Upload
doancong
View
226
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
PANCREATITA ACUTA
Inflamatia acuta a pancreasului datorita activarii intrapancreatice a enzimelor diges-tive; 50% episoade recurente; 10 - 50 cazuri/100.000/an; Etiologie: 80% alcool +litiaza biliara;
ETIOLOGIE LITIAZĂ BILIARĂ ALCOOL MEDICAMENTE (Azatioprina, Sulfasalazina,ACE, Furosemid,Tiazide, Estrogeni, Tetraciclina) INFECŢII (Ascariasis,Virus urlian, Coxakie, CMV, Salmonella, Micoplasma Criptosporidium,
Legionella,Toxoplasma) METABOLICĂ (Hipertrigliceridemie :>1000 mg/dl, deficit de apolipoproteina C II, Hipercalcemie : Ca activeaza
tripsinogenul, NEOPLAZICĂ (Tumori ampula Vater, Tumori pancreatice) MALFORMAŢII (Pancreas divisum, Pancreas anular) AFECŢIUNI DUODENALE (Boala Crohn, Diverticuli periampulari, ulcer peptic penetrant) VASCULITE (LED, PAN, Purpura trombotica trombocitopenica) AUTOIMUNĂ EREDITARĂ (< 20ani), mutatia genei CFTR, SPINK1 Post ERCP TRAUMATISME ABDOMINALE INTERVENŢII CHIRURGICALE IDIOPATICĂ (Microlitiaza biliara, Disdunctia Sf. Oddi)
PATOGENIE Activarea zimogenilor in cel. acinara; Cresterea presiunii si a permeabilitatii ductului pancreatic.
FIZIOPATOLOGIE Enzimele pancreatice si citokinele inflamatorii: leziuni locale si sistemice; Exudare vasculara retroperitoneala, bursa omentala, mezouri, mediastin, cav. peritoneala (ascita) SIRS: T↑, FR>24/min, FC>90/min, Leucocite>12.000 Poliserozita (pericardita, pleurezie, sinovita) Necroza grasimilor: peritoneala, retroperitoneala, noduli subcutanati Hipotensiune arteriala, Soc circulator, I. renala Detresa respiratorie CID Insuficienta multipla de organ
SIMPTOMATOLOGIE Durere (95%): epigastrică , reg. periombilicala
o Iradiere posterioară, flancuri, abdomen inf, toraceo Constantăo Se ameliorează la flexia trunchiului
Greaţă şi vărsături (75-90%) Distensie abdominala ( zg. intestinale absente)
EXAMEN FIZIC Sensibilitate abdominală, fara contractura Febră Tahicardie, hipotensiune,soc Oligurie Icter (10-20%) Zgomote intestinale absente Ascita Manifestari pleuropulmonare (15%) Noduli cutanati eritematosi – paniculita lobulara Semn Cullen, semn Grey Turner (hemoperitoneu)
DIAGNOSTIC DE LABORATOR Amilaza serică
- creşte în 24 ore de la debutul durerii- scade gradat în 3-5 zile- de 3-4 ori normalul
Lipaza serică- marker mai bun din punct de vedere anamnestic- nivelul seric scade mai lent (7 -14 zile)- specificitate mai mare
Proteina C reactivă Hemogramă (leucocite, hematocrit >44%) BUN, Creatinina Electroliţi:Na, K, Ca, Mg Glucoză serica↑(glucagon, catecolamine glucocorticoizi) Biochimie hepatică: bilirubina, transaminaze, Fa Hipoxemia arteriala
La internare şi la 48 ore – cuantifică severita-tea atacului de pancreatită
TESTE URINARE Amilazuria persistă crescută o perioadă mai lungă Tripsinogenul 2 urinar - test rapid (dipstick)
EXAMENE RADIOLOGICE Radiografia toracică
o lichid pleuralo detresă respiratorie (semne de edem pulmonar)
Radiografie abdominalăo în clinostatism – calculi sau calcificări pancreaticeo în ortostatism exclude perforaţia gastrointestinalăo ansa sentinelă (ileus secundar)
ECOGRAFIA ABDOMINALĂ Test screening pentru etiologia biliara Vizualizează 95% din cazuri litiaza veziculară/ dilatarea de căi biliare Nu vizualizează pancreasul în 25-50% din cazuri (anse intestinale dilatate) Edem, necroză, colecţii lichidiene peripancreatice
CT Dinamică (contrast: P.interstitiala/P. necrotizanta Cuantifică severitatea (scor Balthazar) Necroză, abces, pseudochist În asociere cu puncţia pancreatică pentru evidenţierea necrozei sterile sau infectate
RMN
ERCP Esenţială în diagnosticul etiologic al pancreatitei acute recidivante Permite abordări terapeutice: sfincterotomii cu extragerea calculilor
ECHOENDOSCOPIE Sensibilitate foarte bună pentru calculii de cale biliară principală, pseudochist, abces
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Colecistita acuta Litiaza coledociana Perforatie viscerala Obstructia acuta intestinala Ischemia/infarctul mezenteric Anevrismul disecant de aorta Vasculite (boli de colagen) Ceto-acidoza diabetica Infarctul miocardic
SCORURI PROGNOSTICE Majoritatea cazurilor sunt uşoare (85%)
o P.edematoasa (interstitiala)o P. necrotizanta (hemoragica)
15% evoluţie spre decompensare hemodinamică şi insuficienţă multiplă de organ
CRITERII ATLANTA (1992) Insuficienta unui organ
- TA sistolica <90mmHg- Pa O2 <60mmHg- Creatinina ≥ 2mg/dl- Sangerare >500ml/24h
+
Complicatii locale: necroza, pseudochist, abces
BISAP (Bedside Index of Severity of Acute Pancreatitis)1. BUN >25mg/dl2. Tulburare mentala3. SIRS4. Varsta >60 ani5. Revarsat pleural
≥ 3 criterii primele 24 h
Total = 5 puncte (≥ 3, risc de mortalitate, complicatii(necroze pancreatice)
SCORUL RANSONINITIAL LA 48 OREVarsta >55 ani PaO2 < 60 mm HgLeucocite >16.000/mm3 Scadere Ht cu >10%LDH > 350 UI/L Cresterea azotului urei sangvin cu >5
mg%Glucoza > 200 mg/dl Calciu seric <8 mg%AST > 250 UI/L Deficit baze > 4mEg/L
Sechestrare de fluide >6L
SCORUL BALTHAZARGRADUL PANCREATITEI ACUTE PUNCTE
Pancreas normal 0Creşterea dimensiunilor pancreasului 1Inflamaţia panc. şi grăsimiiperipancreatice
2
O colecţie lichidiană peripancreatică 3≥2 colecţii lichidiene peripancreatice 4GRADUL DE NECROZĂ PANCREATICĂ PUNCTEAbsentă 01/3 21/2> ½
46
FACTORI DE PROGNOSTIC REZERVAT- 3 sau mai multe criterii Ranson sau Scor BISAP>3- Hematocrit > 44%, Ca <8mg/dl- Scor Balthazar cel puţin 6- Obezitatea BMI >30 Kg/m2, varsta >60 ani- SIRS >48 ore- Prot. C reactiva >150mg/l- soc cu TAs < 90 mmHg- detresă respiratorie – PaO2 < 60 mmHg- IRA : DU <50 ml/h, creatinina > 2 mg%- Sângerare gastrointestinală > 500 ml/ 24 ore
TRATAMENT Analgezice: meperidină 50-100mg iv,im /4-6 h, morfină Reechilibrare hidroelectrolitică (sol cristaloide 0,9% 2-3l albumina umana- 12g/L) Repaus digestiv (nutriţie orală - de evitat în primele zile) Sondă nasogastrică – previne riscul de pneumonie de aspiraţie, trat. ileus) Nutriţie enterală – sondă nasojejunală, jejunostoma; nutriţie parenterală totală – predispune la complicaţii
severe (septicemie, translocatia bacteriana)
Tratament antibiotic – imipenem (Germeni Gram neg, anaerobi) Antagonişti PAF - lexipafant (↓mortalitatea in primele 48 h ?) Somatostatin, Octreotide, Gabexate (antiproteaza): reduc mortalitatea fara sc scada complicatiile Colecistectomie laparoscopic sau pentru cei cu risc ERCP + sfincterotomie + extragere de calculi biliari –
scade mortalitatea şi complicaţiile generale)
COMPLICAŢII, TRATAMENT Necroza pancreatică infectată
- cea mai severă complicaţie (7-21 zile)- bacterii enterice (E. Coli) – translocare- mortalitate 40-70% (vs 11% necroza sterilă)- septicemie- debridare chirurgicală imediată (necrosectomie), drenaj (walled – off necrosis- 3 saptamani)
Colecţii lichidiene peripancreatice (extrapancreatice)- se rezolvă spontan în marea majoritate a cazurilor- > 4 săptămâni = pseudochist (conţine suc pancreatic şi detritusuri inflamatorii si necrotice)- compresia organelor vecine (durere recidivanta)
- enzimele din lichid - erodare vase mari : hemoragii/ pseudoanevrisme (a. splenica, a. pancretic-duodenala)
- Infectia, perforatia- Complicatii : drenare (percutanata, endoscopic, chirurgical)
Ascita pancreatică- fistule între ductul pancreatic sau pseudochist şi cavitatea peritoneală- amilaze crescute, albumina crescuta- Sindrom de “compartiment abdominal” – ischemie intestinală, complicaţii renale, cardiovasculare,
pulmonare, intracerebrale- decompresie abdominală (evită insuficienţa de organ)CP-RMN, ERCP cu stentarea ductului pancreatic
Hemoragia acută- HDS – prin erodare vasculară, intraperitoneală sau retroperitoneală
- Tratament chirurgical Fistule
- Ascită, pleurezie, rar pericardită- Interne – cu tractul biliar, intestinul subţire, colonul- Externe – la tegument- Stentarea ductului pancreatic- Administrarea de somatostatină
Necroza grasă Retinopatia Purtscher : agregate granulo-citare in a.ret.post. Hematologice: CID Insuficienta multipla de organ
COMPLICATII SISTEMICEPulmonare:• Atelectazia,• Rev. pleural,• Abces mediastinal• Detresa respiratorieCardiovasculare:• HipoTA,• Hipovolemie,• Moarte subita,• Modificari nespecifice ST, T,• Rev. pericardicHematologice: CIDGastrointestinale:• Ulcer,• Gastrita eroziva,• Tromboza VP (varice ),• HDS
Renale:• Azotemie,• Tromboza de a. sau v. renala,• Necroza tubulara acutaMetabolice:• Hiperglicemia,• Hipertrigliceridemia,• Hipocalcemia,• Encefalopatia,• AmaurozaSNC:• Psihoza,• Embolia grasa
PANCREATITA CRONICA
Definitie: Inflamatia cronica a pancrea -sului cu fibroza urmata de distrugerea tesutului exocrin si ulterior depierderea functiei endocrine a pancreasuluiETIOLOGIE: Pancreatita cronica obstructiva : tumori, stenoze, pseudochist, ano-malii congenitale Pancreatita cronica calcifianta (95%): alcool (60-70%)
CLASIFICARE ETIOLOGICA (TIGAR-O)Toxic Metabolica
o Alcoolo Fumato Hipercalcemia (hiperparatiroidism)o Hiperlipidemia (controversata)o Insuficienta renala cronica
Idiopaticao Tropicala
Geneticao Autosomal dominanata (Tripsinogen PRSS1)o Autosomal recesiva (Mutatii genetice: CFTR, SPINK1, deficit de α 1 antitripsina
Autoimunao Izolatao Asociata: Colangita sclerozanta primara
Sindrom Sjogren Ciroza biliara primara Diabet zaharat tip1
Pancreatita acuta severa si recurentao Postnecrotica, vasculara (ischemie), iradiere
Obstructivao Pancreas divisum, disfunctia sf. Oddi, tumori ductale
FIZIOPATOLOGIE• Procesul care initiaza inflamatia pancre-asului nu este complet cunoscut• Alcool precipitarea proteinelor in ducte Obstructie ductala Calcificari intraductale (calculi)toxic direct: <50g/zi
• Cel stelate: TNFα, IL-1, IL-6, Fact de crestere ß transformat Fibroza
MORFOPATOLOGIE• Leziunile sunt distribuite parcelar, lobular• Duct pancreatic:neregulat cu stricturi, calcificari si dilatatii;• Pierderea MB si atrofia epiteliului ductal• Inflamatia, fibroza si atrofia tes pancreatic distal de ductul stenozat• Chistul pancreatic (chist de retentie)• Pseudochist de retentie• Hipertrofia filetelor nervoase (neuronita)
MANIFESTARI CLINICE• Durere- epigastru, iradiaza posterior- inflamatia n. intrapancreatici, ↑pres. intraductale;- accentuata postprandial, ameliorata flexia trunchiului;- episodica (tip A), permanenta (tip B);- 20- 45%, nu au durere.
• Malabsorbtie (Insuficienta pancreatica):- steatoree, vit. liposolubile (A,D,E,K);-↓ponderala, Vitamina B12;
• Diabet- ↓insulina (dependent), hipoglicemie (↓ glucagon)
PROBE BIOLOGICE• Amilaza serica• Lipaza serica
↑ atac acut, devin N tardiv, prin fibroza pancreasului
• Bilirubina, fosfataza alcalina ↑ (20%);• Teste hepatice;• Hipoalbuminemia;• Hipocalcemia, Fa ↑(vit.D);• Tulburari de coagulare (vit K);• Anemie macrocitara (B12);• Glicemie ↑
Malabsorbtie
• Elastaza-1 (fecala)<100µg/g;• Tripsinogen seric <20ng/ml - insuf. severa;• Hemoglobina A1c (intoleranta la glucoza;)• Imunoglobuline G4, FR, AAN (Pancreatita autoimuna)
TESTE ALE FUNCTIEI PANCREATICE• Teste directe:
- secretina i.v. volumul <2 ml/kg, conc bicarbonat < 90 mEq/l, prot↓;• Teste indirecte:
- ex. microscopic fecale (grasime);- dozare cantitativa lipide fecale ; 70g lipide /zi, 72h; scaun (> 7g/zi, > 8% din lipidele ingerate);
- test oral cu trigliceride radiomarcate;- test bentiromida : PABA urina (<60%/ 6h)- teste respiratorii cu trigliceride mixte C13 ;
TESTE IMAGISTICE• Rx abdominala - calcificari ductale (30%);• Rx. cu bariu - ↑ spatiu retrogastric;• Ecografia abdominala/ CT/ RMN (Colangio RMN) : dilatatii ductale, calcificari, pseudochist, pseudoane-
vrism, tromboze venoase ;• Echoendoscopia: atrofie, chiste, modificari ductale• ERCP : stenoze ductale, calculi, dilatatii,; duct principal>1cm cu stenoze intermitente (“sir lacuri”);
Ductele laterale: dilatatii si obstructii - pierderea “acinalizarii”.
TRATAMENT Controlul durerii :
o abstinenta de alcool, mese fara grasimi;o paracetamol, dyhidrocodeina, AINS;o secr.pancr.: enzime pancreatice (tripsina),IPP, octreotideo opioide : pethidina – dependenta;o plex celiac: percutan (alcool) :ameliorari temporare 6 luni, splanhnicectomie bilateralao corticoterapia (P. autoimuna)o Chirurgie: drenaj, pancreaticojejunostomie, sfincteroplastie, rezectie pancreatica (boala localizata)
Malabsorbtia:o dieta : restrictie de lipide
o enzime pancreatice - lipaza 30000 U/ masa - 10 tb/ masa: Cotazim (6cp), VioKase (8cp) Creon(2cp), Zymase (3cp). pH gastric >4 -1h post- prandial : PPI (p.conventionale).Preparate enterosolubile (pH >6)
o Suport nutritiv : mese mici (proteine), TG lant mediu (vena porta) • Proliferarea bacteriana: Tetraciclina 500mg/4/zi, Metronidazol 500mg/3/zi -7-14
zile Diabet : doze mici de insulina
COMPLICATII• Malabsorbtia B12 (40%) – enz. pancreatice• Retinopatia nondiabetica (vit.A)• Fistule (pleura, peritoneu, pericard)• Sangerare gastrointestinala: pseudochist ce erodeaza duodenul, varice esofagiene (gastrice), pseudoanevrisme• Obstructie cronica :icter, colangita, ciroza biliara, obstuctie duodenala• Cancer pancreatic• Pseudochist - 10 % P. cr, corp/coada, asimptomatice;• - complicatii: ruptura, hemoragie, infectie;• - drenaj extern (ch/perc) intern (ch/end);• Stricturi - dilatare endoscopica (balon);• Calculi - litotripsie extracorporeala/ERCP;• Ascita - octreotide, paracenteza;• - stent (ERCP),• • Fistule - pacreaticopleurala toracenteza;• Obstructie coledoc : stent (end)/ bypass chirurgical;• HT portala - tromboza sau compresie vs/vp decomp.ch.
PROGNOSTIC• Mortalitate:
- 25 ani 50%;- 20% exacerbari acute- alte cauze sinucideri
cirozamalnutritiedependenta droguriinfectii
CANCERUL DE PANCREAS• Incidenta s-a triplat in ultimii 40 ani;• barbati, > 60 ani;• supravietuire 1-2% dupa 5 ani; medie < 6 luni;• anatomie patologica ADK ductale 90%
T. endocrine 1-2%Tumori chistice
• localizare: T. acinare 1%- cap (70%)- corp (5-10%)/coada (10-15%)
FACTORI DE RISCEreditari• Istoric familial de cancer pancreatic;• Pancreatita cronica ereditara• Alte conditii: Sd. Peutz-Jeghers, polipoza familiala adenomatoasa, Sd.Lynch II, DZ fara istoric familial.
Factori de mediu• Fumatul de tigarete• Dieta (grasimi, carne rosie)• Reducerea seleniului• Obezitatea, H. Pylori
MANIFESTARI CLINICE• Initial nespecifice, : anorexie, ↓in G, greata, diaree, tulburari psihice (depresie);• Durere epigastrica :75%, irad post, invad n splanh.;• Cap / corp, coada
- icter colest. progresiv/ tardiv - meta hepatice;- obstructie duodenala /- ;- hematemeza (stomac)/ - ;- colangita, pancreatita acuta recurenta/ - ;
SEMNE FIZICE• Tumora palpabila (epigastru) ¼ pacienti;• Ascita - invazie peritoneu, HT portala;• Semn Courvoisier;• Semn Troissier (gg. scv stg);• Icter• S. Paraneoplazice: TF migratorie, endocardita marantica, Sd. Cushing• Necroza grasa metastatica (EN - like, artrite).
DIAGNOSTIC• Markeri tumorali: CEA (50%), CA 19-9 (80%) ;• Ecografia abd. - masa in P, dilat CBI si CBE;• CT (spirala), RMN, Colangio RMN; PET (recidiva)• ERCP – (lavaj, periaj), inf. CT spirale pt. stadializare, invazie vasculara ;• Ecoendoscopia (sup. CT pt T.mici, invazie v.splenice sau v.porte)• Aspirat citologic (EUS)• Laparoscopia (metastaze mici hepatice, peritoneale)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Carcinom ampular - 10 × mai rar, Adk;
- coledoc, pancreas, duoden, ampula;- icter intermitent initial, apoi progresiv;- colangita, pancreatita, sangerari digestive;- ecografia: dilatatie CBI/CBE, obstruc. distala;- ERCP - dublu duct : dilat. CBE si duct pancreas;• Colangiocarcinom - icter rapid agravat, nedureros, colangita;• Pancreatita cronica.
STADIALIZAREStadii Caracteristici Tratament Supravietuire
Boala localizata/rezecabila
Nu blocheaza tr.celiac sau AMS;confluenta VMS-VP permeabila; faraboala extrapancreatica
Rezectie chirurgi-calacu RT,CHT adjuvanta
10-25%-5 ani
Boala localaavansata
Tumora extinsa cu interesarea tr.celiac,sau AMS sau ocluzie venoasa (VMS,VP);fara boala extrapancreatica
RT si CHT 10 luni
Boala metastatica Metastaze :ficat, peritoneu, plamani CHT 6 luni
TRATAMENT• Radical: chirurgical - 15%;
- Pancr.duod.ectomie (Whipple)/ P. ectomie distala;- tumori <3 cm, fara extesie locala si fara meta.- mortalitatea op. 16%, suprav. >5ani 10 - 20%;• Paleativ:
- Icter- nechirurgical (stent) chirurgicalERCP PTC (perc) ambele C/J anast G/J anast- Durere - opioide sulfat de morfina 20mg /2×zi, radioterapie externa, blocarea perc. pl.celiac.- Chimioterapie ± radioterap., Gemcitabine, 5FU;
TUMORILE CHISTICE 10% din chistele pancreatice, 1% din cancerele pancreatice; Pseudochist Chistadenoamele seroase benigne; Chistadenocarcinoamele mucinoase premaligne; Chistadenocarcinoamele mucinoase maligne; Neoplasme mucinoase papilare intraductale.
CT, RMN, EcoendoscopiaEx citologic al lichidului(aspitatie cu ac fin): amilaza, ACE
TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE• MEN - neoplazia endocrina multipla : paratiroida, hipofiza, tiroida, suprarenala, pancreas• Tumori functionale - secretie excesiva neregulata hormonala, sindroame clinice variate;• Tumori nefunctionale : obstructii locale - cai biliare, duoden, hemoragie digestiva, mase abd.Tumora Hormoni Localizare Simptome si semne
ACTHom ACTH Pancreas S. CushingGastrinom Gastrina Pancreas(60%)
Duoden (30%) Alte(10%)Dureri abd, ulcer, diaree
Glucagonom Glucagon Pancreas Intoleranta la glucoza, anemie, ↓G
GRFom Factor de eliberarea STH
Plaman (54%),Pancreas (30%),jejun (7%) alte (13%)
Acromegalie
Insulinom Insulina Pancreas Hipoglicemie (post)
Somatostatinom Somato-statina Pancreas (56%),duoden/jejun (44%)
Intoleranta la gluco-za, diaree, calculiVB
Vipom VIP Pancreas (90%)alte (10%)
Diaree apoasa severa, flush, ↓K,acidoza
Diagnostic• CT, RMN;• Octreo-Scan (scintigrafie) tumorile exprima rec somatostatinici• Angiografie selectiva• Echoendoscopie
TRATAMENT• T. limitate la pancreas fara metastaze (exceptie insulinom) – Rezectie chirurgicala;• Boala metastatica: chimioterapie (streptozocin+ 5F-Uracil sau Doxorubicina), embolizarea arterei hepatice,
analogi somatostatinici radiomarcati (octreotid, lanreotid).• Supravietuirea: fara metastaze:10 ani >90%;
o cu metastaze:10 ani:15-28%