Patogenesis.
Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa
mekanisme immunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah
dengue (dengue haemorrhagic fever) dan sindrom renjatan dengue
(dengue shock syndrome).
Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD
adalah :
Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam
netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan
sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus
dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau
makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependant enhancement
(ADE)
Limfosit T baik T-helper dan T-sitotoksik berperan dalam respon
imun sleuler terhadap virus dengue. TH1 akan menghasilkan
interferon gamma, IL2, dan limfokin. TH2 akan menghasilkan IL4,
IL5, IL6, dan IL 10. Monosit dan makrofag berperan dalam
fagositosis virus dengan opsonisasi antibody. Namun proses ini
menyebabkan pengingkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh
makrofag.
Selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan
terbentuknya C3a dan C5a1. C3a, C4a, dan C5a (fragmen-fragmen
system komplemen (C)) dapat menyebabkan degranulasi (pengosongan
vesikel yang mengandung granul (histamine)) sel mast dan basofil.
Histamine yang dibebaskan kemudian meningkatkan permeabilitas
vascular dan kontraksi otot polos2.
Pada tahun 1973 Halstead mengajukan hipotesis secondary
heterologous infection yang menyatakan DHF terjadi bila seseorang
terinfeksi ulang virus dengue dengan serotype yang berbeda. Pada
tahun 1994 Kurane dan Ennis merangkum pernyataan Halstead yang
menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag
yang menfagositosis kompleks virus-antibody (antigen-antibody) no
netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya
infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper
dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma.
Interferon gamma ini akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi
berbagai mediator inflammasi seperti TNF (Tumor Necrosis Factor),
IL1, PAF (Platelet Activating Factor), IL6 dan histamine yang
mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadinya
kebocoran plasma. Serotype DENV2 merupakan serotype dengue yang
paling berbahaya.
Seperti yang disebutkan di atas, DHF muncul pada serangan kedua
virus dengue dengan serotip yang berbeda. Penilitian menunjukkan
bahwa terdapat paradoxical T-cell response dimana T-cell mempunyai
afinitas yang rendah terhadap serotype dengue yang diderita
sekarang, namun mempunyai afinitas yang besar pada jenis serotype
dengue yang sudah pernah diderita. Paradoxical T-cell response ini
akhirnya memperlambat eliminasi dari serotype ke-2 (yang menyerang
sekarang), dan membiarkan mereka untuk berproliferasi dan
menyebabkan tingginya kadar virus3.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme
:
Supresi sumsum tulang
Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
Patologi.
Patofisiologi dari DBD adalah kebocoran plasma dan hemostasis
yang abnormal. Bukti yang menguatkan kebocoran plasma adalah
penngkatan hematokrit, efusi pleura, ascites, hypoproteinemia, dan
penurunan kadar plasma. Kehilangan cairan plasma yang signifikan
bisa menyebabkan hipovolemic shock dan kematian.
Kelainan hemostasis melibatkan komponen-komponen major :
Perubahan vascular, termasuk fragilitas kapiler, yang
mengakibatkan tes tourquinet positif, dan mudah memar.
Trombopati dengan gangguan fungsi platelet dan trombositopenia
dari sedang hingga parah. Koagulopati tampak pada kasus-kasus yang
parah, sering disertai dengan renjatan (shock) dan bertanggung
jawab pada perdarahan parah. Bukti yang mendukung adalah
hipofibrinogen dan adanya fibrinogen degradation product (FDP).
Factor-faktor pembekuan darah juga ditemukan rendah, seperti factor
II, V, VII, IX, dan XII. Koagulopati terjadi sebagai akibat
interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel.
Berbagai penilitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumptif
pada demam berdarah dengue pada stadium III dan IV. Aktivasi
koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur
ekstrinik (tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan
melalui aktivasi factor XIa namun tidak melalui aktivasi kontak
(kalikrein C1-inhibitor complex) Perubahan pada sumsum tulang,
termasuk penurunan dari semua elemen sumsum tulang. Gambaran sumsum
tulang pada fase awal infeksi (
