PARALYSIE FACIALE POST OTITIQUEPARALYSIE FACIALE POST OTITIQUE

PLANPLAN I- DÉFINITION –GENERALITES I- DÉFINITION –GENERALITES II- RAPPEL : anatomique physiologique II- RAPPEL : anatomique physiologique III- EPIDEMIOLOGIEIII- EPIDEMIOLOGIEIV- ETIOPATHOGENIE:IV- ETIOPATHOGENIE:V-ANATOMOPATHOLOGIEV-ANATOMOPATHOLOGIEVI –ETUDE CLINIQUEVI –ETUDE CLINIQUEVII-FORME CLINIQUEVII-FORME CLINIQUEVIII-DIAGNOSTICVIII-DIAGNOSTICIX-EVOLUTION ET COMPLCATIONIX-EVOLUTION ET COMPLCATIONX-TRAITEMENTX-TRAITEMENTXI-CONCLUSION XI-CONCLUSION

DÉFINITION DÉFINITION /GENERALITES/GENERALITES

les paralysies faciales sont des PFP les paralysies faciales sont des PFP unilatérales touchant aussi bien le facial unilatérales touchant aussi bien le facial sup que le facial inf ,sup que le facial inf ,

Elle peut etre complètes ,mais sont le Elle peut etre complètes ,mais sont le plus souvent partielles,plus souvent partielles,

Parfois cette manifestation peut être Parfois cette manifestation peut être inaugurale chez un malade porteur d’une inaugurale chez un malade porteur d’une otite chronique négligée ou peu évolutiveotite chronique négligée ou peu évolutive

RAPPEL ANATOMO-RAPPEL ANATOMO-

PHYSIOLOGIQUEPHYSIOLOGIQUE AnatomiqueAnatomique

Physiologique :Physiologique : Fonction motriceFonction motrice : les muscles peaucier de : les muscles peaucier de la face et du cou, muscle de l’étrier, le la face et du cou, muscle de l’étrier, le muscle stylo-hyoïdien et le ventre postérieur muscle stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique du digastrique

Sensitive Sensitive : zone de Ramsay-Hunt: zone de Ramsay-Hunt

Sensorielle Sensorielle :gustative des 2/3 antérieurs de :gustative des 2/3 antérieurs de la langue via la corde du tympan la langue via la corde du tympan

VégétativeVégétative :sécrétion des glandes lacrymales :sécrétion des glandes lacrymales et fosse nasale (le nerf grand et petit et fosse nasale (le nerf grand et petit pétreux superficiels) , pétreux superficiels) , sous mandibulaires et sub-linguales (la corde sous mandibulaires et sub-linguales (la corde du tympan) du tympan)

Épidémiologie Épidémiologie

L’incidence des PF otitique à chuté L’incidence des PF otitique à chuté grâce à l’avènement de antibiothérapie,grâce à l’avènement de antibiothérapie,

Avant elle survenait dans 0.5 % (OMA) . Avant elle survenait dans 0.5 % (OMA) . et 2%(otite chronique) et 2%(otite chronique)

Elle reste de 1% dans le cadre d’une Elle reste de 1% dans le cadre d’une OMC. Ou cette étiologie représente OMC. Ou cette étiologie représente actuellement 80ù des PF otogene. actuellement 80ù des PF otogene.

Etiopathogenie Etiopathogenie

--L’atteinte du nerf peut se faire selon 3 L’atteinte du nerf peut se faire selon 3 mécanisme:mécanisme:

1)de proche en proche:1)de proche en proche: par érosion de la par érosion de la coque osseuse.coque osseuse.

2)propagation de l’infection2)propagation de l’infection à travers un à travers un os intacte à partire des veine de petit os intacte à partire des veine de petit calibre qui entraîne une névrite toxique.calibre qui entraîne une névrite toxique.

3)ostéite.3)ostéite.

ANATOMOPATHOLOGIE ANATOMOPATHOLOGIE

Divers type de lésion nerveuse qui peuvent Divers type de lésion nerveuse qui peuvent coexister dans un même nerf.coexister dans un même nerf.

-la neuronaux:-la neuronaux:démyélinisation local démyélinisation local engendrant un bloc de la conductions sans engendrant un bloc de la conductions sans dénervation(réversible dans 3à4 semaine)dénervation(réversible dans 3à4 semaine)

--axonostenose:axonostenose:réduction localisé du calibre réduction localisé du calibre de l’axone (compression) c’est une atteinte de l’axone (compression) c’est une atteinte myelinique.myelinique.

--axonocachexie:axonocachexie:réduction du calibre(segment réduction du calibre(segment distale)consécutive à une neuropraxie ou distale)consécutive à une neuropraxie ou axonostenose durable.axonostenose durable.

La vitesse de conduction+l’excitabilité sont La vitesse de conduction+l’excitabilité sont ralenties.ralenties.

-Axonotmesis-Axonotmesis :interruption de la gaine :interruption de la gaine de myéline et de l’axoplasme mais la de myéline et de l’axoplasme mais la préservation des tubules assure la qualité préservation des tubules assure la qualité de la repousse nerveuse de la repousse nerveuse

-Neurotmesis-Neurotmesis : interruption histologique : interruption histologique complète du nerf complète du nerf -Dégénérescence wallérienne-Dégénérescence wallérienne : : après après une lésion nerveuse la dégénérescence une lésion nerveuse la dégénérescence s’installe 2 à3jours, d’abord en distal puis s’installe 2 à3jours, d’abord en distal puis en rétrograde.en rétrograde.

TDDTDD::OMCCOMCCLes PF sont parfois révélatrice et font la gravité Les PF sont parfois révélatrice et font la gravité

de cet entité,outre l’infection et l’activité de cet entité,outre l’infection et l’activité enzymatique qu’il peut développer, c’est au enzymatique qu’il peut développer, c’est au pouvoir expansif de sa paroi limitante qu’il pouvoir expansif de sa paroi limitante qu’il faut sans doute attribuer son pouvoir faut sans doute attribuer son pouvoir destructif.destructif.

Le cholesteatome de OM érode souvent le canal Le cholesteatome de OM érode souvent le canal facial au niveau de la proeminance ,le nerf est facial au niveau de la proeminance ,le nerf est alors denudé dans la caisse et peut être blessé alors denudé dans la caisse et peut être blessé lors de la dissection.lors de la dissection.

*hypoacousie et otorrhée purulente et fétide *hypoacousie et otorrhée purulente et fétide sont les motifs de consultation les plus sont les motifs de consultation les plus courante.courante.

Étude clinique:Étude clinique:

**otoscopie sous microscopeotoscopie sous microscope : certains aspects sont : certains aspects sont eminemment évocateur;suppuration antro-attico- eminemment évocateur;suppuration antro-attico- tympanique avec perforation post tympanique avec perforation post marginale ,croutelle ou polype attical,PR. marginale ,croutelle ou polype attical,PR.

L’aspect otoscopique initial est parfois faussé par une L’aspect otoscopique initial est parfois faussé par une surinfection. Il est donc souvent utile d’aspirer .surinfection. Il est donc souvent utile d’aspirer .

*TDM*TDM est devenue quasi systématique dés que l’on est devenue quasi systématique dés que l’on suspecte un cholesteatome,c’est surtout l’ostéolyse suspecte un cholesteatome,c’est surtout l’ostéolyse qui le signe le plus évocateur, et elle précise qui le signe le plus évocateur, et elle précise l’extension,d’éventuelles variante anatomique et l’extension,d’éventuelles variante anatomique et guide le geste chirurgicale. guide le geste chirurgicale.

*-Les examens électrique*-Les examens électrique du nerf facial du nerf facial n’ont n’ont peu d’intérêt .peu d’intérêt .

FORME CLINIQUE;FORME CLINIQUE;

1)PF compliquant une otite moyenne1)PF compliquant une otite moyenne:: Les PF sont souvent d’installation brutale Les PF sont souvent d’installation brutale

lorsque elle compliquent une OMA et lorsque elle compliquent une OMA et d’évolution progressive lors d’une OMC d’évolution progressive lors d’une OMC posant alors le problème de dg différentielle posant alors le problème de dg différentielle avec l’étiologie tumorale.avec l’étiologie tumorale.

Otite chronique peut être déjà connue et la PR Otite chronique peut être déjà connue et la PR est alors facilement rapportée a sa cause.est alors facilement rapportée a sa cause.

l’examen permet de préciser le caractère l’examen permet de préciser le caractère otogéne de la PF en montrant selon les cas otogéne de la PF en montrant selon les cas une otite aigue supurée,une otie aigue une otite aigue supurée,une otie aigue décapitée par une ATBinadaptée,une décapitée par une ATBinadaptée,une otomastoiditeotomastoidite

. .

*l’otoscopie*l’otoscopie est tjr anormale soit : est tjr anormale soit :

-il y a un bombement tympanique maximale -il y a un bombement tympanique maximale du ¼ post-sup qui associe, à un contexte du ¼ post-sup qui associe, à un contexte fébrile,et des manifestations d’otalgie permet fébrile,et des manifestations d’otalgie permet de diagnostiquer une OMA.de diagnostiquer une OMA.

-il y a un aspect otoscopique d’otite -il y a un aspect otoscopique d’otite chronique sur infectée ou non.chronique sur infectée ou non.

**les examen complémentaireles examen complémentaire n’ont pas n’ont pas pour but de diagnostiquer la PF ni de la pour but de diagnostiquer la PF ni de la rapporter a une otite chronique mais de rapporter a une otite chronique mais de guider la thérapeutique.guider la thérapeutique.

-un prélèvement de pus à visée -un prélèvement de pus à visée bactériologique et systématique, bactériologique et systématique, éventuellement apres paracentèse si éventuellement apres paracentèse si l’OMAen rétention.l’OMAen rétention.

Dans les formes d’évolution inhabituelle Dans les formes d’évolution inhabituelle il faut penser à demander une recherche de il faut penser à demander une recherche de mycobacterie mycobacterie

-En ce qui concerne l’imagerie l’examen clé -En ce qui concerne l’imagerie l’examen clé est une TDM on recherche une lyse osseuse est une TDM on recherche une lyse osseuse du canal de FALLOPE ou une osteite en du canal de FALLOPE ou une osteite en particulier au niveau de la mastoïde.particulier au niveau de la mastoïde.

2)2)Otite externe maligne ou nécrosant Otite externe maligne ou nécrosant progressiveprogressive : de mauvais pronostic, survient : de mauvais pronostic, survient chez les sujets tarés, due le plus souvent au chez les sujets tarés, due le plus souvent au Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa,

c’est une osteite extensive à point depart c’est une osteite extensive à point depart cutané diffusant dans l’os tympanal puis cutané diffusant dans l’os tympanal puis fusant dans le rocher.fusant dans le rocher.

l’atteinte du VII est un signe de gravité l’atteinte du VII est un signe de gravité précédant, concomitante ou successive des précédant, concomitante ou successive des nerf mixtes ou oculomoteur.nerf mixtes ou oculomoteur.

-TDM confirme l’ostéolyse, IRM évalue -TDM confirme l’ostéolyse, IRM évalue l’extension au tissus mous cervicaux ou l’extension au tissus mous cervicaux ou méninges et à la pointe du rocher.méninges et à la pointe du rocher.

-la scintigraphie confirme les remaniement-la scintigraphie confirme les remaniement osseux.osseux.

3)Le zona du ganglion géniculé3)Le zona du ganglion géniculé : :

Due au virus varicelle zona, niché dans Due au virus varicelle zona, niché dans les cellule ganglionnaire sensitive du VII.les cellule ganglionnaire sensitive du VII. dans la plus part des cas une éruption vésiculeuse pathognomonique est retrouvée au niveau de la zone de Ramsay-Hunt. Elle est tjr précédé de douleur violente et de sensation de brulure auriculaire, elle s’accompagne parfois d’une atteinte des autres nerfs crâniens avec atteinte cochléaire ou vestibulaire réalisant le zona otitique de Sicard. Le pronostic est beaucoup plus péjoratif.

4)4)Otite tuberculeuseOtite tuberculeuse : :

rare ,PF dans 15-30% des cas avec rare ,PF dans 15-30% des cas avec susceptibilité particulier chez susceptibilité particulier chez l’enfant souvent précédé par une l’enfant souvent précédé par une parésie.parésie.

-1er dg à évoquer devant une PF+otite -1er dg à évoquer devant une PF+otite chronique non cholestatomateuse.chronique non cholestatomateuse.

-dg+ est basé sur l’isolement du BK.-dg+ est basé sur l’isolement du BK.

-de mauvais pronostic en raison de -de mauvais pronostic en raison de délai dg+lenteur d’action de TRT.délai dg+lenteur d’action de TRT.

Diagnostic; * diagnostic positif: le dg+ des Pf post otitique repose sur l’anamnèse , l’otoscopie et les examen complémentaire. * diagnostic différentiel:PF TUMORALESPF TUMORALES : qui peuvent êtres : qui peuvent êtres progressives, aiguës et surtout progressives, aiguës et surtout récidivantesrécidivantes

-tumeurs de l’angle ponto--tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux cérébelleux

-tumeurs du temporal-tumeurs du temporal

-tumeurs malignes de la parotide -tumeurs malignes de la parotide

**Pathologie bénigne;Pathologie bénigne; Neurinome du VII;rare,peut naitre sur tout Neurinome du VII;rare,peut naitre sur tout

le trajet.le trajet. Cholesteatome intra pétreux:il se manifeste Cholesteatome intra pétreux:il se manifeste

1*/2 par PF1*/2 par PF Hem angiome caverneux,Hem angiome caverneux, Paragongliome jugulaire évoluer.Paragongliome jugulaire évoluer. Meningiome intra petreuxMeningiome intra petreux Adenome de l’OMAdenome de l’OM Neurinome de l’acoustiqueNeurinome de l’acoustique

*TM maligne;*TM maligne; Carcinome epidermoide du CAECarcinome epidermoide du CAE Métastase intra petreux Métastase intra petreux

PF traumatique :PF traumatique :

- Opératoire :- Opératoire :

Chirurgie du neurinome de l’acoustique Chirurgie du neurinome de l’acoustique

Chirurgie otologique et parotidienneChirurgie otologique et parotidienne

-- Accidentel :Accidentel :

Traumatisme ouvert :plaie pénétrante Traumatisme ouvert :plaie pénétrante de l’oreille ou de la parotide de l’oreille ou de la parotide

Traumatisme fermé : les traumatismes Traumatisme fermé : les traumatismes crâniens avec fracture du rochercrâniens avec fracture du rocher

PF A FRIGOREPF A FRIGORE ou maladie de ou maladie de Bell : Bell : Elles Elles représentent 50 % de l’ensemble des représentent 50 % de l’ensemble des paralysies faciales périphériques paralysies faciales périphériques Le début est souvent brutal et Le début est souvent brutal et nocturne ( PF au réveil ) précédé nocturne ( PF au réveil ) précédé parfois de troubles du goût, douleurs parfois de troubles du goût, douleurs mastoïdiennemastoïdienne

Autre:- On rencontre aussi des paralysies

faciales au cours : Sida, la rougeole, la rubéole, la varicelle, l‘hépatite virale, la mononucléose, et au cours des oreillons.

- La maladie de Lyme . La maladie de Lyme .

. . syndrome de Guillain- Barré,

. sarcoïdose;

.Sd de MELKERSON ROSENTAL.

ÉvolutionÉvolution -quant la neurapraxie est pure (paralysie -quant la neurapraxie est pure (paralysie

partielle) la récupération débute dés la partielle) la récupération débute dés la levée du bloc de conduction et se levée du bloc de conduction et se complète en 3à5 s.complète en 3à5 s.

- dans le cas fréquent d’une combinaison dans le cas fréquent d’une combinaison de neurapraxie et d’axonotmesis la de neurapraxie et d’axonotmesis la repousse axonale emprente la route repousse axonale emprente la route tracée par les tubules conjonctive resté tracée par les tubules conjonctive resté viable, un grade I ou II est espérée.viable, un grade I ou II est espérée.

- En cas de neurotmesis la perte des En cas de neurotmesis la perte des tubules guides empêche une tubules guides empêche une repousse harmonieuse et induit des repousse harmonieuse et induit des fausse route sources de syncinesies fausse route sources de syncinesies et de contracture et des troubles et de contracture et des troubles parasympathique.un grade III est au parasympathique.un grade III est au mieux obtenus .mieux obtenus .

- Quant il y a une section nerveuse la Quant il y a une section nerveuse la perte neuronale et d’autant moindre perte neuronale et d’autant moindre que la suture est précoceque la suture est précoce

complicationcomplication

-déficit moteur résiduel notamment au -déficit moteur résiduel notamment au niveau de l’œil et du front .niveau de l’œil et du front .

-syncinesies ou mvt associes:-syncinesies ou mvt associes:-contracture volontaire:-contracture volontaire:-trouble de l’innervation -trouble de l’innervation

parasympathique:parasympathique: *sd sec ,sd des larmes de crocodile.*sd sec ,sd des larmes de crocodile.-trouble conjonctivo cornéens:+ sévère -trouble conjonctivo cornéens:+ sévère -retentissement psychologique.-retentissement psychologique.

Traitement Traitement C’est une urgence thérapeutique,il est en C’est une urgence thérapeutique,il est en

fonction de l’étiologie et de la gravité.fonction de l’étiologie et de la gravité. But:But:

*lutter contre les germes en cause et *lutter contre les germes en cause et les lesion inflammatoire. les lesion inflammatoire.

*la levée du bloc de la conduction *la levée du bloc de la conduction nerveuse.nerveuse.

*éviter les complication.*éviter les complication. Moyens:Moyens: *médicaux: *médicaux:

ATB,antiviraux,corticotherapie.ATB,antiviraux,corticotherapie. *chirurgicaux: décompression du VII*chirurgicaux: décompression du VII

Indication Indication OMA:OMA:paracentèse,ATB,certain y ajoute des paracentèse,ATB,certain y ajoute des

corticoïde.corticoïde.

la décompression VII après mastoidectomie la décompression VII après mastoidectomie saurait propsée en absence d’amélioration au saurait propsée en absence d’amélioration au terme de la 3eme semaine.terme de la 3eme semaine.

OMCC:OMCC: indication opératoire d’urgence.la indication opératoire d’urgence.la décompression VII n’est pas systématiquedécompression VII n’est pas systématique

Otite maligne externe:Otite maligne externe:ATB,soins locaux,trt diabète.ATB,soins locaux,trt diabète. TBK de OM:TBK de OM:trt anti tbk. La décompression VII trt anti tbk. La décompression VII

s’impose dés que TM semble inactif et les examen s’impose dés que TM semble inactif et les examen électrique de mauvais pronostic.électrique de mauvais pronostic.

Zona auriculaire: Zona auriculaire: acicloviraciclovir..

décompression si PF sévère et dénervation sup 95% décompression si PF sévère et dénervation sup 95% depuis 30j depuis 30j

À retenir:À retenir:

Une PF compliquant une:Une PF compliquant une: OMCC impose une intervention OMCC impose une intervention

otologique d’urgence.otologique d’urgence. OMCevolutives sans cholesteatome OMCevolutives sans cholesteatome

doit tjr faire rechercher une TBKdoit tjr faire rechercher une TBK Otite externe douloureuse doit faire Otite externe douloureuse doit faire

redouter une otite externe maligne.redouter une otite externe maligne.

Conclusion Conclusion Les paralysie faciales post otitique sont des Les paralysie faciales post otitique sont des

PFP .PFP .

Source de troubles fonctionnels et Source de troubles fonctionnels et psychologiques sévères allant bien au delà psychologiques sévères allant bien au delà d’un simple handicap.d’un simple handicap.

L’incidence a nettement chutée grâce au bon L’incidence a nettement chutée grâce au bon usage de antibiothérapie.usage de antibiothérapie.

La décompression chirurgicale du nerf facial La décompression chirurgicale du nerf facial guidé par l’imagerie reste réserver aux cas de guidé par l’imagerie reste réserver aux cas de mauvais pronostic.mauvais pronostic.