OLGULARLA PER TON DYALZ: «TEDAV YE BA LANGIÇ SÜREC …nefroloji.org.tr/folders/file/2019-kis-okulu/FEVZİ ERSOY... · 2019. 4. 15. · olgularla per ton dyalz: «tedav ye ba langiÇ

OLGULARLA PER TON D YAL Z :

«TEDAV YE BA LANGIÇ SÜREC SORUNLARI VE

PET SONUÇLARINI DE ERLEND RME»

UZ. DR. GÜLAY DEM RTA , SBÜ, ANTALYA E ITIM, ARA TIRMA HASTANESI NEFROLOJI BD.

UZ. DR. FEYZA BORA, AKDENIZ ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI, NEFROLOJI BD

PD. HEM. TÜRKAN ANLI, AKDENIZ ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI, NEFROLOJI BD

PD. HEM. NILÜFER BOZKURT, AKDENIZ ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI, NEFROLOJI BD

PROF. DR. F. FEVZI ERSOY, AKDENIZ ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI, NEFROLOJI BD

Nefroloji Kı Okulu 27-30 mart 2019 Bafra, KKTC

TEDAV YE BA LANGIÇ SÜRECI SORUNLARI: A-PER TON D YAL Z K ME UYGULANAB L R?


Genelde diyaliz tedavisine nasıl başlanılır?Evde? x Merkezde?

Yardımcı var? X Yardımcı yok?

Rhodes C et al. NDT Plus 2011;4:iii14-iii15

Ev

Merkez

Ba ımlı Kendisi sürdürebilir

Tedavi açısından otonomi durumu

Yardımcılı APDYardımcılı ev HD

PD

Ev HD

Kendi kendine HD

Ted

avin

in y

eri

HD


Hastada diyaliz yöntemi seçilirken dikkate alınması gereken bazı faktörler-1

■ Mental yeterlilik?■ Tıbbi tedavilere uyumu nasıl?

■ Çok sayıda geçirilmiş periton içi operasyon var mı?

■ Aile desteği var mı?

■ Görme keskinliği nasıl?

■ Hasta çalışmak/okumak zorunda mı?

■ Diyabeti var mı?

■ Hastanın yaşadığı yere ait özellikler nedir? Uygun ev şartları var mı?

■ Karın muayenesinde PD uygulamasına engel durumlar var mı, düzeltilmesi gereken herniler?■ Eşlik eden başka hastalığı var mı? Kalp yetmezliği? KOAH? Skleroderma?■ Eşlik eden koroner kalp hastalığı var mı?

■ Kişisel hijyen alışkanlığı nasıl?

■ Santral venler açık mı?

■ AV fistül için uygun damar kalmış mı?


PERITON D YAL Z HANG HASTALARDA DAHA UYGUNDUR?


• PD’inin daha uygun oldu u SA LIK ile ili kili sebepler

• Ciddi derecede kardiovasküler hastalık varsa.

• Hepatorenal yetmezlik / siroz varsa.

• Damar eri im zorlu u varsa.

• HD’i tolere edemeyen hastalarda.

• Huzurevi-bakımevi hastalarında.

• Pediatrik hastalarda.

• HAYAT tarzı ile ili kili sebepler

• Hemodiyaliz merkezinden uzakta oturanlarda.

• Aktif ve/veya çalı an hastalarda.

• Evde diyaliz yapmak isteyen hastalarda.

PER TON D YAL Z UYGULAMASI Ç N KONTREND KASYONLAR

• KES N

• Batın içi yapı ıklarla seyreden intraabdominalyaygın cerrahi müdahaleler.

• Metastatik maligniteler?,

• Düzeltilmemi herniler

• Skleroderma

• Aktif tüberküloz, osteomyelit.

• Üçüncü trimester gebelik.

• Şiddetli proteinüri.

• İntraabdominal abseler.

• RELAT F

• Enflamatuvar/iskemik barsak hastalı ı.

• Sık tekrarlayan divertikülitler

• Morbid obezite.

• Ciddi malnutrisyon.

• Üst ekstremite ampütasyonlu hastalar

• Yardımcısız ise üst ekstremiteampütasyonu?


Evre 5 KBH hastalarının PD’ye uygunlu u ne kadardır?

ÜLKEHASTA SAYISI

PD’YE UYGUNLUK ORANI



OLGULARLA ERKEN DÖNEM PD SORUNLARI

VAKA 1

UYGUNLUK?

• 78 y bayan hasta

• Hipertansif nefropati KBH evre 4-5

• TA kontrol altında de il 170 /70 mmHg, (sık sık acili ziyaret ediyor)

• Özgeçmi /

• 2 yıl önce SVO, hemipleji L

(sol eliyle 5 kg fazla kaldıramıyor)

• Çocuk ya ta apendektomi

• 2 yeti kin çocu u ile köyde ya ıyor


VAKA 1

PD BU HASTADA KONTREND KE M ? E ER ÖYLEYSE HANG SEBEPLE?


• Çocuk ya ta apendektomi geçirmi ?

• SVO geçmi i nedeniyle?(sol eliyle 5 kg’dan fazla kaldıramıyor)

• Kan basıncı kontrol altında de il o sebeple?

• Geçmi te tıbbi tedaviye genel bir uyumsuzluk sözkonusu, o nedenle?


GEÇ R LM ABDOM NAL VEYA PELV S CERRAH MÜDAHALELER PD Ç N ENGEL M D R?

• Karın bo lu unda olu an fibrin formasyonları periton diyalizini zorla tırabilir

• Geçirilmi tek bir operasyon genelde sorun de ildir.

• üpheli durumlarda radyokontrastlı diyaliz solüsyonu periton bo lu una enjekte edilerek karar verilebilir.

• Bir di er yakla ım olarak, kateter takılırken 1,5-2 litre diyaliz solüsyonu periton bo lu una aktarılır, hepsi gidiyorsa kateter takılır. Sorun varsa vazgeçilir.


NORMAL BT:

PER TONEAL YAPI IKLIKLAR VE SIVI B R K MLER GÖRÜLEN BT:


HASTADAK KONTROLSÜZ H PERTANS YON?

• PD için kontrendike de ildir.

• Hemodinamik instabilite ve yaygın ateroskleroz ili kili sistolikhipertansiyon, hızlı volüm de i imleri gerektiren hipertansiyon HD tedavisi esnasında PD’den daha büyük sorun olu turabilir.


VAKA 1

PD BU HASTADA GERÇEKTEN KONTREND KED R, ÇÜNKÜ…

• Çocuk ya ta apendektomi X

• SVO geçmi i, (sol eliyle 5 kg fazla kaldıramıyor) X

• TA kontrol altında de il X

• TEDAV YE UYUMSUZLUK ÇOK C DD B R PD KONTREND KASYONUDUR.


DAMARA ER M SORUNLU HASTADA TEDAV YE D RENÇL KATETER ÇIKI YER ENFEKS YONU: BU HASTADA NE YAPARSINIZ?

• 20 ya ında erkek hasta,

• Vezikoüreteral reflüye ba lı son dönem böbrek yetmezli i.

• Çok sayıda düzeltme cerrahisi giri imi geçirmi .

• 2008-2012 arası HD

• 2012 de HD için vasküler eri im yolu kalmadı ından periton diyalizine ba lanmı .

• 2017 A ustos ayında kateter çıkı yeri enfeksiyonu.

• US da tünel enfeksiyonu yok.

• Kateter çıkı yeri kültüründe Staph. aureus üredi. Amoksisilin/klavulonat daha sonra vankomisin denendi.

• Tedaviye direnç nedeni ile yatırıldı. Peritonit yoktu. Kateteri çıkarma kararı alındı. Ancak hastamız yeni takılacak kateterin çalı maması ve eski kateterin de çıkarılmı olması nedeni ile geçici dahi olsa HD’e geri dönmekten a ırı derecede korkuyordu, esasen vasküler eri im ansı da yoktu.

• 2018 mayıs ayında hastanın hemodiyalize dönme korkusunu yenmek için çözüm bir üretildi:


Çıkarılacak kateter

Yeni kateter

Antibiyotik baskısı altında 3 gün sonra eski kateter çıkarıldı düşük volüm ve yatarak yeni kateterlediyalize devam edildi 15 gün sonra gündüz boş karınlı normal APD rejimine dönüldü.


B R ÇALI AN HASTA ÖRNE :

■ 50 Y/E hasta, ■ Hipertansif nefroskleroza ba lı son dönem böbrek

yetmezli i. ■ 8/2018’de renal replasman tedavisi gere i ortaya çıktı.■ Turistik tesislerde animasyon gösterileri ve modern dans

performansı yapmakta.■ Mesle ine devam etmek zorunda. ■ HD ya am tarzına ve mesle ine uygun de il.■ Nasıl bir tedavi uygulayalım?


(Resim kullanımı konusunda yasal onam alınmıştır)

UYGULANAN TEDAV :CCPD/IPD(Sürekli döngüsel periton diyalizi/intermitan periton diyalizi)

• PD ba langıç tarihi: 15.08.2018

• Tedavi: CCPD(SDPD)/IPD

• 4X1500 ml 2.27% glukoz+son dolum icodextrin 1000 ml

• 1 hafta sonra;

• 4X1750 ml 2.27% glukoz+ son dolum icodextrin extraneal1000 ml

• 1 hafta sonra;

• SDPD: 4X2000 ml 2.27% glukoz + son dolum icodextrin 1000 ml.

• Gece yukarıda verilen reçeteye uygun ekilde SSPD tedavisini sürdürmekte.

• Aktif çalı ma hayatına devam ediyor.


B R D ER ÇALI AN HASTA ÖRNE

■ 53 ya ında erkek hasta, ■ IgA nefropatisine ba lı son dönem böbrek yetmezli i.■ Özel harekat bomba imha uzmanı. ■ 2016’da evre 4 renal yetmezli ine ra men kendi talep ve

iste i ile Afrin Harekatı’na katılıyor. Ancak üremik semptomları nedeni ile renal replasman tedavisi gere i do uyor.

■ Mesle ine devam etmek istiyor. Her an göreve ça ırılabilir. Mümkün mü?


ÇÖZÜM PD: NASIL BIR PD REÇETESI LE?

• lk 4 hafta SAPD 4x1000 arttırarak 1500-2000 ml 2.27 % glukoz.

• Gündüz dü ük volüm, 1500 ml icodextrin gece 5X2000 ml CCPD de i imiyle APD uyguluyor.

• Aktif olarak bomba imha uzmanlı ı görevini sürdürmekte.


MENTAL RETARDE, ZAMAN ZAMAN DA AJ TE OLAN B R HASTADA D YAL Z MÜMKÜN MÜ?

■ 28 ya ında erkek hasta, ■ Bardet Biedel sendromu’na ba lı KBH.

Bardet-Biedl sendromu: obesite, retinal distrofi, polidaktili, renal malformasyonlar, mental retardasyonve hipogonadizm ile karakterize genetik olarak heterojen geçişli bir hastalıktır.

■ 4/2000 yılında renal replasman tedavisi gere i do uyor.


(Resim kullanımı konusunda yasal onam alınmıştır)


Çakmak kolleksiyonu var, tavuk besliyor.

MENTAL RETARDE, ZAMAN ZAMAN DA AJ TE OLAN B R HASTADA D YAL Z MÜMKÜN MÜ?

• Baba sa lık memuru. Anne ev hanımı bilinçli ve ilgili bir aile.• Periton diyalizi ba lanıyor. • 2001’de akut rejeksiyonla bir hafta içinde kaybedilen bir böbrek

transplantasyonu geçirmi . • Hiç HD’e girmeden 2000 yılında bu yana periton diyalizine devam

ediyor. • 28 yıldır hiç peritonit geçirmemi durumda.


TEDAV REÇETEM Z: UYKUDA D YAL Z BU HASTADA BÜYÜK AVANTAJ

GÜNDÜZ 2000 ml ICODEXTRIN KARIN

GECE APD


D NSEL NANI LAR VE D YAL Z?

YK, 54 Y/E HASTAMIZ• FSGS ve HTN nedeni ile SDBY, • 3/2015’te renal replasman tedavisi gere i,

• Aktif olarak camide imamlık görevini sürdürmek istiyor.

• SSPD ba lanıyor. 4X2000 ml 1.36-2.27-son dolumgün boyu 1000 ml icodextrin.

• Oruç tutma dı ında tüm dini gereklerini yerine getiriyor.

EA, 63 Y/E HASTAMIZ.• Tip II DM, diyabetik nefropati.• 1/2017’de renal replasman tedavisi gere i.

• «Yehova ahitleri» dini mensubu olması nedeni ile kan ve kanla ili kili replasman tedavilerinin yasak oldu una inanıyor. Bu nedenle HD tedavisi istemedi.

• 1/2017’de periton diyalizi ba landı, 9 saat, 4X2000 ml 2.27%, son dolum 1000 ml icodextrin.


TEDAV YE D RENÇL KALP YETMEZL KL HASTADA D YAL Z:

• Ya : 78 Y/E Meslek: Doktor (plastik cerrahi uzmanı)

• Tanı: KOAH ve ASKH’na sekonder refrakter kalp yetmezli i,

• kalp nakli listesinde.

• Ortopneik, dispne nedeniyle nazal O2 alıyor.

• Tekerlekli sandalye ile mobilize oluyor.

• 2008 yılında diüretiklere cevapsız konjestif yetmezlik nedeni ile UF ile kalp yetmezli ine yardımcı olmak amacıyla periton diyalizi ba landı.

• 2*1000 ml 3,86 (3 s) ve ext. (8 s) kullanıldı.

• Günlük UF: 1 L

• Günlük idrar: 2,5 L

• Tedaviye ba landıktan yakla ık 6 ay sonra kontrollere kendi arabasını kullanarak, poliklini e yürüyerek geliyordu.

• Pnömoniye ba lı sepsis nedeni ve solunum arresti ile kaybedildi.(2010)



Ö RENC HASTADA D YAL Z

• 25 ya /K

• Etiyoloji: VUR

• 3 renal replasman tedavisini de kullanmı

• PD 25.10.2007/(14 ya )

• HD 20.07.2016

• TX 17.11.2018

• lkokul ça ında PD’ ye ba layan hasta lise ve yüksekokul e itiminde ö rencili e uyum nedeni ile tekrar PD tedavisine geçti.

• 2016 yılında diyaliz teknikeri olarak mezun olup hasta olarak ba ladı ı klinikte sa lık personeli olarak i hayatına ba ladı.

• HD ünitesinde çalı ırken HD’e geçti.

• 2 yıl sonra çalı tı ı kurumdan kadavra nakli için ça ırılıp 2018 yılında ba arılı bir operasyon ile renal TX uygulandı.

• Halen aktif HD teknikeri olarak görevine devam etmektedir.


PD BA LANGICINDA D SPNE+PLEVRADA SIVI VARSA?

• FE 55 Ya /K

• Hipertansif nefropati, SAPD ba langıç tarihi 22.11.2018

• 4*1000-2000 ml ile ba landı

• Solunum sıkıntısı, öksürük ve omuzlarda a rı ikayetleri vardı.

• Yapılan tetkik ve fiziki muayene sonuçlarında plevraleffüzyon te hisi kondu

• 05.12.2018 de torasentez yapıldı. Glukoz yüksekli i (diyalizat) tespit edildi.

• PD sonlandırıldı.

• SK 48 Ya /K

• Tip II DM+ HT

• 22.01.2018 de SAPD’ye ba landı

• 2.27-1.36-2.27--E hipervolemik ba langıç1000-2000ml

• 1 hafta sonra hasta acil servise dispne, öksürük, drenaj bozuklu u ve hipervolemik tablo ile geldi.

• Yapılan muayene sonrasında plevral effüzyon tesbit edildi,

• APD ile sıvı çekilmeye çalı ıldı fakat ba arısız olundu.

• Torasentez sonrası plevra bo lu una glukoz (+) diyalizat kaça ı tespit edildi.

• HD’ ye geçirildi.



PLÖREDEZ S: V SERAL VE PAR YETAL PLEVRANIN YAPI TIRILMASI

Geleneksel ajanlar

a. Talk

b. Tetrasiklin derivasyonları

c. Corynebacterium parvum

d. Bleomycin

Yeni ajanlar

a. Mitoxantrone

b. Iodopovidone

c. Transforming growth factor beta 2

d. Gümü nitrat

e. Sodyum hidroksit


SAPD BA LANGICI LE B RL KTE ORTAYA ÇIKAN SKROTAL L K?

• 32 Y/E

• Etiyoloji: Tip I DM

• SAPD başlangıcı:13.01.2019 1.36‐1.36‐amino asit‐ikodekstrin 1000 ml protokolü ile başlandı.

• Standart 250 ml’lik volüm artışları ile takip edilen hastada 1500 ml’ye çıkıldığında skrotal şişlik gelişti.

• Enfeksiyon bulguları yok, ağrı az, redükte edilemiyor.


US BULGULARI: SKROTAL ÖDEM+YA DOKUSU?


SKROTAL ÖDEMDE TEDAV ?

• Geçici olarak SAPD’den HD programına geçirildi.

• Canalis inguinalisten scrotuma sızıntı oluştuğu ve cerrahi müdahale gerekliliği saptandı.

• 18.01.2019’da sağ inguinal herni onarımı yapıldı.

• Operasyon sonrası acil APD eğitimi verilip (karın içi basıncı azaltmak için yatar durumda tedaviye gerek vardı) yeniden APD ile periton diyalizine yönlendirildi.

• 19.02.2019’da (6*1300 ml son dolumsuz 10 s şeklinde) APD başlandı.

• Daha sonra gündüz boş karınla 5 iki litrelik değişime geçildi

• Halen başarılı bir şekilde CCPD/aletli periton diyalizine devam etmektedir



• PER TON F ZYOLOJ S

• PER TON D YAL Z SU/SOLÜT TA INIMI

• PET TEST NASIL YAPILIR VE YORUMLANIR?

• PER TON D YAL Z REÇETES NASIL YAZILIR?



APDMAK NES

YENSOLÜSYON

DRENAJ TORBASI

AA

AA

KATETER

PER TON

PER TON BO LU U

D YAL Z SOLÜSYONU


SAPD APD

DOLDURMA BEKLETME BO ALTMA


PERİTON DİYALİZİNDE TEK BİR SOLÜSYON DEĞİŞİMİNİN EVRELERİ

SAPD

GECE de i imli APD

SSPD

2 GÜNDÜZ de i imli APD

1 AK AM de i imli APD


PER TONDA MADDE DE M ANATOM S

Mezotel hücreleriBa dokusuKapiller damarlar


DİYALİZAT

SU-TOKSİNLER

KAP LLER YATAK


• TRANSELLÜLER PORLAR r >0.8 nm

• AKUAPOR N-1 SU KANALLARI

• ETK L PER TONEAL YÜZEY ALANININ %95

• SADECE SU KANALI, UF %50

• KÜÇÜK PORLAR r > 4.0- 6.0 nm

• ETK L PER TONEAL YÜZEY ALANININ %5

• SU VE SOLÜTLER, UF %50

• GEN PORLAR r > 20 nm

• SU

• URE KREAT N N SU

• GLUKOZ

• PROTE NLER MAKROMOLEKÜLLER

+ LENFAT KLER

PER TONDAKI SU/SOLÜT KANALLARI

PER TON BO LU U


KÜÇÜK PORLAR

BÜYÜK PORLAR

LENFAT KLER

3.86 GLUKOZ SOLÜSYONU KULLANIMINDA ORTAYA ÇIKAN SIVI HAREKETLER

ULT

RA

FLT

RA

SYO

N (

Ml)

ZAMAN (dakika)

PER TON D YAL Z NDE ULTRAF LTRASYON3X4 SAATL K %2,27 GLUKOZ 1200 ML UF SA LAR1X12 SAATL K %7,5 ICODEXTR N 800 ML UF SA LAR

%7,5 ICODEXTRIN

%3,86 GLUKOZ

%2,27 GLUKOZ

%1,36 GLUKOZ

ULT

RA

FLT

RA

SYO

N (

Ml)

ZAMAN (saat)ZAMAN (saatler)


D YAL ZATTAK SODYUM, ULTRAF LTRASYONLA PER TON BO LU UNA G REN SU NEDEN YLE “D LÜE”OLUR (ELEKLENME-SIEVING):


SODYUM D LÜSYONU VE AKUAPOR N FONKS YONU

%2,27 GLUKOZ

%1,36 GLUKOZ

%3,86 GLUKOZ

ULTRAF LTRASYON (Ml)


D FÜZYON HIZININ MOLEKÜLER BOYUT LE L K SKüçük moleküller daha hızlı ekilibre olur

Molekül a ırlıkları üre<kreatinin<middle/makro moleküller

Bekleme süresi

Diy

aliz

at/p

lazm

a D

/P o

ranl

arı

ÜREM K TOKS NLER N D YAL ZAT KONSANTRASYONLARI BEKLEME SÜRES NCE YÜKSELD KÇE,D ER YANDAN DA GLUKOZUN KONSANTRASYONU GER EM L M NEDEN LE AZALMAKTADIR:

GLUKOZ KONSANTRASYONUNUN AZALMASI OZMOT K E TLENMEYE VARINCA, UF AZALACAKTIR


PER TONEAL EK L BRASYON (E TLENME) TEST N N MANTI I:

• B R HASTADA D YAL ZAT VE PLAZMADAN ÜRE, KREAT N N VE GLUKOZ’UN EM L M HIZLARINI ÖLÇEREK O HASTANIN, PD TEDAV S N BU DE ERLER GÖZ ÖNÜNE ALARAK DAHA ETK N B R HALE GET REB L R Z.


PER TONEAL E TLENME TEST (PET)

• 1 GECE ÖNCEDEN STANDART DE M GERÇEKLE T R L R,

• 8-12 SAAT BEKLEME ZAMANI SONRASINDA HASTA SABAH SIVISINI BO ALTMADAN HASTANEYE GEL R

• KAN GLUKOZ < 235 MG/DL A A I OLMALIDIR, KAN EKER KONTROLÜ YAPILIR

• GECE D YAL ZATI BO ALTILIR

• HASTA YATAR POZ SYONDA 2000 ML %2,27 GLUKOZ SOLÜSYONU HASTA KARNINA NFÜZE ED L R.

• BA LANGIÇ, 2 SAAT SONRA VE SON OLARAK 4 SAAT SONRA D YAL ZAT VE KANDAN GLUKOZ, KREAT N N VE ÜRE ÖRNEKLER ALINIR

(KLAS K PET)


D YAL ZAT / PLAZMA D FFÜZYONU


PER TONEAL E TLENME TEST (PET)

SOLÜT (ÜRE, KREATİNİN) GEÇİRGENLİĞİ DİYALİZAT/PLAZMA (D/P) İLE DEĞERLENDİRİLİR

DİYALİZAT SOLÜT KONSANTRASYONU

PLAZMA SOLÜT KONSANTRASYONU

D1-2-4/D0 =SU GEÇİRGENLİĞİ DEKSTROZ/DEKSTROZ 0 İLE DEĞERLENDİRİLİR

D1-2-4/D0 = DİYALİZAT GLUKOZ KONSANTRASYONUNUN SAATLİK AZALMA HIZIDEKSTROZ(GLUKOZ) NE KADAR EŞİTLENİYORSA(HIZLI EMİLİYOR İSE) UF O KADAR AZ OLACAKTIR.

D/P = SOLÜTLERİN EŞİTLENME ORANI =

PET TEST SONUÇLARI

ZAMAN (DK) BUN (mg/dl)

Kreatinin (mg/dl)

Glukoz(mg/dl)

D/P Kreatinin

D/DOGlukoz

Serum T2 120 22 6,20 257 0

Diyalizat T0 0 3 0,60 1979 0,063(0,5 / 8)

1(1979/1979)

Diyalizat T2 120 18 3,10 1004 0,56(4,5 / 8)

0,507 (1004/1979)

Diyalizat T4 240 21 4,20 732 0,75(6 / 8)

0,307(732/1979)


YÜKSEK

YÜKSEK /ORTA

DÜ ÜK

DÜ ÜK/ORTA

STANDART PER TONEAL GEÇ RGENL K E R LER

HASTALARHEM KREAT N N HEM DE ÜRE GEÇ RGENL AÇISINDAN DÖRT GRUPTATOPLANIR


YÜKSEK

PET’teki Peritoneal Geçirgenlik Durumu ile

Kapiller Damar Yo unlu u yakından ili kilidir

YÜKSEK /ORTA

DÜ ÜK /ORTA

DÜ ÜK

Peritonda kapiller damar yo unlu u ne kadar fazla ise geçirgenlik te o kadar artar



PET Peritoneal Geçirgenlik Durumuna Göre

Uygun De i im Süresi de de i ecektir

YÜKSEK

YÜKSEK / ORTA

DÜ ÜK / ORTA

DÜ ÜK

GEÇ RGENL K NE KADAR YÜKSEK SE DE M ARALIKLARI O KADAR KISAOLMALIDIR. AKS TAKD RDE GER D FFÜZYON BA LAR.

KAPİLLER YOĞUNLUĞU


Peritoneal Geçirgenlik Durumu Göre Ultrafiltrasyon

DÜ ÜK

DÜ ÜK/ORTA

YÜKSEK/ORTA

YÜKSEK

DÜ ÜK

PER TON GEÇ RGENL K KATEGOR LER NE GÖRE UYGUN TEDAV SEÇ M

SOLÜT KLİRENSİ UF PD REÇETESİ

YÜKSEK ++++ + Kısa süreli değişim

YÜKSEK / ORTA +++ ++ SAPD / SSPD

DÜŞÜK / ORTA ++ +++ SAPD / SSPD

DÜŞÜK + ++++ Uzun süreli değişim


Periton fonksiyonu

Takipli hastaYeni hasta

Standart PET1. Peritoneal geçirgenlik2. PD reçetesi

Klinik problemRutin

Yüklenme bulguları

A ırı tuz kullanımıRRF azalmasıMekanik problemlerPD reçetesi :Tidal PD – de i im sayısını

Rutin takip

Üremik ikayetlerMetabolik kötüle me

modifiye PET%3,861. Peritoneal geçirgenlik2. Na eleklenmesi

Standart PET1. Peritoneal geçirgenlik

RRF klirensi ?Peritoneal kreatinin klirensi


Nefroloji Kı Okulu 27-30 mart 2019 Bafra, KKTCÖZELLİKLER PET REÇETELEMESİNDE ÖNERİLER

YÜKSEK GEÇİRGEN

1. Hızlı osmotik eșitlenme (D/Pkreat >0,80)2. %1,36 glukoz ile 180 dk uzun değișimlerde

periton boșluğundan glukozun hızlı geri emilimi sebebiyle negatif UF.

3. %3,86 glukoz PET ile sınırlı Na eleklenmesi

1. Kısa süreli değișim, <180 dk kısa2. Icodextrin uzun süreli değișimlerde, (anurik hasta)

1. Enflamasyon parametrelerin kontrolü (peritonealprotein kaybı) negatif ise yüksek dolum volümleri ile peritoneal geçirgenlik testi

ORTALAMA GEÇİRGEN

Ortalama hızda kreatinin eșitlenmesiOrtalama hızda osmotik farkın kaybı

Çok kısa (<120 dk) veya Çok uzun (>300 dk) değișimlerden kaçınılmalı

DÜȘÜK GEÇİRGEN

1. Yavaș osmotik eșitlenme (4 saat sonra D/Pkreat < 0,55-0,60)

1. Uzun süreli UF (240 dk uzun süren değișimlerde bile)

1. %3,86 glukoz PET ile belirgin Na eleklenmesi

1. Değișim sayısı yerine diyalizat volümünün arttırılması

1. Uzun süreli değișim için Icodextrin gerekli değil

1. Kısa süreli değișimlerde (<180 dk) Naeleklenmesine dikkat edilmesi


PD REÇETES

MODAL TEYA AM TARZI

SOLÜT KL RENS

ULTRAF LTRASYON


PD REÇETES KALIPLARI

SAPDDOLAN

VOLÜM 1,5-3 L DE M SAYISI

GÜNDÜZ 2-4 KERE

( 16-18 SAAT)

GECE 1 KERE

( 6-8 SAAT)

SOLÜSYONLAR

% 1,36 - 2,27-3,86

DEKSTROZ

ICODEXTRIN

APD

DOLAN VOLÜM 1,5-3 L DE M SAYISI

GÜNDÜZ 1-3 KERE

( 14-15 SAAT)

GECE 3-5 KERE ( 5-10

SAAT)

SOLÜSYONLAR

% 1,36-2,27-3,86

DEKSTROZ

ICODEXTRIN


YETERL L K HEDEKLER KT/V 1,7 VE MIN UF 1000 ML/G

GÜNDÜZ GÜNDÜZGECE GECE

SAPD

SSPD

GeceAPD

TidalPD

MODAL TE


HEDEFLER HASTA İLİŞKİLİ ÖZELLİKLER

YETERLİ KLİRENS SAĞLAMALI RESİDUAL RENAL FONKSİYON?

YETERLİ ULTRAFİLTRASYON SAĞLAMALI BSA (body surface area-vücut yüzey alanı)?

UYGULANMASI KOLAY OLMALI İŞ VEYA OKUL DÜZENİ NASIL?

HAYAT KALİTESİNİ DÜŞÜRMEMELİ UYKU DÜZENİ NASIL?

PD REÇETES DÜZENLERKEN GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN FAKTÖRLER


PD REÇETES 5 ADIMDA YAZILIR

TOPLAM D YAL ZAT/DE M VOLÜMÜNÜN (DV) HESAPLAMASI

HER DE MDE KULLANILACAK DOLUM VOLÜMÜNÜN VE DE M SAYISININ BEL RLENMES

MODAL TE SEÇ M APD? SAPD?

UF M KTARI

RRF KATKISI


LK PD REÇETES 4-8 HAFTA SONRA TEKRAR DE ERLEND R L R ( LK PET SONRASI)

PET TESTI

Periton geçirgenlik tipi

Renal ve periton klirensi

UF

REÇETEN N TEKRAR DÜZENLENMES

De i im sayısı

De i im volümü

Solüsyonların glukoz konsantrasyonu

PD modalite


TOPLAM GÜNLÜK D YAL ZAT VOLÜMÜNÜN HESAPLANMASI (DV)

LK PD D YAL Z REÇETES NDE D/P üre 0.9 OLARAK KABUL ED L RM N MUM ULA ILMASI GEREKEN HAFTALIK «Kt/V=1,7» den YOLA ÇIKILIR


HASTANIN LK PD REÇETES ÖRNE

CAPD / APD

4DE M

%1,36 GLUKOZ

2 L

M N MUM ULA ILMASI GEREKEN HAFTALIK Kt/V 1,7


YAD GAR HANIM 55 kg 162 cm, BSA=30 , anürik

PER TON D YAL Z REÇETES DÜZENLEYEL M


A A IDAK DE M VOLÜMLER NDEN HANG S UYGUNDUR ?

8 L : SAPD ile 4 kere x 2L de i im ve UF > 0.5 L

10 L : GAPD ile 5 kere x 2L gece de i imi

13 L : SSPD ile 5 kere x 2L gece ve 2,5 L gündüz de i imi UF> 0.5 L

16 L : PD PLUS 5 kere x 2L gece ve 2,5 L gündüz de i imi ve ekstra 2,5 L ak am de i imi, UF> 0.5 L

YAD GAR HANIM 55 kg 62 cm,

BSA=30 anurik


LK PD REÇETES (D/P 0,9)

• DV ile günlük toplam diyalizat volümü bulmak istiyoruz

• 0.9 x DV X 7 1,7X30

30 0,9X7

• D/P ure = 0,9

• Kt/V = 1,7

• V (üre da ılım volümü) = total vücut suyunu Watson formülü veya VÜCUT YÜZEY ALANI (BSA) ile hesaplıyoruz.

YAD GAR HANIM 55 kg 162 cm, BSA=30 anurik

DV== 1,7 = 8 L (4X2 L)



10 L : GeceAPD ile 5 kere x 2L gece de i imi




BSA=30 anurik



4 HAFTA SONRA PET YAPILIYOR: HASTA YÜKSEK-ORTA GEÇ RGEN BULUNUYOR (D/P 0,75)

• DV ile günlük toplam diyalizat volümü bulmak istiyoruz

• 0.75 x DV X 7 = 1,7 DV= 1,7X30 = 9,7 L

30 0,75X7

• D/P ure = 0,75

• Kt/V = 1,7

• V (üre da ılım volümü) = total vücut suyunu Watson formülü veya BSA ile hesaplıyoruz


BSA= 30, anurik

1700 mL

ARTIŞ GEREKİYOR



10 L : GAPD ile 5 kere x 2L gece de i imi




BSA=30 anurik



VAKA 253 y hasta, 4 aydır PD yapıyor

Bilinen DM, HT, KAH, KKY (EF %25)

R/ furosemid lisinopril carvedilol atorvastatin insülin

3 haftadır nefes darlı ı ikayeti var

Diürezi 100 ml/gün, 1ayda 3,5 kg SU K LOSU almı

FM 155/63 mmHg, nabız 62/dk BMI 30, pulmoner ralleri ve PTÖ mevcut


VAKA 2

PD REÇETES -PET SONUCU

• 9 Saat/ 5 de i im/ %2,25 glukoz (2L)

APD

• 1200 ml

UF

• 2,1

Kt/V

• 4 saatlik kreatinin diyalizat/plazma oranı D/P 0,9

PET /


Son de i im Icodextrin ile yapılmalı

Son de i im %4,25 lik dekstroz ile yapılmalı

Hemodiyalize geçmeli

Gece de i imlerin sayısı artırılmalı

VAKA 2

YÜKSEK PER TON GEÇ RGENL (D/P 0,9) VE YÜKLENME BULGULARI OLAN HASTADA EN Y STRATEJ


VAKA 2

YÜKSEK PER TON GEÇ RGENL (D/P 0,9) VE YÜKLENME BULGULARI OLAN HASTADA EN Y STRATEJ

Son de i im Icodextrin ile yapılmalı

Son de i im %4,25 lik dekstroz ile yapılmalı

Hemodiyalize geçmeli

Gece de i imlerin sayısı artırılmalı


VAKA 2

Hasta yüksek geçirgen, PET testi D/P oranı > 0,8

APD, sık ve kısa de i im yapılmasını sa layan en uygun modalite

Yüksek periton geçirgenli i olan hastalar uzun süreli de i imlerde volüm yükü artar

Icodextrin glukoz polimeri, molekül a ırlı ı 17,000 Da, periton tarafından emilimi sınırlı, UF açısından 4,25% dekstroz solüsyonuna kıyasla glisemik kontrolü zorlamıyor


VAKA 3

RES DUAL FONKSIYON KAYBININAPD REÇETES NE UYARLANMASI

50 y erkek belediye memuru,

2 yıldır APD yapıyor. PET: Dü ük-orta geçirgen

APD / 9 SAAT / gece 3 de i im 2500 ml 1,36 glukoz / son dolum 2000 ml / Ekstra gün ortası de i im 2000ml

Diürezi 500-1000 ml/g

(Kt/V 0,3) + APD (Kt/V 1,5) = Toplam haftalık Kt/V 1,8

BSA 1,9 m2 FM: yüklenme bulgusu yok, diüretik ve antihipertansif kullanıyor

CABG sonrası diürezi azalıyor, kas kaybı oluyor, toplam haftalık Kt/V < 1,5

Hasta APD ye devam etmek istiyor.


PER TON D YAL Z REÇETES NASIL DÜZENLENMEL K KL RENS ARTSIN?

Gündüz de i imlerinin sayısını

Makinadaki de i imlerin volümünü

Günlük UF miktarını

Makinede kalma süresini

Makinede kullanılan solüsyonların tonisitesini


PER TON D YAL Z REÇETES NASIL DÜZENLENMEL K KL RENS ARTSIN

Gündüz de i imlerinin sayısını

Makinadaki de i imlerin volümünü

Günlük UF miktarını

Makinede kalma süresini


TARTI MA


1. HASTANIN PER TON GEÇ RGENL K T P ?

• 25 y erkek hasta, resepsiyonist

• Çalı ma saatleri düzensiz

• 2 ay önce HD transfer olmu

• Etiyo KBH: Lupus nefrit ve HT

• 64,6 kg 178 cm

• Diürezi 50 ml/gün

D/P kreat - 0 saat 0,02



D/D0 glukoz - 0 saat 1,0




D/P kreat - 4 saat 0,59 D/D0 glukoz - 4 saat 0,42

DÜ ÜK/ORTA



1. HASTAYA UYGUN PER TON REÇETES ?

• 25 y erkek hasta, resepsiyonist

• Çalı ma saatleri düzensiz

• 2 ay önce HD transfer olmu

• Etiyo KBH: Lupus nefrit ve HT

64,6 kg 178 cmDiürezi 50 ml/gün

D/P kreat 0,59DÜ ÜK/ORTA GEÇ RGEN

• HAYAT TARZI ?

• VÜCUT T P ?

• SAPD ? SSPD ?

• DEVAMLI ? ARALIKLI ?

• DE M SAYISI ?

• DOLUM VOLÜMÜ ?

• DE M SÜRES ?



• 65 y evli bayan hasta,

• Emekli ö retmen, DM var, glukoz 160 mg/dl

• Ö lenleri matematik dersi veriyor

• E i fizyoterapist, 14.00-20.00 arası çalı ıyor

48, 7 kg 144 cmDiürezi 1200 ml/gün




D/P kreat - 4 saat 0,70 D/D0 glukoz - 4 saat 0,32

YÜKSEK/ORTA



2. HASTAYA UYGUN PER TON REÇETES ?

• HAYAT TARZI ?

• VÜCUT T P ?

• SAPD ? SSPD ?

• DEVAMLI ? ARALIKLI ?

• DE M SAYISI ?

• GÜNDÜZ DE M ?

• DOLUM VOLÜMÜ ?

• DE M SÜRES ?

• 65 y evli bayan hasta,

• Emekli ö retmen, DM var, glukoz 160 mg/dl

• Ö lenleri matematik dersi veriyor

• E i fizyoterapist, 14.00-20.00 arası çalı ıyor

48,7 kg 144 cmDiürezi 1200 ml/gün

D/P kreat 0,70YÜKSEK/ORTA GEÇ RGEN


TE EKKÜRLER.


Documents

OLGULARLA PER TON DYALZ: «TEDAV YE BA LANGIÇ SÜREC …nefroloji.org.tr/folders/file/2019-kis-okulu/FEVZİ ERSOY... · 2019. 4. 15. · olgularla per ton dyalz: «tedav ye ba langiÇ