ЭНДОДОНТИЯoa.lib.nsmu.ru › files › docs › 201611251125.pdfВоспаление пульпы зуба (лат. pulpitis - пульпит) — комплексная

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образования

«Северный государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра терапевтической стоматологии

ЭНДОДОНТИЯ

БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ

Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московскийгосударственный медицинский университет

имени И.М. Сеченова» в качестве учебного пособиядля студентов образовательных учреждений высшего

профессионального образования, обучающихся по направлению «Стоматология» по разделу дисциплины «Стоматология»

Архангельск2016

УДК 616.314(075)ББК 56.6я73

Э 64

Коллектив авторов:А.С. Оправин, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапевтическойстоматологии СГМУ;Т.В. Вилова, доктор медицинских наук, профессор СГМУ;Л.Н. Кузьмина, кандидат медицинских наук, доцент СГМУ;Г.Ф. Оводова, кандидат медицинских наук, доцент СГМУ;Н.Г. Давыдова, кандидат медицинских наук, доцент СГМУ;Т.Ю. Гагарина, кандидат медицинских наук, доцент СГМУ

Печатается по решению редакционно-издательского советаСеверного государственного медицинского университета

Рецензенты:заведующий кафедрой терапевтической, хирургической, ортопедической стомато-

логии и стоматологии детского возраста медицинского института ФГАОУ ВПО «Севе-ро-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова» доктор медицинских наук, профессор И. Д. Ушницкий;

заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоох-ранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Д.В. Михальченко

Эндодонтия. Болезни пульпы: учебное пособие / А.С. Оправин и [др.]. – Ар-хангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2016. – 226 с.

ISBN 978-5-91702-206-2

В учебном пособии изложен важный раздел стоматологии – «Эндодонтия. Болезни пуль-пы». В него вошли материалы, соответствующие ФГОС по специальности «Стоматология», рассмотрены вопросы диагностики и лечения пульпита. Материал представлен в виде та-блиц, схем, ситуационных задач, тестовых заданий для самостоятельной работы. Значитель-ное место отведено современным методам лечения и пломбирования корневых каналов зу-бов, предупреждению и устранению возможных ошибок на этапах диагностики и лечения.

Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов стоматологического фа-культета.

УДК 611.82(075)ББК 28.706я73

© Коллектив авторов, 2016

ISBN 978-5-91702-206-2 © Северный государственный медицинский университет, 2016

Э 64

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..............................................................................4

Глава I. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУЛЬПЫ ...........................5

Глава II. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА .....................................................................30

2.1. Методы диагностики воспаления пульпы ............................................302.2. Клиника, дифференциальная диагностика острых форм пульпита ....41

2.2.1. Начальный пульпит (гиперемия) ................................................412.2.2. Острый пульпит ..........................................................................472.2.3. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) ...................................56

2.3. Клиника, дифференциальная диагностика хроническихформ пульпита ................................................................................................67

2.3.1. Хронический пульпит ..................................................................672.3.2. Хронический язвенный пульпит .................................................752.3.3. Хронический гиперпластический пульпит(пульпарный полип) ...............................................................................81

Глава III. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ............................................993.1. Методики лечения пульпита, сохраняющиежизнеспособность пульпы ............................................................................99

3.1.1. Биологический метод (прямое и непрямое покрытиепульпы зуба) ...........................................................................................993.1.2. Витальная ампутация ................................................................105

3.2. Методики лечения пульпита, не сохраняющие жизнеспособность пульпы ...........................................................................................................117

3.2.1. Витальная экстирпация пульпы ................................................1173.2.2. Девитальная экстирпация пульпы ............................................125

Глава IV. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ЭНДОДОНТИИ ......................169

Глава V. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА. СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ ..........187

БЛОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ........................................197

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ................................................................................215

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................224

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давлениеальфа-ГЛ – фермент альфа-гликозидазаВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав ГИ – гигиенический индекс ИГ – индекс гигиеныЛДГ – лактатдегидрогеназаМГМСУ – ГБОУ ВПО «Московский госудрственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоох-ранения десятого пересмотра.ММСИ – Московский медицинский стоматологический институтМОД – медиально-окклюзионно-дистальные кариозные полостиНПВС – нестероидные противовоспалительные средстваСОД – фермент супероксиддисмутазаСОПР – слизистая оболочка полости ртаЩФ – щелочная фосфатазаЭОД – электроодонтодиагностикаOHI(S) – Oral hygiene indices simplified – упрощенный индекс гигиены полости рта (J. Green, J. Vermillion) PMA – папиллярно-маргинально-альвеолярный индексрН – водородный показатель

5

Глава I

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА.

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУЛЬПЫ

Цель: изучить этиологию и патогенез воспаления пульпы зуба.Задачи: 1. Научиться выявлять причины различных форм воспаления

пульпы зуба.2. Знать классификации пульпита ММСИ (МГМСУ) и МКБ-10. Основные понятия для усвоения студентами в процессе

изучения главыВоспаление пульпы зуба (лат. pulpitis - пульпит) — комплексная

сосудистая, лимфатическая и местная реакция пульпы на раздражи-тель.

Альтерация – повреждение ткани, определяет инициальную фазу воспаления, проявляется различного вида дистрофиями клеток паренхимы и стромы органов вплоть до некроза.

Экссудация – это выход жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань.

Пролиферация – это размножение клеток, являющееся завер-шающей фазой воспаления, при которой происходит отграничение очага воспаления от окружающей ткани.

Дентикли – это локальные обызвествления округлой или непра-вильной формы.

Содержание темыПульпа зуба – это рыхлая волокнистая соединительная ткань с

обильной васкуляризацией и иннервацией, заполняющая полость зуба.

Среди факторов, приводящих к воспалительной реакции пульпы зуба, выделяют:

• Бактериальный• Травматический• Химический

6

• Ятрогенный• Идиопатический• ДентиклиБактериальный этиологический фактор. Воспалительный от-

вет пульпы зуба формируется под влиянием микроорганизмов и их токсинов. При пульпите преобладает ассоциация стрептококков с другими гноеродными кокками, грамположительными палочками, фузоспирохетами и грибами.

Проникновение патогенной микрофлоры в полость зуба возмож-но ортоградно из кариозной полости и ретроградно из периодонта при обострении заболеваний пародонта, после проведения лоскут-ных операций на пародонте. Ретроградное инфицирование пульпы может возникнуть при остеомиелите, гриппе, осложненном капил-ляротоксикозом.

Травматический этиологический фактор. Воспалительная ре-акция пульпы зуба возникает под влиянием как острой, так и хро-нической травмы. Среди острых травматических поражений, веду-щих к пульпиту, выделяют трещины, переломы коронковой части и корня зуба, вертикальный перелом зуба, подвывих и полный вывих зуба. Инфицирование пульпы микроорганизмами полости рта про-исходит при вскрытии полости зуба.

Причинами хронического воспаления пульпы зуба могут быть патологическая стираемость твердых тканей зубов, профессиональ-ные вредности и вредные привычки, бруксизм.

Химический этиологический фактор. На пульпу зуба оказыва-ют токсическое действие пломбировочные и прокладочные матери-алы, кислоты для тотального протравливания, спирт, эфир, фенолы.

Ятрогенный этиологический фактор. Стоматологические мани-пуляции могут послужить инициатором воспаления пульпы зуба.

В работе врача-стоматолога-терапевта возможен ряд ошибок, ве-дущих к пульпиту:

1) нарушение принципов препарирования кариозной полости (избыточное давление на твердые ткани зуба в процессе препариро-вания, отсутствие прерывистости и воздушно-водяного охлаждения при препарировании, несоблюдение режима на разных этапах пре-парирования эмали и дентина);

7

2) несоблюдение правил постановки пломбировочного материа-ла (недостаточное высушивание или пересушивание дентина, дли-тельная экспозиция протравочного геля при тотальном протравли-вании, нарушение краевого прилегания пломбы).

При проведении операций по поводу заболеваний пародонта мо-жет происходить разрушение целостности сосудов дельтовидных ответвлений пульпы, что приводит к возникновению ретроградного пульпита.

Избыточное воздействие на зубы в процессе ортодонтического лечения может сопровождаться возникновением наружной резорб-ции корней и повреждением пульпы.

Воспалительные изменения в пульпе зуба формируются при не-правильном выборе тактики лечения врачом-ортопедом: препари-рование без учета топографии полости зуба и зон безопасности, выбор конструкции без учета возраста пациента, избыточный угол конвергенции стенок зуба при препарировании под определенную конструкцию, отсутствие временных коронок.

Идиопатический этиологический фактор. Изменения в пуль-пе могут происходить по непонятным причинам, т.е. являться иди-опатическими. Например, не выяснена этиология внутренней гра-нулемы, наличие болей пульпитного характера в острый период опоясывающего лишая.

Патогенез воспаления пульпыВ ответ на повреждающий этиологический фактор в пульпе зуба

возникают биохимические, гистохимические и ультраструктурные сосудисто-тканевые реакции. Степень выраженности данных реак-ций зависит от реактивности организма в целом и состояния нерв-ной системы организма. В течении воспалительного процесса лю-бой этиологии выделяют три последовательные стадии: альтерация, экссудация, пролиферация.

Альтерация. В начальную фазу воспаления пульпы в очаге воз-растает количество и фагоцитарная активность полиморфно-ядер-ных нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток. Происходит выброс медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, проста-гландинов, ацетилхолина, противоспалительных цитокинов, чрез-мерно накапливаются активные формы кислорода.

8

Значение водородного показателя (рН) при пульпите смещено в кислую сторону, что повреждает мембранные структуры клеточных лизосом и митохондрий. При этом происходит высвобождение ги-дролитических ферментов – протеиназ, эстераз, гликозидаз – вызы-вающих денатурацию белковых субстратов.

При повреждении клеток пульпы зуба высвобождается большое количество ионов калия, что ведет к нарушению электролитного ба-ланса, изменению тонуса нервной системы и усилению гиперемии.

Острое воспаление пульпы зуба характеризуется увеличением активности следующих ферментов: лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ). Высокий уровень ЛДГ связан с акти-визацией анаэробных процессов в результате дефицита кислорода. Возрастание уровня ЩФ является следствием ускоренной пролифе-рации лимфоцитов в патологическом очаге. Отмечено снижение ак-тивности фермента супероксиддисмутазы (СОД). Данный фермент необходим для продукции молекул перекиси водорода и последую-щей антимикробной защиты.

В период хронического воспаления пульпы зуба активность фер-ментов ЛДГ, ЩФ, АЛТ резко снижена, что свидетельствует о сни-жении интенсивности метаболических процессов, стабилизации физиологического состояния пульпы.

При хроническом гипертрофическом пульпите отмечается высо-кий уровень активности фермента альфа-гликозидазы (альфа-ГЛ). Этот фермент расщепляет гликозидные связи в полисахаридах и тем самым запускает процесс пролиферации фиброзной ткани.

Экссудация. Стадия экссудации представляет собой сосудистую реакцию пульпы зуба, наиболее выраженную в её коронковой части.

Изначально за выбросом медиаторов воспаления возникает кра-тковременный рефлекторный спазм артериол, прекапилляров, лим-фатических сосудов, который сменяется их расширением. В рас-ширенных сосудах замедляется ток крови и лимфы, повышается сосудистая проницаемость, что ведет к эмиграции клеток крови и жидкой части плазмы в межклеточное пространство пульпы зуба. Таким образом, последовательно формируется серозный, серозно-гнойный и гнойный экссудат. Преобладание клеток крови над жид-кой частью плазмы в межклеточном пространстве свидетельствует о

9

возникновении клеточного инфильтрата. Кровообращение в пульпе зуба осуществляется в условиях постоянного объема полости зуба, и расширение сосудов вызывает нарушение её жизнедеятельности.

Пролиферация. Завершающая стадия воспаления направлена на восстановление поврежденной ткани пульпы зуба и более ин-тенсивно протекает в корневой её части. Возрастает число мезенхи-мальных камбиальных клеток, которые в последующем дифферен-цируются в фибробласты. В-лимфоциты дают начало образованию плазматических клеток. Моноциты являются источником формиро-вания гистиоцитов и макрофагов.

При хроническом воспалении в пульпе происходит изменение клеточного состава, гиалиноз коллагеновых волокон, вакуолизация одонтобластов, усиление размножения клеток центрального слоя, в корневой пульпе отмечены явления фиброза. При выраженных про-лиферативных процессах в пульпе характерно разрастание ткани за счет ускоренного деления трансформированных клеток. Пульпа зуба представлена молодой грануляционной тканью среди тонких соединительно-тканных волокон и большим количеством тонко-стенных капилляров с расширенным просветом.

В коронковой пульпе при гангренозных процессах обнаружива-ют очаги микронекроза, корневая пульпа характеризуется бедным клеточным составом, дистрофией коллагеновых волокон и наличи-ем демаркационного вала из грануляционной ткани.

ДентиклиСогласно классификации МКБ-С 10 дентикли, кальцификаты и

пульпарные камни являются самостоятельными нозологическими формами и относятся к К04.2 «Дегенерация пульпы». Для обозначе-ния всех минерализованных структур пульпы различного генеза и строения наиболее общепринятыми терминами являются обызвест-вленные структуры, или кальцификаты пульпы. Они могут быть диффузными или локальными. Дентикли (дентиноиды, внутренние одонтомы) определяют как доброкачественные образования, распо-лагающиеся в полости зуба и постоянно увеличивающиеся в раз-мерах. Истинные (высокоорганизованные) дентикли – по перифе-рии окружены одонтобластами, как правило, содержат дентинные канальцы. По структуре они мало отличаются от дентина. Источни-

10

ком их формирования считают преодонтобласты, превращающиеся в одонтобласты. Ложные (низкоорганизованные) дентикли встреча-ются чаще истинных. Они состоят из концентрических слоев обыз-вествленного материала, который обычноне содержат дентинных трубочек. Дентикли подразделяются на свободные (свободнолежа-щие), которые целиком окружены пульпой, пристеночные – прикре-плены к стенке полости зуба, и интерстициальные, или погружен-ные в дентин. Дентикли могут быть единичными, множественными и спаянными между собой с образованием конгломератов. Иногда они могут быть крупных размеров и полностью облитерируют по-лость зуба и корневые каналы. Петрификатами называют участки обызвествления, обычно обнаруживаемые в корне по периферии нервных волокон и сосудов. Термин «дистрофическая кальцифи-кация» может применяться для обозначения минерализованных участков корневой и коронковой пульпы, расположенных перива-скулярно и периневрально.

Этиологические факторы возникновения кальцификатов пульпы: 1. Наследственные нарушения формирования зубных тканей. 2. Химические и физические раздражающие факторы – жева-

тельные перегрузки (травматическая окклюзия), функциональное бездействие зуба (при ретенции, нахождении вне зубной дуги), на-личие клиновидного дефекта, металлической пломбы, препариро-вание зуба под коронку.

3. Травматические факторы – ушибы зуба, вывихи и подвывихи, переломы коронки и корня, передозировка ортодонтической нагруз-ки на зуб.

4. Общие метаболические нарушения. Возрастные изменения.Классификация обызвествленных структур (кальцификатов)

пульпы зуба (Быков В. Л., 1996): 1) диффузные — петрификация (конкрементоз); 2) локальные:

а) дентикли: - истинные (высокоорганизованные): свободные, присте-ночные, замурованные (интерстициальные); - ложные (низкоорганизованные); б) петрификаты;

3) облитерация полости зуба и корневых каналов.

11

Дентикли и петрификаты в пульпе зубов встречаются у пациен-тов всех возрастных групп, в зубах обеих челюстей, как в постоян-ных, так и во временных, в том числе в пульпе зубов с интактным периодонтом и твердыми тканями. Частота выявления дентиклей достигает 39,9—53,9 %.

Чаще клические проявления наличия кальцификатов в пульпе зу-бов отсутствуют. Иногда наличие дентиклей и петрификатов в пуль-пе может сочетаться с приступами интенсивных самопроизвольных болей, это состояние называют конкрементозным пульпитом.

Окончательный диагноз может быть поставлен после рентге-нологического исследования. На рентгенограмме на фоне полости зуба или корневого канала дентикли определяются в виде округлых (чаще), удлиненных или неправильной формы участков интенсив-ной тени. Петрификаты вследствие их меньшей обызвествленности и плотности практически не определяются.

При проведении эндодонтического лечения зубов с кальцифика-тами пульпы врач-стоматолог должен учитывать ряд особенностей:

1. Проведение полной девитализации затруднено из-за наличия механического препятствия для девитализирующего препарата.

2. Местная анестезия в ряде случаев бывает неэффективна.3. Атипичное расположение полости зуба и устьев корневых ка-

налов.Блок информации к теме:

«Этиология, патогенез воспаления пульпы зуба.Классификации заболеваний пульпы».

КЛАССИФИКАЦИИ

Классификация Е.Е. Платонова (1968)Острый пульпит• очаговый• диффузныйХронический пульпит • фиброзный• гангренозный• гипертрофическийОбострение хронического пульпита

12

Таблица 1Международная статистическая классификация болезней и проблем,

связанных со здоровьем (10-го пересмотра) – МКБ-10Болезни пульпы и периапикальных тканей

Код НаименованиеК04 Болезни пульпы и периапикальных тканейК04.0 ПульпитК04.00 НачальныйК04.01 ОстрыйК04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)К04.03 ХроническийК04.04 Хронический язвенныйК04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)К04.08 Другой уточненный пульпитК04.09 Пульпит неуточненныйК04.1 Некроз пульпы

Гангрена пульпыК04.2 Дегенерация пульпы

ДентиклиПульпарные кальцификацииПульпарные камни

К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпеК04.3Х Вторичный, или иррегулярный, дентин

Исключены: Пульпарные кальцификации (К04.2)Пульпарные камни (К04.2)

Классификация ММСИ(Московский медицинский стоматологический институт, 1987)

Острый пульпит• очаговый• диффузныйХронический пульпит • фиброзный

13

• гангренозный• гипертрофический • обострение хронического пульпитаСостояние после частичного и полного удаления пульпы

Таблица 2Классификации пульпита – соответствие

Международная классификацияболезней (МКБ-10)

ММСИ (1987)

К04.00Начальный пульпит (гиперемия пульпы)

Острые формы пульпитаК04.01 Острый пульпит

Острый очаговый пульпит

К04.02Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс)

Острый диффузный пульпит

Хронические формы пульпитаК04.03Хронический пульпит

Хронический фиброз-ный пульпит

К04.04Хронический язвенный пульпит

Хронический гангре-нозный пульпит

К04.05Хронический гиперпластический пуль-пит (пульпарный полип)

Хронический гипер-трофический пульпит

К04.08 Другой уточненный пульпитК04.09 Пульпит неуточненный Обострение хрониче-

ского пульпита* К04.1 Некроз пульпы. Гангрена пульпы (полное отсутствие живой пульпы в кор-невых каналах)К04.2 Дегенерация пульпыК04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

Примечание.* – Волков Е.А., Янушевич О.О., 2013.

14

ПУЛЬПА ЗУБА (pulpa dentis) — обильно кровоснабжаемая и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соеди-нительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня (коронковая и корневая пульпа). В коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности (рога пульпы).

Функции пульпы:1) пластическая (репаративная) — участие в образовании пер-

вичного, вторичного или третичного дентина (благодаря деятельно-сти расположенных в ней одонтобластов);

2) трофическая — обеспечение трофики дентина (за счет находя-щихся в ней сосудов);

3) сенсорная (вследствие присутствия в ней множества нервных окончаний);

4) защитная и репаративная (заключается в выработке третично-го дентина, развитии гуморальных и клеточных реакций, воспале-ния).

Живая неповрежденная пульпа зуба необходима для осуществле-ния нормальной функции зуба. Несмотря на то, что депульпирован-ный зуб может в течение некоторого времени нести жевательную нагрузку, он становится хрупким и недолговечным.

Строение пульпыРыхлая волокнистая соединительная ткань, составляющая осно-

ву пульпы, образована клетками и межклеточным веществом. Клет-ки пульпы включают одонтобласты и фибробласты, в меньшем чис-ле — макрофаги, дендритные клетки, лимфоциты, плазматические и тучные клетки, эозинофильные гранулоциты (табл. 3).

15

Таблица 3Клеточный состав пульпы

Клетки Характеристика 1. Одонтобласты Самая большая клеточная популяция в пульпе.

Это клетки, специфические для пульпы, обра-зуют дентин (в ходе развития и после прорезы-вания) и обеспечивают его трофику. Клеточные тела одонтобластов располагаются на перифе-рии пульпы, особенно плотно в пульпе коронки, а их отростки (волокна Томса) направляются в дентин. Форма тела одонтобластов варьирует от призматической до кубической. Форма клет-ки связана не только с локализацией клетки, но и ее функциональной активностью — чем выше активность, тем большую высоту имеет одон-тобласт. Ядра одонтобластов округлой формы, преобладает эухроматин; небольшие скопления гетерохроматина лежат под кариолеммой. Име-ются 1–2 крупных ядрышка.Для цитоплазмы тела одонтобластов характер-ны хорошо развитые цистерны гранулярной эндоплазматической сети, с которыми тесно связаны митохондрии, много лизосом, и рас-положенные в апикальной части тела клетки секреторные гранулы (содержат преколлаген и протеогликаны предентина).Апикальная часть тела одонтобласта сужается и продолжается в длинный ветвящийся цито-плазматический отросток, который направля-ется в дентинную трубочку.Одонтобласты считают окончательно (тер-минально) дифференцированными клетками, неспособными к делению, поэтому продол-жительность их жизни может достигать дли-тельности существования зуба.

16

В поверхностном слое пульпы одонтобласты образуют непрерывный одонтобластический слой. Эти клетки настолько важны, что можно выделить самые важные функции пульпы, свя-занные с ними – питание и поддержание жиз-неспособности одонтобластов.

2. Макрофаги пульпы

Клетки гематогенного дифферона, характер-ные для рыхлой волокнистой соединительной ткани.В пульпе зуба обеспечивают обновление пуль-пы, за счет фагоцитоза погибших клеток и компонентов межклеточного вещества. При воспалении принимают участие в иммунных реакциях. Особенно многочисленны в пульпе зубов молодых людей, располагаются преиму-щественно в центральных участках пульпы

3. Фибробласты Многочисленные у молодых людей. Их число особенно велико в коронковой пульпе, где они образуют внутреннюю зону промежуточного слоя. Часто формируют в пульпе трехмерные сети. Они участвуют в синтезе коллагена и межклеточного вещества, а также в расщепле-нии и утилизации коллагеновых волокон. Фи-броциты обеспечивают полноценное функцио-нирование коллагеновых волокон

4. Дендритные клетки

Типа клеток Лангерганса кожи и слизистых оболочек являются постоянным компонентом пульпы.Это клетки вариабельной формы с большим количеством ветвящихся отростков. Для них характерно ядро с множественными инвагина-циями ядерной оболочки, наличие в цитоплаз-ме многочисленных пиноцитозных пузырьков, хорошо развитого лизосомального аппарата.

Продолжение таблицы 3

17

Преобладают в периферических отделах пуль-пы, располагаясь вдоль сосудов, около одон-тобластов и в субодонтобластическом слое. В наибольшем количестве они сосредоточены в коронке, в особенности, в рогах пульпы.Являются антиген-представляющими клетка-ми, поэтому их функция заключается в погло-щении различных антигенов, их процессинге и представлении лимфоцитам

5. Лимфоциты Присутствуют в нормальной пульпе в неболь-шом количестве, преимущественно в перифе-рических ее участках; их содержание резко возрастает при воспалении. Большую часть (88 %) составляют малые лимфоциты; на долю больших приходится 12 %. В-лимфоциты в нормальной пульпе почти не обнаруживают-ся. Могут встречаться конечные стадии диф-ференцировки В-клеток — плазматические клетки, которые в пульпе обычно единичны, но становятся более многочисленными при воспалении. Эти клетки активно синтезируют иммуноглобулины (преимущественно IgG)

6. Тучные клетки Располагаются периваскулярно, преимуще-ственно в коронковой пульпе и характеризу-ются присутствием в цитоплазме крупных метахроматически окрашивающихся гранул, содержащих биологически активные вещества: гепарин, гистамин, эозинофильный хемотак-сический фактор и лейкотриен С. На внешней мембране тучных клеток находятся рецепторы IgE. Дегрануляция тучных клеток вызывает ряд эффектов, наиболее важными из которых являются увеличение проницаемости сосудов, сокращение гладких миоцитов.


18

По сведениям некоторых авторов, тучные клет-ки присутствуют в пульпе только у детей. Су-ществует мнение о том, что они характерны для пульпы лишь при ее воспалении

7. Преодонтобла-сты

Сосредоточены в субодонтобластическом слое. Характеризуются базофильной отростчатой цитоплазмой со слабо развитыми органеллами. Могут давать начало одонтобластам. Содержа-ние этих клеток с возрастом падает

Межклеточное вещество пульпы включает коллагеновые волок-на, погруженные в основное вещество. Коллаген составляет 25–30 % сухой массы пульпы зуба человека (что значительно выше, чем у животных), причем его содержание с возрастом увеличивается. Коллаген пульпы относится к I и III типам; объемы, занимаемые коллагеновыми (коллаген I типа) и ретикулярными (коллаген III типа) волокнами, находятся в соотношении 55–60:40–45. Указанное соотношение практически не меняется от начала развития зуба до его зрелости.

Собственно коллагеновые волокна (образованные коллагеном I типа) пульпы формируют сети. В периферических участках корон-ковой пульпы они образуют более плотные скопления, а в централь-ных — лежат сравнительно рыхло.

Ретикулярные волокна (образованные коллагеном III типа) рас-полагаются в виде сеточки по всей пульпе. При образовании ден-тина эти волокна толстые и многочисленны на периферии пульпы, где они первоначально лежат между одонтобластами, и называются волокнами Корфа.

Эластические волокна имеются только в стенке сосудов.Окситалановые волокна не имеют строгой ориентации, более мно-

гочисленны в периферической части пульпы и связаны с кровеносны-ми сосудами; некоторые из них проходят между одонтобластами.

Основное вещество пульпы сходно с веществом рыхлой волок-нистой соединительной ткани, содержит высокие концентрации гликозаминогликанов (преимущественно гиалуронатов, в меньшей


19

степени хондроитин – и дерматансульфатов), гликопротеинов (в том числе фибронектина) и воды.

Различия структуры коронковой и корневой пульпы наиболее от-четливо выражены в постоянных зубах. Они имеют большое значе-ние, определяя неодинаковый характер течения патологических про-цессов и различную тактику лечебных воздействий (табл. 4, 5; рис. 1).

Таблица 4Морфологические различия коронковой и корневой пульпы

Коронковая пульпа Корневая пульпаОчень рыхлая, богато васкуля-ризованная и иннервирован-ная соединительная ткань. Со-держит разнообразные клетки. Одонтобласты имеют призма-тическую или грушевидную форму и располагаются в не-сколько рядов

Содержит соединительную ткань с большим количеством коллаге-новых волокон и обладает значи-тельно большей плотностью, чем в коронке. Ближе к апикальному отверстию коллагеновые волокна в трети зубов формируют плотные пучки. Корневая пульпа слабее васкуляризована и иннервирова-на, чем коронковая, ее клеточный состав менее разнообразен, а ле-жащие в ней одонтобласты куби-ческой или уплощенной формы располагаются в 1–2 ряда. Проме-жуточный слой не выражен

20

Таблица 5 Строение пульпы коронки зуба

№ Зоны пульпы Особенности строения1 Одонтобластическая

зона (периферический слой)

Образована компактным слоем одонтобластов толщиной в 1–8 клеток, прилежащих к предентину. Одонтобласты связаны межкле-точными соединениями. Между ними проникают капилляры (ча-стично фенестрированные) и нерв-ные волокна, вместе с отростками одонтобластов, направляющиеся в дентинные трубочки. Одонтобласты в течение всей жизни вырабатывают предентин, сужают пульпарную камеру, по-этому с возрастом меняется их положение. В развивающемся зубе они обычно располагают-ся в один слой, а в зубе взросло-го человека несколькими слоями

2 Светлая зона Вейля Следующие два слоя имеются только в коронковой пульпе зуба, иногда их объединяют под общим названием – промежуточная зона пульпы: образуется уже после про-резывания зуба. Иногда светлая зона именуется бесклеточной.Она содержит многочисленные от-ростки клеток, тела которых рас-полагаются во внутренней зоне. В наружной зоне располагаются сеть нервных волокон (сплетение Раш-кова) и кровеносные капилляры,

21

окруженные коллагеновыми и ре-тикулярными волокнами и погру-женные в основное вещество. От сплетения Рашкова отходят нерв-ные волокна, древовидно ветвясь, они направляются кнаружи и кон-тактируют с одонтобластами, а также проникают между ними в дентинные трубочки. В зубах, ха-рактеризующихся высокой скоро-стью образования дентина (при их росте или активной продукции тре-тичного дентина), эта зона сужает-ся или целиком исчезает вследствие заполнения клетками, мигрирую-щими в нее из внутренней (клеточ-ной) зоны

3 Субодонтобластическая зона (богатая клетками зона)

Содержит многочисленные и раз-нообразные клетки: фибробласты, лимфоциты, малодифференци-рованные эктомезенхимальные клетки, преодонтобласты, а также капилляры, миелиновые и без-миелиновые волокна. Преодонто-бласты (звездчатые клетки) отно-сят к низкодифференцированным клеткам (имеют многочисленные, тонкие отростки, многократно ана-стомозирующие между собой, вы-полняют камбиальную функцию и при гибели одонтобластов, вос-становление их популяции проис-ходит за счет этих клеток).


22

Также предполагается, что эти клетки способны к дифференци-ровке в фибробласты

4 Центральная зона пуль-пы зуба

Представлена рыхлой волокни-стой соединительной тканью, со-держащей фибробласты, макро-фаги, более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон

Рис. 1. Нервные окончания в пульпе зуба 1 – одонтобласты2 – нервные окончания

Кровоснабжение пульпыПитание пульпы осуществляется артериолами (отходящими от

а. dentalis), проникающими в полость зуба через апикальное от-верстие, а возможно, и через дополнительные каналы. Главные артериолы идут по центру пульпы, достигая коронковой части. На своем пути дают ответвления, постепенно уменьшаясь до размеров капилляров. В одонтобластическом и субодонтобластическом слоях имеется разветвленная сеть прекапилляров. Через капилляры осу-ществляется питание одонтобластов и других клеточных элементов пульпы зуба. Далее по посткапиллярам кровь поступает в венулы, которые впадают в более крупные венулы, несущие кровь к цен-тральным сосудам пульпы. Через апикальное отверстие и дополни-тельные каналы пульпу зуба покидает от 2 до 3 венул. За пределами пульпарной камеры эти сосуды сливаются с венулами, несущими кровь от периодонтальной связки и альвеолярной кости.


1

2

23

В пульпе существуют многочисленные артериоло-венулярные анастомозы. Наличие анастомозов позволяет крови попадать из артериального русла в венозное русло, минуя капилляры. Данный процесс играет важную роль в регуляции пульпарного кровотока.

Подобная система кровоснабжения функционирует во всех одно-корневых зубах, а также в каждом отдельном корне многокорневых зубов. Однако в последнем случае венозный отток может осущест-вляться практически полностью по сосудам одного из корней. Крове-носные сосуды, проникающие в пульпу зуба через боковые и допол-нительные каналы, не участвуют в коллатеральном кровообращении, за исключением тех, что находятся на 1–2 мм от верхушки корня.

Наличие в пульпе лимфатических сосудов не доказано в связи с отсутствием достаточно совершенных методов исследования.

Иннервация пульпыИннервация пульпы осуществляется по афферентным сенсор-

ным проводящим волокнам (А-волокна) и волокнам автономной нервной системы (С-волокна), отвечающими за регуляцию крово-тока, а также участвующими в передаче болевых раздражителей. А-волокна относятся к системе тройничного нерва. Это миелино-вые волокна, окруженные шванновскими клетками, проникающие в пульпу зуба через апикальное отверстие в составе сосудисто-нерв-ного пучка. Основная часть нервных окончаний в пульпе зуба пред-ставлена С-волокнами. Это безмиелиновые волокна, окруженные швановскими клетками, входящие в пульпу вместе с сенсорными нервами. Часть нервных окончаний отходит на уровне корневой пульпы, однако более разветвленная сеть нервных волокон пред-ставлена в коронковой части зуба. Под богатым клетками слоем на-ходится нервное сплетение Рашкова, состоящее из большого коли-чества миелиновых и безмиелиновых аксонов. Отдельные нервные окончания, лишенные миелиновой оболочки, однако окруженные шванновской клеткой, покидают нервное сплетение, достигая одон-тобластического слоя. В одонтобластическом слое терминальные аксоны лишаются оболочки и проникают в трубочки предентина, а в ряде случаев и дентина, располагаясь вдоль отростков одонто-бластов.

24

Вопросы для самоконтроля 1. Перечислите этиологические факторы воспаления пульпы.2. Патогенез различных форм воспаления пульпы.3. Охарактеризуйте стадию альтерации при воспалении пульпы. 4. Охарактеризуйте стадию экссудации при воспалении пульпы. 5. Охарактеризуйте стадию пролиферации при воспалении пуль-

пы.

Вопросы и задания для самостоятельной работы1. Проведите сравнительный анализ классификаций пульпита

ММСИ и МКБ-10.2. Перечислите морфологические признаки воспаления пульпы.3. Охарактеризуйте этиологические факторы заболеваний пульпы.4. Выполните задания в тестовой форме:

25

Тестовые задания к теме«Этиология, патогенез воспаления пульпы зуба.

Классификации заболеваний пульпы»Укажите правильный ответ:

1. В КОРОНКОВОЙ ПУЛЬПЕ ЗУБА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ЗОНЫ:1) периферическая и центральная2) центральная и подповерхностная3) одонтобластическая, светлая зона Вейля, субодонтобластиче-ская, центральная 4) главная и промежуточная5) боковая и центральная

2. ОСНОВНОЕ ВЕЩЕСТВО ДЕНТИНА СОСТОИТ ИЗ:1) коллагеновых волокон2) зубного ликвора3) эмалевых призм4) многослойного плоского эпителия5) неороговевающего плоского эпителия

3. УКАЖИТЕ СЛОИ ДЕНТИНА:1) периферический, центральный, внутренний2) плащевой, околопульпарный, предентинный3) внутренний, субодонтобластический, периферический4) наружный, центральный, субодонтобластический5) наружный, боковой, центральный

4. АЛЬТЕРАЦИЯ – ЭТО:1) завершающая стадия воспаления2) начальная стадия воспаления3) сосудистая реакция пульпы в виде скопления жидкости4) повреждение ткани5) деминерализация

5. ЭКССУДАЦИЯ – ЭТО:1) сосудистая реакция пульпы в виде скопления жидкости2) завершающая стадия воспаления

26

3) начальная стадия воспаления4) повреждение ткани5) деминерализация

6. ПРОЛИФЕРАЦИЯ – ЭТО:1) завершающая стадия воспаления2) начальная стадия воспаления3) сосудистая реакция пульпы в виде скопления жидкости4) повреждение ткани5) деминерализация

7. УКАЖИТЕ ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ:1) деминерализация, реминерализация2) пролиферация, реминерализация3) альтерация, экссудация, пролиферация4) реминерализация, экссудация5) некроз, гиперемия

8. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПУЛЬПИТА:

1) мелкое преддверие рта2) реминерализация твердых тканей3) микрооргнизмы и продукты их жизнедеятельности4) короткая уздечка верхней губы5) железы Фордайса

9. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕ-СКОГО ПУЛЬПИТА:

1) мелкое преддверие рта2) реминерализация твердых тканей3) хроническаямеханическая травма4) короткая уздечка верхней губы5) железы Фордайса

10. УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ ПОСЛЕ НАЛОЖЕНИЯ МЫШЬЯКО-ВИСТОЙ ПАСТЫ СВЯЗАНО:

1) с процессом пролиферации

27

2) с усилением экссудации3) с уменьшением экссудации4) с термической реакцией5) с некрозом пульпы

11. ПУЛЬПА ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ:1) фиброзную ткань2) грубо волокнистую ткань3) рыхлую соединительную ткань мезенхимального происхож-дения4) грануляционную ткань5) костную ткань

12. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ЗОНА ПУЛЬПЫ ОБРАЗОВАНА КЛЕТ-КАМИ:

1) фибробластами2) остеобластами3) одонтобластами4) цементобластами5) пульпоцитами звездчатой формы

13. ОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ ОДОНТОБЛАСТОВ:1) образование межклеточного вещества 2) защитная функция3) образование коллагеновых волокон4) образование дентина5) образование эмали

14. НЕРВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПУЛЬПЫ РАСПОЛАГАЮТСЯ:1) в центральной зоне2) в периферической зоне3) в субодонтобластической зоне4) в пульпопериодонтальной зоне5) в зоне физиологической верхушки

28

15. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПУЛЬПУ ПРИ-ВОДЯТ К ОБРАЗОВАНИЮ:

1) третичного дентина2) бесклеточного цемента3) первичного дентина4) вторичного дентина5) дентиклей

5. Клинические ситуационные задачи: Клиническая ситуационная задача 1

Пациент М., 56 лет, обратился в стоматологический центр с жа-лобами на самопроизвольные боли в области зубов нижней челюсти слева. Со слов пациента неделю назад зуб 3.5 был обработан под металлокерамическую коронку, после указанных манипуляций спу-стя 2 дня появились острые самопроизвольные боли в области зуба 3.5, затем возникла иррадиация болей в нижнюю челюсть. Пациент отметил, что врач работал без водяного и воздушного охлаждения.

Объективно: Внешний осмотр без особенностей. Лицо симме-тричное, кожные покровы чистые, красная кайма губ не изменена. Зуб 3.5 обработан под металлокерамическую коронку, зондирова-ние резко болезненно в пришеечной области, перкуссия безболез-ненна. Данные ЭОД – 30 мкА.

Задания:1. Укажите наиболее вероятные этиологические факторы возник-

новения воспаления пульпы в данной клинической ситуации.2. Назовите стадии воспаления, которые преобладают при воз-

никновении самопроизвольных, иррадиирующих болей.3. Назовите характер течения воспалительного процесса в дан-

ном случае.Клиническая ситуационная задача 2

Пациентка Н., 37 лет, обратилась в поликлинику с целью сана-ции полости рта. Развитие настоящего заболевания: 3.7 зуб ранее не лечен, год назад отмечала ноющие боли от температурных раздра-жителей, за стоматологической помощью не обращалась.

При осмотре обнаружена глубокая кариозная полость на дисталь-но-жевательной поверхности 3.7 зуба, заполненная размягченным

29

пигментированным дентином, широко сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы болезненное, выявлено ее разрастание. Реакция на температурные раздражители сохранена, продолжительна. Перкуссия зуба безболезненная.

Задания:1. Укажите наиболее вероятный этиологический фактор возник-

новения воспаления пульпы в данной клинической ситуации.2. Назовите стадии воспаления, которые преобладают при вы-

явлении разрастания пульпы.3. Назовите характер течения воспалительного процесса в дан-

ном случае.

30

ГЛАВА II

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПУЛЬПИТА

Цель: научиться проводить диагностику болезней пульпы.Задачи:1. Изучить основные и дополнительные методы обследования

пациента.2. Знать симптомокомплекс, характерный для каждой формы

пульпита. 3. Уметь проводить дифференциальную диагностику различных

форм пульпита со сходными заболеваниями. Основные понятия для усвоения студентами в процессе

изучения главы:Зондирование (франц. sonder – зондировать, исследовать).Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание) — метод врачеб-

ного исследования больного, обследование какой-либо части тела с помощью пальцев рук.

Перкуссия (от лат. percussio, буквально — нанесение ударов, постукивание), выстукивание, метод врачебного исследования, за-ключающийся в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом.

Содержание темы

2.1. Методы диагностики воспаления пульпыСхема методов диагностики воспаления пульпы приведена в та-

блице 6.

31

Таблица 6Методы диагностики воспаления пульпы

Порядокобследования

Критерии диа-гностики и сред-

ства действия

Критерии самоконтроля

1 2 3Опрос пациентаДоброжелательное отношение врача располагает пациента к до-верительной беседе. Грамотная постановка вопросов, выслуши-вание ответов, сообщаемых пациентом. Врач-стоматолог должен соблюдать деонтологические нормы поведения.Жалобы. Указывают жалобы пациента в момент обращения. При наличии болевого симптома выясняют:• характер боли (ноющие, пульсирующие); • продолжительность (приступообразные, постоянные); • время появления (ночью, днем);• локализацию (локализованные или иррадиирующие);• причины возникновения или усиления боли (под влиянием раз-дражителей или без видимой причины)Жалобы:• характер боли (ноющие, пуль-сирующие)

Острая, присту-пообразная, без видимых причин (самопроизволь-ная)

Воспалительный процесс протекает в замкнутой по-лости зуба.Болевой синдром при пульпите обусловлен по-вышением гидростатиче-ского давления в полости зуба, раздражением нерв-ных окончаний продукта-ми анаэробного гликолиза.Пульсирующий характер боли обусловлен перио-дическим шунтированием кровотока по артериоло-венулярным анастомозам

32

• продолжитель-ность болевого приступа

От нескольких минут до несколь-ких часов

При остром очаговом пульпите болевой приступ продолжительностью до получаса, безболевой пе-риод длительный – часы.При остром диффузном пульпите длительный болевой период (часы) и короткие «светлые» проме-жутки – до 30-40 минут

• время по-явления боли (ночью, днем)

Ночная боль характерна для острых пульпитов и хронических в стадии обостре-ния

Преобладание в ночное время активности парасим-патического отдела вегета-тивной нервной системы над симпатической. Ночью замедляется ритм сердеч-ной деятельности, в пульпе накапливаются токсические продукты обмена, раздража-ющие нервные рецепторы

• локализация боли (локализо-ванные или ир-радиирующие)

Боль локализова-на в области при-чинного зуба

Пациент указывает беспо-коящий зуб

Боль не локализо-вана, иррадиирует по ветвям трой-ничного нерва

При пульпитах зубов верхней челюсти боль иррадиирует в височную, надбровные, скуловые области, в зубы нижней челюсти.При пульпитах зубов нижней челюсти – в за-тылок, ухо, подчелюстную область, в зубы верхней челюсти


33

• причины воз-никновения или усиления боли (под влиянием раздражителей или без види-мых причин)

Болевая реакция от всех видов раздражителей сохраняется в те-чение некоторого времени после их устранения

Болевая реакция возникает от воздействия раздражи-телей слабой силы

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)Длительность заболевания

Зуб беспокоит от 1–2 суток до не-скольких месяцев

При остром пульпите (остром очаговом пульпи-те) зуб беспокоит 1–2 су-ток. При гнойном пульпи-те (пульпарном абсцессе) [остром диффузном пуль-пите] продолжительность заболевания до 14 суток. При хронических формах пульпита – месяцы

Общее состо-яние пациента (головная боль, повышение температуры тела, слабость, недомогание)

Оценка общего состояния

Общее состояние чаще не изменено

Информация о проводимом ранее лечении и его эффектив-ности

а) зуб ранее не лечен

• глубокая кариозная по-лость.Пациент обратился впер-вые.

б) зуб ранее лечен по поводу кариеса

• пломба выпала, глубокая кариозная полость;• рецидивирующий кариес;• вторичный кариес на границе эмаль-пломба


34

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)Возраст

пациентаЧисло, месяц

и год рожденияСогласно документу,

предъявленномув поликлинику

Профессия и наличие про-фессиональных вредностей

Указать про-фессию, место работы

Со слов пациента

Наличие со-путствующих заболеваний

Перечислить име-ющиеся заболе-вания у пациента, обратившегося за стоматологиче-ской помощью

Со слов пациента, из анкеты или на основании сведений из официальных медицинских документов

Характерпитания

Выяснить регу-лярность приема пищи, преобла-дание в пищевом рационе про-дуктов питания, консистенцию употребляемой пищи Со слов пациента,

на основании данных анкеты

Вредныепривычки

Выяснить о курении, употре-блении алкоголя, наркотических веществ

Препараты, принимаемые в настоящее время

Перечислить ле-карственные пре-параты, принима-емые пациентом в настоящее время


35

Аллергологиче-ский анамнез

Перечислить лекарственные препараты, вызы-вающие аллерги-ческую реакцию

Со слов пациента, на осно-вании данных анкеты или сведений из официальных медицинских документов.Указать лекарственные препараты, вызывающие аллергическую реакцию, в графе медицинской карты стоматологического больного (учетн. форма № 043/у), проставить дату и подпись врача

Осмотр пациента. Объективное обследованиеВнешнийосмотр

Проводится во время опроса пациента

Согласно схеме обследо-вания стоматологического больного выяснить:• общее состояние;• цвет кожного покрова; • симметричность лица;• состояние красной каймы губ;• состояние регионарных лимфатических узлов (раз-меры, консистенция, под-вижность, болезненность);• движения в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС);• психоэмоциональное со-стояние.Осмотр лимфатических узлов головы и шеи необ-ходимо проводить биману-ально и билатерально,


36

сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Ос-мотр лимфатических узлов позволяет предположить наличие воспалительного, инфекционного или онко-логического процесса

Осмотрпреддверия рта

Осуществляет-ся при хорошем освещении с по-мощью зеркала, зонда и пинцета

Определить:• цвет, увлажненность слизистой оболочки пред-дверия рта, патоморфоло-гические элементы.Оценить:• состояние уздечек губ, тяжей слизистой оболочки переходной складки (на-пряжение, выраженность, место и уровень прикре-пления на альвеолярном отростке);• определить глубину пред-дверия рта

Осмотрсобственнополости рта

Осуществляет-ся при хорошем освещении с по-мощью зеркала, зонда и пинцета

Осмотр:• слизистой оболочки рото-вой полости (цвет, увлаж-ненность);• языка (цвет, величина, состояние сосочков, отёк, характер поверхности);• дна полости рта,• уздечки языка;• нёба;• перкуссия зубов;


37

• пальпация слизистой оболочки альвеолярных отростков, щек и дна поло-сти рта (последние бима-нуально и билатерально);• определение прикуса

Определение индексов: интен-сивности карие-са, гигиены рта, пародонтальных

Определить у пациентов, впервые обратившихся в поликлинику, у повтор-ных – по потребности. См. блок информации к теме: «Клиника, диагностика, дифференциальная диа-гностика пульпита»

• локализация (поверхность) кариознойполости

Класс по Блэку. Определяется с помощью зеркала, зонда

Класс I – полости, распо-ложенные в ямках и фиссу-рах на жевательной поверх ности моляров и премоля-ров, нёбной поверхности верхних резцов и в вести булярной и язычной бороз-дах моляров, связанных с жевательной поверхно-стью.Класс II – полости на кон-тактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров.Класс III – полости на контактных (апроксималь-ных) поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности режущего края.


38

Класс IV – полости на контактных поверхностях резцов и клыков с пора-жением угла и режущего края. Класс V – полости в при-шеечной области всех групп зубов.Класс VI – полости, рас-положенные на режущем крае передних и на верши-нах бугров боковых зубов

• глубина кари-озной полости

Определяется с помощью зеркала, зонда

Кариозная полость вы-полнена размягченным и пигментированным или светлым дентином, воз-можно наличие в ней гипертрофированного десневого сосочка

• зондирование Выявить нали-чие сообщения с полостью зуба, болезненности пульпы в обла-сти рогов, устьев или в корневых каналах

Зонд удерживают тре-мя пальцами (большим, указательным и средним), захватывая, как каран-даш, ближе к рабочей части, без напряжения. Кончиком зонда водят по обследуемой поверхности. Зондирование кариозной полости следует проводить с осторожностью после удаления размягченного дентина. При осмотре дна кариозной полости обра-тить внимание на цвет ден-тина, его консистенцию,


39

наличие сообщения с полостью зуба, болезнен-ность

• перкуссия зуба Используется обратный конец зонда (ручка)

При проведении перкуссии удары должны быть лег-кими и равномерными в вертикальном или горизон-тальном направлении (от здорового зуба к поражен-ному)

• пальпация Проводится поду-шечками пальцев рук (средства за-щиты – перчатки)

Определить изменение тургора слизистой обо-лочки в области проекции верхушек корней (для дифференциальной диа-гностики)

Дополнительные методы обследованияТермодиагно-стика

Тампон, смочен-ный холодной или горячей водой, внести в кариоз-ную полость

Возникает ответная реак-ция в виде ноющей боли, продолжающейся некото-рое время после устране-ния раздражителя

Электроодон-тодиагностика (ЭОД)

Проведение этого метода противопоказа-но пациентам с электростиму-лятором ритма сердца.

АСП-1.1 (Аверон, Россия); Эндо-Эст (Геософт-Дент); Э ИВН-01 Пульптест-ПРО (Каскад ФТО, Россия); Пульп- ЭСТ (Россия); Digitest (Паркел, США); Pulptester TM (Dentotest), Digilog R3 pulp

Оценка порога чувстви-тельности пульпы к воз-действию электрическим током. Активный электрод устанавливают на дно кариозной полости или чувствительные точки зуба (середины режущего края фронтальных зубов; щеч-ный бугор у премоляров; переднещечный бугор у моляров). Ориентиром


40

Tester (Denetron Kerr) и др.

возбудимости служит минимальное значение тока, полученное в какой-либо точке. При пульпите электровозбудимость пуль-пы снижена

Рентгенологи-ческие методы исследования. Прицельная внутриротовая контактная рентгенография. Радиовизио-графия челюст-но-лицевой области (по по-требности). Ко-нусно-лучевая компьютерная томография (по потребности)

Радиовизиограф, рентгенологиче-ское оборудова-ние. Компьютер-ный томограф. Чтение и интер-претация рент-генологических изображений. См. блок информации к теме «Клини-ка, диагностика, дифференциаль-ная диагностика пульпита»

Позволяют выявить на-личие кариозной полости, в том числе скрытой, глубину, толщину твердых тканей в области дна кари-озной полости, дентиклей, петрификатов, облитера-цию полости зуба и корне-вых каналов, изменений в периапикальных тканях. Получено информирован-ное добровольное согласие пациента на проведение рентгенологического исследования. В направ-лении на рентгенологиче-ское исследование указать фамилию, имя, отчество, дату рождения пациента, область исследования, цель, дату, подпись врача. В листок учета лучевой нагрузки внести соответ-ствующую запись

Реодентография Исследование функционального состояния сосудов пульпы зуба

Метод используют для дифференциальной диа-гностики воспалительных заболеваний пульпы зуба.


41

При пульпите амплитуда пульсовых колебаний сни-жена в несколько раз

Лазернаядопплеровская флуометрия пульпы зуба

Исследование состояния микро-циркуляции в пульпе зуба на основе оценки быстрых и мед-ленных колебаний микрокровотока

Метод используют для оценки состояния микро-циркуляторного русла пульпы зуба и разработки прогностических критери-ев ее витальности

2.2. Клиника, дифференциальная диагностика острых форм пульпита

2.2.1. Начальный пульпит (гиперемия)Схема ориентировочной основы действия при диагностике на-

чального пульпита (К04.00) приведена в таблице 7.

Таблица 7Схема ориентировочной основы действия при диагностике

начального пульпита (Hyperaemia pulpae)Этапыдиагностики

Критерии диагностики и средства действия

Критериисамоконтроля

1 2 3Выявление симптомокомплекса,

характерного для данного заболеванияЖалобы• характер боли Боль пульсирующе-

го характера незна-чительной интен-сивности

Отсутствие боли без ви-димых причин и ночных болей на момент осмо-тра и в анамнезе


42


Из анамнеза боль-ного

Продолжительность болевого приступа 1–2 мин. с большими безбо-левыми промежутками (интермиссиями) – 6–24 час

• локализация боли

Боль локализована в области причинного зуба

Пациент указывает бес-покоящий зуб

• воздействие раздражителей

Боли от температур-ных, химических и механических раз-дражителей

Боль незначительной интенсивности пуль-сирующего характера, исчезающая после прекращения действия раздражителя через 1 – 1,5 минуты

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)Длительность заболевания

Из анамнеза боль-ного

Зуб беспокоит 1–2 суток

Общее состоя-ние пациента

Оценить при внеш-нем осмотре

Общее состояние паци-ента не изменено

Информация о проводимом ранее лечении и его эффектив-ности

а) зуб ранее не лечен Пациент обратился впервые


Проникновение в пульпу по дентинным канальцам микроорга-низмов и продуктов их распада

в) одонтопрепари-рование под искус-ственные коронки

Нарушение режима пре-парирования, чрезмер-ное удаление твердых тканей зуба


43

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)Аллергологиче-ский анамнез

Опрос пациента Со слов пациента или на основании сведений из официальных меди-цинских документов. См. табл. 6 «Методы диагностики воспаления пульпы»

Осмотр пациента. Объективное обследованиеОсмотр паци-ента (визуаль-но-тактильный метод)

Проводится во вре-мя опроса пациента

Согласно схеме обсле-дования стоматоло-гического больного. См. табл. 6 «Методы диагностики воспаления пульпы»

Осмотр пред-дверия и соб-ственно полости рта:

Осуществляется с помощью зеркала, зонда и пинцета

• локализация кариозной по-лости

Класс по Блэку В соответствии с то-пографической клас-сификацией полостей. См. табл. 6 «Методы диагностики воспаления пульпы»

• глубина кари-озной полости

Глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина

Кариозная полость вы-полнена размягченным дентином

Кариозная полость отсутствует. Эмаль, поверхностные, средние и частично глубокие слои ден-тина удалены

Зуб отпрепарирован под искусственную коронку.


44

• зондирование дна кариозной полости

Кратковременная болезненность

Зондирование дна кари-озной полости следует проводить с осторож-ностью после удаления размягченного дентина. Обратить внимание на цвет дентина, его консистенцию, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность

• сообщение с полостью зуба

Полость зуба не вскрыта, сообщение с полостью зуба от-сутствует

Тонкий слой дентина в области дна кариозной полости

• перкуссия зуба Безболезненная Отсутствие болезненно-сти при вертикальной и горизонтальной перкус-сии зуба, изменений в периодонте нет


Боли от температур-ных раздражителей

Тампон, смоченный холодной водой, внести в кариозную полость. Боль продолжается в течение 1–1,5 минуты после устранения раз-дражителя

Электроодонто-диагностика

АСП-1.1 (Аверон, Россия); ЭндоЭст (Геософт-Дент); Э ИВН-01 Пульптест-ПРО (Каскад ФТО, Россия);

Активный электрод помещают на дно ка-риозной полости или чувствительные точки зуба. Снижение порога электровозбудимости


45

Пульп- ЭСТ (Рос-сия);Digitest (Паркел, США); Pulptester TM (Dentotest);Digilog R3 pulp Tester (Denetron Kerr) и др.

пульпы до 10–15 мкА

Рентгенологи-ческие методы исследования. Прицельная внутриротовая контактная рентгенография. Радиовизиогра-фия челюстно-лицевой области (по потребно-сти)

Радиовизиограф, рентгенологиче-ское оборудование. Компьютерный томограф. Чтение и интерпретация рентгенологических изображений. См. блок информации к теме «Клиника, диа-гностика, дифферен-циальная диагности-ка пульпита»

Позволяют выявить наличие кариозной полости, в том числе скрытой, глубину, тол-щину твердых тканей в области дна. Получено информиро-ванное добровольное согласие пациента на проведение рентгеноло-гического исследования. В направлении на рент-генологическое исследо-вание указать фамилию, имя, отчество, дату рож-дения пациента, область исследования, цель, дату, подпись врача. В листок учета лучевой нагрузки внести соот-ветствующую запись

Постановка предварительно-го диагноза

Формула зуба,нозологическая фор-ма заболевания

В соответствиис классификациями МКБ-10 и ММСИ


46

Проведение дифференци-альной диагно-стики

См. табл. 8 «Диффе-ренциальная диа-гностика начальногопульпита (гипере-мии пульпы)»

Дифференциальную диагностику прово-дят с заболеваниями, имеющими сходные симптомы у пациента. Устанавливают общие и отличительные при-знаки

Постановка окончательного диагноза. Со-ставляют план лечения

Формула зуба,нозологическая фор-ма заболевания

Окончательный диа-гноз поставлен с учетом основных и дополни-тельных методов иссле-дования. План санации полости рта пациента составлен с учетом ре-комендаций по гигиене полости рта, рациональ-ных методов лечения и их последовательности

Заполнение медицинской карты стома-тологического больного (учетн. форма № 043/у)

Бланки медицин-ских карт, вкладыши к ним. Компьютерные про-граммы.Персональный ком-пьютер

Медицинскую карту стоматологического больного заполняют в день обращения паци-ента. Получено информиро-ванное добровольное согласие пациента на медицинское вмеша-тельство (эндодонти-ческое лечение или консервативный метод лечения пульпита)


47

Таблица 8Дифференциальная диагностика

начального пульпита (гиперемии пульпы)Название

заболеванияОбщие клиниче-ские признаки

Отличительные признаки

Острый пульпит (Острый очаговый пульпит)

• боли от всех видов раздражителей,• ноющая боль без видимой причины,• локализация боли,• наличие глубокой кариозной полости,• отсутствие со-общения с полостью зуба

Зуб беспокоит в течение 2 дней. Приступообразная боль.Болевой приступ продолжительно-стью до получаса, безболевой период длительный – часы. Усиление боли ночью.Болевая реакция от всех видов раздра-жителей сохраняет-ся в течение некото-рого времени после их устранения.Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке. Электровозбуди-мость пульпы зуба снижена до 20 мкА

2.2.2. Острый пульпит Схема ориентировочной основы действия при диагностике

острого пульпита (К04.01) приведена в таблице 9.

48


острого пульпита (острого очагового пульпита)Этапы

диагностики Критерии

диагностики и средства действия



характерного для данного заболеванияЖалобы• характер боли Приступообразная

ноющая больБоль вследствие на-рушения кровообра-щения, раздражения нервных окончаний бактериальными ток-синами и продуктами распада, изменения (снижения) рН в очаге воспаления


Болевой приступ продолжительно-стью до получаса, безболевой период длительный – часы

Периодичность болей связана с адаптацией организма к длительно-му действию болевого фактора, периодично-стью сдавления нерв-ных рецепторов при отеке пульпы, сбросом крови через артериоло-венулярные анастомозы и, вследствие этого, резким изменением давления в пульпарной камере

49

• ночная боль Характерна Преобладание в ноч-ное время активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы над симпатической. Ночью замедляется ритм сер-дечной деятельности, в пульпе накапливаются токсические продукты обмена, раздражающие нервные рецепторы


Боль локализована в области причин-ного зуба

Пациент указывает бес-покоящий зуб

• воздействие раз-дражителей

Болевая реакция от всех видов раз-дражителей сохра-няется в течение некоторого времени после их устране-ния

Болевая реакция воз-никает от воздействия раздражителей слабой силы

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)• длительность заболевания

Зубная боль бес-покоит не более 2 суток

Распространенность воспалительного про-цесса в коронковой пульпе

• общее самочув-ствие

Оценить при внеш-нем осмотре

Не изменено

Информация о проводимом ра-нее лечении и его эффективности

а) зуб ранее не лечен

Пациент обратился впервые


• пломба выпала, глубо-кая кариозная полость;


50

• рецидивирующий кариес;• вторичный кариес на границе эмаль-пломба

в) одонтопрепари-рование под искус-ственные коронки

Нарушение режи-ма препарирования, чрезмерное удаление твердых тканей зуба

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Аллергологиче-ский анамнез

Опрос пациен-та. Перечислить лекарственные препараты, продук-ты питания, другие средства, вызываю-щие аллергическую реакцию

Необходимо сформиро-вать доверительные от-ношения между врачом и пациентом. Со слов пациента или на осно-вании сведений из офи-циальных медицинских документов. См. табл. 6 «Методы диагностики воспаления пульпы»

Объективное обследованиеПроведение осмотра (визуаль-но-тактильный метод)Внешний осмотр


Согласно схеме обсле-дования стоматологи-ческого больного. См. табл. 6 «Методы диа-гностики воспаления пульпы»Осмотр преддве-

рия и собственно полости рта:


• локализация ка-риозной полости

Класс по Блэку В соответствии с топо-графической классифи-кацией полостей. См. табл. 6 «Методы диа-гностики воспаления пульпы»


51

• глубина кариоз-ной полости

Глубокая кариозная полость, достигаю-щая околопульпар-ного дентина

Кариозная полость вы-полнена размягченным пигментированным дентином

Кариозная полость отсутствует. Эмаль, поверхностные, средние и частично глубокие слои ден-тина удалены

Зуб отпрепарирован под искусственную коронку


Болезненное в об-ласти рога пульпы

В полости зуба форми-руется очаг воспаления. Зондирование дна кари-озной полости следует проводить с осторож-ностью после удаления размягченного дентина. Обратить внимание на цвет дентина, его консистенцию, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность

• сообщение с по-лостью зуба

отсутствует Полость зуба не вскры-та, тонкий слой дентина

полость зуба вскрыта

Возможно сообще-ние с полостью зуба при остром пульпите травматического проис-хождения

• вертикальная перкуссия

безболезненная Отсутствие изменений в периодонте


52

Дополнительные методы обследованияТермодиагности-ка

Боль исчезает не сразу после устра-нения раздражи-теля

При внесении в кариоз-ную полость тампона, смоченного горячей или холодной водой, воз-никает приступ боли, не сразу исчезающий после устранения раз-дражителя

Электроодонтоди-агностика

АСП-1.1 (Аверон, Россия); ЭндоЭст (Геософт-Дент); Э ИВН-01 Пульптест-ПРО (Каскад ФТО, Рос-сия); Пульп- ЭСТ (Россия); Digitest (Паркел, США); Pulptester TM (Dentotest); Digilog R3 pulp Tester (Denetron Kerr) и др.

Активный электрод помещают на дно кариозной полости или чувствительные точки зуба. Электровозбуди-мость пульпы снижена до 20 мкА

Рентгенологи-ческие методы исследования. Прицельная внутрирото-вая контактная рентгенография. Радиовизиогра-фия челюстно-ли-цевой области (по потребности)

Радиовизиограф, рентгенологиче-ское оборудование. Копьютерный томограф. Чтение и интерпретация рентгенологиче-ских изображений. См. блок информа-ции к теме «Клини-ка, диагностика,

Позволяют выявить наличие кариозной полости, в том числе скрытой, дентиклей, глубину, толщину твер-дых тканей в области дна.В периапикальных тканях изменений нет. Получено информиро-ванное добровольное согласие пациента


53

дифференциальная диагностика пуль-пита»

на проведение рентге-нологического исследо-вания. В направлении на рентгенологическое исследование необхо-димо указать фамилию, имя, отчество, дату рождения пациента, область исследования, цель, дату, подпись врача. В листок учета лучевой нагрузки вне-сти соответствующую запись

Постановка пред-варительного диагноза

Формула зуба, но-зологическая форма

В соответствии с клас-сификациями

Проведение диф-ференциальной диагностики

См. табл. 10 «Диф-ференциальная диа-гностика острого пульпита (острого очагового пульпи-та)»

Дифференциальную диагностику прово-дят с заболеваниями, имеющими сходные симптомы у пациента. Выявить общие и отли-чительные признаки

Постановка окончательного диагноза. Со-ставление плана лечения

Формула зуба, но-зологическая форма заболевания

На основании данных основных и дополни-тельных методов ис-следования поставлен окончательный диагноз. План санации полости рта пациента составлен с учетом рекомендаций по гигиене полости рта, рациональных методов


54

лечения и их последо-вательности

Заполнение ме-дицинской карты стоматологиче-ского больного (учетн. форма№ 043/у)

Бланки медицин-ских карт, вклады-ши к ним. Компью-терные программы. Персональный компьютер

Получено информиро-ванное добровольное согласие пациента на медицинское вмеша-тельство (эндодонти-ческое лечение или консервативный метод лечения пульпита). Медицинскую карту стоматологического больного заполняют в день обращения паци-ента

Таблица 10Дифференциальная диагностика острого пульпита

(острого очагового пульпита)Название



Кариес дентина [глубокий кариес]

• точное указание причинного зуба,• локализация боли,• боли от всех видов раздражителей,• наличие глубокой кариозной полости,• отсутствие со-общения с полостью зуба

Зуб беспокоит в течение нескольких месяцев.Боли прекращаются после устранения раздражителя.Зондирование кариозной полости, болезненное по все-му дну.Электровозбудимость пульпы зуба снижена до 10–12 мкА


55

Гнойный пульпит (пульпарный аб-сцесс) [острый диф-фузный пульпит]

• боли от всех видов раздражителей,• самопроизвольные (без видимых при-чин) ночные боли, • наличие глубокой кариозной полости,• отсутствие со-общения с полостью зуба

Длительный боле-вой период (часы) и короткие «светлые» промежутки. Про-должительность заболевания до 14 суток.Иррадиация боли: пациент не может точно указать при-чинный зуб. Зонди-рование резко болез-ненное по всему дну кариозной полости. Перкуссия зуба может быть болез-ненная. Электровоз-будимость пульпы снижена до 35–40 мкА

Хронический пуль-пит [хронический фиброзный пульпит]

• продолжительная боль от термических раздражителей,• глубокая кариозная полость

Заболевание продол-жается несколько месяцев.Самопроизвольные (без видимых при-чин) боли не харак-терны.После некрэктомии выявляется со-общение с полостью зуба. Электровоз-будимость пульпы снижена до 40 мкА


56

Гингивит гипер-пластический [гингивит гипер-трофический ло-кализованный, или папиллит]

• ноющая боль Боли возникают при попадании пищи между зубами. Вы-является отечный, гиперемированный десневой сосочек. Кровоточивость при его зондировании. Зубы могут быть интактными, а при наличии кариозной полости воспаление пульпы не выявле-но. Электровозбуди-мость пульпы зубов в пределах нормы

2.2.3. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс)Схема ориентировочной основы действия при диагностике гнойно-

го пульпита (пульпарного абсцесса) (К04.02) приведена в таблице 11.


острого гнойного пульпита (пульпарного абсцесса)[острого диффузного пульпита]

Этапыдиагностики

Критериидиагностики

и средства действия



характерного для данного заболеванияЖалобы• характер боли, продолжитель-ность

Острая самопроиз-вольная (без видимых причин)

Боль как следствие нарушения кровоо-бращения,


57

болевогоприступа

приступообразная боль с короткими без-болезненными про-межутками (до 30–40 минут)

раздражения нервных окончаний бактери-альными токсинами и продуктами рас-пада, изменения рН в очаге воспаления. Периодичность болей связана с резким из-менением давления в полости зуба вслед-ствие периодичности сдавления нервных рецепторов при отеке пульпы, сбросом кро-ви через артериоло-венулярные анасто-мозы и адаптацией организма к длитель-ному действию боле-вого фактора


Боль не локализова-на, иррадиирует по ветвям тройничного нерва

При пульпитах зубов верхней челюсти боль иррадиирует в ви-сочную, надбровные, скуловые области, в область зубов нижней челюсти. При пуль-питах зубов нижней челюсти – в затылок, ухо, поднижнече-люстную область, в область зубов верх-ней челюсти


58

• ночная боль Характерна Преобладание в ноч-ное время активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Ночью замедляется ритм сердечной дея-тельности, в пульпе накапливаются токси-ческие продукты об-мена, раздражающие нервные рецепторы

• воздействие раздражителей

Болевая реакция от всех видов раздражи-телей сохраняется в течение некоторого времени после их устранения, возможна иррадиация боли

Болевая реакция возникает от воздей-ствия раздражителей слабой силы

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)• длительность заболевания

Длительность заболе-вания до 14 суток

Распространенность воспалительного про-цесса в пульпе

• общее самочув-ствие

Возможны слабость, головная боль, нару-шение сна и аппетита, снижение работоспо-собности

Общее самочувствие пациента ухудшается. Связано с рвущей, пульсирующей, ирра-диирующей болью


59

Информация о проводимом ра-нее лечении и его эффективности



• пломба выпала, глубокая кариозная полость;• рецидивирующий кариес;• вторичный кариес на границе эмаль-пломба

Анамнез жиз-ни (Anamnesis vitae): Аллер-гологический анамнез

Опрос пациента Необходимо сформи-ровать доверительные отношения между врачом и пациентом. Получить информа-цию со слов пациента или на основании сведений из офици-альных медицинских документов. См. табл. 6 «Методы диагно-стики воспаления пульпы»

Объективное обследованиеПроведение ос-мотра (визуаль-но-тактильный метод)Внешний осмотр

Проводится во время опроса пациента

Согласно схеме обследования сто-матологического больного. См. табл. 6 «Методы диагно-стики воспаления пульпы»

Осмотр преддве-рия и собственно полости рта:

Осуществляется с по-мощью зеркала, зонда и пинцета


60

• локализация ка-риозной полости

Класс по Блэку В соответствии с топографической классификацией по-лостей. См. табл. 6 «Методы диагности-ки воспаления пуль-пы»

• глубина кариоз-ной полости

Глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина

Кариозная полость выполнена размяг-ченным дентином


Резко болезненное по всему дну кариозной полости

Зондирование кариоз-ной полости следует проводить с осторож-ностью после удале-ния размягченного дентина. При осмотре дна кариозной поло-сти обратить внима-ние на цвет дентина, его консистенцию, наличие сообщения с полостью зуба, болез-ненность

• сообщение с полостью зуба

Отсутствует Тонкий слой около-пульпарного дентина

• вертикальная перкуссия

Может быть болезнен-ной

Отсутствие измене-ний в периодонте. Распространение экс-судата на коронковую и частично корневую пульпу, раздражение периодонта


61


Длительный болевой приступ от темпера-турных раздражителей

Тампон, смоченный холодной или горя-чей водой, внести в кариозную полость. Болевой приступ сохраняется после устранения раздра-жителя, возможна иррадиация боли

Электроодонто-диагностика

АСП-1.1 (Аверон, Россия);ЭндоЭст (Геософт-Дент);Э ИВН-01 Пульптест-ПРО (Каскад ФТО, Россия);Пульп-ЭСТ (Россия);Digitest (Паркел, США); Pulptester TM (Dentotest);Digilog R3 pulp Tester (Denetron Kerr) и др.

Активный электрод устанавливают на дно кариозной полости или чувствительные точки зуба. Электро-возбудимость пульпы снижена до 35–40 мкА


62

Рентгенологи-ческие методы исследования. Прицельная внутриротовая контактная рент-генография. Ра-диовизиография челюстно-лице-вой области (по потребности). Конусно-лучевая компьютерная томография (по потребности)

Радиовизиограф, рентгенологическое оборудование. Ком-пьютерный томограф. Чтение и интерпре-тация рентгенологи-ческих изображений. См. блок информации к теме «Клиника, диа-гностика, дифферен-циальная диагностика пульпита»

Позволяют выявить наличие кариозной полости, в том числе скрытой, дентиклей, глубину, толщину твердых тканей в об-ласти дна. В пери-апикальных тканях изменений нет. Полу-чено информирован-ное добровольное согласие пациента на проведение рентгено-логического исследо-вания. В направлении на рентгенологиче-ское исследование необходимо указать фамилию, имя, отче-ство, дату рождения пациента, область исследования, цель, дату, подпись врача. В листок учета лучевой нагрузки внести соот-ветствующую запись

Постановка предварительно-го диагноза


В соответствии с классификациями

Проведение диф-ференциальной диагностики

См. табл. 12 «Диф-ференциальная диагностика гнойного пульпита [острого диффузного пульпита]

Дифференциальную диагностику проводят со сходными заболе-ваниями, имеющими-похожие симптомы у


63

со сходными заболева-ниями»

пациента. Выявляют общие и отличитель-ные признаки

Ставят оконча-тельный диагноз. Составляют план лечения


Окончательный диа-гноз устанавливают с учетом основных и дополнительных методов исследова-ния. План санации полости рта пациента составлен с учетом рекомендаций по гигиене полости рта, рациональных ме-тодов лечения и их последовательности

Заполнение ме-дицинской карты стоматологиче-ского больного (учетн. форма№ 043/у)

Бланки медицинских карт, вкладыши к ним. Компьютерные про-граммы. Персональ-ный компьютер

Получено инфор-мированное добро-вольное согласие пациента на медицин-ское вмешательство (эндодонтическое лечение). Медицин-скую карту стомато-логического больного заполняют в день обращения пациента


64

Таблица 12Дифференциальная диагностика гнойного пульпита

(пульпарного абсцесса) [острого диффузного пульпита]со сходными заболеваниями

Названиезаболевания

Общие клиниче-ские признаки


Острый пульпит [острый очаговый пульпит]

• боли от всех видов раздражителей,• самопроизвольные (без видимых при-чин) ночные боли,• наличие глубокой кариозной полости,• отсутствие со-общения с полостью зуба

Продолжительность заболевания до 2 суток. Болевой пе-риод не превышает 1 часа, продолжи-тельные «светлые» промежутки. Ирра-диации боли нет; па-циент может точно указать причинный зуб. Зондирование дна кариозной поло-сти резко болезнен-но в проекции рога пульпы. Электровоз-будимость пульпы снижена до 20 мкА

Пульпит неуточ-ненный К04.09. [хронические формы пульпита в стадии обострения]

Боль:• самопроизвольная (без видимых при-чин),• приступообразная,• от температурных раздражителей

Длительность за-болевания более одного месяца, в анамнезе отмечалась острая или ноющая самопроизвольная боль. Выявляется сообщение кари-озной полости с полостью зуба. На рентгенограмме/ визиограмме в обла-

65

сти верхушки корня могут определяться расширение или нечеткие контуры-периодонтальной щели

Острый апикаль-ный периодон-тит пульпарного происхождения [острый верхушеч-ный периодонтит] и [хронический верхушечный пе-риодонтит в стадии обострения]

• глубокая кариозная полость,• продолжительная боль

Боль непрерывная, локализованная, па-циент точно указы-вает зуб. Пальпация поднижнечелюст-ных лимфатических узлов болезненная. Зондирование дна кариозной полости безболезненное, имеется сообщение с полостью зуба. Перкуссия зуба резко болезненная. Пальпация слизи-стой оболочки по переходной складке в проекции верху-шек корней болез-ненная. Отсутствие реакции на темпера-турные раздражите-ли. Электровозбуди-мость снижена (100 мкА). На рентгено-грамме /визиограм-ме в области верху-шек корней


66

завуалированность рисунка губчатого вещества или от-сутствие изменений в периапикальных тканях (при остром), расширение пери-одонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушек корней (при хрони-ческом процессе)

Невралгия трой-ничного нерва

• приступообразная боль,• иррадиирующая боль

Возникновение боли провоцируется прикосновением к курковым зонам при движении мышц лица. Боль сильная, но кратковременная. Отсутствие боли ночью. Возможны интактные зубные ряды. Электровоз-будимость пульпы интактных зубов в пределах нормы

Гайморит • ноющая боль в верхней челюсти

Повышение тем-пературы тела, нарушение общего состояния. Посто-янная ноющая боль в половине верхней челюсти.


67

Усиление боли при наклоне головы вперед. Затруднение носового дыхания, выделения из носа. Отсутствие боли от различных видов раздражителей. Рентгенологические признаки воспали-тельного процесса в гайморовых пазу-хах. ЭОД зубов в пределах нормы

Альвеолит • боль острая, при-ступообразная, про-должительная

В анамнезе удаление зуба. Боли постоянные, не связаны с действием температурных раз-дражителей.В лунке нет кро-вяного сгустка, на стенках серый налет с гнилостным за-пахом.Пальпация десны в области лунки резко болезненная

2.3. Клиника, дифференциальная диагностикахронических форм пульпита

2.3.1. Хронический пульпитСхема ориентировочной основы действия при диагностике хро-

нического пульпита (К04.03) приведена в таблице 13.


68


хронического пульпита [хронического фиброзного пульпита] Этапы

диагностики Критерии

диагностики и средства действия



характерного для данного заболеванияЖалобы:Отсутствие жалоб Чаще встречается

при наличии скры-той кариозной по-лости

В скрытую кари-озную полость затруднен доступ различных видов раздражителей

Характер боли:• самопроизвольная (без видимых при-чин), ночная боль

Не характерна Хронические формы пульпита могут про-текать без выражен-ной симптоматики

• при воздействии раздражителей

Приступообразная ноющая боль

Приступообразная ноющая боль от всех видов раздра-жителей сохраняет-ся некоторое время после их устранения

• боль при измене-нии температуры окружающей среды

Чаще возникает при переходе из холод-ного помещения в теплое

Рефлекторная боль с замедленной реак-цией

• ощущение диском-форта при приеме пищи

Ноющие боли при приеме пищи и при вдыхании холодного воздуха

Зуб беспокоит не-сколько месяцев

69

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)• длительность за-болевания

От нескольких не-дель до нескольких месяцев

Хронический про-цесс в пульпе

• беспокоил ли зуб ранее

Возможно в про-шлом отмечалась боль ночная, само-произвольная

Данные анамнеза

Информация о про-водимом ранее лече-нии и его эффектив-ности

а) зуб ранее не лечен Кариозная полость выявлена при осмо-тре, пациент обра-тился впервые


• глубокая кариозная полость, пломба вы-пала;• рецидивирующий кариес;• вторичный кариес на границе эмаль-пломба

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Аллергологический анамнез

Опрос пациента Получить информа-цию со слов пациен-та или на основании сведений из офици-альных медицин-ских документов См. табл. 6 «Методы диагностики воспа-ления пульпы»

Объективное обследованиеПроводят осмотр (визуально–тактиль-ный метод)


Согласно схеме об-следования стомато-логического


70

Внешний осмотр больного. Регионар-ные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации без-болезненные. См. табл. 6 «Методы диагностики воспа-ления пульпы»

Осмотр преддверия и собственно поло-сти рта:


• локализация кари-озной полости

Класс по Блэку В соответствии с топографической классификацией по-лостей

• глубина кариозной полости


Кариозная полость глубокая, выполне-на размягченным пигментированным дентином

• сообщение кари-озной полости с полостью зуба

Полость зуба вскры-та

Наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба свидетельствует о хронических фор-мах пульпита

• зондирование дна кариозной полости, кровоточивость пульпы

Зондирование дна кариозной полости в точке сообщения болезненное, пульпа кровоточит

Определяется со-общение с полостью зуба

• вертикальная пер-куссия

Безболезненная Отсутствие воспа-лительного процес-са в периодонте


71

Дополнительные методы обследованияТермодиагностика Боль от температур-

ных раздражителей (высокая или низкая температура) мед-ленно нарастает, со-храняется некоторое время после прекра-щения их действия

Тампон, смоченный горячей или холод-ной водой, при вне-сении в кариозную полость вызывает ноющую боль, не исчезающую после устранения раздра-жителя

Электроодонтодиаг-ностика

АСП-1.1 (Аверон, Россия); ЭндоЭст (Геософт-Дент);Э ИВН-01 Пульптест-ПРО (Ка-скад ФТО, Россия);Пульп- ЭСТ (Рос-сия);Digitest (Паркел, США); Pulptester TM (Dentotest);Digilog R3 pulp Tester (Denetron Kerr)и др.

Активный электрод устанавливают на дно кариозной полости или чув-ствительные точки зуба. Электровоз-будимость пульпы снижена до 40 мкА

Рентгенологические методы исследова-ния. Внутриротовая рентгенография. Радиовизиография челюстно-лицевой области (по потреб-ности). Конусно-лу-чевая компьютерная томография

Радиовизиограф, рентгенологиче-ское оборудование. Компьютерный томограф. Чтение и интерпретация рентгенологических изображений. См. блок информации к теме «Клиника, диа-

Получено инфор-мированное добро-вольное согласие пациента на прове-дение рентгенологи-ческого исследова-ния. В направлении на рентгенологиче-ское исследование указать фамилию,


72

(по потребности) гностика, дифферен- циальная диагности-ка пульпита»

имя, отчество, дату рождения пациента, область исследо-вания, цель, дату, подпись врача. В листок учета луче-вой нагрузки внести соответствующую запись. На рентге-нограмме/ визио-грамме кариозная полость в области коронки зуба пред-ставляет собой участок просвет-ления с нечеткими контурами, близко расположенный к полости зуба или со-общающийся с ней. Изменения в пери-апикальных тканях не определяются, но может быть вы-явлено расширение периодонтальной щели в области вер-хушки корня

Ставят предвари-тельный диагноз



Проводят дифферен-циальную диагно-стику

См. табл.14 «Диф-ференциальная диа-гностика хроничес-

Дифференциальную диагностику прово-дят с заболеваниями,


73

кого пульпита [хро-нического фиброз-ного пульпита] со сходными заболева-ниями»

имеющими сходные симптомы у пациен-та. Выявить общие и отличительные признаки



Окончательный диа-гноз поставлен на основании данных основных и допол-нительных методов исследования. План санации полости рта пациента составлен с учетом рекомен-даций по гигиене полости рта, раци-ональных методов лечения и их после-довательности

Заполнение ме-дицинской карты стоматологического больного (учетн. форма № 043/у)

Бланки медицин-ских карт, вкладыши к ним. Персональ-ный компьютер. Компьютерные про-граммы

Получено инфор-мированное добро-вольное согласие пациента на меди-цинское вмешатель-ство. Медицинскую карту стоматологи-ческого больного заполняют в день обращения пациента


74

Таблица 14Дифференциальная диагностика хронического пульпита

[хронического фиброзного пульпита] со сходными заболеваниямиНазвание


Отличительныепризнаки

Кариес денти-на [глубокий кариес]

• болевая реакция на все виды раздражи-телей,• наличие глубокой кариозной полости,• длительность забо-левания - несколько месяцев

Боль быстро проходит после устранения раз-дражителя. Отсутствует сообщение кариозной полости с полостью зуба. Зондирование бо-лезненное по всему дну. Электровозбудимость пульпы снижена до 10–15 мкА

Острый пуль-пит [острый очаговый пуль-пит]

• боль от темпера-турных раздражите-лей, не проходящая после их устранения,• наличие глубокой кариозной полости,• болезненность при зондировании дна кариозной полости

Боль без видимых при-чин (самопроизвольная) продолжительностью до получаса, длительный безболевой промежуток. Ночная боль. Зуб беспо-коит 1–2 суток. Кариоз-ная полость не сообща-ется с полостью зуба

Хронический язвенный пуль-пит [хрониче-ский гангреноз-ный пульпит]

• боль от раздражи-телей,• наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с по-лостью зуба

Зондирование коронковой пульпы безболезненное или малоболезненное. Зондирование пульпы в области устьев или в кор-невых каналах болезнен-ное. Боль от температур-ных раздражителей, чаще от горячего. Кариозная полость широко сооб-щается с полостью зуба. ЭОД 60–90 мкА

75

2.3.2. Хронический язвенный пульпитСхема ориентировочной основы действия при диагностике хро-

нического язвенного пульпита (К04.04) приведена в таблице 15.


хронического язвенного пульпита[хронического гангренозного пульпита]


Критериидиагностики и

средства действия



характерного для данного заболеванияЖалобы:Характер боли:• воздействие раз-дражителей

Ноющая боль от раздражителей, чаще от горячего

Ноющая боль от раздражителей сохраняется по-сле устранения их действия

• самопроизвольная боль

Не характерна Выяснить при опросе


Возможна Выяснить при опросе. Смена тем-пературы воздуха является сильным раздражителем для воспаленной пульпы

• ощущение диском-форта при приеме пищи

Боли при приеме горячей пищи. Не-приятный запах изо рта

Коронковая (частич-но корневая) пульпа в состоянии распада

76

• отсутствие жалоб Возможно при нали-чии скрытой кариоз-ной полости

В скрытую кари-озную полость затруднен доступ различных видов раздражителей

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)• длительностьзаболевания




Возможно в про-шлом отмечалась боль ноющего ха-рактера или острая

Выяснить при опросе



б) зуб ранее лечен по поводу неослож-ненного кариеса

• пломба выпала, глубокая кариозная полость,• рецидивирующий кариес;• вторичный кариес на границе эмаль-пломба


См. табл. 6 «Методы диагностики воспа-ления пульпы»

Со слов пациента или на основании сведений из офици-альных медицин-ских документов

Объективное обследованиеПроводят осмотр (визуально–тактиль-ный метод)Внешний осмотр


Согласно схеме обследования сто-матологического больного


77



См. табл. 6 «Методы диагностики воспа-ления пульпы»

• локализация кари-озной полости

Класс по Блэку В соответствии с топографической классификацией по-лостей

• глубина кариозной полости


Кариозная полость выполнена размяг-ченным пигменти-рованным дентином

• зондирование дна кариозной полости, кровоточивость пульпы

Болезненность глубоких слоев коронковой пульпы. Кровоточивость от-сутствует

Полная или частич-ная гибель коронко-вой пульпы

• сообщение кари-озной полости с полостью зуба

Кариозная полость сообщается с поло-стью зуба

При зондировании определяется со-общение кариозной полости с полостью зуба

• вертикальная пер-куссия

Безболезненная Отсутствие экссу-дата в периапикаль-ных тканях

Дополнительные методы обследованияТермодиагностика Боль от горячего При внесении в

кариозную полость тампона, смоченно-го горячей водой, возникает боль, ис-чезающая не сразу после устранения раздражителя.


78

Реакция на горячее более выражена, чем на холодное


АСП-1.1 (Аверон, Россия); ЭндоЭст (Геософт-Дент); Э ИВН-01 Пульптест-ПРО (Каскад ФТО, Россия); Пульп- ЭСТ (Россия); Digitest (Паркел, США); Pulptester TM (Dentotest); Digilog R3 pulp Tester (Denetron Kerr) и др.

Активный электрод устанавливают на дно кариозной полости или чув-ствительные точки зуба. Электровоз-будимость пульпы снижена до 60–90 мкА

Рентгенологические методы исследова-ния.Прицельная внутри-ротовая контактная рентгенография.Радиовизиография челюстно-лицевой области (по потреб-ности). Конусно-лу-чевая компьютерная томография (по потребности)

Радиовизиограф, рентгенологиче-ское оборудование.Компьютерный томограф. Чтение и интерпретация рентгенологических изображений. См. блок информации к теме «Клиника, диа-гностика, дифферен-циальная диагности-ка пульпита»

Получено информи-рованное доброволь-ное согласие паци-ента на проведение рентгенологического исследования. В направлении на рентгенологиче-ское исследование необходимо указать фамилию, имя, отче-ство, дату рождения пациента, область исследования, цель, дату, подпись врача. В листок учета луче-вой нагрузки внести соответствующую запись.


79

На рентгенограм-ме/ визиограмме глубокая кариозная полость в области коронки зуба пред-ставляет собой участок просвет-ления с нечеткими контурами, близко расположенный к полости зуба и со-общающийся с ней. Определяется рас-ширение периодон-тальной щели или разрежение костной ткани с нечеткими контурами в периа-пикальной области





См. табл. 16 «Диф-ференциальная диагностика хрони-ческого язвенного пульпита [хрониче-ского гангренозного пульпита] со сходны-ми заболеваниями»

Дифференциальную диагностику про-водят с заболева-ниями, имеющими сходные симптомы у пациента. Выявить общие и отличи-тельные признаки


Формула зуба, но-зологическая форма заболевания.

Окончательный диа-гноз поставлен на основании данных основных и допол-


80

нительных методов исследования. План санации полости рта пациента составлен с учетом рекомен-даций по гигиене полости рта, раци-ональных методов лечения


Бланки медицин-ских карт, вкладыши к ним. Персональ-ный компьютер Компьютерные про-граммы

Получено инфор-мированное добро-вольное согласие пациента на ме-дицинское вмеша-тельство (эндодон-тическое лечение). Медицинскую карту стоматологического больного заполняют в день обращения пациента

Таблица 16Дифференциальная диагностика хронического язвенного

пульпита [хронического гангренозного пульпита]со сходными заболеваниями




1 2 3Хронический пуль-пит [хронический фиброзный пульпит]

• наличие глубокой кариозной полости,• боль от темпера-турных раздражите-лей,

Боль от температур-ных и химических раздражителей, со-храняется некоторое время после устране-


81

• наличие сообще-ния кариозной поло-сти с полостью зуба

ния последних. Зон-дирование обнажен-ной пульпы резко болезненное. Сни-жение электровоз-будимости пульпы зуба до 35–40 мкА

Хронический апикальный пери-одонтит [хрониче-ский верхушечный периодонтит]

• возможно бессим-птомное течение или дискомфорт при приеме твердой пищи,• наличие глубокой кариозной полости, • сообщение кари-озной полости с полостью зуба

Отсутствие реакции на раздражители. Зондирование в корневом канале безболезненное. На слизистой оболоч-ке альвеолярного отростка в области проекции верхуш-ки корня возможно наличие свища или рубца. ЭОД более 100 мкА. На рент-генограмме/ визио-грамме: деструкция костной ткани в области верхушки корня

2.3.3. Хронический гиперпластический пульпит(пульпарный полип)

Схема ориентировочной основы действия при диагностике хро-нического гиперпластического пульпита (К04.04) приведена в та-блице 17.


82


хронического гиперпластического пульпита (пульпарного полипа) [хронического гипертрофического пульпита]


Критерии диагно-стики и средства

действия



характерного для данного заболеванияЖалобы:• воздействие раз-дражителей

Боль ноющего характера от всех видов раздражите-лей, иногда может отсутствовать

Ноющая боль от раз-дражителей, чаще от горячего, сохраняет-ся после устранения их действия

• самопроизвольная боль


• ощущение диском-форта при приеме грубой пищи

Затруднение же-вания на стороне пораженного зуба

Во время приема грубой пищи кро-воточивость пуль-пы при наличии грануляционной ткани. При сформи-ровавшемся полипе кровоточивость отсутствует. По-верхность округлого образования имеет красновато-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащими тка-нями. При полипе

83

пульпы превалиру-ют процессы проли-ферации



• отсутствие жалоб Не характерно Выяснить при опросеАнамнез заболевания (Anamnesis morbi)

• длительность за-болевания




Возможно в про-шлом (давно) отме-чалась боль ноющего характера или острая

Выяснить при опросе




Пломба выпала дав-но, глубокая кариоз-ная полость



Со слов пациента или на основании сведений из офици-альных медицин-ских документов. См. табл. 6 «Методы диагностики воспа-ления пульпы»

Объективное обследованиеПроводят осмотр (визуально-тактиль-ный метод)Внешний осмотр


Согласно схеме обследования сто-матологического больного


84



Смотрите в табл. 6 «Методы диагно-стики воспаления пульпы». Регионар-ные лимфатические узлы не увеличены

локализация кариоз-ной полости

Класс по Блэку В соответствии с топографической классификацией по-лостей. См. табл. 6

глубина кариозной полости


Кариозная полость выполнена размяг-ченным пигменти-рованным дентином

зондирование дна кариозной полости, кровоточивость пульпы

Определяется ши-рокое сообщение с полостью зуба, зон-дирование пульпы болезненное

Всегда широкое со-общение с полостью зуба, из пульпарной камеры выбухает полип пульпы или грануляционная ткань, при ее зонди-ровании отмечается кровоточивость, по-лип не кровоточит

вертикальнаяперкуссия

Безболезненная Отсутствие экссу-дата в периапикаль-ных тканях

Дополнительные методы обследованияТермодиагностика Возможна боль от

раздражителейПри внесении в кариозную полость тампона, смоченно-го горячей водой, возникает боль, ис-чезающая не сразу


85

после устранения раздражителя. Реак-ция на гоячее более выражена, чем на холодное


Не проводится

Рентгенологические методы исследова-ния. Внутриротовая контактная рентге-нография.Радиовизиография челюстно-лицевой области (по потреб-ности).Конусно-лучевая компьютерная томо-графия (по потреб-ности)

Радиовизиограф, рентгенологиче-ское оборудование. Компьютерный томограф. Чтение и интерпретация рентгенологических изображений. См. блок информации к теме «Клиника, диа-гностика, дифферен-циальная диагности-ка пульпита»

Получено информи-рованное доброволь-ное согласие паци-ента на проведение рентгенологического исследования. В на-правлении на рент-генологическое ис-следование указать фамилию, имя, отче-ство, дату рождения пациента, область исследования, цель, дату, подпись врача. В листок учета луче-вой нагрузки внести соответствующую запись. Рентгено-грамма или визио-грамма позволяют обнаружить ден-тикли. Изменений в периапикальных тканях, обычно, не выявляется, воз-можно расширение периодонтальной щели


86





См. табл. 18 «Диф-ференциальная диагностика хрони-ческого гиперпла-стического пульпита (пульпарного по-липа) [хронического гипертрофического пульпита] со сходны-ми заболеваниями»

Дифференциальную диагностику про-вести с заболева-ниями, имеющими сходные симптомы с заболеванием пациента. Выявить общие и отличи-тельные признаки



Окончательный диагноз поставлен с учетом основных и дополнительных ме-тодов исследования. План санации по-лости рта пациента составлен с учетом рациональных мето-дов лечения. Даны рекомендации по гигиене полости рта


Бланки медицин-ских карт, вкладыши к ним. Персональ-ный компьютер. Компьютерные про-граммы

Получено инфор-мированное добро-вольное согласие пациента на ме-дицинское вмеша-тельство (эндодон-тическое лечение). Медицинскую карту стоматологического


87

больного заполняют в день обращения пациента

Таблица 18Дифференциальная диагностика хронического гиперпластиче-

ского пульпита (пульпарного полипа) [хроническогогипертрофического пульпита] со сходными заболеваниями




Гингивит гипер-пластический [Гингивит гипертро-фический локализо-ванный]

• общее состояние не изменено,• кровоточивость при приеме пищи,• кариозная полость заполнена разрос-шейся тканью

Десневой сосочек можно оттеснить из кариозной полости и зондировать шейку зуба

[разрастание гра-нуляционной ткани из перфорации би- или трифуркации корней]

• кровоточивость при приеме пищи,• глубокая кариозная полость, заполнен-ная разросшейся грануляционной тканью,- полость зуба ши-роко раскрыта

Незначительная болезненность при зондировании грану-ляционной ткани. На рентгенограмме/ визиограмме опре-деляется сообщение полости зуба с пери-одонтом, разреже-ние костной ткани в этой области


88

Блок информации к теме«Клиника, диагностика,

дифференциальная диагностика пульпита»Упрощенный индекс гигиены полости рта OHI(S)

Oral hygiene indices simplified (J. Green, J. Vermillion)Для выявления зубного налета поверхности 6 зубов окрашива-

ются йод-йодидо-калиевым раствором (калия йодид – 2,0; йод кри-сталлический – 1,0; вода дистиллированная – 40,0).

Окрашиваются: 1.6, 2.6 зубы – щечная поверхность1.1, 3.1 зубы – губная поверхность3.6, 4.6 зубы – язычная поверхностьЗубной налет и зубной камень оцениваются по трехбалльной си-

стеме.Индекс налета0 – отсутствие зубного налета1 – зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба2 – зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба3 – зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба

сумма показателей каждого зубаИндекс зубного налета = ------------------------------------------------- 6 (число обследованных зубов)Индекс камня0 – отсутствие камня1 – наддесневой камень покрывает менее 1/3 поверхности зуба2 – наддесневой камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба

или имеются отдельные частицы поддесневого камня3 – наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба

или имеются большие участки поддесневого камня

сумма показателей каждого зубаИндекс зубного камня = ------------------------------------------------ 6 (число обследованных зубов)Упрощенный индекс гигиены полости рта получают путем сло-

жения индекса зубного налета DI(S)и индекса зубного камня CI(S).

89

Критерии оценки индекса OHI(S) по Максимовскому Ю.М. (2005).

0 – 0,6 – индекс низкий, гигиена рта хорошая0,7 – 1,6 – индекс средний, гигиена рта удовлетворительная1,7 – 2,5 – индекс высокий, гигиена рта неудовлетворительная2,6 и более – индекс очень высокий, гигиена рта очень плохая

Гигиенический индекс Федорова–ВолодкинойГигиеническое состояние полости рта определяют по методу Фе-

дорова Ю.А., Володкиной В.В. (1971). В качестве теста гигиени-ческой очистки зубов используют окраску губной поверхности 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 зубов раствором Шиллера–Писарева (Jodi puri 1,0; Kalii Jodati 2,0; Aquae destillatae 40,0).

Количественную оценку проводят по пятибалльной системе:1 балл – нет окрашивания2 балла – окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба3 балла – окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба4 балла – окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба5 баллов – окрашивание всей поверхности коронки зубаРасчет осуществляют по формуле: сумма оценок у каждого зуба ГИ = ------------------------------------------ число обследованных зубовПолученный показатель интерпретируют следующим образом: 1,1 – 1,5 балла – уровень гигиены хороший1,6 – 2,0 балла – уровень гигиены удовлетворительный2,1 - 2,5 балла – уровень гигиены неудовлетворительный2,6 – 3,4 балла – уровень гигиены плохой3,5 – 5,0 баллов – уровень гигиены очень плохой

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА)Индекс может быть выражен в абсолютных числах или процен-

тах. Цифровое значение индекса РМА равно сумме показателей со-стояния пародонта всех зубов (в возрасте 15 лет и старше – 30 зубов при целостности зубного ряда, или всех фактически имеющихся).

90

C. Parma (1960) предложил модификацию индекса РМА в про-центах.

сумма показателей каждого зуба × 100Индекс гингивита РМА = ------------------------------------------------,

3 х число зубовгде 3 – коэффициент усреднения.Оценка воспалительного процесса 0 – воспаление отсутствует1 – воспаление десневого сосочка (Р)2 – воспаление маргинальной десны (М)3 – воспаление альвеолярной десны (А)Значение индекса 25% – ограниченная распространенность патологического про-

цесса;50% – выраженная распространенность и интенсивность;51% и более – дальнейшее распространение патологического

процесса

Индекс кровоточивости Мюлеманна (в модификации Коуэла)Используют для определения воспаления в тканях пародонта.

Метод показателен при гингивите и пародонтите. В области «зубов Рамфьерда» (1.6, 2.1, 2.4, 3.6, 4.1, 4.4) с щечной и язычной (нёбной) сторон кончик пародонтального зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной сто-роне зуба.

Оценочная шкала:0 – кровоточивость отсутствует1 – кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 с2 – кровоточивость возникает или сразу после проведения кончи-

ком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 с 3 – пациент отмечает кровоточивость при приеме пищи или

чистке зубовЗначение индекса = сумма показателей всех зубов / число зубов.

91

Алгоритм чтения рентгенограммАлгоритм чтения внутриротовых рентгеновских снимков

1. Вид исследования. Область исследования. Качество ренгтге-нограммы.

2. Оценка состояния коронки зуба.3. Состояние корневых каналов (количество, ширина, наличие

дентиклей, проходимость, степень пломбирования).4. Состояние периапикальных тканей. Состояние периодонталь-

ной щели (ширина, равномерность).5. Оценка состояний тканей пародонта, окружающих исследуе-

мый зуб (состояние замыкательной компактной пластинки, наличие костных карманов).

Алгоритм чтения ортопантомограмм1. Выявление аномалий развития (ретенированные зубы, измене-

ния положения зубов).2. Наличие вторичной адентии (частичной, множественной).3. Оценка пародонтологического статуса. 4. Выявление зубов, нуждающихся в лечении.5. Состояние периапикальных тканей.6. Соотношение дна верхнечелюстных пазух с верхушками кор-

ней премоляров и моляров верхней челюсти. 7. Симметричность височно-нижнечелюстных суставов.8. Рентгенологический анализ патологических процессов.Вопросы для самоконтроля 1. Схема обследования стоматологического больного.2. Основные и дополнительные методы диагностики воспаления

пульпы.3. Строение пульпы зуба. 4. Физиологические особенности пульпы.5. Клиника различных форм пульпита.6. Дифференциальная диагностика воспаления пульпы. Вопросы и задания для самостоятельной работы1. Выполнить задания в тестовой форме:

92

Тестовые задания к теме «Клиника, диагностика, дифференци-альная диагностика пульпита»Выберите один правильный ответ:

1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПУЛЬПИТОМ:

1) опрос и осмотр 2) зондирование и термодиагностика3) термодиагностика и электроодонтодиагностика пульпы зуба 4) электроодонтодиагностика пульпы зуба и пальпация слизи-

стой оболочки полости рта5) пальпация слизистой оболочки полости рта и рентгенологиче-

ское исследование

2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИ-ЕНТА С ПУЛЬПИТОМ:

1) осмотр и зондирование2) зондирование и термодиагностика3) термодиагностика и электроодонтодиагностика пульпы зуба 4) электроодонтодиагностика пульпы зуба и пальпация слизи-

стой оболочки полости рта5) пальпация слизистой оболочки полости рта и рентгенологиче-

ское исследование

3. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗУБОВ ПРИ ПУЛЬПИТЕ ПРО-ВОДИТСЯ С ЦЕЛЬЮ:

1) определения глубины кариозных полостей2) определения характера экссудата3) выявления скрытых кариозных полостей, обнаружения в по-

лости зуба дентиклей4) установления формы пульпита5) измерения диаметра апикального отверстия

4. СИМПТОМОМ ОСТРОГО ПУЛЬПИТА ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬ:1) постоянная2) кратковременная при действии температурных раздражителей

93

3) кратковременная при действии химических раздражителей 4) при накусывании на зуб5) самопроизвольная, приступообразная

5. ВЕДУЩИЙ СИМПТОМ ОСТРОГО ПУЛЬПИТА:1) непрерывная боль2) усиление боли при наклоне головы3) кратковременная боль от всех видов раздражителей4) боль при накусывании на зуб5) самопроизвольно возникающая, ночная боль

6. ПРИ ОСТРОМ ПУЛЬПИТЕ (ОСТРОМ ОЧАГОВОМ ПУЛЬ-ПИТЕ) ЗОНДИРОВАНИЕ БОЛЕЗНЕННО В ОБЛАСТИ:

1) дна кариозной полости2) стенок кариозной полости 3) проекции рога пульпы4) шейки зуба5) эмалево-дентинного соединения

7. САМОПРОИЗВОЛЬНАЯ, НОЧНАЯ, ПРИСТУПООБРАЗНАЯ БОЛЬ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ДО ПОЛУЧАСА ХАРАКТЕРИ-ЗУЕТ ПУЛЬПИТ:

1) острый2) острый гнойный (пульпарный абсцесс)3) хронический4) хронический язвенный5) хронический гиперпластический

8. ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ ПО ХОДУ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ХАРАКТЕРИЗУЕТ ПУЛЬПИТ:

1) начальный (гиперемия пульпы) 2) острый 3) острый гнойный (пульпарный абсцесс) 4) хронический 5) хронический язвенный

94

9. ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПУЛЬПИТЕ (ПУЛЬПАРНЫЙ АБ-СЦЕСС) ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПУЛЬПЫ СОСТАВЛЯЕТ:

1) 2–6 мкА2) до 20 мкА3) до 40 мкА4) 50–80 мкА5) 100 мкА

10. ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ (ОСТРЫЙ ОЧАГОВЫЙ ПУЛЬПИТ) ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:

1) от кариеса эмали2) от кариеса дентина (полости средней глубины)3) от кариеса дентина (глубокие полости)4) от хронического гиперпластического пульпита5) от хронического язвенного пульпита

11. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПУЛЬПИТ (ПУЛЬПАРНЫЙ АБ-СЦЕСС) ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:

1) от кариеса дентина (глубокие полости)2) от хронического пульпита3) от хронического язвенного пульпита4) от хронического гиперпластического пульпита5) от острого пульпита

12. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ПУЛЬПИТА ХАРАКТЕРНА БОЛЬ:

1) кратковременная при действии раздражителей 2) приступообразная от температурных раздражителей3) ночная, самопроизвольная без видимых причин4) постоянного характера5) с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва

13. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО ПУЛЬПИТА ХАРАК-ТЕРНЫ ЖАЛОБЫ НА БОЛЬ:

1) при накусывании 2) самопроизвольную, ночную, постоянную

95

3) быстропроходящую от химических раздражителей4) при приеме горячей пищи5) кратковременную от механических раздражителей

14. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ ПУЛЬПИТЕ ЭЛЕКТРО-ВОЗБУДИМОСТЬ ПУЛЬПЫ СОСТАВЛЯЕТ:

1) 2–6 мкА2) до 20 мкА3) до 40 мкА4) 50–80 мкА5) 100 мкА15. ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ПУЛЬПИТ ДИФФЕРЕНЦИ-

РУЮТ:1) от кариеса дентина (средней глубины полости)2) от хронического верхушечного периодонтита3) от кариеса дентина (глубокие полости)4) от хронического гиперпластического пульпита5) от острого пульпита

2. Решите клинические ситуационные задачи:Клиническая ситуационная задача 1

Пациент А., 22 лет, жалуется на боль без видимой причины и от температурых раздражителей в области 1.6 зуба в течение 2 суток. Отмечает боль ночью. По словам пациента, болевые приступы не превышали 20 минут. Зуб 1.6 ранее не лечен.

Объективно: на жевательной поверхности 1.6 зуба выявлена глу-бокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментиро-ванным дентином, не сообщающаяся с полостью зуба. Зондирова-ние болезненное в области переднещечного рога пульпы. Реакция на температурный и химический раздражители продолжительная.

Задания:1. Поставьте предварительный диагноз в соответствии с класси-

фикациями ММСИ (МГМСУ) и МКБ-10. 2. Назовите дополнительные методы обследования, которые ис-

пользуют для подтверждения диагноза.3. Укажите класс полостей по Блэку.

96

4. Назовите заболевания для дифференциальной диагностики. 5. Назовите причины усиления боли в ночной период суток.

Клиническая ситуационная задача 2Пациент Б., 24 лет, предъявляет жалобы на приступообразную

боль длительностью до получаса в области 3.6 зуба, стихающую на несколько часов и возникающую вновь, боль без видимой причины. Боль усиливается от всех видов раздражителей и ночью.

Развитие настоящего заболевания: 3.6 зуб ранее лечен по поводу-кариеса, пломба выпала около 3 месяцев назад, зуб не беспокоил до настоящего времени, заболел накануне вечером, болевой приступ ночью купировал приемом 1 таблетки кеторола.

При осмотре на жевательной поверхности 3.6 зубе обнаружена глубокая кариозная полость I класса по Блэку. Зондирование дна ка-риозной полости в проекции переднего щечного рога болезненное, сообщение с полостью зуба не выявлено. На температурные раздра-жители возникает болевая реакция, которая сохраняется в течение нескольких минут после их устранения. Перкуссия зуба безболез-ненная.

ЭОД со дна кариозной полости 20 мкА.Установлен диагноз: 3.6 острый пульпит (острый очаговый пуль-

пит)Задания:1. Выберите из условия задачи данные, подтверждающие диа-

гноз.2. Объясните приступообразный характер боли.3. Объясните причину возникновения болезненности при зонди-

ровании дна кариозной полости в проекции рога пульпы.4. Назовите пути проникновения микроорганизмов в пульпу

зуба. 5. Назовите алгоритм проведения электроодонтодиагностики.

Клиническая ситуационная задача 3Пациент Д., 24, лет предъявляет жалобы на острую, приступоо-

бразную боль без видимой причины с короткими (минуты) безбо-лезненными промежутками в области боковой группы зубов верх-

97

ней челюсти слева. Боль усиливается под действием механических, химических и температурных раздражителей и ночью, распростра-няется в висок и скуловую область слева.

Пациент жалуется на снижение работоспособности, наруше-ние сна.

Развитие настоящего заболевания. Зубная боль беспокоит в те-чение трех дней, интенсивность ее усиливается. В данный период к стоматологу не обращался, принимал самостоятельно обезболиваю-щие препараты – кеторол, найз. Ранее 2.6 зуб не лечен, на наличие кариозной полости обратил внимание около полугода назад.

Данные объективного исследования: при осмотре полости рта обнаружена глубокая кариозная полость на жевательной поверхно-сти 2.6 зуба, выполненная размягченным пигментированным денти-ном, после удаления которого стенки и дно кариозной полости плот-ные. При зондировании выявляется резкая болезненность по всему дну кариозной полости, видимого сообщения с полостью зуба нет. Внесение в кариозную полость тампона, увлажненного водой, вы-зывает приступ боли, не проходящий после удаления раздражителя. Вертикальная перкуссия зуба слабо болезненная, горизонтальная – безболезненная. Электровозбудимость пульпы снижена до 35 мкА.

Установлен диагноз: 2.6 – гнойный пульпит (пульпарный аб-сцесс) [острый диффузный пульпит].

Задания:1. Выберите из условия задачи данные, подтверждающие диа-

гноз.2. Назовите возможные причины возникновения патологических

изменений в пульпе зуба.3. Назовите зоны иррадиации боли в зависимости от расположе-

ния причинного зуба.4. Причина иррадиации боли.5. Перечислите критерии правильно созданного эндодонтическо-

го доступа.

Клиническая ситуационная задача 4Пациент О., 31 год, жалуется на ноющую боль в области 3.5 зуба

при вдыхании холодного воздуха в течение 3–4 недель. Зуб ранее не лечен.

98

При осмотре выявлена глубокая кариозная полость на дисталь-но-жевательной поверхности 3.5 зуба, выполненная размягченным пигментированным дентином, при зондировании выявлено сообще-ние с полостью зуба. Пульпа кровоточит, зондирование болезненное.


фикациями ММСИ иМКБ-10. 2. Укажите класс кариозных полостей по Блэку.3. Проведите дополнительные методы обследования, требующи-

еся для подтверждения диагноза.4. Выберете из условий задачи данные, подтверждающие диа-

гноз.5. Назовите заболевания для дифференциальной диагностики.

Клиническая ситуационная задача 5Пациент Ю., 37 лет, обратился в поликлинику с жалобами на

боли при приеме горячей пищи в области 3.7 зуба, неприятный за-пах изо рта.

Развитие настоящего заболевания: 3.7 зуб ранее не лечен, полто-ра года назад отмечал ноющие боли от температурных раздражите-лей, к врачу не обращался.

При осмотре обнаружена глубокая кариозная полость на жева-тельной поверхности 3.7 зуба, заполненная размягченным пигмен-тированным дентином, сообщающаяся с полостью зуба. Зондиро-вание болезненное в глубоких слоях коронковой пульпы. Реакция на температурные раздражители сохранена, продолжительная. Пер-куссия зуба безболезненная.


фикациями ММСИ (МГМСУ) и МКБ-10.2. Назовите наиболее частый путь инфицирования.3. Назовите инструменты для экстирпации пульпы.4. Назовите хелатосодержащие препараты.5. Назовите материалы для пломбирования узких труднопрохо-

димых корневых каналов.

99

Глава III

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

3.1. Методики лечения пульпита,сохраняющие жизнеспособность пульпы

3.1.1. Биологический метод(прямое и непрямое покрытие пульпы зуба)

Цель: научиться биологическому (консервативному) методу ле-чения пульпита, который направлен на снятие воспаления в пульпе с помощью лекарственных средств без удаления пульпы.

Задачи:1. Знать показания и противопоказания к проведению метода.2. Уметь обосновать выбор лечебных мероприятий при проведе-

нии данного метода.3. Знать алгоритм лечения пульпита консервативным методом.Основные понятия для усвоения студентами в процессе

изучения темы1. Знание морфологии, физиологии и функций пульпы зуба.2. Знание этиологии, патогенеза и классификаций пульпита.3. Понимание особенностей патологических изменений в пульпе

зуба.Содержание темы Показания и противопоказания к лечению пульпита биологиче-

ским методом представлены в таблице 19.

100

Таблица 19Показания и противопоказания к лечению пульпита

биологическим методомПоказания Противопоказания

ВозрастМоложе 25 лет

Старше 25 лет

Сопутствующие заболевания Отсутствие хронических забо-леваний органов и систем

Гипертоническая болезнь, сахар-ный диабет, авитаминоз, атеро-склероз, пародонтит, пародонтоз

Интенсивность кариозного про-цессаКПУ не больше 7, превалирует константа П-пломба

КПУ больше 7

Локализация кариозной полостиПолость только 1 класса в многокорневых зубах

Кариозная полость в пришееч-ной области или несколько кари-озных полостей в одном зубе

Формы пульпита:• острый очаговый пульпит [острый пульпит К04.01]• травматическое обнажение пульпы• хронический фиброзный пульпит [хронический пульпит К04.03] (безболевая форма, ЭОД не более 25 мкА)

Все остальные формы острого и хронического пульпита

Состояние верхушечного пери-одонтаНа рентгенограмме нет изме-нений в области верхушечного периодонта

Наличие изменений в области верхушечного периодонта

Ортопедическое лечение:не планируется

Ортопедическое лечение пла-нируется

Отсутствие аллергии на лекар-ственные вещества

Наличие аллергии на лекар-ственные вещества

101

Схема лечения пульпита биологическим методом представлена в таблицах 20, 21.

Схема ООД для студентов при лечении пульпита с сохранением всей пульпы в одно посещение – прямое покрытие пульпы.

Примечание: лечение в одно посещение – прямое защитное по-крытие пульпы проводится при травматическом обнажении пульпы вследствие механической травмы, при случайном обнажении пуль-пы во время препарирования кариозной полости при следующих условиях:

• при отсутствии жалоб на боль;• при наличии слабой кровоточивости или её отсутствии в об-

ласти обнажения.

Таблица 20 Схема лечения пульпита биологическим методом

Последователь-ность действия

Средства действия Критерийсамоконтроля

1. Обезболивание проводниковое, инфильтрационное, интралигаментарное или интрасепталь-ное

Стоматологиче-ское кресло, набор стерильных стома-тологических ин-струментов, шприц карпульный, сте-рильная игла или шприц одноразового применения, анесте-тики амидного ряда без вазоконстриктора

Симптомы онеме-ния губ, кончика языка, десны около зуба, отсутствие боли при зондиро-вании кариозной полости

2. Раскрытие ка-риозной полости, некротомия, форми-рование кариозной полости

Стерильные инстру-менты: экскаватор, боры

Стенки кариозной полости светлые и плотные, зонд не погружается в дентин

102

3. Изоляция кари-озной полости от ротовой жидкости

Стерильные ватные валики, слюноотсос (коффердам)

Слюна не попадает в кариозную по-лость

4. Обработка кари-озной полости анти-септиками

Растворы ферментов, фурациллина (1:5000), хлоргексидина 0,2% и др. (темпертура – 37 градусов)

Визуальный кон-троль

5. Высушивание кариозной полости

Стерильные ватные тампоны или слабая струя теплого воздуха

Ватный тампон, выведенный из ка-риозной полости, сухой

6. Нанесение мяг-кого гидроскида кальция без нада-вливания

Стерильные инстру-менты для плом-бирования зубов (штопфер, гладилки), кальцетат (суспензия)

Пульпа не крово-точит, препарат на-носится непосред-ственно на пульпу без давления

7. Нанесение затвер-девающей лечебной пасты

Твердеющие одон-тотропные пасты в форме паста-паста (Dycal, Calcymol и др.), в форме готовой пасты (кальцевит, кальрадент, кальци-донт)

Паста наложена на самую низкую часть дна кари-озной полости толщиной 1 мм

8. Наложение изоли-рующей прокладки

Стерильные инстру-менты для пломби-рования, пломбиро-вочные материалы для изолирующих прокладок (цинк-фосфатные цементы, СИЦ)

Прокладка покры-вает дно и стенки кариозной полости до эмалево-ден-тинной границы


103

9. Наложение посто-янной пломбы

Пломбировочные материалы: компо-зиты химического и фотополимерного отверждения

Восстановление анатомической формы зуба

Таблица 21Схема ориентировочной основы действия при лечении

пульпита биологическим методом(полное сохранение жизнеспособности пульпы)

Последователь-ность действий

Средства действия Критериисамоконтроля

1 2 3Проведение ин-фильтрационного или проводникового обезболивания

Местное (инфиль-трационная, ин-тралигаментарная, интрасептальнаяили проводниковая ане-стезии)

Учет соматического статуса больного, возможности аллер-гии к анестетикам

Препарирование кариозной полости предотвращает даль-нейшую интоксика-цию и реинфициро-вание пульпы

Иссечение некро-тизированных масс дентина должно быть максимально полным

Препарирование должно быть мини-мально травматич-ным, для миними-зации термического фактора, поврежда-ющего пульпу, сле-дует ограничивать скорость вращения бора и продолжи-тельность воздей-ствия на ткани зуба, следует максималь-но использовать


104

экскаватор, препа-рирование должно быть послойным, с частой сменой стерильных боров, в кариозную полость не должна попадать слюна

Промывание и высу-шивание кариозной полости оказывает губительное воздей-ствие на микрофлору и способствует ее удалению из полости

Орошение теплым раствором 2% хлоргексидина. Вы-сушивание сухими стерильными тампо-нами

Не применять сильнодействую-щих антисептиков (перекись водорода, спирт, эфир), не пользоваться пусте-рами

Наложение лекар-ственных веществ, обладающих анти-микробным и проти-вовоспалительным действием. Лечение, направленное на ускорение регенера-ции (на 2–3 суток)

Препараты на основе цинк-оксид эвгенола, на осно-ве гидроокиси Са (кальципульп, MTA Pro Root); искус-ственный дентин

Перед наложени-ем лекарственного вещества следует убедиться в жизне-способности корон-ковой и корневой пульпы (ЭОД). Не-обходимо учитывать аллергологическнй статус больно-го, концентрации препаратов. Паста накладывается без давления, повязка должна быть герме-тичной

Повторное посеще-ние. Осмотр

Набор стоматологи-ческих инструментов

Жалоб нет, перкус-сия зуба безболез-ненная


105

Изоляция больного зуба ватными вали-ками

Стерильные ватные валики

Ротовая жидкость не попадает в кариоз-ную полость

Удаление временной повязки и высуши-вание полости

Экскаватор, сте-рильные ватные тампоны

Сформированная полость свободна от остатков временной повязки

Наложение лечебной или изолирующей прокладки при отсут-ствии жалоб и сни-жения электровозбу-димости пульпы

Аппарат для ЭОД, инструменты, лечеб-ная паста, стекло-иономерный цемент

Прокладка из сте-клоиономерного цемента покрывает лечебную прокладку

Пломбирование ка-риозной полости

Композиты, СИЦ и др., гладилка, штопфер, матричная система

Пломба восстанав-ливает анатомиче-скую форму зуба

Сошлифовывание излишков пломбы и полировка ее

Алмазные боры, на-боры абразивных ин-струментов: Sof-Lex Pop-on (ЗМ ESPE), Compol Set (Неraeus/Kulzer) и др., копиро-вальная бумага

Поверхность плом-бы должна быть блестящей, гладкой, зонд должен скольз-ить по поверхности пломбы

Примечание. При наличии жалоб на боль и снижении электро-возбудимости пульпы зуба следует применить другие методы

лечения пульпита

3.1.2. Витальная ампутацияМетод витальной ампутации основан на частичном удалении

пульпы под обезболиванием. При частичном удалении пульпы под анестезией (метод витальной и глубокой витальной пульпотомии) с последующим сохранением оставшейся её части в корневых ка-налах формируется биологический барьер для проникновения ми-


106

кроорганизмов в периодонт. Метод витальной пульпотомии при-меняется в многокорневых зубах при центральном расположении кариозной полости и интактном пародонте и периодонте.

Показания для проведения метода витальной ампутации: 1. Острый очаговый пульпит (острый пульпит). 2. Случайное обнажение пульпы.3. Хронический фиброзный пульпит (хронический пульпит) при

ЭОД до 40 мкА.4. Зуб с несформированными корнями.Противопоказания:1. Возраст больного старше 30 лет. 2. Наличие соматических заболеваний. 3. Наличие пародонтита или пародонтоза. 4. Снижение ЭОД более 40 мкА. 5. Рентгенологические изменения в периапикальных тканях зуба.6. При необходимости покрытия зуба в ближайшее время искус-

ственной коронкой, использование зуба для фиксации протеза.


пульпита методом витальной ампутации(частичное сохранение жизнеспособности пульпы)

Этапы лечения Средства лечения Критериисамоконтроля

1 2 3Проведение ин-фильтрационного или проводнико-вого обезболива-ния

Стоматологическая установка, набор стерильных стомато-логических инстру-ментов, 1–2 % раствор лидокаина, анестетики амидного ряда без вазоконстриктора, шприц карпульный, стерильная игла или шприц одноразового применения

Ощущение онемения кончика языка, губ, десны, отсутствие или уменьшение боли при зондирова-нии дна кариозной полости

107

Удаление из ка-риозной полости размягченного дентина, форми-рование полости

Экскаватор, боры Создание хорошего доступа и обзора полости. Стенки ее должны быть плот-ными

Изоляция зуба от ротовой жидко-сти (стерильные ватные валики, слюноотсос, коффердам) и об-работка кариозной полости антисеп-тиками

Стерильные ватные валики, антисептики, ферменты

Слюна не попадает в кариозную полость

Вскрытие и рас-крытие полости зуба

Стоматологическая установка, наконечни-ки, стерильные инстру-менты и боры

Свод полости зуба снят

Удаление корон-ковой пульпы из полости зуба и устьев корневых каналов

Стерильные боры и экскаваторы

Полость зуба сво-бодна от коронковой пульпы, видны устья корневых каналов

Остановка кро-вотечения после ампутации

Диатермокоагулятор стоматологический (ДКС), тугой тампон, гемофобин, 5% рас-твор аминокапроновой кислоты

Прекращение крово-течения

Наложение ле-чебной пасты на корневую пульпу

Инструменты, лечеб-ные пасты на основе гидроокиси кальция

Лечебная паста по-крывает устья корне-вых каналов


108

Наложение про-кладки из водного дентина и сте-клоиономерного цемента

Инструменты для пломбирования, во-дный дентин, стекло-иономерный цемент

Водный дентин покрывает устья корневых каналов, прокладка из стекло-иономерного цемен-та покрывает дно полости зуба равно-мерным слоем

Пломбирование кариозной поло-сти

Пломбировочные ма-териалы, инструменты, металлические и цел-лулоидные пластинки, матрицы


10. Сошлифовы-вание излишков пломбы и поли-ровка ее

Алмазные боры, ко-пировальная бумага, наборы абразивных инструментов: Sof-Lex Pop-on (ЗМ ESPE), Compol Set (Неraeus/Kulzer) и др., паста Super polish, полидент

Пломба блестящая, гладкая, зонд сколь-зит по поверхности зуба

Примечание. Данный метод лечения пульпита можно провести в 2 посещения. Во время второго посещения лечебные пасты на основе кортикостероидов обязательно должны быть заменены

одонтотропными пастами

Блок информации к теме 3.1. «Методики лечения пульпита,сохраняющие жизнеспособность пульпы»

Материалы для лечебных прокладок должны: • оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие; • не раздражать пульпу зуба; • обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочными материалами;


109

• соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

Таблица 23Материалы для лечебных прокладок

Характеристика Материалы для лечебных прокладок

Водная суспензия гидроксида кальция

Calcicur (VOCO)Calasept (Nordiska Dental)Calcipulpe (Septodont)Superlux Calciumhydroxid-Liner (DMG)Кальрадент (ВладМиВа

Лаки на основе гидроксида кальция

Contrasil (Septodont)

Кальций-салицилатные цемен-ты химического отверждения

Calcimol (VOCO)Dycal (Dentsply)Life (Kerr Hawe)Septocalcine Ultra (Septodont)Reocap (Vivadent)Кальцесил (ВладМиВа)

Светоотверждаемые полимер-ные материалы, содержащие гидроксид кальция

Calcimol LC (VOCO)Ultra-Blend (Ultradent)Кальцесил LC (ВладМиВа)

Препараты, применяемые при лечении пульпита биологическим методом

Отсроченное пломбирование цинк-эвгеноловой пастой. Кариоз-ную полость пломбируют цинк-эвгеноловой пастой. Через 3–4 не-дели пломбу удаляют полностью, если дно кариозной полости не было окончательно сформировано, или частично, сохраняя в обла-сти дна, при сформированной полости (эвгенол способствует лик-видации воспалительных явлений в пульпе и стимулирует образо-вание дентина).

Кальцимол («Calcimol») – рентгеноконтрастный материал, со-

110

держащий гидроокись кальция. Является самоотверждаемым про-кладочным материалом системы паста-паста. Используется как про-кладка под всеми пломбировочными материалами и для непрямого покрытия пульпы. Содержит 26 % чистой окиси кальция.

Кальципульп («Calcipulpe») – лечебная прокладка на основе ги-дроокиси кальция. Применяется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба. Покрытие, устраняющее повышенную чувствитель-ность зубов, обработанных под искусственную коронку.

Септокал Л. Ц. («Septocal L. С.») – светоотверждаемая проклад-ка на основе соединения фтора с гидроксиапатитом кальция в био-совместимом смолистом эксципиенте. Может использоваться под композитные материалы до протравливания. Используется в каче-стве защитной прокладки. Нанести на дно кариозной полости, по-лимеризовать в течение 20 секунд.

Септокальцин ультра («Septocalcin ultra») – самотвердеющий материал на основе гидрата окиси кальция. Применяется для пря-мого и непрямого покрытия пульпы зуба. Защищает пульпу и спо-собствует образованию заместительного дентина. Получают препа-рат, смешивая пасты А и В. Время затвердевания 2 минуты. После полного затвердевания до окончательного пломбирования покрыть лаком. Материал не взаимодействует с композитами и другими ма-териалами для пломбирования.

Лика («Lica») – светоотверждаемая прокладка на основе гидрата окиси кальция. Применяется для непрямого покрытия пульпы зуба. Используется при лечении глубокого кариеса. Наносится на дно ка-риозной полости, полимеризация в течение 20 секунд. Защищает пульпу зуба, способствует образованию заместительного дентина.

При выявлении размягченного пигментированного дентина при остром очаговом пульпите целесообразно применять пористую ги-дроксиапатитную керамику («Фихимед», Ставрополь). Это приво-дит к выраженному пролонгированному терапевтическому эффекту путем реструктуризации и усиления функциональных химических связей в минералоорганическом комплексе основного вещества надпульпарного дентина, моделировании архитектоники дентина при непосредственном покрытии пульпы, повышении пролифера-тивной, синтетической активности клеточных элементов пульпы,

111

формирующих репаративный дентин регулярного типа. Лечебные прокладки пористой гидроксиапатитной керамики на-

носятся после обработки полости подогретыми стерильными физ-раствором и гексоралом и аппликации софрадекса (30 секунд).

Pro Root (ПроРут) МТАПоказания к использованию материала Про Рут МТА:• вскрытие рога пульпы• пломбирование несформировавшихся корневых каналов• ретроградное пломбирование корневых каналов• перфорации зубаСвойства Pro Root MTA (Densply, Mailifer) определяют выбор

данного материала как цемента для прямого покрытия пульпы («pulp cap») при лечении пульпита биологическим методом. Мате-риал характеризует биологическая совместимость и стимуляция ре-генеративного потенциала. В экспериментальных исследованиях на культурах клеток и у лабораторных животных показано, что МТА не вызывает хронического воспаления в окружающих тканях, в при-сутствии МТА происходит активизация синтетической активности клеток, продуцирующих минерализованные ткани. Материал обла-дает хорошими герметизирующими и барьерными свойствами, удо-бен в работе, поскольку обладает высокой толерантностью к влаге. В отличие от большинства материалов, ранее применявшихся для реставраций твердых тканей корней зубов, МТА не требует строгой изоляции от биологических жидкостей во время внесения и отвер-ждения, что важно при прямом покрытии пульпы. Высокая толе-рантность к присутствию влаги связана с механизмом отверждения, который основан на гидратации кальций силикатных соединений. Высокая рентгеноконтрастность облегчает контроль за качеством реставрации. В исследованиях, посвященных эффективности при-менения материала при прямом покрытии пульпы зуба, были по-лучены благоприятные результаты лечения, во всех случаях было отмечено образование дентинного мостика между пульпой зуба и Pro Root MTA. При прямом покрытии пульпы лечебная прокладка из Pro Root MTA покрывается компомером Baseliner Ionosit. Рестав-рация зуба выполнялась в следующее посещение, через 3–5 дней. Материал Pro Root MTA эффективен при лечении пульпита биоло-гическим методом.

112

Вопросы для самоконтроля 1. Назвать преимущества и недостатки биологического метода

лечения пульпита.2. Назвать показания и противопоказания для лечения пульпита

биологическим методом.3. Перечислить виды и особенности проведения обезболивания

при консервативном методе лечения пульпита (сохранение всей пульпы или ее корневой части).

4. Дать характеристику методики полного сохранения воспален-ной пульпы.

5. Дать характеристику методики частичного сохранения воспа-ленной пульпы.

6. Указать препараты, применяемые для сохранения воспаленной пульпы, дать их характеристику, объяснить механизм действия.

Вопросы и задания для самостоятельной работы1. Выполнить задания в тестовой форме:

Тестовые задания к теме «Методики лечения пульпита,сохраняющие жизнеспособность пульпы»

Укажите номера правильных ответов.1. БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ПРЕД-

УСМАТРИВАЕТ:1) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы2) удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией 3) удаление коронковой и корневой пульпы после предваритель-

ной некротизации 4) мумификацию корневой пульпы5) сохранение жизнеспособности корневой пульпы

2. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ПРЕДУС-МАТРИВАЕТ:

1) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы2) удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией 3) удаление коронковой и корневой пульпы после предваритель-

ной некротизации 4) мумификацию корневой пульпы5) сохранение жизнеспособности корневой пульпы

113

3. ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ПУЛЬПИТА БИОЛОГИЧЕ-СКИМ МЕТОДОМ:

1) острый гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) [острый диф-фузный пульпит]

2) случайное вскрытие пульпы в полости V класса3) острый пульпит (острый очаговый пульпит)4) хронический язвенный пульпит [хронический гангренозный

пульпит]5) хронический гиперпластический пульпит (пульпарный полип)

[хронический гипертрофический пульпит]

4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ПУЛЬПИТА БИОЛО-ГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ:

1) отсутствие хронических соматических заболеваний2) пришеечная локализация кариозной полости3) возраст до 30 лет4) расположение кариозной полости – 1 класс по Блэку5) отсутствие изменений в периапикальных тканях

5. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ПРОВОДЯТ В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ:

1) пульпит в однокорневом зубе у взрослого2) несформированные корни постоянных зубов3) отягощенное общее состояние4) отлом инструмента в канале5) в молочных зубах при частичном рассасывании корней.

6. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ИСПОЛЬЗУ-ЮТ В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ:

1) у пациента старше 30 лет при наличии острого пульпита (острого очагового пульпита)

2) у пациента моложе 30 лет при наличии в анамнезе соматиче-ских заболеваний

3) у пациента моложе 30 лет при необходимости покрытия зуба в ближайшее время искусственной коронкой

4) у пациента моложе 30 лет при случайном обнажении пульпы5) у пациента старше 50 лет при случайном обнажении пульпы

114

7. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ПРИМЕНЯ-ЮТ В ЗУБАХ:

1) резцах верхней челюсти2) резцах нижней челюсти3) клыках4) премолярах нижней челюсти5) молярах

8. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ ПРОТИВО-ПОКАЗАН В СЛУЧАЕ:

1) острого пульпита (острого очагового пульпита)2) случайного обнажения пульпы3) острого гнойного пульпита (пульпарного абсцесса) [острого

диффузного пульпита] 4) острого пульпита (острого очагового пульпита) в зубе с не-

сформированными корнями5) хронического пульпита (хронического фиброзного пульпита)

при ЭОД до 40 мкА

9. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КА-РИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕ-СКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ:

1) штопфер, зонд2) зонд, зеркало3) зеркало, гладилка 4) гладилка,пинцет5) пинцет, штопфер

10. ЦЕЛЬЮ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) восстановление анатомической формы зуба2) восстановление функции зуба3) реминерализация эмали4) создание формы полости для пломбирования5) реминерализация дентина

115

11. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОКЛАДОК ДОЛЖНЫ ОБЛАДАТЬ СЛЕДУЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ:

1) раздражать пульпу зуба2) оказывать только одонтотропное действие3) оказыватьтолько противовоспалительное действие4) оказывать только антимикробное действие5) оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонто-

тропное действие

12. В КАЧЕСТВЕ ЛЕЧЕБНОЙ ПРОКЛАДКИ ПРИМЕНЯЮТ:1) Depulpin2) Canal Plus 3) Pulperyl 4) Forfenan 5) Dycal

13. ОДОНТОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ В ЛЕЧЕБНЫХ ПРО-КЛАДКАХ ОБЛАДАЕТ:

1) глюкокортикоиды2) гидроокись кальция3) гипохлорит натрия4) хлоргексидин5) антибиотики

14. В КАЧЕСТВЕ ИЗОЛИРУЮЩИХ ПРОКЛАДОК ПРИМЕНЯ-ЮТСЯ МАТЕРИАЛЫ:

1) силикатные2) цинк-сульфатные 3) силикофосфатные4) стеклоиономерные5) композитные

15 ОШИБКОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА БИОЛОГИЧЕ-СКИМ МЕТОДОМ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) применение сильнодействующих антисептиков2) наложение лечебной прокладки3) удаление некротизированного дентина

116

4) раскрытие кариозной полости5) формирование кариозной полости

2. Решите клинические ситуационные задачи:

Клиническая ситуационная задача 1Пациенту, 20 лет, при обработке кариозной полости на жеватель-

ной поверхности 3.7 зуба по поводу глубокого кариеса была вскры-та полость зуба, обработка проводилась без анестезии, пациент на вскрытие полости зуба прореагировал.

Объективно: слизистая оболочка полости рта без патологии, КПУ- 4. В 3.7 зубе глубокая кариозная полость, дно пигментирова-но, в одной точке видна розовая пульпа без кровоточивости.

Задания:1. Поставьте диагноз.2. Укажите метод лечения. 3. Назовите препараты, применяемые в данном случае.4. Назовите количество посещений, которое потребуется для ле-

чения данного зуба.5. Назовите возможные исходы лечения.

Клиническая ситуационная задача 2Пациентка, 20 лет, обратилась с жалобами на острый приступ

боли накануне вечером в течение 20 минут в 2.6 зубе. Из анамне-за: кариозную полость обнаружила месяц назад после выпадения пломбы. Ранее зуб лечен по поводу кариеса.

Объективно: КПУ-3. В 2.6 зубе на жевательной поверхности глу-бокая кариозная полость, при зондировании дна болезненность в одной точке, перкуссия безболезненная, ЭОД – 20 мкА.

Задания:1. Поставьте диагноз.2. Укажите метод лечения.3. Назовите препараты, которые предпочтительно использовать

в данном случае.4. Сколько посещений потребуется для лечения этого зуба.5. Сроки наблюдения и возможные исходы лечения.

117

3.2. Методики лечения пульпита, не сохраняющиежизнеспособность пульпы

3.2.1. Витальная экстирпация пульпыЦель занятия: овладеть методикой лечения пульпита методом

витальной экстирпации. Задачи: 1. Изучить этапы эндодонтического лечения метода витальной

экстирпации.2. Научиться правильно выбирать лекарственные препараты для

лечения пульпита методом витальной экстирпации.Основные понятия для усвоения студентами в процессе

изучения:Ампутация пульпы – это удаление коронковой пульпы.Экстирпация – это полное удаление корневой пульпы.Содержание темыМетод витальной экстирпации основан на полном удалении пуль-

пы под обезболиванием. Проведение метода витальной экстирпации позволяет врачу-стоматологу быстро устранить болевой синдром и провести лечение зуба в одно посещение. Применяется в зубах с хо-рошо проходимыми корневыми каналами. Показания для проведе-ния метода витальной экстирпации: лечение всех форм заболеваний пульпы в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами.

Таблица 24Схема ориентировочной основы действия

при лечении пульпита методом витальной экстирпацииЭтапы Средства лечения Критерии

самоконтроля1 2 3

Обезболиваниеа) премедикация(по показаниям)

Малые транквили-заторы, седативные препараты

Пациент не испы-тывает страха перед манипуляциями

118

б) аппликационное 1–2% раствор пиро-мекаина, 10% аэро-золь лидокаина

Местные анестетики изменяют возбу-димость и прово-димость чувстви-тельных нервных окончаний и прово-дников, снимая бо-левой симптом при препарировании

в) инъекционное (инфильтрацион-ная, проводниковая, интралигаментарная анестезия)

Анестетики группы амидов (ультракаин, септанест), лидока-ина (ксилокаин, кси-лестезин), мепива-каина (скандикаин, скандонест и др.)

Изоляция зуба от слюны

Коффердам, квик-дам, слюноотсос, пылесос, ватные валики

Сухость операцион-ного поля. Наложе-ние коффердама це-лесообразно перед препарированием кариозной полости

Препарирование кариозной полости: раскрытие, расши-рение, некрэктомия и формирование

Экскаваторы, ал-мазные, карбидные, твердосплавные боры при препари-ровании с водным охлаждением

Создание хорошего обзора и доступа к полости зуба. Удале-ние размягченных, некротизированных тканей

Удаление пульпы из корневых каналов. Остановка кровоте-чения из периодонта с помощью диатер-мокоагуляции

Пульпэкстракторы, К-файлы аппарат ДКС

Безболезненное повторное введение пульпэкстрактора и отсутствие кровоте-чения


119

Определение ра-бочей длины зуба. Инструментальная обработка корневых каналов

Апекслокаторы, эндодонтический шаблон. Эндодонти-ческие инструменты для расширения кор-невых каналов,

Канал обработан до апикального сужения, расширен на 2–3 размера от первоначального

20% раствор ЭДТА, Canal Plus, Ларгал ультра и др.

Медикаментозная обработка и высу-шивание кариозной полости и корневых каналов

Сухие ватные ту-рунды, бумажные штифты, антисеп-тики (3–5% раствор гипохлорита натрия и др.), ангидрин

Сформированная полость сухая, бумажные штифты сухие, чистые

Пломбированиекорневых каналов

АН-26, АН-плюс, гуттасилер плюс, эндометазон, эвге-дент, эвгецент-В, гуттаперчевые штифты в ассорти-менте, термафил, каналонаполнители, спредеры

На контрольной рентгенограмме определяется тень пломбировочного материала на всем протяжении кор-невого канала до физиологической верхушки

Медикаментозная обработка кариоз-ной полости, высу-шивание

Сухие ватные шари-ки, ангидрин

Сформированная полость сухая

Наложение изолиру-ющей прокладки

Стеклоиономерные, фосфатные, поли-карбоксилатные цементы

Прокладка равно-мерно покрывает устья корневых каналов, дно поло-сти зуба


120

Пломбирование по-лости постоянным пломбировочным материалом

Материал выбирает-ся с учетом локали-зации полости

Пломба восстанав-ливает анатоми-ческую форму и функцию зуба

Сошлифовывание излишков пломбы и полировка ее по-верхности

Обработка борами с алмазным покры-тием, полировоч-ными головками, дисками. Полировка проводится с уче-том особенностей пломбировочного материала

Анатомическая фор-ма коронки зуба вос-становлена, пломба блестящая, гладкая, при зондировании не определяется гра-ница между пломби-ровочным материа-лом и тканями зуба.

Вопросы для самоконтроля 1. Определение метода витальной экстирпации.2. Показания для проведения метода витальной экстирпации.3. Этапы метода витальной экстирпации. 4. Методики раскрытия полости зуба в зубах различной группо-

вой принадлежности.5. Принципиальные отличия метода витальной ампутации от ме-

тода витальной экстирпации. Вопросы и задания для самостоятельной работы 1. Выполнить задания в тестовой форме:

Тестовые задания к теме: «Методики лечения пульпита,не сохраняющие жизнеспособность пульпы.

Витальная экстирпация пульпы»Укажите правильный ответ:

1. УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕ-ЛЮСТИ:

1) задний и нёбный2) щечный и нёбный3) передний и задний4) передний, заднещечный и нёбный


121

5) передний и язычный

2. УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

1) задний и нёбный 2) щечный и нёбный3) передний и задний4) нёбный, переднещечный и заднещечный5) передний и язычный

3. ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВО-ДИТЬ БОРАМИ:

1) шаровидными малого размера2) шаровидными и фиссурными больших размеров3) алмазными игловидными4) полирами5) гладилкой

4. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА В МОЛЯРАХ ВЕРХНЕЙ ЧЕ-ЛЮСТИ ПРОВОДИТСЯ В НАПРАВЛЕНИИ:

1) щечно-нёбном2) щечно-язычном3) переднезаднем4) заднеязычном5) против часовой стрелки

5. АНАТОМИЧЕСКАЯ ФОРМУЛА ЗУБОВ ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА:

1) 2.1.22) 2.2.23) 2.1.34) 2.1.2.35) 2.1.2.4

6. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЕДУСМАТРИ-ВАЕТ:

1) сохранение жизнеспособности корневой пульпы

122

2) полное удаление пульпы под анестезией3) ампутацию пульпы4) мумификацию корневой пульпы5) полное удаление пульпы после предварительной некротизации

7. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА ИС-ПОЛЬЗУЮТ:

1) зубоврачебный зонд2) рашпиль3) корневая игла4) пульпэкстрактор5) к-ример

8. ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ПО ДЛИНЕ ИСПОЛЬЗУЮТ ИНСТРУМЕНТАРИЙ:

1) фиссурный бор2) к-ример3) Н-файл 4) пульпэкстрактор5) каналонаполнитель

9. ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА И ИССЕЧЕ-НИЯ ПРЕДЕНТИНА ИСПОЛЬЗУЮТ ИНСТРУМЕНТАРИЙ:

1) фиссурный бор2) корневую иглу3) Н-файл4) пульпэкстрактор5) каналонаполнитель

10. ЦВЕТОВОЕ КОДИРОВАНИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИН-СТРУМЕНТА ОБОЗНАЧАЕТ:

1) длину инструмента2) форму сечения3) способ изготовления4) диаметр кончика 5) форму ручки

123

11. ПЕРВЫМ ЭТАПОМ ПРИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРА-БОТКЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) расширение корневого канала 2) расширение апикального отверстия3) пломбирование корневого канала4) расширение устьев корневого канала5) применение Н-файлов

12. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАИБОЛЕЕ ТОЧНОЙ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ ЗУБА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ:

1) рентгенографии2) субъективных ощущений3) термодиагностики4) электроодонтодиагностики5) ультразвуковым

13. ДЛЯ ВЫСУШИВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ПРИМЕ-НЯЮТСЯ:

1) бумажные штифты, шприц 2) шприц, пустер3) пустер, гуттаперчевый штифт4) гуттаперчевый штифт, ватная турунда5) ватная турунда, бумажные штифты

14. КРИТЕРИЕМ ПОЛНОГО УДАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ ИЗ КОРНЕ-ВОГО КАНАЛА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) безболезненная пальпация слизистой оболочки в проекции корня зуба

2) кровотечение из корневого канала3) безболезненная перкуссия зуба4) болезненное зондирование5) наличие целого тяжа на пульпоэкстракторе

15. ПРИ ПЛОМБИРОВАНИИ КОРНЕВОГО КАНАЛА ИС-ПОЛЬЗУЮТ ИНСТРУМЕНТ:

1) H-файл

124

2) зонд3) развертку4) пульпоэкстрактор5) каналонаполнитель

2. Решите клинические ситуационные задачи:Клиническая ситуационная задача 1

Пациентка И., 33 года, направлена ортопедом для депульпиро-вания 1.2 по ортопедическим показаниям. Объективно: коронка 1.2 зуба сохранена на 2/3, на медиальной поверхности пломба из ком-позиционного материала, краевое прилегание не нарушено, Реак-ция на температурные раздражители положительная, кратковремен-ная. Перкуссия безболезненная. Слизистая оболочка по переходной складке в области проекции верхушкикорня зуба 1.2 не изменена.

Задания:1. Выберите метод лечения указанного зуба.2. Определите адекватный доступ к полости зуба в данной кли-

нической ситуации.3. Укажите инструменты для удаления пульпы зуба 1.2.4. Укажите аппараты, которые применяются для определения ра-

бочей длины зуба 1.25. Назовите наиболее оптимальный метод пломбирования хоро-

шо проходимого корневого канала зуба 1.2.

Клиническая ситуационная задача 2Пациент А., 22 лет, жалуется на приступообразную, острую са-

мопроизвольную, преимущественно ночную боль в области зубов верхней челюсти слева. Боли беспокоят в течение 3 суток. Зубы 2.5, 2.6, 2.7 ранее не лечены.

Объективно: на дистальной поверхности 2.6 зуба выявлена скрытая кариозная полость, выполненная размягченным пигменти-рованным дентином, не сообщающаяся с полостью зуба. Зондиро-вание резко болезненное в области дна кариозной полости. Реакция на температурный и химический раздражители продолжительная.


фикациями ММСИ (МГМСУ) и МКБ-10.

125

2. Выберите метод лечения.3. Укажите класс полости по Блэку.4. Назовите инструмент для ампутации пульпы. 5. Назовите инструменты для экстирпации пульпы.

3.2.2. Девитальная экстирпация пульпыЦель: научиться методике лечения пульпита с применением не-

кротизирующих средств (мышьяковистой или параформальдегид-ной пасты).

Задачи:1. Овладеть техникой эндодонтических манипуляций.2. Научиться правильно выбирать препараты для лечения пуль-

пита методом девитальной экстирпации и ампутации пульпы.3. Знать алгоритм прведения метода девитальной экстирпации и

ампутации пульпы зуба по посещениям.Основные понятия для усвоения студентами в процессе

изучения темы:Гистологическое строение и функции пульпы.Клиника и диагностика острых и хронических форм пульпита.Пломбировочные материалы для временных и постоянных

пломб.Эндодонтический инструментарий и его применение.Методики обработки корневых каналов.Пасты для некротизации пульпы зуба.Содержание темыИспользование девитализирующих средств не является совре-

менным методом лечения пульпитов, но в некоторых случаях не-обходимый и единственно возможный метод. Знание показаний, ме-тодики проведения девитальной экстирпации и ампутации пульпы позволяет врачу-стоматологу использовать эти методы, устранив болевой синдром, и препятствовать распространению инфекции в периодонт.

126

Таблица 25Схема ориентировочной основы действия

при лечении пульпита методом девитальной экстирпацииКомпоненты и этапы лечения

Средства лечения Критериисамоконтроля

1 2 3Лечение по этапам

I посещениеАппликационное или инфильтра-ционное обезбо-ливание

Стерильные инструмен-ты, шприцы одноразо-вого использования и карпульные шприцы, стерильные иглы, рас-творы анестетиков, аэрозоли. Аэрозоль 10% раствора лидока-ина, обезболивающая жидкость Pulperyl, на основе 4% раствора артикаина гидрохло-рида -ультракаин ДС и ультракаин ДС форте; убистезин и убистезин форте; септанест; на основе 2–3% раствора мепивакаина гидрох-лорида – скандонест, мепивастезин и др.

Обезболивающий эффект в зависимо-сти от вида анесте-зии. Уменьшение или отсутствие боли при зондировании дна кариозной по-лости

Раскрытие и частичная обра-ботка кариозной полости

Стоматологическая установка, набор сте-рильных стоматологи-ческих инструментов, наконечники, боры, рас-творы антисептиков

Кариозная полость свободна от размяг-ченного дентина

127

Изоляция зуба от ротовой жидко-сти. Медикамен-тозная обработка кариозной по-лости и высуши-вание

3% раствор перекиси водорода, 1% раствор хлоргексидина, стериль-ные ватные тампоны

Отсутствие влаги на тампонах после их извлечения из кари-озной полости

Вскрытиеполости зуба

Стоматологическая установка, наконечни-ки, стерильные боры обратной конусовидной формы

Зондом определяет-ся рог кровоточащей пульпы

Промывание кариозной поло-сти растворами антисептиков и высушивание кариозной по-лости

Стерильные инстру-менты, вата, растворы антисептиков

Ватный тампон, вы-веденный из кариоз-ной полости, сухой

Наложение мы-шьяковистой или параформаль-дегидной пасты на обнаженную пульпу зуба

Стоматологические инструменты, мышьяко-вистая, параформальде-гидная пасты

Паста расположена на обнаженном роге пульпы. Девита-лизирующая паста в объеме, равном головке шаровидно-го бора № 1, лежит на вскрытой точке пульпы зуба

Наложение от-жатого тампона с обезболиваю-щей жидкостью на некротизиру-ющую пасту

Стоматологические ин-струменты, стерильная вата, растворы анесте-тиков

Отжатый тампон располагается на дне кариозной по-лости, закрывает девитализирующую пасту


128

Наложение вре-менной повязки

Искусственный водный дентин, материалы для временных пломб (исключая масляный дентин)

Визуальный кон-троль, временная повязка герметична

Уведомление больного о возможности усиления боли в ближайшее время после наложения повязки. Реко-мендации (прием анальгина, кето-рола внутрь)

Анальгин 0,5 г в таб.Кеторол 10 мг в таб.

Отсутствие боли после наложения некротизирующей пасты

II посещение1. Опрос боль-ного

Стоматологический кабинет, стоматологиче-ская установка

Жалоб на зуб, в ко-тором лежит девита-лизирующая паста, нет

2. Осмотр сли-зистой оболочки около зуба

Стерильные стоматоло-гические инструменты, светильник или доста-точное естественное освещение

Слизистая оболочка не изменена в цвете

Удаление вре-менной повязки и ватного тампо-на через 24 часа в однокорневых и через 48 часов в многокорневых зубах (через 3–5 дней в случае

Стоматологические инструменты, боры

Полость свободна от временной повязки


129

наложения пара-формальдегид-ной пастыПроверка болевой чув-ствительности – зондирование дна кариозной полости и тре-панационного отверстия

Стерильные стоматоло-гические инструменты

Болезненности при зондировании нет

Окончательное формирование кариозной по-лости

Стоматологическая установка, стерильные инструменты, боры

Стенки кариозной полости плотные, светлые, зонд не за-стревает в дентине

Изоляция от ро-товой жидкости (при отсутствии коффердама)

Стерильные валики, слюноотсос, стерильные инструменты

Ротовая жидкость не попадает в кариоз-ную полость

Раскрытие по-лости зуба

Стоматологическая установка, наконечник, боры

При иссечении сво-да полости хорошо видны устья корне-вых каналов. Эндо-донтические ин-струменты свободно вводятся в устья каналов, стенки кариозной полости переходят в стенки полости зуба

Удаление некро-тизированной коронковой и корневой пульпы

Экскаватор, боры, пульпэкстракторы, на-бор эндодонтических инструментов

Отсутствие болез-ненности и кровото-чивости из корнево-го канала


130

Расширение устьев и корне-вых каналов

Эндодонтические ин-струменты, препараты для расширения корне-вых каналов (RC-prep, Edetat, Verifix, Largal ultra,Canal plus, Канал-глайд, Эндо Жи № 2)

Корневые каналы проходимы. На контрольной рент-генограмме тень эндодонтического инструмента доведе-на до физиологиче-ского верхушечного отверстия

Проведение ме-дикаментозной обработки кор-невых каналов и высушивание

3% раствор гипохлори-та натрия, белодез, 1% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода, йодинол, 10% раствор димексида, Эндо ЖИ № 1. Кор-невые иглы, турунды, бумажные штифты

Турунда после вы-ведения из канала не изменена в цвете, сухая

Пломбирование корневых кана-лов

Пасты на основе масел и др. пломбировочные ма-териалы для заполнения корневых каналов, корне-вые иглы, каналонапол-нители, ватные турунды. См. блок информации к теме: «3.2. Методики лечения пульпита, не сохраняющие жизнеспо-собность пульпы»

На контрольной рентгенограмме пломбировочный материал проециру-ется по всей длине корневого канала до физиологической верхушки корня

Удаление остат-ков пломбиро-вочного матери-ала из полости зуба и высуши-вание ее стенок

Экскаватор, ватные тампоны, жидкость для обезжиривания корне-вых каналов

Пломбировочный материал располага-ется только в устьях каналов. Тампон, вы-веденный из полости, остается сухим


131

Наложение изолирующей прокладки из водного дентина, если корневые каналы запол-нены пастой на основе масел

Водный дентин, сте-клоиономерный цемент гладилки, штопфер

Прокладка покрыва-ет только устья ка-налов и дно полости зуба равномерным слоем

Пломбирование полости посто-янным плом-бировочным материалом

Пломбировочные материалы, гладилки, штопферы, металличе-ские и целлулоидные пластинки, матрицы, матрицедержатель


Сошлифовыва-ние излишков пломбы и поли-ровка ее поверх-ности

Карборундовые голов-ки, резиновые диски, полиры, копировальная бумага

Соотношение зубов при их смыкании правильное


пульпита методом девитальной ампутации(при непроходимости корневых каналов)

Компонентыи этапы лечения

Средства лечения Критериисамоконтроля

1 2 3I посещение

Аппликационное или инфильтрацион-ное обезболивание

Аэрозоль 10% рас-твора лидокаина, обезболивающая жидкость Pulperyl, на основе 4%

Уменьшение или отсутствие боли при зондировании дна кариозной полости


132

Обработка кариоз-ной полости экска-ватором или бором

Стоматологическая установка, раствора артикаина гидрох-лорида -ультракаин ДС и ультракаин ДС форте; убистезин и убистезин форте; септанест; на основе 2–3% раствора ме-пивакаина гидрохло-рида – скандонест, мепивастезин и др. набор стерильных стоматологических инструментов, боров

Полость свободна от остатков пищи и размягченного дентина

Медикаментозная обработка кариоз-ной полости и вы-сушивание ее

3% раствор переки-си водорода, 3% рас-твор гипохлорида натрия, стерильные ватные тампоны

Отсутствие увлаж-нения тампонов при введении в кариоз-ную полость

Вскрытие полости зуба

Стоматологическая установка, наконеч-ники, стерильные острые боры

Определяется рог кровоточащей пуль-пы

Наложение пара-формальдегидной пасты

Стоматологические инструменты, не-кротизирующая па-ста (каустинерв бы-стродействующий, депульпин, девит-С, пульп- экс-С). См. табл. 31. «Средства для некротизации

Паста расположена на обнаженном роге пульпы


133

пульпы зуба»Наложение времен-ной повязки

Искусственный водный дентин, ма-териалы для времен-ных пломб (кроме масляного дентина)

Визуальный кон-троль, временная повязка герметична

Уведомление боль-ного о возможности усиления боли в ближайшее время после наложения повязки, рекоменда-ции (прием внутрь анальгетиков)

Анальгин 0,5 г в таб.Кеторол 10 мг в табл. и др.

Отсутствие боли после наложения некротизирующей пасты

II посещениеЧерез 3–5 дней временная повязка и тампон удаляются

Стоматологические инструменты, боры

В полости нет искусственного дентина и ватного тампона

Раскрытие полости зуба и удаление коронковой пульпы бором

Стоматологическая установка, наконеч-ник, боры, экскава-тор

После иссечения свода полости хо-рошо видны устья корневых каналов

Наложение на кор-невую пульпу муми-фицирующей пасты или применение импрегнационных методов обработки каналов

Пасты на основе формальдегида (формалиновая, па-раформная, резодент, резорцин-формали-новая, фенол-форма-линовая, эндоформ, Forfenan, Foredent, Resoplast), инстру-менты, дентин и др.

Полость зуба долж-на быть сухой и изолированной от слюны. На дне по-лости зуба ровным слоем располагается паста


134

Наложение про-кладки из искус-ственного дентина, стеклоиономерного цемента

Водный дентин, стеклоиономерный цемент, инструмен-ты

Прокладка из искус-ственного дентина, стеклоиономерного цемента равномер-ным слоем покрыва-ет дно полости зуба

Пломбирование ка-риозной полости

Материалы для по-стоянных пломб


Сошлифовывание излишков пломбы и полировка ее по-верхности

Алмазные головки, наборы абразивных инструментов, поли-ры, копировальная бумага

Пломба не завышает прикус

Примечание: Параформная паста накладывается на 3–5 суток, объем ее в 8–10 раз больше, чем мышьяковистой.

Блок информации к теме «3.2. Методики лечения пульпита, не сохраняющие жизнеспособность пульпы»

Анатомические, топографические особенности строенияполости зуба и корневых каналов различных групп зубов.

Основные принципы и этапы эндодонтического леченияЭндодонтия – раздел терапевтической стоматологии, включаю-

щий вопросы диагностики и лечения осложнений кариеса: пульпи-та и периодонтита.

Эндодонт – это комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые развиваются из зубного сосочка и сохраняют морфофунк-циональную связь в течение всей жизни.

Полость зуба делится на коронковую и корневую, представляет сложную систему разветвлений и 8 разнообразных конфигураций (рис. 2).

Типы корневых каналов зуба: Тип I – один корневой канал с одним отверстием;Тип II – два корневых канала, соединяющиеся в апикальной трети;Тип III – один корневой канал, разделяющийся на два канала,


135

которые затем сливаются в один и выходят через одно отверстие;Тип IV – два отдельных корневых канала;Тип V – один корневой канал, который разделяется к апексу;Тип VI – два корневых канала, которые объединяются, а затем

разъединяются у верхушки;Тип VII – один корневой канал, который разделяется, объединя-

ется и открывается двумя отверстиями;Тип VIII – три отдельных корневых канала в одном корне.

Тип I Тип II Тип III Тип IV

Тип V Тип VI Тип VII Тип VIIIРис. 2. Конфигурации корневых каналов (Vertucci, 1984)

Физиологическое и анатомическое верхушечное отверстие – апикальная часть корневого канала состоит из двух конусов. Пер-вый расположен в дентине, вершина которого находится на цемент-но-дентинной границе, создавая максимальное сужение корневого канала (физиологическое отверстие). Второй конус (апикальный) формируется в цементе с вершиной на цементно-дентинном со-единении. Основание апикального конуса соответствует понятию анатомического отверстия. Среднее расстояние между сужением корня и его вехушкой достигает 2 мм, а между сужением корня и апикальным отверстием – 0,5–1 мм. При эндодонтической обработ-ке важно не нарушить целостность сужения корневого канала и его верхушечной части.

136

Рис. 3. Строение верхушки зуба (Боровский Е.В., 1997):а — апикальное сужение (физиологическая верхушка);б — анатомическое отверстие (анатомическая верхушка);в — рентгенологическая верхушка корня;г — вторичный цемент

Таблица 27Длина зубов и корней в зависимости от их групповойпринадлежности (Боровский Е.В., Жохова Н.С., 1997)

Фор-мула зуба

Нижняя челюсть Верхняя челюстьСредняя

длинакорня, мм

Средняя дли-на зуба, мм

(мин.– макс.)

Средняя дли-на зуба, мм

(мин.– макс.)

Средняя длина

корня, мм1 12 21 (19–23) 25 (22,5–27,5) 13,32 13,4 22 (20–24) 23 (21–25) 12,93 14,9 26 (23,5–

28,5)27 (24–29,7) 16,1

4 14,7 22 (20–24) 21 (19–23) 145 15,6 22 (20–24) 22 (20–24) 14,66 14,8 22 (20–24) 22 (20–24) 14,57 14,3 21 (19–23) 21 (19–23) 13,88 14 19 (16–20) 18 (16–20) 13,5

137

Табл

ица

28

Энд

одон

тиче

ские

осо

бенн

ости

стр

оени

я ве

рхни

х зу

бов

(Пет

рика

с А

.Ж.,

2006

)Зу

быК

анал

ыА

пика

льно

еот

верс

тие

Диа

-м

етр

в 1

мм

от

апек

са

При

меч

ание

Осн

ов-

ные

Отк

лоне

-ни

я0–

1 м

м о

т ап

екса

1–2

мм

от

апек

саЦ

ен-

трал

ьны

й ре

зец

1 ка

нал

80 %

20 %

0,3–

0,45

Усть

евое

суж

ение

; пря

мой

кана

лв

75 %

Боко

вой

резе

ц1

кана

л90

%10

%0,

3–0,

6Ус

тьев

ое с

ужен

ие; п

рямо

й ка

нал

в 53

%К

лык

1 ка

нал

70 %

20 %

0,2–

0,45

Отк

лоне

ние

дист

альн

оев

32 %

Пер

вый

прем

оляр

2 ка

на-

ла1

кана

л –

12 %

3 ка

нала

–2

%

95 %

5 %

0,15

–0,

72

кана

ла –

1 о

твер

стие

в 18

%;

линг

валь

ное

откл

онен

ие щ

ечно

го

корн

я –

37 %

, щеч

ное

откл

онен

ие

нёбн

ого

корн

я –

28 %

138

Вто

рой

прем

оляр

1 ка

нал

2 ка

нала

–

48 %

75 %

25 %

0,2–

0,7

2 ка

нала

– 1

отв

ерст

ие в

25

%; и

скри

влен

ие к

анал

а по

тип

у ба

йоне

та –

21

%,

дист

альн

ое о

ткло

нени

е –

27 %

Пер

вый

моля

р3

кана

-ла

4 ка

нала

–

29 %

5 ка

нало

в –

1 %

2 ка

нала

в м

езиа

льно

-щеч

ном

корн

е.

Они

сое

диня

ютс

я у

апек

са в

70

%.

Доп

олни

тель

ные

кана

лы в

обл

асти

тр

ифур

каци

и в

18 %

. Щеч

ное

откл

о-не

ние

нёбн

ого

корн

я в

55 %

Мез

иаль

но-щ

ечны

й80

%20

%0,

1–0,

4Д

иста

льно

-щеч

ный

75 %

25 %

0,15

–0,

4Н

ёбны

й80

%20

%0,

2–0,

8В

торо

й мо

ляр

3 ка

на-

ла4

кана

ла –

13

%2

кана

ла в

мез

иаль

но-щ

ечно

м ко

р-не

, кот

оры

е со

един

яютс

я у

апек

са.

Доп

олни

тель

ные

кана

лы в

обл

асти

тр

ифур

каци

и в

11 %

Мез

иаль

но-щ

ечны

й80

%20

%0,

1–0,

4Д

иста

льно

-щеч

ный

0,15

–0,

4Н

ёбны

й0,

2–0,

8

Про

долж

ение

таб

лицы

28

139

Табл

ица

29Э

ндод

онти

ческ

ие о

собе

ннос

ти с

трое

ния

ниж

них

зубо

в(П

етри

кас

А.Ж

., 20

06)

Зубы

Кан

алы

Апи

каль

ное

от-

верс

тие

Диа

-м

етр

кана

ла

в 1

мм

от

апек

са

При

меч

ание

Осн

ов-

ные

Отк

ло-

нени

я0–

1 м

м о

т ап

екса

1–2

мм

от

апек

саЦ

ентр

аль-

ный

резе

ц1

кана

л2

кана

ла

35 %

90 %

10 %

0,15

–0,

72

кана

ла с

оеди

няю

тся

к ап

ексу

в

один

в 6

% зу

бов

Боко

вой

резе

ц2

кана

ла1

кана

л –

40 %

90 %

10 %

0,15

–0,

72

кана

ла с

оеди

няю

тся

к ап

ексу

в

один

. Раз

дель

ные

кана

лыв

30 %

зу

бов

Клы

к1

кана

л2

кана

ла

– 15

%95

%5

%0,

1–0,

52

кана

ла с

оеди

няю

тся

к ап

ексу

в

один

Пер

вый

прем

оляр

1 ка

нал

2 ка

нала

–

19 %

3 ка

нала

–

1 %

80 %

20 %

0,1–

0,35

Дис

таль

ный

накл

он зу

ба, 2

кан

ала

почт

и вс

егда

зака

нчив

аютс

я ра

з-де

льно

140

Вто

рой

прем

оляр

1 ка

нал

2 ка

нала

–

3 %

65 %

35 %

0,2–

0,4

Усть

евое

суж

ение

. Дис

таль

ный

на-

клон

зуба

. Дис

таль

ное

откл

онен

ие

корн

яв 4

0 %

. В 5

% а

пика

льно

е от

верс

тие

на 2

–3 м

м от

апе

кса

Пер

вый

моля

р3

кана

ла4

кана

ла

– 13

%Д

опол

ните

льны

е ка

налы

в о

блас

ти

бифу

ркац

ии в

23

%. В

мез

иаль

-но

м ко

рне

2 ка

нала

сое

диня

ютс

я в

один

в 3

2 %

Мез

иаль

но-щ

ечны

й80

%20

%0,

1–0,

4Д

иста

льно

-щеч

ный

75 %

25 %

0,25

–0,6

Вто

рой

моля

р3

кана

ла1

кана

л –

5 %

4 ка

нала

–

10 %

Доп

олни

тель

ные

кана

лы в

обл

асти

би

фурк

ации

в 1

1 %

. В м

езиа

ль-

ном

корн

е 2

кана

ла с

оеди

няю

тся

в од

ин в

60

%М

езиа

льно

-щеч

ный

80 %

20%

0,15

-0,4

Дис

таль

но-щ

ечны

й65

%35

%0,

25-0

,6

Про

долж

ение

таб

лицы

29

141

Таблица 30Анатомическое положение апикального отверстия к верхушке

зуба в миллиметрахАвторы Число зубов Среднее

расстояниеРазмах

Kulter (1956)Green (1960)

268700

0,550,39

Burke (1968) 700 0,4–0,7Vande Voorge еt а1. (1969)

120 0, 3

Раlmег еt а1. (1971)

40 1,0–2,5

Pineda еt а1. (1972)

7275 2,0–3,0

Burch, Нulеп (1972)

877 0,5

Dummer еt а1. (1984)

270 0,38 0–1,93

Тео еt а1. (1988)

635 0,16 0,1–1,2

Таблица 31Средства для некротизации пульпы зуба

Название пасты Срок наложения, суткимышьяковистая паста

«Девит-арс» (ВладМиВа)однокорневые – 1,многокорневые – 2

«Caustinerf Rapide» (Septodont) 3«Caustinerf arsenical» 7

«Pulparsen» 6–8«Caustinerf Fort sans Arsenic»

(Septodont, Франция)7–10

Necronerv» 8–14

142

«Parapasta» (Chema, Polfa), «Depulpin» (VOCO),

«Devipulp», «Toxovit», «Necronerv» и др.

Однокорневые 6-7Многокорневые 10-14

Non-arsenic - Омега Россия 5 - 7Девит-С 3-5

Таблица 32Основные этапы эндодонтического лечения

№ Этап Цели1 Обезболивание

(по показаниям)Создать условия для безболезненных манипуляций при лечении пульпитов

2 Препарирование ка-риозной полости

Обработка кариозной полости, созда-ние доступа к наиболее выступающе-му рогу пульпы

3 Вскрытие и раскры-тие полости зуба

Создание условий для наложения де-витализирующей пасты, обеспечение плавного перехода стенок обработан-ной кариозной полости в стенки поло-сти зуба

4 Удаление коронко-вой пульпы (ампута-ция) при пульпите

Освобождение полости зуба от пуль-пы или ее распада и выявление устьев коневых каналов

5 Расширение устьев корневых каналов

Устранение сужения устья и обеспе-чение плавного перехода в корневой канал

6 Удаление корневой пульпы (экстирпа-ция) или ее распада

Освобождение корневого канала от мягких инфицированных тканей


143

7 Определение рабо-чей длины зуба

Предотвратить проникновение ин-струмента за верхушку корня. Выпол-няют рентгенограмму с эндодонтиче-ским инструментом, установленным на ориентировочную рабочую длину, данные заносят в медицинскую карту стоматологического больного (учетн. форма № 043/у)

8 Инструментальная обработка корневого канала

Расширение корневого канала, удале-ние пристеночного инфицированного дентина, придание каналу конусо- образной формы, удобной для плом-бирования

9 Медикаментозная обработка корневого канала

Остановка кровотечения, очищение канала, воздействие на микрофлору корневого канала

10 Высушивание кор-невого канала

Создать условия для обтурации корне-вого канала

11 Пломбирование кор-невого канала

Изоляция апикального периодонта от микрофлоры корневого канала

12 Наложение постоян-ной пломбы

Восстановление анатомической фор-мы, функции и эстетики зуба

Пломбирование корневых каналов: материалы, методикиПломбирование (обтурация) корневых каналов – заключитель-

ный этап эндодонтического лечения. Цель: обеспечить надежную изоляцию тканей периодонта от

корневого канала (от микрофлоры) и препятствовать проникнове-нию в него из периапикальных тканей экссудата, тканевой жидко-сти и вторжению бактерий.

Требования к пломбировочным материаламдля пломбирования корневых каналов:

1. Должны иметь антисептические или бактерицидные свойства.2. Не раздражать ткани периодонта.


144

3. Обладать высокой адгезией, обеспечивающей прилегание его к стенкам канала.

4. Плотно закрывать апикальное отверстие и дентинные ка-нальцы.

5. Не давать усадку.6. Должны быть рентгеноконтрастными.7. Не должны окрашивать зуб.8. Должны быть пластичными.9. Должны легко вводиться в корневой канал.10. При необходимости должны поддаваться удалению из канала.Материалы для пломбирования корневых каналов:I. Для временного пломбирования корневых каналов (использу-

ются при лечении деструктивных форм периодонтита).II. Для постоянного пломбирования корневых каналов:1. Пластические нетвердеющие.2. Пластические твердеющие – силеры (эндогерметики) – заку-

поривающие, герметизирующие вещества.3. Твердые наполнители – штифты-филлеры – вещества и сред-

ства, заполняющие просвет канала.Материалы для постоянного пломбирования

корневых каналов1. Пластические нетвердеющиеПластические нетвердеющие пломбировочные материалы – это

пасты, чаще всего состоящие из оксида цинка, глицерина и разных антисептических веществ. Эти пасты не отвердевают в корневом ка-нале и очень быстро могут рассасываться (йодоформная, тимоловая и другие). Их применяют для временного пломбирования каналов при лечении деструктивных форм периодонтитов.

2. Пластические твердеющие – силеры (эндогерметики) – за-купоривающие, герметизирующие вещества, применяются для за-полнения остаточного пространства между твердыми штифтами и стенками корневого канала.

В качестве силеров могут быть использованы практически все пластические твердеющие пломбировочные материалы. Пластиче-ские заполнители могут применяться и как самостоятельный мате-риал для пломбирования корневых каналов (табл. 33).

145

Таблица 33Пластические твердеющие материалыГруппы Представители

Материалы на основе эпок-сидных смолВремя отверждения в канале от 8 до 36 часов

Эпоксидный герметик НКФ Омега(Россия), АН-26, АНPlus, Topseal (Dentsply), Интрадонт (СНГ), Termaseal (Dentsply), Гуттасилер, БелАН, Виэдент (ВладМиВа)

Препараты на основе оксида цинка и эвгенолаВремя отверждения в канале от 10 до 24 часов

Эвгецент-В, Эвгецент-П (АО «ВладМиВА», Россия), Endobtur(«Septodont», Фран-ция), Cariosan («Spofa Dental», Чехия) цинк-оксид-эвгеноловая паста (ex tempore), Биодент (НПО «Медполимер», Россия), Endometason («Septodont», Франция)

Стеклоиономерные цементы Время отверждения в канале 1,5–3 часа

Ketac Endo («ESPE», Германия), Endo-Jen («Jendental», США), Endion («VOCO», Германия), Endion («Voco», Германия)

Полимерные материалы, со-держащие гидроксид кальция Время отверждения в канале 4 – 6 минут

Endocal (Septodont), Sealapex (Kerr), Biocalex (SPAD), Diaket (ESPE), Calasept (Scania Dental), Apexit (Vivadent)

Пасты, которые содержат антисептики и противовоспа-лительные средства Время затвердевания в канале 24–78 часов

Крезодент (АО «ВладМиВА», Россия), Esteson (Septodont), Foredent (Spofa Dental), Treatment Spad («SPAD», США)

Цинк-фосфатные цементыВремя отверждения в канале 4–6 минут

Унифас, Висфат-цемент, Фосфат-цемент,Adhesor (Че-хия), Argil (Чехия)

146

Препараты на основе резор-цин-формалиновой смолыВремя отверждения в канале приблизительно 24 часа

резорцин-формалиновая паста (ex tempore), Резодент (Влад-МиВА»), Forfenan (Septodont), Формадент (ВладМиВа), Neo Triozinc Pasta (Nippon Shika Yakuhin Co., Ltd., Япония)

Материалы на основе фосфа-та кальцияВремя затвердевания в канале 48–72 часа

Фосфадент (АО ВладМиВа)

Внимание! В настоящее время цинк-фосфатные цементы для пломбирования каналов практически не применяются (высокая ско-рость отверждения затрудняет качественное пломбирование корне-вого канала, невозможность распломбирования).

Препараты на основе резорцин-формалиновой смолы в насто-ящее время также имеют ограниченное применение (по причине токсического действия формальдегида – быстро накапливается в крови, лимфе, лимфатических узлах, печени, селезенке, может ока-зывать аллергическое, а возможно, и тератогенное влияние).

Наилучшие качества имеют пластические отвердевающие ма-териалы на основе эпоксидных смол, стеклоиономерные цементы. Свойства материалов представлены в таблицах 34, 35.

Таблица 34Свойства материалов на основе эпоксидных смол

Положительные свойства: Недостатки:• не вызывают раздражения тканей периодонта;• хорошие манипуляционные свойства (пластичны, легко вводятся в канал);• стабильность в канале, устой-чивость к влаге;

• полимеризационная усадка (около 2об%);• возможность нарушения кра-евого прилегания и герметизма корневой пломбы при недоста-точном высушивании канала;


147

• термостойкость, что дает возможность использовать эти материалы при работе с горя-чей гуттаперчей;• рентгеноконтрастность;• не окрашивают ткани зуба;• не рассасываются в канале;• оптимальное время твердения в корневом канале

• не обладают антисептически-ми и противовоспалительными свойствами;• очень сложно распломбировы-вать канал

Материалы этой группы следует применять только в сочетании с первичнотвердыми материалами – гуттаперчевыми штифтами, тер-мафилами и др.

Таблица 35Свойства стеклоиономерныех цементов

Положительные свойства: Недостатки:• не раздражают ткани перио-донта;• химическая адгезия к дентину позволяет осуществлять надеж-ную и долговечную обтурацию канала;• нетоксичны, не вызывают ал-лергии;• рентгеноконтрастность;• малорастворимы в тканевой жидкости;• хорошее прилегание к стенкам канала;

• не обладают антисептически-ми и противовоспалительными свойствами;• не способствуют регенерации патологически измененных пе-риапикальных тканей;• очень сложно (иногда невоз-можно) распломбировать канал в случае необходимости


148

• после отверждения материал образует плотную однородную массу, без пор;• не окрашивает ткани зуба;• не нарушает адгезии, краевого прилегания и отверждения по-стоянных пломбировочных ма-териалов;• отсутствие усадки;• хорошие манипуляционные свойства (кроме «Стиодента»)

Материалы этой группы следует применять только в сочетании с первичнотвердыми материалами – гуттаперчевыми штифтами, тер-мафилами и др.

Эндогерметики имеют общие недостатки:• Цитотоксичность в пластическом виде (после отвердевания -

относительная биологическая инертность).• Растворимость – нарушение краевого прилегания материала к

стенкам корневого канала и герметичности его обтурации.• Проникновение отдельных компонентов материала в периапи-

кальные ткани и их раздражение.• Необходимость использования наполнителей (филлеров). 3. Твердые наполнители – штифты-филлеры – вещества и

средства, заполняющие просвет канала: гуттаперчевые, серебря-ные, титановые, полипропиленовые штифты.

ШтифтыГуттаперчевые штифты. Наиболее распространенными филле-

рами являются гуттаперчевые штифты. Гуттаперча является продук-том переработки латекса, добываемого из тропических гуттаносных растений (транс-форма молекулы изопрена). Относительно твердая при комнатной температуре, размягчается при 25–30 °С, становит-ся мягкой при 50–65 °С. В стоматологии гуттаперча используется в двух кристаллических формах:

▪ α-гуттаперча – аморфная, мягкая, очень липкая и текучая масса,


149

размягчается при температуре 50–65 °С;▪ β-гуттаперча – более твердая, кристаллическая масса, размягча-

ющаяся при тмпературе 65 °С.В размягченном виде гуттаперча пластична и при введении в

корневой канал очень легко приобретает его формы и заполняет все неровности. Благодаря этим свойствам она может использоваться не только как филлер, но и как самостоятельный пломбировочный материал. Но при пломбировании корневых каналов необходимо учитывать, что при нагревании и размягчении гуттаперча расши-ряется в объеме и соответственно уменьшается при остывании: ее вводят в канал с некоторым излишком, конденсируют и удерживают под определенным давлением до полного отвердевания гуттаперчи.

Гуттаперча нерастворима в воде, но хорошо растворяется в хло-роформе, бензине, ацетоне и других органических растворителях.

В состав гуттаперчевых штифтов входит не более двадцати про-центов самой гуттаперчи, остальной состав: 60–75 % оксида цин-ка (наполнитель для уменьшения объемной усадки гуттаперчи при отвердевании), до 10 % воска (придает материалу пластичность), 1,5–10 % солей металлов (для рентгенконтрастности), биологиче-ские красители, прочие примеси полимерных соединений, восков и антиоксидантов. Гуттаперчевые штифты лучше сочетаются с це-ментами, что обеспечивает пломбе и герметичность.

Серебряные штифты. Серебряные штифты в стоматологиче-ской практике начали использовать гораздо раньше гуттаперчевых, однако в силу ряда недостатков в настоящее время их применяют редко. Свойства штифтов представлены в таблице 36.

Таблица 36Свойства штифтов

Положительные свойства: Недостатки:ГУТТАПЕРЧЕВЫЕ ШТИФТЫ

• биосовместимость с человече-скими тканями• отсутствие аллергических реакций

• не создает герметичную за-щиту от проникновения болез-нетворных бактерий• не имеет бактерицидного эффекта

150

• легко вводится и выводится из канала• имеет стабильный размер (усадка возможна при примене-нии техники разогретой гутта-перчи)• не проницаема для влаги• рентгеноконтрастна• не окрашивает зубную эмаль

СЕРЕБРЯНЫЕ ШТИФТЫ• металл очень мягкий и по-датливый, его легко установить даже в сильно изогнутый кор-невой канал;• антибактериальный эффект

• при длительном контакте с тканевой жидкостью металл начинает окисляться, вызывая коррозию и выделение токсич-ных солей серебра, что может привести к началу воспалитель-ного процесса• не дают герметичности при пломбировании• при повторном лечении труд-но извлечь

ТИТАНОВЫЕ ШТИФТЫ• не подвержены коррозии • обладают высокой прочно-стью• гипоаллергенный • не раздражают мягкие ткани

• низкая упругость• высокая жесткость, что рас-пределяет нагрузку на истон-ченные стенки, вызывая пере-лом корня

Пломбирование корневых каналовПломбирование корневых каналов при эндодонтическом лече-

нии должно проводиться до физиологического сужения канала, что на 1,0-1,5 мм не доходит до верхушки корня. Наполнение должно быть равномерным на всем протяжении канала.

Методы пломбирования корневых каналов:• пломбирование только пластическими отвердевающими плом-


151

бировочными материалами (силерами);• пломбирование штифтами в комбинации с заполнителем (си-

лером);• пломбирование гуттаперчей.

Пломбирование корневого канала пластическими пломбировочными материалами

Методика. Замешивают пломбировочный материал, набирают его корневой иглой и вводят в корневой канал. Следующие порции пломбировочного материала вводят в канал и круговыми и поступа-тельными движениями иглы уплотняют его в верхушечной части. При этом иглу стараются ввести в корневой канал до апикального отверстия. Полость корневого канала должна быть заполнена плом-бировочным материалом полностью, без пузырьков воздуха.

В широких корневых каналах эта манипуляция значительно об-легчается благодаря использованию каналонаполнителя. Им наби-рают небольшую порцию пломбировочного материала, вводят его в канал до верхушки и включают бормашину на небольших оборотах, медленно, не выключая бормашину, выводят его из канала. Кана-лонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 длины, включают бормашину и нагнетают ма-териал в канал.

Повторяют процедуру, вводя каналонаполнитель на 1/3 рабочей длины. Избыток пломбировочного материала в устьях уплотняют тугим ватным шариком, что способствует лучшей конденсации ма-териала и заполнению канала. Полость зуба тщательно очищают от излишков пломбировочного материала, промывая ее водой, или удаляют излишки материала при помощи бормашины. Накладыва-ют повязку.

Пломбирование корневого канала штифтами в комбинации с силером

Метод заключается в использовании штифта (филлера) в комби-нации с пластическим твердеющим материалом (силером). Введе-ние штифта в корневой канал обеспечивает лучшую конденсацию, а плотное прилегание пластического пломбировочного материала к стенке канала – надежную обтурацию верхушечного отверстия и ускоряет процесс пломбирования.

152

Размер и длину штифта определяют по размеру последнего ин-струмента (файла), использованного для расширения канала. На выбранном филлере бором отмечают рабочую длину корневого канала. При помощи корневой иглы или каналонаполнителя канал заполняют силером. В канал вводят штифт, предварительно покры-тый тонким слоем замешанного пломбировочного материала. Его бережно продвигают в глубину на отмеченную рабочую длину до физиологического сужения канала. Штифт вводят в корневой канал медленно, что, с одной стороны, позволяет равномерно распреде-лить силер в канале, с другой – предотвращает выведение пломби-ровочного материала за верхушку корня. Избыток пломбировочного материала удаляют, гуттаперчевый штифт срезают разогретой гла-дилкой или острым экскаватором, металличкский штифт – отламы-вают (на штифте для этого делают насечки на уровне устьев кана-лов) или срезают бором.

Пломбирование корневого канала гуттаперчейМетоды

Одноконусные: Многоконусные: метод центрального штифта или одного конуса метод секционной обтурации канала

метод холодной латеральной конденсации гуттаперчи метод горячей латеральной конденсации гуттаперчи метод вертикальной конден-сации горячей гуттаперчи пломбирование корневого канала термопластифициро-ванной гуттаперчей (система «Termafil», «Qwick-Fil» и др.)

Для пломбирования каналов гуттаперчей необходимы специаль-ные инструменты:

• спредер (spreader) – боковой уплотнитель гуттаперчи • плаггер (plagger) – вертикальный уплотнитель• переносчик тепла (heat-carrier)

← ←

153

Они изготавливаются разных размеров и длины для работы в различных частях корневого канала.

Спредеры представляют собой длинные, конической формы ин-струменты с заостренными кончиками, которые в зависимости от конструкции напоминают зубоврачебный зонд или файл. При вве-дении острого кончика спредера в корневой канал, предваритель-но заполненный гуттаперчей, он оттесняет гуттаперчу в сторону к стенке канала. При этом происходит ее боковое уплотнение (ла-теральная конденсация). В зависимости от конструкции спредеры могут иметь длинную ручку, как у зубоврачебного зонда, или же короткую, как у файлов.

Плаггеры, или вертикальные уплотнители, по своей конструк-ции напоминают спредеры, но их острый рабочий кончик имеет не-сколько срезанную плоскую верхушку. Такая форма верхушки при введении в корневой канал, заполненный гуттаперчей, проталкива-ет и конденсирует ее в вертикальном направлении. Конструкция ру-чек такая же, как у спредеров. Иногда эти инструменты с короткими ручками называют еще пальцевыми спредерами и плаггерами.

Переносчики тепла имеют острый кончик, как у спредеров и плаггеров, но непосредственно на нем имеется булавоподобное утолщение. При нагревании его на пламени спиртовки или в специ-альной печи оно передает тепло рабочему кончику. Эти инструмен-ты предназначены для размягчения гуттаперчи теплом и ее горячей (латеральной или вертикальной) конденсации непосредственно в корневом канале.

В последнее время все большее распространение приобретают более простые методики пломбирования корневых каналов гут-таперчей, позволяющие значительно сократить необходимое для пломбирования время (методики «Therrnafill» и «Quick-fill»).

Одноконусные методыМетод центрального штифта, или одного конуса

Метод центрального штифта – «стандартизованный метод» (со-вмещение пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом. Препарирование корневого канала необходимо произво-дить с созданием апикальной конической формы).

Недостаток – отсутствие полной трехмерной обтурации всего

154

корневого канала, но он лучше варианта пломбирования одним си-лером (пастой).

Показания: прямой корневой канал с широкими параллельными стенками.

При определении размера центрального штифта (master point) гуттаперчи необходимо, чтобы он плотно вводился в корневой ка-нал в апикальной его части. Для этого применяется визуально-так-тильный способ с рентгенологическим контролем.

Алгоритм определения размера основного штифта:1. Взять гуттаперчевый штифт, соответствующий размеру по-

следнего инструмента (максимального диаметра), которым произ-водилась обработка корневого канала.

2. Отметить на штифте инструментом или сделать изгиб соот-ветственно рабочей длине зуба (до режущего края или края коронки зуба).

3. Ввести приготовленный штифт в канал до отметки. Если штифт не встречает упора, продвигаясь глубже отметки, – он вы-ходит за верхушечное отверстие. Необходимо взять следующий по размеру штифт и повторить действие. Либо укоротить штифт на 1,5 – 2 мм со стороны верхушки (диаметр увеличится).

Рентгеноконтроль: длина подобранного штифта должна быть на 1—1,5 мм меньше рабочей длины корневого канала; штифт должен плотно прилегать к стенкам канала, а его продвижение вперед долж-но быть ограничено верхушечным упором.

Корневой канал промывают и высушивают, после чего вводят в него небольшое количество выбранного силера. Гуттаперчевый ко-нус также покрывают тонким слоем силера. В том же положении, в каком штифт припасовывали в канале, его медленно вводят в корне-вой канал на отмеченную рабочую длину. При медленном введении конус выдавливает излишек силера в коронковую часть зуба, а не за верхушку корня в периодонт. Часть гуттаперчевого штифта, высту-пающую в полость зуба, срезают разогретой на пламени гладилкой или экскаватором. Накладывают повязку.

Секционный метод пломбирования гуттаперчейПоказания: значительно искривленные корневые каналы.Метод заключается в наполнении корневого канала небольшими

155

кусочками (секциями) конуса гуттаперчи длиной 2–4 мм. Под-бирают и припасовывают центральный конус гуттаперчи по выше-описанной методике и разрезают на кусочки (секции). Для пломби-рования необходимы 1–2 вертикальных уплотнителя (плаггеры) с диаметром рабочей длины меньше, чем диаметр канала в апикаль-ной и средней ее трети. На них отмечают и необходимую рабочую длину: на более тонком – на 2–3 мм короче рабочей длины канала, на более толстом – приблизительно половина ее длины. Последним плаггером работают в средней трети корневого канала.

В корневой канал при помощи корневой иглы или ручного ка-налонаполнителя вводят небольшое количество замешанного силе-ра. На пламени нагревают кончик плаггера и к нему, как колпачок, приклеивают за толстый конец апикальную секцию гуттаперчевого конуса. После охлаждения эту секцию очень осторожно вводят в корневой канал на отмеченную рабочую длину. Осторожно, не вы-нимая из канала плаггера, его освобождают от размещенной в ка-нале секции. Эта секция гуттаперчевого конуса должна надежно обтурировать апикальное отверстие. При необходимости правиль-ность выполнения этой манипуляции контролируется рентгеногра-фически.

Аналогично вводят другие дополнительные секции гуттаперче-вого конуса до полного заполнения канала корня. При заполнении средней трети корневого канала используют плаггер большего диа-метра.

Недостатки. Сложность метода. Требуется постоянный кон-троль со стороны врача. Необходимо очень четко придерживаться рабочей длины канала, так как при значительном усилии введения апикальной секции конуса в канал ее можно протолкнуть за вер-хушку корня зуба.

Многоконусные методыХолодная латеральная конденсация гуттаперчи

Показания: широкие и одновременно искривленные корневые каналы, в которых сложно полноценно припасовать центральный штифт (такие каналы на поперечном разрезе имеют овальную или нестандартную (резко уплощенную, с усечением или расширением на отдельных участках и др.) геометрическую форму.

156

Использование латеральной конденсации подразумевает равно-мерный конус канала и апикальный уступ, предотвращающий выход материала за пределы зуба.

Для пломбирования подбирают три спредера различного диаме-тра. Одним спредером (с наименьшим диаметром рабочей части) оперируют в апикальной части канала, другим – в средней и тре-тьим (с наибольшим диаметром) – в устьевой части канала. Диа-метр рабочей части выбранного спредера должен составлять при-близительно 2/3 диаметра соответственной части корневого канала. Рабочая длина спредера должна быть на 1–2 мм короче рабочей дли-ны канала.

Подбирают по 2–3 стандартных штифта гуттаперчи диаметром одинаковым диаметру соответственных спредеров и плаггеров, диа-метром рабочей части равным 2/3 диаметра устья канала и, по воз-можности, припасовывают центральный штифт по вышеописанной методике. В канал вводят небольшое количество силера. Кончик центрального штифта покрывают тонким слоем силера и осторож-но вводят его на отмеченную рабочую длину в корневой канал. При этом верхушка гуттаперчевого конуса должна герметически обтури-ровать апикальное отверстие.

Через 1–2 мин. рядом с центральным штифтом вводят спредер наименьшего диаметра. Он конденсирует гуттаперчу введенного штифта к стенкам корневого канала и создает пространство для вве-дения дополнительного штифта. Не вынимая спредера из канала, ротационными движениями его освобождают от гуттаперчи. Ос-вобожденный спредер одной рукой вынимают с корневого канала, а другой – сразу же вводят стандартный штифт соответствующего диаметра. Его кончик перед введением также смачивают силером. Эту манипуляцию повторяют несколько раз, используя спредеры и штифты большего диаметра до полного заполнения корневого ка-нала.

Обтурацию считают полностью законченной, если очередная попытка ввести спредер в корневой канал практически не осуще-ствима. Выступающие в полость зуба части штифтов срезают разо-гретым инструментом. Гуттаперчу в устье корневого канала конден-сируют плаггером выбранного диаметра (для лучшей конденсации

157

его можно немного подогреть на пламени спиртовки). Накладывают повязку.

Пломбирование каналов методом латеральной конденсации за многолетнее применение доказало свою высокую эффективность, надежность и простоту. Однако при пломбировании каналов дан-ным методом существует большой риск перелома корня.

Горячая латеральная конденсация гуттаперчиНеобходимый для пломбирования инструментарий состоит из

подобранных трех пар спредеров и аналогичных им переносчиков тепла (с таким же диаметром рабочей части) для оперирования в апикальной, средней и устьевой частях корневого канала. Для за-вершающей конденсации гуттаперчи в устье корневого канала под-бирают плаггер с диаметром рабочей части соответственно размеру устья.

Техника пломбирования на первых этапах аналогична способу холодной латеральной конденсации. Припасовывают и вводят (при небольшом количестве силера) на рабочую длину в корневой канал центральный штифт. На пламени спиртовки нагревают переносчик тепла наименьшего диаметра (для работы в апикальной части ка-нала) и вводят рядом с центральным штифтом гуттаперчи. Необ-ходимо ввести его максимально глубже, глубина введения должна быть приблизительно на 2 мм меньше рабочей длины. После погру-жения в гуттаперчу переносчик тепла слегка поворачивают по оси его рабочей части в пределах 45°, так как он охлаждается и может приклеиться к гуттаперче. Вынимают переносчик тепла, и нагретая им гуттаперча конденсируется холодным спредером соответствую-щего размера. В образованное спредером пространство вводят до-полнительный штифт гуттаперчи. Такую процедуру повторяют до полного заполнения корневого канала. Разогретая гуттаперча лучше заполняет боковые разветвления системы латерального корневого канала, что значительно повышает качество пломбирования. Из-лишки гуттаперчи в полости зуба срезают горячим инструментом, и материал в устье канала конденсируют плаггером соответственного размера.

Современные технологии, направленные на улучшение качества пломбирования, рекомендуют использовать специальные устрой-

158

ства с рабочей частью, как у переносчиков тепла, в которых проис-ходит их нагревание при помощи электрического тока (батареек). Это позволяет избежать использования в стоматологическом каби-нете открытого пламени (спиртовки, газовой горелки) и технически значительно улучшает процедуру пломбирования. Примером по-добных электрических переносчиков тепла, а точнее нагревателей, могут быть устройства Endotec (Dentsplay), Touch & Heat (Analytic Texnology), Thermopast (Degussa) и др.

Для горячей латеральной конденсации также можно использо-вать специальные устройства с рабочей частью в форме спредера, которая активируется ультразвуком. Ультразвуковые колебания спредера, кроме генерируемого выделения тепла, улучшают плом-бировочный материал, что позволяет более качественно провести латеральную конденсацию гуттаперчи.

Вертикальная конденсация горячей гуттаперчиНеобходимый набор инструментария для выполнения этой мето-

дики состоит из серии спредеров, как правило, не менее трех: для работы в апикальной, средней и устьевой частях корневого канала; плаггеров и переносчиков тепла, с одинаковым диаметром рабочей части в каждой серии. Диаметр рабочей части инструментов должен составлять приблизительно 2/3 диаметра той части корневого кана-ла, в которой планируется работа этим инструментом. В проведении данной методики выделяют три этапа:

• припасовка и введение в канал основного штифта;• нисходящая конденсация;• окончательное заполнение корневого канала. Подбирают и припасовывают основной штифт, который вводят

на рабочую длину (с небольшим количеством силера) в корневой канал. Если штифт не полностью заполняет все пространство кор-невого канала, то наряду с ним вводят дополнительные штифты аналогично методике латеральной конденсации. Разогретой гладил-кой или экскаватором срезают излишки штифта, выступающие в полость зуба. Холодным плаггером разогретая вследствие врезания гуттаперча конденсируется в устье корневого канала. Для того, что-бы размягченная теплом гуттаперча не прилипала к плаггеру, его перед использованием опускают в порошок силера. Этот этап вер-

159

тикальной конденсации иногда называют «первой волной конден-сации», поскольку при этом гуттаперча конденсируется и заполняет все неровности в пределах устьевой части корневого канала. Это со-стояние рассматривают как первую фазу нисходящей конденсации.

Для продолжения паковки массы гуттаперчи в канале в нее на глубину 3–4 мм вводят разогретый докрасна переносчик тепла, ко-торый достаточно быстро извлекают во избежание прилипания ра-зогретой гуттаперчи. Однако и при такой технике часть гуттаперчи извлекают из канала вместе с плаггером. Разогретую таким образом гуттаперчу продолжают конденсировать в канале холодным плагге-ром соответствующего размера. При этом масса пломбировочного материала продвигается в апикальном направлении на 2–3 мм.

Аналогично предыдущему этапу проводят заполнение пломби-ровочным материалом средней трети канала: разогревают и вводят в канал переносчик тепла размером средней трети канала. Холодным плаггером такого же размера гуттаперча конденсируется. В средней трети длины корневого канала процедуру повторяют инструмента-ми наименьшего диаметра для оперирования в апикальной части корня. Вследствие проведения этой «второй волны конденсации» разогретая и размягченная гуттаперча апикальной части корневого канала вместе с небольшой частью силера с силой вдавливается во все неровности и разветвления этой части канала. В результате вся апикальная треть канала и его разветвления полностью заполняют-ся гуттаперчей.

Окончательное заполнение канала происходит аналогично мето-дике секционного способа. Кусочки гуттаперчевого штифта соот-ветственного размера приклеивают на более толстый конец к пере-носчику тепла или спредера и быстро вносят в канал. Инструмент слегка поворачивают по оси, чтобы освободить его от сегментов гуттаперчи. Холодным плаггером соответствующего размера эту, еще теплую, гуттаперчу конденсируют в канале. Эту процедуру по-вторяют до полного заполнения корневого канала гуттаперчей.

Пломбирование корневого канала термопластифицированной гуттаперчей

Уникальные свойства гуттаперчи (в α-фазе она имеет более низ-кую температуру плавления, обладает высокой текучестью и при-

160

липаемостью) позволили разработать новые технологии пломбиро-вания корневых каналов:

• Система «Ultrafil» предусматривает введение в канал разогре-той до +70 °С α-гуттаперчи через специальную канюлю.

• Система «Quickfil» – гуттаперча в α-фазе наносится на специ-альный титановый стержень с хвостовиком для фиксации в угло-вом наконечнике. Затем в канал помещается твердеющая паста, стержень вводится в канал и включается микромотор со скоростью 800–1000 об/мин. За счет трения гуттаперча разогревается, размяг-чается и плотно заполняет канал. Титановый стержень оставляется в канале в качестве центрального штифта.

• Система «SuccessFil» – высокотекучая α-гуттаперча наносится на металлический штифт непосредственно перед пломбированием и вводится в канал. Время отверждения – приблизительно 2 мину-ты. Металлический штифт оставляется в канале.

• Системы «Thermafil» и «SoftCore» предполагают использова-ние пластиковых или титановых обтураторов, напоминающих эн-додонтические инструменты, рабочая часть которых равномерно покрыта α-фазой гуттаперчи. Перед внесением в канал обтуратор нагревают в специальной печи. Это наиболее простая, эффективная и надежная система на сегодняшний день.

• Разработаны системы, предусматривающие использование α- и β-гуттаперчи, соединение инъекционного способа заполнения корневых каналов с конденсационным применением β-гуттаперчи. Так, система «Alfa Endodontic concepts» (США) включает α- и β-гуттаперчу в специальных пластмассовых шприцах-тубах, устрой-ство для термического размягчения гуттаперчи, наполнитель корне-вых каналов и угловой наконечник с низкой скоростью вращения. Наполнитель канала одновременно и последовательно покрывают предварительно размягченной α-гуттаперчей, а затем а-гуттаперчей и непосредственно вводят в канал, не доводя до верхушки отверстия на 1 мм. При помощи наконечника придают вращательные движе-ния наполнителю со скоростью 5000 об/мин. Через 4–6 с, не выклю-чая бормашину, наполнитель вынимают из корневого канала.

161

Методика пломбирования корневых каналов системой «Thermafil»

В систему входят:• Обтуратор – это конусообразный стержень, на который нане-

сен слой гуттаперчи. Он может быть изготовлен из пластмассы, ти-тана или нержавеющей стали. По размерам и форме он соответству-ет стандартам ISO (020–140), имеет длину 25 мм и конусность 04.

• Печь точного нагревания обтураторов. Она обеспечивает оп-тимальную температуру нагревания на протяжении нескольких ми-нут. Одновременно можно нагревать 6 обтураторов-термофилов.

• Верифер – для коррекции рабочей длины корневого канала, по-зволяющий не только измерить длину канала, но и выбрать обтура-тор нужной длины.

Методика пломбирования. Включают печь, нагревают ее на протяжении 20 мин. При помощи верифера уточняют рабочую дли-ну, фиксируя ее стопором. Подбирают обтуратор, который по длине и размеру соответствует вериферу.

Подготовленный корневой канал высушивают и заполняют не-большим количеством пластичного заполнителя (силера). Его вно-сят при помощи бумажного штифта (конуса) и каналонаполнителя.

Обтуратор нагревают в печи на протяжении 15 с, затем вводят в корневой канал на предварительно определенную рабочую дли-ну. При условии точной калибровки канала и разогрева обтуратора, последний легко продвигается на всю рабочую длину. Обтуратор необходимо вводить с определенным апикальным давлением, не сгибая и не прокручивая его. После введения ручку обтуратора уда-ляют. Пластмассовый штифт в устьях каналов срезают шаровидным фиссурным или конусообразным бором из нержавеющей стали или титана. При помощи плаггера уплотняют гуттаперчу вокруг обту-ратора.

Эта методика обеспечивает быструю трехмерную обтурацию ос-новного и латеральных корневых каналов, их разветвлений и вход-ных отверстий.

После пломбирования корневых каналов анатомическая форма зуба восстанавливается путем пломбирования или реставрации со-временными пломбировочными материалами.

162

Вопросы для самоконтроля 1. Анатомо-гистологическое строение пульпы зубов.2. Топография полости зубов.3. Средства для некротизации пульпы. 4. Медикаментозные препараты для обработки кариозной поло-

сти и корневых каналов.5. Эндодонтический инструментарий.6. Пломбировочные материалы для заполнения хорошо проходи-

мых корневых каналов.7. Пломбировочные материалы для заполнения плохо проходи-

мых корневых каналов.Вопросы и задания для самостоятельной работы1. Расскажите о показаниях к проведению методов девитальной

экстирпации и ампутации пульпы. 2. Перечислите средства для некротизации пульпы и их состав.3. Расскажите алгоритм манипуляций, проводимых в первое по-

сещение при девитальной экстирпации иампутации пульпы.4. Расскажите алгоритм манипуляций, проводимых во второе по-

сещение при девитальной экстирпации и ампутации пульпы.5. Выполните задания в тестовой форме:

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Укажите номера правильных ответов:

1. УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ КОРНЕЙ ПЕРВОГО ПРЕМОЛЯРА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

1) задний и нёбный2) щечный и нёбный3) передний и задний4) передний, заднещечный и нёбный5) передний и язычный

2. УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

1) задний и нёбный 2) щечный и нёбный3) передний и задний

163

4) нёбный, переднещечный и заднещечный5) передний и язычный

3. ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВО-ДИТЬ БОРАМИ:

1) шаровидными малого размера2) шаровидными и фиссурными больших размеров3) алмазными игловидными4) полирами5) гладилкой

4. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА В МОЛЯРАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРОВОДИТСЯ В НАПРАВЛЕНИИ:


5. АНАТОМИЧЕСКАЯ ФОРМУЛА ЗУБОВ ВРЕМЕННОГО ПРИКУСА:

1) 2.1.22) 2.2.23) 2.1.34) 2.1.2.35) 2.1.2.4

6. МЕТОД ДЕВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЕДУСМА-ТРИВАЕТ:

1) сохранение жизнеспособности корневой пульпы2) полное удаление пульпы под анестезией 3) ампутацию пульпы4) мумификацию корневой пульпы5) полное удаление пульпы после предварительной некротиза-

ции

164

7. ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КОРОНКОВОЙ ПУЛЬПЫ ИСПОЛЬЗУЮТ:1) зубоврачебный зонд2) экскаватор3) корневая игла4) пульпэкстрактор5) к-ример

8. ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ПО ДЛИНЕ ИСПОЛЬЗУЮТ ИНСТРУМЕНТАРИЙ:

1) фиссурный бор2) к-ример3) Н-файл 4) пульпэкстрактор5) каналонаполнитель

9. ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ИСПОЛЬ-ЗУЮТ ИНСТРУМЕНТАРИЙ:

1) фиссурный бор2) корневая игла3) Н-файл4) пульпэкстрактор5) каналонаполнитель

10. КОДИРОВАНИЕ СИМВОЛАМИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА ОБОЗНАЧАЕТ:

1) длину инструмента2) вид инструмента3) способ изготовления4) диаметр кончика 5) форму ручки

11. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА КАНАЛ ПЛОМБИРУЮТ:1) до анатомического верхушечного отверстия2) до физиологического верхушечного отверстия3) за верхушечное отверстие

165

12. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРХУШКА ОТСТОИТ ОТ АНА-ТОМИЧЕСКОЙ:

1) на 1–2 мм2) на 3–4 мм3) на 0–1 мм

13. МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДИФФУЗНОГО ПУЛЬ-ПИТА МНОГОКОРНЕВОГО ЗУБА С ПЛОХО ПРОХОДИМЫМИ КОРНЕВЫМИ КАНАЛАМИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) витальная ампутация2) консервативный метод3) девитальная экстирпация4) экстирпация под анестезией

14. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ДИФФУЗИИ МЫШЬЯКОВИСТОЙ КИСЛОТЫ В ОКРУЖАЮЩИЕ ТКАНИ:

1) обработка некротизированного участка обезболивающими средствами

2) обработка некротизированного участка антисептиками и анти-биотиками

3) удаление некротизированного участка4) удаление некротизированного участка, обработка протеолити-

ческими ферментами, антидотами, ИГНЛ

6. Решите клинические ситуационные задачи:

Клиническая ситуационная задача 1Пациентка, 45 лет, обратилась к врачу-стоматологу вечером в

конце рабочей смены по поводу острой зубной боли. После про-веденного клинического обследования был поставлен диагноз: острый диффузный пульпит 2.6 зуба.

Укажите номера всех правильных ответов:1. Какой вид неотложной помощи должен быть оказан в данной

ситуации?а) удаление больного зуба

166

б) наложение повязки с кортикостероидамив) обезболиваниег) обезболивание и вскрытие полости зубад) наложение мышьяковистой пастые) наложение мышьяковистой пасты на вскрытую точку зубаж) наложение тампона с обезболивающей жидкостью

2. Перед эндодонтическим лечением в данном случае показано:а) термометрияб) рентгенография

3. В этом случае показан метод лечения:а) биологический методб) витальная экстирпацияв) витальная ампутацияг) девитальная экстирпация

4. При невозможности (по техническим причинам) провести предварительное рентгенологическое обследование во время эндо-донтического лечения используют:

а) апекс-локаторб) термодиагностикув) таблицу усредненных данных зубов

5. Девитализирующую пасту закрывают дентином:а) густо замешанным, без давленияб) густо замешанным, с давлениемв) жидко замешанным, без давленияг) жидко замешанным, с давления

6. Для замедленной девитализации пульпы используют:а) тимолб) эвгенолв) резорцинг) параформальдегид

167

7. Для уменьшения боли при наложении девитализирующей па-сты накладывают тампон:

а) с формалиномб) с иодиноломв) с пульпериломг) с димексидом

8. Лечение в этом случае может быть закончено:а) в одно посещениеб) в два посещенияв) в два-три посещения

9. Удаление корневой пульпы проводят:а) иглойб) разверткойв) пульпоэкстракторамиг) каналонаполнителями

10. Для расширения корневого канала применяют:а) ЭТДАб) щелочи в) кислотыг) антибиотики

11. Для удаления пульпы в труднопроходимых каналах приме-няют:

а) рашпиль б) дрильборв) разверткуг) файл

12. Критерием прохождения канала является:а) ощущение препятствияб) раскручивание инструментав) полное погружение инструментаг) приостановка инструмента при вращении

168

13. Как предпочтительно пломбировать?а) за верхушечное отверстиеб) до анатомического отверстияв) до физиологического отверстия

14. Укажите метод пломбирования корневых каналов:а) одной пастой б) пастой и одним штифтомв) методом латеральной конденсации гуттаперчи

15. Укажите пасту для пломбирования при плохо проходимых корневых каналах:

а) цинк-оксид эвгеноловаяб) гутта силерв) резодент

7. Решите задания:Задание 1. У больного, 72 лет, хронический гангренозный пуль-

пит 2.7. Корневые каналы непроходимы. Выберите метод лечения пульпита.

Задание 2. У больного с тяжелой формой пневмонии развился острый диффузный пульпит 4.7. Выберите метод лечения пульпита.

Задание 3. У пациента развился мышьяковистый периодонтит 3.3. Какие лекарственные препараты применяются для инактивации мышьяковистой пасты и обработки корневых каналов?

Задание 4. Во время лечения пульпита 2.1 произошел отлом пульпэкстрактора в верхней части корневого канала. Какова при этом тактика врача?

Задания 5. 6. Как осуществляется контроль заполнения корнево-го канала пломбировочным материалом?

169

ГЛАВА IVНЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ЭНДОДОНТИИ

Цель: научиться определять показания и проводить неотложные мероприятия в эндодонтической практике.

Задачи:1. Изучить клиническую картину неотложного состояния при

диагностике и лечении воспаления пульпы зуба и периапикальных тканей.

2. Научиться определять показания для проведения неотложной помощи в эндодонтии.

3. Знать способы оказания неотложной помощи в эндодонтии.Основные понятия для усвоения студентами в процессе изу-

чения главы:Бактериемия (от бактерии и греч. haima — кровь) – присутствие

в крови бактерий. Бактерии проникают в кровь человека через по-вреждения кожи, слизистых оболочек, а также при патологических изменениях лимфатических узлов.

Краевое подтекание – при реставрации с использованием плом-бировочных материалов (фториды, некоторые композиты — эви-крол, консайз и др.) также может быть причиной воспаления пуль-пы вследствие проникновения микроорганизмов.

Премедикация (лат. prae – впереди, перед + medicatio – лечение) – специальная фармакологическая подготовка пациента к хирурги-ческому вмешательству с целью обеспечения психоэмоционального комфорта, снижения рефлекторной возбудимости, болевой чувстви-тельности, секреции слюнных и бронхиальных желез, потенцирова-ния действия общих анестетиков.

Травматические повреждения – скошенная фрактура коронки с обнажением пульпы и фрактура корня, независимо от места пере-лома, завершается воспалением пульпы.

Ятрогенные факторы – дегидратация пульпы возникает вслед-ствие ее перегрева при препарировании зуба. Следует помнить, что для возникновения воспаления пульпы достаточно повышения тем-пературы на 10 °С.

Содержание темы

170

Табл

ица

37М

етод

ы д

иагн

ости

ки н

еотл

ожно

го с

осто

яния

в э

ндод

онти

иП

ризн

аки

Нео

тлож

ная

помо

щь

Про

фила

ктик

а1

23

БОЛ

ЬБо

ль, ч

увст

во б

еспо

койс

тва.

Бо

левы

е ощ

ущен

ия п

осле

про

-ве

денн

ого

лече

ния.

Раз

драж

ение

пу

льпы

зуба

мож

ет в

озни

кнут

ь вс

ледс

твие

кар

иеса

зубо

в, в

ре

зуль

тате

пре

пари

рова

ния

зуба

и

кари

озно

й по

лост

и, п

од в

озде

й-ст

вием

пло

мбир

овоч

ного

мат

ери-

ала,

всл

едст

вие

прон

икно

вени

я ми

кроо

рган

измо

в пр

и не

герм

е-ти

чной

пло

мбе,

при

обн

ажен

ии

дент

ина

Пре

меди

каци

я, м

естн

ое о

без-

боли

вани

е, п

рово

дник

овая

ан

есте

зия.

Асп

ирин

и п

арац

ета-

мол

с уч

етом

про

тиво

пока

зани

й (п

епти

ческ

ая я

зва,

гемо

рраг

и-че

ский

диа

тез)

и м

акси

маль

-ны

х су

точн

ых

доз.

Табл

етки

ас

пири

на п

о 30

0 мг

от

1 до

2

табл

еток

каж

дые

4–6

час.

пос

ле

еды

. Мак

сима

льна

я су

точн

ая

доза

4 г.

Таб

летк

и па

раце

тамо

ла

(пан

адол

а) о

т 1

до 2

таб

лето

к 2–

3 ра

за в

ден

ь. М

акси

маль

ная

суто

чная

доз

а 1,

5 г.

Дру

гие

нест

ерои

дны

е пр

отив

овос

па-

лите

льны

е ср

едст

ва (Н

ПВ

С).

Табл

етки

ибу

проф

ена

(бру

фен)

пр

и си

льны

х бо

лях.

По

1–2

табл

етки

2–3

раз

а в

день

.

Дов

ерие

пац

иент

а, п

реме

ди-

каци

я, м

естн

ое о

безб

олив

а-ни

е, п

рово

дник

овая

ане

сте-

зия.

Пре

дупр

едит

ь па

циен

та

о во

змож

ност

и во

зник

нове

-ни

я бо

ли п

осле

энд

одон

тиче

-ск

ого

лече

ния

171

Мак

сима

льна

я су

точн

ая д

оза

1,5

г. Та

блет

ки п

ента

зоци

на

(фор

тран

) при

сил

ьны

х бо

лях.

П

о 1

табл

етке

3–4

раз

а в

день

. М

акси

маль

ная

суто

чная

доз

а 20

мг БА

КТ

ЕРИ

ЕМ

ИЯ

Энд

одон

тиче

ское

леч

ение

как

пр

ичин

а во

змож

ной

бакт

ерие

мии

в сп

иске

не

сост

оит.

Вме

шат

ель-

ства

ми, в

ызы

ваю

щим

и ба

кте-

рием

ию, я

вляю

тся

«экс

трак

ция

зуба

, уда

лени

е зу

бног

о ка

мня

или

хиру

ргич

еско

е вм

ешат

ельс

тво

в об

ласт

и тк

аней

дес

ны»

[Dep

aola

L.

G.,

1986

]. То

лько

про

долж

и-те

льно

е вм

ешат

ельс

тво

в пе

ри-

апик

альн

ые

ткан

и ин

стру

мент

ом,

прош

едш

им ч

ерез

отв

ерст

ие

верх

ушки

кор

ня, и

ли х

ирур

гиче

-ск

ое в

скры

тие

обла

сти

верх

ушки

ко

рня

могу

т пр

ивес

ти к

вы

раж

ен-

ной

бакт

ерие

мии

Пок

азан

при

ем а

нтиб

иоти

ков

Про

веде

ние

проф

илак

ти-

ческ

ого

курс

а ан

тиби

оти-

коте

рапи

и пр

и пр

овед

ении

эн

додо

нтич

ески

х пр

оцед

ур

у па

циен

тов

с ос

тры

м ин

-фе

кцио

нны

м во

спал

ение

м в

пери

апик

альн

ой о

блас

ти

или

с об

шир

ными

дес

трук

-ти

вны

ми и

змен

ения

ми и

по

движ

ност

ью зу

ба. П

ро-

фила

ктич

ески

й ку

рс п

рием

а ан

тиби

отик

ов н

ачин

ают

за

час

до л

ечен

ия и

про

долж

ают

не м

енее

5 с

уток

Про

долж

ение

таб

лицы

37

172

СО

ПУ

ТС

ТВУ

ЮЩ

ИЕ

(СИ

СТ

ЕМ

НЫ

Е) З

АБО

ЛЕ

ВАН

ИЯ

Пац

иент

ы с

рев

мати

змом

или

вр

ожде

нны

м по

роко

м се

рдца

, с

шум

ами

в об

ласт

и се

рдца

, опе

ри-

рова

нны

е по

пов

оду

заме

щен

ия

серд

ечно

го к

лапа

на, п

ерен

есш

ие

атак

и ин

фекц

ионн

ого

эндо

кард

и-та

. Пац

иент

ы п

осле

опе

раци

и по

по

воду

шун

тиро

вани

я ко

рона

р-но

й ар

тери

и не

вхо

дят

в гр

уппу

ри

ска

забо

лева

ния

инфе

кци-

онны

м эн

дока

рдит

ом [B

ritis

ch,

1990

]

Пок

азан

при

ем а

нтиб

иоти

ков.

Э

ндод

онти

ческ

ое л

ечен

ие с

ле-

дует

про

води

ть в

одн

о по

сещ

е-ни

е, ч

то и

склю

чает

пов

торн

ое

пров

еден

ие п

рофи

лакт

ичес

кого

ку

рса

прие

ма а

нтиб

иоти

ков

и по

явле

ния

рези

стен

тны

х к

ним

шта

ммов

бак

тери

й

Не

след

ует

дела

ть п

опы

тки

спас

ения

зуба

с п

ерфо

раци

ей,

резо

рбци

ей в

ерху

шки

кор

ня.

Вы

бор

анти

биот

ика

долж

ен

бази

рова

ться

на

резу

льта

тах

анал

иза

по и

дент

ифик

ации

ин

фици

рую

щег

о аг

ента

и

опре

деле

нию

его

чув

стви

-те

льно

сти

к ан

тиби

отик

ам.

Боль

ным

с ги

перт

онич

еско

й бо

лезн

ью п

ри у

мере

нной

ст

епен

и пс

ихоэ

моци

онал

ь-но

го н

апря

жен

ия д

оста

точн

а пр

емед

икац

ия с

едук

сено

м вн

утрь

в д

озе

0,3

мг/к

г ма

ссы

те

ла б

ольн

ого.

При

сте

нока

р-ди

и в

анам

незе

цел

есоо

браз

-но

в с

оста

в пр

емед

икац

ии

вклю

чать

бар

алги

н в

дозе

30

мг/к

г в

жид

ком

виде

из а

мпу-

лы. П

ри в

ыра

жен

ной

степ

ени

эмоц

иона

льно

го н

апря

жен

ия

Про

долж

ение

таб

лицы

37

173

прем

едик

ацию

сле

дует

про

-во

дить

вну

трив

енны

м вв

еде-

нием

сед

уксе

на в

той

же

дозе

. П

ри в

ыра

жен

ной

степ

ени

исте

риче

ской

реа

кции

у

боль

ных

с ги

перт

онич

еско

й бо

лезн

ью п

реме

дика

ция

вы-

полн

яетс

я ан

есте

зиол

огом

Осл

абле

нны

е па

циен

ты и

ли л

ица

с на

руш

ение

м им

муни

тета

Пок

азан

ия к

при

мене

нию

ант

и-би

отик

ов р

асш

иряю

тся.

Мож

но

реко

менд

оват

ь ме

тран

идаз

ол п

о 20

0 мг

3 р

аза

в де

нь в

теч

ение

5

дней

. Он

мож

ет и

спол

ьзов

ать-

ся к

ак с

амос

тоят

ельн

о, т

ак и

в

комп

лекс

е с

перв

онач

альн

о вы

бран

ным

анти

биот

иком

. С

озда

ние

отто

ка э

кссу

дата

че

рез к

орне

вой

кана

л ил

и де

сну

путе

м пр

овед

ения

раз

реза

по

звол

яет

доби

ться

эфф

екта

в

коро

ткий

сро

к пр

и на

личи

и пе

риод

онта

льно

го а

бсце

сса

Регу

лярн

ый

уход

за п

олос

тью

рт

а в

соче

тани

и с

поло

скан

и-ем

ант

исеп

тиче

ским

и ра

ство

-ра

ми, в

час

тнос

ти 0

,2—

0,05

%

рас

твор

ом х

лорг

екси

дина

, пе

ред

нача

лом

лече

ния

позв

о-ля

ет д

обит

ься

знач

ител

ьног

о сн

ижен

ия ч

исла

мик

роор

га-

низм

ов в

пол

ости

рта

Про

долж

ение

таб

лицы

37

174

СА

ХА

РНЫ

Й Д

ИА

БЕТ

Гипо

глик

емич

еска

я ко

ма

– ос

трое

сос

тоян

ие, р

азви

ваю

щее

ся

при

быст

ром

пони

жен

ии к

онце

н-тр

ации

сах

ара

в ар

тери

альн

ой

кров

и и

резк

ом п

аден

ии у

тили

-за

ции

глю

козы

моз

гово

й тк

анью

. П

рофу

зны

й по

т, бл

едно

сть

и вл

ажно

сть

кож

ных

покр

овов

, вл

ажно

сть

язы

ка, п

овер

хнос

тное

ри

тмич

ное

дыха

ние,

отс

утст

вие

запа

ха а

цето

на и

зо р

та. О

тме-

чаю

тся

тахи

кард

ия, а

ритм

ия,

лаби

льно

сть

АД

Вво

дят

40%

рас

твор

глю

козы

–2

0 мл

в/в

до

появ

лени

я пр

и-зн

аков

соз

нани

я у

боль

ного

. В

нутр

ь сл

адки

й ча

й

Соб

люде

ние

пред

писа

ний

леча

щег

о вр

ача-

эндо

крин

оло-

га. К

омат

озны

е со

стоя

ния

вы-

деля

ютс

я в

отде

льну

ю г

рупп

у не

отло

жны

х со

стоя

ний,

так

ка

к пр

оявл

ения

их

набл

ю-

даю

тся

преи

мущ

еств

енно

у

паци

енто

в с

сопу

тств

ующ

и-ми

забо

лева

ниям

и, о

кот

о-ры

х им

все

гда

необ

ходи

мо

пред

упре

жда

ть с

тома

толо

га.

Боль

ным

с эн

докр

инны

ми

забо

лева

ниям

и (л

егка

я и

умер

енна

я ст

епен

и пс

ихо-

эмоц

иона

льно

го н

апря

жен

ия)

прем

едик

ация

обя

зате

льна

и

выпо

лняе

тся

перо

раль

но

тран

квил

изат

ором

сед

уксе

-но

м в

дозе

0,3

мг/

кг в

нутр

ь за

30

–40

мин

до м

естн

ой а

не-

стез

ииПро

долж

ение

таб

лицы

37

175

ГЕМ

ОРР

АГИ

ЧЕ

СК

ИЙ

СИ

НД

РОМ

Вол

ожин

А.И

., П

етри

щев

Н.Н

. (1

996)

отм

ечаю

т, чт

о пр

ичин

ами

кров

отеч

ения

в ч

елю

стно

-лиц

е-во

й об

ласт

и ча

ще

всег

о яв

ляю

тся:

1)

рас

плав

лени

е тр

омба

и э

рози

я со

судо

в, н

енад

ежно

сть

их п

ере-

вязк

и, р

азры

вы м

ягки

х тк

аней

пр

и уд

ален

ии зу

бов,

пов

реж

дени

е кр

упны

х со

судо

в пр

и пе

рело

мах

лице

вого

ске

лета

и д

р. м

естн

ые

факт

оры

; 2) ф

изио

логи

ческ

ие

горм

онал

ьны

е сд

виги

(бер

емен

-но

сть,

мен

стру

альн

ый

цикл

и

др.);

3) с

опут

ству

ющ

ая п

атол

огия

(г

ипер

тенз

ия, с

ахар

ный

диаб

ет,

боле

зни

кров

и, п

ечен

и ит

.д.),

пр

ием

меди

каме

нтов

, вли

яющ

их

на ге

мост

аз (г

ормо

ны, а

нтик

оа-

гуля

нты

, адр

енал

ин),

нарк

отич

е-ск

ие с

редс

тва

(зак

ись

азот

а и

др.),

ст

ресс

овы

е си

туац

ии и

т. д

.

Мес

тно:

вве

дени

е в

рану

гемо

-ст

атич

еско

го с

редс

тва

– ге

мо-

стат

ичес

кой

или

жел

атин

овой

гу

бки,

фиб

ринн

ой п

ленк

и,

гемо

фибр

ина,

кап

рофе

ра,

окси

цело

декс

а и

т.п. и

ли п

ро-

шив

ание

кро

вото

чащ

его

сосу

да,

элек

трок

оагу

ляци

я и

ушив

ание

ра

ны и

ли с

давл

иван

ие с

осуд

а в

кост

и, в

бива

ние

фраг

мент

а ау

токо

сти

в кр

овот

очащ

ее о

т-ве

рсти

е в

кост

и ил

и пл

отна

я та

мпон

ада

раны

и д

авящ

ая п

о-вя

зка,

или

пер

евяз

ка с

осуд

а на

пр

отяж

ении

и д

р.

Общ

ая т

ерап

ия: д

ицин

он

12,5

% п

о 2

мл в

/в, и

ли в

/м

(эфф

ект

наст

упае

т че

рез 5

–15

мину

т); п

ри п

атол

огич

еско

м фи

брин

олиз

е –

амбе

н (п

ам-

ба) 1

% –

10

мл в

/в и

ли в

/м;

каль

ций

хлор

исты

й 1%

10

мл

на 1

0 мл

физ

иоло

гиче

ског

о ра

ство

ра в

/в, а

скор

утин

по

1 та

блет

ке 3

раз

а в

день

вну

трь;

ви

тами

н В

12 –

циа

ноко

бала

-ми

н 0,

05%

– 1

мл

в/в

или

в/м;

ви

тами

н К

– в

икас

ол: 1

% –

1

мл в

/м (э

ффек

т пр

оявл

яетс

я че

рез 1

2–18

час

ов и

бол

ее)

Про

долж

ение

таб

лицы

37

176

ВО

СП

АЛ

ЕН

ИЕ

ПУЛ

ЬПЫ

ЗУ

БАП

ервы

е пр

изна

ки в

оспа

лени

я пу

льпы

нас

тупа

ют,

когд

а ка

риоз

-на

я по

лост

ь от

деле

на о

т пу

льпы

сл

оем

1,1

мм [R

eeve

s R.,

Stan

ley

H. R

., 19

96],

т.е. п

ульп

а пр

акти

че-

ски

не и

нфиц

иров

ана

до м

омен

та

прон

икно

вени

я ми

кроо

рган

измо

в во

вто

ричн

ый

дент

ин [M

assl

er М

., Pa

wla

k J.,

197

7]

Пре

пари

рова

ние

поло

сти

без

испо

льзо

вани

я во

дяно

го о

хлаж

-де

ния

прив

одит

к е

е по

вреж

-де

нию

. При

это

м ве

роят

ност

ь по

вреж

дени

я пр

ямо

проп

орци

-он

альн

а пл

ощад

и пр

епар

иро-

вани

я и

глуб

ине

повр

ежде

ния.

П

репа

риро

вани

е зу

ба п

од в

ини-

ры и

ли и

скус

стве

нную

кор

онку

бе

з дол

жно

го о

хлаж

дени

я сл

у-ж

ит с

ерье

зны

м фа

ктор

ом р

иска

дл

я пу

льпы

Пре

пари

рова

ние

зуба

под

ви

ниры

или

иск

усст

венн

ую

коро

нку

долж

но п

рово

дить

ся

с ох

лаж

дени

ем

Разд

раж

ающ

ее в

озде

йств

ие р

аз-

личн

ых

плом

биро

вочн

ых

мате

ри-

алов

Кра

евая

про

ница

емос

ть я

вляе

т-ся

осн

овно

й пр

ичин

ой р

аздр

а-ж

ения

пул

ьпы

пос

ле п

ломб

иро-

вани

я. В

едущ

ая р

оль

при

этом

пр

инад

леж

ит м

икро

орга

низм

ам

С ц

елью

пре

дупр

ежде

ния

восп

алит

ельн

ых

изме

нени

й в

пуль

пе р

еком

енду

ется

про

во-

дить

про

трав

лива

ние

твер

дых

ткан

ей зу

ба и

исп

ольз

ован

ие

бонд

инго

вой

сист

емы

Про

долж

ение

таб

лицы

37

177

НЕ

КРО

З П

УЛЬП

Ы. П

ЕРВ

ИЧ

НО

Е П

ОРА

ЖЕ

НИ

Е Э

НД

ОД

ОН

ТАП

ри н

екро

зе п

ульп

ы в

ыхо

д эк

с-су

дата

мож

ет п

роиз

ойти

мар

ги-

наль

ным

путе

м, ч

то и

мити

рует

па

родо

нтал

ьное

пор

ажен

ие.

Экс

суда

т мо

жет

вы

деля

ться

в о

б-ла

сти

бифу

ркац

ии

Про

веря

ют

глуб

ину

паро

-до

нтал

ьног

о ка

рман

а, л

учш

е вс

его

гутт

апер

чевы

м ш

тифт

ом.

Опр

едел

ение

сос

тоян

ия п

ульп

ы

необ

ходи

мо д

ля д

иффе

ренц

и-ал

ьной

диа

гнос

тики

ост

рого

пе

риод

онти

та, а

бсце

сса

в би

фурк

ации

. ЭО

Д за

труд

няю

т бо

льш

ие п

ломб

ы. Т

рудн

ости

во

зник

ают

такж

е, е

сли

в од

ном

из к

анал

ов п

ульп

а со

хран

ена,

а

в др

угом

нек

роти

зиро

вана

. И

ногд

а с

цель

ю в

ыяв

лени

я со

-ст

ояни

я пу

льпы

про

изво

дитс

я ча

стич

ное

преп

арир

ован

ие б

ез

анес

тези

и

Мар

гина

льны

й пр

оцес

с ил

и из

мене

ния

в фу

ркац

ии н

еред

-ко

про

ходя

т по

сле

эндо

дон-

тиче

ског

о ле

чени

я. Р

ентг

ено-

диаг

ност

ику

осущ

еств

ляю

т, пр

оизв

одя

сним

ки с

раз

ных

прое

кций

, при

это

м не

обхо

-ди

ма м

арки

ровк

а по

верх

но-

стей

, кор

ней

(гут

тапе

рчев

ый

шти

фт).

При

пер

елом

е ко

рня

тонк

олин

ейны

е де

фект

ы в

ы-

явит

ь сл

ожно

Про

долж

ение

таб

лицы

37

178

УДА

ЛЕ

НИ

Е З

УБА

Воз

раст

пац

иент

а не

явл

яетс

я аб

солю

тны

м пр

отив

опок

азан

ием

к эн

додо

нтич

еско

му л

ечен

ию.

Сос

тоян

ие зд

оров

ья т

акж

е не

слу

-ж

ит а

бсол

ютн

ым

прот

ивоп

ока-

зани

ем к

леч

ению

, так

как

в р

яде

случ

аев

(рад

иаци

онны

й не

кроз

, ин

фарк

т ми

окар

да, п

ониж

енна

я св

ерты

ваем

ость

кро

ви) т

равм

а пр

и ко

нсер

вати

вном

леч

ении

зн

ачит

ельн

о ме

ньш

ая, ч

ем п

ри

хиру

ргич

еско

м вм

ешат

ельс

тве.

П

о то

й ж

е пр

ичин

е у

бере

менн

ых

пред

почт

ител

ьнее

энд

одон

тиче

-ск

ое л

ечен

ие, н

о пр

овод

ить

его

след

ует

посл

е 3

мес.

бер

емен

-но

сти

Сле

дует

учи

тыва

ть н

алич

ие

зуба

-ант

агон

иста

, воз

мож

ност

ь ис

поль

зова

ния

для

опор

ы,

веро

ятно

сть

сохр

анен

ия,

косм

етич

еску

ю ц

енно

сть,

от-

нош

ение

пац

иент

а к

лече

нию

зу

ба. В

ажно

пра

виль

но о

цени

ть

эффе

ктив

ност

ь пл

анир

уемо

го

лече

ния

[Мак

симо

вски

й Ю

. М.,

1997

]

Стан

дарт

изац

ия п

одхо

да п

ри

выбо

ре и

про

веде

нии

эндо

-до

нтич

еско

го л

ечен

ия

Про

долж

ение

таб

лицы

37

179

Блок дополнительной информации к теме«Неотложная помощь в эндодонтии»

Таблица 38Противопоказания к эндодонтическому лечению

по С. J. R. Stook, С. F. Nehmer (1996)Общие Местные

Неадекватный доступ — огра-ниченное открывание рта

Зуб не имеет значения для жевания

Плохая гигиена полости рта Нет возможности реставриро-вать коронку

Неудовлетворительное обще-медицинское состояние — фи-зическая слабость, умственное недоразвитие, длительное хроническое заболевание

Большая убыль костной ткани альвеолярного отростка

Перелом корня (продольный)Резорбция корняИскривление корняПовторное неэффективное лечение

Таблица 39Оценка качества эндодонтического лечения

Критерии ФакторыСнятие болевых ощущений, если они имелись (при воспале-нии пульпы, обострении перио-донтита и др.)

Апикальное подтекание

Отсутствие изменений в тканях, окружающих верхушку корня после пломбирования корнево-го канала при лечении зубов с пульпитом и депульпировании зуба

Оперативные ошибки

180

Восстановление костной ткани в случае имевшихся в период лечения деструктивных измене-ний в периапикальных тканях

Ошибки в показаниях к лече-нию

Таблица 40Укладки лекарственных препаратов для оказания экстренной

помощиЛекарственные препараты

1. Атропина сульфат 0,1% – 1 мл 19. Магния сульфат 25% рас-твор

2. Аскорбиновая кислота 5% 20. Метацин 0,1% раствор3. Анальгин 50% – 2 мл 21. Мезатон 1% раствор4. Адреналина гидрохлорид 0,1% – 1 мл

22. Нашатырный спирт 10% во-дный раствор

5. Баралгин 5–10 мл 23. Норадреналин 0,1% раствор6. Викасол 1% – 1 мл 24. Но-шпа ампулы по 2 мл (20

мг/мл), таблетки 0,0040 г7. Глюкоза 5%; 10%; 40% 25. Нитроглицерин 0,1% – 5 мл,

сублингвальные таблетки 0,5 мг8. Желатиноль 400 мл 26. Панангин ампулы по 10 мл

(в/в, капельно, в составе рас-твора для медленной капельной инфузии), таблетки (140 мг маг-ния + 158 мг калия)

9. Димедрол 1% – 2 мл 27. Папаверина гидрохлорид 2% –2 мл

10. Дибазол 0,5% раствор 28. Преднизолон 2–3 мг/кг, ампулы по 30 мг

11. Дексаметазон ампулы по1 мл (4 мг), таблетки 0,0005 г

29. Пипольфен ампулы по 2 мл (50 мг), таблетки 0,025 г


181

12. Дексазон ампулы по 1 мл(4 мг)

30. Полиглюкин 6% стериль-ный коллоидный раствор 250 мл, 400 мл и 500 мл

13. Дицинон 12,5% – 2 мл 31. Реланиум 2–4 мл, 0,5% рас-твор

14. Инсулин 5 мл и 10 мл, ак-тивностью 20 ЕД, 40 ЕД или 80 ЕД в 1 мл раствора

32. Супрастин 1% – 2% раствор 2 мл

15. Коргликон 0,06% раствор 33. Тавегил 0,1% раствор16. Кофеина бензоат 10% рас-твор

34. Фуросемид 1% – 2 мл,таблетки 40 мг

17. Кордиамин 25% раствор 1 – 2 мл

35. Эуфиллин 2,4% – 10 мл

18. Кальций хлористый 10% 10 мл

Вопросы для самоконтроля 1. Принципы диагностики очагово-обусловленных заболеваний.2. Показания и объем проведения неотложной помощи в эндо-

донтии.3. Критерии эффективности эндодонтического лечения. 4. Показания для эндодонтического лечения в одно посещение.5. Эндодонтический инструментарий.6. Способы препарирования корневого канала. Вопросы и задания для самостоятельной работы1. Выполнить задания в тестовой форме:


182

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ:

1. НЕОТЪЕМЛЕМЫМ ПРИЗНАКОМ ОБМОРОКА ЯВЛЯЕТСЯ:1) потеря сознания2) резкое снижение артериального давления3) наличие в анамнезе сердечной недостаточности4) изменения на ЭКГ5) возраст более 45 лет

2. КОЛЛАПС ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:1) резким снижением артериального давления2) потерей сознания3) наличием в анамнезе сердечной недостаточности4) изменением на ЭКГ5) возраст пациента более 45 лет

3. НАИБОЛЬШЕМУ РИСКУ ОБМОРОКА ПОДВЕРЖЕНЫ ПАЦИЕНТЫ, ИМЕЮЩИЕ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ:

1) возраст более 45 лет, наличие в анамнезе сердечной недоста-точности

2) неспецифические изменения сегментов ST, PQ3) тревожность, испуг4) КПУ более 205) судорожный синдром

4. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОБМОРОКА:1) головокружение, тошнота, бледность, потемнение в глазах, от-

сутствие сознания, снижение АД, брадикардия 2) зуд кожи, крапивница, чиханье, кашель, проливной пот, кол-

лапс, потеря сознания3) головная боль, головокружение, тошнота и рвота, ухудшение

зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка4) беспокойство, чувство страха сопровождаются болями в об-

ласти сердца с иррадиацией под левую лопатку, в руку5) неприятными ощущениями в области сердца, чувством трепе-

тания, набухание подкожных вен, цианоз на периферии тела

183

5. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБМОРОКЕ:1) обеспечить пациенту открытый доступ свежего воздуха, про-

филактику западения языка, тампон с нашатырем2) назначают настойку валерианы, пустырника3) нитроглицерин 0,005 мг под язык4) удалить инородные тела из полости рта, ингалировать кисло-

род, ввести внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина5) подкожно р-р мезатона 1% 1 мл или в/в капельно р-р норадре-

налина 0,2% 1 мл на 100 мл физиологического раствора.

6. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АРИТМИИ:1) зуд кожи, крапивница, чиханье, кашель, проливной пот, кол-

лапс, потеря сознания2) неприятные ощущения в области сердца, чувством трепета-

ния, набуханием подкожных вен, цианозом на периферии тела3) беспокойство, чувство страха сопровождаются болями в об-

ласти сердца с иррадиацией под левую лопатку, в руку4) головная боль, головокружение, тошнота и рвота, ухудшение

зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка5) головокружение, тошнота, бледность, потемнение в глазах, от-

сутствие сознания, снижение АД, брадикардия

7. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧ-НОГО РИТМА:

1) обеспечить пациенту открытый доступ свежего воздуха, про-филактику западения языка, тампон с нашатырем

2) назначают настойку валерианы, пустырника, оксигенотера-пию, седацию и покой

3) нитроглицерин 0,005 мг под язык4) удалить инородные тела из полости рта, ингалировать кисло-

род, ввести внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина5) подкожно р-р мезатона 1% 1 мл или в/в капельно р-р норадре-

налина 0,2% 1 мл на 100 мл физиологического раствора

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА:

1) неприятные ощущения в области сердца, чувство трепетания,

184

набухание подкожных вен, цианоз на периферии тела2) головная боль, головокружение, тошнота и рвота, ухудшение

зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка3) головокружение, тошнота, бледность, потемнение в глазах, от-

сутствие сознания, снижение АД, брадикардия4) зуд кожи, крапивница, чиханье, кашель, проливной пот, кол-

лапс, потеря сознания5) беспокойство, чувство страха сопровождаются болями в об-

ласти сердца с иррадиацией под левую лопатку, в руку

9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ:

1) нитроглицерин 0,005 мг под язык2) снижение АД (нифедипин, каптоприл, карведилол), терапия

гипертензивной энцефалопатии, инсульта, острого коронарного синдрома, отека легких

3) подкожно р-р мезатона 1% 1 мл или в/в капельно р-р норадре-налина 0,2% 1 мл на 100 мл физиологического раствора



10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ:

1) нифедипин 5 мг под язык2) удалить инородные тела из полости рта, ингалировать кисло-

род, ввести внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина, ввести внутривенно стероидные гормоны


4) подкожно р-р мезатона 1% 1 мл или в/в капельно р-р норадре-налина 0,2% 1 мл на 100 мл физиологического раствора


185

11. ПРИ КОМЕ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ:

1) количество лейкоцитов в крови2) оценить запах при дыхании3) содержание сахара в крови4) открывание глаз5) качество речи

12. ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ: 1) температура тела снижена, конечности холодные2) черты лица заострены, тремор пальцев рук, иногда судороги3) бледные или синюшные кожные покровы, отсутствие пульса-

ции на сонных артериях, апноэ, отсутствие сознания, расширение зрачков

4) дыхание поверхностное, учащенное5) общая слабость, головокружение, ослабление зрения, шум в

ушах

13. ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:

1) острое респираторное вирусное инфекционное заболевание2) рациональное протезирование3) попадание в трахею слюны, крови, осколков зубов, пломбиро-

вочного материала и мелкого инструментария4) восстанавление функции речи5) выполнение этапа эстетической реставрации коронки

14. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ, НАХОДЯЩЕМУСЯ В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯ-НИИ:

1) санация полости рта 2) очистить ротовую полость от рвотных масс3) срочное восстановление и поддержание адекватного состоя-

ния жизненно важных функций (дыхания и кровообращения)4) пломбирование корневых каналов5) обеспечиь доступ свежего воздуха

186

15. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБИЛЬНОМ КРОВОТЕ-ЧЕНИИ ИЗ ПОЛОСТЕЙ НОСА:

1) ингаляция увлажненного кислорода2) лучшение реологических свойств крови3) переливание крови4) восполнение ОЦК коллоидами и кристаллоидами5) внутривенное введение глюкокортикоидов

187

Глава V

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯВ ДИАГНОСТИКЕ И ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ПУЛЬПИТА. СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Цель: Овладеть методами диагностики, лечения и профилакти-ки осложнений при лечении пульпита.

Задачи:1. Изучить причины возникновения ошибок и осложнений на

различных этапах эндодонтического лечения.2. Изучить клинические проявления осложнений различных ме-

тодов лечения пульпита.Основные понятия для усвоения студентами в процессе

изучения главы:Перфорация дна полости зуба – создание отверстия в области

дна полости зуба.Адекватный эндодонтический доступ – создание условий при

раскрытии полости зуба для проведения эндодонтического лечения. Гематома – скопление крови после повреждения кровеносного

сосуда при проведении инъекционного обезболивания.Содержание темы

188

Табл

ица

41С

хем

а ор

иент

иров

очно

й ос

новы

дей

стви

я дл

я пр

едуп

реж

дени

яи

устр

анен

ия о

слож

нени

й пр

и ле

чени

и пу

льпи

таХ

арак

тер

осло

жне

ния

При

чины

воз

никн

овен

ияП

роф

илак

тика

и с

посо

б ус

тран

ения

12

3О

слож

нени

я во

вре

мя

обез

боли

вани

яН

едос

тато

чны

й об

езбо

-ли

ваю

щий

эфф

ект

• осо

бенн

ости

вос

пале

нной

пу

льпы

• нев

ерны

й вы

бор

анес

тети

ка

или

мето

дики

обе

збол

иван

ия

• уве

личе

ние

объе

ма в

води

мого

ане

сте-

тика

• зам

ена

анес

тети

ка• и

змен

ение

спо

соба

ане

стез

ииГе

мато

ма• р

анен

ие и

нъек

цион

ной

игло

й кр

овен

осно

го с

осуд

а• с

давл

ение

щек

и по

сле

инъе

кции

• нал

ожен

ие х

олод

а ме

стно

Алл

ерги

ческ

ие р

еакц

ии• н

епер

енос

имос

ть а

нест

е-ти

ка• с

импт

омат

ичес

кое

лече

ние

алле

ргич

е-ск

их р

еакц

ий о

рган

изма

Кон

серв

атив

ный

(био

логи

ческ

ий) м

етод

Усил

ение

при

ступ

о-

обра

зны

х са

мопр

оиз-

воль

ных

боле

й

• рас

шир

ены

пок

азан

ия д

ля

пров

еден

ия б

иоло

гиче

ског

о ме

тода

леч

ения

пул

ьпит

а• н

аруш

ение

пра

вил

асеп

тики

и

мето

дики

пло

мбир

ован

ия• и

ндив

идуа

льны

е ос

обен

но-

сти

орга

низм

а

• про

веде

ние

лече

ния

стро

го п

о по

каза

-ни

ям• л

ечен

ие п

ульп

ита

экст

ирпа

цион

ными

ме

тода

ми

189

Вит

альн

ая а

мпу

таци

яП

ерфо

раци

я ст

енок

и

дна

поло

сти

зуба

• нез

нани

е то

погр

афии

по-

лост

и зу

ба и

уст

ьев

корн

евы

х ка

нало

в• р

аскр

ытие

пол

ости

зуба

с по

-мо

щью

турб

инно

й бо

рмаш

ины

• ати

пичн

ое р

аспо

лож

ение

дн

а по

лост

и зу

ба• н

алич

ие д

енти

клей

• Зак

рыти

е пе

рфор

аций

мож

ет в

ыпо

л-ня

ться

при

мене

нием

мат

ериа

ла M

TA,

Supe

rEB

A, с

текл

оино

мерн

ым

цеме

нтом

, ам

альг

амой

Кро

воте

чени

е из

пол

о-ст

и зу

ба• н

епол

ное

удал

ение

кор

онко

-во

й пу

льпы

• нед

оста

точн

о на

деж

ный

гемо

стаз

• диа

терм

окоа

гуля

ция

усть

евой

час

ти

пуль

пы• т

ампо

нада

с ге

мост

атик

ами:

кап

рофе

р,

капр

амин

, кан

ал-С

Боли

от

терм

ичес

ких

разд

раж

ител

ей, п

ри н

а-ку

сыва

нии,

без

вид

имы

х пр

ичин

• раз

вити

е во

спал

ител

ьны

х пр

оцес

сов

в ко

рнев

ой п

ульп

е• л

ечен

ие зу

ба м

етод

ом в

итал

ьной

или

де

вита

льно

й эк

стир

паци

и

Дев

итал

изац

ия п

ульп

ыН

екро

з меж

зубн

ого

со-

сочк

а, д

есне

вого

кра

я • н

егер

мети

чная

вре

менн

ая

плом

ба• п

опад

ание

мы

шья

кови

стой

па

сты

на

десн

у пр

и не

собл

ю-

дени

и пр

авил

ее

нало

жен

ия

• пра

виль

ное

преп

арир

ован

ие к

арио

з-но

й по

лост

и и

созд

ание

усл

овий

для

ее

обзо

ра• т

щат

ельн

ая о

стан

овка

кро

воте

чени

я по

-сл

е вс

кры

тия

поло

сти

зуба

Про

долж

ение

таб

лицы

41

190

• для

пок

рыти

я мы

шья

кови

стой

пас

ты

испо

льзо

вать

отж

аты

й та

мпон

с о

безб

о-ли

ваю

щим

сре

дств

ом• н

алож

ение

герм

етич

ной

повя

зки

из в

о-дн

ого

дент

ина

• для

леч

ения

ож

ога

прим

енен

ие а

нтид

о-то

в мы

шья

кови

стой

кис

лоты

: 5%

рас

тво-

ра у

нити

ола,

йод

соде

ржащ

их п

репа

рато

в Ре

зкое

уси

лени

е бо

лей

посл

е на

лож

ения

мы

-ш

ьяко

вист

ой п

асты

• уси

лени

е от

ека

пуль

пы н

а на

чаль

ном

этап

е не

крот

иза-

ции

• обя

зате

льно

е вс

кры

тие

поло

сти

зуба

• ры

хлая

там

пона

да м

ыш

ьяко

вист

ой

паст

ы• н

алож

ение

вре

менн

ой п

ломб

ы б

ез

давл

ения

Боль

при

зонд

иров

ании

ко

ронк

овой

или

кор

не-

вой

пуль

пы

• нед

оста

точн

ое к

олич

еств

о де

вита

лизи

рую

щей

пас

ты

или

малы

й ср

ок е

е де

йств

ия• н

аруш

ение

пра

вил

нало

же-

ния

мыш

ьяко

вист

ой п

асты

• нал

ичие

ден

тикл

ей в

пол

о-ст

и зу

ба

• экс

тирп

ация

пул

ьпы

под

ане

стез

ией

или

повт

орно

е на

лож

ение

дев

итал

изир

у-ю

щих

пре

пара

товПро

долж

ение

таб

лицы

41

191

Ною

щая

бол

ь и

боле

з-не

нная

реа

кция

при

пер

-ку

ссии

зуба

во

втор

ое

посе

щен

ие

• пер

едоз

иров

ка м

ыш

ьяко

ви-

стой

пас

ты и

ли д

лите

льна

я эк

споз

иция

• инт

окси

каци

я пе

риод

онта

пр

одук

тами

рас

пада

нек

роти

-зи

рова

нной

пул

ьпы

• леч

ение

ток

сиче

ског

о пе

риод

онти

та,

• экс

тирп

ация

пул

ьпы

, вре

менн

ое п

лом-

биро

вани

е ко

рнев

ого

кана

ла

Экс

тирп

ацио

нны

й м

етод

Неп

олно

е уд

ален

иеко

рнев

ой п

ульп

ы• б

олез

ненн

ость

и к

рово

точи

-во

сть

во в

ремя

экс

тирп

ации

• неп

олна

я пр

оход

имос

ть

корн

евы

х ка

нало

в

• аде

кват

ное

обез

боли

вани

е • п

овто

рить

экс

тирп

ацию

,• х

имич

еско

е ра

сшир

ение

кор

невы

х ка

нало

в • п

ри н

алич

ии т

рудн

опро

ходи

мых

корн

е-вы

х ка

нало

в му

мифи

каци

я пу

льпы

с п

о-мо

щью

вну

трик

анал

ьног

о эл

ектр

офор

еза

с пр

епар

атам

и йо

да, п

ломб

иров

ание

про

-хо

димо

й ча

сти

корн

евог

о ка

нала

пас

той

«Нео

трио

цинк

»О

тлом

инс

трум

ента

в

корн

евом

кан

але

• неп

рави

льно

е ра

скры

тие

поло

сти

зуба

, отс

утст

вие

адек

ватн

ого

дост

упа

к ус

тьям

ка

нало

в

• диа

гнос

тиче

ская

рен

тген

огра

фия

для

опре

деле

ния

прох

одим

ости

и н

апра

вле-

ния

корн

евы

х ка

нало

в• с

озда

ние

адек

ватн

ого

эндо

донт

ичес

кого

до

ступ

а

Про

долж

ение

таб

лицы

41

192

• исп

ольз

ован

ие н

екач

е-ст

венн

ого

эндо

донт

ичес

кого

ин

стру

мент

ария

• зна

чите

льно

е ис

крив

лени

е ко

рнев

ого

кана

ла (б

олее

25°

)

• дос

тато

чное

кол

ичес

тво

в ас

сорт

имен

те

каче

стве

нног

о эн

додо

нтич

еско

го и

нстр

у-ме

нтар

ия• п

опы

тка

извл

ечен

ия о

тлом

ка и

нстр

у-ме

нта

при

неуд

ачно

й по

пытк

е из

влеч

ения

ин

стру

мент

а –

пров

еден

ие д

епоф

орез

а ги

дрок

сида

мед

и-ка

льци

яК

рово

тече

ние

посл

е эк

с-ти

рпац

ии• н

епол

ная

экст

ирпа

ция

пуль

пы• н

алич

ие р

анев

ой п

овер

хно-

сти

в об

ласт

и от

рыва

кор

не-

вой

пуль

пы

• кро

воос

тана

влив

ающ

ие п

репа

раты

и

диат

ермо

коаг

уляц

ия• п

рофи

лакт

ичес

кая

диат

ермо

коаг

уляц

ия

пере

д эк

стир

паци

ей п

ульп

ы• н

е вы

води

ть п

ульп

экст

ракт

ор за

апи

-ка

льно

е от

верс

тие

Пос

тоян

ные

ною

щие

бо

ли и

бол

езне

ннос

ть

при

наку

сыва

нии,

по-

явив

шие

ся п

осле

пло

м-би

рова

ния

• вы

веде

ние

плом

биро

воч-

ного

мат

ериа

ла за

вер

хуш

ку

корн

я• т

равм

а пе

риод

онта

при

ин

стру

мент

альн

ой о

браб

отке

ко

рнев

ых

кана

лов

• диа

гнос

тиче

ская

рен

тген

огра

фия

для

опре

деле

ния

рабо

чей

длин

ы к

орне

вого

ка

нала

• тщ

ател

ьная

при

пасо

вка

гутт

апер

чевы

х ш

тифт

ов• н

азна

чени

е физ

иоте

рапе

втич

ески

х пр

оце-

дур:

флю

ктуи

рую

щие

токи

, лаз

ерте

рапи

я• п

о по

каза

зани

ям –

опе

раци

я ре

зекц

ии

верх

ушки

кор

ня

Про

долж

ение

таб

лицы

41

193

Вопросы для самоконтроля1. Перечислите осложнения, возможные при проведении инъек-

ционной анестезии.2. Перечислите препараты, используемые при ожоге мышьякови-

стой кислотой.3. Укажите наиболее вероятные причины отлома инструмента в

корневом канале.4. При лечении пульпита 1.1 произошел отлом пульпэкстрактора

в верхушечной части корневого канала. Какова тактика врача при данном осложнении?

5. Составьте план лечения зуба 2.6 по поводу хронического фи-брозного пульпита при наличии искривления переднещечного кор-ня до 90 градусов.

Вопросы и задания для самостоятельной работы1. Выполнить задания в тестовой форме:

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ.

1. ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА ИСПОЛЬЗУЮТ:

1) капрамин2) йодинол3) раствор формалина4) эвгенол5) спирт

2. ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ПЕРФОРАЦИОННОГО ОТВЕРСТИЯ ДНА ПОЛОСТИ ЗУБА ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

1) дентин2) силидонт3) стеклоиономерный цемент (СИЦ)4) фосфат-цемент5) эвикрол

3. ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЙ ОТ ГОРЯЧЕГО В ЗУБЕ, РАНЕЕ ЛЕЧЕННОМ ПО ПОВОДУ ПУЛЬПИТА:

1) перфорациядна полости зуба

194

2) выведение пломбировочного материала за верхушку зуба3) неполная экстирпация пульпы зуба4) пломба, завышающая прикус5) частое выпадение пломбы

4. ДЛЯ СНЯТИЯ БОЛЕЙ ПОСЛЕ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕ-ВЫХ КАНАЛОВ ПОКАЗАНА:

1) лазертерапия2) электроодонтодиагностика3) трансканальный электрофорез4) массаж по переходной складке5) УВЧ (тепловая доза)

5. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА МЕТОДОМ ВИТАЛЬНОЙ ЭКС-ТИРПАЦИИ КАНАЛЫ ПЛОМБИРУЮТ:

1) до анатомической верхушки2) до физиологической верхушки3) за верхушку4) 2/3 корневого канала5) 1/2 корневого канала

6. ПРИ ОТЛОМЕ ИНСТРУМЕНТА В КАНАЛЕ ЗУБА СЛЕДУ-ЕТ:

1) провести депофорез гидроокиси меди кальция2) запломбировать канал пастой «Витапекс»3) наложить прокладку из СИЦ и пломбу4) провести диатермокоагуляцию с последующим пломбирова-

нием корневого канала цинк-эвгеноловой пастой5) поставить временную пломбу

7. РАСКРУЧИВАНИЕ РАБОЧЕЙ ЧАСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКО-ГО ИНСТРУМЕНТА ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ КОРНЕВОГО КАНА-ЛА УКАЗЫВАЕТ НА НЕОБХОДИМОСТЬ:

1) заточки2) замены3) полировки4) закручивания5) удлинения

195

8. ВЫБЕРИТЕ ФОРМУЛЫ ЗУБОВ, ЧИСЛО КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ В КОТОРЫХ РАВНО 3:

1) 1.4, 2.4, 1.6, 2.6, 1.7, 2.72) 1.4, 2.4, 1.6, 2.6, 1.7, 2.7 ,3.6 ,463) 1.4, 2.4, 1.6, 2.6, 1.7, 2.7, 3.7, 4.74) 1.6, 2.6, 1.7, 2.7, 3.6, 4.6, 3.7,4.75) 1.5, 2.5, 1.6, 2.6, 1.7, 2.7, 3.7, 4.7

9. ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА – ЭТО:1) создание точечного сообщения кариозной полости с полостью

зуба2) удаление свода полости зуба3) перфорация дна полости зуба4) препарирование дна кариозной полости5) расширение устьев корневых каналов

10. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА В МОЛЯРАХ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРОВОДИТСЯ В НАПРАВЛЕНИИ:


11. ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВСКРЫТИИ ПОЛОСТИ ЗУБА ПРИ ПУЛЬПИТЕ:

1) перфорация (пришеечная или поддесневая) 2) вскрытие полости зуба в области рога пульпы3) пульпа болезненна при зондировании4) пульпа кровоточит при зондировании5) определяется сообщение кариозной полости с полостью зуба

12. ОШИБКИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ПОЛОСТИ ЗУБА:1) ощущение «провала» инструмента2) создание уступа вследствие неправильного направления бора3) расширение полости путем снятия навеса дентина4) имеется прямой доступ к корневому каналу5) вскрытая полость зуба хорошо обозрима

196

13. В МОЛЯРАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ЧАЩЕ ДРУГИХ «НЕПРОХОДИМЫМ» БЫВАЕТ:

1) дистальный канал 2) язычный медиальный канал3) щечный медиальный канал4) щечный и язычный медиальные каналы5) все каналы доступны для эндодонтической обработки

14. ЦЕЛЬ ВРЕМЕННОЙ РЕСТАВРАЦИИ КОРОНКИ НА ПЕРИ-ОД ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ:

1) восстанавление отсутствующей стенки2) восстанавление возможности жевания3) исключить возможность попадания жидкости в полость зуба

и корневой канал4) восстанавление функции речи5) выполнить этап эстетической реставрации коронки

15. ОШИБКОЙ В ЭНДОДОНТИИ НА ЭТАПАХ ДИАГНОСТИ-КИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) смещение некротизирующей пасты при наложении временной пломбы

2) недостаточная герметизация девитализирующей пасты3) неправильная интерпретация рентгенограммы 4) недостаточное обезболивание на этапах лечения5) перфорация стенки корневого канала

197

Блок дополнительной информации

Приложение 1Местные и общие противопоказания

к эндодонтнческому лечениюСуществуют местные и общие относительные противопоказания

к проведению эндодонтического лечения. 1. Общие:1.1. Неадекватный доступ – ограниченное открывание рта;1.2. Неудовлетворительная гигиена полости рта;1.3. Наличие тяжелой соматической патологии;1.4. Неадекватное поведение пациента. 2. Местные:2.1. Зуб не участвует в акте жевания, не может быть использован

в ортопедическом лечении;2.2. Нет возможности использовать корень зуба для реставрации

коронки;2.3. Большая убыль костной ткани альвеолярного отростка;2.4. Кариес средней и нижней трети корня;2.5. Перелом корня;2.6. Повторное неэффективное лечение.

Приложение 2Рентгенологический контроль эндодонтического лечения

1. Корневой канал после препарирования должен соответство-вать следующим требованиям:

1.1. Сохранять свое направление;1.2. Иметь форму конуса;1.3. Завершаться апикальным сужением;1.4. Не иметь неровностей на стенках;1.5. Расширение (от исходного) не меньше чем на 3 размера по

ISO (минимум 30 по ISO) при пульпите и на 5 размеров при перио-донтите.

При невозможности полноценно обработать канал на всем про-тяжении (облитерация, кривизна более 90 градусов, фрактура ин-струмента в канале, невозможность извлечения корневой пломбы)

198

проводят депофорез «по Кнаппвосту» водной суспензии гидрооки-си.

2. Критерии качества пломбирования корневых каналов:2.1. Равномерная плотность заполнения материалом на всем про-

тяжении;2.2. Герметичность обтурации;2.3. Степень заполнения;2.4. Сохранение интактности периодонта;2.5. «Корневая пломба» располагается на 0,5—1,5 мм не доходя

до рентгенологической верхушки корня зуба.

Приложение 3Подготовка канала и фиксация опорного штифта

— Удаление гуттаперчи и пломбировочного материала из корне-вого канала (не доходя до верхушки 4–5 мм), расширение и форми-рование канала под штифт (Gates Glidden, Largo);

— Подбор штифта соответствующего размера, проверка его по-ложения в канале;

— Обработка канала, высушивание;• При фиксации C-Post канал протравливается гелем 30–40% ор-

тофосфорной кислоты в течение 15–20 сек., тщательно промывает-ся (30 сек.), просушивается; наносится адгезивная система, штифт обрабатывается в соответствии с рекомендациями производителя.

— Введение в канал цемента на спиральном каналонаполнителе на низкой скорости;

— Фиксация штифта в канале;• C-Post не является рентгеноконтрастным материалом.— Восстановление культи (СИЦ, композитные материалы);— Обработка культи (реставрации).• Если зуб готовится под восстановление металлокерамической,

металлопластмассовой, металлической коронкой, то используются углеродоволоконные C-Post или металлические анкерные штифты (пассивные), которые фиксируются на специальные СИЦ.

• Если зуб готовится под восстановление цельнокерамической коронкой, вкладкой, виниром, композитным материалом, то исполь-зуются стекловолоконные штифты (C-Post), которые фиксируются на композитный цемент двойного отвердения.

199

Приложение 4ПРОВЕДЕНИЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ.ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ И ОШИБОК

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Последовательность действий при выполнении инъекций:• собрать анамнез, оценить степень риска развития осложнений;• при наличии показаний применить премедикацию;• расположить пациента в кресле в удобном полугоризонтальном

положении;• занять подходящее место по отношению к пациенту для удоб-

ной работы и лучшей видимости операционного поля (для этого от-регулировать высоту кресла и положение головы пациента);

• в случае необходимости применить аппликационный анестетик и подождать, пока он подействует;

• натянуть слизистую оболочку для улучшения видимости места инъекции;

• высушить место инъекции марлевым тампоном; • ввести иглу, отвлекая внимание пациента; • медленно вводить иглу в нужном направлении;• держать шприц ладонью, обращенной вверх, не опираться ла-

донью на пациента;• провести аспирационную пробу (при положительном результа-

те изменить положение иглы и повторить аспирацию, пока не будет получен отрицательный результат);

• медленно ввести раствор; • извлечь иглу в обратном направлении.

ПремедикацияКупирование (торможение) тревоги, страха (психоэмоциональ-

ный и двигательный компоненты болевой реакции).Схема премедикации: седуксен 10–20 мг или мидазолам 5 мг.

Купирование осложнений у больных с проявлениями:Гипотонии.

Схема премедикации:седуксен 10–20 мг + атропина сульфат (0,3–1 мл 0,1% раствора).

200

Артериальной гипертензии.Схема премедикации:

седуксен – 10–20 мг (мидазолам 5 мг) + папаверин (но-шпа) 40–80 мг.

Уменьшение болевого синдрома при воспалении:седуксен – 10–20 мг (мидазолам 5 мг) + анальгин 1 г (2 мл 50%

раствора).Купирование аллергических реакций:седуксен 10–20 мг (мидазолам 5 мг) + супрастин 20 мг.Подавление повышенного слюнотечения:препараты красавки (бекарбон – 1 таблетка за 30 мин. до лече-

ния). Для снятия рвотного рефлекса используют пипольфен (25 мг)

или дедалон (50 мг) за 30 мин. до лечения.

Краткая характеристика трех форм ультракаина®

Ультракаин ДС форте (концентрация вазоконстриктора 1:100 000). Применяется при сложных вмешательствах, требующих длительной и глубокой анестезии и гемостаза.

Ультракаин ДС (концентрация вазоконстриктора 1:200 000). Применяется при любых рутинных вмешательствах. Может приме-няться у беременных и лактирующих женщин, у детей.

Ультракаин Д (не содержит вазоконстриктор). Идеален для пациентов группы риска, а также в детской практике, в геронтоло-гии, у беременных и лактирующих женщин.

Артикаин с вазоконстрикторомМаксимальная доза для взрослых 7 мг/кг (4% р-р; в 1 карпуле 1,8

мл – 72 мг)В повседневной практике рекомендуется использовать не более

1/2–1/3 максимальной дозы.В стоматологии при обезболивании зубов используются следую-

щие концентрации вазоконстрикторов:• адреналин – 1:50.000 – 1:250.000,• норадреналин – 1:50.000 – 1:100.000,• комбинация адреналин 1:100.000 + норадреналин 1:50.000.

201

Таблица 42Дозировки артикаина в зависимости от веса пациента

Вес пациента (кг)

Дозировка артикаинамг мл карпул

40 280 7,0 450 350 8,7 560 420 10,5 670 490 12,2 780 500 12,5 790 500 12,5 7

Для здорового человека максимальной дозой адреналина счи-тается 0,2 мг, норадреналина – 0,4 мг.

Для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями – 0,04 мг и 0,14 мг, соответственно.

Адреналин более опасен для пациентов с заболеваниями серд-ца, а норадреналин – при гипертензивных состояниях.

Безопасная скорость введения не должна превышать 1,8 мл за 1 мин.

У пожилых людей скорость введения замедляется в 2 раза.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ОСЛОЖНЕНИЯ) МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Общие осложнения1. Стрессовые реакции. Причина развития ранних осложнений –

психоэмоциональное напряжение (страх перед болью), сопровожда-ющееся выбросом эндогенного катехоламина, введение экзогенного катехоламина в составе анестетика. Декомпенсация сопутствующей соматической и психоневрологической патологии.

2. Токсические реакции на местные анестетики и вазоконстрик-торы из-за быстрого внутрисосудистого введения раствора, исполь-зования высоких доз препаратов, быстрого поступления препарата

202

в кровь с места введения; нарушения биотрансформации препарата; нарушения выведения препарата.

3. Обострения хронических сопутствующих заболеваний.4. Лекарственные взаимодействия.5. Аллергические реакции. Причина – введение разрешающей

дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. В резуль-тате образования комплекса антиген-антитело происходит выброс из тучных клеток медиаторов анафилаксии с нарушением функцио-нальных систем организма.

6. Вирусный гепатит.7. СПИД.8. Абсцесс, флегмона, инфекция кавернозного синуса. Одна из

причин – нарушение асептики и антисептики. Предрасполагающие факторы: повторные инъекции, хронические соматические патоло-гии (сахарный диабет и т. п.).

Местные осложнения1. Боль и дискомфорт при инъекции.Причины:• отсутствие аппликационной анестезии;• быстрое введение раствора в ткани;• введение излишнего объема анестетика в ткани;• раздражающее действие кислой среды раствора;• нарушение техники проведения местной анестезии с поврежде-

нием мышечных волокон и надкостницы;• ошибочное введение в ткани вместо анестетика других раство-

ров. Причина – организационная, врачебная. Повреждения местные (некроз, контрактура) и системные (токсическое воздействие).

2. Отек мягких тканей.3. Ранение мягких тканей при использовании безыгольного

иньектора.4. Некроз тканей. Причина – быстрое введение большого объема

анестетка с вазоконстриктором. Предрасполагающие факторы: хро-ническая соматическая патология, поражение сосудистой стенки.

5. Сведение челюстей (контрактура, тризм) из-за повреждения мышечных волокон иглой, миотоксического эффекта анестетика.

203

6. Кровотечение, гематома.7. Ишемия тканей.8. Парестезия или анестезия большой длительности. Причина –

повреждение нервного ствола инъекционной иглой, интраневраль-ное введение анестетика; использование высококонцентрирован-ных анестетиков.

9. Парез лицевого нерва (преходящий). Причина – анестезия вет-вей лицевого нерва из-за нарушения техники проведения местной анестезии.

10. Диплопия.11. Эмфизема мягких тканей лица.12. Повреждение (прикусывание губы, языка вследствие потери

ими чувствительности).13. Контрактура – возникновение затрудненного открывания рта.Причины – повреждение медиальной крыловидной мышцы

при проведении иглы слишком далеко в медиальном направлении, вследствие кровотечения, гематомы, инфекционного процесса в че-люстно-лицевой области, токсического действия на скелетную му-скулатуру местных анестетиков.

Клинические проявления повреждений медиальной крыловид-ной мышцы:

• боль,• мышечный спазм и затрудненное открывание рта,• сила, прилагаемая при жевании, может быть снижена на 30–

40 % в течение 2 недель после инъекции.Гематома может сопровождаться развитием фиброза вокруг ме-

диальной крыловидной мышцы. Степень открывания рта уменьша-ется в период от 1 до 6 дней после инъекции. Без лечения эта форма контрактуры может существовать очень долго.

Лечение умеренной постинъекционной контрактуры симптома-тическое:

• анальгетики,• полоскание теплыми солевыми растворами,• чрезкожная электронейростимуляция.В случае прогрессирования, возникновении острого инфекцион-

ного процесса возможно подключение антибиотикотерапии и/или дренирование.

204

При выраженной контрактуре рекомендуются интенсивная физиотерапия, механотерапия, анальгетики, миорелаксанты (ми-докалм).

14. Гематома в результате повреждения крупных кровеносных сосудов инъекционной иглой. Наиболее часто это осложнение бы-вает при блокаде заднего верхнего альвеолярного нерва (тубераль-ная анестезия).

Повреждения задней верхней альвеолярной артерии приводят к кровотечению, симптомами которого являются:

• быстрый отек,• чувство распирания или умеренного дискомфорта,• асимметрия лица,• незначительное ограничение открывания рта.Внешний вид пациента, у которого образовалась гематома по-

сле анестезии, может быть впечатляющим, однако общее состояние здоровья пациента обычно не нарушено.

Лечение:В день образования гематомы лечение обычно ограничивает-

ся аппликацией льда, чтобы вызвать спазм сосудов и уменьшить отек.

Аспирация содержимого гематомы или вскрытие и дренирова-ние применяются редко, так как в большинстве случаев гематома рассасывается сама по себе, без последствий. В случае инфициро-вания гематомы необходимо назначить антибиотики.

15. Отлом или аспирация иглы.Ломаются чаще иглы меньшего размера и ранее изогнутые.Ситуации, когда риск отлома иглы увеличивается:■ психо-эмоциональное напряжение, неконтролируемые движе-

ния пациента от боли при повреждении иглой мышечных волокон или надкостницы;

■ нарушение техники проведения местной анестезии.Отлом иглы может произойти в результате случайного резкого

движения пациента либо при приложении врачом избыточного уси-лия в латеральном направлении и крайне редко бывает обусловлен производственными дефектами инструмента.

Отлом иглы обычно происходит в области пластмассовой каню-ли, поэтому иглу не следует вводить в ткани на всю длину.

205

Сломанную иглу относительно легко извлечь, пока проксималь-ный ее конец остается снаружи слизистой, и, наоборот, очень труд-но отыскать, когда ее остаток погружен в мягкие ткани. Это требует специального рентгенологического исследования и хирургического вмешательства.

При аспирации иглы в случае развития угрожающих жизни ос-ложнений необходимо осуществить симптоматическое лечение. При отсутствии угрожающих жизни пациента симптомов и нали-чии сомнения (игла «исчезла») необходимо направление на стацио-нарное рентгенологическое исследование и при обнаружении иглы – оперативное удаление.

Общесоматические осложнения:1. Токсическое действие, вызванное прямым усилением обыч-

ных фармакологических свойств данного препарата:■ побочные эффекты;■ передозировочные реакции;■ местное токсическое действие.2. Токсическое действие, связанное с различными нарушениями

в организме пациента:■ общесоматическая патология (печеночная и почечная дис-

функция, застойная сердечная недостаточность и др.);■ тревога и беспокойство, обусловленные эмоциональными фак-

торами;■ генетические заболевания (атипичная плазменная холинэсте-

раза, злокачественная гипертермия);■ идиосинкразия.3. Токсическое действие, вызванное аллергической реакцией на

препарат.Факторы риска, касающиеся пациента при передозировоч-

ных реакциях:Возраст.Масса тела.Прием лекарственных средств.Пол.Наличие сопутствующих заболеваний.Генетические факторы.

206

Факторы риска, касающиеся местнообезболивающих препа-ратов:

Вазоактивность.Концентрация.Дозировка.Место введения.Скорость введения.

Приложение 5

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАЗВИТИИ

ОСЛОЖНЕНИЙ

1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ1.1. Застойная сердечная недостаточностьПризнаки: одышка при физической нагрузке, в тяжелых случа-

ях – в покое, отек голеней, увеличение печени, асцит.Рекомендации. Следует использовать анестетики без вазокон-

стрикторов. Дозы анестетиков должны быть уменьшены.Противопоказан бупивакаин, т.к. он снижает сердечный вы-

брос, может вызвать блокаду синусового узла, брадикардию, желу-дочковую аритмию, гипотонию, остановку сердца.

1.2. СтенокардияПризнаки: приступообразность; кратковременность присту-

па; загрудинная локализация боли, реже слева от грудины, редко в нижней челюсти, между лопатками, в локтях, шее; сжимающий, давящий характер боли; быстрое прекращение боли после приема нитроглицерина.

Рекомендации: в день посещения стоматолога принять препа-раты, назначенные кардиологом; лицам с высокой эмоциональной лабильностью за 45–60 мин. до стоматологического вмешательства – 2–5 мг диазепама; за 20 мин. до анестезии принять под язык 10-20 мг нитросорбида.

Неотложная помощь:• покой; нитроглицерин 1–2 таблетки под язык;• при отсутствии эффекта через 3–5 мин. повторный прием ни-

207

троглице- рин+нитросорбид 1–2 таблетки (10–20 мг) под язык; че-рез 15–20 мин. баралгин 5 мл в/в медленно (контроль АД!), вызвать специализированную бригаду СП.

1.3. Инфаркт миокардаПризнаки: нестерпимая боль за грудиной; длительность боли

свыше 30 мин.; нитроглицерин боль не купирует; боль не связана с дыханием и движениями туловища; часто удается установить на-личие в прошлом приступов стенокардии; холодный пот, бледность, возможен акроцианоз; страх смерти, возбуждение; при выслушива-нии – «ритм галопа», возможна аритмия.

Рекомендации: стоматологические вмешательства желательно осуществлять не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда; при подозрении на инфаркт миокарда следует немедленно вызвать бригаду скорой помощи, создать пациенту по-кой, дать нитроглицерин под язык.

Неотложная помощь:• нитроглицерин 0,5 мг под язык, при необходимости повторить

через 10–15 минут;• р-р баралгина 5 мл, трамал 2 мл, при необходимости повторить

через 30–40 минут;• аспирин 250 мг внутрь (разжевать);• срочная госпитализация!1.4. АритмииПри наличии аритмии у пациента его необходимо направить на

консультацию к кардиологу (терапевту), выяснить, какие препараты пациент принимает. Следует помнить, что антиаритмические пре-параты усиливают кардиодепрессивное действие местных анесте-тиков.

Лидокаин используется для купирования желудочковых арит-мий, поэтому ему можно отдать предпочтение при выборе препара-та для местной анестезии.

Противопоказан бупивакаин, который может вызвать или усу-губить аритмию. Одновременное применение местных анестетиков (лидокаина или тримекаина) и новокаинамида может вызвать гал-люцинации.

• При выполнении местной анестезии обязательно выполнение аспирационной пробы.

208

• Возможность использования вазопрессора должна быть согла-сована с кардиологом (терапевтом).

• Особую осторожность соблюдать с пациентами, имеющими искусственные водители ритма (сердечные пейсмейкеры), т.к. элек-трическое оборудование стоматологического кабинета может нару-шить его работу, вплоть до отказа.

• На лучевой артерии определить ритмичность и ЧСС, степень наполнения пульса. Это же при появлении жалоб на чувство серд-цебиения, замирания, толчков в области сердца, ощущения комка за грудиной, головокружения, дурноты, тошноты. В этих случаях необходимо вызвать специалиста (кардиолога, терапевта, бригаду СП), оценить пульс и измерить АД.

1.4.1. Синусовая тахикардияПризнаки. Учащение сердечной деятельности до 90–160 в 1

мин., пульс ритмичный. Может быть ощущение сердцебиения, подъем АД.

Неотложная помощь. Обычно тахикардия прекращается само-стоятельно после устранения провоцирующих факторов (волнение, боль). Если тахикардия не прекращается или спровоцирована по-паданием адреномиметиков в общий кровоток (адреналин, норадре-налин), и нет возможности воспользоваться помощью специалиста, использовать один из препаратов: анаприлин (обзидан, индерал) по 10–40 мг под язык или внутрь или финоптин (изоптин, верапамил, лекоптин) по 40–80 мг. Эти препараты не назначают при наличии признаков сердечной недостаточности.

БрадикардияПризнаки. ЧСС менее 60 за 1 мин, пульс обычно ритмичный при

синусовой брадикардии, аритмичный при АВ и СА блокадах. Ха-рактер аритмии уточняется при ЭКГ-исследовании.

Неотложная помощь оказывается при развитии приступов Мор-ганьи-Адамса-Стокса (при потере сознания – реанимационные ме-роприятия), падении АД, присоединении экстрасистолии, при ЧСС менее 40 за 1 мин.:

• придать нижним конечностям возвышенное положение (если нет признаков сердечной недостаточности – одышки и отеков);

• атропин 0,1% р-р по 5–8 капель внутрь. При неэффективности

209

– атропин 0,1% р-р 0,5–1 мл в/в, п/к или в/м.При отсутствии эффекта или наличии противопоказаний к при-

менению атропина можно использовать:• при низком и нормальном АД – изадрин 5 мг под язык;• при артериальной гипертензии – коринфар (кордафен, адолат,

кордипин) по 10–20 мг под язык. Может быть эффективен эуфиллин 2,4% р-р 5 мл в/в;

• при неэффективности – госпитализация.Пароксизмальная тахикардияВыделяют пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахи-

кардии, мерцательной аритмии и трепетания предсердий. Вид арит-мии устанавливается при ЭКГ-исследовании.

Основные признаки• Внезапные начало и прекращение приступа сердцебиения.• ЧСС до 140–220 в 1 мин.• При мерцательной аритмии – ритмичный пульс.• Вегетативные и эмоциональные проявления – возбуждение,

бледность или покраснение кожи лица и шеи, обильный пот, чув-ство страха, тремор и др.

• Данные ЭКГ (уточняется форма аритмии).Неотложная помощь: срочно вызвать специализированную

бригаду СП или кардиолога; успокоить больного, при низком АД приподнять ножной конец кресла.

При пароксизме тахикардии без аритмии (наджелудочковой фор-ме) могут быть эффективны так называемые «механические» при-емы (вагусные пробы):

• проба Ашнера-Даньини – надавливание пальцами на боковые части глазных яблок в течение 20 с (противопоказания: глаукома, высокая миопия);

• проба Чермака-Геринга – попеременный массаж области каро-тидного синуса (противопоказания: выраженный атеросклероз, на-рушение мозгового кровообращения);

• проба Вальсальвы – неглубокий вдох с последующим натужива-нием (для повышения внутригрудного давления) в течение 15–20 с;

• вызывание рвотного рефлекса.При неэффективности или наличии другого вида пароксизма ис-

210

пользовать новокаинамид 10% раствор 5–10 мл в/м, при неэффек-тивности через 20–30 мин., повторить введение препарата. Можно дать новокаинамид внутрь (4–6 таблеток разжевать и запить водой) или анаприлин (обзидан) 20–40–80 мг под язык. Анаприлии (обзи-дан) не применять при сердечной недостаточности.

При неэффективности этих мероприятий, отсутствии специали-стов (кардиолога, терапевта) можно использовать препараты, эф-фективные при всех видах пароксизмальной аритмии:

• кордарон 300–450 мг (2–3 ампулы) в 200 мл изотонического р-ра в/в за 15–20 мин;

• или обзидан 5 мг (5 мл), или корданум 10 мг (10 мл) в/в в 100 мл изотонического р-ра медленно (учитывать противопоказания, кон-тролировать АД);

• или орнид 300 мг в/в за 10–15 мин;• или ритмилен (ритмодан) 1% р-р 10 мл в/в, повторить при не-

обходимости введение через 30 мин. дважды.Больного необходимо госпитализировать.При неэффективности терапии, развитии левожелудочковой не-

достаточности (отек легких) или падении АД произвести электро-импульсную терапию.

Рекомендации по выполнению местной анестезии у больных хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями

При сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях жела-тельно применять анестетики без вазоконстрикторов:

• средней силы действия – 3% мепивакаин (Scandonest 2% SVC),• сильный анестетик – 4% артикаин (Septanest 4% SVC),• сравнительно слабый анестетик – 2% лидокаин (Xylonor 2%

SVC).При желудочковых нарушениях ритма показано использование

лидокаина, обладающего антиаритмическим действием. Действие препарата потенцируют бета-адреноблокаторы. При тяжелых на-рушениях сердечного ритма противопоказаны артикаин, бу-пивакаин. Бупивакаин обладает наиболее выраженным нега-тивным действием на сердце, поэтому его не следует назначать больным сердечно-сосудистыми заболеваниями.

211

При необходимости использования вазоконстрикторов следует помнить, что при сердечно-сосудистой патологии дозы адреналина не должны превышать 0,04 мг, норадреналина – 0,14 мг. Вазопрес-сор фелипрессин (октапресин) не влияет на а- и p-адренорецепторы, поэтому безопасен при сердечно-сосудистой патологии и гиперти-реозе.

2. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Стоматологу необходимо узнать у пациента не только о наличии у него бронхиальной астмы (или бронхита с астматическим компо-нентом), но и о частоте астматических приступов, провоцирующих факторах, переносимости лекарственных препаратов.

Пациент должен иметь при себе средства, которыми он обычно купирует приступы, а в стоматологическом кабинете должны быть лекарственные препараты для оказания неотложной помощи боль-ным с бронхиальной астмой.

У больных с бронхообструктнвным синдромом адреналин вызывает расширение бронхов в результате стимуляции р2-адренорецепторов, поэтому применение анестетиков, содержащих вазоконстриктор адреналин, у этой категории больных обосновано.

Следует помнить, что в раствор анестетика добавляют антиок-сиданты (сульфиты), препятствующие его окислению и быстрому разложению. Дисульфит натрия может вызвать у больных бронхи-альной астмой острый приступ удушья, ларингоспазм, депрессию дыхания, шок. Сульфиты также провоцируют развитие аллергиче-ских реакций.

Рекомендации по применению местных анестетиковУ пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическими состо-

яниями лучше использовать 3% мепивакаин без вазоконстриктора (не содержит сульфитов).

При легочной недостаточности стоматологические вмешатель-ства проводят в условиях стационара.

Приступ бронхиальной астмыПризнаки:• внезапное начало;

212

• резко затруднено дыхание, преимущественно выдох;• на расстоянии слышны жужжащие и свистящие хрипы;• кашель с отделением в конце приступа скудной вязкой «стекло-

видной» мокроты;• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (плечевого

пояса, живота);• в легких по всем полям выслушиваются сухие свистящие, жуж-

жащие хрипы;• данное состояние вероятно, если приступ описанного удушья

развился у больного, страдающего заболеваниями легких или (и) аллергическими реакциями.

Неотложная помощь:• ингаляция 1–2 доз стимуляторов р2-адренорецепторов (беро-

тек, новодрин, астмопент, сальбутамол и др.);• или прием внутрь одного из препаратов: теофедрин или антаст-

ман (А-1 таблетки, перед приемом измельчить), или солутан (до 60 капель на прием), или изадрин (алупент) (1 таблетку под язык), или эуфиллин одновременно с эфедрином (по 1 таблетке внутрь);

• или адреналин п/к (0,3 мл 0,1% р-ра при весе больного менее 60 кг; 0,4 мл при весе 60-80 кг; 0,5 мл при весе более 80 кг). При недостаточном эффекте и отсутствии других препаратов адреналин можно ввести повторно через 15–20 мин, но не более 3 раз;

• или эфедрин 0,5 мл 5% раствора подкожно;• или алупент 0,5–1 мл 0,05% раствора.Адреналин, эфедрин и алупент нельзя использовать при артери-

альной гипертензии и заболеваниях сердца.При отсутствии эффекта через 15–30 мин. ввести:• эуфиллин 2,4% раствора 5–10 мл внутривенно медленно в 10-

20 мл изотонического раствора (из расчета 3 мг/кг – в 1 мл 24 мг), затем 5 мл в 300 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 40 капель в минуту;

• или баралгин 5 мл внутривенно медленно (контроль: АД может снизиться);

• ингаляция кислорода, вибрационный массаж грудной клетки.Отсутствие эффекта свидетельствует о развитии астматического

статуса (или ошибочной диагностике причины удушья) и требует интенсивной терапии в условиях стационара.

213

3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС. ЭПИЛЕПСИЯПризнаки:• внезапная потеря сознания, которой может предшествовать

аура (появляется ощущение запаха, вкуса, изменяется цветоощуще-ние и др.);

• тонические судороги (нижние конечности вытягиваются, руки в локтях согнуты, мышцы напряжены, голова запрокинута назад, че-люсти стиснуты, дыхание отсутствует, нарастает синюшная окраска кожи), может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Через 30–60 сек. развиваются:• клонические судороги (толчкообразное подергивание тулови-

ща, рук, ног, шумное дыхание, изо рта – пена, иногда с кровью (при-кусывание языка);

• фаза сна.Неотложная помощь:• уберечь больного от травм;• быстро извлечь из ротовой полости стоматологические инстру-

менты, ватные тампоны, матрицы и т. д.;• поместить между зубами свернутый платок или бинт, освобо-

дить верхние дыхательные пути от слизи и рвотных масс. При за-падении языка ввести воздуховод или выдвинуть нижнюю челюсть вперед;

• вызвать специализированную бригаду СП или невролога.При отсутствии специалистов неотложные мероприятия прово-

дятся далее:• седуксен 0,5% р-р 2–4 мл (10-20 мг) в/в медленно в 20 мл 40%

р-ра глюкозы. При неэффективности повторить введение через 10–15 мин.;

При отсутствии эффекта:• гексенал или тиопентал натрия в/м 0,5–1 г (1 г растворить в 10

мл изотонического р-ра натрия хлорида) или 1% р-р 70–80 мл в/в;• кальция хлорид (глюконат) 10% р-р 10 мл в/в;При неэффективности:• аминазин 2,5% р-р 2–4 мл, димедрол 1% р-р 1–2 мл в/м;• наркоз закисью азота с кислородом в отношении 2:1;• люмбальная пункция (30–35 мл);

214

• по показаниям введение миорелаксантов, интубация трахеи, ИВЛ.

При интоксикации местными анестетиками артериальное давле-ние обычно снижается, вплоть до развития коллапса, поэтому кроме противосудорожной терапии, описанной выше, больным необходи-мы вазоактивные препараты.

215

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Эталоны ответов к заданиям главы I «Этиология, патогенез воспаления пульпы зуба. Классификации заболеваний пульпы»

Эталоны ответов к тестовым заданиям №

заданияОтвет №


заданияОтвет

1 3 6 1 11 32 1 7 3 12 33 2 8 3 13 44 4 9 3 14 35 1 10 2 15 1

Эталоны ответов к клиническим ситуационным задачамКлиническая ситуационная задача 1

Ответы: 1. Наиболее вероятными могут быть ятрогенный и травматиче-

ский этиологические факторы. Стоматологические манипуляции могут являться инициатором воспаления пульпы зуба. В работе вра-ча-стоматолога-терапевта возможен ряд ошибок, ведущих к пульпи-ту: нарушение принципов обработки твердых тканей зубов, избы-точное давление на твердые ткани зуба в процессе препарирования, отсутствие прерывистости и воздушно-водяного охлаждения при препарировании, несоблюдение режима на разных этапах препари-рования эмали и дентина.

2. При возникновении самопроизвольных, иррадиирующих бо-лей при воспалительных заболеваниях пульпы преобладают про-цессы альтерации и экссудации.

3. На основании жалоб, срока течения воспалительного процес-са, данных объективного и дополнительного методов исследования в данной клинической ситуации процесс является острым.

Клиническая ситуационная задача 2Ответы:1. Наиболее вероятным в данной клинической ситуации является

216

бактериальный фактор возникновения заболевания пульпы.2. При выявлении разрастания пульпы преобладают процессы

пролиферации.3. На основании жалоб, срока течения воспалительного процес-

са, данных объективного метода исследования в данной клиниче-ской ситуации процесс является хроническим.

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы II«Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика

пульпита»

Эталоны ответов к тестовым заданиям № зада-

нияОтвет № зада-

нияОтвет № зада-

нияОтвет

1 1 6 3 11 52 3 7 1 12 23 3 8 3 13 44 5 9 3 14 45 5 10 3 15 2

Эталоны ответов к клиническим ситуационным задачам главы II

Клиническая ситуационная задача 1 Ответы:1. Согласно классификации ММСИ (МГМСУ) заболевание на-

зывается «острый очаговый пульпит», в соответствии с классифи-кацией МКБ-10 – острый пульпит 04.01.

2. Дополнительными методами обследованиями для точной по-становки диагноза являются: электроодонтодиагностика, рентген-диагностика.

3. Кариозная полость относится к полостям 1 класса по Блэку.4. Необходимо провести дифференциальную диагностику от ка-

риеса дентина [глубокий кариес], гнойного пульпита (пульпарно-го абсцесса) [острый диффузный пульпит], хронического пульпита [хронический фиброзный пульпит].

217

5. Преобладание в ночное время активности парасимпатическо-го отдела вегетативной нервной системы. Ночью замедляется ритм сердечной деятельности, в пульпе накапливаются токсические про-дукты обмена, раздражающие нервные рецепторы.

Клиническая ситуационная задача 2Ответы:1. Жалобы на приступообразную, самопроизвольную боль в те-

чение суток. Усиление боли от всех видов раздражителей и ночью. Объективно: глубокая кариозная полость, отсутствие сообщения с полостью зуба, болезненное зондирование дна кариозной полости в проекции рога пульпы,снижение ЭОД до 20 мкА.

2. Приступообразный характер болей связан с резким изменени-ем давления в полости зуба вследствие периодичности сдавления нервных рецепторов при отеке пульпы, сбросом крови через арте-риоло-венулярные анастомозы и адаптацией организма к длитель-ному действию болевого фактора.

3. Болезненность при зондировании дна кариозной полости в проекции рогов пульпы происходит за счет большого количества нервных окончаний в области рогов коронковой пульпы (нервное сплетение Рашкова).

4. Пути проникновения микроорганизмов в пульпу зуба: нисхо-дящий путь, восходящий путь из периодонта, гематогенное инфи-цирование, ретроградно.

5. Изолировать зуб от слюны, высушить коронку зуба, установить активный электрод на дно кариозной полости или чувствительные точки зуба (середины режущего края фронтальных зубов; щечный бугор у премоляров; переднещечный бугор у моляров). Ориентиром возбудимости служит минимальное значение тока, полученное в ка-кой-либо точке.

Клиническая ситуационная задача 3Ответы:1. Жалобы на острую, ночную, приступообразную боль без види-

мой причины с короткими безболезненными промежутками. Ирра-диация боли, усиление ее от всех видов раздражителей. Объектив-

218

но: глубокая кариозная полость, отсутствие сообщения с полостью зуба, резко болезненное зондирование дна кариозной полости в проекции рога пульпы, снижение ЭОД до 35 мкА.

2. Причины возникновения патологических изменений в пульпе зуба: бактериальные (микроорганизмы и их токсины), травматиче-ские, ятрогенные, химические, идиопатические, дентикли.

3. При пульпитах зубов верхней челюсти боль иррадиирует в височную, надбровные, скуловые области, в область зубов нижней челюсти.

При пульпитах зубов нижней челюсти – в затылок, ухо, подниж-нечелюстную область, в область зубов верхней челюсти.

4. Иррадиация зубной боли связана с близким расположением волокон тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов.

5. Полное удаление крыши пульпарной камеры, неповрежденное дно пульпарной камеры, гладкие стенки, правильные форма, лока-лизация, размер трепанационного отверстия.

Клиническая ситуационная задача 4Ответы:1. Хронический фиброзный пульпит (ММСИ), хронический

пульпит К 04.03 (МКБ-10).2. Описанные кариозные полости относятся ко 2 классу по Блэку.3. Дополнительными методами обследования являются термоди-

агностика и электроодонтодиагностика.4. Ноющая боль при вдыхании холодного воздуха, зуб беспокоит

3 недели, при зондировании выявлено сообщение с полостью зуба, пульпа кровоточит, зондирование ее болезненное.

5. Дифференциальная диагностика проводится от кариеса ден-тина [глубокий кариес], острого пульпита [острый очаговый пуль-пит], хронического язвенного пульпита [хронический гангренозный пульпит].

Клиническая ситуационная задача 5Ответы:1. Согласно классификации ММСИ (МГМСУ), заболевание на-

219

зывается «хронический гангренозный пульпит», в соответствии с классификацией МКБ-10 – хронический язвенный пульпит.

2. Наиболее частым путем инфицирования является нисходящий путь.

3. Для экстирпации корневой пульпы из хорошо проходимых кана-лов используют пульпэкстрактор, в узких труднопроходимых – К-файл.

4. Препараты для химического расширения корневых каналов: «ЭДЕТАЛЬ», «Canal +», «RC-Prep», «Эндо-гель» и др.

5. Пломбировочные материалыдля заполнения труднопроходи-мых корневых каналов: «Cresopaste», «Резодент», «Forfenan», «Neo Triozinc Pasta».

Эталоны ответов к заданиям главы III«Методы лечения пульпита».

Эталоны ответов к заданиям по теме 3.1.«Методики лечения пульпита,

сохраняющие жизнеспособность пульпы»

Эталоны ответов к тестовым заданиям№




1 1 6 4 11 52 5 7 5 12 53 3 8 3 13 24 2 9 2 14 45 2 10 4 15 1

Эталоны ответов к клиническим ситуационным задачам Клиническая ситуационная задача 1

Ответы:1. Хронический пульпит. Для уточнения диагноза следует прове-

сти ЭОД, Rg-обследование. При ЭОД 25мкА, отсутствии изменений в периапикальных тканях.

2. Возможно лечение биологическим методом.3. Pro Root (ПроРут) МТА, Dycal, кальрадент, кальцесил, каль-

ципульпин.

220

4. 2 посещения.5. Успешное лечение (отсутствие болей, отсутствие снижения

электровозбудимости пульпы зуба), отсутствие успеха в лечении (появление болей без видимых причин, снижение электровозбуди-мости пульпы зуба).

Клиническая ситуационная задача 2Ответы: 1. Острый пульпит. Диагноз поставлен на основании жалоб, дан-

ных объективного и дополнительных методов обследования.2. Биологический метод. 3. Pro Root4. 2 посещения.5. В течение года. Благоприятный исход, отсутствие успеха лече-

ния пульпита с сохранением пульпы зуба.

Эталоны ответов к заданиям по теме:3.2. «Методики лечения пульпита, не сохраняющие жизне-

способность пульпы».3.2.1. «Витальная экстирпация пульпы»

Эталоны ответов к тестовым заданиям №




1 3 6 2 11 42 4 7 4 12 13 1 8 2 13 54 1 9 3 14 55 4 10 4 15 5

Эталоны ответов к клиническим ситуационным задачам Клиническая ситуационная задача 1

Ответы:1. Метод витальной экстирпации является оптимальным для де-

пульпирования зуба 1.2.2. Адекватным доступом к полости зуба в данной клинической

221

ситуации является удаление пломбы на медиальной поверхности и выведение полости на нёбную поверхность в область слепой ямки.

3. Для удаления пульпы зуба 1.2 применяется пульпоэкстрактор.4. Апекслокаторы применяются для определения рабочей длины

зуба 1.2.5. Для пломбирования хорошо проходимого корневого канала

зуба 1.2 применяются силеры на основе эпоксидных смол в сочета-нии с филлерами-гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации.

Клиническая ситуационная задача 2

Ответы 1. Согласно классификации ММСИ (МГМСУ), заболевание на-

зывается «острый диффузный пульпит», в соответствии с классифи-кацией МКБ-10 – К04.02 Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс).

2. С учетом возраста пациента оптимальным является метод ви-тальной экстирпации для лечения пульпита зуба 2.6.

3. Кариозная полость относится к полостям 2 класса по Блэку.4. Ампутация коронковой части пульпы проводится с помощью

экскаватора.5. Для удаления пульпы используются пульпоэкстракторы, в уз-

ких корневых каналах – К-файлы.

Эталоны ответов к заданиям по теме 3.2.2«Девитальная экстирпация пульпы»

Эталоны ответов к тестовым заданиям№




1 2 6 5 11 22 3 7 2 12 23 1 8 2 13 14 3 9 5 14 35 1 10 2 15 4

222

Эталоны ответов к клиническим ситуационным задачамКлиническая ситуационная задача 1

№задания

Ответ №задания


Ответ

1 е 6 г 11 г2 а 7 в 12 в3 г 8 б 13 в4 а 9 в 14 в5 в 10 а 15 в

Эталоны ответов к заданиямЗадание 1

Ответ: При наличии плохо проходимых корневых каналов при-меняется метод девитальной ампутации с последующим пломби-рованием проходимой части корневых каналов пастами на основе фенол-формальдегидных смол.

Задание 2Ответ: При тяжелом общем состоянии больного проводится ме-

тод девитальной ампутации, при улучшении состояния больного возможен экстирпационный метод.

Задание 3Ответ: При мышьяковистом периодонтите применяются препа-

раты, содержащие йод (йодинол, йодистый калий).

Задание 4Ответ: При отломе пульпэкстрактора и невозможности удалить

отломок следует запломбировать канал пастами на основе фенол-формальдегидных смол.

Задание 5Ответ. Наиболее информативный метод рентгенологический.

223

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы IV«Неотложная помощь в эндодонтии»

№задания



Ответ

1 1 6 2 11 32 1 7 2 12 33 1 8 2 13 34 1 9 2 14 35 1 10 2 15 3

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы V«Ошибки и осложнения при лечении пульпита.

Способы их устранения»№




1 1 6 1 11 12 3 7 2 12 23 3 8 4 13 34 1 9 1 14 35 2 10 1 15 3

224

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:1. Терапевтическая стоматология: нац. рук. / под ред. Л.А. Дми-

триевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 911 с.

2. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И. Николаев., Л.М. Цепов. – 9-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕД-пресс-информ, 2010. – 924 с.

3. Терапевтическая стоматология. Болезни зубов: учебник в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О.О. Янушевича. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – Ч. 1. – 168 c.

4. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям / Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин; М-во образования и науки РФ. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 423 c.

5. Клиническая морфология органов полости рта : учебное по-собие / А.С. Оправин, С.А. Ульяновская. – Архангельск: Изд-во Се-верного государственного медицинского университета, 2011. – 274 с.

6. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов / под ред. проф. Е. В.Боровского. – М.: Мед. информ. агентство, 2007. – 840 с.

Дополнительная литература:

1. Оформление медицинской карты стоматологического боль-ного при болезнях пульпы зуба с учетом требований клинических рекомендаций (протоколов лечения) / В.Д. Вагнер, И.М. Рабинович, Л.Е. Смирнова, О.А. Поповкина. // Клиническая стоматология. – 2013. – № 3. – С. 26–33.

2. Основы заполнения медицинской карты стоматологического больного : учебно-методическое пособие для студентов. – Изд. 2-е, стереотипное / А. С. Оправин и др. – Архангельск, 2009. – 124 с.

225

3. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: рук. к практ. занятиям / Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин; М-во об-разования и науки РФ. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 423, – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru

4. Планы ведения больных. Стоматология / под ред. О.Ю. Ать-кова, В.М. Каменских, В.Р. Бесякова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 248 с.

5. Основы клинической морфологии зубов: учеб. пособие / Р.П. Самусев, С.В. Дмитриенко, А.И. Краюшкин. – М.: Оникс 21 век: Мир и образование, 2002. – 367 с.

Учебное издание

ЭНДОДОНТИЯ

Болезни пульпы

Редактор Н.Н. КоноплёваКомпьютерная верстка Я.С. Шестаковой

Подписано в печать 18.12.2015.Формат 60×841/16. Бумага офсетная.

Гарнитура Times New Roman. Печать цифровая.Усл. печ. л. 13. Уч.-изд. л. 6,5.Тираж 300 экз. Заказ № 1625

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51

Телефон 20-61-90. E-mail: [email protected]

Documents

ЭНДОДОНТИЯoa.lib.nsmu.ru › files › docs › 201611251125.pdfВоспаление пульпы зуба (лат. pulpitis - пульпит) — комплексная