Omuz Ağrısı Ayrıcı Tanı ve Rehabilitasyonu

Dr. Ramazan YILMAZProf. Dr. Hatice UĞURLU

Bel ve boyun ağrısından sonra üçüncü sıklıkta

Özürlülük maliyetinde ikinciÖzellikle kolunu kullanarak

çalışanlarda ilk sırada

Neden sık? En hareketli ve karmaşık Eklem çevresindeki

yumuşak doku Küçük glenoid fossa

Anatomi ve Kineziyoloji

1. Sternoklavikular eklem

2. Akromiyoklavikular eklem

3. Glenohumeral eklem

4. Skapulotorasik eklem

Glenohumeral Eklem

Glenoid fossa humerus başına oranla oldukça küçüktür ve humerus başının sadece üçte biri

ile ilişkilidir.

Glenohumeral EklemStatik

stabilizatörler Eklem yüzeyi Eklem kohezyonu Labrum Kapsül Superior glenohumeral

lig. Medial glenohumeral lig. İnferior glenohumeral lig. Korakohumeral lig. Korakoakromiyal lig.

Glenohumeral Eklem

Dinamik stabilizatörler

Pektoralis major Latissimus dorsi Biceps (uzun başı)* Triceps Deltoid Teres major

Glenohumeral EklemHumeral stabilizatörler Supraspinatus İnfraspinatus Teres minör Subskapularis

“Konkav kompresyon”“Muskuloligamentöz

stabilite”

Skapula Stabilizatörleri

Serratus anterior Latissimus dorsi Trapezius Romboidler Levator skapula Pektoralis minör

Skapulotorasik HareketSerratus anterior ileKolun abduksiyonunda ilk

20º’den sonra glenohumeral eklemin skapulotorasik harekete oranı 2:1’ dir (skapulotorasik ritm)

Glenohumeral: ilk 120º Skapulotorasik: 120º + 60º

Omuz Ağrısı Yapan DurumlarRotator manşon lezyonlarıAdeziv kapsülitBisipital tendon lezyonlarıGlenohumeral instabiliteDejeneratif eklem hastalığıİnflamatuvar eklem

hastalıklıklarıPolimyalji romatikaAvasküler nekrozSnapping skapula sendromuTorasik çıkış sendromu

Fibromyalji ve myofasyal ağrı sendromu

Hemiplejik omuzRefleks sempatik distrofiServikal radikülopatiBrakial pleksus yaralanmasıNöraljik amyotrofiMilwaukee omuzuTuzak nöropatilerKırıklar TümörlerYansıyan ağrılar

Rotator Manşon Lezyonları

Rotator manşon tendinitiSubakromial sıkışma

sendromu (SSS)Rotator manşon yırtıklarıKalsifik tendinit

Rotator Manşon TendinitiEn sık supraspinatus’da

Tekrarlayan mikrotravma Büyük tüberkül – akromion

arası sıkışma Dejenerason

• Sıklıkla SSS’de görülür.• Omuz ön ve üst kısmında

lokalize künt ağrı• Özellikle 60-120 º arasında

ağrılı (ağrılı ark testi)

Subakromial Sıkışma Sendromu

Rotator manşon tendonlarının ve subakromial bursanın karokoakromiyal ark altında sıkışması sonucunda oluşan tendinit tablosudur.

Outlet SSS = Subakromial İmpingement

İnternal İmpingement (manşon alt yüzü - glenoid üst-arka kenarı)

ETYOLOJİ

Vasküler Dejeneratif Travmatik Mekanik ve Anatomik

PATOGENEZ

İntrensek (tendonun kendisi)

Dejeneratif Travmatik Reaktif

Ektrensek (tendonun çevresi)

Kemiksel faktörler Yumuşak doku faktörleri

SSS Nedenleri Akromion morfolojisi Kalın karokoakromial

ligament (nadir) Akromiyoklaviküler

eklem patolojileri Osteofitler Bursitler

Kötü kaynamış tüberkulum majus kırıkları

Rotator manşon kas güçsüzlüğü

Glenohumeral instabilite Skapular

stabilizatörlerin zayıflığı

Akromion Tipleri

SSS EvreleriEVRE 1:Ödem ve hemoraji

EVRE 2:Tendit ve fibrozis

EVRE 3:Kısmi veya tam yırtık

SSS SemptomlarOmuz ön yüzüne lokalize ağrıAkut başlangıçlı veya giderek artanBaş üstü aktivitelerle ve gece artan Katılık, güçsüzlük, fonksiyonel kısıtlılık

Uyuşma,karıncalanmaSubluksasyon hissi Glenohumeral

instabilite?Ölü kol epizotları

TanıAnamnez ve muayenePresyon-palpasyonAğrılı ark testiNeer ve Hawkins

testiSubakromial

enjeksiyon testiLaboratuvar: Normal

GörüntülemeAP grafiSupraspinatus çıkış grafisiAksiller grafiMRG*UltrasonArtrografiTanısal artroskopi

SSS’de Ayrıcı TanıKalsifik tendinitAdeziv kapsülitGlenohumeral instabiliteDejeneratif eklem hastalığıServikal radikülopatiBisipital tendinitBrakiyal pleksus nöropatisiTümörlerİnflamatuar hastalıklar

Primer bursit ? R.artrit Gut Tbc Polimyalji romatika Septik artrit

SSS ?

SSS klinik bir tanıdır!

SSS Rehabilitasyonu Faz 1 :Koruma Faz 2 :Tam EHA kazanımı Faz 3 :

Skapulotorasik ve rotator manşon kas gruplarını güçlendirmek

Dinamik fonksiyonel stabilite kazanmak Faz 4 :

Kısıtlılık olmaksızın günlük yaşama dönüş Spora dönüş Tekrarın önlenmesi

Faz 1 ve 2 (3-6 hafta)Hasta eğitimi, postür ,GYAAğrı ve inflamasyonun giderilmesi

NSAİİ Buz TENS, Kesikli Ultrason

EHA egzersizleri (ağrı sınırında) Makara egzersizleri Pasif, aktif asistif, aktif Makara, sopa egzersizleri Eklem mobilizasyonu

Gövde ve postür egzersizleri Posterior kapsülü germe egzersizleriSubmaksimal izometrik güçlendirmeSkapulotorasik izometrik egzersizlerPropriyoseptif egzersizler, PNF ( Faz 2 )

Faz 3 ve 4

EHA egzersizleri Kendi kendine germe Her yöne agresif germe

Güçlendirici egzersizler İzotonik serbest ağırlıkla

egzersiz Egzersiz lastiği ile

egzersiz Skapulotorasik egzersizler

Nöromusküler kontrol egzersizleri

SSS’de Cerrahi TedaviYaşKlinik semptomlarEvreYırtığın büyüklüğü

Genç, akut, komplet yırtık

Akromiyoklaviküler eklem patolojisine bağlı SSS

Subakromial DekompresyonAnterior akromioplastiKorakoakromial

ligament rezeksiyonuBursektomiAkromiyoklaviküler

eklem rezeksiyonu

Rotator Manşon Yırtıkları

Travmatik ( % 5) Dislokasyonla beraber SSS’ ye bağlı

(dejeneratif)

Tanı: Fizik muayene ve MR Konservatif tedavi: SSS gibi

İlk 4-6 hafta enjeksiyon yapma !

Masif yırtıkta atrofi ?!

Artroskopik Rotator Manşon Tamiri Sonrası Rehabilitasyon

İlk 4- 6 hafta maksimum koruma!Abduksiyon yastıklı omuz askısı (4-6 hafta*)Buz, Tens, Elektrik stimülasyonu İlk 6 hafta aktif EHA egzersizi yapılmamalı!Submaksimal ve ağrı sınırında izometrik

güçlendirmeDirsek, el bileği, parmak EHA egzersizleri

EHA egzersizleri ağrı sınırında yapılmalı ve hastanın toleransına göre arttırılmalı

7. haftadan sonra aktif EHA egzersizlerine başlanır9-10. haftada tam EHA’ya ulaşılmalıGerekirse germe egzersizlerine başlanırAğrısız aktif EHA’ya ulaşılınca güçlendirmeye geçilir (13-28 hafta)Proprioseptif, PNF egzersizleri

Hastanın hareketler esnasında skapular elevasyon, gövde rotasyonu gibi kompanse edici pozisyonları önlenmelidir.

Güçlendirme egzersizleri sonrası ağrı süresi 30 dakikayı aşıyorsa proğram yavaşlatılmalı veya durdurulmalı.

Kalsifik TendinitRotator manşon tendonlarının multifokal

kalsifikasyonu ile karakterizeEn sık supraspinatus tendonundaEtyolojisi bilinmemektedir

Doku hipoksisiLokalize bası

Sıklıkla 50-60 yaşlarındaAsemptomatik - SemptomatikAğrı ani başlangıçlı ve çok şiddetli olabilirAlevlenme - Remisyon

Kalsifik Tendinit TedavisiAsemptomatik ise tedavi gerekmezBuzNSAİİLokal anestezik, steroid enjeksiyonuEkstrakorporal şok-dalga tedavisi (% 47-70 )Kalsifikasyon lavajı

Akut dönemde; istirahatSubakut, kronik dönemde:

Fizik tedavi modaliteleri EHA egzersizleri Güçlendirme egzersizleri

Cerrahi

Adeziv KapsülitGenellikle idyopatikEklem kapsülünün kalınlaşması ve kontraktürüPrevelans: %2-5En sık 40-60 yaş Kadın > Erkek (2-4 kat)Patoloji:Fibroblastik proliferasyon, perivasküler enflamasyon

SSS Travma sonrası immobilizasyon DM, Hipo-hipertiroidi, Kalp hastalıkları, Parkinson

Klinik: Ağrısı ve progresif EHA kaybı

Özellikle; dış rotasyon ve abduksiyon

Tanı: Anamnez + FM*Laboratuvar: Etyoloji ?Direkt grafi: Sıklıkla Normal*Artrografi: Kapsüler hacimde MR: Kapsüler kalınlaşma,

eklem hacminde azalmaUS: Korakohumeral lig. kalınlık

Adeziv KapsülitEvre 1 : Ağrı fazı (1-3 ay)Evre 2 : Donma fazı (3-9 ay)Evre 3 : Donuk faz (9-15 ay)Evre 4 : Çözülme fazı (15-24 ay)

Riski vakalarda primer korumaTanı konulduğunda agressif tedavi İlk amaç ağrıyı azaltmak

Adeziv Kapsülit Rehabilitasyonu

Faz 1 : Ağrı ve inflamasyonun kontrolü NSAİİ, Analjezik Buz, Tens Gereğinde enjeksiyon* Ağrı sınırında pasif/aktif asistif EHA (sopa,makara egz.) Pasif/aktif asistif nazik kapsül germe Trapez germe

Ağrıyı uyandıran her türlü hareketten kaçın! Sıcak uygulamadan kaçın! RSD gelişebilir!

Adeziv Kapsülit Rehabilitasyonu

Faz 2 :EHA’ yı sağlamak Egzersiz sonrası ağrı varsa;buz ve TENS Ağrı sınırında hafif germe Sopa, makara egzersizleri Skapulotorasik güçlendirme Postür egzersizleri Mobilizasyon egzersizleri PNF

Faz 3 :Tam EHA ve kas gücü sağlamak Germe Skapulutorasik ve glenohumeral güçlendirme Mobilizasyon ve propriyosepsiyon egzersizleri

Adeziv KapsülitCerrahi Tedavi

Konservatif tedaviye yanıtsızKalsifik tendinit/SSS gibi

durumlarda

Anestezi altında maniplasyon Artroskopik veya açık gevşetme

Post operatif ağrı için; skalen veya infraklaviküler katater

Erken, düzenli rehabilitasyon

Bisipital Tendinit Tendinit Tendon uzaması Rüptür Dislokasyon,subluksasyon

Primer tendinit nadir görülürSıklıkla SSS’ye bağlıGlenohumeral instabilite ile birliktelikBaş üstü aktivite yapanlarda sıkPresyonla hassasiyetYergason ve speed testi (+)Lokal enj. özellikle primerde etkinRadyolojik olarak en iyi: MR

Bisipital Tendinit TedavisiAkut; istirahat (askı)NSAİİ, buzUS, TENSEHA egzersizleri

(progresif)Omuz kuşağı

güçlendirme

Rüptür: Genç ve aktif bireylerde cerrahi

Biseps uzun başı rüptüründe: Dirsek fleksiyon gücü %

10 Supinasyon gücü %20

Mariana ve ark. yaptığı bir çalışmada, tam çalışma kapasitesine: Opere olanlarda : % 93 Opere olmayanda : % 63

Glenohumeral İnstabiliteMikroinstabiliteSubluksasyonDislokasyon

Klinik: Ağrı, atlama hissi, kilitlenme, kısıtlılık, endişe

Tanı: Anamnez, fizik muayene, özel testler, radyoloji

1) Travmatik2) Atravmatik

Hiperlaktisite Tekrarlayan minör travma Aşırı kullanım Hemipleji Serebral palsi Brakial pleksus hasarı

Glenohumeral İnstabilite

AbduksiyonEkstansiyon anterior (% 94)Dış rotasyon

Adduksiyonİç rotasyon posterir (% 4)Aksiyel stres

Anteror endişe testi Posterior endişe testi

Anterior Endişe ve Relokasyon Testi

Posterior Endişe Testi

Anterior İnstabiliteEklem kapsülünün antero-inferiorundaki yırtık

(MGHL,İGHK) Labrumun antero-inferiorunun glenoidin kenarından

ayrılması (Bankart lezyonu)Süperior labral antero-posterior lezyon (SLAP)Rotator manşet yırtıkları (özellikle subskapularis kası)

Akut anterior dislokasyon Hill-Sacks lezyonu (humerus başı

posterolateralinde)

Posterior İnstabilite:

Aşırı laksite Glenoid hipoplazisi

SGHL İGHL posterior bandı Karokohumeral ligament Subskapularis, lezyonu

Labrum posterio-inferior yırtığı (ters Bankart)

İnferior İnstabilite:

Aşırı laksite İGHL Karokohumeral ligament İnferior glenoid labrum,

lezyonu

“Oluk belirtisi”

Anterior İnstabiliteİlk kez anterior dislokasyon(redükte)

İleri yaş, aktif olmayan: Non-operatif Genç, aktif : Operatif

Aksiller sinir hasarı Damar hasarı Travmatik artrit Fraktür Tekrarlama

Anterior İnstabiliteSpontan redükte

olmayan akut dislokasyonda

Kapalı Redüksiyon

Radyolojik doğrula İç rotasyonda AP grafi Aksiller lateral grafi

Komplikasyon takibi

Non-operatif yaklaşım:

Humerus 30º dış rotasyonda

3 hafta askı Sonra; rehabilitasyon

Bankart Lezyonu

Labrumun anterio-inferiorunun kendisine yapışık olan İGHL ‘ın anterior bandıyla beraber glenoidin kenarından ayrılmasıdır.

Bankart Lezyonu Tedavide amaç: Labrumun yerine tutturulması Kapsüloligamentöz yapılara uygun

bir gerginlik kazandırmakArtroskopik Tamir: Travmatik tek yön çıkık Az sayıda çıkık öyküsü Aşırı kapsül laktisitesi

olmayanlarAçık anterior tamir: Çok sayıda çıkık öyküsü Kemiksel Bankart lezyonunda

Artroskopik Bankart Tamiri Sonrası Rehabilitasyon

Faz 1 (1-5 hafta)

Abduksiyon yastıklı askı (ağrı az*)Buz Masa üstü aktivitelere izin verilirAskı ile submaksimal deltoid izometrikAskı ile gövde ve postür egzersizleriDirsek, el bileği ve parmaklara EHA

Faz 2 (6-9 hafta)

Buz Deltoide elektrik

stimülasyonu Pasif EHA egzersizleri

(Kısıtlı*) Submaksimal izometrik

güçlendirme 8. haftadan sonra aktif

asistif EHA

Faz 3 (10-12 hafta)

Buz Aktif EHA İzotonik güçlendirme

Tam EHA 12-14. haftadaKazanılamazsa: 4. ayda

germe başlanmalı

Faz 4 ve 5 (13 hafta - 9 ay)

Buz Tam EHA için germe İzotonik güçlendirme Proprioseptif egzersizler Pliyometrik egzersizler Yüzme

Tam spora dönüş: 7. aydan sonra

SLAP LezyonuLabrumun glenoidin üst

kenarında, biseps tendonunun yapışma bölgesindeki özel bir yırtık

Kol üstüne düşme, fırlatma, şiddetli traksiyon

Klinik: Ağrı, çıtırtı, takılma, gıcırdama, instabilite

Genellikle kendiliğinden iyileşmez*

Kronik ağrıya yol açabilir

Tanı: FM’de instabilite Özel SLAP testleri MR, Artroskopi*

Ayrıcı tanı: SSS AK eklem ağrısı Bisipital tendinit Glenohumeral instabilite

Tip 1 hariç : Cerrahi

O’ Brien testi Clunk Test

O’ Brien testi

SLAP Lezyon Tamiri Sonrası Rehabilitasyon

Faz 1: (0-3 hafta) Abduksiyon askısı Buz, Tens Masa üstü aktivite Pasif EHA (kısıtlı) Submaksimal izometrik egzersizler Gövde ve postür egzersizleri Dirsek,el bileği,parmak EHA

Aktif omuz fleksiyonu Dirençli dirsek flek. yapma supinasyon,pronasyon

Faz 2: (4-6 hafta) Buz Aktif asistif EHA İzotonik güçlendirme Eklem mobilizasyonu

Bisepse dirençli egzersiz yapılmayacak!

Faz 3 (7-12 hafta)

BuzAktif EHAAktif biseps egzersizleri İzotonik güçlendirme Eklem mobilizasyonuYüzme

Faz 4-5 (13-28 hafta)

Tam EHA, gerekirse germe İzotonik güçlendirme Eklem mobilizasyonuProprioseptif egzersizlerPNFPliyometrik

3. ayda tam EHA7. ayda spora dönüş

Glenohumeral İnstabilite Rehabilitasyonu

Çok yönlü, posterior ve inferior instabilitede;

Omuz kuşağı stabilizatörlerini güçlendirmeKapalı ve açık kinetik zincir egzersizleriProprioseptif egzersizlerNöromusküler kontrol egzersizleri

Glemohumeral Osteoartrit

Nadir görülür Primer ? Sekonder ?

Primer generalize OA’de omuz tutulumu gözlenmez

Radyografi ile uyumsuz klinikPasif hareketlerde kısıtlılıkKrepitasyonDirekt grafi ile tanı

Akromiyoklaviküler Eklem Dejenerasyonu

Sık görülürGenelde asimetrikPalpasyonla ağrılı150 -180º abduksiyonda ağrılıHorizontal adduksiyon testi (+)Cross-body testi (+)Primer: Subakromial aralık

daralmazAyıcı tanı ve tedavide:Lokal

Enjeksiyon

Akromiyoklaviküler Eklem Burkulması

Omuz yaralanmalarının %9’u

Düşme, direkt travma

Tip 1-2-3: Konservatif Askı (1-2 hafta) Buz, NSAİİ EHA,stabilizasyon egzer.

Tip 4-5-6: Cerrahi

Distal Klavikular Osteoliz

Sıklıkla bilateralHaltercilerRomatolojik

R.artrit Skleroderma

Tedavi: Konservatif Cerrahi

Snapping Skapula SendromuYumuşak sürtünme: FizyolojikGıcırdama:

Bursit İnstabilite Labral yırtık Kas atrofisi, fibrozis Kifoz, skolyoz

Kütleme Osteofit Osteokondrom,ekzostoz Skapulanın süperio-medyal

kenarının çengelleşmesi Kırıkların yanlış kaynaması

Fizik Muayene Skapulotorasik hareket Nörolojik değerlendirme

Direkt radyografi, BT, MRTedavi

Etyolojiye göre (cerrahi) Ağrı kontrolü, enjeksiyon Postür düzeltme Yumuşak doku

mobilizasyonu Skapulotorasik kasların

fleksibilitesini ve güçünü arttırmaya yönelik egzersizler

Torasik Çıkış SendromuBrakial pleksus, subklavian

arter veya venin sıkışmasıOmuz ve kolda ağrı,

uyuşukluk, paresteziKas güçsüzlüğü, atrofiC8 - T1’e uyan klinikArteryel, venöz bulgularBaş üstü aktivitelerde,

uykuda postüre bağlı semptomlar ortaya çıkar.

Tanı: Fizik muayene, özel testler EMG Direkt grafi

Tedavi: Postür egzersizleri Omuz kuşağı ve boyuna germe

ve güçlendirme (romboid, levator skapula, trapezius)

Fizik tedavi modaliteleriCerrahi (başarı <%40)

Konservatif yanıtsız Fonksiyonel kayıp Vasküler bası bulguları

İnflamatuvar Eklem HastalıklarıR.Artrit

Glenohumeral artrit Subakromial bursit Rotator manşet tendiniti Akromioklaviküler artrit

JİASeronegatif ArtropatilerSLEPolimiyozit Polimyalji RomatikaPsödogut Septik artrit

(sternoklaviküler)

Hemiplejik OmuzPrevelans: %34-84 (%72)*Ağır motor ve duysal

bozukluk, hemipleji süresi ve azalmış EHA ile ilişkili Subluksasyon* Rotator manşet lezyonları Adeziv kapsülit Bisipital tendinit CRSP tip 1 Brakiyal pleksopati Axiller nöropati Spastisite

Tedavi Uygun postür Erken rehabilitasyon Askı Ağrı tedavisi Enjeksiyon İntramüsküler NMES

Servikal RadikülopatiÖzellikle C5-6 basısıBoyun hareketleri ağrılıDuyu bozukluğuDeltoid ve biseps zayıflığı

Servikal dik hernisi S.Spondiloz Tümör Travma Siringomiyeli

Brakial PleksopatiOmuz ve boyun ağrısıYanıcı, künt ağrıMotor fonksiyon bozukluğu

ön plandaEn sık neden; travmaKırıklara bağlıKitleye bağlı!Radyasyon pleksiti

Nörolojik Muayene EMG Servikal/aksiller MR

Yansıyan AğrılarAbdominal/torakal viseral

ağrı Pancoast tm. Özefajit Özefagal spazm Anjina Mide, safra kesesi hast. Subfrenik abse Hiatus hernisi Frenik sinir

ile

Kaynaklar Randall L. BRADDOM Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2010, 3. Randall L. BRADDOM Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2010, 3.

Baskı, Üst Ekstremite Kas İskelet ProblemleriBaskı, Üst Ekstremite Kas İskelet Problemleri Joel A. DELİSA, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2007,4. Baskı, Üst Joel A. DELİSA, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2007,4. Baskı, Üst

Ekstremite Yumuşak Doku YaralanmalarıEkstremite Yumuşak Doku Yaralanmaları N.BERKER, N.CANBULAT, M.DEMİRHAN. Omuz-Dirsek-Diz-Ayak N.BERKER, N.CANBULAT, M.DEMİRHAN. Omuz-Dirsek-Diz-Ayak

Bileği Rehabilitasyon Protokolleri, 2009, Omuz RehabilitasyonuBileği Rehabilitasyon Protokolleri, 2009, Omuz Rehabilitasyonu M. BEYAZOVA, Y.G. KUTSAL. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. 2000, M. BEYAZOVA, Y.G. KUTSAL. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. 2000,

Omuz AğrısıOmuz Ağrısı HUNTER, MACHİN, CALLAHAN. Rehabilitation of The Hand and HUNTER, MACHİN, CALLAHAN. Rehabilitation of The Hand and

Upper Extremity, 2002, 5. Edition,Common Shoulder ConditionsUpper Extremity, 2002, 5. Edition,Common Shoulder Conditions H.OĞUZ, H.OĞUZ, E.DURSUN, N.DURSUN, Tıbbi Rehabilitasyon, 2004, 2. Tıbbi Rehabilitasyon, 2004, 2.

Baskı, Üst Ekstremite KinezyolojisiBaskı, Üst Ekstremite Kinezyolojisi

Teşekkürler…