_________________________________________________ / IME I PREZIME PODNOSIOCA ZAHTJEVA /

_________________________________________________ / ULICA, BROJ, BROJ STANA /

_________________________________________________ / POŠTANSKI BROJ , MJESTO /

_________________________________________________ / BROJ TELEFONA /

DKP BIH _____________________ /MJESTO/

PREDMET: ZAHTJEV ZA PRIJAVU SMRTI

Uz zahtjev prilažem izvod iz matične knjige umrlih izdat izdat u mjestu ____________________ , država izdavanja ___________________________ , datiran _________ 20 ___ . godine.

Prezime i ime umrlog lica Pol M Ž

Prezime prije zaključenja braka

Dan, mjesec i godina roñenja umrlog lica

Jedinstveni matični broj (JMBG)

Mjesto i opština roñenja umrlog lica

Država i pokrajina roñenja umrlog lica

Prezime i ime roditelja umrlog lica /za majku i djevojačko prezime/

oca

majke

Dan, mjesec, godina i sat smrti

Mjesto i opština smrti

Država i pokrajina smrti

Mjesto, opština, pokrajina i država sahrane

Državljanstvo (izabrati opciju 1. ili 2.)

Nacionalnost

Vjeroispovjest

Posljednje prebivalište u BiH

ulica i broj

mjesto prebivališta

opština prebivališta

Bračno stanje umrlog lica

Molim da se ovaj zahtjev, zajedno sa izvodom iz MKU, dostavi nadležnom organu u mjestu ____________________ , opština _____________________ radi upisa u matičnu knjigu umrlih.

Podnosilac zahtjeva:

_________________________ /POTPIS/

Datum _________ 20 ____ . godine M.P. _________________________ /POTPIS OVLAŠĆENOG LICA/