Э Л Е М Е Н Т ЫТ О П И Ч Е С К О М

,‘ .й

617.9э м

В настоящем руководстве, предназначенном для на­чинающего врача, конспективно изложены некоторые данные по анатомии, методике исследования и топиче­ской диагностике заболеваний нервной системы.

При его составлении использованы труды ав то ­ров, приведенные в литературном указателе. В них чи­татель может найти более подробное изложение ряда вопросов н прежде всего современные воззрения па ме­ханизмы нервной деятельности.

Н. С. МИСЮК, И. П. АНТОНОВ, Б. В. ДР11ВОТННОВ. А. Г. МАРГОЛИН, С. А. МАЦПЕВСКПЙ

Э Л Е М Е Н Т Ы

ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

. З А Б О Л Е В А Н И Й

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО BQCP Редакция медицинской литературы

М и н с к 1963

О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И ЯО Ц Е Н Т Р А Л Ь Н О Й Н Е Р В Н О Й СИСТЕМ Е

Ц е н т р а л ь н а я н е р в н а я с и с т е м а ч е л о в е к а д е л и т с я н а д в а о сн о в н ы х о т д е л а : го л о в н о й м о зг и сп и н н о й м озг.

Г о л о в н о й м о зг (c e re b ru m ) со с т о и т и з п е р е д н е г о м о зга , п р о м е ж у т о ч н о го м о зга , с р е д н е г о м о з г а и з а д н е г о м о з г а (р и с . 1) .

Corpus pineale

Mesencephalon

Pedunculus cerebnJsthmus , ... ..

Pons(Varolu) CerebellumMedulla oblongata X ^ ^ M y e l encephalon

Medulla spinalis

Рис. 1. Головной мозг человека (средний сагиттальный разрез).

а) П ередний м озг (p ro se n c e ­p halon ) о б р а зо в а н м озговой корой и подкорковы м и у зл ам и .

б) В состав п ром еж уточн ого 1_ м озга (d ien c ep h a lo n ) вх о д ят зри -

| У ^ | К 1 п тельны й бугор ( th a la m u s o p tic u s) в 11 п одб угровая об л асть (h y p o th a -1 ж У А la m u s) .I Я Л в) С редний м озг (m e se n c e ­

p halon ) ф орм ируется из ч е тв ер о ­холм ия (co rp o ra q u a d r ig e m in a ) и м озговы х нож ек (p ed u n c u li ce ­re b r i) .

г) З ад н и й м озг (rh o m b e n ce ­phalon) состоит из п ро д о л го вато го м озга (m edu lla o b lo n g a ta ) , варо - л и ева м оста (pons V aro lii) и м о з­ж ечка (ce reb e llu m ).

Зад н и й и средний м озг н а з ы ­ваю т стволом головного м о зга ( tru n c u s 'c e re b r i ) , которы й в к л ю ­чает в себя продолговаты й м озг, вароли ев мост, н ож ки м о зга и четверохолм ие. В нем р а з л и ­чаю т три эт а ж а : в.ерхний (к р ы ­ш а — te c tu m ) , средний (п о кр ы ш ­ка — te g m en tu m ) и ниж ний (ос-

, нование — b a s is ) .Д л я лучш его поним ания хода п ровод ящ и х путей ,

соединяющих центры с периф ерией и периф ерию с ц ен т­рами, преж де всего следует п озн аком и ться с участком переднего м озга (рис. 2 ), н азы ваем ы м в н у т р е н н е й к а п с у л о й (cap su la in te rn a ) . О на л еж и т м еж д у ч ече­

Рис. 2. Топография внут­ренней капсулы:

1 — головка хвостатого ядра;2 — чечевичное ядро; 3 — зри­тельный бугор; 4 — корково­мостовые (лобные) волокна; 5 — корково-ядерные волокна; 6—корково-спннальные волок­на; 7 — проводники чувстви­тельности; 8 — слуховы е во­локна; 9—зрительные волокна; 10—корково-мостовые волокна.

вичным ядром (nucleus le n tic u la r is ) , хвостатым телом (corpus cau d atu m ) и зрительны м бугром.

Н а горизонтальном срезе полуш ария мозга внутрен­няя капсула вы глядит в виде изогнутой под тупым углом полосы белого вещ ества. В ней разли чаю т переднее бедро (p a rs le n tic u lo -c a u d a ta ) , колено (genu) и заднее бедро (p ars le n tic u lo -o p tica ) .

В переднем бедре внутренней капсулы проходит лобно-мостовой путь ( tra c tu s f ro n to -p o n tin u s), соединяю ­щий кору лобной доли м озга с варолиевы м мостом. В колене залегает кортико-нуклеарны й путь. П ередние две-трети заднего бедра образован ы кортико-спинальны м путем. В задней трети его проходят пути чувствитель­ности, а позади н и х — зрительны й путь.

Р е т и к у л я р н а я ф о р м а ц и я, или сетевидное образование (form atio re tic u la ris ) , расп олагается в цен­тральной части продолговатого и среднего мозга, варо- лиева моста и медиальной части талам ической области (рис. 3). Она состоит из густой сети нервных волокон, м еж ду которыми располож ены скоплений нервных кле­ток, соединенные с корой больш их полушарий- мозга, под­корковы ми ядрам и и спинномозговыми центрам и.

П роводящ ие пути чувствительности в области ствола м озга посы лаю т ретикулярной ф орм ации коллатерали , по которым аф ф ерентны е импульсы , пройдя через нее, достигаю т коры головного м озга.

Ф изиологическое значение сетевидного образования состоит в активации коры больш их полуш арий и подкор­ковых ядер, в повыш ении лабильности этих образований при актах высш ей нервной деятельности . Это воздействие осущ ествляется избирательно, что ук азы в ает на извест­ную локали зац и ю функций в различны х отделах его.

Р ети ку л яр н ая ф орм ац и я о к азы в ает влияние на возбу­дим ость и лаб и льн ость сенсом оторны х и вегетативных

.5

центров спинного мозга, на осущ ествление сердечны х, дыхательных и сосудодвигательны х реф лексов, на р еф ­лекторный мышечный тонус и двигательны е р еф лекто р ­ные акты.

Рис. 3. Ретикулярная формация мозга (схема).Ретикулярная формация заштрихована. Жирные восходя­щие стрелки показывают коллатеральные ответвления от лемнисковой системы (аф.) и активирующее действие рети­кулярной формации на кору, пунктирные стрелки — дейст­

вие коры на ретикулярную формацию.

П овреж дение ретикулярной ф орм ации в области про­межуточного мозга сопровож дается развитием п атологи ­ческого сна,

Мозжечок

Таламус Субталамус и гипоталамус

Восходящая ретикулярная активизирующая система

ствола

6

Г Л Л В Л П Е Р В А Я

!

ЧЕРЕП НОМ ОЗГОВЫ Е НЕРВЫ

И меется двенадцать пар черепномозговых нервов (рис. 4):

I пара — обонятельные нервы (nn. o lfac to rii),II п а р а — зрительный нерв (n. op ticus),

Рис. 4. Черепномозговые нервы:

I обонятельный нерв; II — зрительны й нерв; III — глазо­двигательны й нерв; IV — бло­ковой нерв; V — тройничный нерв; VI — отводящ ий нерв; V I I— лицевой нерв; VIII — слуховой нерв; IX — языко­глоточный нерв; X — блуж ' дающий нерв; XI — добавоч­ный нерв; XII — подъязычный

нерв.

7

III п а р а — глазодвигательный нерв (n. oculomo-torius),

IV п а р а — блоковой нерв (n. trochlearis),V п ара— тройничный нерв (n. trigem inus),

VI п ар а— отводящий нерв (n. abducens),VII п а р а — лицевой нерв (n. facialis),

VIII пара — слуховой нерв (n. acusticus),IX пара — языко-глоточный нерв (n. glosso-pharyn-

geus),X п а р а — блуждающий нерв (n. vagus),

XI п а р а — добавочный нерв (n. accessorius),XII пара — подъязычный нерв (n. hypoglossus).

I пара — обонятельные нервы (nn. olfactorii)

А н а т о м и я . Обонятельные нервы начинаются в обо­нятельных клетках, залегающих в слизистой оболочке верхних носовых раковин и верхнего отдела перегородки носа. Эти клетки имеют два отростка: периферический и центральный. Первый свободно оканчивается в слизи­стой указанных областей, второй, соединяясь с аналогич­ными волокнами других клеток, образует обонятельные нити (fila olfactoria). Они поднимаются вверх к проды­рявленной пластинке (lamina cribrosa), через которую вступают в полость черепа и оканчиваются в обонятель­ной луковице (bulbus olfactorius).

Продолжением обонятельной луковицы является обо­нятельный тракт (tractus olfactorius), лежащий в обоня­тельной борозде (sulcus olfactorius) основания добной доли мозга. В заднем отделе ее обонятельный тракт рас­ширяется, образуя обонятельный треугольник (trigonum olfactorium), вершина которого и является продолжением

I s ------------ --- ■...■.— ..................Ii

обонятельного тракта, а основание граничит с передней продырявленной субстанцией (substantia perforata ante­rior), лежащей позади него.

Клетки, расположенные в заднем отделе обонятель­ного тракта, в обонятельном треугольнике н передней продырявленной субстанции, образуют так называемые первияные._обонятельные центры. От каждого центра во­локна направляются к корковым центрам обоняния, зало­женным в гиппокамповых извилинах, которые леж ат на внутренних поверхностях височных долей мозга.

Р а с с т р о й с т в а о б о н я н и я чаще встречаются в виде понижения (гипосмия) либо утраты его (аносмия). Они могут быть обусловлены опухолями передней че­репной ямки, переломами основания черепа, базальным арахноидитом, а также заболеваниями слизистой носа (атрофический ринит, полипы и др.).

Иногда наблюдается повышенная чувствительность к различным запахам (гиперосмия), извращение обоня­ния (дизосмия) или обонятельные галлюцинации, возни­кающие при раздражении обонятельных центров.

И с с л е д о в а н и е о б о н я н и я производится при помощи набора веществ, издающих четкие запахи (кам ­фарное масло, настойка валерьяны, мятная вода и др.).

I II пара — зрительный нерв (n. opticus)

А н а т о м и я . Зрительный нерв начинается от клеток ганглиозного слоя сетчатки. Через зрительное отверстие

’ (foramen opticum) он проникает в полость черепа, где ложится впереди турецкого седла в борозду перекреста (sulcus chiasm atis), совершая частичный перекрест е про­тивоположным зрительным нервом (chiasm a ner.yorum opticorum). Перекрещиваются только волокна, начинаю-

9

щ н еся на в н у тр ен н и х п о л о в и н ах сетч аты х о б о л о ч ек о б о и х г л а з (рис. 5 ) .

П е р е к р е щ ен н ы е и п ер е ш ед ш и е на п р о ти в о п о л о ж н у ю ст о р о н у в о ­л о к н а от вн у тр ен н и х п о л о ви н се т ­ч ато к , а т а к ж е н е п е р е к р е щ е н н ы е во л о к н а от н а р у ж н ы х п о л о ви н сетч ато к , о ст а в ш и е с я н а своей стороне, с л и в а ю тс я , о б р а з у я з р и ­тельн ы й т р а к т ( t r a c tu s o p t ic u s ) , с о д е р ж а щ и й в о л о к н а от о д н о ­и м ен н ы х п о л о ви н с е т ч а т о к о б о и х гл аз . В п р ав о м зр и т е л ь н о м т р а к ­те и д ут в о л о к н а от п р а в ы х п о л о ­вин, а в л ев о м зр и т е л ь н о м т р а к ­т е — от л ев ы х п о л о ви н с е тч а то к .

З р и т е л ь н ы е т р а к т ы , о б о гн у в с н а р у ж и н о ж к и м о зга , о к а н ­ч и в аю тся в п о д у ш к а х зр и т е л ь н ы х

Рис. 5. Схема зрительных б УгРов ( p u lv in a r ) , в н а р у ж н ы х путей (ПО Блуменау): к ол ен ч аты х т е л а х (c o r p u s g e m -

/ - сетчатка; 2 - зрительные c u la tu m la te r a le ) и в п е р е д н и хнериы; 3 — хиазм а; 4 — зри - _тельный тракт; 5 - наруж ное б у г р а х ЧвТВерОХОЛМИЯ. ПереЧИС- коленчатое тел о ; 6 — подуш ка' ^зри тельного бугра; 7 — верхнее ЛеННЫе ОбрЭЗОВЭНИЯ ЯВЛЯЮТСЯд в у х о л м и е ;^ ^ - з а т ы л о ч н а я перВИЧНЫМИ ЗритеЛЬНЫМН ЦеИТ-

р ам и .

В н ар у ж н о м к о л е н ч а то м те л е н а ч и н а ю т с я ц е н т р а л ь ­ные зр и тел ьн ы е н еврон ы . О ни и д у т ч е р ез за д н и й о т д е л зад н его б ед р а вн утрен н ей к ап су л ы , п р о н и к а ю т в гл у б и н у заты лочн ой доли (п учок Г р а с и о л е ) и о к а н ч и в а ю т с я

10

в о б л асти клиновидной и язы чной и зви ли н , где за л е гае т вторичны й, или корковы й , центр зр ен и я .

Ч а ст ь волокон , н ач и н аю щ и х ся в ж ел то м п ятне (m a ­cu la lu te a ) , в виде м ак у л я р н о го зр и тел ьн о го пучка идет на п роти вополож н ую сторону, о б есп еч и в ая его св язь с корковы м и ц ен тр ам и зр е н и я обоих п олуш ари й .

Р а с с т р о й с т в а з р е н и я п р о я в л я ю т ся в виде расстрой ств остроты зр ен и я , ц в ето о щ у щ ен и я , полей з р е ­ния и изм енений гл азн о го д н а .

И зменения остроты зрения при з а б о л е в а н и я х нервного . а п п а р а т а за в и с я т от р я д а причин (л о к а л и за ц и и п о р а ж е ­

ния, х а р а к т е р а п о р а ж е н и я и т. д .) . Ч а щ е д р у ги х в с тр е ­ч аю тся сн и ж ен и е остроты зр е н и я (ам б л и о п и я ) и сле-

г пота (а м а в р о з ) , об у сл о вл ен н ы е ор ган и ч еск и м и (опухоли головного м озга и ги п о ф и за , о п ти к о -х и а зм ал ьн ы й а р а х ­ноидит) и ф ун к ц и о н ал ьн ы м и з а б о л е в а н и я м и нервной систем ы .

Расстройства цветоощущения - п р о я в л я ю т с я в у тр а те ■ ( способности р а з л и ч а т ь ц в е та ( а х р о м а т о п с и я ) , в неум ении

п р ав и л ьн о о п р ед ел я т ь ц в е та (д и с х р о м а то п си я ) ли бо в слеп оте на зелен ы й или к р асн ы й ц в е та (д а л ь т о н и зм ).

Расстройства полей зрения б ы в аю т к р а й н е р а з н о ­о б р а зн ы м и . Ч а щ е д р у ги х н а б л ю д а е т с я р ав н о м е р н о е су ­ж ен и е полей зр е н и я со всех сторон (ко н ц ен тр и ч еск о е су ж ен и е полей з р е н и я ) , вы п а д е н и е п олови н полей зр ен и я (гем и ан о п си я) или о тд ел ь н ы х у ч а ст к о в их (с к о т о м а ) ,

i: П ри вы п ад ен и и о д н о и м ен н ы х (о б еи х п р а в ы х или о б е ­их лев ы х ) полови н полей зр е н и я к а ж д о г о г л а з а го во р ят об одн ои м ен н ой (гом он и м н ой ) . гем и ан о п с и и (рис. 6 ) .

. Е сл и в ы п а д а ю т обе в н у тр ен н и е или о б е н а р у ж н ы е п о л о ­вины полей зр е н и я , то гем и ан о п си ю н а з ы в а ю т разн ои м ен -

г ной (ге те р о н и м н о й ). В ы п ад ен и е н а р у ж н ы х (височны х) п олови н и м ен ую т б и т ем п о р ал ь н о й , а в н у тр ен н и х (носо­вы х) п олови н — б и н а за л ь н о й ге м и ан о п с и ей (рис. 7 ).

11

В р я д е с л у ч а е в д в у х с т о р о н н я я г е м и а н о п с и я х а р а к т е р и ­зу ется в ы п а д е н л е м ч етв ер ти п о л я з р е н и я — к в а д р а н т н а я гем и ан о п си я (р и с . 8 ) . В о з м о ж н ы т а к ж е в е р х н я я и н и ж ­н яя гем н ан о п е н н . Д л я п ер в о й х а р а к т е р н о в ы п а д е н и е в е р х ­них, а д л я в то р о й — н и ж н и х п о л о в и н п о л ей з р е н и я .

Рис. 6. Гомонимная (правосторонняя) гемианопсия (темные — выпавшие поля зрения).

Г о м о н и м н а я г е м и а н о п с и я р а з в и в а е т с я п р и о д н о с т о ­ро н н ем п о в р е ж д е н и и зр и т е л ь н о г о т р а к т а , з р и т е л ь н о г о б у гр а , п у ч к а Г р а с и о л е и л и к о р к о в о г о ц е н т р а з р е н и я .

И зм е н е н и я о ст р о ты и п о л е й з р е н и я з а в и с я т о т р а с п о ­л о ж е н и я п а т о л о ги ч е с к о г о о ч а г а , п о э т о м у а н а л и з з р и т е л ь ­ны х р а с с т р о й с т в с п о с о б с т в у е т п о с т а н о в к е т о ч н о г о т о п и ч е ­ск о го д и а г н о з а .

П р и п о р а ж е н и и зр и т е л ь н о г о н е р в а в о з н и к а е т с л е п о т а на о д н о и м ен н о м г л а з у .

Разрушение перекрещивающихся в хиазм е волокон сопровождается битемпоральной гемианопсией (особенно

12

13

часто встречается при оп ухолях ги п о ф и за ) . П о р а ж е н и е наруж ных, неп ерекрещ и ваю щ и хся частей х и а зм ы в ы з ы ­вает биназальную гем ианопсию .

При пораж ении зри тельн ого т р а к т а п о я в л я е т с я гом о- нимная гем ианопсия с вы п аден и ем п р о ти в о п о л о ж н ы х по-

Рнс. 8. Квадрантная гемианопсия (темные — выпавшие поля).

лей зрения. А налогичное вы падение полей зр е н и я и м еет место при повреж дении н ар у ж н о го к о лен ч ато го те л а , пучка Г расиоле и коркового центра зрен и я . О д н а к о в о з ­никаю щ ая при этом гем ианопсия о тл и ч ается от гем и ан о п - сии, обусловленной пораж ением зр и тел ьн о го т р а к т а , тем , что возникш ий при ней деф ект п оля зр е н и я не о щ у щ а е т с я больным (отри ц ательн ая ск о то м а), гем и о п и ч еск ая р е а к ­ция зрачков на свет отсутствует, а при п о р аж ен и и к о р к о ­вого центра зрения возм ож но возн и к н овен и е ф отоп си й (ощ ущ ение блестящ их или светящ и хся т о ч е к ), з р и т е л ь ­ных галлю цинаций и м етам орф опсий (и ск аж ен н о е в о с ­приятие контуров пред м етов).

14

\П ри п ораж ен и и сетч атк и гл а за , зр и тел ьн о го нерва, хи ­

азм ы или зри тельн ого тр а к т а м огут в ы п а д а т ь участки по­лей зр ен и я в виде секторов, островков , колец . В озникш ий при этом д е ф е к т поля зр ен и я во сп р и н и м ается больны м (п о л о ж и те л ь н ая с к о то м а ) .

И зм е н е н и я гл а зн о го д на м огут бы ть р азли ч н ы м и , о д ­н ако чащ е всего встр еч аю тся и зм ен ен и я сосудов сетчатки и зри тельн ого соска.

В озм ож н ы н еп рави льн ости кр о в ен а п о л н ен и я сетчатой оболочки г л а за в виде анем ии или ги п ерем и и . П е р в а я м о ж ет бы ть п роявлен и ем общ его м а л о к р о в и я , т у б е р к у ­л е за или н ач ал ьн о й стад и и серой атр о ф и и зр и тел ьн ы х нервов. В т о р ая с в я за н а с общ им п олн окрови ем , а н ередко возн и к ает при м енингитах . П ри общ ем а т ер о с к л е р о зе и скл ер о зе м озговы х сосудов сосуды гл азн о го д н а бы ваю т извилисты м и.

О собое зн ачен ие в д и агн о сти к е за б о л е в а н и й нервной систем ы им ею т изм енения соск а зр и тел ьн о го н ер в а ( з а ­стойны й сосок, атр о ф и я его и д р .) .

З асто й н ы й сосок х а р а к т е р и зу е т с я н аб у х ан и ем , стуш е- ван н остью гран и ц , изм енением о к р ас к и (п р и н и м ает к р а с ­ный или тем н о-красн ы й ц в е т ) , расш и р ен и ем вен, которы е стан о в я тся извиты м и и м естам и к а к бы о б р ы в аю т ся (си м ­птом п ереры ва ве н ), и суж ен и ем артери й . Р а зм е р ы соска обы чно увели чи ваю тся , а сам он в ы п я ч и в а ет ся н ад остальн ы м уровнем сетчатки . Н ер е д к о н аб л ю д а ю тся к р о ­вои зли ян и я в сосок или в сетч атку .

О строта зр ен и я при засто й н о м соске м о ж ет долго о ст ав а ть ся неизм ененной . Л и ш ь по м ере р а зв и ти я втори ч­ной атроф ии, к о то р ая я в л я е т с я ч асты м исходом застоя , острота зр ен и я н ач и н ает п о н и ж а ть ся , за к а н ч и в а я с ь под­час полной слепотой.

З асто й н ы й сосок я в л я е т с я п р и зн ак о м повы ш ения вну­три череп н ого д а в л е н и я . О н н а б л ю д а е т с я при опухолях

15

п абсцессах головного мозга, гидроцефалии, менингитах, энцефалитах и других заболеваниях головного мозга. Особенно рано застойный сосок появляется при опухолях задней черепной ямки (опухоль мозжечка, мосто-мозжеч­кового угла) в связи с нарушением оттока ликвора из ж е­лудочков мозга.

Конечный исход застойного соска может быть различ­ным. Если причина, вызвавшая его развитие, существует длительно, то обычно возникает атрофия зрительных нер­вов, сопровождающаяся резким падением остроты зре­ния. В случае быстрого окончания болезненного процесса явления застоя могут пройти бесследно.

Воспаление зрительного нерва характеризуется гипе­ремией соска и стушеванностью его границ. Нередко при этом определяются кровоизлияния по ходу сосудов г л а з - . ного дна, возможно выпячивание соска, которое бывает выражено несравненно меньше, чем при застое. Воспале­ние зрительного нерва чаще возникает при менингитах, энцефалитах, общих инфекциях и интоксикациях.

При ретробульбарном неврите глазное дно первона­чально может оставаться неизмененным, тогда как остр о -' та зрения обычно резко снижается. Это нередко может иметь место при рассеянном склерозе, оптико-хиазмаль: ном арахноидите и заболеваниях придаточных пазух носа.

Атрофии зрительных нервов могут быть первичными либо вторичными.

Первнчная атрофия зрительных нервов возникает в связи с непосредственным воздействием патологическо­го процесса на зрительный нерв, хиазму или зрительный тракт. Она характеризуется сужением сосудов, побледне­нием зрительного соска, уменьшением размеров и четко-

опухоли* гипофиза!70’ НаПример’ часто встречается при

16

Атрофия зрительных нервов, возникшая после застоя или неврита, называется вторичной. Д ля нее характерно сочетание атрофических изменений с остаточными явле­ниями воспаления или застоя.

Иногда на глазном дне обнаруживаются изменения, типичные для некоторых заболеваний. Так, например, при амавротической идиотии Тей-Сакса атрофия зрительного соска комбинируется со своеобразными изменениями в области желтого пятна, которое становится вишнево­красным и окружается светлым ободком.

И с с л е д о в а н и е н е р в н о г о а п п а р а т а з р е ­н и я производится в двух направлениях: определение способности восприятия световых ощущений и изучение состояния глазного дна.

При исследовании способности восприятия световых ощущений обращают внимание на остроту зрения, поля зрения, правильность зрительных и световых ощущений.

Острота зрения исследуется при помощи таблиц (Го­ловина, Сивцева и других), на которых изображены ряды букв или знаков. Каждый нижний ряд состоит из букв меньшей величины, чем вышележащий. Сбоку к аж ­дого ряда стоит десятичная дробь, показывающ ая остро­ту зрения исследуемого, читающего на расстоянии 5 м.

П оля зрения исследуются на белый, синий, красный и зеленый цвета при помощи периметра. Полученные дан­ные выражаются в градусах и зарисовываются на особых схемах. Д ля белого цвета наибольшее поле зрения. Гра­ницы его простираются кверху и кнутри до 60°, книзу — до 70°, кнаружи — до 90°. .

Д ля ориентировочного определения границ поля зре­ния врач садится против больного и предлагает ему за ­крыть один глаз рукой, а другим глазом неподвижно смо­треть на корень носа исследукэщего. Затем врач начинает медленно передвигать палец или ручку молоточка из-за

2 Зак. 91 17

головы больного к ц ен тру его п оля зр е н и я . Б о л ь н о й д о л ­жен отм етить м ом ент п о я в л е н и я м о л о т о ч к а и ли п а л ь ц а врача . И сс л ед о в ан и е п р о и зв о д и тс я св ер х у , сн и зу , и з н у т ­ри и сн ар у ж и .

П оле зрен и я н ео б х о д и м о и с с л е д о в а т ь о т д е л ь н о д л я к аж д о го гл а за . П ри этом не с л е д у е т з а б ы в а т ь , что м о ­ж ет им еть м есто не то л ь к о су ж ен и е , но и в ы п а д е н и е о т ­дельны х у ч а стко в вн утри гр а н и ц п о л я зр е н и я .

Цветоощущение и сс л ед у етс я при п о м о щ и ц в е тн о го н а ­бора (р азн о ц в е тн ы х б у м а ж е к , л е н т о ч е к ) и ли с п е ц и а л ь ­ных таб л и ц .

П ри и сс л ед о в ан и и г л а зн о г о д н а о ф т а л ь м о с к о п о м о б ­р а щ а ю т вн и м ан и е н а к р о в о о б р а щ е н и е с е т ч а т к и и с о с т о я ­ние зр и те л ьн о го со с к а .

ГРУППА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

К гл а зо д в и га т е л ь н ы м н ер в ам о тн о с я т тр и п а р ы н е р ­вов: III , I V и VI .

III пара — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)

А н а т о м и я . В о л о к н а г л а з о д в и г а т е л ь н о г о н е р в а н а ­чи н аю тся в я д р а х , за л о ж е н н ы х п од си л ь в и е в ы м в о д о п р о ­водом в п лоскости , п р о х о д я щ ей ч е р ез п е р е д н и е б у гр ы четв ер о х о л м и я (рис. 9 ) . С р е д и них р а з л и ч а ю т я д р а (рис. 10): п ар н ы е к р у п н о к л ет о ч н ы е , и ли б о к о в ы е (л е в о е и п р а в о е ) , н еп а р н о е ср ед и н н о е , или а к к о м о д а ц и о н н о е (я д р о П е р л е а ) , и п ар н ы е м е л к о к л е т о ч н ы е (я д р а Я к у б о ­в и ч а — В е ст ф ал ь — Э д и н г е р а ) .

П а р н ы е к р уп н о к лет о ч н ы е я д р а с о с т о я т из б о л ь ш и х д в и га те л ьн ы х к лето к , и н н ер в и р у ю щ и х п я ть п о п е р е ч н о п о ­лосаты х м ы ш ц гл а зн о го я б л о к а и в е р х н е г о в е к а :

18

Ядра задних столбов

Рис. 9. Расположение ядер черепномозговых нервов:я — саги ттал ьн ы й срез ств о л а м озга; б — ст в о л м озга (вид со

стороны ромбовидной ям ки).

2* 19

мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator pal-pebrae superior);

верхнюю прямую мышцу ( т . rectus superio r), в р а­щающую глазное яблоко вверх и внутрь;

внутреннюю прямую мышцу (m. rectus in te rn u s), вращающую глазное яблоко внутрь;

нижнюю косую........... ..... ......j __ мышцу(m. obliquus in ferio r), в р а­щающую глазное яблоко вверх и кнаружи;

нижнюю прямую мышцу ( т . rectus in ferior), вращ а­ющую глазное яблоко вниз и внутрь.

Срединное, или непар­ное, крупноклеточное ядро лежит . между боковыми ядрами. Его клетки иннер­вируют ресничную мышцу (m. ciliaris), обеспечиваю­

щую аккомодацию глаза.Парные мелкоклеточные ядра располагаю тся дор-

сальнее и между оральными концами боковых ядер. Из них^идут парасимпатические волокна к мышце, суж иваю ­щей зрачок (гп. sphincter pupillae).

Нервные волокна перечисленных ядер идут сквозь массу ножек мозга вниз, вперед и выходят из них впереди варолиева моста. Далее глазодвигательный нерв прохо­дит через^ твердую мозговую оболочку и ложится в толще наружной стенки пещеристой пазухи (sinus c a v e r n o s u s ) , а затем через верхнюю глазничную щель проникает

глазницу, где иннервирует вышеуказанные мышцы.20

Рис. 10. Ядра глазодвигатель­ного нерва:

1, 2, 3, 4 и 5 — наружное крупно­клеточное ядро; С—мелкоклеточное ядро (Якубовича); 7 — аккомода­

ционное ядро (Перлеа).

IV пара — блоковой нерв (n. trochlearis)

А н а т о м и я . Блоковой нерв является чисто двига­тельным нервом. Он начинается в ядре, заложенном в ножке мозга каудальнее ядер глазодвигательного нерва, в плоскости, проходящей через задние бугры четверохолмия. Волокна блокового нерва идут вверх и кзади, перекрещиваясь над сильвиевым водопроводом в области переднего мозгового паруса. Затем каждый нерв спускается на основание мозга снаружи от ножек мозга. Таким образом, блоковой нерв оказывается на сто­роне, противоположной своему возникновению. Однако перекрест, совершаемый этими нервами, неполный. П о­этому часть волокон даж е после перекреста идет по той ж е стороне.

Блоковой нерв ложится сверху и кнаружи от глазодви­гательного нерва. Через верхнюю глазничную щель он проникает в глазницу, где иннервирует верхнюю косую

„ мышцу (m. obliquus superior), которая вращ ает глазное, яблоко книзу и несколько кнаружи.

VI пара — отводящий нерв (п. abducens)

А н а т о м и я . Отводящий нерв начинается в ядре, заложенном в покрышке варолиева моста, и выходит из вещества мозга на границе между варолиевым мостом и продолговатым мозгом. Д алее он идет к верхней глаз­ничной щели, через которую проникает в глазницу, где иннервирует наружную прямую мышцу глаза (ш. rectus externus), вращающую глазное яблоко кнаружи.

! С и м п т о м а т и к а п о р а ж е н и й г л а з о д в и г а -t т е л ь н ы х н е р в о в . Поражение глазодвигательного

нерва сопровождается опущением верхнего века (птоз),

21

расширением зрачка (м идриаз) , расходящ им ся косогла зисм (рис. 11) и двоением в глазах (диплопией).

При повреждениях блокового нерва возникает д и п л о ­пия при взгляде вниз и легкое ограничение подвижности глазного яблока книзу.

Рис. 11. Синдром поражения правого глазодвигательного нерпа (птоз правого верхнего века, при поднятии которого

обнаруживаются мидриаз и расходящееся косоглазие).

Наруш ение целостности отводящего нерва сопровож ­дается сходящимся косоглазием и диплопией, наиболее сильно выраженной при взгляде в сторону пораженного нерва (рис. 12).

Симпатическая и н н е р в а ц и я гл а за . Симпатические во­локна, иннервирующие глазное яблоко, начинаю тся в клетках боковых рогов С8 — Th\ сегментов, где р ас п о л а ­гается центр симпатической иннервации гл аза (cen trum

22

cilio-spinalc). Выйдя из спинного мозга, они идут к звездчатому узлу (gang lion s te lla tum ), а затем через шейную симпатическую цепочку — к верхнему шейному узлу. От симпатического ство­ла эти волокна направляются к общей и внутренней сонным артериям, в стенках которых образуют сплетения, проника­ющие в полость черепа, а от­туда в глазницу.

. Симпатические волокна ин­нервируют мышцу, расш иря­ющую зрачок (m. d ilatator pu- pillae), мышцу хрящ а верхне­го века ( т . tarsa lis superior), поднимающую его вверх, и ор­битальную мышцу (m. orbita- lis), обусловливающую боль­шее или меньшее выпячивание глазного яблока из глазницы.

Н а р у ш е н и я ■ вегетативной и н н ер в а ц и и глаза . Поражения вегетативных волокон, иннер­вирующих глазное яблоко,прежде всего влияют на величину зрачка, который мо­жет быть патологически сужен (миоз) или расширен (мидриаз).

Миоз обусловливается параличом мышцы, расширяю­щей зрачок, или спазмом мышцы, суживающей его.В первом случае говорят о паралитическом, во втором случае — о спастическом миозе.

Паралитический миоз возникает при повреждении цилио-спинального центра или симпатических волокон, идущих от него к глазу, на любом участке их пути. Этот

Рис. 12. Паралич наружной прямой мышцы . глаза, обусловленный поврежде­нием правого отводящего

нерва.

23

вид миоза встречается при поражениях плечевого сплете­ния (неврит, опухоль, травма п др.). спинного и продолго­ватого мозга (сирингомиелия, опухоль, полиомиелит и др.). Нередко он бывает при спинной сухотке.

Спастический миоз наблюдается при раздраж ении па­расимпатических волокон глазодвигательного нерва.

Мидриаз возникает в связи с поражением глазодви­гательного нерва и раздражением симпатических воло­кон. В первом случае говорят о паралитическом, во вто­ром случае — о спастическом мидриазе.

Органическая форма мидриаза развивается при пора­жении глазодвигательного нерва или его ядер, что может быть обусловлено опухолью, травмой, кровоизлиянием, сифилисом, ботулизмом и другими заболеваниями. При раздражении симпатических волокон или коры головного мозга возникает спастическая форма мидриаза, что чащ е имеет место при менингитах и энцефалитах. М идриаз мо­жет возникнуть при заболеваниях зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта и первичных зрительных центров в связи с нарушением целостности центростреми­тельных волокон рефлекторной дуги, несущих разд раж е­ния от сетчатки к ядрам глазодвигательных нервов.

Если сужение или расширение зрачков выражено не­одинаково, то говорят о неравномерности их (анизоко- рия). Это нередко бывает вызвано туберкулезом легких, сирингомиелией, поражением плечевого сплетения, анев­ризмой дуги аорты.

Не менее важным для диагностики заболеваний нерв­ной системы является изменение реакций зрачка на свет. Они могут быть вялыми или отсутствовать, что указы вает на поражение зрительного или глазодвигательного нерва. В некоторых случаях отсутствуют только прямые реакции зрачков на свет при сохранности содружественных реак ­ций либо оба вида световой реакции (рефлекторная не­24

подвижность зрачка), что говорит о нарушении рефлек­торной дуги зрачкового рефлекса.

Возможна утрата реакций зрачков на аккомодацию и конвергенцию, что подчас со­четается с нарушением реак­ций зрачков на свет.

Нередко наблюдаются слу­чаи, когда реакции зрачков на свет отсутствуют или ослабле­ны, а реакции на, аккомодацию и конвергенцию сохранены (симптом Аргайль — Робертсо­на). Это весьма характерно для сифилитических заболеваний центральной нервной системы.Значительно реже можно обна­ружить живую реакцию зрач­ков на свет при отсутствии реакции на аккомодацию и конвергенцию (обратный симп­том Аргайль — Робертсона), что может иметь место при энцефалите.

Синдром Хорнера характеризуется симпатическим птозом, западением глазного яблока (энофтальм) и мио- зом (рис. 13). Он возникает при поражениях центра сим­патической иннервации глаза или волокон, идущих от него.

При раздражении симпатического нерва, иннервирую­щего глазницу, возникает мидриаз, расширяется глазная щель и выпячивается глазное яблоко (экзофтальм). При этом нередко наблюдаются симптомы Грефе и Мебиуса.

■ Д ля симптома Грефе характерна незакрытая полоска склеры между верхним веком и радужкой при постепен-

Рнс. 13. Правосторонний синдром Хорнера (птоз,

миоз, энофтальм).

25

пом опускании глазного яблока вниз. Симптом М ебиуса состоит в том, что при конвергенции глазных яблок один глаз вскоре отходит кнаружи. Эти симптомы часто определяются при базедовой болезни.

Изменение реакций зрачков в зависимости от ло к а ли ­зации патологического процесса. При повреждениях зри ­тельного нерва исчезает прямая реакция зрачка на свет. Содружественная реакция (при освещении другого гл а­за) при этом сохраняется. В другом, здоровом, глазу прямая реакция зрачка на свет остается нормальной, а содружественная (при освещении пораженного глаза) отсутствует. Реакции на аккомодацию, конвергенцию и боль сохраняются.

При поражении перекрещивающихся волокон хиазмы или зрительного тракта освещение соответствующих им половин сетчатки не сопровождается изменением величи­ны зрачков. Освещение же противоположных половин сетчатки вызывает сужение зрачков (гемиопическая реакция). Это может быть достигнуто только при помощи щелевых ламп. При обычном освещении, когда свет равномерно падает на всю сетчатку, реакции зрачков на свет сохраняются.

Поражение пучка Грасиоле и коркового центра зре­ния не вызывает изменения рефлекторных реакций зрачков.

При частичном повреждении глазодвигательного нер­ва прямая и содружественная реакции зрачка на свет ослабляются, а при перерыве его — утрачиваются.

Нарушение соматической иннервации глаза. П ораж е­ние соматических волокон глаза преж де всего прояв­ляется диплопией, возникающей в связи с параличом или парезом той или иной глазодвигательной мышцы. В ряде случаев парез мышцы может быть скрытым, и тогда единственным проявлением его будет диплопия,26

наиболее четко выраженная при взгляде в сторону по­раженной мышцы.

При выраженной слабости какой-нибудь мышцы глаз­ное яблоко принимает необычное положение. Если глаз­ное яблоко повернуто внутрь, то говорят о сходящемся косоглазии (strabism us convergens). При расходящемся косоглазии (strabism us divergens) оно повернуто кнару­жи. Реже косоглазие обусловливается спазмом мышц, сопровождается диплопией, которая отсутствует только у больных с длительно существующим косоглазием либо при наличии резко выраженного косоглазия, когда боль­ной выключает один глаз из зрения.

Диплопия, вызванная параличом какой-либо мышцы, исчезает, как только больной закроет один глаз. У боль­ного с истерической диплопией, наоборот, она нередко сохраняется (монокулярная диплопия). Резко выражен­ная диплопия может сопровождаться головокружением и нарушением способности точно оценивать расстояние, что приводит к ряду ошибок и заставляет больного завя­зывать один глаз.

При поражении всех глазодвигательных нервов воз­никает полная неподвижность глазного яблока. При этом различают паралич всех внутренних и наружных мышц глаза (тотальная офтальмоплегия), паралич наружных мышц глаза (наружная офтальмоплегия) и паралич внут­ренних мышц-глаза (внутренняя офтальмоплегия).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ HI, IV И VI ПАР НЕРВОВ

Глазодвигательные нервы исследуются совместно. Прежде всего обращают внимание на состояние и под­вижность глазных яблок, на верхние веки, затем на вели­чину, равномерность, форму и реакции зрачков.

27

Для оценки состояния наружных мышц глаза необхо­димо проверить движения каждого глаза в отдельности во всех направлениях (вверх, вниз, кнаружи, внутрь). Больному предлагают следить глазами, не вращ ая го­ловы, за движущимся в разных направлениях пальцем или молоточком. Следует обратить внимание на косогла­зие, которое в ряде случаев может быть скрытым. Необ­ходимо спросить больного, нет ли у него двоения в гла­зах,* а если есть, то при взгляде в. какую сторону. На основании полученных данных можно говорить о наличии или отсутствии поражения глазодвигательных мышц.

Затем исследуют реакции зрачков на свет (прямую и содружественную), аккомодацию и конвергенцию.

Для проверки прямой реакции на свет больного са­жают так, чтобы его глаза были освещены рассеянным светом и хорошо были видны зрачки. Д ля этого ему пред­лагают смотреть на корень носа или кромку волос иссле­дующего, который закрывает глаза больного своими ладонями. Поочередно открывая тот или иной глаз, про­веряют реакцию зрачка открываемого глаза на свет. При этом должно наблюдаться сужение зрачка при освеще­нии и расширение его при затемнении (прямая реакция зрачка на свет).

При освещении глаза наблюдается изменение величи­ны зрачка и на другом, неосвещенном глазу (содруже­ственная реакция зрачка на свет). Д ля определения ее необходимо закрывать один глаз и наблюдать за зрачком открытого глаза, величина которого будет зависеть от степени освещения закрываемого глаза. Например, при закрывании правого глаза зрачок левого увеличивается. При освещении же правого глаза зрачок левого сужи­вается.

Следует избегать внезапного резкого освещения, это28

иногда может вызвать не сужение, а расширение зрачка (парадоксальный рефлекс).

Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию характеризуется сужением их при рассмотрении близле­жащих предметов и расширением при взгляде вдаль. Для проверки ее больному предлагают смотреть на кончик указательного пальца, который то приближают, то удаляют.

Болевое раздражение вызывает расширение зрачка (болевая реакция).

V пара — тройничный нерв (n. trigeminus)

А н а т о м и я . Тройничный нерв состоит из чувстви­тельных и двигательных волокон. Первые преобладают над вторыми.

Ядра тройничного нерва залегают в варолиевом мосту и продолговатом мозгу. Два из них чувствительные, одно — двигательное.

Одно из чувствительных ядер (nucleus sensibilis) зале­гает в покрышке варолиева моста. В нем оканчиваются чувствительные волокна, образующие короткий пучок. Однако большее число их, войДя в варолиев мост, спускается, в продолговатый мозг, образуя длинный пучок, который называется спинномозговым трактом трой­ничного нерва (tractus spinalis n. trigem ini). Он оканчи­вается в ядре спинномозгового тракта (nucleus tractus spinalis n. trigemini), расположенном по ходу послед­него. . . .

Двигательное ядро (nucleus mo.torius) находится в дор.- сальной части покрышки варолиева моста кнутри от чувствительного ядра. В нем залегают периферические двигательные невроны, отростки которых идут в нисхо-

29

дящем направлении, образуя двигательны й кореш ок, или малую порцию (portio m inor) тройничного нерва.

Периферические чувствительные невроны располож е- f ны в пол^унном , или гассеровом, у зл е (g a n g lio n sem ilu- narc G asseri), лежащ ем на передне-верхней поверхности верхушки пирамидки височной кости. З д есь твердая мозговая оболочка, расслаиваясь, о б р а зу ет так назы­ваемую меккелеву капсулу. П ериф ерические отростки этих невронов начинаются в кож е лица, слизистой век, глаза, придаточных пазух носа, полости носа и рта. Сливаясь, они образую т три крупные ветви тройнич- , ного нерва: глазничную, верхнечелю стную и ниж нече­люстную. . j

1. Глазничный нерв (n. o p h th a lm icu s), выйдя из пе- | редне-верхнего отдела полулунного у зл а , направляется вперед, вверх и кнаружи к верхне-глазничной щели, через которую проникает в глазницу. П ер ед вступлениемв нее глазничный нерв делится на три ветви:

слезный нерв (n. la cr im a lis), иннервирую щ ий сл ез­ную ж елезу, наружный отдел конъюнктивы, к о ж у н ар уж ­ного отдела глаза и верхнего века;

лобный нерв (п. fronta lis), иннервирую щ ий конъюнк­тиву, кожу верхнего века, лба, волосистой части головы до темени и корня носа;

носо-ресничный нерв (п, n a so -c ilia r is ) , иннервирую ­щий слизистую оболочку лобной пазухи , носа и основной пазухи.

2. Верхнечелюстной нерв (п. m a x illa r is) отходит от полулунного узла кнаружи от глазничного нерва, идет вп ереди несколько вниз, к круглому отверстию (foram en rotundum ), через которое выходит из полости черепа. Он распадается на несколько ветвей. Н азов ем основные:

нижнеглазничный нерв (n. in fr a o rb ita lis ) , иннерви- р>ющии кожу носа, верхней губы, лица и ниж него века; зо

скуловой нерв (п. zyg o m a ticu s), отходящий от верхне­челюстного нерва в области крылонёбной ямки и через нижнеглазничную щель проникающий в глазницу, иннер­вируя кожу височной области и лицевой поверхности скуловой кости;

верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores), иннервирующие слизистую оболочку гайморовой пазухи и десен, а также верхние зубы.

3. Нижнечелюстной нерв (n. m andibularis) образован чувствительными волокнами, выходящими из полулун­ного узла, и малой порцией тройничного нерва. Выйдя из полости черепа через овальное отверстие (foramen ova le), он делится на ветви, иннервирующие височную мышцу (m. tem poralis), жевательную мышцу (m. mas- seter), а также внутреннюю и наружную крыловидные мышцы (mm. pterigoidei externi .et interni). Д ве первые поднимают нижнюю челюсть вверх, две последние при одновременном сокращении выдвигают нижнюю челюсть вперед, при одностороннем сокращении смещают ее в противоположную сторону.

Нижнечелюстной нерв иннервирует такж е мышцы, на­прягающие дно рта, переднее брюшко двубрюшной мышцы (m. d igastr icu s), околоушную ж елезу, кожу пе­редней поверхности ушной раковины, слизистую десен, нижние зубы, слизистую языка, нижней губы, кожу подбородка, кожу и слизистую щек.

Центральные отростки клеток полулунного узла, сли­ваясь вместе, образую т большую порцию (portio major) тройничного нерва. Ч ерез передне-наружную поверхность варолиева моста она входит в Мозг, где оканчивается в указанных выше чувствительных ядрах. При этом в ядре, залож енном в покрышке варолиева моста, окан­чиваются проводники суставно-мышечного чувства, виб­рационной и частично тактильной чувствительности,

31

а п ядре спинномозгового тракта — проводники болевой и температурной чувствительности.

Двигательный корешок тройничного нерва, выйдя из вещества мозга, сливается с чувствительным кореш ком, В дальнейшем он, минуя полулунный узел, присоеди­няется к нижнечелюстной ветви.

Волокна, начинающиеся в самых наруж ны х частях лица, спускаются к наиболее каудальны м отделам чув­ствительного ядра тройничного нерва. Волокна из самых внутренних, центральных, частей лица идут к оральному его отделу.

С и м п т о м ы п о р а ж е н и я т р о й н и ч н о г о н е р - в а складываются из двигательных расстройств и рас­стройств чувствительности.

Двигательные расстройства тройничного нерва х арак­теризуются атрофией жевательной м ускулатуры, что проявляется западением в височной области (атрофия височной мышцы) и у угла нижней челюсти (атрофия жевательной мышцы). При пальпации определяется уменьшение напряженности этих мышц при жевании. При открывании рта нижняя челюсть смещ ается в сторо­ну пораженного нерва. Двухстороннее пораж ение ж е в а­тельных мышц проявляется отвисанием нижней челюсти и снижением или исчезновением нижнечелюстного реф­лекса. Эти расстройства возникают при повреждениях периферического двигательного неврона.

Одностороннее поражение центрального двигательно­го неврона, соединяющего двигательное ядро тройнич­ного нерва с корой мозга, не вызывает существенных нарушений жевания, ибо оно связано с обоими полуш а­риями головного мозга. ..

Расстройства чувствительности, возникаю щ ие при по­ражениях тройничного нерва, зависят от их локализации: При повреждении одной ветви расстраиваю тся все виды32

чувствительности в зоне ее иннервации -• периферический тип (рис. 14). При поражении ядра спинномозгового тракта расстраивается болевая и температурная чувстви­тельность в виде концентрических зон: при разрушении

Рис. 14. Периферический тип иннервации кожи лица: 1 — зона иннервации первой ветви тройничного нерва (зри­тельная ветвь); 2 — зона иннервации второй ветви тройничного нерва (верхнече­люстная ветвь); 3 — зона иннервации третьей ветви тройничного нерва (нижнече­

люстная ветвь).

Рис. 15. Сегментарный тип иннервации кожи головы

и шеи.

каудального отдела ядра чувствительность утрачивается в самых наружных отделах лица, при повреждении орального отдела — в центральных частях его. Тактиль­ная чувствительность при этом обычно сохраняется — сегментарный, или ядерный, тип (рис. 15).

3 Зак. 91 33

Р азд р аж ен и е тройничного н ер в а или его ветвей с о п р о ­вож дается болям и в зон е его и н н ер в ац и и , к о то р ы е в о зн и ­каю т п риступообразно и н еред к о с о п р о в о ж д а ю т с я н еп р о ­извольны м сокращ ен и ем м и м и ческой , р е ж е ж е в а т е л ь н о й м ускулатуры (болевой т и к ) , сл езо теч ен и ем , н а р у ш е ­нием п отоотделения и ги п ерем и ей о тд ел ь н ы х у ч а стко в или всей половины л и ц а . М е ж д у п р и сту п ам и п о д ч ас удается устан ови ть б о л езн ен н о сть в м ест ах в ы х о д а т р о й ­ничного н ерва. Т а к а я си м п то м ат и к а х а р а к т е р н а д л я н е в ­ралгии тройничного н ер в а .

М е т о д ы и с с л е д о в а н и я . Д л я п р о вер к и со с т о я ­ния ж е в а тел ь н о й м у ск у л а ту р ы п р е ж д е всего о с м ат р и в аю т височную о б л а ст ь , п ал ь п и р у ю т височную и ж е в а те л ь н у ю м ыш цы, п р е д л а г а я б о л ь н о м у при этом к р еп к о стиснуть зубы , за тем о тк р ы ть р о т и п о д в и га ть н и ж н ей челю стью в стороны .

Ч у в ств и тел ь н о сть и сс л ед у етс я при пом ощ и иголки , ватки и п р о б и р о к , н ап о л н ен н ы х холодн ой и теп лой водой , которы м и п р и к а с а ю т с я поочеред н о к у ч а ст к а м к ож и , и н ­н ер в и р у ем ы м р а зл и ч н ы м и ветвям и тройничного н ер в а , и с р а в н и в а ю т ч у в стви тель н о сть о р ал ь н ы х и к а у д а л ь н ы х отд елов л и ц а .

VII пара — лицевой нерв (n. facialis)

А н а т о м и я . Л и ц ево й нерв н ач и н ае тс я в яд р е , л е ж а ­щ ем в ва р о л и ев о м м осту н еско л ько вп еред и и к н а р у ж и от я д р а отв о д ящ его н ер в а . В е н т р а л ь н а я часть я д р а с в я за н а только с п ро ти в о п о л о ж н ы м п о л у ш ар л ем головн ого м о зга , а д о р с а л ь н а я — с обоим и п о л у ш ар и ям и : П е р в а я и н н ер в и ­р у ет м им ическую м у с к у л а ту р у н и ж н его о тд ел а о д н о и м ен ­ной п оловины л и ц а , в т о р а я — м у с к у л а т у р у верхн и х о тд е ­лов его. • - - • • ....................

34

В олокна, вы ходящ ие из этого яд р а , п етлеоб­разно охваты ваю т ядро отводящ его нерва и идут к н ар у ж и и вентрально к м осто-м озж ечковом у углу,, в области которого вы ходят из вещ ества м о з­га. Д а л е е лицевой нерв идет по задн ей поверхно­сти пирам идки височной кости к отверстию внут- Слез реннего слухового прохо- волокна д а (po rus acu sticu s in ter- n u s ) , входит во внутрен­ний слуховой проход

' (m ea tu s acu sticu s in te r- n u s ) , а затем в к ан ал л и ­цевого нерва (ca n a lis n. fa c ia lis ) . В начальной

/ч асти к ан ал а к лицевом у нерву присоединяется .пром еж уточны й нерв (n. in te rm ed iu s ).

В костном к ан ал е они образую т изгиб, н азы в а е ­мый .наруж ны м коленом лицевого н е р в а . . В обла-

. сти его за л е гае т узел к о ­лен а (g an g lio n g en icu li),тесно связанны й с нервным стволом . З д есь ж е от него

..отходят несколько ветвей (рис. 16):.. •поверхностны й больш ой кам енисты й нерв (n. petrosus

Слюн.волокна

Pes ansennus

Рис. 16. Лицевой нерв и его ветви: VII — лицевой нерв; XIII— промежуточный нерв; VIII — слуховой нерв; N p. s. m. — большой поверхностный каменистый нерв; N. stap. — нерв мышцы стремячка; Ch. tym p. — барабанная струна; For. sty l.

mast. — шнло-сосцевидное отверстие.

■3* ,35

Siinerficialis m ajor), идущий от узла колена к крыло­нёбному узлу (ganglion spheno-palatinum );

нерв мышцы стремячка (n. stapedius), возникающий на уровне начальной части одноименной мышцы и иннер­вирующий ее;

барабанная струна (chorda tym pam ), которая, минуя барабанную полость, выходит из черепа через каменисто­барабанную щель (fissura petrotym panica) ; присоеди­няется к язычному нерву (n. lingualis) и обеспечивает вкусовой иннервацией передние две трети языка.

Лицевой нерв покидает костный канал через шило- сосцевидное отверстие (foramen stylo-m astoideum ). Вбли­зи последнего от нерва отходят задний ушной нерв (п. auricularis posterior) и двубрюшная веточка (ram us digastricus). Первый иннервирует мышцы ушной рако­вины, вторая— заднее брюшко двубрюшной мышцы.

После отхождения перечисленных ветвей лицевой нерв прободает околоушную железу и иннервирует всю мимическую мускулатуру одноименной половины лица.

С и м п т о м ы п о р а ж е н и я л и ц е в о г о н е р в а зависят от уровня локализации болезненного процесса. Наиболее частыми признаками его является паралич мимической мускулатуры. Различают две разновидности паралича лицевого нерва: периферический и центральный.

Периферический паралич лицевого нерва возникает при поражении ядра или ствола нерва и характеризуется утратой активных движений во всей мимической муску­латуре одноименной половины лица (рис. 17). Наморщи- вание лба становится невозможным. При попытке закрыть глаз наблюдается поворот глазного яблока вверх. Р адуж ­ная оболочка его уходит под верхнее веко и видна только склера (симптом Б елла). Глаз не закрывается (заячий глаз, или лагофтальм). При оскаливании зубов угол рта перетягивается в здоровую сторону, а сглаженность носо­

•: 36

губной складки на стороне поражения становится-еще более выраженной. Надувание щек вызывает выбухание щеки на больной стороне. Свист невозможен.

Рис. 17. Паралич мимиче­ской мускулатуры левой половины лица, обуслов­ленный поражением левого лицевого нерва (перифери­

ческий паралич).

Рис. 18. Сглаженность левой носо-губной складки, возникшая в связи с пора­жением кортико-нуклеар- ных путей справа (цент­ральный паралич левого

лицевого нерва).

При длительном существовании периферического па­ралича могут развиться контрактуры пораженных мышц, что вызывает сужение глазной щели и усиление носо­губной складки на стороне поражения. Угол рта при этом перетягивается в больную сторону.

Центральный паралич лицевого нерва возникает при повреждении центрального двигательного неврона

37

/ рис< 18), соединяющего ядро с корой головного мозга. Д л я него характерно выпадение функции нижних в,етвей лицевого нерва, начинающихся в вентральном ядре. В этом случае наблюдается только сглаж енность носо­губной складки и опущение угла рта на стороне, противо­положной очагу поражения.

Симптоматика поражения лицевого нерва в значи­тельной мере зависит от уровня пораж ения.

Поражение лицевого нерва на основании черепа сопровождается параличом мимической мускулатуры, сухостью глаза, нарушением вкуса на передних двух третях языка, иногда уменьшением слю ноотделения и часто глухотой на одно ухо. П оследняя обусловлена поражением слухового нерва, который идет рядом с лице­вым и часто пораж ается совместно с ним.

При поражении лицевого нерва в начальной, части канала его возникает паралич мимической мускулатуры, расстраивается вкус на передних двух третях язы ка, появляется сухость глаза , пониж ается слю ноотделение и повышается восприятие различных звуков, особенно низкого тона (гиперакузия), что связано с наруш ением иннервации мышцы стремячка. .

Повреждение лицевого нерва в области к ан ал а , книзу от большого поверхностного каменистого нерва, сопро­вождается параличом всей мимической м ускулатуры на одноименной половине лица, слезотечением, наруш ением вкуса на передних двух третях язы ка и уменьш ением слюноотделения.

Поражение лицевого нерва после выхода его из шило- сосцевидного отверстия сопровождается развитием па­ралича мимической мускулатуры и слезотечением'.

При двухстороннем поражении лицевых нервов лицо принимает своеобразное выражение: оно без обычных складок, амимично, как бы облечено в маску, при смьша-38

нии век глазные яблоки остаются приоткрытыми, невоз­можно сложить губы в трубочку и замкнуть рот.

При повышении механической возбудимости лицевого нерва появляется симптом Хвостека (постукивание моло­точком по коже перед ушной раковиной вызывает сокра­щение мышц на одноименной половине лица).

VIII пара — слуховой нерв (n. acusticus)

А н а т о м и я . Слуховой нерв состоит из слухового и вестибулярного корешков (рис. 19).

Слуховой корешок (radix cochlearis) слагается из от­ростков клеток спирального узла улитки (ganglion spira- 1е). Начавшись в кортиевом органе, он идет по внутрен­нему слуховому проходу по направлению к мосто-моз- жечковому углу, где входит в вещество мозга и оканчи­вается в вентральном и частично в дорсальном ядрах, расположенных, на границе между варолиевым мостом и продолговатым мозгом.

Из вентрального ядра волокна идут в двух направле­ниях. Большинство из них спускается вниз, а затем к средней линии, верхним оливам своей и противополож­ной стороны, образуя систему, называемую трапециевид­ным телом (corpus trapezoideum ). Из оливы противопо­ложной стороны начинается новая система слуховых во­локон, получившая название боковой, петли (lemniscus la te ra lis), которая идет к задним буграм1 четверохолмия .и внутреннему коленчатому телу. Из последнего волокна идут через задний отдел' внутренней капсулы к коре го­ловного мозга,, где оканчиваются в пределах средней и верхней височных извилин. Меньшее число волокон, возникших в вентральном ядре, идет в одноименное по­луш арие головного мозга.

39

Рис. 19. Ход слуховых проводников:1 — слуховой корешок; 2 — вентральное ядро;3 — дорсальное ядро; 4 — слуховые полоски;5 — верхняя олива; 6 — ядро трапециевидного тела; 7 — латеральная петля; 8 — ядро лате­ральной петли; 9 — латеральная петля; 10 — задние бугры четверохолмия; 11 — внут­реннее коленчатое тело; 12 — слуховые

волокна к коре.

С л у х о вы е во л о к н а из д о р с ал ь н о го я д р а проходят по д н у ч етвертого ж е л у д о ч к а , о б р а зу я т а к н азы в а ем ы е сл у ­ховы е п олоски ( s tr ia e a c u s tic a e ) . В б ли зи от средней л и ­нии эти во л о к н а сп ускаю тся вниз, где и дут в со ставе т р а ­п ец и еви д н ого те л а и л ат е р а л ь н о й петли .

В ест и б уляр н ы й к о р еш о к ( ra d ix v e s t ib u la r is ) н ач и ­н ае тс я в к л е тк ах вести б у л яр н о го г ан гл и я (g a n g lio n ,vesti- b u la re ) , отростки которы х св я зы в а ю т п о л у к р у ж н ы е к а н а л ы с вести б у л яр н ы м и я д р а м и , р асп о л о ж ен н ы м и в к ау д ал ьн ы х о тд ел а х в а р о л и е в а м о ста и о р ал ь н ы х о тд е­л а х п род олговатого м о зга . Н а и б о л е е в а ж н ы е из них н а ­ру ж н о е (Д е й т е р с а ) , вн утрен н ее (Ш в а л ь б е ) и верхн ее (Б е х т е р е в а ) . Э ти я д р а св я за н ы с м о зж е ч к о м , спинны м мОзгом, зад н и м п родольн ы м пучком , с я д р а м и гл а зо д в и ­гател ьн ы х нервов, с к р асн ы м я д р о м и ■ зр и тел ьн ы м бугром .

Р а с с т р о й с т в а с л у х а . П р и п о р аж ен и и с л у х о ­вого к о р еш к а сн и ж ае тс я слух (ги п а к у зи я ) или в о з ­н и к ает глухота (а н а к у з и я ) . В о зм о ж н о и зб и р ате л ь н о е п он и ж ен и е остроты сл у х а н а н и зк и е или вы сок и е то н а . И н о гд а н аб л ю д а етс я обострен и е сл у х а (ги п е р а к у зи я ) , что обы чно св яза н о с п о вр еж д ен и ем л и ц ев о го н ер ва п р о к си м ал ьн ее отх о ж д ен и я от него ветви , и н н ер в и р у ю ­щ ей м ы ш цу стр ем яч к а .

Р а з д р а ж е н и е слухового а п п а р а т а м о ж е т со п р о в о ж ­д а т ь с я п оявлен и ем ощ ущ ен и я ш у м а , п о тр еск и ван и я , свиста , гудения, а в сл у ч ае р а з д р а ж е н и я корковы х центров сл у х а во зм о ж н о возн и к н о вен и е сл у х о в ы х г а л ­лю цинаций .

П о р аж ен и е слухового н ер в а в ы з ы в а е т гл у х о ту или пон и ж ен и е сл у х а на о д н ои м ен н ое ухо. З а б о л е в а н и е ж е слуховы х путей и ко р ко вы х ц ен тр о в с о п р о в о ж д ае тся н е­к оторы м п ониж ением сл у х а н а о б а у х а , си л ь н ее н а п ро­ти воп олож н ое. О дн осторон н ее п о р а ж е н и е коркового

41

прнтпа слуха никогда не вызывает глухоты, ибо улитка к а ж д о г о уха связана с обоими полушариями головного

М°3П ор а ж е н и е л а б и р и н т а сопровождается си­стем ны м головокружением, нистагмом и атаксией:

Головокружение наблюдается в покое и при движе­ниях. Иногда возникают приступы головокружений (ла­биринтные атаки). Больному при этом кажется,- что в пространстве перемещается' он или окружающие егЬ предметы. Если возникают ощущения вращения их в од­ну сторону, то говорят о системном головокружении. Сравнительно часто наблюдается меньероподобный симптомокомплекс, характеризующийся приступообраз­ными головокружениями, тошнотой, рвотой й даж е крат­ковременными расстройствами сознания: Во время при­ступа больной лежит, боясь пошевелиться, ибо : легкое движение головы усиливает головокружение;

Лабиринтная атаксия бывает общей, усиливающейся при закрытых глазах.

М е т о д ы и с с л е д о в а н и я с л у х о в о г о и в е ­с т и б у л я р н о г о а п п а р а т о в . При исследовании слухового аппарата необходимо обращать внимание на остроту слуха, воздушную и костную проводимость.

Острота слуха проверяется при помощи шепотной ре­чи либо различных звучащих инструментов. Больному предлагают стать боком к врачу, закрыть одно ухо и повторять слова или цифры, сказанные им. Врач по­степенно отходит от исследуемого на такое расстояние, пока больной не перестанет различать произносимые врачом слова. Человек с неизмененным' слухом воспри­нимает шепот на.расстоянии 6— 12 метров.

Костная проводимость исследуется камертоном. Если звучащий камертон поставить на голову исследуемого и держать до тех пор, пока он не перестанет “ ощущать42

звук, а затем этот же камертон, не ударяя его повторно, поднести к ушной раковине, то исследуемый будет вновь слышать звук камертона, ибо проведение через кость слабее, чем через воздух. На этом основано применение трех важных проб: Вебера, Ринне и Швабаха.

Проба Вебера. При помещении ножки звучащего ка­мертона на темя здорового человека звук слышен одина­ково хорошо обоими ушами (Вебер не латерирует). При поражении звукопроводящего аппарата (наружного и среднего уха) звук лучше слышен больным ухом (Ве­бер латерирует в больную сторону). При заболеваниях звуковоспринимающего- аппарата (улитки, слухового нерва) звук лучше слышен здоровым ухом (Вебер лате­рирует в здоровую сторону), так как костная проводи­мость на больной стороне укорочена.

Проба Ринне. Звучащий камертон ставят на сосце­видный отросток исследуемого уха. Когда больной пере­станет слышать звук, камертон подносят к ушной рако­вине того же уха. В норме и при поражении звуковос­принимающего аппарата больной продолжает слышать звук (Ринне положительный), при заболеваниях звуко­проводящего аппарата звука не слышно (Ринне отрица­тельный).

Проба Швабаха. Звучащий камертон ставят на темя исследуемого и держат до тех пор, пока он не перестанет ощущать звук. :3атем врач переносит камертон на свое темя. Если он после больного некоторое время будет слышать звук звучащего камертона, то костная проводи^ мость у больного укорочена (Ш вабах отрицательный), что указывает на поражение его звуковоспринимающего аппарата. Если врач не слышит звука камертона, то, повторно вызвав звучание, вначале ставит камертон на свое темя, а после прекращения ощущения звука — боль­ному. Указание последнего на звучание камертона будет

43

говорить об удлинении его костной проводимости (Ш ва: бах положительный), что характерно для поражении звукопроводящего аппарата.

Вестибулярный аппарат исследуется вращением больного на кресле Барани. Больной должен определить, куда обращено его лицо, воспринимает ли он кажущиеся движения окружающих его предметов и, наконец, не ис­пытывает ли головокружения, а если испытывает, то как интенсивно. О состоянии моторной функции лабиринта судят по исследованию нистагма, равновесия, симптома промахивания и отклонения рук.

Н и с т а г м о м называется ритмическое подергива­ние глазных яблок в ту или иную сторону. В нем разли­чают Два компонента: медленное отведение глазных яб ­лок в сторону и быстрое приведение их к исходному по­ложению. Направление нистагма определяют по быстро­му компоненту. По направлению нистагм может быть го­ризонтальным, вертикальным и ротаторным. Наиболее отчетливо он бывает выражен при взгляде в стороны.

Оптокинетический нистагм появляется при взгляде на движущиеся предметы, например на вагоны движущ е­гося поезда (железнодорожный нистагм). В этом случае медленный компонент направлен в сторону движения по­езда, а быстрый — в обратную. Отсутствие его дает осно­вание говорить о наличии патологии.

Калорический нистагм возникает в связи с промыва­нием наружного слухового прохода теплой (40—50° С) или холодной (15 20° С) водой. Вливание производится обычным шприцем под небольшим- давлением. Теплая вода у здорового человека вызывает нистагм в сторону орошаемого уха, холодная — в обратную. При вестибу­лярной гиперестезии реактивный нистагм усилен, при разрушении лабиринта он отсутствует.

Вестибулярная атаксия характеризуется преимущест-44

йёНно расстройством равновесия (шаткая походка, поло­жительный симптом Ромберга и др.).

Промахивание проверяется при помощи пальце-ука- зательной пробы. Больному, в положении леж а на спине, предлагают несколько раз указательным пальцем по­пасть в кончик пальца врача, затем сделать это с закры­тыми глазами. При поражении лабиринта будет отме­чаться промахивание.

IX пара — языко-глоточный нерв (n. glosso-pharyngeus)

А н а т о м и я . Языко-глоточный нерв состоит из дви­гательных. в к у с о в ы х и секреторных волокон, которые на­чинаются в четырех ядрах, расположенных в прододго.- ватом мозгу в. области ромбовидной ямки: обоюдном (nucleus am biguus), одиночном (nucleus tractus so lita rii) , слюноотделительном (nucleus salivatorius) и чувствйтель- HOM~JnucIeus ala'e cTnereaeT :

T Обоюдное ядро содержит двигательные клетки, иннервирующие поперечнополосатую мускулатуру мяг­кого нёба, глотки и верхнего отдела пищевода. Однако волокна, идущие в составе языко-глоточного нерва, ин­нервируют только шило-глоточную мышцу (m. stylo- pharyngeus), поднимающую глотку при глотании,-и ча­стично мышцы мягкого нёба.

2. Одиночное ядро обеспечивает вкусовую иннерва­цию языка. В составе языко-глоточного нерва идут во­локна от задней трети ядра.

3. Слюноотделительное ядро иннервирует слюнные железы. Волокна, начинающиеся в нем, идут в составе языко-глоточного и промежуточного нервов.

4. Чувствительное ядро является общим с блуждаю-

45

попм R гоставе языко-глоточного нерва идут во- “окна! иРн8нервируюш..е сл,шсгую глот™ ^ р е д н е .о уха.

„ескоТю ш ГкоГш кам Г^ области задней боковой бо­роздки (sulcus lateralis posterior), тотчас позади слухо­вого нерва. Его корешки вскоре сливаются в один ствол, который через яремное отверстие (foramen jugulare) по­кидает полость черепа. Здесь в стволе нерва имеется верхний узел (ganglion superior), а несколько ниже — второй, называемый каменистым (ganglion petrosum ). Эти узлы состоят из клеток, подобных клеткам спинно­мозговых узлов.

Выйдя из полости черепа, языко-глоточный нерв идет к корню языка. Основными ветвями его являются бара­банный нерв, глоточные и язычные ветви.

1. Барабанный нерв (n. tympanicus) отходит от к а­менистого узла и, пройдя барабанную полость, продол­жается, в виде малого поверхностного каменистого нер­ва (n. petrosus superficialis minor), оканчивающегося в ушном узле (ganglion oticum), расположенном экстра- краниально под овальным отверстием. Он иннервирует слизистую оболочку барабанной полости, клеток сосце­видного отростка и евстахиевой трубы.

2. Глоточные ветви (rami pharyngei) иннервируют мышцы и слизистую глотки.

3. Язычные ветви (rami linguales) являются преиму­щественно вкусовыми, идут от задней трети языка.

П о р а ж е н и е я з ы к о - г л о т о ч н о г о н е р в а ха- « Зуется. РасстР°йством вкуса на одноименной по-, пп^о Зад? еи тРети языка, снижением глоточного реф- нед оста точно6КСа ° мягкого Е^ а> которое напрягается

H o r n ^ ^ i f ^ 3 и с с л е Д ° в а н и я яз.ы к о -гл о т о ч - Р а состоит в исследовании вкуса, т. е. в про­

46

верке правильности восприятия четырех основных раз­дражителей: сладкого, кислого, горького и соленого. Для этого каплю указанного раздражителя стеклянной па­лочкой или пипеткой наносят поочередно на ограничен* ный участок слизистой передних двух третей языка, ин­нервируемых лицевым нервом, а затем — на заднюю треть его. Надо сравнить также вкусовые ощущения на правой и левой половинах языка. Перед нанесением кап­ли другого раствора рот следует тщательно прополос­кать водой. Во время исследования больной не должен, разговаривать, ибо при движении языка раствор может разлиться по всей его поверхности. Затем исследуются глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого нёба.

- ; I '1 4 *’*1X пара — блуждающий нерв (n. vagus) . >

А н а т о м и я : Блуждающий нерв иннервирует глав­ным образом внутренние органы. Он начинается в ядрах продолговатого мозга, наиболее важными из которых являются дорсальное ядро блуждающего Нерва (nucleus dorsalis nervi v ag i) , обоюдное ядро и' чувствительное яд ­ро! Последние два Являются общими с языко-глоточным нервом. " ■ - , :

1. Дорсальное- ядро блуждающего нерва расположе­но на дне четвертого желудочка в области серых крыльев (alae cinereae) и в той части мозга, где центральный ка­нал еще не раскрылся в четвертый желудочек. Оно ин­нервирует гладкую мускулатуру внутренних органов.

2. Обоюдное ядро иннервирует поперечнополосатую мускулатуру гортани и глотки.

3. Чувствительное1 ядро обеспечивает чувствительны­ми волокнами мозговые оболочки, кожу наружного слу­хового прохода, слизистую глотки, гортани, трахеи, брон-

41

хов, легких, желудочно-кишечного тракта и других орга­нов брюшной полости.

Помимо этого, в составе блуждающего нерва идут се­креторные волокна к желудку и поджелудочной железе, тормозящие волокна сердца и сосудодвигат,ельные во­локна.

Блуждающий нерв выходит из вещества мозга не­сколькими корешками в области задней боковой борозд­ки ниже языко-глоточного нерва. Слившиеся корешки выходят из полости черепа через яремное отверстие. Здесь в стволе нерва определяются яремный (ganglfon jugulare) и пучковый (ganglion nodosum) узлы, состоя­щие из чувствительных клеток.

По выходе из черепа блуждающие нервы идут позади внутренних сонных артерий и внутренних яремных вен, затем между последними и общими сонными артериями спускаются в грудную полость. Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности дуги аорты, где отда­ет возвратный нерв (п. recUrrens), идущий к гортани. Основной ствол левого блуждающего нерва далее спу­скается вниз по передней поверхности пищевода в брюш­ную полость. Правый блуждающий нерв залегает меж­ду подключичной артерией и веной. Здесь он отдает возвратный нерв, огибающий подключичную артерию снизу и сзади, и входит в грудную полость, откуда спу­скается вниз в брюшную полость.

Блуждающий нерв отдает множество ветвей: оболочечную ветвь (ramus m eningeus), отходящую от

яремного узла и разветвляющуюся в твердой мозговой оболочке в области задней черепной ямки;

анастомоз к верхнему шейному узлу; ' анастомоз к языко-глоточному нерву глоточные ветви (rami pharyngei), образующие гло­

точное сплетение (plexus pharyngeus),’ нз кото“ £ о о ™ -48

дят ветви к слизистой оболочке глотки, а также к мыш­цам глотки, мягкого нёба и язычка;

верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior), иннервирующий слизистую гортани, глотки и ряд мышц;

сердечные ветви (rami cardiaci), идущие к сердцу (наиболее важная из них называется депрессорным нервом сердца — п. depressor cordis);

ветви, иннервирующие органы грудной и брюшной .полостей.

П о р а ж е н и е б л у ж д а ю щ и х н е р в о в сопро­вождается носовым оттенком голоса, афонией, поперхи- ванием, выливанием пищи через нос, нарушением гло­тания (дисфагия), парезом мягкого нёба, которое сви­сает и становится малоподвижным, снижением или исчезновением глоточного рефлекса и рефлекса с мяг­кого нёба. Эта симптоматика бывает четко выраженной при частичном двухстороннем поражении нервных ство­лов или ядер. В случае нарушения целостности одного блуждающего нерва перечисленные расстройства выра­жены слабо. Тем не менее на стороне поражения мягкое нёбо свисает и не поднимается при фонации, а язычок отклоняется в здоровую сторону. При ларингоскопии оп­ределяется паралич голосовой связки. Голос становится хриплым. Глоточный рефлекс на стороне поражения исче­зает.

Возможны также изменения сердечной деятельности (брадикардия или тахикардия), замедление и непра­вильность дыхания, расстройства деятельности желу­дочно-кишечного тракта.

Полное двухстороннее разрушение блуждающих нер­вов вызывает смерть в связи с нарушением сердечной деятельности и дыхания.

М е т о д и к а и с с л е д о в а н и я . Для оценки состоя­ния блуждающих нервов необходимо обратить внимание

4 Зак. 91 49

на голос больного: нет ли носового о ттен к а , о б у с л о в л е н ­ного п арезом м ягкого нёба, которое в та к о м с л у ч ае не за к р ы в ае т хоаны и воздух у ст р ем л я ет ся в нос, нет ли аф онии? П р ед л о ж и ть б ольн ом у ш и роко о тк р ы ть рот и произнести зв у к « а -а -а » или с д е л а ть гл у б о к и й вдох, обратив при этом вн и м ан и е на язы ч о к и- м я гк о е нёбо: Спросить и проверить, к а к больной гл о т а е т ж и д к у ю пи-' щу: не в ы л и в ается ли она через нос и н ет ли п о п ер х и в а- ния? П ровери ть пульс.

XI пара — добавочный нерв (n. accessorius)

А н а т о м и я . Д об авоч н ы й нерв я в л я е т с я д в и га т е л ь ­ным. Он н ач и н ается д в у м я частям и . В ер х н яя , и ли б у л ь ­б а р н ая , часть в о зн и к ае т в яд р е , р асп о л о ж ен н о м в н иж - них о тд ел а х п род олговатого м озга . Н и ж н я я , или сп и ­н ал ь н ая , часть н ач и н ается в за д н е -н а р у ж н ы х о тд ел а х Передних рогов.

С п и н альн ы е кореш ки , сл и в аясь , п р о х о д ят ч ерез б о л ь ­ш ое заты л о ч н о е о тверсти е в полость череп а , гд е со е д и ­няю тся с ц ер еб р ал ьн ы м и к ореш кам и , о б р а з у я ' ствол нерва. П оследний совм естно с язы ко-глоточн ы м и б л у ж ­даю щ им н ервам и вы ходит из полости ч ереп а ч ер ез я р ё м ­ное отверстие. П о вы ходе из нее он и н н ер в и р у ет гр у д и ­но-клю чично-сосковую м ы ш цу и верхню ю порцию т р а п е ­циевидной м ы ш цы . П ер в а я , с о к р а щ а я с ь , о су щ ествл яет поворот головы в противополож ную сторону, в т о р а я — поднятие н ад п леч ья . " “ч :

С и м п т о м ы п о р а ж е н и я х а р а к т е р и зу ю т с я а т р о ­фией грудино-клю чично-сосковой и частично т р а п е ц и е 1 видной мыш ц, опущ ением одноим енного н ад п л еч ья , з а ­труднением поднятия этого н ад п л еч ья и п о во р о та го л о ­вы в противополож ную сторону.

50

М е т о д и к а и с с л е д о в а н и я состоит в осмотре грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц и в проверке их функции.

XII пара — подъязычный нерв (п. hypoglossus)

А н а т о м и я . Подъязычный нерв является двига­тельным. Начавшись в ядре нижнего отдела ромбовид­ной ямки, в области так назы­ваемого треугольника подъ­язычного нерва (trigonum hypoglossi), он выходит из ве­щества мозга между пирами­дой и оливой, откуда направ­ляется к каналу подъязычного нерва (canalis n. hypoglossi).По выходе из него подъязыч­ный нерв спускается книзу, проходит по наружной поверх­ности внутренней сонной арте­рии, наружной сонной артерии и язычной артерии. Затем он идет кпереди и делится на ко­нечные ветви, иннервирующие мышцы языка, в частности под­бородочно-язычную мышцу (m. genio-glossus), которая, сокращаясь, . выдвигает язык вперед и в противоположную сторону. При одновременном сокращении этих мышц язык высовывается вперед, по средней линии. _

П о р а ж е н и я п о д ъ я з ы ч н о г о н е р в а . Ооно-

4* 51

Рис. 20. Атрофия мышц левой половины языка и отклонение (девиация) его влево, обусловленные поражением левого подъ­

язычного нерва.

стороннее порйЖЫий сопровождается атрофией, а иногда фасцикулярнымн подергиваниями мышц одноименной половины языка. Поверхность его становится неровной, складчатой. При высовывании языка кончик его откло­няется в сторону пораженного нерва (рис. 20).

При двухстороннем поражении язык неподвижно ле­жит на дне ротовой полости. Высовывание его изо рта становится невозможным. Жевание и речь расстраи­ваются.

Для повреждений ядра подъязычного нерва харак­терны половинная атрофия мышц языка и фибрилляр­ные подергивания. Нередко при этом можно обнаружить атрофию круговой мышцы рта на стороне поражения.

В связи с тем, что ядро подъязычного нерва связано только с противоположным полушарием головного моз­га, одностороннее нарушение целостности корково-ядер­ных путей вызывает центральный паралич противопо­ложной половины языка, который при высовывании отклоняется в сторону, противоположную очагу пораже­ния (девиация языка). Атрофии мышц языка при этом не наблюдается.

Бульбарный паралич

Бульбарный паралич возникает при поражении дви­гательных ядер продолговатого мозга или начинающих­ся в них нервов (XII, X, IX, иногда V и VII пар) и является периферическим параличом. Д ля него харак­терны: расстройство речи (дизартрия), которая стано­вится смазанной, или утрата ее (анартрия), расстрой­ство глотания (дисфагия), изменение звучности голоса (дисфония), появление в голосе гнусавого оттенка, по- перхивания, выливание пищи через нос, атрофия и фиб­52

р и ллярн ы е подергнвання мыш ц язы ка, паралич мышц м ягкого нёба, отсутствие глоточного реф лекса и реф лек­са с м ягкого нёба, сниж ение или исчезновение ниж нече­лю стного реф лекса, иногда отвисание нижней челюсти и атроф и я ж евательн ой м ускулатуры .

Он м о ж ет бы ть вы зван бульбарной формой полио­м иелита, диф терийны м полиневритом, опухолью ствола, бульбарной ф орм ой бокового амиотрофического склеро­за , миастенией и другим и заболеваниям и .

Псевдобульбарный паралич

П севдобульбарны й паралич возникает при двухсто* роннем пораж ении корково-ядерны х путей, соединяю щ их кору головного м озга с двигательны м и ядрам и бульбар ­ного отд ела . Он является центральны м параличом . К ли­ническая карти н а его напом инает картину бульбарного п ар ал и ч а , отличаясь от него отсутствием атрофий мышц, повы ш ением ниж нечелю стного реф лекса, появлением реф лексов орального автом атизм а (назо-лабиального, хоботкового, ш трихового), насильственны м смехом и плачем .

Он н аб лю дается при расстройствах мозгового крово­обращ ен и я с множ ественны м и очагам и разм ягчения, при рассеянном склерозе и при других заболеваниях .

Г Л А В А В Т О Р А Я

СПИННОЙ мозгА н а т о м и я . Спинной мозг представляет собою

длинный цилиндрический тяж, расположенный внутри позвоночного канала. Верхней границей его является место перекреста пирамид, что соответствует верхнему краю первого шейного позвонка, нижней — второй по­ясничный позвонок. У детей нижняя граница может спу­скаться значительно ниже. Длина спинного мозга' взрос­лого человека достигает 41—45 см.

Спинной мозг может быть разделен на пять отделов. Каждый из них в свою очередь состоит из ряда сег­ментов.

1. Шейный отдел (pars cervicalis) — 8 сегментов.2. Грудной отдел (pars thoracalis) — 12 сегментов.3. Поясничный отдел (pars lumbalis) — 5 сегментов.4. Крестцовый отдел (pars sacralis) — 5,сегментов.5. Копчиковый отдел (pars coccygea) — 1— 3 сегмента;Каждый сегмент дает начало двум чувствительным

и двум двигательным корешкам.В местах, где отходят спинномозговые нервы для рук

и ног, образуются утолщения (intumescentia). Их два: шейное (intumescentia cervicalis) и поясничное ( in tu­mescentia lumbalis). Шейное утолщение состоит из четы­рех нижних шейных и первого грудного сегментов, пояс­ничное— из четырех нижних поясничных и двух верхних

5 4

крестцовых сегментов.На уровне первого или

второго поясничных по­звонков спинной мозг об­разует конусовидное су­жение, называемое мозго­вым конусом (conus me- dullaris) , от которого от­ходит конечная • нить (fi- lum te rm in a le ) .

Так как длина спин­ного мозга меньше длины позвоночного канала, то сегменты его лежат не­сколько выше соответст­вующих им позвонков. Это несоответствие меж­ду сегментами и позвон­ками (рис. 21) различно на разных уровнях и наи­более сильно выражено в нижних отделах спин­ного мозга.

В шейном отделе сег­менты' леж ат на один позвонок '‘выше соответ­ствующего • им по счету позвонкаг7 Так, например, пятый; шейный сегмент находится на уровне чет­вертого шейного позвон­ка. В верхнем грудном отделе это несоответствие равно двум, то есть тот

Radic.coc. 1

Рис. 21. Соотношения между позвонками, сегментами и кореш- .

' ками спинного мозга.

55

или иной сегмент лежит на уровне не одноименного с ним по счету позвонка, а на два позвонка выше. В нижнем груд­ном отделе оно достигает трех позвонков. В итоге грудной отдел спинного мозга оканчивается на уровне верхнего края X грудного позвонка. Поясничные сегм ен ты леж ат на уровне X, XI и частично XII грудных позвонков, крест­цовы е— на уровне XII грудного и II поясничного (верх­него края), позвонков. Ниже последнего, в полости позво­ночного канала, находятся только корешки поясничных и крестцовых сегментов, образующие так называемый конский хвост (cauda equina).

Ориентиры для- о п ред елен ия позвонков . Наиболее, вы­соко расположенный под кожей видимый остистый от­росток является отростком седьмого шейного позвонка.

Линия, соединяющая о сти . лопаток, проходит через тело третьего- грудного позвонка.

Линия, п р о х о д я щ а я ч ер ез углы л о п а т о к , п е р е с е к а е т т ел о ’С едьм ого г р у д н о го п о зв о н к а .

Линия, соединяющая гребни подвздошных костей (линия Якоби), проходит на уровне четвертого или в промежутке между третьим и четвертым поясничными позвонками.

Вдоль спинного мозга проходит центральный канал (canalis centralis), вокруг которого расположено серое вещество, на поперечном разрезе по форме напоминаю­щее бабочку /(рис.. 22). В нем различают передние, з а д ­ние и боковые рога. Последние отчетливо: выражены только в грудном отделе. Часть серого вещества, л е ж а ­щая ^впереди центрального канала, называется передней серой спайкой (comissura grisea anterior). Кзади от цен­трального канала залегает полоска серого вещества, ко­торая называется задней серой спайкой (comissura grisea posterior);

Снаружи от серого вещества находится белое веще-56

12 11 IQ д

Рис. 22. Поперечный срез спинного мозга:

а — чувствительные клетки заднего рога;б — клетки мозжечковых путей; в — двига­тельные клетки переднего рога; 1 — пучок Голля; 2 — пучок Бурдаха; 3 — боковой пирамидный путь; 4 — дорсальный спино- церебеллярный путь (Флексига); 5 — рубро- спинальный путь; 6 — спино-таламнческий путь; 7 — вентральный спино-церебеллярный путь (Говерса); 8 — клетки бокового рога; 9 — вестибуло-спинальный путь; 10 — текто- спинальный путь; 11 — передний (неперекре- щенный) пирамидный путь; 12 — задний

продольный пучок.

ство. Оно м ож ет быть разделено на передние, боковые и задн и е столбы.

П ередние столбы ограничены передними рогами и передними корешками с одной стороны и передней средней щелью (fissura m ediana anterior) спинного моз­га, расщ епляю щ ей его почти до передней серой спайки, с другой.

57

Боковые столбы расположены между передними и задними корешками, кнаружи от серого вещества.

Задние столбы залегают между задними рогами и задней бороздой спинного мозга (sulcus medianus pos­terior).

Белое вещество состоит из различной длины нервных волокон, сливающихся в отдельные системы, которые называются проводящими путями; среди них различают нисходящие и восходящие.

Нисходящие, или двигательные (эфферентные), пути:1. Кортико-спинальный, или пирамидный, путь (trac-

tus cortico-spinalis).2. Рубро-спинальный путь (tractus rubro-spinalis), или

пучок Монакова.3. Покрышечно-спинальный путь (tractus tecto-spina-

lis).4. Вестибуло-спинальный путь (tractus vestibulo-spi-

nalis), или пучок Левенталя.5. Задний продольный пучок (fasciculus longitudina-

lis posterior).Восходящие, или чувствительные (афферентные),

пути:1. Спино-таламический путь (tractus. spino-thalami-

cus).2. Спино-церебеллярный вентральный путь, или пучок

( Говерса (tractus spino-cerebellaris ventralis)./ 3. Спино-церебеллярный дорсальный путь, или пучок ^ л е к с и г а (tractus spino-cerebellaris dorsalis).

'17-4. Нежный., пучок (funiculus graciiis), или пучок Голля.

5. 1£линовидныи.пучок (funiculus cuneatus), или пучок Бурдаха.

Оболочки спинного мозга. Спинной мозг на всем про-

тяжении окружен твердой, паутинной- и мягкой оболоч­ками.

Твердая мозговая оболочка (dura mater) представ­ляет собой плотный просторный чехол, простирающийся книзу до второго крестцового позвонка. Снаружи от нее находится пространство, заполненное рыхлой жиро­вой клетчаткой, содержащей большое число лимфатиче­ских . сосудов и густое венозное сплетение. Оно назы­вается эпидуральным. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки, обращенная к паутинной оболочке, выстлана эндотелием и отделена от нее капиллярным пространством, называемым субдуральным.

Паутинная оболочка (arachnoidea) нежная, бессосу- ди.стая, лишенная нервов, расположена снаружи от мяг­кой оболочки и отделена от нее субарахноидальным про­странством, в котором циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор). Эта полость с помощью зубчатой связки (ligamentum denticulatum) делится на-переднюю и заднюю части, лежащие спереди и сзади от нее.

Мягкая, мозговая оболочка (pia mater) плотно при­лежит к спинному мозгу и сращена с ним. Она состоит из двух листков, между которыми находится так назы­ваемое интерпиальное пространство, выполненное сетью кровеносных сосудов. Последние, проникая в глубь спин­ного мозга, увлекают мягкую оболочку, которая обра­зует влагалища вокруг них.

Оболочки спинного мозга окутывают передние и зад- .ние корешки до межпозвоночных узлов, достигнув ко­торых они срастаются между собой.

Г Л А В А Т Р Е Т Ь Я

Н И СХОДЯЩ ИЕ, ИЛИ Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Е(Э Ф Ф Е Р Е Н Т Н Ы Е ), ПУТИ СПИННОГО МОЗГА

К о р т и к о - с п и и а л ь н ы й , и л и п и р а м и д н ы й , п у т ь ( t rac tu s cortico-spinalis) является частью общего кортико-мускулярного пути, который соединяет перед­нюю центральную извилину с мускулатурой противопо­ложной половины тела. Он начинается в крупных п ира­мидальных клетках Б еца, залож енны х в пятом слое коры головного мозга в области передних центральных изви­лин. Осевоцилиндрические отростки этих клеток идут к колену и передним двум третям заднего бедра внутрен­ней капсулы, затем — в основание ножек мозга, вар о ­лиева моста и продолговатого мозга, частично оканчи­ваясь в двигательных ядрах черепномозговых нервов. Больш ее число волокон спускается к передним рогам спинного мозга.

Волокна, соединяющие переднюю центральную изви­лину с двигательными ядрами черепномозговых нервов, образую т кортико-щклеарный, или кортико-бульбаряый, путь ( t rac tus co rt ico -bu lbaris ) . Он возникает в нижних отделах передней центральной извилины, проходит через колено внутренней капсулы и идет к указанным ядрам, перед вступлением в которые совершает надъядерный перекрест. В итоге кортико-нуклеарный путь соединяет нижние отделы передних центральных извилин с дви га­тельными ядрами черепномозговых нервов преимуще­ственно противоположной стороны.

60

Волокна, начавшиеся в среднем и верхнем отделах передней центральной извилины, проходят в передних двух третях заднего бедра внутренней капсулы, стволе

Рис. 23. Ход пирамидных путей.

головного мозга и, частично перекрещиваясь на уровне верхнего края первого шейного позвонка, идут в боко­вые и передние столбы спинного мозга (рис. 23).

Перекрещенные, волокна ложатся в боковых столбах противоположной стороны, образуя боковой, или пере-

61

крещенный, пирамидный путь ( t ra c tu s cortico-spinalis la te ra l is ) , который, оканчиваясь около клеток передних рогов, достигает крестцовых сегментов спинного мозга.

М еньшая часть волокон кортнко-сиинального пути, не перекрещиваясь, спускается в передних столбах спин­ного мозга, образуя передний, или неперекрещенный, пирамидный путь ( t rac tus co rt ico -sp ina l is -an te r io r) , окан­чивающийся в передних рогах своей и противоположной сторон.

Таким образом, боковой пирамидный- путь соединяет переднюю центральную извилину с передними рогами спинного мозга противоположной стороны, а передний пирамидный путь с в я з ы в а е т 'е е с- передними рогами обеих половин спинного мозга.

В двигательных ядр ах ствола головного мозга и в передних рогах спинного мозга залож ены тела перифе­рических двигательных невронов, отростки которых идут к мышцам одноименной половины- тела. Отростки клеток двигательных ядер ствола образуют черепномозговые нервы. И з клеток передних рогов идут волокна, о б р а ­зующие передние, или двигательные, корешки, которые, сливаясь с задними корешками, превращ аю тся в спи­нальные нервы.

В итоге центральные двигательные невроны образуют кортико-нуклеарные и кортико-спинальные, а перифери­ческие невроны — нуклео-мускулярные и спино-муску- лярные пути. О б щи й_пу ть^со^ диняю щий-п е р е д н и е цен­тральные извилины"- с мускулатурой преимущественно противоположной половины тела,—является- -двухневрон- ным путем, 'называемым кортико-мускулщжым ( t rac tus cortico-muscularis) . Он является важнейш им путем про­извольных движений.

Р у б р о - с п и н-а л ь н ы й п у т ь (t rac tus rubro-spi- nalis) начинается в красном я д р е . (nucleus ruber) , распо­

62

ложенном в ножке мозга. Выйдя из него, он переходит на противоположную сторону (перекрест Фореля), спус­кается в варолиев мост, продолговатый мозг и, наконец, в спинной мозг, где ложится в боковом столбе кпереди от бокового пирамидного пути. Рубро-спинальный путь,, оканчиваясь в передних рогах спинного мозга, тянется до крестцовой части его.

Благодаря тому, что красные ядра связаны с зубча­тыми ядрами (nucleus dentatus) противоположного полу­шария мозжечка и с узлами экстрапирамидной системы, рубро-спи'нальные пути передают импульсы из мозжечка в спинной мозг, координируя работу мышц, регули­рующих положение тела, и являются важнейшими пу­тями экстрапирамидной системы. Они принимают уча­стие в реализации автоматических движений, направлен­ных на поддержание равновесия тела, разнообразных инстинктивных движений, в регуляции мышечного тону­са, содружественных движений и миостатики.

Т е к т о - с п и н а л ь н ы й п у т ь (tractus tecto-spi- nalis) начинается в сером веществе передних бугров чет­верохолмия. Обогнув спереди сильвиев водопровод, он переходит на противоположную сторону, спускается в спинной мозг, где ложится в передних столбах, оканчи­ваясь в передних рогах шейных сегментов.

Текто-спинальный путь регулирует работу мышц, связанных с рефлекторными движениями головы и ту­ловища в ответ на зрительные раздражения.

В е с т и б у л о - с п и н а л ь н ы й п у т ь (tractus ves- tibulo-spinalis) начинается в ядре Дейтерса, спускается в спинной мозг, где ложится у передней периферии передних столбов, оканчиваясь в передних рогах своей стороны.

Он связывает . мозжечок и вестибулярные ядра с мышцами обеих половин тела, осуществляя проведение

63

Рис. 24. Схема заднего продольного пучка:1 — ядра Даркшевича; 2 и 7 — задний продольный пучок; 3 и 4 — вестибулярные ядра; 5 — вести­булярный корешок слухового нераа; 6 — вести- було-спинальный путь; III — ядра глазодвига­тельного нерва; IV —■. ядро блокового нерва;

VI — ядро отводящ его нерва.

64

импульсов, направленны х на сохранение равновесия тела и регуляцию мышечного тонуса.

З а д н и й п р о д о л ь н ы й п у ч о к (fascicu lus lon- g itu d in a lis posterior) является системой волокон, соеди ­няю щ их глазодвигательны е ядра обеи х сторон м еж ду собой , а так ж е с ядрами Д аркш евича, Д ейтерса и перед­ними рогами спинного м озга (рис. 2 4 ). Он состоит из нисходящ их и восходящ их волокон. Первые начинаются в я др ах Д аркш евича и Д ей т ер са , вторые — в вестибу­лярном ядр е Б ехтерева. П ройдя через ствол мозга, з а д ­ний продольный пучок лож ится в передние столбы спин­ного м озга и оканчивается в передних рогах его.

Задн ий продольный пучок связан с корковым цент­ром сочетанного поворота головы и глаз противополож ­ного полуш ария мозга, располож енны м в средней л о б ­ной извилине. Этот пучок осущ ествляет вестибулярны е рефлексы , состоящ ие в изм енении полож ения глаз, гол о­вы, туловищ а и конечностей в зависим ости от импуль­сов, исходящ их из лабиринтов.

5 Зак . 9 i

Г Л А В А Ч Е Т В Е Р Т А Я

РАССТРОЙ СТВА Д В И Ж Е Н И Й

Д в и га т ел ьн ы е расстройства могут п ро яв л яться в н а ­рушении активны х и пассивных движ ений , тонуса и т р о ­фики мышц, рефлексов, электровозбудим ости , со д р у ж е­ственных движ ений , а т а к ж е н асильственным и й непро­извольны м и дви ж ен иям и .

Активные движения

П ри п ораж ен ии центрального или периферического д ви гател ьн ого неврона могут полностью исчезнуть активны е дв и ж ен и я (п арал ич ) или снизиться сила мышц (п а р е з ) .

П р и наличии п ар ал и ч а или п ар еза необходимо ис­клю чить другие причины, способные ограничить ак тив­ные д в и ж ен и я (к числу их следует отнести б о л ь — анталь- гические к он трактуры ,— изменения костей, мышц, суста­вов и су х о ж и л и й ) , после чего выяснить х а р а к т е р п а р а ­л ич а или п ар еза и определить л е ж а щ и й в основе его процесс.

П а р а л и ч и дел я тся на ц ентральн ы е и периферические.Ц е н т р а л ь н ы й ( с п а с т и ч е с к и й ) п а р а л и ч

в о зн и к а е т при повреж дении центральн ого дви гательн ого н еврон а . Д л я него х ар ак тер н ы ди ф ф узно сть , повышение

66

мышечного тонуса по типу спастнчности (симптом «складного ножа»), отсутствие атрофии, повышение пе­риостальных и сухожильных рефлексов, исчезновение кожных рефлексов, патологические симптомы (Бабин- ского, Россолимо, Бехтерева — Менделя и др.), защит­ные рефлексы, контрактуры, патологические синкинезии, количественное изменение электровозбуднмости нервов и мышц.

. П е р и ф е р и ч е с к и й ( а т р о ф и ч е с к и й , в я ­л ы й ) п а р а л и ч характеризуется ограниченностью, снижением мышечного тонуса, атрофией мышц, разбол­танностью в суставах и утратой рефлексов.

Атрофии мышц могут возникнуть и при заболеваниях суставов (артрогенная атрофия), самих мышц (первич­ная мышечная дистрофия), от бездействия, В отличие от них атрофия, возникшая при поражении перифериче­ского двигательного неврона, сопровождается качествен­ным изменением электровозбудимости пораженных мышц (реакция частичной или полной дегенерации) и повышением механической возбудимости их.

Периферический паралич возникает при заболева­ниях периферического двигательного неврона (передних рогов, передних корешков, двигательных волокон нерва) .

..В зависимости от распространенности паралича раз­личают паралич одной конечности (моноплегия), пара­лич двух .конечностей (параплегия), паралич половины тела (гемиплегия), паралич четырех конечностей (тетра- плегия). В случае сочетания паралича черепномозгового нерва с параличом противоположных конечностей гово­рят, об альтернирующем параличе. Если наблюдается ослабление мышечной силы (парез), то возможны моно­парез, парапарез , гемипарез и тетрапарез.

Иногда возникают психогенные (истерические) пара-

676 зак. 91

лнчи или парезы, при которых признаки поражения центрального или периферического двигательного нев­рона не обнаруживаются (атрофии нет, рефлексы не из­меняются, патологические рефлексы отсутствуют и т. д.).

Пассивные движения

При заболеваниях, не связанных с повреждением двигательных проводников, часто расстраиваются пас­сивные движения. Так, например, воспаление сустава, анкилоз, рубцовые сморщивания, укорочения мышц и су­хожилий, воспаления сухожилий и влагалищ, повышение мышечного тонуса могут сопровождаться ограничением активных и пассивных движений. Гипотония, наоборот, характеризуется разболтанностью в суставах.

Тонус мышц

Нормальная мышца никогда не бывает полностью расслабленной. Д а ж е в состоянии полного покоя она сохраняет свою эластичность, определенную степень н а ­пряжения, называемую тонусом.

Различают тонус контрактильный и пластический. Первый является показателем степени деятельного со­стояния периферического двигательного неврона. Второй отражает состояние внутренней среды мышцы и симпа­тической системы, контролирующей эту среду.

При заболеваниях центрального или периферического двигательного неврона, экстрапирамидной или мозжеч­ковой систем может наблюдаться изменение мышечного тонуса. В случае повышения его говорят о гипертонии, при понижении — о гипотонии.

68

Мышечная гипертония может быть обусловлена по­ражением пирамидного пути либо экстрапирамиднои системы. При повреждениях центрального двигательного неврона повышается контрактильный тонус. Мышцы становятся плотными, подчас достигая фиброзной конси­стенции. Брюшко и сухожилия отчетливо контурируются. Пассивные движения затруднены и ограничены. Н аблю ­дается симптом «складного ножа», характеризующийся тем, что при пассивном сгибании пораженной конечности врач сначала испытывает сопротивление гипертоничных разгибатёлей, которое при дальнейшем сгибании заметно уменьшается. После преодоления начального сопротив­ления конечность складывается свободно. Т акая гиперто­ния называется спастичностью. Она выраж ена неравно­мерно в различных мышечных группах. В руках, напри­мер, тонус сгибателей предплечий превалирует над тонусом разгибателей, а в ногах, наоборот, тонус разги ­бателей голеней выражен сильнее, чем тонус сгибателей. Спастичность обычно сопровождается другими симпто­мами поражения пирамидного пути.

Экст рапир амидная гипертония, или ригидность, воз­никает при заболеваниях экстрапирамидной системы (паркинсонизм, болезнь Паркинсона, болезнь Вильсона и др.) и характеризуется повышением пластического тонуса. Мышцы теряют свою эластичность. При растяги­вании их создается впечатление, что растягивается вос­ковидная масса. Часто наблюдается симптом «зубчатого колеса», для которого при пассивном сгибании конечно­сти характерны на фоне равномерного затруднения дви: жения прерывистые задержки. Конечность движется толчкообразно. Создается впечатление, будто поверх­ность сустава зубчатая. Т акая гипертония равномерно распределяется на все мышечные группы. Мышцы при­обретают способность приспосабливаться к любому

6* 69

с о ст о я н и ю си осго р а с т я ж е н и я и з а с т ы в а т ь в н е м . М ы ш е ч ­н ая с и л а при э т о м м о ж е т о с т а в а т ь с я х о р о ш е й .

.С п а с т и ч н о с т ь и р и г и д н о с т ь н е р е д к о п р и в о д я т к . о б р а ­з о в а н и ю к о н т р а к т у р . ,

Гиперкинезы '' , '

Г и п е р к и н е з ы б ы в а ю т н а с и л ь с т в е н н ы м и и н е п р о и з ­в о л ь н ы м и . П р и ч и н ы п р о и с х о ж д е н и я , х а р а к т е р и л о к а л и ­з а ц и я их р а з л и ч н ы . Р а з л и ч а ю т су д о р о г и , ф и б р и л л я р н ы е и ф а с ц и к у л я р н ы е п о д е р г и в а н и я , д р о ж а н и е , х о р е ю , а т е ­т оз , т о р с и о н н у ю д и с т о н и ю , м и о к л о ц и ю , т е т а н и ч е с к и е с у ­д о р о г и и к р о н о ж н ы х м ы ш ц и т и к и . . . ,

С у д о р о г а м и н а з ы в а ю т н е п р о и з в о л ь н ы е к л о н и - чес,кие и л и т о н и ч е с к и е с о к р а щ е н и я м ы ш ц . П р и к л о н и - ческих су д о р о га х н а б л ю д а ю т с я , б ы с т р о с л е д у ю щ и е д р у г з а , д р у г о м н е п р о д о л ж и т е л ь н ы е с о к р а щ е н и я и р а с с л а б л е ­н и я м ы ш ц , б л а г о д а р я ч е м у о х в а ч е н н а я и м и ч а с т ь с о в е р ­ш а е т д в и ж е н и я . Д л я т онических суд орог х а р а к т е р н о м е д л е н н о е с о к р а щ е н и е .мышц и д л и т е л ь н ы е и з м е н е н и я п о ­л о ж е н и я той и л и и н о й к о н е ч н о с т и и ди ч а с т и т е л а . К л о н и - ч ески е су д о р о г и ч а щ е в о з н и к а ю т п ри р а з д р а ж е н и и д в и ­г а т е л ь н о й зо н ы к о р ы г о л о в н о г о м о з г а , т о н и ч е с к и е — при п о р а ж е н и и п о д к о р к о в ы х , о б р а з о в а н и й .

С у д о р о г и м о г у т б ы т ь л о к а л ь н ы м и и л и о б щ и м и . И н о г ­д а они, .н ачав ш и сь в о д н о м м ест е , п о с т е п е н н о р а с п р о с т ­р а н я ю т с я , з а х в а т ы в а я с о с е д н и е м ы ш е ч н ы е г р у п п ы , что п р и с у щ е к о р к о в о й , и л и д ж е к с о н о в с к о й , эп и л е п си и . . П о ­р а ж е н и е д в и г а т е л ь н о й зон ы , к о р ы м о ж е т с о п р о в о ж ­д а т ь с я п о с т о я н н ы м и к д о н и ч е с к и м и с у д о р о г а м и - в о п р е ­д е л е н н о й г р у п п е м ы ш ц , и з р е д к а п е р е х о д я щ и м и в о б щ и е с у д о р о ж н ы е п р и п а д к и , ( к о ж е в н и к о в с к а я э п и л е п с и я ) j. В отличие от л о к а л ь н ы х с у д о р о г о б щ и й с у д о р о ж н ы й

70

п р и п а д о к с о п р о в о ж д а е т с я у т р а т о й с о з н а н и я , т о н и ч ески м и и к л о н и ч е с к н м и с у д о р о г а м и всей м у с к у л а т у р ы , п ри к у сом я з ы к а , н е п р о и з в о л ь н ы м м о ч е и с п у с к а н и е м или д е ф е ­к а ц и е й .

Ф и б р и л л я р н ы е п о д е р г и в а н и я х а р а к т е р и ­з у ю т с я б ы с т р ы м и с о к р а щ е н и я м и о т д е л ь н ы х м ы ш еч н ы х в о л о к о н , ф а с ц и к у л я р н ы е — п у ч к о в м ы ш е ч н ы х в олокон . П е р в ы е в о з н и к а ю т п ри р а з д р а ж е н и и к л е т о к п ер е д н и х р о г о в с п и н н о г о м о з г а , в т о р ы е — п ри р а з д р а ж е н и и п е р е д ­н и х к о р е ш к о в и л и д в и г а т е л ь н ы х в о л о к о н н е р в н ы х с т в о л о в .

Д р о ж а н и е ( т р е м о р ) по с в о е м у х а р а к т е р у м о ж е т б ы т ь м е д л е н н ы м и б ы с т р ы м , б о л ь ш о й и м а л о й а м п л и т у д ы , л о к а л ь н ы м л и б о р а с п р о с т р а н е н н ы м , з а х в а ­т ы в а ю щ и м в се т е л о . О н о в с т р е ч а е т с я у с т а р и к о в , при п а р к и н с о н и з м е , б о л е з н и П а р к и н с о н а , б а з е д о в о й б о л езн и , у а л к о г о л и к о в , н о м о ж е т н а б л ю д а т ь с я и у з д о р о в ы х л ю ­д е й п р и с и л ь н ы х э м о ц и я х и у с т а л о с т и .

С т а р ч е с к о е д р о ж а н и е х а р а к т е р и з у е т с я ри т м и ч н о стью , м а л о й , а м п л и т у д о й и в о з н и к а е т ч а щ е в с его в н и ж н е й ч е ­л ю с т и , г о л о в е , р у к а х и п а л ь ц а х . О н о н а б л ю д а е т с я в п о к о е и п р и д в и ж е н и я х , не н а р у ш а я з а м е т н о двига^ т е л ь н ы х а к т о в .

П р и п а р к и н с о н и з м е и б о л е з н и П а р к и н с о н а ' д р о ж а н и е л о к а л и з у е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о в п а л ь ц а х и к и с т я х рук, н и ж н е й ч е л ю с т и и г о л о в е . О н о н а и б о л е е р е з к о в ы р а ж е н о в б о л ь ш о м и у к а з а т е л ь н о м п а л ь ц а х и н а п о м и н а е т д в и ­ж е н и я и х п р и с ч е т е .м он ет . В д а л е к о з а ш е д ш и х с л у ч а я х д р о ж а н и е в о з н и к а е т в н о га х . Э т о д р о ж а н и е у м е н ь ш а е т ­ся и д а ж е с т и х а е т п ри д в и ж е н и я х . В о сн е о н о п р е к р а ­щ а е т с я .

П р и б а з е д о в о й б о л е з н и д р о ж а н и е м а л о й ам п л и т у д ы и б о л ь ш о й ч а с т о т ы . О н о н а и б о л е е си л ь н о в ы р а ж е н о в р у к а х .

71

У алкоголиков наблюдается дрож ание в пальцах рук. После приема алкоголя оно заметно уменьш ается.

Х о р е я характеризуется быстрыми и беспорядочны ­ми подергиваниями, возникающими в разных участках тела, но преимущественно в проксимальных отделах ко­нечностей и мышцах лица. Эти подергивания отличаются большой амплитудой. Одновременно могут сокращ аться очень отдаленные друг от друга мышцы. И ногда возни­кающие при этом движения напоминают произвольные двигательные акты, жесты, гримасы. Они усиливаются под влиянием аффектов и исчезают во сне. В мышцах, пораженных хореическими подергиваниями, тонус может быть пониженным.

Хорея возникает при поражениях полосатого тела, верхних ножек мозжечка либо зубчатого ядра.

При наличии размашистых движений конечностей, напоминающих движения бросания, говорят о гем ибал- лизме. Он захватывает проксимальные отделы конечно­стей, обычно одной половины тела.

А т е т о з у свойственны медленные вычурные дви ж е­ния, преимущественно в дистальных отделах конеч­ностей, реже в мышцах лица и туловища. Атетоидные движения усиливаются при волнении и активных дви ж е­ниях, во сне они прекращаются. Их возникновение свя­зывают с поражением полосатого тела.

М и о к л о н и и присущй~быстрые подергивания от­дельных мышечных групп или д а ж е отдельных мышц, усиливающиеся при движениях и исчезающ ие во сне. Она возникает при поражениях зубчатого ядра м озж еч­ка и нижних олив.

Т е т а н и ч е с к и е с у д о р о г и проявляются дли­тельными тоническими сокращениями мышц, преимущ е­ственно конечностей. В руках они бывают выражены сильнее, чем в ногах. В момент приступа рука прини­

72

м а е т с в о е о б р а з н о е п о л о ж е н и е , и з в е с т н о е п о д и м е н е м « р у к и а к у ш е р а » : б о л ь ш о й п а л е ц п р и в е д е н к л а д о н и , а д р у г и е п а л ь ц ы с о г н у т ы в о с н о в н ы х ф а л а н г а х и р а з о ­г н у т ы в о с т а л ь н ы х с у с т а в а х . П а л ь ц ы н о г и с т о п ы с о г н у т ы и н е с к о л ь к о п р о н и р о в а н ы . М е ж д у п р и с т у п а м и о п р е д е ­л я ю т с я х а р а к т е р н ы е д л я т е т а н и и с и м п т о м ы Х в о с т е к а и Т р у с с о , у к а з ы в а ю щ и е н а п о в ы ш е н и е м е х а н и ч е с к о й в о з б у д и м о с т и н е р в н ы х с т в о л о в .

Т о р с и о н н а я д и с т о н и я — т о н и ч е с к о е с о к р а ­щ е н и е м ы ш ц , п р е и м у щ е с т в е н н о т у л о в и щ а . П о я в л я е т с я в п о л о ж е н и и с и д я , с т о я и о с о б е н н о п р и х о д ь б е , о б ы ч н о и с ч е з а е т в п о л о ж е н и и л е ж а . И н о г д а м о г у т в о з н и к а т ь ш т о п о р о о б р а з н ы е в р а щ е н и я и в ы г и б а н и я т у л о в и щ а , р е з к о н а р у ш а ю щ и е х о д ь б у . В с л у ч а е т о н и ч е с к и х с о к р а ­щ е н и й о т д е л ь н ы х м ы ш е ч н ы х г р у п п г о в о р я т о л о к а л ь н о й ф о р м е т о р с и о н н о й д и с т о н и и .

В о з н и к н о в е н и е т о р с и о н н о й д и с т о н и и с в я з ы в а ю т с п о ­р а ж е н и е м э к с т р а п и р а м и д н о й с и с т е м ы . ’

Т и к и о т н о с я т с я к н а с и л ь с т в е н н ы м д в и ж е н и я м б ы с т ­р о г о т е м п а , п р о и з в о д я т с я б о л ь н ы м п р о и з в о л ь н о и в и з в е ­с т н о й м е р е м о г у т б ы т ь с д е р ж а н ы и м . Ч а с т о о н и с о ч е ­т а ю т с я с н а в я з ч и в ы м и с о с т о я н и я м и .

Г Л Л II Л П Я Т А Я

РЕФЛЕКСЫ

Все рефлексы могут быть разделены на поверхност­ные и глубокие.

Поверхностные рефлексы

В зависимости от того, куда наносится раздражение, поверхностные рефлексы делятся на рефлексы со сли­зистых и кожные рефлексы.

Роговичный рефлекс является одним из наиболее важных. Он крайне постоянен и может быть вызван прикосновением кусочка бумажки к роговице. При этом наблюдается смыкание век. Ослабление или утрата его указывает на повреждение рефлекторной дуги.

Конъюнктивальный рефлекс — смыкание век, вызы­ваемое легким прикосновением кусочка бумажки к конъюнктиве.

Рефлекс с мягкого нёба — поднятие мягкого нёба при прикосновении к нему бумажки, свернутой в трубочку.

Глоточный рефлекс состоит в кашлевых и рвотных движениях, возникающих при раздражении задней стенки глотки бумажкой, свернутой в трубочку.

И з кожных рефлексов наибольшего внимания засл у ­

74

жив а ют подошвенный и брюшные рефлексы.

Подошвенный рефлекс — сгибание всех пальцев сто­пы при штриховом разд р а­жении подошвенной поверх­ности рукояткой молоточка или спичкой.

Брюшные рефлексы р а з ­личают верхние, средние и нижние. Они вызываются штриховым раздражением кожи живота острием руко­ятки молоточка или спичкой (рис. 25). В ответ на это наблюдается сокращение мышц одноименной полови­ны брюшной стенки.

Яичковый (кремастерный) рефлекс — приподнимание яичка при раздражении ко­жи внутренней поверхности бедра.

Анальный рефлекс — сокращение сфинктера з а д ­него прохода при легком уколе кожи вблизи его.

Рис. 25. Направление раздра­жений при исследовании брюшных

и кремастерных рефлексов.

Глубокие рефлексы

Глубокие рефлексы делятся на периостальные и сухо­жильные.

К периостальным рефлексам относится карпо-ра-

диальный рефлекс, с о с т о я щ и й в л е г к о м с г и б а н и и р уки в л о к т е в о м с у с т а в е и п р о н а ц и и п р е д п л е ч ь я п р и у д а р е м о л о т о ч к о м по ш и л о в и д н о м у о т р о с т к у л у ч е в о й к ости .

Б о л ь ш а я ч а с т ь г л у б о к и х р е ф л е к с о в , и с с л е д у е м ы х в к л и н и ч еск о й п р а к т и к е , о т н о с и т с я к с у х о ж и л ь н ы м р е ф ­л е к с а м . П е р е ч и с л и м н а и б о л е е в а ж н ы е и з них.

Нижнечелюстной рефлекс — п о д н я т и е н и ж н е й ч е ­л ю сти к в е р х у при у д а р е по ней м о л о т о ч к о м .

Сгибательно-локтевой (биципитальный) рефлекс — с г и б а н и е п р е д п л е ч ь я и л е г к а я п р о н а ц и я его п р и у д а р е по с у х о ж и л и ю д в у г л а в о й м ы ш ц ы .

Разгибательно-локтевой (триципитальный) рефлекс — р а з г и б а н и е п р е д п л е ч ь я п р и у д а р е по с у х о ж и л и ю т р е х ­г л а в о й м ы ш ц ы .

Коленный рефлекс — р а з г и б а н и е г о л е н и при у д а р е м о л о т о ч к о м по с в я з к е н а д к о л е н н и к а . Э т о т р е ф л е к с м о ж н о и с с л е д о в а т ь в п о л о ж е н и и л е ж а и л и си дя . В п е р ­вом с л у ч а е б о л ь н о й л е ж и т н а спине . В р а ч п о д в о д и т р у к у п о д с л е г к а с о г н у т ы е в к о л е н н ы х с у с т а в а х ноги б о л ь н о г о и н а н о с и т у д а р м о л о т о ч к о м по с в я з к е н а д к о ­л е н н и к а . '

Ахиллов рефлекс — с г и б а н и е стоп ы п ри у д а р е по а х и л л о в у с у х о ж и л и ю .

П р и и с с л е д о в а н и и р е ф л е к с о в н е о б х о д и м о д о б и в а т ь с я м а к с и м а л ь н о г о р а с с л а б л е н и я м ы ш ц . Е с л и б о л ь н о й не м о ж е т э т о го с д е л а т ь , то н у ж н о о т в л е ч ь его в н и м а н и е р а з г о в о р о м , п р е д л о ж и т ь е м у г р о м к о с ч и т а т ь л и б о и с п о л ь з о в а т ь п р и е м Е н д р а с с и к а ( р а с т я ж е н и е б о л ь н ы м с в о и х рук , с ц е п л е н н ы х п а л ь ц а м и ) .

Р а с с т р о й с т в а р е ф л е к с о в . Кожные рефлексы с н и ж а ю т с я , б ы с т р о и с т о щ а ю т с я и л и и с ч е з а ю т в с в я з и с п е р е р ы в о м с п и н а л ь н ы х р е ф л е к т о р н ы х д у г л и б о п р и п о в р е ж д е н и я х п и р а м и д н о г о пути. Р а н н е е и с ч е зн о в е н и е б р ю ш н ы х р е ф л е к с о в х а р а к т е р н о д л я р а с с е я н н о г о с к л е-

76

■Mi РВЧ

р о за , х отя и н о гд а они м о гу т о т с у т с т в о в а т ь у зд о р о в ы х л ю д е й , что осо бен н о час то н а б л ю д а е т с я при д р я б л о м или ж и р н о й б р ю ш н о й стен ке , а т а к ж е у с т а р и к о в и много* р о ж а в ш и х ж ен щ и н .

П р и н е в р о з а х и з а б о л е в а н и я х о р г а н о в б р ю ш н о й п о ­л ости , в е д у щ и х к м е с т н о м у р а з д р а ж е н и ю л и б о к о б щ е м у п о в ы ш ен и ю в о зб у д и м о с т и н ер вн о й с и стем ы , к о ж н ы е р е ф л е к с ы м о гу т р а в н о м е р н о о ж и в л я т ь с я .

Уровни замыкания рефлекторных дуг

Рефлексы Корешки, сегменты

Корнеальные Варолиев мостКонъюнктивальные Варолиев мостНижнечелюстной Варолнев мост

Глоточный Продолговатый мозг

Лопаточные с5 - с вБиципитальные с5 свТриципитальные С; CgКарпо-радиальные С5 с8

Верхние брюшные Д 7 — ДзСредние брюшные Дв — ДюНижние брюшные Д и — Д 12

Кремастерные L \ — L 4

Коленные L 2 — L4

Ахилловы S i — S2Подошвенные •5 — SiАнальный S4- S 5

77

Периостальные и сухожильные рефлексы могут по­вышаться, понижаться или извращ аться .

Повышение рефлексов (гиперрефлексия) обычно бы ­вает вызвано поражениями центрального, двигательного неврона. В таких случаях оно сочетается с мышечной гипертонией и подчас достигает степени клонусов. Наибольшее практическое значение имеют клонусы стоп и надколенных чашечек. Р е ж е встречается клонус кистей рук. Клонус бывает кратковременным и быстро за т у ­хающим либо длится несколько минут. В ряде случаев можно наблю дать ложный клонус (при неврозах). Гиперрефлексия может быть локальной и общей. П ервая , как правило, является признаком органического п ор а­жения нервной системы, вторая нередко может набл ю ­даться при функциональных заболеваниях ее (неврасте­ния, истерия и д р . ) .

Понижение рефлексов (гипорефлексия) или отсутст­вие их (арефлексия) характерны для периферического паралича. Однако эти изменения могут иметь место при повышении внутричерепного давления в связи с наличием опухоли головного мозга или менингита. Рефлексы могут исчезать после инсульта вследствие угнетения деятельно­сти клеток спинного мозга, при первичных атрофиях мышц и других заболеваниях; крайне редко встречается врожденная арефлексия.

Патологические рефлексы появляются при заб о лев а ­ниях центрального двигательного неврона в связи с р а з ­общением ствола или спинного мозга с корой больших полушарий. Они могут быть разделены на три группы.

1. Разгибательные рефлексы. К ним относятся:Симптом Бабинского — важнейший и наиболее по­

стоянный патологический симптом, являющийся несо­мненным признаком поражения пирамидного пути. Он со­стоит в разгибании большого пальца стопы в ответ на

78

раздраж ение кожи подошвенной поверхности рукояткой молоточка или спичкой (рис. 26). При этом остальные пальцы сгибаются или веерообразно расходятся. В тех случаях, когда наблюдается только последнее, говорят о симптоме веера, который такж е указывает на пораж е­ние 'пирамидного пути.

Симптом Оппенгейма — разгибание большого пальца стопы при скользящем сверху вниз движении у казатель ­

ного и большого пальцев исследователя по переднему краю большеберцовой кости.

Симптом Гордона — разгибание большого пальца стопы при сжатии икроножной мышцы.

Симптом Шеффера — разгибание большого пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия.

2. Сгибательные рефлексы. К ним относятся:Симптом Россолимо — сгибание пальцев стопы

в ответ на короткие и быстрые удары по ним пальцами руки исследователя.

Симптом Бехтерева — М енделя — подошвенное сги­бание 2—5 пальцев стопы при одновременном разгиба­нии большого пальца либо веерообразное расхождение

а 5

t Рис. 26. Подошвенные рефлексы:а — нормальный; б — патологический

(симптом Бабинского).

79

их при поколачивании молоточком в области III — IV плюсневых костей.

Симптом Ж уковского — подошвенное сгнбанне всех пальцев стопы при ударе молоточком по переднему отделу подошвы.

3. Защ итные рефлексы — непроизвольные реф лектор­ные движения парализованной или утратившей чувстви­тельность конечности, возникающие при р аздраж ении ее. Они чаще всего наблю даю тся при п ораж ениях грудного отдела спинного мозга и проявляю тся в виде непроиз­вольного сгибания ноги в коленном и тазобедренном суставах.

Защ итны е рефлексы вызываются уколом, щипком, штриховым раздраж ением , прикосновением холодным или горячим предметом. И х можно т ак ж е получить при пассивном сгибании пораженной конечности в каком- либо суставе. Так, например, резкое пассивное подошвен­ное сгибание пальцев стопы вызывает непроизвольное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах (симптом М ари — Ф уа).

У больных с резкой гипертонией и гиперрефлексией защ итные рефлексы могут возникать «спонтанно».

Г Л А В А Ш Е С Т А Я

ВОСХОДЯЩИЕ, ИЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ (АФФ ЕРЕНТНЫ Е), ПУТИ СПИННОГО МОЗГА

С п и н о-т а л а м и ч е с к и й п у т ь (t rac tus spino- thalamicus) является звеном трехнейронного пути, про­водящего болевую и температурную чувствительность от периферии к коре головного мозга.

П ервы й (периферический) неврон з алегает в меж поз­воночном узле. Перифер1шескш1_отро1п:ок_ его-начинает- _ся_в_ко_же_и_слизи.стых,_.а_ц.ентр.альный_.отросг.ок_через задний корешок входит в задний рог спинного, мозга и оканчивается у его основания. Здесь начинается второй

пер еходит в боковой столб противоположной стороны, где, сливаясь с отростками аналогичных клеток, распо­ложенных в других сегментах, образует спино-талами- деский. путь. Он проходит через продолговатый мозг. в а ролиев мост, ножки мозга и оканчивается в л а терал ь- ШМ__ядре„ зр_ительяого__б.у.гра,_Здесь начинается третийневрон,__ соединяющий__ зрительный бугор__с__заднейШШхральной извилиной .

_В_щже_духь_лроводяший болевую и температурную чувствительность, соединяет одну половину т р л я х^зад-

рия мозга .(рис. 27).С п и н о - ц е р е б е л л я р н ы й в е н т р а л ь н ы й

п у т ь (trac tus spino-cerebellaris v en tra lis ) , или пучок

81

Рис. 27. Х од путей ч ув ­ствительности:

I — спинной мозг; II — продол­говатый мозг; III — варолиев мост; IV — ножки мозга; 1 — задний корешок (первый нев- рон); 2 — спино-таламическйй путь (второй неврон); 3 — пуч­ки Голля и Бурдаха (первый неврон); 4 '— ядра задних стол­бов; 5 — бульбо-таламический путь (второй неврон); 6 — внутренняя капсула; 7. — меж- оливный слой; 8 — медиальная петля; 9 — зрительный бугор;

.. 10— таламо-кортикальный путь (третий неврон).

я

Говерса, начинается в клетках основания заднего рога где оканчивается периферический неврон, расположен­ный в межпозвоночном ганглии (рис. 28). Отсюда пучок

Рис. 28. Поперечный срез спинного мозга. Формирование центростремительных путей:

1 — волокна Суставно-мышечной, вибрационной и тактильной чувстви­тельности; 2 — волокна болевой и температурной чувствительности; , 3 — волокна мозжечковой проприоцептивной чувствительности; 4 — дор­сальный спино-церебеллярный путь; 5 — вентральный сппно-церебелляр- • ный путь; 6 — пучок Бурдаха; 7 — пучок Голля; S — спино-таламнческнй

путь.

Говерса и д е т в б о к о в о й Столб П р оти в оп ол ож н ой стороны 3 и л о ж и т с я к н а р у ж и ' от сп и н о -т а л а м и ч еск о го пути.'

П ройдя ч е р е з п р о д о л г о в а т ы й м о зг и в ар ол и ев мост, пу­ч ок Говерса с о в е р ш а е т п е р е к р е с т и ч ер ез верхн и е ножки м о з ж е ч к а и д е т к ч ер в ю , г д е И ок анч и вается . Таким

7 З а к . 91 83

образом, совершив два перекреста, пучок Говерса соеди­няет половину тела с одноименной половиной червя мозжечка.

Пучок Говерса проводит проприоцептивные импульсы с сухожилий, суставных поверхностей, связок и мышц к мозжечку.

С п и н о - ц е р е б е л л я р н ы й д о р с а л ь н ы й п у т ь (tractus spino-cerebellaris d o rs a l is ) , или пучок Флексига, начинается в клетках основания заднего рога спинного мозга, идет в боковой столб своей стороны и поднимается вверх позади пучка Говерса. Через нижние ножки моз­жечка он достигает червя мозжечка, где оканчивается в одноименной «его половине.

Пучок Флексига, подобно пучку Говерса, проводит проприоцептивные импульсы и связывает половину тела с одноименной половиной червя мозжечка.

Н е ж н ы й п у ч о к (funiculus g rac i l i s ) , или пучок Голля, является путем суставно-мышечного чувства, виб­рационной и частично тактильной чувствительности, обес­печивающим иннервацию ног, области таза, поясницы и нижнего отдела груди. Он образован центральными отростками клеток, залож енных в межпозвоночных ганг­лиях. Периферические отростки их начинаются в коже, слизистой суставных поверхностей, в связках и сухожи­лиях. В составе периферических нервов они достигают межпозвоночного ганглия. Центральные отростки этих клеток через задние корешки, минуя задние рога, всту­пают в задние столбы, по которым поднимаются до про­долговатого мозга, где оканчиваются в ядрах пучка Голля. Здесь начинаются вторые невроны. Совершив перекрест, они переходят на противоположную сторону и оканчиваются в наружных ядрах зрительных бугров. Третьими невронами последние соединяются с задними центральными извилинами.

84

К л и н о в и д н ы й п у ч о к (funiculus c u n ea tu s) , или пучок Б урдаха , располагается в задних столбах спинно­го мозга кнаруж и от пучка Голля. Его волокна начина­ются на суставных поверхностях, в связках, в сухожилиях

Рис. 29. Схема расположения волокон в проводящих путях спинного мозга.

и в коже области верхнего отдела туловища и рук. Под­нявшись вверх, они оканчиваются в продолговатом мозгу в ядре пучка Бурдаха. Отсюда берут начало вторые нев- роны, отростки которых, совершив перекрест, оканчива­ются в зрительном бугре противоположной стороны. Третьи невроны соединяют зрительные бугры с задними центральными извилинами.

З а к о н э к с ц е н т р и ч е с к о г о р а с п о л о ж е н и я п р о в о д я щ и х п у т е й . Волокна восходящих путей (рис. 29) расположены так, что в наружных слоях спино­

Модлвние

У г*Температура

Давление Вибрация Подвижность Чувство прос­

транства Прикосновение Туло&иим

Прикосновение . 5^

7* 85

таламического пути идут то из них, которые берут начало в сакральны х сегментах; ближ е к средней линии л е ж ат волокна из вы ш ел еж ащ и х сегментов (поясничных, груд­ных, ш ейных). Это в равной мере относится и к пирам ид­ному пути. В задних столбах медиально, в составе пучка Голля, проходят волокна от сакральны х сегментов, лате- рально, в пучке Б у рдах а , залегаю т волокна от выш еле­ж ащ и х сегментов.

Г Л А В А С Е Д Ь М А Я

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, ЕЕ РАССТРОЙСТВА

Р азл и ч аю т поверхностную и глубокую чувствитель­ность. К первой относят болевую, температурную и так­тильную, ко второй — суставно-мышечное чувство и виб­рационную чувствительность. Существуют также слож­ные виды чувствительности, а именно: чувство локали­зации, дискриминации, двумерное чувство, чувство поло­жения и стереогноз.

. Расстройства чувствительности

Заб о леван ия нервной системы, поражающие чувстви­тельные проводники, могут вызвать различные расстрой­ства чувствительности. Одни из них затрудняют или пол' ностью п рекр ащ аю т проведение импульсов, что сопрово­ж дается понижением (гипестезия) или. утратой (анесте­зия) чувствительности. Другие, наоборот, вызывают, повышение (гиперестезия) или иные изменения ее.

А н е с т е з и я м ож ет касаться всех видов чувстви­тельности либо избирательно поражать отдельные виды ее (диссоциированная анестезия). Различают болевую, температурную, тактильную и другие виды анестезии. Утрату болевой чувствительности называют аналгезией, утрату температурной — терманестезией и т. д.

87

Г и п е с т с з н я может быть выражена различно и ка­саться разных видов чувствительности.

Анестезию или гнпестезню в области одной конечно­сти называю т моноанестезией или моногипестезией, в об­ласти двух конечностей — параанестезией или парагипе- стезией, на одной половине тела — гемианестезией или гемигипестезией.

При полиневритах анестезия или гипестезия могут н аблю даться на всех четырех конечностях. Они обычно более сильно выраж ены в дистальных отделах и имеют форму чулок или носков на ногах и форму перчаток на руках. Такие расстройства чувствительности называют дистальными, или периферическими.

П ораж ение корешков и периферических нервов сопро­вож дается расстройством всех видов чувствительности в зоне их иннервации. В таких случаях говорят о кореш­ковом и невритическом типах расстройства чувствитель­ности.

Г и п е р е с т е з и я (повышение чувствительности) характеризуется понижением порога возбудимости. П оэтому д а ж е незначительные раздражения вызывают ненормально сильные ощущения.

Г и п е р п а т и я является своеобразным нарушением чувствительности, характеризующимся повышением по­рога возбудимости на пораженных участках и удлине­нием времени реакции. В таких случаях больной не мо­ж ет точно локализовать раздраж ение и оценить его интенсивность. Д а ж е точечное раздраж ение «разбрыз­гивается» или «расплывается», а качественное различие м еж ду раздраж ителям и стирается. Любое ощущение окраш ивается в неприятный тон с болевым оттенком, нередко при этом сопровождается двигательно-эффек­тивными реакциями.

П а р е с т е з и я м и называют расстройства чувстви-

88

тельности в виде ощущения ползания мурашек, онемения, жжения, похолодания, стягивания, прохождения тока] возникающие при раздраж ении нервных 'стволов либо центральных отделов нервной системы.

Боль

Н ормальное болевое ощущение имеет объективные причины дл я возникновения. Нередко оно сопровождает­ся отрицательным аффективным фоном, что особенно отчетливо выраж ено там, где боль является результа­том внешних воздействий, переходящих определенную силу и носящих уж е разрушительный характер.

Боли могут быть местными, т. е. совпадать с локали­зацией болезненного процесса. Если боли возникают при раздражении нервных стволов и корешков, то они обычно ощущаются больным в зоне их иннервации ( проекцион­ные боли). Такими, например, являются фантомные боли.

Приступы резких болей, сопровождающиеся наруше­нием функции того или иного органа, называют кризами, которые особенно характерны для спинной сухотки.

Встречаются т ак ж е своеобразные боли, типичные для некоторых заболеваний. Из них следует указать на боли в икроножных мышцах при перемежающей хромоте, воз­никающие при ходьбе и исчезающие после кратковремен­ного отдыха, приступообразные головные боли, чаще ло­кализующиеся в одной половине головы при мигрени, они сопровождаю тся рвотами и обычно исчезают после сна, стреляющие боли табетиков, приступы сильных бо­лей в зоне иннервации тройничного нерва при невралгии его и др.

Возможны отраженные, или рефлекторные, боли, ко­торым свойственно распространение раздражения с од-

89

ного н ер ва на другой . П р и м ер ом этого могут служи, боли при грудной ж а б е , отдаю щ и е в левую n v 2

а2ьРПрВЛИВа0ТСЯ п еРеносом импульсов с симпатических ф ф е р е н т н ы х н ервов на соматические чувствительныр

нервы . Он о су щ ес т в л яет ся в сером веществе сГ н НОГо м о зг а и, п о-видимом у, л е ж и т в основе болей, возника­ю щ и х при з а б о л е в а н и я х внутренних органов.

б л а с т и о т р а ж е н и я болей, где в межприступном пе­р и о д е о п р е д е л я е тс я гиперестезия, назы ваю т зонами За­ха р ьи н а — 1 еоа.

И сслед ован и е чувствительности -

И с с л е д о в а н и е чувствительности имеет важное значе­н ие д л я р а с п о з н а в а н и я хар ак тера заболевания и опреде­л е н и я его л о к ал и зац и и .

Т а к о е и ссл едо ван и е крайне кропотливо и требует б о л ь ш о г о в н и м ан и я и терпения. Полученные при этом р е з у л ь т а т ы ^приходится основывать на субъективной о ц е н к е б о л ь н ы м своих ощущений. Так как больной при­н и м а е т ак ти в н ое участие в его исследовании, то оно мо­ж е т п р о во д и тьс я только у лиц с сохраненным сознанием. В пр отивном случае удается составить лишь самое об­щ ее и грубое представление об имеющихся расстройст­в а х чувствительности . Н е следует забывать о возмож­ной си м у л яц и и или диссимуляцин. Точное исследование н е во зм о ж н о т а к ж е и у маленьких детей, у которых удает­ся пр овер и ть преимущественно болевую чувствитель­ность.

И сс л ед о в ан и е чувствительности не должно быть дли­тельны м , т а к к а к оно утомляет больного, притупляет его в н и м а н и е и тем самы м влияет на точность полученных дан н ы х. Л учш и м способом объективной оценки резуль­

90

татов являются многократные исследования и тщатель­ная проверка полученных данных новыми для больного приемами.

Исследование необходимо производить в теплой и ти­хой комнате. П редварительно больному следует объяс­нить, на что он долж ен обращ ать внимание и какие при этом давать ответы. Затем предлагают ему занять наибо­лее удобную позу и закрыть глаза. При первых призна­ках утомления исследование нужно прервать, лучше до следующего дня.

Разд р аж ен ия , наносимые больному с целью проверки того или иного вида чувствительности, не должны быть ритмичными, ибо они притупляют его внимание. Однако сила и продолжительность их должны быть одинаковы­ми. Судить о расстройствах чувствительности можно на основании сравнения ощущений при раздражении пора­женных участков с заведомо здоровыми. При исследова­нии чувствительности необходимо не только установить наличие того или иного, расстройства, но и точные грани­цы его. . ,

Б о л е в а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь исследуется пу­тем нанесения раздраж ения острым и тупым концами булавки. Больного просят закрыть глаза и при каждом прикосновении говорить «остро» или «тупо», чувствует ли он укол.и везде ли одинаково? Расстройства чувстви­тельности устанавливаю тся сравнительным исследова­нием симметричных участков тела либо сопоставлением чувствительности в пораженной зоне с чувствительностью заведомо здорового участка.

Т е м п е р а т у р н а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь про­веряется при помощи двух пробирок, наполненных горя­чей и холодной водой. Больной должен определить, какой пробиркой к нему прикоснулись, и одинаково ли хорошо он ощущает температуру на разных участках тела..

91

Т а к т и л ь н у ю ч у в с т в и т е л ь н о с т ь следует промерять кусочком ваты, волосяной кисточкой или тон­кой бумажкой. При каждом прикосновении больной дол­жен говорить «да». Сравнительное исследование двух симметрично расположенных участков дает возможность судить о характере нарушения чувствительности.

Следует помнить, что д а ж е у здорового человека т ак ­тильная чувствительность не везде одинакова. Н а губах, на кончиках пальцев и в области паховых складок она лучше, чем на проксимальных отделах конечностей и на туловище.

С у с т а в н о - м ы ш е ч н о е ч у в с т в о исследуют по­средством небольших пассивных движений в том или ином суставе, производимых в различных направлениях. Больной долж ен определить, в каком направлении дви­гают его концевую фалангу пальца. После этого произ­водятся движения в более проксимально леж ащ их сустат вах, вклю чая плечевой и тазобедренный.

В и б р а ц и о н н а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь иссле­дуется камертоном, ножку которого ставят на костные выступы. Больного спрашивают, воспринимает ли он вибрацию? Когда больной перестает ощущать ее, камер­тон переносят на симметричное место противоположной конечности или на другой, заведомо здоровый участок тела и сравнивают длительность восприятия вибрации звучащего камертона исследуемого и здорового участков.

Ч у в с т в о л о к а л и з а ц и и проверяется определе­нием места нанесения раздражения. Больному, л еж ащ е­му или сидящему с закрытыми глазами, раздраж аю т тот или иной участок тела и предлагают пальцем пока­зать место, которого касался врач. Несовпадения исчис­ляются в сантиметрах. Ошибки, не превышающие одного сантиметра, возможны и у здорового человека. •

Ч у в с т в о д и с к р и м и н а ц и и (способность вос­

92

принимать раздельно два одновременно наносимых раз­драж ения) исследуется чаще всего циркулем Вебера Расставленными ножками циркуля одновременно прика­саются к коже исследуемого, который при этом воспри­нимает два прикосновения. Затем ножки сдвигают до тех пор, пока прикосновения их не будут восприниматься как одно. Оценка полученных данных выражается в милли­метрах и сравнивается с цифрами для симметричных здо­ровых мест либо с нормальными цифрами, приводимыми в таблице.

Способность к дискриминации наиболее выражена на кончике язы ка и на концевых фалангах пальцев, мень­ше — на лбу и на спине.

Д в у м е р н о - п р о с т р а н с т в е н н о е ч у в с т в о исследуется путем цифр, букв или фигур, наносимых тупым концом булавки или спичкой на кожу больного, которые он при закрыты х глазах должен определять.

С т е р е о г н о з (способность узнавать предметы на ощупь) исследуется так: больному предлагают закрыть глаза и даю т какой-либо знакомый предмет, который он должен узнать посредством ощупывания.

Г Л А В А В О С Ь М А Я

М О ЗЖ Е Ч О К

А н а т о м и я. М о зж еч о к (cerebellum ) з ал егает в з а д ­ней черепной я м к е н а д продолговаты м мозгом и варо- лиевы м мостом. Н а д ним р а сп ол агаю тся заты лочные доли мозга , отделенны е мозж ечковы м наметом ( ten torium ce reb e l l i ) . М о зж е ч о к состоит из двух полуш арий (he- m i s p h e r ia ) , м е ж д у которыми расп о л агается червь (ver­m i s ) . В глубине м о зж е ч к а имеются четыре пары ядер: зу б ч ат ы е (nucle i d e n ta t i ) , пробковидные (nuclei emboli- fo rm is ) , ш ар овид ны е (nuclei globosi) и я д р а крыши (nuc le i te c t i ) . П е р вы е три пары зал егаю т в полуш ариях, четвер тая — в черве м о зж ечк а (рис. 30).

М о зж еч о к имеет три п ары ножек, соединяю щих его с четверохолмием , в ароли евы м мостом и продолговатым мозгом.

В ерхняя пара ножек (b rach ia co n ju nc t iva ) идет от м о зж е ч к а к четверохолмию. В ней проходят денто-руб- р ал ь н ы й путь ( t r a c tu s d e n to - ru b ra l is ) , связую щ ий зу б ча­тое я д р о с красны м ядром противополож ной стороны, спино-церебеллярны й вентральны й путь и волокна к зри ­т ел ьн ом у бугру.

С редняя пара ножек (b rach ia pontis) соединяет моз­ж е ч о к с в ароли евы м мостом. О на о бразо ван а мосто­м о зж еч к о в ы м путем ( t ra c tu s pon to -cerebe l la r is ) , идущим

94

от собственных ядер моста к коре противо­положного полуш ария мозж ечка.

Ниж няя пара ножек (corpora res tifo rm ia) соединяет м озж ечок с продолговатым мозгом.Она состоит из спино- деребеллярного д о р ­сального пути, волокон, идущих из ядер Голля' и Б у рдах а , из олив и ядер вестибулярного нерва.

В связи с разн ород­ностью функций червя и полуш арий мозж ечка • симптоматика п о р а ж е ­ний их различна.

Д л я поражений чер­вя характерно н аруш е­ние координации ПОг Рис. 30. Проводящие путл мозжечка:ЛО Ж еНИЯ. (сТйТиЧеСКйЯ 1 ~ корково-мостозой путь; 2 — затылоч-п т п и - г , ,п \ но-височно-мостовой путь; 3 — вестибу-итаксия). Аакому боль- лярные ядра; 4 — красное -Ядро; - 5 — зуб-HOM V T D V flH O СТОЯТЬ а чатое ядро; 5 —кора полушария мозжечка;

' У У — > 7 — ядро крыши; Я— спино-церебеллярныйПОДЧаС И СИДеТЬ. При вентральный путь; 9 — рубро-спинальнцй

пробе Ромберга (боль- путь: 10 ~ спин0„ ^ р ^ ярный , ной стоит, со сдвинуты­ми стопами, вытянутыми вперед руками, закрыв- глаза)- он имеет тенденцию падать назад. Движения,.-наоборот, страдаю т сравнительно мало. , . _ .

Для поражеций полушария, мозжечка характерно рас­стройство координации движений (динамическая атак­

95

сия) В виде интенционного д р о ж а н и я , адиадохокинеза «пьяной походки» и других симптомов, возни каю щ и х на одноименной стороне. П оследнее стан ет понятным, - если учесть, что к а ж д а я половина м о зж е ч к а с в я за н а преиму­щественно с одноименной половиной спинного мозга и с противоположным полуш арием г о л о в н о г о м о зг а , а основ­ной функцией м озж ечка явл я ется автом атическое внесе­ние поправок в моторику н а действие силы тяжести и влияние инерции.

Следует знать, что в ря д е случаев вы падение мозж еч­ковых функций в значительной м ере компенсируется по­луш ариям и большого мозга и неповрежденным! полуш а­рием мозж ечка.

Симптомы поражения

Нистагм — ритмическое подергивание глазны х я б ­лок, отчетливо вы раж енн ое при в згл я д е в сторону по­раж ения.

Скандированная речь, х ар ак т ер и зу ю щ ая ся утратой плавности, замедленностью и взрывчатостью .

Интенционный тремор — д рож ан ие , отсутствующее в покое и появляю щ ееся при движ ениях . Оно наиболее четко вы раж ено в руках.

Адиадохокинез — утрата способности быстро совер­ш ать противоположные движ ения , например супинацию и пронацию. ■ •

Дисметрия — наруш ение соразмерности движений по Типу избыточности их (гиперметрйя) . “ • •

Мимопопадание, и л и п р о м а х и в а н и е , п р и выполнении пальце-носовой и пальце-указательной проб.

Гипотония мышц, п р о яв л яю щ ая с я в дряблости, вяло­сти-Их и в избыточности пассивных движ ений в с у с т а в а х .

9ё

М егалография — изменение почерка, при котором буквы становятся неровными и слишком крупными

Асинергия — расстройство . содружественных дви­жений.

«Пьяная походка» — расстройство походки, которая напоминает походку пьяного. Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, сильнее в сторону пора­женного полушария.

Методика исследования

Определение нистагма. Больному предлагают посмот­реть на молоточек вверх, вниз и в стороны.

Пальце-носовая проба. Больной с закрытыми глазами должен попасть указательным пальцем одной, а затем и другой руки в кончик своего носа.

Пальце-указательная проба. Больной с открытыми, а затем закрыты ми глазами должен указательным паль­цем попасть в молоточек или указательный палец врача.

Коленно-пяточная проба. Больной, лежа на спине, дол­жен пяткой одной ноги точно попасть на колено другой, а затем провести, ею по передней поверхности голени до голеностопного сустава.

П р о б а С т ю а р т а — Х о л м с а . Больному предла­гают согнуть руку в локтевом суставе, оказывая ему при этом сопротивление. Если затем внезапно прекратить сопротивление, то при поражении мозжечка рука боль­ного с силой ударится в его грудь.

П р о н а т о р н а я п р о б а Т о м а . Больному пред­лагают вытянуть руки вперед ладонями вверх и за­крыть глаза , а затем по команде быстро пронировать Руки так, чтобы ладони смотрели вниз. Н а стороне по­раженного полуш ария мозжечка будет гиперпронация.

97

П р о б а н а д и а д о х о к н н е з . Б ол ь н ой д о л ж е н быстро п ронировать и су п ин и р овать кисти вы тя н у ты х рук. При поражении п о лу ш а р и я м о зж е ч к а чер е д о ван и е этих движений на одноименной с ним стороне будет з а м е д ­ленно (ад и ад о хо ки н ез) .

• Н еобходимо т а к ж е о б рати ть вни м ан и е на речь, по­черк, состояние мы ш ечного тонуса , походку и синергию движений. Д л я определения последней больному, л е ж а ­щему на спине со слож ен н ы м и на груди р ук ам и , п р е д л а ­гают сесть без помощ и рук. П р и наличии асинергии он не м ож ет выполнить это з а д а н и е и вместо т у л о в и щ а подни­мает ноги, а при одностороннем п о раж ен ии м о зж е ч к а — одну-ногу. . . .

Г Л Л В Л Д Е В Я Т А Я

Э К С Т Р А П И Р А М И Д Н А Я СИ С ТЕМ А

А н а т о м и я. В состав экстрап и рам и дн он системы входят: хвостатое тело (corpus c a u d a tu m ) , чечевичное ядро (nucleus len t icu la r is ) , состоящее из скорлупы (puta- men) и бледного ш ара (g lobus p a l l id u s ) , черн ая субстан­ция (sub s tan t ia n ig ra ) , оливы и проводники, соединяю ­щие эти образован ия м еж ду собой и с сегментарны м а п ­п аратом спинного мозга (рис. 31).

Х востатое1, тело и чечевичное ядро в ф ункциональном и анатомическом отношениях дел ят на полосатое тело (corpus s t r ia tu m ) , состоящее из хвостатого я д р а и скор­лупы чечевичнбго ядра, и бледный шар.

Э кстрап и рам идная система по ддер ж и вает тонус м ус­кулатуры и создает предуготованность мы ш ц к с о к р а щ е­нию. Она функционирует в постоянном и тесном контакте со зрительным бугром, подбугровой областью и м озж еч­ком, откуда получает множество разн о о б р азн ы х и м ­пульсов.

И мпульсы, возникающ ие в ней, достигаю т передних рогов спинного мозга по рубро-спинальному, оливо-спи- нальному, вестибуло-спинальному и текто-спинальному путям, с которыми полосатое тело связан о волокнами, идущими от бледного ш ара.

Э к с т р а п и р а м и д н ы е р а с с т р о й с т в а . И зм е­нения мышечного тонуса и экстр ап и рам и дн ы е гиперки-

99

Рис. 31. Схема связей узлов экстра- пирамидной системы (центробежные

проводники):I — хвостатое ядро; II — скорлупа чече­вичного ядра; III — бледный шар; IV — зрительный бугор; V — черная суб­станция; VI—ядро Даркшевича; VII—кры ­ша; VIII — красное ядро; IX — задний продольный пучок; X — текто-спинальный

путь; XI — рубро-спннальный путь.

100

незы (хорей, атетоз, торсионная дистония и др.) — наибо­лее характерные признаки поражения экстрапирамидной системы.

Заболеваниям бледного шара присущ ригидно-амио- статический синдром, или паркинсонизм. Он проявляется понижением двигательной инициативы, скованностью, бедностью (олигокинезия) и медленностью (брадикине- зия) движений, амимией или гипомимией, редким мига­нием, тихой монотонной речью, склонной к затуханию, повышением мышечного тонуса по типу экстрапирамид­ной ригидности, восковидностью, своеобразием позы (полусогнутое, несколько наклоненное вперед туловище, полусогнутые руки и ноги), походкой мелкими шажками при отсутствии содружественных движений рук, мелким почерком с неровными' линиями букв (микрография), мелким ритмичным дрожанием пальцев рук, напоминаю­щим движения их при счете монет, дрожанием головы, нижней челюсти, а в более сильно выраженных случаях и ног. Дрожание уменьшается при активных движениях и исчезает во сне.

Ригидно-амиостатический синдром чаще всего возни­кает у больных, перенесших эпидемический энцефалит и при болезни Паркинсона.

Поражения полосатого тела сопровождаются разви­тием гиперкинезов. Мышечный тонус при этом нередко понижается.

Исследование экстрапирамидной системы состоит в изучении состояния мышечного тонуса, своеобразия активных движений* содружественных движений, мимики, письма, в выявлении гиперкинезов.

8 Зак. 91

i* Л Л Ь Л Д Е С Я Т А Я

КОРА БОЛЬШ ИХ П О Л У Ш А Р И Й ГОЛОВНОГО МОЗГА

А н а т о м и я . К о ра п р ед став ля ет собой слой серого вещества, покры ваю щ ий п о луш ар ия . В них различаю т три поверхности: н ару ж н ую (в ы п у к л у ю ), внутреннюю и основание. С кл ад чато сть коры обусл овл ена извилинами (gyr i) , отделенными друг от др уга б о ро здам и (sulci) .

Д о ли мозга. И м ею тся четы ре доли мозга: лобная , те­менная, височная и заты лочн ая . Г ран и ц ам и м еж д у ними являю тся борозды. Н а н аруж н ой поверхности ц ентраль­ная, или роландова , борозда (su lcus ce n tr a l i s Rolandi) отделяет лобную долю от теменной, а сильвиева борозда ( f issu ra Sylvii) — височную долю от лобной и теменной. Теменная и височная доли мозга отграничиваю тся от з а ­тылочной доли теменно-затылочной бороздой (fissura parie to -occip ita l is ) и ее мысленным п родолж ением книзу.

Б орозди (рис. 32). В лобной доле разл и чаю т пре- центральную борозду (su lcus p r a e c e n t ra l i s ) , верхнюю и нижнюю лобные борозды (sulcus fron ta l is super io r et su l­cus f ron ta lis in fe r io r) , располож енны е на наруж ной по­верхности, и обонятельную б ор озду ’ на внутренней по­верхности ее.

В теменной доле определяется зац ен т р ал ь н а я (sulcus p o s tce n tra l is ) и м еж тем ен ная (su lcu s in te rpa r ie ta l is ) борозды, идущ ие по н аруж ной поверхности ее.

В височной доле проходят верхняя, средняя и ниж няя

102

височные борозды (sulcus temporalis superior, sulcus tem­poralis media et sulcus temporalis inferior).

В затылочной доле на внутренней поверхности хоро­шо выражена шпорная борозда (fissura calcarina).

Извилины. Между указанными бороздами лежат наи­более крупные извилины мозга.

Н а наружной поверхности лобной доли располагаются верхняя, средняя и нижняя лобные извилины (gyrus fron­talis superior, gyrus frontalis media et gyrus frontalis inferior).

В теменной доле различают верхнюю и нижнюю те­менные дольки (lobulus parietalis superior et lobulus parietalis inferior). В последней определяются надкраевая (gyrus supram arginalis) и угловая (gyrus angularis) из­вилины.

Н а наружной поверхности височной доли виднеются три горизонтально лежащие извилины: верхняя, средняя и нижняя височные извилины (gyrus temporalis superior, gyrus temporalis media et gyrus temporalis inferior). Ha внутренней поверхности ее находится гиппокампова изви­лина (gyrus hippocampi) .

Н а внутренней поверхности затылочной доли имеются клиновидная (gyrus cuneatus) и язычная (gyrus lingualis) извилины, расположенные выше и ниже шпорной борозды.

К о р к о в ы е ц е н т ры . Термина «центр» мы придер­живаемся для удобства топической диагностики при за­болеваниях нервной системы, хотя мы четко себе пред­ставляем, что анатомическое поражение любого участка мозга в известной мере отражается и на состоянии дру­гих функций (динамическая локализация функций). В лобной доле располагается двигательная зона, которая занимает область передней центральной извилины. Верх­ний отдел ее и частично парацентральная долька (lobu­lus paracentralis) , леж ащ ая на внутренней поверхности

8* 103

полуш ария, иннервируют ноги, средние отделы — руки, а нижние — лицо, глотку, гортань и язык (рис. 33).

Ц е н т р ы с о ч е т а н н о г о п о в о р о т а г о ­л о в ы и г л а з в п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о ­р о н у соответствуют задним отделам средних лобных извилин.

Ц е н т р м о т о р н о й р е ч и , или ц е н т р Б р о к а , находится в заднем отделе нижней лобной извилины (у правши слева, у левши сп рава) .

З о н а кож но-мышечного чувства находится в теменной доле. Она располагается в задних центральных извилинах, где проекция кожных рецепторов такова, что в верхних отделах представлена чувствительность ног, в средних — рук, в нижних — головы.

Область праксии (способность выполнять сложные це­ленаправленные движ ения в определенной последователь­ности, выученные в процессе жизни) залегает в надкрае- вых извилинах.

Центр стереогнозии (способность узнавать предметы на ощупь) прилегает сзади к среднему отделу задней центральной извилины.

Центр лексии (способность узнавать письменные и пе-

ч___ Рис. 32. Борозды и извилины больших п олуш арийголовного мозга:

а — наруж н ая поверхность: / — ц ен тр ал ьн ая борозда Р о л ан д а ;2 — сильвпева борозда; 3 — тем енно-заты лочная борозда;4 — прецентральная борозда; 5 — верхн яя л обн ая б о р о з д а ;6 — ниж няя лобная борозда; 7 — м еж тем енная борозда; 8 — в ер х ­няя височная борозда; 9 — сред няя височная борозда; 10 — на­р уж н ая заты лочная борозда; 11 — н и ж няя височная борозда;

12 — постцентральная борозда; б — внутренняя поверхность: 1 — п ар ац ен тр а л ь н ая борозда;2 — теменно-затылочная борозда; 3 — поясн ая борозда; 4 — борозда мозолистого тела; 5 — ш порная борозда; 6 — к о л л атер ал ь н ая

борозда; 7 — ниж няя височная борозда.

9 Зак. 91 1 0 5

1

чатные знаки и умение читать) занимает угловую изви­лину (у правши слева, у левши сп рава).

Центр счета (к а л ьк у л и и ) располагается над угловой извилиной.

Область, располож енная возле межтеменной борозды, имеет отношение к правильности восприятия собственного тела (так называемый «центр схемы тела»).

Центры слуха расположены в височной доле и нахо­дятся в верхних височных извилинах и частично в извили­нах Гешля.

Центр сенсорной речи, или центр В ернике (понимание устной речи), расположен в заднем отделе верхней височ­ной извилины (у правши слева, у левш и сп рава) .

Центры обоняния и вк уса залож ены в области гиппо- камповых извилин, преимущественно в области их крюч­ков (u n cu s ) .

Центры зрения (восприятие окруж аю щ его посред­ством зрения), занимаю щ ие клиновидные и язычные извилины, находятся в затылочной доле.

Центр зрительной гнозии (узнавание окружаю щ его при помощи зрения) находится на наружной поверхности левой затылочной доли.

Рис. 33. Схематическое изображение центров, распо­ложенных в коре больших полушарий головного

мозга:а — наруж ная поверхность:

1 — центр сочетанного поворота головы и гл аз в противопо­лож ную сторону; 2 — ц ентр моторной речи (Брока); 3 — центр письма (графин); 4 — дви гательн ая зона; 5 — чу в стви тел ьн ая зона; 6 — центр стереогнозии; 7 — центр праксии; 8 — зона «схемы тела»; 9 — центр лексии; 10 — центр слуха; 11— центр сенсорной речи (Вернике); 12 — зона «амнестической афазии»;

13 — зона зрительной гнозин; б — внутренняя поверхность:

1 — зона двигательной иннервации дистальны х отделов ноги;2 — зона чувствительной иннервации дистальны х отделов

ноги; 3 — центр зрения; 4 — центр обоняния и вкуса.

9* 107

1

С и м п т о м ы п о р а ж е н и я к о р к о в ы х ц е н т- р о в . Нарушение сочетанного поворота головы и глаз (парез или паралич взора, непроизвольный поворот голо­вы и глаз) обусловливается поражением (разрушением или раздраж ением ) центра сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону.

Моторная афазия возникает при повреждениях центра Брока. Она характеризуется расстройством двигатель­ной речи, которое проявляется в утрате речевой способно­сти при сохранности понимания речи и отсутствии п ар ал и ­ча речевой мускулатуры.

Парезы или параличи конечностей (по типу монопаре­за или моноплегии) и джексоновская эпилепсия х ар ак ­терны для патологических процессов в области двигатель­ной зоны коры.

Расстройства чувствительности (преимущественно су- ставно-мышечного чувства и Тактильной чувствительности, в меньшей степени болевой и температурной чувствитель­ности, парестезии) присущи поражениям области кожно­мышечного чувства (задняя центральная извилина и верх­няя теменная дол ьк а) .

Астереогнозия (утрата способности узнавать предме­ты на ощупь) возникает при повреждении центра стере- огнозии.

Апраксия (утрата способности производить плано­мерные целенаправленные движения) развивается при поражении центра праксии.

А лексия (расстройство понимания письменной речи и утрата способности читать) характерна для патологи­ческих очагов в угловой извилине, где располагается центр лексии.

А калькулия (расстройство счета) возникает в случае повреждения центра счета.

Расстройства схемы тела в виде анозогнозии (отсут­

108

ствие представления о своем заболевании) или аутото- пагнозии (неправильное представление о своем теле или его частях) наблюдаются при поражениях теменной доли в области межтеменной борозды.

Сенсорная афазия (утрата способности понимания речи при сохранности двигательной функции речи, со­провождающаяся чрезмерной словоохотливостью, не­правильностями в произношении слов, ошибками в выбо­ре букв и слов) развивается при патологических очагах в области центра Вернике.

Амнестическая афазия (утрата способности правиль­но называть предметы, которые больной хорошо знает) присуща поражениям задних отделов третьей височной извилины левого полушария мозга.

Аграфия (утрата способности писать) возникает при очагах в заднем отделе средней лобной извилины левого полушария либо при поражениях речевых центров.

Зрительная агнозия ( утрата способности узнавать окружающую действительность посредством зрения) х а ­рактерна для нарушений целостности центра зрительной гнозии.

Расстройства зрения в виде .гемианопсий, скотом, фо­том и фотопсий присущи поражениям корковых центров зрения.

Г Л А В А О Д И Н Н А Д Ц А Т А Я

С И Н Д Р О М Ы П О Р А Ж Е Н И Я Н Е Р В Н О Й С И С Т Е М Ы

Поражения головного мо зг а

С и н д р о м п о р а ж е н и я п е р е д н е й ц е н т ­р а л ь н о й и з в и л и н ы . Д ж е к с о н о в с к а я эпилепсия (двигательный вариант), монопарез или моноплегия с повышением периостальных и сух ож и л ьн ы х рефлексов, сглаженность носо-губной складки , отклонение языка, патологические симптомы (Бабинского, Р оссолим о и др.). При поражении парацентральной д о л ь к и в озни кает спа­стический парез или паралич ноги и расстройство по­ходки.

С и н д р о м п о р а ж е н и я з а д н е й ц е н т р а л ь ­н о й и з в и л и н ы. Д ж ексон о вская эпилепсия (чувстви­тельный вариант), расстройство преимущ ественно су­ставно-мышечного чувства и тактильной чувствительно­сти по типу моноанестезии, сензитивная астереогнозия.

С и н д р о м п о р а ж е н и я л о б н о й д о л и . Об­щие судорожные припадки или припадки джексоновской эпилепсии, начинающиеся с поворота головы и глаз, склонность к шутливости и плоским остротам, эйфория, снижение критики, ослабление памяти , неряшливость (так называемая «лобная психика»), сглаженность носо-губной складки, хватательные рефлексы, симптомы противодержания, лобная атаксия, а с т а з и я - а б а з и я , мо торная афазия, симптомы орального автом атизм а , парез или паралич взора.

110

С и н д р о м п о р а ж е н и я в е р х н е й т е м е н н о й д о л ь к и . Нарушение суставно-мышечного чувства и чувства локализации, парестезия (чувство онемения, покалывания, ползания м ураш ек) , расстройство схемы тела (анозогнозия — неузнавание дефекта, например п а ­реза или паралича, аутотопагнозия — неправильное пред­ставление о своем теле), снижение болевой и темпера­турной чувствительности, боли или неприятные ощуще­ния в противоположной половине тела.

С и н д р о м п о р а ж е н и я н и ж н е й т е м е н ­н о й д о л ь к и . Астереогнозия, апраксия, пальцевая агнозия, алексия, акалькулия, аграфия.

С и н д р о м п о р а ж е н и я в и с о ч н о й д о л и . Общие судорожные припадки со слуховыми, обонятель­ными или вкусовыми аурами, психические эквиваленты судорожных припадков, сноподобные состояния, своеоб­разные переживания чего-то близкого, родного или отчужденности, сенсорная афазия, амнестическая аф а ­зия, слуховые или обонятельные галлюцинации, к вад ­рантная гемианопсия, головокружения, оглушенность, сонливость, ослабление памяти.

С и н д р о м п о р а ж е н и я з а т ы л о ч н о й д о л и м о з г а . Гемианопсия, сужение полей зрения на красный и зеленый цвета, метаморфопсия (искаженное восприя­тие контуров предметов), зрительная агнозия, дезориен­тировка в обстановке, фотопсии, общие судорожные при­падки, нередко начинающиеся со зрительной ауры,-

С и н д р о м ' п о р а ж е н и я м о з о л и с т о г о ' т е л а . Психические расстройства (спутанность сознанйя, про1 грессирующее слабоумие, амнестические и псевдопара- литические состояния), «лобная психика», апраксия, недержание мочи. '

С и н д р о м п о р а ж е н и я п о л о с а т о г о т е л а . Экстрапирамидные симптомы (повышение или пониЖе­

111

ние мышечного тонуса, экстрапирамидные гнперкинезы), отсутствие инициативы, заторможенность, гемнпарез, анизорефлексия.

С и н д р о м п о р а ж е н и я з р и т е л ь н о г о б у г ­ра . Гемианестезия, гемигнпестезия, гемигиперестезия или гемигиперпатия, таламические боли, таламическая рука, атетоидные движения пальцев, гемипарез, геми- атаксия, гемианопсия, сензитивная астереогнозия, нару­шения терморегуляции, трофические расстройства (ги­пертрихоз, гиперкератоз, атрофия кожи и др.), эндо­кринные расстройства, насильственный смех и плач, эйфория или депрессия.

С и н д р о м п о р а ж е н и я в н у т р е н н е й к а п е у-, л ы. Гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия.

С и н д р о м п о р а ж е н и я г и п о ф и з а . И змене­ния роста (карликовый рост или гигантизм), акромега­лия, ожирение или кахексия, повышенная ж а ж д а (поли­дипсия), отсутствие аппетита (анорексия) или повышен­ный аппетит (булимия), нарушение сахарного обмена (сахарный диабет) , несахарное мочеизнурение, адипозо- генитальный синдром, синдром Иценко — Кушинга, на­рушения менструального цикла, половая слабость, вя ­лость, сонливость.

Нередко симптомы поражения гипофиза сочетаются с изменениями турецкого седла и зрительными расстрой­ствами (атрофия зрительных нервов, битемпоральная гемианопсия и др.) .

С и н д р о м п о р а ж е н и я н о ж е к м о з г а . П е­риферический паралич глазодвигательного нерва на сто­роне поражения и спастический паралич противополож­ных конечностей (альтернирующий паралич Вебера) или гемиатаксия противоположных конечностей (альтер­нирующий паралич Бенедикта) , зрачковые расстройства (анизокория, утрата реакции зрачков на свет), паралич

112

блокового нерва, псевдобуль- барный синдром, симптомы по­раж ения пирамидных путей и проводников чувствительности книзу от уровня поражения.

С и н д р о м п о р а ж е н и я ч е т в е р о х о л м и я . При по­ражении передних бугров чет­верохолмия возникает парез или паралич взора вверх ( синд­ром Парино), исчезают или с та ­новятся вялыми реакции зр ач ­ков на свет. П оражение задних бугров сопровождается рас ­стройством рефлекторных реак­ций на звуковые раздраж ения .

С и н д р о м п о р а ж е н и я в а р о л и е в а м о с т а . П ери­ферический паралич лицевого нерва на стороне поражения и спастический паралич противо­положных конечностей ( синд­ром Мийар — Гублера) или пе­риферический паралич лицево­го и отводящего нервов на сто­роне поражения и спастиче­ский паралич противополож­ных конечностей ( синдром Фо- вилля), парез взора в сторо­ну, мозжечковые симптомы, псевдобульбарные явления, проводниковые расстройства чувствительности книзу от уровня поражения.

Рис. 34. Альтернирующий тип расстройства чувствитель­ности, возникающий при лока­лизации процесса в продолго­ватом мозгу и каудальных отделах варолиева моста в связи с поражением чув­ствительного ядра тройничного

нерва и медиальной петли.

113

С и н д р о м п о р а ж е н и я п р о д о л г о в а т о г о м о з г а Периферические параличи IX, X, XI и XII пар черепномозговых нервов или их ядер в сочетании с про­водниковыми расстройствами (двигательными или чув­ствительными), чаще возникающими на противополож­ном стороне (альтернирующие синдромы). Нередко наблюдается синдром бульбарного паралича либо от­дельные признаки поражения тех или иных нервов.

При повреждении чувствительного ядра тройничного нерва, пирамидного пути и проводников чувствительности возникают гемипарез и гемнанестезия на стороне, проти­воположной очагу поражения, а на одноименной полови­не лица — расстройства чувствительности (рис. 34). Воз­можен паралич мягкого нёба и голосовых связок в связи с вовлечением в процесс блуждающего нерва.

При двухстороннем поражении ядер подъязыч­ного нерва развивается дизартрия и атрофия мышц языка.

При поражении ядер добавочного нерва наблюдается параЛич грудино-ключично-сосковой мышцы и верхней порции трапециевидной мышцы.

Очаг в самом нижнем отделе продолговатого мозга может вызвать перекрестную гемиплегию (hemiplegia cruciata): паралич руки на стороне очага и паралич про­тивоположной ноги. -

Поражения спинного мозга

Клиническая картина поражения спинного мозга в значительной мере зависит от уровня локализации па­тологического процесса и его протяженности по длинни- ку и поперечнику, Она складывается из симптомов по­ражения. передних, задних и боковых рогов,, а также114

передней серой спайки (сегментарные расстройства), столбов (проводниковые расстройства) и корешков (ко­решковые расстройства) сппнного мозга.

С и н д р о м п о р а ж е н и я з а д н и х р о г о в . Сни­жение или утрата болевой и температурной чувствитель­ности при сохранности суставно-мышечного чувства и виб­рационной чувствительности (диссоциированный тип рас­стройства), снижение или утрата рефлексов в зоне пора­женных рогов.

С и н д р о м п о р а ж е н и я п е р е д н е й с е р о й с п а й к и . Двухсторонние расстройства болевой и темпе­ратурной чувствительности при сохранности суставно­мышечного чувства и вибрационной чувствительности, снижение или исчезновение рефлексов в зоне поражения.

С и н д р о м п о р а ж е н и я п е р е д н и х р о г о в . Пе­риферические параличи мышц, снижение или утрата реф­лексов и фибриллярные подергивания в зоне иннервации пораженных рогов.

С и н д р о м п о р а ж е н и я б о к о в ы х р о г о в . Ва­зомоторные и трофические расстройства, а в случае по­ражения боковых рогов на уровне С8—Th\ сегментов — синдром Хорнера (миоз, птоз, энофтальм).

С и н д р о м п о р а ж е н и я б о к о в ы х с т о л б о в . Центральный (спастический) парез или паралич с харак­терными для него симптомами. Снижение или исчезнове­ние кожных рефлексов на стороне поражения, книзу от уровня поражения. Снижение или утрата болевой и тем*- пературной чувствительности на противоположной сто­роне, книзу от уровня поражения. При двухстороннем повреждении боковых столбов, помимо двухсторонних расстройств движений и чувствительности, нарушается деятельность тазовых органов.

С и н д р о м п о р а ж е н и я з а д н и х с т о л б о в . Снижение или утрата суставно-мышечного чувства и ча-

115

Рис. 35. Синдром Броун — Секара при поражении правой

половины спинного мозга:а — линия разреза через правую половину спинного мозга; / —утра­та болевой к температурной чувствительности; 2 — утрата су- ставно-мышечного чувства, так­тильной и вибрационной чувстви­тельности; центральный паралич; 3 — утрата всех видов чувстви­

тельности; 4 — гиперестезия.

116

стично тактильной чувствитель­ности на стороне поражения книзу от уровня поражения, сензитивная атаксия, положи­тельный симптом Ромберга.

С и н д р о м п о р а ж е н и я п о л о в и н ы п о п е р е ч н и ­к а с п и н н о г о м о з г а ( с и н д р о м Б р о у н — Се ­к а р а ) . Центральный папа-аи1лши^й!ж ш дш ш -щечного чувства, вибрационной и частично тактильной чувстви­тельности. на стороне пораже­нцу, кн и зу . от.-уро.вна-ао.раже- ияя-----Расстройство__ болевой,температурной и д а с ш а ш и ж -

2 Т^тильной чувствительности на - Д PD.TUBQ по ЛОЖНОЙ,,CIQ рШ£и_ЛИ -

же__места. поражения. ..В лоне поражения, н я р г п ургжне, _раг.-

i тельности, появляется ..п.едшЬе- = рический парез . или паралич

S мышц. исчезают . пеФлексы ~ (рис. 35).

С и н д р о м п о р а ж е н и я з а д н и х к о р е ш к о в . Боли (стреляющие, опоясывающие, стягивающие), расстройство всех видов чувствительности (повышение, понижение, утра­та), понижение или утрата рефлексов в зоне пораженных

корешков. Болезненность паравертебральных точек, на­пряженность мышц, ограничение движения позвоночни­ка в области поражения. Усиление болен при кашле, на- туживании и пассивном сгибании головы (симптом Не- ри). Нередко сколиоз позвоночника, обращенный выпук­лостью в сторону пораженных корешков. Возможно изменение ликвора (небольшой плеоцитоз, повышенное содержание б£лка). Чаще других поражаются корешки пояснично-крестцового отдела позвоночника (корешко­вый ишиас).

С и н д р о м п о р а ж е н и я п е р е д н и х к о р е ш ­к о в . Периферический паралич и атрофия мышц, сниже­ние или утрата рефлексов, фасцикуллярные подергивания в пораженных мышцах в зоне иннервации поврежденных корешков.

С и н д р о м п о р а ж е н и я м е ж п о з в о н о ч н ы х г а н г л и е в . Боли (опоясывающие, стягивающие, стреля­ющие), повышение, понижение или утрата всех видов чувствительности, снижение или исчезновение рефлексов, болезненность паравертебральных точек и, что особенно характерно, появление herpes zoster в зоне иннервации пораженных ганглиев.

П о р а ж е н и я в е р х н е г о ш е й н о г о о т д е л а с п и н н о г о м о з г а характеризуются параличом дыха­тельных мышц, включая и диафрагму, которая иннервиру­ется за счет 3—4-го шейных сегментов. Это часто приво­дит к смерти. Однако, если дыхание в какой-то мере со­хранено, то тогда возникает тетраплегия или тетрапарез с расстройствами всех видов чувствительности книзу от уровня поражения, с соответствующими изменениями рефлексов, характерными для центральных параличей и парезов, расстройствами функции тазовых органов.

В случаях остро развивающегося поражения этого от­дела наблюдается вялая тетраплегия с гипотонией и

117

апефлексией, обусловленная диашизом (спинальный шок). Однако она преходяща и спустя несколько дней или недель сменяется спастической тетраплегией.

П о р а ж е н и я н и ж н е г о ш е й н о г о о т д е л а с п и н н о г о м о з г а характеризуются спастическими параличами ног и атрофическими паралича,ми рук. Рас­стройства чувствительности возникают на уровне пораже­ния и книзу от него. Часто наблюдается синдром Хор­нера.

П о р а ж е н и я в е р х н е - г р у д н о г о о т д е л а с п и н н о г о м о з г а вызывают нижнюю параплегию, от­сутствие брюшных рефлексов, патологические рефлексы и расстройства чувствительности книзу от уровня пора­жения, расстройства функции тазовых органов.

П о р а ж е н и я н и ж н е - г р у д н о г о о т д е л а с п и н н о г о м о з г а сопровождаются появлением ана­логичных изменений, однако уровень расстройств будет ниже. Могут сохраниться те или иные брюшные рефлек­сы. Так, при поражении 8—9-го грудных сегментов исчез­нут нижние, средние и снизятся верхние брюшные реф­лексы. Повреждение спинного мозга на уровне 11— 12-го сегментов вызовет исчезновение нижних брюшных рефлексов, а верхние и средние брюшные рефлексы будут сохранены.

П о р а ж е н и я п о я с н и ч н о г о о т д е л а с п и н ­н о г о м о з г а сопровождаются вялыми параличами мышц проксимальных отделов ног, исчезновением колен­ных и повышением ахилловых рефлексов, появлением па-

. тологических симптомов и расстройствами чувствитель­ности книзу от паховых складок.

П о р а ж е н и я э п и к о н у с а (1—2-го крестцовых сегментов) сопровождаются атрофическими параличами мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп), выпа­дением ахилловых рефлексов, расстройствами всех ви­118

дов чувствительности по наружным поверхностям голе­ней и бедер, а также в области промежности.

П о р а ж е н и я м о з г о в о г о к о н у с а (3, 4 и 5-го крестцовых сегментов) проявляются выпадением чувст­вительности в области промежности и нижне-задних отделов ягодиц, нарушением мочеиспускания и деф ека­ции, утратой анального рефлекса и трофическими рас­стройствами, чаще в виде пролежней в области крестца.

С и н д р о м п о р а ж е н и я к о н с к о г о х в о с т а характеризуется болями в области пораженных кореш­ков (в заднем проходе, промежности, крестце, ягодицах, ногах), расстройством всех видов чувствительности в зо­не их иннервации, периферическими параличами мышц ног или промежности, снижением или утратой рефлексов (коленных, ахилловых, подошвенных, анальных), свисаю­щими или болтающимися стопами, расстройством поход­ки (паретическая, степпаж), нарушением мочеиспуска­ния и дефекации, чаще по типу недержания мочи и кала.

Синдром раздражения мозговых оболочек

Оболочечный, или менингеальный, синдром возникает при воспалительных заболеваниях оболочек (менинги­тах), субарахноидальных кровоизлияниях, отечных и ряде других состояний оболочек. Он характеризуется головными болями, болезненностью при постукивании по черепу или позвоночнику, общей гиперестезией, рво­тами. Одним из наиболее ранних и постоянных симпто­мов является ригидность затылочных мышц, обусловли- , вающая легкое запрокидывание головы, движения кото­рой обычно ограничены. Она определяется при попытке пассивно пригнуть голову больного к груди.

С и м п т о м К е р н и г а — невозможность или огра-

119

ннчение разгибания ноги больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном.

В е р х н и й с и м п т о м Б р у д з и н с к о г о — сги­бание ног в коленных и тазобедренных суставах при пас­сивном сгибании головы больного.

J1 о б к о в ы й с и м п т о м Б р у д з и н с к о г о — приведение и сгибание ног в тазобедренны х и коленных суставах при надавливании на лобок.

Н и ж н и й ( к о н т р а л а т е р а л ь н ы й ) с и м п т о м Б р у д з и н с к о г о — при приж атии бедра согнутой в коленном суставе ноги к ж ивоту реф лекторное сгиба­ние противоположной ноги.

С и м п т о м Г о р д о н а разгибание большого пальца стопы при сж атии рукой мышечной массы голени.

П о з а , назы ваем ая м е н и н г е а л ь н о й — у ле­жащ его на боку больного ноги приведены к животу, руки согнуты, голова запрокинута, позвоночник выгнут дугой кзади.

Нередко наблю даю тся сомналентность, сопор или кома. Возможны галлю цинации, психомоторное возбуж ­дение, бред.

И з м е н е н и я л и к в о р а (см. главу X IV ).

Г Л А В А Д В Е Н А Д Ц А Т А Я

П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К А Я Н Е Р В Н А Я СИСТЕМА

Спинномозговые нервы

Нервы, формирующ иеся из кореш ков спинного мозга (спинномозговые, спинальные), покидаю т позвоночный канал через межпозвоночные отверстия. К аж д ая пара спинальных нервов иннервирует определенный участок тела — метамер.

Р азличаю т 32 пары спинальных нервов: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крест­цовых и 2 пары копчиковых. Все спинальные нервы со­держ ат двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, число которых на разны х уровнях неоди­наково.

Д вигательны е волокна являю тся длинными отростка­ми двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Выйдя из него в составе передних корешков, они сли­ваю тся с задними кореш ками, образуя указанны е спи­нальные нервы.

Чувствительные волокна являю тся отростками чувст­вительных клеток, расположенных в межпозвоночных (спинальных) ганглиях. П ериферические отростки этих клеток идут в составе нервов с периферии (от кожи, сли­зистых), а центральные отростки— в составе задних корешков проходят в спинной мозг, где оканчиваются у основания заднего рога (рис. 36).

Вегетативные волокна являю тся отростками клеток

10 Зак. 91 121

боковых рогов серого вещества спинного мозга . Они вы­ходят из него совместно с дви гательн ы м и волокнами в составе передних корешков, а затем в виде белых со­единительных ветвей (rr. co m m u n ican te s albi) покидают

Рис. 36. Схема образования- спинального нерва:/ — передним корешок; 2 — задний корешок; 3 — корешковый нерв; 4 — межпозвоночный узел; 5 — спинальный нерв; 6 — за д ­няя ветвь; 7 — передняя ветвь; 8 — белая соединительная ветвь; 9 — серая соединительная ветвь; 10 — узел пограничного симпа-

их и идут к ганглиям пограничного симпатического ствола.

К аж д ая пара спинальных нервов и иннервируемым ими метамер анатомически и ф ункционально связаны с отдельной группой двигательных, чувствительных и ве­гетативных клеток серого вещ ества спинного мозга, обра­зующих его сегмент.

Сегменты спинного мозга и кореш ки обозначаются латинскими буквами ( С — шейные, Th — грудные, L

122

тического ствола

поясничные, 5 — крестцовые) и цифрами, указывающими порядковый номер их. Н апример, С3 обозначает третий шейный сегмент или третью пару корешков.

Зоны иннервации сегментов выглядят на туловище в виде поясов, а на конечностях — в виде длинных полос или лент, идущих с небольшим наклоном по отношению к оси сегментов (рис. 37).

К аж ды й спинальный нерв делится на две ветви: з а д ­нюю, иннервирующую дорсальную часть тела, и перед­нюю, иннервирующую боковую и переднюю его части. Передние ветви соседних спинальных нервов образуют сплетения, из которых формируются отдельные перифе­рические нервы или стволы.

Различаю т шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения.

'т. Сегменты Зона иннервации

Сх — Сг Волосистая часть головыС3 — С4 Шея и надплечья до ключиц включительноС5 С7 Наружные края рук

гН•IСОо

Внутренние края рукL Thn — Thi^ Туловище

Tht ~ Th5 Уровень сосковTh10 Уровень пупкаThn Уровень пупартовых связок

! -1 £-5 Передние поверхности ногSi — S 2 Задние поверхности ног53 — S5 Ано-перинеалыгая область

Ю* 123

Рис. 37. Зоны чувствительной иннервации кожи корешками и нервами.

124

Шейное сплетение (plexus cervicalis)

Шейное сплетение образовано 4 нервами (С]—С4), иннервирующими волосистую часть головы, шею и над- плечье. Из него формируются малый затылочный нерв (п. occipitalis minor)., иннервирующий кожу позади ушной раковины; большой ушной нерв (n. auricularis m agnus), иннервирующий кожу ушной раковины; диафрагмальный нерв (п. phrenicus), иннервирующий чувствительными во­локнами часть перикарда, плевры, диафрагмы, а двига­тельными волокнами — диафрагму.

Задние ветви двух первых спинальнь!х нервов (Сi и Сг), анастомозируя ;мёжду собой, дают начало большо­му затылочному нерву (n. occipitalis major)* иннервирую­щему кожу затылочной области. Нередко встречающаяся невралгия затылочных нервов характеризуется болями в зонах иннервации и болезненностью при давлении на стволы этих нервов.

При поражении диафрагмального нерва наступает па­ралич одноименной половины диафрагмы, что проявляет­ся неподвижностью купола диафрагмы и появлением па­радоксального дыхания (брюшная стенка в подложечной области, в противоположность обычному, при вдохе втя­гивается, а при выдохе выбухает).

Плечевое сплетение (plexus brachialis)

Плечевое сплетение образуется из спинальных нервов С5 — Th\ и частично Thi (рис. 38). В нем различают над­ключичную и подключичную части. Первая иннервирует плечевой пояс, вторая — руку.

Плечевое сплетение расположено вокруг подключич­ной артерии. Кнаружи от нее лежит латеральный канатик,

125

Рис. 38. Плечевое сплетение (схема):I — первичный верхний пучок; II — пер­вичный средний пучок; III — первичный нижний пучок; L — вторичный наружный пучок; Р — вторичный задний пучок;М — вторичный внутренний пучок;1 — кожно-мышечный нерв; 2 — подкрыль- цовый нерв; 3 — лучевой нерв; 4— средин­ный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внутрен­ний кожный нерв плеча; 7 — внутренний

кожный нерв предплечья.'

возникший при слиянии С5, Сб, и С7 нервов, кнутри — ме­диальный канатик, образовавшийся путем слияния Cs, Th\ n частично Th2 нервов, позади — задний канатик, воз­

никший из задних веточек C$— Th\ нервов.

126

Из наружного канатика формируется мышечно-кож­ный нерв (п. m usculo-cutaneus), из внутреннего — локте-

* вой (n. u lnaris) и два кожных для внутренней поверхности предплечья и плеча, из заднего — подкрыльцовый (n. axil­laris) и лучевой (п. rad ia lis) нервы. От наружного и вну­треннего канатиков отходят ветви, сливающиеся впереди подключичной артерии в общий ствол срединного нерва (п. m edianus).

Н а д к л ю ч и ч н а я ч а с т ь п л е ч е в о г о с п л е ­т е н и я расположена в области надключичной ямки. Из нее формируются передние и задние грудные нервы, над­лопаточный нерв (n. suprascapularis), подлопаточные нервы (пп. subscapulares) и тыльный нерв грудной клетки

г (n. thoracodorsalis).Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores)-

иннервируют большую и малую грудные мышцы, которые приводят плечо к грудной клетке.

Задние грудные нервы (nn; thoracales posteriores) иннервируют ромбовидную мышцу (ш. rhomboidei), под­нимающую лопатку и переднюю зубчатую .мышцу (т . serratus anterior). На этих мышцах лопатка подвешена косо сверху вниз и изнутри кнаружи. Первая — подтяги­вает лопатку вверх и к средней линии. П оследняя— тя­нет ее вперед и в сторону. Вращая лопатку, она способ­ствует поднятию руки выше горизонтали. При поражении этих нервов указанные мышцы атрофируются, лопатка смещается в сторону сохранившихся мышц, нарушается поднятие плеча выше горизонтального уровня.

Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) иннервирует надо'стную (m. supraspinatus) и подостную (m. infraspina­tus) мышцы, вращающие плечо кнаружи. При его пора­жении возникает западение в надостной и подостной ям­ках, нарушается вращение плеча кнаружи.

Подлопаточные нервы иннервируют подлопаточную

127

lm subscapularis) и большую круглую (m. teres major) мышцы. При поражении этих нервов расстраивается вра-щение плеча внутрь.

Тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis) иннервирует широкую мышцу спины. При его поражении нарушается движение руки назад, за спину и к средней линии; в связи с этим, например, становится невозмож­ным взять предметы из заднего кармана брюк.

П о д к л ю ч и ч н а я ч а с т ь п л е ч е в о г о с п л е т е - н и я иннервирует руку. В ней начинаются подкрыльцовый (п. axillaris), мышечно-кожный (n. musculo-cutaneus), лучевой (п. radialis), локтевой (п. ulnaris) и срединный (п. medianus) нервы.

Зоны иннервации и признаки поражения нервов руки даны в таблице 1.

Основные зоны иннервации кожи руки (рис. 39, 40) характеризуются таблицей 2.

С и н д р о м ы п о р а ж е н и я п л е ч е в о г о с п л е т е - н и я. Поражение плечевого сплетения, в зависимости от обширности, сопровождается развитием верхнего, нижне­го или тотального паралича.

Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Эрба) возникает при повреждениях сплетения выше ключицы. При этом страдает наружный канатик или спинальные нервы, из которых он образуется (С5 и С6), и поражаются преимущественно мышцы проксимального отдела руки (дельтовидная, двуглавая, плечевая, плече-лучевая, а иногда надостная и подостная). Чувствительность расстраивается в основном по наружному краю всей руки.

Нижний паралич плечевого сплетения (паралич Клюмпке — Дежерина) возникает при повреждениях сплетения ниже ключицы; При этом страдает внутренний канатик или спинальные нервы, участвующие в его образо­вании (С8 Th\), и поражаются преимущественно мелкие128

Т а б л и ц а 1

НервыЗоны иннервации Ппнчняки ПППЯЖРННЯ

мышц кожи1 1 UHOndiwl Iivjucj/T\cnil/1

Подкрыль-цовый

Дельтовидная Область плече­вого сустава и на­ружной поверхно­сти верхней трети плеча

Невозможность поднятия пле­ча до горизонтали, атрофия дель­товидной мышцы, расстройство чувствительности в области пле­чевого сустава и наружной по­верхности верхней трети плеча

Мышечно­кожный

Двуглавая и плече­вая

Область наруж­ной поверхности предплечья

Нарушение сгибания пред­плечья, атрофия двуглавом мышцы, снижение или утрата биципитального рефлекса, рас­стройство чувствительности на наружной поверхности пред­плечья

Лучевой Трехглавая, разгиба­тели кисти и пальцев, супинатор, мышца, от­водящая большой па­лец, плече-лучевая

Область задней поверхности плеча и предплечья, тыль­ная поверхность большого, указа­тельного и частич­но среднего паль­цев, исключая кон­цевые фаланги

Нарушения разгибания пред­плечья, кисти и пальцев, отведе­ния большого пальца. Недоста­точное напряжение плече-луче- вой мышцы. Атрофия трехгла­вой мышцы, разгибателей кисти и пальцев, супинатора и плече- лучевой мышцы. Снижение или выпадение трнципитального реф­лекса. Отвисающая кисть с по­лусогнутыми пальцами. Рас­стройства чувствительности на

П р о д о л ж е н и е

НервыЗоны иннервации

Признаки поражениямышц кожи

тыльной поверхности большого, указательного и частично сред­него пальцев, исключая конце­вые фалангн

Локтевой

!

Сгибатели V и IV пальцев, мыщцы гипо- тенара, межкостные и червеобразные мышцы

Ладонная поверх­ность V и полови­ны IV пальцев, тыльная поверх­ность V, IV и по­ловины III паль­цев

Нарушение сгибания мизинца, разведения и приведения паль­цев, сгибания основных и раз­гибания остальных фаланг паль­цев. Частичная атрофия мышц предплечья. Западение межкост­ных промежутков кисти и уп­лощение гипотенара. «Когти­стая» или «птичья» кисть (ос­новные фаланги пальцев перера- зогнуты, остальные — частично согнуты, все пальцы разведены)

Срединный Мышцы передней по­верхности предплечья (сгибатели кисти и I—II пальцев), пронаторы, мышца, противопостав­ляющая большой палец

Ладонная и тыль­ная сторона конце­вых фаланг I, II, III и частично IV пальцев кисти

‘ Нарушение сгибания кисти и пальцев, оппозиции большого пальца, пронации. Атрофия мышц предплечья и тенара. «Обезь­янья рука» (все пальцы разог­нуты, первый палец стоит в од­ном ряду с остальными, кисть уплощена). Гипестезия или ане­стезия в зоне иннервации. Веге­тативно-трофические расстрой­ства ..

Т а б л и ц а 2

Частьконечности

Поверхность Нерв

Плечо Наружная Кожная ветвь подкрыль- цового нерва

Внутренняя Внутренний кожный нерв плеча

Задняя Кожные ветви лучевого нерва

Предплечье Наружная Кожная ветвь мышечно­кожного нерва

Внутренняя Внутренний кожный нерв предплечья'

Задняя Кожная ветвь лучевого нерпа

Кисть Ладонная поверхность I, II, III и частично IV пальцев и тыльная поверх­

Срединный нервность их концевых фалангЛадонная поверхность

V и частично IV, тыльная поверхность V, IV и ча­

1 стично III пальцев Локтевой нерв

Тыльная поверхность I, II и частично III паль­цев, исключая их конце­вые фаланги Лучевой нерв

П р и м е ч а н и е . Зоны кожной иннервации кисти разграничиваются тремя линиями: 1) делящей ладонную поверхность IV пальца вдоль пополам; 2) делящей тыльную поверхность III пальца вдоль пополам; 3) отсекающей на тыльной поверхности кисти концевые фаланги трех первых пальцев.

131

Рис. 39. Схема кожной иннервации плеча и предплечья:п — передняя поверхность; б — задняя поверхность; 1 — подкрыльцовый нерв; 2 — задний кожный нерв плеча (ветвь лучевого нерва); 3 — на­ружный кожный нерв предплечья (ветвь кожно-мышечного нерва); •/ внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; С надключнчные нервы; 7 — дорсальный кожный нерв пред­

плечья (ветвь лучевого нерва).

Рис. 40. Иннервация кожи кисти (схема):а — тыльная поверхность: 6 — ладонная поверхность; / — луче­вой нерв; 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв

предплечья.

мышцы кисти (межкостные, червеобразные и др.). Неред­ко наблюдается синдром Хорнера. Чувствительность рас­страивается главным образом по внутреннему краю руки.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis)

П о я с н и ч н о е с п л е т е н и е о б р а з у е т с я из сп и нальн ы х нер­вов L \ — L 4 и ч а с т и ч н о T h \2, и н н ер в и р у ю щ и х переднюю п о в е р х н о с т ь н о ги (рис. 4 1 ) . С р ед и н ер в н ы х стволов, ф ор­м и р у ю щ и х с я из него , н а и б о л ь ш е е п р акти ч еск о е значение им ею т н а р у ж н ы й к о ж н ы й н ер в б е д р а (n. c u ta n e u s femoris l a t e r a l i s ) , з а п и р а т е л ь н ы й н ер в (п. o b tu ra to r iu s ) и бедрен­ный н е р в (n. f e m o r a l i s ) .

Зоны иннервации и симптомы поражения нервных стволов поясничного сплетения видны из таблицы 3.

133

Рис. 41. Схема поясничного и крестцового сплетений:

I — поясничное сплетение; II — крестцовое сплетение;1 — подвздошно-подчревный нерв (n. ilio -liypogastricus);2 — подвздошно-паховый нерв (п. ilio - in g u in a lis ) ;3 — бедренно-половой (n. gen ito -fem oralis); 4 — запира­тельный нерв (n. ob tu rato riu s); 5 — наружный кожный нерв бедра (п. cu taneus fem oris la te ra lis ) ; 6 — бедренный нерв (п. fem oralis); 7 — верхний ягодичный нерв (п. g lu ­teus superior); 8 — нижний ягодичный нерв (п. g lu teus in ferior); 9 — малоберцовый нерв (п. peroneus); 10—- боль­шеберцовый нерв (п. t ib ia l is ) ; / / — задний кожный нерв бедра (п. cu taneus fem oris posterio r); 12 — срамной нерв

(п. pudendus).

Т а б л и ц а 3

НервыЗоны иннервации

П ризнаки п ораж ениямышц кожи

Наружный кожный нерв бедра

— К о ж а наружной поверхности бедра

Парестезии, • гипестезия или анестезия на н ар у ж н о й поверх­ности бедра

Запира­тельный

■ Мышцы, приводящие бедро

К о ж а внутрен­ней поверхности нижней половины бедра

Н аруш ение приведения бед­ра, невозможность закиды вания ноги на ногу, атрофия а д д у к ­торов бедра. Гипестезия на внутренней поверхности ниж ней половины бедра

Бедренный Подвздошно-пояснич- ная, четырехглавая и портняжная мышцы

К ож а передней поверхности бедра и внутренняя по­верхность голени

Нарушение сгибания бедра и разгибания голени, атрофия мышц передней стороны.бедра, снижение или выпадение колен­ного рефлекса. Гипестезия на передней поверхности бедра и на внутренней поверхности го­лени.

Симптом Вассермана

Крестцовое сплетение (plexus sacralis)

Крестцовое сплетение образуется из спинальных нервов U — S \—S 2 и частично из L±— 5 3, иннервирую­щих заднюю поверхность ноги, наружную поверхность голени и стопу. Важнейшими нервными стволами его яв­ляются верхний и нижний ягодичные нервы (п.. gluteus superior et n. gluteus inferior), задний кожный нерв бед­ра (n. cutaneus femoris posterior), седалищный нерв (n. ischiadicus).

С е д а л и щ н ы й н е р в выходит из глубины ягодич­ной области и ложится посредине задней стороны бедра. Несколько выше подколенной ямки он делится на больше­берцовый и общий малоберцовый нервы.

Б о л ь ш е б е р ц о в ы й н е р в (n. tibialis) проходит через подколенную ямку на голень, огибает сзади внут­реннюю лодыжку и, разделившись на две ветви (n. plan- taris medialis et п. plantaris lateralis), выходит на подош­венную сторону стопы.

О б щ и й м а л о б е р ц о в ы й н е р в (n. peroneus communis) над подколенной ямкой спиралеобразно огиба­ет голень, проходит позади шейки малоберцовой кости и выходит на передне-наружную сторону голени. Здесь он распадается на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы (п. peroneus profundus et n. peroneus superficialis), которые спускаются вниз и переходят на тыльную сторо­ну стопы.

Зоны иннервации, симптомы поражения нервов кре­стцового сплетения и основные зоны кожной иннервации ноги даны в таблицах 4 и 5 (рис. 42).136

Т а б л и ц а 4

НервыЗоны иннервации

Признаки поражениямышц кожи

Ягодичные Ягодичные мышцы Нарушение разгибания бедра и фиксации таза, «утиная по­ходка», атрофия ягодичных мышц

Задний кожный нерв бедра

Задняя поверх­ность бедра и ча­стично ягодичной области

Расстройства чувствитель­ности в зоне иннервации

Подошвен­ные Мелкие мышцы, рас­

положенные на подош­венной стороне и в межкостных промежут­ках стопы

Подошвенная по­верхность стопы

Нарушение мелких движений в пальцах стопы, атрофия мышц на подошвенной стороне и в межкостных промежутках, рас­стройство чувствительности на подошвенной поверхности стоны

Большебер­цовый

Мышцы икроножной области (трехглавая, задняя большеберцо­вая, длинный сгибатель пальцев)

Задняя поверх­ность голени, по­дошва и подошвен­ная поверхность пальцев с заходом на тыльную по­верхность конце­вых фаланг и на­ружный край стопы

Нарушение подошвенного сги­бания стопы и пальцев, невоз­можность стоять на носках, ат­рофия мышц икроножной об­ласти, снижение или выпадепие ахиллова рефлекса. Вегетативио- трофические расстройства и рас­стройства чувствительности н зоне иннервации

со _____________ П родолж ение

НервыЗоны иннервации

Признаки поражениямышц кожи

Поверхност­ный малобер­цовый

Длинная и короткая малоберцовые мышцы

Тыльная поверх­ность стопы и на­ружной поверх­ности голени

Нарушение отведения стопы и поднятия ее наружного края, атрофия наружных мышц голе­ни. Расстройства чувствитель­ности на тыльной поверхности стопы и наружной поверхности голени

Г лубокий малоберцо­вый

Передние мышцы го­лени (передняя боль­шеберцовая и длинные разгибатели пальцев)

Клиновидный участок кожи меж­ду I и II пальца­ми

Нарушение тыльного сгиба­ния стопы, приведения и подня­тия ее внутреннего края, разги­бания пальцев, атрофия перед­них мышц голени. Гипестезня на клиновидном участке кожи между I и II пальцами

Общий ма­лоберцовый

Мышцы и кожа, иннервируемые его вет­вями (поверхностным и глубоким малобер­цовыми нервами)

Нарушение разгибания стопы, отвисание стопы («конская сто­па»), походка типа «степпаж», невозможность стоять на пятке. Расстройство чувствительности на тыльной поверхности стопы и наружной поверхности го­лени

Основные зоны иннервации кожи ноги

Часть конечности Поверхность Нерв

Бедро Передняя

Наружная

Внутренняя

Задняя

Кожные ветви бедрен­ного нерва

Наружный кожный нерв бедра

Кожная ветвь запира­тельного нерва

Задний кожный нерв бедра

Голень Внутренняя

Наружная

Задняя в нижней трети, наружнее ахил­лова сухожилия

Скрытый нерв (п. sa- phenus)

Наружный кожный нерв голени (n. surae la­teralis)— ветвь малобер­цового нерва

Икроножный нерв, воз­никающий при анастомо- зировании кожных ветвей болылеберцового и мало­берцового нервов

Стопа Тыльная

Подошвенная

Кожные ветви малобер­цового нерва

Подошвенные нервы — ветви большеберцового нерва

139

Синдром поражения периферического нерва

П ри пораж ени и лю бого периферического нерва могут н аб л ю д ать ся явления р азд р аж ен и я или выпадения его.

П р и зн ак а м и р азд р аж ен и я могут быть боли, паресте­зии, болезненность при давлении на нервные стволы или при растяж ен и и их.

Вы падения функций поврежденного нерва характери­зую тся расстройствами чувствительности (анестезия, ги­пестезия) и двигательны м и расстройствами (параличи, п ар езы ) . Т а к к ак п араличи при этом носят перифериче­ский х арактер , то пораж енны е мы ш цы атрофируются, тонус их сниж ается, реф лексы исчезают, а электровозбу­димость мышц качественно изм еняется (реакция частич­ной или полной дегенерации, у тр ата электровозбуди­мости).

П овреж дени я нервов, богатых вегетативными волок­нами (главным образом срединного и большеберцового), сопровож даю тся появлением вегетативно-трофических расстройств (изменение окраски и рисунка кожи, гипер-

•*— Рис. 42. Схема кожной иннервации ноги: а — задняя поверхность; б — передняя поверхность; 1 — верхние ягоднчные нервы (nn. g lu tei superiores); 2 — задние крестцовые ветви (rami posteriores sacrales); 3 — средние ягодичные нервы (пп. g lu te i m edii); 4 — задний кожный нерв бедра (п. cutaneus fem oris posterior); 5 — наружный кожный нерв бедра (п. cutaneus fem oris la tera lis); 6 — запирательный нерв (n. obturatorius); 7 — наружный кожный нерв голени (п. cutan eu s surae lateralis); 8 — скрытый нерв (п. saphenus); 9 — внутренний кожный нерв голени (п. cutaneus surae m ed ia lis); 10 — пяточная ветвь боль­шеберцового нерва (ramus calcaneus n. t ib ia lis ); 11 — наружный подошвенный нерв (n. plantaris la tera lis); 12 — внутренний подошвенный нерв (n. plantaris m ed ia lis); 13 — икроножный нерв (п. suralis); 14 — глубокий малоберцовый нерв (п. peroneus profundus); 1 5 — поверхностны й м алоберцовы й нерв (п. peroneus su D er f ic ia l i s ) ; 16 — передний кожны й нерв бедра (п. cu taneu s femoris anterior); 17 — подвздош но-паховы й нерв (n. i l i o i n g u i -

n a lis ); 18 — бедр енно-пол овой нерв (n. genitofem oralis).

11 Зак. 91

гидроз или ангидроз, наруш ение роста волос ногтр" и др.) - Иногда возникаю т ж гучие боли (каузалгия)

При заболеваниях нервных стволов и сплетений н редко наблю дается болезненность при давлении на них что особенно четко бы вает вы раж ено в участках («точ­ках»), где нервы располож ены поверхностно либо лежат на твердом (костном) лож е и могут быть к нему прижаты

Ч ащ е всего пораж ается седалищ ны й нерв (стволовой ишиас). Д ля него характерны боли по задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и тыльной поверх­ности стопы, болезненность седалищ ного нерва при ощу­пывании и вытяжении. Особенно характерен симптом Jla- сега : при сгибании в тазобедренном суставе разогнутой ноги появляется боль по ходу седалищ ного нерва; если при этом ногу согнуть в коленном суставе и тем самым устранить растяж ение нерва, то боль исчезает и дальней­шее сгибание ноги в тазобедренном суставе совершается свободно.

Весьма часто расстраивается чувствительность в зоне иннервации седалищ ного нерва. Ахиллов рефлекс сни­ж ается или исчезает. М ышцы голени становятся дряблы­ми, а порой атрофирую тся. В связи с этим затрудняется активное движение в п альцах стопы и голени. Реж е на­блюдаются глубокие парезы или параличи мышц голени.

Г Л А В А Т Р И Н А Д Ц А Т А Я

ВЕГ ЕТАТИ ВНА Я Н Е РВ Н А Я СИСТЕМА

А н а т о м и я . Наиболее четко выражены следующие отделы вегетативной нервной системы: 1) диэнцефальный, 2) мезенцефальный, 3) бульбарный, 4) спинальный,5) паравертебральный, 6) превертебральный, 7) вегета­тивные волокна периферических (черепномозговых, спи­нальных, вегетативных) нервов, 8) интрамуральный (вну- триорганный).

Важнейшим из них является диэнцефальный отдел, расположенный в промежуточном мозге. В нем опреде­ляются паравентрикулярные (nucleus paraventricularis), супраоптические (nucleus supraopticus), сосковидно-ин- фундибулярные (nucleus mamillo infundibularis), параме- дианные (nucleus paramedianus) и соединяющие (nucleus reuniens) ядра, ядро серого бугра (nucleus- tuberis) и др. (рис. 43.).

В вегетативной нервной системе различают два основ­ных отдела: парасимпатический и симпатический.

Парасимпатическая нервная система подразделяется на кранио-бульбарный и сакральный отделы.

Кранио-бульбарный отдел состоит из ядер глазодви­гательного нерва (III пара), а именно: парных мелко­клеточных ядер, иннервирующих мышцу, которая сужи-- вает зрачок; непарного мелкоклеточного аккомодацион­ного ядра, иннервирующего.ресничную мышцу, Ш?Р§Я11* 143

иим»

о б есп еч и вает а к к о м о д а ц и ю г л а з а ; с л ю н о о т д е л и т е л ь ядер , п о с ы л а ю щ и х в с о с т а в е я з ы к о - г л о т о ч н о г о и пром НЫ*Х точного н ер в о в в о л о к н а д л я и н н е р в а ц и и с л ю н н ы х ж е в и с ц е р а л ь н о г о я д р а б л у ж д а ю щ е г о н е р в а , иннервиру63' щ его сер д ц е , б р о н х и , ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы й т р а к т и дру '

Рис. 43. Ядра гипоталамической области:'/ — ядра серого бугра; 2 — воронка; 3 — гипофиз; 4 — зрительный тракт; 5 — супраоптическое ядро; 6 — паравентрикулярное ядро;7 — паллидо-инфундибулярное ядро; 8 — субталамнческое тело; 9 —

соединяющее ядро; 10 — парамедианное ядро.

ги е о р г а н ы . П е р е ч и с л е н н ы е о б р а з о в а н и я з а л е г а ю т в н о ж ­к а х м о з г а , в а р о л и е в о м м о с т у и п р о д о л г о в а т о м м озгу .

В с о с т а в с а к р а л ь н о г о о т д е л а в х о д я т у ч а с т к и серого в е щ е с т в а S 2 — S s с е г м е н т о в , и н н е р в и р у ю щ и е м о ч е в о й п у ­з ы р ь , п р я м у ю к и ш к у и п о л о в ы е о р г а н ы .

". Симпатическая нервная: система представлена клетка­ми серого вещества боковы х'рогов спинного мозга, рас­положенными ‘ на уровне Cs, — L 2 сегментов. Отростки

144

этих клеток, выйдя из вещ ества мозга в со­ставе передних кореш ­ков, отделяю тся от них и в виде соединитель­ных белых ветвей вхо­д ят в узлы погранич­ного симпатического ствола (рис. 44).

П ограничны й сим ­патический ствол (trun- cus sy m p a th icu s) р а с ­полагается в, виде двух цепочек вдоль позво­ночника. Он об разован 20— 25 симпатическими у зл ам и и св язы в аю щ и ­ми их м еж ган гл и о н ар - ными волокнам и . Н а и ­более в аж н ы м и к р у п ­ным из его у зл о в я в л я ­ется звезд чаты й узел (g a n g l io n s te l la tu m ) , р асполож енн ы й на уровне первого гр у д н о ­го позвонка .

Б ел ы е соединитель­ные ветви (гг. com m u- n ic a n te s a lb i) со д е р ж а тв о л о кн а к а к о кан ч и ваю щ и еся в у з л а х симпатического с тв о л а (п р еган гл и о н ар н ы е в о л о к н а ) , т а к и проходящие через них, не п р ер ы ваясь , к п р евер теб р ал ьн ы м узлам или и н т р а м у р а л ь н ы м сплетениям .

О т ган гл иев и дут во л о кн а к спинальны м перифериче-

Рис. 44. Схема продольного разреза через головной и спинной мозг. Пара­симпатическая (сплошной линией) и сим­патическая (пунктиром) иннервация внут­

ренних органов:HI, VII и X — парасимпатические волокна, идущ ие в составе глазодвигательного, лице­вого и блуж даю щ его нервов; S a — парасим­патические волокна крестцового отдела; V — симпатический ствол с паравертебральными ганглиями; Su e — симпатические волокна шей­ного симпатического iiepeaj S ev — симпати­ческие волокна к внутренностям грудной и брюшной полостей; PV — превертебральные ганглии; S ed — симпатические волокна, иду­щ ие в составе симпатических нервов к сосу­дам, ж елезам и гладкой мускулатуре (по

X. Г. Х одосу).

145

ским нервам, Образующие серые соединительные ветви (rr communicantes grisei) или симпатические нервы Первые в составе периферических нервов идут к мыш'. цаМ| сосудам, коже и дру) им образованиям, вторые в ви­де больших и малых чревных нервов (nn. splanchnici majores et minores) — к органам брюшной полости.

Превертебральные ганглии леж ат на пути симпати­ческих волокон, идущих от пограничного симпатического ствола к внутренним органам. Н аиболее крупными из них являются: полулунный узел (ganglion semilunare) солнечного сплетения (plexus so laris), верхний брыжееч­ный узел (ganglion mesentericum superius) и др. В обла­сти этих узлов имеются мощные сплетения (солнечное, верхнее брыжеечное), связанные между собой и содер­жащие не только симпатические, но и парасимпатические волокна (в основном от блуждающего нерва).

Интрамуральные, или собственные, сплетения внут­ренних органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря и т. д.) располагаются внутри их.

В итоге импульс, возникший в клетках боковых ро­гов спинного мозга, прежде чем достигнет того, или ино­го органа, проходит следующие образования: передние корешки, белые соединительные ветви, ганглии погра­ничного симпатического ствола, симпатические нервы, превертебральные ганглии или сплетения, интрамураль­ные сплетения.

П р и з н а к и п о р а ж е н и я в е г е т а т и в н о й н е р в н о й с и с т е м ы . Синдром пораж ения диэнце- фального отдела характеризуется изменением темпера­туры, трофическими расстройствами, расстройствами сна, водного, углеводного, белкового и жирового обмена, дея­

тельности желудочно-кишечного тракта, ж елез внутрен­ней секреции, потоотделения, сосудистого тонуса, кро­вяного давления. Нередко возникают ж аж д а (полидил-146

сия), голод (булимия), утрата аппетита (анорексия), приступы засыпания (нарколепсия), приступы резкой слабости или обездвиженности (катаплексия), диэнце- фальная эпилепсия и другие симптомы.

Синдром поражения кранио-бульбарного отдела про­является параличом аккомодации, расширением зрачков, сухостью слизистых рта в связи с уменьшением слюноот­деления, изменениями дыхания, сердечной деятельности и желудочно-кишечного тракта.

Синдром поражения звездчатого узла. Триада Хор­нера (миоз, птоз, энофтальм). Наклонность к брадикар- дии. Нарушение потоотделения на одноименной полови­не лица, шеи, руке и груди.

Синдром поражения ганглиев симпатического ствола. Нарушения потоотделения,' сосудистые и трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки и костей, из­менения чувствительности (гипестезия, гиперпатия, кау- залгия) и мышечного тонуса, появление дрожания, кон­трактур и висцеральных кризов в зоне иннервации пора­женных ганглиев.

Синдром поражения сакрального отдела. Расстрой­ства мочеиспускания и дефекации. Возможны наруше­ния половой деятельности и прежде всего эрекции поло­вого члена.

М е т о д ы и с с л е д о в а н и я . В практике приме­няют следующие методы.

Местный дермографизм — реакция кожных капилля­ров в виде покр'аснения кожи в зоне ее раздражения. Это достигается тем, что по коже с некоторым нажимом проводят ручкой молоточка или спичкой. В случаях по­явления широкой полосы покраснения (разлитой дер­мографизм) или длительного существования его (стой­кий дермографизм) можно говорить о преобладании возбудимости сосудорасширителей кожи. При появлении

147

белого дермографизма говорят о повышенной возбуди- мости сосудосуживателей кожи. Если возникает отеч­ный участок кожи, то дермографизм называется возвы­шенным (dermographismus elevata).

Рефлекторный дермографизм — реакция сосудов кожи в ответ на штриховое раздражение ее острием бу­лавки. Он проявляется в виде красной полосы в месте раздражения и отсутствует в зоне пораженных корешков, сегментов спинного мозга и нервов.

Пиломоторный рефлекс — возникновение «гусиной кожи» в ответ на раздражение кожи щипковыми или Хо­лодовыми (лед, эфир) раздражениями. Он отсутствует в области пораженных сегментов спинного мозга и пери­ферических нервов.

Аспириновая проба. Больному дают внутрь 1,0 аспи­рина и предлагают запить его стаканом горячего чая, что обычно сопровождается диффузным потоотделением.

А1етод Минора. Кожу исследуемого покрывают рас­твором йода в смеси со спиртом и касторовым маслом (jodi puri 15,0, ol. Ricini 100,0, spiritus vini 900,0), а пос­

ле высыхания ее посыпают крахмальной пудрой. В слу­чаях усиления потливости в местах потения возникает сине-фиолетовое окрашивание, которое зарисовывается или фотографируется.

Исследование кожной температуры производится электрометрическим методом при помощи специальных термопар (аппаратом Мищука) или электротермометром.

Терморегуляционный рефлекс Щербака, применяю­щийся для изучения состояния центральных механизмов терморегуляции. Вначале измеряется температура в пря­мой кишке, после чего руку исследуемого погружают на 20 минут в воду с температурой 32°С и в течение 10 ми­нут воду нагревают до 42° С. Затем вновь измеряют тем­пературу в прямой кишке — сразу после согревания

148

и спустя 30 минут. В норме после согревания она повы­шается на 0,5°С, а через 30 минут возращается к исход­ному уровню.

Глазо-сердечный рефлекс — изменение числа сердеч­ных сокращений при давлении на глазные яблоки. Он исследуется в положении лежа. Предварительно сосчиты­вается пульс. Затем большим и указательным (или сред­ним) пальцами в течение 20—30 секунд надавливают на глазные яблоки и одновременно считают пульс. В норме наблюдается замедление пульса на 10 ударов в минуту.

Ортостатический рефлекс — учащение пульса при переходе исследуемого из положения лежа в положение стоя. В норме оно равняется 10— 12 ударам в минуту.

Клиностатический рефлекс — замедление пульса при переходе исследуемого из положения стоя в положение лежа. Пульс в норме замедляется на 10— 12 ударов в минуту.

Г Л А В А Ч Е Т Ы Р Н А Д Ц А Т А Я

ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ Ж И Д К О С Т Ь

Цереброспинальная жидкость (ликвор) продуцирует­ся сосудистыми сплетениями (plexus chorioideus) ж елу­дочков мозга, заполняя их и все субарахноидальное про­странство головного и спинного мозга.

Из правого и левого боковых желудочков мозга лик­вор через монроевы отверстия проникает в третий, а з а ­тем в четвертый желудочек, откуда через отверстия Люшка и М ажанди изливается в субарахноидальное про­странство. Отсюда ликвор через пахионовы грануляции, по периваскулярным и периневральным пространствам возвращается в кровеносное русло.

Нормальный ликвор прозрачный и бесцветный. В 1 мм3 содержится не более 6 форменных элементов (лимфоцитов). Количество белка равняется 0,33%о, а уровень сахара колеблется в пределах 40—60 мг°/0.

Состав ликвора изменяется при многих заболеваниях мозга и его оболочек, поэтому исследование ликвора имеет большое диагностическое значение.

Техника поясничного прокола

Поясничный прокол субарахноидального пространст­ва спинного мозга (лю мбальная пункция) производится в положенйи больного на боку или сидя, что зависит от

150

общего состояния его и своеобразия заболевания. Боль­ных с опухолями головного мозга и тяж елых больных во избежание осложнений (вклинивание ствола мозга и др.) следует пунктировать только леж а.

При пункции в положении сидя больного нужно поса­дить та,к. чтобы его ноги, согнутые в коленных суста­вах, опирались стопами на стул, а спина была макси­мально согнута в поясничном отделе. Возле больного, для поддержания его, долж на стоять сестра или сани­тарка.

Д ля определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной настойкой йода, проводят линию, соединяю­щую гребни подвздошных костей, которая пересекает позвоночник на уровне III или в промежутке между III и IV поясничными позвонками. О бработав кожу йодом и спиртом, берут иглу для лю мбальных пункций и вво­дят ее под третьим поясничным позвонком так, чтобы она была в строго сагиттальной плоскости. Конец ее должен смотреть слегка вверх, а тело иглы скользить по остистому отростку IV поясничного позвонка. Нередко при этом возникает ощущение провала, а иногда легкого хруста, что указы вает на проникновение иглы в субарах- ноидальное пространство. При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровож дается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или не­сколько в сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело позвонка, в суставной отросток или в дуж ку. В та- крм случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, завися­щую от телосложения и подкожно-жирового слоя боль­ного.

После введения иглы в субарахноидальное простран­ство извлекают мандрен и следят за истечением ликвора. Д ля диагностических целей исследуют давление, под ко-

151

торым истекает ликвор, его прозрачн ость , цвет, содер­ж ание белка, форменны х элем ен тов , с а х а р а , хлоридов проводят серологические реакции (реакц и ю В ассер м ан а’ Л анге и д р .) .

И сследование л и кв о р а

Д авлен и е ли квора в су б ар ах н о и д ал ьн о м пространстве удобно изм ерять анероидны м м ан ом етром К лод а, пред­назначенны м д л я изм ерения венозного давлен и я , либо при помощи U -образной м аном етрической трубки , напол­ненной водой. П риблизительное п ред ставлен и е о нем можно составить по частоте к ап ель л и кв о р а , истекаю щ е­го из просвета иглы в минуту.

Н орм альное давление ли кв о р а в полож ении л еж а рав­но 50— 150 мм водяного столба , в полож ении сидя — 300—350 мм. Ж идкость при норм альном давлении выте­кает ум еренно часты ми кап лям и (около 60 капель в 1 м инуту), при повыш енном давлени и — учащ енными к аплям и или струей.

П р о б ы н а п р о х о д и м о с т ь с у б а р а х н о и - д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а . Если суб арахн ои даль­ное пространство блокировано патологическим процес­сом (опухолью , ар ах н о и д и то м ), то ток ж идкости из иглы быстро прекращ ается .

П роба Квекенштедта. С ж ати е ярем н ы х вен повыш ает внутричерепное давление. В норм альны х условиях при­рост давлени я расп ростран яется на субарахноидальное п ространство спинного м озга, в р езу льтате чего ж идкость начинает истекать быстрее. П ри б л о к ад е ликворны х пу­тей давлени е в субарахноидальном п ространстве спин­ного м озга ниж е очага п ораж ен и я не изм еняется или изм еняется незначительно, поэтом у частота капель исте-

152

кающей жидкости не увеличивается или почти не уве­личивается. П ервое указы вает на полный блок суб- арахноидального пространства, второе — на частичный блок.

П роба Стуккея. Если надавить кулаком на живот ис­следуемого и тем самым затруднить отток крови из позво­ночного канала, то давление ликвора в субарахноидаль- ном пространстве спинного мозга повысится. В нормаль­ных условиях прирост давления равномерно распреде­лится на все субарахноидальное пространство, поэтому показания манометра и скорость истечения ликвора из­менятся мало. При блокаде же субарахноидального про­странства измеряемое давление заметно повысится и ток истекаемой жидкости ускорится. Эта проба особенно по­казательна при процессах в верхнем грудном отделе спинного мозга.

И з м е н е н и е п р о з р а ч н о с т и (легкая опале­сценция и мутность) свидетельствует о наличии в лик- воре лейкоцитов или форменных элементов попавшей в него крови. П ервое характерно для менингита, вто­рое — для кровоизлияний.

И з м е н е н и я о к р а с к и . К расная окраска говорит о примеси крови. Если кровь проникла в ликвор в связи с ранением сосуда во время пункции, то по мере исте­чения из иглы ликвор обесцвечивается (во второй про­бирке он менее окрашен, чем в первой). После отстаи­вания или центрифугирования ликвора эритроциты осе­даю т на дно пробирки, и ликвор становится бесцветным. Если в нем появилась кровь в связи с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство, в желудочки или в вещество мозга, то истекающий из иглы ликвор не обесцвечивается и цвет его не меняется даж е после центрифугирования.

Через несколько дней после кровоизлияния ликвор153

принимает желтоватую окраску (ксантохромия). Ж ел. товатая окраска его может быть при застойных яв­лениях в мозгу, особенно в спинном, и при опухолях мозга.

С о д е р ж а н и е б е л к а в нормальной жидкости не превышает 0,33%0, а качественные реакции на глобулин (реакции Панди, Нонне — Апельта) бывают отрицатель­ными.

Количество белка определяется по методу Робертс — Стольникова. Если концентрированную азотную кислоту наслаивать на ликвор, то появляется нитевидное кольцо помутнения. Разводя постепенно ликвор, добиваются по­явления такого кольца на третьей минуте. Перемножая коэффициент 0,033 на степень разведения, определяют содержание белка. Если, например, разведение было десятикратным, то количество белка ликвора равно0,033 X 10 = 0,33°/оо.

Реакция Панди. Если капля ликвора, прибавленная к 15% раствору карболовой кислоты, налитому в неболь­шом количестве на часовое стекло (которое ставят на черную бумагу), дает помутнение, то реакция считается положительной и оценивается по степени помутнения знаком «плюс» — от + до + + + -К

Реакция Нонне — Апельта. В пробирку с 0,5— 1 мл насыщенного раствора сернокислого аммония наливают такое ж е количество ликвора. Через 3 минуты по степе­ни помутнения судят о количестве глобулина (слабая опалесценция, опалесценция, слабое помутнение, помут­нение, резкое помутнение, обозначая их соответственно зн акам и —, ± , + , + + , + + + ) .

Увеличение белка в ликворе происходит главным Об­разом за счет глобулинов и свидетельствует либо о вос­палительном процессе оболочек мозга, либо о застой­ных явлениях в мозгу.

154

Ч и с л о ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в определяется путем подсчета их в специальной счетной камере Фук­са — Розенталя, емкость которой равна 3,2 им13, поэтому общее число сосчитанных в ней клеток делится на 3. В лаборатории обычно не производят деление на 3, а обо­значают цитоз в виде дроби с тройкой в знаменателе (8/3, 6/3 и т. д.).

Ликворные синдромы

М е н и н г е а л ь н ы й с и н д р о м . Повышение давления ликвора, плеоцитоз, мутность, увеличение колиг чества белка (положительные реакции Нонне — Апельта и Панди), сдвиг коллоидных реакций вправо и клеточ- но-белковая диссоциация.

Своеобразие этого синдрома в известной мере зави­сит от характера менингита.

Эпидемический цереброспинальный менингит. Жид­кость мутная либо гнойная с желтоватой или желто-зе­леной окраской. Плеоцитоз достигает 3—10 тысяч в 1 мм3, преобладают полинуклеары. Количество белка увеличено до 1—6%о и выше. Глобулиновые реакции резко положи­тельные. Содержание хлоридов уменьшено до 350 мг% и ниже. Уровень сахара нередко понижен до 15—30 мг%. В ликворе определяются менингококки, часто распола­гающиеся внутриклеточно.

Вторичный гнойный менингит. Жидкость мутная. Вы­раженный плеоцитоз (преимущественно нейтрофилез). Содержание белка изменено незначительно (обычно в пределах, не превышающих 1%о). Весьма характерна клеточно-белковая диссоциация.

Туберкулезный менингит. Ликвор прозрачный. Давле­ние повышено. Плеоцитоз достигает 200—400 я ш . в 1 мм3,

155

преобладают лимфоциты. Белок умеренно увеличен (до 1°/оо)• Уровень сахара понижен до 20—25 мг%. Содержа­ние хлоридов уменьшено до 200—400 мг%. При суточ­ном стоянии пробирки с ликвором (в термостате) выпа­дает тонкая паутинообразная.пленка фибрина. Нередко удается обнаружить палочки Коха.

Острый серозный (лимфоцитарный) хориоменингит. Ликвор прозрачен и бесцветен. Давление повышено. Плеоцитоз достигает иногда 1 000 форменных элементов и больше, преобладают, лимфоциты. Белок умеренно по­вышен. Глобулиновые реакции положительны. Клеточно­белковая диссоциация. Жидкость бактериально сте­рильна.

Острый геморрагический менингоэнцефалит. Геморра­гическая или ксантохромная окраска ликвора. Умерен­ный плеоцитоз. Небольшое повышение белка. Давление повышено.

С и н д р о м с у б а р а х н о и д а л ь н о г о к р о в о ­и з л и я н и я . Ликвор геморрагической или ксантохром- ной окраски. При стоянии в пробирке, при центрифуги­ровании и микроскопии ликвора в осадке определяются эритроциты. Давление повышено. Возможен плеоцитоз. Содержание белка несколько увеличено.

С и н д р о м б е л к о в о - к л е т о ч н о й д и с с о ц и а - ц и и. Нередко ксантохромная окраска ликвора. Содержа­ние белка повышено. Белковые реакции положительны. Содержание форменных элементов не изменено или уве­личено незначительно.

Этот синдром наблюдается при опухолях, арахноиди­тах и других заболеваниях, при которых создаются усло­вия для венозного застоя в мозгу и оболочках и застоя ликвора.

К о м п р е с с и о н н ы й с и н д р о м . Ксантохромный ликвор., Давление его, повышенное в начале люмбальной156

Пункции, быстро падает по мере истечения ликвора. Вы­раженное повышение содержания белка. Белковые реак­ции при нормальном цитозе резко положительны. Прием Квекенштедта не вызывает усиления тока жидкости.

Г Л А В л п я т н л Д Ц А т л Я

ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ НЕРВОВ И М Ы Ш Ц

Электровозбудимость нервов и мышц исследуется при помощи фарадического и гальванического тока.

При раздражении мышцы или иннервирующего ' ее нерва фарадическим током возникает сокращение мыш­цы, которое продолжается в течение всего времени про­хождения тока (тетаническое сокращение).

При воздействии гальванического тока отмечается быстрое, молниеносное сокращение мышцы, наблюдаю­щееся только в момент замыкания или размыкания его. При этом оказывается, что раздражаю щее действие катода сильнее раздражающего действия анода. По­этому при одинаковой силе и напряжении тока кятпппзя- мыкательное сокращение (КЗС) сильнее анодозамыка- тельного сокращения ( A 3 Q , т. е. сокращение мышцы в области катода интенсивнее сокращения мышцы в об- ласти анода. Отсюда "следует, что КЗС больше АЗН (формула Пфлюгера).

К а ж д о м у н е р в у и м ы ш ц е п ри сущ и свои особенности во зб у д и м о сти , к о то р ы е м огут м е н я т ь с я в т у или иную сто р о н у при р а зл и ч н ы х за б о л е в а н и я х н ервн ой .систем ы и м ы ш ц.

П о в ы ш е н и е ___в о з б у д и м о с т и (сокращениемышцы возникает при раздражении ее током меныхшй силы, чем в норме) наблюдается при тетании. ^ началь­ных стадиях периферического паралича, миотонии.

158

П о н и ж е н и е в о з б у д и м о с т и (мычжя rmT n. щается лишь в случаях воздействия на нее более оип'Г. ного тока, чем в норме) может и меть “ сто ' пои мнпчг'Г тах, миопатии. “

В тех случаях, где мышца не реагирует на раздра­жение, говорят об утрате возбудим ост и , что обычно имеется при полной атрофии мышц, мышечные волокна которых заменены соединительной тканью.

Большое значение для определения характера пара- лича имеют _ к а чест венны е .. излУенен ия электрпяпябуп!)"- мости, которые проявляются реакцией перерождения, или дегенерации (РДУГ

Р Д может быть частичной или полной. Ч а с т и ч н а я Р Д характеризуется снижением Фа­

ра довозбудимости и гальвановозбудимости. Сокращения мышц становятся вялыми. КЗС сближается с АЗС.

П о л н а я Р Д ~ сопровождается исчезновением со­кращения мышц при раздражении нерва и прямой воз­будимости мышц на фарадический ток. Прямое раздра- жеНие их гальваническим током вызывает медленное, вялое, червеобразное сокращение. АЗС становится силь­нее КЗС (извращение формулы Пфлюгера)"!

Р Д весьма характерна для поражения нервов и кле­ток передн их jp о г о в с п инного _ мозга._ При повреждениях периферического_неврона в_течение первой недели элек­тровозбудимость рбычно повышается.. Однако затем она снижается, наступает извращение формулы Пфлюгера, сокращения мышц становятся вялыми. Р Д обычто о Сна­ружи ва ётся’черёз_две недели после повреждения Отсут­ствие полной Р Д говорит о возможности восстановления пощаженного нерва, в течение ближайших месяцев..

М и о т о н и ч е с к а я р е а к ц и я наблюдается пр_и

со к р а т и в ш ей ся , м ы ш цы .

12* 159

М и а с т е н и ч е с к а я р е а к ц и я — быстрое и'ста-щение мышечных сокращении при повторных раздраж р- н1Гях ее. что крайне характерно для-больных, страдаю­щих миастениеи.

Для оценки* возбудимости нервов и мышц большое значение имеет хронаксиметрия. Для определения х р о -

наксии прежде всего находят порог гальванической воз­будимости' (р е~об а з у У. "3 а т е м ~ удв аиваютегои~. постепенно увеличивая продолжительность действия тока, измеряю т время, нужное для получения минимального сокращения. Это время и называют хр о н а к с и е т о~ра~я~~о~6 ы чно вы- ражается в сигмах (тысячных долях секунды).

Хронаксия определяется при помощи аппарата, назы­ваемого хронаксиметром.

Исследование • электровозбудимости имеет большое диагностическое значение, ибо . позволяет уточнить ха­рактер паралича, предсказать ..возможные его исходы и способствует диагностике ряда заболеваний (миотонии, миастении, миопатии и др.).

П Р И Л О Ж Е Н И Е

~ ИССЛЕДОВАНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО

Исследование тяжелобольного, находящегося в бес­сознательном состоянии, представляет большие труд­ности, поэтому следует знать некоторые дополнительные данные, которые могут оказаться полезными для диагно­стики заболевания и оказания больному необходимой помощи.

В н е ш н и й о с м о т р . Обратить внимание на следы травмы, наличие рвотных масс, кровянистую ликворею из ушей, носа или рта (Признаки перелома основания черепа), пролежни, расстройства функции тазовых орга­нов (переполнение мочевого пузыря, недержание мочи и кала).

П о з а . Запрокинутая назад голова, согнутые и при­тянутые к животу ноги характерны для менингита.

Вынужденное положение на боку из-за головокруже­ния и рвоты, возникающих при попытке изменить поло­жение головы, свойственно заболеваниям вестибуляр­ного аппарата.

Положение ничком с опущенной вниз головой, иногда свешивающейся с постели, и коленно-локтевое положе­ние присущи нарушениям проходимости ликвороносных путей.

Тоническое напряжение мышц конечностей с резко разогнутыми (реже согнутыми) во всех суставах ногами

161

и согнутыми (реже разогнутыми) руками, иногда непо­стоянство мышечного тонуса (горметоння), глубокое рас­стройство сознания характерны для кровоизлиянии в желудочки мозга.

Д ы х а н и е . Дыхание типа Чейн — Стокса или Биотта, аритмия его, несогласованность сокращений вдыхательной и выдыхательной мускулатуры, приступы интенсивного цианоза, частая зевота или икота свиде­тельствуют о нарушении функции дыхательного центра.

Парадоксальные экскурсии (опущение при вдохе и подъем при выдохе) брюшной стенки характерны для паралича диафрагмы, а грудной стенки— для паралича межреберных мышц.

«Булькающее» дыхание, стенотический характер его (втягивание яремной ямки при вдохе, участие допол­нительной дыхательной мускулатуры и т. д.), слюноте­чение изо рта, заполнение зева слизью имеют место при поражениях языко-глоточных и блуждающих нервов.

С е р д е ч н о - с о с у д и с т а я с и с т е м а . Твердый напряженный пульс, багровый цвет лица, высокое кровя­ное давление наблюдаются у больных с кровоизлиянием в головной мозг (гипертонический инсульт).

Слабый пульс, бледность кожных покровов и низкое кровяное давление характерны для малокровия мозга (обморок), а при появлении признаков пареза или пара­лича конечностей — для тромбоза сосудов головного мозга.

Эндокардит и порок сердца, обнаруженные, у боль­ного с признаками острого нарушения мозгового крово­обращения, дают основания заподозрить эмболию сосу­дов мозга.

Р а с с т р о й с т в а с о з н а ни я . ' К о м а характери­зуется полной утратой сознания и отсутствием реакции

162

больного на внешние раздражения (окрик, боль и д р ) При сопоре больной не реагирует на окрик. В словесный контакт- с ним вступить не удается, но реакция на боле­вые раздражения имеется. При оглушении больной реа­гирует на болевые раздражения. Словесный контакт с ним возможен и тем легче, чем меньше степень оглу­шенности.

Возможны спутанность сознания, двигательное, ре­чевое и психомоторное возбуждение. Иногда возникают бред и галлюцинации.

О ч а г о в ы е с и м п т о м ы . Даже у тяжелоболь­ного, находящегося в состоянии комы, иногда удается выявить признаки очагового поражения нервной системы. Так, например, парализованные или паретичные конеч­ности не участвуют или менее активно участвуют в спон­танных движениях. Пассивно поднятые вверх и затем опущенные, они безжизненно падают вниз, а при парезе опускаются быстрее, чем непораженные конечности' .....Если у больного одна щека «парусит» в ритме дыха­ния, то это является признаком центрального паралича лицевой мускулатуры на стороне гемиплегии.

, Угловатость, чрезмерная размашистость спонтанных движений конечностей (динамическая атаксия) являются признаком поражения мозжечковой системы.

Если у больного возникают судорожные (эпилепти­ческие) припадки, то следует обратить внимание на сле­дующее: а) сопровождаются ли они утратой сознания;б) являются ли они местными или общими; в) если при­падки начинаются, хотя бы вначале, с сокращения какой- либо группы мышц, то уточнить, с какой именно, ибо это может указывать на локализацию патологического очага; г) как часто они повторяются (единичные, серии, эпилеп­тический статус); д) на фоне какого постоянного миокло- нического гиперкинеза они возникают, распространен­

на

ного (при миоклоиус-эпилепсии) или локального (при кожевниковскон эпилепсии).

В ряде случаев трудно выяснить природу эпилептиче­ского припадка, поэтому приходится дифференцировать его с истерическими припадками, разновидности которых могут вводить в заблуждение начинающего или не имею­щего достаточного опыта врача.

Дифференциальная диагностика эпилептического и истерического припадка представлена таблицей 6.

Т а б л и ц а 6

СимптомыПрипадки

эпилептический | истерический

Крик больного Возможен в начале припадка

Может быть во время всего припадка

Другие звуки Причмокивание, пос­ле припадка храп

Могут быть стоны, плач, вздохи, смех

Характер судорог Вначале тонические, затем клонические

Тонического типа, дро­жание, подбрасывание на постели, изгибание мо­стом и др.

Реакции зрачков на свет

Отсутствуют. Сохранены

Координация су­дорожных движений

Отсутствует Движения часто коор­динированы, ритмичны, как бы осмысленны

Цвет лица во вре­мя припадка

Бледный, затем циа- нотичный

Обычный или розовый

164'

Продолжены с

Припадкиэпилептический истерический

Веки Судорожно подерги­ваются, то закрыты, то открыты

Обычно закрыты, заж­мурены. При попытке пассивно открыть их ощу­щается активное сопро­тивление

Прикус языка Наблюдается часто Обычно нет. Иногда наблюдается прикус губ

Функция тазовых органов

Часто непроизволь­ное мочеиспускание, ре­же дефекация

Обычно расстройств нет

Длительностьприпадка

Две-три минуты Обычно значительно дольше

Последующий сон | Обычно наступает Как правило, нет

Систематическое тщательное наблюдение за больным позволяет получить много ценных сведений о состоянии черепномозговых нервов. Так, например, удается опре­делить птоз, косоглазие, анизокорию, мидриаз или миоз, парез или спазм взора в какую-либо сторону, асиммет­рию лицевой мускулатуры (ее легче заметить при гри­масе боли, плаче). Прислушиваясь к бормотанию или выкрикам больного, удается уловить признаки дизартрии, беззвучности или гнусавости голоса. Наблюдая за глота­нием, можно обнаружить дисфагию.

И сследование рефлексов, мышечного тонуса может привести к неправильным выводам, если не учитывать, что при остро возникших параличах центрального харак-

165

тера мышечный тонус и рефлексы первоначально бы­вают понижены. Патологические же стопные рефлексы наблюдаются уже с первого дня развития центрального паралича.

О состоянии, болевой чувствительности судят по реак­ции больного на болевые раздражения. Гримаса боли, вскрикивание, стон, одергивание раздражаемой конеч­ности указывают на сохранность болевой чувствитель­ности.

Оболочечные симптомы свидетельствуют о воспалении оболочек мозга или о раздражении их излившейся кровью. Если больной хватается за голову и кричит, то он, по-видимому, страдает от сильной головной боли.

При оценке тяжести состояния больного необходимо учитывать, как развилось заболевание (медленно, с про­грессирующим ухудшением или остро). Если развитие его острое, то по какому типу: инфекционному или по типу инсульта.

Для уточнения характера комы исключительно важ ­ное значение имеет анамнез, полученный от окружающих больного людей или от его родственников. Важны также данные лабораторных и специальных исследований.

Отличительные признаки наиболее часто встречаю­щихся коматозных состояний даны в таблице 7.

Т а б л и ц а 7

Характеркомы В анамнезе Симптоматика

Лабораторные и спе­циальные исследо­

вания

Травмати­ческая

Травма головы Наружные признаки травмы головы, иногда кровянистая . ликворея и оболочечныб' симптомы, возможны центральные параличи

Кровянистый ликвор. На краниограмме трещи­ны или переломы

П осле эпилеп­тического при­падка

Эпилептическиеприпадки

СлеДы прикуса языка, непроизвольного мочеис­пускания, реже дефека­ции, пена у рта, следы полученных во время при­падков ушибов

—

Уремическая Заболевание по­чек, преуремиче- ские признаки (го­ловные боли, сонли­вость)

Бледность и одутло­ватость лица, высокое кровяное давление, запах мочевины изо рта, эпи- лептиформные припадки, оболочечные симптомы

Азотемия, нейрорети­нит, патологические из­менения мочи

Продолжение

Характеркомы В анамнезе Симптоматика

Лабораторные и спе­циальные исследова­

ния

Диабетическая Диабет Субнормальная темпе­ратура, мягкий пульс, мягкость глазных яблок на ощупь, снижение су­хожильных рефлексов и мышечного тонуса, миоз, запах ацетона изо рта, куссмаулевское дыхание

Гнперглнкемня, глюко- зурня, ацетонурня, высо­кий удельный вес мочи

Гипогликеми-ческая

Введение инсу­лина

Мидриаз, обильный пот, психическое возбуждение, спутанность сознания, су­дороги, повышение сухо­жильных рефлексов

Гипогликемия

Инсультоген-иая

Г ипертоническая болезнь, атероскле­роз, внезапность раз­вития

Багровое лицо, твердый напряженный пульс, вы­сокое кровяное давление, плотность перифериче­ских сосудов, признаки центрального паралича

Гипертонический рети­нит

ЛИТЕРАТУРА

Б и н г Р. Д Руководство к топическом диагностике заболеваний головного и спинного мозга. М. — Л., 1929.

Б л у м е н а у Л. В. Мозг человека. Анатомо-физиологическое вве­дение в клинику нервных и душевных болезней. Спб., 1910.

Б о г о л е п о в Н. К., Д а в и д е и к о в С. Н., Р а з д о л ь - с к и й И. Я., Т р и у м ф о в А. В., Ф и л и м о н о в И. Н. Нервные болезни. Медгиз, 1956.

В а р т е н б е р г Р о б е р т . Диагностические тесты в неврологии (приемы врачебного исследования). Медгиз, 1961.

Г р и н ш т е й н А . М. Пути и центры нервной системы. Медгиз, 1946.К а р ч и к я и С. И. Нервные болезни. Руководство для военных

врачей. Л., 1956. *К а р ч и к я н С. И. Вопросы невропатологии, психиатрии и нейро­

хирургии. Л., 1959.К р.о л ь М. Б. Неврологические синдромы (1 и 2 части). Харьков —

Киев, 1933.К р о л ь М. Б. Невропатологические синдромы. М. — Л., 1936.М и х е е в В. В. Нервные болезни. Медгиз, 1958.,П о е м н ы й Ф. А. Введение в клиническую невропатологию.

Горький, 1960.С е п п Е. К., Ц у к е р М. Б., Ш м и д т Б. В. Нервные болезни.

Медгиз, 1954.Т р и у м ф о в А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной

системы. Медгиз, 1959.Ф и л и м о н о в И. Н. Руководство к практическим занятиям

в клинике нервных болезней. М., 1956.Ф и л и м о н о в И. Н. Анатомия и гистология нервной системы

(Руководство по неврологии, книги 1 и 2). М., 1957.Ф у т е р Д. С. Заболевания нервной системы у детей. Медгиз, 1958.Ц у к е р М. Б. Основы невропатологии детского возраста. Мед­

гиз, 1961.

■169

ОГЛАВЛЕНИЕ

Общие сведения о центрально» нервной системе . 3Г л а в а п е р в а я . Черепномозговые нервы . . 7

I пара — обонятельные нервы . . . . 8II пара — зрительный н е р в .............................. 9

Группа глазодвигательных нервов . . . 18III пара — глазодвигательный нерв . . . 18IV пара — блоковой н е р в .............................. 21VI пара — отводящий н е р в .............................. 21

Методы исследования III, IV и VI пар нервов. 27V пара — тройничный нерв . . . . 29

V II пара — лицевой н е р в .............................. 34V III пара — слуховой н е р в .............................. 39

IX п а р а — языко-глоточный нерв . . . 45X п а р а — блуждающий нерв . . . . 47

XI пара — добавочный к .п в . . . 50XII пара — подъязычный 1врв . . . . 51

Бульбарный паралич ............................................. 52Псевдобульбарный паралич . . . . . 53

Г л а в а в т о р а я . Спинной м о з г .............................. 54

Г л а в а т р е т ь я . Нисходящие, или двигатель­ные (эфферентные), пути спинного мозга . 60

Г л а в а ч е т в е р т а я . Расстройства движений . 66

Активные д в и ж е н и я ...............................................66Пассивные д в и ж е н и я ...................................... 68Тонус м ы ш ц ............................................................. 68Г и п е р к и н е зы ............................................................. 70

Г л а в а п я т а я . Р е ф л е к с ы ...................................... 74

Поверхностные рефлексы . . . . . 74Глубокие р е ф л е к с ы .............................................. 75

Г л а в а ш е с т а я . Восходящие, или чувствитель­ные (афферентные), пути спинного мозга . 81

170

1 Г л а в а с е д ь м а я . Чувствительность, се рас-L: ст р о й ств а ................................................................. 87Я Расстройства чувствительности . . . . 87** Б о л ь .........................................................................80

Исследование чувствительности . . . . 90

Г л а в а в о с ь м а я . М о з ж е ч о к ............................. 94V

Симптомы п о р а ж е н и я .....................................96Методика исследования ..................................... 97

Г л а в а д е в я т а я . Экстрапирамидиая система . 99Г л а в а д е с я т а я . Кора больших полушарии

головного мозга .................................................... 102Г л а в а о д и н н а д ц а т а я . Синдромы пораже­

ния нервной с и с т е м ы ..................................... 110Поражения головного м о з г а ............................. 110Поражения спинного м о з г а ..............................114

Синдром раздражения мозговых оболочек . 119

Г л а в а д в е н а д ц а т а я . Периферическая нерв­ная с и с т е м а ........................................................... 121

Спинномозговые Ц е р в ы ......................................121Шейное сплетение ’ ............................................ 125Плечевое с п л е т е н и е ............................................125

^ Поясничное сплетение ..................................... 133‘гн Крестцовое с п л е т е н и е ..................................... 136S . Синдром поражения периферического нерва 141

^ Г л а в а - т р и н а д ц а т а я . Вегетативная нервная oj с и с т е м а ................................................................... 143

Г л а в а ч е т ы р н а д ц а т а я . Цереброспиналь­ная ж и д к ость ............................................................150

Техника поясничного прокола . 150Исследование ликвора ..................................... 152

Ликворные с и н д р о м ы ..................................... 155

Г Г л а в а п я т н а д ц а т а я . Элекгровозбудимостьнервов и м ы ш ц .................................................... 153

П р и л о ж е н и е . Исследование тяжелобольного. 161■ . . • Л и т е р а т у р а ............................................................169

•i

Э лем ен ты т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и за б о л е в а н и й н ер в н о й с и ст е м ы . Минск, Госиздат БССР, 1963.

Перед загл. авт. Н. С. Мисюк, И. П. Антонов, Б. В. Дривотинов, А. Г. М ярголин, С. А. Маци- евский.

617.9

Редактор Б . К^цоковская Х удож ественный редактор С. Р усак

Технический редактор Я . Сидерко Корректор Р . К а р а си к

АТ 01583. Сдано в набор 6/II 1963 г.Подп. к печати 4/VII 1963 г. Тираж 5000 экз.

Ф ормат 70X108/32. Физ. печ. л. 5,375. Уел. печ. л. 7,2. У ч.-изд. л . 6,9. Зак .. *91. Цена 45 коп.

Типография изд ательства «Звязда»,М инск, Ленинский просп^к!1, 79.