MINISTERUL TRANSPORTURILOR AUTORITATEA FEROVIAR ROMN AFER ORGANISMUL DE INVESTIGARE FEROVIAR ROMN

RAPORT DE INVESTIGAREasupra accidentului feroviar produs prin scparea locomotivei DHC 624 din staia de cale ferat ODORHEI pe secia de circulaie neinteroperabil ODORHEI-VNTORI, aparinnd SC. RC-CF TRANS S.R.L. BRAOV, la data de 05 februarie 2008

Raport final 16 Septembrie 2008

1

1. REZUMAT 1.1. Descierea pe scurt a evenimentului

1.1.1. La data de 05.02.2008, locomotiva diesel hidraulic de 1250CP, DHC 624 aparinnd SNTFC CFR CLTORI S.A - Depoul Braov, nchiriat ctre SC REGIOTRANS S.R.L Braov, efectua manevr n staia de cale ferat ODORHEI, cu personal de locomotiv i de manevr aparinnd S.C. RC-CF TRANS S.R.L. Braov. 1.1.2. Conform planului de manevr stabilit, locomotiva izolat DHC 624 trebuia s ias spre captul Y al staiei Odorhei de la linia 3 ocupat, s se deplaseze pe linia 4 liber spre captul X al staiei i s intre din nou pe linia 3 ocupat n vederea legrii primului vagon dintr-un grup de 8 vagoane ce se aflau pe aceast linie i manevrarea acestuia pe linia ferat industrial aparinnd SC FAMOS SA Odorheiu Secuiesc.

1.1.3. Dup intrarea locomotivei pe linia 4 liber n vederea deplasrii acesteia dinspre captul Y spre captul X al staiei, manevrantul de vagoane din captul Y s-a deplasat spre cldirea staiei pentru a solicita magazinerei de serviciu aparinnd SNTFM CFR Marf SA - Sucursalei Marf Braov s ia legtura cu reprezentantul SC FAMOS SA Odorheiu Secuiesc n vederea deschiderii porii de acces n incinta societii, iar conductorul de manevr s-a ndreptat spre captul X al staiei prin zona peronului de la linia nr. 1, pentru conducerea manevrei n aceast zon. 1.1.4. Ultima micare de manevr a locomotivei izolate DHC 624 condus de mecanicul de locomotiv a fost efectuat pe un spaiu de 118 metri, cu creterea vitezei de la 0 km/h la 28 km/h n intervalul de timp 10:56:46 - 10:57:14 (28 secunde), iar dup intrarea pe linia 4 liber a oprit la aproximativ 30 metri dup marca de siguran, n aceeai poziie transversal cu cabina de conducere a trenului automotor dinspre captul Y garat la linia 2. 1.1.5. Dup oprirea locomotivei izolate DHC 624 pe linia 4 liber, din motive necunoscute, mecanicul de locomotiv a prsit neinstrucional locomotiva, cobornd din cabina de conducere a acesteia fr s opreasc motorul diesel, fr s aduc controlerul i inversorul de mers n poziia 0, fr s asigure locomotiva contra pornirii din loc prin strngerea frnei de mn i a frnei directe n mod corespunztor i fr s avizeze conductorul de manevr, pentru ca acesta s ia loc n cabina de conducere. 1.1.6. Cu ocazia verificrilor efectuate la data de 06.02.2008, n staia Odorhei, dup producerea accidentului feroviar, s-a constatat faptul c n condiii instrucionale de oprire a motorului diesel, de acionare n poziia 0 a controlerului i inversorului locomotivei, i prin strngerea frnei de mn i a frnei directe de pe locomotiv, locomotiva DHC 624 nu se putea pune n micare. 1.1.7. Din chestionarea personalului feroviar a rezultat faptul c, n desfurarea serviciului din data de 05.02.2008, mecanicul de locomotiv nu a comunicat nimnui niciun aspect referitor la starea lui de sntate sau referitor la probleme n funcionarea locomotivei, motive care ar fi putut justifica, conform prevederilor art.199 din Instr.201/2007, coborrea acestuia de pe locomotiv. 1.1.8. Din probele efectuate cu ocazia reconstituirii a rezultat c naintea opririi de la ora 10:57:14 (linia 4, cap Y staia Odorhei), manipularea controlerului s-a fcut de la treptele superioare pn la treapta 1 i nu pe poziia 0 fr manipularea manetei inversorului n poziia 0. Oprirea locomotivei s-a realizat prin frnare cu robinetul FD1 (frna direct) din postul B al locomotivei, prin deplasarea mnerului la captul cursei (frnare complet) realizndu-se o presiune de 3,7 bari n cilindrii de frn, dup care mnerul a fost dus ntr-o poziie intermediar, aproximativ din lungimea cursei, s-a produs o scdere rapid a presiunii din cilindrii de frn de la 3,7 bari la 1 bar urmat de o scdere lent de la 1 bar la 0,5 bari . 1.1.9. n timpul micrilor de manevr, fr a se putea preciza cu exactitate momentul, mecanicul de locomotiv implicat a procedat la efectuarea de modificri constructive la locomotiv prin blocarea mecanic cu ajutorul unui plint improvizat n poziia deschis a prghiei de acionare de la valva 2

de descrcare a aerului din cilindrii de frn ai locomotivei, fapt ce a condus la anularea efectului de frnare asupra locomotivei n cazul utilizrii frnei automate i implicit anularea efectului de frnare la intrarea n aciune a instalaiilor de siguran, vigilen i control al vitezei, contrar reglementrilor din art. 12, alin 1 lit j din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr. 201/2007. 1.1.10. Acest lucru a fost constatat att de mecanicul de locomotiv care a oprit locomotiva DHC 624 ct i de comisiile de cercetare i de investigare prezente la faa locului imediat dup accident. 1.1.11. La ora 10:57:44, dup o staionare de 30 de secunde, n condiiile de mai sus (motorul diesel pornit, frn de mn nestrns, controlerul pe treapta 1, maneta inversorului n poziia nainte, mnerul robinetului frnei directe n poziie intermediar ( corepunztoare unei presiuni de aer n cilindrii de frn - 0,4 0,5 bar), locomotiva s-a pus n micare spre captul X al staiei, viteza crescnd de la 0 la 17 km/h pe un spaiu de 47 metri n timp de 17 secunde avnd parcursul de ieire de la linia 4 efectuat pentru manevra de introducere la linia 3. n aceste condiii locomotiva a circulat 32,030 km (cu o vitez medie de 28,4 km/h), i a fost oprit la km 1+293, ntre halta Scuienii Noi i staia CFR Vntori, respectiv la o distan de 1,527 km de halta Scuienii Noi, la ora 12:06:10. 1.1.12. Manevrantul de vagoane din captul Y al staiei, dup ce a solicitat magazinerei de serviciu aparinnd SNTFM CFR Marf SA - Sucursala Braov s ia legtura cu reprezentantul SC FAMOS SA Odorheiu Secuiesc pentru a deschide poarta de acces n incinta acestei societi, n timp ce ieea din cldirea staiei i se deplasa spre captul X al staiei n vederea efecturii manevrei n acea zon, l-a vzut pe mecanicul de locomotiv de la locomotiva DHC 624 fugind dup locomotiva de manevr DHC 624, care se pusese n micare, i strignd A scpat locomotiva !!!. De asemenea, eful de tren, angajat al SC REGIOTRANS SRL Braov, care era n serviciu la acel moment la trenul de cltori nr. 14843 i se afla n incinta staiei, pe peronul dintre liniile 1 i 2, l-a vzut pe mecanic fugind dup locomotiv i strignd S o opreasc cineva!!!. 1.1.13. Manevrantul de vagoane din captul X a comunicat conductorului de manevr (impiegatului de micare din staia Odorhei) faptul c locomotiva izolat DHC 624 s-a pus n micare ctre captul X al staiei, fr mecanic de locomotiv, iar mecanicul a alergat s prind locomotiva dar nu a reuit, aceasta scpnd pe linia curent dintre staia Odorhei i halta de micare Cristur. 1.1.14. La ora scprii locomotivei, n captul Y al liniei II direct din staia Odorhei, staiona cu motorul oprit, fr pasageri - automotorul seria X4500 cu nr.4528, aparinnd operatorului de transport feroviar SC REGIOTRANS SRL Braov .Acesta urma s circule ca tren de cltori nr. 14843, cu plecare din staia Odorhei spre halta de micare Cristur la ora 11:30, cu partid de tren format din mecanic de locomotiv automotor i ef de tren, ambii angajai ai SC REGIOTRANS SRL Braov. 1.1.15. n aceste condiii, impiegatul de micare din staia Odorhei a dispus mecanicului de locomotiv automotor s porneasc motorul automotorului nr. 4528 i mpreun cu eful de tren i cu manevrantul de vagoane din partida de manevr a staiei care se afla n captul X s se deplaseze cu automotorul n urma locomotivei care scpase din staia Odorhei pentru prinderea locomotivei scpate de ctre automotor i pentru a da semnalele acustice necesare n zona trecerilor la nivel pe care urma s se angajeze locomotiva scpat. 1.1.16. La ora 11:12, ntre staia Odorhei i halta Feliceni, la o distan de aproximativ 200 m fa de halta Feliceni (aflat la o distan de 6,5 km de la locul punerii n micare necomandat a locomotivei izolate DHC 624), mecanicul de locomotiv - automotor de pe automotorul nr. 4528, mpreun cu eful de tren i manevrantul de vagoane, au observat pe mecanicul de locomotiv de la locomotiva scpat care alerga pe terasamentul cii dinspre zona trecerii la nivel n direcia din care venea locomotiva. Deplasarea mecanicului de locomotiv de la locomotiva DHC 624 pn n acest punct s-a efectuat cu un autoturism, posibil taxi care staiona n faa staiei Odorhei. Autoturismul i oferul nu au putut fi identificai. 1.1.17. Cnd a ajuns n dreptul locomotivei scpate, la km. 29+150, mecanicul de locomotiv de la locomotiva DHC 624 a ncercat s se prind cu minile de bara de protecie de la scara de acces pe platforma din 3

zona capotei mici a locomotivei (locomotiva circula cu o vitez de 24 km/h, cu capota mic n fa), dar nereuind s se urce pe scara locomotivei, a alunecat i a fost surprins i lovit de partea dreapt a locomotivei, fapt care a condus la cderea mecanicului sub roile locomotive, amputarea picioarelor n zona gambelor i ulterior la decesul mecanicului de locomotiv. 1.1.18. Conform Certificatului Medical Constatator al decesului nr.18/06.02.2008, eliberat de Cabinetul de Medicin Legal Odorheiu Secuiesc, cauzele decesului au fost stabilite dup cum urmeaz: a. cauza direct (imediat): oc hemoragic; b. cauze antecedente: hemoragie intern i extern; c. starea morbid iniial: politraumatism toraco-abdominal. 1.1.19. Automotorul nr. 4528 a fost oprit n dreptul accidentatului, manevrantul de vagoane a cobort din automotor i a scos victima din gabaritul liniei, apoi i-a comunicat prin telefonul mobil personal impiegatului de micare din staia Odorhei despre cele ntmplate, solicitndu-i s avizeze mijloacele de salvare. Manevrantul de vagoane a rmas n continuare cu victima pn la sosirea cadrelor medicale aparinnd Serviciului Ambulan i a celorlalte organe abilitate ale statului. 1.1.20. Impiegatul de micare din staia Odorhei a avizat Poliia Transporturi Feroviare Odorhei, care a avizat salvarea. Ambulana a sosit n aproximativ 10 - 15 minute i a constatat decesul, iar procurorul a sosit n aproximativ 20 25 minute. 1.1.21. Mecanicul de locomotiv automotor a repus n micare automotorul i mpreun cu eful de tren, care se afla n postul de conducere al locomotivei, au continuat mersul n urma locomotivei scpate. 1.1.22. n ncercarea de a opri locomotiva izolat, impiegatul de micare din halta de micare Cristur a efectuat parcurs de primire a locomotivei izolate DHC 624 pe linia nr. 4 abtut din halta de micare Cristur i a aezat pe cele dou ine toi cei 8 saboi de mn din dotarea haltei de micare, precum i trei traverse de beton (fiind ajutat de civa cltori care se aflau n incinta haltei de micare), apoi a nchis bariera mecanic din captul X al haltei de micare Cristur. 1.1.23. Locomotiva izolat DHC 624 a intrat pe linia 4 din halta de micare Cristur i a lovit saboii de mn cu curitoarele de cale, aruncndu-i de pe in, iar traversele de beton le-a lovit i scos din gabaritul cii cu aprtorul de animale. Fr a putea fi oprit n acest fel, locomotiva a trecut prin halta de micare Cristur la ora 11:53 cu viteza de 30 km/h i s-a angajat pe linia curent dintre halta de micare Cristur i staia CFR Vntori. 1.1.24. Dup trecerea locomotivei DHC 624 i a automotorului nr. 4528 prin halta Sntmria, mecanicul de automotor a luat decizia s se apropie cu automotorul de locomotiva DHC 624, iar dup apropierea tampoanelor celor dou vehicule, cnd a observat c viteza locomotivei scpate se menine constant (aproximativ 28 km/h) i c tampoanele celor dou vehicule feroviare nu se dezlipesc, a solicitat efului de tren s ramn n cabina automotorului n vederea opririi acestuia dup ce el reuea s treac de pe automotor pe locomotiva izolat DHC 624. 1.1.25. n aceste condiii, mecanicul de automotor a ieit din cabin, a trecut pe suportul de deasupra tamponului automotorului i de acolo a srit pe tampoanele locomotivei, s-a prins de bara platformei frontale i apoi, deplasndu-se pe pervazul lateral, a ptruns n cabina de conducere a locomotivei i a oprit-o la ora 12:06:10, ntre halta Scuienii Noi i staia Vntori, la km 1+323, respectiv la o distan de 1,527 km de halta Scuienii Noi. 1.1.26. Dup trecerea mecanicului pe locomotiva DHC 624, automotorul a fost oprit de ctre eful de tren. 1.2. Cauzele directe ale producerii accidentului feroviar, sunt urmtoarele:

1.2.1. Prsirea locomotivei de ctre mecanic aflat n cazul conducerii simplificate contrar prevederilor art. 199 din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr. 201/2007 prin: 4

oprirea necorespunztoare a locomotivei prin manipularea controlerului pe treapta 1 n loc de poziia 0 i neaducerea inversorului din poziia nainte la poziia 0dup oprirea complet (controlerul a fost gsit pe treapta 1 de ctre mecanicul de automotor care a oprit locomotiva DHC 624); neasigurarea contra pornirii din loc a locomotivei pe timpul staionrii de ctre mecanic (nu a strns frna de mn); la probele ulterioare efectuate n condiii instrucionale de exploatare a locomotivei, consemnate n procesul verbal de constatare tehnic nr.117/07.02.2008, strngerea frnei de mn, a asigurat intuirea locomotivei pn la creterea forei de traciune corespunztoare treptei 3 a controlerului (inclusiv treapta 3); neoprirea motorului diesel; neavizarea conductorului de manevr (IDM) privind prsirea locomotivei i solicitarea prezenei acestuia n cabina de conducere. 1.2.2. Nerespectarea normelor de protecia muncii, contrar prevederilor art. 9, alin. (1), lit. s) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007, respectiv art. 20 lit k, l, r din reglementrile i instruciunile proprii de protecie a muncii. 1.2.3. Contientizarea de ctre mecanicul de locomotiv de pe locomotiva DHC 624 a abaterilor svrite l-a determinat pe acesta la gesturile disperate de a opri locomotiva, soldate cu propriul deces. 1.3. Cauzele subiacente care au contribuit la producerea accidentului feroviar:

1.3.1. Blocarea n poziia deschis a prghiei de acionare a valvei de descrcare a aerului din cilindrii de frn, cu ajutorul unui plint improvizat, fapt ce a condus la anularea efectului de frnare la utilizarea frnei automate la frnarea de urgen comandat de instalaia de siguran i vigilen (DSV) i de instalaia de control automat punctual al vitezei (INDUSI). 1.3.2. Modificarea tehnic a valvei de descrcare a aerului din cilindrii de frn a locomotivei aferent postului A de conducere, determinat de nlocuirea plintului de la axul de rotaie al prghiei (construcie original) cu un urub fapt ce a conduc la mrirea jocului n punctul de rotaie i ntre umrul exterior al carcasei i ciocul prghiei. 1.4. Cauzele primare care au condus la producerea accidentului feroviar sunt legate de cadrul de reglementare i de aplicare a sistemului de management al siguranei referitor la activitatea de traciune care prezint urmtoarele deficiene:

1.4.1. Au fost executate intervenii tehnice n exploatare sau la reparaii fr aprobarea constructorului sau a proiectantului la valva de descrcare care au permis blocarea artizanal a acesteia cu ajutorul unui plint improvizat. Aceast abatere nu a fost observat i remediat cu ocazia reviziilor tehnice obligatorii sau cu ocazia controalelor efectuate n activitatea de exploatare. 1.4.2. Nu au fost prevzute n reglementrile proprii, msuri corective n cazul scoaterii din funciune n mod nejustificat a instalaiilor de siguran, vigilen i control al vitezei, n activitatea de manevr. 1.4.3. Sistemul greit de lucru nu a fost depistat iar activitatea de manevr s-a desfurat cu modificri constructive la valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn fapt ce a permis anularea efectului de frnare la intrarea n aciune a sistemele de siguran, vigilen i control automat al vitezei. 1.4.4. Nu s-au tratat i nu s-au evideniat frnrile de urgen produse n activitatea de manevr (conform reglementrilor proprii) ceea ce a condus la nedepistarea sistemelor de lucru greite fa de deservirea instalaiilor de siguran, vigilen i control al vitezei. Blocarea mecanic voluntar cu ajutorul unui plint improvizat n poziia deschis a prghiei de acionare de la valva de descrcare a aerului din cilindrii de 5

frn ai locomotivei poate fi observat pe nregistrarea instalaiei de vitezometru prin marcarea intrrii n aciune a dispozitivului de control punctual al vitezei (INDUSI) fr scderea la valoarea zero a curbei vitezei, n cazul deplasrii locomotivei izolate. 1.4.5. Instalaia DSV existent pe locomotiva DHC 624 nu este conceput astfel nct, instalaia IVMS de pe locomotiv s permit o nregistrare aparte, din care s reias dac aceasta instalaie a fost scoas din funciune sau dac a intrat n aciune datorit nemanipulrii. 1.5. Recomandri:

1.5.1. Reinstruirea personalului de locomotiv privind condiiile n care este admis prsirea locomotivei aflat n staionare i msurile care trebuie luate n cazul conducerii simplificate a acesteia de ctre mecanicul de locomotiv. 1.5.2. Reinstruirea personalului de locomotiv din normele de protecia muncii privind interzicerea urcrii din mers pe locomotiv. 1.5.3. Instruirea personalului de locomotiv privind consecinele blocrii permanente a prghiei de acionare a valvei de golire a aerului din cilindrii de frn ai locomotivei, prin orice metod neinstrucional. 1.5.4. Verificarea tehnic imediat a valvelor de descrcare a aerului din cilindrii de frn de la toate locomotivele i eliminarea neregulilor,astfel nct s se respecte proiectul de execuie. 1.5.5. mbuntirea sistemului de management al siguranei prin: reglementarea evidenierii i tratrii tuturor frnrilor de urgen produse n activitatea de manevr; reglementarea modului de corectare a abaterilor personalului n cazul scoaterii din funciune n mod nejustificat sau blocrii voluntare neinstrucionale a instalaiilor de siguran, vigilen i control al vitezei, n activitatea de manevr; depistarea sistemelor greite de lucru la activitatea de manevr cu sistemele de siguran, vigilen i control automat al vitezei scoase din funciune sau blocate voluntar neinstrucional prin analizarea i cercetarea obligatorie a tuturor cazurilor de nregistrare a intrrii n aciune a dispozitivului de vigilen fr scderea la valoarea zero a curbei vitezei, n cazul deplasrii locomotivei izolate; stabilirea concret prin fiele posturilor a sarcinilor de descrcare, citire i tratare a nregistrrilor de vitezometru precum i corectarea neconformitilor constatate cu aceast ocazie. 1.5.6. Stabilirea oportunitii ca instalaia IVMS de pe locomotiv s permit o nregistrare aparte, din care s reias dac aceast instalaie a fost scoas din funciune sau dac a intrat n aciune datorit nemanipulrii.

1.5.7. Stabilirea oportunitii de modificare constructiv a valvelor de descrcare a aerului din cilindrii de frn de la toate locomotivele de tip DHC, astfel nct s nu poat fi folosite sisteme improvizate de blocare a acestor valve pe pozitia deschis.

Raportul final se va transmite tuturor operatorilor de transport feroviar liceniai care au n parcul inventar locomotive de tip DHC i Autoritii de Siguran Feroviar Romn. Autoritatea de Siguran Feroviar Romn va urmri modul de implementare a acestor recomandri.

6

2. 2.1.

FAPTE IMEDIATE ALE EVENIMENTULUI Descrierea evenimentului

2.1.2. n baza mrturiilor personalului implicat i a interpretrii nregistrrilor instalaiei de vitezometru a fost reconstituit modul de producere al evenimentului feroviar. 2.1.3. La data de 05.02.2008, locomotiva diesel hidraulic de 1250CP, DHC 624, aparinnd SNTFC CFR CLTORI S.A - Depoul Braov, nchiriat ctre SC REGIOTRANS S.R.L Braov, efectua manevr n staia de cale ferat ODORHEI cu personal de locomotiv i de manevr aparinnd S.C. RC-CF TRANS S.R.L. Braov. 2.1.4. Staia de cale ferat Odorhei este amplasat pe secia de circulaie neinteroperabil Vntori Odorhei, secie nchiriat ctre SC RC-CF TRANS SRL Braov, n calitate de gestionar de infrastructur feroviar neinteroperabil. 2.1.5. Pe secia de circulaie Odorhei Vntori (35,513 km) sunt amplasate 3 puncte de secionare (staia Odorhei halta de micare Cristur staia Vntori), precum i un numr de 10 halte deschise pentru traficul de cltori fr vnztor de bilete. 2.1.6. Circulaia trenurilor pe secia de circulaie Vntori Odorhei se face utilizndu-se sistemul de circulaie conducere centralizat a circulaiei trenurilor (circulaia trenurilor i manevra se execut pe baza ordinelor operatorului de circulaie transmise direct agenilor punctelor de secionare). 2.1.7. Staia Odorhei este dotat cu instalaii de asigurare cu ncuietori cu chei i bloc tip SBW.

Secia de circulaie Odorhei Vntori 7

2.1.8. La data de 05.02.2008, ntre orele 07:12 10:57, n staia Odorhei, conform nregistrrii instalaiei de indicare i nregistrare a vitezei (IVMS), locomotiva DHC 624 condus n sistem simplificat a efectuat manevra pentru compunerea trenului de marf nr. 35821, n vederea expedierii acestuia ctre hm Cristur. Manevra s-a efectuat n echip compus din impiegatul de micare al staiei i doi manevrani. 2.1.9. n aceeai dat, ora 10:00, n staia Odorhei a sosit trenul de marf nr. 35822 (aparinnd operatorului de transport SNTFM CFR Marf SA Sucursala Marf Braov) i a fost garat la linia 3 abtut, iar impiegatul de micare a dispus echipei de manevr asigurarea trenului cu sabotul de mn nr. 12. 2.1.10. nainte de nceperea manevrei, impiegatul de micare, n calitate de conductor de manevr, a adus la cunotina mecanicului de locomotiv i celor 2 manevrani planul de manevr pentru manevrarea celor 11 vagoane sosite cu trenul nr. 35822, prin care a dispus operaiile ce urmau a fi executate i condiiile de efectuare a acestora. 2.1.11. Conform planului de manevr stabilit, n baza semnalelor de manevr s-au executat urmtoarele micri de manevr cu locomotiva DHC 624: a. un grup de 7 vagoane a fost decuplat din garnitura trenului de marf nr. 35822 i a fost manevrat prin tragere de la linia 3 spre captul Y al staiei, convoiul fiind oprit dup ce ultimul vagon din compunerea convoiului de manevr a depit zona schimbtorului de cale nr. 1 al staiei; b. dup efectuarea parcursului ctre linia 1 abtut din staie prin manevrarea schimbtorului de cale necentralizat nr. 1, grupul de 7 vagoane a fost manevrat prin mpingere la linia 1; c. primele 3 vagoane (n sensul de mpingere) au fost dezlegate din grupul format din cele 7 vagoane i dup asigurarea acestora de ctre unul dintre manevrani au fost lsate pe linia 1 abtut din staia Odorhei n vederea descrcrii lor; d. celelalte 4 vagoane rmase legate la locomotiv au fost manevrate prin tragere de la linia 1 spre captul Y al staiei, convoiul fiind oprit dup ce ultimul vagon din compunere a depit zona schimbtorului de cale necentralizat nr. 1; e. convoiul de manevr format din cele 4 vagoane a fost manevrat prin mpingere la linia 3 ocupat, vagoanele fiind introduse peste grupul format din cele 4 vagoane rmase pe linie din compunerea garniturii trenului nr. 35822. 8

2.1.12. n continuare, conform planului de manevr stabilit, locomotiva izolat DHC 624 trebuia s ias spre captul Y al staiei Odorhei de la linia 3 ocupat, s se deplaseze pe linia 4 liber spre captul X al staiei i s intre din nou pe linia 3 ocupat n vederea legrii primului vagon din grupul de 8 vagoane ce se afla pe linia 3 i manevrarea acestuia pe linia ferat industrial aparinnd SC FAMOS SA Odorheiu Secuiesc. 2.1.13. n aceste condiii, dup dezlegarea locomotivei DHC 624, n baza semnalelor date de conductorul de manevr i manevrantul stabilit de conductorul de manevr, mecanicul de locomotiv a pus n micare locomotiva i a ieit de la linia 3 ocupat spre captul Y al staiei, iar dup depirea schimbtorului de cale nr.5 mecanicul de locomotiv a oprit locomotiva. 2.1.14. Manevrantul de vagoane a manevrat schimbtorul de cale nr. 5 i dup verificarea poziiei schimbtorului de cale nr. 7 (schimbtor de cale care d acces la linia 4), n baza semnalelor de mn date de conductorul de manevr i manevrantul de vagoane, mecanicul de locomotiv a pus n micare locomotiva DHC 624, a depit zona schimbtoarelor de cale nr. 5 i 7 i a intrat pe linia 4 liber n vederea deplasrii n captul X al staiei. 2.1.15. Conform planului de manevr, manevrarea macazelor necentralizate din captul X al staiei n vederea efecturii parcursului de manevr de ieire a locomotivei DHC 624 de la linia 4 liber i intrarea acesteia pe linia 3 ocupat n vederea manevrrii vagonului care urma s fie introdus pe linia industrial a SC FAMOS SA Odorheiu Secuiesc, s-a efectuat de ctre cellalt manevrant de vagoane. 2.1.16. Dup intrarea locomotivei izolate DHC 624 pe linia 4 liber n vederea deplasrii acesteia dinspre captul Y spre captul X al staiei, manevrantul de vagoane din captul Y s-a deplasat spre cldirea staiei pentru a solicita magazinerei de serviciu aparinnd SNTFM CFR Marf SA - Sucursalei Marf Braov s ia legtura cu reprezentantul SC FAMOS SA Odorheiu Secuiesc pentru a deschide poarta de acces n incinta societii n vederea introducerii unui vagon, iar conductorul de manevr s-a ndreptat spre captul X al staiei prin zona peronului de la linia nr.1, pentru conducerea manevrei n aceast zon. 2.1.17. Ultima micare de manevr a locomotivei izolate DHC 624 condus de mecanicul de locomotiv a fost efectuat pe un spaiu de 118 metri, cu creterea vitezei de la 0 km/h la 28 km/h n intervalul de timp 10:56:46 - 10:57:14 (28 secunde), iar dup intrarea pe linia 4 liber a oprit la aproximativ 30 metri dup marca de siguran, n aceiai poziie transversal cu cabina de conducere a trenului automotor dinspre captul Y garat la linia 2. 2.1.18. Dup oprirea locomotivei izolate DHC 624 pe linia 4 liber, din motive necunoscute, mecanicul de locomotiv a prsit neinstrucional locomotiva, cobornd din cabina de conducere a acesteia fr s opreasc motorul diesel, fr s aduc controlerul i inversorul de mers n poziia 0, fr s asigure locomotiva contra pornirii din loc prin strngerea frnei de mn i a frnei directe n mod corespunztor i fr s avizeze conductorul de manevr, pentru ca acesta s ia loc n cabina de conducere. 2.1.19. Cu ocazia verificrilor efectuate la data de 06.02.2008, n staia Odorhei, dup producerea accidentului feroviar, s-a constatat faptul c n condiii instrucionale de oprire a motorului diesel, de acionare n poziia O a controlerului i inversorului locomotivei, i prin strngerea frnei de mn i a frnei directe de pe locomotiv, locomotiva DHC 624 nu se putea pune n micare. 2.1.20. Din chestionarea personalului feroviar a rezultat faptul c n desfurarea serviciului din data de 05.02.2008, mecanicul de locomotiv nu a comunicat nimnui nici un aspect referitor la starea lui de sntate sau referitor la probleme n funcionarea locomotivei motive care ar fi putut justifica, conform prevederilor art.199 din Instr.201/2007, coborrea acestuia de pe locomotiv. 2.1.21. Din probele efectuate cu ocazia reconstituirii a rezultat c naintea opririi de la ora 10:57:14 (linia 4, cap Y staia Odorhei), manipularea controlerului s-a fcut de la treptele superioare pn la treapta 1 i nu pe poziia O fr manipularea manetei inversorului n poziia O, frnarea fiind fcut cu robinetul F.D.1 (frna direct) din postul B al locomotivei, prin deplasarea mnerului la captul cursei (frnare complet) realizndu-se o presiune de 3,7 bari n cilindrii de frn, dup care ducnd mnerul ntr-o poziie 9

intermediar, aproximativ din lungimea cursei, s-a produs o scdere rapid a presiunii din cilindrii de frn de la 3,7 bari la 1 bar urmat de o scdere lent de la 1 bar la 0,5 bari.

Postul B de conducere al locomotivei DHC 624 2.1.22. n timpul micrilor de manevr, fr a se putea preciza cu exactitate momentul, mecanicul de locomotiv implicat a procedat la efectuarea de modificri constructive la locomotiv prin blocarea mecanic cu ajutorul unui plint improvizat n poziia deschis a prghiei de acionare de la valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn ai locomotivei, fapt ce a condus la anularea efectului de frnare asupra locomotivei n cazul utilizrii frnei automate i implicit anularea efectului de frnare la intrarea n aciune a instalaiilor de siguran, vigilen i control al vitezei, contrar reglementrilor din art. 12, alin 1 lit j din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr. 201/2007. 2.1.23. Acest lucru a fost constatat att de mecanicul de locomotiv care a oprit locomotiva DHC 624 ct i de comisiile de cercetare i de investigare prezente la faa locului imediat dup accident.

Valva de descrcare de la postul B de conducere, n poziie normal, neblocat i nemodificat constructiv 10

plintul improvizat gsit la faa locului

Valva descrcare de la postul A de conducere, modificat constructiv, blocata n poziia deschis, cu plintul improvizat gsit la faa locului 2.1.24. La ora 10:57:44, dup o staionare de 30 de secunde, n condiiile de mai sus (motorul diesel pornit, frn de mn nestrns, controlerul pe treapta 1, maneta inversorului n poziia nainte, mnerul robinetului frnei directe n poziie intermediar ( corepunztoare unei presiuni de aer n cilindrii de frn - 0,4 0,5 bar), locomotiva s-a produs n micare spre captul X al staiei, viteza crescnd de la 0 la 17 km/h pe un spaiu de 47 metri n timp de 17 secunde avnd parcursul de ieire de la linia 4 efectuat pentru manevra de introducere la linia 3. n aceste condiii locomotiva a circulat 32,030 km (cu o vitez medie de 28,4 km/h), i a fost oprit la km 1+293, ntre halta Scuienii Noi i staia CFR Vntori, respectiv la o distan de 1,527 km de halta Scuienii Noi, la ora 12:06:10. Acest lucru a rezultat din probele efectuate dup accident, coroborat cu citirea i interpretarea benzii de vitezometru. 2.1.25. Manevrantul de vagoane din captul Y al staiei, dup ce a solicitat magazinerei de serviciu aparinnd SNTFM CFR Marf SA - Sucursala Braov s ia legtura cu reprezentantul SC FAMOS SA Odorheiu Secuiesc pentru a deschide poarta de acces n incinta acestei societi, i n timp ce ieea din cldirea staiei i se deplasa spre captul X al staiei n vederea efecturii manevrei n acea zon, l-a vzut pe mecanicul de locomotiv de la locomotive DHC 624 fugind dup locomotiva de manevr DHC 624, care se pusese n micare, i striga c A scpat locomotiva !!!. De asemenea, eful de tren, angajat al SC REGIOTRANS SRL Braov, care era n serviciu la acel moment la trenul de cltori nr. 14843 i se afla n incinta staiei pe peronul dintre liniile 1 i 2, l-a vzut pe mecanic fugind dup locomotiv i strignd S o opreasc cineva!!!. 2.1.26. Manevrantul de vagoane din captul X a comunicat conductorului de manevr (impiegatului de micare din staia Odorhei) faptul c locomotiva izolat DHC 624 s-a pus n micare ctre captul X al staiei, fr mecanic de locomotiv, iar mecanicul a alergat s prind locomotiva dar nu a reuit, aceasta scpnd pe linia curent dintre staia Odorhei i halta de micare Cristur. 2.1.27. Automotorul seria X4500 cu nr.4528, aparinnd operatorului de transport feroviar SC REGIOTRANS SRL Braov, staiona cu motorul oprit n captul Y al liniei II direct din staia Odorhei fr pasageri i urma 11

s circule ca tren de cltori nr. 14843, cu plecare din staia Odorhei spre halta de micare Cristur la ora 11:30, cu partid de tren format din mecanicul de locomotiv automotor i ef de tren, ambii angajai ai SC REGIOTRANS SRL Braov. 2.1.28. n aceste condiii, impiegatul de micare din staia Odorhei a dispus mecanicului de locomotiv automotor s porneasc motorul automotorului nr. 4528 i mpreun cu eful de tren i cu manevrantul de vagoane din partida de manevr a staiei care se afla n captul X, fr cltori, s se deplaseze cu automotorul n urma locomotivei care scpase din staia Odorhei pentru prinderea locomotivei scpate de ctre automotor i pentru a da semnalele acustice necesare n zona trecerilor la nivel pe care urma s se angajeze locomotiva scpat. 2.1.29. La ora 11:12, ntre staia Odorhei i halta Feliceni, la o distan de aproximativ 200 m fa de halta Feliceni (aflat la o distan de 6,5 km de la locul punerii n micare necomandat a locomotivei izolate DHC 624), mecanicul de locomotiv - automotor de pe automotorul nr. 4528, mpreun cu eful de tren i manevrantul de vagoane, au observat pe mecanicul de locomotiv de la locomotive scpat care alerga pe terasamentul cii dinspre zona trecerii la nivel n direcia din care venea locomotiva. Deplasarea mecanicului de locomotiv de la locomotive DHC 624 pn n acest punct s-a efectuat cu un autoturism, posibil taxi care staiona n faa staiei Odorhei. Autoturismul i oferul nu au putut fi identificai. 2.1.30. Cnd a ajuns n dreptul locomotivei scpate, la km. 29+150, mecanicul de locomotiv de la locomotiva DHC 624 a ncercat s se prind cu minile de bara de protecie de la scara de acces pe platforma din zona capotei mici a locomotivei (locomotiva circula cu o vitez de 24 km/h, cu capota mic n fa), dar nereuind s se urce pe scara locomotivei, a alunecat i a fost surprins i lovit de partea dreapt a locomotivei, fapt care a condus la cderea mecanicului sub roile locomotive, amputarea n zona gambelor a picioarelor acestuia i ulterior la decesul mecanicului de locomotiv. 2.1.31. Conform Certificatului Medical Constatator al Ddecesului nr.18/06.02.2008, eliberat de Cabinetul de Medicin Legal Odorheiu Secuiesc, cauzele decesului au fost stabilite dup cum urmeaz: a. cauza direct (imediat): oc hemoragic; b. cauze antecedente: hemoragie intern i extern; c. starea morbid iniial: politraumatism toraco-abdominal. 2.1.32. Automotorul nr. 4528 a fost oprit n dreptul accidentatului, manevrantul de vagoane a cobort din automotor i a scos victima din gabaritul liniei, apoi i-a comunicat prin telefonul mobil personal impiegatului de micare din staia Odorhei despre cele ntmplate, solicitndu-i s avizeze mijloacele de salvare. Manevrantul de vagoane a rmas n continuare cu victima pn la sosirea cadrelor medicale aparinnd Serviciului Ambulan i a celorlalte organe abilitate ale statului. 2.1.33. Impiegatul de micare din staia Odorhei a avizat Poliia Transporturi Feroviare Odorhei, care a avizat salvarea.Ambulana a sosit n aprox 10-15 minute i a constatat decesul, iar procurorul a sosit n aproximativ 20 25 minute.

Locul accidentrii mecanicului de locomotiv 12

2.1.34. Mecanicul de locomotiv automotor a repus n micare automotorul i mpreun cu eful de tren, care se afla n postul de conducere al locomotivei, au continuat mersul n urma locomotivei scpate. 2.1.35. n jurul orei 11:30 impiegatul de micare din staia Odorhei avizeaz impiegatul de micare din staia Cristur despre scparea locomotivei DHC 624, pentru ca acesta s poat lua msuri de oprire a locomotivei. 2.1.36. n ncercarea de a opri locomotiva izolat, impiegatul de micare din halta de micare Cristur a efectuat parcurs de primire a locomotivei izolate DHC 624 pe linia nr. 4 abtut din halta de micare Cristur i a aezat pe cele dou ine toi cei 8 saboi de mn din dotarea haltei de micare, precum i trei traverse de beton (fiind ajutat de civa cltori care se aflau n incinta haltei de micare), apoi a nchis bariera mecanic din captul X al haltei de micare Cristur. 2.1.37. Locomotiva izolat DHC 624 a intrat pe linia 4 din halta de micare Cristur i a lovit saboii de mn cu curitoarele de cale, aruncndu-i de pe in, iar traversele de beton le-a lovit i scos din gabaritul cii cu aprtorul de animale. Fr a putea fi oprit n acest fel, locomotiva a trecut prin halta de micare Cristur la ora 11:53 cu viteza de 30 km/h i s-a angajat pe linia curent dintre halta de micare Cristur i staia CFR Vntori.

Urme de lovituri produse la locomotiv de traversele de beton i saboii de mn

2.1.38. Operatorul din Regulatorul de Circulaie Braov de serviciu pe secia Valea Lung, n jurul orei 11:50, a ncercat s afle poziia trenului de marf nr. 35821 care trebuia s soseasc n staia CFR Vntori, dar impiegatul de micare de la H.m. Cristur nu a rspuns la telefon, fapt pentru care a apelat staia Odorhei de unde a aflat despre eveniment, apoi a avizat eful de tur de la regulatorul de circulaie. 2.1.39. n jurul orei 12:00, a rspuns la telefon i impiegatul de micare din H.m. Cristur, care l-a avizat c locomotiva scpat a trecut i se ndreapt ctre staia CFR Vntori. 2.1.40. n jurul orei 11:50, eful Regulatorului de Circulaie Braov, a fost avizat despre eveniment de ctre conducerea SC RC- CF TRANS SRL. 2.1.41. ntruct nu se cunotea cu exactitate poziia locomotivei DHC 624, respectiv distana pn la staia Vntori a locomotivei scpate, eful Regulatorului de Circulaie Braov din cadrul CNCF CFR SA - Sucursala 13

regional CF Braov s-a deplasat n biroul operatorului RC care conducea circulaia pe secia Valea Lung, de unde s-a dispus efectuarea parcursului pentru locomotiva DHC 624 pe linia de evitare din staia CFR Vntori (prin manipularea schimbtoarelor de cale 1R/ 3R), iar la ora 12:00 s-a dispus i oprirea circulaiei trenurilor ntre staiile CFR Braov i Sighioara (magistrala 300). 2.1.42. Constatnd faptul c locomotiva izolat DHC 624 nu a putut fi oprit n halta de micare Cristur, mecanicul de automotor mpreun cu eful de tren, au continuat s circule cu automotorul n urma locomotivei DHC 624. 2.1.43. Dup trecerea locomotivei DHC 624 i a automotorului nr. 4528 prin halta Sntmria, mecanicul de automotor a luat decizia s se apropie cu automotorul de locomotiva DHC 624, iar dup apropierea tampoanelor celor dou vehicule, cnd a observat c viteza locomotivei scpate se menine constant (aproximativ 28 km/h) i c tampoanele celor dou vehicule feroviare nu se dezlipesc, a solictat efului de tren s ramn n cabina automotorului n vederea opririi acestuia dup ce el reuea s treac de pe automotor pe locomotiva izolat DHC 624. 2.1.44. n aceste condiii, mecanicul de automotor a ieit din cabin, a trecut pe suportul de deasupra tamponului automotorului i de acolo a sarit pe tampoanele locomotivei, s-a prins de bara platformei frontale i apoi deplasndu-se pe pervazul lateral a ptruns n cabina de conducere a locomotivei i a oprit-o la ora 12:06:10, ntre halta Scuienii Noi i staia Vntori, la km 1+323, respectiv la o distan de 1,527 km de halta Scuienii Noi. 2.1.45. Dup trecerea mecanicului pe locomotiva DHC 624, automotorul a fost oprit de ctre eful de tren. Precizm faptul c eful de tren deine autorizaie pentru manipularea instalaiilor de sigurana circulaiei cu care sunt echipate locomotivele pentru meninerea pe loc a acestora la manevr i/sau n circulaia trenurilor, n cazul conducerii simplificate. 2.1.46. Locomotiva izolat DHC 624 a circulat de la staia Odorhei pn n apropierea staiei Vntori pe o distan de 32,03 km, cu viteze cuprinse intre 27-33 km/h. Meninerea vitezei n acest interval a fost favorizat de traseul sinuos al liniei i de profilul n lung al acesteia (declivitatea maxim pe secia de circulaie Vntori Odorhei este de 13,1 ). 2.1.47. Dup oprirea locomotivei scpate DHC 624 i cuplarea acesteia cu automotorul nr. 4528, acestea au fost garate la ora 12:25 n halta de micare Cristur, iar la ora 12:29 dispeceratul RC-CF TRANS Braov a avizat n scris acest fapt la Regulatorul de Circulaie Braov. 2.1.48. Redeschiderea pentru circulaia feroviar a seciei de circulaiei Braov- Sighioara a fost dispus la ora 12:30. 2.1.49. n concluzie, locomotiva scpat ar fi trebuit s se opreasc singur ca urmare a intrrii n aciune a instalaiei de siguran i vigilen la depirea vitezei de 10km/h i la neacionarea pedalei b 13/1.2. Acest fapt nu s-a produs ns, datorit blocrii mecanice (prin intermediul unui plint improvizat) n poziia deschis a prghiei de la valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn ai locomotivei. 2.1.50. La probele ulterioare efectuate n condiii regulamentare de exploatare a locomotivei, consemnate n procesul verbal de constatare tehnic nr.117/07.02.2008, instalaia de siguran i vigilen a comandat frnarea de urgen i decuplarea transmisiei hidraulice n condiiile n care acest instalaie a fost testat dac funcioneaz atunci cnd mecanicul nu acioneaz pedala de rearmare. 2.1.51. Punerea n micare necomandat i deplasarea ulterioar a locomotivei a fost posibil datorit nerespectrii prevederilor legale privind manipularea instalaiilor locomotivei, aa cum s-a prezentat la punctele anterioare i datorit profilului liniei (declivitatea liniei 4 din staia CFR Odorhei este de 2 ,, profilul n lung al acesteia fiind sinuos i predominant n pant). 2.1.52. n conformitate cu prevederile art. 19 din Legea nr. 55/2006 a fost nfiinat Organismul de Investigare Feroviar Romn, organism permanent, independent n cadrul Autoritii Feroviare Romne AFER, care 14

desfoar o investigare a accidentelor grave n sistemul feroviar, obiectivul acestuia fiind mbuntirea siguranei feroviare i prevenirea accidentelor. Organismul de Investigare Feroviar Romn, poate investiga, n plus fa de accidentele grave, acele accidente i incidente care n condiii uor diferite ar fi putut duce la accidente grave, inclusiv defeciuni tehnice ale subsistemelor structurale sau ale constituenilor de interoperabilitate ai sistemelor feroviare de mare vitez sau convenionale europene. 2.1.53. n conformitate cu prevederile art. 3, lit.m din Legea nr. 55/2006 privind sigurana feroviar evenimentul n cauz, respectiv scparea locomotivei de manevr DHC 624 din staia CFR Odorhei urmat de decesul mecanicului, reprezint un accident feroviar grav. 2.1.54. Avnd n vedere faptul c la data de 05.02.2008 s-a produs un accident feroviar grav n nelesul Legii nr. 55/2006 privind sigurana feroviar, scparea locomotivei de manevr DHC 624 din staia Odorhei urmat de decesul mecanicului, Organismul de Investigare Feroviar Romn a decis ntreprinderea unei investigaii pentru acest eveniment feroviar, comisia de investigare fiind format din: i. OLARU Mihai - investigator principal ii. CIOBANU Eugeniu - investigator iii. DRGHICI Marin - investigator 2.1.55. Aciunea de investigare nu are ca scop stabilirea vinoviei sau a rspunderii i se desfoar n paralel cu alte aciuni de cercetare, inclusiv cele desfurate de autoritile responsabile pentru ancheta judiciar. 2.1.56. Investigaia se desfoar ntr-un mod ct mai deschis, astfel nct toate prile s poat fi ascultate i s aib acces la rezultate. Administratorul de infrastructur i operatorii de transport feroviar implicai, Autoritatea de Siguran Feroviar Romn, victimele i rudele acestora, proprietarii bunurilor deteriorate, productorii, serviciile de urgen implicate i reprezentanii personalului i utilizatorii sunt informai n mod regulat cu privire la investigaie i mersul acesteia, acordndu-se, la solicitarea acestora, posibilitatea de ai prezenta opiniile i punctele de vedere referitoare la investigaie i avnd posibilitatea, la cerere, s fac comentarii cu privire la informaiile din proiectele de rapoarte. 2.2. Circumstanele evenimentului :

2.2.1. Personalul implicat n producerea i desfurarea evenimentului aparine S.C. RC-CF TRANS SRL Braov (mecanicul de locomotiv accidentat, manevrantul I, manevrantul II, impiegaii de micare de la staiile CFR Odorhei respectiv Cristur, mecanicul instructor, responsabilul cu managementul de sigurana circulaiei), respectiv S.C. REGIOTRANS SRL Braov (mecanicul de locomotiv i eful de tren de la automotor). 2.2.2. Activitatea pe secia de circulaie Vntori Odorhei se desfoar n comun de ctre personal aparinnd S.C. RC-CF TRANS SRL Braov, S.C. REGIOTRANS SRL Braov i CNCF CFR SA - Regulatorul de Circulaie Braov, pe baza Contractului de asociere n participaiune nr . 560 / 280 din 2006 ncheiat ntre S.C. RC-CF TRANS SRL Braov i S.C. REGIOTRANS SRL Braov, a Conveniei nr.1179 / 639 din 01.12.2007 ncheiat ntre S.C. RC-CF TRANS SRL Braov i S.C. REGIOTRANS SRL Braov , precum i a Contractului nr 5N/4/30.06.2006 ncheiat ntre CNCF CFR SA i S.C. RC-CF TRANS SRL Braov. 2.2.3. Locomotiva implicat a fost de tip DHC, nr. 624, proprietate a SNTFC C.F.R. Cltori- S.A. nchiriat conform Contractului Nr. 10 / 2006 de ctre SC KEOLIS SRL, devenit S.C. REGIOTRANS SRL Braov. 2.2.4. Infrastructura feroviar implicat, respectiv secia de circulaie Odorhei- Vntori, este n gestiunea S.C. RC-CF TRANS SRL Braov, are un singur fir de circulaie, ecartament normal cu suprastructur tip 49, traverse de beton, cu profil sinuos i predominat n pant, pe direcia Odorhei- Vntori. Secia de circulaie este cu conducere centralizat a circulaiei trenurilor (circulaia trenurilor i manevra se execut pe baza ordinelor operatorului de circulaie transmise direct agenilor punctelor de secionare). 2.2.5. Planul de urgen al serviciilor publice de salvare a fost declanat de ctre manevrantul I care a apelat IDM Odorhei prin telefonul mobil propriu iar acesta a avizat salvarea i poliia, intervenia operativ realizndu-se n timp de 10 15 minute (salvare) respectiv n timp de 20 25 minute (poliie i 15

procuratur). 2.3 Urmrile evenimentului :

2.3.1. Victime i accidentai: n urma accidentului feroviar a fost nregistrat decesul mecanicului de locomotiv de la locomotiva DHC 624, conform certificatului medical constatator nr.18/2008 al Spitalului Judeean Miercurea Ciuc, Cabinetul de Medicin Legal Odorheiu Secuiesc, judeul Harghita. 2.3.2. Pagube materiale: la materialul rulant, cltori, mrfuri - nu au fost, la linii i instalaii - nu au fost la mediu - nu au fost 2.4 2.4.1. Circumstane externe : n data de 05.02.2008, n intervalul de timp 10:00 - 13:00 vizibilitatea a fost foarte bun, temperatura a fost de aproximativ 60 C, cer senin.

3. 3.1

NREGISTRAREA INVESTIGAIILOR I ANCHETELOR Rezumatul mrturiilor la personalul implicat

3.1.1. Impiegatul de micare de serviciu pe timpul producerii evenimentului n staia CFR Odorhei care avea i atribuiile de conductor manevr, a declarat urmtoarele: mecanicul a oprit locomotive DHC 624 la linia 4 n timpul deplasrii din captul Y spre captul X al staiei pentru intrarea ulterioar peste grupul de vagoane de la linia 3 i nu a observat cnd mecanicul a cobort de pe locomotiv, el fiind poziionat pe peronul liniei 1 n faa biroului de micare; nu a fost avizat de ctre mecanic asupra prsirii locomotivei; momentul pornirii, respectiv scparea DHC 624, l-a sesizat din cele comunicate de ctre ali angajai; i asum responsabilitatea dispoziiilor privind ndrumarea automotorului cu mecanicul acestuia, eful de tren i un manevrant n urmrirea locomotivei; a avizat eful de Post Poliie Transporturi asupra accidentrii mecanicului lng pasajul de la h Feliceni, pentru ca acesta s avizeze salvarea i organele de cercetare penal ale statului, pe IDM de la Hm Cristur n jurul orei 11:30 c se afl n circulaie locomotiva scpat, urmrit de automotor i apoi operatorul RC de la Regulatorul de Circulaie Braov asupra scprii locomotivei. 3.1.2. Impiegatul de micare de serviciu pe timpul producerii evenimentului n H.m. Cristur a declarat urmtoarele: a efectuat parcurs de trecere la trenul 35 821care trebuia n acel moment s intre n staie; a aezat pe linia de trecere a locomotivei scpate cei 8 saboi de mn din dotare i ajutat de 3 cltori a aezat nc 3 traverse, realiznd un obstacol care nu a reuit s opreasc sau s micoreze semnificativ viteza locomotivei; a nchis bariera nainte de sosire i a deschis-o dup trecerea locomotivei; a avizat operatorul RC c locomotiva a ocupat linia curent Cristur Vntori; a comunicat cu mecanicul de la automotor care i-a certificat c a reuit oprirea locomotivei; a dispus revenirea automotorului 4528 i a locomotivei DHC 624 la H.m. Cristur pe parcurs liber la linia 4 a staiei; a transmis n jurul orei 12:10 avizarea scris la operatorul RC dup gararea n staie, c linia curent Cristur Vntori este liber. 16

3.1.3. Mecanicul de locomotiv al automotorului 4528 a declarat urmtoarele: a fost avizat c locomotiva DHC 624 a scpat n linie curent de ctre IDM i eful de tren, n timp ce staiona cu motorul diesel oprit, la linia 2 a staiei Odorhei, primind dispoziia de a porni automotorului 4528 i de a pleca n urmrirea locomotivei, mpreun cu eful de tren i un manevrant; a vzut cnd mecanicul a ncercat urcarea din mers pe locomotiv n apropierea trecerii la nivel de la h Feliceni i accidentarea acestuia; a oprit automotorul dup accident i dup scoaterea din gabarit a victimei cu care a rmas manevrantul de vagoane pentru asigurarea proteciei i salvgardarea locului evenimentului, a continuat urmrirea locomotivei mpreun cu eful de tren; n apropierea H. Scuienii Noi unde linia este n aliniament cu pant de 0,7 , viteza locomotivei s-a stabilizat la 28 km/h reuindu-se apropierea cu automotorul pn la atingerea tampoanelor, moment n care mecanicul automotorului iese din cabin i de pe tampoanele acestuia sare pe tampoanele locomotivei, se prinde de bara platformei frontale i apoi deplasndu-se pe pervazul lateral ptrunde n cabina de conducere i o frneaz la ora 12:06:10, la distana de 1,527km de H Scuienii Noi; la urcarea pe locomotiv n postul de conducere a gsit controlerul pe poziia 1, instalaia de siguran i vigilen intrat n aciune electric, valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn blocat, frna de mn i frna direct slbite i nu a reuit s realimenteze conducta general datorit intrrii n aciune a sistemelor de siguran, vigilen i control punctual al vitezei; pe parcursul de revenire din linie curent n H.M. Cristur, circulnd prin mpingerea automotorului, a fost frnat automat de ctre instalaia de control automat punctual al vitezei (INDUSI) la influen de 1000 Hz; a acionat pentru evitarea unei posibile catastrofe i susine c a fcut tot posibilul pentru a nu se accidenta. 3.1.4. Manevrantul de vagoane I de serviciu pe timpul producerii evenimentului n staia CFR Odorhei, a declarat urmtoarele: a descris micrile de manevr efectuate nainte de producerea evenimentului; a manipulat macazurile din captul Y al staiei pentru ieirea izolat a DHC 624 de la linia 3 i intrarea la linia 4 unde trebuia s atepte pn cnd se lua legtura telefonic cu agentul economic la care se efectua urmtoarea micare de manevr; a observat, dup ieirea din biroul ageniei de marf, locomotiva n micare i cum mecanicul a alergat ncercnd s o prind; a primit dispoziie i a plecat cu automotorul pentru acoperirea trecerilor la nivel; a observat n zona bornei kilometrice 29, n apropierea pasajului de la h Feliceni, cum a ncercat mecanicul s urce din mers pe scara de col din fa (sens de mers) i cum a fost accidentat, iar dup oprirea automotorului a participat la scoaterea lui din gabarit, a avizat prin telefonul mobil propriu pe impiegatul de micare de la staia CFR Odorhei asupra accidentului, spunndu-i s avizeze salvarea i organele abilitate ale statului; a rmas la locul accidentului cu mecanicul accidentat, a declarat c ambulana a sosit n timp de 10-15 minute din momentul cnd a telefonat la I.D.M, personalul ambulanei a constatat decesul victimei, a ateptat poliia i procuratura care au sosit dup nc 5-10 minute; n urmrirea locomotivei, pe automotor nu s-au aflat dect el, mecanicul automotorului i eful de tren. 3.1.5. eful de tren de la automotor a declarat urmtoarele: aflat pe peronul staiei, a observat deplasarea locomotivei pe linia 4, n timp ce mecanicul acesteia alerga ncercnd s o prind; a comunicat imediat impiegatului de micare cele observate, acesta dispunnd prin staia radiotelefon manevrantului II s asigure cele dou treceri la nivel cu barier, iar apoi s manipuleze macazurile pentru ieirea automotorului de la linia 2; a observat mpreun cu mecanicul i manevrantul I cum s-a produs accidentul; a continuat mersul n cabina de conducere a automotorului i, dup ce mecanicul de automotor a trecut pe LDH 624 a frnat, a oprit motorul Diesel i a strns frna de mn a automotorului; 17

a cobort de pe automotor, a dat semnale de cuplare i a legat automotorul cu locomotiva fugit, a avizat I.D.M. Cristur c s-a oprit locomotiva, a primit dispoziia de revenire n H.m. Cristur, a dat semnale acustice la trecerile la nivel pe parcursul de ntoarcere, fiind postat n cabina din fa sens de mers la automotor. 3.1.6. Manevrantul II de serviciu pe timpul producerii evenimentului n staia CFR Odorhei a declarat urmtoarele: aflndu-se n captul X al staiei (spre h Feliceni), a primit dispoziii s pun barierele la cele dou treceri la nivel cnd a scpat locomotiva i s manipuleze macazurile pentru ieirea automotorului de la linia 2, fr alte implicaii fa de eveniment.

3.1.7. Operatorul de serviciu pe timpul producerii evenimentului la Regulatorul de Circulaie Braov fir Valea Lung, a declarat urmtoarele: n jurul orei 11 : 50, a ncercat s afle poziia trenului 35821 care trebuia s soseasc n staia CFR Vntori dar IDM de la H.m. Cristur nu rspundea la telefon, fapt pentru care a apelat staia Odorhei de unde a aflat despre eveniment, apoi a avizat eful de tur de la Regulatorul de Circulaie Braov; n jurul orei 12 : 00, a rspuns la telefon IDM de la H.m. Cristur, care l-a avizat c locomotiva scpat a trecut i se ndreapt ctre staia Vntori; a dat dispoziie la staia Vntori de oprire a trenurilor pe secia de circulaie cu bloc de linie automat i de efectuare parcurs pe linia de evitare la locomotiva DHC 624 ce urma s soseasc dinspre H.m. Cristur. 3.1.8. eful de Regulator Circulaie Braov, a declarat urmtoarele: a fost avizat despre eveniment de ctre conducerea SC RC- CF TRANS SRL n jurul orei 11:50 dup care a verificat pe firul RC Valea Lung faptul c s-au dat dispoziiile corespunztoare pentru oprirea circulaiei trenurilor i de efectuare a parcursului pe linia de evitare la staiei Vntori; a avut cunotin de accidentul mortal al mecanicului de locomotiv la ora 13:30 din avizarea accidentului de munc. 3.1.9. Mecanicul instructor care a avut n subordine pe mecanicul accidentat, pentru instruirea teoretic i practic, a declarat urmtoarele: nu a depistat cu ocazia controalelor sau a instruirilor practice modul greit de lucru, respectiv blocarea mecanic n poziia deschis a prghiei de la valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn; nu a putut oferi o justificare a abaterilor svrite de ctre victim, care au condus la producerea accidentului. 3.1.10. eful de serviciu Sigurana Circulaiei din cadrul SC RC- CF TRANS SRL care are i atribuiile de responsabil cu managementul siguranei feroviare, a declarat urmtoarele: sunt ndeplinite i se aplic prevederile certificatelor de siguran tip A i tip B; consider c evenimentul s-a datorat unei erori umane, pe fond de stres i nu datorit unor condiii tehnice sau activiti nereglementate, imputabile conducerii societii. 3. 2 Sistemul de management al siguranei :

Din analiza sistemului de management al siguranei au rezultat urmtoarele: 3.2.1. Locomotivele utilizate n activitatea de manevr sunt dotate cu instalaii de siguran, vigilen i control punctual al vitezei, iar n cazul locomotivei implicate n eveniment au fost funcionale, conform proceselor verbale de constatare. 3.2.2. Cu actul nr 277.a/ 20.04.2007 au fost ntocmite i aprobate Reglementri privind activitatea de nlocuire, verificare, citire i tratare a benzilor de vitezometru la locomotivele i automotoarele din parcul propriu, iar cu actul nr 277b/20.04.2007 au fost ntocmite i aprobate Reglementri privind modul de tratare a cazurilor de frnare de uirgen produse din vina personalului de locomotiv. 3.2.3. Nu sunt prevzute msuri corective n cazul scoaterii din funciune n mod abuziv a instalaiilor de 18

siguran, vigilen i control al vitezei. 3.2.4. Au fost efectuate intervenii tehnice n exploatare sau la reparaii fr aprobarea constructorului sau a proiectantului la valva de descrcare, care au permis blocarea artizanal a acesteia cu ajutorul unui plint improvizat. 3 .3. Norme i reglementri : n activitatea de manevr din staia Odorhei mecanicul de locomotiv de la locomotiva DHC 624 nu a respectat urmtoarele reglementri care au permis producerea accidentului: a) a prsit locomotiva izolat DHC 624 n timpul serviciului efectuat n activitatea de manevr n staia Odorhei la data de 05.02.2008, fr respectarea reglementrilor n vigoare, contrar prevederilor art. 12, alin. (1), lit. e) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007; b) a prsit locomotiva DHC-624 cu care efectua manevr n sistem simplificat la data de 05.02.2008 n staia Odorhei, fr a opri motorul diesel, fr a asigura locomotiva contra pornirii din loc i fr a aviza conductorul de manevr, care s ia loc n cabina de conducere n vederea supravegherii ei, contrar prevederilor art. 199, alin. (1) i alin. (3) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007, prevederilor art. 234, alin. (1) i alin. (2) din Regulamentul de Exploatare Tehnic Feroviar nr.002/2001 i prevederilor cap. III, pct. 3 din Ordinul 310/1/441/1993 al Direciei Generale Traciune Reglementri privind experimentarea deservirii simplificate a locomotivelor; c) n timpul activitii de manevr desfurat n staia Odorhei la data de 05.02.2008, fr a se putea meniona cu precizie momentul, mecanicul de locomotiv a adus modificri constructive la locomotiv, i anume la instalaia de frn a locomotivei, prin blocarea mecanic n poziia deschis a prghiei de acionare de la valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn ai locomotivei, prin intermediul unui plint improvizat, contrar prevederilor art. 9, lit. j) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007; d) nu a avizat pe impiegatul de micare din staia Odorhei despre fugirea locomotivei izolate DHC 624 de la linia 4 din staia Odorhei, contrar prevederilor art. 176, alin. (2) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007 i prevederilor art. 81, alin. (2) din Regulamentul pentru circulaia trenurilor i manevra vehiculelor feroviare nr. 005/2005; e) nu a respectat i aplicat ntocmai normele de protecie a muncii, contrar prevederilor art. 9, alin. (1), lit. s) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007; 3. 4. Funcionarea materialului rulant i a instalaiilor tehnice :

3.4.1. Verificarea primar dup producerea accidentului a fost fcut la intrarea n cabina de conducere a locomotivei DHC 624, n vederea opririi acesteia, de ctre mecanicul de automotor care a urmrit locomotiva scpat i care conform declaraiilor a constatat urmtoarele: ua de acces n cabina de conducere era nchis (fr a fi ncuiat); frna direct slbit ; frna de mn slbit ; robinetul mecanicului KD 2 din postul I de conducere era n poziia a III-a (izolat); robinetul mecanicului KD2 din postul II de conducere era n poziia a II-a (de mers); instalaia de siguran i vigilen era intrat n funcie; prghia de acionare de la valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn ai locomotivei era blocat mecanic n poziia deschis prin intermediul unui plint improvizat, ceea ce a condus la anularea efectului de frnare al locomotivei n cazul utilizrii frnei automate; utilizarea plintului pentru blocarea mecanic n poziia deschis a prghiei de acionare de la valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn ai locomotivei aferent postului A de conducere a fost posibil datorit nlocuirii plintului de la axul de rotaie al prghiei (construcie original) cu un urub care a mrit jocul n punctul de rotaie i respectiv ntre umrul exterior al carcasei i ciocul prghiei;

19

plint de la axul de rotaie al prghiei n versiune original care nu permite introducerea plintului improvizat

urub care a nlocuit pintul original de la axul de rotaie al prghiei i care permite introducerea plintului improvizat

plint improvizat

controlerul locomotivei i inversorul locomotivei nu erau acionate n poziia 0, controlerul fiind manipulat pe treapta 1, iar inversorul locomotivei fiind manipulat n poziia nainte, fapt care explic viteza sczut i aproximativ constant de deplasare a locomotivei pe distana dintre staia Odorhei i locul n care a fost oprit locomotiva, i anume cu o vitez medie de 28,4 km/h. 3. 4. 2. Verificarea tehnic a locomotivei DHC 624, s-a fcut n comisie, la data de 06.02.2008, n staia Odorhei. n condiii instrucionale de exploatare, consemnate n procesul verbal de constatare tehnic nr.117/07.02.2008, la verificarea intrrii n aciune a instalaiei de siguran i vigilen n condiiile n care mecanicul nu acioneaz asupra ei, s-a constatat faptul c se produce descrcarea conductei generale de aer a locomotivei, avnd ca efect frnarea de urgen, precum i decuplarea transmisiei hidraulice a locomotivei. Din verificarea strii tehnice a valvelor de descrcare a rezultat c : la valva de descrcare aferent postului de conducere A a fost nlocuit plintul original de la axul de rotaie al prghiei cu un urub fapt ce a permis introducerea plintului improvizat, care a blocat n poziie deschis prghia de acionare a valvei de descrcare; valva de descrcare aferent postului de conducere B, este n parametrii normali, fr 20

joc n punctul de rotaie, respectiv ntre umrul exterior al carcasei i ciocul prghiei i nu permite blocarea n poziie deschis a prghiei de acionare cu ajutorul unor dispozitive improvizate de tip plint. Blocarea n poziie deschis a prghiei de acionare a valvei de descrcare anuleaz efectul de frnare n cazul utilizrii frnei automate prin golirea aerului aferent cilindrilor de frn, comandat de tripla valv, care are rolul de a sesiza scderea presiunii aerului din conducta general i comand alimentarea cu aer a cilindrilor de frn, corespunztor treptei de frnare comandat de robinetul KD2. n aceste condiii n cazul circulaiei locomotivei izolate se anuleaz efectul de frnare n condiiile utilizrii frnei automate i implicit scoaterea din funciune a instalaiei de siguran i vigilen (DSV), respectiv a instalaiei de control punctual al vitezei (INDUSI). Nu s-a putut determina cnd i unde a fost nlocuit plintul original de la axul de rotaie al prghiei cu un urub ntruct nu exist nregistrri n acest sens. La locomotiva DHC 624 ultima revizie a fost de tip R1 i s-a efectuat la data de 07.01.2008 de ctre SC KRON TRIEM SRL Braov. Din verificarea comenzii de lucru unificat ntocmit cu aceast ocazie, s-a constatat c personalul de locomotiv nu a solicitat lucrri suplimentare, personalul de atelier a efectuat lucrrile conform nomenclatorului de lucrri NL-03-REV, la ieirea din revizie locomotiva fiind verificat de revizor de locomotiv i recepionat de beneficiar. Comanda de lucru este nsoit de declaraia de conformitate nr. 04/2008, care are viza AFER nr. 501. De asemenea, au fost efectuate probe privind funcionarea frnei de mn i a frnei directe a locomotivei DHC 624, ocazie cu care au rezultat urmtoarele: o probe ale frnei directe a locomotivei: s-a pus locomotiva n micare ducnd controlerul pe poziia nr.3, dup care s-a readus controlerul pn la poziia nr.1, s-a frnat locomotiva cu frna direct pn la oprire, dup care, prin manipularea succesiv i gradat a robinetului frnei directe FD1 n sensul defrnrii acesteia, s-a constatat faptul c la o presiune n cilindrii de frn de 0,45-0,5 bar, dup aproximativ 20 de secunde de la manipularea robinetului FD1 pentru defrnare, locomotiva s-a pus n micare. o probe ale frnei de mn a locomotivei; dup asigurarea locomotivei contra pornirii din loc cu frna de mn (s-au efectuat 18 rotaii n sensul strngerii), s-a pus controlerul locomotivei pe poziia nr.1 i s-a constatat c locomotiva nu se pune n micare; s-a manipulat controlerul pe poziiile nr.2 i nr.3 i locomotiva nu s-a pus n micare; pe poziia nr.4 a controlerului locomotiva s-a pus n micare. dup asigurarea locomotivei contra pornirii din loc cu frna de mn, s-a pus controlerul locomotivei pe poziia 1 i s-a acionat n sensul slbirii frnei de mn. Locomotiva s-a pus n micare dup dou rotaii ale frnei, n sensul slbirii;

n condiii instrucionale de oprire a motorului diesel, de acionare n poziia 0 a controlerului iinversorului locomotivei, i de strngere a frnei de mn i a frnei directe de pe locomotiv, aceasta nu se pune n micare; Compresorul de aer funcioneaz normal. Manometrele de aer funcioneaz dar nu sunt verificate metrologic. Etaneitatea instalaiei de frn este bun. 3.4.3 Starea infrastructurii, sistemului de semnalizare i comunicaii : linii libere: 5; 21

3 .5 . 3 .5 .1

linii ocupate: 1,2,3, 4; linii nchise: nu sunt; starea semnalelor: bun i vizibilitate instrucional; starea macazurilor: bun, necentralizate; starea aparatelor de centralizare: bun; starea aparatelor de telecomunicaii: bun. Documentarea privind sistemul de operare n legtur cu evenimentul Msuri luate de personal pentru semnalizare i controlarea traficului Punerea n micare necomandat i deplasarea ulterioar a locomotivei a fost posibil prin manipularea neinstrucional a locomotivei, aa cum s-a prezentat la punctele anterioare, i datorit profilului liniei (declivitatea liniei 4 din staia CFR Odorhei este de 2 ,, profilul n lung al acesteia fiind sinuos i predominant n pant). Pentru oprirea locomotivei DHC 624 scpat n linie curent, IDM din staia CFR Odorhei a dispus n jurul orei 11:00 efectuarea parcursului pentru automotorul nr. 4528 aflat n staionare la linia 2 (care urma s fie expediat ca tren de cltori nr.14843 la ora 11:30) i ndrumarea acestuia n urmrirea locomotivei DHC 624. Msura de mai sus, conform declaraiei IDM, a fost luat pentru a se ncerca oprirea locomotivei scpat, i pentru a evita lovirea autovehiculelor care ar fi putut fi ntlnite la trecerile la nivel. ntre staia CFR Odorhei i h.Scuienii Noi sunt un numr de 29 de treceri la nivel dintre care doar 6 sunt prevzute cu bariere care se manipuleaz de personalul de tren. I.D.M. din staia CFR Odorhei a avizat cu ntrziere operatorul RC de la Regulatorul de Circulaie Braov, asupra scprii locomotivei DHC 624, respectiv despre moartea mecanicului de locomotiv, dar a avizat imediat pe eful de Post Poliie Transporturi asupra accidentrii mecanicului lng pasajul de la h Feliceni, pentru ca acesta s avizeze salvarea i organele de cercetare penal ale statului. De asemenea a avizat IDM de la Hm Cristur n jurul orei 11:30 c se afl n circulaie locomotiva scpat urmrit de automotor.

3 .5 .2. Msuri pentru protecia i salvgardarea locului evenimentului Se pot consemna aciunile manevrantului I, care: - a observat n zona bornei kilometrice 29, n apropierea pasajului de la h Feliceni, cum a ncercat mecanicul s urce din mers pe scara de col din fa (sens de mers ) i cum a fost accidentat, iar dup oprirea automotorului a participat la scoaterea lui din gabarit, a avizat prin telefonul mobil propriu pe impiegatul de micare de la staia CFR Odorhei asupra accidentului, spunndu-i s avizeze salvarea; - a rmas mpreun cu mecanicul accidentat, a ateptat sosirea ambulanei care a sosit n timp de 1015 minute din momentul cnd a telefonat la I.D.M, personalul acesteia constatnd decesul victimei, a ateptat poliia i procuratura care au sosit dup nc 5-10 minute. 3 .6. Interfaa om main -organizaie 3.6.1. Programul de lucru aplicat la personalul implicat a fost de 8 ore (7:0015:00) pentru mecanicul de locomotiv i personalul din activitatea de manevr (cei 2 manevrani), iar pentru personalul de micare respectiv impiegaii de micare i operatorii de la Regulatorul de Circulaie, programul de lucru este de tur 12 / 24. n data de 05 02 2008 activitatea de manevr a inceput conform nregistrrilor instalaiei de indicare i nregistrare a vitezei, la ora 7 : 14 fr intreruperi pn la ora 10 :57 cnd s-a produs evenimentul. 3.6.2. Circumstanele medicale i personale pentru mecanicul de locomotiv accidentat : o conform evidenelor a avut avizul medical nr 5 / 12 02 2007 ca APT MEDICAL PENTRU FUNCIA DE MECANIC LOCOMOTIV i avizul psihologic Nr.12 / 14 02 2007 ca APT PSIHOLOGIC PENTRU FUNCIA DE MECANIC LOCOMOTIV; 22

o mecanicul de locomotiv accidentat, n vrst de 55 ani, a avut o evoluie profesional foarte bun n cadrul Remizei de locomotive Sighioara (a ndeplinit funcia de mecanic locomotiv timp de 25 ani, a fost atestat ca ef depou n tur n noiembrie 1991, a ndeplinit funcia de revizor locomotiv ntre anii 1993-2000, mecanic instructor din 2000 pn n septembrie 2003 cnd se pensioneaz la cerere de la SNTFM CFR MARF SA Depoul Braov P.A.E. Sighioara); o dei se cunosc consecinele blocrii neinstrucionale a valvei de descrcare au fost efectuate lucrri n activitatea de ntreinere n exploatare care permit din punct de vedere tehnic blocarea acesteia; aceast abatere nu a fost observat i remediat cu ocazia reviziilor tehnice obligatorii sau cu ocazia controalelor efectuate n activitate. 3.7. ntreruperi de circulaie La data de 05.02.2008, secia de circulaia Braov Sighioara a fost nchis pentru circulaia feroviar de la ora 11:55 pn la ora 12:30, dar nu s-au nregistrat ntrzieri de trenuri de cltori. Circulaia nu a fost nchis pe secia de circulaie neinteroperabil Vntori Odorhei, singurul tren care trebuia s circule n intervalul orar n care locomotiva DHC 624 a fost scpat, fiind trenul de cltori nr. 14843 care urma s circule pe distana Odorhei Cristur i care era format din automotorul nr. 4528. Trenul de cltori nr. 14843 a fost anulat pe distana Odorhei Cristur, iar trenul de cltori nr. 14844 a ntrziat 29 minute.

4. 4.1.

ANALIZ I CONCLUZII Cauzele directe ale producerii accidentului feroviar grav, sunt urmtoarele:

4.1.1. Prsirea locomotivei de ctre mecanic aflat n cazul conducerii simplificate contrar prevederilor art. 199 din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr. 201/2007 prin: oprirea necorespunztoare a locomotivei prin manipularea controlerului pe treapta 1 n loc de poziia 0 i neaducerea inversorului din poziia nainte la poziia 0dup oprirea complet (controlerul a fost gsit pe treapta 1 de ctre mecanicul de automotor care a oprit locomotiva DHC 624); neasigurarea contra pornirii din loc a locomotivei pe timpul staionrii de ctre mecanic (nu a strns frna de mn); la probele ulterioare efectuate n condiii instrucionale de exploatare a locomotivei, consemnate n procesul verbal de constatare tehnic nr.117/07.02.2008, strngerea frnei de mn, a asigurat intuirea locomotivei pn la creterea forei de traciune corespunztoare treptei 3 a controlerului (inclusiv treapta 3); neoprirea motorului diesel; neavizarea conductorului de manevr (IDM) privind prsirea locomotivei i solicitarea prezenei acestuia n cabina de conducere. 4.1.2. Nerespectarea normelor de protecia muncii, contrar prevederilor art. 9, alin. (1), lit. s) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007, respectiv art 20 lit K, l, r din Reglementrile i instruciunile proprii de protecia muncii. Contientizarea de ctre mecanicul de locomotiv de pe locomotiva DHC 624 a abaterilor svrite l-a determinat pe acesta s fac gesturile disperate de a opri locomotiva soldate cu propriul deces.

4.1.3.

23

4.2

Cauzele subiacente care au contribuit la producerea accidentului feroviar grav:

4.2.1. Blocarea n poziia deschis a prghiei de acionare a valvei de descrcare a aerului din cilindrii de frn, cu ajutorul unui plint improvizat, fapt ce a condus la anularea efectului de frnare, la utilizarea frnei automate la frnarea de urgen comandat de instalaia de siguran i vigilen (DSV) i de instalaia de control automat punctual al vitezei (INDUSI ). 4.2.2. Modificarea tehnic a valvei de descrcare a aerului din cilindrii de frn a locomotivei aferent postului A de conducere, determinat de nlocuirea plintului de la axul de rotaie al prghiei (construcie original) cu un urub fapt ce a conduc la mrirea jocului n punctul de rotaie i ntre umrul exterior al carcasei i ciocul prghiei. 4.3 Cauzele primare care au condus la producerea accidentului feroviar grav sunt legate de cadrul de reglementare i de aplicare a sistemului de management al siguranei referitor la activitatea de traciune care prezint urmtoarele deficiene: Au fost executate intervenii tehnice n exploatare sau la reparaii fr aprobarea constructorului sau a proiectantului la valva de descrcare, care au permis blocarea artizanal a acesteia cu ajutorul unui plint improvizat. Aceast abatere nu a fost observat i remediat cu ocazia reviziilor tehnice obligatorii sau cu ocazia controalelor efectuate n activitate. Nu au fost prevzute n reglementrile proprii, msuri corective n cazul scoaterii din funciune n mod nejustificat a instalaiilor de siguran, vigilen i control punctual al vitezei, n activitatea de manevr. Sistemul greit de lucru nu a fost depistat iar activitatea de manevr s-a desfurat cu modificri constructive la valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn fapt ce a permis anularea efectului de frnare la intrarea n aciune a sistemele de siguran, vigilen i control automat al vitezei.

4.3.1.

4.3.2. 4.3.3.

4.3.4. Nu s-au tratat i nu s-au evideniat frnrile de urgen produse n activitatea de manevr (conform reglementrilor proprii), ceea ce conduce la nedepistarea sistemelor de lucru greite fa de deservirea instalaiilor de siguran, vigilen i control punctual al vitezei. Blocarea mecanic voit cu ajutorul unui plint improvizat n poziia deschis a prghiei de acionare de la valva de descrcare a aerului din cilindrii de frn ai locomotivei poate fi observat pe nregistrarea instalaiei de vitezometru prin marcarea intrrii n aciune a dispozitivului de control punctual al vitezei (INDUSI) fr scderea la valoarea zero a curbei vitezei, n cazul deplasrii locomotivei izolate. 4.3.5. Instalaia DSV existent pe locomotiva DHC 624 nu este conceput astfel nct, instalaia IVMS de pe locomotiv s permit o nregistrare aparte, din care s reias dac aceasta instalaie a fost scoas din funciune sau dac a intrat n aciune datorit nemanipulrii. Deficiene i lacune constatate n cursul investigaiei, dar fr relevan pentru concluziile asupra cauzelor Cu ocazia investigrii accidentului feroviar grav au fost constatate o serie de nereguli, n sarcina personalului de execuie fr legtur de cauzalitate cu producerea acestuia, produse anterior accidentului dup cum urmeaz: efectuarea serviciului de ctre mecanicul de locomotiv automotor fr a fi comandat i fr aprobarea prealabil a personalului competent, contrar prevederilor art. 12, alin. (1), lit. g) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007, i anume c personalului de locomotiv i este interzis s nlocuiasc n serviciu ali salariai sau s fie nlocuit n serviciu, fr aprobarea prealabil a personalului competent; neverificarea la intrarea n serviciu a mecanicului de locomotiv de ctre impiegatul de micare din halta de micare, contrar prevederilor art. 26, alin. (1) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007, i anume c personalul de 24

4.4.

locomotiv care se deplaseaz regie la staia de schimb unde verificarea la intrarea n serviciu se efectueaz de ctre IDM, la sosirea n staie se va prezenta la IDM de serviciu pentru verificarea strii generale, dup care se va efectua schimbul; nentocmirea foilor de parcurs pentru locomotiv, contrar prevederilor din Anexa1, art. 17, alin. (2) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007, i anume c mecanicul va emite foaie de parcurs i va completa, dup caz datele din capitolul I [] dup care se va prezenta la IDM din staie n vederea verificrii strii generale; necompletarea carnetului de bord al locomotivei, contrar prevederilor art. 9, alin. (1), lit. h) din Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007, i anume c n timpul serviciului personalul de locomotiv este obligat s completeze carnetul de bord al locomotivei cu datele cerute de formular i observaiile privind funcionarea locomotivei n timpul remorcrii trenurilor sau la manevr; De asemenea, cu ocazia cercetrii accidentului feroviar, au fost constatate o serie de neconformiti n activitatea desfurat de SC RC-CF TRANS SRL Braov i SC REGIOTRANS SRL Braov, fr legtur de cauzalitate cu producerea acestuia dup cum urmeaz: nu s-au ntocmit prescripii privind emiterea i completarea foilor de parcurs de ctre mecanicul de locomotiv, precum i pentru primirea-predarea convolutelor de foi de parcurs nainte i dup completare, contrar Art.17, alin. (4) din Anexa 1 la Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007 i anume c prescripii privind emiterea i completarea foilor de parcurs de ctre mecanicul de locomotiv, precum i pentru primirea-predarea convolutelor de foi de parcurs nainte i dup completare se stabilesc de operatorul de transport feroviar prin reglementri speciale; formatul foilor de parcurs utilizate de personalul de locomotiv nu este conform modelului anexat la Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007, acestea neavnd matc, contrar Art.1-(2) din Anexa 1 la Instruciunile pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2007, i anume c formatul foii de parcurs, precum, i coninutul acesteia este unic pentru toi operatorii de transport feroviar; dei prin Fia nr.18 din Planul Tehnic de Exploatare a staiei Odorhei este prevzut faptul c impiegaii de micare din staie conduc manevra n calitate de conductori de manevr, acetia nu sunt instruii i autorizai pentru manipularea instalaiilor de siguran a circulaiei cu care sunt echipate locomotivele, pentru meninerea pe loc a acestora la manevr i/sau n circulaia trenurilor, n cazul conducerii simplificate (fr mecanic ajutor), contrar prevederilor art. 234, alin. (1) din Regulamentul de Exploatare Tehnic Feroviar nr.002/2001 i prevederilor cap. III, pct. 3 i cap.IV, pct.3 din Ordinul Direciei Generale Traciune nr. 310/1/441/1993 Reglementri privind experimentarea deservirii simplificate a locomotivelor; nu se transmit dispoziii scrise asupra modului n care urmeaz s se efectueze remorcarea trenurilor, precum i conducerea i deservirea locomotivelor i automotoarelor, pentru cazurile care nu sunt stabilite prin turnusele i programele de lucru ntocmite periodic.

5. 5.1.

MSURI CARE AU FOST LUATE SAU ADOPTATE DREPT CONSECIN A EVENIMENTULUI: Raportul intermediar a fost transmis ctre SC RC-CF TRANS SRL Braov pentru a ne comunica eventuale opinii i puncte de vedere i pentru a ne transmite msurile deja luate sau adoptate drept consecin a accidentului feroviar. SC RC-CF TRANS SRL Braov a comunicat c neregulile constatate fr legtur de cauzalitate cu producerea accidentului feroviar au fost remediate i prelucrate cu tot personalul interesat. Autoritatea de Siguran Feroviar Romn va urmri modul de remediere a acestor nereguli fr legtur de cauzalitate cu producerea accidentului feroviar.

5.2 5.3.

25

6. 6.1.

RECOMANDRI: Reinstruirea personalului de locomotiv privind condiiile n care este admis prsirea locomotivei aflat n staionare i msurile care trebuie luate n cazul conducerii simplificate a acesteia de ctre mecanicul de locomotiv. Reinstruirea personalului de locomotiv din normele de protecia muncii privind interzicerea urcrii din mers pe locomotiv. Instruirea personalului de locomotiv privind consecinele blocrii permanente a prghiei de acionare a valvei de golire a aerului din cilindrii de frn ai locomotivei, prin orice metod neinstrucional. Verificarea tehnic imediat a valvelor de descrcare a aerului din cilindrii de frn de la toate locomotivele i eliminarea neregulilor astfel nct s se respecte proiectul de execuie. mbuntirea sistemului de management al siguranei prin: reglementarea evidenierii i tratrii tuturor frnrilor de urgen produse n activitatea de manevr; reglementarea modului de corectare a abaterilor personalului n cazul scoaterii din funciune n mod nejustificat sau blocrii voluntare neinstrucionale a instalaiilor de siguran, vigilen i control al vitezei, n activitatea de manevr; depistarea sistemelor greite de lucru la activitatea de manevr cu sistemele de siguran, vigilen i control automat al vitezei scoase din funciune sau blocate voluntar neinstrucional prin analizarea i cercetarea obligatorie a tuturor cazurilor de nregistrarea intrrii n aciune a dispozitivului de vigilen fr scderea la valoarea zero a curbei vitezei, n cazul deplasrii locomotivei izolate; stabilirea concret prin fiele posturilor a sarcinilor de descrcare, citire i tratare a nregistrrilor de vitezometru precum i corectarea neconformitilor constatate cu aceast ocazie. Stabilirea oportunitii ca instalaia IVMS de pe locomotiv s permit o nregistrare aparte, din care s reias dac aceast instalaie a fost scoas din funciune sau dac a intrat n aciune datorit nemanipulrii. Stabilirea oportunitii de modificare constructiv a valvelor de descrcare a aerului din cilindrii de frn de la toate locomotivele de tip DHC, astfel nct s nu poat fi folosite sisteme improvizate de blocare a acestor valve pe pozitia deschis.

6.2. 6.3.

6.4.

6.5.

6.6.

6.7.

Raportul final se va transmite tuturor operatorilor de transport feroviar liceniai care au n parcul inventar locomotive de tip DHC i Autoritii de Siguran Feroviar Romn. Autoritatea de Siguran Feroviar Romn va urmri modul de ndeplinire a acestor recomandri.

26