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Paralysie traumatiquedu plexus brachial
de l ’adulte
Emmanuel MASMEJEANUnité de Chirurgie de la Main & des nerfs périphériquesHôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP), Paris
www.chirurgiedelamain.eu
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Plan
1 : Anatomie
2 : GénéralitésClassification – Mécanisme - Anatomopathologie
3 : Bilan & Principes du traitement
4 : Tableaux cliniquesParalysie supraclaviculaireParalysie rétro- & infraclaviculaireLésion des branches terminales
5 : Chirurgie palliative
Conclusion
3
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3
AnatomieConstitution
C5 C6 C7 C8 D1Variations anatomiques +++
RacinesContribution de C4 et T2Grosse racine C5 et petite D1
et inversement
Troncs primaires
Troncs secondaires
Partie 5
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AnatomieConstitution
Constitution différenteC4 C5 C6 C7 C8C6 C7 C8 D1 D2
SeddonPréfixé C4-C5-C6-C7-C8Post fixé C6-C7-C8-D1-D2
En fait,Préfixé grosse C5 et contribution C4Post fixé grosse D1 et contribution D2 ?
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Anatomie du plexus brachial 1. Nerf suprascapulaire ; 2. nerf axillaire ; 3. nerf radial ; 4. nerf musculocutané ; 5. nerf médian ; 6. Nerf ulnaire
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23
45
6
5
AnatomieDeux plans
Plan antérieur complexe
Flexion M. Sup
Plan postérieur simple
Extension M. Sup
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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AnatomieFibres myélinisés
Innervation ceinture scapulaire30 000 fibres myélinisées
Plexus brachial110 000 fibres myélinisées
Spinal 1700-2000Sus scapulaire 2500Anse des pectoraux 3000Musculocutané 5000Axillaire 6000
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Lésion supraclaviculaire 75%* Racines* Troncs primaires
Lésion rétro et infra-claviculaire 25%* Troncs secondaires* Branches terminales
GénéralitésClassification
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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GénéralitésMécanisme
Mécanisme central
SNC
Mécanisme périphérique +++Espace interscalénique ouRétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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GénéralitésAnatomie pathologique
Les possibilités thérapeutiquesdépendent des lésionsanatomopathologiques
Avulsion ou rupture ?
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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GénéralitésAvulsion
Anatomie de l’espace intertransversaire1. Radicelles postérieures2. radicelles antérieures ; 3. ganglion spinal ;4. racine ; 5. ganglion sympathique ;6. trou transversaire ; 7. vertèbre ;8. moelle épinière
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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GénéralitésAvulsion &/ou Rupture
C5-C6 Rupture dans
la région scalénique
C7
C8-D1 Avulsion ouéquivalents
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttInterrogatoire Patient
Homme, jeuneCôté dominant Droitier ou nonProfession manuelle ou nonActivités Sportives (CLAS)Compétition, Loisir, Amateur, Sédentaire
Tabagisme +++VAT
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttBilan Accident
Type d’accident ?
ATAVP Moto +++
Accident sportif
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttPronostic
Traumatisme
* Type - importance
* Lésions associées
Examen clinique initial
Myélo-TDM 21ème jourCicatrisation des méninges
IRM du plexus brachial
EMG + VCN
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttLésions associées
Membre supérieur paralysé
* Lésion osseuse 58
* Lésion vasculaire 11
Polyfracturé 21
Sur 100 cas opérés
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttLésions associées
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttBilan clinique
Testing musculaire & sensitif
Syndrome irritatifSigne de Tinelsus ou sousclaviculaire
Pouls radial
Syndrome de Claude Bernard Horner
Au mieux après qq semaines !
Association ptosis, myosis, énophtalmie Signe d’avulsion médullaire des racines C8 et T1Chirurgie nerveuse obligatoire !
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttBilan respiratoire
Recherche une paralysie phrénique ?
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttBilan complémentaire
Bilan de la douleurDouleur neurologiquePrise en charge spécifiqueCentre antidouleur
Bilan articulaireEpaule Elévation
Rotation latéralePoignet & doigts longs
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttParalysie totale
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttBilan paraclinique
Myélographie cervicalecouplée à un examen TDM(1ère hospitalisation)
IRM du plexus sous & rétroclaviculaire
Artériographie ?
EMG + VCN NonCs OPH Non
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Bilan & Principes de TttConséquences
socio-économiquesSujet jeune
Profil psychologique
Q.I.
Milieu familial
Formation-profession
Consolidation
Autonomie fonctionnelle
Éducation professionnelle
Recherche d’un emploi
Reprise du travail
Chômage
Reclassement
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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2 techniquesBilan & Principes de Ttt
Si racine ou branche greffableGreffe nerveuse
Seule ou avec neurotisation
Si racine non greffableNeurotisation
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Suites postopératoiresBilan & Principes de Ttt
Immobilisation stricte 3 semaines
Coude au corps+/- Collier cervical
RééducationAprès 6 semainesNon continue = IntermittenteTravail de l’épaule Elévation
Rotation latéraleTravail du poignet & des doigts longs
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Paralysie supraclaviculaireParalysie supraclaviculaire
Appréciation exacte des lésions anatomopathologiques
Intervention précoce 2ème – 6ème mois
C5 C6 C7 C8 D1 75-80% = Totale
C5 C6 20-25% C5 C6 +/- C7
- C8 D1 +/- C7 2-3%
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Aucune récupération
Myélo - TDM
21ème jour - 1 mois
Interventionprécoce
Récupération C8-D1
Pas de récupérationen C5-C6+/-C7
Paralysie totale
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie supraclaviculaire
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Avulsion de toutes les racines 24%
Avulsion D1-C8-C7Rupture C5 ou C5 et C6 64%
Avulsion D1-C8Rupture C5-C6 +/- C7 12%
75% - 80% de l’ensemble des paralysies
Paralysie totale
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie supraclaviculaire
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Avulsion de toutes les racinesParalysie supraclaviculaire TotalePartie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Buts
1/ Réanimation de la flexion du coude
75% M3
2/ Stabilisation de l ’épaule
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Avulsion de toutes les racines
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
3 neurotisations ou transferts nerveux
- Nerf spinal
- Nerfs intercostaux
- C7 controlatéral
Paralysie supraclaviculaire Totale
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Avulsion de toutes les racines
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Neurotisation par le nerf spinal
pour la flexion du coude
= Greffe
Sur le contingent moteur du MCou
Sur les nerfs du biceps & dubrachial
Paralysie supraclaviculaire Totale
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Avulsion de toutes les racines
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Neurotisation par le nerf spinal
pour la stabilisation de l’épaule
= Suture directe
Sur le nerf suprascapulaire
Paralysie supraclaviculaire Totale
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Avulsion de toutes les racines
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie supraclaviculaire Totale
Neurotisation par les nerfs intercostaux
pour la flexion du coude
= Suture directe
Sur le nerf M.C.
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Avulsion de toutes les racines
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Neurotisation par C7 controlatérale
pour la flexion du coude
= Greffe croisée
Sur le nerf musculocutané
Paralysie supraclaviculaire Totale
34
Avulsion de toutes les racines
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Main paralytique séquellaireAnnonce précoce au patient & à l’entourageLettre dictée
Prise en charge psychologique +++
Paralysie supraclaviculaire Totale
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Ruptures radiculairesinterscaléniques
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie supraclaviculaire Totale
Greffe à partir de C5 et/ou C6Partie antérieure du 1er TP ouMC
Intercostaux sur Long TricepsXI Suprascapulaire ?
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Ruptures radiculairesinterscaléniques
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
1 ou 2 racines greffables
Flexion coude > M3 75 - 80%
Epaule stable avec RL active 60 – 70%(XI SS)
Paralysie supraclaviculaire Totale
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Paralysie de l’épaule & de la flexion du coudeMain normale ou partiellement atteinte
Schéma classiqueRéparation nerveuse par greffe
Racine rompue dans la région scalénique
Transferts nerveux
Fonction coude & épaule
20% - 25% des paralysies supraclaviculaires
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie C5-C6 +/- C7
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Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie C5-C6 +/- C7
Racine greffable
Neurotisation du SS par le XI acc.
Greffe à partir de C5 et/ou C6Partie antérieure du 1er TP
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HabituellesSpécifiquesC5-C6
C5-C6-C7?
XI (partie distale)Intercostaux 3e-4e-5e
N. ulnaire n. BicepsN. Triceps n. axillaireIntercostaux n. Triceps
Neurotisation associée +++
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie C5-C6 +/- C7
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Neurotisation du nerf du Bicepspar le nerf ulnaire
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Neurotisation ulnaire - biceps
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Neurotisation du nerf du Bicepspar le nerf ulnaire
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Neurotisation ulnaire - biceps
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Paralysies C5-C6
Paralysies C5-C6-C7Territoire ulnaire intactDans le cas contraireAutre neurotisation ouTransfert musculaire
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Neurotisation ulnaire - biceps
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Neurotisation Ulnaire – Biceps
C5 – C6 75 %C5 – C6 - C7 65 %
Si récupération Biceps à M2
Transfert de Steindler complémentaire (épitrochléens)
M3 – M4
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Neurotisation ulnaire - biceps
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Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Neurotisation triceps - Axillaire
Intervention de Leechavenvongs
Transfert d’une branche du nerf radial destinée au triceps sur le contingent moteur du nerf axillaire. Le nerf axillaire est abordé dans l’espace quadrilatère. Le contingent sensitif est séparé permettant de sectionner dans l’espace quadrilatèrel’origine du contingent moteur. Cette branche est basculée en distal et suturée au nerf du long triceps
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Transfert des épitrochléens Selon Steindler
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Transfert des épicondyliensmédiaux
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Chirurgie nerveuse +++Greffe – neurotisation – neurolyse
Interventions palliativesCoude Transfert musculaire pour rétablir la flexionÉpauleOstéotomie de dérotation de l’humérusTransfert musculaireArthrodèse d’épaule
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Possibilités nombreuses
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Épaule = le problème2 neurotisations > XI SSC5 N. axillaire ou partie post. 1er TPTransfert trapèze – long triceps
Flexion coudeChirurgie nerveuse ++Neurotisation Ulnaire Biceps ++++C5-C6 Partie ant. 1er TPou MCou partie postérieure si cubital biceps
Transferts musculairesExtension coude
Intercostaux N. du L. Triceps
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Possibilités nombreuses
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Troncs secondairesUn ou plusieursTroncs + branches terminalesLésions vasculaires associées
Branches terminales
Tableaux très variésDifficilement systématisables +++
25% des paralysies
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie rétro & infraclaviculaire
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Appréciation exacte deslésions nerveuses difficile
Multiplicité d’associations
Indications difficilesLésion ostéo-articulaireLésion vasculaire
Traitement complexe
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie rétro & infraclaviculaire
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie rétro & infraclaviculaire
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Syndrome ischémie aiguëRéparation vasculaire en urgenceBilan des lésions nerveuses & préparation greffe secondaire
Pas de syndrome ischémie aiguëRéparation vasculaire & nerveuseMême temps opératoire2ème -6ème mois )
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Lésion vasculaire
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Nerf axillaire +++
Nerfs axillaire + Supra Scapulaire
Nerfs axillaire + MusculoCutané
Nerf axillaire + Rupture de coiffe
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Lésion des branches terminales
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Luxation antérieure Nerf axillaire
+
Abaissement Nerf axillaireRétropulsion + SupraScapulaireCeinture + Musculo-cutanéScapulaire + Troncs secondaires
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Epaule paralytique
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Diagnostic
Clinique +++
EMG
Radio
IRM
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Lésion isolée nerf axillaire
Récupération spontanéeSunderland grade I ou IIEMG ++ 3 faisceaux du deltoïde
Indication chirurgicale3ème - 6ème moisSi aucune récupération clinique et électromyographiqueIntérêt de l’IRM +++
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Diagnostic facile si épaule « paralytique »Limitation active de la mobilité
Diagnostic difficile si compensation de la coiffe30% abduction et antépulsion active complète
dans les ruptures du nerf axillaire
Retard Diagnostique & Thérapeutique !
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Lésion isolée nerf axillaire
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Nerf axillaire + Nerf SS
Luxation antérieure Nerf axillaire
+
Abaissement Nerf axillaireRétropulsion + scapulaire supérieurCeinture + musculo-cutanéScapulaire + troncs secondaires
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Nerf axillaire + Nerf SS
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Nerf axillaire + Nerf M.C.
Luxation antérieure Nerf circonflexe
+
Abaissement Nerf circonflexeRétropulsion + scapulaire supérieurCeinture + musculo-cutanéScapulaire + troncs secondaires
Compensation par BrachioRadialis++
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Nerf axillaire + Coiffe
Association lésionnelle
Nerf axillaire
Rupture muscles de la coiffe
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Nerf axillaire + Coiffe
Sujet jeune 50-60 ans
Coiffe réinsérable
Bons muscles - Réinsertion
Coiffe non réinsérable
Muscles dégénératifs ?
Surveillance N. axillaire
Etat pré-existant – ArthroTDM - IRM
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Nerf axillaire + Coiffe
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Chirurgie palliative
Récupération incomplète au stade de séquelles
Arthrodèse d’épaule
Dérotation humérale
Transfert des épitrochléens selon Steindler
Arthrodèse du poignet
Membre supérieur paralytique
Transfert musculaire libre
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Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Chirurgie palliative
Membre supérieur paralytique
Transfert musculaire libre Latissimus dorsiGracilis
Réanimation de la flexion du coude
Commande IntercostauxNerf spinal accessoire
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Conclusion
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Paralysie du P.B.
Lésions supra-claviculaires 75%* Racines* Troncs primaires
Lésions rétro & infra-claviculaires 25%* Troncs secondaires* Branches terminales
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Examens cliniques
Examens paracliniquesMyélographie – TDMIRMExamensélectrophysiologiques
Bilan peropératoire etréparations nerveuses
Appréciations exactes deslésions anatomopathologiques
Intervention précoce
2e – 6e mois
Confrontation
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
Conclusion
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Evaluation initiale +++++Bilan clinique à la 6ème semaine
Evaluation clinique du résultatSigne de TinelRécupération sensitiveRécupération motrice
Evaluation éléctromyographique (EMG + VCN)Bilatéral & symétrique (sd canalaire)
EvaluationConclusionPartie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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Conclusion
Connaissance exacteProcessus de régénération nerveuse
Notion d’effecteur moteur & sensitifRestituer de l’anatomie intraneurale
Conclusion
Partie 1 Partie 2 Partie 4 ConclusionPartie 3 Partie 5
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