Timoma: Histopatolojik Özellikler

Dr. Serpil Dizbay Sak

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Patoloji ABD

• Timik tümörler:–Tüm tümörlerin %1’inden az–Yıllık insidans 1-5/ milyon

• Buna göre Türkiye’de yılda:–70-350 yeni vaka olmalı–Ankara Universitesi

»1985-2000: 29 olgu»2000-2005: 47 yeni olgu:76 olgu

WHO 2004 sınıflaması

• Epitelyal tümörler– Timomalar– Timik karsinomalar

• Germ hücreli tümörler– Pür– Karışık

• Mediastinal lenfomalar ve hematopoietik tümörler

• Mezankimal tümörler• Nadir tümörler• Metastazlar

Timoma/ Timik karsinomlar

• Timik epitelden köken alan (timik epitele doğru differansiasyon gösteren) tümörler

Temel Yaklaşımlar

1. Timomalar histolojik sınıflama için fazla heterojen; histolojik sınıflama mümkün değildir; gereksizdir.Kapsül invazyonu

Toraks içi ve dışı yayım

2. Yapısal ve sitolojik özellikler kullanılarak bir sınıflama yapılması gereklidir.

1.Yaklaşım• Enkapsüle: Fibröz bir kapsülle tamamen

çevrelenme• Minimal invaziv: Kapsülün mikroskobik olarak

aşılması ya da mediastinal yağ dokusuna infiltrasyon

• Yaygın invaziv: Direkt yayım ile perikard, büyük damarlar ve akciğere infiltrasyon– İmplantlı -Lenf nodülüne metastazlı– Uzak metastazlı

1.Yaklaşım

1. Enkapsüle Benign timoma

2. Minimal invaziv

Geniş invaziv Malign timoma tipI

(İnvaziv timoma)

3. Timik karsinoma Malign timoma tipII

Temel Yaklaşımlar

1. Timomalar histolojik sınıflama için fazla heterojen; histolojik sınıflama mümkün değildir; gereksizdir.Kapsül invazyonu

Toraks içi ve dışı yayım

2. Yapısal ve sitolojik özellikler kullanılarak bir sınıflama yapılması gereklidir.

Timoma klasifikasyonu girişimleri

• Lattes-Bernatz1. Predominantly

spindle

2. Predominantly mixed

3. Predominantly lymphocytic

4. Predominantly epithelial

• Müller-Hermelink1. Medullary

2. Mixed

3. Predominantly cortical

4. Cortical

5. Well-differentiated thymic carcinoma

Tanım:Timoma ve Timik karsinoma (WHO)

• Timoma:Timik epitelden köken alan (timik epitele doğru differansiasyon gösteren) tümörler– Değişen derecelerde lenfositik infiltrasyon

gösterebilirler– Malign davranış: yok-düşük-orta

• Timik karsinoma: Epitelde aşikar atipi içeren ve “organotipik” bulguları içermeyen tümörler

Tarihsel olarak “Malign timoma” terimi ne ifade eder?

1. Histolojik tipi dikkate almadan ileri evredeki timomalar için kullanılmış

– Lokal invazyon, implantlar, metastazlar

2. Timik karsinomlar için kullanılmış– Aşikar sitolojik atipi

Timoma

• Tip A (spindle cell; medüller)• Tip AB (mikst)• Tip B1 (lenfositten zengin; lenfositik;

kortikal hakim; organoid)• Tip B2 (kortikal)• Tip B3 ( epitelyal; atipik; skuamoid; iyi

diferansiye timik karsinoma)• Varyantlar

Prevalence:Timoma/Timik karsinoma

• Tip A % 5-10• Tip AB %20-35• Tip B1 % 5-10• Tip B2 % 20-35• Tip B3 %7-25• Timik karsinomlar

%10-25

• AÜTF:– A:%10.3– AB:%27.6– B1:%24.1– B2:%34.5– B3:%3.4

Timoma:varyantlar

• Mikronodüler

• Metaplastik

• Mikroskobik

• Sklerozan timoma

• Lipofibroadenoma

Timik Karsinoma (tip C timoma)

• Yassı hücreli karsinoma • Bazaloid karsinoma• Mukoepidermoid

karsinoma• Lenfoepitelyoma benzeri

karsinoma• Sarkomatoid karsinoma

(karsinosarkoma)• Şeffaf hücreli karsinoma • Adenokarsinoma• Papiller adenokarsinoma

• Translokasyon - t (15;19)- gösteren karsinoma

• İyi diferansiye NE karsinomlar (karsinoid)– Tipik– Atipik

• Az differansiye NE karsinomlar– Büyük hücreli– Küçük Hücreli

• Andiferansiye karsinoma

WHO Klasifikasyonu (1999 ve 2004)

• “Yeni” bir sınıflama değil. Eskiden beri kullanılan sınıflamaların ve terminolojinin birbiriyle karşılaştırılabilir hale gelmesi amaçlanıyor.

• İki ana tip hücre ve dolayısıyla timoma:– Tip A: iğsi oval biçimli– Tip B: şişkin ve “epiteloid”

• Tip B ayrıca üç grup. B1,B2,B3– Epitel/lenfosit oranı artar– Epitel hücrelerinin sitolojik “atipisi” artar

• A ve B nin özelliklerini birlikte taşıyan timomalar: AB

Timomalarda izlenen bazı morfolojik özellikler

Timomalarda izlenen bazı morfolojik özellikler

Timomalarda izlenen bazı morfolojik özellikler

Timomalarda izlenen bazı morfolojik özellikler

Timomalarda izlenen bazı morfolojik özellikler

Tip A (İğsi hücreli, medüller)

• Yaş: 60

• Timomaların %6-17si

• MG: % 24

• Evre: – % 80: I– %17:II

Tip A (İğsi hücreli, medüller)

• Neoplastik hücreler iğsi-oval biçimli. Nükleer atipi yok. Lenfosit çok az ya da hiç yok– Yüzeyel olarak bir mezanşimal tümöre benzer– Rozetler, storiform benzeri alanlar, gland

benzeri yapılar, – Çoğu enkapsüle

Tip A

• AE1 (asidik) CK: (+)• AE3 (bazik) CK: (-)• CD20: fokal (+)• CD5: (-)• P53:( -)• Ki67: düşük

• İzlenen çok az lenfosit:– CD3 ve CD5 pozitif– İmmatür T hücreleri

(CD1a ve CD99) çok az

Tip A: Prognoz

• Cerrahi total çıkarım halinde kür

• 5 ve 10 yıllık yaşam %100

• Az sayıda olguda nüks ve uzak metastaz belirlenmiştir

Tip B1 (lenfositten zengin; lenfositik;kortikal hakim; organoid)

• Yaş: 41-47

• Timomaların %6-17si

• MG: %18-56

• Evre: – % 53-58: I– %24-27:II

Tip B1 (lenfositten zengin; lenfositik;kortikal hakim; organoid)

• Normal foksiyonel bir timusa benzer, timik kortekse ve medullaya benzer alanlar– Epitelyal hücreler vesiküler nukleuslu, küçük

belirgin nukleollü– Medüller differansiasyon alanları ve buralarda

Hassal korpuskülleri– Perivasküler boş alanlar

Keratin CD 5

B1:Ayırıcı Tanı

• Normal timus– Korteksin medullaya

oranla fazla belirgin olması

– Daha az Hassal cismi– Düzensiz lobülasyon– Kalın kapsül

• B2 timoma• T lenfoblastik lenfoma

B1: İmmünhistokimya

• Epitelyal hücrelerde kortekse benzer – CD19 +; Fokal CK 7, CK14,CK 18 +– CK20, CD5, CD20, CD70-

• Lenfositler– Kortekste CD1a, CD4,CD8, CD5, CD99,TdT +– Medullada daha matür

• CD3, CD5 +;• CD1a, CD99, TdT -

B1:prognoz

• %90 komplet rezeksiyon

• Rekürrens< %10

• On yıllık yaşam %10

Tip B2 (kortikal)

• Yaş: 47-50

• Timomaların % 18-42 si

• MG: %30-82

• Evre: – % 10-48: I– %13-53:II– %19-49:III– % 9:IV

Tip B2 (kortikal)

• Neoplastik epitelyal komponenti saçılmış şişkin, belirgin nukleollü hücreler ve bunlarla karışmış olarak belirgin bir lenfosit popülasyonu– Perivasküler boşluklar çok sık ve belirgin– Medüller differansiasyon alanları B1’ e göre

daha belirsiz– Epitelyal hücreler daha bol, nukleusları daha

büyük, nukleolleri daha belirgin

CD5

Keratin

B2:Ayırıcı tanı

• B1Timoma– Epitelyal hücreler daha

belirgin– Medüller alanlar daha

az– Nükleus ve nükleoller

daha büyük

• B3• T lenfoblastik lenfoma

B2 :İmmünhistokimya

• Epitelyal hücreler:– CK19, CK5/6 ,CK7+– CK20, EMA –– CD20, CD70 -

• Lenfositler– Genellikle immatür T

• CD1a, CD4, CD8, CD5, CD99, TdT +

– Küçük medüller differansiasyon sahalarında

• Matür T– CD1a, CD99, TdT –– CD3, CD5 +

B2:Prognoz

• %5-15 olguda: tam rezeke edilemez

• Tam rezeksiyon durumunda bile– %5-10 nüks– %10 metastaz– 10 yıllık yaşam: % 50-100

Tip B3 (epitelyal; atipik; skuamoid; iyi diferansiye timik karsinom)

• Yaş: 54-50

• Timomaların % 7-25 i

• MG: %30-77

• Evre: – % 4: I– %15-38:II– %38-66:III– % 15:IV ( met:AC, KC, kemik, yumuşak doku)

Tip B3 (epitelyal; atipik; skuamoid; iyi diferansiye timik karsinom)

• Hemen hemen sadece yuvarlak ya da poligonal biçimli epitelyal hücrelerden oluşan ve çok az lenfosit içeren timoma.– Skuamoid ya da skuamöz odaklar bulunabilir– Perivasküler boş alanlar olabilir

B3: Ayırıcı tanı

• B2:– Lenfosit az– Epitelyal hücreler

tabakalar halinde– EMA pozitif

• Tip A:– Hafif atipi– Perivasküler alanlar

• Timik yassı hücreli karsinom– Epidermoid

differansiasyon daha belirsiz

– Atipi daha az

B3:IHK

• CK19, CK5/6, CK7, EMA +

• CD5, CD20, CD70 –

• Lenfositler immatür T– CD1a, TdT, CD99, CD5, CD4,CD8 +

B3: Prognoz

• %17-47 rezeke edilemez

• 10 yıllık yaşam %50-70

Tip AB (mikst)

• Yaş: 55; hafif bir erkek predominansı

• Timomaların % 15-43’ü

• MG: % 14

• Evre: – % 72: I– %22:II– %6:III– % 1:IV ( met:AC, KC, kemik, yumuşak doku)

Tip AB (mikst)

• Tip A timoma özelliklerinde epitelyal hücreler lenfositten zengin odaklarla karışmış durumda– İki patern net ya da belirsiz biçimde biribirinden

ayrılır. Tip A sahalar çok az olabilir.– Lenfositten zengin alanlardaki epitelyal hücreler

Tip A alanlara oranla daha şişkin– “Mikst” ifadesi bazılarına göre lenfositler +epitelyal

hücreler; bazılarına göre medulla+korteks

AB: Prognoz

• 10 yıllık yaşam %80-100

• Nüks ve metastaz çok az

Timik karsinoma (tip C timoma)

• Açık sitolojik atipi

• Timusa özgü olmayan yapısal özellikler

• Diğer organlardaki analoglarına benzer

• Timusa özgü immatür lenfositler yok

Masaoka Evresi

• I: tamamen kapsüllü• II: yağ dokusu veya mediastinal plevraya

makroskobik invazyon

ya da

kapsüle mikroskobik invazyon• III:perikard, büyük damarlar ve akciğere

invazyon• IVa:Plevral perikardial disseminasyon• IVb:Lenfojen,hematojen metastaz

Timik Karsinoma (tip C timoma)

• Yassı hücreli karsinoma • Bazaloid karsinoma• Mukoepidermoid

karsinoma• Lenfoepitelyoma benzeri

karsinoma• Sarkomatoid karsinoma

(karsinosarkoma)• Şeffaf hücreli karsinoma • Adenokarsinoma• Papiller adenokarsinoma

• Translokasyon - t (15;19)- gösteren karsinoma

• İyi diferansiye NE karsinomlar (karsinoid)– Tipik– Atipik

• Az differansiye NE karsinomlar– Büyük hücreli– Küçük Hücreli

• Andiferansiye karsinoma

Yassı hücreli karsinoma

1822-06

CD5

CD117

Sarkomatoid karsinoma

Nöroendokrin karsinoma

Nöroendokrin karsinoma

Prognostik yansıma

• Timoma A, AB

• B1

• B2

• B3

• Timik karsinomlar

• Yüksek dereceli NE tümörler

Düşük dereceli NE tümörler