Upload
amma
View
96
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Plevranın Anatomisini PE oluşum mekanizmalarını PE epidemiyolojisini Güncel Tanı yaklaşımı Tanı yöntemleri: Noninvaziv tanı yöntemleri İnvaziv tanı yöntemleri. Güncel tedavi yaklaşımlarını fibrinolitik tedavi plöredezis - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Öğrenim Hedefleri
• Plevranın Anatomisini• PE oluşum
mekanizmalarını• PE epidemiyolojisini• Güncel Tanı yaklaşımı
– Tanı yöntemleri:• Noninvaziv tanı
yöntemleri• İnvaziv tanı
yöntemleri
• Güncel tedavi yaklaşımlarını– fibrinolitik tedavi– plöredezis
• Bazı nadir görülen plevra hastalıklarında tanı ve tedavi yaklaşımlarını
Önerilen Kaynaklar
1. Gözü O, Köktürk O (eds). Plevra Hastalıkları Kitabı. Toraks Kitapları Sayı 4. Ekim 2003.
2. Light RW. Pleural Disease. Fifth edition. Lippincott. Williams and Wilkins. 2007 baskısı.
3. Lee YC, Light RW. Textbook of Pleural Diseases. 2008.
4. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II)
5. Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 19716. Plevra Bülteni (www.toraks.org.tr)
Sunum Planı
1-Tanışma, öğrenim hedefi ve sunum planı (10 dak.)
2-Teorik ders (65 dak.)1- Dr. Öner DİKENSOY-(35 dak.)
2- Dr. Abdurrahman Şenyiğit (30 dak.)
Ders Arası: 30 dakika
3-Olgu sunumları: (75 Dakika) • Dr. Öner Dikensoy (35 Dakika)• Dr. Abdurrahman Şenyiğit (40 Dakika)
Plevra Teorik Sunum-1
Doç. Dr. Öner Dikensoy
Gaziantep Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları AD.
2009-TTD-MGK
Sunum Planı
• Plevranın anatomi ve fizyolojisi
• Sıvı oluşum mekanizmaları
• Plevral efüzyonların tanımı
• Plevral efüzyonların sınıflandırılması
• Etyolojileri
• Makroskopik görünümleri
• Tanı yöntemleri
Anatomi
Visseral Plevra Parietal Plevra
Mediastinal
Kostal
Diafragmatik
Plevra Akciğer
Parietal Plevra
Visseral Plevra
Parietal Plevra
Visseral Plevra
Parietal Plevra
Visseral Plevra
Anatomi
Anatomi
Fizyoloji
Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl)
Qf=akım, Lp=Filtrasyon katsayısı, A=membran yüzey alanı, P=HSP π=OP, cap=kapiller, pl=plevral aralık, S=total protein için refleksiyon katsayısı (membranın büyük molekülleri geçirme yeteneği)
Starling Eşitliği
15µm
40µm 0.01 mL/kg/0.01 mL/kg/saatsaat; 17mL/; 17mL/güngün - yetişkin- yetişkin
Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl)
Parietal Visseral
Hidrostatik
Onkotik
+30 +24- 5
30-(-5)=35 24-(-5)=29
Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001
+34+34+5
34-(5)=29 34-(5)=29
6 0
Plevral Efüzyon Oluşum Mekanizmaları
Sıvı oluşumunun :1. Interstisyel sıvı
– En sık mekanizma– KKY, ARDS, PPE
2. Hidrostatik P gradient– SağKY, solKY, pericardial eff,
SVCS
3. Kapiller geçirgenlik– Starling Lp artması, VEGF,
inflamasyon
4. Onkotik P gradienti– Çok nadir
5. Üçüncü kompartmandan– Periton, ductus torasikus,
intratorasik kan damarları
Sıvı absorbsiyonun :1. Lenfatik obstrüksiyon
– En sık– Malin PE– 0.01 mL/kg ~15 ml/gün– Salınımda artmış olmalı
2. Sistemik venöz basınç artışı– SVCS, sağKY
3. Plevradaki aquaporin sist. Bozulması– Suyun membranlardan
transportunu sağlayan protein ailesi
Tanımlar
• Hemorajik sıvı: – Hematokrit ≥ % 1– Malin, PTE, Travmatik
• Hemotoraks: – Hct ≥ ½ Serum Hct– Malin, travma, – tüb
• Şilotoraks: – Trigliserid ≥ 110 mg/dL
• Psödoşilotoraks: – Kolesterol kristalleri
• Ampiyem: – Püy
Kolesterol kristalleri
Plevral Efüzyonların Sınıflandırılması
Transüda• Konjestif kalp yetmezliğiKonjestif kalp yetmezliği• Siroz• Nefrotik sendrom• Hipoalbuminemi• S. vena kava obstrüksiyonu• Konstriktif perikardit• Fontan prosedürü• Ürinotoraks• Periton dializi• Glomerülonefrit• Miksödem
Eksüda• NeoplastikNeoplastik• İnfeksiyözİnfeksiyöz• Pulmoner EmboliPulmoner Emboli• GIS• Post-CABG• Jinekolojik• Kolajen doku• İlaçlar• Hemotoraks• Şilototaks• Diğer
Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001
Plevral Efüzyonların Etyolojisi-1
KKY 500,000 (%36)PNÖMONİ 300,000 (%22)MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14)PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11)TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000 POST-CABG 50,000SİROZ-ASİT 50,000GASTROINTESTINAL 25,000BAĞ DOKUSU HAST 6,000TUBERKÜLOZ 3,000
Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001
%83
%17
1.384.000 olgu/yıl
Metintaş S. Plevra Hastalıkları, TD Yayınları; 2003
KKY 80 000 (%40) Bakteriyel pnömoni 40 000 (%20) Metastatik malign plevral sıvı 30 000 (%15) Tüberküloz plörezi 1 500 (%1) Mezotelyoma 600Diğerleri 50 000
Plevral Efüzyonların Etyolojisi-2
200,000 olgu / yıl
%76
%24
Makroskopi
• Plevra sıvısının ilk muayenesi– Koku: Ürinotoraks,
anaerobik enf.– Renk:
• Sarı: seröz (eksüdatif sıvıların çoğu)
• Kırmızı: Hemorajik, hemotoraks
• Bulanık: PPE, Ampiyem, Romatolojik
• Beyaz: Şilotoraks, Psödoşilotoraks
Tanı Yöntemleri
• Non-invazif Tanı:– Anamnez
• semptomlar
– Fizik muayene • bulgular
– Görüntüleme• Radyoloji:
– Akciğer grafileri– USG– BT– MRI
• PET-BT
• İnvazif Tanı:– Torasentez
• Biyokimya• Sitoloji
– Plevra biyopsisi• Kör• Klavuzlu
– Torakoskopi– Torakotomi
• Asemptomatik
• Göğüs ağrısıparietal (visseral değil) plevranın infiltrasyonu
• Nefes Darlığı (özellikle egzersizde)
Noninvazif Tanı: Semptomlar
Noninvazif Tanı: Bulgular
• PerPerküsyonda matiteküsyonda matite en klasik bulguduren klasik bulgudur
• Dr. Josef Leopold
Auenbrugger (1722-
1809)
• Auenbrugger teorisini farklı düzeylerde doldurduğu fıçılarda gösterdi.
References: www.whonamedit.comwww.umanitoba.ca/faculties/medicine/units/history/
Noninvazif Tanı: Bulgular
Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi
• Her 100 olgunun 100 ündede PE var demek için:
– P-A grafide: 500 mL
– Lateral: 200 mL
– USG: <200 ml
– BT: en duyarlı
Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi
Noninvazif Tanı: Yan Akciğer GrafiNeden Yan Grafi Daha Duyarlı?
Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001
Noninvazif Tanı: Akciğer GrafiAtipik filmler
Qureshi NR Clin Chest Med 2006
Noninvazif Tanı: Akciğer GrafiAtipik filmler
Noninvazif Tanı: Akciğer GrafiAtipik filmler
Qureshi NR Clin Chest Med 2006
Noninvazif Tanı: Radyoloji
• Lateral dekübitis grafi:– İki taraflı çekilmeli– Yüksek voltaj– Sıvı varmı?– Sıvının altındaki
parankim normalmi?– Eğer K-F sinüs
minimal künt ise– Sıvı kalınlığı> 1 cm
ise: • Torasentez yapılabilir
Qureshi NR Clin Chest Med 2006
Noninvazif Tanı: BT
Radyoloji:USG
Donnelly E. Plevra Bülteni 2008;2:81
Radyoloji:USG
Bitner RC,Eurp Resp Mono 2002
Radyoloji:MRI
Sagittal T2W MRI
Qureshi NR Clin Chest Med 2006
• MPM da:• Göğüs duvarı• Endotorasik fasya• Diafram
PET-BT
İnvazif Tanı: Torasentez
• Kime?– KKY olmayan– KE olmayan
• Nasıl?– FM– Radyoloji– Alttaki kotun üstü– Lokal anestezik
• Ne kadar sıvı?– 10-30 mL
Plevra Sıvısında Neler İsteyelim?
• Rutin istenecekler:– Protein, LDH– Ayırıcı hücre sayımı
• Malin:– Sitoloji
• PPE:– Mikrobiyoloji– pH
• TB plörezi:– ADA
Plevra Sıvısı Ayırıcı Hücre Sayımı
• Nötrofil+Parankimal infiltrat: – Akut bir durum, – PPE, PTE, Malin
• Nötrofil+Parankim normal:– PTE, viral enf, GIS, asbest pl, malin, akut tbc
• Mononükleer hücreler:– Kronik bir durum– Malin, tbc, PTE, Post-CABG
Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001
Plevral Sıvı Sitolojisi
• Kör biyopsiden daha duyarlı
• İlk örnek 60% pozitif
• 3 örnek >80% pozitif
• ADENOCARCINOMA için çok etkili
• Lenfoma, skuamoz hüc, mezotelioma için daha az etkili
Plevranın İğne Biyopsisi
• Malignite veya Tbc düşünülüyorsa anlamlı
• Yöntem: – Posterior daha güvenli– BT de kalınlaşma varsa
tanı yüksek– Lokal anestezi– Cilt cilt altı kesisi– Kontrollü giriş– Çok parça
SitolojiSitoloji veve histolo histoloji için ji için SensitivitSensitivitee (%) (%)
A, 208 malignant plevral efüzyon. B, 100 tüberküloz plevral efüzyon
Loddenkemper R: Eur Respir J 1998;11:213–221,
Tanı şansı genel olarak % 50 kabul edilir.
Tanı Kapalı plevra iğne biopsisi
Dr. Muzaffer Metintaş’ın izniyle
Prospective randomised trial of ‘blind’ Abrams’ pleural biopsy vs CT guided cutting needle pleural biopsy in
cytology negative undiagnosed pleural effusions. Maskell NA et al. Lancet 2003
Abrams’: dyrlk: %47, özgnlk: %100
BT-guided tru-cut: dyrlk : %87, özgnlk: %100
BT eşliğinde plevral biopsi plevral malinite
tanısında (MPM dahil) Abrams’ biyopsiden
daha etkin.
Sitoloji negatif olgularda tercih edilebilir.
BT eşliğinde kesici biyopsiBT eşliğinde kesici biyopsi
Torakoskopi
• (>90%) Hastada MPM dahil malinite tanısı
• (>95%) Tbc tanısını• Diğer bening patoloji
tanısında nadiren faydalı
• Plöredezis yapılabilir– Plöral abrazyon
veya şimik ajan
Yeni Semi-rijit Torakoskop
Daha sempatik PahalıKüçük biyopsi
Herth F. Plevra Bülteni 2008;3:67