Panduan Praktis untuk Elemen Masyarakat Sipil,

Seri Advokasi Universalisasi Pelayanan Kesehatan

Adenantera Dwicaksono | Ari Nurman Saeful Muluk | Wulandari | Dadan Ramdan

AnalisisPembiayaan

Jaminan Kesehatan

di DaerahPanduan Praktis untuk Elemen Masyarakat Sipil,

Pemerintah Daerah, & DPRD

Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Penulis: • AdenanteraDwicaksono• AriNurman• SaefulMuluk• Wulandari• DadanRamdan

Penyuning :PiusWidiyatmoko

Panduan Praktis untuk Elemen Masyarakat Sipil, Pemerintah Daerah, & DPRD

Perkumpulan INISIATIFInstitut untuk Inovasi Kebijakan, Pembangunan Partisipatif, dan Tata KepemerintahanOktober 2010

ANALISIS PEMBIAYAAN JAMINAN KESEHATAN DI DAERAH: Panduan Praktis untuk Elemen Masyarakat Sipil, Pemerintah Daerah, dan DPRD____________________________________________________

Penulis: Adenantera Dwicaksono, Ari Nurman, Saeful Muluk, Wulandari, Dadan Ramdan2010, xxiii + 127 ; 15 x 23 cm

ISBN: 978-979-25-2106-1

Penyunting: Pius WidiyatmokoReviewer : dr. Fauzan IryantoTata Letak: Pieter P. Setra, Teguh, Dhani Prima ArivSampul dan Ilustrator: Dhani Prima Ariv

Cetakan pertama, Oktober 2010

Diterbitkan oleh:Perkumpulan INISIATIFJl. Guntursari IV No. 16, Bandung 40264Telp./Fax. 022-7309987Email: [email protected]: www.inisiatif.org

Didukung oleh:The Asia Foundation

v

Tentang Perkumpulan INISIATIF

Desentralisasi merupakan buah reformasi 1998 yang memungkinkan inisiatif-inisiatif lokal bertumbuh kembang. Perkumpulan INISIATIF mengisi desentralisasi di Indonesia

dengan melakukan penelitian, pendampingan komunitas, peningkatan kapasitas, terjun untuk mempengaruhi kebijakan publik di tingkat kabupaten, provinsi maupun nasional yang menghambat kemunculan inovasi-inovasi daerah. Secara formal, INISIATIF berdiri tanggal 9 September 2005.

Pada tahun 2007 INISIATIF melakukan penelitian tentang persepsi masyarakat atas pelayanan dasar di Kabupaten Bandung. Dari penelitian ini, INISIATIF memandang bidang kesehatan merupakan arena yang perlu diintervensi. Kesudahannya adalah awal mula kerja advokasi jaminan kesehatan di Kabupaten Bandung. Tonggaknya berupa kelahiran Petisi Antik (5 November 2007) yang merupakan pernyataan sikap sekitar 50-an organisasi masyarakat sipil yang menuntut Pemda dan DPRD Kabupaten Bandung untuk merumuskan dan melaksanakan kebijakan pelayanan kesehatan gratis bagi seluruh penduduk.

Pararel dengan kerja advokasi, INISIATIF memandang penting melakukan studi banding di daerah-daerah lain yang sudah terlebih dahulu menerapkan inovasi puskesmas gratis dan jaminan kesehatan. Penelitian perbandingan tersebut mengambil tempat di Kota Banjar, Kabupaten Purbalingga, Kabupaten Sleman, Kota Yogyakarta, Kabupaten Sukoharjo, Kabupaten Jembrana dan Kabupaten Sumedang sepanjang paruh pertama 2008.

vi

Seri AdvokasiUniversalisasiPelayanan Kesehatan

Sementara itu, kerja advokasi akhirnya kembali menanam tonggak satu lagi dengan pengesahan Perda Kabupaten Bandung No.10 Tahun 2009 tentang Jaminan Kesehatan di Kabupaten Bandung pada tanggal 9 Juli 2009.

Pilihan universalisasi pelayanan kesehatan merupakan konsekuensi dari pandangan INISIATIF yang menyimpulkan bahwa Negara Indonesia mempunyai kewajiban memenuhi hak-hak dasar warganya.

Buku panduan ini adalah penegasan posisi INISIATIF untuk mendorong segera terwujudnya universalisasi pelayanan kesehatan di Indonesia.

vii

Buku yang sedang pembaca pegang dan baca ini merupakan kelanjutan dari buku pertama INISIATIF berjudul Merumuskan Skema Penyediaan Jaminan Pelayanan Kesehatan yang Sesuai untuk Daerah, yang terbit Desember 2008 lalu. Dibandingkan buku pertama, buku kedua lebih banyak membahas perhitungan-perhitungan teknis pembiayaan tentang bagaimana memobilisasi sumbedaya publik (dana APBD) untuk dialokasikan bagi pemenuhan hak dasar warga, terutama hak kesehatan.

Buku Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah juga merupakan upaya mengajak mereka yang menaruh perhatian atas bidang kesehatan untuk mempertajam pemahaman atas bidang ini. Analisis anggaran yang rutin dilakukan terasa masih terlalu umum dan kurang menjadi bekal yang cukup berargumentasi dengan para pengambil keputusan saat melakukan advokasi. Dengan panduan praktis ini para pelaku advokasi diharapkan mampu menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang terukur dan berdasar data yang ada.

Pada dua bab pertama, pembaca akan mendapatkan penjelasan dan argumentasi tentang pentingnya alat analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah. Buku ini menggunakan kerangka hak dasar untuk melihat di manakah keberpihakan negara, sebagaimana tercermin dalam peraturan perundang-undangan, terhadap hak kesehatan warganya.

Dua bab berikutnya merupakan langkah-langkah perhitungan dalam analisis pembiayaan jaminan kesehatan. Secara umum ada 6 langkah yang harus dilalui, yaitu :

Kata Pengantar

viii


1. Memformulasikan tujuan perubahan kebijakan.2. Menggambarkan situasi pembiayaan jaminan kesehatan

yang berlangsung saat ini di suatu daerah sasaran kita (kota/kabupaten).

3. Mengidentifikasi pilihan kebijakan.4. Mensimulasikan model-model usulan kebijakan.5. Menilai perbandingan model-model.6. Implementasi.

Sedangkan bab terakhir membicarakan upaya-upaya membawa hasil analisis untuk diwujudkan dalam suatu kebijakan daerah. Perhitungan secanggih apapun jika tidak dikomunikasikan dengan para pihak yang terkait serta dituangkan dalam satu kebijakan daerah tertentu, tidak akan pernah menjadi apa-apa. Paling jauh hanya akan menerbitkan kekaguman semata atas kemampuan merumuskan formula-formula.

Akhir kata, semoga buku ini mampu memberi sumbangan berharga bagi perwujudan jaminan kesehatan untuk semua warga di Bumi Indonesia.

Donny SetiawanPerkumpulan INISIATIFKetua Badan Pelaksana

ix

Tentang Perkumpulan INISIATIF - vKata Pengantar - viiDaftar Isi - ixProlog : Pendanaan dan Biaya Kesehatan - xii

Bab 1 Pengantar Umum - 1 1.1 Pengertian Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah..........................................................................................................................11.2 Pentingnya Melakukan Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah.............................................................................21.3 Tujuan dan Keluaran Analisis................................................................................31.4 Manfaat Analisis...........................................................................................................31.5 Ruang Lingkup Analisis...........................................................................................41.6 Asumsi-Asumsi Dasar...............................................................................................5

Bab 2 Perlunya Melakukan Reformasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan - 72.1 Pembiayaan Jaminan Kesehatan dalam Perspektif Pemenuhan Hak Dasar Warga atas Kesehatan.........................................72.2 Dasar Hukum Pelayanan Kesehatan di Indonesia...............................11 2.2.1 Jaminan Konstitusi atas Hak Kesehatan Warga Negara......11

2.2.2 Implikasi Kerangka Hukum terhadap Sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan.......................................................172.2.3 Tanggung Jawab Negara (Pemerintah).........................................19

Bab 3 Bagaimana Melakukan Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah - 23

3.1 Pengantar Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan Daerah.......233.2 Formulasi Tujuan Perubahan Kebijakan.....................................................253.3 Membangun Model “Status Quo” Situasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah..........................................................................27 3.3.1 Pengeluaran Pembiayaan Jaminan Kesehatan.........................28

Daftar Isi

x


3.3.2 Penerimaan Pembiayaan Jaminan Kesehatan..........................373.3.3 Situasi Kesetimbangan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah.................................................................................383.3.4 Variabel-variabel yang Menentukan Situasi Pembiayaan di Masa Mendatang......................................................38

3.4 Identifikasi Pilihan Kebijakan.............................................................................423.5 Simulasi Model Usulan Kebijakan...................................................................483.6 Penilaian Perbandingan Hasil...........................................................................483.7 Implementasi..............................................................................................................48

Bab 4 Simulasi - 514.1 Kasus Hipotetik Situasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah........................................................................................................................524.2 Formulasi Tujuan Perubahan Kebijakan.....................................................534.3 Membangun Model Awal dari Kasus Hipotetik

(Model-0).......................................................................................................................53 4.3.1 Analisis Pengeluaran Manfaat............................................................53

4.3.2 Analisis Penerimaan Pembiayaan Jaminan Kesehatan........................................................................................................68

4.3.3 Situasi Kesetimbangan Model: PENGELUARAN vs PENERIMAAN untuk Skema yang Berlaku Saat Ini (Model-0)..........................................................75

4.4 Membangun Model Usulan Kebijakan dari Kasus Hipotetik: Pembebasan Retribusi Puskesmas untuk Seluruh Penduduk (Model-1)..............................................................77 4.4.1 Analisis Biaya Pengeluaran Manfaat...............................................77

4.4.2 Analisis Penerimaan Pembiayaan Jaminan Kesehatan.........................................................................................................87

4.4.3 Situasi Kesetimbangan Model: PENGELUARAN vs PENERIMAAN untuk Skema Pembebasan Biaya Kesehatan Puskesmas untuk Seluruh Penduduk (Model-1)...............................................88

4.5 Membangun Model Usulan Kebijakan dari Kasus Hipotetik: Pembebasan Retribusi Puskesmas untuk Penduduk Miskin (Model-2)...............................................................................90 4.5.1 Analisis Biaya Pengeluaran Manfaat...............................................90

4.5.2 Analisis Penerimaan Pembiayaan Jaminan Kesehatan.......................................................................................................93

xi

4.5.3 Situasi Kesetimbangan Model: PENGELUARAN vs PENERIMAAN untuk Skema Pembebasan Biaya Kesehatan Puskesmas untuk Seluruh Penduduk (Model-2)...............................................95

4.6 Perbandingan Antar Model................................................................................96

Bab 5 Advokasi untuk Perubahan Kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan - 99

5.1 Apa yang Perlu Diperhatikan Ketika Akan Memulai Menjalankan Analisis..........................................................................................100

5.1.1 Pemahaman atas Situasi Permasalahan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah.......................................................100

5.1.2 Kejelasan Tujuan Perubahan Sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah.......................................................1025.1.3 Kecukupan Data untuk Analisis....................................................1035.1.4 Membangun Komitmen Pihak-Pihak yang Berpengaruh.............................................................................................106

5.2 Advokasi Perubahan Kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah.........................................................................................108

5.2.1 Membangun Argumentasi Advokasi yang Kuat................108 5.2.2 Menetapkan Tujuan Advokasi Perubahan Kebijakan yang Realistis.............................................................................................111

5.2.3 Membangun Strategi Komunikasi yang Efektif..................1115.2.4 Berjejaring..................................................................................................112

5.3 Pelembagaan Perubahan Kebijakan.......................................................114

Bahan Bacaan 1 - Peran Para Pemangku Kepentingan dalam Pembiayaan Jaminan Kesehatan Daerah.......................................................116

Bahan Bacaan 2 - Perbandingan Beberapa Skema Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Dunia..................................................................................121

Referensi - 124

Biodata Penulis - 126

xii


Pendanaan dan biaya kesehatan di Indonesia sampai saat ini masih jauh terbelakang dibandingkan dengan pendanaan dan biaya kesehatan di negara-negara tetangga, meskipun hal itu disesuaikan (adjusted) dengan tingkat pendapatan per kapita. Banyak faktor yang mempengaruhi ketertinggalan pendanaan tersebut seperti komitmen politis pemerintah, ketergantungan pada alokasi anggaran Pemerintah, budaya penggunaan layanan kesehatan modern, persepsi risiko sakit dan pengobatan, komposisi usia penduduk, dan kekurangan suplai tenaga kesehatan.

Selama empat dekade terakhir, belanja kesehatan Indonesia, termasuk dari Pemerintah, pemda, majikan, bantuan luar negeri dan kantong sendiri belum pernah melampai 3% Produk Domestik Bruto (PDB). Angka tersebut merupakan indikator bahwa kesehatan belum menjadi prioritas riil dalam kehidupan bangsa Indonesia dan dalam kebijakan Pemerintah. Belanja kesehatan Kementrian Kesehatan (Kemenkes) terhadap APBN juga masih berada di bawah 3% total APBN dalam 40 tahun terakhir. Meskipun belanja kesehatan di Kemenkes (dulu Depkes) bukanlah satu-satunya komponen belanja kesehatan pemerintah, namun belanja tersebut merupakan indikasi penting komitmen Pemerintah.

Istilah pendanaan kesehatan (health financing) saya gunakan di sini yang menurut saya lebih tepat dibandingkan istilah Pembiayaan Jaminan Kesehatan. Istilah pembiayaan lebih tepat digunakan untuk penghitungan biaya (costing). Antara financing dan costing memang sangat berhubungan erat. Pembiayaan sangat bervariasi luas tergantung selera suatu masyarakat. Belanja dan pendanaan kesehatan biaya murah dan rendah jika kita mau menyediakan pelayanan sekedarnya, dengan honor atau gaji biaya tenaga kesehatan yang sangat rendah, penggunaan alat-alat medis yang sederhana dan murah, dan penggunaan obat generik termurah.

PrologPendanaan dan Biaya Kesehatanoleh : Hasbullah Thabrany1

1 Guru Besar Asuransi dan Kebijakan Kesehatan Universitas Indonesia

xiii

Kunci dari pendanaan kesehatan adalah kecukupan dana untuk menutupi biaya kesehatan untuk menghasilkan layanan kesehatan (termasuk promotif-preventif ) yang berkualitas. Jika layanan tidak berkualitas, maka hasil akhir (outcome) tidak tercapai.

Quo Vadis Biaya Satuan

Analisis berapa biaya yang mencukupi untuk menghasilkan hasil akhir memang jarang dilakukan dan seringkali dilakukan tanpa fakta yang memadai atau dengan masukan (input) yang seadanya.

Misalnya, untuk menghitung berapa biaya yang dibutuhkan untuk melayani program kesehatan ibu dan anak, kita harus menghitung biaya gaji bidan, gaji dokter umum, dokter spesialis, perawat, dan tenaga kesehatan lain. Selain itu, kita harus menghitung berapa jumlah tenaga yang mencukupi untuk melayani kebutuhan program KIA atau reproduksi. Setelah itu, kita harus menghitung jumlah dan jenis (mencakup harga) obat yang diperlukan. Selain itu biaya langsung dan tidak langsung, seperti gaji Kepala Dinas, biaya operasional gedung dan perawatan alat-alat.

Jika kita hitung dengan gaji PNS saja, ya hasil biaya satuan (unit cost) per ibu hamil atau per anak balita, akan menjadi kecil. Tetapi, jika jumlah PNS sangat banyak, sehingga tidak efisien, maka bisa jadi biaya satuan menjadi tinggi. Hal itu mencerminkan tidak efisiennya sistem suatu organisasi atau fasilitas kesehatan.

Hal yang sama berlaku untuk menghitung biaya satuan layanan di rumah sakit dan di fasilitas kesehatan lainnya. Banyak yang terkecoh dengan biaya satuan, seolah biaya satuan ada standar yang sama. Tidak benar.

xiv


Biaya satuan sangat bergantung dari berapa biaya input (jumlah dan harga/tarif ) yang kita masukkan. Variasinya bisa sangat luas. Hal itu berlaku juga untuk harga obat per satuan kemasan. Jangan heran jika harga siprofloksasin yang generik dan yang bermerek bisa berbanding 1:70. Hal yang sama dapat berlaku untuk biaya satuan bedah sesar tanpa komplikasi bisa bervariasi 1:10 di berbagai rumah sakit. Jangan heran juga jika biaya bedah jantung di RS publik (milik pemerintah) yang investasi gedung, alat dan sebagian gaji tenaga medis didanai dari APBN justru lebih mahal (2-3 kali lebih mahal) dibanding biaya operasi yang sama di RS swasta terkenal di Malaysia. Padahal, biaya hidup dan biaya rata-rata gaji di Malaysia lebih tinggi. Hal tersebut terkait pengaturan tarif maksimum dan efisiensi yang tinggi di RS swasta terkenal di Malaysia.

Oleh karena variasi efisiensi, input biaya dan volume, maka respon RS di daerah dengan pembayaran Askes dan DRG Jamkesmas bervariasi. Ada RS yang bergembira karena pembayaran Askes dan DRG Jamkesmas dihitung-hitung lebih tinggi dibanding jika setiap pelayanan dihitung dengan biaya satuan lebih kecil yang ada dalam Perda Tarif. Definisi biaya satuanpun sangat beragam. Umumnya banyak yang memahami biaya satuan secara tradisional misalnya konsultasi, suntikan, satu obat, dsb.

Sesungguhnya “satuan” juga sangat bervariasi. Tergantung kita mau menggunakan dan tingkat persaingan yang ada. Bisa saja biaya satuan per tindakan, per konsultasi, per hari rawat, per diagnosis, per kali perawatan dsb.

Di luar kesehatan, kita kenal biaya satuan hotel per kamar, paket per orang termasuk makan buffet, paket per kamar termasuk sarapan untuk dua orang, paket akhir pekan, paket akhir pekan termasuk biaya pesawat. Begitu juga tarif pesawat yang umumnya per orang per perjalanan sesuai kelas, bukan per satuan mil atau jam terbang. Ada juga pesawat yang melakukan unbundling hanya hanya menjual tiket tanpa makan dan bahkan tanpa pilihan tempat duduk. Jika penumpang memesan tempat duduk, harganya lebih tinggi. Makan dan minum beli sendiri di pesawat.

Lalu bagaimana kita menyiasati biaya satuan mana yang akan kita gunakan? Untuk itu kita harus pisahkan antara layanan publik (yang biasanya, tapi tidak selalu) merupakan layanan pemerintah/pemda

xv

kepada rakyatnya dan layanan swasta yang merupakan transaksi jual beli.

Dalam layanan publik, biaya satuan tidak harus selalu sama atau lebih kecil dari tarif. Misalnya, di RS publik di Malaysia, setiap penduduk Malaysia hanya membayar 3 RM (setara sekitar Rp. 9.000,-) untuk setiap rawat jalan spesialis, termasuk obat dan pemeriksaan penunjang. Sedangkan untuk setiap hari rawat (tarif per diem) adalah 5 RM, termasuk segalanya, meskipun ada pembedahan atau perawatan intensif.

Loh, berapa biayanya? Biaya tidak terungkap karena Pemerintah Malaysia konsisten dengan prinsip “melayani rakyat”. Tarif RS hanya sekedar basa-basi. Mereka sama sekali tidak menggunakan satuan tarif dan satuan biaya dalam menjalankan kewajiban pemerintah menyehatkan rakyatnya. Sesungguhnya tidak ada tarif (alias gratis ketika berobat seperti di Muangthai dan di Sri Lanka) tidak ada masalah. Tetapi, biaya besar. Satuan biaya yang digunakan adalah biaya global per RS.

Untuk fasilitas kesehatan swasta, biaya dan tarif satuan sangat tergantung dari tingkat persaingan dan peraturan yang berlaku. Tarif umumnya lebih besar dari biaya, karena RS harus memiliki dana cadangan untuk menutup penerimaan yang berkurang di suatu waktu dan untuk meningkatkan kualitas layanan.

Bedanya antara RS pencari laba (for profit) atau RS (not for profit) atau nirlaba (istilah yang tidak begitu tepat) hanya pada selisih tarif dan biaya. Tidak ada jaminan bahwa tarif RS nirlaba akan selalu lebih kecil dari tarif RS pencari laba. Sebab, tingkat efisiensinya berbeda. Banyak tarif RS pemerintah yang lebih mahal dari tarif RS swasta karena inefisiensi, penyalahgunaan kesempatan, dan ketidaktahuan. Bisa jadi tarif RS atau badan usaha pencari laba bisa lebih murah, tetapi laporan keuangan badan usaha tersebut menghasilkan laba lebih besar. Mengapa? Tingkat biaya bisa ditekan dengan volume tenaga yang lebih kecil dan biaya satuan tenaga yang lebih kecil.

Biaya kesehatan selalu bersifat lokal karena harga-harga input, seperti tenaga atau gaji, biaya operasional, perijinan, biaya hidup, obat dan bahan habis pakai berharga lokal. Sifat lokal biaya dan pembiayaan (costing) bahkan spesifik untuk sebuah institusi atau

xvi


badan usaha. Ada RS yang berbiaya satuan tinggi dan ada RS yang berbiaya satuan rendah, baik karena kualitas maupun karena faktor-faktor lain. Sedangkan pendanaan, yang dalam banyak kasus—termasuk dalam buku ini disebut “pembiayaan” bersifat lintas batas. Pendanaan sebuah RS bisa saja berasal dari sumbangan atau transfer dana atau pembayaran dari luar daerah atau dari luar badan usaha.

Perlunya Analisis Biaya

Analisis biaya sangat diperlukan untuk penganggaran, pentarifan dan untuk pendanaan (mobilisasi sumber dana) agar kebutuhan biaya tercukupi. Sebagai contoh, analisis biaya dapat menghasilkan tingginya biaya tidak langsung, yaitu misalnya biaya pimpinan (baik gaji, tunjangan, atau biaya-biaya perjalanan) yang menyebabkan suatu badan usaha atau pemerintahan tidak efisien. Biaya seorang Bupati atau Walikota bisa saja mengambil porsi yang besar (untuk gaji, perjalanan dinas, baju dinas, biaya representasi, dll).

Analisis biaya harus mampu menyajikan rasio-rasio misalnya rasio biaya administrasi terhadap total biaya, rasio biaya tenaga terhadap total biaya, rasio biaya operasional terhadap total biaya, dan rasio laba terhadap total biaya. Sebagai contoh, untuk melaksanakan program reproduksi bisa jadi di suatu daerah menghabiskan Rp 100.000 per orang per tahun, sementara di daerah lain menghabiskan Rp 500.000 per orang per tahun.

Setelah dikaji secara cermat, ternyata di daerah yang menghabiskan Rp 500.000 per orang per tahun digunakan input tenaga spesialis kebidanan untuk penolong persalinan sehingga biaya per orang per tahun menjadi mahal. Hal ini menunjukkan inefisiensi karena sebagian besar layanan reproduksi tidak memerlukan tenaga spesialis kebidanan. Cukup dengan bidan atau dokter umum.

Jangan heran jika hasil analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan antar daerah atau antar badan usaha bervariasi besar, meskipun metoda analisisnya sama. Pemda dan pengambil keputusan harus arif dalam menggunakan informasi analisis biaya dan tidak serta-merta menerima hasil analisis biaya suatu kelompok dianggap sebagai suatu standar yang harus diikuti. Pengambil keputusan harus menilai asumsi-asumsi yang digunakan, menilai volume yang

xvii

digunakan, dan menilai besaran input biaya per satuan dan volume input.

Sebagai contoh, jika suatu daerah ingin menjamin biaya persalinan semua warganya untuk menjamin warga melahirkan ditolong bidan atau dokter, maka pemda harus menghitung berapa jumlah persalinan per tahun dikalikan biaya per persalinan. Jika biaya per persalinan menggunakan asumsi 5% persalinan memerlukan operasi sesar, maka dana yang harus disediakan agar program tercukupi akan jauh lebih kecil jika dibandingkan dengan asumsi 30% persalinan dilakukan operasi sesar.

Pejabat pembuat anggaran dan pencari dana (pendanaan) harus kritis menggali informasi lebih dalam tentang biaya satuan yang diajukan oleh bawahan atau Dinas terkait. Hal yang sama berlaku untuk pengobatan, biaya operasional sebuah puskesmas atau rumah sakit, dan biaya program kesehatan masyarakat seperti pembersihan sarang nyamuk, imunisasi, dan penyuluhan kesehatan.

Dalam bidang prasarana, kementrian pekerjaan umum memiliki standar baku, misalnya biaya bangunan kelas III per meter persegi sebesar Rp 3 juta. Tentu saja, jika seorang pejabat mengusulkan biaya pembangunan sebesar Rp 12 juta per meter persegi sebagaimana digunakan untuk membangun gedung baru DPR, maka seorang kepala Bappeda dapat mencoretnya.

Sayangnya, dalam sektor kesehatan standar biaya untuk semua program kesehatan belum disusun oleh Kementrian Kesehatan. Dengan demikian, maka setiap daerah dan setiap instansi pemerintah ataupun swasta harus melakukan analisis biaya sendiri-sendiri untuk menjamin kualitas layanan yang memadai dan untuk dijadikan patokan mobilisasi sumber daya untuk pendanaan yang memadai.

Pendanaan Menuntut Efisiensi

Pendanaan kesehatan adalah upaya mobilisasi dana dari pajak, penerimaan negara atau pemda dari berbagai sumber, asuransi sosial, asuransi komersial, dari kantong (out of pocket), atau

xviii


sumbangan. Upaya mobilisasi dana untuk menyediakan atau memperluas jaminan kesehatan merupakan upaya pendanaan, bukan pembiayaan.

Sumber dana untuk jaminan kesehatan bersifat lintas batas. Itulah sebabnya, di dunia, pendanaan kesehatan bersifat nasional, bukan lokal atau bukan merupakan tugas pemda atau negara bagian. Di manapun di dunia, kemajuan ekonomi dan sumber-sumber dana tidak pernah merata di seluruh wilayah tanah air sebuah negara. Untuk menjamin pemerataan layanan kesehatan, yang merupakan tujuan keadilan sosial, maka dana harus dimobilisir dari berbagai sumber seperti pajak penghasilan, pajak impor, pajak ekspor, cukai, pembagian laba usaha negara, asuransi/jaminan sosial dan sebagainya.

Negara yang mengandalkan pendanaan kesehatan dari pajak penghasilan (Tax funded system) seperti di Malaysia, Muangthai, Hong Kong, Inggris dan negara-negara Eropa Barat lain, biasanya menerapkan pajak penghasilan yang tinggi. Pajak penghasilan di negara-negara Skandinavia atau Eropa Barat dapat mencapai 50% dari gaji atau upah. Seorang pekerja yang bergaji 6.000 Euro dapat membawa pulang uang hanya separuhnya. Tidak masalah, sebab dengan tingkat pajak (setara dengan PPh 21 di Indonesia) setinggi itu, semua penduduk tidak perlu merogoh kantong untuk berobat, sekolah atau kuliah. Semua biaya berobat dan kuliah sudah ditanggung dari dana yang bersumber pajak tersebut. Ada penduduk yang bergaji kecil akan membayar pajak lebih kecil dan yang bergaji besar membayar pajak lebih besar. Tetapi, ketika mereka sakit atau perlu sekolah, mereka tidak lagi mengeluarkan biaya. Semua memiliki hak berobat yang sama. Dengan mekanisme itu, maka terjadi keadilan sosial yang egaliter, you get what you need.

Di sinilah terjadi subsidi silang yang sebenarnya antara yang kaya dengan yang miskin, yang sehat dengan yang sakit dan yang muda dengan yang tua. Semua negara di dunia memobilisasi dana untuk program layanan dasar wajib seperti kesehatan, pendidikan dan infrastruktur dengan pengumpulan pajak yang berlaku nasional, bukan lokal. Pajak lokal, seperti pajak penjualan, pajak rumah, pajak mobil, pajak bangunan dan berbagai jenis pajak lain bersifat suplemental, tambahan dari kewajiban nasional.

xix

Dalam implementasinya, pajak yang diterima Pemerintah (Nasional) didistribusikan ke daerah (fasilitas kesehatan di daerah, pemerintah daerah, atau pemerintah negara bagian) dengan berbagai cara untuk menjamin terwujudnya keadilan sosial. Ada yang membagi rata per penduduk, ada yang membuat formula seperti DAU di Indonesia, ada yang berdasarkan budget per unit, dsb. Tidak ada satu negarapun yang mengatur sepenuhnya penerimaan dari suatu bagian negara itu, kota atau provinsi, yang hanya digunakan di bagian negara itu. Di Indonesia, sering ada tuntutan kewenangan penuh daerah untuk mengelola semua sumber dana yang dimobilisir di daerah itu untuk hanya digunakan di daerah tersebut. Hal ini tidak mungkin dan tidak pernah terjadi di negara manapun di dunia, termasuk di Amerika yang paling liberal.

Asuransi Kesehatan Nasional merupakan alternatif pendanaan kesehatan yang paling umum berlaku di berbagai negara. Seperti halnya sistem pajak, sistem asuransi kesehatan nasional juga mewajibkan setiap penduduk yang berpenghasilan untuk mengiur prosentase tertentu dari upah, gaji atau penghasilannya untuk jaminan kesehatan. Bedanya, uang iuran wajib yang terkumpul hanya digunakan untuk mendanai layanan kesehatan yang sudah dirumuskan (benefit package).

Sifat pungutan wajib asuransi kesehatan nasional sama dengan pungutan wajib pajak penghasilan. Oleh karenanya, praktik yang umum di dunia, penyelenggaaan asuransi kesehatan nasional selalu oleh Pemerintah atau suatu badan di luar pemerintahan yang dibentuk untuk mengelola dana iuran berskala nasional. Di Filipina, badan ini dinamai Badan Asuransi Nasional Filipina dengan nama panggilan Philhealth. Di Korea selatan badan tersebut bernama NHIC (National Health Insurance Corporation) of Korea dan di Taiwan disebut BNHI (Bureau of National Health Insurance) yang merupakan organ khusus Kementrian Kesehatan.

Di Indonesia UU 40/2004 pasal 19 secara eksplisit menyebutkan bahwa jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional untuk menjamin efisien dan menjamin kesamaan hak dasar untuk seluruh rakyat. Namun demikian, banyak pihak di daerah tidak memahami hal ini dan berjuang untuk menyelenggaakan sistem jaminan kesehatan parsial di masing-masing daerah.

xx


Sebagai negara yang baru melek demokrasi, hal ini bisa dipahami. Alasan dasarnya umumnya sederhana yaitu sebagian orang ingin mengelola langsung dana jaminan kesehatan di daerah tersebut. Akan tetapi, jika perebutan peran ini terus terjadi, maka inefisiensi dan keragaman jaminan yang tidak sesuai dengan prinsip keadilan sosial bagi seluruh rakyat akan terjadi. Korea Selatan meninggalkan sistem ini karena kenyataan bahwa sistem terfragmentasi di daerah pada akhirnya menyulitkan rakyat di daerah itu sendiri. Ketika migrasi harian, mingguan, bulanan dan tahunan untuk bekerja, berekreasi, atau belajar menjadi sangat dinamis, sistem terfragmentasi tersebut menjadi menyulitkan rakyat yang harus berobat di daerah lain.

Sesungguhnya di Indonesia juga sudah ada keputusan hukum tentang hal itu, ketika UU SJSN diuji-materi di MK. Asuransi atau jaminan kesehatan eksklusif di daerah tidak dibenarkan Mahkamah Konstitusi karena menimbulkan ketidakadilan dan bertentangan dengan UUD 1945 (Baca putusan MK Nomor 007/PUU-III/2005, hal 266). Dalam putusan tersebut, dijelaskan sebagai berikut:

“Mahkamah tidak sependapat dengan dalil Pemohon tersebut (jaminan kesehatan merupakan hak eksklusif daerah, penulis), sebab jika jalan pikiran demikian diikuti, maka di satu pihak, besar kemungkinan terjadi keadaan di mana hanya daerah-daerah tertentu saja yang mampu menyelenggarakan sistem jaminan sosial dan itu pun tidak menjamin bahwa jaminan sosial yang diberikan tersebut cukup memenuhi standar kebutuhan hidup yang layak antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, serta di lain pihak, jika karena alasan tertentu seseorang terpaksa harus pindah ke lain daerah, tidak terdapat jaminan akan kelanjutan penikmatan hak atas jaminan sosial orang yang bersangkutan setelah berada di daerah lain (portabilitas, penulis). Keadaan demikian akan bertentangan dengan maksud Pasal 34 ayat (2) UUD 1945 yang menghendaki hak atas jaminan sosial itu harus dapat dinikmati oleh setiap orang atau seluruh rakyat”

Yang kurang dipahami banyak pihak adalah bahwa UU SJSN sama sekali tidak bersinggungan dengan UU Otonomi Daerah (UU 32/2004 dan UU perubahannya). Keduanya mempunyai area pengaturan yang berbeda. Dalam UU SJSN yang diatur adalah penyelenggaraan program jaminan sosial yang dikelola oleh badan hukum khusus (badan penyelenggara jaminan sosial) di luar pemerintahan. Tidak ada pengaturan pemerintahan, kecuali disebutkan kewajiban Pemerintah memberi bantuan iuran (mata anggaran bantuan sosial)

xxi

untuk penduduk miskin dan tidak mampu. Tidak juga dimaksudkan agar pemda yang membayar bantuan iuran tersebut, karena tidak semua pemda akan mampu. Oleh karenanya kewajiban itu hanya kepada Pemerintah (pusat). Namun demikian, pemda dapat saja (oleh karena itu dalam keputusan MK digunakan kata “dapat”, bukan wajib) menambah iuran atau menambah paket manfaat yang tidak dijamin secara nasional. Sementara itu, UU Otonomi Daerah, sama sekali tidak mengatur bagaimana sebuah program jaminan sosial (kesehatan atau jaminan lain) dijalankan.

Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 38/2007 dalam lampiran 2 dijelaskan lebih lanjut, untuk jaminan kesehatan, Pemda (provinsi, kota atau kabupaten) punya kewenangan menyelenggarakan jaminan kesehatan bersifat lokal dan melaksanakan jaminan kesehatan nasional (tugas pembantuan). Tugas Pemerintah ataupun pemda bukan pada penyelenggaraan seperti yang sekarang terjadi pada Jamkesmas atau Jamkesda. Penyelenggaran akan dikelola oleh suatu badan di luar pemerintahan. Tugas pemerintah hanya pada pembayaran iuran dan pengawasan. Sinkroni dan harmoni itulah yang nantinya akan menjadi wujud akhir sebuah Sistem Jaminan Kesehatan Nasional.

Memang, rumusan penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional lebih lanjut belum mampu dikeluarkan oleh Pemerintah, karena kelalaian Pemerintah. Upaya mendudukkan perkara jaminan sosial (bukan hanya kesehatan) memang penuh dengan perebutan kepentingan politis dan taktis. Namun demikian, draf RUU BPJS sudah mengindikasikan bahwa pemda dapat mengembangkan jaminan sosial tambahan dan komplemen (kesehatan, kecelakaan kerja, hari tua, pensiun, dan kematian). Dengan demikian, nanti akan ada jaminan kesehatan yang berskala nasional, yang paket layanan dan kewajibannya sama untuk seluruh rakyat dan ada jaminan kesehatan tambahan dan atau pelengkap (bukan penduduk yang tidak dijamin oleh program nasional, tetapi paket manfaatnya yang bersifat tambahan dan atau pelengkap). Pemerintah juga sudah memberi Amanat Presiden (Ampres) yang diwakili oleh Kementrian Keuangan, Bappenas, Meneg BUMN, Kementrian Tenaga Kerja dan Kementrian Sosial. Dalam satu tahun ke depan, diharapkan bulan April-Juni tahun 2011, RUU BPJS akan diundangkan sebagai sebuah

xxii


UU. Jika hal itu sudah dirumuskan, maka peran skema Jaminan Kesehatan Nasional dan jaminan kesehatan di daerah akan jelas dan diharapkan tidak lagi menjadi polemik.

Inisiatif Daerah dan Aspek Legal

Sementara ketentuan UU belum terumuskan, maka dalam masa transisi memang tidak bisa dihindari terjadinya berbagai inisitatif di daerah. Hal ini merupakan itikad baik Pemda untuk menjamin rakyatnya. Ada Pemda yang bahkan sudah menjamin seluruh penduduknya, ada pemda yang menjamin sebagian rakyat yang belum dijamin secara nasional dan ada pula pemda yang belum menambah jaminan. Penyelenggaraan jaminan kesehatan tambahan penduduk oleh daerah merupakan inisiatif baik dan perlu dikembangkan. Hasil evaluasi yang baru saja dilakukan FKMUI menunjukkan bahwa variasi besaran alokasi dana oleh Pemda dan manfaat yang dijamin bervariasi luas. Ada yang menjamin hanya rawat jalan di puskesmas dan ada yang menjamin secara komprehensif sampai perawatan di rumah sakit. Ada yang hanya mengalokasikan Rp 1.000 dan ada yang mengalokasikan lebih dari Rp 15.000 per orang per bulan. Ada juga pemda yang menjamin secara nasional, rujukan atau ketika bepergian ke luar daerah, dan ada juga yang hanya menjamin di tingkat lokal.

Penyelenggaraanya juga bervariasi dari yang dikelola langsung oleh Dinas Kesehatan, dikelola oleh “badan tertentu” dan ada yang dikontrakkan ke pihak perushaan asuransi. Variasi ini menimbulkan konsekuensi hukum dan biaya. Ada pemda yang mengontrakan ke badan yang dibentuk sendiri atau yang merupakan organ (UPT atau UPTD) yang secara peraturan perundangan keuangan negara tidak sesuai. Ada sebagian pengelola yang kini berusan dengan pemeriksa karena dinilai menyalahi peraturan keuangan negara. Ada juga yang bermasalah karena dinilai melanggar Peraturan Presiden tentang pengadaan barang dan jasa. Semua itu menjadi masalah yang menuntut kejelasan pengaturan lebih lanjut. Pemberian jaminan kesehatan melalui pendanaan langsung ke fasilitas kesehatan milik Pemda dengan mengubah Perda tarif menjadi Perda layanan kesehatan gratis di puskesmas dan atau di RSUD merupakan cara yang legal dan paling aman dari urusan pengadilan. Metoda ini yang paling aman dilakukan Pemda sekarang ini.

xxiii

Jika UU BPJS, Peraturan Pemerintah tentang Penerima Bantuan Iuran dan Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan, yang diagendakan selesai pada akhir 2010 atau awal 2011, telah ditandatangani Presiden, maka polemik dan masalah-masalah legal atau peraturan yang menyeret pelaku ke pengadilan atau sel penjara tidak ada lagi.

Oleh karenanya, para analisis pembiayaan dan pendanaan kesehatan hendaknya tidak hanya terfokus pada aspek teknis penghitungan biaya, tetapi harus memperhatikan aspek legal peraturan keuangan negara dan peraturan pemungutan uang yang bersifat wajib (bukan dagang) dari warga. Perlu diingat bahwa sampai dengan bulan September 2010, lebih dari 1.200 Perda yang dibatalkan karena bertentangan dengan peraturan perundangan di atasnya. Beberapa perda tentang jaminan kesehatan yang saya baca jelas bertentangan dengan peraturan perundangan. Permenkes yang mengatur badan penyelenggara juga telah dicabut oleh Menteri Kesehatan karena bertentangan dengan peraturan perundangan. Sebuah analisis biaya dan analisis pendanaan yang baik, harus memenuhi aspek teknis ekonomi dan memenuhi peraturan perundangan.

Semoga buku yang langka dan sangat membantu peningkatakan kapasitas kemampuan analisis ini bermanfaat bagi Negara dan Bangsa Indonesia.

Jakarta, 27 September 2010.

Hasbullah Thabrany

Seri Advokasi

Universalisasi BAB 1 - Pengantar Umum


1

BAB 1

Pengantar Umum

1.1. Pengertian Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Menurut Sistem Kesehatan Nasional Republik Indonesia yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan

pada tahun 2004, pembiayaan jaminan kesehatan adalah salah satu subsistem dari Sistem Kesehatan Nasional. Subsistem pembiayaan jaminan kesehatan adalah tatanan yang menghimpun berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumberdaya keuangan secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Adapun tujuan subsistem ini adalah ketersediaan pembiayaan jaminan kesehatan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara berhasil-guna dan berdaya-

Seri Advokasi

Universalisasi

2

BAB 1 - Pengantar Umum


guna, untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya.

Sedangkan kata analisis (Kamus Besar Bahasa Indonesia), adalah penguraian suatu pokok atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan.

Dengan memadukan kedua pengertian di atas, maka analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah dapat diartikan sebagai upaya untuk menguraikan bagian-bagian dari subsistem pembiayaan jaminan kesehatan dan menelaah bagian-bagian tersebut serta hubungan antar bagian untuk memperoleh pemahaman yang menyeluruh tentang ketersediaan sumberdaya keuangan yang memadai, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara berhasil-guna dan berdaya-guna, untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di daerah.

Dengan kata lain, analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah adalah upaya untuk mengkaji kebutuhan, ketersediaan sumber daya keuangan, pengalokasiaan yang adil dan pemanfaatan sumberdaya tersebut secara berhasil guna dan berdaya guna dalam rangka menciptakan peningkatan derajat kesehatan masyarakat di daerah.

1.2. Pentingnya Melakukan Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Terdapat alasan penting mengapa analisis kritis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah perlu dilakukan oleh berbagai pemangku kepentingan terkait dengan penyelenggaraan kesehatan di daerah.

Praktik analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah merupakan salah satu upaya dalam mewujudkan tata kelola penyelenggaraan kesehatan yang baik di tingkat daerah. Bagi pengambil kebijakan di daerah, praktik analisis ini akan membantu pengambilan keputusan terkait dengan pembiayaan di daerah dengan lebih baik, terutama pembiayaan jaminan kesehatan melalui alokasi APBD. Bagi elemen

Seri Advokasi

Universalisasi

3

masyarakat sipil, analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah memberikan instrument pengetahuan dalam melakukan pengawalan penyelenggaraan kesehatan di daerah.

1.3. Tujuan dan Keluaran Analisis

Tujuan analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah adalah untuk:

• Memperoleh pengetahuan yang memadai tentang kebutuhan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah;

• Melakukan proyeksi kebutuhan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah yang sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor perkembangan demografi dan ekonomi;

• Memperoleh pilihan skema pembiayaan yang mungkin untuk memenuhi kebutuhan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah.

Keluaran dari analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah:

• Gambaran yang komprehensif terkait dengan kebutuhan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah;

• Pilihan skema pembiayaan jaminan kesehatan di daerah.

1.4. Manfaat Analisis

Bagi Pemerintah Daerah dan DPRD

Bagi pemerintah daerah, hasil analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah bermanfaat untuk memberikan informasi yang dapat diandalkan dan dipertanggungjawabkan tentang situasi kebutuhan pembiayaan, potensi sumber daya keuangan yang tersedia, pilihan skema pembiayaan beserta implikasinya yang sangat berguna dalam proses pengambilan kebijakan dan keputusan anggaran terkait dengan penyelenggaraan kesehatan di daerah.

Seri Advokasi

Universalisasi

4

BAB 1 - Pengantar Umum


Elemen Masyarakat Sipil

Bagi elemen masyarakat sipil yang berkepentingan atas penyelenggaran kesehatan di daerah, hasil analisis pembiayaan ini bermanfaat untuk memberikan pengetahuan dan informasi yang memadai dan yang relevan dalam bergerak untuk mengawal tindakan pemerintah dalam rangka pemenuhan tanggung jawabnya untuk menyediakan akses yang memadai terhadap pelayanan kesehatan bagi seluruh warga masyarakat.

1.5. Ruang Lingkup Analisis

Ruang lingkup analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah meliputi:

• Estimasi kebutuhan pembiayaan pelayanan kesehatan secara keseluruhan di tingkat kabupaten;

• Perhitungan kapasitas pembiayaan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah;

• Estimasi cakupan pelayanan kesehatan pemerintah terhadap kebutuhan total pelayanan kesehatan;

• Identifikasi pilihan skema pembiayaan untuk mengurangi kesenjangan antara ketersediaan sumberdaya dengan kebutuhan pelayanan kesehatan.

Ruang lingkup di atas dibangun atas dasar asumsi-asumsi berikut ini:

• Sistem yang berlaku saat ini didominasi oleh sistem out-of-pocket, dan pembiayaan dari anggaran pemerintah;

• Sistem pembiayaan lainnya masih sangat terbatas bahkan tidak berarti;

• Kapasitas fiskal pemerintah masih memiliki ruang untuk memperluas cakupan;

• Tujuan umum reformasi sistem pembiayaan jaminan kesehatan adalah mengurangi beban yang ditanggung langsung oleh

Seri Advokasi

Universalisasi

5

setiap individu dengan mendorong alternatif pembiayaan yang berbasis pada pembagian beban secara kolektif.

1.6. Asumsi-Asumsi Dasar

Asumsi-asumsi dasar terselenggaranya analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah ini adalah:

• Pengambilan kebijakan dan keputusan anggaran terkait dengan penyelenggaraan kesehatan tidak dapat dilakukan semata-mata dengan menggunakan pendekatan politis. Pendekatan teknokratis memainkan peranan penting dalam memberikan gambaran yang utuh terkait situasi pembiayaan jaminan kesehatan di daerah masing-masing.

• Elemen masyarakat sipil merupakan bagian dari pemangku kepentingan yang sejajar dengan pemangku kepentingan lain (pemerintah daerah dan DPRD, serta dunia usaha) yang memiliki kesempatan untuk turut mewarnai proses pengambilan kebijakan dan keputusan anggaran terkait dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di daerah.

• Peran masyarakat sipil melalui penggunaan analisis ini adalah dengan memberikan analisis kritis terhadap situasi pembiayaan jaminan kesehatan meski masih sangat bersifat kasar. Analisis yang lebih rinci merupakan tanggung jawab pemerintah daerah maupun kelompok pakar.

• Analisis ini bertujuan, terutama untuk menciptakan akses yang merata dan memadai bagi seluruh warga masyarakat di daerah tanpa memandang perbedaan kondisi sosial, ekonomi, jender, dan sebagainya.

6

BAB 2 - Perlunya Melakukan Reformasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan

Seri AdvokasiUniversalisasiPelayanan Kesehatan BAB 2 - Perlunya Melakukan Reformasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan


7


BAB 2

Perlunya Melakukan Reformasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan

2.1. Pembiayaan Jaminan Kesehatan dalam Perspektif Pemenuhan Hak Dasar Warga atas Kesehatan

Dalam perspektif pemenuhan hak dasar warga negara atas kesehatan, pemerintah terikat tanggung jawab untuk menjamin akses yang memadai bagi setiap warga negara

atas pelayanan kesehatan yang memadai. Menurut Komentar Umum Nomor 14 atas pasal 12 dari Kovenan Internasional tentang Hak Ekonomi, Sosial dan Budaya tentang Hak Untuk Pencapaian Standar Kesehatan yang Tinggi, menyebutkan bahwa jaminan akses atas layanan kesehatan yang memadai di antaranya adalah meliputi aksesibilitas finansial, yaitu bahwa layanan kesehatan harus terjangkau bagi seluruh warga negara.

Oleh karena itu, pemerintah terikat tanggung jawab untuk memastikan ketersediaan sumber daya finansial bagi penyelenggaraan layanan kesehatan yang memadai sedemikian rupa terjangkau bagi setiap kalangan masyarakat. Di sinilah peran strategis dari sistem pembiayaan jaminan kesehatan dalam memastikan akses warga terhadap layanan kesehatan.

8



Indonesia masih memiliki berbagai permasalahan terkait dengan sistem pembiayaan jaminan kesehatan yang dapat berdampak pada berkurangnya akses warga negara terhadapa layanan kesehatan yang layak.

Makalah CSIS Roadmap Reformasi Sektor Kesehatan Nasional : Sebuah Kolaborasi Bersama (2009) menyebutkan belanja kesehatan Indonesia hanya mencapai sekitar 2,5% dari PDB jauh lebih rendah dibandingkan dengan belanja kesehatan India (5%), China (4,7%), Iran (7,8%), Mesir (6,1%) Jordania (10,5%), Malaysia (4,2%), Filipina (3,2%), Vietnam (6%). Biaya kesehatan semakin mahal, di sisi lain subsidi pemerintah untuk biaya kesehatan sangat kecil yaitu hanya mencapai 2-3% dari APBN. Bahkan menurut WHO (2000), Indonesia merupakan salah satu negara dengan anggaran kesehatan terkecil yaitu kurang dari 2% Gross Domestic Bruto (GDB) selain Somalia.

Sebagian besar biaya kesehatan (70%) ditanggung oleh masyarakat dan dari biaya tersebut 85% dibayar secara langsung oleh masyarakat dari kantong sendiri dan hanya sebagian kecil (sekitar 15%) saja dibayar melalui asuransi. Akibatnya masyarakat harus menyediakan dana tunai (out of pocket) untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Dalam alokasi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, sektor kesehatan pun masih belum mendapatkan perhatian yang memadai. Rata-rata proporsi alokasi anggaran untuk Departemen Kesehatan selama tahun 2005-2008, adalah hanya sebesar 2,78%, masih lebih kecil dibandingkan alokasi untuk Departemen Pendidikan Nasional (7.84%), Departemen Pertahanan (5.79%), Departemen Pekerjaan Umum (4.87%), dan Kepolisian Negara RI (3,57%). Ini tentu saja masih jauh dari target alokasi untuk sektor kesehatan sebesar 5% di tingkat pusat yang diamanatkan UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.


9


Tabel 2. 1 Rata-Rata Persentase Alokasi Belanja APBN terhadap Lembaga Negara tahun 2005-2007

Lembaga Rata-rata persentase

Departemen Pendidikan Nasional 7.84%

Departemen Pertahanan 5.79%

Departemen Pekerjaan Umum 4.87%

Kepolisian Negara RI 3.57%

Departemen Kesehatan 2.78%

Departemen Agama 2.36%

Departemen Keuangan 1.44%

Departemen Sosial 0.56%

Kementerian Negara Koperasi & UKM 0.23%

Badan Intelejen Negara 0.20%

BKKBN 0.18%

BRR NAD 1.41%

Kementerian Negara Pemberdayaan Perempuan

0.03%

Komisi Nasional Hak Asasi Manusia 0.01%

Tidak hanya di tingkat pusat, rendahnya komitmen politik eksekutif dan legislatif juga melanda daerah yang masih jauh dari harapan dalam memprioritaskan alokasi anggaran kesehatan yang memadai. Hampir semua daerah atau bahkan seluruh pemerintah daerah belum dapat memenuhi target 10% alokasi belanja untuk kesehatan.

Terbatasnya sumber daya finansial kesehatan juga berakibat pada terbatasnya kapasitas infrastruktur kesehatan. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) mengalami kekurangan infrastruktur yang memadai, seperti air bersih dan akses jaringan listrik yang teratur, serta kurangnya persediaan obat-obatan dasar. Pemerataan pelayanan kesehatan dan meningkatkan akses masyarakat ke fasilitas pelayanan kesehatan tampaknya masih belum terwujud.

Kuantitas infrastruktur kesehatan sangat berkaitan dengan jumlah rumah sakit, puskesmas, dan posyandu. Sampai saat ini jumlah

10



rumah sakit, puskesmas di Indonesia berturut-turut tercatat 1.112 unit, 7.452 unit, dan 240.828 unit. Jumlah tersebut tidaklah cukup bagi 210 juta rakyat Indonesia. Lihat saja, saat ini rasio jumlah ranjang rumah sakit per penduduk hanya sekitar 6:10.000.

Secara kualitas, pelayanan kesehatan di Indonesia juga masih minim dan tidak merata. Tak jarang kita temui di rumah-rumah sakit rujukan provinsi masih kekurangan fasilitas semacam mobil ambulans maupun peralatan medis semacam ct-scan.

Terbatasnya anggaran pemerintah untuk kesehatan diperburuk dengan sistem pembiayaan jaminan kesehatan yang tidak memberikan jaminan perlindungan bagi setiap orang. Menurut Rox et al. (2009), penduduk Indonesia yang tidak terlindungi oleh asurasi kesehatan adalah sebesar 73,9% yang artinya bahwa setiap individu harus akan menanggung resiko kesehatan yang terus meningkat secara individual. Hal ini tentu saja bertolak belakang dengan rekomendasi WHO tahun 2000 yang menyebutkan bahwa sistem pembiayaan jaminan kesehatan haruslah mampu untuk memusatkan resiko biaya kesehatan dan membaginya ke seluruh anggota masyarakat secara maksimal.

Faktor ekonomi merupakan salah satu faktor penghambat akses masyarakat terhadap layanan kesehatan, terutama perempuan. Berdasarkan data Survey Demografi Kesehatan Indonesia tahun 2002-2003, permasalahan utama yang dihadapi oleh perempuan untuk mengakses layanan kesehatan adalah permasalahan ekonomi (24% responden). Perempuan di perdesaan (30% responden) menghadapi permasalahan ekonomi yang lebih besar dibandingkan perempuan yang tinggal di perkotaan (16% responden).

Situasi ini tentu saja mempengaruhi rendahnya indikator derajat kesehatan perempuan dan anak-anak di indonesia. Dengan menggunakan indikator Angka Kematian Bayi (AKB dan AKBA) tahun 2006, diperoleh informasi bahwa masih terdapat 10 dan 12 provinsi yang pencapaiannya di bawah angka nasional. Sementara angka AKI di 18 provinsi berada di atas rata-rata nasional.

Jumlah balita yang mengalami gizi buruk di Indonesia cenderung meningkat, yang pada tahun 2005 ditemukan 1,8 juta dan pada tahun 2006 menjadi 2,3 juta balita menderita gizi buruk, sementara


11


masih ada 5 juta lebih balita lainnya yang mengalami status gizi kurang (Samhadi dalam Nitta, 2007). Selain gizi buruk dan gizi kurang, yang perlu pula mendapat perhatian adalah tingginya prevalensi berat badan lahir rendah pada bayi yaitu 7 – 14%, yang pada umumnya dipengaruhi oleh gangguan nutrisi pada ibu. Antara 12 sampai 22% wanita berumur 15 – 49 tahun mengalami deficiency energi yang kronik dan 40% dari wanita hamil mengalami anemia (Atmarita, 2005).

Sistem pembiayaan yang kini berjalanpun masih bersifat diskriminatif terhadap golongan masyarakat miskin. Terjadi diskriminasi pelayanan rumah sakit bagi rakyat miskin. Meski pemerintah, melalui Depkes dan PT. Askes telah mengeluarkan program-program semacam Askeskin, Gakin, dan sejenisnya, namun dampaknya terhadap rakyat miskin masih kurang siginifikan. Kotak 1 memberikan ilustrasi sederet kasus memilukan di dunia kesehatan yang terkuak oleh media.

Sistem pembiayaan yang adapun tidak mampu meringankan beban biaya obat-obatan yang harus ditanggung masyarakat. Harga obat-obatan di Indonesia masih sangat tinggi. Secara umum, harga obat-obatan di Indonesia lebih tinggi daripada harga internasional, bahkan termasuk yang tertinggi di Asia. Harga obat-obatan di Indonesia kurang lebih tiga kali lipat harga di Cina dan India. Tingginya harga ini menyebabkan pengeluaran rakyat untuk obat-obatan mencapai 40% dari total biaya perawatan kesehatan.

2.2. Dasar Hukum Pelayanan Kesehatan di Indonesia

2.2.1 Jaminan Konstitusi atas Hak Kesehatan Warga Negara

Jaminan negara terhadap pelayanan kesehatan untuk peningkatan derajat dan kualitas kesehatan warga negara, secara subtantif dan normatif sudah ditegaskan dan dituangkan dalam kerangka hukum atau peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam Konstitusi Nasional Negara Republik Indonesia. Jaminan konstitusi/hukum nasional dapat dilacak dan dijelaskan sebagaimana tertera dalam Tabel 2.2.

12



Kotak 1Ilustrasi Kasus-Kasus

Pelayanan Kesehatan di Daerah

Anak seorang pemulung, Nur Khoirun Nisa (3) meninggal setelah berobat di Puskesmas Tebet, Jakarta Selatan, karena orangtuanya Supriono (38) tak punya biaya kalau harus dirawat di rumah sakit pemerintah. (Sumber: Artikel yang ber judul Terabaikannya Kesehatan Rakyat Miskin Kamis, oleh: Siswono, 15 November, 2007, ,www.gizi.net)

Seorang pasien dari keluarga miskin yang menderita penyakit jantung komplikasi, Bambang Sutrisno (50), warga Jalan Sindujoyo Gang III/31 Kelurahan Kroman, Kecamatan Gresik, Kabupaten Gresik, Rabu (11/6) sekitar pukul 12.35 meningal. Korban merupakan warga miskin dengan menggunakan surat keterangan tidak mampu dari kelurahan Kroman. Korban ditolak dengan alasan pasien tidak masuk dalam daftar askeskin maupun jamkesmas. (Sumber: www.ham.go.id, Kamis, 11 Juni 2009 ,)

Seorang ayah terpaksa berjalan kaki 10 km dari rumah sakit ke rumahnya sambil menggendong jenazah anaknya yang masih berusia 2,5 tahun. Seperti diberitakan Tribun (15/2), Yakobus Anunut, meskipun sudah menunjukkan jaminan kesehatan untuk orang miskin (askeskin), tapi gara-gara tak punya uang Rp 300 ribu untuk sewa ambulance rumah sakit milik pemerintah, RSU Prof Dr WZ Johannes Kupang, Kamis (12/2) dinihari terpaksa membawa pulang jenazah anaknya berjalan kaki 10 km. (Sumber: Tribune Batam online, 16 Februari 2009)

Pasangan Lailasari dan Husin ditolak oleh enam rumah sakit di Jakarta ketika membawa anaknya Muhammad Zulkifri yang sakit dengan alasan mereka miskin dan tidak punya cukup uang untuk biaya rumah sakit. Nasib serupa dialami oleh Udin ketika anaknya yang sedang sakit bernama Ulis Muslimah berumur 9 hari, juga ditolak oleh enam Rumah Sakit hanya dikarenakan status yang disandangnya adalah orang miskin. Kisah lain yang juga memilukan adalah seorang ibu bernama Maria Letsoin selama tiga minggu hanya bisa melepas rindu pada bayinya dari balik kaca ruangan rumah sakit akibat tidak mampu membayar biaya berobat buah hatinya. Seorang ibu di Semarang bernama Siti Aminah terpaksa harus melahirkan bayi pertamanya di emperan toko emas setelah Puskesmas dan Klinik Bersalin menolaknya karena miskin. (Sumber: Diambil dari artikel yang ditulis oleh Togar Lubis. Penulis adalah Koordinator Kelompok Studi dan Edukasi Masyarakat Marginal (K-SEMAR) Sumatera Utara. Artikel ini telah dipublikasikan di Majalah MELINDO, Edisi 15 – 30 September 2005).


13


Tabel 2. 2 Subtansi Hak Warga Negara atas Kesehatan

No. Konstitusi Subtansi

1 UUD 1945 Amandemen I - IV

Isi Pembukaan menyatakan bahwa tujuan negara adalah

“melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan bangsa, dan ikut melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan, perdamaian abadi dan keadilan sosial”

1) Tiap-tiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan (pasal 27 (2)).

2) Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan medapatkan lingkungan hidup baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan, mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan, setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat (pasal 28 H).

3) Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan dan bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak (pasal 34).

2 UU No. 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia

(1) Setiap orang berhak untuk hidup, mempertahankan hidup dan meningkatkan taraf kehidupannya. (2) Setiap orang berhak hidup tentram, aman, bahagia, sejahtera lahir

14




dan batin.(2) Setiap anak berhak memperoleh

pelayanan kesehatan dan jaminan sosial secara layak, sesuai dengan kebutuhan fisik dan mentak spiritualnya (pasal 62).

3 UU No. 11 Tahun 2005 tentang Pengesahan International Covenant On Economic, Social And Cultural Rights (Kovenan Internasional tentang Hak-Hak Ekonomi, Sosial Dan Budaya)

Isi Pokok-Pokok Kovenan Internasional tentang Hak-hak Ekonomi, Sosial dan Budaya yang memiliki kaitan dengan akses warga negara terhadap kesehatan adalah sebagai berikut :

Hak atas jaminan sosial, termasuk asuransi sosial (pasal 9).

Hak atas perlindungan dan bantuan yang seluas mungkin bagi keluarga, ibu, anak, dan orang muda (pasal 10).

Hak atas standar kehidupan yang memadai (pasal 11).

Hak untuk menikmati standar kesehatan fisik dan mental yang tertinggi yang dapat dicapai (pasal 12).

4 Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Pembangunan kesehatan diselenggarakan dengan berasaskan perikemanusiaan, keseimbangan, manfaat, pelindungan, penghormatan terhadap hak dan kewajiban, keadilan, jender dan nondiskriminatif dan norma-norma agama (pasal 2).

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis (pasal 3).

Setiap orang berhak atas kesehatan (pasal 4).


15



Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan, setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau, setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya (Pasal 5).

Setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat kesehatan (pasal 6).

Setiap orang berhak untuk mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang seimbang dan bertanggung jawab (pasal 7).

Setiap orang berhak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan pengobatan yang telah maupun yang akan diterimanya dari tenaga kesehatan (pasal 8).

Di bawah ini adalah pasal-pasal yang mengatur tentang pembiayaan jaminan kesehatan yang tertuang dalam BAB XV tentang pembiayaan jaminan kesehatan, yaitu

Pembiayaan jaminan kesehatan bertujuan untuk penyediaan pembiayaan jaminan kesehatan yang berkesinambungan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, dan termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya, Unsur-unsur pembiayaan jaminan kesehatan terdiri atas sumber pembiayaan, alokasi, dan pemanfaatan, Sumber pembiayaan jaminan kesehatan berasal dari Pemerintah,

16




pemerintah daerah, masyarakat, swasta dan sumber lain (pasal 170).

Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5% (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji, besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota dialokasikan minimal 10% (sepuluh persen) dari anggaran pendapatan dan belanja daerah di luar gaji (pasal 171).

Alokasi pembiayaan jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 171 ayat (3) ditujukan untuk pelayanan kesehatan di bidang pelayanan publik, terutama bagi penduduk miskin, kelompok lanjut usia, dan anak terlantar (pasal 172).

Alokasi pembiayaan jaminan kesehatan yang bersumber dari swasta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 170 ayat (3) dimobilisasi melalui sistem jaminan sosial nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial (pasal 173).

5 Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

Sistem Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, dan asas keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia (pasal 2).

Sistem Jaminan Sosial Nasional bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya (pasal 3).

Salah satu dari program jaminan sosial yang dilakukan oleh negara adalah jaminan kesehatan (pasal 18).

Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan


17



kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan (pasal 19).

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan (pasal 22).

2.2.2. Implikasi Kerangka Hukum terhadap Sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan

Substansi hak warga negara atas kesehatan yang telah dijamin oleh konstitusi tentu saja memiliki implikasi pada sistem pembiayaan jaminan kesehatan. Tabel 2.3 menyajikan hasil kajian kerangka hukum dan implikasinya terhadap pembiayaan jaminan kesehatan yang akan diimplementasikan.

Tabel 2.3 Kajian Prinsip Pembiayaan Jaminan Kesehatan

No. Undang-Undang Penjelasan

1 UUD 1945 Amandemen I - IV

UUD 1945 merupakan konstitusi dasar yang menjamin bahwa warga negara harus mendapatkan kualitas kesehatan yang layak, mudah, terjangkau, adil dan tidak diskriminatif untuk meningkatkan nilai dan martabat sebagai manusia.

2 UU No. 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia

Undang-undang ini mengatur subtansi bahwa hak untuk memperoleh lingkungan yang baik dan sehat merupakan hak asasi manusia atau hak dasar yang harus dipenuhi oleh negara kepada warganya.

3 UU No. 11 Tahun 2005 tentang Pengesahan International Covenant On Economic, Social And Cultural Rights

Undang-undang ini mengandung prinsip-prinsip pokok bahwa warga negara harus mendapatkan standar kehidupan yang memadai dan kesehatan yang tinggi dan mudah dicapai.

18




4 Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Asas dan tujuan yang dikandung dalam Undang-undang ini adalah sebagai berikut :

Pembangunan kesehatan diselenggarakan dengan berasaskan perikemanusiaan, keseimbangan, manfaat, pelindungan, penghormatan terhadap hak dan kewajiban, keadilan, gender dan nondiskriminatif dan norma-norma agama.

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis.

Dalam undang-undang ini, pembiayaan jaminan kesehatan bertujuan untuk penyediaan pembiayaan jaminan kesehatan yang berkesinambungan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, dan termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya.

Anggaran pelayanan kesehatan yang dialokasikan oleh pemerintah pusat untuk pelayanan kesehatan yang bersumber dari APBN minimal 5% di luar gaji pegawai, artinya bahwa ada peningkatan alokasi anggaran kesehatan.

Anggaran pelayanan kesehatan yang dialokasikan oleh Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota untuk anggaran minimal 10% dari total APBD di luar gaji.

Pembiayaan jaminan kesehatan juga bisa bersumber dari pihak masyarakat dan swasta dengan tetap berpegang pada asas dan tujuan yang terkandung dalam Undang-Undang ini.


19



5 Undang-Undang No 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

Dalam Undang-Undang ini, Sistem Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, dan asas keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia dan bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya.

Undang-Undang ini menjelaskan bahwa program jaminan kesehatan merupakan salah satu sistem jaminan sosial dalam kerangka pemenuhan hak-hak warga atas kesehatan yang harus dipenuhi Negara.

Dari kajian kerangka hukum yang dijelaskan di atas, prinsip dasar, asas dan tujuan yang terkandung dalam kerangka hukum tersebut memiliki implikasi pada sistem pembiayaan yang akan dijalankan atau digunakan bagi pemerintah dan pemerintahan daerah. Implikasi-implikasi bagi pemerintahan daerah baik provinsi dan kabupaten/kota adalah sistem pembiayaan yang akan digunakan oleh pemerintahan daerah harus memastikan terjamin dan terpenuhinya hak-hak dasar warga atas pelayanan kesehatan yang layak, mudah, terjangkau dan adil dan tidak diskriminatif. Selain itu, pemerintahan daerah (provinsi atau kabupaten/kota) memiliki keleluasaan untuk menyusun sistem pembiayaan pelayanan kesehatan daerah yang sesuai dengan potensi dan kapasitas anggaran daerahnya.

Berdasarkan kerangka hukum Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, sumber daya di bidang kesehatan yang harus disediakan oleh pemerintah dan pemerintah daerah adalah anggaran, tenaga kesehatan, perbekalan kesehatan, sediaan farmasi, alat kesehatan dan fasilitas pelayanan dan teknologi kesehatan.

2.2.3. Tanggung Jawab Negara (Pemerintah)

Negara memiliki tanggung jawab atas pemenuhan hak dasar kesehatan warga negara berdasarkan kerangka hukum nasional yang telah dikeluarkan. Tanggung Jawab Negara yang akan dijalankan oleh Pemerintah Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota

20



dalam pemenuhan hak dasar kesehatan warga adalah sebagai berikut :

1. Undang-Undang Dasar 1945 Amandemen I-IV. UU 1945 merupakan konstitusi dasar yang mengharuskan negara bertanggungjawab mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan dan bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak (pasal 34).

2. Undang-Undang No. 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia. Undang-undang ini menegaskan bahwa pemerintah wajib dan bertanggung jawab menghormati, melindungi, menegakkan, dan memajukan hak asasi manusia yang diatur dalam Undang-Undang ini, peraturan perundang-undangan lain, dan hukum internasional tentang hak asasi manusia yang diterima oleh negara Republik Indonesia (pasal 71).

3. Undang-Undang No. 11 Tahun 2005 tentang Pengesahan International Covenant On Economic, Social And Cultural Rights (Kovenan Internasional tentang Hak-Hak Ekonomi, Sosial Dan Budaya). Undang-Undang ini mempertegas bahwa negara wajib dan bertanggung jawab dalam melakukan perlindungan, pemenuhan dan pemajuan hak asasi manusia, hak ekonomi, sosial dan budaya warga negara termasuk di dalamnya hak dasar kesehatan. Tanggung jawab Negara adalah bagaimana melakukan implementasi kebijakan yang sesuai dengan Undang-Undang ini.

4. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Undang-Undang ini menjelaskan bahwa tanggung jawab negara dalam memenuhi akses warga terhadap kesehatan adalah mengeluarkan kebijakan atau program asuransi kesehatan yang adil dan dapat dijangkau oleh semua warga negara. Pemerintah berkewajiban merumuskan dan mengimplementasikan kebijakan sistem jaminan asuransi bagi warga negara yang adil, termasuk di dalamnya asuransi kesehatan bagi warga negara.

5. Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. Undang-Undang ini mengatur bahwa bidang kesehatan merupakan urusan Pemerintahan Pusat, Pemerintahan Provinsi dan Kabupaten/Kota. Dalam Undang-


21


Undang dijelaskan bahwa Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten Kota) mempunyai kewajiban meningkatkan kualitas kehidupan masyarakat; mewujudkan keadilan dan pemerataan, menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan, menyediakan fasilitas sosial dan fasilitas umum yang layak, mengembangkan sistem jaminan sosial (pasal 22). Penjelasan lengkap mengenai pembagian kewenangan dan tanggung jawab negara untuk setiap level pemerintahan diatur dalam PP No. 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Tanggung jawab yang harus dijalankan ini harus berpatokan pada subtansi menghargai, melindungi dan memenuhi hak-hak dasar warga atas kesehatan yang layak.

6. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Tanggung jawab negara baik Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota yang harus dijalankan, meliputi:

• Merencanakan, mengatur, menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat;

• Ketersediaan lingkungan, tatanan, fasilitas kesehatan baik fisik maupun sosial bagi masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi tingginya ;

• Ketersediaan sumber daya di bidang kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh masyarakat untuk memperoleh derajat kesehatan yang setinggi-tingginya ;

• Ketersediaan akses terhadap informasi, edukasi, dan fasilitas pelayanan kesehatan ;

• Memberdayakan dan mendorong peran aktif masyarakat dalam segala bentuk upaya kesehatan ;

• Ketersediaan segala bentuk upaya kesehatan yang bermutu, aman, efisien, dan terjangkau ;

• Pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui sistem jaminan sosial nasional bagi upaya kesehatan perorangan.

22

BAB 3 - Bagaimana Melakukan Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Seri AdvokasiUniversalisasiPelayanan Kesehatan BAB 3 - Bagaimana Melakukan Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah


23


BAB 3

Bagaimana Melakukan Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

3.1. Pengantar Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Seperti yang telah dijelaskan pada bagian pendahuluan, analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah adalah upaya untuk

mengkaji kebutuhan, ketersediaan sumber daya keuangan, pengalokasiaan yang adil dan pemanfaatan sumber daya tersebut secara berhasil guna dan berdaya guna dalam rangka menciptakan peningkatan derajat kesehatan masyarakat di daerah. Dalam melakukan analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah, paling tidak terdapat beberapa tahapan proses analisis.

Analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah merupakan suatu siklus proses rangkaian analisis. Analisis dilakukan secara berulang-ulang sampai mencapai titik

24



optimum. Adapun tahapan analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah adalah:

• Merumuskan pertanyaan atau tujuan analisis (Formulasi Tujuan Perubahan Kebijakan). Tahapan analisis diawali dengan perumusan pertanyaan maupun tujuan analisis. Sebagai contoh, untuk memastikan bahwa keseluruhan warga tidak mampu dapat memperoleh pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan pemerintah, pertanyaannya ialah : apa skema dan berapa besar dana yang dibutuhkan untuk menjalankannya?

• Melakukan analisis situasi terkini dari situasi pembiayaan jaminan kesehatan (Membangun Model “Status Quo”). Langkah selanjutnya dari analisis pembiayaan jaminan kesehatan adalah melakukan analisis atas situasi terkini dari sistem pembiayaan yang berlaku dan melakukan proyeksi ke depan dengan mengasumsikan tidak ada variabel yang berubah. Analisis situasi terkini akan menjadi titik referensi dari simulasi atas berbagai alternatif kebijakan.

• Melakukan identifikasi pilihan kebijakan spesifik (Identifikasi Pilihan Perubahan Kebijakan). Dalam rangka mencapai tujuan/pertanyaan umum kebijakan yang ditetapkan di awal proses analisis, sebuah pilihan kebijakan yang spesifik atau seperangakat pilihan-pilihan perlu diidentifikasi. Sebagai contoh apakah akan menerapkan penggratisan biaya layanan, dengan kata lain akan ditanggung penuh oleh dana pemerintah. Atau subsidi sebagian atas tarif layanan kesehatan, dan lain sebagainya.

• Melakukan perubahan atas situasi pembiayaan jaminan kesehatan berdasarkan pilihan kebijakan (Melakukan Simulasi Model Usulan Kebijakan). Selanjutnya pelaku analisis melakukan perubahan terhadap model awal situasi pembiayaan jaminan kesehatan dengan mengubah berbagai variabel sesuai dengan pilihan kebijakan spesifik yang ditentukan.

• Melakukan penilaian perbandingan atas hasil perhitungan (Penilaian Hasil Simulasi). Pelaku analisis selanjutnya melakukan penilaian atas dampak pilihan kebijakan dengan membandingkan hasil simulasi perhitungan antara modul


25


situasi awal dengan model hasil perubahan. Pada tahapan ini, pelaku analisis akan melakukan analisis atas hasil simulasi perhitungan dan menentukan pilihan terbaik yang dapat diterima.

• Melakukan implementasi kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan (Implementasi Kebijakan). Tahapan ini menandai berakhirnya proses perancangan dan pembangunan model kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan. Perangkat aturan selanjutnya perlu disusun dan diajukan ke dalam proses politik pengambilan keputusan. Ketika kebijakan mulai dijalankan, hasil simulasi pilihan kebijakan dapat menjadi alat monitoring untuk menentukan apakah kebijakan yang dipilih menghasilkan dampak sesuai dengan yang diperkirakan.

Bagan 3.1. Alur Kerja Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Pada bagian berikut akan diuraikan secara lebih terinci tiap-tiap tahapan proses analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah.

3.2. Formulasi Tujuan Perubahan Kebijakan

Fokus dari tahapan ini adalah untuk membangun pertanyaan kunci dan tujuan kebijakan dari upaya perubahan kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah. Pertanyaan kunci dan tujuan perubahan kebijakan ini akan mengarahkan setiap tahapan proses analisis kebijakan kesehatan. Berikut ini beberapa pertanyaan kunci yang dapat memandu formulasi tujuan perubahan kebijakan dalam sistem pembiayaan jaminan kesehatan di daerah.

Analisis? Pembiayaan? Kesehatan? Daerah: ? Panduan? untuk? Elemen? Masyarakat? Sipil,? Pemerintah? Daerah? & ? DPRD?

17

• Melakukan? perubahan ? atas? situasi ? pembiayaan? kesehatan? berdasarkan? pilihan?kebijakan ? (Melakukan ? Simulasi? Model ? Usulan ? Kebijakan). Selanjutnya pelaku analisis melakukan perubahan terhadap model awal situasi pembiayaan kesehatan dengan mengubah berbagai variabel sesuai dengan pilihan kebijakan spesifik yang ditentukan. ?

• Melakukan? penilaian? perbandingan? atas? hasil? perhitungan? (Penilaian? Hasil? Simulasi). ?Pelaku analisis selanjutnya melakukan penilaian atas dampak pilihan kebijakan dengan membandingkan hasil simulasi perhitungan antara modul situasi awal dengan model hasil perubahan. Pada tahapan ini, pelaku analisis akan melakukan analisis atas hasil simulasi perhitungan dan menentukan pilihan terbaik yang dapat diterima. ?

• Melakukan? implementasi? kebijakan? pembiayaan ? kesehatan ? (Implementasi? Kebijakan). Tahapan ini menandai berakhirnya proses perancangan dan pembangunan model kebijakan pembiayaan kesehatan. Perangkat aturan selanjutnya perlu disusun dan diajukan ke dalam proses politik pengambilan keputusan. Ketika kebijakan mulai dijalankan, hasil simulasi pilihan kebijakan dapat menjadi alat monitoring untuk menentukan apakah kebijakan yang dipilih menghasilkan dampak sesuai dengan yang diperkirakan. ?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

Bagan? 3.1.? Alur ? Kerja? Analisis ? Pembiayaan? Kesehatan? di? Daerah?

Pada bagian berikut akan diuraikan secara lebih terinci tiap‐tiap tahapan proses analisis pembiayaan kesehatan di daerah.

?

?

?

Formulasi ?Tujuan?

Perubahan?Kebijakan?

?

?

?

Membangun?Model ??Status?Quo??

Melakukan?Simulasi ?Usulan?

Kebijakan?

Identifikasi ??Perubahan?

Pilihan ?Kebijakan?

?

?

Penilaian ?Hasil?

Simulasi ?

?

?

?

?Implementasi ?

1 ? 2 ?

4

3

6 ?5

26



1. Untuk apa dan siapa, advokasi perubahan kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah kita lakukan?

2. Situasi-situasi apa saja yang mendorong perlu dilakukan perubahan kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah?

3. Peluang-peluang kebijakan apa saja yang dapat dimanfaatkan sebagai pendukung upaya advokasi perubahan kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah?

4. Apa manfaat analisis pembiayaan jaminan kesehatan ini dalam proses pembuatan kebijakan di daerah?

Dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas, pelaku analisis pembiayaan akan dapat membangun tujuan perubahan kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah yang akan menjadi dasar dan kerangka pada proses analisis selanjutnya.

Berikut ini adalah beberapa catatan dalam mengembangkan rumusan tentang tujuan perubahan kebijakan:

1. Untuk apa dan siapa, advokasi perubahan kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah kita dilakukan? Misalkan di sebuah kabupaten sedang didera permasalahan tentang rendahnya indikator kesehatan ibu dan anak yang ditunjukkan dengan tingginya angka AKB (Angka Kematian Bayi) dan AKI (Angka Kematian Ibu). Berdasarkan studi pendahuluan ditemukan bahwa tingginya AKB dikarenakan ibu melahirkan terutama di perdesaan maupun di kawasan miskin lebih cenderung memilih untuk melahirkan di dukun melahirkan daripada ke fasilitas pelayanan kesehatan. Studi menunjukkan bahwa alasan mendasar adalah alasan finansial. Berdasarkan analisis ini maka diperlukan perubahan kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan yang dapat mengatasi permasalahan akses terhadap fasilitas kesehatan dengan alasan finansial bagi ibu dan anak.

2. Situasi-situasi apa saja yang mendorong perlu dilakukan perubahan kebijakan kesehatan di daerah? Studi kesehatan ibu dan anak di daerah bersangkutan juga menunjukkan bahwa:


27


• Krisis ekonomi yang berlangsung secara global ternyata berdampak kehidupan rumah tangga ketika pendapatan keluarga berkurang akibat penurunan kinerja ekonomi.

• Beban anggaran non sektor kesehatan semakin besar karena kenaikan gaji pegawai memerlukan terobosan untuk mencari alternatif pendanaan biaya kesehatan di daerah.

3. Peluang-peluang kebijakan apa saja yang dapat dimanfaatkan sebagai pendukung upaya advokasi perubahan kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan di daerah?

• Misalkan adanya rencana pemerintah untuk merevisi Perda tarif kesehatan.

• Kewenangan Pemda untuk menentukan objek dan subjek subsidi, tarif, dan sebagainya.

4. Apa manfaat analisis pembiayaan jaminan kesehatan ini dalam proses pembuatan kebijakan di daerah?

• Memberikan rekomendasi yang kongkrit dan terinformasikan dalam proses pembuatan kebijakan terutama kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan.

3.3. Membangun Model “Status Quo” Situasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Membangun model “status quo” dari sistem pembiayaan jaminan kesehatan di daerah adalah upaya untuk mengkaji masing-masing elemen yang membentuk subsistem pembiayaan jaminan kesehatan di daerah. Model “status quo” merupakan model awal di mana interaksi di antara elemen-elemen di dalamnya ditentukan oleh variabel-variabel yang mencerminkan situasi terkini dengan mengasumsikan tidak terjadi perubahan apapun pada variabel-variabel penentu dinamika sistem.

28



Dengan kata lain, model status quo adalah model yang kesehatan di daerah. Adapun elemen-elemen subsistem pembiayaan jaminan kesehatan di daerah yang perlu dimasukkan ke dalam elemen model status quo adalah sebagai berikut.

Pengeluaran Kesetimbangan Hasil Penerimaan

Variabel Demografi

Variabel Status

Kesehatan

Variabel Pengambilan

Keputusan

Variabel Ekonomi

Bagan 3.2. Bangunan Model ‘Status Quo’ Subsistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

3.3.1. Pengeluaran Pembiayaan Jaminan Kesehatan

Oleh karena pada analisis ini hanya dibatasi pembiayaan untuk pelayanan kesehatan yang dimiliki oleh pemerintah, maka model pembiayaannya dilakukan melalui mekanisme penganggaran. Seperti pada prinsip penganggaran pada umumnya, pengalokasian biaya pelayanan kesehatan dilakukan pada awal tahun anggaran dengan menggunakan data-data yang ada sebelumnya, serta perencanaan kegiatan akan apa yang akan dikerjakan pada satu tahun anggaran berikutnya.

Total pengeluaran biaya kesehatan dapat digolongkan menjadi dua kategori yaitu i) biaya tetap/berulang dan ii) biaya variabel manfaat. Formula umumnya adalah sebagai berikut:

TBK(t) = TBT(t)+ TBTT(t)di mana: TBK(t) = Total Biaya Kesehatan TBT(t) = Total Biaya Tetap TBTT(t) = Total Biaya Variabel


29


Yang termasuk di dalam Biaya Total Tetap adalah biaya administratif dan biaya lain-lain. Biaya pengeluaran administratif adalah berbagai biaya yang harus dikeluarkan untuk menunjang penyediaan layanan kesehatan. Pengeluaran administratif biasanya diproyeksikan dengan menggunakan berbagai faktor. Termasuk dalam biaya administrasi ini adalah biaya sumber daya manusia, baik medis maupun non medis, serta untuk pengembangan kapasitas mereka. Tenaga medis pada fasilitas kesehatan milik pemerintah daerah digaji melalui APBD dan jumlah maupun besarannya relatif tetap dalam kurun waktu tertentu, maka dimasukkan sebagai Biaya Tetap.

Biaya pengeluaran lain-lain berbagai biaya yang langsung berhubungan dengan layanan yang diberikan tetapi harus dikeluarkan sebagai sebuah konsekuensi terlaksananya aktivitas. Termasuk dalam biaya pengeluaran lain-lain di antaranya biaya utilitas (listrik, air, telepon, kebersihan, dll) dan biaya investasi (penambahan prasarana, rekrutmen SDM, dll). Kategori biaya pengeluaran ini dapat berbeda di antara skema pembiayaan, tetapi dapat diestimasikan dengan cara yang kasar ( x % dari total pengeluaran manfaat atau pengeluaran administratif ). Biaya lain-lain dimasukkan ke dalam kategori biaya tetap dikarenakan pengeluaran untuk biaya ini, biasanya relatif tidak berubah secara signifikan dari tahun-tahun sebelumnya. Perubahan dapat terjadi apabila ada perubahan harga satuannya yang biasanya mengikuti laju inflasi yang berlaku.

di mana:

TBT(t) = Total Biaya Tetap pada tahun (t) BAj(t) = Biaya Administratif pada fasilitas kesehatan j pada tahun (t) BLLj(t) = Biaya Lain-Lain pada fasilitas kesehatan j pada tahun (t)

Yang termasuk dalam kategori Total Biaya Variabel adalah Biaya Pengeluaran Manfaat. Biaya pengeluaran manfaat adalah berbagai biaya yang terkait langsung dalam penyediaan layanan kesehatan yang dilakukan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. Termasuk

30



di dalam biaya manfaat ini adalah biaya obat, biaya konsultasi dokter, biaya operasi, biaya rawat inap, biaya ambulans, dan biaya lainnya yang terkait secara langsung dengan pelayanan yang diberikan. Formula perhitungan untuk Biaya pengeluaran manfaat. Secara umum formula untuk menghitung biaya variabel (variabel cost) ini adalah sebagai berikut:

Dengan formula perhitungan tingkat utilitas kasus/pelayanan i pada tahun (t):

Dan pertambangan utilitas dapat dihitung dengan formula sebagai berikut:

TUi (t+1)= TUi (t)*[1+tkui (t) ]

Dimana: TBV(t) = Total Biaya Tidak Tetap (Variabel) pada tahun (t) BPUi(t) = Biaya per Unit Kasus/Pelayanan i pada tahun (t) TUi(t) = Tingkat Utilitas Kasus/Pelayanan i pada tahun (t) POPCOV(t) = Total populasi yang di-cover oleh skema pembiayaan ni(t) = jumlah kasus/pelayanan i pada tahun (t) POP(t) = Total Populasi potensi pengguna fasilitas pelayanan kesehatan pada tahun (t) tkui(t) = tingkat kenaikan utilitas kasus/pelayanan i pada tahun (t)


31


Dari kategori pengeluaran di atas, penghitungan biaya pengeluaran manfaat adalah yang paling penting. Secara umum, total pengeluaran manfaat dihitung dengan cara mengalikan tingkat utilisasi (jumlah unit pelayanan atau kasus kejadian per kapita) dengan ongkos per unit pelayanan/kasus dan total jumlah orang yang di-cover oleh skema pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku. Dari uraian ini maka perhitungan unit cost merupakan elemen yang paling penting dalam melakukan perhitungan pembiayaan kesehatan.

Buku panduan ini TIDAK secara spesifik membahas tentang bagaimana cara menghitung unit cost. Karena fokus dari buku panduan ini adalah untuk membuat pemodelan terhadap sistem pembiayaan yang ada dan yang akan diperbandingkan. Oleh karena itu, maka dalam penghitungannya diharapkan menggunakan unit cost yang sudah ada/berlaku di daerah yang menjadi objek analisis.

Namun demikian disadari bahwa, seringkali daerah tidak memiliki unit cost yang memadai. Dan apabila menghadapi situasi ini, buku panduan ini hanya menawarkan teknik sederhana untuk memperkirakan unit cost dari setiap aspek layanan. Teknik sederhana untuk menghitung unit cost dapat dilihat pada kotak 3.1 di bawah :

Kotak 3.1Pendekatan Sederhana Menghitung Unit Cost

Apabila data unit cost tidak dimiliki, maka dapat digunakan dua pendekatan sederhana yang dapat digunakan sebagai perhitungan kasar. Setidaknya terdapat 2 pendekatan, yaitu dengan cara menghitung total pengeluaran manfaat berdasarkan biaya per paket pelayanan dan biaya per kasus. Berikut ini adalah penjelasan dari masing-masing pendekatan.

a. Perhitungan dengan Pendekatan Biaya Per Paket Pelayanan

Perhitungan pengeluaran manfaat dengan menggunakan pendekatan biaya per paket pelayanan pada dasarnya adalah dengan menghitung besar total biaya yang harus dikeluarkan sebuah paket pelayanan yang diberikan. Di dalam paket pelayanan tersebut terdapat berbagai jenis sub-aktivitas agar fungsi dari paket pelayanan bersangkutan dapat berjalan.

Sebagai contoh adalah paket pelayanan rawat jalan tingkat pertama.Agar fungsi dari paket pelayanan ini dapat berjalan secara efektif, diperlukan

32



dukungan dokter umum yang akan memeriksa kondisi pasien, tindakan dokter umum untuk menangani keluhan kesehatan pasien, pendukung diagnosa yang akan membantu dokter untuk menentukan tindakan, serta dukungan obat-obatan.

Apabila melakukan perhitungan dengan pendekatan ini, maka langkah pertama adalah dengan membagi pelayanan kesehatan menjadi beberapa jenis paket pelayanan. Adapun untuk tarif berdasarkan jenis Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) dapat diambil dari Peraturan Daerah yang berlaku di daerah masing-masing. Setiap daerah akan menerbitkan Peraturan Daerah tentang tarif untuk setiap layanan kesehatan yang diberikan oleh PPK milik pemerintah. Adanya Peraturan Daerah ini merupakan keharusan yang menjadi dasar legal dalam menarik retribusi.

Langkah kedua adalah menentukan tingkat utilisasi untuk masing-masing paket pelayanan. Tingkat utilisasi adalah probabilitas setiap individu memanfaatkan masing-masing paket pelayanan yang menjadi bagian dari skema pembiayaan tertentu.

Tingkat utilisasi dihitung dengan cara membagi jumlah kasus untuk setiap paket pelayanan dengan total jumlah penduduk.

Langkah ketiga adalah menghitung beban biaya untuk setiap jenis pelayanan yang ada pada masing-masing kategori paket pelayanan per orang per tahun.

Beban biaya ini diperoleh dengan mengalikan tingkat utilisasi dengan biaya per paket pelayanan. Untuk lebih akuratnya komponen frekuensi dan durasi utilisasi dimasukkan ke dalam perhitungan. Dengan mengasumsikan bahwa tingkat utilisasi pelayanan kesehatan di Puskesmas sama dengan di Rumah Sakit, maka beban biaya untuk setiap pelayanan kesehatan per orang per tahun dapat dihitung.

Langkah keempat adalah menghitung total beban biaya pelayanan kesehatan berdasarkan tingkat pelayanan per orang per tahun dengan menjumlahkan beban biaya pelayanan kesehatan per jenis layanan dalam setiap kategori.

Langkah kelima adalah menjumlahkan seluruh beban biaya pelayanan kesehatan untuk memperoleh total biaya yang dibutuhkan untuk memelihara kesehatan per orang per tahun yang pada PPK


33


No. Paket Pelayanan

Komponen Biaya per Paket Pelayanan

Jumlah Kasus

Perkiraan Tingkat Utilitas

Biaya

Beban Biaya Pelayanan Kesehatan per Orang per Tahun

1Rawat Jalan Tingkat Pertama

- Dokter Umum

- Tindakan Dokter Umum

- Obat-obatan

- Penunjang Diagnosa

2 Rawat Jalan Tingkat Lanjut

- Dokter Spesialis

- Tindakan Dokter Spesialis


- Obat-obatan

3 Rawat Inap

- Kamar

- Tindakan

- Operasi

- Obat-obatan


4 Gawat Darurat

- Tindakan Gawat Darurat

5 Perawatan Gigi

- Dokter Gigi

- Tindakan Dokter Gigi

- Obat-obatan


6 Persalinan- Normal

- Dengan Penyulit

7 Perawatan Khusus

- Tindakan Perawatan Khusus

8 Preventif & Promotif

- Tindakan Preventif & Promotif

Total Beban Biaya per Tingkat Pelayanan Kesehatan per Orang per Tahun

34



b. Perhitungan dengan Pendekatan Biaya per Pelayanan Kasus

Perhitungan pengeluaran manfaat dengan menggunakan pendekatan biaya per pelayanan kasus pada dasarnya adalah dengan membangun besar total biaya yang harus dikeluarkan pada penanganan sebuah kasus kesehatan per orang. Di dalam paket pelayanan tersebut terdapat berbagai sub-jenis pelayanan kesehatan agar fungsi pelayanan kesehatan terhadap kasus kesehatan bersangkutan dapat berjalan dengan baik.

Langkah pertama adalah dengan melakukan identifikasi kasus-kasus kesehatan yang sering terjadi di daerah bersangkutan di masing-masing tingkat penyedia pelayanan kesehatan (misal. puskesmas dan Rumah Sakit). Informasi ini dapat diperoleh dengan berdasarkan data yang dimiliki oleh Dinas Kesehatan dan berdasarkan wawancara dengan pihak pengelola penyedia pelayanan kesehatan di daerah bersangkutan.

Adapun beberapa kriteria yang bisa digunakan untuk menentukan kasus-kasus kesehatan yang akan menjadi fokus antara lain:

• Tingkat insiden/prevalensi yang tinggi;• Tingkat fatalitas dari kasus kesehatan yang bersangkutan;• Tingkat penyebaran yang tinggi;• Biaya perawatan/penyembuhan yang tinggi (tidak

dapat diobati dengan obat bebas);• Potensi komplikasi yang tinggi;

• Mengurangi produktivitas; dsb.

Langkah kedua adalah menentukan tingkat frekuensi kejadian/utilitas kasus kesehatan. Tingkat frekuensi adalah probabilitas setiap individu mengalami kasus kejadian tertentu per tahun.

Tingkat frekuensi dihitung dengan cara membagi jumlah kasus kejadian dengan total jumlah penduduk. Apabila data cukup tersedia maka tingkat kejadian dibedakan di antara tingkat penyedia pelayanan kesehatan (puskesmas dan Rumah Sakit).

Langkah ketiga adalah melakukan penghitungan beban biaya untuk setiap penanganan jenis kasus kejadian. Beban biaya ini diperoleh dengan mengalikan tingkat utilitas dengan biaya penanganan per kasus.

Biaya penanganan per kasus kejadian dihitung dengan mengidentifikasi terlebih dahulu tindakan-tindakan dan jenis pelayanan kesehatan apa saja yang dibutuhkan oleh seorang pasien untuk menjadi sembuh dari kasus kejadian kesehatan yang dialaminya. Informasi ini dapat diperoleh dengan cara melakukan Focus Group Discussion dengan dokter-dokter yang telah berpengalaman untuk memberikan analisisnya.


35


Langkah keempat adalah menghitung total beban biaya per kasus kejadian berdasarkan tingkat pelayanan per orang per tahun dengan menjumlahkan beban biaya kasus kejadian kesehatan.

Langkah kelima adalah menjumlahkan seluruh beban biaya pelayanan kesehatan untuk memperoleh total biaya yang dibutuhkan untuk memelihara kesehatan per orang per tahun di fasilitas puskesmas dan Rumah Sakit.

No. Kasus KesehatanKomponen Biaya per

Kasus

Jumlah Kasus


Biaya

Beban Biaya

Pelayanan Kesehatan per Orang per Tahun

1 Imunisasi Balita

2Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Atas Akut Tidak Spesifik

3 Influenza

4Diare Dan Gastroenteritis Tidak Dapat Dikelompokkan A00-A08

5 Penyakit Pulpa Dan Jaringan Periapikal

6 Batuk

7 Melahirkan/Persalinan

8 Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Atas Lainnya

9 Hipertensi

10 Dermatitis Lain, Tidak Spesifik (Eksema)

11 Gastroduodenitis Tidak Spesifik

12 Conjunctivitis

13 Sakit Kepala

14 Demam Yang Tidak Diketahui Sebabnya

15 Skabies

16 Demam Tifoid

17 Nasofaringitis Akuta (Common Cold)

18 Penyakit Gusi Dan Periodontal

19 Gangguan Gigi Dan Jaringan Penunjang Lainnya

36



No. Kasus KesehatanKomponen Biaya per

Kasus

Jumlah Kasus


Biaya

Beban Biaya


20 Hipertensi Primer (Esensial)

21 Pneumonia

22 Myalgia

23 Tukak Lambung

24 Rematisme

25 Tb Paru

26 Bronchitis

27Gangguan Lain Pada Kulit Dan Jaringan Sub Kutan Yang Tidak Terklasifikasikan

28 Ispa

29Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Bawah Tidak Spesifik

30 Faringitis Akuta

31 Asma

32 Febris & Febris Convulsive

33 Bronchopneumonia Tidak Spesifik

34 Artritis Lainnya

35 Otitis Media Nonsupurativa

36Schizofrenia, Gangguang Schizotypal Dan Psikosa Akut

37 Neuralgia Dan Neuritis Tidak Spesifik

38 Demam Berdarah Dengue

39 Otitis Media Dan Gangguan Mastoid

40 Gizi Buruk

41 Bayi Lahir Hidup

42 Vulnus

43 Katarak Dan Gangguan Lain Lensa

Total Beban Biaya per Tingkat Pelayanan Kesehatan per Orang per Tahun


37


3.3.2. Penerimaan Pembiayaan Jaminan Kesehatan

Penerimaan pembiayaan jaminan kesehatan dapat melibatkan berbagai sumber. Ilustrasi sumber-sumber penerimaan pembiayaan jaminan kesehatan dapat dilihat pada diagram berikut ini.

Bagan 3.3 Diagram Alir Sumber-sumber Penerimaan Pembiayaan Jaminan kesehatan

a. Alokasi Anggaran Pemerintah. Pada konteks Indonesia, alokasi anggaran pemerintah melalui siklus penganggaran tahunan merupakan salah satu tulang punggung penerimaan subsistem pembiayaan jaminan kesehatan di daerah. Alokasi anggaran pemerintah sebagian besar diperuntukkan bagi gaji pegawai, dukungan operasional administrasi pelayanan kesehatan, maupun subsidi bagi pelayanan kesehatan. Besarnya alokasi anggaran pemerintah sangat ditentukan oleh proses perencanaan dan politik pengambilan keputusan anggaran yang berlaku di daerah bersangkutan.

38



b. Kontribusi Masyarakat. Kontribusi masyarakat biasanya berupa retribusi yang dikenakan atas layanan kesehatan yang diterima oleh masyarakat dari Penyelenggara Pelayanan Kesehatan. Besar retribusi untuk setiap layanan ditetapkan dalam bentuk Peraturan Daerah.

c. Kerja Sama dengan Lembaga Asuransi dan Jaminan Kesehatan. Asuransi merupakan skema pembiayaan yang masih sangat terbatas di Indonesia. Skema Asuransi Kesehatan yang wajib baru terbatas untuk pegawai negeri melalui PT ASKES, maupun PT ASABRI. Selain itu, di luar skema ini, terdapat skema asuransi sukarela, yaitu individu dapat menjadi peserta asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh perusahaan asuransi swasta. Penerimaan yang bersumber dari klaim asuransi, PPK akan mengajukan klaim kepada penyelenggara asuransi atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta dari skema asuransi bersangkutan.

d. Sumber-sumber penerimaan lainnya. Sumber-sumber lain penerimaan pembiayaan jaminan kesehatan dapat berupa bantuan komunitas internasional maupun donasi yang sah dari individu maupun perusahaan.

3.3.3. Situasi Kesetimbangan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Pada sisi ini, kita memperhatikan keseimbangan antara sisi penerimaan dengan sisi pengeluaran. Bila hasil tidak negatif, H ≥ 0, maka kebijakan, pada skenario tertentu, bisa diimplementasikan. Sebaliknya, bila hasil negatif, H < 0, maka kebijakan, pada skenario tertentu, tidak bisa diimplementasikan, dan memerlukan modifikasi lainnya agar bisa dilaksanakan.

H = Penerimaan – Pengeluaraan

3.3.4. Variabel-variabel yang Menentukan Situasi Pembiayaan di Masa Mendatang

Setelah diperoleh dalam melakukan pembangunan model “status quo”, terdapat beberapa variabel yang perlu diperhitungkan dalam melakukan simulasi model, di antaranya:


39


a. Variabel Demografi.

Beberapa aspek dalam variabel demografi yang akan mempengaruhi pengeluaran pembiayaan antara lain:

• Jumlah penduduk akan berkaitan langsung dengan jumlah layanan yang diberikan, distribusi beban pembiayaan, besar subsidi yang harus ditanggung oleh pemerintah, dan bayaran yang harus ditanggung masyarakat dalam skenario tertentu. Lebih spesifik data jumlah penduduk berdasarkan status sosio-ekonomi akan terkait dengan besaran subsidi yang harus ditanggung oleh pemerintah, dan bayaran yang harus ditanggung masyarakat dalam skenario tertentu.

• Komposisi penduduk berdasarkan umur dan jenis kelamin akan mempengaruhi permintaan atas layanan kesehatan yang spesifik yang tentu saja akan mempengaruhi tingkat utilisasi atas suatu jenis layanan. Sebagai contoh, apabila populasi didominasi oleh perempuan pada usia subur, maka akan sangat menentukan tingkat utilitas pelayanan-pelayanan terkait dengan kesehatan reproduksi. Sebaliknya apabila populasi penduduk didominasi oleh usia lanjut, maka permintaan akan pelayanan kesehatan untuk penyakit-penyakit degeneratif akan meningkat.

• Laju bersih pertumbuhan penduduk yang tentu saja akan mempengaruhi laju kenaikan utilisasi layanan kesehatan maupun populasi yang menjadi cakupan skema pembiayaan. Data laju pertumbuhan penduduk netto akan diperhitungkan untuk memproyeksikan beban pembiayaan pelayanan dan besaran subsidi yang harus ditanggung oleh pemerintah dalam skenario tertentu.

40



b. Variabel Ekonomi

Beberapa aspek dalam variabel ekonomi yang akan mempengaruhi pengeluaran pembiayaan antara lain:

• Angka inflasi akan terkait dengan proyeksi peningkatan beban pembiayaan akibat adanya kenaikan harga-harga barang habis pakai (obat, dll). Oleh karena itu, hubungan antara nilai Biaya Tidak Tetap dengan laju inflasi adalah sebagai berikut:

BPUi(t)=BPUi (t-1)*[1+tkbi (t) ]

1+tkbi (t)=[1+p(t) ]*di (t)

di mana: BPUi(t) = Biaya per Unit Pelayanan/Kasus i pada tahun (t) BPUi(t-1) = Biaya per Unit Pelayanan/Kasus i pada tahun (t-1) tkbi(t) = Tingkat Kenaikan Biaya per unit Pelayanan/ kasus i pada tahun (t) p(t) = Tingkat inflasi rata-rata pada tahun (t) di(t) =

• Rata-rata kemampuan untuk membayar adalah rata-rata besarnya dana yang sebenarnya dapat dialokasikan untuk membiayai kesehatan yang bersangkutan. Nilai ini dapat dihitung berdasarkan data Survey Sosial Ekonomi Daerah yang dilakukan secara regular oleh BPS. Dalam menghitungnya, terdapat dua pendekatan perhitungan:

• Rata-rata kemampuan untuk membayar dihitung setara dengan 5% dari total pengeluaran non-makan dengan asumsi bahwa pengeluaran untuk non-makan dapat diarahkan untuk keperluan lain termasuk untuk kesehatan;

• Rata-rata kemampuan untuk membayar dihitung setara

rata-rata faktor deviasi, yang menjelaskan rata-rata deviasi dari tingkat kenaikan biaya perunit pelayanan/kasus i dari tingkat inflasi umum diamati selama rentang waktu pengamatan, atau selama sebagian rentang waktu pengamatan


41


dengan jumlah total pengeluaran untuk konsumsi alkohol, tembakau, sirih, dan pesta/upacara yang didasarkan oleh argumentasi bahwa pengeluara-pengeluaran tersebut dapat digunakan secara efisien dan efektif untuk kesehatan.

• Rata-rata kesediaan untuk membayar adalah rata-rata besarnya dana yang mau dibayarkan keluarga untuk kesehatan. Data pengeluaran rumah tangga untuk kesehatan di dalam data Susenas dapat digunakan sebagai proksi terhadap WTP (Willingnes to Pay).

c. Variabel Status Kesehatan

Status kesehatan juga akan mempengaruhi aspek pengeluaran pembiayaan jaminan kesehatan. Semakin rendah derajat kesehatan masyarakat tentu saja akan menambah beban pengeluaran pembiayaan jaminan kesehatan karena semakin banyak orang yang harus dilayani agar sembuh dari sakitnya.

d. Variabel Kebijakan

Beberapa aspek dalam variabel kebijakan yang akan mempengaruhi skema kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan baik dari sisi penerimaan maupun sisi pengeluaran:

• Adanya kebijakan spesifik untuk mencapai tujuan tertentu, contohnya adalah:

• Terdapat kebijakan untuk mendukung kebijakan pusat dalam mencapai target Millenium Development Goals tentang kesehatan ibu dan anak, paling tidak berimplikasi pada dua sisi pengeluaran maupun penerimaan dengan cara sebagai berikut. Dari sisi pengeluaran, pemerintah daerah akan membuat kebijakan paket pelayanan yang lebih komprehensif yang akan berdampak pada peningkatan biaya per setiap kasus terkait kesehatan ibu dan anak yang ditangani. Dari sisi penerimaan, pemerintah mungkin meningkatkan alokasi untuk mendukung peningkatan kesehatan ibu dan anak.

42



• Terdapat kebijakan untuk mendorong percepatan pengurangan kemiskinan, maka pemerintah daerah mengeluarkan kebijakan dengan memberi subsidi penuh bagi masyarakat miskin. Tentu saja akan meningkatkan alokasi untuk subsidi bagi masyarakat miskin.

3.4. Identifikasi Pilihan Kebijakan

Tahapan pertama untuk melakukan identifikasi pilihan perubahan kebijakan adalah dengan mengembangkan skenario. Yang dimaksud skenario adalah berbagai gambaran perkembangan di masa depan. Di sini kita perlu mengenal ada yang disebut skenario proyektif dan skenario prospektif.

Yang disebut skenario proyektif adalah “kepanjangan” kecenderungan masa depan yang ada saat ini untuk mengidentifikasi potensi perubahan, perkembangan dan kecenderungan yang mungkin terjadi dan sesegera mungkin menyiapkan kebijakan untuk mencegah bila ada kemungkinan terjadi masalah. Sementara skenario prospektif adalah gambaran kemungkinan masa depan, baik yang diinginkan maupun yang tidak diinginkan, dan tindakan-tindakan yang bisa dilakukan untuk menghadapi setiap kemungkinan masa depan tersebut.

Karakter skenario adalah:

• Merupakan konfigurasi dari berbagai kejadian hipotetis, yang menggambarkan situasi yang mungkin dan bisa terjadi, tapi sama sekali tidak menceritakan kecenderungan yang paling mungkin terjadi.

• Akan ada keterkaitan antara kejadian yang digambarkan.

• Konsisten secara internal.

Ada beberapa tahapan umum menyusun skenario. Tahapan tersebut adalah:

• Menentukan pertanyaan-pertanyaan kunci untuk skenario (Deciding the key-question for the scenarios);

• Mengidentifikasi perubahan yang akan terjadi (Identifying the


43


fields of change);

• Memilih potensi perubahan yang paling penting (Selecting the most important fields of change);

• Mengidentifikasi skenario-skenario yang akan dikembangkan (Identifying the scenarios to be developed);

• Menggambarkan skenario yang mungkin terjadi (Describing the scenarios and bringing them to life).

• Dari skenario-skenario yang telah disusun tadi, kemudian disusun intervensi kebijakan yang akan diambil. Penyusunan intervensi ini dilakukan melalui eksperimen-eksperimen memanfaatkan model yang telah dibangun sebelumnya.

a). Menentukan Pertanyaan Kunci dari Sebuah Skenario

Ada beberapa pertanyaan kunci yang bisa kita gunakan dalam membangun skenario pembiayaan dalam penyediaan layanan kesehatan. Pertanyaan pertama terkait dengan kemampuan pemerintah, bagaimana sikap yang diambil pemerintah dalam membiayai penyediaan layanan kesehatan? Potensi jawaban atas pertanyaan ini adalah bahwa pemerintah akan menanggung seluruhnya (full subsidy), menanggung sebagian (partial subsidy), dan tidak menanggung sama sekali.

Pertanyaan kedua, terkait dengan jenis layanan yang akan diberikan. Layanan mana saja yang pembiayaannya akan ditanggung pemerintah? Potensi jawaban atas pertanyaan ini adalah bahwa pemerintah akan menyediakan seluruh layanan, pemerintah hanya menyediakan layanan dasar saja, bahkan, bukan tidak mungkin pemerintah sama sekali tidak menyediakan layanan kesehatan.

Pertanyaan ketiga, terkait dengan masyarakat yang dilayani, untuk siapa saja tanggungan pemerintah akan diberikan? Potensi jawaban atas pertanyaan tersebut adalah bahwa seluruh rakyat akan ditanggung, hanya rakyat miskin saja, atau tidak ada rakyat yang ditanggung.

44



Dari gambar di atas, bisa kita lihat bahwa setidaknya ada 27 potensi keadaan yang mungkin terjadi di masa depan.

c). Memilih Area Perubahan yang Paling Penting

Berangkat dari kondisi saat ini, bahwa pemerintah memberikan subsidi yang cukup besar bagi penyediaan layanan kesehatan. Subsidi ini bisa berasal dari dana pemerintah pusat dalam bentuk DAK, atau dari pemerintah daerah langsung yang berupa alokasi sejumlah anggaran. Bentuk subsidi ini bisa terkait dengan proyek, misal memberantas penyakit tertentu, bisa juga berupa bantuan pembiayaan pelayanan, misal jamskesmas atau jamkesda. Namun saat ini ada kecenderungan bahwa subsidi, terutama yang berasal dari daerah, dikurangi karena beban biaya pegawai yang semakin tinggi.

Tapi subsidi tidak mungkin tidak diberikan. Ini terkait dengan amanat Undang-Undang Dasar. Sehingga, walaupun semakin kecil, subsidi dari pemerintah pusat dan daerah akan tetap diberikan. Dan layanan kesehatan yang disubsidi bisa seluruh layanan, bisa juga sebagian. Dan subsidi akan tetap diberikan pada seluruh rakyat, atau difokuskan pada rakyat miskin saja.

KE

AD

AA

N Y

AN

G

MU

NG

KI N

TE

RJ A

DI

DI M

AS

A D

EP

AN

b). Melakukan Identifikasi Area Perubahan yang Mungkin

Apa implikasi yang mungkin terjadi dengan pertanyaan-pertanyaan di atas? Implikasi yang mungkin terjadi merupakan kombinasi dari jawaban keseluruhan jawaban atas pertanyaan tadi. Yang bisa kita gambarkan sebagai berikut:


45


Sehingga, dari 27 potensi skenario, ada setidaknya 8 skenario yang masih relevan untuk diperhatikan.

d). Melakukan Identifikasi Skenario yang Akan Dibangun

Melihat pengalaman selama ini terkait dengan kemampuan pemerintah, sepertinya sangat berat bagi pemerintah, baik pusat maupun daerah, untuk menyediakan subsidi. Namun tidak menutup kemungkinan bahwa seluruh layanan masih bisa disubsidi. Sehingga dari kedelapan potensial skenario ini, kita memutuskan hanya enam skenario yang akan kita kembangkan dalam eksperimen. Keenam skenario tersebut adalah:

• Seluruh rakyat mendapatkan partial subsidy untuk seluruh layanan (No.3)

• Seluruh rakyat mendapatkan partial subsidy untuk layanan dasar saja (No.4)

• Rakyat miskin mendapatkan full subsidy untuk seluruh layanan (No.5)

• Rakyat miskin mendapatkan full subsidy untuk layanan dasar saja (No. 6)

• Rakyat miskin mendapatkan partial subsidy untuk seluruh layanan (No. 7)

• Rakyat miskin mendapatkan partial subsidy untuk layanan dasar saja (No. 8)

Implikasinya, dari 27 kemungkinan kondisi masa depan, potensi perubahan yang paling penting dapat dilihat sebagai berikut:

46



e). Memberi Penjelasan tentang Skenario

Bagaimana gambaran setiap skenario? Berikut ini paparannya.

i. Seluruh rakyat mendapatkan partial subsidy untuk seluruh layanan (Skenario kemajuan 3 tingkat)

Layanan kesehatan merupakan hak dasar seluruh warga. Dalam skenario ini, Pemerintah Pusat dan Daerah melaksanakan kewajiban mereka memenuhi hak dasar bagi seluruh warga. Walaupun pemerintah tidak mampu menyediakan full subsidy bagi rakyat, pemerintah berusaha untuk semaksimal mungkin menyediakan subsidi untuk setiap layanan. Sehingga untuk penyakit apapun tetap disediakan subsidi.

ii. Seluruh rakyat mendapatkan partial subsidy untuk layanan dasar saja (Skenario kemajuan 2 tingkat)

Mirip dengan kondisi pada skenario kemajuan 3 tingkat. Namun dalam skenario ini, pemerintah bisa saja tidak mampu atau tidak bersedia (tidak memiliki political will yang cukup) menyediakan partial subsidy untuk seluruh penyakit. Melainkan hanya untuk pelayanan dasar saja. Sementara pelayanan non dasar, seluruh rakyat tetap harus mengeluarkan biaya yang penuh.

iii. Rakyat miskin mendapatkan full subsidy untuk seluruh layanan (Skenario kemajuan 1 tingkat)

Pemerintah memahami bahwa kesehatan adalah hak dasar warga. Tapi setiap warga yang mampu mengaksesnya, wajib “berpartisipasi” penuh dalam pembiayaan penyediaan layanan


47


tersebut. Sehingga dengan pemahaman tersebut, pemerintah hanya merasa wajib menyediakan saja dan hanya wajib membantu mereka yang tidak mampu mengaksesnya saja.

iv. Rakyat miskin mendapatkan partial subsidy untuk seluruh layanan (Skenario kondisi saat ini)

Saat ini pemerintah memberikan partial subsidy untuk seluruh layanan bagi rakyat miskin. Terlepas dari berbagai kekurangan yang ada, misal misalokasi, salah sasaran, kurang dana, tapi setidaknya inilah yang bisa dilakukan pemerintah saat ini melalui berbagai skema asuransi sosial (Jamkesmas).

v. Rakyat miskin mendapatkan full subsidy untuk layanan dasar saja (Skenario kemunduran 1 tingkat)

Yang berkembang saat ini, adalah bahwa rakyat miskin di-”gratiskan” untuk berobat di puskesmas atau rumah sakit daerah selama layanan yang diakses adalah layanan dasar. Sepertinya hal ini sebuah kemajuan. Namun pada dasarnya hal ini adalah kemunduran, karena penyakit yang termasuk kategori layanan dasar bukanlah panyakit yang mematikan atau memiskinkan.

Sementara layanan non-dasar, masyarakat miskin harus membayar penuh. Padahal biasanya hal tersebut yang menyebabkan akses masyarakat miskin terhambat. Lebih jauh lagi, rakayt lainnya diharuskam membayar penuh untuk setiap layanan, baik dasar maupun non dasar. Namun untungnya, yang banyak berkembang sekarang ini adalah skema ini dikombinasikan dengan skema lainnya (misalnya seluruh rakyat mendapatkan partial subsidy untuk seluruh layanan)

vi. Rakyat miskin mendapatkan partial subsidy untuk layanan dasar saja (Skenario kemunduran 2 tingkat)

Alih-alih membuat kemajuan, dalam skenario ini pemerintah membuat kemunduran. Pemerintah hanya memberikan partial subsidy bagi rakyat miskin saja, dan itupun hanya untuk layanan dasar saja. Sementara untul layanan non layanan dasar, rakyat miskin harus membayar secara penuh. Dan untuk rakyat yang non miskin, baik layanan dasar maupun layanan non-dasar, harus membayar penuh. Dalam skenario ini, pemerintah dianggap tidak memiliki itikad baik untuk memenuhi hak dasar warga.

48



3.5. Simulasi Model Usulan Kebijakan

Setelah melakukan spesifikasi atas model usulan perubahan kebijakan, langkah selanjutnya adalah dengan melakukan simulasi terhadap modul usulan kebijakan dan melakukan proyeksi untuk beberapa tahun mendatang berdasarkan masukan-masukan variabel.

3.6. Penilaian Perbandingan Hasil

Pada tahapan ini, pelaku analisis akan melakukan penilaian perbandingan hasil antara model status quo dengan usulan perubahan kebijakan. Dengan asumsi bahwa model kebijakan yang dianalisis telah menjawab pertanyaan awal perubahan kebijakan yang telah dirumuskan pada langkah awal, maka penilaian perbandingan hasil difokuskan untuk mengetahui mana pilihan skema kebijakan pembiayaan yang dianggap dapat berkelanjutan dalam jangka panjang.

3.7. Implementasi

Lalu bagaimana implikasi kebijakan dari setiap skenario? Bagaimana strategi yang harus diusung oleh pelaku advokasi di setiap skenario? Untuk menjawab pertanyaan ini kita harus memiliki informasi mengenai implikasi dari setiap skenario di atas, terutama terhadap beban yang akan ditanggung pemerintah dan oleh masyarakat.

Saat inilah model yang telah dikembangkan sebelumnya akan sangat bermanfaat. Yaitu untuk melihat bagaimana implikasi dari setiap skenario di atas. Sebagai bentuk eksperimen terhadap model tersebut, skenario di atas diturunkan menjadi beberapa pertanyaan penelitian dari setiap implementasi kebijakan sebagai berikut: Berapa (1) total benefit expenditure, (2) subsidi yang harus diberikan pemerintah, dan (3) beban biaya yang harus ditanggung per-orang/KK jika:

• Pemerintah memberikan partial subsidy bagi seluruh rakyat untuk seluruh layanan

• Pemerintah memberikan partial subsidy bagi seluruh rakyat untuk layanan dasar saja

• Pemerintah memberikan full subsidy bagi rakyat miskin untuk seluruh layanan

• Pemerintah memberikan full subsidy bagi rakyat miskin untuk layanan dasar saja

• Pemerintah memberikan partial subsidy bagi rakyat miskin untuk seluruh layanan

• Pemerintah memberikan partial subsidy bagi rakyat miskin untuk layanan dasar saja


49


50

BAB 4 - S i m u l a s i

Seri AdvokasiUniversalisasiPelayanan Kesehatan BAB 4 - S i m u l a s i

BAB 4

Simulasi

Bab ini akan mendemonstrasikan sejumlah langkah yang telah diterangkan sebelumnya, seperti pada gambar di bawah, dengan memakai data-data angka rekaan.

Gambar 4.1 Langkah-Langkah Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan

Analisis Pembiayaan Kesehatan Daerah: Panduan untuk Elemen Masyarakat Sipil, Pemerintah Daerah & DPRD

38

Bab ? 4 Simulasi ?

Bab ini akan mendemonstrasikan sejumlah langkah yang telah diterangkan sebelumnya, seperti pada gambar di bawah, dengan memakai data‐data angka rekaan.

Gambar 4.1 Langkah‐Langkah Analisis Pembiayaan Kesehatan

Misalkan suatu Kabupaten X mempunyai jumlah penduduk pada akhir tahun 2004 sebanyak 2.500.000 jiwa dan data kependudukan serta ekonomi dari tahun 2005‐2009 sebagai berikut :

Tabel 4.1 Data Statistik Kabupaten X

Tahun Kelahiran

(jiwa) 1

Kematian (jiwa)

2

Migrasi Masuk (jiwa)

3

Migrasi Keluar (jiwa)

4

Angka Inflasi (%) 5

2005 2.000 100 5.000 1.000 52006 3.200 75 4.000 800 4

2007 3.000 80 3.500 2.000 6

2008 4.000 150 1.000 1.500 4

?

?

?

Formulasi ?Tujuan?

Perubahan?Kebijakan ?

?

?

?

Membangun?Model ?

?Status? Quo? ?

Melakukan?Simulasi?Usulan?

Kebijakan

Identifikasi??Perubahan ?

Pilihan?Kebijakan

?

?

?

Penilaian ?Hasil?

Simulasi ?

?

?

?

?Implementasi?

1 2

4

3

6 5


51


52



4.1 Kasus Hipotetik Situasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Suatu Kabupaten, sebut saja Kebupaten Sukamandi, mempunyai jumlah penduduk pada akhir tahun 2009 sebanyak 489.220 jiwa dengan rata-rata pertumbuhan penduduk sebesar 0,68%. Dari jumlah penduduk tersebut, menurut data BPS, jumlah penduduk dengan kategori miskin adalah sebesar 113.670 jiwa. Tingkat inflasi di daerah rata-rata adalah berkisar sekitar 4,8%.

Pemkab Sukamandi sejak tahun 2001, melalui perdanya menetapkan bahwa setiap warga yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah, dikenakan tarif retribusi yang besarnya tergantung layanan yang digunakan. Tarif yang berlaku merupakan tarif yang telah disubsidi oleh pemerintah.

Sejak tahun 2008, seiring dengan berkembangnya Kabupaten Sukamandi, masyarakat melihat bahwa pertumbuhan perekonomian tidak diikuti dengan meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat. Hasil kajian lembaga penelitian di sebuah universitas yang baru-baru ini diterbitkan, menunjukkan bahwa masyarakat miskinlah yang menjadi konsentrasi permasalahan kesehatan. Hasil studi juga menunjukkan bahwa alasan utama mengapa masyarakat miskin tidak berobat ke fasilitas kesehatan adalah karena keterbatasan dana atau ketakutan akan biaya yang harus dibayarkan.

Untuk itu, pemerintah dan DPRD memandang perlu dilakukan sebuah terobosan kebijakan pembiayaan jaminan kesehatan agar lebih menyentuh kepada masyarakat miskin. Jadi, pemerintah mulai memikirkan untuk memberikan pembebasan retribusi pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat miskin. Seiring dengan itu, gerakan elemen masyarakat sipil meminta pemerintah untuk membebaskan seluruh biaya kesehatan untuk seluruh masyarakat dengan alasan bahwa kesehatan adalah hak setiap warga.

Bupati Sukamandi kemudian meminta Bappeda dan Dinas Kesehatan untuk melakukan kajian perbandingan beban pembiayaan dari dua usulan kebijakan tersebut dan memberikan pertimbangan kebijakan mana yang bisa didukung dengan ketersediaan dana daerah (APBD) yang sebesar Rp. 1.252.356.549.000,-. Selama ini rata-rata peningkatan belanja dan pendapatan daerah adalah hanya berkisar kurang lebih 6,7% per tahun.

53



4.2 Formulasi Tujuan Perubahan Kebijakan

Dari uraian situasi hipotetik di atas, tujuan perubahan kebijakan yang dapat diajukan adalah sebagai berikut:

“Menentukan pilihan skema kebijakan pembiayaan di daerah yang dapat mengurangi hambatan akses terhadap pelayanan kesehatan yang layak kepada kelompok masyarakat miskin sesuai dengan kemampuan pembiayaan daerah paling tidak selama lima tahun mendatang. Pilihan skema kebijakan pembiayaan antara lain:

• Pembebasan biaya kesehatan untuk seluruh penduduk untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas

• Pembebasan biaya kesehatan untuk kategori masyarakat miskin untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas

4.3 Membangun Model Awal dari Kasus Hipotetik (Model-0)

Dari ilustrasi situasi permasalahan kesehatan dan formulasi tujuan analisis pembiayaan jaminan kesehatan, tahap berikutnya adalah membangun model awal atau model “status quo” dari skema kebijakan yang berlaku di daerah sebagai model referensi awal.

Seperti yang dijelaskan di bagian awal bab ini, skema kebijakan pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku di Puskesmas di Kabupaten Sukamandi adalah subsidi tarif atas layanan puskesmas, untuk sebagian besar layanan yang disediakan di Puskesmas. Besar subsidi berbeda untuk setiap jenis layanannya.

4.3.1 Analisis Pengeluaran Manfaat

Untuk melakukan analisis pengeluaran pembiayaan jaminan kesehatan, paling tidak ada 3 analisis yaitu analisis biaya pengeluaran manfaat, biaya pengeluaran administratif, dan biaya lain-lain.

Langkah pertama adalah menghitung biaya pengeluaran manfaat, yaitu potensi total biaya yang dikeluarkan oleh pihak penyedia pelayanan kesehatan, dalam hal ini adalah Puskesmas di Kabupaten Sukamandi.

Berikut ini adalah jenis layanan yang diberikan oleh Puskesmas, besar tarif, dan utilitas (pemanfaatan) layanan.


54


Tabel 4.1 Data Tarifdan Utilisasi2

NoJenis Pelayanan yang Disediakan

Puskesmas di Kab. Sukamandi

TarifUtilisasi

2009Total Tarif (Rp.)

Beban Pemda (Rp.)

Beban Masyarakat

(Rp.)

ATindakan Kebidanan dan Penyakit Kandungan Tindakan Bedah

1 Kuret 110.000 10.000 100.000 5812

2 Placenta Manual 55.000 5.000 50.000 7513

3 Vacum Ekstraksi/Forcep 220.000 20.000 200.000 523

4 Incubator (per hari) 44.000 4.000 40.000 82

5 Deptone 4.400 400 4.000 135

6 Suction 11.000 1.000 10.000 65

B Tindakan Medis

7 Erastio Portionis Uteri 12.000 2.000 10.000 6521

8 Perawatan Luka tanpa jahitan 6.000 1.000 5.000 3684

9 Perawatan Luka dengan jahitan 12.000 2.000 10.000 66215

10 Perawatan Luka lebih dari 5 jahitan tiap jahitan

2.400 400 2.000 3625

11 Insisi Abses 12.000 2.000 10.000 326

12 Insisi Abses besar 18.000 3.000 15.000 3201

13 Eksterpasi 30.000 5.000 25.000 3125

14 Eksterpasi besar lain 48.000 8.000 40.000 6325

15 Khitan (sirkumsisi) 72.000 12.000 60.000 6243

16 Bilas Cerumen prop/GMP 12.000 2.000 10.000 326

17 Tindik 12.000 2.000 10.000 3021

18 Katerisasi 12.000 2.000 10.000 3269

19 m. Lavement pengobatan 12.000 2.000 10.000 786

20 Glycerin Spuit 12.000 2.000 10.000 326

21 Insisi Hordeolum 18.000 3.000 15.000 268

22Ekstraksi benda asing di telinga/hidung

18.000 3.000 15.000 326

2 Data tarif dan utilisasi yang digunakan diinspirasi dari Perda Kabupaten Bandung No. 18 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Unit, Instalasi Kesehatan Pemerintah kabupaten Bandung di Luar Rumah Sakit. Data tarif yang menjadi beban pemerintah dan data utilisasi adalah data rekaan yang diinspirasi dari data yang se-rupa yang dikeluarkan oleh Dinkes Kulon Progo. Perekaan data di atas semata-mata hanya untuk kebutuhan simulasi kasus hipotetik dalam terbitan ini.

55





TarifUtilisasi


Beban Pemda (Rp.)

Beban Masyarakat

(Rp.)

C Tindakan di Ruang Rawat Inap

23 Suntikan 2.300 300 2.000 3268

24 Infus 2.875 375 2.500 326

25 Transfusi 2.875 375 2.500 125

26 Venaseksi 5.750 750 5.000 32

27 Sonde hidung (dewasa) 5.750 750 5.000 26

28 Bilas lambung (dewasa) 11.500 1.500 10.000 879

29 Punksi Lumbal 11.500 1.500 10.000 32

30 Katerisasi kandung kencing 11.500 1.500 10.000 698

31 Lavement pengobatan 11.500 1.500 10.000 32

32 Punksi Pleura 11.500 1.500 10.000 32

33 Punksi Ascites 11.500 1.500 10.000 68

34 Resusitasi 17.250 2.250 15.000 136

D Tindakan Pelayanan Kesehatan Gigi

35 Penambalan pergigi (tergantung besarnya)

6.000 1.000 5.000 326

36 Perawatan gangren (setiap kali kunjungan)

3.000 500 2.500 264

37 Pencabutan satu gigi (tanpa komplikasi)

8.400 1.400 7.000 556

38 Pencabutan satu gigi dengan Chlorethyl

6.000 1.000 5.000 52

39 Pencabutan satu gigi dengan komplikasi

18.000 3.000 15.000 20

40 Pencabutan satu gigi M3 30.000 5.000 25.000 36

E Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Radio Diagnostik

E1 URINE

41 1. Urine rutin 3.000 0 3.000 3

42 2. Reduksi 1.500 0 1.500 12

43 3. Protein 1.500 0 1.500 3

44 4. Benda Keton 1.500 0 1.500 5

45 5. Bilirubin 1.500 0 1.500 65

46 6. ECBACH 2.250 0 2.250 20

47 7. Test Kehamilan 15.000 0 15.000 654


56




TarifUtilisasi


Beban Pemda (Rp.)

Beban Masyarakat

(Rp.)

E2 FAECES 48 1. Faeces Rutin 2.000 0 2.000 100

49 2. Benzidine Faeces 1.500 0 1.500 236

E3 HAEMATOLOGI

50 Hemoglobin 3.500 0 3.500 63

51 Hitung Jenis Leukosit 3.000 0 3.000 236

52 Jumlah Leukosit 1.500 0 1.500 32

53 Jumlah Trombosit 1.500 0 1.500 321

54 Jumlah Eritrosit 1.500 0 1.500 22

55 Hematrokit 1.500 0 1.500 20

56 Laju Endap Darah 1.500 0 1.500 30

57 Waktu Pembekuan 1.500 0 1.500 44

58 Waktu Pendarahan 1.500 0 1.500 56

59 Golongan Darah 2.250 0 2.250 23

60 Retikulosit 1.500 0 1.500 89

61 Gambaran darah tepi 3.000 0 3.000 75

62 Malaria 1.500 0 1.500 126

E4 BIOKIMIA

63 Glukosa (gula darah) 7.500 0 7.500 698

64 Ureum 7.500 0 7.500 58

65 Kreatinin 7.500 0 7.500 67

66 Kolestrol 7.500 0 7.500 29

67 Triglycerida 13.500 0 13.500 46

68 Asam Urat 7.500 0 7.500 28

69 S G O T 7.500 0 7.500 78

70 S G P T 7.500 0 7.500 64

71 L D H 24.000 0 24.000 96

72 CK. NAC 48.000 0 48.000 47

73 CK. BM 33.000 0 33.000 65

74 Protein Total 7.500 0 7.500 80

75 Albumine 7.500 0 7.500 90

76 Bilirubin Total 7.500 0 7.500 48

77 Bilirubin Direc 7.500 0 7.500 67

78 Alkali Fosfatase 7.500 0 7.500 84

57





TarifUtilisasi


Beban Pemda (Rp.)

Beban Masyarakat

(Rp.)

E5 SEROLOGI/IMUNOL

79 Widal 15.000 0 15.000 65

80 VDRL 15.000 0 15.000 881 HBSAG 15.000 0 15.000 982 Anti HBSAG 15.000 0 15.000 11

E6 PARASITOLOGI 83 Amueba 3.000 0 3.000 6484 Cacing 3.000 0 3.000 87

E7 MIKROBIOLOGI 85 Praparat Garam 7.500 0 7.500 94

86 B T A 7.500 0 7.500 8287 Analisa Sperma 7.500 0 7.500 64

E8 RADIO DIAGNOSTIK 88 1. USG 40.000 0 40.000 78

89 2. Photo Rontgen 25.000 0 25.000 65

90 3. X Ray gigi 35.000 0 35.000 70

91 PEMERIKSAAN EKG 15.000 0 15.000 100

Dari data-data di atas, langkah selanjutnya adalah menghitung beban biaya pelayanan kesehatan per orang per tahun di Puskemas yang ditanggung Pemda dengan skema yang berlaku saat ini.

Dari tabel di 4.1, maka data yang digunakan pada langkah selanjutnya adalah data tarif yang menjadi beban pemda (subsidi) dan utilitas. Adapun cara perhitungannya adalah sebagai berikut:

58



Tabel 4.2 Perhitungan PENGELUARAN Biaya Pelayanan Kesehatan per Orang per Tahun Model-0 (Status Quo)

No

Jenis Pelayanan yang Disediakan Puskesmas di Kab.

Sukamandi

TarifBeban

Pemda /Subsidi

(Rp.)(a)

Utilisasi2009(b)

Tingkat Utilisasi

(c) = (b)/jml.pddk 2009

Beban Biaya


(Rp.)(a*c)


1 Kuret 10.000 5812 0,0118801357 118,80

2 Placenta Manual 5.000 7513 0,0153570991 76,79

3 Vacum Ekstraksi/Forcep 20.000 523 0,0010690487 21,38

4 Incubator (per hari) 4.000 82 0,0001676138 0,67

5 Deptone 400 135 0,0002759495 0,11

6 Suction 1.000 65 0,0001328646 0,13

B Tindakan Medis

7 Erastio Portionis Uteri 2.000 6521 0,0133293815 26,66

8 Perawatan Luka tanpa jahitan 1.000 3684 0,0075303544 7,53

9 Perawatan Luka dengan jahitan 2.000 66215 0,1353481051 270,70


400 3625 0,0074097543 2,96

11 Insisi Abses 2.000 326 0,0006663669 1,33

12 Insisi Abses besar 3.000 3201 0,0065430686 19,63

13 Eksterpasi 5.000 3125 0,0063877192 31,94

14 Eksterpasi besar lain 8.000 6325 0,0129287437 103,43

15 Khitan (sirkumsisi) 12.000 6243 0,0127611300 153,13

16 Bilas Cerumen prop/GMP 2.000 326 0,0006663669 1,33

17 Tindik 2.000 3021 0,0061751359 12,35

18 Katerisasi 2.000 3269 0,0066820653 13,36

19 m. Lavement pengobatan 2.000 786 0,0016066391 3,21

20 Glycerin Spuit 2.000 326 0,0006663669 1,33

21 Insisi Hordeolum 3.000 268 0,0005478108 1,64

22 Ekstraksi benda asing di telinga/hidung

3.000 326 0,0006663669 2,00


59


No


Sukamandi

TarifBeban

Pemda /Subsidi

(Rp.)(a)

Utilisasi2009(b)

Tingkat Utilisasi

(c) = (b)/jml.pddk 2009

Beban Biaya


(Rp.)(a*c)


23 Suntikan 300 3268 0,0066800213 2,0024 Infus 375 326 0,0006663669 0,2525 Transfusi 375 125 0,0002555088 0,1026 Venaseksi 750 32 0,0000654102 0,0527 Sonde hidung (dewasa) 750 26 0,0000531458 0,04

28 Bilas lambung (dewasa) 1.500 879 0,0017967377 2,7029 Punksi Lumbal 1.500 32 0,0000654102 0,1030 Katerisasi kandung kencing 1.500 698 0,0014267610 2,14

31 Lavement pengobatan 1.500 32 0,0000654102 0,10

32 Punksi Pleura 1.500 32 0,0000654102 0,10

33 Punksi Ascites 1.500 68 0,0001389968 0,21

34 Resusitasi 2.250 136 0,0002779935 0,63



1.000 326 0,0006663669 0,67


500 264 0,0005396345 0,27


1.400 556 0,0011365030 1,59


1.000 52 0,0001062916 0,11


3.000 20 0,0000408814 0,12

40 Pencabutan satu gigi M3 5.000 36 0,0000735865 0,37

EPemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Radio Diagnostik

E1 URINE 41 1. Urine rutin 0 3 0,0000061322 0,0042 2. Reduksi 0 12 0,0000245288 0,0043 3. Protein 0 3 0,0000061322 0,0044 4. Benda Keton 0 5 0,0000102204 0,0045 5. Bilirubin 0 65 0,0001328646 0,0046 6. ECBACH 0 20 0,0000408814 0,00

47 7. Test Kehamilan 0 654 0,0013368219 0,00

60



No


Sukamandi

TarifBeban

Pemda /Subsidi

(Rp.)(a)

Utilisasi2009(b)

Tingkat Utilisasi

(c) = (b)/jml.pddk 2009

Beban Biaya


(Rp.)(a*c)

E2 FAECES 48 1. Faeces Rutin 0 100 0,0002044070 0,00

49 2. Benzidine Faeces 0 236 0,0004824006 0,00

E3 HAEMATOLOGI 50 Hemoglobin 0 63 0,0001287764 0,00

51 Hitung Jenis Leukosit 0 236 0,0004824006 0,00

52 Jumlah Leukosit 0 32 0,0000654102 0,00

53 Jumlah Trombosit 0 321 0,0006561465 0,00

54 Jumlah Eritrosit 0 22 0,0000449695 0,00

55 Hematrokit 0 20 0,0000408814 0,00

56 Laju Endap Darah 0 30 0,0000613221 0,00

57 Waktu Pembekuan 0 44 0,0000899391 0,00

58 Waktu Pendarahan 0 56 0,0001144679 0,00

59 Golongan Darah 0 23 0,0000470136 0,00

60 Retikulosit 0 89 0,0001819222 0,00

61 Gambaran darah tepi 0 75 0,0001533053 0,00

62 Malaria 0 126 0,0002575528 0,00

E4 BIOKIMIA

63 Glukosa (gula darah) 0 698 0,0014267610 0,0064 Ureum 0 58 0,0001185561 0,0065 Kreatinin 0 67 0,0001369527 0,0066 Kolestrol 0 29 0,0000592780 0,00

67 Triglycerida 0 46 0,0000940272 0,00

68 Asam Urat 0 28 0,0000572340 0,0069 S G O T 0 78 0,0001594375 0,0070 S G P T 0 64 0,0001308205 0,00

71 L D H 0 96 0,0001962307 0,00

72 CK. NAC 0 47 0,0000960713 0,00

73 CK. BM 0 65 0,0001328646 0,00

74 Protein Total 0 80 0,0001635256 0,00

75 Albumine 0 90 0,0001839663 0,0076 Bilirubin Total 0 48 0,0000981154 0,00

77 Bilirubin Direc 0 67 0,0001369527 0,00

78 Alkali Fosfatase 0 84 0,0001717019 0,00


61


No


Sukamandi

TarifBeban

Pemda /Subsidi

(Rp.)(a)

Utilisasi2009(b)

Tingkat Utilisasi

(c) = (b)/jml.pddk 2009

Beban Biaya


(Rp.)(a*c)

E5 SEROLOGI/IMUNOL 79 Widal 0 65 0,0001328646 0,00

80 VDRL 0 8 0,0000163526 0,00

81 HBSAG 0 9 0,0000183966 0,00

82 Anti HBSAG 0 11 0,0000224848 0,00

E6 PARASITOLOGI 83 Amueba 0 64 0,0001308205 0,00

84 Cacing 0 87 0,0001778341 0,00E7 MIKROBIOLOGI

85 Praparat Garam 0 94 0,0001921426 0,00

86 B T A 0 82 0,0001676138 0,0087 Analisa Sperma 0 64 0,0001308205 0,00

E8 RADIO DIAGNOSTIK 88 1. USG 0 78 0,0001594375 0,0089 2. Photo Rontgen 0 65 0,0001328646 0,00

90 3. X Ray gigi 0 70 0,0001430849 0,00

91 PEMERIKSAAN EKG 0 100 0,0002044070 0,00

Total Beban Biaya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas per Orang per Tahun yang ditanggung Pemda

Rp. 881,96

Perhitungan di atas baru untuk tahun 0 saja. Untuk kepentingan pemodelan, perlu diproyeksikan untuk paling tidak 5 tahun ke depan. Dari data-data tersebut, dapat kita perhatikan bahwa di antara data variabel : (1) subsidi, (2) utilisasi, dan (3) tingkat utilisasi, hanya variabel subsidi yang relatif tetap dikarenakan terkait dengan kebijakan atau peraturan daerah yang mengikat selama kurun waktu tertentu.

Baik utilisasi maupun tingkat utilisasi akan selalu berubah selama kurun waktu analisis. Misalkan dari data seri utilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas ditemukan rata-rata terjadi peningkatan sebesar 9,5% per tahun dan laju pertumbuhan penduduk adalah rata-rata sebesar 0,68%.

62



Tabel 4.3 Proyeksi Jumlah Penduduk

Tahun Jumlah Penduduk

2009 ( t0 ) 489.220

2010 ( t1 ) 492.547

2011 ( t2 ) 495.896

2012 ( t3 ) 499.268

2013 ( t4 ) 502.663

2014 ( t5 ) 506.081

Perhitungan tingkat utilitas diperoleh dengan membagi jumlah utilitas (kasus) dengan jumlah penduduk (asumsinya pemanfaat layanan puskesmas adalah seluruh penduduk kabupaten). Untuk proyeksi tingkat utilitasnya diperoleh dengan membagi hasil proyeksi tingkat utilitas dengan hasil proyeksi jumlah penduduk.

Berikut ini adalah data hasil proyeksi tingkat utilitas layanan puskesmas di Kabupaten Sukamandi.

Tabel 4.4 Proyeksi Tingkat Utilitas

No.Jenis Layanan


2009(t0)

2010(t1)

2011(t2)

2012(t3)

2013(t4)

2014(t5)


1 Kuret 0,01188 0,01292 0,01405 0,01528 0,01662 0,01808

2 Placenta Manual 0,01536 0,01670 0,01817 0,01976 0,02149 0,02337

3 Vacum Ekstraksi/Forcep 0,00107 0,00116 0,00126 0,00138 0,00150 0,00163

4 Incubator (per hari) 0,00017 0,00018 0,00020 0,00022 0,00023 0,00026

5 Deptone 0,00028 0,00030 0,00033 0,00036 0,00039 0,00042

6 Suction 0,00013 0,00014 0,00016 0,00017 0,00019 0,00020

B Tindakan Medis

7 Erastio Portionis Uteri 0,01333 0,01450 0,01577 0,01715 0,01865 0,02028

8Perawatan Luka tanpa jahitan

0,00753 0,00819 0,00891 0,00969 0,01054 0,01146

9Perawatan Luka dengan jahitan

0,13535 0,14721 0,16010 0,17413 0,18938 0,20597


63


No.Jenis Layanan


2009(t0)

2010(t1)

2011(t2)

2012(t3)

2013(t4)

2014(t5)

10Perawatan Luka lebih dari 5 jahitan tiap jahitan

0,00741 0,00806 0,00876 0,00953 0,01037 0,01128

11 Insisi Abses 0,00067 0,00072 0,00079 0,00086 0,00093 0,00101

12 Insisi Abses besar 0,00654 0,00712 0,00774 0,00842 0,00916 0,00996

13 Eksterpasi 0,00639 0,00695 0,00756 0,00822 0,00894 0,00972

14 Eksterpasi besar lain 0,01293 0,01406 0,01529 0,01663 0,01809 0,01967

15 Khitan (sirkumsisi) 0,01276 0,01388 0,01509 0,01642 0,01786 0,01942

16 Bilas Cerumen prop/GMP 0,00067 0,00072 0,00079 0,00086 0,00093 0,00101

17 Tindik 0,00618 0,00672 0,00730 0,00794 0,00864 0,00940

18 Katerisasi 0,00668 0,00727 0,00790 0,00860 0,00935 0,01017

19 m. Lavement pengobatan 0,00161 0,00175 0,00190 0,00207 0,00225 0,00244

20 Glycerin Spuit 0,00067 0,00072 0,00079 0,00086 0,00093 0,00101

21 Insisi Hordeolum 0,00055 0,00060 0,00065 0,00070 0,00077 0,00083


0,00067 0,00072 0,00079 0,00086 0,00093 0,00101


23 Suntikan 0,00668 0,00727 0,00790 0,00859 0,00935 0,01017

24 Infus 0,00067 0,00072 0,00079 0,00086 0,00093 0,00101

25 Transfusi 0,00026 0,00028 0,00030 0,00033 0,00036 0,00039

26 Venaseksi 0,00007 0,00007 0,00008 0,00008 0,00009 0,00010

27 Sonde hidung (dewasa) 0,00005 0,00006 0,00006 0,00007 0,00007 0,00008

28 Bilas lambung (dewasa) 0,00180 0,00195 0,00213 0,00231 0,00251 0,00273

29 Punksi Lumbal 0,00007 0,00007 0,00008 0,00008 0,00009 0,00010

30 Katerisasi kandung kencing

0,00143 0,00155 0,00169 0,00184 0,00200 0,00217

31 Lavement pengobatan 0,00007 0,00007 0,00008 0,00008 0,00009 0,00010

32 Punksi Pleura 0,00007 0,00007 0,00008 0,00008 0,00009 0,00010

33 Punksi Ascites 0,00014 0,00015 0,00016 0,00018 0,00019 0,00021

34 Resusitasi 0,00028 0,00030 0,00033 0,00036 0,00039 0,00042



0,00067 0,00072 0,00079 0,00086 0,00093 0,00101


0,00054 0,00059 0,00064 0,00069 0,00076 0,00082


0,00114 0,00124 0,00134 0,00146 0,00159 0,00173

64



No.Jenis Layanan


2009(t0)

2010(t1)

2011(t2)

2012(t3)

2013(t4)

2014(t5)


0,00011 0,00012 0,00013 0,00014 0,00015 0,00016


0,00004 0,00004 0,00005 0,00005 0,00006 0,00006

40 Pencabutan satu gigi M3 0,00007 0,00008 0,00009 0,00009 0,00010 0,00011


E1 URINE 41 1. Urine rutin 0,00001 0,00001 0,00001 0,00001 0,00001 0,00001

42 2. Reduksi 0,00002 0,00003 0,00003 0,00003 0,00003 0,00004 43 3. Protein 0,00001 0,00001 0,00001 0,00001 0,00001 0,00001

44 4. Benda Keton 0,00001 0,00001 0,00001 0,00001 0,00001 0,00002

45 5. Bilirubin 0,00013 0,00014 0,00016 0,00017 0,00019 0,00020

46 6. ECBACH 0,00004 0,00004 0,00005 0,00005 0,00006 0,00006

47 7. Test Kehamilan 0,00134 0,00145 0,00158 0,00172 0,00187 0,00203

E2 FAECES 48 1. Faeces Rutin 0,00020 0,00022 0,00024 0,00026 0,00029 0,00031 49 2. Benzidine Faeces 0,00048 0,00052 0,00057 0,00062 0,00067 0,00073

E3 HAEMATOLOGI 50 Hemoglobin 0,00013 0,00014 0,00015 0,00017 0,00018 0,00020

51 Hitung Jenis Leukosit 0,00048 0,00052 0,00057 0,00062 0,00067 0,00073 52 Jumlah Leukosit 0,00007 0,00007 0,00008 0,00008 0,00009 0,00010 53 Jumlah Trombosit 0,00066 0,00071 0,00078 0,00084 0,00092 0,00100 54 Jumlah Eritrosit 0,00004 0,00005 0,00005 0,00006 0,00006 0,00007 55 Hematrokit 0,00004 0,00004 0,00005 0,00005 0,00006 0,00006 56 Laju Endap Darah 0,00006 0,00007 0,00007 0,00008 0,00009 0,00009 57 Waktu Pembekuan 0,00009 0,00010 0,00011 0,00012 0,00013 0,00014

58 Waktu Pendarahan 0,00011 0,00012 0,00014 0,00015 0,00016 0,00017

59 Golongan Darah 0,00005 0,00005 0,00006 0,00006 0,00007 0,00007

60 Retikulosit 0,00018 0,00020 0,00022 0,00023 0,00025 0,00028 61 Gambaran darah tepi 0,00015 0,00017 0,00018 0,00020 0,00021 0,00023

62 Malaria 0,00026 0,00028 0,00030 0,00033 0,00036 0,00039

E4 BIOKIMIA

63 Glukosa (gula darah) 0,00143 0,00155 0,00169 0,00184 0,00200 0,00217

64 Ureum 0,00012 0,00013 0,00014 0,00015 0,00017 0,00018

65 Kreatinin 0,00014 0,00015 0,00016 0,00018 0,00019 0,00021

66 Kolestrol 0,00006 0,00006 0,00007 0,00008 0,00008 0,00009

67 Triglycerida 0,00009 0,00010 0,00011 0,00012 0,00013 0,00014

68 Asam Urat 0,00006 0,00006 0,00007 0,00007 0,00008 0,00009


65


No.Jenis Layanan


2009(t0)

2010(t1)

2011(t2)

2012(t3)

2013(t4)

2014(t5)

69 S G O T 0,00016 0,00017 0,00019 0,00021 0,00022 0,00024 70 S G P T 0,00013 0,00014 0,00015 0,00017 0,00018 0,00020

71 L D H 0,00020 0,00021 0,00023 0,00025 0,00027 0,00030

72 CK. NAC 0,00010 0,00010 0,00011 0,00012 0,00013 0,00015

73 CK. BM 0,00013 0,00014 0,00016 0,00017 0,00019 0,00020

74 Protein Total 0,00016 0,00018 0,00019 0,00021 0,00023 0,00025

75 Albumine 0,00018 0,00020 0,00022 0,00024 0,00026 0,00028

76 Bilirubin Total 0,00010 0,00011 0,00012 0,00013 0,00014 0,00015

77 Bilirubin Direc 0,00014 0,00015 0,00016 0,00018 0,00019 0,00021

78 Alkali Fosfatase 0,00017 0,00019 0,00020 0,00022 0,00024 0,00026

E5 SEROLOGI/IMUNOL

79 Widal 0,00013 0,00014 0,00016 0,00017 0,00019 0,00020

80 VDRL 0,00002 0,00002 0,00002 0,00002 0,00002 0,00002

81 HBSAG 0,00002 0,00002 0,00002 0,00002 0,00003 0,00003

82 Anti HBSAG 0,00002 0,00002 0,00003 0,00003 0,00003 0,00003

E6 PARASITOLOGI

83 Amueba 0,00013 0,00014 0,00015 0,00017 0,00018 0,00020 84 Cacing 0,00018 0,00019 0,00021 0,00023 0,00025 0,00027

E7 MIKROBIOLOGI

85 Praparat Garam 0,00019 0,00021 0,00023 0,00025 0,00027 0,00029

86 B T A 0,00017 0,00018 0,00020 0,00022 0,00023 0,00026

87 Analisa Sperma 0,00013 0,00014 0,00015 0,00017 0,00018 0,00020

E8 RADIO DIAGNOSTIK

88 1. USG 0,00016 0,00017 0,00019 0,00021 0,00022 0,00024

89 2. Photo Rontgen 0,00013 0,00014 0,00016 0,00017 0,00019 0,00020 90 3. X Ray gigi 0,00014 0,00016 0,00017 0,00018 0,00020 0,00022 91 PEMERIKSAAN EKG 0,00020 0,00022 0,00024 0,00026 0,00029 0,00031

Berdasarkan data proyeksi tingkat utilitas setiap layanan puskesmas di Kabupaten Sukamandi (Tabel 4-4), langkah berikutnya adalah menghitung Beban Biaya Pelayanan Kesehatan per Orang per Tahun.

Beban biaya pelayanan per Orang per Tahun dapat dihitung dengan mengalikan tingkat utilitas dengan tarif yang menjadi beban pemerintah (ingat pada model status quo ini, yang dihitung adalah yang menjadi beban pembiayaan dari pemerintah)

66



yang datanya dapat dilihat pada tabel 4-1 pada sub kolom beban pemerintah dan hasil perkaliannya dijumlahkan untuk seluruh jenis layanan puskesmas. Hasil Perhitungan untuk setiap tahun proyeksi dapat dilihat pada tabel 4.5.

Tabel 4.5 Proyeksi Beban Biaya Pelayanan Kesehatan per Orang per Tahun yang Ditanggung Pemerintah Model-0 (Status Quo)

TahunProyeksi Beban Biaya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas per

Orang per Tahun yang Ditanggung Pemda(Rp.)

2009 (t0) 881,962010 (t1) 959,222011 (t2) 1.043,25

2012 (t3) 1.134,65

2013 (t4) 1.234,04

2014 (t5) 1.342,15

Selain biaya pengeluaran manfaat, seluruh Puskesmas dalam menyelenggarakan pelayanan juga harus mengeluarkan biaya lain yaitu biaya administrasi dan biaya lain-lain. Berikut ini adalah data rincian biaya administrasi dan biaya lain-lain yang harus dikeluarkan oleh seluruh Puskesmas.

Tabel 4.6 Jenis PENGELUARAN Biaya Administrasi Model-0 (Status Quo)3

No. Jenis Biaya Administrasi Vol.(org.) Frek.

Harga Satuan(Rp.)

Total pada tahun 2009 (t0)

1 Gaji Pokok dan Tunjangan untuk Tenaga Dokter Umum

30 12 2.065.363 743.530.680

2 Gaji Pokok dan Tunjangan untuk Tenaga Perawat

100 12 1.156.879 1.388.254.800

3 Gaji Pokok dan Tunjangan untuk Tenaga Bidan

60 12 935.267 673.392.240

4 Gaji Pokok dan Tunjangan untuk Tenaga administrasi Perkantoran

100 12 758.632 910.358.400

5 Jasa Tindakan Medis4 - - - 697.760.000

Total 4.413.296.120

3 Data diperoleh dari APBD. Dalam APBD hanya memuat angka global, rincian dalam tabel hanya perkiraan pendekatan. Pada praktik nyatanya sebaiknya data nakes dan satuan biaya diperinci dengan lebih jelas.

4 Data diperoleh dari APBD. Dalam APBD hanya memuat angka global, tidak ada rincian berapa total jumlah tindakan dan satuan biayanya.


67


Tabel 4.7 Jenis PENGELUARAN Biaya Lain-Lain Model-0 (Status

Quo)5

No. Jenis Biaya Lain-lain Volume Frekuensi

(bulan)

Harga Satuan(Rp.)

Total pada tahun 2009 (t0)

1 ATK 30 12 121.739 43.826.087

2 Telepon 60 12 75.072 54.052.174

3 Air 30 12 20.000 7.200.000

4 Listrik 30 12 79.500 28.620.000

5 BBM 30 12 68.406 24.625.995

6 Alat Kebersihan

30 12 10.217 3.678.260

7 Pemeliharaan gedung

40 12 32.446 15.573.900

8 Lain-lain 30 12 26.897 9.682.920

Total 187.259.336

Dari perhitungan di atas, dengan memasukkan faktor proyeksi peningkatan biaya sebesar dengan rata-rata laju pertambahan APBD seperti yang telah diuraikan di bagian awal (6,7%, lihat pengantar cerita di atas), maka perhitungan proyeksi beban biaya administrasi dan biaya lain-lain sebagai berikut :

Tabel 4.8 Proyeksi PENGELUARAN Biaya Administrasi dan Biaya Lain-Lain Model-0 (Status Quo)

Tahun Biaya Administrasi(Rp.)

Biaya Lain-lain(Rp.)

2009 (t0) 4.413.296.120 187.259.336

2010 (t1) 4.708.986.960 199.805.712

2011 (t2) 5.024.489.086 213.192.694

2012 (t3) 5.361.129.855 227.476.605

2013 (t4) 5.720.325.555 242.717.537

2014 (t5) 6.103.587.368 258.979.612

5 Data diperoleh dari APBD. Dalam APBD hanya memuat angka global, rincian dalam tabel hanya perkiraan pendekatan.

68



Adapun total pengeluaran pembiayaan pemerintah untuk pelayanan kesehatan semua puskesmas dengan skema subsidi adalah sebagai berikut :

Tabel 4.9 Perhitungan TOTAL PENGELUARAN Pembiayaan Pemerintah Model-0 (Status Quo)

Tahun

Total Biaya Pelayanan Kesehatan Per Orang Per Tahun

(1)

Total Proyeksi Populasi

(2)

Populasi yang

di-cover kebijakan6

(3)= (2)

Total Biaya Pemeliharaan

Kesehatan untuk

Populasi yang di-cover

(4) = (1)*(3)

Biaya Administrasi

(5)

Biaya Lain-lain(6)

TOTAL PENGELUARAN

(7) = (4) + (5) + (6)

2009 881,96 489.220 489.220 431.470.925 4.413.296.120 187.259.336 5.032.026.381

2010 959,22 492.547 492.547 472.460.663 4.708.986.960 199.805.712 5.381.253.334

2011 1.043,25 495.896 495.896 517.344.426 5.024.489.086 213.192.694 5.755.026.206

2012 1.134,65 499.268 499.268 566.492.146 5.361.129.855 227.476.605 6.155.098.606

2013 1.234,04 502.663 502.663 620.308.900 5.720.325.555 242.717.537 6.583.351.993

2014 1.342,15 506.081 506.081 679.238.246 6.103.587.368 258.979.612 7.041.805.226

4.3.2 Analisis Penerimaan Pembiayaan Jaminan Kesehatan

Langkah selanjutnya adalah menghitung berapa penerimaan pembiayaan jaminan kesehatan yang diperoleh oleh Puskesmas. Penerimaan pembiayaan jaminan kesehatan dapat digolongkan menjadi beberapa jenis yaitu antara lain: (1) alokasi anggaran pemerintah; (2) kontribusi masyarakat melalui retribusi; (3) klaim dan kapitasi asuransi; (4) maupun sumber-sumber lain.

Data-data penerimaan Puskesmas sebagian besar dapat diperoleh dari data APBD. Besar alokasi anggaran dari APBD (belanja) ke Puskesmas dilihat dari hasil analisis anggaran terhadap Dinas Kesehatan. Analisis anggaran Dinas Kesehatan dititikberatkan pada analisis anggaran terhadap program/kegiatan untuk pemeliharaan kesehatan individual.

6 Dapat dilihat dalam dokumen APBD, pilah pos-pos anggaran yang dialokasikan ke Puskesmas yang sesuai dengan definisi biaya administratif dan biaya lain-lain.


69


Dari hasil analisis tersebut, misalnya, diperoleh data alokasi APBD untuk Puskesmas pada tahun 2009 adalah sebesar Rp. 4.600.555.456,- Data ini diperoleh dengan melakukan analisis anggaran terhadap pos-pos anggaran yang dialokasikan ke Puskesmas. Pos-pos anggaran yang dapat dimasukkan sebagai alokasi anggaran untuk puskesmas paling tidak pos-pos anggaran yang terkait dengan biaya-biaya administratif (gaji dan tunjangan tenaga kesehatan), dan biaya lain-lain (yang berupa operasional puskesmas).

Kita kemudian memproyeksikan penerimaan alokasi APBD dengan faktor proyeksi laju rata-rata penambahan belanja dan pendapatan sebesar 6,7% (lihat pengantar cerita di atas). Perhitungannya adalah :

Tabel 4.10 Perhitungan Proyeksi PENERIMAAN dari Alokasi APBD Model-0 (Status Quo)7

Tahun Proyeksi Alokasi APBD(Rp.)

2009 (t0) 4.600.555.4562010 (t1) 4.908.792.6722011 (t2) 5.237.681.7812012 (t3) 5.588.606.4602013 (t4) 5.963.043.0932014 (t5)) 6.362.566.980

Khusus untuk PENERIMAAN dari kontribusi masyarakat dapat diperoleh dengan terlebih dahulu menghitung kontribusi per orang per tahun. Kontribusi masyarakat merupakan retribusi yang dibayarkan ketika mereka memanfaatkan layanan puskesmas.

Untuk menghitung perkiraan penerimaan dari retribusi maka dapat digunakan cara yang sama untuk menghitung beban biaya pelayanan kesehatan per orang per tahun yang telah dilakukan sebelumnya.

Untuk itu kita bisa menggunakan data tingkat utilitas (karena jumlah kasusnya sama) pada tabel 4.4. Kemudian, untuk tingkat utilitas setiap jenis layanan kesehatan puskesmas dikalikan dengan tarif

7 Dapat dilihat dalam dokumen APBD, pilah pos-pos anggaran yang dialokasikan ke Puskesmas yang sesuai dengan definisi biaya administratif dan biaya lain-lain.

70



retribusi yang dibebankan kepada masyarakat (Tabel 4.1 kolom tarif beban masyarakat). Kemudian untuk mendapatkan perkiraan kontribusi per orang per tahun, jumlahkan hasil perkalian antara tingkat utilitas dengan tarif yang menjadi beban masyarakat untuk seluruh jenis layanan.

Perkiraan total kontribusi diperoleh dengan mengalikan antara perkiraan kontribusi per orang per tahun dengan total populasi yang dicakup, dalam hal ini karena berlaku untuk seluruh penduduk maka dikalikan total jumlah penduduk.

Adapun hasil perhitungan Perkiraan Kontribusi Per Orang per tahun dapat dilihat pada Tabel 4.11.

Tabel 4.11 Perhitungan Proyeksi PENERIMAAN Kontribusi Masyarakat per Orang per Tahun Model-0 (Status Quo)

No

Jenis Pelayanan yang Disediakan


Tarif Retribusi

Masyarakat(Rp.)

Kontribusi per Orang per Tahun(Rp.)

2009 2010 2011 2012 2013 2014

A Tindakan Kebidanan dan Penyakit Kandungan Tindakan Bedah

1 Kuret 100.000 1.188,01 1.292,09 1.405,28 1.528,39 1.662,28 1.807,91

2 Placenta Manual 50.000 767,85 835,12 908,28 987,85 1.074,39 1.168,51

3Vacum Ekstraksi/Forcep

200.000 213,81 232,54 252,91 275,07 299,17 325,37

4Incubator (per hari)

40.000 6,70 7,29 7,93 8,63 9,38 10,20

5 Deptone 4.000 1,10 1,20 1,31 1,42 1,54 1,68

6 Suction 10.000 1,33 1,45 1,57 1,71 1,86 2,02

B Tindakan Medis

7Erastio Portionis Uteri

10.000 133,29 144,97 157,67 171,48 186,51 202,85


5.000 37,65 40,95 44,54 48,44 52,68 57,30


10.000 1.353,48 1.472,05 1.601,01 1.741,27 1.893,81 2.059,71


2.000 14,82 16,12 17,53 19,07 20,74 22,55

11 Insisi Abses 10.000 6,66 7,25 7,88 8,57 9,32 10,14

12 Insisi Abses besar 15.000 98,15 106,74 116,10 126,27 137,33 149,36

13 Eksterpasi 25.000 159,69 173,68 188,90 205,45 223,44 243,02


71


No



Tarif Retribusi

Masyarakat(Rp.)


2009 2010 2011 2012 2013 2014

14Eksterpasi besar lain

40.000 517,15 562,45 611,73 665,32 723,60 786,99

15 Khitan (sirkumsisi) 60.000 765,67 832,74 905,70 985,04 1.071,33 1.165,19

16Bilas Cerumen prop/GMP

10.000 6,66 7,25 7,88 8,57 9,32 10,14

17 Tindik 10.000 61,75 67,16 73,04 79,44 86,40 93,97

18 Katerisasi 10.000 66,82 72,67 79,04 85,97 93,50 101,69

19m. Lavement pengobatan

10.000 16,07 17,47 19,00 20,67 22,48 24,45

20 Glycerin Spuit 10.000 6,66 7,25 7,88 8,57 9,32 10,14

21 Insisi Hordeolum 15.000 8,22 8,94 9,72 10,57 11,50 12,50


15.000 10,00 10,87 11,82 12,86 13,99 15,21

C Tindakan di Ruang Rawat Inap 23 Suntikan 2.000 13,36 14,53 15,80 17,19 18,69 20,33 24 Infus 2.500 1,67 1,81 1,97 2,14 2,33 2,54

25 Transfusi 2.500 0,64 0,69 0,76 0,82 0,89 0,97

26 Venaseksi 5.000 0,33 0,36 0,39 0,42 0,46 0,50

27 Sonde hidung (dewasa)

5.000 0,27 0,29 0,31 0,34 0,37 0,40

28 Bilas lambung (dewasa)

10.000 17,97 19,54 21,25 23,12 25,14 27,34

29 Punksi Lumbal 10.000 0,65 0,71 0,77 0,84 0,92 1,00

30Katerisasi kandung kencing

10.000 14,27 15,52 16,88 18,36 19,96 21,71

31 Lavement pengobatan

10.000 0,65 0,71 0,77 0,84 0,92 1,00

32 Punksi Pleura 10.000 0,65 0,71 0,77 0,84 0,92 1,00

33 Punksi Ascites 10.000 1,39 1,51 1,64 1,79 1,94 2,12

34 Resusitasi 15.000 4,17 4,54 4,93 5,36 5,83 6,35


35

Penambalan pergigi (tergantung besarnya)

5.000 3,33 3,62 3,94 4,29 4,66 5,07

36Perawatan gangren (setiap kali kunjungan)

2.500 1,35 1,47 1,60 1,74 1,89 2,05

72



No



Tarif Retribusi

Masyarakat(Rp.)


2009 2010 2011 2012 2013 2014

37Pencabutan satu gigi (tanpa komplikasi)

7.000 7,96 8,65 9,41 10,23 11,13 12,11

38Pencabutan satu gigi dengan Chlorethyl

5.000 0,53 0,58 0,63 0,68 0,74 0,81

39Pencabutan satu gigi dengan komplikasi

15.000 0,61 0,67 0,73 0,79 0,86 0,93

40Pencabutan satu gigi M3

25.000 1,84 2,00 2,18 2,37 2,57 2,80


E1 URINE 41 1. Urine rutin 3.000 0,02 0,02 0,02 0,02 0,03 0,03

42 2. Reduksi 1.500 0,04 0,04 0,04 0,05 0,05 0,06

43 3. Protein 1.500 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01

44 4. Benda Keton 1.500 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02

45 5. Bilirubin 1.500 0,20 0,22 0,24 0,26 0,28 0,30

46 6. ECBACH 2.250 0,09 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14

47 7. Test Kehamilan 15.000 20,05 21,81 23,72 25,80 28,06 30,52

E2 FAECES

48 1. Faeces Rutin 2.000 0,41 0,44 0,48 0,53 0,57 0,62

49 2. Benzidine Faeces

1.500 0,72 0,79 0,86 0,93 1,01 1,10

E3 HAEMATOLOGI

50 Hemoglobin 3.500 0,45 0,49 0,53 0,58 0,63 0,69

51 Hitung Jenis Leukosit

3.000 1,45 1,57 1,71 1,86 2,02 2,20

52 Jumlah Leukosit 1.500 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15

53 Jumlah Trombosit 1.500 0,98 1,07 1,16 1,27 1,38 1,50

54 Jumlah Eritrosit 1.500 0,07 0,07 0,08 0,09 0,09 0,10

55 Hematrokit 1.500 0,06 0,07 0,07 0,08 0,09 0,09

56 Laju Endap Darah 1.500 0,09 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14

57 Waktu Pembekuan

1.500 0,13 0,15 0,16 0,17 0,19 0,21

58 Waktu Pendarahan

1.500 0,17 0,19 0,20 0,22 0,24 0,26


73


No



Tarif Retribusi

Masyarakat(Rp.)


2009 2010 2011 2012 2013 2014

59 Golongan Darah 2.250 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15 0,16

60 Retikulosit 1.500 0,27 0,30 0,32 0,35 0,38 0,42

61Gambaran darah tepi

3.000 0,46 0,50 0,54 0,59 0,64 0,70

62 Malaria 1.500 0,39 0,42 0,46 0,50 0,54 0,59

E4 BIOKIMIA

63 Glukosa (gula darah)

7.500 10,70 11,64 12,66 13,77 14,97 16,28

64 Ureum 7.500 0,89 0,97 1,05 1,14 1,24 1,35

65 Kreatinin 7.500 1,03 1,12 1,21 1,32 1,44 1,56

66 Kolestrol 7.500 0,44 0,48 0,53 0,57 0,62 0,68

67 Triglycerida 13.500 1,27 1,38 1,50 1,63 1,78 1,93

68 Asam Urat 7.500 0,43 0,47 0,51 0,55 0,60 0,65 69 S G O T 7.500 1,20 1,30 1,41 1,54 1,67 1,82 70 S G P T 7.500 0,98 1,07 1,16 1,26 1,37 1,49 71 L D H 24.000 4,71 5,12 5,57 6,06 6,59 7,17 72 CK. NAC 48.000 4,61 5,02 5,45 5,93 6,45 7,02

73 CK. BM 33.000 4,38 4,77 5,19 5,64 6,13 6,67

74 Protein Total 7.500 1,23 1,33 1,45 1,58 1,72 1,87

75 Albumine 7.500 1,38 1,50 1,63 1,78 1,93 2,10

76 Bilirubin Total 7.500 0,74 0,80 0,87 0,95 1,03 1,12

77 Bilirubin Direc 7.500 1,03 1,12 1,21 1,32 1,44 1,56

78 Alkali Fosfatase 7.500 1,29 1,40 1,52 1,66 1,80 1,96

E5 SEROLOGI/IMUNOL

79 Widal 15.000 1,99 2,17 2,36 2,56 2,79 3,03

80 VDRL 15.000 0,25 0,27 0,29 0,32 0,34 0,37

81 HBSAG 15.000 0,28 0,30 0,33 0,36 0,39 0,42

82 Anti HBSAG 15.000 0,34 0,37 0,40 0,43 0,47 0,51

E6 PARASITOLOGI

83 Amueba 3.000 0,39 0,43 0,46 0,50 0,55 0,60

84 Cacing 3.000 0,53 0,58 0,63 0,69 0,75 0,81

E7 MIKROBIOLOGI

85 Praparat Garam 7.500 1,44 1,57 1,70 1,85 2,02 2,19

86 B T A 7.500 1,26 1,37 1,49 1,62 1,76 1,91

87 Analisa Sperma 7.500 0,98 1,07 1,16 1,26 1,37 1,49

74



No



Tarif Retribusi

Masyarakat(Rp.)


2009 2010 2011 2012 2013 2014

E8 RADIO DIAGNOSTIK

88 1. USG 40.000 6,38 6,94 7,54 8,20 8,92 9,71

89 2. Photo Rontgen 25.000 3,32 3,61 3,93 4,27 4,65 5,05

90 3. X Ray gigi 35.000 5,01 5,45 5,92 6,44 7,01 7,62

91 PEMERIKSAAN EKG

15.000 3,07 3,33 3,63 3,94 4,29 4,67

Perkiraan Kontribusi Per Orang Per Tahun 5.601,02 6.091,72 6.625,30 7.205,77 7.836,98 8.523,55

Kemudian dengan mengalikan perkiraan Kontribusi per Orang per tahun dengan total jumlah penduduk kabupaten per tahunnya akan diperoleh perkiraan total Kontribusi Masyarakat yang dapat dilihat pada tabel 4.12.

Tabel 4.12 Proyeksi PENERIMAAN dari Kontribusi Masyarakat Model-0 (Status Quo)

Tahun Kontribusi Masyarakat per Orang per Tahun(Rp.)

2009 (t0) 2.740.127.750

2010 (t1) 3.000.439.886

2011 (t2) 3.285.481.675

2012 (t3) 3.597.602.435

2013 (t4) 3.939.374.666

2014 (t5) 4.313.615.259

Selain dari penerimaan di atas, Pemda misalnya, bekerja sama dengan Askes menyediakan asuransi untuk pegawainya. Puskesmas memperoleh dana kapitasi Askes sebesar Rp 477.600.000,- per tahun. Bila diasumsikan tidak ada penambahan peserta dan besar premi, maka selama 5 tahun ke depan sisi penerimaan dari klaim dan kapitasi asuransi akan tetap besarnya.

Akhirnya, dengan mengumpulkan semua komponen penerimaan, akan diperoleh data sebagai berikut :


75


Tabel 4.13 Total PENERIMAAN Kesehatan Model-0 (Status Quo)

Tahun

Alokasi Anggaran

Pemda untuk Puskesmas

(Rp.) (1)

Total Kontribusi Masyarakat

(Rp.) (2)

Klaim dan Kapitasi Asuransi

(Rp.)(3)

Sumber Lainnya

(Rp.) (4)

Total Penerimaan(Rp.)

(5)=(1)+(2)+(3)+(4)

2009 4.600.555.456 2.740.127.750 477.600.000 0 7.818.283.206

2010 4.908.792.672 3.000.439.886 477.600.000 0 8.386.832.558

2011 5.237.681.781 3.285.481.675 477.600.000 0 9.000.763.456

2012 5.588.606.460 3.597.602.435 477.600.000 0 9.663.808.894

2013 5.963.043.093 3.939.374.666 477.600.000 0 10.380.017.759

2014 6.362.566.980 4.313.615.259 477.600.000 0 11.153.782.239

4.3.3 Situasi Kesetimbangan Model: PENGELUARAN vs PENERIMAAN untuk Skema yang Berlaku Saat ini (Model-0)

Dari perhitungan-perhitungan yang telah dilakukan, maka ringkasan perhitungan situasi kesetimbangan PENGELUARAN dan PENERIMAAN pembiayaan jaminan kesehatan masyarakat atas layanan puskesmas dengan skema yang berlaku yaitu subsidi retribusi, adalah sebagai berikut:

Tabel 4.14 Situasi Kesetimbangan Model-0 (Status Quo)

Uraian 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Sisi PENGELUARAN

Total Biaya Pemeliharaan Kesehatan

431.470.925 472.460.663 517.344.426 566.492.146 620.308.900 679.238.246

Biaya Administrasi 4.413.296.120 4.708.986.960 5.024.489.086 5.361.129.855 5.720.325.555 6.103.587.368

Biaya lain-lain 187.259.336 199.805.712 213.192.694 227.476.605 242.717.537 258.979.612

Sub-Total Pengeluaran 5.032.026.381 5.381.253.334 5.755.026.206 6.155.098.606 6.583.351.993 7.041.805.226

76



Sisi PENERIMAAN

Alokasi Anggaran Pemda untuk Puskesmas

4.600.555.456 4.908.792.672 5.237.681.781 5.588.606.460 5.963.043.093 6.362.566.980

Kontribusi Masyarakat 2.740.127.750 3.000.439.886 3.285.481.675 3.597.602.435 3.939.374.666 4.313.615.259


477.600.000 477.600.000 477.600.000 477.600.000 477.600.000 477.600.000

Sumber Lainnya 0 0 0 0 0 0

Sub-Total Penerimaan 7.818.283.206 8.386.832.558 9.000.763.456 9.663.808.894 10.380.017.759 11.153.782.239

Kesetimbangan (balance)

2.786.256.825 3.005.579.223 3.245.737.250 3.508.710.288 3.796.665.766 4.111.977.013

Dari ilustrasi di atas, terlihat bahwa dengan skema yang berlaku saat ini, pada dasarnya Pemerintah Daerah memperoleh surplus. Hal ini disebabkan subsidi tarif retribusi Puskesmas rata-rata lebih kecil dari tarif yang harus dibayarkan oleh masyarakat pengguna layanan.

Perhitungan ini juga menggambarkan bahwa dengan surplus yang relatif besar, sektor pelayanan kesehatan menjadi salah satu penyumbang bagi daerah, yang cukup ironis apabila mengingat

kewajban pemerintah dalam memelihara kesehatan.

Gambar 4.2 Situasi Kesetimbangan Saat Ini Model-0 (Status Quo)


77


4.4 Membangun Model Usulan Kebijakan dari Kasus Hipotetik: Pembebasan Retribusi Puskesmas untuk Seluruh Penduduk (Model-1)

4.4.1 Analisis Biaya Pengeluaran Manfaat.

Berbeda dengan skema yang berlaku saat ini, usulan sekarang adalah dengan pembebasan retribusi Puskesmas atas semua layanan Puskesmas untuk seluruh penduduk.

Pada skema usulan skema pembiayaan ini, tarif puskesmas yang digunakan untuk perhitungan adalah tarif total, bukan tarif subsidi. Berikut ini merupakan perhitungannya:

Tabel 4.15 Perhitungan PENGELUARAN Biaya Pelayanan Kesehatan per Orang per Tahun Model-1 (Bebas Retribusi

Puskesmas untuk Seluruh Penduduk)

No


Sukamandi

TarifTotal (Rp.)(a)

Utilisasi2009(b)

Tingkat Utilisasi(c) = (b)/jml.pddk 2009


(Rp.)(a*c)


1 Kuret 110.000 5812 0,0118801357 1.306,81

2 Placenta Manual 55.000 7513 0,0153570991 844,64

3 Vacum Ekstraksi/Forcep 220.000 523 0,0010690487 235,19

4 Incubator (per hari) 44.000 82 0,0001676138 7,38

5 Deptone 4.400 135 0,0002759495 1,21

6 Suction 11.000 65 0,0001328646 1,46B Tindakan Medis

7 Erastio Portionis Uteri 12.000 6521 0,0133293815 159,95

8 Perawatan Luka tanpa jahitan 6.000 3684 0,0075303544 45,18

9 Perawatan Luka dengan jahitan 12.000 66215 0,1353481051 1.624,18


2.400 3625 0,0074097543 17,78

11 Insisi Abses 12.000 326 0,0006663669 8,00

12 Insisi Abses besar 18.000 3201 0,0065430686 117,78

13 Eksterpasi 30.000 3125 0,0063877192 191,63

78



No


Sukamandi

TarifTotal (Rp.)(a)

Utilisasi2009(b)



(Rp.)(a*c)

14 Eksterpasi besar lain 48.000 6325 0,0129287437 620,58

15 Khitan (sirkumsisi) 72.000 6243 0,0127611300 918,80

16 Bilas Cerumen prop/GMP 12.000 326 0,0006663669 8,00

17 Tindik 12.000 3021 0,0061751359 74,10

18 Katerisasi 12.000 3269 0,0066820653 80,18

19 m. Lavement pengobatan 12.000 786 0,0016066391 19,28

20 Glycerin Spuit 12.000 326 0,0006663669 8,00

21 Insisi Hordeolum 18.000 268 0,0005478108 9,86


18.000 326 0,0006663669 11,99


23 Suntikan 2.300 3268 0,0066800213 15,36

24 Infus 2.875 326 0,0006663669 1,9225 Transfusi 2.875 125 0,0002555088 0,73

26 Venaseksi 5.750 32 0,0000654102 0,38

27 Sonde hidung (dewasa) 5.750 26 0,0000531458 0,31

28 Bilas lambung (dewasa) 11.500 879 0,0017967377 20,66

29 Punksi Lumbal 11.500 32 0,0000654102 0,75

30 Katerisasi kandung kencing 11.500 698 0,0014267610 16,41

31 Lavement pengobatan 11.500 32 0,0000654102 0,75

32 Punksi Pleura 11.500 32 0,0000654102 0,75

33 Punksi Ascites 11.500 68 0,0001389968 1,6034 Resusitasi 17.250 136 0,0002779935 4,80



6.000 326 0,0006663669 4,00


3.000 264 0,0005396345 1,62


8.400 556 0,0011365030 9,55


6.000 52 0,0001062916 0,64


18.000 20 0,0000408814 0,74

40 Pencabutan satu gigi M3 30.000 36 0,0000735865 2,21


79


No


Sukamandi

TarifTotal (Rp.)(a)

Utilisasi2009(b)



(Rp.)(a*c)


E1 URINE 41 1. Urine rutin 3.000 3 0,0000061322 0,0242 2. Reduksi 1.500 12 0,0000245288 0,04

43 3. Protein 1.500 3 0,0000061322 0,01

44 4. Benda Keton 1.500 5 0,0000102204 0,02

45 5. Bilirubin 1.500 65 0,0001328646 0,20

46 6. ECBACH 2.250 20 0,0000408814 0,09

47 7. Test Kehamilan 15.000 654 0,0013368219 20,05

E2 FAECES 48 1. Faeces Rutin 2.000 100 0,0002044070 0,4149 2. Benzidine Faeces 1.500 236 0,0004824006 0,72

E3 HAEMATOLOGI 50 Hemoglobin 3.500 63 0,0001287764 0,45

51 Hitung Jenis Leukosit 3.000 236 0,0004824006 1,45

52 Jumlah Leukosit 1.500 32 0,0000654102 0,10

53 Jumlah Trombosit 1.500 321 0,0006561465 0,98

54 Jumlah Eritrosit 1.500 22 0,0000449695 0,07

55 Hematrokit 1.500 20 0,0000408814 0,06

56 Laju Endap Darah 1.500 30 0,0000613221 0,09

57 Waktu Pembekuan 1.500 44 0,0000899391 0,13

58 Waktu Pendarahan 1.500 56 0,0001144679 0,17

59 Golongan Darah 2.250 23 0,0000470136 0,11

60 Retikulosit 1.500 89 0,0001819222 0,27

61 Gambaran darah tepi 3.000 75 0,0001533053 0,46

62 Malaria 1.500 126 0,0002575528 0,39

E4 BIOKIMIA

63 Glukosa (gula darah) 7.500 698 0,0014267610 10,70

64 Ureum 7.500 58 0,0001185561 0,89

65 Kreatinin 7.500 67 0,0001369527 1,03

66 Kolestrol 7.500 29 0,0000592780 0,44

67 Triglycerida 13.500 46 0,0000940272 1,27

68 Asam Urat 7.500 28 0,0000572340 0,43

80



No


Sukamandi

TarifTotal (Rp.)(a)

Utilisasi2009(b)



(Rp.)(a*c)

69 S G O T 7.500 78 0,0001594375 1,20

70 S G P T 7.500 64 0,0001308205 0,98

71 L D H 24.000 96 0,0001962307 4,71

72 CK. NAC 48.000 47 0,0000960713 4,61

73 CK. BM 33.000 65 0,0001328646 4,38

74 Protein Total 7.500 80 0,0001635256 1,23

75 Albumine 7.500 90 0,0001839663 1,38

76 Bilirubin Total 7.500 48 0,0000981154 0,74

77 Bilirubin Direc 7.500 67 0,0001369527 1,03

78 Alkali Fosfatase 7.500 84 0,0001717019 1,29

E5 SEROLOGI/IMUNOL

79 Widal 15.000 65 0,0001328646 1,9980 VDRL 15.000 8 0,0000163526 0,25

81 HBSAG 15.000 9 0,0000183966 0,28

82 Anti HBSAG 15.000 11 0,0000224848 0,34

E6 PARASITOLOGI 83 Amueba 3.000 64 0,0001308205 0,39

84 Cacing 3.000 87 0,0001778341 0,53

E7 MIKROBIOLOGI

85 Praparat Garam 7.500 94 0,0001921426 1,4486 B T A 7.500 82 0,0001676138 1,26

87 Analisa Sperma 7.500 64 0,0001308205 0,98

E8 RADIO DIAGNOSTIK

88 1. USG 40.000 78 0,0001594375 6,38

89 2. Photo Rontgen 25.000 65 0,0001328646 3,32

90 3. X Ray gigi 35.000 70 0,0001430849 5,01

91 PEMERIKSAAN EKG 15.000 100 0,0002044070 3,07


Rp. 6.482,97


81


Langkah selanjutnya adalah sama dengan Model-0, yaitu memproyeksikan biaya pelayanan kesehatan per orang per tahun sampai 5 tahun ke depan.

Misalkan, dari data seri utilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas ditemukan terjadi rata-rata peningkatan sebesar 9,5% per tahun dan laju pertumbuhan penduduk meningkat rata-rata sebesar 0,68%.

Oleh karena tidak ada perubahan asumsi pada data penduduk dan utilitas, maka untuk kebutuhan perhitungan pada skenario ini, masih dapat menggunakan hasil proyeksi pada Tabel 4.3 Proyeksi Jumlah Penduduk dan Tabel 4.4 Proyeksi Tingkat Utilitas.

Berbekal hasil perhitungan pada tabel 4.3 dan tabel 4.4, maka proyeksi Beban Biaya Pelayanan Kesehatan di Puskesmas per Orang per Tahun yang ditanggung Pemda adalah sebagai berikut :

Tabel 4.16 Perhitungan Proyeksi PENGELUARAN Beban Biaya Pelayanan Kesehatan Model-1 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk

Seluruh Penduduk)

No



Tarif Total (Rp.)

Beban Biaya Pelayanan Kesehatan per Orang Per tahun (Rp.)

2009 (t0) 2010(t1) 2011(t2) 2012(t3) 2013(t4) 2014(t5)


1 Kuret 110.000 1.306,81 1.421,30 1.545,81 1.681,23 1.828,51 1.988,70

2 Placenta Manual 55.000 844,64 918,63 999,11 1.086,64 1.181,83 1.285,36

3Vacum Ekstraksi/Forcep

220.000 235,19 255,79 278,20 302,57 329,08 357,91

4 Incubator (per hari) 44.000 7,38 8,02 8,72 9,49 10,32 11,22

5 Deptone 4.400 1,21 1,32 1,44 1,56 1,70 1,85 6 Suction 11.000 1,46 1,59 1,73 1,88 2,04 2,22

B Tindakan Medis

7Erastio Portionis Uteri

12.000 159,95 173,97 189,21 205,78 223,81 243,41


6.000 45,18 49,14 53,45 58,13 63,22 68,76


12.000 1.624,18 1.766,46 1.921,21 2.089,52 2.272,57 2.471,66

82



No



Tarif Total (Rp.)


2009 (t0) 2010(t1) 2011(t2) 2012(t3) 2013(t4) 2014(t5)


2.400 17,78 19,34 21,04 22,88 24,88 27,06

11 Insisi Abses 12.000 8,00 8,70 9,46 10,29 11,19 12,17

12 Insisi Abses besar 18.000 117,78 128,09 139,31 151,52 164,79 179,23

13 Eksterpasi 30.000 191,63 208,42 226,68 246,54 268,13 291,62

14 Eksterpasi besar lain 48.000 620,58 674,95 734,07 798,38 868,32 944,39

15 Khitan (sirkumsisi) 72.000 918,80 999,29 1.086,83 1.182,05 1.285,60 1.398,22

16Bilas Cerumen prop/GMP

12.000 8,00 8,70 9,46 10,29 11,19 12,17

17 Tindik 12.000 74,10 80,59 87,65 95,33 103,68 112,77

18 Katerisasi 12.000 80,18 87,21 94,85 103,16 112,20 122,02

19m. Lavement pengobatan

12.000 19,28 20,97 22,81 24,80 26,98 29,34

20 Glycerin Spuit 12.000 8,00 8,70 9,46 10,29 11,19 12,17

21 Insisi Hordeolum 18.000 9,86 10,72 11,66 12,69 13,80 15,01


18.000 11,99 13,05 14,19 15,43 16,78 18,25

C Tindakan di Ruang Rawat Inap 23 Suntikan 2.300 15,36 16,71 18,17 19,77 21,50 23,38 24 Infus 2.875 1,92 2,08 2,27 2,46 2,68 2,92

25 Transfusi 2.875 0,73 0,80 0,87 0,95 1,03 1,12

26 Venaseksi 5.750 0,38 0,41 0,44 0,48 0,53 0,57

27 Sonde hidung (dewasa)

5.750 0,31 0,33 0,36 0,39 0,43 0,47

28 Bilas lambung (dewasa)

11.500 20,66 22,47 24,44 26,58 28,91 31,44

29 Punksi Lumbal 11.500 0,75 0,82 0,89 0,97 1,05 1,14

30 Katerisasi kandung kencing

11.500 16,41 17,85 19,41 21,11 22,96 24,97

31 Lavement pengobatan

11.500 0,75 0,82 0,89 0,97 1,05 1,14

32 Punksi Pleura 11.500 0,75 0,82 0,89 0,97 1,05 1,14

33 Punksi Ascites 11.500 1,60 1,74 1,89 2,06 2,24 2,43

34 Resusitasi 17.250 4,80 5,22 5,67 6,17 6,71 7,30


83


No



Tarif Total (Rp.)


2009 (t0) 2010(t1) 2011(t2) 2012(t3) 2013(t4) 2014(t5)



6.000 4,00 4,35 4,73 5,14 5,59 6,08


3.000 1,62 1,76 1,91 2,08 2,27 2,46


8.400 9,55 10,38 11,29 12,28 13,36 14,53


6.000 0,64 0,69 0,75 0,82 0,89 0,97


18.000 0,74 0,80 0,87 0,95 1,03 1,12

40 Pencabutan satu gigi M3

30.000 2,21 2,40 2,61 2,84 3,09 3,36


E1 URINE

41 1. Urine rutin 3.000 0,02 0,02 0,02 0,02 0,03 0,03

42 2. Reduksi 1.500 0,04 0,04 0,04 0,05 0,05 0,06

43 3. Protein 1.500 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01

44 4. Benda Keton 1.500 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02

45 5. Bilirubin 1.500 0,20 0,22 0,24 0,26 0,28 0,30

46 6. ECBACH 2.250 0,09 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14

47 7. Test Kehamilan 15.000 20,05 21,81 23,72 25,80 28,06 30,52

E2 FAECES 48 1. Faeces Rutin 2.000 0,41 0,44 0,48 0,53 0,57 0,62

49 2. Benzidine Faeces 1.500 0,72 0,79 0,86 0,93 1,01 1,10

E3 HAEMATOLOGI

50 Hemoglobin 3.500 0,45 0,49 0,53 0,58 0,63 0,69

51 Hitung Jenis Leukosit

3.000 1,45 1,57 1,71 1,86 2,02 2,20

52 Jumlah Leukosit 1.500 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15

53 Jumlah Trombosit 1.500 0,98 1,07 1,16 1,27 1,38 1,50

84



No



Tarif Total (Rp.)


2009 (t0) 2010(t1) 2011(t2) 2012(t3) 2013(t4) 2014(t5)

54 Jumlah Eritrosit 1.500 0,07 0,07 0,08 0,09 0,09 0,10

55 Hematrokit 1.500 0,06 0,07 0,07 0,08 0,09 0,09

56 Laju Endap Darah 1.500 0,09 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14

57 Waktu Pembekuan 1.500 0,13 0,15 0,16 0,17 0,19 0,21

58 Waktu Pendarahan 1.500 0,17 0,19 0,20 0,22 0,24 0,26

59 Golongan Darah 2.250 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15 0,16

60 Retikulosit 1.500 0,27 0,30 0,32 0,35 0,38 0,42

61Gambaran darah tepi

3.000 0,46 0,50 0,54 0,59 0,64 0,70

62 Malaria 1.500 0,39 0,42 0,46 0,50 0,54 0,59

E4 BIOKIMIA

63 Glukosa (gula darah)

7.500 10,70 11,64 12,66 13,77 14,97 16,28

64 Ureum 7.500 0,89 0,97 1,05 1,14 1,24 1,35

65 Kreatinin 7.500 1,03 1,12 1,21 1,32 1,44 1,56

66 Kolestrol 7.500 0,44 0,48 0,53 0,57 0,62 0,68 67 Triglycerida 13.500 1,27 1,38 1,50 1,63 1,78 1,93 68 Asam Urat 7.500 0,43 0,47 0,51 0,55 0,60 0,65

69 S G O T 7.500 1,20 1,30 1,41 1,54 1,67 1,82

70 S G P T 7.500 0,98 1,07 1,16 1,26 1,37 1,49

71 L D H 24.000 4,71 5,12 5,57 6,06 6,59 7,17 72 CK. NAC 48.000 4,61 5,02 5,45 5,93 6,45 7,02 73 CK. BM 33.000 4,38 4,77 5,19 5,64 6,13 6,67

74 Protein Total 7.500 1,23 1,33 1,45 1,58 1,72 1,87

75 Albumine 7.500 1,38 1,50 1,63 1,78 1,93 2,10

76 Bilirubin Total 7.500 0,74 0,80 0,87 0,95 1,03 1,12

77 Bilirubin Direc 7.500 1,03 1,12 1,21 1,32 1,44 1,56

78 Alkali Fosfatase 7.500 1,29 1,40 1,52 1,66 1,80 1,96

E5 SEROLOGI/IMUNOL

79 Widal 15.000 1,99 2,17 2,36 2,56 2,79 3,03

80 VDRL 15.000 0,25 0,27 0,29 0,32 0,34 0,37

81 HBSAG 15.000 0,28 0,30 0,33 0,36 0,39 0,42

82 Anti HBSAG 15.000 0,34 0,37 0,40 0,43 0,47 0,51


85


No



Tarif Total (Rp.)


2009 (t0) 2010(t1) 2011(t2) 2012(t3) 2013(t4) 2014(t5)

E6 PARASITOLOGI

83 Amueba 3.000 0,39 0,43 0,46 0,50 0,55 0,60

84 Cacing 3.000 0,53 0,58 0,63 0,69 0,75 0,81

E7 MIKROBIOLOGI

85 Praparat Garam 7.500 1,44 1,57 1,70 1,85 2,02 2,19

86 B T A 7.500 1,26 1,37 1,49 1,62 1,76 1,91

87 Analisa Sperma 7.500 0,98 1,07 1,16 1,26 1,37 1,49

E8 RADIO DIAGNOSTIK

88 1. USG 40.000 6,38 6,94 7,54 8,20 8,92 9,71

89 2. Photo Rontgen 25.000 3,32 3,61 3,93 4,27 4,65 5,05

90 3. X Ray gigi 35.000 5,01 5,45 5,92 6,44 7,01 7,62

91 PEMERIKSAAN EKG 15.000 3,07 3,33 3,63 3,94 4,29 4,67


6.482,97 7.050,91 7.668,60 8.340,40 9.071,05 9.865,72

Kita kemudian menghitung biaya administrasi dan biaya lain-lain. Dengan mengasumsikan rincian biaya administrasi dan biaya lain-lain sama seperti Model-0 (Status Quo) dan rata-rata laju pertambahan kedua biaya ini per tahunnya masih sebesar 6,7% (seperti dikemukakan di pengantar cerita di atas), maka kita akan mendapatkan tabel 4.17 di bawah, sama persis dengan tabel 4.8 di atas.

86



Tabel 4.17 Proyeksi PENGELUARAN Biaya Administrasi dan Biaya Lain-Lain Model-1 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk Seluruh

Penduduk)



2009 (t0) 4.413.296.120 187.259.336

2010 (t1) 4.708.986.960 199.805.712

2011 (t2) 5.024.489.086 213.192.694

2012 (t3) 5.361.129.855 227.476.605

2013 (t4) 5.720.325.555 242.717.537

2014 (t5) 6.103.587.368 258.979.612

Dari perhitungan di atas dan dengan memasukkan faktor proyeksi peningkatan biaya sebesar dengan rata-rata laju pertembahan APBD seperti yang telah diuraikan di bagian awal, maka perhitungan total pengeluaran pembiayaan pemerintah untuk pelayanan kesehatan puskesmas dengan skema pembebasan retribusi untuk seluruh penduduk adalah sebagai berikut.

Tabel 4.18 Perhitungan TOTAL PENGELUARAN Pembiayaan Pemerintah Model-1 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk Seluruh

Penduduk)

Tahun

Total Biaya Pelayanan Kesehatan Per Orang Per Tahun

(1)

Total Proyeksi Populasi

(2)

Populasi yang

di-cover kebijakan8

(4)= (2)


Kesehatan untuk Populasi yang di-cover (4) = (1)*(3)

Biaya Administrasi

(5)

Biaya Lain-lain(6)

TOTAL PENGELUARAN

(7) = (4) + (5) + (6)

2009 6.482,97 489.220 489.220 3.171.598.675 4.413.296.120 187.259.336 7.772.154.131

2010 7.050,91 492.547 492.547 3.472.900.549 4.708.986.960 199.805.712 8.381.693.221

2011 7.668,60 495.896 495.896 3.802.826.101 5.024.489.086 213.192.694 9.040.507.882

2012 8.340,40 499.268 499.268 4.164.094.581 5.361.129.855 227.476.605 9.752.701.041

2013 9.071,05 502.663 502.663 4.559.683.566 5.720.325.555 242.717.537 10.522.726.659

2014 9.865,72 506.081 506.081 4.992.853.505 6.103.587.368 258.979.612 11.355.420.485

8 Kebijakan ini bersifat universal berlaku untuk seluruh penduduk Kabupaten Sukamandi


87


4.4.2 Analisis Penerimaan Pembiayaan Jaminan KesehatanLangkah selanjutnya adalah menghitung berapa penerimaan pembiayaan jaminan kesehatan yang diperoleh oleh Puskesmas. Penerimaan pembiayaan jaminan kesehatan dapat digolongkan menjadi beberapa jenis yaitu antara lain: (1) alokasi anggaran pemerintah; (2) kontribusi masyarakat melalui retribusi; (3) klaim dan kapitasi asuransi; (4) maupun sumber-sumber lain.

Data-data penerimaan Puskesmas sebagian besar dapat diperoleh dari data APBD. Besar alokasi anggaran dari APBD (belanja) ke Puskesmas dilihat dari hasil analisis anggaran terhadap Dinas Kesehatan. Dari hasil analisis tersebut, misalnya, diperoleh data alokasi APBD untuk Puskesmas pada tahun 2009 adalah sebesar Rp. 4.600.555.456,- Data ini diperoleh dengan melakukan analisis anggaran terhadap pos-pos anggaran yang dialokasikan ke Puskesmas. Pos-pos anggaran yang dapat dimasukkan sebagai alokasi anggaran untuk puskesmas paling tidak pos-pos anggaran yang terkait dengan biaya-biaya administratif (gaji dan tunjangan tenaga kesehatan), dan biaya lain-lain (yang berupa operasional puskesmas).

Kita kemudian memproyeksikan penerimaan alokasi APBD dengan faktor proyeksi laju rata-rata penambahan belanja dan pendapatan sebesar 6,7% (lihat pengantar cerita di atas). Perhitungannya akan memperoleh hasil sama seperti tabel 4.10 Perhitungan Proyeksi PENERIMAAN Alokasi APBD Model-0 (Status Quo).

Oleh karena usulan kebijakan adalah pembebasan retribusi untuk layanan kesehatan Puskesmas, maka Puskesmas TIDAK MENERIMA KONTRIBUSI dari masyarakat berupa pembayaran retribusi.

Dengan asumsi bahwa bila setelah terjadi perubahan skema pembiayaan, tidak terjadi perubahan alokasi dan rincian penerimaan lain selain klaim dan kapitasi asuransi (tetap menerima sebesar Rp. 477.600.000,- selama 5 tahun ke depan), maka perhitungan proyeksi PENERIMAAN adalah sebagai berikut:

88



Tabel 4.19 Data PENERIMAAN KesehatanModel-1 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk Seluruh Penduduk)

Tahun

Alokasi Anggaran

Pemda untuk Puskesmas

(1)


(2)


(3)

Sumber Lainnya

(4)

Total PENERIMAAN (5)=(1)+(2)+(3)+(4)

2009 4.600.555.456 0 477.600.000 0 5.078.155.456

2010 4.908.792.672 0 477.600.000 0 5.386.392.672

2011 5.237.681.781 0 477.600.000 0 5.715.281.781

2012 5.588.606.460 0 477.600.000 0 6.066.206.460

2013 5.963.043.093 0 477.600.000 0 6.440.643.093

2014 6.362.566.980 0 477.600.000 0 6.840.166.980

4.4.3 Situasi Kesetimbangan Model: PENGELUARAN vs PENERIMAAN untuk Skema Pembebasan Biaya Kesehatan Puskesmas untuk Seluruh Penduduk (Model-1)

Dari perhitungan-perhitungan yang telah dilakukan, maka ringkasan perhitungan situasi kesetimbangan PENGELUARAN dan PENERIMAAN pembiayaan kesehatan masyarakat atas layanan puskesmas dengan skema pembebasan biaya pelayanan kesehatan di puskesmas, adalah sebagai berikut :

Tabel 4.20 Situasi Kesetimbangan Model-1

Uraian 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Sisi PENGELUARAN


3.171.598.675 3.472.900.549 3.802.826.101 4.164.094.581 4.559.683.566 4.992.853.505


Biaya lain-lain 187.259.336 199.805.712 213.192.694 227.476.605 242.717.537 258.979.612



89


Dari tabel ringkasan situasi kesetimbangan pengeluaran-penerimaan di atas terlihat bahwa dengan skema pembebasan retribusi untuk seluruh penduduk untuk setiap layanan kesehatan di Puskesmas, terjadi defisit yang semakin besar selama tidak diikuti perubahan pada struktur penerimaannya.

Artinya, agar defisit ini tertutupi, maka pemerintah daerah harus mengalokasikan dana subsidi penuh untuk pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh masyarakat. Alokasi ini harus diusahakan dari pendapatan yang diterima oleh Pemda baik yang berupa DAU, Pendapatan Asli Daerah, DAK, maupun sumber-sumber lain.

Gambar 4.3 Situasi Kesetimbangan Model-1 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk Seluruh Penduduk)

Sisi PENERIMAAN

Alokasi Anggaran Pemda untuk Puskesmas

4.600.555.456 4.908.792.672 5.237.681.781 5.588.606.460 5.963.043.093 6.362.566.980

Kontribusi Masyarakat 0 0 0 0 0 0


477.600.000 477.600.000 477.600.000 477.600.000 477.600.000 477.600.000




-2.693.998.675 -2.995.300.549 -3.325.226.101 -3.686.494.581 -4.082.083.566 -4.515.253.505

90



4.5 Membangun Model Usulan Kebijakan dari Kasus Hipotetik: Pembebasan Retribusi Puskesmas untuk Penduduk Miskin (Model-2)

4.5.1 Analisis Biaya Pengeluaran Manfaat.

Berbeda dengan skema status quo (Model-0) atau skema pembebasan retribusi puskesmas untuk seluruh penduduk (Model-1), usulan skema pembiayaan jaminan kesehatan kali ini adalah dengan pembebasan retribusi Puskesmas atas semua layanan Puskesmas untuk penduduk yang masuk dalam kategori miskin. Artinya, untuk penduduk miskin, pemerintah yang akan menanggung semua biaya, sedangkan untuk penduduk yang tidak termasuk kategori miskin akan tetap dikenakan tarif seperti yang berlaku di Perda.

Pada skema usulan skema pembiayaan ini, tarif puskesmas yang digunakan sebagai basis perhitungan adalah TARIF TOTAL untuk penduduk miskin (sama seperti Model-1, lihat tabel 4.15 dan 4.16) dan TARIF SUBSIDI untuk penduduk non miskin (sama seperti Model-0, lihat tabel 4.2 dan 4.4).

Oleh karena ada 2 jenis kategori penduduk dengan perhitungannya sendiri, maka kita perlu mengetahui jumlah masing-masing kategori penduduk. Berdasarkan pengantar cerita di atas pada tahun 2009, terdapat 489.220 jiwa yang 113.670 jiwa di antaranya merupakan penduduk miskin. Sementara pertumbuhan rata-rata penduduk sebesar 0,68%.

Mengacu keterangan ini, akan diperoleh perkembangan penduduk sebagai berikut :

Tabel 4.21Proyeksi Penduduk Miskin dan Non Miskin

Tahun Jumlah Penduduk Miskin

Jumlah Penduduk Non Miskin

Rata-rata Pertumbuhan Penduduk

2009 (t0) 113.670 375.550

2010 (t1) 114.443 378.104 0,0068

2011 (t2) 115.221 380.675 0,0068

2012 (t3) 116.005 383.263 0,0068

2013 (t4) 116.794 385.870 0,0068

2014 (t5)) 117.588 388.494 0,0068


91


Memakai data perkembangan penduduk untuk 2 jenis kategori, kemudian kita menghitung PENGELUARAN beban biaya pelayanan kesehatan untuk warga miskin dan non miskin pada dua tabel berikut :

Tabel 4.22 Perhitungan PENGELUARAN Beban Biaya Pelayanan Kesehatan Model-2 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk Penduduk

Miskin Saja)

Tahun

Proyeksi Beban Biaya Pelayanan Kesehatan di

Puskesmas per Orang Per Tahun (Rp.)

Populasi yang di-cover kebijakan

Total Biaya Pemeliharaan Kesehatan untuk Populasi yang

di-cover(Rp.)

yang ditanggung

Pemda untuk

Pembebasan Retribusi

(lihat Tabel 4.18)(a)

yang ditanggung

Pemda untuk Subsidi Tarif (lihat Tabel

4.6)(b)

Penduduk Miskin

( c)

Penduduk Non Miskin

(d)

Penduduk Miskine = a*c

Penduduk Non Miskinf = b*d

2009 (t0) 6.482,97 881,96 113.670 375.550 736.919.221 331.218.891

2010 (t1) 7.050,91 959,22 114.443 378.104 806.926.547 362.684.686

2011 (t2) 7.668,60 1.043,25 115.221 380.675 883.584.569 397.139.731

2012 (t3) 8.340,40 1.134,65 116.005 383.263 967.525.103 434.868.005

2013 (t4) 9.071,05 1.234,04 116.794 385.869 1.059.439.988 476.180.466

2014 (t5)) 9.865,72 1.342,15 117.588 388.493 1.160.086.787 521.417.610

Kita kemudian menghitung biaya administrasi dan biaya lain-lain. Dengan mengasumsikan rincian biaya administrasi dan biaya lain-lain sama seperti Model-0 (Status Quo) dan Model-1 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk Seluruh Penduduk) serta rata-rata laju pertambahan kedua biaya ini per tahunnya masih sebesar 6,7% (seperti dikemukakan di pengantar cerita di atas), maka kita akan mendapatkan tabel 4.23 di bawah, sama persis dengan tabel 4.8 dan 4.17 di atas.

92



Tabel 4.23 Proyeksi PENGELUARAN Biaya Administrasi dan Biaya Lain-Lain Model-2 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk Penduduk

Miskin Saja)



Rata-rata Laju Pertambahan

2009 (t0) 4.413.296.120 187.259.336

2010 (t1) 4.708.986.960 199.805.712 0,067

2011 (t2) 5.024.489.086 213.192.694 0,067

2012 (t3) 5.361.129.855 227.476.605 0,067

2013 (t4) 5.720.325.555 242.717.537 0,067

2014 (t5) 6.103.587.368 258.979.612 0,067

Hasil-hasil perhitungan komponen PENGELUARAN di tabel 4.22 dan tabel 4.23 dihimpun untuk menghitung total pengeluaran pembiayaan pemerintah untuk pelayanan kesehatan puskesmas dengan skema pembebasan retribusi untuk penduduk miskin saja, yaitu sebagai berikut :

Tabel 4.24 Perhitungan TOTAL PENGELUARAN Pembiayaan Pemerintah Model-2 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk

Penduduk Miskin Saja)

Tahun


Kesehatan untuk

Pembebasan Retribusi bagi Pend. Miskin

(1)


Kesehatan untuk Subsidi Retribusi

Selain Pend. Miskin

(2)

Biaya Administrasi

(3)

Biaya Lain-lain(4)

TOTAL PENGELUARAN

(5)=(1)+(2)+(3)+(4)

2009 736.919.221 331.218.891 4.413.296.120 187.259.336 5.668.693.568

2010 806.926.547 362.684.686 4.708.986.960 199.805.712 6.078.403.904

2011 883.584.569 397.139.731 5.024.489.086 213.192.694 6.518.406.081

2012 967.525.103 434.868.005 5.361.129.855 227.476.605 6.990.999.568

2013 1.059.439.988 476.180.466 5.720.325.555 242.717.537 7.498.663.546

2014 1.160.086.787 521.417.610 6.103.587.368 258.979.612 8.044.071.377


93


4.5.2 Analisis Penerimaan Pembiayaan Jaminan Kesehatan

Langkah selanjutnya adalah menghitung berapa penerimaan pembiayaan jaminan kesehatan yang diperoleh oleh Puskesmas. Penerimaan pembiayaan jaminan kesehatan dapat digolongkan menjadi beberapa jenis yaitu antara lain: (1) alokasi anggaran pemerintah; (2) kontribusi masyarakat melalui retribusi; (3) klaim dan kapitasi asuransi; (4) maupun sumber-sumber lain.

Data-data penerimaan Puskesmas sebagian besar dapat diperoleh dari data APBD. Besar alokasi anggaran dari APBD (belanja) ke Puskesmas dilihat dari hasil analisis anggaran terhadap Dinas Kesehatan. Dari hasil analisis tersebut, misalnya, diperoleh data alokasi APBD untuk Puskesmas pada tahun 2009 adalah sebesar Rp. 4.600.555.456,- Data ini diperoleh dengan melakukan analisis anggaran terhadap pos-pos anggaran yang dialokasikan ke Puskesmas. Pos-pos anggaran yang dapat dimasukkan sebagai alokasi anggaran untuk puskesmas paling tidak pos-pos anggaran yang terkait dengan biaya-biaya administratif (gaji dan tunjangan tenaga kesehatan), dan biaya lain-lain (yang berupa operasional puskesmas).

Kita kemudian memproyeksikan penerimaan alokasi APBD dengan faktor proyeksi laju rata-rata penambahan belanja dan pendapatan sebesar 6,7% (lihat pengantar cerita di atas). Perhitungannya akan memperoleh hasil sama seperti tabel 4.10 Perhitungan Proyeksi PENERIMAAN Alokasi APBD Model-0 (Status Quo).

Penerimaan dari kontribusi masyarakat hanya akan diperoleh dari penduduk non miskin saja karena mereka tidak masuk dalam skema,sehingga tetap membayar retribusi untuk mengakses pelayanan di Puskesmas. Dengan memakai hasil perhitungan kontribusi masyarakat per orang per tahun seperti yang telah dilakukan pada tabel 4.11, maka PENERIMAAN dari kontribusi masyarakat sebesar :

94



Tabel 4.25 Perhitungan PENERIMAAN Kontribusi MasyarakatModel-2 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk Penduduk Miskin

Saja)

Tahun

Alokasi Anggaran

Pemda untuk Puskesmas (1)

Kontribusi Masyarakat per Orang

per Tahun (2)

Jumlah Penduduk

(3)

Jumlah Penduduk Non Miskin

(4)


(5)=(2)*(4)

2009 2.759.809.464 5601,01 489.220 375.550 2.103.460.563

2010 2.944.716.698 6091,69 492.547 378.104 2.303.289.316

2011 3.142.012.717 6625,34 495.896 380.675 2.522.101.801

2012 3.352.527.569 7205,75 499.268 383.263 2.761.701.472

2013 3.577.146.916 7837,01 502.663 385.870 3.024.063.112

2014 3.816.815.759 8523,56 506.081 388.494 3.311.349.108

Selain dari penerimaan di atas, Pemda misalnya, bekerja sama dengan Askes menyediakan asuransi untuk pegawainya. Puskesmas memperoleh dana kapitasi Askes sebesar Rp 477.600.000,- per tahun. Bila diasumsikan tidak penambahan peserta dan besar premi, maka selama 5 tahun ke depan sisi penerimaan dari klaim dan kapitasi asuransi akan tetap besarnya (Situasi ini sama dengan Model-0 dan Model-1).

Berdasarkan data-data di atas, kita akan mendapatkan data PENERIMAAN sebagai berikut :

Tabel 4.26 Data PENERIMAAN Kesehatan Model-2 (Bebas Retribusi Puskesmas untuk Penduduk Miskin Saja)

Tahun

Alokasi Anggaran

Pemda untuk Puskesmas (1)


(2)


(3)

Sumber Lainnya

(4)

Total PENERIMAAN

(5)=(1)+(2)+(3)+(4)

2009 2.759.809.464 2.103.460.563 477.600.000 0 5.340.870.027

2010 2.944.716.698 2.303.289.316 477.600.000 0 5.725.606.014

2011 3.142.012.717 2.522.101.801 477.600.000 0 6.141.714.518

2012 3.352.527.569 2.761.701.472 477.600.000 0 6.591.829.041

2013 3.577.146.916 3.024.063.112 477.600.000 0 7.078.810.028

2014 3.816.815.759 3.311.349.108 477.600.000 0 7.605.764.867


95


4.5.3 Situasi Kesetimbangan Model: PENGELUARAN Vs PENERIMAAN Skema Pembebasan Biaya Kesehatan Puskesmas bagi Penduduk Miskin (Model-2)

Dari perhitungan-perhitungan yang telah dilakukan, maka ringkasan perhitungan situasi kesetimbangan PENGELUARAN dan PENERIMAAN dengan skema pembebasan biaya pelayanan kesehatan di puskesmas untuk masyarakat miskin adalah:

Tabel 4.27 Situasi Kesetimbangan Model-2Uraian 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Sisi PENGELUARAN


1.068.138.112 1.169.611.233 1.280.724.300 1.402.393.109 1.535.620.454 1.681.504.397


Biaya lain-lain 187.259.336 199.805.712 213.192.694 227.476.605 242.717.537 258.979.612


Sisi PENERIMAANAlokasi Anggaran Pemda untuk Puskesmas

4.600.555.456 4.908.792.672 5.237.681.781 5.588.606.460 5.963.043.093 6.362.566.980

Kontribusi Masyarakat 2.103.460.563 2.303.289.316 2.522.101.801 2.761.701.472 3.024.063.112 3.311.349.108


477.600.000 477.600.000 477.600.000 477.600.000 477.600.000 477.600.000




1.512.922.451 1.611.278.083 1.718.977.501 1.836.908.364 1.966.042.658 2.107.444.711

Dari ilustrasi di atas terlihat bahwa skema pembebasan retribusi pelayanan kesehatan untuk penduduk miskin dan tetap menerapkan subsidi tarif bagi penduduk yang tidak termasuk dalam kategori miskin tidak memberikan beban yang terlalu signifikan (Bandingkan Model-1 dan Model-2). Bahkan pemda masih mengalami surplus meski tidak sebesar pada skema kebijakan pembiayaan yang awal. Dengan situasi ini, pemda masih memungkinkan untuk membuat penyesuaian kebijakan sampai optimal, mengingat masih terdapat diskresi anggaran.

96



Perlu diingat bahwa meski pilihan terakhir terlihat bagus dari pilihan lain dalam artian tidak terlalu membebani APBD, kebijakan pentargetan mensyaratkan sistem pendataan yang baik dan terus di perbarui secara berkala. Permasalahan utamanya adalah tentang defisini miskin ini atau siapa yang berhak untuk memperoleh pembebasan biaya retribusi ini. Bagaimana melakukan verifikasi sehingga menyasar orang yang tepat. Situasi inilah yang menjadi tantangan dan persoalan skema pembiayaan dengan melakukan pentargetan.

Gambar 4.4 Situasi Kesetimbangan Model-2 (Bebas Retribusi untuk Penduduk Miskin Saja)

Model Kapasitas Pembiayaan

Kapasitas Pengelolaan Cakupan Pandangan

Publik

Model-0 yang berlaku: Subsidi Biaya Pelayanan Puskesmas

- Masih dalam kapasitas keuangan daerah.

- Sederhana karena skema ini berlaku untuk setiap penduduk tanpa membedakan status ekonomi.

- Bisa menghambat akses masyarakat miskin apabila biaya pelayanan di atas kemampuan membayar.

Kurang populer.

4.6 Perbandingan Antar Model

Dari model-model skema pembiayaan di atas, maka dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut :

Tabel 4.28 Perbandingan Tiga Model Pembiayaan Jaminan Kesehatan


97


Dari perbandingan di atas, maka pengambil keputusan di daerah bisa dapat menentukan pilihan dengan melihat berbagai situasi dan kondisi yang berlaku di daerah. Dalam berbagai situasi, para pengambil kebijakan dihadapkan pada situasi untuk mencari titik kompromi antara memenuhi kebutuhan berdasarkan situasi faktual dengan tuntutan politis yang seringkali tidak dapat terukur dengan pasti.

Bagi para pelaku analisis dan advokasi sangatlah penting untuk selalu membandingkan hasil perhitungan tersebut dengan sejauhmana tanggung jawab negara untuk memenuhi hak kesehatan tetap dapat diwujudkan.

Model Kapasitas Pembiayaan

Kapasitas Pengelolaan Cakupan Pandangan

Publik

Model-1: Pembebasan Biaya Puskesmas untuk Seluruh Penduduk

- Berpotensi mengurangi pendapatan daerah.

- Beban pembiayaan jaminan kesehatan meningkat.

- Sederhana karena skema ini berlaku untuk setiap penduduk tanpa membedakan status ekonomi.

- Mencakup seluruh populasi, mengurangi diskriminasi.

- Bisa berdampak pada over utilisasi.

Berpotensi untuk menarik simpati publik, banyak dimanfaatkan dalam kampanye politik.

Model-2: Pembebasan Biaya Puskesmas untuk Masyarakat Miskin

- Masih dalam kapasitas keuangan daerah.

- Tidak menambah beban secara signifikan.

- Bisa rumit, karena harus menentukan kriteria miskin sebagai penerima manfaat

- Membutuhkan basis data yang bagus yang tentu saja tidak murah dan mudah.

- Apabila sistem pengelolaan dan pendataan baik, bisa mencapai cakupan maksimal dengan sumber daya minimal.

- Memancing perilaku moral hazard (orang yang tidak berhak berusaha turut menikmatinya dengan memanfaatkan kelemahan sistem.

Memberikan kesan komitmen kepala daerah dalam upaya pengurangan kemiskinan.

98

BAB 5 - Advokasi untuk Perubahan Kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan

Seri AdvokasiUniversalisasiPelayanan Kesehatan BAB 5 - Advokasi untuk Perubahan Kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan


99


BAB 5.

Advokasi untuk Perubahan Kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan

Pada bab-bab sebelumnya telah diuraikan tentang kerangka normatif dan konstitusi yang terkait dengan tanggung jawab negara untuk memastikan akses kesehatan yang layak oleh

seluruh rakyat untuk pencapaian derajat kesehatan yang tinggi bagi setiap warga negara. Bab 3 dan Bab 4 juga telah memberikan panduan teoretis dan disertai ilustrasi kongkrit bagaimana melakukan analisis sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah.

Namun demikian, penjelasan-penjelasan tersebut mungkin masih menyisakan beberapa pertanyaan di benak para pelaku analisis pengguna panduan ini. Di antaranya: Bagaimana kita menjalankan rangkaian kegiatan analisis, apa saja yang perlu dipersiapkan dan diperhatikan, dan apa yang selanjutnya perlu dilakukan.

Bab ini akan berusaha untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut.

100



5.1 Apa yang Perlu Diperhatikan Ketika Akan Memulai Menjalankan Analisis

Berikut ini adalah beberapa hal penting yang perlu diperhatikan oleh para pelaku analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah, yaitu di antaranya adalah pemahaman atas situasi permasalahan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah, memiliki kejelasan tujuan perubahan sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah, kecukupan data untuk analisis, dan membangun komitmen pihak-pihak yang terkait dengan pengambilan kebijakan pembiayan kesehatan di daerah.

5.1.1 Pemahaman atas Situasi Permasalahan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Pemahaman atas situasi permasalahan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah merupakan hal yang penting dalam melakukan analisis pembaiayaan kesehatan di daerah. Para pelaku analisis dalam melakukan upaya analisis h didorong oleh motivasi dan semangat untuk mengatasi permasalahan akses warga terhadap layanan kesehatan yang menjadi haknya yang disebabkan oleh permasalahan dalam sistem pembiayaan yang berlaku di daerah. Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah yang dilakukan harus dipandang sebagai bagian dari kerja advokasi perbaikan sistem pelayanan kesehatan di daerah. Oleh karenanya, kerja analisis ini bukan didasari karena mengikuti trend yang berlaku di banyak daerah, misalkan didorong oleh trend kebijakan kesehatan gratis di banyak daerah di Indonesia.

Beberapa hal yang perlu diketahui terkait situasi permasalahan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah antara lain:

1. Situasi status dan permasalahan kesehatan masyarakat di daerah. Pemahaman tentang situasi status dan permasalahan kesehatan masayarakat secara umum di daerah merupakan langkah awal yang penting bagi analisis dan advokasi perubahan kebijakan daerah. Dengan memahami situasi status dan permasalahan kesehatan, akan dapat dipilah mana saja permasalahan-permasalahan kesehatan yang dapat secara efektif ditangani melalui


101


perubahan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan. Sebagai contoh, misalkan di suatu daerah memiliki permasalahan kesehatan ibu, bayi baru lahir, dan anak yang sangat mengkhawatirkan dan perlu penanganan dengan segera dari pemerintah. Dari hasil pemetaan masalah yang dilakukan, ternyata salah satu faktor yang menyebabkan para ibu hamil untuk tidak menggunakan fasilitas kesehatan seperti polindes (pos bersalin desa) adalah adanya ketakutan akan biaya yang harus dikeluarkan, sehingga banyak ibu-ibu hamil yang masih lebih memilih untuk menggunakan jasa dukun.

2. Kebijakan daerah terkait dengan kesehatan masyarakat di daerah. Setelah memperoleh peta permasalahan kesehatan yang akan menjadi fokus perhatian dalan upaya melakukan analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan, hal berikutnya yang tak kalah penting adalah membedah anatomi Pembiayaan Jaminan Kesehatan yang belaku di daerah. Berikut ini beberapa pertanyaan yang dapat membantu untuk membedah kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah:

• Berapa tingkat retribusi yang ditetapkan oleh peraturan daerah untuk masing-masing tingkat penyedia pelayanan kesehatan (Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah)? Apakah mengenakan subsidi terhadap tarif yang diberlakukan ? (ada pembagian ongkos yang dibebankan kepada pemerintah daerah dan ada yang di bebankan kepada masyarakat melalui pengenaan retribusi)

• Apakah daerah memiliki skema pembiayaan selain dengan sistem out-of-pocket? Apakah menggunakan sistem asuransi kesehatan? Berapa tingkat preminya? Berapa cakupannya? Atas dasar apa kebijakan cakupannya? Mencakup tingkat layanan apa saja?

• Apakah daerah melakukan subsidi penuh terhadap ongkos pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh masyarakat? Atas dasar apa kebijakan cakupannya? Mencakup tingkat layanan apa saja?

• Apakah daerah juga menerima program-Pembiayaan Jaminan Kesehatan dari pemerintah pusat atau provinsi, maupun dari bantuan asing? Apa saja yang dicakup pembiayaannya?

102



Informasi-informasi yang diperoleh sangatlah penting dalam membangun model status quo yang akan menjadi dasar perbandingan dari alternatif kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan yang lain.

3. Situasi anggaran kesehatan daerah. Tidak dapat dipungkiri bahwa sebagian besar pembiayaan pelayanan kesehatan di daerah masih mengandalkan alokasi APBD. Oleh karena itu maka diperlukan pula analisis situasi anggatan kesehatan daerah. Beberapa hal penting yang perlu digali dari analisis situasi anggaran kesehatan daerah antara lain:

• Berapa total pembelanjaan APBD? Bagaimana trend pembelanjaan APBD? Berapa rata-rata kenaikan pembelanjaan APBD?

• Berapa rata-rata penerimaan dari sektor kesehatan? Berapa rata-rata kenaikan penerimaan dari sektor kesehatan yang berupa retribusi puskesmas dan Rumah Sakit Daerah?

• Berapa rata-rata total alokasi dan rata-rata kenaikan alokasi anggaran untuk sektor kesehatan? Berapa yang dialokasikan untuk Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah? Berapa besar alokasi untuk Puskesmas dan Rumah Sakit yang digunakan untuk pelayanan langsung kepada masyarakat ?

5.1.2 Kejelasan Tujuan Perubahan Sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Setelah diperoleh informasi-informasi yang diperlukan terkait dengan situasi status dan permasalahan kesehatan yang berimplikasi pada kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah, para pelaku analisis dan advokasi perubahan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah perlu membangun kejelasan tujuan perubahan sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah. Yang dimaksud dengan kejelasan tujuan perubahan sistem pembiayaan adalah bukan sekedar ingin merubah sistem pembiayaan yang mengandalkan model out-of-pocket menjadi sistem jaminan kesehatan. Apabila tujuan perubahan hanya untuk merubah sistem pembiayaan maka keefektifan advokasi perubahan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan menjadi dipertanyakan.


103


Kejelasan tujuan perubahan ini secara prinsip perlu menjawab permasalahan kesehatan secara langsung. Sebagai contoh, misalkan status kesehatan di masyarakat yang tergolong miskin secara umum sangat rendah dibandingkan kelompok masayarakat dengan tingkat status ekonomi yang lebih tinggi.

Dengan fokus tujuan ini maka beberapa alternatif kebijakan pembiayaan dapat dipikirkan. Alternatif pertama dapat dilakukan dengan melakukan kebijakan pembebasan biaya pengobatan di fasilitas kesehatan milik pemerintah pada layanan-layanan yang bersifat umum, baik pelayanan tingkat dasar atau lanjutan maupun keduanya. Perhitungan pembiayaan akan difokuskan pada penyediaan alokasi dana sejak awal untuk membiayai layanan kesehatan yang dibebaskan.

Alternatif kedua bisa dengan membangun sistem jaminan kesehatan secara utuh di daerah. Artinya, agar masyarakat miskin dapat mengakses layanan kesehatan dengan tanpa biaya, maka dilakukan subsidi premi untuk seluruh masyarakat miskin.

Ilustrasi di atas menggambarkan bahwa kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan adalah satu dari sekian instrumen untuk mengatasi permasalahan kesehatan di daerah. Oleh karena itu, fokus analisis pada prinsipnya bukan pada ranah instrumen dalam artian memikirkan sistem pembiayaannya semata, tetapi yang lebih prinsip adalah bagaimana memilih instrumen, dalam hal ini pembiayaan, yang tepat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dengan lebih efektif.

5.1.3 Kecukupan Data untuk Analisis

Analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah memerlukan basis data yang memadai agar proses analisis dapat dilakukan mendekati situasi yang sebenarnya. Namun kadang kala dalam hal penyiapan data untuk analisis, para pelaku analisis mengalami kendala-kendala sehingga data-data yang dibutuhkan tidak dapat diperoleh. Namun demikian, hal ini tidak berarti proses analisis terhenti begitu saja. Para pelaku analisis dapat melakukan berbagai cara untuk sedemikian rupa untuk mengatasi ketidaklengkapan data. Berikut ini adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam hal kecukupan data.

104



1. Data Kependudukan. Data kependudukan merupakan data yang penting karena akan menentukan beban yang akan ditanggung oleh pemerintah terkait beberapa model Pembiayaan Jaminan Kesehatan yang digunakan. Data-data kependudukan seperti jumlah penduduk, perkiraan migrasi keluar dan masuk dapat merujuk pada data-data BPS. Dalam banyak kasus, sering terjadi adanya perbedaan data yang dikeluarkan oleh instansi-instansi terkait.

BPS daerah biasanya menerbitkan Daerah dalam Angka yang merupakan proyeksi dari data sensus penduduk. Data ini memiliki jeda waktu paling tidak satu tahun dari waktu penerbitannya. Bappeda di beberapa daerah membuat inisiatif untuk menyusun basis data perencanaan pembangunan yang disusun bersama dengan BPS. Data-data yang berasal dari instansi ini merupakan langkah awal yang baik, karena secara formal data inilah yang dianggap paling valid.

Data kependudukan lain yang juga penting bagi perhitungan adalah jumlah penduduk berdasarkan jenis kelamin (apabila daerah ingin membangun skema pembiayaan dengan berbasis jender); berdasarkan kelompok umur (apabila daerah ingin membangun skema yang sensitif terhadap kelompok umur, misalkan skema khusus untuk manula); maupun berdasarkan kelompok sosial-ekonomi.

Pada data terakhir ini yang sering problematis terkait pertanyaan siapa yang miskin. Perbedaan definisi kemiskinan dapat menjadikan data dari satu instansi berbeda dengan instansi yang lain. Banyak daerah telah melakukan upaya-upaya penyepakatan definisi kemiskinan yang akan dirujuk oleh setiap pemangku kepentingan yang memiliki program untuk pengurangan kemiskinan. Akan lebih baik apabila data kemiskinan itu sampai dengan tingkat kedetilan alamat per orang yang masuk dalam kategori ini.

2. Data perekonomian. Data situasi perekonomian yang dimasukkan dalam analisis adalah tingkat inflasi daerah. Pada umumnya Bappeda dan BPS memiliki data ini. Apabila dalam satu dan lain hal data ini tidak dapat diakses, tingkat inflasi rata- rata di daerah dapat didekati dengan melakukan asumsi bahwa tingkat inflasi di kabupaten/kota mendekati tingkat inflasi di tingkat provinsi maupun tingkat yang lebih tinggi.


105


3. Data tarif pelayanan kesehatan. Data tarif pelayanan kesehatan diperlukan untuk membangun berapa besar biaya per unit pelayanan (unit cost). Data ini dapat diperoleh pada peraturan daerah yang berlaku di daerah terkait dengan tarif pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan. Tapi perlu diingat bahwa, tarif yang disebutkan dalam peraturan daerah bersangkutan tidak langsung mencerminkan biaya yang dikeluarkan sepenuhnya. Biasanya tarif yang tertera dalam peraturan daerah adalah biaya yang dibebankan kepada masyarakat, dengan kata lain yang telah disubsidi. Oleh karena itu dalam menggunakan data ini, para pelaku analisis perlu berkonsultasi dengan pihak-pihak terkait dalam hal ini Dinas Kesehatan, maupun pihak penyedia pelayanan kesehatan (Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah) tentang struktur tarif ini. Sehingga, dalam penggunaan data-data ini, pelaku analisis juga dapat menyebutkan keterbatasan maupun asumsi-asumsi data.

4. Data jenis layanan kesehatan yang disediakan. Data berikutnya adalah data jenis layanan kesehatan yang dapat dan akan diberikan penyedia pelayanan kesehatan. Di peraturan daerah sebenarnya sudah tercantum pelayanan-pelayanan apa saja yang dapat diberikan di masing-masing jenis penyedia pelayanan kesehatan. Namun untuk kebutuhan analisis ini, cukup diketahui jenis-jenis pelayanan apa yang paling sering diakses oleh masyarakat. Untuk memperoleh hal ini, pelaku analisis dapat berkonsultasi dengan para pengelola penyedia pelayanan kesehatan dalam bentuk FGD atau workshop untuk menyepakati bersama layanan-layanan apa saja yang diberikan. Selain itu yang tak kalah pentingnya adalah apa saja komponen dalam setiap layanan kesehatan yang diberikan. Seringkali ditemukan berbeda pihak penyedia pelayanan kesehatan berbeda pula komponen layanan yang diberikan. Oleh karena itu, perlu juga disepakati apa saja komponen secara umum untuk memberikan pelayanan kesehatan tersebut.

5. Data utilisasi pelayanan kesehatan. Data utilisasi pelayanan kesehatan dapat diperoleh di Dinas Kesehatan dan biasanya berupa data estimasi. Berbeda dengan data penduduk yang dapat diproyeksi dengan laju pertumbuhan penduduk. Data utilisasi seringkali memiliki variasi dari satu tahun dengan tahun yang lain. Hal ini dapat disebabkan oleh (i) pola endemik

106



penyakit di suatu daerah yang sulit untuk diprediksi; (ii) adanya efek euphoria dari pengenalan skema kebijakan yang baru. Pada penyebab yang kedua, ketika di sebuah penyedia pelayanan kesehatan memperkenalkan kebijakan baru pembiayaan, misalkan penggratisan, biasanya akan diikuti lonjakan utilisasi pada tahun-tahun berikutnya, demikian pula sebaliknya. Oleh karena itu, alangkah baiknya apabila untuk membuat basis data untuk pemodelan didasarkan dari data seri beberapa tahun sebelumnya. Meski tidak menjawab kelemahan yang disebutkan di atas, paling tidak dengan melakukan agregasi atas data seri utilisasi untuk beberapa tahun sebelumnya, akan memperbaiki data yang tersedia.

5.1.4 Membangun Komitmen Pihak-Pihak yang Berpengaruh

Membangun komitmen pihak-pihak yang berpengaruh sangatlah penting dilakukan sejak awal analisis. Terdapat beberapa alasan mengapa dukungan komitmen dari pihak-pihak yang berpengaruh merupakan faktor yang penting yang menetukan hasil dari kerja analisis dan advokasi perubahan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah, yaitu:

1. Akses data. Seperti yang disebutkan pada bagian sebelumnya bahwa dalam kerja analisis Pembiayaan Jaminan Kesehatan, kecukupan data merupakan hal yang sangat penting yang dapat menentukan akurasi dari proses analisis atau pemodelan. Tidak bisa dipungkuri bahwa data-data yang diperlukan, dimiliki oleh pihak pemerintah daerah, dan validitas data yang kita gunakan dalam hal ini ditentukan bagaimana data tersebut diperoleh, apakah diperoleh dengan cara yang legal dan sesuai dengan prosedural? Apakah data yang digunakan diakui secara formal oleh pemerintah daerah? Meskipun saat ini telah berlaku UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik, tidak berarti pemerintah daerah serta merta membuka semua akses informasi yang termasuk dalam kategori publik. Data-data anggaran daerah yang juga diperlukan dalam analisis pun juga belum tentu mudah untuk diperoleh. Situasi ini terkait dengan belum terbangunnya budaya transparansi di sebagian birokrasi pemerintah daerah.


107


Apabila dukungan komitmen dari pihak-pihak yang berpengaruh sudah dimiliki, penghalang-penghalang untuk memperoleh data-data yang dibutuhkan bisa mulai berkurang. Misalkan, telah terbangun MoU dengan kepala daerah untuk melakukan analisis dan perubahan kebijakan, bisa menjadi landasan untuk memperoleh data dan informasi yang dibutuhkan yang dimiliki oleh birokrasi dengan level yang lebih teknis. Apabila pihak eksekutif tidak memiliki itikad atau komitmen yang diharapkan, komitmen dari lembaga legislatif daerah bisa menjadi alternatif lain. DPRD memiliki komisi-komisi, yang setiap komisi memiliki mitra satuan kerja tersendiri. Dengan terbangunnya komitmen di tubuh leguslatif, dapat memperkuat dukungan kerja analisis dalam berinteraksi dengan pihak eksekutif.

2. Dukungan sumber daya. Kerja analisis dan advokasi perubahan kebijakan tidak dapat dipungkiri membutuhkan dukungan sumber daya. Dukungan ini bisa bersifat material maupun imaterial. Dukungan yang bersifat material yang paling nyata adalah dukungan finansial. Dukungan finansial ini sangat dibutuhkan apabila dibutuhkan penelitian-penelitian lapangan untuk memenuhi kebutuhan kecukupan data untuk analisis. Contohnya, melakukan studi satuan biasa (unit cost) di penyedia pelayanan kesehatan baik puskesmas maupun rumah sakit. Kajian seperti ini tentu membutuhkan biaya untuk sekedar untuk melakukan diskusi kelompok terfokus para pengelola penyedia pelayanan kesehatan. Contoh lain adalah dengan menyediakan sekretariat bersama untuk kerja analisis dan advokasi perubahan kebijakan kesehatan. Dukungan imaterial bisa berbentuk saran dan masukan yang bersifat subtantif dari pakar di jajaran pemerintah daerah kepada pelaku analisis dan advokasi perubahan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan. Kontribusi ini juga sangat penting, karena seringkali para pelaku analisis dan advokasi, dalam hal ini terutama elemen masayarakat sipil, hanya menguasai pengetahuan yang bersifat sangat umum. Ilustrasi-ilustrasi di atas menunjukkan dukungan sumber daya untuk melakukan analisis dan advokasi perubahan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan hanya akan dapat diperoleh

108



apabila telah terbangan komitmen terutama dari pihak-pihak yang berpengaruh terkait dengan isu advokasi yang sedang dikerjakan.

3. Otoritas kebijakan. Komitmen pihak yang berpengaruh, terutama ketika advokasi mulai berjalan. Agar usulan perubahan kebijakan yang kita usung dapat terlaksana, maka harus dituangkan dalam produk hukum daerah. Untuk hal ini dapat terjadi, tentu saja harus dibangun komitmen yang kuat dari para pemegang otoritas kebijakan. Proses membangun komitmen ini bukanlah proses satu atau dua hari, tetapi proses yang cukup lama dan penuh dinamika.

5.2 Advokasi Perubahan Kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Setelah kerja analisis dilakukan, dan hasil analisis sudah diperoleh, maka mulai berlanjut pada tahapan berikutnya yaitu melakukan advokasi aktif untuk mendorong perubahan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan di daerah. Berikut ini adalah beberapa hal penting yang perlu dipikirkan dalam melakukan kerja advokasi.

5.2.1 Membangun Argumentasi Advokasi yang Kuat

Dalam memulai kerja advokasi, para pelaku advokasi harus telah memiliki basis argumentasi advokasi yang jelas dan kuat, terutama untuk meyakinkan pihak pengambil kebijakan di daerah tentang isu advokasi yang diangkat. Untuk membangun argumentasi yang kuat atas isu advokasi yang kita usung, mari kita tempatkan diri kita pada posisi pengambil kebijakan. Berikut ini adalah beberapa poin yang dapat dipertimbangkan dalam membangun argumentasi advokasi:

1. Pernyataan masalah yang fokus dan sesuai dengan kepentingan pemerintah daerah. Argumentasi advokasi yang baik harus memiliki pernyataan masalah yang fokus yang akan dijawab melalui usulan perubahan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan yang diusulkan. Pernyataan masalah yang baik contohnya adalah: “Derajat kesehatan di kalangan masyarakat yang tergolong miskin relatif lebih rendah dibandingkan masyarakat dengan golongan sosial ekonomi yang lebih


109


baik, disebabkan masyarakat miskin cenderung tidak mampu mengakses pelayanan kesehatan yang memadai dikarenakan adanya ketakutan akan beban biaya yang akan dikeluarkan”. Contoh lain yang baik adalah: “Angka kematian ibu dan bayi baru lahir sangat tinggi disebabkan ibu-ibu hamil tidak memeriksakan kehamilannya secara teratur, dan persalinan yang tidak dibantu oleh tenaga kesehatan yang terlatih, disebabkan ketidak mampuan untuk membayar biaya pelayanan pemeriksanaan dan persalinan”. Untuk membandingkannya, contoh pernyataan masalah yang kurang baik adalah: “Pemerintah harus membebaskan biaya kesehatan untuk seluruh masyarakat karena kesehatan adalah hak setiap warga”. Argumentasi ini kurang dapat diterima, karena semua pihak memahami bahwa kesehatan adalah hak semua warga negara, tetapi apabila hanya dengan membebaskan biaya kesehatan apakah akan serta merta mengatasi permasalahan kesehatan yang menjadi priroitas di daerah?

1. Berorientasi pada upaya untuk mengatasi masalah (problem solving). Dalam hal advokasi, sangatlah mudah untuk menyampaikan kritik atau analisis permasalahan. Namun tantangan terbesar adalah bagaimana mencari solusi untuk mengatasi permasalahan tersebut. Seringkali pelaku advokasi terutama dari kelompok masyarakat sipil kurang dapat menyampaikan usulan yang dapat memberikan solusi kongkrit. Untuk mengatasi permasalahan rendahnya derajat kesehatan di kalangan masyarakat miskin, oleh karena ketidakmampuan mengakses pelayanan kesehatan karena hambatan finansial bisa dengan beberapa pilihan kebijakan. Misalkan, mendahulukan pembangunan sarana pelayanan kesehatan beserta tenaga kesehatannya di daerah-daerah yang terpencil dan terisolasi yang menjadi kantong-kantong kemiskinan daripada melakukan pembebasan biaya pelayanan kesehatan. Hal ini didasarkan ongkos terbesar yang menjadi beban masyarakat miskin adalah ongkos transportasi dari tempat tinggal ke fasilitas kesehatan dikarenakan, ketiadaan fasilitas kesehatan di dekat tempat tinggal mereka.

110



2. Manfaat yang diperoleh apabila usulan diterima. Argumentasi yang baik dilengkapi dengan manfaat apa yang diperoleh dari pihak-pihak yang berkepentingan dengan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan ini baik secara institusi maupun secara pribadi dari pihak pengambil kebijakan. Secara institusi, argumentasi advokasi harus menunjukkan manfaat dari usulan perubahan kebijakan terhadap pencapaian visi, misi dan target pencapaian dari institusi pemerintah secara lebih dramatis dibandingkan dengan kebijakan yang saat ini sudah berjalan. Secara pribadi, pihak-pihak yang terlibat pada pengambilan kebijakan mungkin akan merasa terbebani dikarenakan harus mengerjakan susatu yang saat itu di luar tugasnya. Oleh karena itu, para pelaku advokasi juga harus mampu meyakinkan manfaat apa yang dapat diperoleh ketika terlibat aktif dalam proses advokasi perubahan kebijakan ini. Manfaat lain dengan mengambil hati mereka, ada rasa kepemilikan atas hasil kerja advokasi kebijakan ini. Beberapa manfaat yang bisa disampaikan bagi pribadi yang terkait pada pengambilan kebijakan ini antara lain :

• Akan meningkatkan konduite kerja mereka di mata jajaran pimpinan apabila kebijakan yang dihasilkan memperoleh tanggapan positif dari masyarakat luas. Mereka dianggap berprestasi karena memiliki inisiatif kerja yang baik.

• Akan memperluas jaringan kerja dengan berbagai pihak yang merupakan investasi sosial pada masa depan kerja mereka.

• Akan memperoleh media pembelajaran karena berkesempatan untuk bertemu dengan banyak orang yang memiliki beragam penguasaan pengetahuan, sehingga secara langsung maupun tidak dapat meningkatkan kapasitas mereka.


111


5.2.2 Menetapkan Tujuan Advokasi Perubahan Kebijakan yang Realistis

Dalam melakukan advokasi perubahan kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan, para pelaku advokasi perlu memiliki tujuan-tujuan advokasi yang realistis, yang berarti dapat tercapai dalam rentang waktu tertentu, sesuai dengan sumber daya yang tersedia. Salah satunya adalah terkait dengan tujuan universalisasi pelayanan kesehatan. Sangatlah tidak bijak apabila setelah melakukan analisis dan kajian, kemudian menetapkan bahwa tujuan advokasi adalah mendorong pembebasan biaya kesehatan untuk pelayanan dasar dan lanjutan dalam waktu satu tahun ke depan.

Meskipun universalisasi pelayanan kesehatan merupakan tujuan ideal, tetapi dengan rentang waktu, ketersediaan sumber daya, serta faktor-faktor lain, tujuan ini menjadi tidak realistis untuk dicapai. Bisa saja tujuan ini ditetapkan sebagai tujuan jangka panjang, misalkan dalam rentang 5 tahun. Sehingga untuk mencapainya, dipecah-pecah menjadi target-target yang lebih kecil dan dapat dicapai. Terkait dengan ketersedian sumber daya, tujuan advokasi juga perlu memperhatikan sejauh mana keuangan pemerintah daerah untuk membiayai implikasi dari kebijakan Pembiayaan Jaminan Kesehatan yang baru.

5.2.3 Membangun Strategi Komunikasi yang Efektif

Setelah tujuan advokasi yang realistis sudah dibangun, tahap berikutnya yang juga penting adalah bagaimana mengkomunikasikan gagasan perubahan kebijakan ini. Komunikasi yang efektif sangatlah penting untuk memperoleh dukungan dari pihak-pihak yang berkepentingan. Namun perlu diingat bahwa setiap pihak mempunyai cara dan strategi komunikasi yang berbeda-beda. Berikut ini adalah beberapa hal yang dapat dipertimbangkan ketika menggagas strategi komunikasi :

• Kelompok pengambil kebijakan (misalkan, jajaran pimpinan birokrasi dan legislatif ), biasanya tidak cukup waktu untuk membaca tulisan hasil kajian secara mendetil. Pesan advokasi bisa disampaikan dengan melalui format policy brief yang hanya terdiri dari 1-3 halaman dengan penuh ilustrasi grafik dan diagram yang menarik. Pemaparan

112



visual juga merupakan media yang disukai oleh figur-figur ini dengan lebih mengedepankan pokok-pokok gagasan dengan dilengkapi data-data pendukung berupa grafik dan gambar. Media diskusi informal juga media yang efektif untuk mengkomunikasikan gagasan-gagasan ini.

• Kelompok pelaksana teknis biasanya lebih tertarik pada tulisan yang lebih bersifat teknis dan panjang. Hal ini disebabkan pada posisi mereka, mereka dituntut untuk memiliki pengetahuan teknis yang lebih mendalam terkait pada suatu isu ketika mereka diminta pertimbangan oleh para pengambil kebijakan atasan mereka. Namun perlu diingat dalam hal penulisannya, sebaiknya dihindari penggunaan jargon dan istilah teknis yang terlalu banyak. Selain itu pemuatan data dan penampilannya dalam grafik yang menarik merupakan suatu keharusan, agar hasil analisis ini terlihat kredibel di mata mereka.

• Untuk kalangan umum sebaiknya digunakan media-media populer yang banyak diakses oleh masyarakat umum. Radio baik komersial dan komunitas merupakan salah satu media yang masih banyak diakses oleh masyarakat di daerah. Format siaran yang melibatkan interaksi antara narasumber dan pendengar juga sangat disukai oleh pendengar. Media lain adalah media surat kabar lokal juga bisa dimanfaatkan untuk mengkomunikasikan gagasan ini secara terus menerus.

5.2.4 Berjejaring

Advokasi kebijakan di daerah tidak akan berhasil tanpa adanya kerja jaringan yang solid di setiap lini. Jaringan di antara masyarakat sipil, dengan penerima manfaat di wilayah (kecamatan dan desa) sangat penting untuk menjaga agar wacana ini tetap menjadi wacana yang didukung oleh masyarakat luas. Jaringan dengan pihak legislatif sangat penting untuk membangun komitmen dan dukungan politik untuk mendorong terciptanya perubahan kebijakan. Jaringan dengan birokrasi pun perlu senantiasa di jaga agar komunikasi gagasan terus terbangun dan terinternalisasi di kalangan pengambil kebijakan di birokrasi dan di pelaksana operasional di lapangan yang kelak akan menjalankan kebijakan ini.


113


Namun demikin proses pengelolaan jaringan tidaklah semudah yang dibayangkan. Beberapa tantangan dalam pengelolaan jaringan antara lain:

• Menemukan figur yang tepat yang akan menjadi simpul jaringan. Figur yang tidak tetap malah dapat bersifat kontraproduktif terhadap kerja jaringan yang sedang dibangun. Figur simpul jaringan ini harus memiliki kesamaan kepentingan dan idealisme, diterima oleh konstituen secara luas, dan bersedia dan dapat bekerja sama. Beberapa karakter terkait dengan karakter kepemimpinan yang akomodatif juga diperlukan dan sangat dibutuhkan ketika menghadapi permasalahan konflik di tingkat internal. Ada pula figur dengan karisma yang kuat yang menjadi penyatu jaringan.

• Menselaraskan kepentingan dan cara kerja advokasi merupakan salah satu tantangan yang cukup besar dalam pengelolaan jaringan advokasi. Ketika berjejaring, kita akan menghadapi berbagai pihak dengan berbagai kepentingan dan pendekatan advokasi. Ada pihak yang lebih menyukai cara-cara konfrontatif dibandingkan cara-cara diplomatis. Ada pihak yang memiliki kesamaan ide tetapi lebih mengutamakan kepentingan kelompoknya. Apabila hal-hal ini tidak dapat diselesaikan tentu akan mengganggu kerja jaringan dan advokasi. Di sinilah peran figur-figur karismatik yang dapat memediasi dan menyatukan perbedaan-perbedaan ini.

• Mencari sumber daya untuk pengelolaan jaringan dan advokasi. Berjejaring pada prinsipnya sama dengan bersilahturahmi atau bertemu muka. Ketika melibatkan jaringan yang besar, tidak dapat dipungkiri juga membutuhkan sumber daya yang tidak sedikit untuk memfasilitasinya, misalkan hanya untuk sekedar menyediakan makan minum ala kadarnya pada ajang pertemuan jaringan. Apabila jaringan sudah terbangun dan berjalan cukup lama, kebutuhan sumber daya ini bisa dimobilisasi dari masing-masing anggota jaringan sesuai dengan kemampuannya. Alternatif lain adalah dengan mencari donatur baik yang bersifat lembaga maupun individu.

114



5.3 Pelembagaan Perubahan Kebijakan

Perubahan kebijakan tidak akan berhasil dan bertahan lama apabila tidak diinstitusionalisasikan dalam produk-produk hukum daerah. Beberapa pilihan institusionalisasi perubahan kebijakan dan implikasi-implikasinya antara lain:

• Surat edaran pimpinan instansi merupakan produk lembaga yang paling lemah meski dalam beberapa kasus dapat berjalan. Surat edaran hanya bersifat himbauan kepada jajaran pelaksana di tingkat bawahnya tanpa ada implikasi sanksi apabila tidak menjalankannya. Surat Edaran biasanya hanya berlaku untuk suatu rentang waktu tertentu. Surat edaran bisa digunakan sebagai entry point untuk memperkenalkan perubahan kebijakan kepada pelaksana di lapangan.

• Surat keputusan atau peraturan kepala daerah diterbitkan oleh kepala daerah dan hanya bersifat mengikat pada instansi di lingkungan pemerintah saja. Penerbitannya tidak memerlukan persetujuan lembaga legislatif. Surat keputusan atau peraturan kepala daerah lebih kuat dari surat edaran. Namun kelemahannya adalah keberlanjutannya apabila terjadi pergantian kepala daerah. Surat keputusan maupun peraturan kepala daerah bisa dengan mudah diganti oleh kelapa daerah pengganti.

• Peraturan Daerah adalah termasuk satu di antara produk-produk hukum yang diakui di Indonesia. Peraturan daerah disahkan dengan persetujun DPRD, sehingga mengikat dengan lebih kuat baik masyarakat maupun lembaga pemerintah. Rentang waktu berlakunya bisa lebih panjang selama belum digantikan dengan peraturan daerah yang baru. Peraturan daerah bisa mengenakan sanksi bagi yang melanggarnya.


115


Dalam penyusunannya, bisa mengikuti prosedur yang telah ditetapkan dalam ketentuan yang berlaku (Tata Tertib DPRD yang berlaku, prosedur penerbitan produk hukum daerah yang berlaku, maupun UU No. 24 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan). Meski berbeda-beda para pelaku analisis dan advokasi perlu memastikan bahwa setiap pilihan pelembagaan perubahan kebijakan disertai dengan kajian naskah akademik dan konsultasi publik sebelum dilakukan pengesahan.

116

Bahan Bacaan 1

Seri AdvokasiUniversalisasiPelayanan Kesehatan Bahan Bacaan 1

BAHAN BACAAN 19

Peran Para Pemangku Kepentingan dalam Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Daerah

Pada gambar dan table berikut, situasi saat ini, kita bisa melihat bahwa tiga aktor governance bisa saja ikut berpartisipasi dalam menyediakan jaminan pelayanan kesehatan. Mereka

bisa melakukannya secara sukarela atau diwajibkan secara hukum atau moral. Setiap aktor tersebut bisa melakukannya secara sendiri atau bekerjasama dengan aktor lainnya.

Gambar. Peran Pemangku Kepentingan dalam Pembiayaan

Analisis? Pembiayaan? Kesehatan? Daerah: ? Panduan ? untuk ? Elemen? Masyarakat? Sipil,? Pemerintah? Daerah? &? DPRD?

60

?

Bahan ? Bacaan ? 11?Peran ? Para? Pemangku ? Kepentingan? dalam ? Pembiayaan? Kesehatan ?

Daerah?

Pada gambar dan table berikut, situasi saat ini, kita bisa melihat bahwa tiga aktor governance bisa saja ikut berpartisipasi dalam menyediakan jaminan pelayanan kesehatan. Mereka bisa melakukannya secara sukarela atau diwajibkan secara hukum atau moral. Setiap aktor tersebut bisa melakukannya secara sendiri atau bekerjasama dengan aktor lainnya.

Gambar.? Peran? Pemangku? Kepentingan? dalam? Pembiayaan? ? ? ?

MASYARAKAT(KONSUMEN) PEMERINTAH

LAIN-LAIN

C A

B

D

A. ? Pemerintah ?

Yang dimaksud pemerintah disini adalah pemerintah dalam pengertian umum, dan pemerintah daerah dalam pengertian khusus. Kondisi saat ini, pemerintah daerah berpartisipasi juga dalam penyediaan layanan kesehatan. Hal ini dilakukan melalui penyediaan tenaga kesehatan, rumah sakit daerah, puskesmas, dll. Pemerintah membiayai penyediaan layanan tersebut melalui anggaran daerah (APBD). Dan untuk dapat mengaksesnya, pada umumnya masyarakat dikenakan pungutan retribusi jasa layanan kesehatan. Hasilnya, ada sebagian kelompok masyarakat yang aksesnya pada layanan kesehatan publik terhambat secara ekonomi. Alih‐alih membuka akses, sekecil apapun penerapan retribusi malah menciptakan hambatan bagi masyarakat yang miskin.

1 Disalin dari buku Merumuskan Skema Penyediaan Jaminan Pelayanan Kesehatan yang Sesuai untuk Daerah(2008), karangan Ari Nurman, terbitan Perkumpulan INISIATIF

9 Disalin dari buku Merumuskan Skema Penyediaan Jaminan Pelayanan Kes-ehatan yang Sesuai untuk Daerah (2008), karangan Ari Nurman, terbitan Perkumpu-lan INISIATIF

Bahan Bacaan 1

117

Bahan Bacaan 1

A. Pemerintah

Yang dimaksud pemerintah disini adalah pemerintah dalam pengertian umum, dan pemerintah daerah dalam pengertian khusus. Kondisi saat ini, pemerintah daerah berpartisipasi juga dalam penyediaan layanan kesehatan. Hal ini dilakukan melalui penyediaan tenaga kesehatan, rumah sakit daerah, puskesmas, dll. Pemerintah membiayai penyediaan layanan tersebut melalui anggaran daerah (APBD). Dan untuk dapat mengaksesnya, pada umumnya masyarakat dikenakan pungutan retribusi jasa layanan kesehatan. Hasilnya, ada sebagian kelompok masyarakat yang aksesnya pada layanan kesehatan publik terhambat secara ekonomi. Alih-alih membuka akses, sekecil apapun penerapan retribusi malah menciptakan hambatan bagi masyarakat yang miskin.

Tabel. Peran Pemangku Kepentingan dan Alternatif Bentuk Jaminan Pelayanan Kesehatan

Penyedia jaminan

Penerima Jaminan

Warga Miskin Warga Rentan Warga Mampu

A. Pemerintah Full subsidi pemerintah (universal)

B. Warga masyarakat & Pemerintah

Disubsidi seluruhnya oleh pemerintah /warga

Disubsidi sebagian oleh pemerintah /warga

Full bayar atau disubsidi sebagian kecil oleh pemerintah

C. Warga masyarakat

Urunan/iuran yang rutin atau pun spontan, sifatnya sukarela.

D. Lain-lainnya Bakti sosial, jaminan sosial tenaga kerja, dll

Pemerintah daerah seharusnya kembali pada fungsinya sebagai pelayan masyarakat. Untuk menghilangkan hambatan akses, juga secara bersamaan menyediakan jaminan pelayanan kesehatan, baik secara universal maupun residual, pemerintah daerah bisa melakukan beberapa hal berikut:

1. Pemerintah daerah menanggung langsung seluruh biaya pengobatan seluruh warga (universal). Dalam skema ini, seluruh biaya sektor kesehatan ditanggung pemerintah. Pemerintah menyediakan prasarana dan SDM-nya, serta menyediakan anggaran untuk biaya berobat.

118

Bahan Bacaan 1


2. Pemerintah daerah menghilangkan retribusi kesehatan.

• Seluruh warga, seluruh layanan termasuk rujukan (universal). Retribusi pelayanan kesehatan adalah salah satu retribusi yang tidak manusiawi, sekecil apapun nilai retribusi tersebut. Penghilangan retribusi seluruh layanan kesehatan akan sangat membantu rakyat. Bila pemerintah terlalu lemah untuk membantu rakyat, setidaknya jangan membebani rakyat. Untuk itu, penghilangan retribusi kesehatan adalah pilihan yang tidak buruk sama sekali.

• Seluruh warga, layanan puskesmas dan rumah sakit saja, dan tanpa rujukan (universal). Dalam skema ini, rakyat hanya diberi penghibur, fasilitas berobat gratis (tanpa harus bayar retribusi) untuk penyakit penyakit “kecil” dengan layanan kualitas rendah di puskesmas dan rumah sakit pemerintah.

3. Pemerintah daerah mengasuransikan seluruh warga. Dalam skema ini, pemerintah daerah mengasuransikan (dan membayarkan premi asuransi) seluruh warganya baik pada pihak ketiga atau dengan membentuk badan khusus untuk mengelola dana.

4. Pemerintah daerah hanya mengasuransikan (membayarkan premi) warga yang rentan, dan memberi subsidi pembayaran premi untuk mereka yang mampu (selektif-residual). Sementara warga miskin diasumsikan sudah di-cover oleh Pemerintah Pusat melalui ASKESKIN.

B. Warga Masyarakat & Pemerintah

Skema ini, pemerintah tidak menyediakan jaminan pelayanan kesehatan secara universal, melainkan residual. Bahkan pemerintah juga menerapkan retribusi bagi pelayanan kesehatan yang mereka sediakan untuk kelompok warga tertentu (misal, yang mampu). Pemerintah hanya menyediakan jaminan pelayanan, dan menghilangkan hambatan akses, hanya bagi kelompok tertentu. Misalnya, mereka yang miskin dan/atau yang rentan saja.

Sisanya, warga harus juga berpartisipasi. Dalam hal ini, warga yang tidak ter-cover oleh skema jaminan pelayanan kesehatan yang disediakan oleh pemerintah bisa di-cover oleh warga lainnya dalam

Bahan Bacaan 1

119

Bahan Bacaan 1

komunitas. Misalnya melalui urunan, dan lain-lain.

Ada beberapa skema, yang pemerintah menyediakan jaminan pelayanan kesehatan untuk kelompok tertentu di masyarakat, dan menyisakan kelompok lainnya, misalnya:

1. Pemerintah daerah menanggung langsung seluruh biaya pengobatan kelompok warga tertentu, misal yang miskin dan/atau rentan saja (selektif-residual)

2. Pemerintah menghilangkan retribusi kesehatan

• Hanya warga tertentu (misal: orang miskin dan/atau rentan saja), seluruh layanan termasuk rujukan (selektif-residual)

• Hanya warga tertentu (misal: orang miskin dan/atau rentan saja), layanan puskesmas dan rumah sakit saja, dan tanpa rujukan (selektif-residual). Skema ini bisa kita sebut sebagai skema “selemah-lemahnya” keberpihakan pada rakyat. Tapi masih lebih baik dari pada tidak sama sekali.

3. Pemerintah mengasuransikan penduduk miskin dan/atau rentan saja (selektif-residual). Pemerintah menyediakan sejumlah subsidi untuk membayar premi asuransi atau iuran kontribusi pada resource pool.

C. Warga Masyarakat

Yang dimaksud warga masyarakat di sini adalah semua warga, baik secara individu, rumah tangga maupun kelompok/komunitas. Beberapa hal yang bisa dilakukan oleh masyarakat dalam memberikan jaminan pelayanan kesehatan, misalnya berupa iuran rutin atau spontan untuk membantu anggota komunitas yang terkena musibah (sakit). Di Indonesia banyak sekali contoh anggota komunitas saling bantu untuk meringankan beban salah satu anggota komunitasnya yang sakit. Atau bila kebetulan ada anggota komunitas yang mempunyai kemampuan pengobatan, bisa jadi bisa langsung mendapatkan bantuan.

120

Bahan Bacaan 1


Dalam bentuk yang lebih formal, warga juga bisa membentuk semacam community based health insurance) seperti yang banyak dipromosikan di negara-negara afrika barat10.

D. Lain-LainYang dimaksud lain-lain di sini adalah pihak swasta, mulai dari pengusaha pemberi kerja, produsen obat, penyedia layanan kesehatan, dll. Memang mereka bukan pemangku kepentingan utama dalam penyediaan jaminan pelayanan kesehatan. Tapi mereka, baik secara sendiri atau bekerja sama dengan pemerintah dan/atau masyarakat bisa menyediakan jaminan ini. Umumnya, mereka memberikan jaminan pelayanan kesehatan secara selektif-residual, dengan persyaratan tertentu.

Secara sendiri-sendiri, para pengusaha pemberi kerja bisa saja menyediakan asuransi bagi pekerjanya. Bahkan ada juga yang menyediakan langsung layanan kesehatan bagi pekerjanya, misalnya klinik. Ada juga yang menyediakan reimbursement atas biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan pekerjanya. Masih banyak bentuk lainnya. Bersama masyarakat, mereka juga bisa menyediakan bakti sosial untuk warga yang memerlukannya, dan lain-lain.

Beberapa alternatif tadi mungkin bisa memberikan inspirasi bagi pelaku advokasi di daerah. Tapi perhatian harus tetap diberikan pada pendekatan dari setiap skema penyediaan jaminan pelayanan kesehatan tersebut, apakah universal atau selektif-residual.

Dalam konteks advokasi penyediaan jaminan pelayanan kesehatan universal, banyak alternatif lain yang bisa dieksplorasi oleh para pelaku advokasi di daerah. Beberapa alternatif ini telah berhasil diimplementasikan di beberapa daerah, sebagaimana telah dilakukan di beberapa kabupaten. Namun begitu, penekanan lebih besar diharapkan terjadi inovasi di daerah sehingga skema apa pun yang diterapkan akan sesuai dengan konteks lokal dan juga peraturan perundangan yang berlaku. Dan di sinilah tantangan terbesarnya bagi para pelaku advokasi kesehatan.

10 Beberapa studi telah dilakukan di sana. Di antaranya oleh Smith dan Sulzbach (2008) < Kimberly V. Smith, Sulzbach, S., Community-based health insurance and access to maternal health services: Evidence from three West African countries, Social Science & Medicine (2008), doi:10.1016/j.socscimed.2008.01.044> dan juga oleh Basaza et.al., (2008) < Basaza R, et al., Community health insurance in Uganda: Why does enrolment remain low? A view from beneath, Health Policy (2008), doi:10.1016/j.healthpol.2007.12.008>

Bahan Bacaan 1

121

Bahan Bacaan 1

BAHAN BACAAN 2

Perbandingan Beberapa Skema Pembiayaan Jaminan Kesehatan di Dunia11

Negara Pola OrganisasiPengaturan Pembiayaan

Hubungan dengan Penyedia Layanan,

Pembayaran terhadap Penyedia

Kanada

Sistem asuransi kesehatan dipecah ke dalam 10 sistem provincial, yang masing-masing umumnya dipecah-pecah ke dalam beberapa skema untuk pelayanan rawat inap dan rawat jalan.

Dibiayai 50% oleh tingkat provinsi, dan 50 persen oleh pemerintah nasional. Bagian provinsi dikumpulkan melalui kontribusi atau pajak, dengan pajak merupakan penyumbang dominan (di semua provinsi kecuali Ontario, Alberta, dan British Columbia).

Rawat jalan: Kontrak dengan dokter yang beroperasi secara swasta dalam basis pembayaran sesuai layanan (fee-for-services).

Rawat inap: Kontrak dengan rumah sakit pemerintah dan swasta yang dilakukan berbasis anggaran.

11 Disadur dan diterjemahkan dari “Modelling in health care finance: A compendi-um of quantitative techniques for health care financing” yang diterbitakan oleh ILO

122

Bahan Bacaan 1





Kosta Rica

Sebuah sistem yang bersifat nasional (the Social Security Fund), dengan pengelolaan secara desentralisasi.

Dibiayai oleh kontribusi pemberi kerja (9.25% dari besaran gaji), kontribusi pekerja (5.5 % dari pendapatan) dan kontribusi Negara sebesar (0.25% dari pendapatan yang dicakup), serta subsidi bagi kelompok miskin.

Layanan diberikan terutama di fasilitas-fasilitas yang dimiliki dan dijalankan oleh skema bersangkutan.

Perancis

Sistem yang tersentralisasi. Dipecah menjadi sebuah sistem umum, 6 buah sistem khusus untuk kategori-kategori individu profesional, dan 2 sistem untuk orang-orang yang bekerja mandiri (self employed).

Dibiayai oleh pemberi kerja (12.8% dari total besaran gaji) dan pekerja (5.6% dari pendapatan) dalam sistem umum. Tambahan pendapatan dari pendapatan cukai rokok, dan alkohol dan asuransi kendaraan bermotor. Pembayaran bersama (co-payment) relatif tinggi, tetapi dapat di tanggung bersama (skema asuransi mutual)

Rawat jalan: kontrak dengan dokter praktik swasta. Pembayaran dilakukan secara penggantian pasca tindakan (reimbursement) kepada pasien, yang membayar dokter berdasarkan aturan umum nasional tentang biaya layanan kesehatan. Pengenaan biaya yang berlebih untuk beberapa dokter masih memungkinkan.

Rawat inap: Rumah Sakit Pemerintah yang dibayarkan langsung oleh sistem asuransi berdasarkan sistem anggaran.

Bahan Bacaan 1

123

Bahan Bacaan 2




Jerman

Sistem yang terdesentralisasi dari lebih 1200 pembiayaan kesakitan (sickness funds), dikelompokkan di tingkat lokal, profesional, perusahaan, dan pembiayaan pengganti yang diatur oleh kerangka legal federal.

Dibiayai oleh kontribusi pemberi kerja dan pekerja secara spesifik untuk masing-masing skema (rata-rata 6.8 % dari pendapatan yang dicakup).

Rawat jalan: kontrak dengan dokter praktik swasta dengan system fee-for-services yang berlaku secara nasional.

Rawat inap: anggaran rumah sakit

Swedia

Dibiayai terutama dari pajak yang dikumpulkan oleh pemerintah lokal, dengan kontribusi dari pemerintah pusat. Penyediaan layanan dilakukan oleh penyedia layanan publik tingkat lokal.

Terutama berupa penyediaan langsung oleh pemerintah lokal, tetapi beberapa layanan dilakukan melalui kontrak dengan penyedia layanan publik maupun swasta. Dokter diberikan gaji secara rutin.

Inggris

Pembiayaan disediakan sebagian besar oleh Pemerintah Pusat dari pendapatan pajak. Layanan kesehatan dilakukan oleh pihak berwenang di bidang kesehatan yang mencakup kurang lebih 1 juta orang.

Pemberian layanan rumah sakit dan kesehatan komunitas diselenggarakan penyedia layanan milik pemerintah dalam kontrak dengan pihak berwenang. Kontrak biasanya dalam basis biaya dan volume atau biaya-per-kasus.

Dokter penyedia layanan dasar bersifat independent dan dibayar per pasien, tetapi beberapa dokter juga digaji.

Sejumlah kecil layanan juga disediakan melalui kontrak oleh penyedia layanan swasta maupun nir-laba.

124

Referensi

Seri AdvokasiUniversalisasiPelayanan Kesehatan Referensi

Referensi

Bahar S, Rukmini M, Srimarga I.C, T, Mihradi M (2006) Pengantar Memahami Hak Ekosob, Jakarta, Indonesia, Pusat Telaah dan Informasi Regional.

Cichon, Michael, Wiliam Newbrander, Hiroshi Yamabana, Axel Weber, Charles Normand, David Dror, Alexander Preker (1999) Modelling in Health Care Finance : Compedium of Quantitative Techniques of Health Care Financing, Geneva, ILO

Departemen Kesehatan (2004) Sistem Kesehatan Nasional, Jakarta, Departemen Kesehatan.

Departemen Kesehatan (2005) Pedoman Penetapan Premi JPKM, Jakarta, Departemen Kesehatan.

Departemen Kesehatan (2008) Petunjuk Pelaksana Jaminan Kesehatan Masyarakat 2008: Pola Tarif Jamkesmas 2008 berbasis INA-DRG. Jakarta, Departemen Kesehatan.

Drouin, A. (2007) Methods of financing health care: A rational use of financing mechanisms to achieve universal coverage. ISSA Technical Report, 5 1-15.

Economic and Social Council (2000) The right to the highest attainable standard of health: General Comment No. 14.

Fundar, IBP & IHRIP (2006) Menghargai Martabat: Panduan Analisis Anggaran untuk Mempromosikan Hak Asasi Manusia, IBP.

Gani, A. (2006) Reformasi Pembiayaan Jaminan Kesehatan Kabupaten/Kota dalam Sistem Desentralisasi. Pertemuan Nasional Desentralisasi Kesehatan, 6-8 Juni 2006 Bandung. Bandung: Available from: http://www.litbang.depkes.go.id/download/seminar/desentralisasi6-80606/MakalahAscobatGani.pdf

Referensi

125

Referensi

Gottret, P. & Schieber, G. (2006) Health Financing Revisited: The Practitioner’s Guides, Washington DC, The World Bank.

Ortiz, I. (2007) UNDESA Policy Notes: Social Policy, Washington, DC., UNDESA.

Rokx, C., Schieber, G., Harimurti, P., Tandon, A. & Somanathan, A. (2009) Health Financing in Indonesia: A Reform Road Map, Jakarta, World Bank Indonesia Office.

Sen, A. (1995) The Political Economy of Targeting. In Walle, D. v. d. & Nead, K. (Eds.) Public spending and the poor: Theory and evidence. Baltimore and London, John Hopkins University Press.

Topatimasang, R. & Koalisi untuk Indonesia, S. (2005) Sehat itu hak: panduan advokasi masalah kesehatan masyarakat, Jakarta, Indonesia, Koalisi untuk Indonesia Sehat.

Walle, D. v. d. (1998) Targeting revisited. The World Bank Research Observer, 13 (2): 231-48.

UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

UU No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.

PP No. 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kab/Kota.

Permenkes No. 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.

Kepmenkes No. 267/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman Teknis Pengorganisasian Dinas Kesehatan Daerah.

126

Biodata Penulis

Seri AdvokasiUniversalisasiPelayanan Kesehatan Biodata Penulis

Biodata Penulis

Adenantera Dwicaksono

Sering terlibat pada berbagai isu di tingkat nasional, Adeu banyak berperan merumuskan agenda dan substansi kerja advokasi INISIATIF. Pada sektor kesehatan, ia banyak bergulat soal melembagakan reformasi kesehatan (termasuk Pembiayaan Jaminan Kesehatan) dan menyelaraskannya di berbagai tingkat pemerintahan,yaitu Kabupaten/ Kota, Provinsi dan Nasional.

Ari Nurman

Penulis buku Merumuskan Skema Penyediaan Jaminan Pelayanan Kesehatan yang Sesuai untuk Daerah ini, sangat mengakrabi pembiayaan sektor kesehatan. Tahun 2007, ia mengambil diploma pasca sarjana di Institute of Social Studies, Den Haag, dengan subyek Universalising Socio-Economic Security for the Poor.

Dadan Ramdan

Sepak terjangnya banyak terasa di komunitas dan sering bersentuhan dengan aspirasi-aspirasi warga secara langsung. Sebagai peneliti, ia banyak melakukan kajian soal kerangka hukum berbagai isu, termasuk masalah kesehatan.

Biodata Penulis

127

Biodata Penulis

Wulandari

Perkenalan Wulan akan sektor kesehatan sudah berlangsung lama. Hal tersebut semakin diperkuat dengan analisis anggaran kesehatan yang ia tekuni beberapa tahun terakhir dan menularkannya kepada kader-kader di jaringan INISIATIF melalui berbagai pelatihan analisis anggaran daerah.

Saeful Muluk

Sebagai peneliti di INISIATIF, Ipung, panggilan akrabnya, telah banyak melakukan kajian kesehatan, di antaranya adalah studi perbandingan mengenai layanan kesehatan di 7 Kabupaten/Kota di Jawa dan Bali. Dalam kerja advokasi jaminan kesehatan di Kabupaten Bandung, Ipung merupakan pengawal utama hingga pengesahan Perda No.10 Tahun 2009 tentang Jaminan Kesehatan di Kabupaten Bandung. Kini, ia sibuk mengawal penerapan perda tersebut di lapangan.

Buku yang sedang pembaca pegang dan baca ini merupakan kelanjutan dari buku pertama INISIATIF berjudul Merumuskan Skema Penyediaan Jaminan Pelayanan Kesehatan yang Sesuai untuk Daerah, yang terbit Desember 2008 lalu. Analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah adalah upaya untuk mengkaji kebutuhan, ketersediaan sumber daya keuangan, pengalokasiaan yang adil dan pemanfaatan sumberdaya tersebut secara berhasil guna dan berdaya guna dalam rangka menciptakan peningkatan derajat kesehatan masyarakat di daerah.

Bagi pengambil kebijakan di daerah, praktik analisis ini akan membantu pengambilan keputusan terkait dengan pembiayaan di daerah dengan lebih baik, terutama pembiayaan jaminan kesehatan melalui alokasi APBD. Bagi elemen masyarakat sipil, analisis pembiayaan jaminan kesehatan di daerah memberikan instrument pengetahuan dalam melakukan pengawalan penyelenggaraan kesehatan di daerah.

Perkumpulan InisiatifJl. Guntursari IV no 16, Bandung 40264Telp./fax. 022-7309987Email: [email protected]: www.inisiatif.org

ANALISIS PEMBIAYAAN JAMINAN KESEHATAN DI DAERAH

AnalisisPembiayaanJaminan Kesehatan di DaerahPanduan Praktis untuk Elemen Masyarakat Sipil, Pemerintah Daerah, & DPRD

Documents

Panduan Praktis untuk Elemen Masyarakat Sipil,