PowerPoint Presentation

* Resident of Internal Medicine, Medical Faculty of Brawijaya University - Saiful Anwar General hospital Malang** Supervisor ,Professor and Consultant of Rheumatology imunlogy Division, Internal Medicine Department Brawijaya University- Saiful Anwar General hospital Malang

Dikara WS Maulidy*, Handono Kalim **

11PENDAHULUANNyeri pada OA dan RA termasuk nyeri kronis, meliputi nyeri nociceptive, termasuk juga komponen neuropatikPasien OA dan RA memerlukan terapi nyeri untuk jangka panjangPrinsip yang dianut adalah Tidak mengobati nyeri bukanlah suatu pilihan2ISSUE PADA NYERI OAOA adalah penyakit kerusakan sendi yang progresif, termasuk diantaranya remodeling tulang subchondral, pembentukan osteofit, dan peradangan sekunder dari membran sinovialSecara patofisiologi nyeri sendi yang dalam pada pasien OA karena adanya inervasi pada jaringan sendi dan proses angiogenesisOA bayak pada kelompok geriatric, penggunaan analgesia jangka panjang adalah sebuah tantangan pada pasien geriatricdimana pasien geriatric sering memiliki komorbiditas, yang dapat meningkatkan risiko interaksi antar obat-obatan dan selain itu obat yang digunakan juga terbatas

3ISSUE IN RA PAINRA adalah penyakit peradangan yang menyebabkan terjadinya kerusakan tulang rawan (cartilage) dan tulang sehingga Pasien mengeluh nyeri yang persisten atau intermiten,dari nyeri sedang sampai sangat nyeriAdanya peradangan lokal memicu terjadinya pelepasan beberapa faktor, termasuk sitokin pro-inflamasi, antihistamin, bradikinin, serotonin, prostaglandin E2, dan lain-lain.4COX inhibitor seletif dan non selektif memiliki efek antipiretik, anti-inflamasi dan analgesik dan digunakan dalam mengobati nyeri, termasuk penyakit rematikEfek samping NSAID non-selektif adalah terjadinya gangguan gastrointrstinal, pemberian PPI tidak menjamin adanya perlindungan lengkap pada gastrointestinal COX-2 NSAID yang selektif, jika dikombinasi dengan PPI, memberikan profilaksis terhadap NSAID gastropatiBaik, NSAID yang konvensional dan inhibitor COX-2 dapat meningkatkan risiko kardiovaskular NSAID harus digunakan dengan dosis efektif terendah untuk periode sesingkat mungkin pada nyeri kronis

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)5PARASETAMOLSebagai pengobatan lini pertama untuk nyeri meskipun ada risiko hepatotoksisitas pada dosis tinggi (>4 gr/hari)Pada satu study dikatakan Parasetamol secara signifikan meningkatkan TD terutama pada pasien rawat jalan dengan penyakit coroner (CAD)Pada beberapa literatur mengatakan parasetamol mungkin memiliki efek anti-inflamasi pada pasien dengan OA lututMeskipun laporan sebelumnya mengatakan parasetamol tidak memiliki atau efek anti-inflamasi yang minimal 6TRAMADOLTramadol tergolong dalam opioid sintetik lemahTramadol telah terbukti mengurangi nyeri pada pasien OA; pada bebrapa Studi aktif menunjukkan bahwa tramadol memberikan manfaat analgesik mirip dengan diklofenak dan lebih baik dari parasetamolDosisnya tidak boleh melebihi 400 mg/d, dan harus dikurangi atau diawasi ketat pada pasien geriatri (> 75 tahun) dan orang-orang dengan sirosis atau disfungsi ginjal Tramadol tidak memiliki efek anti-inflamasi7OPIOIDOpioid efektif dalam mengobati nyeri kronis tetapi berhubungan dengan efek samping termasuk mual, sembelit, dan mengantuk.dokter mungkin harus berhati-hati jika meresepkan opioid untuk mengobati OA atau RA8ANTIDEPRESAN TRISILIK (TCA)Mekanisme, TCA (amitriptilin, dotiepin, dan imipramine) adalah menghambat serotonin dan norepinefrin reuptake dan saluran natrium neuronal.Selain efek antidepressive itu sendiri, TCA memberikan efek anti nyeri yang signifikan pada pasien RA Selain sebagai terapi anticonvulsant, TCA juga dianggap sebagai pain modifiying drugsEfek samping TCA meliputi sedasi, pusing, penglihatan kabur, konstipasi, dan mulut keringPenggunaan TCA harus dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit jantung iskemik atau kelainan konduksi ventrikel Beberapa TCA, misalnya amitriptyline, berdasarkan Beers yang telah direvisi (American Geriatrics Society), untuk menghindari penggunaan TCA pada kelompok geriatrti karena mereka sangat antikolinergik, sedating dan menyebabkan hipotensi ortostatik

9ANTIKONVULSANTAntikonvulsan, misalnya, gabapentin dan pregabalin, dapat sebagai analgesik untuk pasien dengan sensitisasi sentral.Mekanisme kerja obat ini masih belum jelas diketahuiDiketahui sebagi analgesik yang efektif untuk fibromyalgia, namun belum bayak dipelajari di kelompook pasien RA dan OA10Serotonin reuptake norepinefrin (SNRIs),SNRIs menghambat serotonin dan atau norepinefrin reuptake selektif, misalnya, duloxetine dan Milnacipran.SNRIs lebih baik ditoleransi daripada TCA tapi mungkin kurang efektif analgesik; tidak direkomendasikan sebagai obat lini pertama untuk analgesia pada pasien RASebuah penelitian baru menemukan duloxetine adalah analgesik yang efektif pada pasien dengan OA lutut11KORTIKOSTEROIDKarena efek anti-inflamasi yang kuat, kortikosteroid telah terbukti menjadi analgesik adjuvan yang efektif pada nyeri rematik, termasuk RA dan gangguan autoimun lainnyaBerdasarkan NICE untuk RA, jika akan menggunakan glukokortioid untuk jangka panjang pada RA, pasien sudah dijelaskan tentang komplikasinya serta telah dijelaskan dan ditawarkan pilihan pengobatan lain (termasuk biological drugs). 12SEDIAAN TOPIKALProduk topikal, seperti lidokain, diklofenak, capsaicin, dan salisilat, adalah anti nyeri yang bersifat lokalDigunakan dengan kombinasi agen sistemik dalam pengobatan nyeri pada penyakit rematik.Diklofenak topikal dilaporkan efektif dalam mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh OA lututNSAID topikal tidak memiliki efek samping gastrointestinal seperti NSAID oral, Pengobatan OA dengan lidokain topikal (5% lidokain obat plester) sebagai monoterapi atau terapi tambahan menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam hal nyeri, fungsi fisik, dan kekakuanPenggunaan capsaicin topikal di OA masih kontroversial: capsaicin topikal dianjurkan untuk OA tangan tetapi tidak untuk OA lutut sesuai dengan pedoman ACR (American College of Rheumatology)

13PENGOBATAN KOMBINASIMultimechanistic dari OA, RA dan nyeri kronis lainnya menunjukkan bahwa terapi multimodal atau kombinasi, tepat untuk mengatasi nyeri Menggabungkan dua agen analgesik yang diikuti efek aditif atau efek sinergis, dapat mempengaruhi khasiat analgesik obat serta efek sampingnya.Efek aditif adalah efek gabungan dari beberapa obat yang merupakan jumlah efek yang akan dihasilkan oleh masing-masing obat tanpa kehadiran yang lainEfek sinergis adalah ketika efek dari beberapa obat yang diambil bersama-sama lebih besar daripada jumlah efek masing-masing secara individuaHal ini penting untuk memahami efek aditif itu dan efek sinergis dalam hal efek samping serta khasiat.14Produk Kombinasi fix dose analgesik memiliki keuntungan tertentuParasetamol sering digunakan sebagai produk kombinasiBebrapa produk kombinasi dengan parasetamol meliputi kombinasi opioid (kodein, tramadol, oxycodone, dll)Produk-produk tersebut mungkin sebagai sparing opioid, karena kombinasi memberikan analgesia yang efektif pada dosis opioid yang lebih rendah daripada opioid diambil di monoterapi.Manfaat analgesik sinergis telah dibuktikan untuk fixed dose kombinasi dosis tramadol / parasetamol.

PENGOBATAN KOMBINASI15Parasetamol efektif dalam mengobati beberapa jenis OA, namun justru pasien OA biasanya lebih memilih NSAID untuk menghilangkan nyeriNSAID adalah targeted terapi untuk manajemen nyeri pada pasien RA, tetapi tidak tepat jika digunakan dalam jangka panjang.NICE Guidelines merekomendasikan penggunaan parasetamol untuk semua nyeri OA atau NSAID topikal untuk OA tangan dan OA lutut diawal, dari pada NSAID oral, COX-2 inhibitor atau opioidCapsaicin topikal dan injeksi intrartikular kortikosteroid digunakan sebagai terapi tambahan untuk pengobatan OA tangan dan OA lututPAIN CONTROL FOR OA AND RA PATIENTS16Guidelines OARSI merekomendasikan parasetamol dapat digunakan untuk nyeri ringan sampai sedang pada OA lutut atau OA panggul, serta NSAID topikal dan capsaicin sebagai tambahan atau alternatif untuk analgesik selain pengobatan oral pada nyeri OA lututGolongan Opioid lemah dan analgesik narkotik dapat dipertimbangkan untuk terapi nyeri refrakterNSAID topikal dianjurkan dalam OA lutut (khususnya untuk pasien >75 tahun) tetapi tidak ada rekomendasi untuk OA panggulCapsaicin topikal tidak direkomendasikan dalam OA lutut.Analgesik opioid sangat dianjurkan hanya digunakan pada OA lutut atau OA Hip yang simptomatik dan pasien yang tidak dapat dilakukan artroplasti total sendi.

PAIN CONTROL FOR OA AND RA PATIENTS17NICE dan OARSI merekomendasikan penggunaan NSAID oral dengan dosis terendah yang efektif, dan menghindari penggunaan untuk jangka panjangRekomendasi ACR akhir-akhir ini menyebutkan capsaicin topikal, NSAID topikal, NSAID oral (termasuk COX-2 inhibitor) dan tramadol untuk pengobatan awal nyeri OA tangan, dan tetap menyarankan agar pemberian injeksi intra-artikular dan analgesik opioid. Mereka merekomendasikan pendekatan yang sama untuk OA lutut dan OA pinggul yang meliputi parasetamol, NSAID oral, tramadol, dan suntikan kortikosteroid intra-articular. PAIN CONTROL FOR OA AND RA PATIENTS18Nyeri adalah keluhan utama pada pasien RA, dan mereka umumnya menggunakan analgesik dari awal, dimana seharusnya penggunaan awal DMARDs pada pasien RA adalah penting sekali. Berdasarkan EULAR, arthritis yang symptomatic harus ditangani dengan NSAID dengan hati-hati Karen berhubungan dengan masalah pencernaan, ginjal, dan kardiovaskularGuidelines BSR : untuk manajemen jangka panjang RA, merekomendasikan penggunaan NSAID bersamaan dengan PPI dalam jangka waktu yang pendekNICE guidelines: pemilihan analgesik (misalnya parasetamol, kodein atau fix doses kombinasi) bermanfaat untuk mengurangi penggunaan NSAID atau COX-2 inhibitor dalam pengobatan PAIN CONTROL FOR OA AND RA PATIENTS19PERTIMBANGAN PANELNyeri kronis pada OA dan RA prinsip tidak mengobati nyeri bukan suatu pilihanPain Guideliness: seorang klinisi harus memperhatikan dampak nyeri serta beberapa mekanisme nyeri pada RA dan OANyeri arthritis pada OA dan RA tidak terbatas pada nosiseptive, melainkan juga non-nociceptive, neuropatik, dan mekanisme sentralNSAID dan parasetamol tetaplah memiliki risiko pada gastrointestinal, atau penyakit kardiovaskular terutama geriatric dan pasien dengan gangguan ginjal

20Dosis penggunaan parasetamol tunggal atau fixed dose kombinasi sebaiknya dalam dosis rendah karena berkaitan dengan hepatotoxic Kombinasi fixed dose parasetamol mungkin tepat untuk mengatasi nyeri OA dan RA.Kombinasi fixed dose opioid lemah/parasetamol terbukti efektif dalam mengurangi berbagai jenis nyeri sedang sampai berat, termasuk nyeri OA dan RAPERTIMBANGAN PANEL21peradangan sendi (arthritis) yang terkait dengan nyeri umumnya ditandai dengan flare dari nyeri dan periode remisi atau nyeri yang relatif berkurang.Untuk mengelola arthritis jangka panjang paindosis rendah kombinasi fixed harus dipertimbangkan sebagai analgesik primer nyeriNSAID hanya boleh digunakan untuk mengelola flare akut yang berhubungan dengan peradangan.Ini adalah kebalikan dari rejimen pengobatan umum, di mana pasien justru mengguakan NSAID jangka waktu lama dan menggunakan opioid untuk mengatasi nyeri dari flarePERTIMBANGAN PANEL22KESIMPULANMeskipun banyak pilihan analgesik, mengobati nyeri terkait peradangan sendi masih merupakan sebuah tantangan bagi klinisi, terutama aspek efikasi dan safetyPenggunaan produk kombinasi, seperti tramadol dan parasetamol untuk manajemen nyeri jangka panjang, berdasarkan evidence merupakan pilihan yang baik untuk menghilangkan nyeriNSAID efektif untuk mengurangi nyeri serta efektif untuk mengurangi nyeri sangat karena flare pada arthritisNSAID tidak aman pada dosis tinggi atau untuk penggunaan jangka panjang, terutama pasien yangtuaRevisi guidelines diperlukan untuk membantu klinisi memahami pengobatan nyeri yang efektif dan aman pada peradaangan sendi

23Terima kasih 24