Embed Size (px)
Citation preview
PAKET
PENDAFTARAN
PESERTA
2
DAFTAR ISI
I. Alur Pendaftaran Peserta ( 3 )
II. Tata Cara Pengisian Formulir Pendaftaran ( 5 )
III. Tata Cara Pembayaran ( 8 )
IV. Contoh Surat Rekomendasi Institusi ( 11 )
V. Contoh Surat Tugas Institusi ( 12 )
VI. Contoh Folder Syarat Pendaftaran ( 13 )
VII. Contact Person Institusi ( 16 )
3
I. Alur Pendaftaran Peserta
Alur Pendaftaran peserta Indonesian Medical Olympiad (IMO) 2012 sebagai berikut :
1. Surat Undangan dan proposal diterima oleh institusi (bem dan dekanat).
2. Pemilihan peserta IMO sebagai perwakilan institusi.
A. Ketentuan peserta :
1.Terdaftar sebagai mahasiswa pre klinik (semester 1 -7) di institusinya serta mendapatkan rekomendasi
dari institusi berupa surat rekomendasi.
2.WNI (Warga Negara Indonesia).
3. 1 (satu) tim terdiri dari 2 (dua) orang untuk setiap cabang.
4. Setiap Institusi diperbolehkan mengirim maksimum 1 (satu) tim untuk setiap cabang.
B. Cabang Perlombaan
1. kardiologi-respirasi
2. gastro-entero-hepatologi
3. neurologi
4. muskuloskeletal
5. urologi-reproduksi
3. Peserta IMO mendaftar terlebih dahulu secara kolektif melalui BEM masing-masing institusi.
4. BEM mendaftarkan nama, no.hp, dan alamat email para peserta ke
[email protected] untuk mendapatkan paket pendaftaran peserta dari panitia IMO
5. Peserta menerima paket pendaftaran peserta di alamat email masing-masing peserta.
6. Peserta IMO melakukan pendaftaran pada tanggal 30 April - 12 Juni 2012.
7. Peserta IMO mengisi formulir pendaftaran pada bit.ly/formimo2012fkub.
8. Peserta IMO melakukan pembayaran di Bank BNI no.rek 3001199116 a/n. Putri Mulya Bella
Grania (Rp700.000 ,-/ orang) maksimal tanggal 12 Juni 2012.
4
9. Peserta menginformasikan kepada saudari Putri Mulya Bella Grania Hasibuan melalui no HP
081267086038 atau dengan contact person masing-masing institusi dengan format
Transfer_Nama Institusi_Nama Ketua Tim (setelah peserta melakukan pembayaran).
10. Peserta IMO mengirimkan syarat pendaftaran lainnya(*) ke email [email protected]
maksimal tanggal 12 Juni 2012
dengan format nama folder DaftarIMO_Nama Institusi_Cabang yang akan diikuti_Nama Ketua
Tim
(*)·Scan surat pengantar/surat tugas dan surat rekomendasi dari institusi
.File softcopy pas foto peserta
.Scan bukti transfer pembayaran dari bank
.Scan kartu tanda mahasiswa peserta
11. Peserta IMO menerima Invitation letter dari panitia IMO 2012 maksimal 3 x 24 jam setelah
pengiriman syarat pendaftaran lainnya.
12. Peserta IMO mengupdate segala informasi melalui
Website : www.imo2012.co.cc
Grup FB : Indonesian Medical Olympiad (IMO) 2012
Email : [email protected]
13. Peserta IMO melakukan registrasi pada tanggal 13 Juli 2012.
Dengan ketentuan :
.Membawa dan menyerahkan invitation letter yang telah dikirimkan oleh panitia ke email ketua
tim. Invitation letter diprint rangkap 2, satu untuk panitia dan satu untuk peserta.
.Hardcopy formulir pendaftaran
.Hardcopy surat pengantar dan surat rekomendasi dari institusi
.Setiap peserta wajib mengumpulkan fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 (satu) lembar
.Setiap peserta wajib mengumpulkan pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar
(minimal foto enam bulan terakhir)
.Menunjukkan tanda bukti asli pembayaran kontribusi (bukti transfer)
14. Peserta IMO mengikuti rangkaian acara IMO 2012 pada tanggal 13-17 Juli 2012.
5
II. Tata Cara Pengisian Formulir Pendaftaran
Formulir yang diisi oleh peserta terdiri dari 2 (dua) jenis formulir.
A. Formulir pada bit.ly/formimo2012fkub
1. Buka halaman website bit.ly/formimo2012fkub
2. Muncul layar seperti ini
6
3. Isilah formulir pendaftaran sesuai dengan identitas peserta.
4. Formulir diisi oleh setiap individu dalam satu tim sehingga akan ada 2 (dua) formulir
pendafaran dalam setiap tim yang mendaftar.
5. Bacalah keterangan konfirmasi yang ada di bawah formulir pendaftaran untuk melanjutkan
pendaftaran ke tahap selanjutnya.
6. Klik “kirim”.
7. Peserta dapat melanjutkan pendaftaran ke tahap selanjutnya.
B. Formulir dalam bentuk hardcopy.
1. Formulir ini diberikan kepada peserta dalam bentuk lampiran pada proposal delegasi IMO
2012.
2. Proposal delegasi IMO 2012 dapat didownload di website IMO 2012 : www.imo2012.co.cc
, diperoleh dari pihak dekanat atau bem institusi masing-masing dalam bentuk hardcopy,
atau dapat ditanyakan kepada Contact Person masing-masing institusi.
3. Peserta mengisi formulir pendaftaran sesuai dengan identitas peserta.
4. Formulir diisi oleh setiap individu dalam satu tim sehingga akan ada 2 (dua) formulir
pendafaran dalam setiap tim yang mendaftar.
5. Formulir ini dibawa dan diserahkan pada saat registrasi IMO 2012, tanggal 13 Juli 2012.
7
Contoh Formulir Pendaftaran dalam bentuk hardcopy
Formulir Pendaftaran Peserta
IMO (Indonesian Medical Olympiad) 2012
Nama :………………………………………………………………………...........
Nama Panggilan:…………………………………………….……………...............
Jenis Kelamin : L/P
Agama :…………….………………………………………………..............
TTL :..……………………………………………………………….........
Universitas :…..………………………………………………………….............
Angkatan :..……………………………………………………………............
Sistem Lomba (yang diikuti) :....................................................................................
Alamat : ……………………………………………………………..............
……………………………………………………...………………….....................
No. Telepon/Hp:………..…………………………………………….…………......
Email :……………………………………………………………………...
Hobby :………………………………………………………………….......
Motto Hidup :………………………………………………………………….......
, 2012
8
III. Tata Cara Pembayaran
1. Peserta IMO melakukan pembayaran di Bank BNI no.rek 3001199116 a/n. Putri Mulya Bella
Grania (Rp700.000 ,-/ orang) maksimal tanggal 12 Juni 2012.
2. Peserta IMO dapat melakukan pembayaran melalui bank atau melalui ATM.
3. Berikut salah satu contoh pembayaran melalui ATM.
a. Gunakan kartu ATM anda sehingga muncul
layar disamping dan pilih menu transfer.
b. Pilih dari rekening tabungan
c. Pilih ke rekening BNI, bila rekening
pengirim sesama BNI.
Pilih ke rekening bank lain, bila
rekening pengirim bukan sesama BNI.
9
d. Tekan nomor rekening
3001199116.
Bila dari rekening bank bukan sesama
BNI, tambahkan kode bank BNI 009
di depan nomor rekening.
e. Masukkan jumlah uang yang akan
ditransfer yaitu sebesar
Rp700.000,00
untuk setiap peserta atau
Rp1.400.000,00 untuk 1 (satu) tim.
f. Pastikan nomor rekening, nama,
serta jumlah yang anda transfer
adalah benar.
10
4. Simpan bukti pembayaran yang telah diperoleh.
5. Peserta menginformasikan kepada saudari Putri Mulya Bella Grania Hasibuan melalui no HP
081267086038 atau dengan contact person masing-masing institusi dengan format Transfer_Nama
Institusi_Nama Ketua Tim (setelah peserta melakukan pembayaran).
Contoh :
Terdapat 1 (satu) tim peserta IMO 2012 dari Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya yang
mendaftar pada cabang Neurologi dengan anggota tim Wahyu Febrianto dan Muhammad Vardian
Mahardika. Ketua dari tim ini adalah Wahyu Febrianto.
Peserta tersebut di atas dapat menginformasikan kepada Saudari Putri Mulya Bella Grania Hasibuan
dengan cara mengirimkan Transfer_Brawijaya_Wahyu Febrianto , apabila peserta telah melakukan
pembayaran dengan ketentuan :
1. Setiap individu dalam 1 (satu) tim telah melakukan pembayaran sebesar Rp700.000,00 sehingga
terdapat 2(dua) bukti pembayaran dalam 1(satu) tim.
2. Setiap tim melakukan pembayaran sebesar Rp1.400.000,00 sehingga terdapat 1(satu) bukti
pembayaran dalam 1(satu) tim.
11
IV. Contoh Surat Rekomendasi Institusi
1. Surat rekomendasi institusi merupakan salah satu syarat pendaftaran lainnya dalam Indonesian
Medical Olympiad (IMO) 2012.
2. Surat rekomendasi ini diperoleh peserta IMO 2012 dari dekan institusi masing-masing.
3. Setiap peserta memiliki surat rekomendasi dari dekan institusi masing-masing sehingga dalam
1(satu) tim terdapat 2(dua) surat rekomendasi.
Berikut contoh dari surat rekomendasi institusi.
Nomor : 111/UN.11/KM/2012
Lampiran : -
Hal : Rekomendasi Peserta Indonesian Medical Olympiad 2012
Kepada Panitia Indonesian Medical Olympiad 2012
Melalui surat ini, saya merekomendasikan mahasiswa berikut,
nama : Wahyu Febrianto
nomor Induk Mahasiswa : 105070100111023
semester : 4 (empat)
sebagai peserta cabang neurologi pada Indonesian Medical Olympiad 2012 yang diselenggarakan oleh Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya pada tanggal 13 – 17 Juli 2012 di Malang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanan mestinya.
Malang, 30 April 2012
Comment [u1]: Kop surat disesuaikan dengan institusi masing-masing.
Comment [u2]: Nomor surat disesuaikan dengan institusi masing-masing.
Comment [u3]: Identitas mahsiswa disesuaikan dengan peserta dari masing-masing institusi.
Comment [u4]: Surat ini ditandatangani oleh dekan institusi masing-masing.
12
V. Contoh Surat Tugas Institusi
Surat tugas institusi merupakan salah satu syarat pendaftaran lainnya IMO 2012. Berikut contoh
dari surat tugas institusi:
S U R A T T U GA S
----------------------------------
Nomor : 111/ST/UN.17/KM/2012
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya menugaskan kepada yang tersebut di bawah ini :
Nama : Wahyu Febrianto
NIM : 105070100111023
Tugas : Sebagai Peserta Indonesian Medical Olympiad (IMO) 2012
Hari : Jumat - Selasa
Tanggal : 13 – 17 Juli 2012
Tempat : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab dan harap
menyampaikan laporan setelah selesai melaksanakan tugas.
Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 30 April 2012
-----------------------------------
Tembusan Kepada Yth. :
1. Kasubag. Akademik FKUB
2. Ketua BEM FKUB
3. Mahasiswa yang bersangkutan
4. Arsip
Comment [u5]: Kop surat disesuaikan dengan institusi masing-masing.
Comment [u6]: Nomor surat disesuaikan dengan institusi masing-masing.
Comment [u7]: Surat tugas dapat dibuat untuk satu orang peserta atau dibuat secara kolektif sehingga hanya terdapat satu surat tugas dengan identitas para peserta yang terlampir.
Comment [u8]: Struktur isi surat disesuaikan dengan institusi masing-masing.
13
VI. Contoh Folder Syarat Pendaftaran
Peserta IMO mengirimkan syarat pendaftaran lainnya(*) ke email
[email protected] maksimal tanggal 12 Juni 2012 dengan format nama folder
DaftarIMO_Nama Institusi_Cabang yang akan diikuti_Nama Ketua Tim
(*) ·Scan surat pengantar/surat tugas dan surat rekomendasi dari institusi
.File softcopy pas foto peserta
.Scan bukti transfer pembayaran dari bank
.Scan kartu tanda mahasiswa peserta
Berikut contoh dari folder syarat pendaftaran :
1. Format nama folder adalah DaftarIMO_Nama Institusi_Cabang yang akan diikuti_Nama Ketua Tim
Contoh : DaftarIMO_Brawijaya_Neurologi_Wahyu Febrianto
Folder dapat dikirim dalam bentuk zip. / rar.
14
2. Isi folder terdiri dari semua syarat pendaftaran lainnya dari setiap peserta untuk setiap tim sehingga
setiap tim akan mengirimkan satu folder syarat pendaftaran lainnya.
15
16
VIII. Contact Person Institusi
No. Nama No. Hp dan Email Keterangan
1. Freddy Sagita Putra
085648519072
Universitas Syiah Kuala
Universitas Baiturrahmah
Universitas Muhammadiyah Sumatra
Utara
Universitas Batam
2. Agnes Seto 087859556486
Universitas Sumatra Utara
Universitas Lampung
Universitas Riau
Universitas Prima Indonesia
3. Arista Putri R S
085743229779
Universitas Sriwijaya
Universitas Methodist Indonesia
Universitas Abdurab
Universitas Muhammadiyah Palembang
4. Alexander Widya
Chriswanto
085648159576
Universitas Jambi
Universitas Abulyatama
Universitas Islam Sumatra Utara
Universitas Andalas
5. Mia Ichtivani
08383416564
Universitas Bengkulu
Universitas Malikussaleh
Universitas HKBP Nommensen
Universitas Malahayati
6. Yurike Mandrasari 085755680143 /
Universitas Indonesia
Universitas Jenderal Ahmad Yani
Universitas Muhammadiyah Jakarta
Universitas YARSI
7. Favi Rani P.
082114380373
lovelove_andlove@ymai
l.com
Universitas Padjajaran
Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Islam Bandung
Universitas Islam Negeri Jakarta
Universitas Islam Negeri Syarif
Hidayatullah
8. Afifa Prima Gitta 085736548867
m
Universitas Trisakti
Universitas Kristen Krida Wacana
Universitas Pelita Harapan
Universitas Sunan Gunung Jati
9. Dita Oktavia
Rahmi
085730400092
Universitas Kristen Maranatha
Universitas Pembangunan Nasional
Veteran
Universitas Tarumanagara
Universitas Tanjungpura
10. Shinta Setiono 08179688870 /
angela_shinta_cute@hotma
il.com
Universitas Negeri Sebelas Maret
Universitas Diponegoro
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Palangkaraya
11. Arief Rachmansyah
085312001956 Universitas Jenderal Soedirman
Universitas Muhammadiyah Surakarta
17
rachmansyaharief27@gmail
.com
Universitas Islam Indonesia
Universitas Mulawarman
12. Nafisah Nur Aini
085730265434
Universitas Gadjah Mada
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Universitas Islam Sultan agung
Universitas Kristen Duta Wacana
Universitas Lambung Mangkurat
13. Evan Savero 0817388228
Universitas Brawijaya
Universitas Haluoleo
Universitas Pattimura
Universitas Sam Ratulangi
Universitas Katolik Widya Mandala
Universitas Muslim Indonesia
14. Lazuardiah Anandi 085693569550
Universitas Airlangga
Universitas Tadulako
Universitas Mataram
Universitas Muhammadiyah Makassar
Universitas Islam Al Azhar
15. Dyah Kusuma
Purwitasari
085234100319
Universitas Udayana
Universitas Muhammadiyah Malang
Universitas Al-Khairat
Universitas Nusa Cendana
Universitas Jember
Universitas Wijaya Kusuma
16. Yusuf Rizal M
081252552377
Universitas Hasanuddin
Universitas Islam Malang
Universitas Hang Tuah
Universitas Cendrawasih
Universitas Warmadewa
13. Evan Savero 0817388228
Universitas Brawijaya
Universitas Haluoleo
Universitas Pattimura
Universitas Sam Ratulangi
Universitas Katolik Widya Mandala
Universitas Muslim Indonesia
14. Lazuardiah Anandi 085693569550
Universitas Airlangga
Universitas Tadulako
Universitas Mataram
Universitas Muhammadiyah Makassar
Universitas Islam Al Azhar
15. Dyah Kusuma
Purwitasari
085234100319
Universitas Udayana
Universitas Muhammadiyah Malang
Universitas Al-Khairat
Universitas Nusa Cendana
Universitas Jember
Universitas Wijaya Kusuma
16. Yusuf Rizal M
081252552377
Universitas Hasanuddin
Universitas Islam Malang
Universitas Hang Tuah
Universitas Cendrawasih
Universitas Warmadewa
