PANCREATITIS AGUDA BILIAR PANCREATITIS AGUDA BILIAR Y Y

POST- CPRE .POST- CPRE .

Dr.Maximino González Torres Dr.Maximino González Torres HOSP. C. Q. H. HOSP. C. Q. H.

AMEIJEIRASAMEIJEIRAS

Servicio de Gastroenterología.Servicio de Gastroenterología.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD INCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL.GENERAL.

Incidencia Inglaterra, E.U.A, Dinamarca varia de 4,8 a 24,2 por Incidencia Inglaterra, E.U.A, Dinamarca varia de 4,8 a 24,2 por 100.000 hab.100.000 hab.

Aproximadamente 15.000 casos anuales en España.Aproximadamente 15.000 casos anuales en España. Las dos causas más frecuentes son pancreatitis biliar y Las dos causas más frecuentes son pancreatitis biliar y

alcohólica.alcohólica. En Pancreatitis agudas graves la mortalidad puede ser de En Pancreatitis agudas graves la mortalidad puede ser de

hasta un 50%.hasta un 50%. El inicio en la primera década sugiere una causa hereditaria.El inicio en la primera década sugiere una causa hereditaria.

Diagnóstico, clasificación de Diagnóstico, clasificación de gravedad y pronósticos.gravedad y pronósticos.

Las determinaciones de lipasemia o isoamilasemia tipo P son Las determinaciones de lipasemia o isoamilasemia tipo P son más específicas que la de amilasemia, aunque esta última más específicas que la de amilasemia, aunque esta última también ofrece un buen rendimiento .también ofrece un buen rendimiento .

Los niveles de mediadores inflamatorios y reactantes de fase Los niveles de mediadores inflamatorios y reactantes de fase aguda como interleucinas 6 y 8, elastasa de los aguda como interleucinas 6 y 8, elastasa de los polimorfonucleares, procalcitonina, fosfolipasa A2, péptido de polimorfonucleares, procalcitonina, fosfolipasa A2, péptido de activación del tripsinógeno y proteína C reactiva son útiles en activación del tripsinógeno y proteína C reactiva son útiles en la predicción de gravedad de la pancreatitis aguda.la predicción de gravedad de la pancreatitis aguda.

La tomografía computarizada dinámica con inyección de La tomografía computarizada dinámica con inyección de contraste distingue edema ,necrosis, cuantificando su contraste distingue edema ,necrosis, cuantificando su extensión (Balthazar), y es útil para la clasificación de extensión (Balthazar), y es útil para la clasificación de gravedad. gravedad.

Criterios de RansonCriterios de Ranson

Criterios a la admisiónCriterios a la admisión : : Edad superior 55 añosEdad superior 55 años Leucocitos > 16,000/µL Leucocitos > 16,000/µL Glicemia > 11 mmol/L (>200 mg/dL) Glicemia > 11 mmol/L (>200 mg/dL) LDH > 350 IU/L LDH > 350 IU/L AST >250 IU/LAST >250 IU/L Criterios después 48 horas de la admisiónCriterios después 48 horas de la admisión : : Caida del hematocrito >10 porciento.Caida del hematocrito >10 porciento. Secuestro de líquidos > 6 L Secuestro de líquidos > 6 L hipocalcemia (serum calcium < 2.0 mmol/L (<8.0 mg/dL)) hipocalcemia (serum calcium < 2.0 mmol/L (<8.0 mg/dL)) hipoxemia (PO2 < 60 mmHg) hipoxemia (PO2 < 60 mmHg) Incremento en BUN de >1.98 mmol/L (>5 mg/dL) después de Incremento en BUN de >1.98 mmol/L (>5 mg/dL) después de

hidratación iv .hidratación iv . Déficit de bases>4 mEql/LDéficit de bases>4 mEql/L

Score GlasgowScore Glasgow

Edad >55 años.Edad >55 años. Leucocitos >15 × 109/L Leucocitos >15 × 109/L Glicemia >10 mmol/l Glicemia >10 mmol/l Urea >16 mmol/l Urea >16 mmol/l PaO2 <60 mm Hg PaO2 <60 mm Hg Calcio <2 mmol/l Calcio <2 mmol/l Albumina <3.2 g/l Albumina <3.2 g/l LDH >600 units/L LDH >600 units/L ASAT >100 units/LASAT >100 units/L

Glasgow ModificadoGlasgow Modificado

Edad >55 years Edad >55 years pO2 <60mmHg pO2 <60mmHg Leucocitos >15x109/litre Leucocitos >15x109/litre Ca2+ (uncorr.) <2.0 mmol/L Ca2+ (uncorr.) <2.0 mmol/L LDH >600 IU LDH >600 IU glucosa >10 mmol/L glucosa >10 mmol/L urea >16 mmol/L urea >16 mmol/L albumina <3.2g/Lalbumina <3.2g/L

Puntuación mínima: 0• Máxima puntuación: 8• Si puntuación <3: no severidad• Si puntuación >=3: pancreatitis severa

PANCREAS NORMAL (US).PANCREAS NORMAL (US).

ABCESO PANCREÁTICO (US TRIDIMENSIONAL).ABCESO PANCREÁTICO (US TRIDIMENSIONAL).

Pancreatitis con Pseudoquístes.Pancreatitis con Pseudoquístes.

PANCREATITIS EDEMATOSAPANCREATITIS EDEMATOSA

COLECCIÓN PERIPANCREÁTICACOLECCIÓN PERIPANCREÁTICA

PANCREATITIS AGUDA BILIAR.PANCREATITIS AGUDA BILIAR.

Pancreatitis aguda biliar.(Epidemiología).Pancreatitis aguda biliar.(Epidemiología).

Entre el 35 y el 50% de las pancreatitis agudas su etiología es Entre el 35 y el 50% de las pancreatitis agudas su etiología es la litiasis biliar.la litiasis biliar.

Sólo de el 3 al 7% de los pacientes con cálculos biliares Sólo de el 3 al 7% de los pacientes con cálculos biliares desarrollan pancreatitis.desarrollan pancreatitis.

Los cálculos de menor tamaño, y la microlitiasis o barro biliar, Los cálculos de menor tamaño, y la microlitiasis o barro biliar, son la causa más común de obstrucción inicial de la ampolla.son la causa más común de obstrucción inicial de la ampolla.

Idiopáticas de un 15% al 20% de los casos . Idiopáticas de un 15% al 20% de los casos .

Un 50% de las pancreatitis consideradas idiopáticas se Un 50% de las pancreatitis consideradas idiopáticas se detectan microcálculos vesiculares mediante el exámen detectan microcálculos vesiculares mediante el exámen microscópico de la bilis. microscópico de la bilis.

PA . Biliar : Fisiopatología.PA . Biliar : Fisiopatología.

Obstrucción al flujo biliar.Obstrucción al flujo biliar. Aumento presión intraductal.Aumento presión intraductal. Paso de bilis al conducto pancreático.Paso de bilis al conducto pancreático. Activación de las enzimas pancreáticas.Activación de las enzimas pancreáticas. Activación cascada.Activación cascada.

Pancreatitis Biliar. Diagnóstico.Pancreatitis Biliar. Diagnóstico.

Sintomatología.Sintomatología. Imagenología.Imagenología. La especificidad para PA biliar de la ALAT en suero >150 IU/L La especificidad para PA biliar de la ALAT en suero >150 IU/L

tiene valor predictivo positivo del 96%, similar ASAT, no así la tiene valor predictivo positivo del 96%, similar ASAT, no así la BT ni la FAL.BT ni la FAL.

La relación lipasa sérica/amilasa sérica mayor 2:0 diferencia la La relación lipasa sérica/amilasa sérica mayor 2:0 diferencia la pancreatitis alcohólicas de otras causas.pancreatitis alcohólicas de otras causas.

Pancreatitis Aguda post- CPRE.Pancreatitis Aguda post- CPRE.

Pancreatitis Post-CPRE. Epidemiología.Pancreatitis Post-CPRE. Epidemiología.

Del 35 al 70% de las CPRE se produce una hiperamilasemia Del 35 al 70% de las CPRE se produce una hiperamilasemia asintomática.asintomática.

Complicación mayor, y más común de la CPRE.Complicación mayor, y más común de la CPRE.

Incidencia general de 1-10%, y posiblemente sobre un 25% en Incidencia general de 1-10%, y posiblemente sobre un 25% en poblaciones de riesgo . poblaciones de riesgo .

Pancreatitis post- CPRE.Pancreatitis post- CPRE.

PA ocurren 3% después de CPRE diagnósticas, 5% de las PA ocurren 3% después de CPRE diagnósticas, 5% de las terapéuticas y hasta el 25 % en estudios manométricos del terapéuticas y hasta el 25 % en estudios manométricos del esfínter de Oddi.esfínter de Oddi.

Fung et al, de la Mayo Clinic. descubrieron que la pancreatitis Fung et al, de la Mayo Clinic. descubrieron que la pancreatitis aguda es más grave cuando está inducida por CPRE, el grupo aguda es más grave cuando está inducida por CPRE, el grupo post-CPRE tuvo una tasa más alta de necrosis pancreática.post-CPRE tuvo una tasa más alta de necrosis pancreática.

Pancreatitis post- CPRE. Diagnóstico.Pancreatitis post- CPRE. Diagnóstico.

Consideramos PA post- CPRE a :Consideramos PA post- CPRE a :

La presencia de clínica compatible .La presencia de clínica compatible .

Elevación de amilasemia y/o amilasuria tres veces por enci-Elevación de amilasemia y/o amilasuria tres veces por enci-ma de su valor basal.ma de su valor basal.

Asimismo la PA post-CPRE se define:Asimismo la PA post-CPRE se define:

Leve : si se produce la normalización clínico-analítica en las 72 Leve : si se produce la normalización clínico-analítica en las 72 horas posteriores al inicio del cuadro.horas posteriores al inicio del cuadro.

Grave: si no aparece una mejoría tras las 72 horas iniciales o Grave: si no aparece una mejoría tras las 72 horas iniciales o aparecen complicaciones en su evolución.aparecen complicaciones en su evolución.

Pancreatitis Post- CPRE.Pancreatitis Post- CPRE. Durante la realización de la CPRE, especialmente si se practica Durante la realización de la CPRE, especialmente si se practica

esfinterotomía endoscópica, el páncreas se ve sometido a esfinterotomía endoscópica, el páncreas se ve sometido a múltiples daños potenciales:múltiples daños potenciales:

MecánicoMecánico QuímicoQuímico HidrostáticoHidrostático EnzimáticoEnzimático MicrobiológicoMicrobiológico AlérgicoAlérgico TérmicoTérmico La manometría del esfínter de Oddi es un procedimiento ligado La manometría del esfínter de Oddi es un procedimiento ligado

a un riesgo de PA incluso superior al de la CPRE.a un riesgo de PA incluso superior al de la CPRE.

TRAUMATISMO A LA PAPILA.TRAUMATISMO A LA PAPILA.

CPRE mal indicada, CPRE mal indicada, CPRE complicada.CPRE complicada.

“Dr. PETER COTTON” “Dr. PETER COTTON”

Tratamiento GeneralTratamiento General. .

El objetivo del tratamiento de la pancreatitis aguda es la El objetivo del tratamiento de la pancreatitis aguda es la estabilización del paciente, la prevención de las estabilización del paciente, la prevención de las complicaciones y la eliminación del agente etiológico.complicaciones y la eliminación del agente etiológico.

Ningún tratamiento específico farmacológico ha demostrado Ningún tratamiento específico farmacológico ha demostrado capacidad de reducción de mortalidad en la pancreatitis aguda.capacidad de reducción de mortalidad en la pancreatitis aguda.

El tratamiento antibiótico en las PA graves y en casos El tratamiento antibiótico en las PA graves y en casos seleccionados está indicado. seleccionados está indicado.

La nutrición enteral y la descontaminación intestinal, al La nutrición enteral y la descontaminación intestinal, al disminuir la traslocación bacteriana, son útiles para la disminuir la traslocación bacteriana, son útiles para la disminución de complicaciones y sepsis.disminución de complicaciones y sepsis.

Tratamiento Nutricional.Tratamiento Nutricional.

Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuando el pasado es presente.cuando el pasado es presente.

A. García Almansa† y P. García PerisA. García Almansa† y P. García Peris Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Madrid. España.Madrid. España.

En general se acepta que la vía oral se puede reanudar cuando la En general se acepta que la vía oral se puede reanudar cuando la motilidad intestinal sea normal, exista ausencia de dolor abdominal motilidad intestinal sea normal, exista ausencia de dolor abdominal durante al menos 48 horas, los niveles de amilasa y lipasa se durante al menos 48 horas, los niveles de amilasa y lipasa se encuentren dentro de su rango normal, y no existan complicaciones encuentren dentro de su rango normal, y no existan complicaciones añadidas. añadidas.

En pacientes con PA grave también se han realizado estudios con En pacientes con PA grave también se han realizado estudios con probióticos y simbióticos, en febrero de 2008 se ha publicado en la probióticos y simbióticos, en febrero de 2008 se ha publicado en la revista revista Lancet Lancet los resultados del estudio PROPATRIA, demostrando los resultados del estudio PROPATRIA, demostrando que en el grupo de pacientes con probióticos no solo no se disminuía que en el grupo de pacientes con probióticos no solo no se disminuía el riesgo de infección sino que también había un incremento en la el riesgo de infección sino que también había un incremento en la mortalidad. mortalidad.

Tratamiento Nutricional.Tratamiento Nutricional.

La mayoría de los estudios realizados con NE en pacientes con PA sugieren las La mayoría de los estudios realizados con NE en pacientes con PA sugieren las dietas oligomonoméricas, que por su composición y osmolaridad producen dietas oligomonoméricas, que por su composición y osmolaridad producen menor estimulación de la secreción pancreática que con dietas poliméricas. menor estimulación de la secreción pancreática que con dietas poliméricas.

En el 2006 la ESPEN con un grado de recomendación A sugiere que en la PA En el 2006 la ESPEN con un grado de recomendación A sugiere que en la PA grave necrotizante la NE debe indicarse si es posible; con B, que en las PA grave necrotizante la NE debe indicarse si es posible; con B, que en las PA leves la NE es innecesaria si el paciente es capaz de consumir alimentación leves la NE es innecesaria si el paciente es capaz de consumir alimentación oral tras 5-7 días de ayuno; con un grado A, que la NE puede ser suplementada oral tras 5-7 días de ayuno; con un grado A, que la NE puede ser suplementada con una NPT si fuese necesario.con una NPT si fuese necesario.

Vía yeyunal estimula menos la secreción enzimática al eliminarse las fases Vía yeyunal estimula menos la secreción enzimática al eliminarse las fases cefálica y gástrica. La ESPEN recomienda con un grado C que la NE se debe cefálica y gástrica. La ESPEN recomienda con un grado C que la NE se debe infundir en yeyuno, con bomba de perfusión continua durante veinticuatro infundir en yeyuno, con bomba de perfusión continua durante veinticuatro horas. horas.

Tratamiento de la PA Biliar.Tratamiento de la PA Biliar.

Extracción precoz (24-48 horas) de los cálculos del colédoco por Extracción precoz (24-48 horas) de los cálculos del colédoco por endoscopia o cirugía.endoscopia o cirugía.

Preferiblemente CPRE.Preferiblemente CPRE.

La CPRE temprana beneficia a pacientes con PA biliar con ictericia La CPRE temprana beneficia a pacientes con PA biliar con ictericia obstructiva y/o colangitis.obstructiva y/o colangitis.

Pacientas con bilirrubina sérica inferior a 5 mg/dL pueden haber Pacientas con bilirrubina sérica inferior a 5 mg/dL pueden haber eliminado el cálculo y el tratamiento puede ser conservador.eliminado el cálculo y el tratamiento puede ser conservador.

La CPRE debe realizarse si se identifica el cálculo del colédoco por La CPRE debe realizarse si se identifica el cálculo del colédoco por imagen.imagen.

Debe de realizarse la colecistectomía antes del alta hospitalaria.Debe de realizarse la colecistectomía antes del alta hospitalaria.

Profilaxis PA post - CPRE.Profilaxis PA post - CPRE. Indicación correcta de la CPRE.Indicación correcta de la CPRE.

Entrenamiento personal que realiza CPRE.Entrenamiento personal que realiza CPRE.

Evitar canulaciones inefectivas y repetidas al conducto pancreático.Evitar canulaciones inefectivas y repetidas al conducto pancreático.

Evitar el traumatismo extremo a la papila.Evitar el traumatismo extremo a la papila.

Usar el pre-corte cuando la canulación sea difícil.Usar el pre-corte cuando la canulación sea difícil.

Usar soluciones de contraste adecuadas.Usar soluciones de contraste adecuadas.

Evitar la hiperpresión de contraste al conducto (acinarización).Evitar la hiperpresión de contraste al conducto (acinarización).

Evitar uso de alta frecuencia de coagulación (calor) al inicio de la Evitar uso de alta frecuencia de coagulación (calor) al inicio de la esfinterotomía.esfinterotomía.

Tratamiento PA post - CPRE.Tratamiento PA post - CPRE.

Meta-análisis: Los AINEs rectales son eficaces para Meta-análisis: Los AINEs rectales son eficaces para prevenir la pancreatitis post- CPREprevenir la pancreatitis post- CPRE . .Gut 2008;57:1.262-Gut 2008;57:1.262-77..

Sus resultados apoyan el uso de la administración profiláctica de Sus resultados apoyan el uso de la administración profiláctica de diclofenaco rectal o indometacina en la prevención de la pancreatitis diclofenaco rectal o indometacina en la prevención de la pancreatitis post-CPRE.post-CPRE.

PANCREATITIS POST CPRE. EFECTIVIDAD DE UN BOLO DE PANCREATITIS POST CPRE. EFECTIVIDAD DE UN BOLO DE SOMATOSTINA EN LA PREVENCIÓN DE PANCREATITIS DESPUÉS DESOMATOSTINA EN LA PREVENCIÓN DE PANCREATITIS DESPUÉS DE PANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA: RESULTADOS DE UN  PANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA: RESULTADOS DE UN ESTUDIO ALEATORIZADO.ESTUDIO ALEATORIZADO.

Bordas JM, Toledo-Pimentel V, Llach Jy col. (Gastrointest Endosc 1998; 47: 230-234 Bordas JM, Toledo-Pimentel V, Llach Jy col. (Gastrointest Endosc 1998; 47: 230-234 COMENTARIOS: VICTOR ARBELAEZ, LUIS PINEDA, WILLIAM OTERO)COMENTARIOS: VICTOR ARBELAEZ, LUIS PINEDA, WILLIAM OTERO)

Aunque el presente artículo nos crea la inquietud de que un agente farmacológico (la somatostatina natural) puede ser efectivo en la profilaxis de la pancreatitis pos-papilotomía endoscópica hacen que la interpretación de los resultados tenga que verse con cautela y esperar nuevos estudios que avalen o descarten su uso.

Hasta ahora el único agente farmacológico que mejor eficacia ha demostrado en la prevención de la pancreatitis post-procedimiento es el inhibidor de proteasas "gabexate“, sin embargo su costo y necesidad de infusión por 12 horas previas al procedimiento son una barrera importante.