PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

I.- VALORACION

1. DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRES Y APELLIDOS : Quispe Pumatanca Sefriana Corn No DE CAMA : 30 EDAD : 37 años SEXO : Femenino GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria Completa PROCEDENCIA : Orcopampa ESTADO CIVIL : Casada SITUACION SOCIOECONOMICA : Media OCUPACION : Ama de Casa MOTIVO DE INGRESO : Paciente ingresa por emergencia por

presentar tos, expectoración purulenta, dificultad para respirar, agitación dolor y fiebre. FECHA DE INGRESO : 14/10/10 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 18/10/10

2. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

Hija sana

3. ANTECEDENTES PERSONALES:3.1 ANTECEDENTE NO PATOLOGICOS:

- Nacido de parto normal - Lactancia materna completa - Refiere vacunas completas

3.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS:

Hospitalizaciones: Paciente refiere haber estado hospitalizada anteriormente por:

1. Amigdalitis aguda no especifica 2. Bronquitis aguda no especifica

3.3.- ANTECEDENTES LABORABLES:

Paciente refiere que siempre se ha dedicado a su casa.

3.4.-ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente es traído por emergencia por presentar tos, expectoración purulenta, dificultad para respirar, agitación, dolor y fiebre

4. EXAMEN FISICO:

Aspecto General: Paciente cuenta con mal estado general, con un estado nutricional regular y un estado de hidratación normal.

Signos Vitales: Presión arterial 105/60 mm/Hg

Temperatura: 38.4 °C Frecuencia Cardiaca: 80 x ‘ Frecuencia Respiratoria: 28x ‘ Antropología:

Peso: 64 kg Talla: 1.65 m

Exploración FísicaCabeza : Normal (Normocefalo).

Cara : ovalda y volumen en relacion con el cuerpo Ojos : Simétricos, buena distribución e implantación de cejas

Boca : Presencia de esputo verdoso Cuello : Corto y grueso Piel : trigueña Tórax : Presencia de dolor

Pulmones : Presencia de sonidos adventicios Corazón : Ruidos cardiacos

Mamas : No presenta ningún tipo de lesión , el pezón no presenta hemorragia

Abdomen : Plano, flexible, sin presencia de ruidos aereos Espalda : Columna vertebral no presenta ninguna deformación como

escoliosos o xifosis Extremidades : No presentan fracturas

5. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES: Hematología:

EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALESHemoglobina 14,9 g % 13,8-17,2 g/dl(hombres)

HEMOGRAMALeucocitos 18,750 mm3 5000 mm3 a 10000 mm3Neutrófilos 95 60% a 70%Monocitos 0.1 2% a 6%Linfocitos 0.4 20% a 30%

Hematocrito 42% a 52%

Bioquímica (sangre):

6. DIAGNOSTICO MEDICO:

Actual:

- Neumonía adquirida en la comunidad

Creatinina 1.0 mg 0.7 mg/ml a 100 mg/mlGlucosa 110 mg/dl 70 mg/dl a 110 mg/dl

7. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO VIAS DE ADMINISTRACIONNebulizaciones Vía Oral

Oxigeno 3 Litros por minuto Canula BinasalMetamizol EV

8. VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE

DOMINIO 3Eliminación

-Alteración por falta de oxigenación-Agitación-Taquipnea

DOMINIO Seguridad y Protección

-Dificultad para respirar-Presencia de secreciones

DOMINIO 4Actividad y Reposo

-Limitacion del movimiento independiente.-Actividades limitadas

II DIAGNOSTICO

DATOS SIGNIFICATIVOS

AGRUPADOS

PROBLEMADX NANDA

CAUSA R/C MANIFESTACIONES

1. Alteración por falta de oxigenación

1. Deterioro del intercambio gaseoso

-R/C desequilibrio de la ventilación - perfusión

-M/P frecuencia, ritmo y profundidades respiratorias anormales.

-M/P agitación y disnea.

2. Dificultad para respirar

1. Limpieza inefectiva de las vías aéreas

-R/C retención de secreciones

-E/P sonidos roncantes a la auscultación y tos

3. Paciente con 1. Deterioro de la -R/C deterioro del - E/P inestabilidad

limitación del movimiento independiente.

deambulación musculo esquelético.

para caminar distancias requeridas.

III.- PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

1. Deterioro del intercambio gaseoso, R/C desequilibrio de la ventilación – perfusión, M/P frecuencia, ritmo y profundidades respiratorias anormales.

-Objetivo General: El paciente lograra un óptimo intercambio gaseoso.

-Objetivo Especifico:El paciente lograra tuna frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria normal.

1. Iniciar la terapia de nebulizaciones.

2. Observar el color de la piel, las mucosas , el esputo y llenado capilar.

-La nebulización con medicación es vapor húmedo que fluidifica y produce bronco dilatación ayudando a la expectoración.

- El observar el color de la piel va hacer un indicar importante para poder saber si esque hay mejora en nuestro paciente o si esque se lee sta presentando algun problema.

2. Limpieza inefectiva de las vías aéreas R/C retención de secreciones, E/P sonidos roncantes a la auscultación y tos

-Objetivo General: El paciente lograra tener vías aéreas permeables.

-Objetivo Especifico: El paciente lograra una fluidez de las secreciones

1. Realizar fisioterapia respiratoria.

2. Mantener una buena hidratación al paciente

3. Realizar cambios posturales al paciente

- la fisioterapia va a facilitar el desprendimiento de las secreciones y estas van a poder ser expulsadas al exterior.

- El mantener una buena hidratación va ayudar a la fluidez de las secreciones respiratorias.

- Los cambios posturales van a favorecer al drenaje de las secreciones con una mayor rapidez.

3. Deterioro de la deambulación, R/C deterioro del musculo esquelético, E/P inestabilidad para caminar distancias requeridas.

-Objetivo General: El paciente lograra tener movimientos dependientes.

-Objetivo EspecificoSe estimulará al paciente para que realice cambios posturales cada 2 o 4 horas con ayuda de la enfermera de c

1. Explicar al paciente la importancia de realizar ejercicio.

2. Enseñar y ayudar al paciente a girar para que pueda toser.

-El ejercicio tiene como objetivo mejorar o mantener la salud de la persona.

-El que el paciente sepa como girar adecuadamente para que pueda toser va ayudar a que haya una tos productiva y que se logre expectorar.

IV.- EJECUCION Y EVALUACION :

FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES EFECTOS / RESULTADOS ALCANZADOS

18-10-10

9:00 hrs.

10.30 hrs

11:00 hrs.

12:30 hrs.

13:00 hrs

15:00 hrs

16:30 hrs

1. Iniciar la terapia de nebulizaciones

2. Observar el color de la piel, las mucosas y llenado capilar.

3. Realizar fisioterapia respiratoria.

4. Mantener una buena hidratación al paciente

5. Realizar cambios posturales al paciente

6. Explicar al paciente la importancia de realizar ejercicio.

7. Enseñar y ayudar al paciente a girar para que pueda tocer.

- El paciente obtuvo vías aéreas permeables .

- El paciente mejoro su intercambio gaseoso

-El paciente mejora mecanismo ventilatorio, logra adecuado intercambio gaseoso.

- El paciente logro una fluidez efectiva de las secreciones respiratorias.

- Se logra eliminación de las secreciones.

- El paciente recupero parte de su movilidad a traves del ejercicio realizado.

- El paciente presenta tos productiva y logra expectorar.