Capitolul 1Introducere

Nu merge pe unde te duce drumul, mergi pe unde nu există drum, şi lasă o urmă.

R.W. Emerson

În materialul său, Viziune privind viitorul serviciilor de îngrijiri, Consiliul Interna ional alț

Asisten ilor Medicali (ICN) afirma: „Asistenţi medicali aparţinând tuturor naţiunilor,ț

reuniţi în cadrul ICN, îşi unesc glasurile ca o voce unică. Vorbim ca reprezentanţi ai celor în

slujba cărora suntem, dar şi pentru cei ale căror interese nu au găsit o reprezentare

organizaţională, accentuând de fiecare dată necesitatea justiţiei sociale, a respectării

dreptului fiecărei fiinţe umane la servicii de prevenţie, îngrijire şi tratament. Noi

reprezentăm avangarda progresului în serviciile de îngrijire, forjând politicile din domeniul

sănătăţii în toată lumea, ancoraţi în puterea semnificaţiei expertizei noastre, a relevanţei

cifrelor noastre, a contribuţiei noastre socio-economice, a capacităţii noastre de

sincronizare a eforturilor, de colaborare cu opinia publică, cu profesioniştii din sănătate, cu

alţi parteneri – cetăţeni, familii, comunităţi cărora le oferim servicii de îngrijire” (ICN

1999).

Tema acestui an a Zilei Internaţionale a Asistenţilor Medicali izvorăşte din această nobilă

viziune a ICN: Asistenţii medicali – O forţă pentru schimbare: îngrijiri eficiente în condiţii de

cost-eficienţă, ceea ce intră în rezonanţă cu motivaţia asumată a acţiunii concertate înspre

schimbarea profundă a sistemelor de sănătate oriunde în lume, schimbare capabilă să

asigure furnizarea de servicii de sănătate cu rezultate optimizate la nivelul întregii

populaţii. Pentru a se implica şi a acţiona în această direcţie, asistenţii medicali au nevoie să

se familiarizeze cu o înţelegere profundă a realităţii actuale a furnizării de servicii de

sănătate, realitate ce include aspectele legate de finanţare, eficienţa costurilor,

managementul resurselor, costurile sănătăţii şi accesibilitatea la servicii de sănătate.

Datorită influenţei lor prin număr şi prin multiplele roluri în diverse configuraţii de muncă,

deciziile luate de asistenţii medicali de nenumărate ori pe zi, în practica lor curentă pot face

o diferenţă fundamentală în eficacitatea şi eficienţa sistemului de sănătate. În acest demers

conceptual, concentrarea asistenţilor medicali şi a factorilor de decizie politică pe rolul

îngrijirilor în eficientizarea acestora, prin eficientizarea costurilor în cadrul sistemelor de

sănătate devine un punct-cheie, de focalizare definitorie a oricărui efort de a furniza

servicii de sănătate mai bune pentru întreaga populaţie.

1

Creşterea costurilor sănătăţii

Costurile sănătăţii înregistrează o curbă ascendentă la nivel mondial, masiv influenţate de

povara apăsătoare şi crescândă a bolilor netransmisibile, incluzând bolile psihiatrice,

îmbătrânirea populaţiei, tehnici de investigaţie şi tratament tot mai scumpe prin inovaţia

tehnologică permanentă şi prin creşterea accentuată a cererii de servicii de sănătate (OECD

2013). Creşterea accentuată a costurilor sănătăţii determină o presiune financiară din ce în

ce mai mare, împovărând la un nivel critic global sistemele de sănătate şi populaţia.

Calculaţia şi gestionarea costurilor este tot mai importantă pentru orice proces de

planificare şi fundamentare a deciziilor în cadrul procesului de optimizare a modului de

utilizare a resurselor financiare, umane şi de altă natură, în contextul unor constrângeri

economice multiple.

O acţiune prudentă impune utilizarea responsabilă şi optimă a resurselor existente.

Asistenţii medicali, de departe cea mai numeroasă categorie a forţei de muncă din

sistemele de sănătate, deţin astfel o poziţie privilegiată în a-şi doza eforturile pentru a

maximiza rezultatele în procesul de furnizare a unor servicii de calitate generatoare de

soluţii optime la nivel individual pentru fiecare pacient. În aceste condi ii devine imperiosț

necesar ca asisten ii medicali să dezvolte o în elegere adecvată a unor aspecte economiceț ț

referitoare la furnizarea de servicii de îngrijire – finan are, bugetare, alocare de resurse iț ș

planificare strategică. Formarea unor astfel de competen e facilitează automat implicareaț

asisten ilor medicali în elaborarea politicilor publice i în deciziile referitoare la alocareaț ș

de resurse, conferindu-le astfel, pe bună dreptate, atât caracterul de lider în prima linie a

for elor ce ac ionează pentru schimbarea de sistem, cât i statutul de profesioni ti înț ț ș ș

acordarea de îngrijiri eficeinte sub raportul calită ii i costurilor.ț ș

Mesajul-cheie al suportului logistic al Zilei Interna ionale a Asistentului Medical îlț

reprezintă chiar capacitatea asisten ilor medicali de a oferi solu ii eficiente economicț ț

pentru atingerea unei stări optime de sănătate prin aplicarea de modele de îngrijiri

eficiente.

Factorii determinan i ai cre terii costurilor furnizării de servicii ț ș

În toate ările, cererea de servicii de îngrijire i îngrijirea pe termen lung au condus laț ș

cre terea accentuată a serviciilor de sănătate. Principalii factori ai cre terii facturiiș ș

2

serviciilor de sănătate sunt demografici sau nedemografici. Factorii demografici includ

cre terea popula iei i îmbătrânirea popula iei. Popula ia vârstnică necesită i consumăș ț ș ț ț ș

mai multe servicii de îngrijire, din cauza cre terii prevalen ei bolilor cronice iș ț ș

netransmisibile, condi ii patologice care necesită servicii de îngrijire pe o perioadă lungăț

de timp (Palangkaraya&Zong 2009).

Îmbătrânirea este totodată corelată cu cre terea frecven ei asocierii de comorbidită i. Deș ț ț

exemplu, în lumea industrializată , aprox. 25% din popula ia cuprinsă între 68-69 ani iț ș

50% din cea cuprinsă între 80-84 ani trăie te în condi iile asocierii a două sau mai multeș ț

probleme cronice de sănătate (OMS 2008a), ceea ce implicit necesită mai multe servicii de

specialitate i comunitare, precum i o durată prelungită de acordare de servicii deș ș

îngrijire.

Factorii determinan i nedemografici ai cre terii costurilor includ: infla ia, tehnologizareaț ș ț

masivă a serviciilor de diagnostic i tratament i cre terea costurilor medicamentelor.ș ș ș

Tehnologia în serviciile de sănătate, reprezentată de medicamente noi i scumpe, deș

echipament costisitor pentru diagnostic i tratament a generat îmbunătă irea semnificativăș ț

a serviciilor de sănătate, precum i a stării de sănătate a popula iei, dar totodată s-auș ț

constituit într-o sursă majoră de cre tere a facturii serviciilor de sănătate (OECD 2013,ș

Costa-Font et al. 2009). Cre terea accelerată a costurilor serviciilor de îngrijire esteș

totodată corelată cu o popula ie al cărei grad de educa ie pentru sănătate este scăzut.ț ț

Persoanele a căror educa ie pentru sănătate este deficitară tind să se interneze maiț

frecvent i pentru perioade mai îndelungate de timp, au rezultate mai slabe în vindecare iș ș

ameliorarea stării lor generale, toate aceste aspecte generând costuri crescute pentru

serviciile de sănătate necesare (Baker et al. 2002, Berkman et al. 2004).

Cheltuiala anuală globală a sănătă ii este de 5.3 trilioane USD (WHO 2010a). Cu o povară aț

bolilor transmisibile păstrată ca fiind constantă în anumite păr i ale lumii i cu cre tereaț ș ș

globală a prevalen ei bolilor netransmisibile – boli cardiace, cancer, diabet i boliț ș

respiratorii cronice – costurile legate de sănătate vor continua să crească. Această tendin ăț

va fi exacerbată de utilizarea unor medicamente i proceduri tot mai sofisticate i care seș ș

dezvoltă în continuare (WHO 2010b). Realitatea medicală actuală constă în tehnologii –

implicate în diagnostic i tratament – care pătrund masiv în serviciile de sănătate, de oș

manieră mult mai rapidă decât mobilizarea resurselor financiare necesare pentru

achizi ionarea lor, ceea ce duce la o infla ie a costurilor serviciilor de sănătate i determinăț ț ș

3

apari ia necesită ii abordării unui comportament mult mai responsabil i eficient în raportț ț ș

cu costurile.

Costul serviciilor de sănătate este totodată influen at de cre terea numărului de ări careț ș ț

adoptă un model de asigurare universală pentru serviciile de sănătate (AUSS) pentru

întreaga popula ie, acoperind servicii de îngrijire esen iale.ț ț

Asigurarea universală de sănătate

Întărit de principiul echită ii pentru serviciile de sănătate, conceptul de asigurareț

universală de servicii de sănătate (AUSS) este acceptat, la nivel interna ional, ca un obiectivț

major de dezvoltare a politicilor publice de sănătate. AUSS are ca scop asigurarea accesului

nediscriminatoriu al întregii popula ii la servicii de promovare, preven ie a sănătă ii,ț ț ț

curative, de reabilitare sau paliative de o calitate decentă, eforturile fiind totodată

concentrate asupra accesibilită ii financiare ale acestor servicii, care nu trebuie să ducă la oț

împovărare financiară suplimentară a consumatorilor (OMS 2013a).

Totu i, AUSS nu este văzută ca o „măsură bună la toate”,iar accesibilitatea sa reală pentruș

întreaga popula ie nu înseamnă că acoperă toate costurile. De exemplu, Thailanda asigurăț

servicii de preven ie i promovare a sănătă ii, de prescriere a medica iei necesare, serviciiț ș ț ț

de îngrijire în ambultorii sau în spitale gratuite pentru pacien i, dar acoperă i servicii maiț ș

scumpe, cum ar fi radioterapia i chimioterapia pentru tratamentul oncologic, opera iiș ț

chirurgicale i asisten ă de urgen ă pentru pacien ii afla i în stare critică în urmaș ț ț ț ț

accidentelor sau a altor situa ii de urgen ă. Dar Thailanda nu acoperă, de exemplu, terapiileț ț

i procedurile legate de transplantul renal în cazul bolilor renale aflate în stadii avsansate.ș

Alte ări asugură servicii pornind de la politicile i resursele proprii disponibile (OMSț ș

2010b).

AUSS reune te trei obiective corelate (Carrin et al. 2005):ș accesibilitate egală la serviciile de sănătate – cei care au nevoie de servicii

trebuie să le ob ină, nu doar cei care au plătiti pentru ele;ț calitatea serviciilor de sănătate este suficient de bună pentru a îmbunătă i stareaț

de sănătate a celor care le accesează;

protec ie financiară împotriva riscului – popula ia care accesează anumiteț ț

servicii nu va fi vulnerabilă financiar prin plata împovărătoare asociată acestora.

4

Această grupare semnifică în plan concret necesitatea ca guvernele să genereze resursele

pentru AUSS, distribu ia lor echitabilă i utilizarea lor eficientă pentru a veni înț ș

întâmpinarea cererii de servicii de îngrijire, asigurând totodată calitatea îngrijirilor iș

protejând consumatorii de dificultă i financiare, cauzate de cheltuieli pe cont propriuț

(Özaltin&Cashin 2014).

ICN crede că oamenii au dreptul la un acces egal la servicii de sănătate i că aceste serviciiș

trebuie centrate pe pacient i pe familia acestuia, bazate pe dovezi (ICN 2012a). A a cum,ș ș

de altfel, ICN afirma în luările sale publice de pozi ie, echitatea i accesul la servicii primareț ș

de sănătate, în principal servicii de îngrijire, reprezintă cheia pentru cre tereaș

semnificativă a stării de sănătate i bunăstare a întregii popula ii.ș ț

Sănătate i dezvoltareș

Sănătatea este un indicator esen ial pentru dezvoltare; reprezintă simultan o precondi ie,ț ț

dar i un indicator de rezultat al dezvoltării sustenabile. Aceasta deoarece îşi aduce oș

contribuţie importantă la dezvoltarea economică, prin populaţia sănătoasă care trăieşte

mai mult şi este mai productivă. Prin contrast, populaţiile cu o stare de sănătate precară

pot eroda câştigurile economice dintr-o ţară. De exemplu, îmbunătăţirea stării de viaţă şi

creşterea speranţei de viaţă în Africa au fost inversate de epidemia HIV/SIDA, care a avut

efecte economice devastatoare (Bloom et al. 2004).

În ciuda contribuţiei sănătăţii la dezvoltare, comunitatea internaţională şi în special ţările

subdezvoltate au dat puţină atenţie investiţiilor în servicii de sănătate în general şi în

rezolvarea problematicii forţei de muncă în sănătate în special. Forţa de muncă în sănătate

pare să fie considerată mai mult o risipă bugetară decât o investiţie pentru dezvoltarea

economică şi reducerea stării de sărăcie. Unele ţări chiar au suspendat angajările

profesioniştilor în sănătate şi, de aceea, şomajul printre aceştia a apărut în ciuda nevoilor

foarte ridicate de servicii pentru sănătate (OMS şi Banca Mondială, 2002).

Deteriorarea serviciilor de sănătate şi a rezervei de resurse umane de îngrijire reprezintă o

consecinţă a proceselor de reformă în sănătate implementate prin intermediul

programelor de ajustare structurală (PAS) ale Băncii Mondiale şi ale FMI. Aceste reforme

au avut scopul reducerii costurilor printr-un mai bun management al salariilor din sectorul

public, reducerea cheltuielilor publice, privatizarea instituţiilor publice, eliminarea

5

subvenţiilor, liberalizarea economiei şi devalorizarea monedei naţionale (Liese and

Dussault, 2004).

Sănătatea în agenda de dezvoltare post 2015

Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (ODM), care se vor finaliza la sfârşitul lui 2015, au

reprezentat o forţă puternică în dezvoltarea suportului politic pentru dezvoltarea sănătăţii,

prin claritatea obiectivelor şi a scopurilor măsurabile fixate. Dezbaterea asupra modului în

care următoarea generaţie post 2015 de obiective de dezvoltare va fi încadrată conceptual

este aproape completă. Discuţiile au subliniat nevoile de fixare a priorităţilor în sănătate

înspre elementele neglijate de ODM, cum ar fi factorii sociali determinanţi ai stării de

sănătate a populaţiei, incluzând educaţia tinerelor, acces egal la sănătate şi egalitate de gen,

drepturile omului şi demnitatea umană (OMS 2012 a). Mai departe se face auzită

necesitatea unor noi priorităţi, pentru care va trebui să existe o preocupare constantă:

îmbătrânirea populaţiei şi bolile netransmisibile, impactul schimbărilor climatice asupra

sănătăţii, migraţia şi fenomenul refugiaţilor din zonele conflictuale. Totodată este o cerinţă

care se defineşte clar pentru delimitarea netă a corelaţilor dintre starea de sănătate şi

dezvoltarea sustenabilă. Există un consens asupra faptului că sănătatea trebuie să aibă un

loc bine definit printre obiectivele de dezvoltare post 2015; totuşi, nu este încă bine

clarificat modul în care aceste obiective şi scopuri vor fi conceptualizate(OMS 2012 a).

Agenda de dezvoltare post 2015 este coordonată de ONU, care a reuşit să aducă pe o

platformă comună de înalt nivel personalităţi eminente, adică lideri aparţinând diferitelor

guverne, societăţii civile şi sectorului privat, care au livrat un raport în iunie 2013. Acest

grup de înalt nivel a primit un raport din partea echipei de operaţiuni de sistem a

Naţiunilor Unite care a fixat un cadru larg pentru agenda post 2015, cu patru piloni:

dezvoltare prin incluziune economică, sustenabilitate în protecţia mediului, dezvoltare prin

incluziune socială – inclusiv sănătate, menţinerea păcii şi a securităţii prin respectarea

drepturilor omului, egalităţii şi sustenabilităţii (OMS 2013 b).

Se anticipează că procesele consultative vor genera noi scopuri şi obiective ce vor intra pe

agenda de dezvoltare post 2015, iar sănătatea va constitui un element cheie. Această

agendă este de aşteptat să includă „elementele neglijate” ale ODM, precum şi noua realitate

a sistemului de sănătate. În timp ce ţintele referitoare la sănătate ale ODM vor fi menţinute,

ameninţarea în creştere a bolilor netransmisibile şi a factorilor lor de risc este de asemenea

de aşteptat să fie inclusă, ataşând indicatori clari de monitorizare (OMS 2012 b).

6

Impactul lipsei forţei de muncă în furnizarea de servicii de îngrijire la nivel global

Criza economică globală care a început în 2008 a avut un impact devastator asupra forţei

de muncă din serviciile de îngrijire şi a accesului la îngrijire, suspendând angajările şi

promovările la un moment în care lipsa de personal la nivel global, în special de asistenţi

medicali, se confrunta cu o cerere crescândă de servicii de îngrijire. În multe ţări, guvernele

au tăiat cheltuielile din serviciile de sănătate, în special din cele de îngrijire. În multe ţări în

curs de dezvoltare evoluţia înspre asigurări universale în sistemul de sănătate este încetinit

de lipsa de personal din cadrul forţei de muncă din sănătate, nerespectându-se alocarea

numerică adecvată, alocarea organizaţională adecvată în conformitate cu competenţele

profesionale capabile să furnizeze servicii de calitate întregii populaţii (OMS 2006). Ţările

dezvoltate nu sunt nici ele imune la lipsa severă de personal în sănătate, deoarece au fost

afectate de reducerile bugetare cauzate de recesiunea economică globală (Sousa et al.

2013). Unele din cele mai sărace naţiuni, cum ar fi România, au redus bugetul destinat

sănătăţii cu 25% (International Medical Travel Journal 2011).

În plus, criza economică a avut ca rezultat faptul că mulţi asistenţi medicali au fost obligaţi

să îşi caute de muncă în altă parte, în afara ţărilor sau să se reorienteze profesional. De

exemplu, în noiembrie 2013, Organizaţia Irlandeză a Asistentelor Medicale şi Moaşelor

afirma că „din evidenţele consiliului irlandez al asistentelor medicale şi moaşelor reiese că

1231 de asistente medicale cu drept de practică si-au finalizat formalităţile pentru a lucra

în străinătate […] ceea ce reprezintă un apogeu statistic printre cele 5000 de asistente

medicale ce au părăsit Irlanda între 2009 şi 2011. Organizaţia Irlandeză a Asisten ilorț

Medicali şi Moaşelor consideră aceste cifre ca fiind extrem de îngrijorătoare şi avertizează

asupra exportului de inteligenţă, care se va intensifica în momentul în care 1500 de noi

absolvenţi vor căuta un loc de muncă. Secretarul General al Organizaţiei Irlandeze a

Asisten ilor Medicali şi Moaşelor, Liam Doran, […] a subliniat că cifrele indică aproximativț

50 de noi absolvenţi care emigrează săptămânal, pregătirea fiecărei asistente sau moaşe

care părăseşte ţara costând între 75000– 80000 euro, de-a lungul a patru ani de studiu”

(Organizaţia Irlandeză a Asisten ilor Medicali şi Moaşelor 2013/2014).ț

Asistenţii medicali reprezintă cel mai numeros grup dintre profesioniştii din sănătate şi un

procent însemnat din costul total al serviciilor de sănătate. Ca rezultat, în perioade de

austeritate economică, asistenţii medicali sunt deseori concediaţi, ceea ce este în

detrimentul siguranţei pacientului şi a calităţii îngrijirii. Ilustrarea acestui fapt o putem găsi

7

în Islanda, unde recesiunea economică a avut un impact negativ asupra asistenţilor

medicali, înregistrându-se fuziuni ale instituţiilor de îngrijire pentru a scădea costurile,

concedieri sau reduceri salariale, reducerea orelor suplimentare şi a normativelor de

personal, ceea ce a determinat nivele crescute de insatisfacţie (ICN 2010). Un alt studiu

asupra condiţiilor de muncă ale asistenţilor medicali efectuat în 12 ţări europene a relevat

un înalt procent de insatisfacţie şi intenţia lor de a-şi părăsi locul de muncă. Gradul de

insatisfacţie a asistenţilor medicali a fost corelat cu nivelul salarial, oportunităţile

educaţionale şi absenţa promovării profesionale (Aiken et al. 2013).

Lipsa de personal la nivel global

Ţările din exemplele de mai jos ilustrează situaţia necruţătoare în urma concedierilor

brutale ale asistenţilor:

– în Malawi există o reducere de personal critică, ţara având doar 25% din numărul

necesar de asistenţi medicali. În 2010 Malawi avea un raport asistent medical/locuitori

deserviţi de 1,7 : 10000, iar acest raport a evoluat spre 3,4 asistenţi /10000 locuitori;

raportul este încă scăzut în comparaţie cu recomandările OMS: 50 asisten i /10000ț

locuitori (Mphande 2014). Situa ia este similară şi în alte ţări sud- africane (Nulis 2007).ț– Africa de Sud are 39,3 asisten i /10000 locuitori, dar un mare procent dintre ace tiaț ș

lucrează în sectorul privat, iar reducerile de personal sunt critice mai ales în zona rurală.

Lipsa de personal este una din provocările privind extinderea serviciilor de tratament şi

îngrijiri pentru SIDA din această ţară.

– în Lesotho, care este devastat de SIDA, sunt doar 6,3 asisten i /10000 de locuitori, iarț

faptul că mai mult de jumătate din posturile de asistent medical sunt vacante determină un

acces redus la servicii de sănătate.

– în Mozambic sunt 2 asisten i /10000 locuitori şi, ca rezultat, într-unul dintre districteleț

ţării foarte mulţi pacienţi au murit aşteptând timp de două luni să înceapă tratamentul

antiretroviral.

Lipsa de personal în cinci ţări ale comunităţii Caraibiene (CARICOM) şi anume Guyana,

Jamaica, Saint Lucia, Saint Vincent, Grenadinele şi Trinidad Tobago este critică. Se

estimează că sunt aproximativ 7800 de asisten i (2007) în regiune. Aceasta semnifică înț

practică un raport de 12,5 asisten i /10000 locuitori, ceea ce le compară nefavorabil cuț

acele ţări din OECD unde raportul tinde să fie de 10 ori mai mare (Banca Mondială 2009).

În ţările CARICOM, mai puţin de 10 % din totalul asisten ilor medicali asigură îngrijiriț

primare, un nivel insuficient pentru un răspuns eficient la provocările din sănătate asociate

8

cu tranziţii demografice şi epidemiologice. Rata de neocupare a posturilor este constantă la

30%. În timp ce lipsa de personal are nenumărate motive, rata adiţională anuală de 8%

cauzată de migrare se adaugă pierderii constante. Se estimează că numărul asistenţilor

medicali care au învă at limba engleză ca să poată lucra în ţările CARICOM a fost de 3 oriț

mai mare decât numărul lucrătorilor vorbitori de limba engleză din cadrul CARICOM (BM

2009).

În cele două Americi numărul asisten ilor medicali raportat la 10000 de locuitori evolueazăț

de la ţări cu cel mai mic prag (Chile: 1,4 asisten i /10000 locuitori) către cele cu rapoarteț

excelente, cum ar fi Canada (92,9 /10000 locuitori) (OMS 2014).

Având relativ prevalenţă crescută a HIV/SIDA şi o prevalenţă în creştere a bolilor

netransmisibile, acoperirea globală cu asistente care oferă îngrijiri primare reprezintă

pentru CARICOM un indicator al capacităţii de a preveni şi controla aceste condiţii

patologice prin intervenţii eficiente (UNAIDS 20078; Hennis&Fraser, 2004). Într-adevăr,

studii anterioare în zona CARICOM au indicat că serviciile de îngrijire primară , bine

gestionate de asisten ii medicali, de exemplu controlul glicemiei la pacienţii diabetici, auț

nevoie să fie întărite şi multiplicate, dar lipsa de personal a limitat accesul la astfel de

servicii (Hennis&Fraser, 2004).

În mod similar, ţările OECD şi-au exprimat îngrijorarea faţă de lipsa de personal în ceea ce

priveşte asistentele medicale şi impactul acestei lipse asupra accesibilităţii, siguranţei şi

calităţii serviciilor de sănătate. Majoritatea ţărilor OECD raportează deficit de asisten iț

medicali: Australia estimează o scădere dramatică, cu 109.000 asisten i până în 2025ț

(Forţa de muncă în Sănătate Australia, 2012). Într-un studiu recent din Marea Britanie

(Angajaţii NHS 2014, pag. 14), 83% dintre organizaţiile monitorizate au raportat

experienţa deficitului de asisten i medicali califica i.ț ț

Efecte negative ale deficitului de asisten i medicali asupra pacienţilorț

Asisten ii medicali sunt o forţă vitală pentru asigurarea calităţii în timpuri dificile, ajutândț

sistemul să eficientizeze costurile, cu asigurarea eficienţei îngrijirilor. Nivelul de acoperire

cu personal şi mediul de muncă au un impact direct asupra îngrijirii efective a pacientului.

9

Aşa cum arată datele unui raport al Comisiei Comune de Acreditare a Organizaţiilor care

furnizează servicii medicale, acoperirea neadecvată cu personal în SUA a reprezentat un

factor cu o influenţă de 24% în cazurile care au implicat moartea, accidentarea sau apariţia

unei incapacităţi funcţionale a pacientului. Acelaşi raport a evidenţiat că un procent de 90%

al instituţiilor specializate pe îngrijirea pe termen lung s-a confruntat cu acoperire

insuficientă cu personal necesar pentru a acoperi nevoile de bază în materie de îngrijire,

care până în 2020 se va acutiza printr-o evoluţie negativă. Totuşi, reţeaua de spitale Magnet

din USA a recunoscut că, pentru asigurarea calităţii îngrijirii pacientului excelenţa şi

inovaţia în nursing ca fundamente ale exercitării profesiei de asistent medical au ajutat la

depăşirea deficitului de asisten i medicali, prin crearea unui mediu de muncă pozitiv şiț

printr-o mai bună gestionare a resurselor financiare (Comisia Comună 2005) .

Cercetarea a evidenţiat că spitalele cu suficien i asisten i medicali angaja i în raport cuț ț ț

pacienţii internaţi au rate de mortalitate scăzute (Aiken et al. 2014). În mod similar,

acoperirea insuficientă cu personal a crescut încărcătura de muncă, iar mediul de muncă

instabil pentru unităţile de îngrijire a fost corelat cu rezultate negative în evoluţia

pacienţilor, inclusiv căderi şi erori în administrarea medicaţiei (Duffield et al. 2011).

Îmbunătăţirea mediului de muncă şi reducerea numărului de pacienţi alocaţi pentru fiecare

asistent medical au fost asociate cu creşterea calităţii serviciilor de îngrijire şi a satisfacţiei

pacienţilor (Aiken et al. 2012). Studiul a relevat totodată că deficitul de îngrijire la nivelul

spitalului reprezenta o practică de rutină şi a formulat printre concluzii că îmbunătăţirea

mediului de muncă dintr-un spital reprezintă o strategie cu costuri reduse, dar cu impact

major asupra calităţii şi siguranţei serviciilor de îngrijire acordate în spital şi, implicit,

asupra satisfacţiei pacientului.

Deficitul global de asistente medicale afectează sistemele de furnizare a serviciilor de

îngrijire şi pacienţii, având simultan efecte negative şi asupra activităţii asisten ilorț

medicali.

Efectele deficitului de personal asupra activităţii asisten ilor medicaliț

Comunităţile pretind excelenţă în activitatea de îngrijire a pacientului. În schimb, asisten iiț

medicali merită ca şi condiţiile lor de muncă şi de salarizare să fie direct proporţionale cu

calitatea îngrijirii acordate. Totuşi, în cea mai mare parte a lumii, bunăstarea socio-

10

economică a asisten ilor medicali este aproape inexistentă sau inadecvată. Unii asisten iiț ț

medicali lucrează în condiţii de muncă extrem de dificile. Atât în ţările dezvoltate, cât şi în

cele în curs de dezvoltare, nivelul de stres al asisten ilor medicali este ridicat, iar sindromulț

de burn-out apare frecvent din cauza volumului mare de muncă.

Deficitul de asisten i medicali a implicat schimburi de muncă prelungite, în condiţiiț

stresante, care generează oboseală, accidente la locul de muncă şi insatisfacţii în calitate de

angajat. Asisten ii medicali din ţările cu deficit de personal duc povara unui volum deț

muncă exagerat şi sunt epuiza i, iar cei din sistemul privat, mult mai bine remunera i, alegț ț

de multe ori să îşi părăsească locul de muncă pentru a lucra în străinătate. Insatisfacţia la

locul de muncă este în creştere, din cauza volumului mare de muncă sau a schimburilor

prelungite, ceea ce reduce semnificativ resursele în asigurarea calităţii îngrijirii (Aiken et al.

2013).

Din aceste motive, dar şi din multe altele, ICN şi-a asumat îmbunătăţirea condiţiilor de

muncă, crearea unui mediu de muncă sigur pentru asisten ii medicali la nivel global, prinț

proiectele sale, incluzând programul pentru campania dedicată Lidership-ului în negociere

şi mediului de muncă pozitiv. Lansată în 2010, Campania pentru un mediu de muncă

pozitiv a ţintit să crească semnificativ calitatea serviciilor medicale, prin creşterea gradului

de conştientizare, identificare a bunelor practici şi dezvoltarea de instrumente pentru

manageri şi profesionişti din sănătate, în cadrul implementării unor proiecte locale şi

naţionale pentru îmbunătăţirea condiţiilor de muncă. Campania a promovat locuri de

muncă sigure, eficiente din punct de vedere al costurilor şi sanogene pentru angajaţi, ceea

ce a generat în ultimă instanţă întărirea sistemelor de sănătate şi a crescut siguranţa

pacientului (ICN 2013a).

Paradoxul fenomenului de şomaj printre asisten ii medicaliț

În ciuda deficitului global de asisten ii medicali, absolven ii în îngrijiri dintr-o serie de ţăriț ț

sunt confrunta i cu şomajul. De exemplu, în 2006, OMS a raportat că asisten ii medicali dinț ț

Grenada, Uganda şi Zambia se confruntau cu ameninţarea şomajului, deoarece sistemele lor

de sănătate nu puteau să îşi permită plata salariilor lor (OMS 2006). Chiar şi în ţările

industrializate, cum ar fi Australia, au existat asisten i medicali în şomaj. Federaţiaț

Australiană a Asisten ilor Medicali şi Moaşelor raportează că mai mult de 3000 de asisten iț ț

medicali şi moaşe cu studii superioare sunt în incapacitatea de a îşi găsi locuri de muncă

11

permanente şi că acest fapt rămâne unul din problemele cele mai acute ale forţei de muncă

de la acest nivel (Federaţia Australiană a Asisten ilor Medicali şi Moaşelor, 2014).ț

În contextul deficitului de personal apare, paradoxal, şomajul printre asisten ii medicali. Deț

exemplu, în 2005, Volqvartz a arătat că mai mult de jumătate din posturile de asistent

medical din Kenya erau vacante în condiţiile în care o treime din asisten ii kenyeni erauț

şomeri. (Volqvartz 2005). În mod similar, mul i asisten i din Tanzania, Filipine, ţări aleț ț

Europei de Est au fost obliga i să lucreze fără plată pentru a-şi menţine active competenţeleț

obţinute, cu speranţa că sistemul de sănătate îi va angaja atunci când vor apărea resurse

bugetare pentru susţinerea posturilor vacante (Kingma 2008). Aceste date nu au fost

actualizate, fapt ce evidenţiază că nu s-a înregistrat o îmbunătăţire semnificativă a celor

consemnate.

Aşa cum am menţionat mai sus, şomajul în rândul profesioniştilor din sănătate apare acolo

unde forţa de muncă din sistemul de sănătate este considerată ca o risipă bugetară, iar

unele ţări chiar suspendă angajările, în ciuda faptului că cererea lor pentru servicii de

sănătate este ridicată (OMS şi BM 2002). Reformele din sistemele de sănătate proiectate

prin măsuri de restrângeri bugetare, cum ar fi reducerea cheltuielilor publice şi a salariilor,

privatizarea serviciilor publice, devalorizarea monedei naţionale şi eliminarea subvenţiilor

au determinat degradarea serviciilor şi erodarea forţei de muncă din sănătate (Liese and

Dussault 2004).

Dovezile susţin creşterea numărului de asisten i medicali angaja i în scopul asigurării unorț ț

rezultate mai bune în evoluţia pacientului. O planificare adecvată a forţei de muncă în

concordanţă cu nevoile populaţiei ar ajuta la îmbunătăţirea semnificativă a sănătăţii

acesteia.

12

Motivele pentru care asisten ii medicali trebuie să se implice în finanţarea şiț

politicile publice ale sistemului de sănătate

Codul de etică pentru asisten ii medicali al ICN (ICNț

2012 b) evidenţiază responsabilitatea profesională a

asisten ilor medicali în asigurarea continuităţiiț

îngrijirilor şi totodată un rol mult mai generos pentru

asisten ii medicali în campaniile de advocacy pentruț

dreptate şi egalitate socială. Rolul asisten ilorț

medicali în interpelarea factorilor determinanţi

sociali ai stării de sănătate şi în reducerea violenţei

împotriva copiilor şi femeilor reprezintă exemple de

contribuţii suplimentare ale practicii de îngrijire în

raport cu societatea. Implicarea în dezvoltarea unei

politici de dialog social la nivelul sistemului de

sănătate reprezintă cheia de dezvoltare reală a

potenţialului profesiei.

Redefinind profesia lor ca fiind principalii avocaţi ai pacientului, experţi de situaţie în

îngrijirea pacientului şi având un rol-cheie în comunitate, asisten ii medicali sunt idealț

poziţiona i pentru a avea o contribuţie majoră la proiectarea politicilor în sănătate, aşezateț

pe principiile egalităţii şi eficacităţii costurilor (Lathrop 2013). Interacţiunea lor strânsă cu

consumatorii de servicii de sănătate într-o mare varietate de posibilităţi organizaţionale

conferă asisten ilor medicali o bună înţelegere a nevoilor de sănătate, a factorilor careț

influenţează mediul în care îşi duc existenţa pacienţii şi familiile acestora, precum şi a

modului în care persoanele răspund la diverse servicii şi intervenţii. Totuşi, asisten iiț

medicali se confruntă deseori cu lipsa de suport din partea factorilor de decizie politică sau

financiară, ceea ce îi împiedică să introducă inovaţii în îngrijire. De exemplu, asisten iiț

medicali cu poziţii de conducere văd practica bazată pe dovezi ca o determinantă a calităţii

îngrijirii, a siguranţei pacientului şi a îmbunătăţirii rezultatelor în evoluţia pacientului.

Totuşi, lipsa finanţării corecte sau alocarea unor bugete derizorii afectează implementarea

practicii bazate pe dovezi (Elsevier Clinical Solutions 2014).

Asisten ii medicali reprezintă placa turnantă a echipei medicale. Ei înţeleg interacţiuneaț

dintre pacienţi şi familiile acestora, precum şi gradul de implicare a altor furnizori care

13

Asisten ii medical au o țcontribuţie importantă în planificarea serviciilor de sănătate şi în luarea de decizii precum şi în dezvoltarea de politici publice adecvate şi eficiente. Ei pot i trebuie să școntribuie la politicile publice corelate cu formarea profesioniştilor din sănătate, cu sistemele de furnizare a sistemelor de îngrijire, cu finanţarea serviciilor de îngrijire a normelor de etică în serviciile de îngrijire şi în serviciile conexe care influenţează starea de sănătate. ICN (2008 a)

intervin în îngrijire. Asisten ii medicali lucrează în contextul constrângerilor deț

cost/calitate în furnizarea serviciilor de sănătate şi se află într-o poziţie capabilă să ofere o

expertiză preţioasă, cu impact semnificativ în politicile publice care îşi fixează ca scop

eficientizarea costurilor în furnizarea de servicii. Pentru ca asistentele medicale să poată

influenţa şi modifica deciziile, este necesar să înţeleagă clar modul în care politicile sunt

concepute şi implementate într-un context mult

mai larg de aplicare. Fără această înţelegere a

dezvoltării politicilor, asisten ii medicali nu vorț

fi inclu i în procesul de elaborare a acestora (ICNș

2005 a).

Asisten ii medicali au nevoie totodată să lucrezeț

şi în afara sistemului de sănătatepentru a

împărtă i viziunea lor privind design-ul caselorș

i împrejurimilor acestora din cadrulș

comunită ilor, care să ajute la men inereaț ț

independen ei i la evitarea riscurilor ce potț ș

avea ca rezultat traume.De exemplu, la plasarea

prizelor electrice, la nivelul taliei şi nu la nivelul

podelei poate creşte durata de supravieţuire în

propriul mediu domestic a celor cu probleme de echilibru. Utilizarea suprafeţelor colorate

astfel încât persoanele să evite alunecările şi căderile, poate juca un rol important în

menţinerea independenţei şi evitarea accesării serviciilor medicale.

Îmbunătăţirea calităţii şi accesibilităţii sistemului de îngrijire şi a serviciilor de îngrijire

depinde de modul în care întregul corp al asisten ilor medicali, de peste 16 milioane laț

nivel mondial, este mobilizat în a-şi asuma eficacitatea îngrijirii, în condiţii de eficienţă a

costurilor. Totodată depinde i de asigurarea actualizării cunoştinţelor şi informaţiilorș

esenţiale pentru asisten ii medicali, ca forţă de muncă, în probleme-cheie, cum ar fiț

procesele de finanţare, elaborarea deciziilor şi a politicilor publice în sănătate. Ca profesia

cea mai reprezentativ[ numeric între profesioniştii din sănătate, asisten ii medicaliț

reprezintă factorul decisiv al primei linii în conducere schimbării direcţionate înspre

egalitate, asigurare universală a costurilor sănătăţii şi, nu în ultimă instanţă, înspre

îmbunătăţirea stării de sănătate la nivel global.

14

„Fiecare dintre voi trebuie să se implice în dezbatere, trebuie să ocupe un loc la masa unde se construiesc politicile şi să facă auzită vocea profesiei de asistent medical. Fără această voce, politicile vor fi incomplete.”

Judith Shamian, Preşedinte ICN 2013 -2017

Raport ICN, 2012 -2013

Pentru a da mai multă forţă sistemelor de sănătate, asisten ii medicali trebuie să fie țpregăti i adecvat pentru a ajuta la elaborarea politicilor publice, pentru a lucra eficient în țechipe interdisciplinare, pentru a planifica şi gestiona furnizarea de servicii de sănătate,

pentru a se implica în viaţa comunităţii ca lideri de opinie esenţiali în planificarea şi

furnizarea serviciilor de îngrijire şi pentru a pleda pentru creşterea resurselor înspre

sistemele de sănătate (ICN 2005 b).

Astfel, asisten ii medicali trebuie să fie strategic poziţiona i pentru a oferi soluţii creative şiț ț inovative, care aduc o diferenţă reală în viaţa de zi cu zi a pacienţilor în sistemele de sănătate în viaţa comunităţilor şi în exercitarea profesiei.

Acestea sunt motivele pentru care asisten ii medicali reprezintă parteneri esenţiali pentru țfactorii de decizie politică implicaţi în administrare sau în asigurarea de resurse financiare, capabili să asigure securitatea şi eficienţa îngrijirii i controlul eficient al costurilor în șsistemele de sănătate.

Următorul capitol se adresează aduce în aten ie modelele de finanţare a serviciilor de țsănătate şi a modalităţi eficiente de utilizare a resurselor astfel încât să asigure calitatea îngrijirii.

Capitolul 2

15

Puncte de ac iuneț

La locum dumneavoastră de muncă:

afla i costurile materialelor şi echipamentelor esenţiale utilizate în instituţiaț dumneavoastră;

ce pot face asisten ii medicali pentru a reduce costurile serviciilor de țîngrijire în activitatea lor curentă?

La nivel na ional:ț

Care sunt principalele constrângeri bugetare curente cu care se confruntă asisten ii medicali din ţara dumneavoastră?ț

Cum pot asisten ii medicali să influenţeze evoluţia acestor constrângeri?ț

Finanţarea serviciilor de îngrijiri

Problemele nu pot fi rezolvate la acelaşi nivel de gândire la care au fost generate.

Albert Einstein

Problematica cheltuielilor ridicate de serviciile de îngrijire continuă să susţină o poziţie-

cheie pe agenda a numeroase ţări şi multe iniţiative de finanţare au fost implementate

pentru a veni în întâmpinarea nevoilor de sănătate ale populaţiei, iniţiative proiectate însă

în cadrul unor constrângeri determinate de resurse limitate. Finanţarea serviciilor de

îngrijire îşi propune să acopere costurile generate de resursele umane implicate în

furnizarea de servicii, de utilizarea tehnologiei pentru diagnostic şi tratament, de

consumurile de medicamente şi alte costuri. În această ordine de idei, finanţarea furnizării

de servicii de sănătate are trei elemente cheie: strângerea de suficiente resurse materiale

pentru sănătate; înlăturarea barierelor financiare din calea accesibilităţii; utilizarea

optimizată a resurselor existente (OMS 2010b).

Asigurarea de calitate în îngrijiri cu costuri reduse va necesita implicarea lidership-ului

pentru schimbare al asisten ilor medicali astfel încât să îşi păstreze în continuare statutulț

de profesionişti capabili să genereze o îngrijire eficientă în condiţii de eficienţă a costurilor.

O înţelegere adecvată a acestui proces şi a mecanismelor de finanţare a serviciilor de

sănătate este fundamentală pentru lidership-ul profesiei de asistent medical şi pentru

campania de advocacy iniţiată pentru asigurarea egalităţii accesului la servicii de sănătate

şi la asigurarea universală a costurilor sănătăţii.

Principalele modele de finanţare pentru serviciile de îngrijiri

Finanţarea şi asigurarea de rezerve pentru serviciile de sănătate sunt reciproc eficiente dacă sunt strâns corelate. Mecanismele de finanţare trebuie să asigure accesibilitate universală la îngrijire, fără a împovăra financiar suplimentar pe cei cu resurse limitate. Aceasta înseamnă proiectarea şi implementarea unui model de finanţare care înlătură barierele legate de accesibilitate (plăţile pe cont propriu, călătorii la distanţă şi pentru timp îndelungat pentru a accesa anumite servicii de sănătate) şi care cresc calitatea îngrijirii.

Există câteva mecanisme de finanţare pentru furnizorii de servicii de îngrijire (OMS 2010 b; Macdonald 2009). Acestea includ:

Finanţarea din taxe – acesta este cel mai larg utilizat model de finanţare în majoritatea ţărilor africane sub-sahariene şi a celor din Asia de Sud. În acest model,

16

serviciile de sănătate sunt plătite din veniturile la bugetul de stat rezultate din impozitele pe venit, taxe vamale, accizele la tutun şi alcool. În general acest mecanism este destinat populaţiei sărace. Totuşi, îngrijorarea referitoare la calitatea şi accesibilitatea serviciilor de îngrijire poate reprezenta o frână în impulsul populaţiei sărace de a utiliza servicii de sănătate.

Asigurări sociale de sănătate şi asigurări generale de sănătate – în acest mecanism de finanţare, serviciile furnizate sunt plătite din contribuţiile la fondul de sănătate asigurat de angajaţi şi angajatori. Acest mecanism asigură acoperirea riscului financiar legat de furnizarea de servicii prin contribuţia tuturor cetăţenilor şi nu doar a celor care beneficiază de pe urma lor. Contribuţiile sunt obligatorii, dar pentru unele grupuri, cum ar fi personale fizice, pot fi voluntare.

Asigurări private – persoanele plătesc asigurări de tip premium care vor acoperi costurile legate de furnizarea de servicii atunci când au nevoie de ele. Persoanele care aparţin unor grupuri cu risc înalt referitor la starea de sănătate plătesc mai mult decât cei cu risc scăzut. Acest model se regăseşte în principal în ţările dezvoltate unde există forme specifice pentru sistemul na ional de sănătate (Canadaț şi Marea Britanie). Cei care au resurse financiare optează pentru asigurări suplimentare, astfel încât să obţină servicii private sau să aibă acces la servicii care nu sunt acoperite de sistemul naţional de sănătate. Contribuţiile sunt voluntare.

Plăţi ale utilizatorilor sau plăţi directe – în acest mecanism nu există nici o formă de asigurare sau fond mutual de acoperire a costurilor. Persoanele fac plăţi directe din fondurile proprii pentru serviciile de sănătate pe care le utilizează. Obligând persoanele să plătească în momentul furnizării serviciilor se produce un intens fenomen de descurajare în accesarea de servicii, în special a celor de promovare a sănătăţii şi prevenţie a bolilor, încurajând amânarea vizitelor regulate pentru verificarea stării de sănătate. Acest sistem poate aduce oamenii în stare de dificultate financiară.

Indiferent de modelul utilizat, toate trebuie să ţină cont de calitate îngrijirii. Dacă oamenii percep serviciile de îngrijire ca fiind de proastă calitate, este pu in probabil că le vor utiliza.ț Alegerea între diferitele mecanisme de finanţare trebuie să ţină seama că serviciile de îngrijire trebuie centrate pe pacient. În cele din urmă, acest fapt înseamnă recunoaşterea faptului că oamenii asigură fondurile necesare pentru plata serviciilor de sănătate prin intermediul impozitelor, contribuţiilor şi donaţilor. Principalul motiv al atragerii de fonduri este acela de a îmbunătăţi sănătatea populaţiei şi de a creşte semnificativ bunăstarea socio-economică. Finanţarea sănătăţii reprezintă un mijloc, şi nu un scop în sine (OMS 2010 b).

Tabel 1 Tendinţe majore în finanţare serviciilor de îngrijire

17

Tendinţă Obiective ŢăriIntroducerea sau creşterea plăţilor utilizatorilor în locul sistemelor bazate pe impozite

– aduc mai multe venituri, utilizarea mai eficientă a resurselor;– determină responsabilizarea crescută a utilizatorului.

Majoritatea ţărilor din Africa sub-sahariană

Introducerea sistemelor de asigurări de sănătate care acoperă comunităţi, în locul sistemelor actuale care se bazează pe plăţile utilizatorilor şi venituri din impozite

– reducerea barierelor financiare create de plăţile pentru utilizatori;– încurajarea utilizării mai eficiente a resurselor;– creşterea veniturilor.

Thailanda, Indonezia, India, Tanzania, Uganda

Trecerea de la un sistem bazat pe impozite la asigurări sociale de sănătate

– creează surse independente, sustenabile pentru finanţarea sănătăţii;– creşterea veniturilor.

Thailanda, ţările est-europene, Ghana, Nigeria, Zimbabwe

Consolidarea fondurilor de asigurări

– cresc egalitatea şi previn fragmentarea;– cresc eficienţa administrativă.

Mexico, Columbia, alte ţări latino-americane

Adaptat după Bennett & Gilson (2001)

Concentrarea pe populaţia săracă

Finanţarea asigurărilor universale de acoperire a costurilor legate de sănătate devine importantă atunci când politicile sunt direcţionate înspre ajutorarea populaţiei sărace şi nu ar trebui să excludă pe cei care nu pot plăti contribuţii sau asigurări. Cele mai importante elemente ale unui sistem de finanţare pentru asigurarea serviciilor de sănătate în special populaţiei sărace sunt (Macdonnald):

contribuţiile de acoperire a costurilor legate de furnizarea de servicii de sănătate sunt corelate cu capacitatea de plată;

săracii sunt protejaţi de riscurile financiare asociate cu boala; serviciile sunt accesibile, ceea ce include accesibilitatea geografică şi din punct de

vedere al calităţii.Pentru a implementa asigurarea universală de acoperire a costurilor sănătăţii,

sistemele de finanţare trebuie să împuternicească oamenii în utilizarea continuă a serviciilor de sănătate – promovarea sănătăţii, prevenţia bolilor, tratament şi reabilitare – fără o împovărare financiară suplimentară. Totuşi, în multe ţări, milioane de oameni nu pot utiliza servicii de sănătate din cauza plăţilor directe impuse în momentul furnizării de servicii sau sunt supu i unor riscuri financiare importante, cauzate de plăţile din fonduriș proprii. Mecanismele de pre-plată, cum ar fi asigurările, înlătură obstacolele financiare şi cresc posibilitatea de accesibilitate la servicii în momentele în care apare necesitatea utilizărilor (OMS 2010 b).

18

Cât costă serviciile de sănătate

Pentru a lua o decizie asupra sumelor ce trebuie investite în servicii de îngrijire, este important să ştim cât costă fiecare serviciu. O estimare recentă a OMS referitoare la costurile în asigurarea serviciilor esenţiale de sănătate sugerează că cele 49 de ţări subdezvoltate monitorizate ar avea nevoie să cheltuiască mai puţin de 44 USD /capita în medie, ajungând puţin peste 60 USD /capita în 2015 (OMS 2010 b). Această estimare include costul extinderii în plată a sistemului de sănătate în a furniza un mix de intervenţii. Totodată include intervenţii pentru boli netransmisibile şi anumite ODM referitoare la sănătate: reducerea mortalităţii infantile, îmbunătăţirea sănătăţii materne, combaterea HIV/SIDA, a malariei şi a altor boli. Aceasta însemnă că ţările subdezvoltate îşi pot asigura acoperirea financiară a serviciilor esenţiale de sănătate printr-o modalitate eficientă din punct de vedere al costurilor.

Utilizarea eficientă a resurselor

Aşa cum s-a notat în capitolul 1, costurile de îngrijire au crescut la nivel global şi este important ca resursele disponibile să fie utilizate într-o modalitate eficientă. Pentru un număr substanţial de resurse care asigură servicii de îngrijire se înregistrează cheltuieli exagerate. De exemplu, în Statele Unite, până la 1,2 trilioane USD sau jumătate din cheltuielile asociate serviciilor de sănătate reprezintă o risipă (PwC Health Research Institute 2010). Un raport al Institute of Medicine estimează cheltuielile inutile din sănătate la 750 miliarde USD doar în 2009 (IOM 2012). Cea mai mare risipă, în special în SUA, este cunoscută ca „medicina defensivă”, ceea ce presupune recomandarea de teste şi proceduri inadecvate şi inutile pentru a se proteja de procesul de malparxis (Thomson Reuters 2009). Alţi factori care contribuie la cheltuieli inutile includ incapacitatea de a respecta sfaturile medicale şi tratamentele nefondate pe o recomandare medicală (IOM 2012; Sabate 2003).

Reţeaua europeană a fraudei şi corupţiei a serviciilor de sănătate afirmă că cheltuielile din sănătate la nivel anual şi global de aproximativ 5,3 trilioane USD, un pic mai mult de 6%, respectiv 300 miliarde USD sunt pierdute din cauza erorilor sau corupţiei (2010). În timp ce majoritatea ţărilor eşuează în a folosi resursele disponibile, alte ţări pierd sume importante din cauza gestionării incorecte, utilizării iraţionale a medicamentelor, utilizării ineficiente a resurselor umane şi tehnice. Nivele diferite de ineficienţă semnifică faptul că unele ţări au nivele mai ridicare de acoperire a cheltuielilor şi rezultate mai bune în materie de sănătate decât altele cu aceleaşi resurse. De exemplu, Brazilia, Chile şi Costa Rica cheltuiesc peste 400 USD /capita ca şi cheltuieli de sănătate, dar speranţa de viaţă în Brazilia este de 72 de ani, comparativ cu 78 de ani în celelalte ţări (Chisholm&Evans 2010).

19

Metoda de plată a furnizorilor de servicii de sănătate şi gradul de acoperire al plăţilor influenţează comportamentul acestora. Pot apărea semnale economice sau imperative care afectează deciziile furnizorului referitoare la diversitatea serviciilor incluzând prescrierea de medicamente şi testele pentru diagnostic. Imperativele corecte pot direcţiona comportamentul furnizorului înspre atingerea de obiective în sistemul de sănătate cum ar fi îmbunătăţirea calităţii îngrijirii şi extinderea accesibilităţii la serviciile prioritare, precum şi utilizarea eficientă a resurselor. Pe de altă parte, alte metode de plată încurajează furnizorii de servicii medicale la o risipă de resurse pentru a-şi creşte veniturile. De exemplu metodele de plată din fonduri proprii pot crea tentaţia pentru furnizori în a livra mai multe servicii pentru a-şi creşte veniturile. În mod similar, metodele de plată /capita care aduc fonduri furnizorului de servicii de sănătate într-o sumă fixă /pacient pentru un set definit de servicii creează o tendin ă pentru furnizori de a îngloba mai mulţi pacienţiț pentru a-şi maximiza veniturile (Özaltin&Cashin 2014; Chisholm & Evans 2010).

Multe sisteme de sănătate eşuează în a separa costurile legate de îngrijire incluzându-le în costurile hoteliere, deşi ştim din cercetări că supravieţuirea şi complicaţiile care duc la costuri suplimentare sunt legate de serviciile de îngrijire; prin urmare în elegerea moduluiț în care este subestimat rolul asisten ilor medicali este vitală pentru a realiza sistemeț echilibrate privind eficacitate în îngrijiri i eficacitate în costuri.ș

Factorii de decizie politică ar trebui să adopte metode de plată şi să stabilească criterii de acoperire a cheltuielilor astfel încât imperativele declanşate de practică să se suprapună obiectivelor sistemului de sănătate, cum ar fi o capacitate de răspuns cunoscută faţă de pacient şi utilizarea mai eficientă a resurselor.

Cauze majore de ineficienţă

Sursele majore de ineficienţă în sistemele de sănătate includ (Chisholm&Evans 2010): abuzul de medicamente aparţinând unor brand-uri renumite şi subutilizarea

produselor generice; utilizarea medicamentelor contrafăcute sau produse fără respectarea standardelor; abuzul de materiale şi echipamente, investigaţii şi proceduri; politică salarială inadecvată sau costisitoare; angajaţi nemotivaţi; internări abuzive sau depăşirea duratei de spitalizare; erori medicale şi calitate scăzută a îngrijirii; risipă, corupţie şi fraudă; mix de strategii ineficiente sau obiective strategice inadecvate, cum ar fi finanţarea

intervenţiilor costisitoare, dar cu efecte reduse, în timp ce opţiunile cu costuri reduse şi de mare impact sunt subfinanţate.

20

La nivel mondial se estimează că peste jumătate din medicamente sunt prescrise, distribuite sau vândute inadecvat (OMS 2010 c). Utilizarea iraţională de medicamente poate lua forme diferite: prescripţii multiple sau polimedicaţie, abuz de antibiotice şi tratamente injectabile, eşecul în a prescrie în conformitate cu ghidurile clinice, automedicaţie inadecvată (Hollowaz& van Dijk 2010). Suplimentar la toate aceste surse de ineficienţă se estimează că mai mult de jumătate din pacienţi eşuează în a-şi administra medicaţia prescrisă sau distribuită (Sabate 2003), ceea ce conduce la risipă şi ineficienţă în sisteme de sănătate precum şi la creşterea rezistenţei antimicrobiene.

Pe de altă parte, utilizarea raţională a medicamentelor, care se concentrează pe medicamentele esenţiale poate reduce cheltuielile alocate medicamentelor. De exemplu, Sultanatul din Oman publică un formular naţional care crează o concentrare crescută pe medicamentele esenţiale. O abordare mai responsabilă în utilizarea medicamentelor poate reduce până la 10-20% din cheltuielile efectuate pentru medicamente între 2003-2009 (OMS 2012c).

În mod similar, utilizarea raţională a resurselor umane, cum ar fi delegarea sau distribuţia de sarcini între membrii echipei medicale poate determina economii importante. De exemplu, în Africa de Sud, delegarea pentru distribuirea tratamentul antiretroviral de la doctori la asisten ii medicali din reţeaua de îngrijiri primare a arătat că ace tia din urmăț ș pot îmbunătăţi diagnosticarea precoce a TBC, pot îmbunătăţi stabilizarea formulei leucocitare, pot determina creşterea în greutate şi determină o mai bună complianţă la tratament cu costuri reduse. (Fairall et al. 2012).

Ineficienţa în furnizarea de servicii de îngrijire sau îngrijiri de slabă calitate

Ineficienţele şi risipa resurselor în furnizarea de servicii de îngrijire pot apărea şi din cauza calităţii scăzute a îngrijirii, ceea ce determină reacţii adverse cum ar fi: erorile medicale, infecţiile nosocomiale şi ulcerele de presiune, care cresc durata de spitalizare şi cheltuielile asociate serviciilor de sănătate.

Erorile medicale

Erorile medicale pot ameninţa serios siguranţa pacientului. Ele reprezintă adeseori rezultatul unor sisteme de sănătate fragile, cu personal insuficient sau prost gestionat. Erorile medicale pot creşte durata de spitalizare, ceea ce creşte cheltuielile aferente serviciilor de îngrijire şi totodată costurile pacienţilor şi ale familiilor acestora, prin menţinerea durerii, a suferinţei şi, uneori, prin decesul pacienţilor (OMS 2005). Raportarea evenimentelor adverse este esenţială în detectarea problemelor în siguranţa pacientului. Totuşi, raportarea nu reprezintă un scop în sine; înseamnă îmbunătăţirea siguranţei

21

pacientului prin învăţarea din greşelile acumulate şi schimbarea culturii organizaţiei referitoare la siguranţa pacientului. O securitate a pacientului în termeni reali nu trebuie să includă elemente de pedeapsă, nu trebuie să se bazeze pe blamarea sau aplicarea de pedepse în cadrul colectivului îndreptate împotriva celor care raportează erorile. Informaţia referitoare la erori trebuie diseminată tuturor pentru a le da posibilitatea să înveţe din greşelile deja făcute şi să includă schimbări în practică (OMS 2005).

Problema erorilor medicale este imensă şi un sfert din adulţii cu probleme de sănătate din Australia, Canada, Noua Zeelandă şi SUA, precum şi 1/5 din Marea Britanie, raportează că au avut cel puţin o experienţă legată de erori medicale în ultimii 2 ani (Blendon et al. 2003). În SUA erori medicale grave, dar care puteau fi prevenite, apar în internările a 3,8 milioane de internări – ceea ce costă aproximativ 16,4 Bilioane US$ anual - şi 3,3 milioane de prezentări la medic ale pacien ilor externi - ceea ce implică un nivel de cheltuieli ce seț ridică la 4,2 Bilioane anual (Massachusetts Technology Collaborative şi NEHI 2008). În raportul său A greşi e omeneşte, IOM estimează 70000 de decese în SUA anual, cauzate de erori medicale care puteau fi prevenite (IOM 1999).

Reducerea globală a erorilor medicale necesită o abordare multifactorială, pornind de la tentaţiile financiare până la îmbunătăţiri organizaţionale ale sistemului de furnizare a îngrijirilor, care se adresează cauzelor fundamentale ale erorilor.

Infecţii nosocomiale

Povara globală a infecţiilor nosocomiale rămâne necunoscută din cauza dificultăţilor în a strânge date corecte. Totuşi, unele studii arată că prevalenţa infecţiilor nosocomiale în populaţii mixte de pacienţi se ridică la 7,6% în ţările dezvoltate. Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor estimează că 4.131.000 pacienţi sunt afectaţi; au fost aproximativ 4.544.100 episoade de infecţii nosocomiale în fiecare an în Europa. Rata estimată a incidenţei infecţiilor nosocomiale în SUA a fost de 4,5% în 2002, ceea ce corespunde la 9,3 infecţii /1000 de pacienţi /zi, ceea ce ar însemna 1,7 milioane de pacienţi afectaţi. Obţinerea de date exacte asupra infecţiilor nosocomiale în ţările în curs de dezvoltare rămâne un obiectiv de atins. Totuşi, studiile în instituţii spitaliceşti şi de furnizare de servicii medicale cu resurse limitate raportează rate ale infecţiilor nosocomiale care variază între 5,7% – 19,1%, cu o prevalenţă de 10,1 procente (OMS 2011). Infecţiile nosocomiale au ca rezultat creşterea duratei de spitalizare, dizabilităţi pe termen lung, creşterea rezistenţei la antibiotice, ceea ce însumează o povară financiară consistentă pentru sistemul de sănătate, costuri ridicate /pacient şi familiile acestora şi creşterea deceselor. În Europa infecţiile nosocomiale determină 16 milioane de zile de spitalizare în plus, 37 de decese şi pierderi financiare estimate la 7 mld. €. În SUA infecţiile nosocomiale

22

determină 99.000 de decese anual şi pierderi financiare de 6,5 mld USD în 2004 (OMS 2011).

Este clar că infecţiile nosocomiale determină o povară de complicaţii patologice şi decese ce poate fi prevenită, cauzând altfel pierderi financiare considerabile. Ele trebuie tratate ca o prioritate în siguranţa pacientului şi abordate folosind asisten ii medicalica instrument-țcheie în controlul infecţiilor nosocomiale, în prevenirea acestora cu scopul creşterii siguranţei pacientului şi a eficienţei sistemului.

Ulcerele de decubit

Ulcerele de decubit reprezintă un indicator al siguranţei pacientului şi a calităţii îngrijirii. În Marea Britanie o analiză a costurilor pentru tratarea ulcerelor de decubit indică cifre care merg de la 1214lire (categoria I) până la 14,108 lire(categoria IV). Costurile cresc concomitent cu severitatea ulcerului de decubit. Este clar că tratamentul ulcerelor de decubit reprezintă costuri semnificative şi împovărătoare pentru Marea Britanie, atât pentru pacienţi, cât şi pentru furnizorii de servicii de sănătate (Dealey et al. 2008).

Ulcerele de decubit achiziţionate în spital nu reprezintă simple erori ale practicii de îngrijire, ci mai mult un eşec al întregului sistem de îngrijire. În timp ce prevenţia ulcerelor de decubit este o responsabilitate multidisciplinară, asisten ii medicalijoacă un rol major şiț sunt poziţiona i în puncte unde pot aduce eficienţă îngrijirilor cu eficientizarea costurilor.ț Fără un efort concertat, costurile vor creşte în viitor, din cauza îmbătrânirii populaţiei.

Ce pot face asisten ii pentru a îmbunătă i eficien a sistemelor de sănătate?ț ț ț

Asisten ii medicali, ca for ă a schimbării, au ocazia de a îmbunătă i eficien a i a reduceț ț ț ț ș risipa. În colaborare cu al iprofesioni ti din sănătate i cu factorii de decizie, asisten iiț ș ș ț medicali, alături de ceilal i profesioni ti în sănătate, pot interveni prin:ț ș

- îmbunătă irea ghidurilor de prescriere, a informa iilor, a trainingului i aț ț ș practicii;

- educarea persoanelor i comunită ilor în detectarea i supraveghereaș ț ș medicamentelor contrafăcute;

- dezvoltarea i implementarea ghidurilor clinice i de practică bazate pe dovezi;ș ș- implementarea delegării i a altor modalită i în care competen ele asisten ilorș ț ț ț

medicalivin în întâmpinarea nevoilor de sănătate ale popula iei;ț- aderarea i implicarea în procedurile pentru prevenirea infec iilor nosocomiale,ș ț

îmbunătă irea standardelor de igienă în spitale; asigurarea continuită iiț ț îngrijirilor; accesarea a cât mai multor audit-uri clinice;

23

- moniotorizarea performan elor spitalului i utilizarea datelor pentru aț ș fundamenta deciziile clinice;

- reducerea sarcinilor administrative;- evaluarea i incorporarea în eviden ele standardizate de institu ii datele ș ț ț

referitoare la costuri i impactul interven iilor, tehnologiilor, medicamentelor i ș ț șop iunilor de reglementare internă.ț

Asisten ii medicali sunt nucleul sistemului de sănătate, oferind servicii de îngrijiri eficiente țîn condi ii de eficien ă a costurilor. Totu i, deficitul care se înregistrează actual la nivel ț ț șglobal va continua să reprezinte o provocare majoră în gestionarea eficientă a sistemelor de sănătate.

În Capitolul 3 vom studia cum asisten ii medicali pot aduce eficien a îngrijirilor în condi ii ț ț țde eficien ă a costurilor în practica de zi cu zi, prin accesul la ultimele sinteze ce reunesc ț

dovezi utile pentru exercitarea profesiei, precum i prin antrenarea abilită ilor necesare ș țpentru fixarea calită ii ca obiectiv major i pentru schimbarea în abordarea practicii prin ț șfundamentarea ei pe eficien a costurilor, incluzând îngrijirea în echipă, comunicare țefectivă i optimizarea globală a performan ei sistemului de sănătate.ș ț

24

Puncte de ac iune:ț- Care sunt principalele modele de finan are a sistemului de sănătate din ara ț ț

dumneavoastră.?- Modelele de finan are a sistemului de sănătate promovează acoperirea ț

univeresală a costurilor sănătă ii?ț- Care sunt principalele motive care duc la risipa de resurse în spitalul sau

unitatea sanitară a dumneavoastră?- Ce pot face asisten ii pentru a reduce risipa i pentru a îmbunătă i eficien a ț ș ț ț

în practica lor de zi cu zi?