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薬効評価の三「た」論法再訪－EBMとbest case projectの時代を背景に
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日本薬史学会2007年会長崎, 2007.11.11(日）
東京大学大学院薬学系研究科・医薬政策学 津谷 喜一郎
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三「た」論法とは？ 雨乞いの太鼓は、実のところ雨が降るまで続けられるのです。
・・・この2つの事実を、太鼓をたたいた「ので」雨が降ったというように、因果として結び付けるには問題があります。
・・・ 「薬を使った、病気がなおった、ゆえにその薬が効いた」という論法をおかしいぞときめつける人は、ほとんどいませんでした。
シーザーの言いぐさである「われ来た、見た、勝った」とういう調子にあわせた、三「た」試験によって、現在、市場にでている薬の多くは効くという折り紙をつけられてしまったのです。 佐久間昭. くすりに強くなる本.1971 2
佐久間昭. くすりに強くなる本. 社会保険法規研究会, 1971. p. 90-6
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「雨乞い三た論法」の発祥
佐藤倚男・・・雨乞いとの関係
高橋晄正・・・シーザーの言葉
佐久間昭・・・「雨乞い三た論法」
砂原茂一の呼びかけで、東京・豊島園・池畔亭(1969.1.29)とそれを引き継ぐ会議
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2004.12.15杉並区に21億1500万円で売却 / 2003.6.28 跡地に豊島園｢庭の湯｣開業7
・日照りに悩むお百姓さんが、雨乞いの太鼓を打つ習慣が残っているが、雨が降るまで太鼓が打ち続けられるように、病気がよくなるまで薬が使い続けられる。
・昔のアイヌの人々は、雨が降ると後で晴れると喜んだそうであるが、とにかくやまない雨はない。
・太鼓を打った人の心情からは、太鼓を打ったので、雨が降ってきた。
・薬を使ったので病気がよくなった、“ゆえに”効いたと考えたいのは人情であるが、やや心配なので、太鼓を打てば空気が振動して高い空に及んで、小さな塵を集め、このまわりに水蒸気が集まり、重さに耐えかねパラパラと降ってくるはずだという、作用機序なるもので武装を固めることになる。 佐久間明,1981
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その後広くつかわれる。
ネガティブな批判のことば
・コントロールがない
・ランダム化していない
・二重盲検法を使っていない
薬事制度
・１９６７ 基本方針
・１９７５ 物質特許9
Control（比較）の必要性John Stuart Mill
(1806-1873)
“System of Logic” (論理学体系)
(1) 一致法 (Method of Agreement) (2) 差異法 (Method of Difference) (3) 剰余法 (Method of Residue) (4) 共変法 (Method of Concomitant Variation)
1st ed. 1843 10
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ランダム割付け(random allocation)
利 点
• 医師・患者の選択のバイアスを減ずる
• 知られざるバイアスも減ずる
• ２群間の集団バランスをとる
欠 点
• 倫 理
• 医師・患者関係
• バランスがとれないこともある
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RND
stat
istic
alan
alys
is
inte
rpre
tatio
n
repo
rtin
g
population sample
randomsampling
randomallocation
Randomized Controlled Trial (RCT)
1,000,000 1,000
500
500
(generalizability)
Ethical dilemma: individual ethics (個別倫理) vs. collective ethics (集団倫理)
13 http://www.consort-statement.org 14
Evidence-based Medicine is ・・
Clinicalexpertise /
circumstance
Researchevidence
Preference,Value
1996/1997 “the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions
about the care of individual patients”
2000 “the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”
場
好み
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エビデンスの強さのレベル• Case report (ケースレポート,一例報告)• Case series （ケースシリーズ, 症例集積）• Case-control study（ケースコントロール研究 症例対照研究）
• Cohort study (コホート研究）• RCT• DB-RCT• Meta-analysis
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定期健康診断に関するカナダ･タスクフォースエビデンスのレベル (1979)
I ランダム化比較試験II-1 ランダム化されていない比較試験II-2 コホート研究またはケース･コントロール研究。 多施設や多研究グループによるのが望ましいII-3 介入有り無しによる時期ないし場所の比較。 非比較実験からの劇的な結果もここに入るであろうIII 臨床経験にもとづく権威者の意見、記述的研究、
専門科委員会報告
http://www.ctfphc.org/18
Sample size=1 の意味は？
・例数設計では、effect size が大きいと例数は 少なくてよい。
・その極がN=1
• 劇的に効くは、effect size が大きいもの
NAFKAM
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NIH-NCI
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日本東洋医学会（JSOM)
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Best case projectの意味1. 探索型、仮説生成型 → 検証型へ RCT, others orthodox approach
2. 意思決定にどういう影響？ follow up → http:// bestcase.umin.jp
Rain dance A rain dance does not bring rain but it doesrelieve anxiety during the wait…. A witch doctor’srole, therefore, is not cure disease but to minimizeanxiety in times of uncertainty . (Muir Gray, 2001)
雨乞いのダンスが雨をもたらすわけではないが、雨を待つ間の不安を和らげることはできる。・・・祈祷師の役割とは、病気を治すことではなく、先行きの不安を最小限に和らげることである。 求雨的舞踏不会帯来降雨、但却能減軽人們在等待中的痛苦和憂愁。・・・魔法不会治癒疾病、但是在未来不定的時候、利用心理学技巧、減軽病人的心力圧力和不安、値得重視。
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1st ed.
2nd ed.
1997
2001
1999
2005
監訳：久繁哲徳
監訳：津谷喜一郎
高原亮治
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個を重要視するようになった背景
1. 代替・伝統医学の領域は患者からの親和性がより高い領域
2. エビデンスだけではなく患者の「思い」を重視する「物語に基づく医学」(narrative based medicine: NBM)の興隆
3. RCTの持つ機械的なイメージに対する嫌悪
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ま と め
• 1970年代に、「雨乞い三た論法」は、一例報告などの、弱い研究デザインをもちいた薬の評価を批判するためにネガティブな意味で用いられた。
• それなりに有効で、薬事制度は強い研究デザインを要求するようになった。
• 1990年代のEBMさらにNBMの動きの中で、2000年代になり 「雨乞い三た論法」にポジティブな意味が付加された。
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謝 辞
東京医科歯科大学名誉教授・佐久間昭
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