BAB II TINJAUAN PUSTAKANyeri Punggung Bawah (Low Back Pain)

2.1. Anatomi Punggung BawahTulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (Haldeman et al, 2002).Menurut Haldeman et al (2002), Diskus intervertebralis baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri,dan yang merupakan bagian peka nyeri adalah: Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum. Fasia dan otot

Gambar 1. Ruas Ruas Tulang BelakangStabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring (Haldeman et al, 2002)

Gambar 2. Anatomi Tulang Belakang

2.2. Definisi Nyeri Punggung BawahNyeri punggung bawah adalah nyeri pada daerah punggung bawah yang berkaitan dengan masalah vertebra lumbar, diskus intervertebralis, ligamentum diantara tulang belakang dengan diskus, medula spinalis, dan saraf otot punggung bawah, organ internal pada pelvis dan abdomen atau kulit yang menutupi area lumbar (Medicine dictionary,2012)Sedangkan menurut Kravitz (2009) nyeri punggung bawah mengacu pada nyeri di daerah lumbosakral tulang belakang meliputi jarak dari vertebra lumbar pertama ke tulang vertebra sacral pertama. Ini adalah area tulang belakang dimana bentuk kurva lordotic. Yang paling sering menyebabkan nyeri pinggang adalah di segmen lumbal 4 dan 5.

Gambar 2. Nyeri Punggung BawahSumber : Advance Spine Care, 2010

2.3. Epidemiologi Nyeri pinggang di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. Ia merupakan penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza (Dr.Rahajeng Tunjung, 2005). Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi dl daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun.Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia, yang dilakukan kelompok studi nyeri (pokdi nyeri) PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 orang (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita nyeri punggung bawah (NPB) (Meliala, 2004).Keluhan Low Back Pain ini ternyata menempati urutan kedua tersering setelah nyeri kepala. Dari data mengenai pasien yang berobat ke poliklinik Neurologi menunjukkan bahwa jumlah pasien diatas usia 40 tahun yang datang dengan keluhan low back pain ternyata jumlahnya cukup banyak (Seanin, 2002).Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan di negara kita sendiri diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi. Nyeri pungung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45- 60 tahun (Bratton, 2000). Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Cohen, 2001).

2.4. Faktor Risikoa. UmurNyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua.Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.b . Jenis KelaminLaki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.c. Indeks Masa Tubuh (IMT)Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.d.PekerjaanKeluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar risiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.e.Aktivitas / OlahragaSikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas beratseperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan risiko timbulnya nyeri pinggang.(Adelia,Rizma.,2007)f. Posisi TubuhPosisi lumbar yang berisiko menyebabkan terjadinya nyeri punggung bawah ialah fleksi ke depan, rotasi, dan mengangkat beban yang berat dengan tangan yang terbentang. Beban aksial pada jangka pendek ditahan oleh serat kolagen annular di diskus. Beban aksial yang lebih lama akan memberi tekanan pada fibrosis annular dan meningkatkan tekanan pada lempeng ujung. Jika annulus dan lempeng ujung utuh, maka beban dapat ditahan. Akan tetapi, daya kompresi dari otot dan beban muatan dapat meingkatkan tekanan intradiskus yang melebihi kekuatan annulus, sehingga menyebabkan robeknya annulus dan gangguan diskus (Hillus et all, 2010)

2.5. EtiologiEtiologi low back pain menurut Adelia Rizma (2007) dapat berupa :1. Proses degeneratif, seperi spondilosis, HNP, stenosis spinalis, dan osteoartritis. Perubahan pada vertebrata lumbosakral dapat terjadi pada arkus dan prosesus artikularis serta ligamen yang menguhubungkan antar ruas tulang belakang. Perubahan degeneratif juga dapat menyerang anulus fibrosus dari diskus intervertebralis.2. Penyakit inflamasi, seperti rheumatoid artritis yang sering timbul sebagain penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau spondilitis ankilopoetika dengan keluhan sakit punggung dan pinggang yang sifatnya pegal, kaku3. Osteoporosis, pada orang tua dan jompo terutama menyerang kaum wanita. Sakit bersifat pegal, tajam dan radikuler4. Kelainan kongenital, yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebra lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP.dan dapat menyerupai HNP.5. Gangguan sirkulasi, seperti aneurisma aorta abdominalis dapat menyebabkan LBP yang hebat. Gangguan sirkulasi lain seperti trombosis aorta terminalis, dengan gejala nyeri yang menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi6. Tumor, dapat berupa tumor jinak seperti osteoma, Pagets disease, osteoblastoma, hemangioma, neurioma, meningioma, atau tumor ganas seperti mieloma multipel, maupun sekunder7. Infeksi akut, yang disebkam oleh kuman piogenik seperti streptococcus atau staphylococcus, atau infeksi kronik seperti spondilitis tuberkulosis dan osteomielitis8. Psikoneuritik, seperti histeria, depresi, malingering.9. Trauma Dan Gangguan Mekanis

2.6. PatofisiologiAda beberapa mekanisme yang telah diajukan mengenai proses perkembangan nyeri punggung dan kelumpuhan yang bisa digunakan untuk menentukan apakah proses patologis yang terlihat pada gambaran radiologis berhubungan dengan gejala yang dialami pasien. Nyeri pada bagian manapun memerlukan perlepasan dari agen-agen inflamasi yang menstimulasi reseptor nyeri dan menyebabkan sensasi nyeri pada jaringan, tulang belakang merupakan struktur yang unik karena memiliki banyak jaringan di sekitarnya yang dapat memicu nyeri. Inflamasi pada sendi tulang belakang, intervertebral diskus, ligamen dan otot, meninges dan akar saraf dapat menyebabkan nyeri pada punggung bawah. Jaringan-jaringan ini memberikan respon terhadap nyeri dengan melepaskan beberapa agen kimia seperti bradikinin, prostalglandin dan leukotrin. Agen-agen kimia ini mengaktifkan ujung saraf dan menyebabkan impuls yang menjalar ke korda spinalis. Saraf-saraf nosiseptif yang teraktivasi akan melepaskan neuropeptida, dimana yang paling banyak adalah substansi P. Neuropeptida ini bekerja pada pembuluh darah, menyebabkan ekstravasasi, dan menstimulasi sel mast untuk melepas histamin dan melebarkan pembuluh darah. Sel mast juga melepaskan leukotrin dan agen-agen inflamasi lainnya yang menarik leukosit dan monosit. Proses tersebut menghasilkan gejalagejala inflamasi seperti pembengkakan jaringan, kongesti vaskular, dan stimulasi ujung-ujung saraf bebas.Impuls nyeri tersebut dihasilkan oleh jaringan tulang belakang yang mengalami inflamasi. Korda spinalis dan otak memiliki mekanisme khusus dalam memodifikasi nyeri yang berasal dari daerah jaringan spinal. Di korda spinalis, impuls nyeri terkonversi pada neuron yang juga menjadi reseptor sensoris. Hal ini menyebabkan perubahan derajat sensasi nyeri yang ditransmisikan ke otak melalui proses yang disebut gate control system. Impuls nyeri selanjutnya akan masuk ke proses yang kompleks dan berlangsung pada berbagai tingakatan sistem saraf pusat. Otak akan mengeluarkan substansi kimiawi yang merespon nyeriyang disebut endorfin. Endorfin merupakan analgesik alami yang dapat menghambat respon terhadap nyeri melalui serotonorgic pathway (Haldeman,2002)

2.7. Klasifikasi1. Nyeri Punggung Belakang akut Nyeri akut yang berpangkal pada tulang, yaitu : metastasis vertebra, osteoporosis,osteomyelitis vertebra, fraktur Nyeri akut yang berpangkal pada otot dan atau syaraf, yaitu : syndroma nyeri myofacial,nyeri radikuler tanpa kelainan spinal, HNP2. Nyeri Punggung Belakang kronis Nyeri Nosiseptif somatis, misal : peoses degeneratif pada spina dan atau diskus, spondilolisthesis, syndroma nyeri myofacial Nyeri Nosiseptif viseral, misal : nyeri rujukan dari organ pelvis, rongga retroperitoneal,kandung empedu, kelenjar pangkreas. Nyeri neuropatik, misal : spinal stenosis, neoplasma (tumor) Nyeri Psikogenik, misal : histeris, depresi3. Failed Low Back SyndromeNyeri berkepanjangan pasca terapi, secara khusus diartikan sebagai nyeri berkepanjangan pasca bedah atau komplikasi pembedahan4. Non cancer chronic back syndromeNyeri yang disebabkan oleh sebab organik yang berkaitan dengan kesan nyeri yang abnormal (Ehrlich.,2003)

Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu: 1. Acute Low Back Pain Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.2. Chronic Low Back PainRasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

Ditinjau dari aspek biomekanik, LBP dapat dibagi atas :1. Static (Postural) LBP a. Akibat deviasi sikap atau postur. b. 75% sudut lumbosacral bertambah berakibat lordosis lumbal bertambah (sway back). c. Mempengaruhi angulasi L4 pada L5, L3 pada L4 dan L2 dan L2 pada L3 d. Postur salah dalam waktu lama berakibat strain ligament. e. Sway back, pelvis bergerak kedepan mengakibatkan ligamen iliofemoral tegang sehingga pelvis tidak dapat rotasi dan akhirnya lordosis lumbal bertambah. f. Akibat kelemahan otot-otot ekstensor hip abdomen, kehamilan dan sepatu hak tinggi.

2. Kinetik LBPa. Stress abnormal pada pinggang normal Beban yang terlalu berat otot tidak mampu menahan. Jarak beban yang diangkat terlalu jauh dari tubuh. Waktu pengangkatan terlalu lama.b. Stress normal pada pinggang abnormal Structural scoliosis Degenerasi discus Kontraktur hamstring Pemendekan otot-otot pinggang bawah dan ligamen Stress normal pada pinggang normal tetapi tubuh tidak siap.

2.8. Manifestasi KlinisGejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah dapat bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat bersifat dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis nyeri.terdapat berbagai jenis nyeri punggung: Nyeri lokal,terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah,nyeri jenis ini paling sering terjadi.Penyebabnya biasa karena terkilir atau keseleo atau cedera lainnya.Nyeri biasanya menetap,atau terkadang hilang timbul.Nyeri lokal dapat berkurang atau bertambah dengan perubahan posisi. Punggung bawah dapat sakit saat dipegang, dapat terjadi spasme otot. Nyeri yang menjalar, nyeri bersifat tumpul dan terasa menjalar dari punggung bawah ke tungkai. Nyeri dapat diikuti dengan nyeri tajam, biasanya hanya mengenai satu sisi tungkai daripada seluruh tungkai.Nyeri dapat terasa sampai ke kaki atau hanya sampai lutut. Nyeri yang menjalar biasanya menandakan adanya penekanan pangkal saraf, misalnya karena HNP, osteoartritis atau stenosis tulang belakang. Batuk, bersin, mengedan atau membungkuk sambil menjaga kaki agar tetap lurus dapat memicu munculnya nyeri. Jika terdapat penekanan berat pada pangkal saraf, atau jika korda spinalis tertekan, maka akan timbul rasa seperti ditusuk jarum, atau bahkan mati rasa dan hilangnya fungsi pengendalian berkemih dan pencernaan (inkontinensia). Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi penyebab nyeri sebenarnya. Misalnya, pada pasien dengan serangan jantung, nyeri dirasakan pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada punggung bawah cenderung bersifat sakit dan dalam, dan sulit untuk menentukan lokasi asal nyeri. Pergerakan tidak memperberat nyeri tersebut.(Cianflocco,2013)

2.9. DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAHDiagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang1. Anamnesis Dalam anamnesis perlu diketahui: AwitanPenyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Lama dan frekuensi seranganNBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. Lokasi dan penyebaranKebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap. Faktor yang memperberat/memperinganPada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. Kualitas/intensitasPenderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.Pemeriksaan Fisik Inspeksi :Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.Palpasi :Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6Tanda-tanda perangsangan meningeal :Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (50Low back to lower leg; often bilateralAche, shooting pain, pins and needles sensationIncreased with walking, especially up an incline; decreased with sittingMild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexes

SpondylolisthesisAny ageBack, posterior thighAcheIncreased with activity or bendingExaggeration of the lumbar curve, palpable step off (defect between spinous processes), tight hamstrings

Ankylosing spondylitis15 to 40Sacroiliac joints, lumbar spineAcheMorning stiffnessDecreased back motion, tenderness over sacroiliac joints

InfectionAny ageLumbar spine, sacrumSharp pain, acheVariesFever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion

Malignancy>50Affected bone(s)Dull ache, throbbing pain; slowly pprogressiveIncreased with recumbency or coughMay have localized tenderness, neurologic signs or fever

2.11. PenatalaksanaanJika penyebab spesifik terjadinya nyeri punggung bawah dapat diketahui,maka perlu diatasi penyebab tersebut.Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk penyebab nyeri muskuloskeletal. Tetapi terdapat beberapa tindakan yang dapat membantu,biasanya tindakan ini juga dapat digunakan untuk mengatasi nyeri akibat penekanan tulang belakang tindakan ini meliputi: Perbaiki aktifitas, menggunakan obat pereda nyeri, kompres hangat atau dingin pada daerah nyeri,dan olahraga.Untuk nyeri punggung bawah yang baru terjadi,penanganan dimulai dengan mencegah aktivitas yang memberi stressor pada tulang belakang,misalnya mengangkat benda berat dan membungkuk.Penggunaan Acetaminophen terkadang dianjurkan untuk mengatasi nyeri.Jika terdapat peradangan maka dapat digunakan obat NSAID yang dapat mengatasi nyeri dan peradangan.jika keduanya tidak dapat mengatasi nyeri yangada,maka dapat digunakan obat golongan Opioid.Pemakaian relaksan otot seperti cyclobenzaprine, diazepam, atau methocarbamol, terkadang diperlukan untuk mengatasi spasme otot, tapi kegunaannya sendiri masih kontroversial. Obat obat ini tidak danjurkan oleh orang tua, karena lebih sering memberi efek samping.(Cianflocco.,2013)Medikamentosa1. Obat-obat analgesikObat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar :- Analgetik narkotikObat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll.- Analgetik antipiretik: Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongana) Golongan salisilatMerupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : AspirinDosis Aspirin : Sebagai anlgesik 600 900 mg, diberikan 4 x sehariSebagai antiinflamasi 750 1500 mg, diberikan 4 x sehariKontraindikasi : Penderita tukak lambung Resiko terjadinya pendarahan Gangguan faal ginjal HipersensitifitasEfek samping : Gangguan saluran cerna Anemia defisiensi besi Serangan asma bronkialb) Golongan ParaaminofenolParacetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi.Dosis terapi : 600 900 mg, diberikan 4 x seharic) Golongan pirazolonDipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.Dosis terapi : 0,5 1 gram, diberikan 3 x seharid) Golongan asam organik yang lain- Derivat asam fenamatYang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Na- meclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis asam mefenamat sehari yaitu 4500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4 kali 100 mg.- Derivat asam propionatGolongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll.- Derifat asam asetatSebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali sehari.- Derifat OksikamSalah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari.Fisioterapia. Terapi PanasTerapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).b. Elektro Stimulus- AcupuntureMenggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi.- Ultra SoundUntuk menghangatkan- Radiofrequency LesioningDengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf- Spinal EndoscopyDengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar.- Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)- Elektro Thermal Disc Decompression- Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )Menggunakan alat dengan tegangan kecil.c. TractionHelaan atau tarikan pada badan ( punggung ) untuk kontraksi otot.d. Pemijatan atau massageDengan terapi ini bisa menghangatkan, merileksi otot belakang dan melancarkanperdarahan.2.12. PencegahanCara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah dengan olahraga secara teratur. Latihan aerobik dan olahraga untuk meregangkan dan mengencangkan otot sangat membantu. Aerobik, berenang, dan berjalan, memperbaiki kebugaran tubuh secaramenyeluruh dan juga memperkuat otot otot. Latihan tertentu dapat meregangkan dan memperkuat otot-otot perut, bokong, dan punggung sehingga dapat menstabilkan tulang punggung. Pada beberapa orang,latihan peregangan dapat menambah nyeri punggung,untuk itu latihan perlu dilakukan secara hati-hati. Secara umum,olahraga yang menimbulkan atau menambah nyeri harus dihentikan.(Cianflocco.,2013)Latihan Low Back Pain dapat dilakukan sebagai berikut :

37

a. Lying supine hamstring stretch

b. Knee to chest stretch

c. Pelvic Tilt

d. Sitting leg stretch

e. Hip and quadriceps stretch

Alat Bantu1. Back corsets.Penggunaan penahan pada punggung sangat membantu untuk mengatasi Low Back Pain yang dapat membungkus punggung dan perut.

2. Tongkat Jalan

Larangana. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok.b. Membawa beban yang berat.c. Duduk terlalu lama.d. Memakai sepatu hak tinggi.e. Menulis sambil membungkuk terlalu lama.f. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur yang terlalu empuk.Anjurana. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang.b. Duduk tegak 90 derajat.c. Gunakanlah sepatu yang nyaman.d. Jika ingin duduk dengan jangka wqktu yang lama, istirahatkan kaki di lantai atau apa saja yang mnurut anda nyaman.e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut.f. Hindari berat badan yang berlebihan.g. Ketika memerlukan berdiri dalam waktu lama salah satu kaki diletakkan diatas supaya sudut ferguson tidak terlalu besar (sudut ferguson adalah sudut kemiringan sakrum dengan garishorisontal).

2.13. PrognosisPrognosis LBP baik pada tipe mekanik. Setelah 1 bulan pengobatan, 35% pasien dilaporkan membaik, dan 85% pasien membaik setelah 3 bulan. Dilaporkan tingkat kekambuhan LBP mencapai 62% pada tahun pertama. Setelah 2 tahun, 80% pasien setidaknya mengalami satu kali kekambuhan. (Hills et al,2010)

3.Kelainan Tulang Belakang Yang Menyebabkan LBP Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan. Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala-gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan. Beberapa jenis kelainan tulang punggung sejak lahira.Spondilolisis dan spondilolistesisPada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae itu ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang / hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.

b.Spina BifidaBila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.

Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum.Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.c. Stenosis kanalis vertebralisDiagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun.Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.d.Spondylosis lumbalPenyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

Penyakit Spondylisthesis Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009). Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009). Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah: 1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan panggul terlihat pendek. 2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang menimbulkan skoliosis ringan. 3). Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah. 4). Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya. f. Penyakit Kissing Spine Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978). g. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).

Low Back Pain karena Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008). Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti: a. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. b. Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

Low Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain (Soeharso, 1978). Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain: a. Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang (Idyan, 2008).

Gambar. Osteoarthritis Lumbal

b. Penyakit FibrositisPenyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe, 1995 dalam Idyan, 2008).

c. Penyakit Infeksi Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006 dalam Shocker, 2008). Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama nyeri pinggang bawah. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja di pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri pinggang bawah yang kronis.Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. Hal ini banyak ditemukan pada kaum wanita terutam yang sudah sering melahirkan. Dalam hal ini tidak jarang osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Fraktur pada salah satu prosesus transversus terutama ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan.Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang.Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus menerus sehingga timbul rasa nyeri pinggang. Analog dengan tension headache maka nyeri pinggang semacam ini dapat dinamakan tension backache.

Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).HERNIA NUKLEUS PULPOSUS14

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis.Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut: Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:1. Tes laseque2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan akar saraf L4-53. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S14. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.Penatalaksanaan HNPPenatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.Terapi konservatifTujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:1. Tirah baringTujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.1. Medikamentosa 1. Analgetik dan NSAID2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronisTerapi fisikTraksi pelvisMenurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.Diatermi/kompres panas/dinginTujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.Korset lumbalKorset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.LatihanDirekomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.Latihan kelenturanPunggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang.Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.Latihan penguatanLatihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung. Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri. Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB akut.Terapi operatifTerapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10 Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah.Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.