U Varaždinu, ___________2013.

Evidencijski broj:___________PRIJAVA ZA UPIS

u I. godinu sveučilišnog diplomskog studija informatike

akademske godine 2013./2014.

1. Prezime: ____________________________________________________

2. Ime: ____________________________________________________

3. Ime oca ili majke: ____________________________________________________

4. MBG: _____________________________

5. OIB: _____________________________

6. Datum i mjesto rođenja: ____________________________________________________

7. Državljanstvo: ______________________________________________________

8. Spol: M / Ž

9. Broj telefona: _________________________

10. E mail adresa: ______________________________________________________

11. Adresa stalnog boravišta:

županija: _______________________________________________________

mjesto i poštanski broj: _________________________________________________

ulica i broj: _________________________________________________

Podaci o završenom studiju:

1. Sveučilište: ______________________________________________________________

2. Fakultet: _____________________________________________________________

3. Studij: _____________________________________________________________

4. Vrsta studija:

● sveučilišni preddiplomski ● stručni preddiplomski ● ostali studiji

5. Smjer studija: ___________________________________________________________

Planirani diplomski studij:

„Informacijsko i programsko inženjerstvo“

„Organizacija poslovnih sustava“

„Baze podataka i baze znanja“

„Informatika u obrazovanju“

Planirani studentski status: redoviti student izvanredni student (u radnom odnosu DA – NE)

Potpis pristupnika:

______________________