09-09-2015

1

Metaboliske og endokrine knoglesygdomme

Metaboliske og endokrine knoglesygdomme

Genetiske årsager Endokrine årsager

Ernæringsmæssige årsager Biokemiske årsager

Osteoporose:

osteoporose som en tilstand,»...karakteriseret ved lav knoglemassen

og mikroarkitektorelle forandringer medførende øget fragilitet (skørhed),

og som følge heraf en øget tendens til frakturer«.

www.dkms.dk

J.S. Bauer, T.M. Link / European Journal of Radiology 71 (2009) 440–449

“with osteoporoticspine fractures”

“an age matched donor without insufficiencyfractures”

Osteoporose: Begreber

Osteoporose:

• ”En knogledensitet (BMD) 2,5 SD eller mere under middelværdien for unge raske individer (T-score <= -2,5) i ryg eller hofte) ved DXA-skanning

• Lavenergifraktur i columna eller hofte (Distale antebrachium, proximale humerus, pelvis og fodledsregion)

Maria Luisa Brandi. Microarchitecture, the key to bone quality. Rheumatology 2009;48:iv3–iv8

09-09-2015

2

Osteoporose: Begreber

• PBM (Peak Bone Mass) opnås i 20-30 års alderen

• 80% af knoglens brudstyrke kan relateres til BMD

• 20% relateres til grundsubstansen og 3D strukturen

• Fra PBM og ti år frem ligevægt.

• Herefter irreversibelt knogletab på ½-1% af PBM/år

• Øget perimenopausalt knogletab (2-6% i columna)

• Tilbage til ½-1% igen

Osteoporose: Årsager

Primær

• Senil osteoporose

• Postmenopausalosteoporose

Sekundær

Ydre faktorer

Indre faktorer

Osteoporose: Patogenetiske faktorer

Ydre faktorer

• Fejlernæring– Mangel på kalcium og D-

vitamin

• Ændret belastning– Immobilisation

• Påvirkning af farmakaog toksiner– Tobaksrøg, alkohol,

glukokortikoider

Indre faktorer

• Malabsorption– Ventrikelresektion,

gastrointestinale lidelser

• Ændret hormon- og cytokininniveau– Mb. Cushing

– Reumatoid artrit

• Osteogenesisimperfecta

Klaringsrapport. Osteoporose.

Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2000

I Danmark er der årligt omkring 10.000 hoftenære frakturer,7.000 frakturer i distale underarm og 2.000 kompressionsfraktureri ryggen, som kan tilskrives osteoporose

Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2009

Twentyfive percent of these patients (Hip fractures) die within 12 months (USA)

M. Sundaram

Osteoporose:Typiske frakturlokalisationer

• Columna

• Proximale del af femur.

• Distale del af radius.

• Proximale humerus

• Pelvis

• Ankel

Osteoporose: 17- og 82-årig mand.

09-09-2015

3

Osteoporose: 17- og 82-årig mand. Osteoporose: 90-årig kvinde

10.01.2007 05.11.2007

Osteoporose: 90-årig kvinde

83-årig kvinde

Klaringsrapport. Osteoporose. Dansk knoglemedicinsk Selskab. 2000

En beskrivelse bør indeholde oplysninger om såvel:• Frakturantal, • Lokalisation og • Type samt • Den procentuelle højdereduktion.

Herigennem kan der ikke alene opnås enstørre diagnostisk præcision, men også bedre mulighed forat vurdere progression i en spinal osteoporoseudvikling.

Osteoporose: Rtg. columna Røntgen af columna thoracolumbalis

• Da såvel symptomatiske som asymptomatiske kompressionsfrakturer indicerer behandling og er af betydning for behandlingsvalg anbefales denne undersøgelse på relativ vid indikation ved diagnostik af osteoporose, herunder ved:

Rygsmerter forenelige med mulig kompressionsfraktur

• En dokumenteret eller anamnestisk højdereduktion på mere end henholdsvis 2 og 4 cm

• Thorakal kyfose

• Costa-crista afstand < 2 fingersbredder

• Postmenopausale kvinder og mænd ældre end 50 år med en hoftenær lavenergifraktur

• Stor variation i BMD (> 1 SD) imellem de enkelte lændehvirvler ved DXA-scanning

•

Pga. en relativ stor strålebelastning er opfølgende røntgenbilleder kun indiceret i de tilfælde, hvor en mulig nytilkommen kompressionsfraktur må formodes at have terapeutiske konsekvenser. På nyere DXA-scannere kan der foretages Vertebral FractureAssessment (VFA), hvorved det er muligt at diagnosticere kompressionsfrakturer med en mindre strålebelastning end ved en konventionel røntgenoptagelse.

www.promedicin.dk

09-09-2015

4

Antiresorptive lægemidler

Knogleanabole lægemidler

Osteoporose: Medicintilskud

• Revideret05-12-2013

• Hos patienter med en hoftenær lavenergifraktur, ydes der klausuleret tilskud til alendronat. • Efter ansøgning ydes enkelttilskud til lægemidler efter en række kriterier, som omfatter tidligere

knoglebrud, BMD-målinger og kliniske risikofaktorer

Antiresorptive farmaka• Der ydes enkelttilskud til alendronat i henhold til nedenstående kriterier. Hvis behandling med alendronat

ikke kan anvendes, kan der efter samme kriterier opnås enkelttilskud til behandling med andet bisfosfonat, denosumab ellerraloxifen. Begrundelse for fravalg af alendronatbehandling skal anføres. Der ydes ikke enkelttilskud til Fosavance®.

•

• Enkelttilskud til antiresorptive farmaka ydes til:• Personer med røntgenverificeret lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter

fald på samme niveau) i hofte og/eller ryg.Kopi af røntgenbeskrivelsen vedlægges. En fraktur i columna defineres som følger:1. Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde.2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde >20% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler.

• Personer med mindst én risikofaktor (se Tabel 1 i » Risikofaktorer for fraktur) for udvikling af osteoporose, og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -2,5. Personens risikofaktor(er) skal oplyses.

• Personer med svær osteoporose (T-score ≤ -4,0) uden samtidig tilstedeværelse af risikofaktorer.• Personer i nuværende eller planlagt systemisk glukokortikoidbehandling (svarende til prednisolon > 5

mg/døgn i mere end 3 mdr. eller intermitterende behandling med en samlet varighed på mere end 3 mdr. inden for 1 år) og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -1.

• Risikofaktorer, som Sundhedsstyrelsen umiddelbart anerkender som tilskudsgivende, er anført i Tabel www.promedicin.dk

Osteoporose: Medicintilskud

• Teriparatid og parathyroideahormon

• Enkelttilskud ydes til:

• Postmenopausale kvinder eller mænd > 40 år, hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < -3 samt mindst én lavenergifraktur (dvs. fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller fald på samme niveau) i ryggen inden for de seneste 3 år.

• Postmenopausale kvinder eller mænd > 40 år med to eller flere lavenergifrakturer i ryggen inden for de seneste 3 år.

•

• En fraktur i columna defineres her som:Mindskning af anterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til posteriorhøjde eller mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler.

Behandlingen skal være iværksat af en speciallæge i endokrinologi, reumatologi, geriatri og/eller intern medicin.Bevillingen tidsbegrænses til 24 mdr. og i hovedreglen til én behandlingsperiode i et livsforløb.

www.medicin.dk

En fraktur i columna defineres radiologisk som følger:1. Mindskning af anterior

hvirvelhøjde > 20% (25%) i forhold til posterior højde.

2. Mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 20% (25%) i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler.

Significance of sagittal reformations in routinethoracic and abdominal multislice CT studiesfor detecting osteoporotic fractures and otherspine abnormalities

Dirk Müller, Jan S. Bauer, Martin Zeile, Ernst J. Rummeny, Thomas M. Link

Eur Radiol (2008) 18: 1696–1702

• 112 på hinanden følgende kvinder der fik foretaget rutine abdominal eller thorakoabdominal MDCT

• Fra 55 år og ældre (55 til 87 år)

• Kvinder med kendt knoglemarvssygdom udelukket

09-09-2015

5

Eur Radiol (2008) 18: 1696–1702

Stress frakturer

• Træthedsbrud (Fatigue fracture):

– Overbelastning af normal knogle

• Insufficiensfraktur:

– Normal belastning af svækket knogle ved metaboliske knoglesygdomme

Osteoporose

• Insufficiensfraktur:– Sacrum

– Os pubis

– Sternum

– Acetabulum

– Tibia og fibula

– Calcaneus

– Metatarser56-årig kvinde med RA2008-12-09

56-årig kvinde med RA

2008-12-15

Osteoporose: Insufficiensfraktur

09-09-2015

6

Osteoporose: Insufficiensfraktur Osteoporose: Insufficiensfraktur

T1

STIR

Kvinde obs fraktur ved venstre hofte. 46-årig kvinde obs fraktur ved venstre hofte uden traume.

46-årig kvinde obs fraktur ved venstre hofte uden traume. Anorexi

Muskuloskeletalekomplikationer

• Osteopeni

• Osteoporose

• Insufficiensfrakturer

• Knoglemarvsatrofi

• Skeletal myopati

• Skeletal umodenhed31-årig kvinde

09-09-2015

7

Knoglemarvskonvertering

Knoglemarvsforandring hos en 29-årig kvinde med svær anorexia nervosaog aldersmatched kvinde: Konvertering fra rød til gul knoglemarv.

T1 T1

Bowden et al: Radiology of eating disorderd, Radiographics, Volume 33 Number 4

9 år

9 år

9 år

3 år

9 år

9 år

9 år

3 år

Vit-D resistent rakit / X-bunden hypofosfatæmi / Hypofosfatæmisk vit-D resistent rakit

Rachitis og osteomalaci

• Mangeltilstande– Vitamin D

– Calcium

– Fosfor

– Chelatorer i diæten

• Absorption– Gastrisk

– Biliær

– Enterisk

• Renal tubulær– Proximal tubulær

– Proximal og distal tubulær

– Distal tubulær (Tubulær acidose)

• Primær

• Sekundær

• Renal osteodystrofi

• Sjældne former og associationer

Osteomalaci

• Osteomalaci: ”Bløde knogler”

• Manglende deponering af calciumsalte i osteid væv

• Ofte omtalt som ”Voksen rachitis”.

Osteomalaci

Klinik:

• Afhængig af ætiologi

• Fællestræk:

– Muskelsvaghed

– Knoglesmerter ved palpation

– Deformitet, især af vægtbærende knogler: Pelvis, femur, tibia, columna.

09-09-2015

8

Osteomalaci: Radiologi

• Nedsat knogletæthed

• Forgrovet trabekulering

• Tab af kortikal afgrænsning

• Pseudofrakturer– Increment fractures, Looser lines (1920), Milkman’s

syndrome (1934), Umbau zonen.

• Deformiteter

Osteomalaci

• Nedsat knogletæthed

• Forgrovet trabekulering

• Tab af kortikal afgrænsning

• Pseudofraktur– Bilateralt, symmetrisk,

vinkelret på knoglens overflade

Yochum & Rowe

Osteomalaci

• Nedsat knogletæthed

• Forgrovet trabekulering

• Tab af kortikal afgrænsning

• Pseudofraktur– Bilateralt, symmetrisk,

vinkelret på knoglens overflade

Yochum & Rowe

Rachitis

• Systemisk sygdom hos spædbørn og mindre børn.

• Ækvivalent til voksenalderens osteomalaci.

• Sjælden sygdom i den vestlige verden.

Rachitis

• Klassisk vit-D mangel billede i 6-12 mdr. alderen.

• Årsager: Vit-D mangel eller metabolisme defekt, utilstrækkelig soleksponering, malabsorption, kronisk acidose, renal tubulærdefekt (Vit-D resistent rakit).

Rachitis

• Radiolucente knogler, med forgrovet trabekulærtegning.

• Især forandringer i lange rørknoglers vækstzoner.

• Breddeøgede epifyseskiver med irregulære metafyser. Ingen hvid zone med provisorisk calcifikation (ZPC).

• Bowing, frakturer, nedsat knoglelængde, skoliose.

• Breddeøgning af costochondrale overgang.

09-09-2015

9

9 måneder gammel dreng17 månder gammel pige og 9 måneder

gammel dreng

9 måneder gammel dreng9 mdr. gammel

Andet barn: 1 år gammel

Hyperparathyroidisme

• Primær

– Øget PTH sekretion (Diffus hyperplasi, solitært eller multiple adenomer).

• Sekundær

– Induceret pga. vedvarende hypocalcæmisk stimulus.

• Tertiær

– Langvarig sekundær hyperparathyroidisme, udvikler relativ autonom parathyroidea funktion.

Hyperparathyroidisme

• Knogle resorption

– Subperiostealt

– Intracorticalt

– Endostealt

– Subchondralt

– Subphysealt (Børn)

– Trabekulært

– Subligamentært og subtendinøst

• ”Brown tumors”

• Knogle sklerose

– ses hyppigst ved renal osteodystrofi og sekundær hyperparathyroidisme.

09-09-2015

10

Primær hyperparathyroidisme

1. Acro-osteolyse

2. Grov trabekelstruktur

3. Corticalis udtynding med spiculering

4. Brown tumor

5. Subchondrale forandringer

Freyschmidt

Primær hyperparathyroidisme

1. Acro-osteolyse

2. Grov trabekelstruktur

3. Corticalisudtynding med spiculering

4. Brown tumor

5. Subchondraleforandringer

Freyschmidt

Primær hyperparathyroidisme

1. Acro-osteolyse

2. Grov trabekelstruktur

3. Corticalisudtynding med spiculering

4. Brown tumor

5. Subchondraleforandringer

Freyschmidt

Primær hyperparathyroidisme

1. Acro-osteolyse

2. Grov trabekelstruktur

3. Corticalis udtynding med spiculering

4. Brown tumor

5. Subchondraleforandringer

Freyschmidt

Case: Hyperparathyroidisme

• 61-årig mand.

• Indlagt med påvirkede nyreparametre.

• PTH 263.

Hyperparthyroidisme

09-09-2015

11

38-årig kvindeNormal anatomi

Brown tumor:Lokaliseret akkumulation af fibrøst væv og kæmpecellerBemærk: Andre tegn på hyperpara-thyroidisme er vanligvis til stede

Hyperpartathyroidisme

• Knogle sklerose:

– Ukendt årsag

– Ses hyppigst ved renal osteodystrofi og sekundær hyperparathyroidisme.

– Metafysært, kraniet og vertebrae

Renal osteodystrofi

I varierende kombination ses symptomer på:

– Hyperparthyroidisme

– Rakit (Børn)

– Osteomalaci (Voksne)

– Osteosklerose

– Bløddels- og karforkalkninger

– Med flere

Renal osteodystrofi: Tumoral calcifikation