of 90 /90
PEDOMAN PELAYANAN UNIT FISIOTERAPI Dibuat oleh UNIT EDP

Pedoman Pelayanan Edp

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Pedoman Pelayanan Edp

PEDOMANPELAYANAN UNIT FISIOTERAPI

Dibuat olehUNIT EDP

Page 2: Pedoman Pelayanan Edp

RS JAKARTA2014

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam era globalisasi sekarang ini, rumah sakit dituntut untuk meningkatkan kinerja dan

daya saing sebagai badan usaha dengan tidak mengurangi misi sosial yang dibawanya.

Rumah sakit harus merumuskan kebijakan-kebijakan strategis antara lain efisiensi dari

dalam (organisasi, manajemen, serta SDM) serta harus mampu secara cepat dan tepat

mengambil keputusan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat agar dapat

menjadi organisasi yang responsif, inovatif, efektif, efisien dan menguntungkan.

Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit adalah sistem komputerisasi yang memproses

dan mengintegrasikan seluruh alur proses bisnis layanan kesehatan dalam bentuk jaringan

koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara cepat,

tepat dan akurat

Sistim Informasi Manajemen (SIM) berbasis komputer merupakan sarana pendukung yang

sangat penting – bahkan bisa dikatakan mutlak – untuk operasional rumah sakit

Berbagai pengalaman rumah sakit yang menggunakan sistim administrasi konvensional

menunjukan banyaknya kehilangan kesempatan memperoleh laba akibat dari lemahnya

koordinasi antar departemen maupun kurangnya dukungan informasi yang cepat, tepat,

akurat, dan terintegrasi.

Seberapa pentingkah sebuah Rumah Sakit menggunakan suatu jaringan Informatika dalam

mendukung manajemen dan pelayanan?

1

Page 3: Pedoman Pelayanan Edp

Seberapa handalkah dalam mendukung kegiatan manajemen dan pelayanan Rumah sakit,

mengingat begitu besar investasi yang akan dikeluarkan untuk program tersebut?

Ini masih menjadi pertanyaan bagi beberapa Rumah sakit dalam upaya pengembangan SIM-

RS, terutama dalam memulai mengintegrasikan segala kegiatan yang telah berjalan selama

ini (Pola lama/manual) dengan Sistem Informasi Rumah sakit.

B. Tujuan

Adapun tujuan adanya EDP adalah untuk meningkatkan:

a. Efisiensi

b. Kemudahan

c. Standard praktek kedokteran yang baik dan benar

d. Dokumentasi yang Auditable dan Accountable

e. Mendukung Pemasaran Jasa RS: Mutu, kecepatan, kenyamanan, kepastian, biaya,

bahkan gengsi pelayanan

f. Meningkatkan profesionalisme dan kinerja manajemen rumah sakit

g. Mendukung koordinasi antar bagian dalam rumah sakit

h. Meningkatkan akses dan pelayanan rumah sakit terhadap berbagai sumber daya, antara

lain mitra usaha potensial seperi Pedagang Besar Farmasi, JAMSOSTEK,

Instansi/Perusahaan pemberi jaminan karyawannya, ASKES, dll

i. Meningkatkan profesionalisme manajemen rumah sakit:

C. Ruang Lingkup

Ruang Lingkup EDP meliputi :

1. Perangkat Keras (Hardware)

a. Server yang merupakan pusat pengaturan user, pusat email, pusat data Sistem

Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) serta pusat pertukaran data antar

pemakai komputer.

2

Page 4: Pedoman Pelayanan Edp

b. Komputer yang terdapat di seluruh lokasi di Rumah Sakit baik yang terhubung

dengan jaringan komputer maupun tidak.

c. Jaringan Komputer, kabel LAN yang berguna menghubungkan antar komputer di

Rumah Sakit Jakarta.

2. Perangkat Lunak (Software)

a. Sistem Operasi pada Server dan Komputer yang terdapat di Rumah Sakit Jakarta.

b. Perangkat lunak pendukung seperti Open Office, Microsoft Office pada Server

dan Komputer yang terdapat di Rumah Sakit Jakarta.

c. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) meliputi Pendaftaran Pasien,

Penata Rekening, Farmasi, Kasir, Penagihan, Logistik, Pembelian, Pembayaran,

Akunting.

D. Batasan Operasional

1. Pemeliharaan Perangkat Lunak (Software)

Adalah menjaga dan memelihara perangkat lunak agar selalu dapat berfungsi secara

normal.

2. Pemeliharaan Perangkat Keras (Hardware)

Adalah menjaga dan memelihara Perangkat Keras (Hardware) agar selalu dapat berfungsi

secara normal.

3. Pengembangan Perangkat Lunak (Software)

Adalah melakukan pembangunan / mengajukan pembelian Perangkat Lunak (Software)

agar selalu seseui dengan kebutuhan pemakai.

4. Pengembangan Perangkat Keras (Hardware)

Adalah melakukan pembangunan / mengajukan pembelian Perangkat Lunak (Software)

agar selalu seseui dengan kebutuhan pemakai.

E. Landasan Hukum

1. Aspek Persyaratan Hukum

3

Page 5: Pedoman Pelayanan Edp

2. Pemilikan Rekam Medis

3. Kerahasiaan Rekam Medis

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

4

Page 6: Pedoman Pelayanan Edp

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi sumber daya manusia di unit fisioterapi Rs Jakarta adalah sebagai berikut ;

No. Kualifikasi Jabatan Kualifikasi Jabatan Tugas Pokok dan Fungsi

Bukti Legalitas

1. Kepala EDP Pendidikan S1 pengalaman 5 Tahun

2. Staf Perangkat Lunak Pendidikan S1 I 3. Staf Perangkat Keras Pendidikan D3

B. dsadsds dsds

Kualifikasi sumber daya manusia di unit fisioterapi Rs Jakarta adalah sebagai berikut ;

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress

5

Page 7: Pedoman Pelayanan Edp

NAMA JABATAN KUALIFIKASI

FORMAL & INFORMAL

TENAGA YANG DIBUTUHKAN

Ka. Instalasi Rekam Medis D III Rekam Medis

(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan Pelaporan RS + Pengalaman Kerja minimal 5 tahun )

1

Penanggung jawab Admission Dan Registrasi

DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service)

1

Penanggung jawab Managemen Rekam Medis

DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service)

1

Staf Admission DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)

5

Staf Registrasi DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)

6

Staf Assembling dan Indeks Kode Penyakit

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan ICD 10)

1

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Rekam Medis)

2

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Pelaporan RS)

1

Jumlah 18

6

Page 8: Pedoman Pelayanan Edp

C. Distribusi Ketenagaan

SDM unit Rumah Sakit Jakarta berjumlah 3 orang dan sesuai dengan struktur

organisasi unit EDP terbagi menjadi 2 bagian yaitu Perangkat Keras dan Perangkat Lunak.

Unit PDE di Rumah Sakit Jakarta dikepalai Kepala PDE yang sudah

berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM unit PDE

adalah sebagai berikut :

1. Perangkat Lunak (Software)

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :

a. Assembling, Indeks Kode Penyakit

b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis

c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI

FORMAL & INFORMAL

Waktu Kerja

JML SDM

PJ. Managemen Rekam Medis

DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service)

2 Shift 1

Staf Assembling dan Indeks Kode Penyakit

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan ICD 10)2 Shift 2

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Rekam Medis)2Shift 2

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Pelaporan RS)2 Shift

1

Jumlah 6

7

Page 9: Pedoman Pelayanan Edp

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI

FORMAL & INFORMAL

Waktu Kerja

JML SDM

Pj. Admission Dan Registrasi

DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service

2 Shift 1

Staf Admission DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)

3 Shift 5

Staf Registrasi DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)

2 Shift 6

Jumlah 12

8

Page 10: Pedoman Pelayanan Edp

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

9

Page 11: Pedoman Pelayanan Edp

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

10

Page 12: Pedoman Pelayanan Edp

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack 4 set

1 set 10 rak (alba)1 set 12 rak (alba)1 set 14 rak (alba)1 set 8 rak (alba, biasa)

2 Rak besi baut 2 set Rakitan sendiri3 Lemari kayu 1 pintu 4 buah4 Lemari kayu 3 pintu 2 buah5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci6 Meja Kerja 5 buah 3 untuk computer, 2 meja kerja7 Lemari 3 laci alas printer 1 buah8 Kursi putar beroda 5 buah Joy9 Kursi Lipat 1 buah Chitose10 Kursi Palstik 2 buah

11 Komputer 3 set* 2 Pentium 4Monitor LG* 1 Acer

12 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON13 Photo Polaroid 1 buah Polaroid14 Buku ICD.X 1 set WHO15 Buku ICOPIM 1 buku WHO16 AC 1 buah Daikin17 Telpon 2 buah 1 Samsung

1 panasonic18 Keranjang baju plastik 4 buah19 Keranjang belanja 1 buah20 Jam Dinding 1 buah Seiko

21 Whiteboard 2 buah Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30 cm

22 Penghapus board 1 buah23 Tangga untuk ambil RM 1 buah24 Traser petunjuk RM 200 buah Warna merah

11

Page 13: Pedoman Pelayanan Edp

Kebersihan & Rumah Tangga1 Pel Lantai 1 buah2 Dispenser 1 buah Miyako

ATK Jumlah Keterangan

1 Mesin Ketik 1 buah2 Tempat Isolasi 1 buah3 Perfurator 1 buah4 Kalkulator 1 buah5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil6 Rautan 1 buah7 Stempel 3 buah RM/anak/Bayi8 Cutter 1 buah Joyko9 Gunting 1 buah10 Penggaris plastik 1 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Lemari temple kayu 4 set Admission2 Komputer 2 set Admission3 Komputer 3 set Registrasi Lantai 14 Komputer 2 set Registrasi Lantai 35 Filling cabinet 1 set LION 4 laci6 Kursi putar beroda 2 buah Admission7 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 18 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 39 Kursi tamu 3 buah Admission10 Telpon 2 buah Admission11 Telpon 2 buah Registrasi Lantai 112 Telpon 3 buah Registrasi Lantai 3

ATK Jumlah Keterangan

1 Tempat Isolasi 1 buah Admission2 Tempat Isolasi 1 buah Registrasi Lantai 33 Perfurator Besar 2 buah Admission4 Perfurator Kecil 1 buah Admission

12

Page 14: Pedoman Pelayanan Edp

5 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 16 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 37 Kalkulator 1 buah Admission8 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil (Admission)9 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 110 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 311 Stempel 2 buah Admission 2 buat12 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah13 Cutter 1 buah Admission 114 Cutter 1 buah Registrasi 215 Gunting 1 buah Admission 116 Gunting 1 buah Registrasi 217 Penggaris plastik 1 buah Admission 118 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2

13

Page 15: Pedoman Pelayanan Edp

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat

adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Medika Gria. Dapat dikatakan bahwa

disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit,

maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang

pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara

melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang

ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien yang dapat menunggu

- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.

2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan

berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS

b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.

14

Page 16: Pedoman Pelayanan Edp

c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas

guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry

pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada

kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap

kunjungan berikutnya di RS. Royal Progress, baik sebagai pasien berobat jalan maupun

sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai

dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik,

ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari

dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali,

harus lapor kembali ke Admission.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi

alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun

tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim

keruang perawatan.

15

Page 17: Pedoman Pelayanan Edp

b. Pasien lama

Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna

mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat

dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan

mendapat pelayanan di registrasi.

Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik

yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah

menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu

poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi

ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke

poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,

disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi

pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan

perjanjian. Di RS. Royal Progress pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi

untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada

beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

-Pasien bisa langsung pulang.

-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

-Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat

langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara

sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.

16

Page 18: Pedoman Pelayanan Edp

b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi

pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.

c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah

pasien pernah dirawat/berobat di RS. Medika Gria .

d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke

ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah

dimilikinya.

e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. Medika Gria maka

diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan

pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan

perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :

- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah

penyakitnya.

- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.

- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik

menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin

kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk

lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

Petugas yang kompeten.

Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).

Ruang kerja yang menyenangkan.

Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan

proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

17

Page 19: Pedoman Pelayanan Edp

Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh

informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS. Royal Progress.

Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama

bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.

Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien

diijinkan meninggalkan rumah sakit.

Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian

selama pasien dirawat.

Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses

penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang

memadai tersedia dapat diterima di RS. Royal Progress.

Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali

untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat

diterima.

Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya

(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.

Pasien dapat diterima, apabila :

- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien

di rumah sakit.

- Dikirim oleh dokter poliklinik.

- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat

menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.

2. Apabila ruangan sudah tersedia :

18

Page 20: Pedoman Pelayanan Edp

(1) Pasien segera mendaftar di Admission.

(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :

- Kapan dapat masuk

- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.

- Peraturan selama pasien dirawat.

(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :

- Nama lengkap pasien

- Jenis kelamin pasien

- Nomor rekam medis

- Nama ruangan dan kelas

- Diagnosa awal (diagnosa kerja)

- Nama dokter yang mengirim

(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka

petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta

nomor berkas rekam medis.

(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk

menyelesaikan pembayaran uang muka.

(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :

(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi

tanda pengenal.

(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat

sendiri

(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai

saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan

19

Page 21: Pedoman Pelayanan Edp

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang

pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,

sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis

kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS. Medika Gria menggunakan

sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien

sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan

wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien

harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang

akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.

- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang

perempuan bersuami.

- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).

- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau

surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.

- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau

Nn sesuai dengan statusnya.

- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran

Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit

Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien

berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita

berkunjung pertama kali ke RS Royal Progress apakah sebagai penderita berobat jalan

ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang

20

Page 22: Pedoman Pelayanan Edp

akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita

tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Royal Progress.

Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS. Royal Progress sebelumnya tidak

akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor

yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang

terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia

telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor

baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan

ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar

25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis

menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di

RS. Royal Progress. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat

sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya

satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada

setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2;

Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk

dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-

nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga

untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa

seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.

Untuk sumber nomor RS Royal Progress membuat satu “ bank nomor” terdiri

dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan

nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh

21

Page 23: Pedoman Pelayanan Edp

sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap

entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1) Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi

oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah

dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya

menggunakan pulpen.

2) Label Warna

Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan

dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna

sebagai berikut:

0 Hijau

1 Kuning

2 Merah Tua

3 Biru Dongker

4 Merah Muda

5 Biru Muda

6 Biru Tua

7 Hitam

8 Coklat

9 Abu abu

3) Stiker Warna

22

Page 24: Pedoman Pelayanan Edp

Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasin

di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna

yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :

Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS

Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF

Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA

4) Tulisan Alergi

Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.

5) Tulisan Rahasia

Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

6) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan

Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret

tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk

mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun

berapa pasien berobat terakhir.

7) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik

umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,

apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani

pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’.

Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam

medisnya.

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri

untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan

berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu

23

Page 25: Pedoman Pelayanan Edp

peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar,

nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua.

Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam

medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Roya Progress adalah sistem

sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam

medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik

rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.

Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam

medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.

2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

distandarisasikan.

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit

rawat inap.

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah

sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal

digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan

24

Page 26: Pedoman Pelayanan Edp

menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah

kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka

yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak

paling kiri.

50 93 26

angka ketiga angka kedua angka pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system)

ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada

waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa

rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka

pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam

medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis

disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam

setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah

(tertiary digits) yang selalu berlainan.

Sebagai contoh :

46-52-02 98-05-26 98-99-30

45-52-02 99-05-26 99-99-30

48-52-02 00-06-26 00-00-31

49-52-02 01-06-26 01-00-31

50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:

- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok

(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan

terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis

harus disimpan di rak.

25

Page 27: Pedoman Pelayanan Edp

- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu

misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49,

section 50-74, section 75-99.

- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan

jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section

- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap

section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.

- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan

timbulnya rak-rak kosong.

- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan

peralatan penyimpanan (jumlah rak).

- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan

hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak,

sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,

mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung,

tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,

pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar

penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan

kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara

dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan

26

Page 28: Pedoman Pelayanan Edp

Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda

penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.

Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam

medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap

50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat.

Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-

rekam medis yang kurang aktif.

Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.

Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang

dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk

sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit,

section 84 ditulis sebagai berikut:

00 01 02 03 04

-- -- -- -- --

84 84 84 84 84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah

kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan

dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84,

02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-

baliknya lembaran tersebut.

Jenis sampul yang digunakan di RS. Royal Progrss adalah dalam bentuk map, dimana

maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-

27

Page 29: Pedoman Pelayanan Edp

lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga

memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.

Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak,

sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in

active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk

rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam

medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan

rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun

terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah

tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan

menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan

pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif,

dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang

tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat

diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal

ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif

tersebut diperlukan.

Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang

berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang

bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan

28

Page 30: Pedoman Pelayanan Edp

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak

penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke

rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun

kunjungan.

Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas

rekam medis yang baru.

c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis

jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak

bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya

jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas

dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan

nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur

komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan,

fungsi dan nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat

persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi

jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui

prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang

telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total

29

Page 31: Pedoman Pelayanan Edp

dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi

dikenal isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada

Direktur RS. Royal Progress.

2. Direktur RS. Royal Progress membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam

Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua

Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.

3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan

Direktur RS. Royal Progress.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal

Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

RS. Royal Progress sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis

serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka

tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Royal Progress adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani

pasien di RS. Royal Progress.

2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Royal Progress.

3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam

pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,

Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain

sebagainya.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi

kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS.

Royal Progress.

30

Page 32: Pedoman Pelayanan Edp

2. Pencatatan (Recording)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar

kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya

merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di RS. Royal Progress , diteruskan kegiatan pencatatan

data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran

berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari

pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat

data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2

kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien

mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,

apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan

adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti

radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang

harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:

- Mencatat secara tepat waktu;

- Up to date;

- Cermat dan lengkap

- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;

- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

31

Page 33: Pedoman Pelayanan Edp

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang

memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang

bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.

1. Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan.

Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini

merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini

perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di

bidang pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;

- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;

- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;

- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;

- Buku Register Persalinan/Abortus;

- Buku Register Pembedahan;

- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;

- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit

pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut

sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis

selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada

seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan

rekam medis.

32

Page 34: Pedoman Pelayanan Edp

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan

pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan

lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan

medik sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan

formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas

pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.

Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu

Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan

tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat

didalam kartu.

Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan

dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan

identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang

kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa

membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu

untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas

pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus

dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara

terperinci dan lengkap, yaitu:

- Nama lengkap pasien

- Nomor rekam medis

- Alamat

- Agama

- Jenis Kelamin

- Umur

33

Page 35: Pedoman Pelayanan Edp

- Status Perkawinan

- Tempat/tanggal lahir

- Pekerjaan

- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu

- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret

dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan

diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

3. Tanggal Kunjungan

4. Poliklinik yang melayani

5. Diagnosis

6. Tindakan yang diberikan

7. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,

anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,

persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan

observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran

umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran

diagnostik/terapi.

Lembaran-lembaran Umum, misalnya:

- Ringkasan Masuk dan Keluar;

- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;

- Lembaran Grafik;

- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;

34

Page 36: Pedoman Pelayanan Edp

- Catatan Perawat/Bidan;

- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;

- Resume Keluar.

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

- Laporan Operasi;

- Laporan Anestesi;

- Riwayat Kehamilan;

- Catatan/Laporan Persalinan;

- Identifikasi Bayi;

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan

atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu

berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang

identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi

ringkasan data pada saat pasien keluar.

Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam

medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas

pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:

- Nama Pasien

- Nomor Rekam Medis

- Tanggal Lahir

- Pendidikan

- Jenis Kelamin

- Agama

- Alamat

- Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

35

Page 37: Pedoman Pelayanan Edp

- Status perkawinan;

- Cara penerimaan pasien, melalui;

- Cara masuk, dikirim oleh;

- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.

- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;

- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;

- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;

- Lama dirawat;

- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);

- Operasi/Tindakan (jika ada):

- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);

- Immunisasi yang pernah didapat;

- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;

- Transfusi darah (jika ada);

- Keadaan keluar;

- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk

memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang

menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap

seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik

ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,

sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran

anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau

formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,

meliputi:

36

Page 38: Pedoman Pelayanan Edp

- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala

yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,

berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang

mengantarkan ke dokter.

- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang

perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai

saat ini.

- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-

penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,

metabolik, dsb.

- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan

sosial, pekerjaan dan lingkungannya.

- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok,

yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini

untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus

dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.

2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.

3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari

tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti tingkat

resistensinya.

4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis

atau patologis didalam tubuh.

3. Lembar Grafik

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,

nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas

37

Page 39: Pedoman Pelayanan Edp

perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga

dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.

Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk

laboratorium, diet, dll

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian

perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan

pengobatan yang diberikan kepada pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter,

harus mengamati :

a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.

Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus

ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,

yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah

tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan

maupun telepon ini tidak sering terjadi.

b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.

Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti

apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung

jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.

Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa

pasien telah keluar tanpa persetujuan.

c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh

dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus

berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas

rekam medis yang bersangkutan.

38

Page 40: Pedoman Pelayanan Edp

d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang

diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational

therapy, physical therapy, dan sebagainya.

5. Catatan Perkembangan

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit

pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai

dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama

pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau

meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan

umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum

tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin

didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.

Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini

harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang

pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.

Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya.

Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa

6. Catatan Perawat/Bidan

Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk

mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat

yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran

kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi

pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat

komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:

a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah

catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran

39

Page 41: Pedoman Pelayanan Edp

perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan

oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan

perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti

perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali

dalam satu hari.

b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.

Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,

kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan

sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,

tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi

dan pengobatan.

c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat

harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan

perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan

tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,

catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan

maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.

d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.

Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan

dan meliputi:

- Tanggal dan Jam.

- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.

- Pengobatan yang dilakukan.

Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan

harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan

pengobatan yang diberikan.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

40

Page 42: Pedoman Pelayanan Edp

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil

pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.

Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis

berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar

Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk

pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat,

misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan,

dan sebagainya.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan

kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang

menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.

b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi

atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari

Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)

d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas

dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif

bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.

e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang

memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting

tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume

ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-

pertanyaan berikut :

41

Page 43: Pedoman Pelayanan Edp

a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang

keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)

b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik

(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)

c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk

respon pasien, komplikasi dan konsultasi)

d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu

bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)

e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan

dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk

datang lagi)

Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah

Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter

melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter

yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi

dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta

diberi tanggal.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa

lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang

merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

42

Page 44: Pedoman Pelayanan Edp

e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran

formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai

sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis

tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian

diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan

formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut

morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis

A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:

- Pembatas Poliklinik

- Lembar Dokumen Pengantar

- Lembaran Poliklinik

- Hasil Pemeriksaan Penunjang

- Salinan Resep

B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :

- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)

- Pembatas Masuk

- Ringkasan Masuk & Keluar

- Surat Dokumen Pengantar

43

Page 45: Pedoman Pelayanan Edp

- Instruksi Dokter

- Lembar Konsultasi

- Catatan Perawat

- Catatan Perkembangan

- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan

- Pengawasan Khusus

- Hasil Pemeriksaan Laboratorium

- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

- Salinan Resep

- Resume/Laporan Kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :

- Ringkasan

- Pembatas Masuk

- Surat Dokumen Pengantar

- Instruksi Pra/Pasca Bedah

- Catatan Anastesi

- Laporan Pembedahan

- Instruksi Dokter

- Catatan Perkembangan

- Lembar Konsultasi

- Catatan Perawat

- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan

- Pengawasan Khusus

- Hasil Pemeriksaan Laboratorium

- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

- Salinan Resep

- Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:

44

Page 46: Pedoman Pelayanan Edp

- Pembatas Masuk

- Ringkasan Masuk & Keluar

- Surat Dokumen Pengantar

- Lembar Obstetrik

- Catatan Persalinan

- Lembaran Bayi Baru Lahir

- Instruksi Dokter

- Catatan perkembangan

- Lembar Konsultasi

- Catatan Perawat

- Grafik Nifas (Grafik Ibu)

- Pengawasan Khusus

- Hasil Pemeriksaan Laboratorium

- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

- Salinan Resep

- Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :

- Pembatas Masuk

- Ringkasan Masuk & Keluar

- Riwayat Kelahiran

- Instruksi Dokter

- Catatan Perkembangan

- Lembar Konsultasi

- Catatan Perawat

- Grafik Bayi

- Pengawasan Khusus

- Hasil Pemeriksaan Laboratorium

- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

45

Page 47: Pedoman Pelayanan Edp

- Salinan Resep

- Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding)

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis

harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada

penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset

bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan

untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor

yang mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk

Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical

Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode

kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung

kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:

Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh

karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan

jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas

keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.

Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum

koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat

diagnosis tersebut.

46

Page 48: Pedoman Pelayanan Edp

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam

medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping

kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi

masing-masing.

Koding Penyakit (ICD-10)

Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)

Koding Obat-obatan

Laboratorium

Radiologi

Dokter (pemberi pelayanan)

Alat-alat

Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :

a. Intruduction ( pendahuluan )

b. Kelompok daftar tabulasi

c. Kode kondisi tertentu.

d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi

e. Kategori karakteristik perintah

2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :

a. Penggunaan Index Alfabetic

b. Susunan

c. Kode angka

d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I

3. Petunjuk dasar koding

a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.

47

Page 49: Pedoman Pelayanan Edp

b. Cari kata dasar ( Lead term )

c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).

d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III

e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I

Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak

boleh mencantumkan nama pasien .

Jenis indeks yang dibuat:

a. Indeks Pasien

Pengertian :

Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah

berobat di RS. Royal Progress.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,

pekerjaan.

- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

Kegunaan:

Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.

Cara Penyampaian :

- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam

kamus.

- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang

tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama

pasien.

48

Page 50: Pedoman Pelayanan Edp

- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis

sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang

menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien

yang berobat di RS. Royal Progress.

Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

- Judul, Bulan, Tahun

- Nomor Penderita

- Jenis Kelamin

- Umur.

Kegunaan :

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan

operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:

a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk

memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-

penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.

b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang

penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah

c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat

tidur dan lain-lain.

d) Menilai kualitas pelayanan di RS. Royal Progress.

e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan

RS. Royal Progress.

f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau

operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.

49

Page 51: Pedoman Pelayanan Edp

g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat,

dll.

Cara penyimpanan:

Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu

secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter

Pengertian :

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan

medik kepada pasien.

Kegunaan :

1. Untuk menilai pekerjaan dokter.

2. Bank data dokter bagi RS. Royal Progress.

d. Indeks Kematian

Informasi yang tetap dalam indeks kematian:

- Nama penderita

- Nomor RekMed

- Jenis Kelamin

- Umur

- Kematian : kurang dari sejam post operasi

- Dokter yang merawat

- Hari Perawatan

- Wilayah.

Kegunaan :

Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan

peralatan/tenaga.

50

Page 52: Pedoman Pelayanan Edp

Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda

keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar

rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.

b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk

mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan

berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak

penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap

akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari

informasi yang diperlukan.

c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah

pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat

meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi

semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.

Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis

tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan

rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain

orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan

cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu

pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai

penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal,

pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh

dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

51

Page 53: Pedoman Pelayanan Edp

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan

rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai

pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak

penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis

yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong

tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang

maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali

map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari

bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam

medis:

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir

menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis

yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan

pekerjaan penyimpanan.

b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,

pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari

dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain

tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada

waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus

menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah

ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).

c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,

untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

52

Page 54: Pedoman Pelayanan Edp

d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk

menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih

belum dikembalikan.

e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam

medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat

penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian

rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.

f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak

penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis

harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis

tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin

kegiatan yang meliputi :

- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk

memenuhi permintaan.

- Jumlah permintaan darurat

- Jumlah salah simpan

- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan

rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. Royal Progress

pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena

itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan

untuk berbagai bagian yang ada di RS. Royal Progress. Frekuensi pengiriman dan

pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.

53

Page 55: Pedoman Pelayanan Edp

Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis

secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang

memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke

Instalasi Rekam Medis

BAB V

LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress setiap bulan mempunyai permintaan rutin

yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK

dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin

Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress :

54

Page 56: Pedoman Pelayanan Edp

NO JENIS BARANG

I. Managemen Rekam Medis

1. Status Fisioterapi 16. Grafik

2. Status Mata Bergambar 17. Resume Keperawatan

3. Status Mata Polos 18. Surat Keterangan Lahir

4. Status Kebidanan Grafik 19. Continouse Form 14 7/8 x 11 1

play

5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas A4 polos

6. Status Poliklinik 21. Kertas Berlogo

7. Status IGD 22. Buku Tulis

8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna

9. Askep Rawat Inap 24. Ampop berlogo

10. Form. Lembar Masuk Keluar 25. Amplop coklat besar

11. Form. Cat. Instruksi Dokter 26. Pensil, Pulpen, Penghapus,

Penggaris

12. Form. Ringkasan Masuk Pasien 27. Spidol Artline

13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65

14. Ringkasan Perawatan Pasien 29. Pita Printer

15. Ringkasan Perawatan Pasien <48

Jam

30. Tinta Printer

II. Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 12. Form. Uang Muka Operasi

2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 13. Form. Uang Muka Rawat Inap

3. Surat Pernyataan Rawat Inap 14. Kartu Gold

4. Form. Mutasi 15. Kartu Pengenal Pasien

5. Kartu Tunggu Pasien 16. Ampop berlogo

55

Page 57: Pedoman Pelayanan Edp

6. Slip UGD 17. Buku Tulis

7. Slip Non Obsgin 18. Pensil, Pulpen, Penghapus,

Penggaris

8. Slip Obsgin 19. Kertas A4 polos

9. Slip Fisioterapi 20. Kertas Berlogo

10. Stabilo 21. Kartu apotik

11. Surat Perjanjian perawatan di

ICU

22. Surat persetujuan Rawat

Bersama

* Formulir Terlampir

56

Page 58: Pedoman Pelayanan Edp

BAB VI

KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah

terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja

yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya

keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam

Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan

di dalam dan di luar rumah sakit..

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap

warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam

hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang

memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan

penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan

terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah

Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan

kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha

masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai

dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan

dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

dimaksudkan untuk menjamin:

57

Page 59: Pedoman Pelayanan Edp

a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan

sehat dan selamat.

b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.

c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada

tiga kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja

dapat terjadi bila :

- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;

- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau

terlalu dingin;

- Tidak tersedia alat-alat pengaman;

- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan

penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti

tergelincir.

- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.

- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.

- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak

beroda.

- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan

pencegahan bahaya kebakaran.

58

Page 60: Pedoman Pelayanan Edp

BAB VII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan

ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk

mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :

Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan

suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang

sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang

dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk

mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip

dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

Keprofesian

Efisiensi

Keamanan pasien

Kepuasan pasien

Sarana dan lingkungan fisik

59

Page 61: Pedoman Pelayanan Edp

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses

b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk

perorangan.

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit

d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,

sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara

c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

60

Page 62: Pedoman Pelayanan Edp

UNIT KERJA : Managemen Rekam MedisRUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

61

Page 63: Pedoman Pelayanan Edp

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam MedisRUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

62

Page 64: Pedoman Pelayanan Edp

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian rekam medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan, dan Resep

63

Page 65: Pedoman Pelayanan Edp

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi :. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

64

Page 66: Pedoman Pelayanan Edp

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

65

Page 67: Pedoman Pelayanan Edp

66

Page 68: Pedoman Pelayanan Edp

67