Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Timoma Di Rumah Sakit
Persahabatan Tahun 2007Elisna Syahruddin: Ahmad Hudoyo*, Anwar
Jusuf*, Aziza G Ikhsan*: Agung W~bawanto**, lsmid D Busroh*:
Junfarti Arsanus*: Heriawaty Hidayat"* DepartemenPulmonologi dan
llmu Kedokteran Resp~rasi FKUl - RS PersahabatanJakarta
** Tim Onkoloai Toraks RS Persahabatan. Jakarta
PENDAHULUAN Tumor mediastinum menunjukkan kecenderungan
meningkat di RS Persahabatan dengan jenis beragam dan hampirsemua
jenis jinak maupun ganas dapat didiagnosis dan diterapi. Tumor
mediastinum jenis ganas yang sering ditemukan antara lain timoma,
seminoma, sel germinal, teratoma, tumor neurogenik dan iimfoma.
Tumor mediastinum ganas sangat jarang didiagnosis pada saat ukuran
tumor masih kecil, ha1ini disebabkan anatomi rongga
medlastinumsendiri yang memberikan peluang tumor untuk terus tumbuh
membesar tanpa keluhan klinis. Hal itu juga menjadi penyebab
jarangnya timoma terdlagnosis ketika masih dalam stage Iatau II.
Gejala yang menyebabkan penderita timoma datang biasanya setelah
muncul masalah klinis yang berat akibat penekanan dan atau invasi
tumor ke organ sekitar bahkan kegawatanseperti sindrom vena kava
superior (SVKS) dan krisis miastenia (myasthenia crisis). Diagnosis
timoma tidak terlalu rumit dan hampir serupa dengan prosedur
diagnosis untuk kanker paru. Penatalaksanaan timoma tergantung juga
prognosisnya. Kesulitan pada stage, dem~kian tlmbul jika timoma
disertai miastenia gravls. Penatalaksanaan timoma dengan miastenia
gravis perlu dilakukan khusus karena kesulitan yang dapat
ditimbulkannya pascabedah dan penatalaksanaan lanjut setelah
terap~utama timoma (bedah +/kemoterapi dan radioterapi) telah
dilakukan.~
itu yang dapat tumbuh jinak (noninvasif) atau ganas (invasif).
Malignant Thymoma atau timoma ganas adalah tumor primer timus dan
didiagnosis dengan ditemukannya sel kanker pada jaringan t h u s
(selanjutnyayang dimaksud timoma adalah timoma ganas).
Timoma merupakan kasus yang jarang jika dibandingkan dengan
keganasan lainnya tetapi merupakan keganasan yang banyak ditemukan
diantara tumor mediastinum. Timoma biasanya muncul pada usia
produktif atau dewasa muda, lebih banyak laki-laki daripada
perempuan. Belum ada data yang memperlihatkan risiko etnis tertentu
dengan munculnya timoma, tetapi beberapa kasus memperlihatkan
riwayat yang sama dalam salah satu keluarga terdekatnya. Di RS
Persahabatan dari tahun 2003-2005 dapat didiagnosis lebih dari 30
kasus tumor mediastinum dan jenis terbanyak adalah timoma. Koreiasi
timoma dengan miastenia g r a m sangat erat. Di Amerika Serikat
tercatat 14 kasus miasteniagravis per 100.000 penduduk. Laporan
dari Jepang mendapatkan 24,8% miastenia gravis pada 270 kasus
timomadan laporan lain menyebutkan 10% kasus miastenia gravis
ternyata juga ditemukan dengan timoma dan diperkirakan lebih
setengah dari seluruh kasus timoma akan mempunyai miastenia gravis.
Hasil peneiitian lain melaporkan sekitar 47% kasus timoma dengan
miastenia gravis. DIAGNOSIS
Timoma adalah neoplasma epitel timus dan merupakan neoplasma
yang sering pada tumor mediastinum anterior. Timus adalah organ
yang berperan dalam sistim imun yaitu memproduksi sel T. Timus
mempunyai dua tipe sel yaitu epitelial dan limfolitik. Timoma dapat
timbul pada kedua tipe sel
Diagnosistimoma memerlukan keterlibatan multidisiplin yaitu
dokter spesialis paru, radiologi, patalogi anatomi, neurologi,
bedah toraks dan spesialis keganasan darah. Beberapa prosedur
diagnosis dibutuhkan untuk menegakkan diagnosisJ Respir lndo
Vol. 27, No. 4, Ohtober 2007
231
pasti yaitu memastikanjenis sel dan stage penyakit sehingga
pilihan pengobatantepat. Pemeriksaan fisis Secara umum anamnesis
tidak mampu memberikan informasi spesifik untuk membedakan timoma
dengan jenis lain dalam kelompok tumor mediast.'num. Lebih dari 30%
kasus timoma tidak memberikan gejala khas demikian juga dengan
pemeriksaan fisis. Temuan yang tidak normal pada pemeriksaan fisis
hanya dapat dikaitkan dengan besar ukuran tumor, lokasi dan
gangguan yang ditimbulkannya. Keluhan yang sering ditemukan antara
lain : Batuk Sesaknapas Nyeri dada kalau menar~k napas dalam
Gangguan menelan Suara serak Benjolan di leher atau di sekitar
sternum
ke organ sekitar dan melihat terjadinya metastasis akibat
penyebaran melalui darah atau limfe di paru. MRI memberikan hasil
yang lebih baik dibandingkan dengan CT dalam ha1 penentuan telah
atau belum terjadi invasi pada pembuiuh darah, pleura atau paru.
Prosedur lnvasif Bronkoskopi dapat memperkuat dugaan ke arah timoma
jika penampakan bronkoskopi adalah stenosis kompresi dari arah
tumor, lesi infiltratif didapat jika telah terjadi invasi timoma ke
saluran napas. Transthoracal needle aspiration tanpa atau denaan
tuntunan CT di rumah sakit Persahabatan memberikan nilai akurasi
yang cukup tinggi. Jika oleh karena berbagai kendala diagnosis
pasti belum dapat ditegakkan,-maka dapat hiiakukan VATS atau
torakotomi eksplorasi.
. . . . .
-
Batuk dan gangguan menelan adalah gejala yang
palingPseringd~keluhkanterutama bila telah terjadi penekanan pada
saluran napas besar atau edema esofagus. Peningkatan vena jugularis
dan venektasi adalah tanda yang sering didapat sebagai bagian dari
SVKS yang sering terjadi pada tumor mediastinum dan tumor paru
sentral. Gejala khas yang mengarah ke timoma yaitu bila ada
kecurigaan terjadinya miastenia gravis misalnya gangguan menelan,
suara serak dan lemah pada otot tertentu. Semua keluhan bersifat
episodik yang akan menghilang setelah penderita istirahat. Tanda
lain yang berhubungan dengan miastenia gravis antara lain diplopia
dan kelopak mata yang jatuh. Imaging Foto toraks PA dan lateral
akan memperlihatkan gambaran massa di daerah mediastinum atau tumor
mediastinum dengan pinggir licin dan kadang tampak kalsifikasi.
Kesulitannya adalah jika ukuran tumor besar atau telah terjadi
invasi ke organ sekitarnya misalnya paru atau jantung dan bahkan
dengan efusi pleura, maka agak sulit memastikan apakah gambaran
tumor mediastinum atau tumor paru. CT-scan toraks dengan kontras
akan dapat memberikan gambaran lebih akurat daripada foto toraks.
Lokasi timoma banyak ditemukan di mediastinum superior anterior.
CT-Scan dapat memprediksi invasi tumor ke kapsul, jaringan
lemak
Patalogi anatomi Diagnosis pasti timoma ditegakkan berdasarkan
hasil pemeriksaan patologi anatomi dari spesimen yang diambil.
Timoma terdiri dari berbagai jenis, sesuai dengan klasifikasi WHO
timoma dibagi atas : TipeA : medular, sel timoma bentukspindleatau
oval. Tipe AB : (tipe campuran) jika bentuknya kombinasi sel pada
tipe A dan B. Tipe B : tampak dendritic atau epitheiioid.
Berdasarkan peningkatan rasio epithelial . lymphocyte dan emergence
of atypia dari sel neoplastiknya maka tipe B dibagi menjadi B1,B2
dan 83. - Tipe B1 : predominan kortikal, kaya limfosit,
limfolitik,timoma organoid. - Tipe 82 : kortikal. Tipe 83 :
epitelial skuamosa, timomaatipik, well differentiatedkarsinoma
timik. Tipe C : karsinoma timik (thymic carcinoma)
.
.
-
.
Tim Onkologi Paru RS Persahabatan membagi timoma berdasarkan
subtipe histologik epitel timik yaitu : Timoma medular. Timoma
campuran (mixed thymoma). Timoma tipe predominan kortikal. Timoma
kortikal. Karsinoma timik berdiferensiasi baik. Lain-lain (subtipe
yang jarang ditemukan).
. . . . ..
dilakukan pembedahan. Kemoterapi adjuvan untuk timoma stage Ill
yang dibedah diberikan 2 minggu pascabedah dan syarat-sprat
kemoterapi telah terpenuhi. Kemoterapi paliatif untuk stage IV
diberikan sesegera mungkin dan selanjutnya akan dilakukan
debulkingjika memungkinkan. Kemoterapi diberikan setiap 4 minggu
(28 hari) dan maksimal 6 siklus dengan evaluasi setelah pemberian 2
siklus (respons objektif) dengan fOt0 toraks dan dengan CT-scan
setelah pemberian kemoterapi 3 siklus. Respons subjektif dan
toksisiti hendaknya tercatat dalam rekam medik pasien. Kombinasi
kemoterapi dan terapi diberikan secara sekuensial karena tlngginya
efek samping masing-masing tinbakan. Paduan obat (rejimen)
kemoterapi untuk timoma ada beberapa, antara lain rejimen sisplatin
+ doksorubisin + siklofosfamid, rejimen sisplatin + etoposid (PE),
rejirnen etoposid + ifosfamid + sisplatin (VIP) atau doksorubisrn +
sisplatin + vinkristin + Siklofosfamid (ADOC).
Prognosis lebih baik pada penderita yang menjalani timornektomi.
Tindakan lain adalah dengan memberikan obat-obatan. Pemberian obat
untuk miastenia gravis merupakan terapi jangka panjang dan bahkan
seumur hidup. Obat-obatan yang digunakan antara lain golongan
aminoglikosida atau antikolinesterase. Steroid dapat diberikan pada
penderitayang mempunyai respons buruk terhadap antikolinesterase.
Di RS Persahabatan piridostigmin drberikan sebagai terapi oral
untuk reaksi rniastenia atau miastenia gravis. MlASTENlA GRAVIS
PENYULIT PENATALAKSANAANTIMOMA PADA
Karqa tingginya prevalens miastenia gravis pada tirnoma, maka
pasien timoma harm dikonsulkan ke dokter spesialis syaraf pada Saat
pertama tirnbul dugaan timoma sehingga dapat dilakukan pemeriksaan
klinis dan uji yang spesifik untuk miastenia gravis. Gejala dan
tanda Mistenia gravis dapat hanya timbul satu atau gabungan dari
ptosis, diplopia, gangguan mengunyah, suara serak, gangguan
rnenelan, gangguan pernapasan, kelemahan yang diakibatkan oleh
kelemahan otot setempat dan biasanya dengan istirahat dalam waktu
tertentu gejala menghilang. Diagnosfs Diagnosis miastenia gravis
dapat dilakukan dengan beberapa pemeriksaanantam lain meiakukan uji
konfirmasi yaitu dengan melihat respons pemberian short-acting
anticholinesterase, tensjlon test (respons pemberian rapid acting
obat yang diberikan secara intravena), biopsi otot atau pengukuran
kadar achetylcholjne reseptor di serum penderita. Di RS
Persahabatandiagnosis miastenia gravis ditegakkan dengan melakukan
EMG dan Harvey-Masiand Uji yang dapat menyimpulkan hasil negatif,
reaksi miastenia dan hasil positif. Pengobatan Timomektorni
sebaiknya dilakukan terutama pada penderita dengan umur kurang dari
60 tahun.
Karena tingginya prevalens miasteniagravls pada timoma, maka
pasien tirnoma harus dikonsulkan ke dokter spesialrs saraf pada
saat pertama t~mbul dugaan t ~ m o m asehingga dapat dilakukan
pemeriksaan klinis dan uji spesifik untuk miastenia gravis. Secara
klinis gejala dan tanda mistenia gravis dapat ditemukan pada
pemeriksaan fisis misalnya ptosis, diplopia, gangguan
rnengunyah,suaraserak, gangguan menelan, gangguan pernapasan,
kelemahan yang diakibatkan oleh kelemahan otot setempat dan
biasanya dengan istirahat dalam waktu tertentu gejala rnenghilang.
Diagnosis miastenia gravis dapat dilakukan dengan
beberapapemeriksaan antara lain melakukan ujl konfirmasi yaitu
dengan melihat respons pemberian short-acting anticholinesterase,
tensilon test (respons pemberian rapid acting obat yang diberikan
secara intravena), biopsl otot atau pengukuran level achstylchohne
reseptor di serum penderita. Di RS Persahabatan diagnosis
rniastenia gravis dengan melakukan EMG dan uji Harvey-Masland yang
dapat menyimpulkan hasil negatif, rerata rniastenia dan hasil
positif. Pemberian piridostigmin 2 x 60 mg per oral dan
plasmafarese harus dilakukan sebelum pembedahan untuk mencegah
kelemahan otot otot pernapasan pascabedah yang dapat menyebabkan
pembebasan pasien dari ventilator terganggu. Penatalaksanaantimoma
dengan atau tanpa miastenia gravis telah didiskusikan oleh
anggotaTm Onkologi Toraks RS Persahabatan, Pokja Kanker Paru
Perhimpunandokter paru Indonesia(PDPI) dan lndonesla Association
for Study of Lung Cancer (InSCLC) sebanyak 2 kali yaitu pada acara
PIPKRA Februari 2007 dan menjadi konsensus pada pertemuan di Ball
Juni 2007. Hasil konsensus Bali 2007 dipublikasl secara
terpisah.
