Parodontitis

• Parodontitis esetén a károsodás már

érinti a rögzítő apparátus szöveteit is

• Az ínygyulladás mellett megjelenik a

tasakképződés, parodontális

tapadásveszteség

• Az oki tényezők kiküszöbölése után

maradandó károsodással gyógyul (azaz

az elpusztult fogágy nem nő vissza)

A parodontitis témakörön belül

hat kórformát tárgyalunk:

A. Krónikus parodontitis

B. Agresszív parodontitis • az első kettő a parodontitis két legjellemzőbb (ezért

legfontosabb!) megjelenési formája

• a továbbiak ezeknek valamilyen belső vagy külső tényezők által módosult változata

C. Parodontitis szisztémás háttérrel – az egész szervezetet érintő (szisztémás) betegségek mellett/miatt kialakuló formák

D. Nekrotizáló parodontitis – legyengült szervezetet érintő gyors és súlyos, elhalásos parodontitis

E. Parodontális abscessus – parodontitis letokolt állapota (tályog)

F. Endoparodontalis laesio –

parodontitis endodontiai betegséggel együttes, összefüggő megjelenése

A. Krónikus

parodontitis

• Korábban felnőttkori parodontitis volt a

neve, azonban kiderült, hogy a betegség

tüneteiben és lefolyásában annak

krónikus lefolyása a döntő, nem a beteg

kora, ezért megváltoztatták a nevét

• Leggyakoribb forma a parodontitisek

között

Klinikai képe

• Supra- és subgingivalis plakk és fogkőlerakódást kísérő ínyszéli gyulladás, tasakképződés és tapadásveszteség

• A plakk és fogkő baktériumai miatti gyulladás elpusztítja a dentogingivalis (ínyben) és parodontalis (gyökérhártya) rostokat, valamint az alveolaris csontot, így alakul ki a tapadásveszteség

• Ennek folyamán az erős ínykötőszövettel rendelkezők szájában a fog és az íny között megindul a tasakképződés

• Amennyiben a szabad ínyszél és a gingiva propria kötőszövete gyengébb, a gyulladás az ínyt teljes vastagságában is elpusztíthatja,

így ínyrecesszió alakul ki

• (Nem plakk okozta ínyrecesszió: az interdentális csontseptumok épek, a fogközök zártak)

Radiológiai képe

– Dominánsan horizontális (vízszintes,

minden fognál egyenletes)

csontpusztulás jellemző rá

Kóroktana

• A betegséget a subgingivalis plakk, azaz az ínyalatti lepedék baktériumai okozzák

• A subgingivalis plakk összetétele változatos

• Azonban csak néhány törzs hozható kapcsolatba a krónikus parodontitisszel: – Porphyromonas gingivalis

– Tannerella forsythia

– Prevotella intermedia

– Campylobacter rectus

– Fusobacterium nucleatum

• Aktív tasakban (azaz mikor gyulladt a tasak, szondázásra vérzik, ínygyulladás jelei láthatók) mindig jelentősen magasabb arányban vannak ezek a baktériumok

• Sikeres kezelést követően ezek mind mennyisége, mind többihez viszonyított aránya csökken

• A szövetpusztulásért elsősorban a gyulladásos válaszreakció felelős, nem pedig a baktériumok direkt károsító hatása. Ezt a szervezet védekezőképessége (immunállapota) befolyásolja, ami a következőktől függ: – Általános egészségi állapot

– Az immunrendszer öröklött (genetikai) adottságai

– Krónikus parodontitisnél a helyi irritatív tényezők jelenléte (plakk, fogkő, koronák, hidak) arányban van a parodontális károsodás mértékével.

• Lefolyása viszonylag lassú,

elhúzódó

A parodontitis iránti fogékonyságot

több

• szervezeti

– Életkor

– Diabetes

– Immunhiányos állapotok (transzplantált, sugárkezelt, HIV fertőzött)

• és magatartási rizikótényező szabja meg

– Dohányzás

– Stressz

Kezelése

• Elve: mechanikai tisztításon alapszik, általában elég a konzervatív (műtét nélküli) teljes tisztítás

• Menete: – Ultrahangos depurálás (supra- és részleges subgingivalis

depurálás)

– Subgingivalis küret (curettage) (egyidejű subgingivalis depurálás, gyökérsimítás és tasakfal küret – lásd: 13-14. tételek)

– 6mm-nél mélyebb tasakok esetén parodontális lebenyes tasakműtét az adott fogcsoportnál – lásd: 18. tétel

• Kórjóslata: kezelésre általában

jól reagál, bár előfordulnak kezelésre rosszul reagáló, úgy nevezett terápiarefrakter esetek

B. Agresszív

parodontitis

• Abban különbözik a krónikustól, hogy • Jelentős tapadásveszteség és csontpusztulás alakul ki

viszonylag rövid időn belül

– A szövetpusztulás mértéke soha nincs összhangban a lokális irritatív tényezőkkel

• Régebben „parodontosis” diagnózissal illették (-osis = elfajulás, ez a betegség viszont nem elfajulás, hanem gyulladás, ezért -itis végződést kap. Parodontitis viszont többféle van, ezek közül jelen betegség az agresszív forma)

• A tasakban az Actinobacillus actinomicetemcomittans nevű baktérium kiugróan magas koncentrációban van jelen

• A betegek általános egészségi állapota jó

• Familiárisan halmozottan szokott előfordulni

• A betegek 70%-ában kimutatható bizonyos fehérvérsejtfunkció-zavar, amelynek azonban általános szervezeti tünete nincsen – Ez lehet csökkent neutrofil granulocita funkció

– Falósejt (monocita) túlműködés túlfokozott jelátvivő termeléssel (ami túlfokozott gyulladáshoz vezet)

• Kiterjedése alapján megkülönböztetünk • Lokalizált, egy-egy fogra korlátozódó és

• generalizált formát, ami fogcsoportokra, vagy akár az összes fogra jellemző

B.1 Lokalizált agresszív

parodontitis

Fő jellemzői

• Látható ínygyulladás általában nem kíséri

• Leggyakrabban pubertáskor körül kezdődik

• Rendszerint a középső metszők és az első nagyörlők érintettek

• Jelentős tapadásveszteség alakul ki, vertikális csontpusztulás

kíséretében

Lokalizált voltának lehetséges

magyarázatai

• A szájüregben legkorábban megjelenő két maradó fogcsoport körüli sulcust fertőzi meg az arra fogékony szervezetben az Actinobacillus actinomicetemcomittans ☛ Gyorsan magas Aa. ellenes IgG ellenanyagszint alakul ki ☛ Ami megakadályozza a később előtörő fogak körüli sulcus fertőződését

• Később előtörő fogak esetén már olyan összetett baktériumflóra

alakul ki a tasakban,

ami antagonizálja Aa-t.

Klinikai kép

• Jellemzően a supragingivalis szájhigiéne jó

• Csak kevés szuvasodás található a szájban, a fogak gyakran cariesmentesek

• Gyakori első tünet: parodontális abscessus

• Az ínyszél alig gyulladt

• Fogak mozognak, elvándorolnak

• Jelentős szondázási mélység (azaz tasakmélység) alakulhat ki,

• Szondázáskor a tasakból

vér és genny ürül

Radiológiai kép

• Már serdülőkorban mély, körkörös

(cirkuláris) tölcsér alakú csonthiányok,

ún. vertikális csontpusztulás csak az

érintett fogaknál,

• A többi fog mellett a csont megtartott

Előfordulás

• Serdülőkorban fejlődik ki leggyakrabban

• Gyakorisága sehol nem éri el az 1%-ot

• Feketéknél ez 7%; leggyakoribb a fekete

férfiaknál, legkevésbé gyakori a fehér

nőknél

Mikrobiológia

• Egyértelmű oka az A. a. • Számuk és arányuk is magasabb a tasakban

» Nagyon virulens – kimutatható a gingivalis

kötőszövet mélyén is (invázió) a

hagyományos subgingivalis mechanikai

tisztítás nem elég kombinált sebészi-

antibiotikus kezelést igényel

B.2 Generalizált agresszív

parodontitis

Fő jellemzői

• Általában a 30. életév előtt kezdődik

• A tasakban gazdagon kevert anaerob flóra van, nem csak az Aa. a kórokozó!

• Ugyancsak kimutatható fehérvérsejt működési zavar (neu. gran., monocyta)

• A tapadásveszteség akut gyulladásos epizódok formájában halad előre, melyek között viszonylag nyugodtabb periódusok fordulnak elő

Klinikai kép

• Változatos

• A betegség súlyossága nincs összhangban a szájhigiéne fokával

• Általában kevés plakk és fogkő, előrehaladott esetben azonban igen rossz szájhigiénés állapot jellemző

• Kétféle ínyreakció kísérheti:

– Akut stádium

– Nyugalmi stádium

A) Akut stádium • Az íny erősen duzzadt, gyulladt, haragos

vörös, stimulusra vagy spontán is nagyon vérzik

• A tasakból híg gennyes váladék ürül

• A mélyben igen gyors és jelentős tapadásveszteség következik be

• Lehetnek általános tünetei a betegnek (emelkedett vérsejtsűlyedés,

leukocytosis, hőemelkedés,

elesettség, súlyvesztés)

B) Nyugalmi stádium

• Az íny színe halványrózsaszín, nem tűnik

gyulladtnak

• Továbbra is mély tasakok, amelyek

ilyenkor nem mélyülnek rohamosan

• Új egyensúly alakult ki a kórokozók és a

szervezet között

Radiológiai kép

• Fogcsoportokat vagy teljes fogazatot érintő vertikális (tölcsérszerű) csontpusztulás

• Szomszédos vertikális csonttasakok összeolvadásából később horizontális csonthiány alakulhat ki

• Felvételeket bizonyos időnként készítve látható a betegség progressziója (lezajlása)

Radiológiai kép

• Fogcsoportokat vagy teljes fogazatot

érintő vertikális csontpusztulás

• Szomszédos vertikális csonttasakok

összeolvadásából később horizontális

csonthiány alakulhat ki

Előfordulási gyakorisága

• Alacsony, sehol nem éri el az 1%-ot

• Feketék körében gyakoribb

• Férfiak fogékonyabbak

• Familiárisan halmozódhat

C. Parodontitis

szisztémás

háttérrel

C.1 Vérképzőrendszeri

(haemathologhiai)

betegségekkel társuló

parodontitis

Az agresszív parodontitis okai között van

mindig valamilyen fvs. zavar. Ezek

azonban olyan enyhe fokúak, hogy csak

lokális jelei vannak, általános szervezeti

nincs. Súlyosabb fvs. zavarok már az

egész szervezetet érintik, így a

parodontium területén sokszor súlyosabb

jelei vannak.

a) Szerzett neutropénia (neutrofil

granulocita)

• Az ínyfekélyeket gyorsan kialakuló

interdentalis tapadáveszteség követi

• Mélyre terjedő szöveti elhalással

• Nincs gyulladásos udvar a fekélyek

körül!

b) Leukémia (fvs-ek rosszindulatú

elfajulása)

• Változatos parodontális klinikai kép mellett állandó az:

• Ínyduzzanat (felhalmozódó kóros fvs-ek)

• Spontán ínyvérzési hajlam (vérlemezkezavar)

• Fekélyek

• mélyre terjedve direkt, gyulladásmentes csontelhaláshoz vezetnek

• Itt sem jellemző a fekélyek körüli gyulladásos udvar

C.2 Hormonális (endocryn)

betegségekkel társuló

parodontitis

a) Diabetes mellitus (gör., lat.: „mézédes átfolyás”, cukorbetegség, diabétesz,

cukorbaj, ízes hugyár)

Nem kezelt diabetes általános tünetei: 1.Nagyerek fokozott elmeszesedése (atherosclerosis)

2.Hajszálérbetegség ☛ retinopathia, nephropathia, diabeteses lábfekélyek (az érzés és vérellátási zavarok miatt)

3.Szembetegségek (retinopathia diabetica) – szembevérzések, retinaleválás, stb.

4. Idegi eredetű panaszok (neuropathia diabetica) – érzéskiesések, fájdalmak, vizelési- és bélpanaszok

5.Vesebetegség (nephropathia diabetica) – a vese szűrői tönkre mennek – fehérjeürítés

6.Bőrelváltozások

Nem kezelt diabetes fogazati tünetei

• Súlyos ínygyulladás

• Mély tasakképződés

• Rapid csontpusztulás

• Gyakori parododntális abscessus

Klinikai képe:

• A gingiva gyulladt, a gingiva marginalis vörössége, ödémája, szondázáskor fokozott vérzékenység, megnövekedett sulcusfolyadék jellemzi

• A rögzítő apparátus is érintett, az állapot rendszerint parodontális tapadásveszteséghez és csontpusztuláshoz vezet

• egyensúlyban tartott cukorbeteg klinikai képe az esetek többségében nem különbözik az egészségesekétől

Egyéb szájüregi tünetei:

• Fokozott candidiasis hajlam

• Szájszárazság

• Ajakgyulladás

• Fokozott caries hajlam

• Szájégés

• Lichen oris

• Sebgyógyulása elhúzódó

C.3 Szív és érrendszeri

(cardiovascularis)

betegségekkel társuló

parodontitis

• Érelmeszesedés (atherosclerosis) ☛ részben

felelős a korral járó parodontális változásokért

• Szívfejlődési rendellenességek ☛ az

oxigéndús tüdőből jövő vér keveredik az

oxigénszegény vérrel, ezért rosszabb a

szervezet vérellátása, főleg a végeké, mint

amilyen a parodontium. Jellemző rá a

dobverőujj és a súlyos fekélyes ínygyulladás

D. Nekrotizáló

parodontitis

Fő jellemzői • A betegség két kórforma az akut nekrotizáló ulceratív

gingivitis (ANUG) és -parodontitis (ANUP) két különböző stádiuma

• Régebben használták a gingivitis ulcerosa nevet is, de a betegség nem korlátozódik a gingivára!

• az I. világháború alatti tömeges előfordulása miatt lövészárokbetegségnek is nevezték

• minél korábban kezeljük a beteget, annál kisebb tapadásveszteség jön létre!

• Legyengült szervezetben ráterjedhet a környező lágy szövetekre is (kontakt fekély, noma, népnyelven vízirák) – a fekély területén a szövetek elhalnak, súlyos szövethiányokat okozva.

Előfordulási gyakorisága

• Fejlett országokban alig éri el a 0,5%-ot

• AIDS betegek körében viszont 11%-os az

előfordulása

• Fejlődő országok gyermekei között jóval

magasabb az előfordulás valószínűsége

(Nigéria: 10 év alatti gyerekek: 2-27%)

Klinikai képe

• Három egymás utáni fokozata van:

1. Akut nekrotizáló ulceratív gingivitis

(ANUG)

2. Akut nekrotizáló ulceratív parodontitis

(ANUP)

3. Krónikus ulceratív parodontitis

1. Akut nekrotizáló ulceratív

gingivitis (ANUG) • Az ínypapillán kezdődik, megduzzad, rajta fehéres-

sárgás, könnyen letörölhető lepedék, később fekély.

• A papilla hamar lecsapott lesz.

• A fekély az ínyszél mentén továbbterjed, fekélykoszorút alkotva a fogak körül.

• Az álhártya eltávolításakor vérzik, sokszor spontán is

• Általános tünetekkel társul: ínyfájdalom, elesettség, nyirokcsomó-duzzanat, hőemelkedés, szájszag

• Mindig élénk gyulladásos udvar határolja!

• Az amúgy is gyenge szájhigiénia a fájdalom miatt extrém fokú lesz, még

a nyálát sem nyeli le

2. Akut nekrotizáló ulceratív

parodontitis (ANUP)

• A fekély ráterjed a rögzítő apparátusra

• Nincs mély tasak, mert annak fala is elhal

• A vestibularis és oralis papilla elválik egymástól,

kialakul az interdentális ínykráter

• Ezután főleg apicalis irányba terjed az elhalás

• Oki kezelés nélkül is csak egy pontig terjed az

elhalás, majd spontán nyugalomba kerül

3. Krónikus ulceratív

parodontitis

• Már nem fájdalmas, a tapadásveszteség

lényegesen lassabban folytatódik

• Jellemző a nyitott, tisztíthatatlan

interdentális kráterrendszer.

• Bármikor újra ANUP-pá alakulhat

Kóroki tényezői

1. Rossz szájhigiéne

2. Korábban fennálló ínygyulladás

3. Kimerültség

4. Az immunrendszert legyengítő vírus fertőzések (HIV)

5. Dohányzás

6. T-limfocita mennyisége , neutrofil granulocita funkció ☛ immunrendszer gyengült!

7. Nikotin érösszehúzódást okoz az ínyben ☛ szöveti oxigénhiány!

8. Alkoholizmus

9. Fiatal életkor ☛ fejletlen világban – 10 év alatt; fejlett világban – 20-25 éves kor körül (ennek okát pontosan nem ismerjük, lehet a stressz is)

10.Stressz (lelki megterhelés)

E. Parodontális

abscessus

(tályog)

• def.: A szövetek közötti gyulladás beolvadásából kialakuló letokolt gennygyülemet tályognak nevezzük.

• fajtái:

– Lokalizációjuk szerint: 1. Parodontalis

2. Gingivalis

3. Perikoronalis

– Legfontosabb a parodontális

és periapikális (elhalt fogbél

okozta) abscessus elkülönítése.

1. Akut parodontális abscessus

• Az ínytasakban a foggyökér mentén kialakuló gennygyülem

• Az íny duzzadt, haragos vörös, felszíne elsimult

• Nyomás segítségével genny préselhető ki a fog mellett

• A fog mozgathatóvá válik

• Enyhén kiemelkedhet

az alveolusból és

ráharapáskor fájhat

Kezdeti status 2006.11.28.

Kontroll 2006.12.01.

2. Krónikus parodontális

abscessus • A gennyes váladék sipolyjáraton tör a

felszínre

• sipoly vagy fistula: gyulladásos váladék levezetésére kialakuló csőszerű nyílás

• Tünetszegény, de bármikor kialakulhat akut fellángolás, ha

– a sipolyjárat elzáródik vagy

– a gennykeltő baktériumok ismét túlsúlyba kerülnek

A parodontális abscessusok kóroktani

felosztása:

Parodontitisszel összefüggő abscessus

Parodontitisszel össze nem függő

parodontális abscessus

Parodontitisszel összefüggő

abscessus • Jellemzője a gyors tapadás- és csontveszteség

• Ráterjedhet a fogágy még ép szöveteire is

• Kezelés nélkül, hosszú idő után krónikussá válhat

• Felosztása: 1. Krónikus vagy agresszív parodontitis újra fellángolása

1. Kezeletlen betegnél előforduló

2. Fenntartó kezelés során visszatérő fertőzés

2. Kezelést követően elforduló formák

1. Depurálás után

2. Parodontális sebészeti beavatkozást követően

3. Antibiotikus kezelést követően

Parodontitisszel össze nem

függő parodontális abscessus • Külső helyi tényezők miatt alakul ki a tályog

• Felosztása:

1. Idegentest beékelődése a gingivalis sulcusba vagy

tasakba

1. Szájhigiénés eszköz része (pl. fogpiszkáló vége)

2. Ételrészecske

3. Fogászati eszköz, anyag (pl. ragasztócement, fémgyűrű)

2. Gyökér alaki eltérései

1. Anatómiai

2. Patológiás (kóros) – külső resorptio (felszívódás)

3. Iatrogén ártalom

(perforatio endodontiai kezelés során)

A parodontális abscessusok

megjelenési formái

• Tasakszájadék elzáródása vagy kezelést

követő beszűkülése, esetleg eltömődése

fogkődarabkával, idegentesttel (sutura,

sebpakolóanyag) – a tasakban továbbra is

termelődő lobtermék nem tud elvezetődni

• Változatlan tasakszájadék mellett a tasakflóra

összetételének változása, vagy a szervezet

védekezőképességének csökkenése –

krónikus parodontitis fellángolásakor,

cukorbetegek hajlamosak rá

A parodontális abscessusok radiológiai

képe

• Jellemző radiológiai tünetei nincsenek,

• de a csontdestrukció mértéke, a

sipolynyílásba helyezett guttaperchacsúcs

segítségével elkészített felvétel segíthet

felismerésében

3. Gingivális abscessus

• Gyorsan kifejlődő fájdalmas duzzanat

az ínyben

• Haragos vörös, sima, fénylő, feszülő

felszínű

• Egy-két nap alatt beolvad, fluktuáció jeleit

mutatva

• Később spontán (magától) megnyílik

4. Perikoronális tályog

• Részlegesen előtört bölcsességfogak

koronája körül fejlődik ki, általában fennálló

pericoronitis talaján

• Jellemző a beteg erős fájdalma, mérsékelt

szájzára, regionális nyirokcsomó-duzzanata

és láza

• A gyulladás könnyen továbbterjedhet a

nyelvalatti és garatmelletti kötőszöveti résekbe,

veszélyes, akár halálos phlegmonét okozva!

F. Endoparodontális

lézió

• Mind az endodontális (fogbél eredetű), mind a

parodontális károsodást baktériumok okozzák

és a rögzítő apparátus pusztulásával járnak

• Az endodontális okokból kifejlődő periapikális

(gyökércsúcs-körüli) gyulladás sikeres

gyökértöméssel gyógyítható

• A parodontitis következtében elpusztult rögzítő

apparátus csak igen ritkán és kis mértékben

regenerálódik

Klinikai képe

• Klinikailag és radiológiailag egyaránt

nagyon hasonló lehet a periapikális

elváltozáshoz társuló laterális parodontális

károsodásnak és a periapikális térségre

ráterjedő parodontitisnek a képe

• A pulpa vitalitásvizsgálata sokszor segít,

de nem mindig biztos, sokszor a pulpa

már részlegesen elhalt

Eredete

• Endodondális eredetre utal: nem vitális (elhalt) fogbél, mély tömés, letört fog

• Parodontális eredetre utal: mély tasak, vitális fogbél, nagy tömegű subgingivalis fogkő. (Az oldalcsatornákon keresztül is könnyen befertőződik az ép fogbél)

• Kevert parodontális folyamatok: parodontitis a mélybe terjedve találkozik a periapicalis kóros folyamattal

• Vertikális gyökérfraktura (hosszanti gyökértörés): szintén endoparodontális tünetekkel jár

Tünetei

• Ínyduzzanat

• Tályog – letokolt gennygyülem

• Sipoly (fistula)

• Spontán és kopogtatási fájdalom

• Fokozott fogmozgathatóság

Kezelése

• Csak a célzott, oki kezelés vezethet eredményre, az októl függően:

• Pulpa eredetű: gyökérkezelés

• Kevert: először gyökérkezelés, majd ha ez sikerült, akkor parodontális kezelés

• Parodontális eredetű: a két kezelést párhuzamosan kell végezni

• Verticalis gyökérfractura (hosszanti gyökértörés): extractio (foghúzás), hemisectio (fogfelezés)

• Gyökérresorptio (-felszívódás): lebenyes feltárásból a resorptiós üreget kitisztítani és betömni, az ínyszélt apicalis irányba áthelyezni