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PDF7. a) la prima visita, b) le radiografie, c) il piano di cura. a) la prima visita.

Quando il paziente arriva allo studio per la prima volta, mentre aspetta 5 minuti in sala d’attesa, compila il modulo dell’Anamnesi che consiste in una serie di domande riguardanti: - le malattie pregresse - le malattie in atto (se ha una malattia in corso, per esempio se è diabetico, iperteso etc.), - le medicine assunte attualmente e in passato come i difosfonati (per la cura dell’osteopororosi, che possono creare complicanze in caso di chirurgia), - eventuale gravidanza,

Sopra: i moduli dell’Anamnesi medica e dentale.

Successivamente, compilato il modulo dell’Anamnesi, indossati i copriscarpe, il paziente viene accomodato sulla poltrona del riunito, e

STUDIO ODONTOIATRICO

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l’Odontoiatra, letta l’Anamnesi, la riassume velocemente sulla scheda clinica del computer, inizia il colloquio col paziente, per capire i motivi che lo hanno portato allo studio: - dolore (dentale, parodontale, mucosale, muscolare, articolare)? - estetica insoddisfacente? - masticazione difficoltosa? - - normale controllo periodico, senza alcun problema da segnalare? Infine, dopo avere fatto fare uno sciacquo disinfettante con collutorio contenente clorexidina (per ridurre la flora batterica orale), procede con la visita.

Nella prima visita, si delinea lo stato di salute/malattia della bocca. Si determinerà la semplicità o complessità del caso

onde potere stabilire un piano di cura.

Inizia con:

a) il sondaggio gengivale parodontale di base, per valutare la presenza di tasche, e dell’eventuale sanguinamento, b) una valutazione sommaria della quantità di placca batterica e tartaro presenti sui denti, c) della eventuale mobilità dei denti, d) se siano presenti recessioni gengivali, e) valutazione dell’abilità tecnica del paziente nella procedure di spazzolamento dei denti (IOMQ). Nel caso questi parametri siano negativi verrà programmata la completa Visita parodontale (vedi a Terapie: Parodontologia) che monitorizzerà approfonditamente i parametri suddetti. Si continua con: f) il sondaggio delle superfici dentali per reperire eventuali carie, con


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sonda appuntita per entrare nelle carie più piccole, g) l’effettuazione di 4 radiografie Bite Wing (due per parte vedi avanti) dei denti posteriori per reperire la eventuale presenza di: - tasche parodontali, - carie interdentali, - carie sotto protesi fisse, - trattamenti endodontici (devitalizzazioni) pregressi da valutare completamente con una ulteriore RX (periapicale, cioè completa di tutto il dente, corona e radice) specifica del dente indicato dalla RX Bite Wing, h) l’effettuazione di una radiografia panoramica, non per le carie, che si vedono solo se grandi, bensì per valutare problematiche ossee come un dente del giudizio incluso, una ciste odontogena o di altra natura, problematiche sinusali, articolari, tumorali,

e si conclude con:

i) l’ispezione delle mucose orali e valutazione della quantità di saliva (vedi a Prevenzione 11: Altre malattie della bocca, Prevenzione 4: La saliva) l) palpazione della muscolatura masticatoria, m) misurazione della ampiezza della apertura della bocca, n) auscultazione della articolazione temporo mandibolare (ATM),(per b, c e d vedi a Terapie: Gnatologia)

Strumenti impiegati: - specillo a punta per ricerca delle carie, - sonda parodontale smussa millimetrata per il sondaggio gengivale/osseo, - fonendo per auscultazione della ATM, - misurino per la valutazione della apertura della bocca, - lenti di ingrandimento con luce da fibra ottica e - specchietto, per la visione endorale.


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A sinistra: gli occhiali con sistemi di ingrandimento, e la luce da fibra ottica. A destra: la sonda parodontale millimetrata: si vedono in nero segnate le tacche dei 5, 10 e 15 millimetri.

b) le radiografie.

1) radiografie panoramiche (quelle fatte in piedi nei laboratori di analisi, oppure negli studi odontoiatrici attrezzati), 2) radiografie endorali (quelle fatte con le lastre piccoline che vengono messe in bocca al paziente, seduto alla poltrona del dentista), che si distinguono in: a) radiografie endorali periapicali e b) radiografie endorali bite wing. e accenneremo alle c)“TAC, TC oggi Cone Beam”, di cui tratteremo approfonditamente a Terapie: Implantologia 7 e 8, e a Terapie: Estrazione del dente del giudizio.

Alcune spiegazioni.

1) La radiografia panoramica digitale è un’immagine bidimensionale (sopra / sotto, destra / sinistra), che ci fa vedere tutta la bocca in una singola immagine (vedi oltre), abbastanza utile per reperire carie e granulomi, di “grandi” dimensioni. Solo le radiografie endorali digitali possono però dare


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un’informazione più precisa (e quindi fare prevenzione come vedremo avanti).

Sopra. In questa radiografia panoramica, si può sospettare una piccola carie all’interno del cerchio bianco? Difficilmente!


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Sopra. Con la radiografia endorale digitale periapicale, troveremo più facilmente questa carie, quasi penetrante nel nervo!

Sopra. In questa radiografia panoramica si può vedere nella zona cerchiata una grande carie.


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Sopra. La vediamo però meglio con una radiografia endorale digitale (cerchio grande), che ne evidenzia anche due molto piccole (cerchi piccoli)!

La radiografia panoramica digitale, serve essenzialmente in chirurgia estrattiva e chirurgia implantare perché dà informazioni su:

- strutture anatomiche da evitare, - eventuali patologie cistiche /tumorali, - ATM

Sopra. In questa radiografia panoramica si evidenziano: - le due cavità orbitarie (cerchio rosso), - i due seni mascellari (frecce lunghe rosse), - le due fosse nasali (frecce tratteggiate rosse), - i due nervi alveolari inferiori (frecce corte rosse), -i due forami mentonieri,(cerchio nero) - il condilo mandibolare (freccette blu) (vedi a Terapie: Gnatologia, ATM).

Nel mascellare superiore vediamo inoltre 7 cilindretti bianchi freccia nera). Sono “punti di repere” inseriti in una dima (specie di dentiera di resina trasparente) per studiare dove inserire gli impianti. Nel mascellare inferiore vediamo 3 impianti (freccia verde), 4 denti


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devitalizzati, un grande protesi di 11 elementi i fissi in metallo ceramica, e lo scheletro di una protesi removibile. In chirurgia estrattiva e chirurgia implantare, per avere il massimo dell’informazione, occorre però la terza dimensione, la radiografia stratigrafica tridimensionale computerizzata, la CBCT, ( vecchia TAC) di cui si parlerà a Terapie: Implantologia 7 e 8, e a Terapie: Estrazione del dente del giudizio.

2a) La classica routinaria Radiografia endorale digitale “periapicale”. Come la radiografia panoramica digitale che abbiamo visto sopra, é anche questa un’immagine bidimensionale (sopra / sotto, destra / sinistra).

E’ fondamentale per reperire carie e granulomi di piccole e grosse dimensioni.

Digitale, cosa vuol dire.

Fino a 15 anni fa le pellicole erano come le pellicole fotografiche, analogiche, costituite da una gelatina impressionata dai raggi X, venivano sviluppate con acidi, lavate, fissate, asciugate e con difficolta conservate negli anni: cioè una procedura lunga e soggetta a vari errori di sviluppo. Le pellicole con tecnologia digitale sono costituite dai fosfori, sui quali si imprimono le immagini, che vengono lette da una piccola apparecchiatura laser. In pratica: tempi nettamente minori, qualità di sviluppo costante, conservazione senza limiti nell’hard disk del computer, e dosi di radiazioni nettamente inferiori per il paziente.

Periapicale, cosa vuol dire.

Significa che, come tutte le lastre che vedremo, il dente viene preso nella sua completezza, fino all’apice della radice.


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Il colore nero fuori dai denti è aria o gengiva (radiotrasparenti). Il grigio tenue è dente: freccia nera. Il grigio tenue spugnoso è osso: freccia nera tratteggiata. I piccoli canalini neri nel dente sono la polpa (nervo): freccia rossa. I piccoli canalini bianchi sono il materiale delle devitalizzazioni: freccia blu. Il bianco intensissimo nelle radiografie indica un materiale radiopaco come oro, ceramica, vecchie otturazioni in amalgama, viti metalliche per la ricostruzione del molare: freccia rossa tratteggiata.

Sopra a sinistra. I buchi neri nel dente, grossi o microscopici sono carie, grosse o piccolissime. Qui vediamo infatti una grossa carie sul premolare, che ha sconfinato nel nervo: freccia rossa. La carie ha ucciso il nervo dando luogo a un granuloma: freccia rossa tratteggiata (per granuloma vedi a Terapie: Endodonzia). Sopra a destra. Il livello osseo obliquo attorno a un dente indica la tasca parodontale. Qui vediamo infatti una tasca parodontale infraossea dietro al molare di sinistra nell’immagine. Freccia nera. L’osso dovrebbe essere a livello della linea blu, ma è stato distrutto dalla infezione causata dalla placca batterica supportata dal tartaro nella tasca parodontale).


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Sopra a sinistra. I buchi neri nell’osso in cima alle radici sono granulomi/cisti odontogene. Nella radiografia periapicale (completa) dei premolari /molari superiori di destra, si evidenzia infatti un granuloma sul dente 25 (macchia nera nell’osso): freccia rossa corta tratteggiata. Si vede anche il seno mascellare (grande vuoto grigio chiaro sopra ai molari, con una precisa linea bianca di demarcazione sottostante): freccia rossa lunga. A destra. Nella radiografia periapicale in zona molare inferiore di destra, si vede il nervo alveolare inferiore (vedi i rischi connessi alla sua lesione a Terapie: Implantologia): freccia rossa.

2b) La Radiografia endorale digitale “Bite Wing”. Come la radiografia endorale digitale che abbiamo visto sopra, la RX Bite Wing é un’immagine bidimensionale (sopra / sotto, destra / sinistra).

La radiografia Bite Wing dei denti posteriori è una radiografia, che nella stessa immagine dà una visione di 8 mezzi denti (4 superiori e 4 inferiori), ed è ideale per vederne le carie anche piccolissime (vedi sotto). Nella prima visita ne vengono eseguite 2 per lato (una per la zona molare, e una per la zona dei premolari) Può destare sospetti di problemi endodontici o parodontali nelle zone radicolari, e implantari, che andranno verificati con alcune radiografie periapicali specifiche. La radiografia Bite Wing è utile in quanto riduce il numero di radiografie e di radiazioni applicate al paziente nel corso della prima visita e nelle visite di controllo. Gli apparecchi radiografici odierni danno comunque dosi di radiazioni bassissime.


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Caso 1. Carie molto estese.

Sopra: RX Bite Wing di sinistra. L’Igienista, anche in completa assenza di sintomi, rileva col sondaggio due profonde carie sul molare e sul premolare superiore di destra del paziente, confermate dalla radiografia Bite Wing. RX Bite Wing a destra. L’Igienista, anche in completa assenza di sintomi, rileva una profonda carie sul premolare superiore di destra del paziente, poi confermata dalla radiografia Bite Wing.

Caso 2. Carie microscopica (apparentemente)

Sopra. La radiografia Bite Wing, in completa assenza di sintomi evidenza un piccolissimo buco nero (freccia rossa), una carie interdentale molto piccola difficilmente visibile anche alla RX.


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Sopra. L’Igienista aveva comunque sospettato la carie sondandola con uno specillo a punta. Dopo l’applicazione della diga e la preparazione della cavità, la carie si rivelava di dimensioni medie (vedi la macchia marrone). Senza la RX BW la carie si sarebbe ingrandita diventando molto più grande, col rischio di devitalizzazione del dente.

Caso 3. In questo caso la radiografia Bite Wing ci dice che non vi sono carie, ma ci indica di indagare ulteriormente su una devitalizzazione

(freccia rossa).

Sopra. Le due radiografie BW del lato sinistro del paziente (premolari la prima e molari la seconda), non evidenziano carie, ma un trattamento endodontico sul primo molare inferiore. Vogliamo quindi sapere se sia stato ben eseguito, oppure se vi sia un granuloma, quindi vi faremo una RX periapicale.


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Sopra. La radiografia periapicale, relativa al molare inferiore di sinistra della precedente RX Bite Wing. La visione delle radici devitalizzate del dente dice che, nonostante il trattamento non propriamente perfetto, il dente non presenta nessun granuloma.

Quindi a questo paziente con sole 5 radiografie endorali (2 BW a destra e 2 BW a sinistra + 1 RX periapicale) è stata data una risposta completa su possibili carie, parodontite, granulomi etc. Si sono risparmiate 3 lastre (sarebbero necessitate 8 radiografie periapicali per avere le stesse risposte), e la visita è completa.

Un caso interessante (purtroppo per il paziente).

Al paziente era stato inserito un impianto 8 anni prima a causa della frattura del molare e non aveva trovato il tempo di fare una piccola otturazione sul dente premolare (freccetta rossa), che era già allora visibile, e non si è presentato allo studio per 8 anni!

A sinistra. La RX del 2010, prima di fare impianto e corona sul molare fratturato (freccetta blu), evidenziava un sospetto di carie sul premolare, (freccetta rossa corta).


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A destra, La Rx del 2018, (il paziente aveva disertato lo studio per 8 anni) evidenzia una grossa carie, (freccetta rossa lunga), con necrosi e granuloma curabile, ma il paziente motivato da dolore insopportabile, non avendo tempo per la possibile terapia di salvataggio del dente, ha preferito l’estrazione, e ha dovuto inserire un altro impianto.

Sopra sinistra: l’estrazione. Sopra a destra: l’impianto dopo tre mesi.

Se avesse effettuato le RX Bite Wing nel 2012, 2014, 2016 si sarebbe evidenziato l’ingrandimento della piccola carie sospettata nel 2010, e sarebbe stata semplicemente otturata. Purtroppo questo è il risultato di 8 anni senza controlli! Il paziente non si è ripresentato allo studio per terminare il lavoro sull’impianto nuovo da oltre1anno !!!

Le RX Bite Wing vanno fatte anche se non si vedono carie a occhio nudo, ogni 24 mesi, nel corso del Check Up della Igiene Orale Meccanica Periodica Professionale allo studio (naturalmente schermando bene col grembiale di piombo il paziente). Infatti se una carie sulla superficie masticante del dente è abbastanza visibile, le carie interdentali, le più frequenti e devastanti, non lo sono (vedi il caso sopra). In base ai dati derivanti dalla visita, completata la diagnosi (a volte


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non basta una visita), si programma un piano di trattamento definitivo per i casi semplici, preliminare nei casi complessi, e…..un preventivo.

c) il piandi di cura.

I problemi del paziente vengono affrontati in questo ordine:

- eliminazione del dolore se presente (ascesso, pulpite etc). In questi casi la visita completa, viene rinviata al secondo appuntamento!),

altrimenti si procede a effettuare un Piano di cura dopo avere effettuato lo Studio del caso.

Si procede in questo ordine:

- individuare i problemi specifici (estetici, funzionali etc), prioritari indicati dal paziente, altrimenti si procede in ordine di importanza con: - la bonifica (significa estrazione dei denti non recuperabili per parodontite o fratture profonde), - il trattamento endodontico dei denti nei quali il nervo è compromesso, (pulpitico o necrotico), curando granulomi e cisti (se si decide di non estrarli), vedi a Terapie: Endodonzia, - trattamento della gengivite o della parodontite, vedi a Prevenzione 6: Gengivite e Parodontite, - implantologia (mai prima di avere eliminato tutte le infezioni orali, cioè la Parodontite) - estetica provvisoria appena possibile, - ricostruzione conservativa / protesica dei denti distrutti, - sostituzione dei denti mancanti, con protesi fissa su denti o impianti, prima provvisoria e poi definitiva, oppure protesi removibile secondo quanto concordato col paziente.

Igiene orale (vedi a Prevenzione PDF 8, PDF 9 e PDF 10)

La maggior parte dei pazienti, effettuata la visita base, presenta solo alcune carie e un modesto grado di gengivite per cui


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essendo parodontalmente sani o affetti da semplice Gengivite: sono programmate Sedute di Profilassi, cioè di Igiene Orale Meccanica Periodica Professionale (IOMPP) effettuate dal dottore Igienista ( vedi a Prevenzione 9: Come si puliscono i denti nello studio odontoiatrico).

Per i pazienti affetti invece da Parodontite iniziale, media, avanzata: nei quali il sondaggio sarà di 5/ 6/..12 millimetri o più, oppure che presentano un evidente ascesso parodontale si procederà invece, raffreddato l’ascesso con antibiotici, con la

Visita parodontale completa e cioè:

-sondaggio completo di tutti i denti -compilazione della cartella parodontale (mobilità dei denti etc) e l’effettuazione di una -serie completa di radiografie periapicali di tutta la bocca (Status), -fotografie del caso

(vedi a Terapie: Parodontologia).

Per i pazienti che presentano problemi riabilitativi protesici e funzionali complessi, lo studio del caso viene completato da: - impronte, dalle quali si ottengono modelli in gesso per studiare il caso (anche con la collaborazione dell’odontotecnico), montandoli su un articolatore. L’articolatore è un apparecchio, costituito da due bracci sui quali vengono ingessati i due modelli della bocca del paziente. Essendo i bracci collegati a cerniera, simula i movimenti di apertura e chiusura della bocca, consentendo di studiare l’occlusione dei denti e progettare le protesi. -documentazione fotografica (per ricordare la situazione prima della riabilitazione).


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