Otitis media akutFakultas KedokteranUniversitas Krida wacanaJl. Arjuna No.6 Kebon Jeruk- Jakarta BaratTelp: 021-569422061

PendahuluanAda sekitar 25 juta setiap tahun mengunjungi dokter anak akibat otitis media; radang ini adalah diagnosis yang paling lazim pada anak di Amerika Serikat dan kedua paling sering dalam kedokteran menyeluruh. Selama 2 dekade terakhir telah ada kenaikan secara dramatis dalam jumlah kunjungan ke dokter anak untuk otitis. Ini mungkin menggambarkan. kombinasi faktor-faktor yang berkisar dari perubahan yang sebenarnya dalam pola penyakit dengan lebih banyak anak dalam perawatan anak dan kenaikan kesadaran pada dokter anak yang memeriksa. untuk memperbaiki kemampuan teknik termasuk memperbaiki lluminasi dengan penggunaan bola lampu halogen pada otoskop dan penggunaan pemeriksaan sensitif seperti timpanogram untuk mengenali kelainan gerakan membrana timpani. Diagnosis yang benar dan pengobal-an otitis media adalah penting tidak hanya karena otitis merupakan penyakit yang demikian lazim tetapi juga karena otitis kadang-kadang disertai oleh komplikasi yang berarti seperti penyebaran infeksi intrakranial dengan meningitis atau abses otak dan radang akut telinga tengah yang disertai oleh efusi telinga menetap selama waktu yang berbeda-beda. Yang terakhir dapat menyebabkan kehilangan pendengaran konduktif yang bermakna, yang dapat berpengaruh merugikan pada perkem-bangan bicara dan kemampuan berbicara. Otitis media akut biasanya supuratif atau purulen, tetapi efusi serosa dapat juga mempunyai permulaan akut. Ada banyak istilah untuk otitis media dengan efusi yang mcliputi serosa, sekretori, katarral, mukoid. nonsupuratif. dan otitis media alergika

Pembahasan1. AnamesaAnamnesis terhadap kasus OMA dapat dilakukan autoanamnesis apabila keadaan memungkinkan, apabila keadaan tidak memungkinkan untuk bertanya langsung pada pasien, dapat dilakukan alloanamnesis terhadap keluarga (orang tua, pengasuh bayi) yang merawat pasien. Anamnesis yang perlu dilakukan meliputi :1. Identitas Pasien.Menanyakan kepada pasien :Nama lengkap pasien, umur,tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,agama, pekerjaan,suku bangsa.2. Keluhan Utama Keluhan Utama : Ibunya mengatakan : anaknya demam sejak 3 hari yang laluKeluhan Tambahan : anaknya tidak mau makan, hidung mengeluarkan ingus encer dan tadi malam anaknya tiba-tiba menangis dan memegang kuping kanannya. 3. Riwayat Penyakit Sekarang :Anamnesis dimulai dengan mengajukan pertanyaan tentang sifat dan beratnya keluhan yang disampaikan pasien kepada dokter.1 Menanyakan sejak kapan penyakit dimulai (akut,subakut, atau kronisdan bagaimana mulanya, bagaimana perjalanannya (bertambah, berkurang, tetap, terjadi sebentar-bentar, naik turun), dan bagaimana frekuensinya.1 Menanyakan sejak kapan demamnya pasien, bagaimana suhu tubuh pasien, menanyakan bagaimana perjalanan demamnya, terus-menerus atau naik turun.1 Menanyakan onset dan durasi terjadinya nyeri telinga, biasanya pada OMA nyeri akan dikeluhkan pada malam hari. Menanyakan apakah telinga terasa penuh, seperti kemasukan air Menanyakan apakah pendengaran pasien terganggu. Menanyakan usia pasien ketika menderita penyakit ini Menanyakan status gizi pasien, yaitu berat badan dan tinggi badan pasien, apakah menurun atau tidak, bagaimana nafsu makan pasien Menanyakan riwayat ISPA (infeksi saluran napas yang dialami pasien), sejak kapan, bagaiman sekret yang dikeluarkan Menanyakan Gejala lain termasuk diare, muntah, kehilangan pendengaran mendadak, hidung tersumbat, pilek, dan bersin. Tanyakan apakah anak telah menunjukkan kelesuan, pusing, tinnitus, dan jalan yang tidak mantap. Setelah itu, diajukan beberapa pertanyaan tentang keadaan telinga, hidung, tenggorok lain. Keluhan utama telinga dapat berupa:2,3 Gangguan pendengaran/pekak (tuli): perlu ditanyakan apakah keluhan tersebut pada satu atau kedua telinga, timbul tiba-tiba atau bertambah berat secara bertahap dan sudah berapa lama diderita. Adakah riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising, pemakaian obat ototoksik sebelumnya atau pernah menderita penyakit infeksi virus seperti perotitis, influenza berat dan meningitis. Apakah gangguan pendengaran ini lebih terasa ditempat yang bising atau ditempat yang lebih tenang. Telinga berdenging: dapat berupa suara berdengung atau berdenging, yang dirasakan dikepala, atau ditelinga, pada satu sisi atau kedua telinga. Apakah tinnitus ini disertai gangguan pendengaran dengan keluhan pusing berputar. Rasa pusing berputar (vertigo): gangguan keseimbangan dan rasa ingin jatuh yang disertai mual, muntah, rasa penuh dalam telinga, telinga berdenging yang mungkin kelainannya terdapat dalam labirin. Kecenderungan untuk jatuh dan arahnya, rasa putar atau terangkat, saat timbulnya tergantung posisi tubuh atau kepala, bertambah atau tidak dalam gelap, akibat menutup mata. Nyeri di dalam telinga (otalgia): perlu ditanyakan apakah pada telinga kiri atau kanan dan sudah berapa lama. Nyeri alih ke telinga (referred pain) dapat berasal dari rasa nyeri di gigi molar atas, sendi mulut, dasar mulut, tonsil atau tulang servikal karena telinga dipersarafi oleh saraf sensoris yang berasal dari organ-organ tersebut. Sekret yang keluar dari liang telinga (otore): apakah keluar dari satu atau kedua telinga, disertai rasa nyeri atau tidak dan sudah berapa lama. Sekret yang sedikit biasanya berasal dari infeksi telinga luar dan sekret yang banyak dan bersifat mukoid umumnya berasal dari telinga tengah. Bila berbau busuk menandakan adanya kolesteatom. Bila bercampur darah harus dicurigai adanya infeksi akut yang berat atau tumor. Bila cairan yang keluar seperti air jernih, harus waspada adanya cairan likuor serebrospinal.4. Riwayat penyakit keluarga.1 Menanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan yang dialami oleh pasien? 5. Riwayat penyakit dahulu.1 Menanyakan apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Cari tahu riwayat penyakit dahulu dari kondisi medis apapun yang signifikant. Menanyakan apakah pasien pernah mengalami trauma pada telinga, apakah pernah kemasukan benda asing, apakah pasien pernah berenang.6. Riwayat Psikososial.1 Menanyakan kepada pasien apakah penyakitnya menganggu/sangat menggangu/ tidak menggangu aktivitas sehari-hari pasien. Menanyakan apakah pasien masih suka minum susu dari botol atau sambil tiduran. Menanyakan kondisi ekonomi pasien dan keluarga. Karena biasanya OMA lebih sering terjadi pada keluarga yang miskin Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang satu rumah dengan pasien yang menghisap rokok.7. Riwayat pengobatan/obat.1 Apakah pasien pernah melakukan pengobatan terhadap penyakit yang dideritanya?

2. Pemeriksaana. Pemeriksaan fisik Kanalis Auditorius dan Membran TimpaniUntuk melihat kanalis audiotirus dan membran timpani digunakan otoskop. Atur posisi kepala pasien agar dapat melihat dengan nyaman melalui otoskop. Untuk meluruskan kanalis auditorius, pegang daun telinga pasien dengan kuat tetapi hati-hati, dan tarik daun telinga ke arah atas belakang serta agak menjauhi kepala.4,5Pegang tangkai otoskop di antara ibu jari dan jari-jari tangan, tumpangkan tangan pada wajah pasien agar otoskop tersebut tidak goyang. Dengan demikian tangan dan alat yang digunakan akan mengikuti gerakan pasien yang tidak terduga.4,5

Pemeriksaan Otoskop pada Liang Telinga 1Inspeksi kanalis auditorius dengan memperhatikan setiap sekret yang ada, benda asing, kemerahan pada kulit, atau pembengkakan. Serumen yang warna dan konsistensinya bervariasi dari kuning serta menyerupai serpihan hingga cokelat dan lengket atau bahkan hitam dan keras dapat menghalangi sebagian atau seluruh pandangan.Inspeksi membran timpani, perhatikan warna dan konturnya. Pantulan cahaya berbentuk kerucut pada membran timpani ketika membran tersebut disinari biasanya mudah dilihat dan akan membantu untuk mengenali arah. 4,5

Membran Timpani dan Refleks Cahaya (Cone of Light) 6

Ketajaman Pendengaran (Akuitas Auditorius)Untuk memperkirakan kemampuan pendengaran, lakukan pengujian pada setiap telinga satu per satu. Minta pasien untuk menutup salah satu lubang telinganya dengan jari telunjuknya sendiri. Jika terdapat perbedaan ketajaman pendengaran pada kedua sisi, gerakkan jari tangan dengan cepat, tetapi hati-hati dalam saluran telinga yang tersumbat. Bunyi yang ditimbulkan akan membantu mencegah agar telinga yang tersumbat tidak melakukan pekerjaan dari telinga yang hendak diperiksa.4,5Kemudian berdiri 0,3 atau 0,6 meter dari pasien, hembuskan udara napas seluruhnya (untuk mengurangi intensitas suara) dan berbisik dengan perlahan ke arah telinga yang tidak tersumbat. Pilih bilangan atau kata-kata dengan dua suku kata yang beraksen sama seperti dua tiga atau sepak bola. Untuk memastikan pasien tidak membaca gerak bibir, tutupi mulut atau halangi penglihatan pasien.4,5 Hantaran Udara dan TulangJika pendengaran berkurang, perlu dibedakan antara gangguan pendengaran konduktif dan sensorineural. Diperlukan kamar periksa yang sunyi dan sebuah garpu tala, sebaiknya 512 Hz atau 1024 Hz. Frekuensi suara ini terdapat dalam kisaran suara percakapan manusia (300-3000 Hz) yang secara fungsional merupakan kisaran bunyi yang paling penting. Getarkan garpu tala untuk menghasilkan vibrasi ringan dengan mengetukkannya secara cepat antara ibu jari dan jari telunjuk, atau dengan mengetukkannya pada buku-buku jari tangan.4,5 Tes untuk lateralisasi (tes Weber)Letakkan dengan kuat ujung tangkai garpu tala yang bergetar ringan pada puncak kepala pasien atau bagian tengah dahinya. Tanyakan kepada pasien di mana bunyinya terdengar, apakah pada satu sisi atau kedua sisi. Normalnya bunyi akan terdengar pada garis tengah atau sama kerasnya pada kedua telinga. Jika tidak terdengar bunyi apa pun, coba sekali lagi dengan menekankan garpu tala tersebut secara lebih kuat pada kepala pasien.4,5

Tes Lateralisasi (Tes Weber) 5

Membandingkan hantaran udara dengan hantaran tulang (tes Rinne)Letakkan dengan kuat ujung tangkai garpu tala yang bergetar ringan pada tulang mastoideus yaitu di belakang telinga dan sejajar dengan saluran telinga. Ketika pasien sudah tidak lagi mendengar bunyinya, cepat-cepat tempatkan garpu tala tersebut di dekat saluran telinga dan pastikan apakah bunyinya dapat didengar kembali. Bagian U dari garpu tala harus menghadap ke depan dan dengan demikian membuat bunyinya terdengar maksimal oleh pasien. Normalnya bunyi akan terdengar lebih lama lewat hantaran udara dibandingkan lewat hantaran tulang.4,5

Tes Hantaran Udara dan Hantaran Tulang (Tes Rinne)5

b. Pemeriksaan penunjang Timpanosintesis Adalah pungsi pada membran timpani untuk mendapatkan sekret guna pemeriksaan mikrobiologik untuk menentukan organisme penyebab (dengan semprit dan jarum khusus) dan juga adalah cara yang pasti membuktikan keberadaan dan tipe efusi telinga tengah. Dilakukan dengan menyelipkan, melalui bagian inferior membrana timpani, jarum spinal ukuran 18 yang dilekatkan pada semprit atau perangkap pengumpulan. Indikasi timpanosintesis yang mungkin adalah OMA yang tidak berespon terhadap terapi konvensional, OMA pada neonatus atau pasien yang respon imunnya lemah.1,7Timpanosentesis harus juga dipertimbangkan pada keadaan seperti berikut: untuk anak yang sakit berat atau mereka yang tampak toksik; untuk anak yang berespons secara tidak memuaskan pada terapi antibiotik; pada mulainya otitis media pada penderita yang mendapat agen antibiotik; pada penderita yang mengalami komplikasi infratemporal atau intrakranial supuratif; dan untuk otitis pada bayi baru lahir, bayi yang amat muda. atau penderita yang de-fisien secara imunologis, yang pada masing-masing dari mereka organisme yang tidak biasa dapat menyebabkan infeksi.3 Pemeriksaan Laboratorium Jumlah leukosit Jumlah leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi Adanya pergeseran ke kiri.1,6 Laju endap darah Laju endap darah meningkat bervariasi dengan rata-rata 87 mm/jam Laju endap darah dapat digunakan untuk mendukung diagnosis klinik dari otitis eksternal akut atau keganasan pada telinga yang tidak menyebabkan peningkatan tes ini.1,6 Kimia darah Pasien yang diketahui dengan diabetik perlu pemeriksaan kimia darah untuk menentukan intoleransi glukosa basal. Pasien tanpa riwayat diabetes perlu diperiksa toleransi glukosanya1,6 Kultur dan tes sensivitas dari liang telinga Kultur dari drainase telinga perlu dilakukan sebelum pemberian antibiotic Organisme penyebab utama otitis eksterna maligna adalah P. Aeruginosa (95 %). Organisme ini anaerobik, gram negatif. Spesies pseudomonas mempunyai lapisan mukoid untuk fagositosis. Eksotoksin ( yaitu eksotoksin A, kolagenase, elastase) dapat menyebabkan nekrosis jaringan, dan beberapa strain menghasilkan neurotoksin yang menyebabkan neuropati kranial.1,6

3. Diagnosaa. Working diagnosis3Diagnosis otitis didasarkan pada visualisasi membrana timpani. Pada beberapa anak yang mempunyai saluran telinga tengah kecil atau sejumlah besar serumen atau yang amat tidak kooperatif, pemeriksaan ini mungkin sukar dilakukan. Bagian luar saluran telinga mempunyai bantalan jaringan lunak. kartilago, dan struktur adneksa kulit meliputi kelenjar keringat yang dimodifikasi yang menghasilkan serumen. Kulit setengah bagian dalam saluran telinga adalah epitel skuamosa yang sangat tipis yang menutupi periosteum dan tulang sangat peka terhadap sentuhan. Epitel saluran telinga mempunyai fungsi migrasi yang unik, tumbuh dari membrana timpani dan saluran telinga eksterna ke lateral sehingga ada fungsi pembersihan alamiah yang terpasang tetap. Walaupun penting untuk mendapat pandangan membrana timpani yang tidak tcrhalang, penggunaan usapan kapas rumah atau instrumen seperti peniti akan sering mendorong serumen lebih jauh ke dalam saluran telingadan berpotensi mencederai saluran atau kendangan itu sendiri. Dokter yang memeriksa telinga harus mencoba memanipulasi hanya bagian luar saluran telinga yang kurang sensitive. Serumen harus dengan lembut dibersihkan dengan menggunakan lengkungan kawat halus melalui lubang atau kepala otoskop yang dipasang. Irigasi lembut dengan semprit saluran telinga dan penggunaan produk-produk pelunak serumen komersial dapat membantu. Produk-produk komersial untuk mengambil serumen tidak boleh digunakan jika ada masalah perforasi membrana timpani dan tidak boleh ditinggalkan dalam telinga anak kecil lebih lama daripada beberapa menit sebelum telinga diirigasi. Bila diagnosis otitis media akut diragukan atau identifikasi agen penyebab diinginkan, harus dilakukan aspirasi telinga tengah. Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayatmenarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga,berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah serta rewel. Namun gejala-gejala ini tidak spesifik untuk OMA sehinggadiagnosis OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata. Tetapi pada kasus ini, kecendrungan diagnosisnya adalah otitis media akut stadium supuratif

b. Differential diagnosis 1. Otitis media supuratif kronik.1Bila perforasi menetap dan sekret keluar terus-menerus atau hilang timbul, sekret mungkin encer, kental, bening atau berupa nanah lebih dari dua bulan, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif kronis (OMSK). Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau higiene buruk. OMSK terbagi menjadi 2 yaitu tipr maligna dan benigna:1Benigna (tubo-timpanik) Maligna (atiko antral)

PenyebabOtitis media supuratif akut rekuren Eksantema Disfungsi tuba Eustachius dengan terbentuknya retraksi kantong di atik atau perforasi. Migrasi epitel abnormal

Otalgia RinganSedang

OtoreaMukopus, banyak Sangat sedikit dan terserang Pseudomonas / Proteus

Kelainan khas di membran timpani Perforasi sentralPerforasi marginal dengan kolesteatom dan polip telinga

Tulang pendengaran Biasanya utuh Biasanya terdapat nekrosis inkus (terutama dengan kolesteatom)

Kolesteatom Tidak terdapatBiasa terdapat

Pemeriksaan Rontgen tulang mastoid Pneumatisasi tulang mastoid baik tanpa erosi Pneumatisasi tulang mastoid buruk. Erosi biasa terdapat

Komplikasi intratemporal Jarang Biasa terdapat

Tabel 1. Perbedaan OMSK tipe benigna dan maligna2. Otitis media serosa akut.1Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga tengah secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba, kedaan ini dapat disebabkan antara lain oleh : Sumbatan tuba, pada keadaan tersebut terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh tersumbatnya tuba secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba seperti pada barotrauma, Virus, terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan infeksi virus pada jalan napas atas Alergi, terbentuknya cairan di telinga tengah yang berhubungan dengan alergi pada jalan napas atas idiopatikGejala yang menonjol pada otitis media serosa akut biasanya pendengaran berkurang. Selain itu pasien juga dapat mengeluh rasa tersumbat pada telinga atau suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda, pada telinga yang sakit (diplacusis binauralis). Kadang-kadang terasa seperti ada cairan yang bergerak dalam telinga pada saat posisi kepala berubah. Rasa sedikit nyeri dalam telinga dapat terjadi pada saat awal tuba terganggu, yang menyebabkan timbulnya tekanan negatif pada telinga tengah (misalnya pada barotrauma). Rasa nyeri dalam telinga tidak pernah ada bila penyebab timbulnya sekret adalah virus atau alergi. Tinitus, vertigo atau pusing kadang-kadang ada dalam bentuk ringan. Pada otoskopi terlihat membran timpani rertraksi. Kadang-kadang tempak gelembung udara atau permukaan cairan dalam kavum timpani. Tuli konduktif dapat dibuktikan dengan garpu tala.

4. Epidemiologi3Hampir 85% anak mempunyai paling sedikit satu episode otitis media akut pada umur 3 tahun, dan 50% anak akan mempunyai dua episode atau lebih. Bayi dan anak kecil berisiko paling tinggi untuk otitis media, frekuensi insi-den adalah 15-20% dengan puncak terjadi dari umur 6-36 bu-lan dan 4-6 tahun. Anak yang menderita otitis media pada umur tahun pertama mempunyai kenaikan risiko penyakit akut kumat atau kronis. Sesudah episode pertama, sekitar 40% anak menderita efusi telinga-tengah yang menetap selama 4 minggu dan 10% menderita efusi yang masih ada pada 3 bulan. Insiden penyakit ccnderung menurun sebagai fungsi dari umur sesudah umur 6 tahun. Insiden tinggi pada laki-laki, kelompok sosio-ekonomi yang lebih rendah, suku asli Alaska, suku asli Amerika, dan lebih tinggi pada orang kulit pulih daripada orang kulit hitam. Insiden juga bertambah pada musim dingin (winter) dan awal musim semi.

5. Etiologi7Otitis media supuratif akut adalah keadaan infeksi akut yang paling sering dijumpai oleh dokter anak. Keadaan ini disebabkan oleh: Infeksi virus atau bakteri pada telinga tengah. Otitis media akut dapat terjadi mendadak pada anak sehat tetapi paling sering menyertai ISPA virus atau bakteri difus. Pasien yang menderita OME (otitis media efusi) dan defisiensi imun adalah sasaran penyakit otitis media akut berulang Organisme yang paling sering menyebabkan otitis media akut pada seluruh kelompok umur adalah streptococcus pneumoniae, pada anak dibawah umur 5 tahun, Haemophilus influenzae juga sering dijumpai Organisme yang lebih jarang adalah streptococcus hemoliticus grup A, staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, dan organisme enterik gram negatif Organisme enterik lebih sering terdapat pada pasien dengan tanggap imun yang berubah seperti neonatus, pasien anemia aplastik, atau pasien yang menjalani kemoterapi Tuberkolosis atau jamur jarang menginfeksi telinga tengah. Refluks gastroesofagus pada anak kecil

6. Patogenesis3Insiden otitis media akut dan berulang yang tinggi pada anak mungkin merupakan kombinasi beberapa faktor. dengan disfungsi tuba eustakhii dan kerentanan anak terhadap infeksi saluran pernapasan atas berulang adalah paling penting. Tuba eustakhii membuka ke dalam ruang telinga tengah anterior dan menghubungkan struktur tersebut dengan nasofaring. Ia dilapisi oleh epitel saluran pernapasan dan dikelilingi pada jarak pendek dekat telinga tengah oleh tulang, tetapi untuk sebagian besar panjangnya ia dikelilingi oleh kartilago. Tuba eustakhii anak berbeda dengan tuba orang dewasa dalam hal tuba eustakhii anak lebih horizontal dan lubang pembukaannya. tonus lubarius, agaknya mempunyai banyak folikel limfoid yang mengelilinginya. Juga pada anak, adenoid dapat mcngisi nasofaring, secara mekanik menyekat lubang hidung dan tuba eustakhii atau berperan sebagai fokus infeksi yang dapat turut menyebabkan edema dan disfungsi tuba eustakhii. Tuba eustakhii secara normal tertutup pada saat istirahat dan terbuka pada saat menelan karena kerja otot tensor palatini, yang berasal dari dasar tengkorak dan sebelah lateral ke dalam palatum lunak. Tuba eustakhii melindungi telinga tengah dari sekresi nasofaring, yang memberikan drainase ke dalam nasofaring sekresi yang dihasilkan dalam telinga tengah, dan memungkinkan keseimbangan tekanan udara dengan tekanan atmosfir dalam telinga tengah. Obstruksi mekanik atau fungsional tuba eustakhii dapat mengakibatkan efusi telinga tengah. Obstruksi mekanik instrinsik dapat akibat dari infeksi atau alergi dan obstruksi ekstrinsik adenoid obstruktif atau tumor nasofaring. Kolaps menetap tuba eusiakhii selama menelan dapat mengakibatkan obstruksi fungsional akibat pengurangan kekakuan tuba, dan mekanisme pembukaan aktif yang tidak efisien, atau keduanya. Obstruksi fungsional adalah lazim pada bayi dan anak kecil karena jumlah dan kekakuan kartilago yang mendukung tuba kurang daripada jumlah dan kekakuannya pada anak yang lebih tua dan orang dewasa. Karena tuba eustakhii dengan baik sekali terlibat dengan otot-otot yang melekat pada palatum lunak dan karena ia merupakan bagian dari dasar tengkorak, penderita dengan anomali pada daerah ini, seperti palatum lunak penderita dan anak dengan sindrom Down, mempunyai insiden yang jauh lebih tinggi disfungsi tuba eustakhii dan otitis media kronis dengan efusi.Obstruksi luba eustakhii mengakibatkan tekanan telinga tengah negatif dan, jika menetap. mengakibatkan efusi telinga tengah transudatif. Drainase efusi dihambat oleh pengangkutan mukosiliare yang terganggu dan oleh tekanan negatif terus menerus. Bila tuba eustakhii tidak secara total tcrobstruksi secara mekanik, kontaminasi ruang telinga tengah dari sekresi nasofaring dapat terjadi karena refluks (terutama bila membrana timpani mengalami perforasi atau bila ada timpanoplasti tuba), karena aspirasi (dari tekanan telinga tengah yang sangat negatif), atau karena peniupan (insufflasi) selama menangis, peniupan hidung, bersin, dan penelanan bila hidung terobstruksi. Perubahan cepat tekanan sckelilingnya atau barotrauma selama menyelam dalam air dalam atau terbang dapat juga mengakibatkan efusi telinga-tengah akut yang dapata hemorragik.Bayi dan anak kecil mempunyai tuba eustakhii yang lebih pendek daripada anak yang lebih tua dan orang dewasa, yang membuatnya lebih rentan terhadap refluks sekresi nasofaring ke dalam ruang telinga tengah dan terhadap perkembangan otitis media akut.Anak kecil menderita kenaikan frekuensi infeksi virus saluran pernapasan atas. Infeksi ini mungkin menyebab edemama mukosa tuba eustakhii sehingga menyebabkan penambahan disfungsi tuba eustakhii. Pembesaran reaktif jaringan limfoid, seperti adenoid atau jaringan pada orilisium tuba eustakhii, dapat juga secara mekanik menyekat fungsi tuba dan mcmberikan tempat radang. Adanya infeksi virus terbukti menambah adhesi bakteria pada jaringan nasofaring. Ada kenaikan bermakna pada jumlah anak di pusat perawat di Amerika Serikat pada 2 dekade terakhir, dan anak pada pusat ini cenderung untuk bertambah infeksi saluran pernafasan atas. Ini dapat merupakan bagian pada penambahan paralel pada masalah telinga tengah yang ditemukan selama waktu ini. Kenaikan kadar nikotinin, metabolil nikotin, juga telah dikorelasikan dengan kenaikan insiden otitis media dengan efusi dan otitis media akut pada anak, menunjukkan bahwa pemajanan pasif terhadap asap sigaret menaikkan masalah telinga mungkin karena berperan sebagai iritan terhadap epitel saluran pernapasan dan mempunyai pengaruh yang merugikan pada gerakan silia dan pembersihan mukosiliare. Anak dengan alergi yang terdokumentasi dengan baik tampak mempunyai insiden masalah telinga berulang yang kira-kira sama, seperti mereka yang tanpa alergi. Namun, atas dasar individu, faktor alergi mungkin memainkan sebagian peran pada sekurang-kurangnya beberapa anak dengan infeksi telinga berulang. Anak kecil mempunyai perkembangan sistem imun imatur, yang mungkin merupakan faktor lain yang menyebabkan insiden tinggi otitis pada kelompok umur ini; namun, penelitian pemeriksaan kadar imunoglobulin kuantitatif dan kadar subkelas IgG telah menunjukkan tidak ada perbedaan antara anak dengan dan tanpa infeksi telinga berulang. Trial imunoglobulin intravena profilaksis pada anak dengan otitis media berulang telah menunjukkan hasil yang bertentangan. Tampak ada kenaikan insiden masalah imun humoral yang mempengaruhi epitel pernapasan pada anak yang telah gagal dengan profilaksis antibiotik atau penempatan tuba ventilasi dan yang telah menderita infeksi berulang yang melibatkan saluran sinonasal atau saluran pernapasan bawah

7. Manifestasi klinisGejala klinis OMA tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien.Stadium OMA berdasarkan perubahan mukosa telinga sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium:21. Stadium Oklusi Tuba EustachiusTanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah akibat absorpsi udara. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat terdeteksi. 1,22. Stadium Hiperemis (Pre-Supurasi)Tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis dan edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat. 1,2

3. Stadium SupurasiEdema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar. 1,2Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Bila tidak dilakukan insisi membran timpani maka kemungkinan besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar. Dengan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan bila terjadi ruptur, tidak mudah menutup kembali. 1,24. Stadium PerforasiKeterlambatan pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga luar. 1,25. Stadium ResolusiBila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi maka sekret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. Perforasi menetap diserta dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul menyebabkan otitis media akut berubah menjadi otitis media supuratif kronik. 1,2Jadi secara umum pada OMA terdapat beberapa gejala seperti berikut : Otalgia, demam, otorrhea, anoreksia, irritabel, muntah, diare, kejang. Gejala gejala ini disertai dengan temuan otoscopic abnormal dari membran timpani: terlihat gelap, bulging/membenjol, hiperemis, efusi telinga tengah, penurunan mobility dengan pneumatik otoscopi.

8. Komplikasi Komplikasi yang dapt timbul pada kasus OMA adalah sebagai berikut: 1,9a. Pada proses penyembuhan perforasi, epitel squamosa, dapat tumbuh kedalam telinga tengah, membentuk struktur sperti kantong yang mengumpulkan debris epitel yang lepas. Kista ini disebut Kolesteatomab. Perforasi membran timpani yang menetap dan nekrosis osikula , keduanya menyebabkan kehilangan pendengaran konduktif yang memerlukan koreksi bedah dengan timpanoplasti.c. Paralisis nervus fasialis dapat terjadi pada otitis media supuratif akut. Sekitar sepertiga penderita mempunyai tulang yang tidak sempurna yang menutupi nervus fasialis dalam telingah tengah, sehingga nervus fasialis juga mengalami peradangan. Paralisis dapat parsial atau total.d. Selama otitis media akut, respon radang yang disebut labirintis serosa dapat terjadi, yaitu infeksi pada kanalis semisirkularis. Biasanya ada vertigo ringan tetapi bukan kehilangan pendengaran. Namun jika bakteri menginvasi labirin melalui fenestra ovalis atau rotundum, terjadi labirintis supuratif akut yang menyebabkan vertigo berat, nistagmus, dan kehilangan pendengaran sensorineural berate. Keterlibatan mastoid dengan radang akut dan eksudat purulen selalu ada selama otitis media akut, seperti ditunjukan oleh keopakan sistem sel udara (mastoiditis) pada rontgenografi. Istilah mastoiditis supuratif akut menggambarkan osteomielitis mastoid koalesen akut, sekat-sekat sel udara mastoid mengalami nekrosis dan sistem sel udara menjadi konfluen. Hal ini disertai dengan nyeri berat di belakang telinga dan radang pada mastoid. Kadang-kadang ujung mastoid pecah karena infeksi dan nanah disebelah anterior m. strenocleidomastoideus (abses Bezold)f. Infeksi ini dapat mencapai sel udara bagian medial os temporale melalui sel perilabirintin, menyebabkan osteomielitis apeks petrosa. Bila ini terjadi, dapat mengakibatkan paralisis n. kranialis VI, nyeri otot retroorbital dalam akibat terlibatnya n. trigeminus.g. Komplikasi intrakranium OMA yang paling lazim adalah meningitis. Organisme yang paling lazim menyebabkan meningitis yang menyebabkan ketulian adalah H. influenzae. Sekitar 7% penderita dengan meningitis ini mengalami tuli sensorial.h. Abses Otak terjadi karena adanya penyebaran bakteri karena adanya infeksi ditempat lain. Penyebarannya ini dapat melalui darah, trauma tembus kepala, adanya meningitis piogenik, ataupun berasal dari infeksi pada katup jantung. Untuk itu perlu juga diketahui apakah pasien sebelumnya pernah mengalami sinusitis, otitis media ataupun riwayat infeksi lainnya. Insiden paling banyak adanya penyebaran melalui hematogen atau aliran darah yang mengenai substantia alba dan grisea atau perkontinuatum yakni dari daerah yang dekat dengan otak. Sifat dari abses serebri terbagi dua, ada yang soliter, ada pula yang multiple.

9. Penatalaksanaana. Medika MentosaPenatalaksanaan tergantung pada stadium penyakitnya.1. Stadium OklusiPengobatan utama bertujuan untuk membuka kembali tuba Eustachius sehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang. Dapat diberikan obat tetes hidung HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologik untuk orang dewasa. Sumber infeksi juga harus diobati. 1,22. Stadium PresupurasiTerapi berupa antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotika dianjurkan dari golongan penisilin atau ampisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuskular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat di dalam darah sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa, dan kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan minimal 7 hari, dapat diberikan eritromisin bila pasien alergi penisilin. 1,23. Stadium SupurasiTerapi antibiotika disertai dengan miringotomi bila membran timpani masih utuh. Miringotomi membantu menghilangkan gejala klinis lebih cepat dan menghindarkan terjadinya ruptur. 1,24. Stadium PerforasiPengobatan berupa obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari. 1,25. Stadium ResolusiBila resolusi tidak terjadi, antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis. Bila otitis media akut berlanjut lebih dari 3 minggu, keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. Bila perofrasi menetap dan sekret tetap keluar lebih dari satu setengah bulan, keadaan ini disebut otitis media supuratif kronis. 1,2

Sekitar 80% kasus OMA sembuh dalam 3 hari tanpa pemberian antibiotik. Observasi dapat dilakukan. Antibiotik dianjurkan jika gejala tidakmembaik dalam dua sampai tiga hari, atau ada perburukan gejala. Ternyatapemberian antibiotik yang segera dan dosis sesuai dapat terhindar dari tejadinyakomplikasi supuratif seterusnya. Masalah yang muncul adalah risikoterbentuknya bakteri yang resisten terhadap antibiotik meningkat.Perawatan untuk otitis media akut bervariasi tergantung pada umur dan gejala-gejala dari anak. The American Academy of Pediatrics (AAP) dan the American Academy of Family Physicians (AAFP) merekomendasikan berikut.1UsiaDiagnosa PastiDiagnosa Yang Tidak Pasti

< 6 bulanAntibiotikAntibiotik

6 bulan-2 tahunAntibitikAntibiotik-antibiotik jika penyakit parah; *Observasi tanpa pilihan antibiotik jika penyakit tidak parah

> 2 tahunAntibiotik-antibiotik jika penyakit parah; *Pilihan observasi jika penyakit tidak parah*Pilihan observasi tanpa antibiotik-antibiotik

Tabel 2. Kriteria Antibiotik dan Observasi pada Anak dengan OMA.2*Observasi adalah pilihan yang tepat hanya ketika follow-up dapat dipastikan dan agen-agen antibakteri dapat dimulai jika gejala-gejala berlangsung lama atau memburuk. Penyakit yang tidak parah diwakili oleh nyeri telinga dan demam yang ringan