PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL

Mathey Cabrera, Lais Stephanie

CAVIDAD ABDOMINAL

Los límites de la pared abdominal son:

-Superior: apófisis xifoides del esternón junto al borde inferior de las últimas costillas

-Inferior: ligamentos de Poupart y la pelvis.

La piel del abdomen es laxa y no esta adherida salvo a nivel de la línea alba y del ombligo.

Incisiones previas en la pared abdominal pueden ocasionar trastornos a nivel de la vascularización.

ANATOMÍA DE PARED ABDOMINAL

1. Rectos abdominales2. Línea alba o media3. Línea semilunar4. Oblicuo externo5. Oblicuo interno 6. Transverso

1 2

3

6

45

ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DE LA PARED ABDOMINAL

Definida como separación mayor de 2 cms de los rectos anteriores.

Constituye una entidad distinta de las hernias

No tiene anillo y la posibilidad que ocurra un evento obstructivo, atascamiento o estrangulación es poco probable

Es un particular defecto de la pared que produce más bien problemas de tipo estéticos.

DIASTASIS DE RECTOS

HEMATOMA DE LA PARED ABDOMINAL

El HEPA es una entidad clínica poco frecuente

Se origina por la rotura de la arteria epigástrica inferior o bien de pequeños vasos del músculo recto anterior del abdomen.

Pacientes anticoagulados

Son neoplasias raras Comportamiento clínico similar Subtipos histológicos distintos El tratamiento de elección para la mayoría

de neoplasias es Qx. La neoplasia mas común de tejidos blandos

de la pared abdominal es el tumor desmoide

Neoplasias de la pared abdominal

Intraoperative pictures of surgery for abdominal wall desmoid tumor. A) Abdominal wall with tumor. B) Macroscopic view of the tumor. C) Abdominal wall after polypropylene mesh repair. Economou et al. Journal of Medical Case Reports 2011 5:326 doi:10.1186/1752-1947-5-326

PROTRUSIÓN O SALIDA INTERMITENTE O PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA CAVIDAD A TRAVÉS DE LAS CAPAS MUSCULARES O APONEURÓTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA CAVIDAD

LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVÉS DE UN ORIFICIO O DEFECTO ANATÓMICO NATURAL O ARTIFICIAL

EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN O PROTRUYEN VISCERAS y/o TEJIDOS DE DICHA CAVIDAD

CONCEPTO DE HERNIA

HERNIA DE PARED ABDOMINAL

Protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de defectos, bien sean congénitos o adquiridos de la pared abdominal.

El contenido herniado siempre se acompaña del peritoneo parietal que constituye el saco herniario.

Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales, epiplón y colon.

CLÍNICA: muy variable, desde malestar intestinal inespecífico hasta la obstrucción intestinal, como síntoma agudo más frecuente.

Epidemiología

19 – 21 % de la población, predominio en hombres Riesgo de presentación 27-28% poblador peruano

Tercer lugar en establecimientos del MINSA y de ellas la hernia inguinal representa el 75 a 85 %

Enfermedad limitante con potencial para complicarse, por lo que se debe evitar cirugía de urgencia para disminuir riesgos.

Cirugía de hernias parámetros válidos para elaboración de indicadores de infección intrahospitalaria.

Factores Etiológicos

Sexo ( H. Umbilical, inguinal, crural, etc. )

Descenso de testículos ( inguinal, escrotal e inguinoescrotal )

Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )

Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )

Perforación aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogástricas )

Factores Coadyuvantes

Edad

Enf. Cardiaca

Embarazo

Ascitis

Desnutrición

Diabetes

Oper . Anteriores

Inmunodeprimidos

Obesidad

Enf. Pulmonar

Hiperplasia Próstata

Estreñimiento Crónico

Hipertensión

Ins. Renal Crónica

Parkinson

CLASIFICACION· POR SU PRESENTACIÓN CLÍNICA

· REDUCTIBLE: suele protruir con esfuerzos (tos, Valsalva) y se reintroduce con facilidad.

· INCOERCIBLE: aquella que se puede reducir, aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniación.

· IRREDUCTIBLE: el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen, adherencias…). Se trata de un diagnóstico clínico.

· INCARCERADA: hernia irreductible que se acompaña de trastorno del tránsito intestinal, lo más habitual cierto grado de obstrucción intestinal. Se debe intervenir quirúrgicamente con carácter urgente.

· ESTRANGULADA: aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado, con riesgo de necrosis. Habitualmente es la evolución de la hernia incarcerada, pero no siempre es así.

· POR SU LOCALIZACIÓN

a.- Mesentéricas

b.- Diafragmáticas1. Internas K46

1 Transepiploicas

2 Transmesocólicas

3 Transmesentéricas

4 H. hiato Winslow

5 H. duodenales : Izq.- Der.

6 H. pericecales

7 H. intersigmoideas.

8 H. Treitz

1. Hiatal ( H.del hiato esofágico )

H. por deslizamientoH. parahiatalesH. mixtasH. hiatal esóf. corto y estómago torácico

2 Defectos congénitos del diafragma

3 H. lumbocostal ( Trígono de Bochdalek )

4 H. Morgagni ( der ) y H.. Larrey ( izq . ).

5 H. agujero de la vena cava.

6 H. de origen traumático.

7 Otras formas de hernia.

Mesentéricas Diafragmáticas

2. EXTERNAS K40

H . inguinales

H. umbilicales

H . crurales, femorales

H. de la línea alba (epi-

hipogástricas)

H . pararrectales ( Spiegel )

H . de Littré

H. Richter

H . de Lepetit

H . de Grynfelt

Gastroquisis

Otras formas de Hernias

Apendicitis agudaVarón 40 años

Incisión Rocky-DaviesEventración

Maniobra de ValsalvaProtrusión10 x 5 cm.

3.- H. Incisionales K43.9

SÍNTOMAS

BULTO EN LA REGION AFECTADA, QUE AUMENTA EN BIPEDESTACIÓN Y CON LOS ESFUERZOS

DOLOR AL ANDAR, PERMANECER DE PIE O HACER ESFUERZOS. SI HAY ESTRAGULACIÓN EL DOLOR ES MUY INTENSO

COMPLICACIONES

HERNIA IRREDUCTIBLE EL SACO NO SE REINTEGRA AL

ABDOMEN

H. INCARCERADA SE PRODUCE SUBOCLUSIÓN

INTESTINAL

H. ESTRANGULADA COMPROMISO DE LA IRRIGACIÓN

SANGUINEA DEL CONTENIDO HERNIADO

EVENTRACIÓN

LLAMADA TAMBIÉN HERNIA

LAPAROTÓMICA

SE PRODUCE A NIVEL DE UNA

OPERACIÓN ABDOMINAL PREVIA

EL CONTENIDO ABDOMINAL QUEDA

SITUADO POR DEBAJO DE LOS

PLANOS CUTÁNEOS

SÍNTOMAS DE OBSTRUCCIÓN,

INCACERACIÓN O ESTRANGULACIÓN

EVISCERACIÓN

SALÍDA DE VISCERAS ABDOMINALES AL EXTERIOR

SUELE PRODUCIRSE ENTRE LOS 4 - 12 DÍAS DESPUÉS DE LA OPERACIÓN POR FALLO EN EL CIERRE INFECCÍÓN HERIDA TOSEDOR CRÓNICO

CUBRIR CON COMPRESAS ESTERILES EMPAPADAS EN SUERO SALINO

IRRIGACIÓN

ARTERIAS LUMBARES

RAMAS DE LA AORTA QUE SE

ANASTOMOSAN CON LAS

ARTERIAS EPIGÁSTRICAS

SUPERIOR E INFERIOR

INERVACIÓN

PORCIÓN

SUPRAUMBILICAL 5 ÚLTIMOS NN.

INTERCOSTALES

PORCIÓN

INFRAUMBILICAL RAMAS DEL PRIMER N.

LUMBAR

DE LA PARED ANTERIOR

De la línea media Umbilical De la línea media:

epigástrica, hipogástrica

De la pared lateral De Spiegel Inguinales

Inguinales: Directa

Indirecta Crurales

Localización: Existen muchas localizaciones y tipos de hernias. Las más frecuentes son:

Inguinal 80 - 90 % Crural 2 - 5 % Umbilical 2 % Incisional 1,5 % Epigástrica 1 % Otros1%

DE LA PARED POSTERIOR

Hernia de Grynfelt

Hernia de Petit

HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT El espacio de Grynfelt-

Lesshaft puede ser triangular o más frecuentemente en forma de cuadrilátero

Límites: por arriba y detrás por el músculo serrato posteroinferior; por arriba y delante por la duodécima costilla, por debajo y delante por el músculo oblicuo menor y por debajo y medialmente por el músculo cuadrado lumbar.

HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT

La reparación clásica, descrita por Dowd en 1907, o sus modificaciones, involucran la identificación del defecto fascial y el cierre primario por aproximación de sus bordes, así como la aproximación del músculo oblicuo mayor a la fascia del músculo dorsal ancho. Este cierre se refuerza al llevar hacia arriba un colgajo de fascia lata y aponeurosis del músculo glúteo mayor.

TRATAMIENTO

HERNIA DE PETIT

Poco frecuente. Protruye entre oblicuo por

delante, cresta ilíaca por abajo y por el latissimus dorsi por atrás.

El oblicuo menor es el suelo de este triangulo y para que se produzca debe estar debilitado o ausente.

HERNIAS DEL PERINÉ

Hernias perineales del triangulo anterior

Hernias perineales del triángulo posterior

Perine anterior

Perine posterior

Linea biisquiática

HERNIAS INGUINALES

INCIDENCIA

• APARECE 2 - 5% POBLACION

• HERNIA MÁS COMÚN ENTRE AMBOS SEXOS H.I.

INDIRECTA

• H / M 9 / 1

• 20% BILATERALES

• H.I.I. MAYOR INCIDENCIA 15 – 20 AÑOS

• H.I.D. MAS FRECUENTE EDAD ADULTA , RARO NIÑOS

• LAS HERNIAS LADO DERECHO MÁS FRECUENTE

ETIOLOGIA• ORIGENES CONGENITOS MAYORIA H. INGUINALES

H.I.I FALTA DE OBLITERACION PROCESO VAGINAL

• DEFECTOS ADQUIRIDOS

• H.I.D DESARROLLO DEFICIENTE M. TRANSVERSO

TENSIONES Y ESFUERZOS DURANTE LA VIDA (ORINAR, DEFECAR, TOS, LEVANTAR PESAS)

• FACTORES BIOLOGICOS DISM. HIDROXIPROLINA

COLAGENO HERNIA DIRECTA

• OBESIDAD

• TABAQUISMO

• DESNUTRICIÓN – DEFICIENCIA VITAMINAS

• EDAD AVANZADA

• ENFERMEDADES CRÓNICAS

Componentes de una Hernia

• Envoltura• Saco Herniario

• Contenido.– Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor

movilidad.

Cuello.Cuerpo.Fondo.

Clasificación

• Contenido:– Epliplocele– Enterocele total o parcial (de Richter).– Colon. (ciego, sigmoides).– Apendice.– Divertículo de Meckel (de Littre).

Clasificación

• Etiología.

Congénitas.

Adquiridas.

Recidivadas.

CAPAS DE LA PARED ABDOMINAL A NIVEL CANAL INGUINAL

• PIEL

• TCSC

• FASCIA CAMPER

• FASCIA SCARPA

• FASCIA OBLICUO MAYOR

• FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO

• ESTRUCTURAS DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

• FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO

• APONEUROSIS TRANSVERSO ABDOMINAL

•FASCIA TRANSVERSALIS

•TEJIDOS PREPERITONEALES

•PERITONEO

LÍMITES DEL CANAL INGUINAL:

PARED ANTEROR O EXTERNA:

OBLICUO MAYOR Y FIBRAS OBLICUO MENOR.

PARED POSTERIOR O INTERNA:

FASCIA TRANSVERSALIS, GRASA PREPERITONEAL, REFORZADA TENDON CONJUNTO.

PARED SUPERIOR O TECHO:

BORDES INFERIORES MUSCULO OBLICUO MENOR Y TRANSVERSO.

PARED INFERIOR O PISO:

EL LIGAMENTO INGUINAL (POUPART) Y LACUNAR (GIMBERNAT).

CORDÓN ESPERMÁTICO.

Un conducto deferente

Dos plexos venosos y linfáticos: anteriores y posteriores

Tres arterias: arteria deferencial, espermática y funicular

Tres nervios que son las ramas genitales de los nervios:

· abdomino-genital mayor

· abdomino-genital menor

· genito-crural

Clasificación

• Localización.• Condición.• Contenido.• Etiología.

Clasificación.

• Localización.H. inguinal.H. crural.H. umbilical.H. epigástrica.H. Spiegel.H. Lumbar

Clasificación (condición)

Reductible

Irreductible

Coercibles

Incoercibles

Crónicas

Agudas Atascadas

EstranguladasDeslizadas

CLASIFICACIÓN DE NYHUS DE LA HERNIA DE LA INGLE

TIPO I: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO NORMAL, (EJ.HERNIA PEDIÁTRICA)

TIPO II: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO PERO LA PARED INGUINAL POSTERIOR INTACTA; LOS VASOS EPIGASTRICOS PROFUNDOS INFERIORES NO DESPLAZADOS

TIPO III: DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR

  A. HERNIA INGUINAL DIRECTA

B. HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- EL ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO, MEDIALMENTE AGRANDADO  O DESTRUYENDO LA FASCIA TRANSVERSALIS DEL TRIÁNGULO DE HESSELBACH (EJ., ESCROTAL MASIVA, DESLIZANTE, O LA HERNIA EN  PANTALÓN).

  C. HERNIA FEMORAL

TIPO IV: HERNIA RECURRENTE

  A. DIRECTA

  B. INDIRECTA

  C. FEMORAL

  D. COMBINADA

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

HERNIA INGUINAL DIRECTA

ACCESO AL CONDUCTO INGUINAL

ORIFICIO INGUINAL PROFUNDO

PARED POST. DEL CONDUCTO (Triángulo de

Hesselbach)

SALIDA DEL CONDUCTO INGUINAL

ORIFICIO INGUINAL SUPERFICIAL

ENFERMEDAD INGUINAL SUPERFICIAL

LLEGADA A ESCROTO FACILMENTE RARAMENTE

ESTRANGULACIÓN MAS FRECUENTE RARAMENTE, PERO RECIDIVA

SITUACIÓN CON RESPECTO A VASOS

EPIGÁSTRICOS

LATERAL(OBLICUA EXTERNA)

MEDIAL

PATOGENIA GENERALMENTE CONGÉNITOS

DEBILIDAD EN PARED MUSCULAR FASCIA

TRANSVERSALIS

CUADRO COMPARATIVO

Hernia Directa

Hernia indirecta

DIAGNÓSTICO SINTOMAS

Sensación de masa Dolorabilidad región

inguinal Masa que se autoreduce

SINT. EN COMPLICACIONES Masa dolorosa Cambios de color en piel Síntomas de Obstrucción

Intestinal

SIGNOS Masa (reductible)

Dura: víscera sólida Blanda: v. Hueca Irregular: epiplon

SIGNOS EN COMPLICACIONES Masa dolorosa Dolor abdominal Cambio de

coloración en piel

CIERRE COMPLETO DEL CONDUCTOCELOMICO CIERRE INCOMPLETO DEL CONDUCTO

HERNIA ESCROTAL ESTRANGULADA HERNIA ESCROTAL ESTRANGULADA( SUSPENDIDA )

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASA EN LA INGLE

HERNIA FEMORAL

ADENITIS INGUINAL

TESTICULOS ECTOPICOS

LIPOMA

VARICOCELE

HEMATOMA

ABSCESO DEL PSOAS

ADENITIS FEMORAL

HIDROCELE

LINFOMA

TUBERCULOSIS

NEOPLASIA METASTASICA

EPIDIDIMITIS

TORSION TESTICULAR

ANEURISM O PSEUDOANEURISMA FEMORAL

QUISTE SEBACEO

HIDRADENITIS DE GLANDULAS APOCRINAS INGUINALES

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Convencional

Sin malla Con malla

Laparoscópico

Implante de la malla de marlex

Laparoscópica

1982 Ger Cierre simple de

hernias.

1990 Schultz Uso tapón de mallas

1992 Gozayerly Cierre simple con

sutura.

1993 Malla intraperitoneal (IPOM)

1993 Preperitoneal (TAPP)

1993 Extraperitoneal (TAEP)

Materiales protésicos

Homoinjertos

Heteroinjertos

Auto injertos : Fascia , tendón , piel.

Metálicos : Acero , tantalio, plata.

Sintéticos

Nylon, Orlón, teflon.

Poliester : Dacrón , Mersilene

Polypropilene : Prolene, Atrim,

Marlex

Polytetrafluroetilene : Borlex,

Goretex

MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES

1. REPARACIÓN ANTERIOR:

• T. BASSINI

• T. MACVAY (LIGAMENTO DE COOPER)

• T. SHOULDICE

2. REPARACIÓN POSTERIOR:

• T. NYHUS

• T. STOPPA

3. REPARACIÓN CON MALLA SIN TENSIÓN:

• T. LICHTENSTEIN

• T. RUTKOW

4. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA:

• REPARACIÓN PREPERITONEAL TRANSABDOMINAL (TAPP)

• ABORDAJE TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEPA)

TRATAMIENTO

QX

LAPAROSCOPICO

CONVENCIONAL

SIN MALLA

CON MALLA

Bassini

Mc Vay

Shouldice

Nyhus

Mesh PlugLibre tensión

Rutkow-RobbinsTEP

TAAP

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

INMEDIATAS MEDIATAS TARDIAS

Hemorragia Hemorragia / Seroma

Recurrencia

Retención urinaria

Infección Rechazo material

Dehiscencia Atrofia testicular

Hidrocele

Clasificación de Gilbert y Rutkow

TIPO I : Anillo Inguinal apretado.

Indirecta.

TIPO II : Anillo no mayor de 4 cms.

Indirecta.

TIPO III : Anillo mayor de 4cms.

Indirecta.

TIPO IV : Todo el piso del conducto.

Directa.

TIPO V : Defec. divert. suprapúbico

Directa.

TIPO VI : Defec. anillo profundo y piso.

Mixta.

TIPO VII : Hernia: Femoral / Crural.

¡¡¡GRACIAS!!!