OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ve ANESTEZİ

OBSTRÜKTİF UYKU APNE OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ve ANESTEZİSENDROMU ve ANESTEZİ

Dr.Nilay BoztaşDr.Nilay Boztaş

Dr.Ertuğrul ÖğünDr.Ertuğrul Öğün

Uzm.Dr.Bahattin TuncalıUzm.Dr.Bahattin Tuncalı

UYKUUYKU

Uyku kişinin duysal veya diğer uyarılarlaUyku kişinin duysal veya diğer uyarılarla

uyanabileceği bir bilinçsizlik durumuduruyanabileceği bir bilinçsizlik durumudur

Kişinin uyandırılamadığı bilinçsizlikKişinin uyandırılamadığı bilinçsizlik

durumu olan komadan farklı tutulmalıdırdurumu olan komadan farklı tutulmalıdır

UYKUUYKU

İlk kez M.Ö. 8.yy da Hesiod uykuyu İlk kez M.Ö. 8.yy da Hesiod uykuyu ölümün kardeşi olarak tanımlamıştırölümün kardeşi olarak tanımlamıştır

İnsan ömrünün üçte biri uykuda geçerİnsan ömrünün üçte biri uykuda geçer

Sirkadiyen ritm içerisinde olan uykunun Sirkadiyen ritm içerisinde olan uykunun anlaşılması elektroensefalik kayıtlar ve anlaşılması elektroensefalik kayıtlar ve polisomnografik çalışmalar ile olmuşturpolisomnografik çalışmalar ile olmuştur

UYKUNUN SİRKADİYEN RİTMİUYKUNUN SİRKADİYEN RİTMİ

Hipotalamusta bulunan supra-kiazmatik nükleus Hipotalamusta bulunan supra-kiazmatik nükleus tarafından sağlanırtarafından sağlanır

Non-REM uykusu bazal ön beyin ve medulladaki Non-REM uykusu bazal ön beyin ve medulladaki nöronlarla,mezensefalon ve diensefalondaki nöron nöronlarla,mezensefalon ve diensefalondaki nöron gruplarının kompleks ilişkileriyle ortaya çıkargruplarının kompleks ilişkileriyle ortaya çıkar

REM uykusu mezensefalonun alt kısmı ile ponsun REM uykusu mezensefalonun alt kısmı ile ponsun üst kısmındaki nöronlarca tetiklenir,bu üst kısmındaki nöronlarca tetiklenir,bu nöronlarda medulla ve ön beyindeki nöronlarla nöronlarda medulla ve ön beyindeki nöronlarla interaksiyon halindedirinteraksiyon halindedir

Böylece uykunun;beynin birçok bölgesinin Böylece uykunun;beynin birçok bölgesinin birbiriyle interaksiyonu sonucu ortaya çıktığı birbiriyle interaksiyonu sonucu ortaya çıktığı söylenebilirsöylenebilir

UYKUNUN FONKSİYONLARIUYKUNUN FONKSİYONLARI

Bazal metabolizma geceleri özellikle Bazal metabolizma geceleri özellikle uykuda %5-25 oranında azalıruykuda %5-25 oranında azalır

Uykunun ilk saatlerinde;yavaş dalgalı uyku Uykunun ilk saatlerinde;yavaş dalgalı uyku ile O2 tüketimi,kalp hızı,vücut ısısı düşerile O2 tüketimi,kalp hızı,vücut ısısı düşer

Uyku sırasında katabolizmanın azalıp Uyku sırasında katabolizmanın azalıp anabolizmanın artması ile net protein anabolizmanın artması ile net protein konsantrasyonu artarkonsantrasyonu artar

BH geceleri yavaş dalgalı uyku periyodunda BH geceleri yavaş dalgalı uyku periyodunda salgılanır,yavaş dalgalı uyku periyodu salgılanır,yavaş dalgalı uyku periyodu bebeklerde hakim olup yaşla azalırbebeklerde hakim olup yaşla azalır

UYKUNUN FONKSİYONLARIUYKUNUN FONKSİYONLARI

Enerji ihtiyacı fazla olduğunda total uyku süresi Enerji ihtiyacı fazla olduğunda total uyku süresi ve içindeki yavaş dalgalı uyku komponenti artarve içindeki yavaş dalgalı uyku komponenti artar

(NREM 3-4)(NREM 3-4)

örn.gebelik,hipertiroidi,adolesan örn.gebelik,hipertiroidi,adolesan dönemi,egzersiz ve uykusuzluk sonrasıdönemi,egzersiz ve uykusuzluk sonrası

Daha az enerji harcandığında yavaş dalgalı Daha az enerji harcandığında yavaş dalgalı uyku süresi azalır,örn. Hipotiroidiuyku süresi azalır,örn. Hipotiroidi

ATP sentezi artar,mitotik aktivite pik yaparATP sentezi artar,mitotik aktivite pik yapar REM dönemi ise sinaptik bağlantıların REM dönemi ise sinaptik bağlantıların

devamlılığı açısından önemlidir(zihinsel devamlılığı açısından önemlidir(zihinsel fonksiyonların devamlılığı) fonksiyonların devamlılığı)

uyku-uyanıklık süreleri yaş ile orantılıdıruyku-uyanıklık süreleri yaş ile orantılıdır Uyku süresi-YD;16-20 saatUyku süresi-YD;16-20 saat

çocuk;10-12 saatçocuk;10-12 saat

erişkin;7-8 saaterişkin;7-8 saat Yaşlılarda gece ölümlerinin en sık nedeni Yaşlılarda gece ölümlerinin en sık nedeni

uyku apneleri ve MIuyku apneleri ve MI Epileptik nöbetlerin 1/4’i gece Epileptik nöbetlerin 1/4’i gece

görülmektedir görülmektedir

UYKU FİZYOLOJİSİUYKU FİZYOLOJİSİ

İki fizyolojik mekanizma ve beş evreden oluşurİki fizyolojik mekanizma ve beş evreden oluşur Uykunun ilk 4 evresi: hızlı göz hareketleri Uykunun ilk 4 evresi: hızlı göz hareketleri

olmayan,sessiz ve ya senkronize uyku (Non-REM)olmayan,sessiz ve ya senkronize uyku (Non-REM) Son evre ise non-senkronize uyku(REM);ort. 90 Son evre ise non-senkronize uyku(REM);ort. 90

dk.da bir 5-30 dk süren uyku dilimleri şeklindedirdk.da bir 5-30 dk süren uyku dilimleri şeklindedir Normal sağlıklı bir kişi uykuya dalınca sırasıyla Normal sağlıklı bir kişi uykuya dalınca sırasıyla

Non-REM uykusunun 4 evresinden geçip REM Non-REM uykusunun 4 evresinden geçip REM uykusuna başlaruykusuna başlar

İlk 4 evre 70-100 dk sürer,REM ve Non-REM İlk 4 evre 70-100 dk sürer,REM ve Non-REM uyku siklusları bir gecede 4-6 kez tekrarlanıruyku siklusları bir gecede 4-6 kez tekrarlanır

UYKU PERİYODU•Uyku sikluslarından oluşur•NREM evre I ile başlayan uyku siklusu evre II ve ardından evre III-IV ile devam eder, kısa süreli evre II uykusu ardından REM uykusu başlar. •Tam bir uyku siklusu 90-110 dakikadır.•Gece boyunca 4-6 siklus izlenir.•SWS uyku; uykunun ilk 1/3’ünde•REM uyku; uykunun son 1/3’ünde baskındır.

UYKU SİKLUSUUYKU SİKLUSU

NON-REM UYKU DÖNEMİNON-REM UYKU DÖNEMİ EVRE 1-uykunun %5’iEVRE 1-uykunun %5’i EVRE 2-%50-60EVRE 2-%50-60 EVRE 3 %15-20EVRE 3 %15-20 EVRE 4-EVRE 4-

REM UYKU DÖNEMİ-%20-25REM UYKU DÖNEMİ-%20-25


NON-REM UYKU NON-REM UYKU DÖNEMİDÖNEMİ

EVRE 1EVRE 1 EVRE 2EVRE 2 EVRE 3EVRE 3 EVRE 4EVRE 4

REM UYKU REM UYKU DÖNEMİDÖNEMİ

0-10 dk,yavaş göz küresi hareketleriSS azalırKAH azalmış ama düzenliTA ve beyin ısısı ve beyin kan akımı azalırvücut hareketi yokbeyin dalgaları küçük ve irregülerkişi kolayca uyandırılabilir





10-20 dkuykunun ara dönemiuyku derinleşir, uyandırmak zorlaşırbeyin dalgaları genişler sıkça burst paterni görülürkan basıncı, metabolizma, sekresyonlar, kardiyak akt. azalır.





30-45 dkderin uykunun başlangıcı beyin dalgaları yavaş (0.5-4/sn), oldukça geniş (Delta)uyandırmak oldukça zor.





45-60 dken derin uykubeyin dalgaları çok genişuyurgezerlik ve yatak ıslatma bu evrede gözlenirkişi eğer uyandırılırsa sarhoş,konfü ve dezoryantedirvücut fonksiyonlarının en az olduğu evredir





Beyin dalgaları küçük ve irregülerEvre 4 ‘ün tam tersiKan basıncı oldukça yükselirKAH ve SS artar, irregülerdirKardiyak problemi olan için risk O2 tüketimi artar Çene kayabilirYüz ve parmaklarda çekilmeler Penil erek.(+)Vücut kendi ısısını arttırırKas tonusu tümüyle ortadan kalkar

Pupiller myotik(parasem.hakimiyet)

•Gece boyunca giderek non-REM periyodları kısalırken, Gece boyunca giderek non-REM periyodları kısalırken, REM periyodlarının süresi artar.REM periyodlarının süresi artar.

Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep: an overview. In: Kryer MH, Roth T, Dement Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep: an overview. In: Kryer MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders. 1994;16-25.WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders. 1994;16-25.

Kompleks vizüel rüyalar REM uykusu Kompleks vizüel rüyalar REM uykusu sırasında görülür,kişi uyanınca rüyasını en sırasında görülür,kişi uyanınca rüyasını en ince detayına kadar hatırlayabilirince detayına kadar hatırlayabilir

REM uykusunda bir kişinin uyandırılması REM uykusunda bir kişinin uyandırılması oldukça kolaydıroldukça kolaydır

Non-REM evre 3 ve 4 te oldukça zor olup Non-REM evre 3 ve 4 te oldukça zor olup

tam uyanıklık haline geçilmesi 5 dakikadan tam uyanıklık haline geçilmesi 5 dakikadan uzun sürer uzun sürer

Solunum, beyin sapındaki santral solunum Solunum, beyin sapındaki santral solunum merkezi tarafından kontrol edilirmerkezi tarafından kontrol edilir

Bu merkez pH’yı,arteriyel Pco2 ve Po2 Bu merkez pH’yı,arteriyel Pco2 ve Po2 düzeylerini algılayan kemoreseptörlerden düzeylerini algılayan kemoreseptörlerden gelen eksitatör uyarılar ile aktive olurgelen eksitatör uyarılar ile aktive olur

Uyku sırasında üst hava yolu direncinin Uyku sırasında üst hava yolu direncinin artması solunumu etkileyen diğer bir artması solunumu etkileyen diğer bir faktördür,nedeni azalmış üst hava yolu faktördür,nedeni azalmış üst hava yolu kas aktivitesine bağlı olarak artmış kas aktivitesine bağlı olarak artmış faringeal rezistanstırfaringeal rezistanstır

Solunum yollarının büyük bir kısmı kartilaj Solunum yollarının büyük bir kısmı kartilaj veyaveya

kemikle korunsada,farinksin açık kalmasıkemikle korunsada,farinksin açık kalması

inspiriyumda onu açık tutacak kas inspiriyumda onu açık tutacak kas tonusuna tonusuna

bağlıdırbağlıdır

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARIUYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI

Obstrüktif UASObstrüktif UAS

Santral UASSantral UAS

ÜSY Rezistansı sendromuÜSY Rezistansı sendromu

Obezite-hipoventilasyon sendromuObezite-hipoventilasyon sendromu

Overlap sendromu(KOAH+OUAS)Overlap sendromu(KOAH+OUAS)

Uyku-apne sendromuUyku-apne sendromu Apne 10 saniye ve üstündeki solunum durmaları Apne 10 saniye ve üstündeki solunum durmaları

için kullanılan tanımdır. için kullanılan tanımdır. Hipopne; hava akımının %50 azaldığı veya arteryel Hipopne; hava akımının %50 azaldığı veya arteryel

oksijen saturasyonunun %4 azaldığı durumdur oksijen saturasyonunun %4 azaldığı durumdur Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F.

Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993

Saatte 5 apne ve gecede 30 apne üstü patolojiktir. Saatte 5 apne ve gecede 30 apne üstü patolojiktir. 300'e kadar çıkabilir, uykuda ani ölüm nedeni 300'e kadar çıkabilir, uykuda ani ölüm nedeni olabilir olabilir

Obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere 3 tipi Obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere 3 tipi tanımlanmıştır.tanımlanmıştır.

En sık obstrEn sık obstrüüktif tipi görülürktif tipi görülür Coleman J. Overview of sleep disorders. Otolaryngologic Clinics of Coleman J. Overview of sleep disorders. Otolaryngologic Clinics of

North America 32(2):187-93, 1999 Apr.North America 32(2):187-93, 1999 Apr.

Santral uyku Apnesi•Apne > 10 sn / respiratuar efor yok

•Diafragmatik fonksiyon bozukluğu yada santral respiratuvar merkezde sorun

•Artmış vagal tonus

•Ensefalit

•DM’ a bağlı otonom nöropati

OUAS TANIMOUAS TANIM

Horlamayla kendini gösteren bir hava yolu Horlamayla kendini gösteren bir hava yolu obstrüksiyonunun olduğu,uyku sırasında obstrüksiyonunun olduğu,uyku sırasında sık apne ve hipopne ataklarıyla karakterize sık apne ve hipopne ataklarıyla karakterize bir sendromdurbir sendromdur

ÜSY’da yapısal ve dinamik darlık nedeniyle ÜSY’da yapısal ve dinamik darlık nedeniyle ortaya çıkarortaya çıkar

Obesite, hipersomnolans ve uyku apneleri ile Obesite, hipersomnolans ve uyku apneleri ile seyreden tablolara, ünlü yazar Charles seyreden tablolara, ünlü yazar Charles Dickens’ın bir roman kahramanı olan Dickens’ın bir roman kahramanı olan şişman, tembel ve uykucu çocuğun isminden şişman, tembel ve uykucu çocuğun isminden esinlenerek esinlenerek “pickwick sendromu”“pickwick sendromu” adı adı verilirken, özellikle bebek ve küçük verilirken, özellikle bebek ve küçük çocuklarda, yine uyku apneleri nedeniyle çocuklarda, yine uyku apneleri nedeniyle gece uykuda ani ölümle sonuçlanan gece uykuda ani ölümle sonuçlanan tablolara da tablolara da “Ondine Laneti”“Ondine Laneti” adı verilmiştir. adı verilmiştir.

Anonymous. Cost justification for diagnosis and treatment of Anonymous. Cost justification for diagnosis and treatment of

obstructive sleep apnea: position statement of the American obstructive sleep apnea: position statement of the American

Academy of Sleep Medicine. Sleep 23(8):1017-8, 2000 DecAcademy of Sleep Medicine. Sleep 23(8):1017-8, 2000 Dec

OUAS PATOGENEZOUAS PATOGENEZ Respiratuvar efora rağmen hava yolu Respiratuvar efora rağmen hava yolu

açıklığının kesintiye uğramasıdıraçıklığının kesintiye uğramasıdır Bu hastaların hemen tümünde horlama Bu hastaların hemen tümünde horlama

mevcutturmevcuttur Farengeal hava yolu kollabe olduğunda apne Farengeal hava yolu kollabe olduğunda apne

görülmektedir görülmektedir Farengeal bütünlük ÜSY kollapsını önleyen Farengeal bütünlük ÜSY kollapsını önleyen

dilatatör kasların etkisiyle sağlanırdilatatör kasların etkisiyle sağlanır Bu farengeal kas tonusu uyku sırasında azalır, Bu farengeal kas tonusu uyku sırasında azalır,

türbülan hava akımı ve horlamayla beraber türbülan hava akımı ve horlamayla beraber anlamlı hava yolu daralmasına yol açaranlamlı hava yolu daralmasına yol açar

Artmış inspiratuvar çaba,arteriyel hipoksemi Artmış inspiratuvar çaba,arteriyel hipoksemi ve hiperkarbiye yanıt sonucu uyanma ile ÜSY ve hiperkarbiye yanıt sonucu uyanma ile ÜSY tonusu yeniden sağlanır tonusu yeniden sağlanır

Küçük farengeal lümen Merkezi sinir sisteminden azalmış uyarı

Subatmosferik intraluminal

basınç azalması

Pozitif extraluminal basınç artış

Üst solunum yolu kas aktivitesi

azalması

Solunum kas aktivitesi azalması

Farengeal daralma

Farengeal obstruksiyon

Apne oluşumu ve uzaması

Hipoksemi ve hiperkapni gelişir

Hasta uyanır

PATOGENEZ

HORLAMAHORLAMA

Üst hava yollarının çeşitli seviyelerinde Üst hava yollarının çeşitli seviyelerinde oluşan yumuşak doku vibrasyonu sonucu oluşan yumuşak doku vibrasyonu sonucu mgmg

Yumuşak dokunun çeşitli seviyelerde Yumuşak dokunun çeşitli seviyelerde solunum yolunu tıkamasının bir işaretidirsolunum yolunu tıkamasının bir işaretidir

OUAS’u olan hastaların hepsinde horlama OUAS’u olan hastaların hepsinde horlama görülmesine rağmen,horlayan her kişide görülmesine rağmen,horlayan her kişide OUA olduğu söylenemezOUA olduğu söylenemez

>40 yaş üzerinde horlama oranı %50,E>K>40 yaş üzerinde horlama oranı %50,E>K Ayrıca tanı kriterlerinden en önemlisi Ayrıca tanı kriterlerinden en önemlisi

apnedirapnedir

Havayolunun yumuşak Havayolunun yumuşak dokular tarafından tıkanmasıdokular tarafından tıkanması

Uykuda özellikle REM döneminde hiperkapni Uykuda özellikle REM döneminde hiperkapni ve hipoksiye olan ventilasyon cevabı ve hipoksiye olan ventilasyon cevabı azalmıştırazalmıştır

AKG kemoreseptörleri,ÜSY dilatatör kaslarını AKG kemoreseptörleri,ÜSY dilatatör kaslarını kontrol eder kontrol eder

Ayrıca toraks,ağız ve çenedeki kas Ayrıca toraks,ağız ve çenedeki kas reseptörleri,ÜSY kaslarına sinyaller reseptörleri,ÜSY kaslarına sinyaller gönderirlergönderirler

Bu iki kontrol sistemi uyumlu çalışmazsa Bu iki kontrol sistemi uyumlu çalışmazsa inspiratuvar kaslar(diyafragma),ÜSY kasları inspiratuvar kaslar(diyafragma),ÜSY kasları uyarılmadığı halde dışardan hava çekmeye uyarılmadığı halde dışardan hava çekmeye çalışır buda solunum yollarının kollabe olup çalışır buda solunum yollarının kollabe olup kapanmasına yol açar bu durumda kişi uyanırkapanmasına yol açar bu durumda kişi uyanır

SEMPTOMLARSEMPTOMLAR

Gün içinde aşırı uyku veya uyuklamaGün içinde aşırı uyku veya uyuklama Tümünde gürültülü horlama hikayesiTümünde gürültülü horlama hikayesi Geceleri sık apneler sonrası uyanırlarGeceleri sık apneler sonrası uyanırlar Kişilik değişiklikleri,çevreye uyum güçlüğüKişilik değişiklikleri,çevreye uyum güçlüğü Sabah konfüzyonu,baş ağrısı,impotans,nokturiSabah konfüzyonu,baş ağrısı,impotans,nokturi Bellek Bellek

zayıflaması,depresyon,anksiyete,nokturnal zayıflaması,depresyon,anksiyete,nokturnal epilepsiepilepsi

Uykuda boğulma hissi,atipik göğüs ağrısıUykuda boğulma hissi,atipik göğüs ağrısı Ağız kuruluğu,gece terlemesi,GÖRAğız kuruluğu,gece terlemesi,GÖR Aritmiler;sinus aritmisi,prematür ventriküler Aritmiler;sinus aritmisi,prematür ventriküler

atım,A-V blok,sinus arrestiatım,A-V blok,sinus arresti

SEMPTOMLARSEMPTOMLAR

Gündüz aşırı uyumanın nedeni,uyku Gündüz aşırı uyumanın nedeni,uyku bölünmesi ve uyku kalitesinin iyi bölünmesi ve uyku kalitesinin iyi olmamasıdır(motorlu taşıt kazaları)olmamasıdır(motorlu taşıt kazaları)

Hastalar genelde solunum zorluğunun ve Hastalar genelde solunum zorluğunun ve aşırı uyanmaların farkında değildiraşırı uyanmaların farkında değildir

Uyku sırasında aritmiye bağlı ölüm riski Uyku sırasında aritmiye bağlı ölüm riski yüksektiryüksektir

Apne atakları Non-REM uykusunun E1-Apne atakları Non-REM uykusunun E1-2’nde ve REM uykusunda gözlenir2’nde ve REM uykusunda gözlenir

TANI-ÖYKÜTANI-ÖYKÜ

hastanın nokturnal davranışlarını hastanın nokturnal davranışlarını gözlemleyen bir kişiden alınırgözlemleyen bir kişiden alınır

aşırı horlama,nefes durması,gündüz aşırı horlama,nefes durması,gündüz aşırı uyku hali,aşırı horlamayı takiben aşırı uyku hali,aşırı horlamayı takiben solunumun aniden durması,hastanın solunumun aniden durması,hastanın uğraşmasına rağmen 10-60 sn nefes uğraşmasına rağmen 10-60 sn nefes alamaması ve bunun sonucu gelişen alamaması ve bunun sonucu gelişen uyanma ve solunumun tekrar başlaması uyanma ve solunumun tekrar başlaması ile oluşan siklusile oluşan siklus

konsantrasyon bzk,hafıza kaybı,baş konsantrasyon bzk,hafıza kaybı,baş ağrısı,kişilik değişiklikleri,…ağrısı,kişilik değişiklikleri,…

TANI-FMTANI-FM %30-50’sinde sistemik HT%30-50’sinde sistemik HT Obesite,kısa ve kalın boyunObesite,kısa ve kalın boyun ÜSY’na ait bulgular:büyük ve gevşek yumuşakÜSY’na ait bulgular:büyük ve gevşek yumuşak

damak,ödemli uvula,hipertrofik tonsil,artmışdamak,ödemli uvula,hipertrofik tonsil,artmış

orofarengeal katlantılar,küçük orofarengeal orifisorofarengeal katlantılar,küçük orofarengeal orifis gn orta yaş ve üzerinde erkeklerdegn orta yaş ve üzerinde erkeklerde nokturnal hipoksemisi fazla olanlarda polisitemiyenokturnal hipoksemisi fazla olanlarda polisitemiye

bağlı pletorebağlı pletore eşlik eden hastalıklar(KOAH,hipotiroidi,akromegali)eşlik eden hastalıklar(KOAH,hipotiroidi,akromegali) şiddetli formunda kardiyomegali,sağ/sol kalp yetm.şiddetli formunda kardiyomegali,sağ/sol kalp yetm.

TANITANI

KBB muayenesi;septal deviasyon,rinit,polipKBB muayenesi;septal deviasyon,rinit,polip nazofarinkste adenoid vejetasyon,makroglossinazofarinkste adenoid vejetasyon,makroglossi retrognati/mikrognathi,çene malformasyonlarıretrognati/mikrognathi,çene malformasyonları tonsil veya dil kökü hipertrofisi,laringomalazitonsil veya dil kökü hipertrofisi,laringomalazi geniş yumuşak damak ve uvula,kord paralizisigeniş yumuşak damak ve uvula,kord paralizisi gibi predispozan patolojilergibi predispozan patolojiler FM’de hastanın tamamen normal olması OUAS FM’de hastanın tamamen normal olması OUAS

varlığını dışlamazvarlığını dışlamaz

TANITANI

Sefalometrik inceleme;baş ve boynun yan Sefalometrik inceleme;baş ve boynun yan görünümünü içeren standart planda çekilen grafigörünümünü içeren standart planda çekilen grafi

PolisomnografiPolisomnografi

-EEG,elektro-okulografi,submental EMG,EKG oro--EEG,elektro-okulografi,submental EMG,EKG oro-nazal hava akımı(nazal/oral hava akım nazal hava akımı(nazal/oral hava akım termistörü) torakal ve abdominal termistörü) torakal ve abdominal pletismografi ile solunum hareketleri, pulse pletismografi ile solunum hareketleri, pulse oksimetre,özefageal P kateteri ile intraplevral oksimetre,özefageal P kateteri ile intraplevral P,horlama,vücut postür değişiklikleri kaydedilirP,horlama,vücut postür değişiklikleri kaydedilir

-Bir saatte oluşan apne ve ya hipopne sayısı >20 -Bir saatte oluşan apne ve ya hipopne sayısı >20 ise kesin tanı konurise kesin tanı konur

OUAS TANIOUAS TANI

Yedi saat süren uyku sırasında,devam edenYedi saat süren uyku sırasında,devam eden

solunum eforuna rağmen bir saat içinde 10 snsolunum eforuna rağmen bir saat içinde 10 sn

ve ya daha uzun süre,beş veya daha fazla kezve ya daha uzun süre,beş veya daha fazla kez

hava akımının kesilmesi veyahava akımının kesilmesi veya Bir saat içinde onbeş ya da daha fazla hipopneikBir saat içinde onbeş ya da daha fazla hipopneik

atak ile 10 sn veya daha uzun süre havaatak ile 10 sn veya daha uzun süre hava

akımının >%50 azalması,yada O2 akımının >%50 azalması,yada O2 saturasyonunda %4 düşme görülmesi ile tanı saturasyonunda %4 düşme görülmesi ile tanı konurkonur

OUAS TANIOUAS TANI

Arousal;uyku sırasında daha yüzeyel uyku Arousal;uyku sırasında daha yüzeyel uyku evresine yada uyanıklık durumuna ani evresine yada uyanıklık durumuna ani geçişlerdir,apne ve hipopneyi sonlandırırgeçişlerdir,apne ve hipopneyi sonlandırır

Apne indeksi;uyku sırasında saatteki apne Apne indeksi;uyku sırasında saatteki apne sayısınasayısına

Apne-hipopne indeksi;saat başı görülen Apne-hipopne indeksi;saat başı görülen apne+hipopne sayısına apne+hipopne sayısına denir(AHİ=solunum sıkıntısı indeksi)denir(AHİ=solunum sıkıntısı indeksi)

OUAS TANIOUAS TANI

Horlama,tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku Horlama,tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku hali ile birlikte AHİ>5 olduğu klinik hali ile birlikte AHİ>5 olduğu klinik durumdurdurumdur

PSG sonucuna göre saptanan AHİ PSG sonucuna göre saptanan AHİ değerine göre hastalık derecesi saptanırdeğerine göre hastalık derecesi saptanır

-AHİ<5 normal-AHİ<5 normal

-AHİ 5-15 hafif-AHİ 5-15 hafif

-AHİ 16-30 orta-AHİ 16-30 orta

-AHİ >30 ağır-AHİ >30 ağır

EŞLİK EDEN TIBBİ SORUNLAREŞLİK EDEN TIBBİ SORUNLAR

KARDİYO-VASKÜLERKARDİYO-VASKÜLER Apne sırasında kalp hızı düşerken,solunumun Apne sırasında kalp hızı düşerken,solunumun

başlaması ile artarbaşlaması ile artar Artmış (-) intratorasik P vagusu,hipoksemi de Artmış (-) intratorasik P vagusu,hipoksemi de

karotis cisimciği uyarır böylece bradikardi,2. karotis cisimciği uyarır böylece bradikardi,2. derece blok ve 40 sn.ye kadar asistoli derece blok ve 40 sn.ye kadar asistoli

Uyanma ile beraber asidoz ve hipoksemi Uyanma ile beraber asidoz ve hipoksemi sonucu sempatik aktivite artarak sinus sonucu sempatik aktivite artarak sinus taşikardisi,prematür atımlar ve VT taşikardisi,prematür atımlar ve VT

Hipoksemi ve asidoz; karotis Hipoksemi ve asidoz; karotis kemoreseptörler aracığıyla vazomotor kemoreseptörler aracığıyla vazomotor merkezi uyararak sistemik vasküler merkezi uyararak sistemik vasküler rezistansı arrtırır,sistemik HT,sol kalp rezistansı arrtırır,sistemik HT,sol kalp yetm,sağ kalp yetmyetm,sağ kalp yetm

Sürekli hipoksemi PAP’nı arttırıp kor Sürekli hipoksemi PAP’nı arttırıp kor pulmonaleye yol açar pulmonaleye yol açar


SEREBRO-VASKÜLERSEREBRO-VASKÜLER Hipoksiye vücut cevabı serebral ve Hipoksiye vücut cevabı serebral ve

koroner kan akımında artma,hiperkapninin koroner kan akımında artma,hiperkapninin vazodilatasyon etkisine rağmen OUA vazodilatasyon etkisine rağmen OUA hastalarında serebral kan akımı uyku hastalarında serebral kan akımı uyku sırasında azalmıştırsırasında azalmıştır

Apnede serebral kan akımı azalmasına ek Apnede serebral kan akımı azalmasına ek olarak,artmış kortikosteroid ve olarak,artmış kortikosteroid ve katekolamin seviyeleri;artmış kan P,kalp katekolamin seviyeleri;artmış kan P,kalp hızı ve trombosit agregasyonu SVO riskini hızı ve trombosit agregasyonu SVO riskini arttırırarttırır


RENALRENAL OUA’de uyku sırasında ANP artarOUA’de uyku sırasında ANP artar

Bu peptid Renin-Anjiotensin sistemini inhibeBu peptid Renin-Anjiotensin sistemini inhibe

ederek idrar hacmini ve Na atılımını ederek idrar hacmini ve Na atılımını arttırır(noktüri) arttırır(noktüri)

TEDAVİTEDAVİ

Hastanın eğitimi ön koşuldurHastanın eğitimi ön koşuldur Hastaya değişik tedavi yöntemlerinin Hastaya değişik tedavi yöntemlerinin

tanıtımı ve en uygun tedavi yönteminin tanıtımı ve en uygun tedavi yönteminin seçilmesi gerekirseçilmesi gerekir

OUAS’da tedavi için genel endikasyonlar;OUAS’da tedavi için genel endikasyonlar;

-gündüz aşırı uyuma-gündüz aşırı uyuma

-respiratuvar disturbance indeks >20-respiratuvar disturbance indeks >20

-Spo2 <90-Spo2 <90

-obstrüksiyonla beraber aritmi ve -obstrüksiyonla beraber aritmi ve hemodinamik değişikliklerin varlığıhemodinamik değişikliklerin varlığı

OUAS TEDAVİ OUAS TEDAVİ

Eşlik eden tıbbi sorunların tedavisi(kardiyo-Eşlik eden tıbbi sorunların tedavisi(kardiyo-vas.,nörolojik,pulmoner,hipotiroidi,obesite..)vas.,nörolojik,pulmoner,hipotiroidi,obesite..)

Hazırlayıcı faktörlere yönelik tedaviHazırlayıcı faktörlere yönelik tedavi İlaç tedavisiİlaç tedavisi Noninvaziv mekanik ventilasyon(CPAP/BİPAP)Noninvaziv mekanik ventilasyon(CPAP/BİPAP) ÜSY’nı açık tutan ağız içi araçlarÜSY’nı açık tutan ağız içi araçlar Cerrahi tedaviCerrahi tedavi Kombine tedaviKombine tedavi

HAZIRLAYICI FAKTÖRLERE YÖNELİK HAZIRLAYICI FAKTÖRLERE YÖNELİK TEDAVİTEDAVİ

a)obesite;tüm obes hastalarda mutlaka OUA a)obesite;tüm obes hastalarda mutlaka OUA görülmemesine rağmen,obesite OUA ile görülmemesine rağmen,obesite OUA ile ilişkili en önemli fiziksel özelliktirilişkili en önemli fiziksel özelliktir

OUA’li hastaların %60-90’ı obestirOUA’li hastaların %60-90’ı obestir Obezlerde lateral farengeal yağ dokusu ve Obezlerde lateral farengeal yağ dokusu ve

farenks seviyesinde SC yağ dokusu artmıştırfarenks seviyesinde SC yağ dokusu artmıştır Özellikle santral obesite hem ÜSY kesitsel Özellikle santral obesite hem ÜSY kesitsel

alanını daraltır,hemde abdominal yağ birikimi alanını daraltır,hemde abdominal yağ birikimi ile akciğer volümlerinde restriktif değişikliğe ile akciğer volümlerinde restriktif değişikliğe yol açarak OUAS’ na eğilim yaratıryol açarak OUAS’ na eğilim yaratır

Obesite ve OUA’si olan hastalar daha yüksek Obesite ve OUA’si olan hastalar daha yüksek postoperatif komplikasyon riskine sahiptirlerpostoperatif komplikasyon riskine sahiptirler


b)yatış pozisyonu;yatış pozisyonunda b)yatış pozisyonu;yatış pozisyonunda yerçekiminin de etkisiyle hem apneli hem de yerçekiminin de etkisiyle hem apneli hem de normal bireylerde farenks açıklığı daralırnormal bireylerde farenks açıklığı daralır

Bu daralma supin pozisyonda dilin arkaya Bu daralma supin pozisyonda dilin arkaya kaymasıyla daha da fazladırkaymasıyla daha da fazladır

Bu nedenle OUAS’lu hastalarda sırt bölgesine Bu nedenle OUAS’lu hastalarda sırt bölgesine kum torbası,tenis topu yerleştirilerek sırtüstü kum torbası,tenis topu yerleştirilerek sırtüstü dönmesi engellenmeye çalışılsada bu metod dönmesi engellenmeye çalışılsada bu metod uyku hijyeni açısından uygun değildiruyku hijyeni açısından uygun değildir

Ancak pozisyonel OUAS denen ve yalnızca Ancak pozisyonel OUAS denen ve yalnızca sırtüstü yatış pozisyonunda apneleri gelişen sırtüstü yatış pozisyonunda apneleri gelişen hastalarda alternatif bir tedavi olabilirhastalarda alternatif bir tedavi olabilir


c)alkol;uykuda ÜSY’nın açık kalması c)alkol;uykuda ÜSY’nın açık kalması farenksin dilatatör kasları ve diyafragma farenksin dilatatör kasları ve diyafragma arasındaki kuvvet dengesi ile sağlanırarasındaki kuvvet dengesi ile sağlanır

Alkol farinksin dilatatör kaslarını uyaran Alkol farinksin dilatatör kaslarını uyaran hipoglossal sinirde uyarıyı azaltırken hipoglossal sinirde uyarıyı azaltırken diyafragmayı uyaran frenik siniri diyafragmayı uyaran frenik siniri etkilemezetkilemez

Böylece güç dengesi farinksin dilatatör Böylece güç dengesi farinksin dilatatör kasları aleyhine bozulur ve inspiryum kasları aleyhine bozulur ve inspiryum sırasında ÜSY’da obstruksiyon mg ve sırasında ÜSY’da obstruksiyon mg ve farenks kollapsı kolaylaşırfarenks kollapsı kolaylaşır


c)sedatifler;bnz ve narkotikler hipoksik ve c)sedatifler;bnz ve narkotikler hipoksik ve hiperkapnik uyarılabilme eşiğini hiperkapnik uyarılabilme eşiğini yükselterek solunum cevabını baskılarlaryükselterek solunum cevabını baskılarlar

d)barbitüratlar;aynı alkol gibi hipoglossal d)barbitüratlar;aynı alkol gibi hipoglossal sinir iletisini azaltarak etki sinir iletisini azaltarak etki gösterirler,diyafragma kasılması gösterirler,diyafragma kasılması normaldirnormaldir

diyafragma kasılması sırasında ÜSY diyafragma kasılması sırasında ÜSY dilatatör kaslarının yetersiz kasılması ile dilatatör kaslarının yetersiz kasılması ile fazla emme basıncı oluşarak ÜSY fazla emme basıncı oluşarak ÜSY obstruksiyonu mgobstruksiyonu mg

İLAÇ TEDAVİSİİLAÇ TEDAVİSİ

Protriptilin(10-40 mg/günProtriptilin(10-40 mg/gün)) sedatif olmayan TCA’dır,bilinmeyen bir mekanizmasedatif olmayan TCA’dır,bilinmeyen bir mekanizma ile bazı hastalarda rahatlama sağlarile bazı hastalarda rahatlama sağlar O2 saturasyonunu düzelttiği,gündüz uyku eğilimini O2 saturasyonunu düzelttiği,gündüz uyku eğilimini

ve apne sıklığını azalttığı gözlenmiş bunuda REM ve apne sıklığını azalttığı gözlenmiş bunuda REM uyku dönemini azaltarak yaptığı düşünülüyoruyku dönemini azaltarak yaptığı düşünülüyor

ÜSY dilatatör kaslarının tonusunu arttırırÜSY dilatatör kaslarının tonusunu arttırır antikolinerjik yan etkileri mevcutantikolinerjik yan etkileri mevcut

O2 tedavisiO2 tedavisi; O2 kullanımı ile apne epizotlarının ; O2 kullanımı ile apne epizotlarının arası açılıp,REM dönemindeki desaturasyon arası açılıp,REM dönemindeki desaturasyon şiddeti azalırşiddeti azalır

OUAS TIBBİ TEDAVİOUAS TIBBİ TEDAVİ

CPAP/BİPAP tedavisi özellikle orta ve ağır CPAP/BİPAP tedavisi özellikle orta ve ağır OUAS için altın standart değerindedirOUAS için altın standart değerindedir

İnspiriyumda intraluminal negatif basınç İnspiriyumda intraluminal negatif basınç ile ÜSY duvarları içeri doğru çekilir ve ile ÜSY duvarları içeri doğru çekilir ve hava yolu rezistansı oluşarak hava yolu rezistansı oluşarak obstrüksiyona neden olurobstrüksiyona neden olur

Bu nedenle uykuda gelişen bu olayın Bu nedenle uykuda gelişen bu olayın ÜSY’ye sürekli pozitif basınç vererek ÜSY’ye sürekli pozitif basınç vererek engellenmesi düşünülmüş ve 1981’de engellenmesi düşünülmüş ve 1981’de Sullivan ve ark. CPAP adını verdikleri Sullivan ve ark. CPAP adını verdikleri cihazı geliştirmişlerdircihazı geliştirmişlerdir

OUAS TIBBİ TEDAVİOUAS TIBBİ TEDAVİ

Maske ile burun pasajlarından 5-15 cmH2O Maske ile burun pasajlarından 5-15 cmH2O basınçla sıkıştırılmış hava verilmesi ile ÜSY basınçla sıkıştırılmış hava verilmesi ile ÜSY obstrüksiyonu tamamen ortadan kalkarobstrüksiyonu tamamen ortadan kalkar

>15 cmH2O basınca ihtiyaç duyan hastalarda >15 cmH2O basınca ihtiyaç duyan hastalarda BİPAP tavsiye edilir,uykuda hava yolunun BİPAP tavsiye edilir,uykuda hava yolunun kapanmaya eğilimi inspiriyumda ekspiriyuma göre kapanmaya eğilimi inspiriyumda ekspiriyuma göre daha fazladır bu nedenle ekspiriyumda daha düşük daha fazladır bu nedenle ekspiriyumda daha düşük basınç uygulanarak hastanın daha düşük basınca basınç uygulanarak hastanın daha düşük basınca karşı ekspirasyon yapması sağlanırkarşı ekspirasyon yapması sağlanır

CPAP cihazı tüm bir solunum boyunca basıncı sabit CPAP cihazı tüm bir solunum boyunca basıncı sabit tutmak için ekspiryum sırasında basınç arttığı tutmak için ekspiryum sırasında basınç arttığı ölçüde akımı azaltır,inspiryumda basınç arttığı ölçüde akımı azaltır,inspiryumda basınç arttığı ölçüde akımı arttırır böylece ÜSY’da sürekli sabit ölçüde akımı arttırır böylece ÜSY’da sürekli sabit basınç sağlanır basınç sağlanır

OUAS’DA CPAP ENDİKASYONLARIOUAS’DA CPAP ENDİKASYONLARI

Apne-hipopne indeksi >20/saatApne-hipopne indeksi >20/saat Apne-hipopne indeksi 5-20/saat ve ek bir riskApne-hipopne indeksi 5-20/saat ve ek bir risk faktörü(obesite,sigara,yüksek kolesterol,HT) faktörü(obesite,sigara,yüksek kolesterol,HT)

varsavarsa OUA+hiperkapni varsaOUA+hiperkapni varsa -CPAP tedavisi ile apne nöbetleri ortadan kalkar-CPAP tedavisi ile apne nöbetleri ortadan kalkar -Cerrahiye,anestezik ve analjezik ilaçlara bağlı -Cerrahiye,anestezik ve analjezik ilaçlara bağlı

komplikasyonları önlemek için peroperatif ve komplikasyonları önlemek için peroperatif ve postoperatif dönemde kullanılmalıdırpostoperatif dönemde kullanılmalıdır

-Cerrahi tedavi uygulanamayan veya başarılı -Cerrahi tedavi uygulanamayan veya başarılı olunamamış orta/şiddetli OUA’de uzun dönemde olunamamış orta/şiddetli OUA’de uzun dönemde bu tedavi şekli %80-85 başarılıdır bu tedavi şekli %80-85 başarılıdır

CPAP KOMPLİKASYONLARICPAP KOMPLİKASYONLARI

Maskeden hava kaçağıMaskeden hava kaçağı

Yüzde ve gözlerde irritasyon,tekrarlayan Yüzde ve gözlerde irritasyon,tekrarlayan rinitlerrinitler

Kulakta dolgunluk hissi,tinnitusKulakta dolgunluk hissi,tinnitus

Klostrofobik ataklar,abdominal Klostrofobik ataklar,abdominal huzursuzlukhuzursuzluk

AĞIZ İÇİ ARAÇLARAĞIZ İÇİ ARAÇLAR

OUAS’nda ilk seçenek değildirlerOUAS’nda ilk seçenek değildirler ÜSY’nı açık tutan ve dişe takılan cihazlarÜSY’nı açık tutan ve dişe takılan cihazlar -nazofarengeal tüp-nazofarengeal tüp -mandibulayı öne ilerleten araçlar;dil ve -mandibulayı öne ilerleten araçlar;dil ve

çenenin pozisyonunu değiştirerek ÜSY’nın çenenin pozisyonunu değiştirerek ÜSY’nın açık kalmasını sağlar,horlama düzelir açık kalmasını sağlar,horlama düzelir apne indeksi düşerapne indeksi düşer

hafif OUAS’u veya horlaması olan,CPAP hafif OUAS’u veya horlaması olan,CPAP tedavisitedavisi

alamayan olgularda alternatif tedavidiralamayan olgularda alternatif tedavidir Dili önde tutan araçlar Dili önde tutan araçlar

OUAS CERRAHİ TEDAVİOUAS CERRAHİ TEDAVİ

ENDİKASYONLARIENDİKASYONLARI

-AHİ>20 olması-AHİ>20 olması

-en düşük oksihemoglobin saturasyonunun<-en düşük oksihemoglobin saturasyonunun<%90%90

-gün içi uyuklama eğiliminin varlığı-gün içi uyuklama eğiliminin varlığı

-cerrahi dışı tedavileri kabul etmemek-cerrahi dışı tedavileri kabul etmemek

-önerilen cerrahi için tıbbi ve cerrahi uygunluk-önerilen cerrahi için tıbbi ve cerrahi uygunluk Nazal rekonstrüksiyon,uvulopalatoplasti,dil Nazal rekonstrüksiyon,uvulopalatoplasti,dil

kökü cerrahileri,maksillo-fasiyal kökü cerrahileri,maksillo-fasiyal cerrahi,genioglossus ilerletmesi..cerrahi,genioglossus ilerletmesi..

OUAS CERRAHİ TEDAVİOUAS CERRAHİ TEDAVİ

UPPP;apne tedavisinde en popüler cerrahi UPPP;apne tedavisinde en popüler cerrahi tedavidirtedavidir

Başarı şansı %50Başarı şansı %50 Palatal seviyedeki darlık azaltılarak tedavi Palatal seviyedeki darlık azaltılarak tedavi

amaçlanıramaçlanır CPAP’tan fayda görmeyen ve izole hipofarinks CPAP’tan fayda görmeyen ve izole hipofarinks

seviyesinde darlık olmayan hastalarda uygulanırseviyesinde darlık olmayan hastalarda uygulanır Uvula,yumuşak damak distali ve gevşek mukoza Uvula,yumuşak damak distali ve gevşek mukoza

ile beraber tonsillerin eksizyonudur ile beraber tonsillerin eksizyonudur

OUAS TEDAVİOUAS TEDAVİ

OUAS’nun en son tedavisi trakeotomidirOUAS’nun en son tedavisi trakeotomidir Şiddetli apne ile beraber hayatı tehlikeye Şiddetli apne ile beraber hayatı tehlikeye

atan kalp hastalığı olanlarda tavsiye ediliratan kalp hastalığı olanlarda tavsiye edilir Şiddetli OUA komplikasyonları;Şiddetli OUA komplikasyonları;

pulmoner HT,kor pulmonale,kalp ve pulmoner HT,kor pulmonale,kalp ve akciğer yetmezliğiakciğer yetmezliği

OUAS ANESTEZİK YAKLAŞIMOUAS ANESTEZİK YAKLAŞIM

A)Uykuya bağlı kas gevşekliği,sedasyon ve A)Uykuya bağlı kas gevşekliği,sedasyon ve anestezi indüksiyonu yumuşak damağın anestezi indüksiyonu yumuşak damağın posterior farenkse doğru kollabe olmasına yol posterior farenkse doğru kollabe olmasına yol açaraçar

-dil posterior orofarinkse doğru geri kaçar-dil posterior orofarinkse doğru geri kaçar -hipofarinksin yan duvarları solunumla ortaya -hipofarinksin yan duvarları solunumla ortaya

doğru kollabe olurdoğru kollabe olur -apne hastalarında bu dokuların aşırı fazlalığı -apne hastalarında bu dokuların aşırı fazlalığı

lümeni barsakların ön yüzüne benzer hale lümeni barsakların ön yüzüne benzer hale getirir,hava yolu pasajı bu dokuların arasında getirir,hava yolu pasajı bu dokuların arasında kaybolurkaybolur

OUAS ANESTEZİK YAKLAŞIMOUAS ANESTEZİK YAKLAŞIM

B)Apne hastalarının tipik anatomik B)Apne hastalarının tipik anatomik yapısı;geri çekilmiş çene,kısa-kalın yapısı;geri çekilmiş çene,kısa-kalın ense,büyük dil,ağız açıklığını engelleyen ense,büyük dil,ağız açıklığını engelleyen kısa mandibuladırkısa mandibuladır

-bu nedenle güç entübasyon olabilir-bu nedenle güç entübasyon olabilir

-hava yolu güvenceye alınmadan -hava yolu güvenceye alınmadan indüksiyona başlanmamalıdırindüksiyona başlanmamalıdır

C)Kor pulmonale,HT,kardiyak aritmiler C)Kor pulmonale,HT,kardiyak aritmiler eşlik edebilireşlik edebilir

OUAS PREMEDİKASYONOUAS PREMEDİKASYON

Sedatif ve narkotiklerden kaçınılmalıSedatif ve narkotiklerden kaçınılmalı Atropin veya glikopirolat ile Atropin veya glikopirolat ile

premedikasyon tekrarlanan entübasyon premedikasyon tekrarlanan entübasyon durumunda antisiyalogog etki nedeniyle durumunda antisiyalogog etki nedeniyle isteniristenir

Preoperatif ziyaret Preoperatif ziyaret sırasında ;orofarinks,temporo-mandibuler sırasında ;orofarinks,temporo-mandibuler eklem ve boyun hareketleri,ağız eklem ve boyun hareketleri,ağız açıklığı,tiromental mesafe,öne çıkık dişleraçıklığı,tiromental mesafe,öne çıkık dişler

mallampati skoru,retro/mikrognati mallampati skoru,retro/mikrognati yönünden değerlendiriliryönünden değerlendirilir

İndüksiyonİndüksiyon Bu hastalar uyanıkken anatomileri Bu hastalar uyanıkken anatomileri

etkilenmiş havayolunu açmak için etkilenmiş havayolunu açmak için kraniyoservikal angülasyonu arttırırlar kraniyoservikal angülasyonu arttırırlar böylece mandibula ve servikal omurga böylece mandibula ve servikal omurga arasındaki mesafe artarak, boyun ve arasındaki mesafe artarak, boyun ve dildeki yumuşak dokular elonge olurdildeki yumuşak dokular elonge olur

Bu postüral kompansazyon Bu postüral kompansazyon mekanizması hastaların bilinci mekanizması hastaların bilinci kapandığında veya paralizi geliştiğinde kapandığında veya paralizi geliştiğinde ortadan kalkarortadan kalkar

• Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993

OUAS İNDÜKSİYONOUAS İNDÜKSİYON

OUA’si olan hastalarda indüksiyon hayatı OUA’si olan hastalarda indüksiyon hayatı tehdit eden bir durum oluşturabilirtehdit eden bir durum oluşturabilir

Bu hastalarda çenenin kaldırılması veya Bu hastalarda çenenin kaldırılması veya nazo/orofaringeal airway ile düzelebilen nazo/orofaringeal airway ile düzelebilen solunum obstrüksiyonu gelişebilirsolunum obstrüksiyonu gelişebilir

Kısa-kalın boyun,obesite,mikrognati gibi Kısa-kalın boyun,obesite,mikrognati gibi eşlik eden anomaliler nedeniyle zor eşlik eden anomaliler nedeniyle zor entübasyon olabilirentübasyon olabilir

Şüphe varsa fiberoptik laringoskopi ile Şüphe varsa fiberoptik laringoskopi ile uyanık entübasyon denenebilir uyanık entübasyon denenebilir

OUAS İNDÜKSİYONOUAS İNDÜKSİYON

Nadirde olsa acil trakeotomi şartları hazır Nadirde olsa acil trakeotomi şartları hazır bulundurulmalıdırbulundurulmalıdır

Uyanık entübasyonda ağız ve orofarinksin Uyanık entübasyonda ağız ve orofarinksin topikal anestezisi %2 lidokain gargara ve topikal anestezisi %2 lidokain gargara ve ya %4 lidokain/cetacain ile sağlanırya %4 lidokain/cetacain ile sağlanır

Gerektiğinde hava yolu yönetiminde Gerektiğinde hava yolu yönetiminde anesteziste yardımcı olmak cerrahın anesteziste yardımcı olmak cerrahın sorumluluğudursorumluluğudur

İndüksiyon ve idameİndüksiyon ve idame

Tüm anestezik ajanların titrasyonu istenen Tüm anestezik ajanların titrasyonu istenen etkiyi sağlayacak kadar yapılmalı, tercihen etkiyi sağlayacak kadar yapılmalı, tercihen kısa etkili inhalasyon ajanları (kısa etkili inhalasyon ajanları (sevofluran, sevofluran, desfluran, Ndesfluran, N22OO) ve/veya ) ve/veya propofolpropofol kullanılmalıdır.kullanılmalıdır.

Yandaş bir pulmoner hipertansiyonu olan Yandaş bir pulmoner hipertansiyonu olan kişilerde kişilerde NN22O O dan kaçınılabilir.dan kaçınılabilir.

Hızlı spontan derlenmesi olan kas Hızlı spontan derlenmesi olan kas gevşeticiler tercih edilmelidir. gevşeticiler tercih edilmelidir.

• Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen

F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993

PostoperatifPostoperatif yönetim yönetim

Obstrüktif uyku apneli hastalarda postoperatif Obstrüktif uyku apneli hastalarda postoperatif dönemde arteriyel hipoksemi gelişme riski dönemde arteriyel hipoksemi gelişme riski oldukça artmıştır. oldukça artmıştır.

Arterial hipoksemi erken (ilk 24 saat) ve geç Arterial hipoksemi erken (ilk 24 saat) ve geç (postoperatif 2-5. gün) dönemlerde görülebilir. (postoperatif 2-5. gün) dönemlerde görülebilir.

Erken hipoksemi atakları; intraoperatif yada Erken hipoksemi atakları; intraoperatif yada postoperatif ağrı tedavisi için opioid kullanımı postoperatif ağrı tedavisi için opioid kullanımı sonucu oluşmaktadır.sonucu oluşmaktadır.

Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993

Postoperatif yönetimPostoperatif yönetim

Özellikle morbid obez hastalarda, oturur Özellikle morbid obez hastalarda, oturur pozisyon hipoksemiyi düzeltebilir. pozisyon hipoksemiyi düzeltebilir.

Postoperatif dönemde rutin oksijen Postoperatif dönemde rutin oksijen uygulaması tartışmalıdır çünkü oksijen uygulaması tartışmalıdır çünkü oksijen arteriyel hipokseminin apneyi uyarıcı arteriyel hipokseminin apneyi uyarıcı etkisini geciktirebilir bu nedenle oksijen etkisini geciktirebilir bu nedenle oksijen sadece pulse oksimetre ile desaturasyon sadece pulse oksimetre ile desaturasyon gösterildiğinde uygulanmalıdır.gösterildiğinde uygulanmalıdır.

Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993


Postoperatif ağrı tedavisinde, opioid Postoperatif ağrı tedavisinde, opioid kullanımında dikkatli olunmalıdır.kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Nöroaksiyel opioidler bile beklenmeyen Nöroaksiyel opioidler bile beklenmeyen derecelerde solunum depresyonuna neden derecelerde solunum depresyonuna neden olabilir. olabilir.

Rejyonel anestezi uygunsa postoperatif Rejyonel anestezi uygunsa postoperatif dönemde ağrı gideriminde kullanılabilirdönemde ağrı gideriminde kullanılabilir. . Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting, Co-Existing Disease and Anesthesia Robert K. Stoelting,

Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993Stephen F. Dierdorf; Churchill Livingstone, 1993


OUA’li hastaların dar hava yolu vardır,hava OUA’li hastaların dar hava yolu vardır,hava yolu ödemi azaltılmalıdıryolu ödemi azaltılmalıdır

Pre/postoperatif sistemik steroid, Pre/postoperatif sistemik steroid, (deksametazon 10-15 mg/kg) ÜSY’daki (deksametazon 10-15 mg/kg) ÜSY’daki ödemi azaltabilirödemi azaltabilir

Steroidler cerrahi öncesi ve sonrası birkaç Steroidler cerrahi öncesi ve sonrası birkaç doz verilmelidirdoz verilmelidir

Baş ve boyun venlerinde valv olmadığı için Baş ve boyun venlerinde valv olmadığı için düz yatmak baş ve boyunda ödemi düz yatmak baş ve boyunda ödemi arttırır,postoperatif baş yukarı arttırır,postoperatif baş yukarı kaldırılmalıdırkaldırılmalıdır

Topikal ve sistemik dekonjestanlar nazal Topikal ve sistemik dekonjestanlar nazal havayolunu rahatlatırhavayolunu rahatlatır


Postoperatif analjezik olarak minimum Postoperatif analjezik olarak minimum solunum depresyonu yapan solunum depresyonu yapan kodein,hidrokodon gibi ilaçlarkodein,hidrokodon gibi ilaçlar

Ağrı az ise asetaminofen verilebilirAğrı az ise asetaminofen verilebilir NSAİ, cerrahi yerinden uzamış kanamaya ve NSAİ, cerrahi yerinden uzamış kanamaya ve

gastrik erozyona neden olabilirgastrik erozyona neden olabilir CPAP/BİPAP;doku ödemini azalttığı biliniyor,CPAP/BİPAP;doku ödemini azalttığı biliniyor,

postoperatif desaturasyonu önlemek için postoperatif desaturasyonu önlemek için kullanılırkullanılır

OLGU SUNUMUOLGU SUNUMU 34 y,E,110 kg,BMI 39,ağır derecede OUAS(+)34 y,E,110 kg,BMI 39,ağır derecede OUAS(+) Kalp ve solunum yetmezliği nedeniyle hospitalizeKalp ve solunum yetmezliği nedeniyle hospitalize GAA tonsillektomi planlanıyorGAA tonsillektomi planlanıyor FM kısa boyun,hipertrofik dil ve tonsillerFM kısa boyun,hipertrofik dil ve tonsiller Zor entübasyon riski nedeniyle anestezi Zor entübasyon riski nedeniyle anestezi

indüksiyonu propofol ve fentanil ile spontan indüksiyonu propofol ve fentanil ile spontan solunum korunarak fiberoptik entübasyon yapılmışsolunum korunarak fiberoptik entübasyon yapılmış

Postoperatif yoğun bakıma alınmış,faringeal ödem Postoperatif yoğun bakıma alınmış,faringeal ödem nedeniyle 6 gün mekanik ventilasyonda izlenmişnedeniyle 6 gün mekanik ventilasyonda izlenmiş

Başarılı olarak ekstübe edilmiş,BİPAP uygulanmışBaşarılı olarak ekstübe edilmiş,BİPAP uygulanmış Masui.2003 june;52, Critical Care MedicineMasui.2003 june;52, Critical Care Medicine

ÇOCUKLARDA OUASÇOCUKLARDA OUAS

ETYOLOJİETYOLOJİ -Anatomiye bağlı nedenler;septum deviasyonu-Anatomiye bağlı nedenler;septum deviasyonu nazal polipler,konka hipertrofisi,koanal nazal polipler,konka hipertrofisi,koanal

stenoz/atrofistenoz/atrofi makroglossi,tonsil/adenoid hipertrofisi,mikrognatimakroglossi,tonsil/adenoid hipertrofisi,mikrognati t-mandibuler eklem ankilozu,larinks/trake weblerit-mandibuler eklem ankilozu,larinks/trake webleri trake atrezisi,eksternal trakeal basıtrake atrezisi,eksternal trakeal bası -konjenital nedenler;Apert send,Cri du chat,Down -konjenital nedenler;Apert send,Cri du chat,Down

send,Prader Willi send,KistikFibrosissend,Prader Willi send,KistikFibrosis Mukopolisakkaridozis,A-Chiari Malf. Mukopolisakkaridozis,A-Chiari Malf.

ÇOCUKLARDA OUA KLİNİĞİÇOCUKLARDA OUA KLİNİĞİ

İnfantlarda apne kendini metabolik alkaloz ile İnfantlarda apne kendini metabolik alkaloz ile gösterebilirgösterebilir

Tekrarlayan ciddi apne atakları beyinde asfiksiye Tekrarlayan ciddi apne atakları beyinde asfiksiye bağlı bozukluklara buda ani ölüme yol açabilirbağlı bozukluklara buda ani ölüme yol açabilir

Çocuklarda gelişme geriliği,kısa boy,düşük kilo Çocuklarda gelişme geriliği,kısa boy,düşük kilo görülür,gündüz uyku hali görülmez nedeni tam görülür,gündüz uyku hali görülmez nedeni tam

olarak bilinmiyorolarak bilinmiyor Konuşma bzk,hiperaktivite,iştah azlığı,yutma Konuşma bzk,hiperaktivite,iştah azlığı,yutma

güçlüğü ağız solunumu,sabah baş ağrısı,kuru ağızgüçlüğü ağız solunumu,sabah baş ağrısı,kuru ağız Çoğunda horlama eşlik eder,enürezis,idrar üretimi Çoğunda horlama eşlik eder,enürezis,idrar üretimi

ve tuz atılımında artış,noktüri görülürve tuz atılımında artış,noktüri görülür

ÇOCUKLARDA OUA TANISIÇOCUKLARDA OUA TANISI

ÖYKÜ;uyku zamanı,kalitesi,uykuda postür,gece ÖYKÜ;uyku zamanı,kalitesi,uykuda postür,gece kabusları,gün içi performansı,horlama sıklığı ve kabusları,gün içi performansı,horlama sıklığı ve miktarı,ani uyanmalar,büyüme-gelişme durumumiktarı,ani uyanmalar,büyüme-gelişme durumu

FM;üst hava yolları detaylı muayene edilirFM;üst hava yolları detaylı muayene edilir Boy,vücut ağırlığı,tansiyonBoy,vücut ağırlığı,tansiyon Kranial gelişim,retro/mikrognati,dil Kranial gelişim,retro/mikrognati,dil

boyutları,sert ve yumuşak damak ile tonsil boyutları,sert ve yumuşak damak ile tonsil boyutları izlenmeliboyutları izlenmeli

En önemli semptomlar horlama ve enürezistirEn önemli semptomlar horlama ve enürezistir

ÇOCUKLARDA OUA TANISIÇOCUKLARDA OUA TANISI

POLİSOMNOGRAFİ;erişkinde uygulanana POLİSOMNOGRAFİ;erişkinde uygulanana benzerdir ancak erişkinde obstrüktif benzerdir ancak erişkinde obstrüktif apneler en az 10 sn sürecek şekilde kabul apneler en az 10 sn sürecek şekilde kabul edilmiştiredilmiştir

Çocuklarda solunum daha hızlı olduğu için Çocuklarda solunum daha hızlı olduğu için 3-4 sn içinde desaturasyon olabilir3-4 sn içinde desaturasyon olabilir

ÇOCUKLARDA OUA TEDAVİSİÇOCUKLARDA OUA TEDAVİSİ

CERRAHİ;adenotonsillektomi,trakeotomi,CERRAHİ;adenotonsillektomi,trakeotomi,diğer maksillo-fasiyal cerrahidiğer maksillo-fasiyal cerrahi

CPAP/BİPAP;a-tonsillektominin CPAP/BİPAP;a-tonsillektominin uygulanamadığı veya başarısız olduğu uygulanamadığı veya başarısız olduğu olgulardaolgularda

KONSERVATİF;kilo KONSERVATİF;kilo verdirilmesi,pozisyonel tedaviverdirilmesi,pozisyonel tedavi

MEDİKAL;O2 veya ilaç MEDİKAL;O2 veya ilaç kullanımı,çocuklarda tercih edilmezkullanımı,çocuklarda tercih edilmez

TEŞEKKÜR EDERİMTEŞEKKÜR EDERİM

Documents

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ve ANESTEZİ