Osteoporose

1300-1440:OSTEOPOROSEKortbeskrivelse/mål:Retningslinjerombehandling.Nårskal

manavsluttebehandlinghoseldre.Kortomparathyroid hormonog

kalsiumbalansen.Foredragsholder:TrineFinnes,IndremedisinHamar

Trine E.Finnes, 2018

Disposisjon• Definisjoner• Epidemiologi• Konsekvenseravbrudd• Diagnose• Innledendeombehandling• Overbehandling?

PAUSE• Behandlingihht dennasjonaleveilederen• Primærhyperparathyroidisme

References,were nototherwise indicated:Europeanguidance forthe diagnosis andmanagementof osteoporosis,OI,Kanis etal,orOsteoporosis:burden,health care provision andopportunities inthe EU,ArchOst,Strometal,Hjemmesiderfhi,Reseptregisteret,Nasjonalveileder(endokrinologi.no)

Definisjoner Benvevet

Celler:– Osteoklaster,osteoblaster,osteocyter

Ekstracellulærmatrix– Vann5-10%– Mineraler60-70%

• Calcium• Fosfat

– Organiskmateriale20-35%• Kollagentype1(makroprotein)(90%)

Definisjoner Benmarkører

TRACP-5b

NTX, CTX*,PYD, DPD, P1NP*, P1CP

B-ALP*

Osteocalcin*

Definisjon Osteoporose

Systemiskskjelettsykdommedredusertbeinmasseogendringeravbeinvevetsmikroarkitektur-ØktbruddrisikoLavenergibruddog/ellerT-score<-2,5iryggellertotalhoftevedDXA(dualx-rayabsorptiometri)erdiagnostiskforosteoporose

Analogier til andre aldersreslaterte multifaktorielle sykdommer. Fx Hyperlipidemi: diagnostisert på grunnlag av serum kolesterol. Det kliniske endepunktet er hjerteinfarkt.

Definisjon Vanligsteosteoporotiskebrudd

Hip– Hofte(lårhals)

Distalforearm– Underarm(håndledd)

Vertebral– Rygg,kompresjonsbrudd

Humerus– Overarm

Definisjon Fragility fractures,Lav-energi-brudd• Et hvert brudd fra stående eller lavere

Epidemiologi OsteoporoseiNorge

Basertpåbeinmassemålingerharanslagsvis240000- 300000nordmennosteoporose

Livstidsrisikoforlavenergibrudderca.40%hoskvinnerog20%hosmenn

Merosteoporoseogbruddibyerogtettbygdestrøkennpålandsbygda

Epidemiology Aldersfordeling,hoftebrudd

01020304050607080

78/79 88/89 96/97cohort

% w

ithin

coh

ort

50-64 years65-84 years≥ 85 years

Finnes, 2013

Konsekvenser Konsekvenseravhoftebrudd

• Innlagtisykehusforoperasjon.– Gjennomsnittligliggetidernidøgn(SSB,2008).

• StudiefraOsloi1996-97:– 6prosentavhoftebruddpasientene under75årog33prosentav pasienteneover85årmåtteflyttepåsykehjem

– Halvpartenavdemsomkunnegåvedegenhjelp,mistetdenneferdighetenetterbruddet

Konsekvenser Høydødelighet

Kaplan-Meier-kurverfortrekohortermedhoftebruddspasienter over50åriOslo(heltruknelinjer)sammenlignetmedbakgrunnsbefolkningen (stipledelinjer)

Actual and expected survival by cohort. All

0 5 10 15 20 25 30

0

20

40

60

80

100Cohort 7879

Cohort 8889

Cohort 9697

Follow up time(years)

Survi

val (%

)

Konsekvenser Kostnader,hoftebrudd

Førsteåretutgjørgjennomsnittskostnadenevelkr500000

Fordemsomoverleverde2førsteåreneøkertotalkostnadensomfølgeavhoftebruddtilkr800000– 1000 000

TotaltiNorge7-9milliarderkronerprår– pasienterpåsykehjemerikkemedimedregnet(25%avallehoftebrudd)

(HektoenLF2014)

Diagnose Målingavbeintetthet

• Hensiktenmedbeintetthetsmålingereråfinneframtilpersonersomkanhanytteav bruddforebyggendetiltak.

• Hosfølgendetrerisikogrupperanbefalesmålingavbeinmassen(Sosial- oghelsedirektoratet,2006!!!):– glukokortikosteroider overtid– bruddsomkanskyldesosteoporose(lavenergibrudd)– toellerflereavfølgenderisikofaktorer:

• Tidligmenopause(<45år)• Lavvekt(BMI<22)• Røyking• Falltendens• Bruddhosforeldre(lavenergi/hofte)

Diagnosis BMD,T-score

T-score– Antallstandard-deviasjonersomBMDavvikerfragjennomsnittsverdienforungevoksne.

T-scorekanikketolkespåtversavmålemetoderelleranatomi

Diagnose HvasierT-scoreombruddrisiko?

Diagnose Beslutningsstøtte

Behandling?Behandlingsindikasjon,Norge

• T-score<-2,5• (T-score<-2)ogtidligereosteoporotiskbrudd

(allebruddunntatthender,føtter,skalle)

• Planlagtsteroidbehandlingover3mndogT-score<-1

• HoseldrekvinnerkanmanstartebehandlingpåbakgrunnavmultiplekompresjonsfrakturerutenDXA-måling

BehandlingGenerelle tiltak

• Fysiskaktivitet• Fallreduserendetiltak• Hoftebeskyttere(Bentsen2008)• Tilstrekkeliginntakavproteiner• VitaminD800UogCa1000mg• Smertebehandling• Fysioterapi

Behandling Medikamentellbehandling,anti-resorptivoganabol

Monocyte

Pre-osteoclast

Osteocyte

Osteoclast

Macrophage

Pre-osteoblast

Osteoblast Bone-lining cell

Osteoid

New bone

Old boneBisphosphonates

EstrogenesDenosumab

Teriparatide /PTH

Overbehandling?

• …..agingBabyBoomers,….• ….largegroupofpeoplegettingolder,possiblyfracturing,andtakinguphospitalbedswillrepresentaburdentosociety.

• Thisispartiallywhydrugcompanieswanttofindasolution,buttheotherpart— asI’msureyoucanimagine— hastodowithprofits.In2006,atleast$2billionwasspentonFosamaxalone.

• Drugcompaniesarepushinghardfordirectconsumeradvertisingtoencouragewomentogetbonedensitytests,inthehopesthey’llthenbetreatedforlowbonedensity.

Overbehandling? Virkerbisfosfonaterforebyggendeienlavrisiko-populasjon?

Overbehandling? Virkerbisfosfonater vedlavBMDog/ellertidligerebrudd?

TreatmentZoledronicAcid5mgReducedRiskofAll-CauseMortalityby28%OverTime

Month

28%

ZOL 5 mg (n = 1065)Placebo (n = 1062)

Hazard ratio, 0.72 (95% CI, 0.56–0.93)P = .0117

Cu

mu

lati

ve I

nci

den

ce (

%)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

Bisphosphonates

Lyles, NEJM, 2007

Behandling Bivirkningeravbifosfonater

Gastrointestinale

ONJ-Osteonecrosisofthejaw.• Hovedsakeligkreftpasientersomfårivbehandling.• Assosiertmedinngrepikjevebenet

Atypiskefemurfrakturer• Svenskstudie,registerbasert:

– Hos1,5millionkvinner>50århvorav83.311varpåbisfosfonaterfantmanenrelativrisikoforatypiskefemurfrakturerpå33

– Absoluttrisikoforkvinnerpåbisfosfonater:5/10.000

Overbehandling?Hvormangeskalbehandles?

• 15000underarmsbruddhosvoksne– Behandlingsindikasjonhos1/3

• 9000hoftebrudd– Behandlingsindikasjonhos½

• Gjennomsnittligbehandlingstid5år• Serbortfradød

• 65000villedaakkumuleresiløpetavår5– 63895erunderbehandling

Overbehandling? Behandlesriktigpopulasjon?

INorgerammescirka9000voksnepersoneravhoftebruddhvertår.

Studiefrareseptregisteretsomharkobletdatamotbruddregistertidlig2000-tallviseratkun14%blirbehandletmedbisfosfonatetterhoftebrudd(Devold)

Overbehandling? Reseptregisteret

AlderAntall

brukereBrukere per 1000

innbyggere

45 - 49 475 365 - 69 7 768 5785 - 89 4 922 104

Kjønn Antall brukere

Brukere per 1000 innbyggere

Kvinne 49 625 19Mann 7 860 3

Overbehandling?

Fålivslangemuligheterforbehandlingavosteoporose.Viktigåstartepåriktigtidspunkt.

Overbehandling? FractureLiaisonService(FLS)

Systematiskvurderingavsykepleieravallebruddpasienter(hofte,radius(rygg))

Norskstudie:NoFract– Fortidligåsinoenomlangtidsresultater

Teoretiskvilmantreffepopulasjonensomharmestnytteavmedikamentellbruddforebygging

5minbenstrekk!

Veilderen UtredningmedDXA

T-score<-2,5ilumbalcolumna,lårhalsenellertotalhofteerdiagnostiskforosteoporose.T-score<-3,5kanindikerealvorligosteoporose.

FeilkildervedDXA:kompresjonsfrakturerogannetsomøkerrøntgentetthet.Ved avvik>1SDmellomtosideliggendevirvlermåfeilkildervurderes.

«Vertebralfracture assessment»Sidebildeavlumbalcolumna gjortvedDXAergodscreeningforkompresjonsfrakturericolumna.

Veilederen Blodprøver

Hosalle:frittkalsium,fosfat,ALP,ALAT,kreatinin,TSH,CRP,SR,hematologiskstatus,25-OHvitaminD.

Førbehandling:CTX(benabsorbsjonsmarkør)ogPINP(benformasjonsmarkør).(BenspesifikkALPanbefalesvednyresviktogosteomalasi).

Vedmistankeomsekundærosteoporose:kortisol,PTH,FSH,LH,SHBG,prolaktin,østradiol(premenopausalekvinner)testosteron(menn).

Veilederen Postmenopausale kvinner i alder > 60 år

Alendronat 70 mg x 1 peroralthver ukeZoledronat 5 mg, i.v. årlig (iminst3år)vedmanglendeeffektavellerbivirkningeravperoraltbisfosfonatDenosumab (Prolia)60mgsubkutanthver6.månedvedmanglendeeffektellerbivirkningeravperoraltbifosfonat ellernyresvikt(eGFR<30ml/min)Teriparatide(Forsteo)20 µg sc x 1 daglig i 2 år vedmange brudd,t-score<3,5 eller ved nyttbruddunderbisfosfonatbehandling

Veilederen Postmenopausale kvinner i alder 45-60år

Hormonbehandling:– Hvis pasientenerhysterektomert:østrogen terapi(HT).Transdermaløstrogenerførstevalg.

– Hvis bevart uterus:Østrogen + gestagenspiral(HT).Alternativttilgestagenspiral kangestagengisperoralt 10dagerhvermåned,isåfallanbefaleskontrollermedmammografioggyn. us.

Selektiveestrogen resptor modulator(SERM),Raloxifen 60 mg x 1 peroraltdagligEllerssomforkvinner>60år

Somforkvinner>60årHvissikker hypogonadisme:Testosteron-tilskudd i form av entenNebido 1000mgi.m.injeksjonhver3.månedellertestosterongelpercutant daglig. (seveilederforoppfølgingavbehandlingen)

Veilederen Menn

Pasienter < 45 år:Individualisert behandling,kreverspesiellkompetanse.

Steroid-behandling• ≥5mgprednisolon i>3månederogtidligerelavenergi-bruddellerT-score<-1,0:alendronat

• VedT-score<-3,5ellerhvisbruddunderannenbehandling,kanmanvurdereTeriparpatide.

Veilederen Andregrupper

Veilederen BlåreseptStadigendring,ogdethenvisesogsåtiloppdaterteoppslagsverk

Alendronat - øktrisikoforosteoporotiskbrudd

Iv bisfosfonater - T-score < -2,5 ogminst1lavenergibrudd,ellerintoleranseforperoral

Denosumab- etablertosteoporosekvinner>75år.

Teriparatide - individuellrefusjonettersøknadialvorligetilfeller med mange brudd,T-score<3,5eller ved nyttbrudd under bisfosfonatbehandling.

Veilederen KontrollavbehandlingBisfosfonat,denosumab,HT,SERM24mnd:DXAetter2år:DetforventesstigningiBMDpå5-10%icolumna,2-6%ihoftenettertreårsbehandling.BenmarkørCTX-1ogP1NPbørliggeinederstehalvdelavreferanseintervallet.

Teriparatide:Alltidovergangtilannenbehandling6 måneder– Benmarkører(50%økning)12og24 mnd–(DXA), benmarkører

Bivirkninger, smerteproblematikk, høydetap, Kalsium, vitamin D status og kontroll av behandlingseffekter.

Veilederen Behandlingsvarighet

Bisfosfonater:Behandlingspauseoverveiesetter5årmedalendronateller3årsmedzoledronate,hvisT-score>-2,5,ogikkenyefrakturer,ellersanbefalesbehandlingopptil10år.Teriparatide: 2år,etterfølgesavannenbehandlingDenosumab:kansannsynligvisbrukesopptil14år.Hormonbehandling: overgang til annen behandlingbøroverveiesved60år,elleretter10år.

Veilederen Oppfølgingetterseponeringellervedbehandlingspauser

Årligkontrollavbenmarkører,ogDXAhvert2.-3.åretterseponeringkanværeaktuell.Revurderingavbehandlingerindisertvedstigningavbenmarkørerpå30%ellerkliniskrelevantfalliBMD(3-5%,selveBMD-talletg/cm’2).Vedforventetlevetid<5årogadekvatgjennomførtbisfosfonat-behandlingi3-5år,kanoppfølgingenavsluttes.

Spørsmål?

Primærhyperparatyreodisme(PHPT)

• 2-5%avperi- ogpostmenopausalekvinner• Hosmennogyngreerdetensjeldentilstand

– vurderarveligetilstander(MEN1,MEN2ogFHH)ogparathyreoidacancer.

• Familiærhypokalsiuriskhyperkalsemi(FHH)ersjelden(1:78000).– Menflerefamilieridistriktet– Skalikkeopereres

Årsaker

• Paratyreoideaadenomerårsakhosdefleste(85%),15%harhyperplasiogmindreenn1%harparatyreoideacancer.

Klinikk

• Deflesteerutensymptomerogoppdagesvedrutinetesting/vedutredningavdiffusesymptomer.

• Osteoporose• Nyrestein• GI-plager(reflux)• (Hypertensjon)

Diagnostikk

• S-Ca(albuminkorrigert/frittkalsium)overøvrereferansegrense

• S-PTHvedøvrereferansegrenseellerhøyere.• Itvilstilfellermåless-Caogs-PTHx3.

Tolkningavlab:

• Vedmoderatforhøyetcalcium:Kontrollerprøver.Vanligårsakerekstravasalhemolyse

• Vedbekreftethypercalcemi,målPTH.• LavPTH:tenkonkologi,HøyPTH:tenktenokrinologi• S-25-OHvitaminDbørkorrigeresvedPHPT• S-magnesium:AlvorligPHPTkangimagnesiummangel• Tiaziderkangilab-funnsomvedFHH,børseponeresminst4ukerførendeligdiagnostikk

UtelukkeFHHCaE < 14 μmol/l gir en spesifisitet på 95% og sensitivitet på 62% for FHH

CCCR < 0,01 taler for FHH. 0,01 – 0,02 representerer en gråsone

Billedus:

• DXA-målingmedtankepåosteoporose– Evtogsådistalradiusogsidebildeavcolumnamtpkompresjonsfrakturer

• Ultralyd/CTnyrermedtankepåkonkrementer

• Scintigrafiavparatyreoideaogultralyd-halsforålokalisereadenom/hyperplasierkunrelevantesompreoperativeundersøkelser.

Indikasjonerforkirurgi• S-Ca(albuminkorrigert)>0,25mmol/Loverøvrenormalgrense.

• Påvistnyresteinellernefrokalsinose

• Osteoporose

• Alder<50åruansetts-Ca

• RedusertnyrefunksjonmedeGFR<60ml/min.

Oppfølgingvedobservasjon

• Asymptomatiskepasienter(>50år)medlettforhøyets-calsium kanobserveresmedårligekontrolleravs-Ca,s-PTHogs-kreatinin.

• Evt.osteoporosekanbehandles,tilstrebs-25-OHvitaminD>75nmol/L.

• s-Caover0,25mmol/Loverreferanseområde,ogkontraindikasjonmotoperasjonkanbehandlesmedCalcimimetika(Mimpara)

Spesiellegrupper

• Graviditet:Følgesavspesialist.Vedoperasjonsindikasjonbørkvinnenopereresi2.trimester.

• Normokalsemiskhyperparatyreoidisme:kangåoverimanifest primærhyperparatyreoidisme.

• S-Ca,total>3mmol/L:Innleggelsemåvurderes.Leggesinnuansettvedsymptomer

Takkforoppmerksomheten!

Trine E.Finnes, 2018