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Introducción
Una etapa fundamental del desarrollo de la especiehumana fue el paso de caminar sobre los cuatro miem-bros a la posición erecta. Esto, que en sí es una con-quista con innumerables ventajas, ha supuesto la apa-rición de diversas afecciones, entre ellas la insuficien-cia venosa de los miembros inferiores. En la actualidad,la existencia de una mayor longevidad y los modos devida (p. ej.: sedentarismo) de la población occidental,promueven un continuo incremento de las llamadasflebopatías.
Entre estas patologías, unas son muy prevalentes (in-suficiencia venosa) y otras, aunque con menor inci-dencia, son potencialmente muy graves (trombosisvenosa profunda, a través de una posible embolia pul-monar mortal). Todas ellas ocupan gran parte del que-hacer de muchos médicos generales y especialistas y,de hecho, la insuficiencia venosa crónica de los miem-bros inferiores, en sus diferentes variedades, consti-tuye la afección más frecuente de las tratadas por elangiólogo y el cirujano vascular.
Clasificación de las flebopatías yterminología
Las venas son los vasos destinados a llevar la sangredesde los capilares al corazón. Su afectación patoló-gica se denomina de forma global como flebopatía.
Las flebopatías, cuando surgen en las extremidades, seclasifican en tres grandes grupos:
◆ Situaciones que originan insuficiencia venosa (porafectación valvular). Según el sistema venoso afec-tado se dividen en:
– Sistema venoso superficial: varices o venas vari-cosas (Ver Imagen 1).
– Sistema venoso profundo: síndrome postrom-bótico (SPT) o postflebítico (Ver Imagen 2).
Varices y SPT, por separado o conjuntamente, cuan-do se cronifican (lo cual es habitual) forman partedel síndrome de insuficiencia venosa crónica (IVC).Este término es definido por la Unión Internacio-
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FRANCISCO S. LOZANO SÁNCHEZ
IGNACIO ALBERCA SILVA
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nal de Angiología como “los cambios producidos enlas extremidades inferiores como resultado de un es-tasis vénulo-capilar prolongado secundario a hiper-tensión venosa” (Ver Imagen 3).
◆ Situaciones que originan obstrucciones venosas.Inicialmente se dividen en:
– No trombóticas (infrecuentes). Destacan las com-presiones extrínsecas por tumores, hematomas,etc.
– Trombóticas (frecuentes), denominadas trom-boflebitis en su conjunto. Según afecten a uno uotro sistema, se subdividen en:• Sistema superficial: tromboflebitis superficial
(TS), trombosis venosa superficial o flebitis (siafecta a una vena previamente varicosa se de-nomina varicoflebitis, tromboflebitis varico-sa o trombosis varicosa).
• Sistema profundo: trombosis venosa profun-da (TVP), tromboflebitis profunda o enfer-medad tromboembólica venosa (ETEV). Esteúltimo término hace alusión a la asociación deTVP con su más grave complicación, la em-bolia pulmonar (EP).
Términos antiguos, tales como flebotrombosis osimplemente tromboflebitis (sin apellido), se de-ben desechar para evitar errores terminológicos.
◆ Patología venosa diversa: traumatismos venosos,malformaciones venosas, etc.
Por otro lado, es preciso resaltar la posible y más queprobable interrelación entre las diferentes patologíasvenosas.
Características de las enfermedadesvenosas
◆ Elevada frecuencia (incidencia y prevalencia).◆ Relevante mortalidad, a través de la embolia pul-
monar.◆ Sufrimiento (altera la calidad de vida).
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Imagen 1. Varices o venas varicosas
Imagen 2. Trombosis venosa profunda
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◆ Invalidez e incapacidad (bajas laborales).◆ Alto costo socioeconómico.
Aspectos epidemiológicos
La magnitud y la repercusión de las patologías veno-sas son muy elevadas. De hecho, las flebopatías en suconjunto constituyen, por su frecuencia y sus reper-cusiones, uno de los paradigmas más relevantes enel conjunto de los problemas de salud. En este senti-do, diversos estudios epidemiológicos y su análisisde conjunto (Task Force, 1999) aportan numerosa in-formación al respecto y resaltan las consecuencias clí-nicas y socioeconómicas de estas patologías.
No obstante, los datos disponibles presentan una granvariabilidad. Ello se debe a una diferente selecciónde la muestra a estudiar, la técnica de examen em-pleada y la interpretación de los hallazgos llevada a ca-
bo en las diferentes investigaciones realizadas al res-pecto.
En este capítulo, el tratamiento del tema se centraráen tres aspectos: la frecuencia, los factores de riesgoy la historia natural de las enfermedades venosas queafectan a las extremidades inferiores.
Frecuencia
Según el Departamento de Salud de los EEUU, las fle-bopatías ocupan la séptima posición entre las enfer-medades más frecuentes.
Las varices son una de las enfermedades más comu-nes del ser humano adulto de ambos sexos. Su inci-dencia se desconoce, pero su prevalencia es muy al-ta. Varía según ciertas circunstancias y, así, mien-tras que afectan a entre el 40% y el 50% de lapoblación adulta si se contemplan las varices de to-do tipo, estas cifras disminuyen a entre el 10% y el20% en el caso de varices significativas, a entre el 5%y el 7% cuando son varices graves, con insuficien-cia venosa crónica, y a entre el 1% y el 2% si se tra-ta de úlceras venosas. En España se estiman en unacifra de 250.000 las personas que portan úlceras ve-nosas y en alrededor de 2.500.000 las que padecenvarices. Afortunadamente, las varices se asocian a unaescasa mortalidad.
El segundo gran capítulo de las flebopatías es la en-fermedad tromboembólica venosa (ETEV o trom-bosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar).La incidencia anual de la TVP es de 160 casos/100.000habitantes y su prevalencia en la población adulta sesitúa entre el 2% y el 5%. Otros datos de interés enrelación con las TVP son: entre el 10% y el 15% cur-san con EP (en algunas estadísticas, hasta un terciopueden ser mortales); en el 10% de los casos subyaceun proceso neoplásico (en ocasiones oculto) y, final-mente, otro importante porcentaje presentará un sín-drome postrombótico (SPT). Por otro lado, es obli-gado mencionar que la incidencia de la ETEV en pa-cientes hospitalizados es muy elevada, sobre todo enciertos servicios quirúrgicos (p. ej.: traumatología y
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Imagen 3. Insuficiencia venosa crónica
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cirugía ortopédica), en los que, sin profilaxis, se pue-den alcanzar cifras alarmantes (50% de los operados).
El SPT puede estar presente en entre el 3% y el 5%de la población adulta y un 25% de estos casos sufri-rá distintos grados de incapacidad. Entre el 0,2% y el1% de la población presenta ulceración en la regiónde los tobillos.
Factores de riesgo
El conocimiento de los distintos factores de riesgode padecer una determinada enfermedad permite to-mar medidas preventivas para evitarla.
La etiología de las varices esenciales es desconocida.Los estudios epidemiológicos han involucrado nu-merosos factores en su génesis; algunos están acep-tados (edad, herencia, embarazo, etc.) y otros, por elcontrario, no están plenamente constatados (profe-sión, obesidad, anovulatorios, etc.). Dicho esto, mien-tras que en la población activa la prevalencia de va-rices es del 6,3%, dicha cifra asciende al 29,2% en laspersonas con vida sedentaria y alcanza cifras de has-ta el 64,5% en las que trabajan de pie.
Existe una larga lista de factores congénitos (altera-ciones de la coagulación -trombofilias congénitas-)y adquiridos (p. ej.: cirugía y su postoperatorio, neo-plasias, etc.), favorecedores de la ETEV. Todos ellos es-tán implicados en algún criterio de la conocida tria-da de Virchow: alteración de la pared, estasis sanguí-nea e hipercoagulabilidad.
Historia natural
Aunque las enfermedades venosas pueden poner enpeligro la vida de forma aguda (EP, varicorragia nocontrolada), generalmente son problemas crónicos.El médico y el paciente deben ser conscientes de estacircunstancia, pues conocer la historia natural de laenfermedad permite en ocasiones alterarla de formasatisfactoria (con el tratamiento y la prevención se-cundaria).
La insuficiencia venosa es una enfermedad evoluti-va. Un paciente de cada dos que presente sensación depesadez en las piernas y que no reciba un adecuadotratamiento, a los diez años siguientes consultará asu médico por varices desarrolladas. Las varices si-guen, por lo general, un curso crónico y benigno. Sue-len empeorar con ciertas circunstancias (p. ej.: em-barazo) y pueden presentar diversas complicaciones:varicoflebitis, varicorragia y alteraciones tróficas (has-ta llegar a la ulceración de la piel) propias de la IVC(Ver Imágenes 4, 5A y 5B).
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Imagen 4. Varicorragia
Imágenes 5A y 5B. Varicoflebitis
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La complicación más temida de las trombosis veno-sas profundas es la embolia pulmonar, en ocasionesmortal (Ver Imágenes 6A, 6B y 6C); otra grave com-plicación, pero menos frecuente, es la gangrena ve-nosa. Las TVP diagnosticadas y tratadas correctamentepresentan un 5% de EP, con una mortalidad del 6%.Estas cifras ascienden a 25% (embolismos) y 35%(mortalidad) en los casos que no reciben un adecua-do tratamiento. Por otro lado, la historia natural delos pacientes con EP no tratada incluye un 60% de re-currencia, con un 35% de mortalidad. Cuando los pa-cientes con embolia pulmonar reciben un adecuadotratamiento disminuye tanto la recurrencia (20%) co-mo la mortalidad (5%). Por último, de los pacientesque superan esta complicación, un pequeño grupodesarrollará EP de repetición y más tarde hiperten-sión pulmonar con cor pulmonale.
Después de una TVP, incluso correctamente tratada,muchos pacientes desarrollarán con el tiempo un sín-drome postrombótico. Su historia natural (de entre5 a 10 años) conducirá al desarrollo de una insufi-ciencia venosa crónica, con aparición de trastornos
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Imágenes 6A, 6B y 6C. Embolia pulmonar
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tróficos, entre los que se incluye la ulceración cutánea(20% de los casos). Dicho porcentaje continuará au-mentando con los años (Ver Imágenes 7A, 7B y 7C).
Como ya se expuso, la evolución natural de una en-fermedad venosa puede alterarse con el adecuado tra-tamiento y la profilaxis secundaria.
Repercusiones clínicas, humanas ysocioeconómicas
La patología venosa, unas veces por su gravedad y otraspor su cronicidad, ocasiona problemas de diversa ín-dole:
◆ Mortalidad: la EP es la patología pulmonar mor-tal más frecuente. En España, alrededor de 30.000personas fallecen anualmente por EP, con una in-cidencia estimada de esta afección como causa demuerte de entre 1 y 1,5 por cada 10.000 casos. El10% de la mortalidad hospitalaria es a causa de unaembolia pulmonar.
◆ Morbilidad: complicaciones agudas (EP no mor-tales) o crónicas (IVC, cor pulmonale).
◆ Cronicidad: tratamientos prolongados, frecuente-mente de forma ambulatoria, pero también a tra-vés de ingresos hospitalarios. Estas intervencionesocupan gran parte del quehacer de los cirujanosvasculares y de otros especialistas, incluidos los mé-dicos de asistencia primaria. Según Nicolaides etal (2000), aunque el 50% de las úlceras venosas ci-catrizan en cuatro meses, el 20% permanecen abier-tas a los dos años, lo mismo que el 8% a los cincoaños y, sobre todo, existe una recurrencia anual deentre el 6% y el 15%.
◆ Ingresos hospitalarios.◆ Alta demanda asistencial, con creación de largas lis-
tas de espera para la cirugía de varices. En Fran-cia, cada año se realizan más de 70.000 stripping porvarices.
◆ Sufrimientos: la IVC, máxime en sus estadios másavanzados, disminuye la calidad de vida (Loza-no et al, 2001). Este hecho se cuantifica a travésde cuatro dimensiones: el dolor, la actividad fí-
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Imágenes 7A, 7B y 7C. Úlcera venosa
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sica, el rol social y la situación psicológica delpaciente. Según el estudio Detect-IVC (Gesto,2001) el 48,3% de los pacientes con insuficien-cia venosa presentan un deterioro de la calidad devida.
◆ Alteraciones estéticas (varices, pigmentaciones dela piel, etc.).
◆ Problemas sociales y laborales: muertes prema-turas, pérdida de productividad por absentismolaboral, bajas en el trabajo, invalidez, jubilacionesprecoces, etc., a consecuencia de la enfermedad.Según la agencia Berliner Krankenkase (1971), lapatología venosa supone el 2,5% del total de bajaslaborales en Alemania, con una media de 45 díascada una de ellas, cifra superior a la que presentanotras patologías con una media de 31 días de ba-ja laboral. Conjuntamente, un 12,5% de los pa-cientes con úlceras venosas solicitan en Alemaniala incapacidad laboral (1992). En EEUU (1994)la patología venosa ocasiona seis millones de jor-nadas laborales perdidas. Aunque los datos apor-tados son antiguos, al no existir otros disponibles,son presentados porque las cifras, ya entonces,eran muy significativas.
El Brazilian Security System (1991) informa de có-mo las enfermedades venosas ocupan el puesto 14entre las patologías que inducen absentismo labo-ral y el 32 entre las que provocan una solicitud deinvalidez laboral y una pensión. En Alemania, dostercios de los pacientes con SPT presenta una res-tricción laboral, un 30% recibe una pensión y un24% ha precisado cambiar de puesto de trabajo.
Coste económico de las flebopatías
El coste económico de las enfermedades venosas es fá-cilmente reconocible pero difícilmente evaluable. Se-gún Laing et al (1992), la factura global de las pato-logías venosas supone entre el 1,5% y el 2% del pre-supuesto sanitario nacional de países como Inglaterra,Francia, Alemania, Italia y España. Concretamente,para España se daba una cifra de 175 millones de dó-lares.
Pero para valorar el consumo de recursos de unaenfermedad se han de tener en cuenta tres tipos decostes:
◆ Directos o relacionados con los gastos sanitarios,tanto ambulatorios como hospitalarios.
◆ Indirectos o sociales, relacionados con una menorproductividad laboral, el pago de seguros, las ju-bilaciones precoces, etc.
◆ Intangibles o familiares (p. ej.: los desplaza-mientos). Estos últimos son los más difíciles deprecisar.
Según la Task Force (1999), el coste directo fundamentalde la IVC es la medicación, por encima incluso de lahospitalización (con la excepción de Inglaterra). El cos-te farmacéutico en Francia (en 1989) se situó entrelos 2,8 y los 6 billones de francos franceses. No obs-tante, el coste hospitalario también es elevado, comodemuestran unos datos de Suiza, ya que en este país desólo 6 millones de habitantes se gastaron 50 millonesde francos suizos por este concepto. Conjuntamente,esta serie suiza informa también de que por cada pa-ciente ingresado por patología venosa existen cuatroen tratamiento exclusivo ambulatorio.
Respecto a los costes indirectos, disponemos de al-gunos datos. En Holanda (1970), las úlceras venosassupusieron un coste de 15 millones de florines, a con-secuencia de un millón de jornadas perdidas por20.000 pacientes. Cifras más recientes las aportan Ni-colaides et al (2000).
En este amplio abanico, las cifras tienen en común quea mayor gravedad, mayor coste económico, como lodemuestra la Task Force (1999) (Ver Tabla 1).
Prevención y rehabilitación de lasflebopatías
La epidemiología es la ciencia que estudia los fenó-menos de masa de una determinada enfermedad; eneste caso, de las flebopatías y, más concretamente, dela insuficiencia venosa crónica. Investiga la distribu-
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ción de la enfermedad, sus causas y su problemática,todo ello con una finalidad: la prevención o, al menos,el diagnóstico precoz.
La prevención puede ser primaria o secundaria. Laprevención primaria va dirigida a toda la población(centrada, fundamentalmente, en aquélla de mayorriesgo) y tiene por objetivo evitar la aparición de laenfermedad y sus consecuencias.
Cuando se ha padecido una enfermedad venosa, tam-bién existe una prevención secundaria cuyo objeti-vo es evitar el agravamiento de las manifestacionesclínicas (prevención de la ulceración) o la recurren-cia de la enfermedad (p. ej.: nuevas ulceraciones,retrombosis).
Insuficiencia venosa crónica
Existe un largo listado de sencillos consejos que sonde gran utilidad en la profilaxis primaria de las vari-ces. La profilaxis primaria del síndrome postflebíticorecaería en la prevención de la TVP o en su tratamientoprecoz (p. ej.: prevenir la destrucción de las válvulascon fibrinolíticos) (Ver Imagen 8).
En las varices, pero de forma mucho más importan-te en los síndromes postflebíticos, un soporte elásti-co apropiado (medias de compresión elástica), al dis-minuir las presiones venosas, previene o al menosretrasa la aparición de ulceración.
La cirugía precoz de las varices y la escleroterapia sonmétodos apropiados para tratar y prevenir la progre-sión de la enfermedad varicosa.
Trombosis venosa profunda
La prevención primaria es posible y muy efectivaen algunos grupos (cirugía, parto y puerperio, etc.).Se basa en la predicción (valoración del riesgo) y laulterior elección del método profiláctico más ade-cuado.
Existen diversos métodos de predicción (tablas de pun-tuación, fórmulas matemáticas, etc.) que reconocen(o dividen) el riesgo en cuatro categorías: bajo, me-dio, alto y muy alto. En los tres últimos grados es obli-gado, mientras persistan los factores de riesgo, aplicarun método profiláctico activo.
Los métodos profilácticos se dividen en dos grupos:físicos (deambulación, ejercicios, medias elásticas,compresión neumática intermitente, etc.) y químicos(fármacos). De cada grupo se destaca el más efectivoy utilizado.
◆ Compresión neumática intermitente. Es un apa-rato compresor que distribuye aire bajo presión con-trolada y a un ritmo variable a varios comparti-mentos, que juntos forman un manguito o bota.Aplicado en la pierna, el inflado y desinflado delos diferentes compartimentos facilita el retorno ve-
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TABLA 1 ◆ Coste de la insuficiencia venosa crónica
Tipo de paciente Dólares estadounidenses/año
Con molestias 120
Con telangiectasias 200
Con varices 100-1.500
Con úlceras 600-2.000
Coste medio 300
Fuente: Task Force, 1999 Imagen 8. Insuficiencia venosa crónica
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noso. Son útiles en pacientes encamados (y duran-te el acto operatorio).
◆ Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Este fár-maco antitrombótico ha desplazado el método deheparinización profiláctica (heparina cálcica sub-cutánea a baja dosis). Otros fármacos han sido des-echados (p. ej.: aspirina) o están en estudio (p. ej.:pentasacárido).
En pacientes de muy alto riesgo y, sobre todo, cuan-do está contraindicada la administración de HBPM,es posible la interrupción temporal o definitiva de lacava, como prevención de embolismos pulmonaresmortales.
La prevención secundaria (de retrombosis y nuevasEP), en general, se logra mediante la administraciónde anticoagulantes orales durante el tiempo que seprevea necesario, que depende de varias circunstan-cias (existencia de EP, TVP previas, existencia de fac-tores de riesgo permanentes, etc.).
Rehabilitación: insuficiencia venosa crónica
En procesos invalidantes y crónicos se pueden empleartratamientos físicos, que también se emplean en la pro-filaxis y el tratamiento de las flebopatías, pero condiferente finalidad.
Técnicas pasivas
◆ Tratamiento postural. Disminuye el edema al fa-vorecer el retorno venoso de forma pasiva (grave-dad). Se suele aprovechar el reposo nocturno y seconsigue elevando los pies de la cama entre 10 y15 cm. También se aconseja durante el día en si-tuaciones severas.
◆ Vendajes compresivos. Medio de contención pa-ra reforzar la acción muscular y como soporte dela pared venosa. Muy útiles cuando se empleande forma correcta y, de no ser así, pueden volver-se contraproducentes o, cuando menos, inefica-ces. Es preciso elegir cuidadosamente el tipo devenda (elasticidad y dimensiones) y conocer la téc-nica correcta de vendaje. Deberá cambiarse cuan-
tas veces sea necesario si está sucio (cura de las úl-ceras) o aflojado.
◆ Medias elásticas de compresión decreciente. Conigual finalidad que las vendas, pero obvian sus in-convenientes (aplicación por expertos, cambios re-petidos, etc.). Según la indicación clínica, es impor-tante seleccionar las más adecuadas en longitud, ta-lla y, sobre todo, grado de compresión. Estas mediastambién tienen contraindicaciones en su empleo.
◆ Masajes. Realizados en el sentido de la corriente ve-nosa (centrípetos), facilitan el drenaje venoso ysus linfáticos satélites, por lo que son de utilidad enciertos edemas crónicos. Contraindicados en los ca-sos agudos de TVP (expresión del trombo). La pre-soterapia (aparataje de drenaje) está más indicadaen los casos de edema con importante componen-te linfático.
Cinesiterapia activa
Son beneficiosas las contracciones isométricas de laspiernas, los ejercicios respiratorios (la inspiraciónfavorece el retorno venoso), los ejercicios resistidos,los pedaleos y la marcha. Existen tablas de ejerciciosgimnásticos antiestasis.
Hidroterapia
Tiene efectos antiálgicos y antiinflamatorios y mejo-ra el trofismo, el tono vascular y, en general, la diná-mica venosa. Entre sus distintas técnicas se encuen-tran los baños en piscina, los baños de contraste (ca-liente-frío) y los hidromasajes (efecto mecánico delchorro de agua). Las aguas termales (o crenoterapia),los baños marinos y los paseos por el borde del aguaen la playa son así mismo recomendables. Por el con-trario, el sol (y el calor) están contraindicados.
Perspectivas de futuro
En el año 2004, la Sociedad Española de Angiologíay Cirugía Vascular, junto con el Capítulo Español deFlebología, realizaron una macroencuesta (medianteestudio Delphi) para conocer los diferentes escenarios
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de la IVC en España en el horizonte del año 2010.Los resultados fueron concluyentes:
◆ Escenario epidemiológico: aumentará la prevalen-cia de la enfermedad y la población no diagnosti-cada y afectada de IVC permanecerá estable.
◆ Escenario político-sanitario: seguirán creciendotanto los costes directos como los indirectos y se po-tenciarán tanto las políticas preventivas como lascampañas contra los factores de riesgo y el fomen-to del cambio de estilo de vida del personal traba-jador. ◆
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Resumen
◆ Después de clasificar las distintas flebopatías y clarificar la terminología de las mismas, el capítulo se centra en el estudio dela insuficiencia venosa crónica (IVC) y en la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Mientras la IVC es una afecciónmuy frecuente y crónica, la ETEV es una patología aguda y más grave, aunque afortunadamente menos frecuente.
◆ Se presentan los aspectos epidemiológicos más representativos (la frecuencia, los factores de riesgo y la historia natural), asícomo las repercusiones socioeconómicas, de las flebopatías en general y de la IVC en particular. Se finaliza presentando loscostes y la prevención y la rehabilitación de esta enfermedad.
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