Paralysie traumatique du plexus brachial de l ’adulteancien.cofemer.fr/UserFiles/File/SNP9PlexusBrachial.pdf · 1 Paralysie traumatique du plexus brachial de l ’adulte Emmanuel

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Paralysie traumatiquedu plexus brachial

de l ’adulte

Emmanuel MASMEJEANUnité de Chirurgie de la Main & des nerfs périphériquesHôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP), Paris

www.chirurgiedelamain.eu

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Plan

1 : Anatomie

2 : GénéralitésClassification – Mécanisme - Anatomopathologie

3 : Bilan & Principes du traitement

4 : Tableaux cliniquesParalysie supraclaviculaireParalysie rétro- & infraclaviculaireLésion des branches terminales

5 : Chirurgie palliative

Conclusion

3

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3

AnatomieConstitution

C5 C6 C7 C8 D1Variations anatomiques +++

RacinesContribution de C4 et T2Grosse racine C5 et petite D1

et inversement

Troncs primaires

Troncs secondaires

Partie 5

4

AnatomieConstitution

Constitution différenteC4 C5 C6 C7 C8C6 C7 C8 D1 D2

SeddonPréfixé  C4-C5-C6-C7-C8Post fixé  C6-C7-C8-D1-D2

En fait,Préfixé grosse C5 et contribution C4Post fixé grosse D1 et contribution D2 ?

Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5

Anatomie du plexus brachial 1. Nerf suprascapulaire ; 2. nerf  axillaire ; 3. nerf radial ; 4. nerf musculocutané ; 5. nerf médian ; 6. Nerf ulnaire

1

23

45

6

5

AnatomieDeux plans

Plan antérieur complexe

 Flexion M. Sup

Plan postérieur simple

 Extension M. Sup


6

AnatomieFibres myélinisés

Innervation ceinture scapulaire30 000 fibres myélinisées

Plexus brachial110 000 fibres myélinisées

Spinal  1700-2000Sus scapulaire 2500Anse des pectoraux 3000Musculocutané 5000Axillaire  6000


7

Lésion supraclaviculaire 75%* Racines* Troncs primaires

Lésion rétro et infra-claviculaire  25%* Troncs secondaires* Branches terminales

GénéralitésClassification


8

GénéralitésMécanisme

 Mécanisme central

SNC

Mécanisme périphérique   +++Espace interscalénique ouRétro- & infraclaviculaire


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GénéralitésAnatomie pathologique

Les possibilités thérapeutiquesdépendent des lésionsanatomopathologiques

Avulsion ou rupture ?


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GénéralitésAvulsion

Anatomie de l’espace intertransversaire1. Radicelles postérieures2. radicelles antérieures ; 3. ganglion spinal ;4. racine ; 5. ganglion sympathique ;6. trou transversaire ; 7. vertèbre ;8. moelle épinière


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GénéralitésAvulsion &/ou Rupture

C5-C6 Rupture dans

la région scalénique

C7

C8-D1 Avulsion ouéquivalents


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Bilan & Principes de TttInterrogatoire Patient

Homme, jeuneCôté dominant Droitier ou nonProfession manuelle ou nonActivités Sportives (CLAS)Compétition, Loisir, Amateur, Sédentaire

Tabagisme +++VAT


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Bilan & Principes de TttBilan Accident

Type d’accident ?

ATAVP Moto +++

Accident sportif


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Bilan & Principes de TttPronostic

Traumatisme

* Type - importance

* Lésions associées

Examen clinique initial

Myélo-TDM 21ème jourCicatrisation des méninges

 IRM du plexus brachial

 EMG + VCN


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Bilan & Principes de TttLésions associées

Membre supérieur paralysé

* Lésion osseuse 58

* Lésion vasculaire 11

Polyfracturé 21

Sur 100 cas opérés


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Bilan & Principes de TttLésions associées


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Bilan & Principes de TttBilan clinique

Testing musculaire & sensitif

Syndrome irritatifSigne de Tinelsus ou sousclaviculaire

Pouls radial

Syndrome de Claude Bernard Horner

Au mieux après qq semaines !

Association ptosis, myosis, énophtalmie Signe d’avulsion médullaire des racines C8 et T1Chirurgie nerveuse obligatoire !


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Bilan & Principes de TttBilan respiratoire

Recherche une paralysie phrénique ?


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Bilan & Principes de TttBilan complémentaire

Bilan de la douleurDouleur neurologiquePrise en charge spécifiqueCentre antidouleur

Bilan articulaireEpaule Elévation

Rotation latéralePoignet & doigts longs


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Bilan & Principes de TttParalysie totale


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Bilan & Principes de TttBilan paraclinique

Myélographie cervicalecouplée à un examen TDM(1ère hospitalisation)

IRM du plexus sous & rétroclaviculaire

Artériographie  ?

EMG + VCN NonCs OPH Non


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Bilan & Principes de TttConséquences

socio-économiquesSujet jeune

Profil psychologique

Q.I.

Milieu familial

Formation-profession

Consolidation

Autonomie fonctionnelle

Éducation professionnelle

Recherche d’un emploi

Reprise du travail

Chômage

Reclassement


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2 techniquesBilan & Principes de Ttt

Si racine ou branche greffableGreffe nerveuse

Seule ou avec neurotisation

Si racine non greffableNeurotisation


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Suites postopératoiresBilan & Principes de Ttt

Immobilisation stricte 3 semaines

Coude au corps+/- Collier cervical

RééducationAprès 6 semainesNon continue = IntermittenteTravail de l’épaule  Elévation

Rotation latéraleTravail du poignet & des doigts longs


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Paralysie supraclaviculaireParalysie supraclaviculaire

Appréciation exacte des lésions anatomopathologiques

Intervention précoce  2ème – 6ème mois

C5 C6 C7 C8 D1   75-80% = Totale

C5 C6 20-25%  C5 C6 +/- C7

- C8 D1 +/- C7     2-3%


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Aucune récupération

Myélo - TDM

21ème jour - 1 mois

Interventionprécoce

Récupération C8-D1

Pas de récupérationen C5-C6+/-C7

Paralysie totale


Paralysie supraclaviculaire

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Avulsion de toutes les racines 24%

Avulsion D1-C8-C7Rupture C5 ou C5 et C6 64%

Avulsion D1-C8Rupture C5-C6 +/- C7 12%

75% - 80% de l’ensemble des paralysies

Paralysie totale


Paralysie supraclaviculaire

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Avulsion de toutes les racinesParalysie supraclaviculaire TotalePartie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5

Buts 

1/ Réanimation de la flexion du coude

75% M3

2/ Stabilisation de l ’épaule

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Avulsion de toutes les racines


3 neurotisations ou transferts nerveux

- Nerf spinal

- Nerfs intercostaux

- C7 controlatéral

Paralysie supraclaviculaire Totale

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Neurotisation par le nerf spinal

pour la flexion du coude

= Greffe

Sur le contingent moteur du MCou

Sur les nerfs du biceps & dubrachial


31



Neurotisation par le nerf spinal

pour la stabilisation de l’épaule

= Suture directe

Sur le nerf suprascapulaire


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Neurotisation par les nerfs intercostaux


= Suture directe

Sur le nerf M.C.

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Neurotisation par C7 controlatérale


= Greffe croisée

Sur le nerf musculocutané


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Main paralytique séquellaireAnnonce précoce au patient & à l’entourageLettre dictée

Prise en charge psychologique +++


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Ruptures radiculairesinterscaléniques



Greffe à partir de C5 et/ou C6Partie antérieure du 1er TP ouMC

Intercostaux sur Long TricepsXI  Suprascapulaire ?

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Ruptures radiculairesinterscaléniques


1 ou 2 racines greffables

Flexion coude > M3 75 - 80%

Epaule stable avec RL active  60 – 70%(XI            SS)


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Paralysie de l’épaule & de la flexion du coudeMain normale ou partiellement atteinte

Schéma classiqueRéparation nerveuse par greffe

Racine rompue dans la région scalénique

Transferts nerveux

  Fonction coude & épaule

20% - 25% des paralysies supraclaviculaires

Paralysie supraclaviculaire C5-C6


Paralysie C5-C6 +/- C7

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Racine greffable

Neurotisation du SS par le XI acc.

Greffe à partir de C5 et/ou C6Partie antérieure du 1er TP

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HabituellesSpécifiquesC5-C6

C5-C6-C7?

XI (partie distale)Intercostaux 3e-4e-5e

N. ulnaire            n. BicepsN. Triceps           n. axillaireIntercostaux        n. Triceps

Neurotisation associée  +++




40

Neurotisation du nerf du Bicepspar le nerf ulnaire



Neurotisation ulnaire - biceps

41

Neurotisation du nerf du Bicepspar le nerf ulnaire




42

Paralysies C5-C6 

Paralysies C5-C6-C7Territoire ulnaire intactDans le cas contraireAutre neurotisation ouTransfert musculaire




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Neurotisation Ulnaire – Biceps

C5 – C6 75 %C5 – C6 - C7 65 %

Si récupération Biceps à M2

Transfert de Steindler complémentaire (épitrochléens)

M3 – M4




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Neurotisation triceps - Axillaire

Intervention de Leechavenvongs 

Transfert d’une branche du nerf radial destinée au triceps sur le contingent moteur du nerf axillaire. Le nerf axillaire est abordé dans l’espace quadrilatère. Le contingent sensitif est séparé permettant de sectionner dans l’espace quadrilatèrel’origine du contingent moteur. Cette branche est basculée en distal et suturée au nerf du long triceps 

45

Transfert des épitrochléens Selon Steindler



Transfert des épicondyliensmédiaux

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Chirurgie nerveuse +++Greffe – neurotisation – neurolyse

Interventions palliativesCoude Transfert musculaire pour rétablir la flexionÉpauleOstéotomie de dérotation de l’humérusTransfert musculaireArthrodèse d’épaule

Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7


Possibilités nombreuses

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Épaule = le problème2 neurotisations   > XI          SSC5 N. axillaire ou partie post. 1er TPTransfert trapèze – long triceps

Flexion coudeChirurgie nerveuse ++Neurotisation Ulnaire Biceps ++++C5-C6   Partie ant. 1er TPou MCou partie postérieure si cubital biceps

Transferts musculairesExtension coude

Intercostaux        N. du L. Triceps

Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7


Possibilités nombreuses

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Troncs secondairesUn ou plusieursTroncs + branches terminalesLésions vasculaires associées

Branches terminales

Tableaux très variésDifficilement systématisables  +++

25% des paralysies

Paralysie rétro- & infraclaviculaire


Paralysie rétro & infraclaviculaire

49

Appréciation exacte deslésions nerveuses difficile

Multiplicité d’associations

Indications difficilesLésion ostéo-articulaireLésion vasculaire

Traitement complexe




50




51

Syndrome ischémie aiguëRéparation vasculaire en urgenceBilan des lésions nerveuses &    préparation greffe secondaire

Pas de syndrome ischémie aiguëRéparation vasculaire & nerveuseMême temps opératoire2ème -6ème mois )



Lésion vasculaire

52

 Nerf axillaire +++

 Nerfs axillaire + Supra Scapulaire

 Nerfs axillaire + MusculoCutané

Nerf axillaire + Rupture de coiffe



Lésion des branches terminales

53

Luxation antérieure Nerf axillaire

+

Abaissement Nerf axillaireRétropulsion + SupraScapulaireCeinture + Musculo-cutanéScapulaire  + Troncs secondaires



Epaule paralytique

54

Diagnostic

Clinique +++

EMG

Radio

IRM



55



Lésion isolée nerf axillaire

Récupération spontanéeSunderland grade I ou IIEMG ++  3 faisceaux du deltoïde

Indication chirurgicale3ème - 6ème moisSi aucune récupération clinique et électromyographiqueIntérêt de l’IRM  +++

56

Diagnostic facile  si épaule « paralytique »Limitation active de la mobilité

Diagnostic difficile  si compensation de la coiffe30% abduction et antépulsion active complète

dans les ruptures du nerf axillaire

Retard  Diagnostique &  Thérapeutique !



Lésion isolée nerf axillaire

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Nerf axillaire + Nerf SS

Luxation antérieure Nerf axillaire

+

Abaissement Nerf axillaireRétropulsion + scapulaire supérieurCeinture + musculo-cutanéScapulaire + troncs secondaires

58



Nerf axillaire + Nerf SS

59



Nerf axillaire + Nerf M.C.

Luxation antérieure Nerf circonflexe

+

Abaissement Nerf circonflexeRétropulsion + scapulaire supérieurCeinture + musculo-cutanéScapulaire  + troncs secondaires

Compensation par BrachioRadialis++

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Nerf axillaire + Coiffe

Association lésionnelle

Nerf axillaire

Rupture muscles de la coiffe

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Sujet jeune   50-60 ans

 Coiffe réinsérable

  Bons muscles - Réinsertion

 Coiffe non réinsérable

Muscles dégénératifs ?

Surveillance N. axillaire

Etat pré-existant – ArthroTDM - IRM

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63



Chirurgie palliative

Récupération incomplète au stade de séquelles

Arthrodèse d’épaule

Dérotation humérale

Transfert des épitrochléens selon Steindler

Arthrodèse du poignet

Membre supérieur paralytique

Transfert musculaire libre

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Chirurgie palliative

       Membre supérieur paralytique

Transfert musculaire libre Latissimus dorsiGracilis

Réanimation de la flexion du coude

Commande IntercostauxNerf spinal accessoire

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Conclusion


Paralysie du P.B.

Lésions supra-claviculaires  75%* Racines* Troncs primaires

Lésions rétro & infra-claviculaires  25%* Troncs secondaires* Branches terminales

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Examens cliniques

Examens paracliniquesMyélographie – TDMIRMExamensélectrophysiologiques

Bilan peropératoire etréparations nerveuses

Appréciations exactes deslésions anatomopathologiques

Intervention précoce

2e – 6e mois

Confrontation


Conclusion

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Evaluation initiale +++++Bilan clinique à la 6ème semaine

Evaluation clinique du résultatSigne de TinelRécupération sensitiveRécupération motrice

Evaluation éléctromyographique (EMG + VCN)Bilatéral & symétrique (sd canalaire)

EvaluationConclusionPartie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5

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Conclusion

Connaissance exacteProcessus de régénération nerveuse

Notion d’effecteur moteur & sensitifRestituer de l’anatomie intraneurale

Conclusion


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