NimiTyöOsasto

Palveluskelpoisuusarviointi mielenterveyden häiriöissä

Kai VilkmanLääkintäkomentajakapteeni

Psykiatrian ylilääkäri0299576103

kai.vilkman@mil.fi

NimiTyöOsasto

Semper paratus!

-Psykiatrian erikoislääkäri, Last boyscout-KSS1 2001-2003-Kosovo 2008, Afganistan 2010-OTO krihaveteraanien psykiatrinen tuki-OTO 2LOGR lääkäri

NimiTyöOsasto

Varusmiespalveluksen vaatimukset mielenterveydelle1. Varusmiespalvelusta ei voi suorittaa ilman

että joutuu tekemisiin-aseiden, räjähteiden, raskaiden ajoneuvojen ja avotulen kanssa2. Varusmiespalvelua ei voi suorittaa ilman että kykenee toimimaan- paineen, univajeen ,kiireen, stressin ja käskyjen kanssa3. Varusmiespalveluksessa tulee kyetä toimimaan-Yhdessä ryhmän kanssa, ohjeita noudattaen

NimiTyöOsasto

Varusmiespalveluksessa

• Sopeudutaan osittaiseen vapaudenriistoon ja joukkomajoituksessa asumiseen

• Sopeudutaan kotoa pois olemiseen• Sopeudutaan joukossa olemiseen ja käsketyksi

tulemiseen ja siihen ettei itse ei ole tärkein• Sopeudutaan unirytmin muutoksiin ja

valvomiseen • Sopeudutaan sietämään jonkin verran

pettymyksiä • Sopeudutaan odottamaan• Marssit, raskas taakka, pimeä metsä

NimiTyöOsasto

Stressiä aiheuttavia tekijöitä varusmiespalveluksessa

SIVIILIELÄMÄÄN LIITTYVIÄ• ero normaalista sosiaalisesta ympäristöstä• ero kumppanista• ero vanhemmista• taloudelliset ongelmat• omien asioiden hoidon vaikeutuminen• negatiiviset tapahtumat sosiaalisessa ympäristössä

palvelusaikana

NimiTyöOsasto

Stressiä aiheuttavia tekijöitä varusmiespalveluksessa 2

PALVELUKSEN ALKAMISEEN LIITTYVIÄ• ennakkoasenteet ja –pelot (tietämättömyys, luulot)• joukkomajoitus, yksityisyyden puute• standardoitu elämäntilanne, vapaa-ajan rajoitukset• muutos totutuissa toimintatavoissa, kiire, melu, yms.• fyysisen rasituksen asteittainen lisääntyminen

NimiTyöOsasto 7

Kutsuntapäätökset 2016 (2015)

• Palvelukseen määrättyjä 77 % (78 %)• Poissa ilman laillista estettä 1,2 % (0,8%)• Vapautetut Jako: E-lka: 7,0 % (7,0 %) C-lka: 9,1 % (9,1 %) Siviilipalvelus 1,1% (1.1%) Monikansalaiset 3,4 % (3,5 %) Jehovantodistajat 0,4 % (0,44 %)

NimiTyöOsasto

Kutsunnat 2009-2016

Z-koodi noussut 10-kärkeen vapautuksen syissä (C+E luokissa 8.sija E-luokissa 4.sija)8

Kaavio1

2009200920092009

2010201020102010

2011201120112011

2012201220122012

2013201320132013

2014201420142014

2015201520152015

2016201620162016

F = Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt

E = Umpieritys-.ravitsemus- ja aineenvaihduntasairaudet

M = Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairaudet

MUUT

Kutsuntavuosi

Prosenttia vapautetuista

Terveydellisistä syistä vapautettujen (C+E-lka) diagnoosijakauma

0.392

0.201

0.085

0.322

0.391

0.204

0.089

0.316

0.392

0.183

0.092

0.333

0.399

0.193

0.1

0.308

0.41

0.182

0.084

0.324

0.419

0.189

0.091

0.301

0.436

0.189

0.084

0.291

0.44

0.195

0.079

0.286

Taul1

ProsenttiaLukumäärä

2009201020112012201320142015201620092010201120122013201420152016

F = Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt39.2 %39.1 %39.2 %39.9 %41.0 %41.9 %43.6 %44.0 %F = Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt20012032219923082252227022922274

E = Umpieritys-.ravitsemus- ja aineenvaihduntasairaudet20.1 %20.4 %18.3 %19.3 %18.2 %18.9 %18.9 %19.5 %E = Umpieritys-.ravitsemus- ja aineenvaihduntasairaudet102710581028111699810269941011

M = Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairaudet8.5 %8.9 %9.2 %10.0 %8.4 %9.1 %8.4 %7.9 %M = Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairaudet436462518579462493442407

MUUT32.2 %31.6 %33.3 %30.8 %32.4 %30.1 %29.1 %28.6 %MUUT16371645186617821779162715241480

YHTEENSÄ100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %YHTEENSÄ51015197561157855491541652525172

ES47

HÄM52

KAS51

KES32

LAP31

LS43

PIRKM48

PK43

POHM38

PPOHM/KAI44

PS41

UUD45

Taul1

F = Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt

E = Umpieritys-.ravitsemus- ja aineenvaihduntasairaudet

M = Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairaudet

MUUT

Vuosi

Kutsuntapoistuman (C- ja E-lka) prosentuaalinen diagnoosijakauma 2009 - 2012

Taul2

F = Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt

E = Umpieritys-.ravitsemus- ja aineenvaihduntasairaudet

M = Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairaudet

MUUT

YHTEENSÄ

Vuosi

Lukumäärä

Kutsuntapoistuman (C- ja E-lka) lukumääräinen diagnoosijakauma 2009 - 2012

Taul3

F = Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt

E = Umpieritys-.ravitsemus- ja aineenvaihduntasairaudet

M = Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairaudet

MUUT

Kutsuntavuosi

Prosenttia ikäluokasta

Terveydellisistä syistä vapautettujen (C+E-lka) diagnoosijakauma

F = Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt

E = Umpieritys-.ravitsemus- ja aineenvaihduntasairaudet

M = Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairaudet

MUUT

YHTEENSÄ

Kutsuntavuosi

Lukumäärä ikäluokasta

Terveydellisistä syistä (C+E-lka) lukumääräinen diagnoosijakauma

Prosenttia

F-dg:ien osuus vapautetuista (C+E-luokka)

NimiTyöOsasto

Diagnoosijakauma heinäkuun 2015 saapumiserästä terveyssyin keskeyttäneistä alokkaista yhteensä 1347 kpl (11,1 % saapuneista).

1. F = Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt 45,4 % (N=611)2. M = Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairaudet 17,2 %

(N=232)3. S = Vammat 11,1 % (N=149)4. J = Hengityselinten sairaudet 7,3 % (N=98)5. E = Umpieritys-.ravitsemus- ja aineenvaihduntasairaudet 3,3 %

(N=45)6. K = Ruoansulatuselinten sairaudet 2,6 % (N=35)7. H = Silmän ja apuelinten sairaudet 1,9 % (N=26)8. R= Muualla luokittamattomat oireet 1,8 % (N=24 )9. L = Ihon sairaudet 1,6 % (N=22)10. MUUT = Muut sekalaiset diagnoosit 7,8 % (N=105)

Heinäkuun saapumiserän kokonaisvahvuus 12166 alokasta.

LRH

F

M

S

J

EK

F M S J E K H R L Muut

Muut

NimiTyöOsasto 10

9. Diagnoosijakauma 1/19-saapumiseränperuskoulutuskaudella (0 - 56 vrk) palveluksen terveyssyin (C+E) keskeyttäneistä alokkaista

Syyt yleisyysjärjestyksessä:F40-F42 = Ahdistuneisuushäiriöt

• 16,6 % N=184 (2/18:15,5%/138, 1/18: 11,9%/118)F32-F33 = Masennus

• 11,9 % N=132 (2/18:10,7%/95, 1/18:10,1%/100)F43 = Sopeutumishäiriöt

• 7,7 % N=86 (2/18:11,0%/98, 1/18: 11,4%/113)F10-F19 = Huumeet, Alkoholi ja muut päihteet

• 6,7 % N=74 (2/18:8,8%/78, 1/18:10,1%/100)Muut F = Muut F-ryhmän diagnoosit

• 4,3 % N=48 (2/18:4,9%/44, 1/18:4,6%/45)M = Tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudosten sairaudet

• 17,7 % N=197 (2/18:15,1%/134, 1/18:15,9%/157)S = Vammat

• 7,1 % N=79 (2/18:5,8%/52, 1/18: 8,6%/85)J = Hengityselinten sairaudet

• 6,3 % N=70 (2/18:6,1%/54, 1/18: 5,3%/52)E = Umpieritys-, ravitsemus- ja aineenvaihduntasairaudet

• 4,1 % N=46 (2/18:3,7%/33, 1/18: 4,8%/47)H = Silmän ja apuelinten sairaudet

• 4,0 % N=44 (2/18;4,0%/36, 1/18: 3,2%/32)R = Muualla luokittamattomat oireet

• 2,3 % N=25 (2/18: 2,1%/19, 1/18: 2,3%/23)K = Ruoansulatuselinten sairaudet

• 2,4 % N=27 (2/18:2,0%/18, 1/18: 1,9%/19)MUUT = Muut sekalaiset diagnoosit

• 8,8 % N=98 (2/18: 10,2%/91, 1/18: 9,9%/98)

1/19-saapumiserässä palveluksen aloitti 12272 alokasta(2/18: 12059, 1/18: 12037)

M Muut F

F10-F19

F43

F32-F33

F40-F42

S

J

E

HK

R Muut

NimiTyöOsasto 11

10. NELJÄ SUURINTA DIAGNOOSIRYHMÄÄ KAHDEN ENSIMMÄISEN VIIKONTERVEYDELLISISSÄ POISTUMISSA (1/19)Suluissa vertailu kahteen edelliseen saapumiserään (1/18;2/18)

1. Mielenterveyden häiriöt (F-ryhmä) 54,5 % (52,7 %; 55,2 %) 2. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet 13,5 % (13,5 %;12,5 %)3. Ylipaino ja muut saman ryhmän sairaudet 5,8 % (5,3 %; 4,0 %)3. Vammat 5,3 % (7,5 %; 4,4 %)

NimiTyöOsasto

Mistä löydän ohjeistusta?

– Puolustusvoimien nettisivuilta löytyy hyvä ohje psykiatristen sairauksien palveluskelpoisuusluokittelusta. Se on ensisijaisesti tarkoitettu ennakkoterveystarkastuksia tekeville siviilipuolen lääkäreille ja hoitajille, mutta se antaa myös varuskuntien terveysasemien henkilöstölle hyvät raamit (varusmies)mielenterveyspotilaiden palveluskelpoisuuden pohdintaan.

– http://puolustusvoimat.fi/documents/1948673/2015558/Psykiatristen+terveystietojen+toimittaminen+Puolustusvoimille+kutsuntaik%C3%A4isist%C3%A4+asevelvollisista/92c7826d-2bb6-46f0-85ec-67bd2d45f5de

1231.8.2016

NimiTyöOsasto

Esitiedot (1)

• Aluetoimistot lähettävät psykiatrisille hoitotahoille vuosittain tiedot kutsuntaan määrätyistä

– Jos on Puolustusvoimien kannalta merkityksellisiä tietoja, tulee toimittaa lääkärinlausunto asiasta

– http://www.mil.fi/laitokset/laaketiede/ohje-laakarille.pdf• STM:n ohje psykiatristen terveystietojen luovuttamisesta

puolustusvoimille kutsuntaikäisistä asevelvollisista (perustuu asevelvollisuuslakiin):

– Kun asevelvollista hoitaneella terveydenhuollon toimintayksiköllä tai lääkärillä on puolustusvoimien kannalta merkityksellisiä tietoja asevelvollisesta, laatii lääkäri lyhyen lausunnon puolustusvoimien pyynnöstä. Lausunto sisältää tiedot asevelvollisen terveydentilasta, kuten todetun sairauden ja sen vaatiman hoidon. Lääkäri esittää lausunnossaan asevelvollisen palveluskelpoisuusluokkaa. Lausunnon laatimisesta on informoitava potilasta ja se pyritään laatimaan yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.

http://www.mil.fi/laitokset/laaketiede/ohje-laakarille.pdf

NimiTyöOsasto

Esitiedot (2)

• Riittävän aikaisessa vaiheessa tehty oikea päätös palveluskelpoisuudesta on kaikkien parhaaksi

– Edistää palvelusturvallisuutta– Vähentää turhaa työtä, palveluksen keskeytymisiä ja pettymyksiä– Vähentää syrjäytymisriskiä

NimiTyöOsasto

Haastatellessa

• Suora kysymys mielialasta• Suora kysymys itsetuhoisuudesta• Suora kysymys ahdistuksesta• Kysymys nukkumisesta, keskittymisen

vaikeudesta, toimintakyvyn laskusta

NimiTyöOsasto

Palveluskelpoisuuden arvio (1)

Erityishuomio ominaisuuksiin, jotka voivat vaarantaa henkilön itsensä, muiden henkilöiden tai ympäristön turvallisuutta– Sairauksien ja häiriöiden kokonaisvaikutus

• yksittäiset vähäisetkin rajoitukset ja sairaudet voivat yhdessä muodostaa vakavan kokonaishaitan

– Myös palvelusmotivaatiolla (vain? ) merkitystä• Huono motivaatio lisää todetun häiriön palveluskelpoisuutta alentavaa

vaikutusta• Oma halu suorittaa palvelus ei saa ratkaista, jos on todettavissa

estävä häiriö!– Yleisenä ratkaisuperusteena voidaan pitää yksilön ja

toimintaympäristön kannalta turvallisinta vaihtoehtoa– Luota omaan kokemukseen, ammattitaitoon ja intuitioon!

• ”Antaisinko tälle kaverille ladatun rynnäkkökiväärin ja lähtisin hänen kanssaan pimeään metsään keskellä yötä?”

NimiTyöOsasto

Palveluskelpoisuuden arvio (2)

• Yleisiä periaatteita– Vakavat, pitkäaikaiset ja toistuvat häiriöt – C-luokka– Lyhytaikaiset, hyväennusteiset ja kertaluonteiset häiriöt – E-luokka 1-2 v.– Palvelukseen vain, jos täysin toipunut ja kestää hyvin stressiä – A-luokka– B-luokka ei ole oikea ratkaisu juuri koskaan mielenterveyden häiriöissä– Varusmiespalvelukseen ei tulla kuntoutumaan– Varusmiespalvelusta ei kannata lähteä kokeilemaan– E-luokkaa ei pidä suositella kahta kertaa

NimiTyöOsasto

Palveluskelpoisuuden arvio (3)

• Lääkityksen merkitys– Lääkehoidon keskeytyminen ei saa johtaa palvelusturvallisuuden tai

toimintakyvyn merkittävään heikkenemiseen seuraavien viikkojen aikana

– Lääkehoito EI saa vaikuttaa; Kognitioon, oppimiseen, muistiin, toiminnan ohjaukseen, vireystilaan yms. poikkeuksena Concerta

– Huomoi myös sivuvaikutukset, vieroitusoireet ja lopetusoireet.– EI : bentsot, antipsykootit, unilääkkeet, tasaavat lääkkeet, antabus…– SSRI mahdollinen, jos ollaan toipumisvaiheessa

NimiTyöOsasto

Eri häiriöiden vaikutus Palveluskelpoisuuteen• Psykoosit

– Käytännössä aina C-luokka• Kaksisuuntaiset mielialahäiriöt

– Aina C-luokka– Jos diagnoosi epävarma, E-luokka jatkotutkimuksia varten

• Masennus– Toistuvat/pitkäaikaiset vakavat ja kaikki psykoottiset masennukset: C-

luokka– Lievemmätkin, jos itsetuhoisuutta: C-luokka– Diagnostisesti epäselvät: E-luokka 1-2 v.– Vain täysin toivuttuaan palvelukseen

NimiTyöOsasto

Eri häiriöiden vaikutus Palveluskelpoisuuteen(2)• Päihteet

– Huumausaineet ja ongelmakäyttö ovat este palvelukselle– Riippuvuusoireyhtymä (F10-19.2): aina C-luokka– Haitallinen käyttö (F10-19.1): vähintään E-luokka 2v., jos toistuvat tai

jos liittyy muita häiriöitä: C-luokka– Palveleminen edellyttää riittävän pitkää DOKUMENTOITUA

Käyttämättömyyttä• Ahdistuneisuushäiriöt

– Alentunut toimintakyky arkipäiväisissä tilanteissa, mahd. monihäiriöisyys, palvelusturvallisuutta alentavia oireita: C-luokka

– Jos hoidolla odotettavissa tuloksia, voidaan käyttää E-luokkaa 1-2 v. lopullisen tilanteen arvioimiseksi

– Sopeutumishäiriön taustalla usein sosiaalinen fobia (Liebowitz SAS)

NimiTyöOsasto

Eri häiriöiden vaikutus Palveluskelpoisuuteen (3)• Sopeutumishäiriöt

– Yleensä työdiagnooseja tai muuten lyhytaikaisia, E-luokka perusteltu jatkotutkimuksia varten

– PTSD ja muut pitkäaikaisesti toimintakykyä alentavat: C-luokka• Unihäiriöt

– Lyhytaikainen hoitoa tai jatkoselvittelyjä varten: E-luokka– Pitkäaikainen/hoitoresistentti tai jos liittyy monihäiriöisyyttä: C-luokka

• Persoonallisuushäiriöt– Käytännössä aina C-luokka

• ADHD– Jos vaikuttaa selkeästi toimintakykyyn: C-luokka– Stimulanttihoito: jos toimintakyky on niiden varassa; C-luokka– Jos selviää normaalisti koulussa/työelämässä, voi selvitä myös intissä

NimiTyöOsasto

Eri häiriöiden vaikutus Palveluskelpoisuuteen (4)

• Oppimishäiriöt, lukihäiriöt– Jos selviää normaaleista kirjallisista kokeista ja ymmärtää suullisesti

annetut ohjeet vaikeuksitta, voi palvelus onnistua

• Lievä älyllinen kehitysvammaisuus (F70)– Käytännössä usein C-luokka– (Huom! Koulussa selviäminen on hyvä mittari. Mukautettu opetus,

erityisluokka, pienryhmäopetus heikentävät merkittävästi ennustetta selviytyä palveluksessa)

• TIC-oireet– Useimmiten aiheuttavat huomattavia hankaluuksia– Pitää pystyä olemaan liikkumatta paikallaan– pakkoliikkeet voivat aiheuttaa vaaratilanteita

NimiTyöOsasto

Eri häiriöiden vaikutus Palveluskelpoisuuteen (6)• Sukupuoli-identiteetin ja sukupuolisen suuntautumisen häiriöt

– Nuoren oma kanta ratkaisee paljon; riittää perusteluksi C-luokkaan– Merkittävästi lisääntymässä???

• Ei-elimellinen kastelu– Palveluksessa usein vaikea/vaikeutuva häiriö– Toistuva tai pitkäaikainen tai vaatii jatkuvaa lääkehoitoa -> C-luokka

• Änkytys ja muut puhehäiriöt– Lieväoireiset, ei pahentavia tekijöitä -> A-luokka– Lieviä liitännäisoireita tai muuten rajoittaa lievästi -> voidaan harkita B-

luokkaa– Tarvittaessa tutkimuksia tai hoitoa varten -> E-luokka– Selkeä haitta arkielämässä, stressi ym. pahentaa oiretta -> C-luokka

NimiTyöOsasto

Lopuksi

• Kaikilla asevelvollisilla on oikeus suorittaa palveluksensa turvallisesti

• "safety first" periaate, jos epävarma-> E/C• Konsultoida kannattaa herkästi, joko

alueellista erikoissairaanhoitoa tai PV:a• 0299 576103 Vilkman• kai.vilkman@mil.fiai.vilkman@mil.fi

•KIITOS

mailto:ai.vilkman@mil.fi

Palveluskelpoisuusarviointi mielenterveyden häiriöissäSemper paratus!Varusmiespalveluksen vaatimukset mielenterveydelleVarusmiespalveluksessaStressiä aiheuttavia tekijöitä varusmiespalveluksessaStressiä aiheuttavia tekijöitä varusmiespalveluksessa 2Kutsuntapäätökset 2016 (2015)Kutsunnat 2009-2016Diagnoosijakauma heinäkuun 2015 saapumiserästä terveyssyin keskeyttäneistä alokkaista yhteensä 1347 kpl �(11,1 % saapuneista).9. Diagnoosijakauma 1/19-saapumiserän� peruskoulutuskaudella (0 - 56 vrk) palveluksen terveyssyin (C+E) keskeyttäneistä alokkaista�10. NELJÄ SUURINTA DIAGNOOSIRYHMÄÄ �KAHDEN ENSIMMÄISEN VIIKON TERVEYDELLISISSÄ POISTUMISSA (1/19)��Suluissa vertailu kahteen edelliseen saapumiserään (1/18;2/18) Mistä löydän ohjeistusta?Esitiedot (1)Esitiedot (2)HaastatellessaPalveluskelpoisuuden arvio (1)Palveluskelpoisuuden arvio (2)Palveluskelpoisuuden arvio (3)Eri häiriöiden vaikutus PalveluskelpoisuuteenEri häiriöiden vaikutus Palveluskelpoisuuteen(2)Eri häiriöiden vaikutus Palveluskelpoisuuteen (3)Eri häiriöiden vaikutus Palveluskelpoisuuteen (4)Eri häiriöiden vaikutus Palveluskelpoisuuteen (6)Lopuksi