ny care bronx rx eoc chi 2015 - WellCare · Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan

承保證明(EOC)�

— Medicare Advantage 計劃 —

New York Bronx、Kings、New York、Queens、Richmond

WellCare of New York, Inc. | H3361

01/01/15—12/31/15

WellCare Rx (HMO)

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2015 年一月 1 日至十二月 31日

承保證明：

您作為 WellCare Rx (HMO)會員所享有的 Medicare健康福利與服務

本手冊詳細解說了 2015年一月 1 日至十二月 31 日您的 Medicare健康照護和處方藥的

承保，還解釋了如何獲得您所需健康照護服務的承保。這是一份重要的法律文件。請將

它保存在安全的地方。

WellCare Rx (HMO) 這個計劃由 WellCare of New York, Inc. 提供（凡此《承保證

明》提到“我們”或“我們的”，皆指 WellCare of New York, Inc.。凡提到“計劃”

或“我們的計劃”，皆指 WellCare Rx (HMO)。）

WellCare (HMO)是一個簽有 Medicare合約的 Medicare Advantage 組織。投保 WellCare (HMO)取決於續約情況。

This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1-800-278-5155 for additional information. (TTY users should call 1-877-247-6272). Hours are Monday.Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday.Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

Esta información se encuentra disponible en otros idiomas gratis. Por favor comuniquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al 1-800-278-5155, para

información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-247-6272). El horario es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de

Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.,

hora del este. Servicio al cliente también tiene servicios disponibles de

interpretación a otros idiomas gratis para personas que no hablan inglés.

本資訊免費提供其他語言版本。如需其他資訊，請聯絡我們的客戶服務部，電話

是 1-800-278-5155。（ TTY使用者應撥打 1-877-247-6272）。服務時間為週一至

週五，上午 8 點至晚上 8 點。在十月 1 日至二月 14 日期間，代表的服務時間為週

一至週日，上午 8 點至晚上 8 點。客戶服務部還為英語非其母語者提供免費的語言

翻譯服務。

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本手冊備有不同的格式，包括音頻壓縮光碟 (CD) 和布萊葉盲文。如果您需要計劃資

訊的其他格式版本，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

福利、處方藥目錄、藥房網絡、保費、自付額和／或共付款／共同保險費可能於 2016 年一月 1 日發生變更。

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2015 Evidence of Coverage for WellCare Rx (HMO)

Multi language Interpreter Services-

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1 877 3744056. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

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Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-374-4056. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin:我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-877-374-4056。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese:您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需

翻譯服務，請致電 1-877-374-4056。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling wika, tawagan lamang kami sa 1 877374 4056. Maaari kayong tulungan ng ¡sang nakakapagsalita ng Tagalog. I to ay libreng serbisyo.

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French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour repondré á toutes vos questions relatives á notre regime de santé ou d'assurance médicaments. Pour acceder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-374-4056. Un interlocuteur parlant Frangais pourra vous aider. Ce service est gratuit.

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Vietnamese: Chúng tói có djch vu thóng djch mién phi de trá Idi các cáu hói ve chuting siíc khóe va chuting trinh thuoc men. Neu qui vj can thóng djch vién xin goi 1 877 3744056 sé có nhán vién nói tieng Viet giúp (JS quí v¡. 0áy la djch vu mién phí .

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German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1 877374 4056. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

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Korean:喑人}芒詞豆旦訇壬芒砷吾旦訇吲驻迸召罡叫]苷刮三司 J I冲平豆吾与叫叫土曼冲晋砷 JI

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2015 Evidence of Coverage for WellCare Rx (HMO)

Russian: Ec/im y Bac b o 3 h m k h y t B o n p o cb i OTHOCMTe/ibHO c rp a x o B o ro m/im M eAH KaM eH TH oro n / iaH a , Bbi MO>KeTe BO cno /ib3〇B aTbc只 H a山 mmm 6ecn/iaTH b iM M yc/ iy raM M

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Hindi: 网 TT域爪 5 1■命 ¿ t o i l电破弁 3TTq%徐希 §ft取开电汾电倚订 TTT TO HMxT

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Italian: É disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmacéutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-374-4056. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirá l'assistenza necessaria. É un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de servigos de interpretagáo gratuitos para responder a qualquer questao que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicagáo. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-374-4056. Irá encontrar alguém que fale o idioma Portugués para o ajudar. Este servigo é gratuito.

French Creole: Nou genyen sévis entéprét gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsénan plan medikal oswa dwóg nou an. Pou jwenn yon entéprét, jis rele nou nan 1877-374-4056. Yon moun ki pale Kreyól kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis.

Polish: Umozliwiamy bezplatne skorzystanie z uslug tlumacza ustnego, który pomoze w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystac z pomocy tlumacza znaj^cego jQzyk polski, nalezy zadzwonic pod numer 1877-374-4056. Ta usluga jest bezplatna.

Japanese:当社乃健康健康保険¿ 薬品処方薬•/歹> (二関卞¿ r 質問(二右答¿ 卞 ¿ 亡吣（二、無料乃通訳甘一匕又妒尧0 圭卞二''各“ 圭卞。通訳奁 r 用命(二旮¿ (二 ü 、1 -877-374-4056 i:右電話< f i § “ 。日本語奁話卞人者妒支援“ 亡 L 圭卞。二i i ü 無料乃甘一 t ' X T 卞。

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WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明

目錄

2015 年承保證明

目錄

這裡列出的各章和頁碼是您的起點。如需幫助以找出您需要的資訊，請翻到每一章

的第一頁。您會在每一章的開篇找到詳細的主題。

第 1 章 . 如何成為會員 ................................................................................................1

解釋加入 Medicare保健計劃的意義以及如何使用本手冊。同時，還說

明關於我們將寄給您的資料、計劃保費、計劃會員卡及讓會籍記錄維

持最新的資訊。

第 2 章 . 重要的電話號碼和資源 ................................................................................16

解釋如何聯絡我們的計劃 (WellCare Rx (HMO))和其他組織，包括 Medicare、州健康保險協助計劃 (SHIP)、品質改善組織、社會安全局、Medicaid（針對低收入者的州健康保險計劃）、幫助人們支付其處方藥用的計劃以及鐵路退休委員會。

第 3 章 . 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務 ..........................................................38

解釋作為我們計劃會員如何獲得您的醫療照護之須知事項。主題包括如何使用計劃網內的醫療服務提供者，以及急診時如何獲得照護服務。

第 4 章 . 醫療福利表（承保的服務與您需要支付的費用） ........................................53

詳細介紹我們的計劃為會員承保的醫療照護類型以及不承保的醫療照護類型。解釋您需要為您的承保醫療照護支付多少分攤的費用。

第 5 章 . 利用計劃的承保來獲得 Part D處方藥 ........................................................92

說明您獲取 Part D藥物時需要遵守的規則。說明如何使用本計劃的《承保藥物清單（處方藥目錄）》找出哪些藥物有承保。說明哪類藥物不被承保。解釋特定藥物承保適用的數種限制。說明在哪裡配處方藥。說明本計劃的藥物安全和藥物管理計劃。

第 6 章 . 您須為 Part D處方藥支付的費用 ..............................................................116

WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明

目錄

解釋藥物承保的三個階段（最初承保階段、承保缺口階段、重大傷病承保階段）以及這些階段對您所支付的藥物費用的影響。解釋 Part D藥物的五個費用分攤層級，說明每個費用分攤層級必須支付的費用。說明延遲註冊罰款事宜。

第 7 章要求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付我們所應分攤的費用 137

解釋如果您希望我們將我們應為您的承保服務分攤的費用退給您，您應在何時及如何將帳單寄給我們。

第 8 章 . 您的權利和責任 .........................................................................................144

解釋您作為我們計劃的會員享有的權利及責任。說明了您在認為您的權利未得到尊重時可以採取的措施。

第 9 章 . 如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麽辦 ....................162

作為我們計劃的會員，如果您有問題或疑慮，告訴您怎麼做的步驟。

解釋如果在獲得您認為我們的計劃應該承保的醫療照護遇到麻煩

時如何要求承保決定和提出上訴。這包括要求我們對規則或對您

的處方藥承保的額外限制作出例外處理，以及如果您認為您的承

保結束得太早，如何要求我們繼續承保醫院照護以及特定的醫療

服務。

解釋如何針對照護品質、等候時間、客戶服務以及其他疑慮進行

投訴。

第 10 章 . 結束您在本計劃的會籍 ............................................................................216

解釋您何時以及如何能夠結束在計劃中的會籍。解釋我們的計劃要求終止您的會籍的情況。

第 11 章 . 法律聲明 .................................................................................................224

包括管轄法律及不歧視的聲明

第 12 章 . 重要詞條的界定 .......................................................................................227

解釋本手冊中使用的關鍵詞彙。

1WellCare Rx (HMO) 2015 年承保證明第 1 章：如何成為會員

第 1 章 . 如何成為會員

第 1 節导言.......................................................................................................3

第 1.1 節您已加入 WellCare Rx (HMO)計劃，這是一個 Medicare HMO 計劃 ..................................................................................................3

第 1.2 節本《承保證明》手冊有哪些內容？ ....................................................3

第 1.3 節這一章告訴您甚麼？ .........................................................................3

第 1.4 節如果您是 WellCare Rx (HMO) 的新會員該怎麼辦？ ..........................4

第 1.5 節《承保證明》的法律資訊 ..................................................................4

第 2 節要成為計劃會員必須符合哪些條件？ ....................................................4

第 2.1 節您的資格要求 ....................................................................................4

第 2.2 節甚麼是 Medicare Part A 與 Medicare Part B？ ..................................5

第 2.3 節這是 WellCare Rx (HMO) 的計劃服務區域。 ....................................5

第 3 節您會從我們這裡獲得甚麼其他材料？ ....................................................5

第 3.1 節計劃會員卡 -用來獲得所有承保的服務和處方藥 ...............................5

第 3.2 節《醫療服務提供者與藥房名錄》︰您的關於計劃網絡内所有醫療服務提供者的指南 .............................................................................6

第 3.3 節《醫療服務提供者與藥房名錄》︰醫療網內的藥房指南 ....................7

第 3.4 節本計劃的《承保藥物清單（處方藥目錄）》 ......................................8

第 3.5 節《Part D福利說明》 (“Part D EOB”)：Part D處方藥付款摘要報告 ...8

第 4 節 WellCare Rx (HMO)的月保費..............................................................9

第 4.1 節您的計劃保費是多少？ ......................................................................9

第 4.2 節支付您的計劃保費的方式有幾種 ......................................................11

第 4.3節我們是否可以在一年之中變更您的每月計劃保費？ .........................12

第 5 節請保持您的計劃會員記錄處於最新狀態 ..............................................13


第 5.1 節如何幫助我們確保擁有您的準確資訊 ...............................................13

第 6 節我們保護您的個人健康資訊的隱私 ......................................................14

第 6.1 節我們確保您的健康資訊受到保護 ......................................................14

第 7 節我們的計劃與其他保險的合作方式 ......................................................14

第 7.1 節如果您還有其他保險，哪個計劃先支付？ ........................................14


第 1 節导言

第 1.1 節您已加入 WellCare Rx (HMO)計劃，這是一個 Medicare HMO計劃

您由 Medicare承保，並且您選擇了通過我們的計劃 WellCare Rx (HMO)獲得自己的 Medicare健康照護和處方藥承保。

Medicare健康計劃有很多種類型。 WellCare Rx (HMO)是一個 Medicare Advantage

HMO 計劃（HMO是健康維護組織 (Health Maintenance Organization) 的縮寫）。像所

有 Medicare健康計劃一樣，這個 Medicare HMO 經 Medicare核准並由一間私人公司

運營。

第 1.2 節本《承保證明》手冊有哪些內容？

本《承保證明》手冊告訴您通過我們的計劃獲得您的 Medicare醫療照護和處方藥承保

的方法。本手冊解釋了您作為會員的權利與責任、承保的內容以及您繳付的費用。

WellCare Rx (HMO)這個計劃由 WellCare of New York, Inc.提供（凡此承保證明提到

“我們”或“我們的”，皆指 WellCare of New York, Inc.。凡提到“計劃”或“我們的

計劃”，皆指 WellCare Rx (HMO)。）

“承保”及“承保的服務”指您作為 WellCare Rx (HMO)會員可獲得的醫療照護和服務

以及處方藥。

第 1.3 節這一章告訴您甚麼？

本《承保證明》第 1 章內容涵蓋下列主題：

要成為計劃會員必須符合哪些條件？

甚麼是您計劃的服務區域？

您會從我們這裡獲得哪些資料？

您的計劃保費是多少以及您如何繳付保費？

您如何使您的會員記錄資訊保持在最新狀態？


第 1.4 節如果您是 WellCare Rx (HMO)的新會員該怎麼辦？

如果您是新會員，了解計劃的規則以及您可獲得的服務對您非常重要。我們鼓勵您挪出

一些時間閱讀這本《承保證明》手冊。

如果您感到困惑、有疑慮或有疑問，請致電我們的計劃的客戶服務部（電話號碼印在本

手冊的封底）。

第 1.5 節《承保證明》的法律資訊

它是我們與您的合約的一部分

本《承保證明》是我們與您的合約的一部分，它是關於我們的計劃如何承保您的健康照護。本合約的其他部分包括您的投保表、《承保藥物清單（處方藥目錄）》以及我們寄給您的任何可能會影響您的承保範圍的承保或情況變更通知。這些通知有時也稱為“附加條款”或“修訂條款”。

本合約在 2015年一月 1 日至 2015年十二月 31日期間，即您加入 WellCare Rx

(HMO)的時間段內有效。

在每個日曆年度中， Medicare容許我們對我們提供的保健計劃做出變更。這意味著，我們可以在 2015年十二月 31 日以後對 WellCare Rx (HMO)的費用與福利做出變更。我們還可以在 2015年十二月 31日以後選擇停止提供計劃，或在不同的服務區域提供計劃。

Medicare必須每年核准我們的計劃

Medicare（Medicare 與 Medicaid 服務中心）必須每年核准我們的計劃。只要我們選擇繼續提供計劃，並且 Medicare繼續核准計劃，您就可以作為我們的計劃會員繼續獲得 Medicare承保。

第 2 節要成為計劃會員必須符合哪些條件？

第 2.1 節您的資格要求

只要您符合下列條件，您就可以成為我們的計劃會員：

您住在我們的地理服務區域（下面第 2.3 節有我們服務區域的說明）


--並且 --您享有 Medicare Part A 與 Medicare Part B

--並且 --您未患有末期腎臟病 (ESRD)，但如果您成為我們提供的某項計劃會員後才患有 ESRD，或是您之前是另一個已終止的計劃會員，則這些有限的情況不在此限。

第 2.2 節甚麼是 Medicare Part A與 Medicare Part B？

您最初在投保 Medicare時，就曾經收到有關 Medicare Part A 和 Medicare Part B承保服務的相關資訊。請記住：

Medicare Part A 通常幫助承保醫療機構所提供的服務，如醫院（住院服務、專業護理機構或家庭健康機構）。

Medicare Part B 適用於大多數醫療服務（例如醫生服務與其他門診服務）與特定用品（例如耐用醫療設備與用品）。

第 2.3 節這是 WellCare Rx (HMO)的計劃服務區域。

雖然 Medicare 是一個聯邦計劃，但 WellCare Rx (HMO) 僅向居住在我們的計劃服務區域的個人提供。您必須一直住在這個服務區域，才能繼續作為我們的計劃會員。服務地區說明如下。

我們的服務區域包括 New York州內的這些縣： Bronx、Kings、New York、Queens、 Richmond。

如果您打算遷離服務區域，請與客戶服務部聯絡（電話號碼印在本手冊的封底）。當您遷離時，您會有一個特殊投保期來讓您轉到新地區提供的 Original Medicare 或者投保一個 Medicare 健康或藥物計劃。

如果您搬家或變更了郵寄地址，致電社會安全局也很重要。您可在第 2 章第 5 節找到社會安全局的電話號碼及聯絡資訊。

第 3 節您會從我們這裡獲得甚麼其他材料？

第 3.1 節計劃會員卡 -用來獲得所有承保的服務和處方藥


您成為我們的計劃會員後，在獲得我們的計劃承保的任何服務以及從網絡藥房獲得處

方藥時必須使用您的會員卡。這裡附上會員卡實例，您的會員卡如下圖所示：

只要您是我們的計劃會員，您在獲得承保的醫療服務時就一定不能用您的紅、白、藍色 Medicare卡（但例行臨床研究與安寧照護服務例外）。請將您的紅、白、藍色 Medicare卡保存在安全的地方，以備將來之需。

這一點為甚麼很重要：當您是計劃會員時，如果您獲得承保服務時用的是您的紅、白、

藍色 Medicare卡而不是用您的 WellCare Rx (HMO) 會員卡，您可能就必須自己支付全

額費用。

如果您的計劃會員卡損毀、遺失或失竊，請立刻致電客戶服務部，我們會寄給您新的會

員卡。（客戶服務部的電話號碼印在本手冊封底。）

第 3.2 節《醫療服務提供者與藥房名錄》︰您的關於計劃網絡内所有醫療服務提供者的指南

《醫療服務提供者與藥房名錄》列出了網絡内的醫療服務提供者。

甚麼是“醫療網內醫療服務提供者”？

醫療網內的醫療服務提供者是那些和我們簽有協議的醫生以及其他醫療保健專業人士、

醫療團體、醫院以及其他的健康照護機構，他們將我們的付款和計劃的任何分攤費用接

受為全額付款。我們已安排由這些醫療服務提供者向我們的計劃會員提供承保的服務。

為甚麼您需要知道哪些醫療服務提供者在我們的醫療網內？


知道哪些醫療服務提供者在我們的醫療網內是很重要的，因為當您是我們的計劃會員

時，除了有限的例外情況外，您其餘時候都必須使用醫療網內的醫療服務提供者來獲

得您的醫療照護與服務。例外情況只有在急診照護、緊急需要的照護的情況下但無法使

用醫療網（通常發生在服務區域外）、區域外的洗腎服務，以及獲得我們的計劃授權使

用醫療網外的提供者時適用。請參閱第 3 章（《針對您的醫療服務使用計劃的承保》）

了解關於急診、醫療網外與區域外承保的更多具體資訊。

如果您沒有《醫療服務提供者與藥房名錄》，可從客戶服務部索取一份（客戶服務部的

電話號碼印在本手冊的封底）。您可以要求客戶服務部提供有關我們的醫療網內醫療服

務提供者的詳細資訊，包括他們的專業資格。您還可在 www.wellcare.com/medicare上

查看《醫療服務提供者與藥房名錄》，或從該網站進行下載。客戶服務部和這個網站均

能向您提供有關我們醫療網內醫療服務提供者的變更之最新資訊。

第 3.3 節《醫療服務提供者與藥房名錄》︰醫療網內的藥房指南

甚麼是“醫療網內藥房”？

我們的《醫療服務提供者與藥房名錄》完整列出了我們網絡內的藥房名單－也就是說這

些藥房均已同意為我們計劃的會員承保的處方藥配藥。

為甚麼您需要知道有關網絡內藥房？

您可以利用《醫療服務提供者與藥房名錄》尋找您想要使用的網絡內藥房。《醫療服務

提供者與藥房名錄》包含零售、連鎖、郵購服務、長期照護、居家注射藥物、印第安人

健康服務、首選和專用藥房。知道這些資訊很重要，因為除了少數例外情況外，如果您

要我們的計劃保付（幫您支付）處方藥，您就一定要在我們網絡內的藥房配藥。

《醫療服務提供者與藥房名錄》也會告訴您我們醫療網內藥房有哪些是首選藥房。首選

藥房承保藥物的分攤費用可能比其他醫療網內藥房低。

如果您沒有《醫療服務提供者與藥房名錄》，可從客戶服務部索取一份（電話號碼列印

在本手冊的封底）。您可以隨時致電客戶服務部，以獲得有關藥房網絡任何變更的最新

資訊。您還可以瀏覽我們的網站查找此資訊︰ www.wellcare.com/medicare。

http://www.wellcare.com/medicare%E3%80%82

http://www.wellcare.com/medicare%E4%B8%8A


第 3.4 節本計劃的《承保藥物清單（處方藥目錄）》

本計劃有《承保藥物清單（處方藥目錄）》。我們將它簡稱為“藥物清單”。它列出了

我們的計劃承保哪些 Part D的處方藥。該列表上的藥物是由本計劃在醫生及藥劑師團隊

的幫助下選擇的。該清單必須滿足 Medicare規定的要求。 Medicare已經核准 WellCare

Rx(HMO)的藥物清單。

藥物清單同時告訴您您的藥物是否受到某些承保限制規定。

我們將寄給您一份藥物清單。我們寄給您的藥物清單包含了我們會員最常使用的承保藥物

資訊。不過，我們也承保某些沒有列在藥物清單中的藥物。如果您的一種藥物不在藥物清

單上，您應瀏覽我們的網站或聯絡客戶服務部了解我們是否承保該藥物。如需有關我們承

保藥物的最完整的最新資訊，您可以瀏覽本計劃網站 (www.wellcare.com/medicare)或致

電客戶服務部（電話號碼印在本手冊封底）。

第 3.5 節《Part D福利說明》 (“Part D EOB”)：Part D處方藥付款摘要報告

當您使用您的處方藥福利時，我們會寄給您一份報告，來幫助您了解並追蹤您處方藥的

付款情形。這份摘要報告稱為《 Part D福利說明》（或 “Part D EOB”）。

《Part D 福利說明》告訴您您已經花在 Part D 處方藥上的總額，以及該月份裡我們

已為您的每一份 Part D 處方藥支付的總額。第 6 章（《您須為 Part D 處方藥支付

的費用》）會針對《 Part D 福利說明》以及該說明如何幫助您追踪您的藥物承保提

供更多資訊。

《Part D福利說明》摘要亦可根據要求提供。如欲索取《 Part D福利說明》，請聯繫客

戶服務部（電話號碼列印在本手冊封底）。

http://www.wellcare.com/medicare


第 4 節 WellCare Rx (HMO)的月保費

第 4.1 節您的計劃保費是多少？

作為我們的計劃會員，您繳付計劃月保費。 2015年 WellCare Rx (HMO)的月保費為 $30.00。另外，您必須繼續支付您的 Medicare Part B 保費（除非您的 Part B 的保費由 Medicaid或者第三方代您繳納）。

在某些情況下，您的計劃保費可能較少

有各種幫助財力有限的人士支付藥費的計劃。這些包括“額外幫助”和州醫藥協助計

劃。第 2 章第 7 節有更多關於這些計劃的資訊。如果您符合資格，參加這些計劃可能會

降低您的計劃月保費。

如果您已加入並正從這些計劃之一獲得幫助，本《承保證明》內有關保費的資訊就可能對您不適用。我們隨附了一份單獨的插頁，名為“獲得額外幫助支付處方藥費用者承保

證明附加條款”（也稱為“低收入津貼附加條款”或“ LIS 附加條款”），說明了您的

藥物承保。如果您沒有收到該插頁，請致電客戶服務部索取“ LIS 附加條款”。（電話

號碼列印在本手冊的封底。）

在某些情況下，您的計劃保費可能較多

在某些情況下，您的計劃保費可能比列在上面第 4.1節的數額還要多。這些情況如下所述。

一些會員需要支付延遲註冊罰款，因為他們未在首次符合資格時加入一個 Medicare

藥物計劃，或因為他們連續 63天或以上沒有“可替代的”處方藥承保。（“可替代

的”指預計支付的處方藥承保金額通常不會低於 Medicare 的標準處方藥承保。）這

些會員除了計劃月保費外，還要再加繳延遲註冊罰款。他們的保費金額將是計劃月保

費加上延遲註冊罰款的金額。

如果您必須繳付延遲註冊罰款，您的罰款金額取決於您等待多久的時間才註冊加

入藥物承保計劃，或者您符合資格後有多少個月的時間沒有藥物承保。第 6 章第

9 節有對延遲註冊罰款的說明。

如果您有一筆延遲註冊罰款而且沒有支付它，您可能被本計劃退保。


許多會員必須支付其他 Medicare保費

除支付計劃的月保費外，許多會員還必須支付其他 Medicare保費。如上面第 2 節的說

明，為了要符合參加我們計劃的資格，您必須有資格獲得 Medicare Part A以及投保了 Medicare Part B。基於這個原因，某些計劃會員（那些不符合免 Part A 保費資格的人

士）需支付 Medicare Part A 保費。以及大多數計劃會員需支付 Medicare Part B 保

費。您必須繼續支付您的 Medicare Part B保費才能保持計劃的會籍。

有些人士因為他們的年收入問題而需要為 Part D支付 Part D額外的金額。這被稱爲與

收入相關的每月調整金額，也稱爲 IRMAA。如果您個人（或者已婚夫婦分開申報的個

人）的收入多於或等於 $85,000或者已婚夫婦的收入多於或等於 $170,000，則您必須

為您的 Medicare Part D承保直接向政府（而非 Medicare計劃）支付額外的金額。

如果您必須支付額外的金額而您沒有支付，您就會被本計劃退保並失去處方藥承保。

如果您必須支付額外金額，那麽社會安全局而非您的 Medicare 計劃會給您寄一封

信函，告知您額外金額是多少。

如需更多關於根據收入而定的 Part D保費資訊，請翻到本手冊第 6 章第 10節。

您也可以瀏覽 http://www.medicare.gov或撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227)，每週 7 天、每天 24小時提供服務。 TTY用戶請撥打 1-877-486-2048。

或者您也可以致電社會安全局，電話是 1-800-772-1213。TTY用戶請撥打 1-800-

325-0778。

您的《Medicare與您 2015》為您提供這些保費的資訊，請參閱“ 2015 年 Medicare費

用”這一節。這一節解釋了不同收入的人 Part B與 Part D保費如何不同。每一個有 Medicare的人都會在每年秋天收到一份《 Medicare 與您》手冊。那些新投保 Medicare

的會員在剛加入後的一個月內就會收到。您也可以到 Medicare網站 (http://www.medicare.gov) 下載一份《Medicare與您 2015》的副本。或是，您可以致

電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取手冊的印刷版本，每週 7 天、每天 24小

時為您服務。 TTY使用者請撥打 1-877-486-2048。

http://www.medicare.gov



第 4.2 節支付您的計劃保費的方式有幾種

支付您的計劃保費的方式有五種。保費繳付方式列在投保申請書上，在您投保時您已經選擇了一種付款方式。您在本年度裡可以通過致電客戶服務部並提交規定的表格，來變更保費繳付方式。

如果您決定變更您繳付保費的方式，新的付款方式需要至多三個月的時間才會開始生效。在我們處理您的保費方式變更要求期間，您要負責確保您的計劃保費準時繳付。

選項 1：您可以用支票付款

您可以決定用支票或滙票向我們的計劃直接繳付您的計劃月保費。我們在確認投保後將

寄給您保費繳納單或月結單。您可以致電客戶服務部要求替代劵。

付款必須在每月 28日之前支付方可享受當月承保。支票的收款人必須是 WellCare。請務必隨支票附上您的帳單付款收據以確保從您的帳戶扣除適當的金額，然後發送至以下地址（同樣也列印於我們的付款收據中）︰ WellCare, P.O. Box 78230, Phoenix, AZ

85062-8230。收款人為其他機構（例如美國健康與人民服務部 (HHS) 或 Medicare與 Medicaid服務中心 (CMS)）的任何支票將被退還給您。

本計劃保留對存款不足 (NSF)的退票收取 $30 管理費的權利。該費用不包括任何與您的

銀行有關的額外費用。

選項 2：您可在我們的網站上使用信用卡或您的支票或儲蓄銀行資訊進行在線支付

如果不願每月郵寄支票，您可以從您的支票或儲蓄帳戶扣除您的計劃月保費，或者甚至

直接從您的信用卡帳戶扣除。這些付款可以是一次性付款，或設定為每月重複扣款。若

要進行在線支付︰

1.請瀏覽我們的網站︰ www.wellcare.com/medicare。

2.選擇 “Member Login”（會員登錄），輸入您的用戶 ID和密碼。如果沒有用戶 ID

或密碼，點擊 “Register”（註冊）建立一個用戶 ID。

3.進入會員入口後，按照說明進行在線付款。

選項 3：您可以使用自動扣款或電子資金轉賬 (EFT)


獲得該表格，或用本手冊封底印的


如果不用支票付款，您可以從您的銀行帳戶自動扣繳計劃月保費。自動扣款每月進行，

並且在每個月的 24號至 28號之間進行扣除。

您可以瀏覽我們的網站 www.wellcare.com/medicare

電話號碼致電我們的客戶服務部索取一份 EFT表格。

如果您希望從您的銀行帳戶扣除計劃月保費，而不是每月收帳單，請按照表格上的說明

填寫，然後將表格寄給我們。一旦我們收到您的表格，整個程序可能最多需要兩個月的

時間才能生效。您需要繼續支付您的月賬單費用，直至收到郵件說明 EFT扣款開始的實

際月份。

存款不足 (NSF) 的 EFT提款將收取 $30 管理費。該費用不包括任何與您的銀行有關的

額外費用。

選項 4：您可以從您的鐵路退休委員會支票每月扣除計劃月保費

您可以從您的鐵路退休委員會支票每月扣除計劃月保費。欲知如何以這種方式繳付計劃

月保費的詳情，請洽詢客戶服務部。我們很樂意幫您設立這種付款方式（客戶服務部的

電話號碼列印在本手冊的封底。）

選項 5：您可以從您的社會安全支票每月扣除計劃月保費

您可以從您的社會安全支票每月扣除計劃月保費。欲知如何以這種方式繳付月保費的詳

情，請洽詢客戶服務部。我們很樂意幫您設立這種付款方式。（客戶服務部的電話號碼

列印在本手冊的封底。）

如果您在支付計劃月保費時遇到問題，該怎麼做

我們必須在 28日之前收到您的計劃月保費。

如果您不能按時支付您的計劃月保費，請聯絡客戶服務部看看我們能否將您引導至幫助

您解決計劃月保費問題。（客戶服務部的電話號碼列印在本手冊的封底。）

第 4.3節我們是否可以在一年之中變更您的每月計劃保費？

不能。我們不被允許在一年之中開始變更計劃月保費。如果下一年度的計劃月保費發生

變更，我們會在九月份通知您，變更將於一月 1 日生效。



然而，在某些情況下您必須繳付的那部分保費可能會在年度當中變更。這種情況發生在

如果您符合額外幫助計劃的資格，或者您在年度當中喪失額外幫助資格的時候。如果會

員符合額外幫助支付處方藥費用的資格，該額外幫助計劃會支付會員計劃月保費的一部

分。因此如果會員在年度當中符合獲得額外幫助的資格，會員可能將開始繳付較少的月

保費。而在年度當中喪失額外幫助資格的會員可能需要開始繳付全額月保費。。您可在

第 2 章第 7 節中找到有關額外幫助計劃的資訊。

第 5 節請保持您的計劃會員記錄處於最新狀態

第 5.1 節如何幫助我們確保擁有您的準確資訊

您的會員記錄有從您的投保表中獲得的資訊，包括您的地址和電話號碼。它顯示了您參

加的計劃承保具體內容，包括您的主診醫生或 IPA。

計劃醫療網內的醫生、醫院、藥劑師及其他醫療服務提供者都需要有您的正確資訊。這

些醫療網內的醫療服務提供者使用您的會籍記錄了解您的承保服務和藥物以及費用分攤

金額。因此，您幫助我們將您的資訊保持在最新狀態是非常重要的。

讓我們知道這些變更：

您的姓名、地址、電話號碼發生了變更您的任何其他健康保險（如從您的僱主、您的配偶的僱主、勞工賠償，或

Medicaid那裏獲得的保險）發生了變更

如果您有任何責任理賠，例如汽車事故的理賠

如果您已經住進護理院

如果您接收服務區域外或醫療網外的醫院或者緊急照護室的照護服務

如果您的指定負責人（例如照顧者）發生了變更

如果您正在參加一項臨床研究

如果這些資訊發生了任何變更，請致電客戶服務部讓我們知道（電話號碼印在本手冊的

封底）。

如果您搬家或更改了郵寄地址，聯絡社會安全局也很重要。您可在第 2 章第 5 節找到社

會安全局的電話號碼及聯絡資訊。

請閱讀我們寄給您有關您享有的任何其他保險承保方面的資訊


Medicare要求我們向您收集您享有的任何其他醫療或藥物保險承保的相關資訊。那是因

為我們必須將您享有的其他承保與您在我們計劃中享有的福利進行協調。（有關當您享

有其他保險時我們的承保如何運作的更多資訊，請查閲本章的第 7 節。）

我們每年會寄一封信給您，列出我們所知您享有的任何其他醫療或藥物保險。請仔細

看過這份資訊。如果資訊正確無誤，您不必採取任何行動。如果該資訊不正確，或如

果您享有其他未列出的承保服務，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封

底）。在某些情況下，我們可能需要聯絡您來確認我們記錄在案的資訊。

第 6 節我們保護您的個人健康資訊的隱私

第 6.1 節我們確保您的健康資訊受到保護

聯邦和州政府法令會保護您的醫療記錄和個人健康資訊的隱私。我們會依照這些法律規

定保護您的個人健康資訊。

有關我們如何保護您的個人健康資訊，請查看本手冊第 8章第 1.4 節。

第 7 節我們的計劃與其他保險的合作方式

第 7.1 節如果您還有其他保險，哪個計劃先支付？

當您享有其他保險計劃時（如僱主團體健康承保）， Medicare 設定了一些規則來決定

我們的計劃先支付還是您的其他保險計劃先支付。先付款的保險計劃稱為“主要付款

方”，並最高可支付它的承保上限。第二付款的保險計劃稱為“第二付款方”，僅支

付主要承保方沒有承保的費用部分。第二付款方可能不會支付所有未受承保的費用。

這些規則適用於僱主或者工會團體健康計劃：

如果您享有退休保險承保， Medicare會先支付。

如果您的團體保健計劃承保是您或家人目前就業參加的團體保險，則將根據您

的年齡、僱主僱用的僱員人數以及您是否因年齡、殘障或患有末期腎臟疾病 (ESRD) 而參加 Medicare計劃來決定應先支付的保險︰


若您是不滿 65 歲的殘障人士，且您或您的家人仍在工作，若僱主僱有 100 名

或以上僱員，或多僱主計劃中至少有一名僱主僱有 100 多名僱員，則您的計劃

應先支付。

若您年滿 65歲，且您或您的配偶仍在工作，若僱主僱有 20 名或以上僱員，或

多僱主計劃中至少有一名僱主僱有 20多名僱員，則計劃應先支付。

如果您因為 ESRD而獲得 Medicare，那麼您的團體健康計劃會在您有資格申請 Medicare後的前 30 個月先支付。

這些承保類型通常為以下每一種相關服務先支付：

無過錯保險（包括汽車保險）

責任保險（包括汽車保險）

黑肺福利

勞工賠償

Medicaid與 TRICARE 從不為 Medicare 承保的服務先支付。他們只會在 Medicare、僱

主團體健康計劃、和／或 Medigap已經支付後再付。

如果您享有其他保險，請告訴您的醫生、醫院以及藥房。如果您對誰先支付的問題有任

何疑問，或是您需要更新您的其他保險資訊，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊

的封底）。您可能需要向您的其他保險公司（只要您確認了他們的身份）提供您的計劃

會員 ID號碼，這樣您的帳單能夠準時正確地獲得支付。

16WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 2章：重要的電話號碼和資源

第 2 章 . 重要的電話號碼和資源

第 1 節 WellCare Rx (HMO)的聯絡方式（如何與我們聯絡，包括如何與計劃的客戶服務部聯絡） ........................................................................17

第 2 節 Medicare（如何直接從聯邦 Medicare計劃獲得幫助與資訊） ...........25

第 3 節州健康保險幫助計劃（針對您有關 Medicare的問題提供免費幫助、資訊和答覆） ......................................................................................27

第 4 節品質改善機構（由 Medicare付費請其檢查享有 Medicare的人獲得的照護的品質） ...............................................................................28

第 5 節社會安全局 ..........................................................................................29

第 6 節 Medicaid（聯邦和州政府聯合實施的一個計劃，旨在幫助某些收入和資源有限者支付醫療費用） .............................................................30

第 7 節幫助人們支付處方藥費用的計劃的相關資訊 .......................................31

第 8 節如何與鐡路退休委員會聯絡 ................................................................36

第 9節您享有僱主提供的“團體保險”或其他健康保險嗎？ .........................37


第 1 節 WellCare Rx (HMO)的聯絡方式

（如何與我們聯絡，包括如何與計劃的客戶服務部聯絡）

如何與我們計劃的客戶服務部聯絡

如有關於理賠、帳單或會員卡等方面的問題，請致電或寫信至 WellCare Rx (HMO)客戶

服務部。我們將很樂意幫助您。

聯絡方式客戶服務部 -聯絡資訊

撥打 1-800-278-5155撥打這個電話號碼是免費的。

服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點。在十月 1 日至二月 14

日期間，代表的服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點。

客戶服務部同時向母語為非英語者提供免費的語言翻譯服務。

TTY 1-877-247-6272

這個號碼需要特殊電話設備，而且專為聽障或語障人士提供。撥打這

個電話號碼是免費的。



傳真 1-877-297-3112

寫信 Customer Service, P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631

網址 www.wellcare.com/medicare



要求對您的醫療照護做出是否承保的決定時如何聯絡我們

承保決定是我們對您的福利和承保以及我們為您的醫療服務或藥物所支付的金額做出的

決定。有關要求對您的醫療照護做出是否承保的決定的詳情，請參閲第 9 章（《如果您

有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦》）。

如果您對於我們的承保決定過程有問題，可以打電話給我們。

聯絡方式醫療照護的承保決定 -聯絡資訊




TTY 1-877-247-6272





傳真 1-877-297-3112

寫信 WellCare Health Plans Coverage Determinations Department – Medical P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631


當您要對您的醫療照護提出上訴時如何與我們聯絡

上訴是要求我們審核和變更我們所做的承保決定的正式方法。有關對您的醫療照護提出

上訴的詳情，請參閲第 9章（《如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦》）。

聯絡方式針對醫療照護的上訴 -聯絡資訊




TTY 1-877-247-6272





傳真 1-866-201-0657

寫信 WellCare Health Plans Appeals Department – Medical P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3368


當您要對您的醫療照護提出投訴時如何與我們聯絡

您可以對我們或計劃中的醫療服務提供者投訴，包括與照護品質有關的投訴。此類投訴

不涉及承保範圍或承保方面的爭議。（如果您的問題與計劃的承保或付費有關，您應參

閱上述章節了解如何提出上訴。）有關對您的醫療照護提出投訴的詳情，請參閲第 9 章

（《如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦》）。

聯絡方式針對醫療照護的投訴 -聯絡資訊




TTY 1-866-247-6272





傳真 1-866-388-1769

寫信 WellCare Health Plans Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384

MEDICARE網址

您可以直接提交一份對我們計劃的投訴至 Medicare。如需向 Medicare遞交在線投訴，請瀏覽 www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


您要求對您的 Part D處方藥承保做出是否承保決定時如何與我們聯絡

承保決定是我們對您的福利和承保範圍或我們會為您的 Part D處方藥費用支付多少所做

的決定。有關要求對您的 Part D處方藥做出是否承保的決定的詳情，請參閱第 9 章

（《如果您有問題或需要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦》）。

聯絡方式 Part D處方藥承保決定 -聯絡資訊




TTY 1-877-247-6272





傳真 1-866-388-1767

寫信 WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations P.O. Box 31577 Tampa, FL 33631-3577

隔夜快遞地址： WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations 8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL 33634

網站 www.wellcare.com/medicare



當您為 Part D處方藥提出上訴時如何與我們聯絡

上訴是要求我們審核和變更我們所做的承保決定的正式方式。有關對您的 Part D處方藥

提出上訴的詳情，請參閱第 9 章（《如果您有問題或需要投訴（承保決定、上訴、投

訴）該怎麼辦》）。

聯絡方式 Part D處方藥的上訴 -聯絡資訊




TTY 1-877-247-6272





傳真 1-866-388-1766

寫信 WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals P.O. Box 31383 Tampa, FL 33631-3383

隔夜快遞地址： WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals 8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL 33633

網站 www.wellcare.com/medicare



在您為 Part D處方藥提出投訴的過程中如何與我們聯絡

您可以對我們或者我們的醫療網內藥房之一進行投訴，包括有關您的照護品質的投訴。

此類投訴不涉及承保範圍或支付方面的爭議。（如果您的問題與計劃的承保或付費有

關，您應參閱上述章節了解如何提出上訴。）有關對您的 Part D 處方藥提出投訴的

詳情，請參閱第 9 章（《如果您有問題或需要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎

麼辦》）。

聯絡方式 Part D處方藥的投訴 -聯絡資訊


服務時間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。在十月 1 日至二月 14 日期間，代表的服務時間為週一至週日，上午 8 點至晚上 8 點。

TTY 1-877-247-6272



服務時間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。在十月 1日至二月 14日期間，代表的服務時間為週一至週日，上午 8 點至晚上 8 點。

傳真 1-866-388-1769

寫信 WellCare Health Plans Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384

MEDICARE

網站您可以直接提交一份對我們計劃的投訴至 Medicare。如需向 Medicare遞交在線投訴，請瀏覽 www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



如欲要求我們支付由我們分攤的那部分醫療照護或藥物費用，這項要求應寄往何處

如需有關您可能需要要求我們償還費用或支付您從醫療服務提供者收到的帳單的情況

的更多資訊，請參閱第 7 章（《要求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付分攤費用》）。

請注意：如果您寄付款要求給我們，而我們拒絕您的要求的任何部分，您可以針對我

們的決定提出上訴。如需更多資訊請參閲第 9 章（《如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦》）。

聯絡方式付款要求 -聯絡資訊

撥打 1-800-278-5155服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點。在十月 1 日至二月 14


撥打這個電話號碼是免費的。

TTY 1-877-247-6272





寫信 WellCare Health Plans Pharmacy - Prescription Reimbursement Department P.O. Box 31577 Tampa, FL, 33631-3577

WellCare Health Plans Medical Reimbursement Department P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631




第 2 節 Medicare（如何直接從聯邦 Medicare計劃獲得幫助與資訊）

Medicare 是聯邦健康保險計劃，適用對象為年滿 65 歲的人士，或某些年齡在 65 歲

以下的殘障人士，以及患有末期腎臟病（需要洗腎或腎臟移植的永久腎衰竭患者）的

人士。

負責管理 Medicare的聯邦機構是 Centers for Medicare & Medicaid Services（有時也

稱為“ CMS”）。這個機構與包括我們在內的 Medicare Advantage 機構簽訂了合約。

聯絡方式 Medicare -聯絡資訊

撥打 1-800-MEDICARE，或 1-800-633-4227


服務時間為每週 7 天，每天 24小時。

TTY 1-877-486-2048




網址 http://www.medicare.gov這是 Medicare的政府官方網站。它向您提供有關 Medicare 和目前 Medicare問題的最新資訊。它也提供有關醫院、護理院、醫生、家

庭健康機構以及洗腎機構的資訊。網站上有手冊可以讓您直接在電腦

上打印出來。您還可以找到您所在州的 Medicare聯絡單位。 Medicare網站也提供以下工具讓您獲得有關於您的 Medicare資格以

及投保選項的詳細資訊：

Medicare資格工具：提供 Medicare 資格狀態資訊。

Medicare計劃查找工具：提供在您所在地區有關 Medicare 處

方藥計劃、 Medicare 健康計劃以及 Medigap（Medicare補充保

險計劃）保單的個人資訊。這些工具提供不同 Medicare計劃中

您的自付費用估算額。

您還可使用該網站告訴 Medicare您對我們的計劃的任何投訴︰

請告訴 Medicare您的投訴：您可以直接向 Medicare遞交對我們的

計劃的投訴。如需向 Medicare遞交投訴，請瀏覽 www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx。 Medicare非常重視您的投訴，並將利用這些資訊來幫助提高 Medicare計劃的品質。

如果您沒有電腦，您當地的圖書館或老人中心可以幫助您使用電

腦連上本網站。或者，您也可以致電 Medicare，告訴他們您需要

的資訊。他們會在網站上找到資訊，打印出來，並寄給您。（您

可以致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聯繫 Medicare，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。TTY 使用者應

撥打 1-877-486-2048。）




第 3 節州健康保險幫助計劃

（針對您有關 Medicare的問題提供免費幫助、資訊和答覆）

州健康保險幫助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃，在每一州都配有訓練有素的諮詢顧

問。在 New York，SHIP 被稱為健康保險資訊諮詢及幫助計劃 (HIICAP)。

健康保險資訊諮詢與幫助計劃 (HIICAP) 是獨立的（和任何的保險公司或健康計劃沒有

關連）。它是州政府計劃，從聯邦政府獲得經費，為使用 Medicare的人提供免費的當

地健康保險諮詢。

健康保險資訊諮詢與幫助計劃 (HIICAP) 的諮詢顧問能夠幫助您解答或解決您的 Medicare的問題。他們能夠幫助您了解您的 Medicare 權利，幫助您針對您的醫療照護

或治療提出投訴，並且幫助您解決您 Medicare帳單的問題。健康保險資訊諮詢與幫助

計劃 (HIICAP)的諮詢顧問還能幫助您了解您有那些 Medicare計劃可以選擇，並且回答

您關於轉換計劃的問題。

聯絡方式健康保險資訊諮詢與幫助計劃 (HIICAP) (New York SHIP) - 聯絡

資訊

撥打 1-800-701-0501

TTY 711

這個號碼需要特殊電話設備，而且專為聽障或語障人士提供。

寫信 2 Empire State Plaza, Agency Bldg. #2, 4th Floor Albany, NY 12223

網址 http://www.aging.ny.gov/HealthBenefits/HIICAPIndex.cfm

http://www.aging.ny.gov/HealthBenefits/HIICAPIndex.cfm


第 4 節品質改善機構（由 Medicare付費請其檢查享有 Medicare的人獲得的照護的品質）

每一州都有一個品質改善機構。在 New York州，品質改善機構被稱為 Livanta。

Livanta有一群醫生和其他健康照護專業人士，他們的報酬由聯邦政府支付。這個機構

是由 Medicare聘用來檢查並幫助改善享有 Medicare 的人獲得的照護的品質。 Livanta是一個獨立機構。其與我們的計劃沒有關連。

發生下列任何情況時，您應與 Livanta聯絡：

您對於您受到醫療照護的品質有不滿。

您認為對您住院的承保結束得太早。

您認為對您的家庭健康照護、專業護理機構照護或綜合門診康復設施 (CORF)

服務的承保結束得太早。

聯絡方式 Livanta（New York 的品質改善機構） -聯絡資訊

撥打 1-866-815-5440

TTY 1-866-868-2289


寫信 BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

網址 www.BFCCQIOArea1.com

http://www.BFCCQIOArea1.com


第 5 節社會安全局

社會安全局負責決定 Medicare的承保資格以及處理投保事宜。任何美國公民年齡在 65

歲及以上者，或是殘障人士，或患有末期腎臟病者，並且符合某些條件，這些人均符合

投保 Medicare的資格。如果您現在領有社會安全支票，您即已自動投保了 Medicare。

如果您沒有領取社會安全支票，您必須投保參加 Medicare。社會安全局負責處理 Medicare的投保程序。如欲申請 Medicare，您可以致電社會安全局或造訪您當地的社

會安全辦公室。

社會安全局也負責決定誰因為有更高的收入而必須為他們自己的 Part D藥物承保支付額外

的金額。如果您收到社會安全局的來信告訴您必須支付額外的金額，您對該金額有疑問或

者如果您的收入因為生活出現變化而減少了，您可以致電社會安全局要求重新考慮。

如果您搬家或更改了郵寄地址，一定要聯絡並告知社會安全局。

聯絡方式社會安全局 -聯絡資訊

撥打 1-800-772-1213


服務時間是週一至週五，上午 7 點至晚上 7 點。

您可以利用社會安全局的電話語音服務獲得資訊錄音內容，並利用這

項每天 24 小時的服務處理您的事務。

TTY 1-800-325-0778



服務時間是週一至週五，上午 7 點至晚上 7 點。

網址 http://www.ssa.gov

http://www.ssa.gov


第 6 節 Medicaid

（聯邦和州政府聯合實施的一個計劃，旨在幫助某些收入和資源有限

者支付醫療費用）

Medicaid是聯邦和州政府聯合實施的一個計劃，旨在幫助某些收入和資源有限者支付醫

療費用。有些享有 Medicare的人也有資格獲得 Medicaid。

此外， Medicaid 提供一些計劃幫助享有 Medicare 的人士支付他們的 Medicare

費用，如他們 Medicare 的保費。這些“ Medicare 省錢計劃”每年幫助收入與資

產有限的人士省錢。

Medicare合格受益人 (QMB)：幫助支付 Medicare Part A和 Part B 保費和其他

分攤費用（如自付額、共同保險費和共付款）。（有些有 QMB的人同時也符合獲

得全面 Medicaid 福利 (QMB+)的資格。）

Medicare指定低收入受益人 (SLMB)：幫助支付 Part B 保費。（有些有 SLMB

的人同時也符合獲得全面 Medicaid 福利 (SLMB+)的資格。）

符合資格的個人 (QI)：幫助支付 Part B保費。

符合資格的殘障人士以及仍在工作的個人 (QDWI)：幫助支付 Part A保費。

如需了解關於 Medicaid及其計劃的更多資訊，請聯絡 New York州衛生署。

聯絡方式 New York州衛生署 -聯絡資訊

撥打 1-800-505-5678

TTY 1-800-662-1220


寫信 New York State Department of Health, Corning Tower, Empire State Plaza Albany, NY 12237

網址 http://www.health.state.ny.us/health_care/medicaid/index.htm

http://www.health.state.ny.us/health_care/medicaid/index.htm


第 7 節幫助人們支付處方藥費用的計劃的相關資訊

Medicare的“額外幫助”計劃

Medicare向收入與資源有限的人士提供支付處方藥費用的“額外幫助”。資源包括了您的存款和股票，但不包括您的房子或車子。如果您符合資格，您可獲得幫助來支付任何 Medicare藥物計劃的月保費和處方藥共付款。額外幫助支付的金額同時也計入您的自付費用。

收入與資源有限的人可能會符合獲得“額外幫助”的資格。有些人不必申請即自動符合獲得額外幫助的資格。 Medicare 會寄信給自動符合獲得“額外幫助”資格的人。

您可能可以獲得額外幫助以支付您的處方藥保費和費用。如需知道自己是否符合獲得“額外幫助”的資格，請致電：

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY用戶請撥打 1-877-486-2048，每週 7 天，每天 24小時為您服務；

可以在週一至週五，上午 7 點至晚上 7 點致電社會安全局，電話是 1-800-7721213。TTY用戶請撥打 1-800-325-0778；或

您所在州的 Medicaid 辦公室。（申請）（請參閱本章第 6 節的聯絡資訊）

如果您認為自己符合獲得額外幫助的資格，而且您認為您去藥房領取處方藥時所繳付的費用分攤金額不正確，您可以利用我們已經建好的一套程序，來要求幫助獲得您正確的共付款等級證明，或者，如果您已經有此項證明，請向我們提供這項證明。

您的‘現有的最佳證據’ (BAE) 是表明您符合獲得處方藥物費用額外幫助資格的文件。您可以用來作為‘現有的最佳證據’的文件類型列在下面。請將其中一種或一種以上的文件副本傳真或郵寄到 WellCare。

上一個日曆年下半年的某一個月內的、註明姓名和生效日期的 Medicaid 卡

上一個日曆年下半年的某一個月內的、確認激活 Medicaid狀態的州文件副本

內容為符合全額或部分補貼資格決定的社會安全局 (SSA) 的授予信

上一個日曆年下半年的某一個月內的、可以顯示 Medicaid 狀態的一份州電子投

保打印文件

上一個日曆年下半年的某一個月內的、可以顯示你的 Medicaid狀態的你所在州 Medicaid系統屏幕打印文件

上一個日曆年下半年的某一個月內的可以顯示 Medicaid狀態的你所在州其他文

件


上一個日曆年下半年的某一個月內的、確認代表個人對機構支付一個完整日曆

月 Medicaid款項的州文件

顯示個人在一個機構住了至少一整個日曆月（此日期要在上一個日曆年的下半

年）、並由 Medicaid 付費的您所在州 Medicaid系統的電腦螢幕影印本

顯示在上一個日曆年的下半年， Medicaid 支付了一整個日曆月費用的匯給醫療

機構的一張匯款單據

來自社會安全局的信函，展示您接收 SSI

被視為資格確認的申請書“……自動獲得符合額外幫助的資格……”

一份由州政府簽發的、註明受益人姓名以及獲得以家庭和 HCBS 資格的日期

（此日期要在上一個日曆年的下半年）的行動通知、決定通知或投保通知

一份經州政府批准的、註明受益人姓名及生效日期（此日期要在上一個日曆年

的下半年）的以家庭和 HCBS計劃

由州政府簽發的、註明受益人姓名及生效日期（此日期要在上一個日曆年的下

半年）的 HCBS計劃事前批准函

由州政府在上一個日曆年下半年的某一個月提供的、顯示 HCBS資格狀態的其

他文件，或

一份由州政府簽發的、諸如匯款通知一類的確認家庭社區服務 (HCBS) 付款

的、註明受益人姓名及 HCBS日期的文件。

緊急 BAE傳真到： 1- 877-844-8531 (Attn: BAE)

或

(CCP)郵寄至： WellCare Health Plans Attn:LISOVR

P.O. Box 31392 Tampa, FL 33631-3392

非緊急 BAE傳真到： 1-866-889-8241

或

(CCP)郵寄至： WellCare Health Plans Attn:LISOVR

P.O. Box 31392 Tampa, FL 33631-3392


您還可以瀏覽我們的網站了解如何遞交此證明的更多資訊︰ www.wellcare.com/medicare。如果您獲得上列任何文件有困難，請與客戶服務部聯絡。

當我們收到顯示您共付款等級的證明時，我們會更新我們的系統，這樣您下次去藥房領取處方藥時，您就能夠繳付正確的共付款金額。如果您多付了共付款，我們會退還給您。理賠方式是將您多付的金額以支票退還，或扺用為日後的共付款。如果藥房沒有收取您的共付款，而是記為賒欠時，我們可能會直接向藥房付款。如果州政府已替您付款，我們可能會直接付款給州政府。如果您有問題，請與客戶服務部聯絡（電話號碼列印在本手冊的封底）。

Medicare承保缺口折扣計劃

Medicare承保缺口折扣計劃向達到承保缺口且未獲得“額外幫助”的 Part D投保人提供原廠藥的製造商折扣價。商定價格的 50%折扣（如有配藥費以及疫苗接種管理費，則不包含在內）提供給那些製作商已經同意支付折扣的原廠藥。本計劃為您的原廠藥支付額外的 5%而您支付其餘的 45%。

如果您到達了承保缺口，您的藥房向您收取處方藥費用時我們會自動使用折扣，並且您的 Part D 福利說明 (Part D EOB)會顯示任何提供的折扣。您所支付的數額和製造商提供的折扣額會計入您的自付款費用中，就像您已經支付了它們然後讓您越過承保缺口。本計劃所支付的數額 (5%) 并不計入您的自付款費用中。

您同時會收到一些副廠藥的承保。如果您到達了承保缺口，那麼本計劃就支付副廠藥價格的 35% 而您支付價格的其餘 65%。對副廠藥的承保與原廠藥的操作方式不一樣。對於副廠藥，本計劃所支付的數額 (35%)并不計入您的自付款中。只有您支付的數額計入并讓您越過承保缺口。此外，配藥費成為藥物費用的一部分。

如果您對您正在服用的藥物是否有優惠折扣有任何問題，或對 Medicare 承保缺口折扣計劃有任何問題，請與客戶服務部聯絡（電話號碼列印在本手冊的封底）。

如果您享有州藥物幫助計劃 (SPAP) 的承保會怎麽樣

如果您投保了州藥物幫助計劃 (SPAP)，或者任何請他對 Part D藥物提供承保的計劃（額外幫助除外），那麼您仍然得到所承保的原廠藥之 50% 折扣。同時，本計劃在承保缺口裡支付原廠藥支付費用的 5%。這 50%的折扣以及由本計劃支付的 5%適用於在任何 SPAP或請他承保前的藥物價格。

如果您享有 AIDS藥物援助計劃 (ADAP) 的承保會怎麽樣？什麽是 AIDS藥物援助計劃

(ADAP)？



AIDS藥物援助計劃 (ADAP)旨在幫助符合計劃資格的 HIV/AIDS 個人患者獲得拯救生命的 HIV藥物。同時被 ADAP承保的 Medicare Part D處方藥有資格獲得處方費用分攤援助。備註：欲申請所在州的 ADAP的個人必須滿足若干標準，其中包括具有該州的居住證明及相應的 HIV狀態、屬於該州界定的低收入者以及處於無保險／保險不足的狀態。

如果您現已在 ADAP 中登記，此計劃能夠繼續為您提供針對 ADAP 處方藥目錄中的藥物的 Medicare Part D 處方藥的費用分攤援助。為確保您繼續獲得援助，請將您的 Medicare Part D 計劃名稱或保單編號的變動告知您當地的 ADAP 投保人員。請致電 1-800-542-2437 聯繫 New York HIV無保險照護計劃， Empire 站。（TTY用戶請撥打 1-518-459-0121。）

有關申請資格、承保的藥物或如何投保本計劃的資訊，請致電 1-800-542-2437

聯繫 Ne w Yo rk H I V 無保險照護計劃， Em p i r e 站。（ T T Y 用戶請撥打 1 - 51 8 - 45 9 - 0 121。）

如果您通過 Medicare 獲得“額外幫助”來支付您的處方藥費用會怎麽樣？您可以獲得折扣嗎？

不可以。如果您獲得 “額外幫助”，那麼在承保缺口期間您已經獲得承保來支付您的處方藥費用。

如果您未獲得折扣但認為自己理應獲得折扣，該怎麼辦？

如果您認為您已經到達了承保缺口而在支付您的原廠藥時沒有獲得折扣，那麼您應該

查閱下一份《Part D 福利說明》(Part D EOB) 通知。如果折扣未顯示在《 Part D 福利

說明》中，您應聯絡我們以確保您的處方記錄正確且為最新。如果我們不同意您獲得

某項折扣，您可以提出上訴。您可以從州健康保險幫助計劃 (SHIP) 獲得幫助填寫上

訴（電話號碼列在本章第 3 節），或撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，

每天 24 小時、每週 7 天提供服務。TTY 用戶請撥打 1-877-486-2048。

州醫藥援助計劃

許多州設有根據財務需求、年齡或醫療病況來幫助人們支付處方藥費用的州醫藥援助計

劃。各州對於向會員提供的藥物承保有不同的規定。

這些計劃向收入有限和具有醫療需要的長者以及殘障人士提供處方藥經濟援助。在 New

York，州健康保險幫助計劃被稱為老年藥物保險承保計劃 (EPIC)。


聯絡方式老年藥物保險承保計劃 (EPIC)（New York 州醫藥援助計劃） -聯絡資訊

撥打 1-800-332-3742

TTY 1-800-290-9138


寫信 P.O. Box 15018 Albany, NY 12212-5018

網址 http://www.health.ny.gov/health_care/epic

http://www.health.ny.gov/health_care/epic


第 8節如何與鐡路退休委員會聯絡

鐵路退休委員會是一個獨立的聯邦機構，負責管理全國鐵路工人及其家人的綜合福利計

劃。如果您對您從鐡路退休委員會獲得的福利有問題，請與該機構聯絡。

如果您通過鐵路退休委員會獲得 Medicare福利，在您搬家或更改了郵寄地址後一定要

告知該委員會。

聯絡方式鐵路退休委員會 -聯絡資訊

撥打 1-877-772-5772


服務時間是週一至週五，上午 9點至下午 3 點 30分。

如果您用的是按鍵式電話，您可以利用 24小時全天候提供的預錄資

訊內容和自動化服務，包括週末與假日。

TTY 1-312-751-4701


撥打這個電話號碼不是免費的。

網址 http://www.rrb.gov

http://www.rrb.gov


第 9節您享有僱主提供的“團體保險”或其他健康保險嗎？

如果您（或您的配偶）從您（或您配偶的）僱主或退休人員團體獲得福利，如果您有

任何疑問，請致電僱主／工會福利管理員或客戶服務部。您可以詢問有關您的（或您

配偶的）僱主或退休人員保健福利、保費或投保期間的問題。（客戶服務部的電話

號碼印在本手冊封底。）您可以撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227；TTY： 1-877-486-2048) 咨詢與本計劃中您的 Medicare承保有關的問題。

如果您通過您的（或您配偶的）僱主或退休人員團體獲得其他處方藥承保，請聯絡該團

體的福利管理者。福利管理者可以幫助您確定您目前的處方藥承保如何與我們的計劃並

行使用。

38WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 3章：利用計劃的承保來獲得您的醫療服務

第 3 章 . 利用計劃的承保來獲得您的醫療服務

第 1 節作為我們計劃的會員如何獲得您的承保醫療照護之須知事項 ..............40

第 1.1 節甚麼是“醫療網內的醫療服務提供者”及“承保的服務”？ ...........40

第 1.2 節獲得計劃承保的醫療照護的基本規則 ...............................................40

第 2 節使用計劃醫療網內的醫療服務提供者來獲得您的醫療照護 ..................41

第 2.1 節您必須選擇一位主診醫生 (PCP)提供和監督您的醫療照護 ..............41

第 2.2 節在沒有獲得您的 PCP 事先批准的情況下，您可以獲得何種醫療照護？ ........................................................................................43

第 2.3 節如何獲得專科醫生與醫療網內其他提供者的照護 .............................43

第 2.4 節如何獲得醫療網外的提供者的照護 ..................................................45

第 3 節當您發生緊急情況或需要急需照護時如何獲得承保服務 .....................45

第 3.1 節發生醫療緊急情況時獲得照護 .........................................................45

第 3.2 節當您急需照護時如何獲得照護 .........................................................46

第 4 節如果您被直接要求支付所承保服務之全部費用，該怎麼辦？ ..............47

第 4.1 節您可以要求本計劃支付我們應該為您承保的服務所分攤的費用 ........47

第 4.2 節如果服務不在本計劃承保之列，您必須支付全額費用 ......................48

第 5 節如果您參加“臨床試驗研究”，您的醫療服務如何承保？ ..................48

第 5.1 節甚麼是“臨床試驗研究”？ .............................................................48

第 5.2 節您參加臨床試驗研究會有哪些費用？由誰支付 ?...............................49


第 6 節接受承保的“宗教性非醫療健康照護組織”的照護所須遵循的規則 ...50

第 6.1 節甚麼是宗教性非醫療健康照護組織？ ...............................................50

第 6.2 節宗教性非醫療健康照護組織提供的哪些照護能夠獲得本計劃承保？ .51

第 7 節有關耐用醫療設備所有權的規定 .........................................................52

第 7.1 節根據我們的計劃支付了一定次數的付款後，您是否將擁有您的耐用醫療設備的所有權？ ...........................................................................52


第 1 節作為我們計劃的會員如何獲得您的承保醫療照護之須知事項

這一章講述關於如何使用計劃以獲得您的承保醫療照護的須知事項。它提供了詞語的界定，並解釋您需要遵守哪些規定以獲得計劃承保的醫治、服務和其他的醫療照護。

有關我們計劃承保哪些醫療照護，以及當您獲得這些照護時您支付多少費用，這些詳情您可以參照下一章，也就是第 4 章（《醫療福利表，承保項目以及您支付的金額》）的福利表內容。

第 1.1 節甚麼是“醫療網內的醫療服務提供者”及“承保的服務”？

這裡是一些專用術語的界定，它們能幫助您了解作為我們的計劃會員如何獲得我們承保

的照護和服務：

“醫療服務提供者”是州核發執照可以提供醫療服務及照護的醫生和其他健康照

護專業人士。“醫療服務提供者”一詞也包括醫院及其他健康照護機構。

“醫療網內的醫療服務提供者”是那些和我們有協議的醫生及其他健康照護、醫

療團體、醫院以及其他的健康照護機構，他們接受我們的付款以及您所分攤的費

用金額作為全額付款。我們已安排由這些醫療服務提供者向我們的計劃會員提供

承保的服務。我們醫療網內的醫療服務提供者通常直接向我們收取他們照護您的

費用。當您去看醫療網內的醫療服務提供者時，通常您只需支付這項服務您應分

攤的費用份額。

“承保的服務”包括我們計劃承保的所有醫療照護、健康照護服務、醫療用品和

設備。對您的醫療照護的承保服務項目列在第 4 章的福利表。

第 1.2 節獲得計劃承保的醫療照護的基本規則

作為一個 Medicare保健計劃，我們的計劃必須承保 Original Medicare承保的所有服

務，並必須遵守 Original Medicare的承保規則。

只要符合下列規定，我們的計劃通常會承保您的醫療照護：

您獲得的照護包括在計劃的醫療福利表內（該表在本手冊第 4 章）。


您獲得的照護被認為是有醫療必需性的。“醫療必需性”是指所述服務、用品或

者藥物是預防、診斷或治療您的醫療狀況所必需的，並且滿足醫療實踐的可接受

標準。

您有一位網絡内的主診醫生 (PCP)，主診醫生提供和監督您的醫療照護。作為我

們的計劃會員，您必須選擇一位 PCP（詳情請參閲本章第 2.1 節）。

在大部分情況下，您網內的 PCP必須先給您許可，然後您才能使用計劃醫療

網內其他的醫療服務提供者，如專科醫生、醫院、專業護理機構或家庭健康照

護機構。這稱為“轉診”。有關這方面的詳情，請參閲本章第 2.3節。

緊急或緊急需要的照護的情況不需要經過您的 PCP轉診。還有其他幾種照護

也不需要您事先獲得 PCP的同意即可獲得（有關這方面的詳情，請參閲本章

第 2.2 節）。

您必須從醫療網內的醫療服務提供者處獲得照護（有關這方面的詳情，請參閲本

章第 2 節）。大部分情況下，您從醫療網外的提供者（不在我們計劃醫療網內的

醫療服務提供者）處獲得的照護將不會被保付。有三種例外情況︰

計劃保付您從醫療網外的提供者處獲得的緊急照護或急需的照護。有關這方面

的詳情以及查閱何謂緊急照護或緊急需要的照護，請參閲本章第 3 節。

如果您需要的醫療照護是 Medicare 規定我們的計劃必須承保的項目，而我們

醫療網內的醫療服務提供者無法提供這項照護，在這種情況下您就可以從醫療

網外的提供者處獲得這項照護。在尋求照護之前，請打電話給我們，以獲得您

可能需要遵守的相關授權規定。在這種情況下，您的付款金額就與您從醫療網

內的醫療服務提供者處獲得照護時相同。更多有關獲得許可去看醫療網外的醫

生的資訊，請查看這一章的第 2.4節。

當您暫時離開本計劃的服務區域時從 Medicare認證的透析機構獲得的腎透析

服務。

第 2 節使用計劃醫療網內的醫療服務提供者來獲得您的醫療照護

第 2.1 節您必須選擇一位主診醫生 (PCP) 提供和監督您的醫療照護

甚麼是“ PCP”， PCP 能為您做甚麼？


當您成為我們的計劃會員時，您就必須選擇一位計劃醫療服務提供者作為您的主診醫生 (PCP)。您的 PCP是符合州政府要求的健康照護專業人士，受過訓練為您提供基本醫療照護。我們醫療網內的 PCP包括有家庭醫生、內科醫生和全科醫生。對於您大部分的例行健康照護需求，通常您會先去看您的 PCP。只有幾種承保的服務是您不需要先聯絡您的 PCP就可以自行獲得的。例如：女性會員可以隨時去看她們的婦科醫生，而不必通過 PCP轉診（詳情請參閲本章第 2.2節）。您的 PCP 會提供您大部分的照護，而且會幫助您安排或協調您作為我們計劃會員可獲得的承保服務，包括下列項目：

X 光

檢驗室檢驗

物理、職能及／或語言治療

專科醫生的照護

入院

精神或行為健康服務

追蹤照護

“協調”您的服務包括檢查或與其他計劃醫療服務提供者諮詢您的照護及其進行的情況。如果您需要某些類型的承保服務或用品，必須事先從您的 PCP 獲得批准（如為您轉診去看專科醫生）。在某些情況下，您的 PCP 需要向我們獲得事先授權（事先批准）。由於您的 PCP 將為您提供並協調您的醫療照護，您應當將您過去的所有醫療記錄都寄送到您的 PCP 的診所。

您如何選擇 PCP？

作為我們的計劃會員，您需要在投保時選擇一位 PCP。您也可以打電話到客戶服務部來選擇一位 PCP（請參閲第 2 章第 1 節有關如何與客戶服務部聯絡的說明）。如果您目前的 PCP不在提供給您的醫療服務提供者與藥房名錄上，您可能需要致電您目前的 PCP，看看他／她是否能推薦一位列於《醫療服務提供者與藥房名錄》中的 PCP。

更換您的 PCP

您可以隨時因為任何原因更換您的 PCP。此外，您的 PCP 可能會離開我們計劃的醫療服務提供者網，而您將不得不尋找新的 PCP。

您更換 PCP 的生效日期可能根據您要求此項變更的日期而有不同（請參閲下面的例子）。您只需打電話到客戶服務部，我們就會幫您查明您想選的新醫生是否收新患者。您也應當問新的 PCP 是否與您去看的任何專科醫生或其他計劃的醫療服


務提供者有轉診關係，而他們在提供承保的服務時需要 PCP 的批准（如家庭健康服務和耐用醫療設備）。客戶服務部會提供幫助，確定您更換到新的 PCP 後可以繼續獲得您原有的專科醫生的照護和其他服務。

客戶服務部會將您的會籍記錄改成您新 PCP 的名字，並告訴您這項 PCP 的變更何時生效。他們還會為您寄去新的會員卡，上面有您新 PCP 的名字和電話號碼。

例如：如果您在 2015年一月 10 日當天或之前要求更換 PCP，這項變更可於 2015年一月 1 日生效。如果您是在 2015年一月 11日當天或之後提出要求，則該項變更將於 2015年二月 1 日生效。

病例管理部會和客戶服務部一起幫助所有會員的 PCP更換事宜。

第 2.2 節在沒有獲得您的 PCP 事先批准的情況下，您可以獲得何種醫療照護？

下列的服務項目是您不需事先經過 PCP 的核准就可以獲得的。

女性的例行健康照護，包括乳房檢查、乳房篩檢（乳房 X 光檢查）、子宮頸抹片

檢查及盆腔檢查，但需從醫療網內的醫療服務提供者獲得這些服務。

流感預防針、 B 型肝炎和肺炎接種疫苗，只要是從醫療網內的醫療服務提供者處獲

得這些服務即可。

從醫療網內或醫療網外的提供者處獲得的急診服務。

當醫療網內的醫療服務提供者暫時無法提供幫助或聯絡不上時，急需照護可以

由醫療網內或醫療網外的醫療服務提供者提供，例如當您暫時在計劃的服務區

域外。

當您暫時離開本計劃的服務區域時從 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析

服務。（如果可能，請在您離開服務區域之前致電客戶服務部，以便我們能夠

幫助安排您在服務區域外的地方時接受維持性的透析。客戶服務部電話號碼印

在本手冊的封底。）

Medicare 承保的疾病預防服務。在第 4 章第 2.1 節的福利表中，您會看到在

這些服務旁邊有一個蘋果圖標。

第 2.3 節如何獲得專科醫生與醫療網內其他提供者的照護


專科醫生是為特定的疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫生。專科醫生有許多種。這

裡是幾個例子：

腫瘤科醫生，醫治癌症患者。

心臟科醫生，醫治心臟病患者。

骨科醫生，醫治患者某些骨骼、關節或肌肉病症。

當您的 PCP 認為您需要專門的治療時，他或她就會將您轉診去看計劃的專科醫生。一旦您被轉診到某個指定的計劃專科醫生處，您就不需要從您的 PCP 那裡獲得新的轉診而可以直接再去看相同的計劃專科醫生。

對於一些類型的服務，您的 PCP可能需要事先獲得計劃的核准（事先授權）。事先授權授予給某些看診。出現此情況時，您的 PCP或專科醫生可能需要再次獲得計劃的授權來提供更多看診服務。請查看在第 4 章第 2.1節中的福利圖表以了解哪些服務需要事先授權。

每位計劃 PCP都可能有一些他／她轉診患者的計劃醫療服務提供者（這被稱為轉診關係）。如果您希望找特定的醫療服務提供者（包括專科醫生）看診，請先了解您的 PCP

是否可向這位醫療服務提供者轉診患者。您的 PCP姓名和辦公室電話號碼列印在您的會員卡上。

請記住，如果您的 PCP 目前不能將您轉診給您希望找其看診的計劃醫療服務提供者，請告知您的 PCP您希望找其看診的計劃醫療服務提供者的名字。您有權要求轉診給並非您的 PCP 選擇的計劃醫療服務提供者。

如果一位專科醫生或其他醫療網內的醫療服務提供者離開我們的計劃怎麼辦？

重要的是，您要知道，我們可能會在一年之中更換您計劃中的醫院、醫生及專科醫生（服務提供者）。有諸多原因可能使服務提供者退出您的計劃，但在您的醫生或專科醫生確要退出計劃時，您可享有若干權利及保護，這些權利及保護概括如下：

即使我們的服務提供者網絡可能在一年之中發生變動， Medicare規定我們仍要向您提供不間斷的合格醫生及專科醫生的服務。

在可能的情況下，我們將至少提前 30 天向您發出通知，告知您的服務提供者將退出我們的計劃，以便您有時間選擇新的服務提供者。

我們將幫助您選擇新的合格服務提供者，以繼續管理您的健康照護需求。

如果您正在接受治療，您有權要求且我們將予以配合，以確保您正在接受的醫療必需性的治療不會中斷。


如果您認為，我們未能向您提供合格的服務提供者來替代之前的服務提供者，或未能適當管理您的照護，您有權對我們的決定提出上訴。

如果您發現您的醫生或專科醫生將退出您的計劃，請聯絡我們，以便我們幫助您找到新的服務提供者並管理您的照護。

您可以打電話給客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

第 2.4 節如何獲得醫療網外的提供者的照護

如果您需要的醫療照護是 Medicare 規定我們的計劃必須承保的項目，而我們醫療網內的醫療服務提供者無法提供這項照護，您就可以從醫療網外的提供者處獲得這項照護。在這種情況下，您的付款金額就與您從醫療網內的醫療服務提供者處獲得照護時相同。

在從醫療網外的醫療服務提供者獲得照護前，請與您的主診醫生 (PCP)討論。他或她會

通知我們，要求計劃核准（“事先授權”）。如果您在沒有獲得事先授權下在醫療網外

的提供者處那裏接受非急診的照護，您必須自己支付全部的費用。在有限的情況下，例

如發生急診、急需照護的情況時但我們的醫療網無法使用，或是在服務區域以外的腎透

析，這些不需要事先授權，同時永遠都是以醫療網內的福利等級提供保付，即使您是從

醫療網外的提供者處獲得這些服務也是如此。

第 3 節當您發生緊急情況或需要急需照護時如何獲得承保服務

第 3.1 節發生醫療緊急情況時獲得照護

甚麼是“緊急醫療情況”，在您碰到時應該怎麼辦？

“緊急醫療狀況”是指當您或任何其他具有健康與藥物常識的謹慎外行人相信您具有需

要立刻處理的醫療症狀，以阻止生命的危及、肢體的喪失或肢體功能的喪失。醫療症狀

可包括快速惡化的疾病、受傷、劇痛或是醫療病況。

如果您出現醫療緊急情況：

請儘快尋求幫助。請撥打 911 電話求助或到離您最近的急診室或醫院。如果您需

要，可呼叫救護車。您無需事先獲得您的 PCP的核准或轉診。


請務必儘早把您的緊急狀況告訴本計劃。我們需要追蹤您的緊急照護情況。您或

其他人通常應於 48小時內電話告知我們您的緊急狀況。您可以撥打本手冊封面上

的電話號碼，或是您會員卡背面的那個電話號碼。

您出現緊急醫療情況時哪些服務會被承保？

每當您需要時，您在美國或其領地的任何地方都可以獲得承保的緊急醫療照護。在採取

任何其他方式到達急診室可能危及您健康的情況下，我們的計劃會保付救護車服務。詳

情請參閲本手冊第 4 節的醫療福利表。此外，本計劃也提供您需要時在全球各地的緊急

醫療或急需的照護。有關本福利的更多資訊，請參閲第 4 章的《醫療福利表（承保項目

以及您支付的金額）》。

如果您發生緊急情況，我們會和給予您緊急照護的醫生商談，以幫助管理並追蹤您的照護。給予您緊急照護的醫生會決定您的病情是否穩定，醫療緊急情況是否已經結束。

緊急情況結束後，你有權獲得追蹤照護，以確定您的病情持續穩定。您的追蹤照護將受到我們的計劃承保。如果您的緊急照護是由醫療網外的提供者提供，我們會等到您的病情與情況允許時，立即嘗試安排由醫療網內的醫療服務提供者接手負責您的照護。如果我們無法安排醫療網內的醫療服務提供者來照護您，我們將保付您的醫療照護，直到您的病情和情況允許轉換到醫療網內的醫療服務提供者或直到出院為止。

如果並不是醫療緊急狀況怎麼辦？

有時很難判斷您發生的究竟是否為醫療緊急情況。例如，您可能認為自己的健康處於極度危險而看急診，但醫生可能認為這並不屬於緊急醫療狀況。假如結果發現並不是緊急情況，但只要您認為您的健康處於極大的危險是合理的，我們就會保付對您的診療照護。

但是，在醫生已經表示這不是緊急情況之後，通常只有在您用下面兩種方式之一獲得額外照護時，我們才會承保額外的照護：

您到醫療網內的服務提供者那裏獲得額外照護。

-或者 -您接受的額外照護被視為“急需照護”，並且您遵守了獲得急需照護的規定（如需了解詳情，請參閱下面的第 3.2 節）。

第 3.2 節當您急需照護時如何獲得照護

甚麼是“緊急需要的照護”？


“緊急需要的照護”是非緊急情況、不可預見的醫療疾病、受傷或病況，它需要立刻進

行醫療照護。當醫療網內的醫療服務提供者暫時無法提供幫助或聯絡不上時，急需照護

可以由醫療網內或醫療網外的醫療服務提供者提供。不可預見的病況可以是一種您患有

的已知病況不可預見地突然出現，例如，某種慢性皮膚病況的突然出現。

如果當您急需照護時您在計劃的服務區域內怎麼辦？

在大部分情況下，如果您在計劃的服務地區內，只有當您從醫療網內的醫療服務提供者處獲得照護並遵照本章稍早說明的其他規定時，我們才會保付這項急需的照護。如果情

況不尋常或很特殊，而且暫時無法使用醫療網內的醫療服務提供者，我們的計劃就會保

付您從醫療網外的提供者處獲得的急需的照護。

如果您需要緊急醫療服務，請聯絡您的 PCP的診所，診所 24小時提供服務。您會獲得

引導前往計劃的緊急照護中心獲得緊急照護服務。您可在醫療服務提供者與藥房名錄或

在我們的網站 wellcare.com/medicare上查看計劃急需照護中心清單。如果在醫生的診

所接受了急需照護服務，您將需為此服務支付共付款；但如果您在計劃急需照護中心接

受急需照護服務，您將向該中心支付共付款，金額可能有所不同。請參閱第 4 章《醫療

福利表（承保的服務與您需要支付的費用）》，查看適用於醫生診所或計劃急需照護中

心提供的服務的共付款。

當您急需照護時，如果您在計劃的服務區域外怎麼辦？

您在服務區域外並且無法獲得醫療網內醫療服務提供者的照護，我們的計劃將承保您從

任何提供者處獲得的緊急需要的照護。

此外，本計劃也提供您需要時在全球各地的緊急醫療或急需的照護。有關本福利的更多

資訊，請參閲第 4 章的《醫療福利表（承保的服務與您需要支付的費用）》。

第 4 節如果您被直接要求支付所承保服務之全部費用，該怎麼辦？

第 4.1 節您可以要求本計劃支付我們應該為您承保的服務所分攤的費用

如果您的支付額超出了承保服務費用中您應分攤的金額，或如果您收到了承保醫療服務

全部費用的帳單，請參閱第 7章（《要求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付分攤費用》），了解如何處理此狀況的資訊。



第 4.2 節如果服務不在本計劃承保之列，您必須支付全額費用

我們的計劃承保計劃的醫療福利表（該表在本手冊第 4 章）內列出的並遵守計劃規則獲

得的全部醫療所需的醫療服務。您負責支付我們的計劃不承保之服務的全部費用，原因

是因為它們不是計劃承保的服務或者在醫療網外獲得且未獲得授權。

如果您不知道我們是否會為您正在考慮接受的任何醫療服務或照護支付費用，那麼在接

受服務之前您有權詢問我們是否會承保該項服務。如果我們說不會承保您的服務，則您

有權對我們不承保您的照護之決定提出上訴。

第 9章（《如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦》）有更多關於應該怎麼做的詳細資訊。您亦可用本手冊封底的電話號碼致電客戶服務部，獲得有關如

何進行的詳細資訊（電話號碼印在本手冊的封底）。

對於有福利限制的承保服務，在用完您的該類承保服務的福利限額之後，您需支付任何

服務的全部費用。一旦達到福利上限，之後支付的費用將不再計入您的自費上限內。這

是因為在福利上限到達後的承保服務不由本計劃承保。如需更多資訊，請參閱第 4 章第 1.2 節。如需了解您已經用去多少福利限額，請致電客戶服務部。

第 5 節如果您參加“臨床試驗研究 ”，您的醫療服務如何承保？

第 5.1 節甚麼是“臨床試驗研究”？

臨床試驗研究（也稱為“臨床實驗”）是醫生與科學家測試新型醫療服務的一個途徑，

比如測試一種新的抗癌藥物效果如何。他們徵召志願者以幫助進行研究，藉以測試新的

醫療照護療程或藥物。此種研究是研究過程的最終階段之一，幫助醫生與科技人員了解

一種新的方法是否安全有效。

並非所有臨床試驗研究都向我們計劃的會員會員開放。 Medicare 首先需要核准該試

驗研究。如果您參與 Medicare尚未核准的研究，您將必須負責支付自己參與該研究的所有費用。

Medicare 核准該項研究之後，該研究項目的工作人員會與您聯絡，對研究做出詳細

說明，並查看您是否符合運作該研究的科學家所設定的要求。只要您符合該研究的

要求，並完全理解與接受自己參與該項研究所牽涉的事項，您就可以參與該研究。


如果您參與 Medicare 核准的研究，則 Original Medicare 會支付您在研究中所接受的承

保服務的大部分費用。參加臨床試驗研究期間，您還是可以繼續留在本計劃中，繼續通

過本計劃接受其他照護（與臨床試驗無關的照護）。

如果您希望參加 Medicare 核准的臨床試驗研究，您無需獲得本計劃或您的 PCP 的

核准。作為臨床試驗研究一部分為您提供照護的醫療服務提供者無需是我們計劃醫療網內的醫療服務提供者。

雖然您不需要我們計劃的授權參加臨床試驗研究，但在參加臨床試驗研究之前請務必告

訴我們。以下是為甚麼您需要告訴我們的原因：

1. 我們能夠告訴您該臨床試驗研究是否獲得 Medicare核准。

2. 我們能夠告訴您將從臨床試驗研究提供者而不是從本計劃獲得甚麼服務。

如果您計劃參加臨床試驗研究，請與客戶服務部聯絡（電話號碼印在本手冊的封底）。

第 5.2 節您參加臨床試驗研究會有哪些費用？由誰支付 ?

一旦您參加 Medicare 核准的臨床試驗研究，您作為試驗研究之一部分所接受的例行

項目及服務會被保付，其中包括：

即使您不參加研究 Medicare 本來亦會承保的住院膳宿費用。

作為試驗研究組成部分的手術或其他醫療程序。

治療新式醫療服務造成的副作用與併發症。

Original Medicare 支付您作為該研究之一部分所接受的承保服務的大部分費用。在 Medicare支付了其對該服務分攤的份額後，本計劃亦會支付部分費用。我們將支付 Original Medicare 的費用分攤額與您作為本計劃會員的費用分攤額之間的差額。這表示

您要為該研究之一部分中您所接受的服務支付與您從我們的計劃中接受的這些服務相同

的金額。

這裡是費用分攤如何進行的一個例子：比如說，您進行一個作為研究調查一部分的化驗，花費 $100。如果根據 Original Medicare，您應為該化驗支付 $20 的分攤

費用，而根據我們計劃的福利，您只需要支付 $10。在這種情況下， Original

上的出版物


Medicare 將為該化驗支付 $80，我們支付 $10。也就是說，您需要支付 $10，這

與根據我們計劃的福利您要支付的金額相同。

您需要提交一份付款要求，我們才能支付所負責的費用分攤。連同您的要求，您需要把

可以展示作為該研究一部分中您所接受的服務以及您欠多少錢的 Medicare摘要通知或

其他文件寄給我們。有關提交要求付款的詳情，請參閲第 7章。

在您參加臨床試驗研究期間， Medicare 以及本計劃均不會支付下列的任何費用：

Medicare通常不會支付該研究正在測試的新項目或新服務的費用，除非即使您不參與該研究 Medicare 亦會承保該項目與服務。

該研究免費為您或任何參與者提供的項目與服務。

僅僅為了收集數據而提供、而非直接用於您的健康照護的項目或服務。例如，如

果您的醫療病況通常只需要做一次 CT掃描，那麼 Medicare 不會為您作為試驗研

究一部分而每月進行的 CT 掃描支付費用。

您是否希望了解更多？

您可以通過閲讀刊登在 Medicare 網站 (http://www.medicare.gov)

“Medicare 與臨床研究”來獲得有關通過閱讀加入臨床研究的詳細資訊。您也可以撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。TTY使用

者應撥打 1-877-486-2048。

第 6 節接受承保的“宗教性非醫療健康照護組織”的照護所須遵循的規則

第 6.1 節甚麼是宗教性非醫療健康照護組織？

宗教性非醫療健康照護組織是對通常將會在醫院或專業護理機構進行治療的狀況提供照

護的機構。如果在醫院或專業護理機構獲得照護有違會員的宗教信仰，我們會承保在宗

教性非醫療健康照護組織獲得的照護。您可出於任何原因而隨時尋求醫療照護。此項福

利只為 Part A住院服務（非醫療健康照護服務）提供。 Medicare將只支付宗教性非醫

療健康照護組織所提供的非醫療健康照護服務的費用。



第 6.2 節宗教性非醫療健康照護組織提供的哪些照護能夠獲得本計劃承保？

如要接受宗教性非醫療健康照護組織所提供的照護服務，則您必須簽署一份法律文件，

說明您是在意識清醒的狀態下反對接受“非強制性”治療的。

“非強制性”治療是指自願性的或並非聯邦、州或地方法律強制規定必須提供的任何醫療照護或治療。

“強制性”治療是指您不得不接受或依據聯邦、州或地方法律必須提供的醫療照護或治療。

如要獲得本計劃承保，您所接受的宗教性非醫療健康照護組織照護必須符合以下條件：

提供照護的機構必須獲得 Medicare 的認可。

我們計劃承保的服務僅限於非宗教方面的照護。

如您從該機構接受的服務是在您家中提供的，那麼，只有在您的狀況符合家庭健

康機構所提供的服務的承保條件，同時該機構不屬於宗教性非醫療健康照護組織

時，我們才會承保該服務。

如果您從該組織接受的服務是在一家機構為您提供，則下列條件適用：

您的醫療狀況必須允許您接受住院治療照護或專業護理機構照護的承保服

務。

–並且 –在住進該機構之前您必須事先獲得本計劃的核准，否則您的住院將不予承保。

除非事先獲得本計劃的授權（核准），否則您在宗教性非醫療健康照護組織的住院將不

予承保。請參閱第 4 章中的福利表，了解住院承保規則及有關住院承保費用分攤及限制

條件的其他資訊。


第 7 節有關耐用醫療設備所有權的規定

第 7.1 節根據我們的計劃支付了一定次數的付款後，您是否將擁有您的耐用醫療設備的所有權？

耐用醫療設備包括氧氣設備和用品、輪椅、助行器以及由醫療服務提供者訂購且用於家

中的醫院病床。某些物品通常由會員擁有，例如義肢。在本章中，我們討論必須租借的

其他耐用醫療設備類型。

在 Original Medicare 中，租借某些耐用醫療設備並為該設備支付 13個月的共付款後的

人士就可以擁有該設備。然而，作為本計劃的會員，無論您在我們計劃的會籍期間為所

租借的耐用醫療設備支付了多少個月的共付款，您通常都不會獲得該設備的所有權。在

某些有限情況下，我們會轉診耐用醫療設備的所有權。請致電客戶服務部（電話號碼印

在本手冊封底）以了解您必須滿足的要求以及您需要提供的文件。

如果您轉到 Original Medicare，您為耐用醫療設備已經支付的款項會怎麼様？

如果您在成為我們計劃的會員後轉到 Original Medicare：如果您在參加我們計劃的期間

沒有獲得耐用醫療設備的所有權，那麼為了在參加 Original Medicare期間獲得該設備的

所有權，您必須為該設備連續支付 13個月的款項。您以前在我們計劃中的付款並不計

入這些新的連續 13個月款項中。

如果您在參加我們的計劃前在 Original Medicare 中為該耐用醫療設備付了款，這些先前

的 Original Medicare 付款也不會計入新的連續 13個月款項中。為了在參加 Original

Medicare期間獲得該設備的所有權，您必須為該設備連續支付 13 個月的款項。當您返

回到 Original Medicare 時，這種情況並沒有例外。

53WellCare WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 4 章：醫療福利表（承保的服務與您需要支付的費用）

第 4 章 . 醫療福利表（承保的服務與您需要支付的費用）

第 1 節了解您應該為承保服務支付的自付費用 ..............................................54

第 1.1 節您為承保服務支付的自付費用類別 ..................................................54

第 1.2 節您為 Medicare Part A 和 Part B 所承保的醫療服務最多支付多少費用？ ....................................................................................54

第 1.3 節我們的計劃不允許醫療服務提供者向您進行“餘額收費” ...............55

第 2 節使用《醫療福利表》找出您的承保服務和您需要支付的費用 ..............55

第 2.1 節您作為本計劃會員的醫療福利與費用 ...............................................55

第 3 節計劃不承保甚麼福利？ ........................................................................90

第 3.1 節我們不承保的福利（排除項目） ......................................................90


第 1 節了解您應該為承保服務支付的自付費用

本章著重說明您的承保服務及您需要為您的醫療福利支付多少費用。本章包括一份醫療

福利表，列出您作為我們計劃的會員享有的承保服務並顯示您將為每項承保服務支付的費用。在本章稍後部分，您可以找到有關不予承保的醫療服務的資訊。本章同時向您解釋某些服務的限制條件。

第 1.1 節您為承保服務支付的自付費用類別

如需了解我們在本章提供給您的付款資訊，您需要首先了解有關您可能為您的承保服務

支付的自付費用類別。

“共付款”是您每次接受醫療服務時支付的固定金額。您在接受醫療服務時支付

共付款。（在第 2 節中的醫療福利表告訴您有關共付款的更多資訊。）

“共同保險費”是為某些醫療服務支付的總成本的一定比例。您在接受醫療服務時

支付共同保險費。（第 2 節中的醫療福利表告訴您有關共同保險費的更多資訊。）

有些人符合條件申請幫助他們支付 Medicare 自付費用的州 Medicaid計劃。（這些 “Medicare 節省計劃”包括合格 Medicare受益人 (QMB) 計劃、指定的低收入 Medicare 受益人 (SLMB) 計劃、合格的個人 (QI) 計劃及合格的工作殘障人士 (QDWI)

計劃。）如果您參加了此類計劃之一，則根據您所在州的規定，您可能仍需支付服務

的共付款。

第 1.2 節您為 Medicare Part A 和 Part B 所承保的醫療服務最多支付多少費用？

因為您加入 Medicare Advantage計劃，您每年必須為 Medicare Part A 及 Part B所承

保的醫療網絡內醫療服務支付的自付費用有一個限額（參閱下文第 2 節的醫療福利

表）。這個限額稱為醫療服務自付費用最高額。

作為我們計劃的會員，您需要為 2015 年網內 Part A及 Part B所承保的醫療網絡內醫療服

務自付費用最高額是 $6,700。您為醫療網內所承保的服務支付的共付款與共同保險費計入

這個自付費用最高額。（您為您的計劃保費和 Part D處方藥支付的金額物不會計入您的自

付費用最高額中。此外，您為某些服務支付的金額不會計入您的自付費用最高額中。這些

服務在醫療福利表中以星號 (*)作出標記。）如果您到達了 $6,700的最高自付金額，您在


該年度的剩餘時間內無需為醫療網內 Part A與 Part B的服務支付任何費用。然而，您必

須繼續支付您的計劃保費及 Medicare Part B的保費（除非您的 Part B保費由 Medicaid或

其他第三方為您支付）。

第 1.3節我們的計劃不允許醫療服務提供者向您進行“餘額收費”

作為我們計劃的會員，對您一個重要的保護是當您接受由我們計劃承保的服務時只需支

付您的費用分攤額。我們不允許醫療服務提供者添加另外的其他收費，即“餘額收

費”。即使在我們向醫療服務提供者支付的費用少於醫療服務提供者對該服務的收費，

以及出現分歧後我們不支付某些醫療服務提供者的費用時，這種保護（即您從不會支付

超過您的費用分攤額）也適用。

保護措施是這樣的：

如果您的費用分攤是共付款（一個固定數額，如 $15.00），那麼您只需為醫療網內

服務提供者的任何承保服務支付這個數額。

如果您的費用分攤是共同保險費（總支付費用的百分比），那麼您從不需支付多於這個百分比。然而，您的費用取決與您看的醫療服務者類型：

如果您從醫療網內的醫療服務提供者獲得承保服務，您需支付共同保險費

百分比乘以計劃的償還率（這由醫療服務提供者與計劃的合約決定）。

如果您從一個參與 Medicare的網外醫療服務提供者獲得承保服務，您要支

付共同保險費百分比乘以參與的醫療服務提供者 Medicare 付款率。（請記

住，本計劃承保的網外醫療服務提供者的服務只限於某些情況，如當您

需要轉診時。）

如果您從一個不參與 Medicare的網外醫療服務提供者獲得承保服務，那麼

您要支付共同保險費百分比乘以不參與的醫療服務提供者 Medicare付款

率。（請記住，本計劃承保的網外醫療服務提供者的服務只限於某些情

況，如當您需要轉診時。）

第 2 節使用《醫療福利表》找出您的承保服務和您需要支付的費用

第 2.1 節您作為本計劃會員的醫療福利與費用


以下各頁的醫療福利表列出了我們計劃承保的服務及您應該為每項服務支付多少自付費

用。醫療福利表中列出的服務僅在下列承保規定全部符合的情況下方可獲得承保：

您的 Medicare承保服務必須依照 Medicare所確立的承保原則提供。

您的服務（包括醫療照護、服務、用品與器材）必須具有醫療必需性。“醫療必需性”是指所述服務是用於預防、診斷或治療您的醫療狀況以及滿足醫療實踐的可接

受標準的服務、用品或者藥物。

您從醫療網內的服務提供者處接受照護。大多數情況下，從醫療網外服務提供者處

接受的照護皆不予承保。關於與使用醫療網內服務提供者的要求，以及在何種情況

下我們會承保醫療網外服務提供者提供的服務，第 3 章提供了詳細資訊。

您有一位主診醫生 (PCP) 提供和監督您的醫療照護。在大部分情況下，您要見本

計劃醫療網內的其他服務提供者，必須經您的 PCP事先核准。這稱為“轉診”。

關於如何獲得轉診以及何種情況下您不需要轉診，第 3 章將提供詳細資訊。

醫療福利表內列出的一些服務僅在您的醫生或其他醫療網內的醫療服務提供者事先獲得我們核准（有時稱作“事先授權”）的情況下會被承保。需事先核准的承保服

務在醫療福利表中以粗體注明。

了解我們承保範圍的其他重要事項︰

與所有 Medicare 保健計劃一樣，我們承保 Original Medicare 所承保的全部服

務。對於一些福利，您根據我們的計劃需支付的費用要比根據 Original

Medicare 支付的費用多。而對於其他福利，需支付的費用少。（如需了解有關 Original Medicare 的承保範圍和費用的更多資訊，請參閱《Medicare 與您 2015》手冊。亦可在 http://www.medicare.gov上查看該手冊或撥打 1-800

MEDICARE (1-800-633-4227)索要一份，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。 TTY使用者應撥打 1-877-486-2048。）

對於所有 Original Medicare 承保的零費用預防服務，我們也以零費用為您承保這

些服務。然而，在您接受預防服務看診期間，如果您因某種存在的醫療病況而接

受治療或觀察的話，您可能就要為這種存在的醫療病況所接受的照護支付共付

款。

有時候， Medicare 在年中為新的服務增加承保至 Original Medicare。如果 Medicare 在 2015 年期間為任何服務增加承保， Medicare 或者我們的計劃都會

承保這些服務。



在福利表中的預防性服務旁邊，您會看到這個蘋果圖標。

醫療福利表

為您承保的服務使用這些服務時，您需支

付的費用

腹主動脈瘤篩檢

向存在患病風險的會員提供一次性超聲波篩檢。計劃僅

承保您因爲“歡迎參加 Medicare”預防性看診的結果

而獲得轉診而進行的此項篩檢。

醫療網內：

對於有資格享有此項預防

性篩檢的受益人，沒有共

同保險費、共付款或自付

額。

每次額外篩檢的共付款為 $50。

針灸

授權規定可能適用

針灸療法是把針扎入身體上的各個穴位並加以操控，達

到減輕病痛或治療目的。受限於醫療必需性。

醫療網內：

對於每年 20 次的針灸師

看診，每次看診共付款 $0。*

救護車服務


承保的救護車服務包括固定翼飛機、直升機和地面救護

車前往可提供護理服務的最近適當設施的服務，條件是

此類服務是向所患病症不能採用其他交通方式（可能危

及患者的健康）的會員提供，或者此類服務獲得計劃的

授權。

如果有文件表明，會員的病情不允許使用其他交通工具

（可能危及患者的健康），且救護車運輸是醫療上必需

的，則適於用救護車運送非急診患者。

醫療網內：

Medicare承保的救護車行

程，$100共付款。

每次單程共付款皆適用。



付的費用

年度健康看診

如果參加 Part B 12個月以上，您可獲得一次年度健康

看診，以便根據您目前的健康和危險因素制定或更新個

性化的預防計劃。年度健康看診每 12個月承保一次。

備註：您第一次的年度健康看診不能在您的 “歡迎來到 Medicare”預防性看診後的 12 個月內進行。但是，您

參加 Part B 12個月後，並不需要進行 “歡迎參加 Medicare”預防性看診即可獲得年度健康看診的承保。

醫療網內：

年度健康看診沒有共同保

險費、共付款或者自付

額。

骨量量測

對於符合條件的患者（通常指有骨量流失或骨質疏鬆風

險者），以下的服務每 24個月被承保一次或者如果醫

療上必需則更加頻繁：確定骨量、檢測骨量流失或確定

骨質的程序，包括醫生對結果的解釋。

醫療網內：

Medicare承保的骨量測定

沒有共同保險費、共付款

或自付額。

乳癌篩檢（乳房 X光）

承保的服務包括：

35 至 39歲一次基線乳房 X光檢查

40 歲及以上女性每 12 個月一次乳房 X光篩檢

每 24個月一次臨床乳房檢查

醫療網內：

承保的乳房 X光篩檢沒有共同保險費、共付款或自

付額。



付的費用

心臟康復服務


為有醫生處方且符合某些條件的會員承保包括運動、教

育和諮詢在內的心臟康復服務綜合計劃。本計劃也承保

密集心臟康復計劃，它比心臟康復計劃強度更大或者更

為密集。

醫療網內：

Medicare 承保的到醫生診

所進行的心臟康復服務看

診，每次 $20共付款。

Medicare 承保的由門診醫

院機構提供的心臟康復服

務，$50共付款。

降低心血管疾病風險的看診（心血管疾病治療）

我們每年承保 1 次看診，讓您的主診醫生來幫助您降低

患心血管疾病的風險。在此次看診期間，您的醫生可能

會討論服用阿司匹林（如適用）、檢查血壓，並給您建

議以確保您的飲食健康。

醫療網內：

對於強化行為治療以預防

心腦血管疾病的福利，沒

有共同保險費、共付款或

自付額。

心血管疾病檢測

每 5 年（60個月）一次的檢測心血管病（或與罹患心血

管病風險增高相關的異常）的驗血。

醫療網內：

承保的每 5 年一次的的心

血管疾病檢測沒有共同保

險費、共付款或自付額。

子宮頸癌和陰道癌篩檢


對於所有女性：承保每 24個月一次的子宮頸抹片

檢測和骨盆腔檢查

如果您是子宮頸癌高風險人士，或曾有一次子宮

頸抹片檢驗異常，並且處於育齡期：每 12個月一

次子宮頸抹片檢查

醫療網內：

Medicare承保的宮頸及盆

腔預防性檢查沒有共同保

險費、共付款或自付額。



付的費用

脊椎治療服務



我們只承保手動操控脊骨糾正半脫位。

我們的計劃還承保支撐背部、頸部或手臂與腿部關節的例行看診。例行照護僅限於醫療上必需的情況。

醫療網內：

Medicare承保的脊椎指壓

治療師看診的每次共付款

為 $0

每年無限制看診的按摩師

例行看診的每次共付款為 $0。*

大腸癌篩檢

50 歲及以上者，以下各項屬於承保範圍：

每 48個月一次的軟乙狀結腸鏡檢查（或以鋇劑灌

腸篩檢替代）

每 12個月一次糞便隱血檢驗

對於結直腸癌高危險群，我們承保：

每 24個月一次結腸鏡檢查（或以鋇劑灌腸篩檢替

代）

對於非結直腸癌高危險群，我們承保：

每 10年（120 個月）一次結腸鏡檢查，但不得在

乙狀結腸鏡檢查後 48 個月內進行

醫療網內：

Medicare承保的結腸直腸

癌篩檢沒有共同保險費、

共付款或自付額。

牙科服務


一般而言，預防性牙科服務（例如洗牙、例行牙科檢查以及牙科 X 光）不受 Original Medicare 承保。我們承保：

醫療網內：

Medicare承保的牙科服務

的共付款為 $20。



付的費用

Medicare承保的牙科服務可能包括︰

作為承保過程中一個整體部分的服務（例如，意外受傷後的下顎再造）。

涉及下顎的腫瘤類疾病接受放射治療做準備而進行的拔牙。

在某些特定情況下，腎移植或心臟瓣膜置換前所需的非治療性口腔檢查。

我們的計劃還承保以下的補充性（即例行）牙科服務︰

預防性服務

口腔檢查：每 6 個月 1 次

洗牙：每 6 個月 1 次

牙科 X 光：每個療程 1 次、2 次或 4 次；每 1

年或每 3 年 1 次、2 次或 4 次，這取決於 X 光

類型（咬翼片、根尖週炎、咬合面、全景掃

描、全系列、口腔外、後前位／側頭骨和面部

骨骼、内窥镜、涎管造影術、顳下頜、斷層攝

影術、頭部測量法、口腔 /面部或锥体束），每項程序每 1 到 3 年 1、2或 4次

氟化物治療：每年 1 次。

緊急治療：每年 1 次。一般而言，為了保存

牙齒、停止機構繼續出血或者緩解劇烈疼痛而

要求立刻治療的任何牙科問題被認為是牙科緊

急情況。口腔內嚴重的感染或者脓肿可能會危

及生命，所以應該立刻獲得治療。如果找不到

您的牙醫，請前往醫院急診照護室。

牙周治療：每 2 年 1 次深層洗牙，每次四分之

一牙周，每 6 個月 1 次深層洗牙維護。影響牙

齦和受牙支援的骨機構的疾病過程的 1 次治

由本計劃承保的補充性（即

例行）牙科服務，每次 $0

共付款。*

每年最高 $1,000的最高計

劃福利承保金額，適用於

所有補充性（即例行）牙

科服務 -預防性和額外綜合的服務 -由本計劃承保。

任何超出最高額 $1,000

的費用由會員負責。 *



付的費用

療，每顆牙、每個象限、齒弓或者程序 -每 6

個月或者 1、2、3 年一次或者一生一次 -視所提供的服務而定；每 3 年 1次全口清創

額外的綜合牙科服務診斷：每種測試每年 1 次。例如，牙髓活力測

試。修補服務：銀粉、樹脂或複合填料，每顆牙每 3 年一次。內鑲或者外鑲，每顆牙每 5 年 1次。

齒髓：每顆牙一生 1 次。例如，根管治療。

拔牙：拔除萌出性或暴露性牙根，每顆牙一生 1 次義齒：每 5 年1副完整或部分假牙。假牙調整與

修補每 1、2、5年，視服務類型而定（加牙、

換牙、更換基托或重襯）。每顆牙每 5 年 1 個

牙冠，每 5 年。更換牙冠每年 1 次每顆牙。其他口腔顎面外科手術：例如，外科拔牙，每

顆牙一生 1 次，以及 1 次口腔鼻腔瘺（竇房结

與口腔上顎之間的異常通道）封閉，每個療程

每 5 年一次

以下是承保的牙齒代碼的完整列表，本計劃為這些福

利支付費用。沒有被列入的程序不會被承保。該計劃

不允許替代性福利。對於補充性的（即例行性的）牙

科服務，承保的牙科代碼有 0120、0140、0150、0160、 0170、0180、0210、0220、0230、0240、0250、0260、 0270、0272、0273、0274、0277、0290、0310、0320、 0321、0322、0330、0340、0350、0360、0362、0363、 0415、0416、0421、0425、0431、0460、0470、0472、 0473、0474、0475、0476、0477、0478、0479、0480、



付的費用

0481、0482、0483、0484、0485、0486、0502、0999、 1110、1208、2140、2150、2160、2161、2330、2331、 2332、2335、2390、2391、2392、2393、2394、2510、 2520、2530、2542、2543、2544、2610、2620、2630、 2642、2643、2644、2650、2651、2652、2662、2663、 2664、2710、2712、2721、2722、2740、2751、2752、 2781、2782、2783、2791、2792、2910、2915、2920、 2931、2932、2933、2934、2940、2950、2951、 2952、2953、2954、2955、2957、2970、2971、 2975、2980、2999、3110、3120、3220、3221、 3230、3240、3310、3320、3330、3331、3332、 3333、3346、3347、3348、3351、3352、3353、 3410、3421、3425、3426、3430、3450、3460、 3470、3910、3920、3950、3999、4210、4211、 4230、4231、4240、4241、4245、4249、4260、 4261、4263、4264、4265、4266、4267、4268、 4270、4271、4273、4274、4275、4276、4320、 4321、4341、4342、4355、4381、4910、4920、 4999、5110、5120、5130、5140、5211、5212、 5213、5214、5225、5226、5281、5410、5411、 5421、5422、5510、5520、5610、5620、5630、 5640、5650、5660、5670、5671、5710、5711、 5720、5721、5730、5731、5740、5741、5750、 5751、5760、5761、5810、5811、5820、5821、 5850、5851、5860、5861、5862、5867、5875、 5899、6205、6210、6211、6212、6241、6242、 6245、6251、6252、6253、6545、6548、6600、 6601、6602、6603、6604、6605、6606、6607、 6608、6609、6612、6613、6614、6615、6710、 6721、6722、6740、6751、6752、6781、6782、 6783、6791、6792、6793、6920、6930、6940、 6950、6970、6972、6973、6975、6976、6977、



付的費用

6980、6999、7140、7210、7220、7230、7240、 7241、7250、7260、7261、7270、7272、7280、 7282、7283、7285、7286、7287、7288、7290、 7291、7292、7293、7294、7310、7311、7320、 7321、7340、7350、7410、7411、7412、7413、 7414、7415、7440、7441、7450、7451、7460、 7461、7465、7471、7472、7473、7485、7490、 7510、7511、7520、7521、7530、7540、7960、 7963、7970、7971、7972、7997、7999、9110、 9120、9210、9211、9212、9215、9220、9221、 9230、9241、9242、9248、9310、9911、9410、 9420、9430、9440、9450、9610、9612、9630、 9910、9920、9930、9940、9942、9950、9951和 9952。

需符合限制條件和除外條件。建議會員在獲得服務前與加盟的例行牙科服務提供者討論其治療選擇。治療必須在計劃承保的計劃年度内啟動並完成。本計劃不承保的牙科服務，由會員自行承擔費用。

如需獲得本計劃的承保，補充性（即例行）牙科服務必須從加盟的服務提供者處接受服務。

憂鬱症篩檢

我們每年承保憂鬱症篩檢 1 次。該篩檢必須在主診醫生

診所中進行，而且可以提供後續治療與轉診服務。

醫療網內：

年度憂鬱症篩檢看診沒有

共同保險費、共付款或者

自付額。

糖尿病篩檢

如果您有以下任何風險因素，我們承保這項篩檢（包括

快速血糖測試）：高血壓（過度緊張），膽固醇異常史

醫療網內：

Medicare承保的糖尿病篩

檢沒有共同保險費、共付

款或自付額。



付的費用

和甘油三酯水平（血脂異常）、肥胖症或高血糖（葡萄

糖）史。如果您滿足其他要求，如超重以及有糖尿病家

族史，那麼測試可能獲得承保。

根據這些測試的結果，您可能符合資格申請每 12個月

最多兩次的糖尿病篩檢。

糖尿病自我管理訓練、與糖尿病相關的服務與用

品


適用於所有糖尿病患者（胰島素及非胰島素使用者）。


監測您血糖的用品：血糖監測儀、血糖試紙、柳葉

刀器具和柳葉刀，檢查試紙和監測儀精度的血糖標

準校正液。

對於患有嚴重糖尿病足部疾病之患者：每年提供

一雙定制的治療制模壓鞋（包括隨此鞋提供的鞋

墊）及兩副額外的鞋墊，或者一雙加深醫用鞋及

三副鞋墊（不包括隨此鞋提供的非定制可移除式

鞋墊）。承保範圍包括選配服務。

在特定情況下糖尿病自我監測訓練被承保。

我們的計劃有首選糖尿病用品。如需獲得關於計劃首選

糖尿病用品清單所列物品的更多資訊，請撥打《承保證

明》第 2 章列出的號碼聯絡客戶服務部。如果您使用本

計劃的非首選用品，那麼您應該諮詢您的醫生以獲得新

的處方或者要求事先授權來獲得一個非首選血糖監測器

和試紙。

醫療網內：

Medicare承保的糖尿病自

我管理教育與訓練，$0 共

付款。

Medicare承保的糖尿病

監測用品的共付款為 $0。

Medicare承保的治療鞋及

鞋墊費用的 20%。

有關糖尿病篩檢的資訊，

請參閲“糖尿病篩檢”這

一節。



付的費用

耐用醫療設備和相關用品


（有關“耐用醫療設備 ”的界定，請參閲本手冊第 12

章。）

承保的用品包括但不限於：輪椅、拐杖、病床、靜脈

注射泵、氧氣設備、噴霧器以及助行器。

我們承保所有 Original Medicare 承保的醫療上必需的

耐用醫療設備。如果我們在您所在區域的供應商不能

提供某個特定品牌或者製造商，您可以要求他們特別

訂造給您。

醫療網內：

Medicare承保的耐用醫療

設備，支付費用的 20%。

相關用品，支付費用的 20%。



付的費用

急診照護

急診照護是指如下的服務：

由合資格的醫療服務提供者提供的緊急服務，以及

需要評估或穩定某個緊急醫療病況的照護。

醫療緊急情況是指當您或任何其他具有健康與藥物常識的謹慎外行人相信您具有需要立刻處理的醫療症狀，以阻止生命的危及、肢體的喪失或肢體功能的喪失。醫療症狀可包括快速惡化的疾病、受傷、劇痛或醫療病況。

美國境外的急診室看診會被承保。

醫療網內：

Medicare承保的急診室看診的共付款為 $65。

如果您在 24 小時內因同一狀況被允許住院，您支付 $0 急診室看診費用。

美國以外的急診室看診， $65 共付款。對於每年美國境外的緊急或急診服務，您被承保的金額可以多達 $25,000。*

如果您接受醫療網外醫院的急診治療，並在您的緊急病況穩定後需要住院照護，您必須在計劃授權的醫療網外醫院接受住院照護，您需支付的費用為您原本在醫療網內醫院應分攤的費用。

健康與保健教育計劃

健康俱樂部會籍 –參與計劃的健身中心的年度會籍。如需有關更多健康俱樂部會籍的資訊，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊封底）。

護士咨詢熱線 – 會員若感到有關於病徵的問題，可致電了解是否該去看醫生或是去醫院，或查詢其他健康問題。一位護理專業人士每週七天、每天 24 小

醫療網內：

健身俱樂部會籍的共付款為 $0。*

護士諮詢專線的共付款為 $0。



付的費用

時解答問題。如需有關更多護士咨詢熱線的資訊，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊封底）。

聽力科服務


由醫生、聽力科醫生或其他合資格醫療服務提供者提

供，且由您的服務提供者進行的診斷性聽力與平衡評估

可視為門診照護而獲得承保。

我們的計劃還承保以下的補充性（即例行）聽力科

服務︰

每年 1 次例行聽力科檢查

每年每位會員 1 副非植入式助聽器的最高費用為 $350。福利包括為期 1 年的標準保障和 1 套電池。

每年 1 次助聽器調試與評估

備註：1 副助聽器超過 $350 的部分由會員自行承擔。

第二副副助聽器不由本計劃承保。 *

備註：要獲得本計劃的承保，補充性（即例行）聽力科

服務必須從加盟的服務提供者處那裏接受服務。

醫療網內：

Medicare承保的診斷聽力

科檢查共付款為 $20。

每年 1 次例行聽力科檢

查，$0 共付款。 *

每年 1 副助聽器，$0 共付

款。*

每年 1 次助聽器選配評

估，$0共付款。*



付的費用

HIV 篩檢

對於要求進行 HIV篩檢測試者或 HIV感染風險增加

者，我們承保：

每 12個月進行一次篩檢檢測

對於孕婦，我們承保：

最多三次孕期篩檢檢測

醫療網內：

Medicare承保的 HIV 篩檢


或自付額。

家庭健康機構照護


在接受家庭健康服務前，必須獲得某位醫生証明您需要家庭健康服務以及會訂購由某間家庭健康機構提供的家庭健康服務。您必須臥病不起，也就是說離開家裡是一個大問題。

承保的服務包括但不限於：

非全時或間歇性專業護理與健康助手服務（如需獲得家庭健康照護福利的承保，專業護理和家庭護理員服務的時間加起來每日須少於 8 小時，每週少於 35 小時）

物理治療、職能治療及言語治療

醫療及社會服務

醫療器材及用品

醫療網內：

Medicare承保的專業護理與家庭健康助理服務， $0

共付款。

Medicare承保的職業治療法、物理治療法或者言語治療法，$0 共付款。

Medicare承保的醫療設備支付費用的 20% 以及相關用品支付費用的 20%。

安寧照護醫療網內：

在您註冊加入 Medicare認

證的臨終關懷計劃時，您



付的費用

您可以從任何 Medicare核准的安寧照護計劃獲得護理。

您的安寧照護醫生可以是醫療網內或網外的提供者。


症狀控制藥物與止痛藥

短期臨時照護

家庭照護

對於安寧照護服務以及由 Medicare Part A 與 Part B承

保的服務是與您晚期病況相關的服務：

Original Medicare（而不是我們的計劃）會支付您的安

寧照護服務及與您晚期病況相關的 Part A與 Part B 服

務。當您在安寧照護計劃裡時，您的安寧照護服務提供

者會向 Original Medicare發帳單，收取 Original

Medicare應該支付的服務。

由 Medicare Part A或 B 承保的不是與您晚期病況相關

的服務：如果您需要 Medicare Part A或 Part B 承保的

非急診、非急需的且與您晚期病況無關的服務，您為這

些服務支付的費用取決於您是否從我們計劃醫療網內的

醫療服務提供者處獲得該服務︰

如果您從醫療網內的醫療服務提供者那裏獲得承

保的服務，您只需為醫療網內的服務支付計劃的

費用分攤額

如果您從醫療網外的提供者處獲得承保的服務，

您必須支付按治療地點付費 (Original Medicare)

的費用分攤額

的安寧照護服務及與您晚

期病況相關的 Part A 與 Part B服務由 Original

Medicare支付，而非由我

們的計劃支付。

請參閱“醫生服務，包括

醫生診所看診”一節了解

安寧照護諮詢服務的費用

分攤額。



付的費用

對於我們的計劃承保但 Medicare Part A 或 Part B不承

保的服務︰我們的計劃將繼續承保 Part A或 Part B 不

承保但計劃承保的服務，無論這些服務是否與您的晚期

病況有關。您為這些服務支付您的計劃費用分攤額。

對於那些可能由計劃的 Part D福利承保的藥物：藥物

永遠不會被臨終關懷機構和我們的計劃同時承保。如需

了解更多資訊，請參閱第 5 章第 9.4節（《如果您住在

Medicare認證的臨終關懷機構，該怎麽辦》）。

備註：如果您需要非安寧照護（與您的晚期病況無關的

照護），您可以要求我們進行服務安排。通過我們網內

醫療服務提供者獲得您的非安寧照護會降低您為該服務

支付的費用分攤。

我們的計劃對未曾選擇安寧照護服務的絕症患者承保安

寧照護諮詢服務（僅一次）。

免疫接種

Medicare Part B 承保的服務包括：

肺炎疫苗

流感防疫針，一年一次，在秋季或冬季進行注射

我們免費為我們的會員提供大多數流感疫

苗。您可以從您的醫生處、大多數本地藥房

與診所接受您的流感疫苗，或者您可以致電

您的會員 ID 卡封底的客戶服務部號碼，找到您附近的流感疫苗醫療服務提供者。

針對 B 型肝炎中高風險人群的 B 型肝炎疫苗

醫療網內：

Medicare承保的肺炎、流

感及 B 型肝炎疫苗沒有共

同保險費、共付款或自付

額。

Medicare承保的其他疫

苗，支付費用的 20%。



付的費用

其他疫苗，只要您是高風險人群以及它們符合 Medicare Part B 承保規定

根據我們的 Part D 處方藥福利，我們還承保一些疫

苗。

住院照護


包括對急症住院、康復住院及其他類型住院的醫院服

務。住院護理從您遵從醫囑正式入院之日開始。您出院

前的一天是您住院的最後一天。


半私密病房（或私密病房，前提是醫療上必需）

包括特殊飲食在內的膳食

常規性護理服務

特殊護理病房的費用（如加護病房或冠心病監護

室）

各類藥物

化驗室檢測

X 光和其他放射檢查服務

必需的手術和醫療用品

器具之使用，如輪椅

手術室和恢復室之費用

物理、職能和言語治療

物質濫用住院服務

醫療網內：

對於 Medicare承保的住

院：

住院 1-8天，每天共付款 $100

住院 9-90 天，每天共付款 $0

額外的住院天數 $0共付

款。本計劃承保的天數無

上限。

福利周期不適用。

每次住院皆需支付共付

款。

除緊急情況外，您的醫生

必須提前告訴本計劃您準

備入院了。如果您在您的

緊急狀況穩定後在醫療網

外的醫院接受經授權之住

院照護，您需支付的費用

為您原本在醫療網內醫院

會分攤的費用。



付的費用

在某些條件下，承保以下各類器官移植：角膜、肾、肾-胰腺、心脏、肝、肺、心／肺、骨髓、干细胞和肠／多器官联合移植。如果您需要器官移植，我們會安排 Medicare核准的器官移植中心審核您的病例，決定您是否符合移植條件。移植服務提供者可在本地或在服務區域外。如果本地移植服務提供者願意接受 Original Medicare 費率，您可以選擇在本地接受移植服務，或在計劃提供的較遠地方接受移植服務。如果我們的計劃提供遠程移植服務（遠遠超過正常社區模式照護）並且您選擇到這個遠程點接受移植，那麼我們會為您以及一個同伴安排或者支付合理的住宿以及交通費用。

血液 –包括血液的貯藏和輸血。本計劃將只從您所需的第四品脫全血及濃縮紅血球開始支付 -您需自行支付一個日曆年度中您所獲得的最初 3 品脫的血液，或者獲得由您或其他人捐獻的血液。所有其他血液成分，將由您使用的第一品脫血開始支付。

醫生服務

備註：如需成為住院患者，您的醫療服務提供者必須寫

一份醫囑讓您正式住院。即使您留在醫院過夜，仍可能

被視為“門診患者”。如果您不確定您屬於住院患者還

是門診患者，您應該詢問醫院職員。

您可以在標題為“您是住院患者還是門診患者？如果

您享有 Medicare - 請詢問！ ”的情況表內發現更多資訊。這份情況表可以在這個網站上獲得： http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf或者撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY

使用者請致電 1-877-486-2048。您可以每週 7 天，每

天 24 小時撥打此電話。

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf



付的費用

精神健康住院照護


承保的服務包括需要住院的精神健康護理服務。

精神病院的住院服務終生限 190天。一般綜合醫院精神

科的心理健康服務不受此 190 天限制。

備註：除緊急情況外，您的醫生必須提前告訴本計劃您準備入院了。

備註：如果您在您的緊急狀況穩定後在醫療網外的醫院接受經授權之住院照護，您需支付的費用為您原本在醫療網內醫院會分攤的費用。

醫療網內：

對於 Medicare承保的住院：

住院 1-8天，每天共付款 $100


福利周期不適用。

每次住院皆需支付共付款。

終生保留日期：每天 $0共付款

終身儲備天數是當會員在醫院住院超過計劃承保的天數的額外天數。會員在他們的一生里有總共 60天的儲備天數。



付的費用

非承保的住院期間承保的住院服務


如果您已經用儘了您的住院福利或者如果此次住院不合

理以及不必要，那麼我們不會承保您此次的住院。然

而，在某些情況下，我們會承保您在住院或者專業護理

機構 (SNF) 停留期間接受的某些服務。承保的服務包括

但不限於：

醫生服務

診斷測試（如化驗）

X 光、放射線和同位素治療，包括技術人員所用

材料和服務

外科敷料

夾板、石膏模和其他用於減少骨折、脫臼的器具

假體及矯正器具（牙科器具除外），其取代體內

器官（包括鄰接組織）的全部或一部分，或是取

代體內永久失能或退化之器官的功能之全部或一

部分，包括此類器具的更換或維修

腿、臂、背部和頸部支架；托架和人工腿、臂和

眼睛，包括因斷裂、磨損、遺失或患者身體狀況

改變而需要的更換

物理治療、言語治療及職能治療

醫療網內：

只要您仍有資格，我們的

計劃就會承保 Medicare承

保的全部服務及穩定後照

護。

這些服務可能要求支付共

付款及／或共同保險費。

請仔細閱讀此表中的福利

以獲得這些承保的服務的

資訊。

例如，請參閱“假體器

材及相關用品”部分，

了解有關腿、臂、背部

及頸部支架的承保資

訊。



付的費用

醫療營養療法

此福利適用於糖尿病患者、腎臟病患者（但是沒有進行透析），以及接受腎臟移植後由您的醫生轉診者。

您在 Medicare（這包括我們的計劃、任何其他 Medicare Advantage 計劃或 Original Medicare）第一年接受營養療法服務期間，我們承保 3 小時一對一諮詢服務以及之後每年 2 小時。如果您的病況、治療或診斷發生變化，您可能能夠根據醫生指示接受更長時間的治

療。如果您的治療需要進入另一個日曆年，那麼醫生必

須為這些服務開處方藥並且每年每年續訂這些服務的訂單。

醫療網內：

Medicare承保的醫療營養療法沒有共同保險費、共付款或自付額。

Medicare Part B處方藥物


這些藥物由 Original Medicare的 Part B承保。本計劃的會員通過本計劃獲得這些藥物的承保。承保的藥物包括：

通常患者不能自行給藥，僅當您在接受醫生、醫院門診或門診手術中心服務時進行注射或輸液

您用本計劃核准的耐用醫療設備（如噴霧器）服用的藥物

血友病患者自行注射的凝血因子

免疫抑制藥物，前提是器官移植時已加入 Medicare Part A

注射型骨質疏鬆症藥物，前提是您行動不便，有骨折且醫生認定骨折與絕經後骨質疏鬆症相關，無法自行使用藥物

醫療網內：

Medicare Part B承保的化療藥物，支付費用的 20%。

Medicare Part B承保其他藥物，支付費用的 20%。



付的費用

抗原

某些口服抗癌藥物和抗噁心藥物

某些用於家庭透析的藥物，包括肝素、醫療上必需的肝素解毒劑、局部麻醉劑以及促血紅素形成激化劑（如 Procrit®）

用於原發性免疫缺陷病家庭治療的靜脈免疫球蛋白

第五章解釋了 Part D 處方藥福利，包括您爲了使處

方藥被承保而必須遵守的規則。您通過我們計劃應該

為您的 Part D 處方藥所支付的費用在第 6 章進行了解釋。

非急診醫療交通接送


本計劃在計劃服務區域內提供獲取醫療必需的照護和服

務的非急診地面交通接送。行程被限制在 50英里以内

的單程交通接送，除非基於醫療必需性而獲得了計劃的

批准。為了安排行程，請至少提前 72小時通知。緊急

情況請隨時聯絡。某些地點可能被排除在外。有關更多

計劃核准地點的資訊，請致電客戶服務部（電話號碼印

在本手冊封底）。

如需獲得本計劃的承保，具備醫療必需性的交通接送服

務必須從加盟的服務提供者那裏接受服務。

醫療網內：

前往計劃核准的地點，每年最多 40 次單程交通接送，每次 $0共付款。 *

肥胖症篩檢與促進持久減重療法

如果您的身體質量指數大於等於 30，我們承保密集諮

詢服務來幫助您減重。只要您從主診醫生處獲得，這個

醫療網內：

Medicare承保的肥胖症篩

檢與療法沒有共同保險

費、共付款或自付額。



付的費用

諮詢服務就會獲得承保，在那裡該諮詢服務可以與您的

全面預防計劃相協調。請諮詢您的主診醫生或醫療執業

人員了解更多資訊。

門診診斷檢測和治療服務與用品



X 光

放射線（鐳和同位素）治療，包括技術人員所用

材料和服務

外科用品，如敷料

夾板、石膏模和其他用於減少骨折、脫臼的器具

檢驗室檢驗

血液。本計劃將只從您所需的第四品脫血液開始

支付 -您需自行負擔最初 3品脫未更換的血液。有關血液儲存及輸血部分的保障，將由您需要的

第一品脫血液開始支付。

其他門診診斷測試

COPD肺量測定。肺量測定是一項常見診室測

試，用來在您正接受慢性阻塞性肺病 (COPD) 治

療時檢查您肺部的情況。

醫療網內： Medicare承保的放射治療

服務，$20共付款。

最初 3 品脫全血及／或濃

縮紅血球後， $0共付款。

Medicare承保的基本診斷

測試及程序（例如，過敏

原測試或 EKG），$20 共

付款。

Medicare承保的先進診斷

測試及程序（例如，心臟

應力試驗）， $50共付

款。

Medicare承保的基本診斷放射治療服務（例如，平膜 X-光），$0共付款。

Medicare承保的先進診斷放射治療服務（例如， MRI），$50共付款。

Medicare承保的檢驗服務（即尿液分析）， $0 共付款

COPD肺量測定的共付款為 $0



付的費用

如果一項服務的福利為共付款（固定美元金額），另一項服務的福利為共同保險費（容許費用的百分比），那麼您可能被要求既支付共付款又支付共同保險費。這種情況可能僅在多種承保服務由同一醫療服務提供者在同一天提供時發生。

醫院門診服務


我們承保您因某種疾病或受傷的診斷或者治療而從醫院

門診部獲得的具有醫療必需性的服務。


緊急照護科或者門診科的服務，如觀察服務或者

門診手術

由醫院開帳單的化驗與診斷性測試

精神健康照護，包括在部分性住院計劃裡的照

護，如果某位醫生證實如果沒有它就需要住院治

療

由醫院開帳單的 X 光和其他放射檢查服務

醫療用品，如夾板和石膏模

某些篩檢與預防服務

您不能自己給藥的某些藥物與生物製品

備註：除非醫療服務提供者書面確認您是住院患者，否

則您是門診患者並且要支付門診醫院服務的費用分攤。

醫療網內：

對於每次 Medicare承保的

在門診醫院設施的非手術

看診，$50共付款，對於

每次 Medicare承保的在門

診醫院設施的手術看診， $50共付款，但有兩個例

外：

醫院診所裡的主診醫生

服務，每次 $0共付

款。

醫院診所裡的專科醫生

服務，每次 $20共付

款。

如果一項服務的福利為共

付款（固定金額），另一

項服務的福利為共同保險

費（容許費用的百分

比），那麼您可能被要求

既支付共付款又支付共同



付的費用

即使您留在醫院過夜，仍可能被視為 “門診患者”。如果您不確定您是否屬於患者，您應該詢問醫院職員。

您可以在標題為“您是住院患者還是門診患者？如果您

享有 Medicare -請詢問！”的情況表內發現更多資訊。

這份情況表可以在這個網站上獲得： http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf或者撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY

使用者請致電 1-877-486-2048。您可以每週 7 天，每

天 24小時免費致電這些電話號碼。

保險費。這種情況可能僅

在多種承保服務由同一醫

療服務提供者在同一天提

供時發生。

精神健康門診照護



由醫生、臨床心理學者、臨床社會工作者、臨床專科護

士、護師、醫生助理或 Medicare核准的其他心理健康

醫護人員按照適用的州法律所提供的心理健康服務。

醫療網內：

門診心理健康照護包括精

神科服務。

每次 Medicare承保的個體

治療看診，$20共付款。

每次 Medicare承保的團體

治療看診，$10共付款。

門診康復服務


承保的服務包括：物理治療、職能治療及言語治療

門診康復服務在不同的門診處提供，如醫院門診部、獨

立治療師診所以及門診綜合康復中心 (CORF)。

醫療網內：

Medicare承保的職能治療

看診，$20共付款

Medicare承保的物理及／

或言語治療看診，$20共

付款。

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf



付的費用

藥物濫用門診服務


針對與失調相關的藥物濫用診斷和／或治療的門診精神

健康護理。

醫療網內：

Medicare承保的個體治療

看診，$20共付款。

Medicare承保的團體看

診，$10共付款。

門診外科手術，包括醫院門診設施和門診手術中心提

供的服務


備註：如果您在一家庭醫院進行手術，您應該與您的

醫療服務提供者確認您是屬於住院患者還是門診患

者。除非醫療服務提供者書面確認您是住院患者，否

則您就是門診患者並且要支付門診手術服務的費用分

攤。即使您留在醫院過夜，您仍可能被視為 “門診患者”。

醫療網內：

每次 Medicare承保的門診

手術中心看診，$25共付

款。

Medicare承保的每次門診

醫院機構手術看診，$50

共付款。

非處方物品


您每月收到一筆固定的金額，用於購買符合條件的非處

方 (OTC) 藥物及用於醫療為目的的產品。只有您可使用

您的福利， OTC藥品和產品的目的是為了您的使用。

有兩種方式來獲得您的福利：

請使用您的 OTC卡在加盟商店購買符合資格的物

品。如需合格物品目錄或查找可以使用您的 OTC

卡的零售店，請撥打《承保證明》第 2 章上所列的

電話號碼聯絡客戶服務部。

醫療網內：

每月可獲得 $40符合資格

的非處方物品。任何未使

用的金額不轉到下一個

月。*



付的費用

從任何零售地點購買合資格用品，我們將給您償

付。理賠價值視零售店收取的零售价（包括銷售

稅）而定。請提交理賠表，並附上從零售地點購買

的用品收據。理賠申請表必須在收據購買日期起 90

天內提交。如需索要理賠表，請聯絡客戶服務部

（電話號碼印在本手冊的封底）。

備註：在某些情況下，診斷設備（如診斷血壓、膽固

醇、糖尿病、大腸癌篩檢及愛滋病毒的設備）以及戒煙

的輔助工具都屬於本計劃承保的醫療福利。您獲得這些

用品和／或服務的方式應與獲得任何其他醫療福利相

同，而不是使用您的 OTC福利。

部分性住院服務


“部分性住院”是一種由醫院門診部或社區精神健康中心提供的積極精神治療的系統計劃，比在醫生或治療師診所接受的照護強度更大，是替代住院治療的一種選擇。

醫療網內：

Medicare 核准的部分性住院服務，每天 $55共付款。

醫生／醫療執業人員服務，包括醫生診所的看診



在醫生診所、認證門診手術中心、醫院門診部或任何其他地點提供的醫療必需的醫療照護或手術服務

專科醫生提供的會診、診斷和治療

如果您的醫生預訂去看您是否需要接受治療，由您的專科醫生進行的基本聽力與平衡測試

醫療網內：

Medicare承保的主要照護看診，每次 $0共付款。

Medicare承保的專科醫生看診，每次 $20共付款。

Medicare承保的其他健康照護職業人員（例如，診所照護專科醫生、職業護



付的費用

手術前另一醫療網內醫療服務提供者提供的第二種意見

非常規性牙科治療（承保的服務限於下顎或相關部位手術、下顎或面骨斷裂整治、拔牙以使下顎作好腫瘤性癌症放射線治療準備或醫生提供的其他所承保服務）

士或者醫師助理）看診，每次 $20共付款。

足部護理服務



足部傷病的醫療治療或者手術治療與診斷（如錘狀趾或腳底筋膜炎）。

例行性足部照護，提供給患有影響下肢的特定醫療病況的會員。

醫療網內：

Medicare承保的足部護理看診，每次 $20共付款。

前列腺癌篩檢

50 歲及以上的男性，承保的服務包括如下各項 - 每 12 個月一次：

直腸指檢

前列腺特異抗原 (PSA) 檢測

醫療網內：

年度 PSA檢測沒有共同保

險費、共付款或者自付

額。

假體器材及相關用品


用於取代人體部位或功能的器具（牙科器材除外）。這

些服務包括但不限於：結腸造口術用的肛門袋及相關用

品、起搏器、支架、整形外科鞋、義肢以及假乳房（包

括乳房切除術後之整形乳罩）。亦包括與假體器具相關

醫療網內：

Medicare承保的假體、矯

正器具及相關用品，支付

費用的 20%。

急診室就醫費用的 20%。



付的費用

的某些用品以及假體器具的修理和／或更換。還包括一

些白內障切除或白內障手術之後的承保 -請參閱本節下

文中的“視力科照護”了解更多詳細資訊。

肺康復服務


承保的肺康復綜合計劃是面向於患有中等至非常嚴重的

慢性阻塞性肺病 (COPD) 的會員，而且獲得治療他們慢

性呼吸性疾病的醫生開具肺康復證明。

醫療網內： Medicare承保的由醫生診

所提供的肺康復服務的共

付款為 $20。

Medicare承保的由門診醫

院機構提供的肺康復服

務，$50共付款。

減少酒精濫用的篩檢與輔導服務

我們為濫用酒精但不倚賴酒精的 Medicare的成人受益人（包括懷孕女性）承保一次酒精濫用篩檢。如果酒精濫用篩檢呈陽性，您每年最多可在主診醫生診所內接受 4 次由合格的主診醫生提供的面對面簡短諮詢（如果在每次諮詢中您都保持警醒且達到要求）。

醫療網內：

Medicare承保的篩檢與減少酒精濫用的諮詢服務沒有共同保險費、共付款或者自付款。

性傳播感染 (STI)篩檢與阻止 STI的輔導服務

我們承保衣原體感染、淋病、梅毒以及 B 型肝炎的性傳播感染 (STI)篩檢。這些篩檢的承保對象是懷孕女性以及某些處在 STI高風險的人士，而且測試是由主診醫生訂購。我們每 12 個月承保這些測試一次，或是懷孕階段一定次數。

我們也為某些處在 STI高風險的成人每年承保高達 2

次，每次 20至 30 分鐘的面對面高強度行為輔導療程。

醫療網內：

Medicare承保的 STI篩檢與防止 STI的預防性福利沒有共同保險費、共付款或者自付款。



付的費用

如果這些諮詢談話由主診醫生在主診環境內（如醫生診所）提供，我們僅將其作為預防性服務承保。

腎病治療服務



腎病教育服務提供腎部護理指導並幫助會員對他們的照護做出明智的決定。對患有 IV 期慢性腎病的會員由他們的醫生轉診時，我們承保一生最多六期腎病教育服務。

門診透析治療（包括暫時在服務區外期間獲得的

透析治療，請參閲第 3 章的解釋）

住院透析治療（如果您被允許住院並接受特殊護理）

自我透析訓練（包括為您和幫助您在家進行透析治療的人士提供訓練）

家庭透析設備和用品

某些家庭支持服務（如必要時，訓練有素的透析工作人員上門檢查您在家做透析的情況，緊急情況時提供幫助，並檢查透析設備和供水）

某些透析藥物由您的 Medicare Part B藥物福利承保。有關 Part B藥物承保的資訊，請參閱 “Medicare Part

B 處方藥”。

醫療網內：

Medicare承保的腎病教育服務，支付費用的 20%。

Medicare承保的門診透析治療、自我透析訓練以及居家支持服務，支付費用的 20%。

Medicare承保的居家透析設備，支付費用的 20%。

Medicare承保的居家透析用品，支付費用的 20%。

請參閱“住院照護 ”一節了解住院透析治療。

專業護理機構 (SNF) 照護


醫療網內：




付的費用

（有關“專業護理機構 ”的界定，請參閱本手冊第 12

章的解釋。專業護理機構有時也稱為 “SNF”）。


半私密病房（或私密病房，前提是醫療上必需的）

包括特殊飲食在內的膳食

專業護理服務

物理治療、職能治療及言語治療

作為照護計劃的一部分而在治療當中給予您的藥物（包括人體內自然存在的物質，如：凝血因子）

血液 -包括血液的貯藏和輸血。本計劃將只從您所需的第四品脫全血及濃縮紅血球開始支付 -您必須支付一個日曆年度中您所獲得的最初 3品脫的血液，或者獲得由您或其他人捐獻的血液。所有其他血液成分，將由您使用的第一品脫血開始支付。

通常由 SNF提供的醫療和外科用品

通常由 SNF提供的化驗

通常由 SNF提供的 X 光和其他放射檢查服務

通常由 SNF提供的器具的使用，如輪椅

醫師／從業者服務

一般而言，您將從本計劃的醫療機構接受 SNF 照護。

但是，在以下特定情況下，如果不屬於醫療網內醫療

服務提供者的機構接受我們計劃支付的金額，您可能

能夠向該機構支付醫療網內的費用分攤額。

住院 21-100天，每天共付

款 $156.50

不要求以前住過院。

我們的計劃每個福利周期

最多承保 100天。

福利承保期開始於您進入

專業護理機構的那一天。

當您在 SNF連續 60 天沒

有接受任何專業護理，該

福利周期結束。如果您在

一個福利承保期結束後前

往醫院，便開始新的福利

周期。如果您在一個福利

周期結束後前往醫院，便

開始新的福利承保期。對

於福利周期的數量沒有限

制。



付的費用

您住院前居住的護理院或持續照護退休照護社區

（前提是其提供專業護理機構的照護）。

在您出院時，您的配偶所居住的 SNF。

戒煙與停止使用煙草（戒煙與煙草使用諮詢）

如果您使用煙草，但沒有與煙草相關疾病的痕跡或

者症狀：我們以零費用承保 12 個月內兩次戒煙嘗

試諮詢服務。每次諮詢嘗試服務包括最多四次面對

面諮詢。

如果您使用煙草並被診斷出患有與煙草相關的疾病或

正在服用可能受煙草影響的藥物：我們承保戒煙服

務。我們承保 12 個月內的兩次戒煙諮詢服務；但

是，您將支付適當的費用分攤額。每次諮詢嘗試服務

包括最多四次面對面諮詢。

醫療網內：

Medicare 承保的戒煙與

停止使用煙草預防性福利


或自付額。

急需的照護

急需的照護是指提供給非緊急情況、不可預見的醫療

疾病、受傷或病況，它需要立刻進行醫療照護但本計

劃內的醫療服務提供者暫時無法提供幫助的照護。當

本計劃內的醫療服務提供者暫時或無法提供幫助時，

急需照護可以由醫療網內或醫療網外的醫療服務提供

者提供。

美國境外的急需照護看診也會被承保。

醫療網內：

Medicare承保的急需照護

看診，$35共付款。

如果您在 24小時內因同一

狀況住院，您支付 $0 急需

照護看診費用。

美國境外的緊急需要的照

護看診，$65 共付款。*

對於美國境外緊急或急需

的照護服務，您每年被承

保的金額可以高達 $25,000。



付的費用

視力科照護



為眼睛疾病以及眼部損傷進行診斷和治療的門診醫生服務，包括對與年齡相關的黃斑退化病的治療。Original Medicare 不承保眼鏡／隱性眼鏡的例行視力檢查（屈光眼）。

針對青光眼高危險人群，比如有青光眼家族史者、糖尿病患者和 50 歲及以上的非裔美國人：每年一次青光眼篩檢。

每次接受植入眼內晶體的白內障手術後，可配一副眼鏡或隱形眼鏡。（如果您接受了兩次不同的白內障手術，您不能在第一次手術後保留福利而在第二次手術後購買兩副眼鏡。）沒有晶體植入的白內障切除後需要的矯正鏡片／鏡架（和更換）。

我們的計劃承保：

針對屈光眼而獲得 Medicare承保的處方眼

鏡配戴。

Medicare承保的隱形眼鏡調試費。

此外，我們的計劃還承保以下的補充性（即例行）視力

科服務︰

每年 1 次例行視力科檢查。例行視力科檢查包括青光眼高危險群的青光眼篩檢以及糖尿病患者視網膜檢查。

每年 1 副處方眼鏡。對於會員的以下選擇，每年的

福利最高額為 $100︰

醫療網內：

對於患有糖尿病的會員的 Medicare承保的視網膜檢

測，$0 共付款。

Medicare承保的青光眼篩

檢，$0 共付款。

所有診斷與治療眼睛疾病

的眼科檢查， $20共付

款。

白內障手術期間插入的義

眼鏡片，支付費用的 20%。

對於本計劃會員， Medicare承保的眼鏡共付

款為 $0，包括︰爲了獲得 Medicare承保的處方眼鏡而配的折射鏡。* Medicare承保的隱形眼鏡調節費。 *

補充性（即例行）視力科

服務：

每年 1 次例行視力科檢

查，$0共付款。*



付的費用

眼鏡（鏡架和鏡片）或僅鏡片或僅眼鏡架或隱形眼鏡而不是有框眼鏡

備註：計劃承保隱形眼鏡的調節試戴費用

每年 $100 最高計劃福利承保額適用於鏡架和 /或鏡片（包括任何鏡片選擇，如顔色和塗料）的零售費用。隱

形眼鏡得到承保以代替有框眼鏡。最高福利額度必須在 Medicare承保的眼鏡單次就診中使用，並且不包括在

補充性（即例行）最高福利中。

備註：任何超出補充性（即例行）眼鏡配戴最高額 $100 的費用由會員負責。 *

備註：如需獲得計劃的承保，必須從加盟的醫療服務提

供者那裏接受補充性（即例行）視力科服務。

每年 1 副例行眼鏡，$0共

付款。*

“歡迎參加 Medicare”預防性看診

本計劃承保一次 “歡迎參加 Medicare”預防性看診。

包括對您健康的評估以及與您所需的預防服務相關的教

育、諮詢（包括某些篩檢以及疫苗注射）、和其他照護

必須的轉診。

重要說明：我們僅在您加入 Medicare Part B 後的 12

個月內承保 “歡迎參加 Medicare”預防性看診。在您

約診時，請告訴醫生診所，您想安排進行 “歡迎參加 Medicare”預防性看診。

醫療網內：

“歡迎參加 Medicare”預

防性看診沒有共同保險

費、共付款或自付額。


第 3 節計劃不承保甚麼福利？

第 3.1 節我們不承保的福利（排除項目）

本節告訴您哪類福利是“排除在外”的。排除在外是指該計劃不承保這些福利。

下表列出了在任何情況下都不予承保的一些服務和項目，以及僅在特定條件下承保的一

些服務和項目。

如果您獲得排除在外的福利，就必須自負費用。我們與 Original Medicare 都不承保本節

（或本手冊其他章節）中列出的排除醫療福利。唯一例外：上訴後認定，由於您的特殊

情況，排除清單上所列的福利應該是由我們支付或承保的醫療福利。（有關對我們不承

保某項醫療服務的決定提出上訴的資訊，請參閱本手冊第 9章第 5.3 節。）

除了福利表或本《承保證明》描述的任何排除或限制項目， Original Medicare或我們

的計劃均不承保下列項目與服務︰

依據 Original Medicare 的標準認為不合理和不必要的服務，除非這些服務由本計

劃列為承保服務。

實驗性醫療和外科程序、設備以及藥物，除非屬於 Original Medicare或者我們計

劃的承保範圍或某個 Medicare核准的臨床調查研究。（有關臨床研究的更多資

訊，請參閱第 3 章第 5 節。）實驗性醫療和物品是由我們的計劃以及 Original

Medicare決定，且一般不被醫療社區接受。

病態肥胖的手術治療，除非被認為是醫療上必需且由 Original Medicare承保。

醫院私密病房，除非被認為是醫療上必需的。

私人值班護士。

醫院或專業護理設施病房內的個人物品，比如電話或電視。

在您家中提供的全職護理。

在您不需要專業醫療照護服務或者專業護理照護服務時，由療養院、安寧照護

中心或者其他機構中提供的監護照護服務。屬於不需要受過專業訓練的醫護人

員或者醫療輔助人員的持續性關注的個人照護服務的監護照護，例如，幫助您

處理日常生活活動的照護，如沐浴或穿衣。

第 4 章：醫療福利表（承保的服務與您需要支付的費用） WellCare WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明 91

包括基本的家庭援助的家政服務，家庭援助包括輕微的家務或輕微的飯菜準備。

由直系親屬或家庭成員收取的費用。

送至您家中的膳食。

供選用或自願使用的增強程序或服務（包括減肥、毛髮生長、性功能、運動能

力、美容、抗衰老和心理能力），除非醫療上必需。

美容手術或程序，除非因事故受傷或改善畸形身體器官的機能所需。不過，乳

房切除術後，對被切乳以及為達到對稱效果而對正常乳房所做的各階段再造均

屬承保範圍。

例行足部護理，依據 Medicare指引提供的有限承保範圍除外。

矯形鞋，除非鞋子是腿部矯形架的一部分，且包括在矯形架費用中，或鞋子是供

糖尿病足病患者使用的。

足部輔助設施，但糖尿病足病患者的矯形鞋或治療鞋除外。

眼鏡、放射狀角膜切開術、 LASIK 手術、視力治療和其他低視力助視器。然而，

白內障手術後的人的眼鏡被承保。

絕育複通程序、變性手術和非處方避孕用品。

自然療法服務（使用自然或另類治療）。

在退伍軍人事務部 (VA) 設施向退伍軍人提供的服務。不過，當在 VA醫院獲得緊

急照護服務且 VA 的費用分攤額超出本計劃的費用分攤額時，我們會將差額理賠

給退伍軍人。會員仍需負擔我們的費用分攤額。

本計劃不會承保以上所列的排除服務。即使您在緊急照護機構獲得這些服務，排除服務

仍然不受承保。

92WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 5章：利用計劃的承保來獲得 Part D處方藥

第 5 章 . 利用計劃的承保來獲得 Part D處方藥

第 1 節導言.....................................................................................................94

第 1.1 節本章描述您的 Part D藥物承保 ........................................................94

第 1.2 節本計劃的 Part D藥物承保的基本規則 .............................................95

第 2 節在醫療網內藥房或通過本計劃的郵購服務配藥 ....................................95

第 2.1 節要想獲得處方藥承保，請使用網絡内藥房 ........................................95

第 2.2 節查找網絡內藥房 ..............................................................................95

第 2.3 節使用本計劃的郵購服務 ....................................................................97

第 2.4 節如何獲得長期藥物供給？ ................................................................98

第 2.5 節何時可以使用不在本計劃網絡內的藥房？ ........................................99

第 3 節您的藥物必須在本計劃的 “藥物清單 ”內 ............................................101

第 3.1 節 “藥物清單”告訴您哪些 Part D藥物被承保 .....................................101

第 3.2 節藥物清單上的藥物有五個 “費用分攤層級 ”.......................................102

第 3.3 節如何查找某一特定藥物是否在藥物清單上？ ..................................102

第 4 節有些藥物承保有限制 .........................................................................103

第 4.1 節為甚麼有些藥物有限制？ ..............................................................103

第 4.2 節有哪些類型的限制？ .....................................................................103

第 4.3 節這些限制適用於您的藥物嗎？ .......................................................104

第 5 節如果您的藥物的承保方式與您希望的不一樣，該怎麼辦？ ................104

第 5.1 節如果您的藥物承保方式與您希望的不一樣，是有辦法解決的 .........104

第 5.2 節如果您的藥物不在藥物清單上或有限制，您該怎麼辦？ ................105

第 5.3 節如果您認為您的藥物所屬的費用分攤層級太高，該怎麼辦？ .........108

第 6 節如果您的藥物之一的承保範圍發生變更，該怎麼辦 ? ........................108


第 6.1 節藥物清單可在年度當中發生變更 ....................................................108

第 6.2 節如果您正在服用的藥物的承保發生變更，該怎麼辦？ ....................109

第 7 節本計劃不承保哪些類型的藥物？ .......................................................110

第 7.1 節我們不承保的藥物類型 ..................................................................110

第 8 節當您配處方藥物時，請出示您的計劃會員卡 .....................................111

第 8.1 節出示您的會員卡 ............................................................................111

第 8.2 節若您沒有帶會員卡，該怎麼辦？ ....................................................111

第 9 節特殊情形下的 Part D藥物承保 .........................................................112

第 9.1 節如果您在本計劃承保的醫院或專業護理機構住院，該怎麼辦？ ......112

第 9.2 節如果您住在長期照護 (LTC) 機構，該怎麼辦？ ..............................112

第 9.3 節如果您也從僱主或退休人員團體計劃獲得藥物承保，該怎麽辦？ ..113

第 9.4節如果您住在 Medicare認證的臨終關懷機構，該怎麽辦？ ...............113

第 10 節有關藥物安全及藥物供給管理的計劃 ................................................114

第 10.1 節幫助會員安全藥物供給的計劃 .......................................................114

第 10.2 節幫助會員管理藥物供給的藥物治療管理 (MTM) 計劃......................114

?


您是否知道有幫助人們支付藥費的計劃？

有各種幫助財力有限的人士支付藥費的計劃。這些包括 “額外幫助 ”和州醫藥協助計劃。如需更多資訊，請參閱第 2 章第 7 節。

您目前是否正在獲得支付藥費的幫助？

如果您已經加入幫助支付藥費的計劃，本《承保證明》中有關 Part D處

方藥支付費用的有些資訊可能就不適用於您。我們隨附了一份單獨的插

頁，名為“獲得額外幫助支付處方藥費用者承保證明附加條款 ”（也稱為“低收入津貼附加條款 ”或“LIS 附加條款”），說明了您的藥物承

保。如果您沒有收到該插頁，請致電客戶服務部索取 LIS 附加條款。

（客戶服務部的電話號碼印在本手冊的封底。）

第 1 節導言

第 1.1 節本章描述您的 Part D藥物承保

本章說明利用您的 Part D藥物承保的規則。下一章說明您須為 Part D藥物支付多少費

用（第 6 章，《您須為 Part D處方藥支付多少費用》）。

除了提供 Part D藥物承保外，本計劃的醫療福利還承保一些藥物︰

本計劃承保您在醫院或專業護理機構的承保住院期間接受的藥物。第 4章（福利表，承保的服務）講述在承保醫院或專業護理設施住院期間的藥物福利。

Medicare的 Part B也提供部分藥物的福利。 Part B藥物包括某些化學治療藥物、您在門診看診期間接受的某些注射藥物以及您在洗腎機構接受的某些藥物。第 4章（《福利表，承保的服務》）講述您的 Part B藥物福利。

除計劃的 Part D和醫療福利承保外，如果您在參加 Medicare臨終關懷計劃， Original

Medicare可能會為您的藥物提供承保。如需詳情請查閱第 9.4節（《如果您住在 Medicare認證的臨終關懷機構，該怎麽辦？》）。


第 1.2 節本計劃的 Part D藥物承保的基本規則

只要您遵循以下基本規則，本計劃通常會承保您的藥物：

您必須要有一位醫療服務提供者（一位醫生或其他開處方者）來為您開出處方。

自 2015年六月 1 日起開始生效，在您的藥物能夠被 Part D福利承保之前， CMS

將要求您的醫生或其他為您開處方的醫生必須要麽接受 Medicare，要麽向 CMS

提交顯示他們具備開處方資格的證明文件。

您必須使用醫療網內藥房持處方配藥。（請參閱第 2 節，《在醫療網內藥房或通過本計劃的郵購服務配藥》。）

您的藥物必須在本計劃的《承保藥物清單（處方藥目錄）》（我們簡稱為“藥物清單”）中。（請參閱第 3 節，《您的藥物必須在本計劃的“藥物清單”中》。）

您的藥物必須用作醫學上公認的治療方式。“醫學上公認的治療方式”指該藥物的使用得到食品與藥物管理局核准或者某些參考書的支持。（請參閱第 3 節以了解有關醫學上公認的治療方式的資訊。）

第 2 節在醫療網內藥房或通過本計劃的郵購服務配藥

第 2.1 節要想獲得處方藥承保，請使用網絡内藥房

在大多數情況下，只有在您從醫療網內藥房配藥時，您的處方藥才可以承保。（請參閱第 2.5 節有關我們何時承保在醫療網外藥房配購處方藥的資訊。）

醫療網內藥房是與本計劃簽約的藥房，為您提供承保處方藥。“承保的藥物”表示本計劃藥物清單上承保的所有 Part D處方藥。

我們的醫療網包括提供標準費用分攤的藥房和提供首選費用分攤的藥房。您可以前往兩

种葯房中任何一種藥房領取承保的處方藥。您在提供首選費用分攤的藥房的費用分攤可

能會更少。

第 2.2 節查找網絡內藥房

如何在您所在地找到醫療網內藥房？


如需查找醫療網內藥房，請查看您的《醫療服務提供者與藥房名錄》、瀏覽我們的網站 (www.wellcare.com/medicare)，或致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。選擇對您最簡單的方式。

您可以去我們的任何一家醫療網內藥房。然而，如果您使用首選醫療網內藥房而不是醫療

網內的其他藥房，您通常會為您的承保藥物支付更少的費用。《醫療服務提供者與藥房名

錄》也會告訴您我們醫療網內藥房有哪些是首選醫療網內藥房。

如果您從一家醫療網內藥房換到另一家，且您需要為您一直在服用的藥物續方，您可以

請求醫療服務提供者開具新處方，或把您的處方轉至新的醫療網內藥房。

如果您一直在使用的藥房要退出醫療網內，該怎麼辦？

如果您一直使用的藥房退出計劃的醫療網，您必須尋找一個醫療網內的新藥房。或者，

如果您一直使用的醫療網內藥房不再是首選藥房，您可能希望轉到一個新藥房。如需查

找您所在地的另一家醫療網內藥房，您可向客戶服務部求助（電話號碼印在本手冊的封

底）或使用《醫療服務提供者與藥房名錄》查找。您還可以瀏覽我們的網站 (www.wellcare.com/medicare)尋找資訊

如果您需要專業性藥房，該怎麼辦？

有時，必須在專業性藥房持處方配藥。專業性藥房包括：

為居家輸液治療藥物供給的藥房。

為住在長期照護 (LTC)機構的會員藥物供給的藥房。通常，長期照護機構（如護理

院）有自己的藥房。只要機構的藥房在我們的醫療網內，住民便可通過該機構的藥

房獲得處方藥。如果您的長期照護藥房不在我們的醫療網內，請聯絡客戶服務部。

服務於印第安健康服務部／部落／都市印第安保健計劃（未在 Puerto Rico提供）

的藥房。除緊急照護外，僅美國原住民或 Alaska原住民可使用我們醫療網內的這

類藥房。

配發藥物的藥房，包括 FDA限某些地方使用的藥物、需要特別運送的藥物、需要服

務提供者對其使用進行協調或教育的藥物。（備註：這種情形應很少出現。）

如需查找專業性藥房，請查看您的《醫療服務提供者與藥房名錄》或致電客戶服務部

（電話號碼印在本手冊的封底）。




第 2.3 節使用本計劃的郵購服務

特定藥物類型可使用本計劃的醫療網內郵購服務。一般而言，通過郵購服務購買的藥物是讓您定期使用以治療慢性或長期的醫療病況。通過我們計劃的郵購服務購買的藥物在我們的藥物清單中被標記為“郵購服務”藥物。

本計劃的郵購服務允許您訂購最多 90天的藥物供給。

如需索取有關郵購處方藥的表格及資訊：

1. 請致電我們的郵購服務客戶服務部 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135)，每天 24 小時、每週 7 天提供服務。或者請登錄 https://mailrx.wellcare.com。

2. 完成郵購服務註冊表。

3. 新處方必須與郵購服務註冊表一併寄往郵購服務部。醫療服務提供者可將新處方傳真到郵購服務部，傳真號碼是 1-866-892-8194。

4. 大部分訂單由美國郵政總局郵寄。受管制物質可能需要成年人簽收。包裝不顯示內裝藥品。如果同時寄出兩份或多份處方，幾份處方藥將作為一個訂單寄往訂購表上的地址。若您出於隱私或其他原因希望分開郵寄，請按照上面列出的電話號碼聯絡我們的郵購服務客戶服務部。

5. 可能需要多達 10-14個日曆天寄送藥物。 10-14個日曆天自我們收到您的處方和訂購表之日起開始計算。

6. 請內附付款或付款資訊（若適用），以免延誤。

7. 我們接受支票、信用卡與借記卡。請勿郵寄現金。

8. 所有由非會員提交的處方均要求藥房與您聯繫，以獲得您的許可。

如果您使用不在本計劃醫療網內的郵購服務藥房，您的處方藥將不受承保。

通常，郵購服務藥房訂購的藥物在 10-14個日曆天內即可寄到。

但是，有時您的郵購服務處方藥會被拖延。對於您立即需要的長期藥物供給，可要求您的醫生開兩份處方：一份用於 30 天藥物供給，可在加盟零售藥房配藥，另一份用於長期藥物供給，可通過郵購配藥。若您因郵購服務處方藥被拖延，您在加盟零售藥房獲得 30 天的藥物供給遇到任何問題，請讓您的零售藥房撥打我們的醫療服務提供者服務中心電話 1-866-800-6111 (TTY 1-888-816-5252)，獲得幫助，服務時間為

https://mailrx.wellcare.com


每天 24 小時，每週 7 天。會員可以撥打郵購服務客戶服務部電話 1-866-892-9006

(TTY 1-866-507-6135)，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。或者請登錄 https://mailrx.wellcare.com。

藥房直接從您的醫生診所收到的新處方

藥房收到健康護理服務提供者的處方後，會與您聯繫，詢問您是否希望立即配取處方藥，還是以後再配取處方藥。這將向您提供機會，核實藥房向您配發正確的藥物（包括強度、數量和劑型），並在必要時在向您寄送賬單和藥物之前允許您停止或延遲配取藥物。每次藥房與您聯繫時，請務必答覆，告訴他們如何處理新處方，以防出現任何藥物郵寄延遲。

為郵購處方重新配藥

對於重配藥物，您可以選擇參加自動重配藥物計劃。根據此項計劃，我們將在記錄顯示您的藥物快要用完時自動處理您的下一份重配藥物訂單。藥房會在每次郵寄重配藥物之前與您聯繫，以便核實您需要更多的藥物，如果您有足夠的藥物或者您的藥物已經改變，您可以取消預先安排的重配藥物。如果您選擇不使用我們的自動重配藥物計劃，請在您認為手邊的藥物快用完之前至少提前 10天與您的藥房聯繫，以確保您的下一份訂單藥物能及時寄給您。

如需退出我們的自動郵購重配藥物計劃，請與我們聯繫，請打電話給我們的郵購客戶服務部，電話號碼 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135)。

為了使藥房能夠在郵寄藥物之前與您聯繫進行確認，請務必將您的最佳聯絡方式

通知藥房。請與我們的郵購客戶服務部聯繫，電話號碼為 1-866-892-9006 (TTY

1-866-507-6135)。

第 2.4 節如何獲得長期藥物供給？

在您獲得長期藥物供給時，您的費用分攤可能會較低。本計劃提供兩種方法獲得本計劃

藥物清單上“維持性”藥物的長期藥物供給。（維持性藥物指您定期服用的藥物，以治

療慢性或長期醫療病況。）

1. 我們醫療網內的部分零售藥房可讓您獲得維持性藥物的長期藥物供給。您的《醫

療服務提供者與藥房名錄》說明我們醫療網內的哪些藥房可向您長期供應維持性藥

https://mailrx.wellcare.com


物。您還可以打電話給客戶服務部，了解詳細資料。（電話號碼印在本手冊的封

底。）

2. 特定藥物類型可使用本計劃的醫療網內郵購服務。通過本計劃的郵購服務獲得

的藥物在我們的藥物清單中標註為“郵購服務”藥物。本計劃的郵購服務允許

您訂購最多 90 天的藥物供給。請參閱 2.3 節，獲得有關使用我們郵購服務的

更多資訊。

第 2.5 節何時可以使用不在本計劃網絡內的藥房？

您的處方藥在某些情形下可能獲得承保

我們在服務區域外有醫療網內藥房，您作為我們計劃的會員，可以在這些藥房持處方配

藥。通常，我們僅在您無法使用醫療網內藥房時，才承保在醫療網外藥房配的藥物。在以下情形下，我們會承保在醫療網外藥房配的處方藥：

旅行：旅行途中或不在本計劃的服務區域內時獲得承保

如果您經常使用處方藥並計劃去旅行，請在出發前務必檢查您的藥物的供應量。如

果可能，帶上您將需要的所有藥物。您或許可以通過我們的郵購藥房服務提前訂購

您的處方藥。

如果您是在美國境內和美國領土上旅行時生病，並且丟失或用完您的處方藥，我們

會承保在您在醫療網外藥房配購的處方藥。在這種情況下，在持處方配藥時，您必

須支付全部費用（而不只是支付您的共付額或共同保險費）。您可提交理賠表，請

求我們承擔我們的費用分攤，然後理賠您。如果您到醫療網外藥房配藥，您可能需

要支付醫療網內藥房配藥時我們會支付的費用與醫療網外藥房收取的處方藥費之間

的差價。要了解如何遞交償還理賠及其過程，請參閱第 7 章第 2.1 節中描述的“如

何要求本計劃報銷費用”。

您還可以致電客戶服務部，查找您旅行所在地是否有醫療網內藥房。

對於在美國境外和美國領土以外的藥房配購的處方藥物，我們不能支付藥費，即使

是緊急醫療狀況也不例外。

緊急醫療狀況：如果因為緊急醫療狀況或迫切照護而需要處方藥怎麼辦？

WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明 100

第 5章：利用計劃的承保來獲得 Part D處方藥

如果處方藥物與緊急醫療狀況或急需照護有關，我們會承保您在醫療網外藥房配

購的處方藥。在這種情況下，在持處方配藥時，您必須支付全部費用（而不只是

支付您的共付額或共同保險費）。您可提交理賠表，請求我們承擔我們的費用分

攤，然後理賠您。如果您到醫療網外藥房配藥，您可能需要支付醫療網內藥房配

藥時我們會支付的費用與醫療網外藥房收取的處方藥費之間的差價。要了解如何

遞交償還理賠及其過程，請參閱請參閱第 7 章第 2.1 節中描述的“如何要求本計

劃報銷費用”。

其他情況：在其他時候，如果您到醫療網外的藥房配藥，我們也能支付費用

如果有以下任何一種情況，我們會承保您在醫療網外藥房配購的處方藥：

如果因為在合理的駕車距離內沒有 24小時營業的醫療網內藥房，使您無法在

我們的服務區內及時獲得承保的藥物。

如果您需要的處方藥在零售或郵購藥房中通常沒有庫存（包括高成本和特殊

藥品）。

如果接種的疫苗是醫療必需但 Medicare Part B 不承保，以及一些醫生診所提

供的承保藥物。

對於上述所有情形，您可以獲得最多 30 天藥物供給量的處方藥。此外，您可能將不

得不先支付醫療網外藥房收取的藥物費用，然後將證明材料寄給本計劃獲得償還。請

一定附上您為甚麼使用我們醫療網外藥房的相關情形之說明。這將有助於處理您的理

賠請求。

在這類情形下，請先詢問客戶服務部，看看附近是否有醫療網內藥房。（客戶服務部的

電話號碼印在本手冊的封底。）

如何向本計劃申請理賠？

如果您必須使用醫療網外藥房，在持處方配藥時，您通常必須支付全部費用（而不是支

付您的正常費用分攤）。您可請求我們承擔我們的費用分攤，然後理賠您。（第 7 章第 2.1 節說明如何請求本計劃還款給您。）


第 3 節您的藥物必須在本計劃的“藥物清單”內

第 3.1 節 “藥物清單”告訴您哪些 Part D藥物被承保

本計劃有一個“《承保藥物清單》（處方藥目錄）”。在本《承保證明》中，我們將它簡稱為“藥物清單”。

該清單上的藥物是由本計劃在醫生及藥劑師團隊的幫助下選擇的。該清單必須滿足 Medicare規定的要求。 Medicare 已經核准本計劃的藥物清單。

藥物清單包含 Medicare Part D承保的藥物（本章前面第 1.1 節解釋了 Part D藥物）。

只要您遵守本章所述其他承保規則，且藥物的使用是醫學上公認的治療方式，通常我們都會承保本計劃藥物清單上的藥物。“醫學上公認的治療方式”是指以下一種藥物使用方式︰

得到食品與藥品管理局核准。（那就是說，食品與藥品管理局核准了該處方藥物用於診斷或治療病況。）

--或者 --有某些醫學用書的證明。（這些醫學用書包括美國醫院處方服務藥品資料庫、DRUGDEX 藥物索引系統、 USPDI或其後續資料庫。）

該藥物清單包括原厰藥和副厰藥

副厰藥指主要成分與原厰藥相同的處方藥。一般而言，其療效與原厰藥一樣好，但費用

更低。許多原厰藥都可用副厰藥代替。

我們的計劃還承保非處方藥物。一些非處方藥物比處方藥物的價格較低，但是同樣有

效。如需更多資訊請致電話客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

哪些藥物不在藥物清單上？

本計劃並不承保所有處方藥。

在有些情形下，法律不允許任何 Medicare計劃承保某些類型的藥物（如需這方面的更多資訊，請參閱本章第 7.1 節）。

在其他情形下，我們決定不把某一藥物列在我們的藥物清單上。



第 3.2 節藥物清單上的藥物有五個“費用分攤層級”

用本計劃藥物清單上的每一種藥物皆屬於五種費用分攤層級之一。通常，費用分攤層級越高，您的藥費就越高：

費用分攤層級 1（首選副廠藥）包含首選副廠藥。這是最低的費用分攤層級。

費用分攤層級 2（非首選副廠藥）包含非首選副廠藥。

費用分攤層級 3（首選原廠藥）僅包含副廠藥和首選原廠藥。

費用分攤層級 4（非首選原廠藥）包含副廠藥和非首選原廠藥。

費用分攤層級 5（專用層級藥物）包含副廠藥和原廠藥。這是最高的費用分攤層級。

如需了解藥物屬於哪個費用分攤層級，請在本計劃的藥物清單內查找。

您為每一費用分攤層級內的藥物支付的金額，請參閱第 6 章（《您須為 Part D處方藥支付多少費用》）。

第 3.3 節如何查找某一特定藥物是否在藥物清單上？

您有三種查找方式：

1. 查閱我們寄給您的最新藥物清單。（請注意：我們寄給您的藥物清單包含了我們會員最常使用的承保藥物資訊。然而，我們承保某些沒有列印在藥物清單中的藥物。如果您的一種藥物不在藥物清單內，您應瀏覽我們的網站或聯絡客戶服務部了解我們是否承保該藥物。）

2. 瀏覽本計劃的網站 (www.wellcare.com/medicare)。網站上的藥物清單總是最新的。

3. 致電客戶服務部，了解某種藥物是否在本計劃的藥物清單上，或索要一份藥物清單。（客戶服務部的電話號碼印在本手冊的封底。）



第 4 節有些藥物承保有限制

第 4.1 節為甚麼有些藥物有限制？

特別規則對本計劃如何及何時承保某些處方藥做了限制。由醫生及藥劑師組成的團隊制

定了這些規則，以幫助我們的會員以最有效的方式使藥物供給物。這些特別規則也有助

於控制整體藥費，從而讓您更能夠負擔自己的藥物承保費用。

通常，我們的規則鼓勵您獲得對您的病況有效且安全的藥物。只要某種安全且費用更

低的藥物與其他費用更高的藥物具有同等藥效，本計劃規則鼓勵您和您的醫療服務提

供者選擇費用更低的藥物。我們還需要遵守 Medicare有關藥物承保及費用分攤的規

則與規章。

如果您的藥物受到限制，這通常意味您或您的醫療服務提供者需要採取額外的步驟來獲

得我們的承保。如果您想要我們為您免除限制，您需要使用承保決定程序請求我們做出

例外。我們可同意或不同意為您豁免限制。（有關要求豁免的更多資訊，請參閱第 9 章

第 6.2 節。）

請注意，有時藥物可能會出現不止一次出現在我們的藥物清單上。這是因為根據一些

因素不同的限制或分擔費用可能適用，如您的健康照護服務提供者開出的處方藥物的強

度、數量或形狀（例如， 10 mg 對 100 mg；每天一片對每天二片；片劑對液體）。

第 4.2 節有哪些類型的限制？

我們的計劃採用不同類型的限制，以幫助我們的會員以最有效的方式使藥物供給物。後

面的章節會詳細告訴您我們針對某些藥物採用的限制類型。

有副厰藥時限制原厰藥

一般而言，“副厰”藥的療效與原厰藥一樣好，但通常費用更低。在大多數情況

下，當原厰藥有副厰藥代替時，我們的醫療網內藥房會向您提供副厰藥。有副厰藥

時，我們通常不承保原厰藥。不過，若您的醫生告訴了我們副厰藥或其他治療相同

病況的承保藥物對您無效的醫學理由，我們就會承保原厰藥。（您的原厰藥費用分

攤可能高於副厰藥費用。）

事先獲得本計劃核准


對於某些藥物，您或您的醫生需要先獲得本計劃的核准，然後我們才會同意承保。這就

是所謂的“事先授權”。有時，事先獲得核准的要求有助於指導某些藥物的適當使用。

如果您沒有獲得這一核准，您的藥物可能不會獲得本計劃的承保。

先嘗試不同的藥物

此要求鼓勵您在本計劃承保另一種藥物之前，先嘗試更便宜但一樣有效的藥物。例如，

若藥物 A 及藥物 B 均可治療同一病況，本計劃可能要求您先嘗試藥物 A。如果藥物 A

沒有效果，本計劃會承保藥物 B。這種先嘗試不同藥物的要求稱為“階段性療法”。

數量限制

對於某些藥物，我們限制您的藥物供給量。例如，本計劃可能限制您能夠處方藥續方的

次數，或限制您每次持處方配藥的藥物供給量。例如，如果通常認為某一藥物每天僅服

用一粒是安全的，則我們會把您的處方藥承保限於不超過每天一粒。

第 4.3 節這些限制適用於您的藥物嗎？

本計劃的藥物清單包含上述限制的資訊。如需查找這些限制是否適用於您在服用或想服

用的藥物，請查閱藥物清單。如需最新資訊，請致電客戶服務部（電話號碼列印在本手

冊封底）或瀏覽我們的網站 (www.wellcare.com/medicare)。

如果您的藥物受到限制，這通常意味您或您的醫療服務提供者需要採取額外的步驟來獲

得我們的承保。如果您想服用的藥物受到限制，您應該聯絡客戶服務部以獲知您或者您

的醫療服務提供者需要怎樣做才能獲得該藥物的承保。如果您想要我們為您免除限制，

您需要使用承保決定程序請求我們做出例外。我們可同意或不同意為您豁免限制。（有

關要求豁免的更多資訊，請參閱第 9 章第 6.2節。）

第 5 節如果您的藥物的承保方式與您希望的不一樣，該怎麼辦？

第 5.1 節如果您的藥物承保方式與您希望的不一樣，是有辦法解決的

假設您正在服用一種處方藥，或您及您的醫生認為您應該服用一種處方藥。我們希望您

的藥物承保會幫助您，但有可能您會遇到問題。例如：



如果您想服用的藥物不屬於本計劃的承保範圍，該怎麼辦？例如，該藥物根本得

不到承保。或者，該藥物的副厰藥屬於承保範圍，但您想服用的原厰藥不屬於承

保範圍。

如果藥物屬於承保範圍，但該藥物的承保有額外的規則或限制，該怎麼辦？如

第 4 節所述，本計劃承保的一些藥物有限制其使用的額外規則。例如，可能要求

您先嘗試不同的藥物，看看是否有效，之後再承保您想服用的藥物。或者，可能

對特定期限內承保的藥物供給量（多少粒等等）有限制。在某些情況下，您可能

想我們為您豁免限制。例如，您可能想我們為您承保某種藥物而不用先嘗試其他

藥物。或者您想我們對某種藥物比正常情況承保更多（藥丸數量等）。

如果藥物屬於承保範圍，但它所屬的費用分攤層級令您的費用分攤高於您所想

的，該怎麼辦？本計劃將每種承保的藥物歸入五種不同費用分攤層級之一。您須

支付的處方藥費用部分地取決於您的藥物屬於哪一個費用分攤層級。

如果您的藥物承保方式與您希望的不一樣，是有辦法解決的。您選擇甚麼解決方法取決

於您面臨的問題類型：

如果您的藥物不在藥物清單上，或如果您的藥物受到限制，請參閱第 5.2節，了

解該怎麼辦。

如果您的藥物所屬的費用分攤層級令您的費用分攤高於您所想的，請參閱第 5.3

節，了解該怎麼辦。

第 5.2 節如果您的藥物不在藥物清單上或有限制，您該怎麼辦？

如果您的藥物不在藥物清單上或有限制，以下是解決辦法：

您可能會獲得臨時性藥物供給（僅在某些情形下會員才可獲得臨時性藥物供給）。這樣，您和您的醫生有時間換用其他藥物或請求例外處理。

您可以換用其他藥物。

您可以請求例外處理，請求本計劃承保該藥物或取消該藥物的限制。

您可能獲得臨時藥物供給

在某些情形下，當您的藥物不在藥物清單上，或受到某種限制時，本計劃可向您提供臨時藥物供給。這讓您有時間與您的醫生談談是否承保變更情況，找出解決辦法。



要獲得臨時藥物供給，您必須滿足以下兩個要求：

1.您的藥物承保的變更必須屬於以下其中一種變更：

您一直服用的藥物已不再在本計劃的藥物清單上。

--或者 --您一直服用的藥物現在有某種限制（本章第 4 節說明了有哪些限制）。

2.您必須處於下述的一種情形中：

對於去年已加入本計劃且未住在長期照護 (LTC) 機構的會員：

我們在本日曆年的第一個 90 天承保您的臨時藥物供給。這一臨時藥物供給最多有 30 天。如果您的處方中寫的天數更少，我們允許最多 30 天多次配藥的藥物供給。處方藥必須在醫療網內藥房裏配。

對於新加入本計劃且未住在長期照護 (LTC) 機構的會員：

我們在您投保本計劃後的最初 93天承保您的臨時藥物供給。這一臨時藥物供給最多有 31天。如果您的處方中寫的天數更少，我們允許最多 31天多次配藥的藥物供給。處方藥必須在醫療網內藥房裏配。

對於去年已加入本計劃且住在長期照護 (LTC) 機構的會員：

我們在本日曆年的第一個 98天承保您的臨時藥物供給。這一臨時藥物供給這一臨時藥物供給最多有 98 天為限。如果您的處方中寫的天數更少，我們允許最多 98天多次配藥的藥物供給。（請注意，長期照護藥房可能會一次提供較少量的藥物，以避免浪費。）

對於新加入本計劃且住在長期照護 (LTC) 機構的會員：

我們在您投保本計劃後的最初 98天承保您的臨時藥物供給。這一臨時藥物供給最多有 98天。如果您的處方中寫的天數更少，我們允許最多 98天多次配藥的藥物供給。（請注意，長期照護藥房可能會一次提供較少量的藥物，以避免浪費。）

對於已加入本計劃多於 98天且住在長期照護 (LTC) 機構且立即需要藥物供給的會員：

我們承保一次 31 天藥物供給，或者如果您的處方中寫的天數更少，我們承保更少。這是上述長期照護過渡藥物供給以外的補充。

對於照護等級發生變更的當前會員：



有些時候，會員可能會經歷無計劃水平的照護變更過渡（像是離開或者進入一間長期照護 (LTC) 機構、醫院，療養院護理水平的變更等等）在這些情況下，我們會對非目錄藥物提供一種緊急供應量（包括在目錄上的 Part D藥物，但它們要求事先授權或者遵循我們的使用管理規定進行的階段療法）。這一緊急藥物供給以 3 天為限，除非您的處方要求更少的天數。緊急供應量是要確保會員在向本計劃申請例外處理期間獲得他們的藥物。

如需請求臨時藥物供給，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

在您獲得臨時藥物供給期間，您應該與您的醫生交流，以決定臨時藥物供給用完後該怎

麼辦。您可以改用其他由本計劃承保的藥物或者要求本計劃為您作出例外處理並承保您

當前的藥物。後面的章節詳細說明了這些選擇。

您可以換用其他藥物

請首先與您的醫療服務提供者交流。也許可以找到一種不同的藥物，屬於本計劃的承保

範圍且療效相同。您可以致電客戶服務部，索取一份治療同一病況的承保藥物清單。這

份清單可幫助您的醫生找到對您有效的承保藥物。（客戶服務部的電話號碼印在本手冊

的封底。）

您可以請求例外處理

您及您的醫療服務提供者可以請求本計劃對您做出例外處理，以您希望的方式承保該藥物。如果您的醫生或其他開具處方者說您的醫療理由充分，可以請求我們例外處理，您的醫生或其他開具處方者可幫助您請求規則以外的例外處理。例如，您可以請求本計劃承保不在藥物清單上的一種藥物。或者，您可請求本計劃進行例外處理，無限制地承保您的藥物。

若您為當前會員且您正在服用的一種藥物下一年將從處方藥目錄上刪除或受到某種限制，我們允許您提前為下一年請求處方藥目錄例外處理。我們將告訴您下一年您的藥物承保範圍會有哪些變更。您可在下一年度之前請求例外處理，我們將在收到您的請求（或您的處方醫生的支持聲明）後 72小時內給您答覆。如果我們批准了您的請求，我們將在變動生效之前授權承保。

如果您及您的醫療服務提供者想請求例外處理，請參閱第 9 章第 6.4 節有關怎麼請求的資訊。它說明 Medicare 規定的程序及截止期限，以確保您的請求得到及時、公正的處理。


第 5.3 節如果您認為您的藥物所屬的費用分攤層級太高，該怎麼辦？

如果您認為您的藥物所屬的費用分攤層級太高，以下是解決辦法：

您可以換用其他藥物

如果您認為您的藥物所屬的費用分攤層級太高，請先與您的醫療服務提供者交流。也許可以找到一種不同的藥物，屬於更低的費用分攤層級且療效相同。您可以致電客戶服務部，索取一份治療同一病況的承保藥物清單。這份清單可幫助您的醫生找到對您有效的承保藥物。（客戶服務部的電話號碼印在本手冊的封底。）

您可以請求例外處理

對於層級 2（非首選副廠藥）和層級 4（非首選原廠藥）的藥物，您和您的醫療服務提供者可要求本計劃對藥物的費用分攤層級做出例外，這樣可減少您所支付的藥物費用。如果您的醫生或其他開具處方者說您的醫療理由充分，可以請求我們例外處理，您的醫生或其他開具處方者可幫助您請求規則以外的例外處理。

如果您及您的醫療服務提供者想請求例外處理，請參閱第 9 章第 6.4 節有關怎麼請求的資訊。它說明 Medicare 規定的程序及截止期限，以確保您的請求得到及時、公正的處理。

在我們某些費用分攤層級中的藥物並不適用於這種類型的例外處理。我們不會降低層級 1（首選副廠藥）、層級 3（首選原廠藥）和層級 5（專用層級藥物）的藥物費用分攤金額。

第 6 節如果您的藥物之一的承保範圍發生變更，該怎麼辦 ?

第 6.1 節藥物清單可在年度當中發生變更

大多數藥物承保變更發生在每年年初（一月 1 日）。但是，本計劃可能在年中對藥物清單做出很多種變更。例如，本計劃可能：

增加或刪除藥物清單上的藥物。新藥物可取得，包括新的副厰藥。或許政府已核准現有藥物的新用途。有時，某種藥物會被召回，我們決定不提供承保。或者，我們可能因為發現某一藥物無效，將其從藥物清單上刪除。

將藥物移入較高或較低的費用分攤層級。



增加或刪除藥物承保範圍的限制（如需有關承保限制的更多資訊，請參閱本章第 4 節）。

用副厰藥取代原厰藥。

幾乎在所有情形下，我們對本計劃藥物清單做出的任何變更必須獲得 Medicare 的核准。

第 6.2 節如果您正在服用的藥物的承保發生變更，該怎麼辦？

如何查找您的藥物承保是否發生了變更？

如果您正在服用的藥物的承保發生變更，本計劃會寄通知告訴您。通常，我們會提前至少 60天通知您。

有時，藥物會因為不安全或其他原因突然召回。如果發生這種情形，本計劃會立即從藥物清單上刪除該藥物。我們會馬上通知您這一變更。您的醫療服務提供者也會獲知這一變更，且可以與您一起找到適合您的病況的另一種藥物。

藥物承保的變更是否會立即影響到您？

如果以下任一種變更影響到您正在服用的藥物，但如果您繼續入保本計劃，這些變更在下一年一月 1 日之前不會影響到您：

如果我們把您的藥物移入較高的費用分攤層級。

如果我們對您使藥物供給物做出了新的限制。

如果我們從藥物清單上刪除您的藥物，但不是因為突然召回，也不是因為新的副厰藥取代了它。

如果您正在服用的藥物發生了上述任一變更，在下一年一月 1 日之前，這些變更不會影響您的藥物使用或您支付的費用分攤。在該日期之前，您支付的費用可能不會有任何增加，您在使用藥物時也可能不會有新的限制。然而，在下一年度的一月 1 日，這些變更會影響到您。

在有的情形下，您會在一月 1 日之前受到承保變更的影響：

如果您正在使用的原廠藥由新的副廠藥取代，本計劃必須至少提前 60天通知您，或讓您在醫療網內藥房再配 60天藥量的原廠藥。



在此 60天期限內，您應該與您的醫療服務提供者一起商量，換用副厰藥或我

們承保的另一種不同的藥物。

或者，您及您的醫療服務提供者可請求本計劃進行例外處理，繼續承保您的原

厰藥。有關如何請求例外處理的資訊，請參閱第 9 章（《如果您有任何問題或

要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦》）。

再重複一遍，如果藥物因為不安全或其他原因突然被召回，本計劃將會立即從藥物清單上刪除該藥物。我們會馬上通知您這一變更。

您的醫療服務提供者也會獲知這一變更，且可以與您一起找到適合您的病況的

另一種藥物。

第 7 節本計劃不承保哪些類型的藥物？

第 7.1 節我們不承保的藥物類型

本節向您介紹哪些處方藥被“排除在外”。這意味著 Medicare不會為這類藥物支付費用。

如果您獲得排除在外的藥物，您就必須自己支付費用。我們不會為本節列出的藥物付

費。唯一例外是：如果上訴時發現所請求的藥物不是 Part D排除在外的藥物，且我們應

該根據您的特定情形而提供承保。（有關針對我們不承保某一藥物的決定而上訴的資

訊，請參閱本手冊第 9 章第 6.5節。）

以下為 Medicare 藥物計劃不按 Part D承保藥物的三條通用規則：

我們計劃的 Part D 藥物承保不能承保 Medicare 的 Part A 或 Part B會承保

的藥物。

我們的計劃不能承保在美國境外及其領土以外購買的藥物。

我們的計劃通常不承保標籤外使用。“標籤外使用”是指藥物標籤上標示經食品

與藥物管理局核准用途之外的其他用途。

通常，僅在某些醫學用書支持使用時，才允許承保“標籤外使用”。這些醫學

用書包括美國醫院處方服務藥品資料庫、 DRUGDEX 藥物索引系統、 USPDI

或其取代物。如果該用途未獲得任何一種醫學用書的支持，則我們的計劃不會

承保其“標籤外使用”。


此外，根據法律規定， Medicare 不承保下列藥物類別。

非處方藥物（亦稱櫃檯購買的藥品）

用於促進生殖的藥物

用於紓解咳嗽或感冒症狀的藥物

用於美容或促進毛髮生長的藥物

處方維他命和礦物質，產前維他命和氟化物製劑除外

用於治療性功能障礙或勃起功能障礙的藥物，如 Viagra、Cialis、Levitra及 Caverject

用於治療厭食、減重或增重的藥物

門診藥物，作為銷售條件，該藥物的製造商要求相關檢驗或監測服務完全從該製

造商處購買

若您獲得額外幫助支付藥費，您所在州的 Medicaid計劃可能會承保 Medicare 藥物計劃

通常不承保的一些處方藥。請聯繫您所在州的 Medicaid計劃，以確定哪些藥物承保可

能會提供給您。（您可在第 2 章第 6 節中找到 Medicaid的電話號碼和聯絡資料。）

第 8 節當您配處方藥物時，請出示您的計劃會員卡

第 8.1 節出示您的會員卡

在您選擇的醫療網內藥房持處方配藥時，請出示您的計劃會員卡。在您出示您的計劃會員卡時，醫療網內藥房會自動向本計劃開立帳單，向我們收取您的承保處方藥中我們的費用分攤額。在您持處方去配藥時，您需要向藥房支付您的費用分攤額。

第 8.2 節若您沒有帶會員卡，該怎麼辦？

如果在持處方配藥時，您沒有帶本計劃會員卡，則請求藥房致電本計劃，獲得必要的資訊。


如果藥房無法獲得必要的資訊，您在拿藥時可能必須支付處方藥的全部費用。（之後，您可請求我們將我們的費用分攤額退還給您。有關如何請求本計劃報銷費用的資訊，請參閱第 7 章第 2.1節。）

第 9 節特殊情形下的 Part D藥物承保

第 9.1 節如果您在本計劃承保的醫院或專業護理機構住院，該怎麼辦？

如果您在醫院或專業護理機構住院，且住院屬於本計劃的承保範圍，我們通常會承保您住院期間的處方藥費用。您離開醫院或專業護理機構後，只要您的藥物符合我們的所有承保規則，本計劃會提供承保。請參閱本節前面部分有關獲得藥物承保規則的內容。有

關藥物承保及您須支付的費用的更多資訊，請參閱第 6 章（《您須為 Part D處方藥支

付多少費用》）。

請注意：在您入住或離開專業護理機構時，您有權獲得特別投保期。在此期間，您可以

隨時轉換計劃或變更您的承保。（有關如何退出我們的計劃並加入另一個 Medicare計

劃的資訊，請參閱第 10章，《結束您的計劃會員資格》。）

第 9.2 節如果您住在長期照護 (LTC) 機構，該怎麼辦？

通常，長期照護機構（如護理院）有自己的藥房，或有藥房為其全部住民藥物供給。如果您住在長期照護機構，只要該機構的藥房在我們的醫療網內，您可通過該藥房持處方配藥。

查看您的《醫療服務提供者與藥房名錄》，了解您的長期照護 (LTC) 機構藥房是否在我們的醫療網內。如果不在我們的醫療網內，或如果您需要更多資訊，請與客戶服務部聯絡（電話號碼印在本手冊的封底）。

如果您住在長期照護 (LTC) 機構且剛入保本計劃，該怎麼辦？

如果您需要的藥物不在我們的藥物清單上或有某種限制，本計劃會在您入保本計劃的頭 98 天承保您的臨時藥物供給。這一首次藥物供給以 98 天為限，或者以您的處方規定的較少天數為限。（請注意，長期照護 (LTC) 藥房可能會一次提供較少量的藥物，以避免浪費。）



如果您成為本計劃會員的時間超過 98天，且需要一種不在我們藥物清單上的藥物，或如果本計劃對該藥物的承保有任何限制，我們將承保一次 31天的藥物供給，或您的處方規定的更短天數。

在您獲得臨時藥物供給期間，您應該與您的醫生交流，以決定臨時藥物供給用完後該怎麼辦。也許可以找到一種不同的藥物，屬於本計劃的承保範圍且療效相同。或者，您及您的醫生可以請求本計劃對您做出例外處理，以您希望的方式承保該藥物。如果您及您的醫療服務提供者想請求例外處理，請參閱第 9 章第 6.4 節有關怎麼請求的資訊。

第 9.3 節如果您也從僱主或退休人員團體計劃獲得藥物承保，該怎麽辦？

您目前是否通過您的（或您配偶的）僱主或退休人員團體獲得其他處方藥承保？如果回答是肯定的，請聯絡該團體的福利管理員。他或她可幫助您確定您目前的處方藥承保如何與我們的計劃並行使用。

通常，如果您是現職員工，您目前從我們這裡獲得的處方藥承保將次於您的僱主或退休人員團體的承保。這意味著您的團體承保會首先支付費用。

關於‘可替代承保’的特別說明：

您的僱主或退休人員團體應每年寄給您一份通知，告訴您下一年您的處方藥承保是否“可替代”以及您的藥物承保選擇。

如果團體計劃提供的承保“可替代”，這意味著該計劃應承保的金額通常不會低於 Medicare的標準處方藥承保。

請妥善保管好這些可替代承保的通知，因為您後來可能需要它們。如果您入保的 Medicare計劃包括 Part D藥物承保，您可能需要用這些通知來證明您有可替代承保。如果您沒有收到僱主或退休人員團體的可替代承保通知，您可以向僱主或退休計劃的福利管理者或僱主或工會索取一份通知。

第 9.4節如果您住在 Medicare認證的臨終關懷機構，該怎麽辦？

藥物永遠不會同時既被臨終關懷機構承保又被我們的計劃承保。如果您註冊參加 Medicare臨終關懷機構，您需要您的臨終關懷機構不承保的抗惡心藥、瀉藥、止痛藥或抗焦慮藥，因為這些藥物與您的終期疾病和相關病症無關，本項計劃必須收到開處方者或您的臨終關懷服務提供者的通知，說明該藥物與您的終期疾病和相關病症無關，然後才能為這些藥物提供承保。為了防止延遲收到本項計劃應當承保的任何與終期疾病和相


關病症無關的藥物，您可以先向您的臨終關懷服務提供者或開處方者詢問，確保我們收到該藥物與終期疾病和相關病症無關的通知，然後再請藥房為您配藥。

如果您撤銷臨終關懷選擇或者從臨終關懷機構出院，本項計劃應當為您的所有藥物提供承保。為了防止在您的 Medicare臨終關懷福利終止時出現藥房配藥延遲，您應當攜帶相關證明文件到藥房，確認您已撤銷臨終關懷計劃或已從臨終關懷所出院。請參閱本節的前面部分有關根據 Part D獲得藥物承保的規定。第 6 章（《您為 Part D處方藥支付的費用》）提供關於藥物承保和您支付費用的更多資訊。

第 10節有關藥物安全及藥物供給管理的計劃

第 10.1 節幫助會員安全藥物供給的計劃

我們為會員進行藥物使用審查，幫助確保會員獲得安全且適合的照護。對擁有一個以上服務提供者為其開處方藥的會員而言，這類審查尤其重要。

我們在您每次持處方配藥時進行審查。我們還會定期審查我們的記錄。審查期間，我們查找潛在的問題，例如：

可能發生的藥物供給錯誤

因您服用另一種藥物治療同一病況而可能不必要的藥物

因您的年齡或性別而可能不安全或不適合的藥物

同時服用時可能損害您的某些藥物組合

處方上的藥物含有您會過敏的成分

您正在服用的藥物數量（劑量）可能有誤

如果我們發現您藥物供給方面的問題，我們會與您的醫療服務提供者一起加以糾正。

第 10.2 節幫助會員管理藥物供給的藥物治療管理 (MTM)計劃

我們有各種計劃，可幫助我們的會員應對特殊情形。例如，有的會員患有幾種複雜的病況，或可能需要同時服用很多藥物，或其藥費可能非常昂貴。


這些計劃由會員自願加入且是免費的。藥劑師和醫生組成的團隊為我們制定了這些計劃。這些計劃可幫助確保我們的會員使用對他們的病況療效最好的藥物，且幫助我們發現可能存在的藥物供給錯誤。

我們的計劃稱為藥物治療管理 (MTM) 計劃。某些因不同醫療病況而服用幾種藥物的會員可能符合資格。藥劑師或其他健康專家將綜合評估您服用的所有藥物。您可以討論服用您的藥物的最佳方法、您的費用或您所遇到的任何問題。您會收到討論的書面總結。總結包含一份藥物行動計劃，推薦您可以做些甚麼以最佳利用您的藥物，還留有空白處給您記筆記或寫下任何後續問題。您還將獲得一份個人藥物清單，包括您正在服用的所有藥物以及藥物供給的原因。

在接受年度 “保健”門診之前安排藥物審查，這是由個不錯的主意，以便您與您的醫生討論您的行動計劃和藥物清單。請在門診或任何與您的醫生、藥劑師和其他健康服務提供者討論時攜帶您的行動計劃和藥物清單。另外，如果您前往醫院或急診室，請攜帶您的藥物清單。

如果我們有一種計劃符合您的需要，我們會自動把您加入該計劃且把相關資訊寄給您。如果您決定不參加，請通知我們，我們會將您撤出該計劃。如果您對這些計劃有任何問題，您可以致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

116WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 6章：您須為 Part D 處方藥支付多少費用

第 6 章 . 您須為 Part D處方藥支付的費用

第 1 節導言...................................................................................................118

第 1.1 節請把本章與其他介紹藥物承保的資料結合起來使用 .......................118

第 1.2 節您為承保藥物支付的自付費用類別 ................................................119

第 2 節您支付的藥費取決於您獲得藥物時所處的 “藥物付款階段 ”................120

第 2.1 節甚麼是 WellCare Rx (HMO) 會員的藥物付款階段？ ......................120

第 3 節我們會給您寄報告，解釋您的藥物費用和您所處的付款階段 ............120

第 3.1 節我們會每月寄給您一份 “《Part D福利說明》 ”（“Part D EOB”） ...120

第 3.2 節幫助我們保持有關您的藥物付款的最新資訊 ..................................121

第 4 節 WellCare Rx (HMO)沒有自付額 ......................................................122

第 4.1 節您無需為您的 Part D處方藥支付費用 ...........................................122

第 5 節在最初承保階段期間，計劃會為您支付其藥物費用分攤額，您也支付您的分攤額 ....................................................................................122

第 5.1 節您需支付的藥物費用取決於所購藥物和配藥地點 ...........................122

第 5.2 節顯示一種藥物一個月藥物供給的費用表 .........................................123

第 5.3 節如果醫生開具的處方藥物供給不足一整個月，您可能無需支付整個月藥物供給的費用 .....................................................................125

第 5.4 節顯示長期（最多 90天）藥物供應量的費用表 ................................125

第 5.5 節在年度藥物總費用達到 $2,960 之前，您就一直處於最初承保階段 .................................................................................................127

第 6 節在承保缺口階段，您可以獲得原廠藥折扣，為副廠藥支付費用的比例也不超過 65%................................................................................127

第 6.1 節在您的自付費用達到 $4,700之前，您就一直處於承保缺口階段 ....127


第 6.2 節 Medicare如何計算您的處方藥自付費用 ........................................128

第 7 節在重大傷病承保階段期間，計劃將支付您大部分的藥物費用 ............130

第 7.1 節一旦進入重大傷病承保階段，您在本年度的剩餘時間都將處於該階段 ..............................................................................................130

第 8 節您需為 Part D承保的疫苗支付的費用取決於疫苗的接種方式和地點 130

第 8.1 節本計劃對於 Part D疫苗藥物本身和疫苗接種費用單獨承保 ...........130

第 8.2 節在接種疫苗之前，您最好致電客戶服務部聯絡我們 .......................132

第 9 節您是否需要支付 Part D“延遲註冊罰款 ”？ ........................................132

第 9.1 節甚麼是 Part D“延遲註冊罰款 ”？.....................................................132

第 9.2 節 Part D延遲註冊罰款是多少？ .......................................................133

第 9.3 節在某些情況下，您可以延遲投保，並且不用支付罰款。 ................133

第 9.4 節您不同意您的延遲注冊罰款時該怎麼辦？ ......................................134

第 10 節您是否因為收入而必須支付額外的 Part D金額？ ............................134

第 10.1 節哪些人因為收入而支付額外的 Part D金額？.................................134

第 10.2 節額外的 Part D金額是多少？ .........................................................135

第 10.3 節如果您不同意支付額外的 Part D金額，該怎麼辦？ ......................135

第 10.4 節如果您不支付額外的 Part D金額，會發生甚麼？ ..........................136

?


您是否知道有幫助人們支付藥費的計劃？

有各種幫助財力有限的人士支付藥費的計劃。這些包括 “額外幫助 ”和州醫藥協助計劃。如需更多資訊，請參閱第 2 章第 7 節。

您目前是否正獲得支付藥費的幫助？

如果您已經加入幫助支付藥費的計劃，本《承保證明》中有關 Part D 處

方藥費用的一些資訊可能對您不適用。我們隨附了一份單獨的插頁，名

為“獲得額外幫助支付處方藥費用者承保證明附加條款 ”（也稱為 “低收入津貼附加條款 ”或“收入津貼附加條款 ”），說明了您的藥物承保。如果您沒有收到該插頁，請致電客戶服務部索取 “LIS附加條

款”。（客戶服務部的電話號碼印在本手冊的封底。）

第 1 節導言

第 1.1 節請把本章與其他介紹藥物承保的資料結合起來使用

本章側重介紹您須為 Part D處方藥支付多少費用。為簡單起見，我們在本章中用“藥

物”來指 Part D處方藥。正如第 5章中所解釋的那樣，並非所有藥物都屬於 Part D藥

物 –某些藥物受 Medicare Part A 或 Part B 所承保，而其他藥物根據法律不受

Medicare承保。

要理解我們在本章中介紹的付款資訊，您需要知道以下基本知識：哪些藥物屬於承保範

圍、在何處配處方藥、以及獲得承保藥物時要遵循哪些規則。以下是介紹這些基本知識

的資料：

本計劃的《承保藥物清單（處方藥目錄）》。為簡單起見，我們稱之為“藥物清

單”。

藥物清單說明哪些藥物屬於您的承保範圍。

它還將告訴您這種藥物屬於五個“費用分攤層級”中的哪一級，以及您的該藥

物承保是否有任何限制。


如果您需要藥物清單的複本，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封

底）。我們的網站上也有藥物清單︰ www.wellcare.com/medicare。網站上的

藥物清單總是最新的。

本手冊第 5 章。第 5 章詳細說明您的處方藥承保，包括您在獲得承保藥物時需要

遵循的規則。第 5 章還說明哪些處方藥不屬於我們計劃的承保範圍。

本計劃的《醫療服務提供者與藥房名錄》。在大多數情形下，您必須使用醫療網

內藥房獲得承保藥物（請參閱第 5 章了解詳情）。《醫療服務提供者與藥房名

錄》有一份計劃醫療網內的藥房清單。它還告訴您我們醫療網內的哪家藥房能夠

為您長期供應藥物（例如：配三個月的處方藥物供給）。

第 1.2 節您為承保藥物支付的自付費用類別

如要了解我們在本章提供給您的付款資訊，您需要首先了解有關您可能為您的承保服務

支付的自付費用類別。您為某種藥物支付的金額稱為“費用分攤”，可能要求您用三種

方式付費。

“自付額”是在我們的計劃開始支付分攤額之前，您必須支付的藥物費用。

“共付款”是指每次配藥時您所支付的固定金額。

“共同保險費”是指每次配藥時您所支付藥物總費用的百分比。



第 2 節您支付的藥費取決於您獲得藥物時所處的“藥物付款階段”

第 2.1 節甚麼是 WellCare Rx (HMO)會員的藥物付款階段？

如下表所示，在我們的計劃中，您的處方藥承保有幾個“藥物付款階段”。您支付的藥

費取決於您配購處方藥或處方藥續方時所處的藥物付款階段。請記住，無論您處於哪個

藥物付款階段，您都必須負責支付本計劃的月保費。

階段 1

年度自付額階段階段 2

最初承保階段階段 3

承保缺口階段階段 4 階段

重大傷病承保階段

因為我們沒有自付

額，所以這個付款

階段不適用於您。

在您持年度中第一

份處方配藥時，此

付款階段即開始。

在此階段，本計劃

支付藥物費用中計

劃應支付的分攤

額，您支付您的費

用分攤額。

在年度迄今的 “藥物總費用”（您的

付款加上任何 Part

D 計劃的付款）達

到 $2,960 之前，您

就一直處於此階

段。

（詳情請參閱本章

第 5 節。）

在此階段中，您支付

原廠藥價格的 45%，外加一部分配

藥費，以及副廠藥價

格的 65%。

在年度迄今的 “自付費用”（您所支付的

費用）總額達到 $4,700之前，您就

一直處於此階段。 Medicare規定了此

金額及其計算規則。

（詳情請參閱本章第 6 節。）

在此階段中，本計劃

將支付本年度剩餘時

間內的大部份藥物費

用（直到 2015年十

二月 31日）。

（詳情請參閱本章第 7 節。）

第 3 節我們會給您寄報告，解釋您的藥物費用和您所處的付款階段

第 3.1 節我們會每月寄給您一份“《 Part D福利說明》”（ “Part D EOB”）


我們的計劃會記錄您的處方藥物費用以及在藥局領取或補充處方藥物時所付的金額。這

樣我們才能告訴您，您已經從某個藥物付款階段移到另外一個階段。我們特別會記錄兩

種類型的費用：

我們會記錄您已經付多少錢。這就是您的“自付”費用。

我們會記錄您的“藥物總費用”。這是您自付的金額，或者是他人代您付的金額

加上本計劃支付的金額。

當您在前一個月通過本計劃配一種或多種處方藥時，我們的計劃將準備一份書面報告，

稱為《Part D福利說明》（有時也稱為 “Part D EOB”）。其內容包括：

該月份的資訊。這份報告會提供您上個月領取之處方藥物的詳細付款資料。內容

會顯示藥物總費用、本計劃支付多少、還有您與代表您的人付了多少。

自一月 1 日以來的該年度費用總額。這稱為“年度迄今”資訊。內容顯示從年初

開始到現在，您的藥物總費用是多少，以及您已支付的藥物總金額是多少。

第 3.2 節幫助我們保持有關您的藥物付款的最新資訊

我們會記錄您的藥物費用以及您支付的藥物金額，我們也會使藥物供給局提供的記錄。

以下就是我們維持正確和最新資訊的方法：

當您提領處方藥物時，請出示您的會員卡。為了確保我們能夠知道您在領取哪些

處方藥物以及您在支付哪些費用，每次領取處方藥物時，請出示您的計劃會員

卡。

確保我們有必要的資訊。有些時候，當我們找不到您的自付費用跟蹤記錄資訊

時，您可能要為處方藥付款。為幫助我們追踪您的自付費用，您可將購買藥物的

收據副本給我們。（如果藥局向您收取受保藥物的費用，您可以要求我們的計劃

支付我們該分攤的部分。若需如何要求補償支付費用的說明，請到本手冊第 7 章

第 2 節。）在以下幾種類型的情況中，您可能需要把藥物收據副本給我們，以確

保我們有您的藥物花費金額的完整記錄：

您在醫療網內藥房以特惠價購買承保藥物或使用並非我們計劃福利的折扣卡購

買承保藥物時。

當您支付藥物的共付款，但此藥物有製藥廠提供的病人幫助計劃時。


只要是在非醫療網的藥局購買受保藥物，或者在特殊情況下您全額支付受保藥

物。

把他人代您支付的款項資訊寄給我們。他人和其他機構所支付的費用也可計入您

的自付費用，可幫助您得到重大傷病承保的資格。舉例來說，由州藥物幫助計

劃、某個愛滋病藥物幫助計劃 (ADAP)、印第安人健康服務、以及大部分慈善機構

支付的款項都可計入您的自付費用。您應該保留這些款項的記錄並寄給我們，這

樣我們才能記錄您的費用。

查看我們寄給您的書面報告。當您收到《 Part D福利說明》 ("Part D EOB")郵件

時，請詳細閱讀以確保其中的資訊完整無誤。如果您認為報告內容有任何遺漏，

或者您有任何問題，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。請務必

保留這些報告。這些是有關您的藥物花費的重要報告。

第 4 節 WellCare Rx (HMO)沒有自付額

第 4.1 節您無需為您的 Part D處方藥支付費用

WellCare Rx (HMO)沒有自付額。在您持本年度第一份處方配藥時，最初承保階段隨即

開始了。請參閱第 5 節以了解有關您在最初承保階段中的承保資訊。

第 5 節在最初承保階段期間，計劃會為您支付其藥物費用分攤額，您也支付

您的分攤額

第 5.1 節您需支付的藥物費用取決於所購藥物和配藥地點

在最初承保階段期間，計劃會為您支付其該分攤的受保藥物費用，您也支付您該分攤的

那部分（您的共付款或者共同保險費）。視您的藥物以及領取處方藥物的地方而定，您

該分攤的費用也會不一樣。

本計劃有五個費用分攤層級

本計劃藥物清單上的每一種藥物皆屬於五種費用分攤層級之一。一般來說，費用分攤層

級數字越高，您的藥物費用就越高：

費用分攤層級 1（首選副廠藥）包含首選副廠藥。這是最低的費用分攤層級。


第 6章：您須為 Part D 處方藥支付多少費用

費用分攤層級 2（非首選副廠藥）僅包含非首選副廠藥。

費用分攤層級 3（首選原廠藥）包括副廠藥和首選原廠藥。

費用分攤層級 4（非首選原廠藥）包含副廠藥和非首選原廠藥。

費用分攤層級 5（專用層級藥物）包含副廠藥和原廠藥。這是最高的費用分攤層級。

如需了解藥物屬於哪個費用分攤層級，請在本計劃的藥物清單內查找。

您的藥房選擇

藥物的費用多少要視您領藥的地方而定：

醫療網內零售藥房

本計劃醫療網內的首選零售藥房

本計劃醫療網外的藥房

本計劃的郵購服務藥房

如需有關這些藥房選擇和配處方藥的更多資訊，請參閲本手冊第 5 章和本計劃的《醫療

服務提供者與藥房名錄》。

通常，您的處方藥只有在我們的醫療網內藥房配藥才能承保。我們的一些醫療網內藥房

也是首選藥房。您可以前往首選醫療網內藥房或其他醫療網內藥房領取承保的處方藥。

在首選藥房的費用可能會更少。

第 5.2 節顯示一種藥物一個月藥物供給的費用表

在最初承保階段期間，您該分攤的受保藥物費用是共付款或共同保險費。

“共付款”是指每次配藥時您所支付的固定金額。

“共同保險費”是指每次配藥時您所支付藥物總費用的百分比。

如下表所示，共付款或共同保險費的金額需視您的藥物屬於哪個費用分攤層級而定。請

注意：

如果您的承保藥物費用少於列於表中的共付款額，那麼您為該藥物支付較低的價

格。您支付該藥物的全額或者共付款額，以較低者為准。

我們僅在有限的情況下對在醫療網外藥房配領的處方藥進行承保。有關我們何時

對在醫療網外藥房配領的處方藥進行承保的資訊，請參閱第 5 章第 2.5節。


從以下藥房配領承保的 Part D處方藥的一個月藥物供給時，您的費用分攤額是：

標準零售和郵購服務費用分攤藥房（醫療網內）（最多 30天藥物供給）

首選零售費用分攤藥房（醫療網內）（最多 30天藥物供給）

首選郵購服務費用分攤藥房（最多 30天藥物供給）

長期照護 (LTC)費用

分攤藥房（最多 30天藥物供給）

醫療網外費用分攤藥房

（承保受限於特定情況；請參閱第 5 章以獲得詳情。）（最多 30天藥物供給）

費用分攤層級 1（首選副廠藥），包括首選副廠藥

$10.00 $6.00 $6.00 $10.00 $10.00

費用分攤

層級 2（非首選副廠藥），包括非首選副廠藥

$33.00 $29.00 $29.00 $33.00 $33.00

費用分攤層級 3（首選原廠藥），包括副廠藥和首選原廠藥

$45.00 $40.00 $40.00 $45.00 $45.00

費用分攤層級 4 （非首選原廠藥），包括副廠藥和非首選原廠藥

$95.00 $90.00 $90.00 $95.00 $95.00

費用分攤層級 5（專用層級藥物），包括副廠藥和原廠藥

$33% $33% $33% $33% $33%



第 5.3 節如果醫生開具的處方藥物供給不足一整個月，您可能無需支付整個月

藥物供給的費用

一般來說，您支付承保藥物一整個月藥物供給承保金額的共付款。然而，醫生可以開具

少於一個月藥物供給的處方。可能有些時候您想要請求您的醫生開出低於一個月供應量

的藥物處方（例如：當您首次嘗試一種藥物時，而這種藥物有嚴重的副作用）。如果您

的醫生同意，您將不必為特定藥物支付一整個月的藥物供給。

當您配取的藥物供給少於一整個月時，您支付的金額將取決於您應負擔的共同保險費

（總費用的百分比）或共付款（固定的金額）。

如果您應負擔共同保險費，您支付藥物總費用的一定百分比。無論您的處方藥量是

一整個月還是少於一個月，您支付的百分比都一樣。然而，如果您配的藥量少於一

整個月藥物供給，藥物總費用將會降低，因此您支付的金額也就更少。

如果您應負擔藥物的共付款，您的共付款將取決於您所配藥物的天數。我們將計算

您每天為藥物支付的金額（“每日費用分攤率”），然後乘以您所配藥物的天數。

舉例說明：假如您一整個月藥物供給（ 30天藥物供給）的共付款為 $30。這意

味著您每天支付的金額是 $1。如果您配了 7 天的藥物供給，您的付款為每天 $1 乘以 7 天，總付款為 $7。

因為您的藥物供給少於一個月，您就無需每天支付更多費用。讓我們再回到上述

實例。假如您和您的醫生認為該藥物藥效良好，在 7 天的藥物供給用完之後，您

應該繼續服用該藥物。如果您拿到了這個月剩餘時間的第二份處方，即 23天的

藥物，您仍將支付每天 $1，即 $23。您當月的總費用將是第一份處方的 $7 加上

第二份處方的 $23，總額為 $30 –這與您一整個月藥物供給的共付款相同。

每日費用分攤允許您在支付一整個月藥物供給之前確定該藥物對您是否有效。

第 5.4 節顯示長期（最多 90天）藥物供應量的費用表

當您配藥時，某些藥物可以獲得長期藥物供給（也稱為“延長藥物供給”）。長期藥物供

給是 90天藥物供給。（有關獲得某種藥物長期藥物供給的地點和方法的詳細資訊，請參

閲第 5 章第 2.4節。）

下表顯示使用長期的（最多 90天）藥物供應量時，您需要支付的費用。


請注意：如果您的承保藥物費用少於列於表中的共付款額，那麼您為該藥物支付

較低的價格。您支付該藥物的全額或者共付款額，以較低者為准。

在以下藥房配領被承保的 Part D 處方藥的長期（最多 90 天）供給時，您的分攤

費用是：

標準零售與郵購服

務費用分攤藥房

（醫療網內）

（最多 90 天的藥物

供給）

首選零售費用分攤

藥房

（醫療網內）


供給）

首選郵購服務費用

分攤藥房


供給）

費用分攤層級 1

（首選副廠藥），

包括首選副廠藥

$30.00 $18.00 $0.00


（非首選副廠藥），

包括非首選副廠藥

$99.00 $87.00 $72.50


（首選原廠藥），包

括副廠藥和首選原廠

藥

$135.00 $120.00 $100.00


（非首選原廠藥），

包括副廠藥和非首選

原廠藥

$285.00 $270.00 $225.00


（專用層級藥物），

包括副廠藥和原廠藥

藥物層級 5 不提

供長期藥物供給







第 5.5 節在年度藥物總費用達到 $2,960之前，您就一直處於最初承保階段

您一直處於最初承保階段，直到您配和再配處方藥的總費用達到 $2,960，即最初承保階段的限額。

您的藥物費用總額是將您已支付的費用加上任何 Part D計劃已付費用來算的：

您已付的費用，也就是本年度開始第一次購買藥物起至今，您已支付的所有受保藥物金額。（請參閱第 6.2節以獲得更多有關 Medicare如何計算您的自付費用的資訊。）這包括：

在最初承保階段期間，您所支付的分攤藥物費用總金額。

本計劃已付費用，也就是本計劃在最初承保階段為您的藥物支付的分攤費用。如果您在 2015年任何期間投保了不同的 Part D計劃，那麼在最初承保階段期間計劃幫您支付的金額計入您的總藥物費用中。）

我們寄給您的《 Part D福利說明》 (Part D EOB) 可幫助您記錄該年度期間，您以及計劃為您的藥物支付多少錢。許多人在一年期間都不會達到 $2,960的上限。

如果您達到 $2,960的上限金額，我們會通知您。如果您達到這個金額，就會離開最初承保階段，並進入承保缺口階段。

第 6 節在承保缺口階段，您可以獲得原廠藥折扣，為副廠藥支付費用的比例也不超過 65%

第 6.1 節在您的自付費用達到 $4,700 之前，您就一直處於承保缺口階段

當您在承保缺口階段時， Medicare承保缺口折扣計劃對原廠藥提供製造商折扣價。您為原廠藥支付議定價格的 45%（如果有配藥費以及疫苗接種費的話，不在此列）。您所支付的數額和製造商提供的折扣額會計入您的自付款費用中，就像您已經支付了它們然後讓您越過承保缺口。

您同時收到一些副廠藥的承保。您為副廠藥支付支付費用的 65% 或以下而計劃支付剩餘的。對於副廠藥，本計劃所支付的數額 (35%)并不計入您的自付款費用中。只有您支付的數額計入并讓您越過承保缺口。

您將繼續支付折扣的原廠藥以及少於支付費用的 65% 的副廠藥，直到您的年度自付費用達到 Medicare 訂定的最高上限金額為止。在 2015年，該金額是 $4,700。



對於哪些算、哪些不算為自付費用， Medicare有規則。當您達到 $4,700的自付費用上限時，您就會離開承保缺口階段，並進入重大傷病承保階段。

第 6.2 節 Medicare如何計算您的處方藥自付費用

以下是我們追蹤您的藥物自付費用時必須遵守的 Medicare 規則。

這些款項都包括在您的自付費用中

計算自付費用總額時，您可以包括下列的款項（只要它們是支付 Part D承保藥物的款

項，並且您也遵守本手冊第 5章說明的藥物承保規則即可）：

處於以下任何一個藥物付款階段時，您所支付的藥物金額：

最初承保階段。

承保缺口。

加入我們的計劃之前，您在這個日曆年度中作為另外一個 Medicare處方藥計劃會

員期間所支付的所有款項。

付款人是誰很重要：

如果這些款項是您自己支付的，金額就會包括在您的自付費用中。

如果是某些其他個人或組織代您支付的，這些款項也可包括在內。這可包括朋友

或親戚、大部分的慈善機構、愛滋病藥物幫助計劃、印第安人健康服務或者得到

Medicare批准的州藥物幫助計劃代您支付的藥物費用。 Medicare的“額外幫助”

計劃付款也包括在內。

Medicare承保缺口折扣計劃支付的某些款項包括在內。製造商為您的原廠藥支付

的數額包括在內。但是本計劃為您的副廠藥支付的數額不包括在內。

進入重大傷病承保階段：

當您（或者那些代您付款者）在這個日曆年度自付費用的總額達到 $4,700時，您就會

從承保缺口階段進入重大傷病承保階段。

這些款項不包括在您的自付費用中


計算您的自付費用總額時，您不可以包括以下任何一種處方藥物費用類型：

您為您的月保費支付的總額

在美國及其領地外購買的藥物。

不受我們的計劃承保的藥物。

您在醫療網外藥房配的藥物，而這種藥物並不符合該計劃的醫療網外承保要

求。

非 Part D藥物，包括 Part A或 Part B所承保的處方藥物，以及其他 Medicare 不

承保的藥物。

您為通常不在 Medicare處方藥計劃中的處方藥支付的費用。

本計劃在承保缺口期間為您的副廠藥支付的數額

由團體保健計劃支付的藥物款項，包括雇主保健計劃。

由特定保險計劃和政府資助的保健計劃，例如 TRICARE和退伍軍人局，支付的

藥物費用。

由擁有法律義務支付處方費用（例如：勞工賠償）的第三方支付的藥物費用。

提醒事項：如果有任何其他機構，例如，如上所列的機構之一，為您支付藥物自付費用

的一部分或全部費用，您就必需告知我們的計劃。請致電客戶服務部向我們告知（電話

號碼印在本手冊的封底）。

您如何記錄自付費用的總額呢？

我們可以幫助您。我們寄給您的《 Part D福利說明》 (Part D EOB) 包括了您目前所支出的自付費用額 (上面的第 3 節說明了這份報告的內容 )。當您本年度的自費總金額達到 $4,700時，這份報告就會讓您知道您已離開承保缺口階段，並且進入重大傷病承保階段。

確保我們有必要的資訊。第 3.2節說明了您可以做些甚麼，來確保我們能夠得到您的花費金額方面的完整和最新記錄。


第 7 節在重大傷病承保階段期間，計劃將支付您大部分的藥物費用

第 7.1 節一旦進入重大傷病承保階段，您在本年度的剩餘時間都將處於該階段

如果您在這個日曆年度的自付額達到 $4,700 的上限，就有資格進入重大傷病承保階段。一旦進入重大傷病承保階段，您就會停留在這個付款階段直到這個日曆年底為止。

在此階段期間，計劃將為您支付大部分的藥物費用。

您的承保藥物費用分攤額將是共同保險費或共付款，以金額較大者為準：

–可能是 –藥物費用的 5% 的共同保險費

–或者 –為副廠藥或可視為副廠藥的藥物支付 $2.65，為所有其他藥物支付 $6.60。

我們的計劃會支付其餘的費用。

第 8 節您需為 Part D承保的疫苗支付的費用取決於疫苗的接種方式和地點

第 8.1 節本計劃對於 Part D疫苗藥物本身和疫苗接種費用單獨承保

我們的計劃提供數種 Part D疫苗的承保。我們也對被視為醫療福利的疫苗進行承保。請參閱第 4 章第 2.1節的福利表，了解更多有關這些疫苗承保範圍的資訊。

我們的 Part D疫苗承保有兩部分：

第一部分的承保是疫苗藥物本身的費用。疫苗是一種處方藥物。

第二部分的承保是為您注射疫苗的費用。（這有時稱為疫苗的“注射費”。）

您要支付的 Part D疫苗費用是多少？

您需支付 Part D疫苗費用要視三件事而定：

1. 疫苗類型（您注射的疫苗是要預防甚麼疾病）。



有些疫苗被視為醫療福利。請參閱第 4章，《醫療福利表（承保的服務）》，了解有關這些疫苗的承保。

其他疫苗則視為 Part D藥物。您可以在本計劃的《承保藥物清單（處方藥

目錄）》中找到這些疫苗。

2. 您在哪裏得到疫苗藥物。

3. 誰為您注射疫苗。

您接受 Part D疫苗時需要支付的費用可能會視情況而定。例如：

有時候，當您注射疫苗時，您可能需要支付疫苗藥物以及疫苗注射的完整費用。您可以要求計劃把該分攤的費用還給您。

有時候，當您取得疫苗藥物或注射疫苗時，您只需要付您該分攤的費用。

為了示範這些不同的作業方式，請參考以下三個常見的 Part D疫苗注射情況。請記住，如果您的福利處於承保缺口階段，您需要自行負責與疫苗相關的所有費用（包括注射）。

情況 1：您在藥房買了 Part D疫苗，並在醫療網內藥房接受疫苗注射。（您是否有這項選擇需視您住的地方而定。有些州不允許藥房做疫苗注射。）

您需要把您該付的疫苗共付款或共同保險費金額給藥房。

我們的計劃將支付費用的其餘部分。

情況 2：您在醫生診所獲得 Part D疫苗。

獲得疫苗時，您需要支付疫苗和注射的全部費用。

然後，您可以利用本手冊第 7 章（《要求我們支付您收到的承保服務或藥物的帳單分攤額》）中描述的程序來要求計劃償還我們該分攤的費用。

您會得到您所付金額的退款，但會扣掉您通常該支付的疫苗（包括疫苗注射）共付款或共同保險費，以及扣掉醫生收費額以及我們平常所付金額之間的差異。（如果您有“額外幫助”，我們會將差額償還給您。）

情況 3：您在藥房購買 Part D疫苗，然後帶到醫生的診所接受疫苗注射。


您需要把您該付的疫苗共付款或共同保險費金額給藥房。

當醫生幫您注射時，您需要支付這項服務的所有費用。然後，您可以利用本手冊第 7 章中描述的程序要求計劃將其該分攤的費用償還給您。

您會得到醫生注射疫苗收費的退款，但會扣掉醫生收取的費用以及我們一般支付金額之間的差價。（如果您獲得了額外幫助，我們會把這項差額退還給您。）

第 8.2 節在接種疫苗之前，您最好致電客戶服務部聯絡我們

疫苗承保範圍的規則很複雜。我們的工作就是為您提供幫助。建議您如果打算接受疫苗注射，請先打電話到客戶服務部給我們。（客戶服務部的電話號碼印在本手冊的封底。）

我們可以告訴您我們的計劃是否承保您的疫苗，並且可以說明您該分攤的費用。

我們可告訴您如何使用醫療網內的醫療提供者和藥房來維持較低的費用。

如果您無法使用醫療網內的醫療提供者和藥房，我們會告訴您如何向我們索取我們該分攤支付費用的款項。

第 9 節您是否需要支付 Part D“延遲註冊罰款 ”？

第 9.1 節甚麼是 Part D“延遲註冊罰款”？

備註：如果您從 Medicare接受“額外幫助”來支付您的處方藥費，您就不會支付延遲註冊罰款。

延遲註冊罰款是被添加到 Part D保費之中的一個金額。如果在最初投保期結束后的任何時間，此時間段為連續 63天或更長時間，您沒有 Part D或其他可替代的處方藥承保，您可能需要支付延遲注冊罰款。“可替代的處方藥承保”是符合 Medicare最低標準的承保，其支付預計通常不會低於 Medicare的標準處方藥承保。罰款金額取決於您在最初投保期結束後等待多長時間來加入可替代的處方藥承保計劃，或者經過多少個完整的日歷月您沒有可替代的處方藥承保。只要您有 Part D承保，您就必須支付該罰款。

您的罰款會添加到您的計劃保費。當您首次投保我們的計劃時，我們會讓您知道罰

款金額。

您的延遲註冊罰款會被視為您的計劃保費的一部分。


第 9.2 節 Part D延遲註冊罰款是多少？

Medicare會決定罰款的金額。方法是這樣的：

首先是，計算您有資格註冊後，您等了多少個完整的月份才在 Medicare 藥物計劃註冊。或者是，計算您有多少個完整的月份沒有可替代的處方藥承保，如果承保間斷時間達到 63 天或更久。在您沒有可替代的承保期間，每月罰款為 1%。舉例來說，假設您已經有 14個月沒有可替代的承保，那麼罰款是就是 14%。

然後， Medicare 會根據前一年國家的資料來決定全國 Medicare 藥物計劃的平均月保費。在 2014 年，這個平均保費額是 $32.42。這個金額在 2015 年可能會改變。

要計算每月罰款，您可用罰款百分比乘以平均月保費，然後將結果四捨五入保留至 10美分。在本例中，即是 14%乘以 $32.42 等於 $4.5388。四捨五入為 $4.50。這個金額會加到有延遲註冊罰款者的月保費中。

關於這個每月延遲註冊罰款，有三個重要的注意事項：

第一，每年的罰款可能會不一樣，因為每年的平均月保費可能會改變。如果全國的平均保費（由 Medicare決定）增加，您的罰款也會增加。

第二，只要您在有 Medicare D藥物福利的計劃註冊，您將每月繼續支付罰款。

第三，如果您年齡在 65歲以下且目前享有 Medicare福利，當您年滿 65歲時，延遲注冊罰款將重新設定。在 65歲以後，您的延遲注冊罰款將僅基於您的 Medicare計劃最初投保期之後未承保的月份數來計算。

第 9.3 節在某些情況下，您可以延遲投保，並且不用支付罰款。

當您剛得到資格時，即使您延遲在某個提供 Medicare Part D承保的計劃註冊，有時候您並不需要付延遲註冊罰款。

在以下任何一種情況下，您不需要支付延遲註冊的保費罰款：

如果您已經擁有處方藥承保，其預計支付的金額通常不會低於 Medicare 的標準處方藥承保。 Medicare 稱之為“可替代的藥物承保”。請注意：

可替代的承保可包括前僱主或工會、 TRICARE或退役軍人事務部提供的藥物

承保。您的保險公司或您的人力資源部每年會告訴您您的藥物承保是否可代替

承保。這個資訊可能以書面形式寄給您或者隨附在本計劃的新聞簡訊裡。請保

存此資訊，因為如果您以後投保 Medicare藥物計劃時需要它。


請注意：如果您在健康承保結束時獲得“可替代的承保證書”，這可能並不意味著您的處方藥承保是可替代的。通知必須聲明您有“可替代的”處方藥承保，其預計支付的金額通常不會低於 Medicare的標準處方藥承保。

以下所述的不屬於可替代的處方藥物承保：處方藥折扣卡、免費診所和藥物折扣網站。

有關可替代承保的更多資訊，請閱讀您的《 Medicare與您 2015》手冊，或致

電 Medicare︰1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY 用戶請撥打 1-877

486-2048。您可以每週 7 天，每天 24小時致電。

如果您沒有可替代的承保，但沒有它的連續天數少於 63天。

如果您正從 Medicare 接受“額外幫助”。

第 9.4 節您不同意您的延遲注冊罰款時該怎麼辦？

如果您不同意您的延遲註冊罰款，您或者您的代表可以要求我們審核您的延遲註冊罰款決定。一般而言，您必須在收到告知您必須支付延遲罰款的書面通知後 60 天內進行審核申請。請致電客戶服務部，了解更多有關這方面的資訊（電話號碼印在本手冊的封底）。

第 10節您是否因為收入而必須支付額外的 Part D金額？

第 10.1 節哪些人因為收入而支付額外的 Part D金額？

大多數人支付標準的 Part D月保費。然而，某些人因為他們的年收入而要支付額外的金額。如果您是單身人士而且您的收入多於或等於 $85,000（或者已婚夫婦分開申報的）或者已婚夫婦的收入多於或等於 $170,000，那麼您必須為您的 Medicare Part D承保支付額外的金額。

如果您必須支付額外的金額，那麼社會安全局而非您的 Medicare計劃會寄一封信給您，告訴您額外的金額是多少以及如何支付它。不管您通常如何支付您的計劃保費，額外金額都將從您的社會安全、鐵路退休委員會或人事管理局福利支票中扣除，除非您的月福利不足以支付所欠的額外金額。如果您的福利支票不足以支付額外金額， Medicare

會給您郵寄帳單。您必須向政府支付額外的金額。不能與您的計劃月保費一起支付。


第 10.2 節額外的 Part D金額是多少？

如果您的 IRS納稅申報單所顯示的修改調整後的總收入 (MAGI)高於一定數額，那麼您除了計劃月保費外還要支付額外的金額。

下表顯示了根據您的收入而要支付的額外金額。

如果您進行個人納稅申報，且您在 2013 年的收入為

如果您是已婚但進行個人納稅申報，且您在 2013年的收入為：

如果您進行聯合納稅申報，且您們在 2013 年的收入為：

這是您每月的額外 Part D金額（除了您的計劃保費外要支付的）

少於或等於 $85,000

少於或等於 $85,000

少於或等於 $170,000 $0

多於 $85,000但

少於或等於 $107,000

多於 $170,000 但少

於或等於 $214,000 $12.30

多於 $107,000 但

少於或等於 $160,000

多於 $214,000 但少

於或等於 $320,000 $31.80

多於 $160,000 但

少於或等於 $214,000

多於 $85,000但

少於或等於 $129,000

多於 $320,000 但少

於或等於 $428,000 $51.30

多於 $214,000 多於 $129,000 多於 $428,000 $70.80

第 10.3 節如果您不同意支付額外的 Part D金額，該怎麼辦？

如果您不同意因為您的收入而支付額外的金額，您可以要求社會安全局來審查這個

決定。如需了解關於此事的詳情，請撥打 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) 聯

絡社會安全局。


第 10.4 節如果您不支付額外的 Part D金額，會發生甚麼？

針對您的 Medicare Part D承保，額外的金額直接支付到政府（而非您的 Medicare計

劃）。如果您不按要求支付額外金額，您將從該計劃退保。

137WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 7章：要求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付我們所應分攤的費用

第 7章 . 要求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付我們所應分攤的費用

第 1 節您應要求我們支付我們應為您承保的服務或藥物所分攤的費用 138

第 1.1 節如果您支付了我們的計劃應為您承保的服務或藥物所分攤的費用或您收到了帳單，您可要求我們付款 ............................................138

第 2 節如何要求我們報銷費用或支付您收到的帳單 .....................................140

第 2.1 節如何以及向何處寄送您的付款請求 ................................................140

第 3 節我們將考慮您的付款請求，然後批准或拒絕您的請求 .......................141

第 3.1 節我們會檢查我們是否應該承保該服務或藥物及我們需退還的金額 ..141

第 3.2 節如果我們通知您我們不會支付醫療照護或藥物的全部或部分費用，您可以提出上訴 ............................................................................141

第 4 節您應保留收據並將副本遞送給我們的其他情況 ..................................142

第 4.1 節在某些情況下，您應將收據副本送交給我們，幫助我們追蹤您的自付藥物費用 ................................................................................142


第 7章：要求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付我們所應分攤的費用

第 1 節您應要求我們支付我們應為您承保的服務或藥物所分攤的費用的情況

第 1.1 節如果您支付了我們的計劃應為您承保的服務或藥物所分攤的費用或您收到了帳單，您可要求我們付款

有時您接受醫療照護或獲得處方藥時，可能需要立即支付全部費用。在其他時候，您可能會發現您所支付的數額超過了根據本計劃承保規定所應支付的數額。不論是哪種情

況，您可要求我們的計劃給您退回費用（退回費用通常被稱為 “償付”您）。只要您為我們計劃承保的醫療服務或藥物支付的費用超出您的費用分攤額，您即有權獲得我們計劃的退款。

有時，您還可能會收到醫療服務提供者寄來的關於您所接受的醫療服務的全額賬單。碰到這種情況時，大部分的處理方式是把帳單寄給我們，而不是自己支付。我們會審查帳單，決定那些服務是否該獲得承保。如果我們認為應該有承保，我們就會直接把錢付給醫療服務提供者。

以下是您可能需要要求我們的計劃退款或支付您收到的帳單的實例：

1.當您從不在我們計劃醫療網內的醫療服務提供者獲得急診或急需醫療照護時

您可以從任何醫療服務提供者獲得緊急服務，不論他們是否在我們的醫療醫療網內。當您從某個不在醫療網內的醫療服務提供者獲得緊急或急需的醫療照護時，您只需要付該分攤的費用，不用付全額。您應該要求該醫療服務提供者向本計劃收取我們該分攤的費用。

如果您在接受照護時就自己付了全額費用，那麼您就必需要求我們把該分攤的費用退還給您。把帳單以及您支付之所有款項的文件寄給我們。

如果欠有該醫療服務提供者任何費用，我們會直接向醫療提供者付費。

如果您付的金額已經超過您該分攤的服務費用，我們會判斷我們欠您多少錢，然後把我們該分攤的費用還給您。

有時候，您可能會從醫療服務提供者收到您不認為自己有虧欠的款項帳單。把這個帳單以及您已經支付之所有款項的文件寄給我們。

2.當某個醫療網內的醫療服務提供者寄了一份您認為您不該付的帳單給您


醫療網內醫療服務提供者應該直接向本計劃收費，並且僅向您收取您該分攤的費用。但有時候他們會犯錯，因此要求您付超過該分攤的金額。

當您獲得我們計劃承保的服務時，只需支付您的費用分攤額。我們不允許醫療服務提供者添加另外的其他收費，即“餘額收費”。這種保護（您從不會支付超過您的費用分攤額）即使在我們支付醫療服務提供者的費用少於該醫療服務提供者對該服務的收費，以及出現分歧後我們不支付某些醫療服務提供者的費用時也適用。如需有關“餘額收費”的更多資訊，請參閲第 4 章第 1.3 節。

無論何時您從醫療網內醫療服務提供者收到您認為多出您應支付的帳單，請把帳單寄給我們。我們會直接與該醫療服務提供者連絡，並解決帳單的問題。

如果您已經付帳給某位醫療網內醫療服務提供者，但是您覺得支付得太多了，請把帳單以及您已支付之所有款項的文件寄給我們，要求我們把您已付的金額以及本計劃承保下您所欠金額之間的差額退還給您。

3.如果您是回溯性地投保我們計劃。

有時，投保我們的計劃是可回溯的。（回溯性意味著投保的第一天已經過去。投保日

期甚至可能發生在去年。）

如果您回溯性地投保了我們的計劃，並在投保日後支付了承保服務或藥物的費用，您

可要求我們退回我們應支付的分攤額。您需要向我們提交文件以處理理賠。

有關如何要求我們理賠給您以及提交申請的最后日期的詳情，請致電客戶服務部。（客戶服務部的電話號碼印在本手冊封底。）

4. 當您使用醫療網外藥房來領取處方藥時

如果您到某個醫療網外的藥房使用我們的會員卡領取處方藥物，該藥房可能無法把

理賠直接呈交給我們。發生這種情況時，您必需支付處方藥的全額費用。（我們僅

在有限的情況下對在醫療網外藥房配領的處方藥進行承保。詳情您參閱第 5 章第 2.5 節。）

請保留收據，當您要求我們把支付費用的分攤額還給您時，請把副本寄給我們。


5. 當您沒有隨身攜帶計劃會員卡而需要支付處方藥的全額費用時

如果您沒有攜帶您的計劃會員卡，可以要求藥房打電話到計劃或查詢您的計劃註冊

資訊。不過，如果藥房無法立刻取得註冊資訊，您就可能需要自己先支付處方藥的

全額費用。

請保留收據，當您要求我們把支付費用的分攤額還給您時，請把副本寄給我們。

6. 當您遇到其他情況，而需要付處方藥的全額費用時

因為您發現有某種原因造成藥物不受保，所以需要付該處方藥的全額費用。

例如：這種藥物可能並不在本計劃的《承保藥物清單（處方藥目錄）》上；或者這種藥物可能有要求或限制，而您並不知曉這些要求或限制或認為它們對您並不適用。如果您決定馬上配該種藥，您可能需要先支付全額費用。

把收據留下來，當您要求我們退款時，請把收據的副本寄來。在某些情況下，我們可能需要向您的醫生索取更多資訊才能將我們的費用分攤額退還給您。

以上所列的所有範例都是承保決定的類型。這意味著，如果我們拒絕您的付款要求，您

可以對我們的決定提出上訴。本手冊的第 9章（《如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦》）有如何提出上訴的資訊。

第 2 節如何要求我們報銷費用或支付您收到的帳單

第 2.1 節如何以及向何處寄送您的付款請求

把您的付款要求以及您已支付之任何款項的帳單和文件寄給我們。建議保留帳單或收據

副本供自己備查。

為了確保您提供我們做決定所需的完整資訊，您可以利用填寫我們的理賠表來提出付款

要求。

您不一定要使用該表，但是使用該表能幫助我們加快資訊處理速度。

您可以從我們的網站 (www.wellcare.com/medicare) 下載該表或者致電客戶服務

部來索取表格。（客戶服務部的電話號碼印在本手冊封底。）

請把您的付款要求以及所有的帳單或收據一併寄到這個地址給我們：



僅處理處方費用退款：

WellCare Health Plans Pharmacy - Prescription Reimbursement Department P.O. Box 31577 Tampa, FL 33631-3577

僅供處理醫療費用退款： WellCare Health Plans Medical Reimbursement Department P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631

您必須在接受服務、物品或者藥物的日期起 365 天內我們提交您的索賠申請。

如果您有任何問題，請聯絡客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。如果您不知道

您應該支付的金額，或您收到帳單但不知道如何處理，我們可為您提供幫助。如果您要

針對已經寄給我們的付款要求提供更多資訊，也可以來電。

第 3 節我們將考慮您的付款請求，然後批准或拒絕您的請求

第 3.1 節我們會檢查我們是否應該承保該服務或藥物及我們需退還的金額

當我們收到您的付款要求時，我們會讓您知道是否需要您提供任何其他資訊。否則，我

們會考慮您的要求並做出一個承保決定。

如果我們認為該醫療照護或藥物為承保項目，且您遵守了獲得該照護或藥物的所

有規定，我們將支付我們的費用分攤額。如果您已經支付了這些服務或藥物的費

用，我們會將我們應付的費用分攤額郵寄給您。如果您尚未為服務或藥物支付費

用，我們會將款項直接郵寄給相應的醫療服務提供者。（第 3 章解釋了您獲得承

保的醫療服務所需遵守的規則。第 5 章說明了您獲得承保的 Part D處方藥物所需

遵守的規則。）

如果我們認為醫療照護不屬於承保項目或您沒有遵守所有規則，我們不會支付我們的費用分攤額。相反的，我們會寄一封信函解釋我們沒有寄出您要求之款項的

原因，並說明您對這項決定提出上訴的權利。

第 3.2 節如果我們通知您我們不會支付醫療照護或藥物的全部或部分費用，您可以提出上訴

如果您認為我們拒絕您的付款請求是錯誤的決定或者您不同意我們支付的數額，您可以

提出上訴。如果您提出上訴，就表示您要求我們改變拒絕您的付款請求的決定。


若需如何提出上訴的詳細資料，請參考本手冊的第 9 章（《如果您有任何問題或要投訴

（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼辦》）。上訴程序是一種法律程序，包括詳細的程

序和重要的截止日期。如果您是第一次提出上訴，閱讀第 9 章第 4節的內容會對您有所幫助。第 4節是簡介，解釋了承保決定和提出上訴的程序，並提供了“上訴”等詞彙的定義。當您閱讀完第 4節後，可以到第 9 章參考該如何處理您的情況的說明：

如果您要對醫療服務退款提出上訴，請閱讀第 9 章第 5.3 節。

如果您要對藥物費退款提出上訴，請閱讀第 9 章第 6.5節。

第 4 節您應保留收據並將副本遞送給我們的其他情況

第 4.1 節在某些情況下，您應將收據副本送交給我們，幫助我們追蹤您的自付藥物費用

在某些情況下，您應該讓我們知道您已經支付的藥物費用。在這些時候，您不是要我們

付款。相反的，您是向我們告知您支付的費用，這樣我們才能正確計算您的自付額。如

此可幫助您更快得到重大傷病承保階段的資格。

在下面例子的情況下，您應將收據副本寄給給我們，讓我們知道您為您的藥物支付的費

用：

1. 當您購買藥物的價格低於我們的價格時

有時如果您在承保缺口階段，你可以在網絡內的藥店以比我們更低廉的價格購買您

所需的藥物。

例如：藥房可能為這種藥物提供特惠價。或者您可能擁有我們福利之外的折扣

卡，提供更低的價格。

除非特殊情況適用，否則您都必須使用醫療網內藥房，且您的藥物必須在我們

的藥物清單上。

請留下收據並把副本寄給我們，這樣我們才能計算您的自費額，將其累積到重

大傷病承保階段的資格。

請注意：如果您在承保缺口階段，我們將不會支付這些藥物的任何分攤費用。

但是，把收據副本寄來可幫助我們正確計算您的自費額，並可能幫助您更快具

備重大傷病承保階段的資格。


2. 當您通過製藥商提供的病人幫助計劃得到藥物時

有些會員會參加製藥商提供的病人幫助計劃，但這些計劃不在我們的計劃福利

中。如果您通過製藥廠提供的計劃取得藥物，您可以把共付款付給病人幫助計

劃。

留下收據並把副本寄給我們，這樣我們才能計算您的自費額，將其累積到重大

傷病承保階段的資格。

請注意：因為您通過病人幫助計劃而不是本計劃的福利獲得藥物，我們將不會

支付這些藥物的任何分攤費用。但是，把收據副本寄來可幫助我們正確計算您

的自費額，並可能幫助您更快具備重大傷病承保階段的資格。

因為在上述的兩種情況中，您不是要求付款，所以這些情況不算承保決定。因此，如果

您不同意我們的決定，不可以提出上訴。

144WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 8章：您的權利和責任

第 8章 . 您的權利和責任

第 1 節我們的計劃必須尊重您作為計劃會員的權利 .....................................145

第 1.1 節我們必須以適合於您的方式提供資訊（採用除英語以外的其他語言、布萊葉盲文或其他形式等） ....................................................145

第 1.2 節我們自始自終都必須公平、尊重和有尊嚴地對待您 .......................146

第 1.3 節我們必須確保您及時獲得您所承保的服務及藥物 ...........................146

第 1.4 節我們必須保護您的個人健康資訊的隱私 .........................................147

第 1.5 節我們必須向您提供有關計劃、其醫療網內的醫療服務提供者、您承保的服務或藥物及您的權利和責任的資訊 ..................................155

第 1.6 節我們必須支持您做出有關您的照護決定的權利。 ...........................156

第 1.7 節您有權提出投訴和請求我們重新考慮已做出的決定 .......................158

第 1.8 節如果您認為您受到了不公平對待或您的權利未受到尊重，您能做些甚麼呢？ ...................................................................................158

第 1.9 節您有權提出建議並獲得有關您的權利和責任的更多資訊 ................159

第 2 節作為計劃的會員，您須承擔一些責任 ................................................159

第 2.1 節您有甚麼責任？ ............................................................................159


第 1 節我們的計劃必須尊重您作為計劃會員的權利

第 1.1 節我們必須以適合於您的方式提供資訊（採用除英語以外的其他語言、布萊葉盲文或其他形式等）

To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members. We also have materials available in languages other than English that are spoken in the plan.s service area. We can also give you information in Braille or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan.s benefits that is accessible and appropriate for you.

If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.

Para obtener información de nosotros de una manera comprensible para usted, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la parte posterior de este folleto).

Nuestro plan tiene personas y servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para responder las preguntas de aquellos miembros que no hablan inglés. También tenemos materiales disponibles en idiomas diferentes del inglés que se hablan en el área de servicio del plan. También podemos darle información en Braille u otros formatos alternativos si los necesita. Si usted es elegible para Medicare por discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted.

Si tiene problemas para obtener información sobre nuestro plan debido al idioma o discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.

若需以適合於您的方式從我們這裡獲得資訊，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊

封底）。


我們的計劃有人員和翻譯服務可為不講英文的會員回答問題。我們還為計劃服務區域內

英語非其母語者提供除英語以外的資料版本。如果您需要的話，我們也可以用布萊葉盲

文或其他方式提供資訊給您。如果您是因為殘障而符合 Medicare資格的人士，我們必

須提供您能理解和適用的有關計劃福利的資訊。

如果是因為語言或殘障問題而使您無法獲得本計劃的資訊，您可每週 7 天，每天 24 小

時隨時致電 Medicare：1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，告訴他們您要投訴。 TTY使用者請撥打 1-877-486-2048。

第 1.2 節我們自始自終都必須公平、尊重和有尊嚴地對待您

我們的計劃必須遵守保護您不受到歧視或不公平待遇的法律規定。我們不因一個人的種族、民族、國籍、宗教、性別、年齡、精神或身體殘疾、健康狀況、理賠經驗、病史、遺傳資訊、可保性證明或服務區域內的地理位置而進行歧視。

如果您需要更多資訊，或對歧視或不公平對待有擔憂，請致電 1-800-368-1019 (TTY

1-800-537-7697) 聯絡健康與人民服務部的民權辦事處，或致電您的當地民權辦事處。

如果您是殘障人士，並且需要幫助以獲得照護，請致電我們的客戶服務部（電話號碼印在本手冊封底）。如果您要投訴，例如無法使用輪椅進出的問題，請致電客戶服務部以獲得幫助。

第 1.3 節我們必須確保您及時獲得您所承保的服務及藥物

作為我們計劃的會員，您有權在計劃醫療網內選擇主診醫生 (PCP)，提供和安排您承保的服務（第 3 章對此有詳細解釋）。請致電客戶服務部以了解哪些醫生接收新患者（電話號碼印在本手冊封底）。您還有權在未獲轉診的情況下去看女性健康專科醫生（例如婦科醫生）。

身為計劃的成員，您有權在合理的時間範圍內從計劃的醫療服務提供者醫療網內做約診和獲得承保的服務。這包括當您需要照護時，有權從專科醫生獲得即時的服務。

如果您認為您沒有在合理的時間範圍獲得醫療照護或 Part D藥物，本手冊第 9 章第 10

節會告訴您可以如何處理。（如果您的醫療照護承保遭拒，而且您不同意我們的決定，第 9 章第 4節會告訴您可以如何處理。）


第 8章：您的權利和責任

第 1.4 節我們必須保護您的個人健康資訊的隱私

聯邦和州政府法令會保護您的醫療記錄和個人健康資訊的私密性。我們會依照這些法律

規定保護您的個人健康資訊。

您的“個人健康資訊”包括當您註冊這個計劃時提供給我們的個人資訊以及您的

醫療記錄和其他醫療和健康資訊。

保護個人隱私的法律也賦予您特定的權利，這些權利與獲得資訊和控制個人健康

資訊如何使用有關。我們會給您一份名為“隱私權保護做法通告”的書面通知，

告訴您有關這些權利的資訊，並解釋我們如何保護您的健康資訊的隱私。

我們如何保護您的健康資訊的隱私？

我們確保未獲授權的人不會看到或更改您的記錄。

在大多數情況下，如果我們將您的健康資訊披露給並不向您提供照護或為您的

照護付費的任何人，我們必須事先獲得您的書面同意。書面同意書可由您或您賦予法律代理權的人提供。

在一些例外的情況下，我們不需事先獲得您的書面同意。這些例外情況是法律允

許或要求的。

舉例來說，依照規定，我們必需把健康資訊披露給檢查醫療照護品質的政府單

位。

因為您是通過 Medicare成為我們的計劃成員，所以我們必需把您的健康資訊提

供給 Medicare，包括有關您的 Part D處方藥的資訊。如果 Medicare以研究或

其他用途為由披露您的資訊，他們會依照聯邦法規和條例進行。

您可以看到您的記錄中的資訊並且能夠知道您的資訊如何與其他單位分享

您有權查看您的醫療記錄在計劃中的存檔版本，並且可以獲得您的記錄副本。我們可以

在複印副本時對您收取費用。您也有權要求我們在您的醫療記錄中新增資訊或做修改。

如果您要求我們這麼做，我們將與您的健康照護服務提供者討論，決定是否做出變更。

您有權知道您的健康資訊以何種方式與其他單位做任何非例行目的的分享。

如果您對於您的個人健康資訊的私密性有問題或疑慮，請致電客戶服務部（電話號碼印

在本手冊的封底）。



WellCare 隱私保護措施通知

本通知說明了如何使用和披露關於您的醫療資訊以及您如何能夠獲得此資訊。

請仔細審閱。

本隱私保護措施通知的生效日期： 2012 年三月 29日 2013年八月修訂

對於那些可能會洩露您身份的健康資訊，我們依法必須予以保密。我們還按照法律規定

為您提供本隱私保護措施通知副本，本隱私保護措施通知描述了我們的法律責任和對健

康資訊隱私的做法，以及您享有的關於您的健康資訊的權利。

這份隱私權通知適用於下列 WellCare實體：

Easy Choice Health Plan, Inc.

Exactus Pharmacy Solutions, Inc.

Harmony Health Plan of Illinois, Inc.

Harmony Health Plan of Illinois, Inc.,在 Missouri 營運為 Harmony Health

Plan of Missouri

Missouri Care, Incorporated

WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.,在 Hawai‘i 營運為 ‘Ohana Health Plan,Inc.

WellCare Health Insurance Company of Kentucky, Inc.,在 Kentucky營運為 WellCare of Kentucky, Inc.

WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.

WellCare of Connecticut, Inc.

WellCare of Florida, Inc.,在 Florida

營運為 HealthEase以及 Staywell

WellCare of Georgia, Inc.

WellCare of Louisiana, Inc.

WellCare of New York, Inc.

WellCare of Ohio, Inc.

WellCare of South Carolina, Inc.

WellCare of Texas, Inc.,在 Arizona

營運為 WellCare of Arizona, Inc.

WellCare Prescription Insurance, Inc.

Windsor Health Plan, Inc.

Sterling Life Insurance Company

我們可能會不時更改我們的隱私保護措施。如果本隱私保護措施通知有任何重大修

訂，我們會為您提供一份修訂版隱私保護措施通知的副本，其中包含修訂版隱私保

護措施通知的生效日期。修訂版隱私保護措施通知將適用於從隱私保護措施通知日

期開始及此後的您的所有健康資訊。

NA022734_CAD_FRM_CHI State Approved 01022014 ©WellCare 2013 NA_08_13_V1 CADHIPINS55998C_0813

6136

7



我們可以如何使用和披露您的健康資訊而無需您的書面授權

WellCare要求員工在言語、書面或者電子表格上遵守它的隱私與安全政策以及程序保護

您的健康資訊（例如，當通過電話或者當面與授權人士討論您的健康資訊）。在下列情況

下，我們無需您的書面授權即可使用您的健康資訊或將其與他人共享。

1. 治療、付款和商業運作。我們可以使用或與別人分享您的健康資訊以治療您的病況、

協調該治療的付款，以及進行我們的業務運作。例如：

治療。我們可以將您的健康資訊披露給負責為您提供治療的健康照護提供者。我們也

可以利用您的資料，告知治療您的醫生有關您所服用的處方藥資訊。

付款。我們會使用您的健康資訊來獲得保費付款、專門藥房付款，或是履行我們在健康

計劃的承保和提供福利的責任，例如處理醫生對於向您提供治療所提出的補償申請。

健康照護的運作。我們也可以在與健康照護之施行有關的情況下，披露您的健康資

訊。這些包括欺詐、浪費和濫用檢測和合規計劃、客戶服務及內部申訴解決方案。

替代治療方案以及與健康相關的福利與服務。我們可能會使用和披露您的健康資訊，

用於為您介紹治療選擇或替代方法、約診提醒以及您可能感興趣的與健康相關的福利

或服務。

承保。我們可能會出於某些承保目的使用或披露您的健康資訊。然而，我們不會出於

承保目的使用或披露您的遺傳資訊。

參與照護您的家人、親戚或密友。除非您反對，不然我們一律可以將您的健康資訊披

露給您指明有參與您的治療或支付醫療照護費用的家人及親友。若您不在場，無法表

示同意或反對的意見，我們可以行使專業判斷，確認資訊的披露是否符合您的最佳利

益。若我們決定將您的健康資訊披露給您的家人、親屬，或您指明的其他人，我們只

會披露那些與您的治療或付款有關的健康資訊。

商業同仁。我們可以基於業務運作，而向需要資訊以執行職能或服務的“商業同仁”

披露您的健康資訊。只有在商業同仁簽署了保護您的健康資訊隱私協議的情況下，我

們才會這樣做。商業同仁的例子包括第三方管理員、審計員、律師和顧問。

2. 公共需求。我們可以使用您的健康資訊並和其他人分享，以便遵守法律規定或是滿足

下列的公共需求：


如果法律要求我們這麼做；

向獲授權的公共衛生官員（或與此類官員合作的外國政府機構）披露，以便他們能

行使其公共衛生行為；

披露給獲准進行審計、調查和檢驗以及民事、行政或刑事調查、程序或法律行動的

政府機構，包括監管 Medicare和 Medicaid等計劃的機構；

向公共衛生權威機構披露，如果我們合理地認為您可能是虐待、忽視或家庭暴力的

受害者；

向受食品及藥物監督管理局規範的個人或公司披露，用於以下目的：(i) 報告或追蹤

產品瑕疵或問題，(ii) 修理、替換或召回有瑕疵或危險的產品，或 (iii) 監督產品獲准由公眾使用之後的性能；

如果由法庭或行政法庭下令或根據傳票、採證或涉及本爭議的人士的其他合法請求

進行披露，前提是已作出努力告知您此請求或獲得一項法庭令以保護資訊的進一步

披露；

向執法官員披露以遵守法庭庭諭或守法，並幫助執法官員辨別或定位嫌疑犯、逃

犯、證人或走失踪者；

為預防對您、其他人或公眾的健康或安全造成嚴重的或迫在眉睫的威脅時，我們只

向能夠幫助預防此威脅的人士披露；

用於研究目的；

有必要遵守工傷賠償法或其他依法設立的為因工受傷或生病提供福利的專案，欺詐

行為不考慮；

向有關的軍事命令機構披露，以用於其認為對執行其軍事任務有必要的活動；

向進行國家安全和情報活動或向總統或其他重要官員提供保護服務的授權聯邦

官員；

當有必要向您提供醫療保健或為了維護您所關押的地點的安全、保安和良好秩

序時，向監獄管理官員或執法官員披露；

若您不幸身故，則向驗屍官或醫療檢查員披露，例如爲了確定死亡原因；

必要時向喪葬官員披露，以便其執行其職責；以及

若您不幸身故，向購買或保存器官、眼睛或其他組織的機構披露，以便這些組織能

調查依法捐贈或移植是否可能。


3. 完全和部分去除身份識別的資訊。如果我們刪除了有可能識別您的身份的任何資訊，

我們可能會使用和披露關於您的“完全去除身份識別”的健康資訊。我們也可出於公

眾健康和研究目的使用和披露關於您的“部分去除身份識別”的健康資訊，如果接受

資訊者按照聯邦和州法律要求簽署協議保護資訊隱私，我們也會出於業務運營目的使

用和披露該等資訊。部分去除身份識別的健康資訊將不會包含直接指認您的任何資訊

（例如：您的姓名、街道地址、社會安全號碼、電話號碼、傳真號碼、電子郵件

地址、網站地址或執照號碼）。

書面授權要求

我們可能會使用您的健康資訊用於治療、支付、健康照護運營或本隱私保護措施通知中

描述的其他用途。您也可以向我們提供一份書面授權，允許出於任何目的使用您的健康

資訊或披露給任何人。除了本隱私保護措施通知中所描述的情形外，我們不能以任何其

他理由使用或披露您的健康資訊，除非獲得您的書面授權。例如，對於大部分的心理治

療筆記（如適用）使用和披露、出於營銷目的使用和披露健康資訊或構成銷售您的健康

資訊的披露，我們需要您的書面授權。營銷是指關於產品或服務的交流，鼓勵交流的對

象購買或使用該產品或服務。

您可隨時以書面形式撤銷您的授權。您的撤銷不會影響在您的授權有效期內的任何使用

或披露。



您使用及控制您健康資訊的權利

我們希望您知道您有以下獲得和控制您的健康資訊的權利。

1. 獲得您的健康資訊的權利。您有權檢閱和獲得一份您的健康資訊副本，但是以下的健康資訊除外：(i) 包含在心理治療筆記中；(ii) 預期或用於民事、刑事或行政程序而編纂；以及 (iii) 除了某些例外，受制於《1988年臨床實驗室改善修訂版》(CLIA)的資訊。如果我們使用或維護您的電子健康記錄 (EHR)，您有權索取一份您的電子格式的 EHR副本。您也有權指示我們將您的 EHR副本發送給您明確指定的第三方。

如果您希望獲得您的健康資訊，請將書面請求寄到本隱私權通知最後一頁所列的地址。如果資訊位於我們的設施內，我們一般會在 30 天內回覆您的請求。如果資訊位於我們場所之外的其他設施，則會在 60 天內回覆您的請求。若我們需要額外時間才能回覆，我們會儘快告知您。我們可能會要求您支付合理的工本費，以便支付影印費與郵資。若您要求我們提供一份您的 EHR，我們僅會就提供 EHR給您而所付出的勞動力成本，向您收取費用。

我們在以下情況可能不會讓您獲得您的健康資訊：

(i) 持照健康照護專業人士確定有合理可能性會危及您或其他人的生命和身體安全；

(ii)提及他人，而且持照健康照護專業人士確定您的使用可能對此人造成傷害；或

(iii)持照健康照護專業人士確定，您代表他人使用可能對此人或任何他人造成傷害。

如果您因為其中一個原因被拒絕獲得資訊，您有權由一位我們所指定而且未涉及拒絕獲得之決定的健康照護專業人士進行審核。若是取閱要求最終還是遭拒，您有權要求我們以書面方式說明拒絕的原因。

2.修訂您的健康資訊的權利。若您認為我們持有之有關您的健康資訊錯誤或不完整，您可以書面要求我們修正您的健康資訊。若我們並未持有您的健康資訊，我們會將持有者的聯絡資訊提供給您。我們會在收到您的要求的 60 天內進行回覆。若我們並未建立您的健康資訊，或者您的健康資訊已是正確無誤且完整，則我們可以拒絕您的要求，並將我們的決定以書面方式向您告知。您亦可提交聲明，表示您不同意我們的決定，但我們可以予以反駁。您有權要求，日後披露您的健康資訊時，需包含您的原始要求內容、我們的拒絕內容、您的不同意聲明內容，以及我們的反駁內容。



3. 收到披露清單的權利。收到披露清單的權利。您有權收到一份由我們和我們的商業

同仁對您的健康資訊所做的披露清單。您可以要求我們提供自申請日期算起過去六

年內的該類資訊。披露清單不會包括以下披露：

(i) 付款、治療和健康照護運作方面的資訊披露；

(ii) 給您或您的個人代表的；

(iii) 您書面授權的；

(iv) 向參與您的照護或為您的照護付款的家人和朋友做出的披露；

(v) 研究、公眾健康或我們的業務運營方面的披露；

(vi) 提供給從事國家安全和情報活動的聯邦官員；

(vii) 提供給懲教機構或執法機關；以及

(viii)法律許可或規定的其他與使用或披露相關的事件。

若您想要收到披露紀錄，請寫信至本隱私權通知末頁列出的地址。若我們並未持有您的健

康資訊，我們會將持有者的聯絡資訊提供給您。我們會在收到您的要求的 60天內進行回

覆。您一年可免費要求一次，若在十二個月的期間內有額外的要求，我們可以依成本要求

您支付合理費用。

4. 要求額外隱私保護的權利。您有權要求我們額外限制使用或披露您的健康資訊。如果

我們同意這樣做，我們就會實施這些限制，但在緊急情況下除外。我們不需要同意該

等限制，除非 (i) 該項披露是出於支付或健康照護業務目的，而不是法律另有規定的目的，及 (ii) 僅與您或他人代表您已全額支付了自付費用的健康照護項目相關或服務的健康資訊。您有權隨時撤銷限制。

5.要求保密通信的權利。您有權要求我們使用其他方式或其他地點與您溝通您的健康資訊。如果您希望以其他方式或其他地點接收保密通信，請將您的書面請求寄到本

隱私保護措施通知最後一頁列出的地址。您必須在請求中清楚地說明，披露您的健

康資訊可能會對您造成危害，並列出希望收到通信的方法和地點。

6. 接到未加密健康資訊遭侵害通知的權利。我們按照法律規定維護您的健康資訊隱私，

並為您提供本隱私保護措施通知，內含我們對您受保護的健康資訊的法律責任和隱私

保護措施。我們的政策是將含有您的健康資訊的電子檔案加密，以使不應該獲得資訊

的人不會獲得資訊。然而，若因故造成我們洩漏您的未加密健康資訊，我們會通知您

洩漏事宜。如果我們因為聯絡資訊過時而無法聯絡的人士超過十人，我們將在網站 (www.wellcare.com)上或您所在地區的重要媒體上公佈通知。

http://www.wellcare.com


7. 獲得本通告紙質副本的權利。您有權隨時獲得本隱私權通知書面複印本，即使是以

電子格式方式收到此隱私權通知。請將您的書面請求郵寄至本隱私權通告本頁中所

列地址或瀏覽我們的網站 www.wellcare.com。

其他事項

1. 聯絡資訊。如果您有關於本隱私權通告的任何問題，可以致電 1-888-240-4946

(TTY/TDD 1-877-247-6272)聯絡隱私官、撥打您的會員卡封底列出的免費電話號

碼、瀏覽 www.wellcare.com，或給我們寫信：

WellCare Health Plans, Inc. Attention: Privacy Officer

PO. Box 31386 Tampa, FL 33631-3386

2. 投訴。若您擔心我們可能已侵犯您的隱私權，您可以利用上述聯絡資訊，向我們提出

投訴。您也可以將書面投訴寄到美國健康與人民服務部。如果您選擇提起申訴，我們

不會因此對您進行報復或採取行動。

3.額外權利。本隱私保護措施通知解釋了根據聯邦法律您對您的健康資訊擁有的權

利，包括使用和修改權。一些州的法律提供了更大的權利，包括更有利的使用和

修改權，以及對特別敏感資訊的更多保護，如涉及愛滋病毒／愛滋病、心理健

康、酗酒和藥物濫用、性病和生殖健康的資訊。如果您所在州的法律賦予您比本

隱私保護措施通知中所述更大的權利，我們將遵守這些法律。




第 1.5 節我們必須向您提供有關計劃、其醫療網內的醫療服務提供者、您承保的服務或藥物及您的權利和責任的資訊

身為計劃的會員，您有權向我們獲得數種資訊。正如第 1.1 節的說明，您有權以適用於

您的方式向我們索取資訊。這包括以英文以外的語言以及以布萊葉盲文或其他方式獲得

資訊。）

如果您要以下任何一種類型的資訊，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊封底）：

有關計劃的資訊。例如，這包括關於計劃財務狀況的資訊。它還包括關於會員

所提出的上訴數量和計劃表現評級的資訊，包括計劃會員的評級情況以及與其

他 Medicare 健康計劃比較的情況。

有關醫療網內醫療服務提供者的資訊，包括我們的醫療網內藥房。

舉例來說，您有權向我們索取有關醫療提供者的資格與醫療網內藥房以及我們

如何支付醫療網內醫療提供者等方面的資訊。

如需獲得計劃醫療網內的醫療服務提供者和藥房清單，請參閲《醫療服務提供

者和藥房目錄》。

如需有關我們醫療服務提供者或藥房的更多詳細資訊，您可以致電客戶服務部

（電話號碼印在本手冊封底）或瀏覽我們的網站 www.wellcare.com/medicare。

有關您承保的服務或藥物及在使用您承保的服務或藥物時您必須遵守的規則的資

訊。

在本手冊的第 3 章和第 4 章中，我們說明了您享有哪些承保的醫療服務、您的

承保內容有哪些限制以及您必須遵守哪些規則才能獲得承保的醫療服務。

如需獲得您的 Part D處方藥承保的詳細資訊，請參閲本手冊的第 5 章和第 6

章以及本計劃的《承保藥物清單（處方藥目錄）》。這些章節以及《承保藥物

清單（處方藥目錄）》，可告訴您那些藥物有承保、說明您必須遵守的規則、

以及特定藥物的承保限制。

當會員要求時，我們會觀察新技術。所得結果會每年經過審查來決定新的改進

如何融入會員接收的福利當中，以此確保會員可以公平獲得安全與有效的照

護，同時確保我們關注了行業的發展。新技術可能包括行為健康程序、醫療裝

置、醫療程序以及藥品等等。



如果您對這些規則或限制有問題的話，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手

冊的封底）。

某些項目不受承保的原因以及該如何處理此狀況的資訊。

如果某項醫療服務或 Part D藥物不在您的承保範圍內，或者您的承保範圍有所

限制，您可以要求我們提出書面說明。即使您是從醫療網外的醫療提供者或藥

房得到醫療服務或藥物，您也一樣有權要求這項說明。

有關哪些醫療服務或 Part D藥物在您的承保範圍，如果您不滿意或不同意我們的

決定，您有權要求我們改變決定。您可以通過上訴要求我們改變決定。有關某個

項目沒有依照您的理解方式得到承保時該如何處理的詳細資料，請參閱本手冊的

第 9 章。它會詳細解說如果您要我們改變決定時，該如何提出上訴。（此外，第 9 章也會解說如何對照護品質、等候時間和其他問題提出投訴。）

如果您要計劃分攤您得到的醫療照護或 Part D處方藥的帳單，請參閱本手冊的第 7 章。

第 1.6 節我們必須支持您做出有關您的照護決定的權利。

您有權知道您的治療選擇，也有權參與有關您的健康照護的決策

當您尋求醫療照護時，您有權向醫生或其他健康提供者要求完整的資訊。您的醫療服務

提供者必須以您能夠理解的方式解釋您的醫療狀況和治療選擇。

您也有權完全參與有關您的健康照護決策。為了幫助您與醫生一起討論最適合於您的治

療決定，您的權利包括以下的項目：

知道您的所有選擇。這意味著您有權知道根據您的情況而建議使用的所有治療

選擇，不論這些治療的費用是多少，也不管這些治療是否在我們計劃的承保範

圍內。這也包括向您告知我們的計劃提供哪些方案來幫助會員管理他們的藥物和

安全使藥物供給物。

知道風險。您有權被告知您的照護是否有任何風險。如果有任何提議的醫療照

護或治療是某種研究實驗的一部分的話，您一定要事先被告知。您永遠都可選

擇拒絕任何實驗性的治療。

說“不”的權利。您有權拒絕接受任何推薦的治療。這包括，即使醫生建議您不

要離開，您也一樣有權離開醫院或其他醫療設施。您也有權停止服藥物供給物。

當然，如果您拒絕治療，您對由此對您身體造成的影響承擔全部責任。


醫療照護的承保遭拒時，如何獲得說明。如果某位醫療服務提供者拒絕提供您認

為該得的照護，您有權向我們要求說明。若要獲得這種說明，您必需要求我們做

出承保決定。本手冊的第 9 章說明如何要求計劃提供承保決定。

您有權提出指示，讓醫療人員知道當您無法自己做醫療決定時該如何做處置

有時候，因為意外或嚴重疾病的關係，人會無法自己做健康照護的決定。如果您在這種

情況下，您有權表示您希望發生的情況。這意味著，如果您希望，您可以：

填寫書面表格，在您無法自行做決定時，提供法律授權給某人為您做決定。

向您的醫生提供書面指示，告訴他們如果您無法自己做決定時，該如何處理您的醫療照護。

可以在發生這些情況之前事先用來提供指示的法律文件叫做“預先指示”。事先指示有幾種不同的類型和名稱。稱為“生前遺囑”和“醫療照護授權代理人”的文件就是預先指示的範例。

如果您要使用“預先指示”來提供您的指示，做法如下：

索取表格。如果您要擬定事先指示，可以向您的律師、社工或一些辦公用品店索取表格。有時候，您也可以向提供 Medicare資訊的機構索取事先指示表格。

填寫表格並簽名。不論您是從哪裏索取到表格的，請記住這是一份合法文件。您應該考慮請律師幫您準備這份文件。

把副本交給適當的人。您應該把表格的副本交給您的醫生以及表格上被指名可為您做決定的人（在您無法自己做決定時）。您也可以把副本交給好朋友或家人。務必在家中留一份副本。

如果您已經事先知道甚麼時候要住院，並且也已經在事先指示上簽名，請帶一份副本到醫院。

住院時，他們會問您是否有簽名的事先指示表格，以及是否有帶在身上。

如果您尚未在事先指示表格上簽名，而醫院也有表格可提供，他們會詢問您是否要在表格上簽名。

請記住，是否要填寫預先指示完全由您自己決定（包括是否要在醫院簽名填寫一份也是一樣由您決定）。根據法律規定，沒有任何人可以因為您是否有簽署事先指示而拒絕為您提供照護或對您歧視。

如果您的指示沒被遵守怎麽辦？


如果您已經簽了一份事先指示，但是您認為醫生或醫院沒有遵照指示執行，您可以向 New York州衛生署投訴。

第 1.7 節您有權提出投訴和請求我們重新考慮已做出的決定

如果您對於您承保的服務或藥物有任何問題或疑慮，本手冊的第 9 章會提供您如何採取行動的說明。內容提供如何處理所有類型問題和投訴的詳細資料。

就如第 9 章的解說，追蹤某個問題或疑慮的後續動作需視情況而定。您可能需要要求計劃為您做承保的決定、向我們提出上訴來改變承保決定或者投訴。無論您決定怎麼做 –要求承保決定、上訴或投訴 –我們都必需公平對待您。

您有權獲得其他會員過去對我們的計劃提出之上訴和投訴的摘要資訊。若要獲得這些資訊，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

第 1.8 節如果您認為您受到了不公平對待或您的權利未受到尊重，您能做些甚麼呢？

如果是有關歧視方面的問題，請致電民權辦事處

如果您認為您因您的種族、殘疾、宗教、性別、健康、民族、信條（信仰）、年齡

或國籍而受到了不公平對待或您的權利未受到尊重，您應致電 1-800-368-1019

(TTY 1-800-537-7697) 聯絡健康與人民服務部的民權辦事處，或致電您的當地民權辦

事處。

是其他方面的原因嗎？

如果您認為您受到了不公平對待或您的權利未受到尊重，而這與歧視無關，您可以獲得幫助解決您所擁有的問題：

您可以致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

您可以致電州健康保險幫助計劃。若需有關此機構的詳細資料以及與其聯絡的方

式，請參閲第 2 章第 3 節。

或者，您也可以致電 Medicare：1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，每週 7 天，每天 24 小時都可撥打此電話。 TTY 使用者應撥打 1-877-486-2048。


第 1.9 節您有權提出建議並獲得有關您的權利和責任的更多資訊

您有權提出關於計劃的會員權利和責任政策的建議。


您有權得到更多有關您的權利方面的資訊。

您可以在許多地方取得更多有關您的權利的資訊：


您可以致電 SHIP。若需有關此機構的詳細資料以及與其聯絡的方式，請參閲第 2

章第 3 節。

您可以聯絡 Medicare。

您可以瀏覽 Medicare網站來閱讀或下載“您的 Medicare權利和保護”刊物。

（刊物下載網址為： http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf。）

或者，您也可以致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，每週 7 天，每天 24 小時都可撥打此電話。 TTY使用者應撥打 1-877-486-2048。

第 2 節作為計劃的會員，您須承擔一些責任

第 2.1 節您有甚麼責任？

身為計劃的會員，您有如下所列的責任。如果您有任何問題，您可以致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。我們隨時為您提供幫助。

熟悉您享有的承保的服務以及您必須遵守哪些規則才能獲得這些承保的服務。使用此《承保證明》手冊以了解您享有哪些承保的服務以及必需遵守哪些規則才能獲得承保的服務。

第 3 章和第 4 章提供有關您的醫療服務的細節，包括哪些服務被承保、哪些不被承保、應該遵守的規則以及您應該支付的費用。

第 5 章和第 6 章提供您的 Part D處方藥承保範圍的詳細資料。

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf



除了我們的計劃外，如果您還享有任何其他的健保或處方藥保險，您必需讓我們知曉。請致電客戶服務部告知我們（客戶服務部的電話號碼印在本手冊的封底）。

我們必需遵守 Medicare訂定的所有規則，確保您從我們的計劃獲得承保服務時，能夠結合使用您所有的保險。這稱為“福利協調”，因為它涉及將您從我們計劃獲得的健康福利和藥物與提供給您的任何其他福利和藥物進行協調。我們將幫助您協調您的福利。（有關協調福利的詳情，請參閲本章第 1 章第 7

節。）

請告訴您的醫生和其他健康照護提供者您投保了我們的計劃。每當您獲得醫療照護或 Part D處方藥時，請出示您的計劃會員卡。

向您的計劃、醫生和其他醫療照護提供者提供資訊、提出問題以及遵從照護指示等於是在幫助他們幫助您。

為了幫助您的計劃、醫生和其他健康醫療服務提供者給予您最佳的照護，儘可能了解有關您的健康問題的資訊並給他們需要的有關您和您的健康的資訊。

您有責任了解您的健康問題以及幫助制定您與醫生都能同意的治療目標。

您有責任遵守您與醫生都同意的治療計劃和指示。

請確保您的醫生清楚您正在服用的所有藥物，包括非處方藥、維他命、以及營養補品。

如果您有任何問題，一定要發問。您的醫生和其他的健康照護提供者應該以您能夠了解的方式向您做解說。如果您問了一個問題，但不理解所得到的回答，要再問。

為他人著想。我們希望所有的會員都能夠尊重其他患者的權利。我們也期待您的行為方式能幫助您的醫生診所、醫院和其他辦公室保持良好運作。

支付您應該支付的帳目。身為計劃的會員，您有付款的責任：

為了繼續成為我們計劃的會員，您必須支付您的計劃保費。

爲了能夠有資格參加我們的計劃，您必須享有 Medicare Part A 以及 Medicare

Part B。因此，有些計劃的會員必須付 Medicare Part A的保費，但是大部分的

計劃會員一定要付 Medicare Part B 保費才能維持計劃的會籍。

對於本計劃承保的您的大多數醫療服務或藥物，當您獲得服務時，您必須支付

您的費用分攤額。這將是共付款（固定金額）或共同保險費（總費用的一個百


分比）。第 4 章說明了您必須支付的醫療服務費用。第 6 章說明了您必須付的 Part D處方藥費用。

如果您獲得的任何醫療服務或藥物不在我們的計劃或您的其他保險的承保範圍

內，您必須支付全部費用。

如果您不同意我們拒絕為某項服務或藥物承保的決定，您可以提出上訴。有

關如何提出上訴的資訊，請參閱本手冊第 9 章。

如果您需要支付延遲罰款，那麼您必須要支付該罰款才能繼續成為本計劃的會

員。

如果您因為您的年收入而需要支付 Part D額外的金額，那麼您必須要直接支付

該額外的金額給政府才能繼續成為本計劃的會員。

如果搬家一定要告訴我們。如果您準備搬家，一定要馬上告訴我們。請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

如果您搬到我們的計劃服務區外，您就無法維持計劃的會籍。第 1章說明了我們的服務區域。我們可幫助您了解您是否將搬離我們的服務範圍。如果您離開

了我們的服務區域，當您能加入在您的新區域內提供的任何 Medicare計劃

時，您將有一段特殊投保期。我們可讓您知道您的新區域是否有我們的計劃。

如果您搬遷的地方還在我們的服務範圍內，我們還是需要知道搬家的資訊，這樣我們才能在您的會籍記錄維持最新的資訊，並且知道如何與您聯絡。

如果您搬家了，一定要告訴社會安全局（或鐵路退休委員會）。您可在第 2

章找到這些組織的電話號碼及聯絡資訊。

如有疑慮，請致電客戶服務部。我們也歡迎您提供任何有助改善計劃的建議。

客戶服務部的電話號碼和上班時間都在本手冊的封底。

若需更多有關如何與我們聯絡的資訊，包括我們的郵寄地址，請參閱第 2 章。

162WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 9章：如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦

第 9章 . 如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麽辦

背景 ....................................................................................................................165

第 1 節導言...................................................................................................165

第 1.1 節如果您有問題或憂慮時該怎麼做 ....................................................165

第 1.2 節關於法律詞彙 ................................................................................165

第 2 節您可以從與我們沒有關聯的政府組織獲得幫助 ..................................166

第 2.1 節到哪裏獲得更多資訊和個性化幫助 ................................................166

第 3 節為了處理您的問題，您應當使用哪種程序？ .....................................166

第 3.1 節您是否應當使用承保決定的程序與上訴的程序？或者您是否應該使用投訴的程序？ .........................................................................166

承保決定和上訴 ..................................................................................................167

第 4 節承保決定與上訴基礎知識指南 ...........................................................167

第 4.1 節請求做出承保決定和進行上訴：概述 .............................................167

第 4.2 節要求做出是否承保的決定或提出上訴時如何獲得幫助 ....................168

第 4.3 節本章的哪一節介紹了關於您的情況的詳情？ ..................................169

第 5 節您的醫療照護：如何要求承保決定或提出上訴 ? ...............................169

第 5.1 節本節告訴您，如果您在獲得醫療照護承保方面有問題或想要我們退回您支付的照護費用中我們應分攤的費用，您應該做甚麼 .........170

第 5.2 節步驟：如何要求承保決定（如何要求我們的計劃授權或提供您要的醫療照護承保） .........................................................................171

第 5.3 節步驟：如何提出 1 級上訴（如何要求對我們的計劃做出的醫療照護承保決定進行審查） ..................................................................174

第 5.4 節步驟：如何提出 2 級上訴 ..............................................................177


第 5.5 節您要求我們為您收到的醫療照護帳單支付分攤費用時該怎麽辦？ ..179

第 6節您的 Part D處方藥：如何要求承保決定或提出上訴 ?.......................180

第 6.1 節本節告訴您，如果您在獲得 Part D藥物方面有問題或想要我們退回您支付的 Part D藥物費用，您應該做甚麼 .................................180

第 6.2 節甚麼是例外處理？ .........................................................................182

第 6.3 節請求例外處理時的重要須知 ...........................................................184

第 6.4 節步驟：如何要求一個承保決定，包括例外處理 ...............................185

第 6.5 節步驟：如何提出 1 級上訴（如何要求對我們的計劃做出的承保決定進行審查） ................................................................................188

第 6.6 節步驟：如何提出 2 級上訴 ..............................................................190

第 7 節如果您認為您的醫生要求您太早出院，應當如何要求我們承保更長的住院時間 ........................................................................................192

第 7.1 節在住院期間，您會收到一份來自 Medicare的書面通知，告訴您有關您的權利的資訊 .....................................................................192

第 7.2 節步驟：如何提出 1 級上訴以改變您的出院日 ..................................194

第 7.3 節步驟：如何提出 2 級上訴以改變您的出院日 ..................................196

第 7.4 節如果您錯過了提出 1 級上訴的期限該怎麽辦？ ..............................198

第 8 節如果您認為您的承保結束太早，如何要求我們繼續承保某些醫療服 200

第 8.1 節這一節僅包括三項服務：家庭健康照護、專業護理機構照護以及綜合門診康復設施 (CORF) 服務................................................200

第 8.2 節我們將提前告訴您承保將於何時結束 .............................................201

第 8.3 節步驟：如何提出 1 級上訴讓我們的保險計劃為您的照護承保更長的時間 ......................................................................................202

第 8.4 節步驟：如何提出 2 級上訴讓我們的保險計劃為您的照護承保更長的時間 ......................................................................................204

第 8.5 節如果您錯過了提出 1 級上訴的期限該怎麽辦？ ..............................205

第 9 節將您的上訴升至 3 級以及更高級別 ...................................................208


第 9.1 節 3級、4 級和 5 級醫療服務上訴 .....................................................208

第 9.2 節 Part D藥物上訴的 3 級、4 級和 5 級上訴 .....................................209

提出投訴 .............................................................................................................. 211

第 10 節如何對照護品質、等候時間、客戶服務或其他問題進行投訴 ............211

第 10.1 節投訴程序處理哪些種類的問題？ ....................................................211

第 10.2 節 “提出投訴”的正式名稱是 “提出申訴” ...............................................212

第 10.3 節步驟：提出投訴 ............................................................................213

第 10.4 節您還可以向品質改善機構提出有關照護品質的投訴 .......................214

第 10.5 節您也可以將您的投訴告訴 Medicare...............................................215


第 9章：如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦

背景

第 1 節導言

第 1.1 節如果您有問題或憂慮時該怎麼做

本章說明處理問題和疑慮的兩種程序類型：

對於某些類型的問題，您需要使用承保決定的程序與上訴的程序。

對於其他的問題類型，您需要使用投訴程序。

這兩種都是經過 Medicare批准的程序。為了確保您的問題能獲得公平和即時的處理，

每個程序都有一套您和我們都必須遵守的規則、流程以及截止日期。

您到底該使用哪種程序呢？這要視您的問題類型而定。第 3 節的指南可幫助您辨識出該

使用的適當程序。

第 1.2 節關於法律詞彙

本章還說明了與本章解釋的一些規則、流程以及截止日期類型有關的法律名詞。大部分

的人對這些辭彙都不熟悉，有時候很難理解。

為了簡單起見，本章會在出現特定的法律名詞處以較簡單的字來說明法規和程序。例

如，本章一般說“提出投訴”而非“提出申訴”，“承保決定”而非“機構判定”或

“承保判定”，“獨立審查機構”而非“獨立審查實體”。此外，我們也會儘量少用縮

寫字。

不過，了解您的情況的正確法律名詞會有所幫助 –有時候甚至很重要。當您在處理您的問題以及為您的情況獲得適當的幫助或資訊時，如果知道應該使用的辭彙可幫助您更清

楚、準確的溝通。為了幫助您了解該使用的辭彙，當我們提供如何處理特定情況類型的

詳細資料時，也會提供法律名詞。


第 2 節您可以從與我們沒有關聯的政府組織獲得幫助

第 2.1 節到哪裏獲得更多資訊和個性化幫助

有時候，在處理某個問題時，若要開始或完全進行所有程序可能會有點混淆。特別是當

您感覺不適或精力有限時，就更加混亂不清了。有時候，您可能沒有足夠的必要知識可

以採取下一個步驟。

向獨立的政府機構獲得幫助

我們將很樂意幫助您。但在一些情況下，您可能也會想要從其他與我們沒有關聯的機構

獲得幫助或指引。您隨時都可以聯絡您所在的州健康保險幫助計劃 (SHIP)。這個政府計

劃在每一個州都有訓練有素的顧問。此計劃與我們的計劃或任何保險公司或健康計劃都

沒有關聯。這個計劃中的顧問可幫助您了解該使用哪個程序來處理您的問題。他們也可

以回答您的問題、為您提供更多資訊以及提供後續步驟的指南。

SHIP 顧問的服務是免費的。您可以在本手冊的第 2 章第 3 節找到電話號碼。

您也可以從 Medicare 獲得幫助和資訊

若需更多如何處理問題的資訊和幫助，您也可以聯絡 Medicare。以下是兩個直接從 Medicare獲得資訊的方法：

您可以致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。TTY使用者應撥打 1-877-486-2048。

您可以瀏覽 Medicare 網站 (http://www.medicare.gov)。

第 3 節為了處理您的問題，您應當使用哪種程序？

第 3.1 節您是否應當使用承保決定的程序與上訴的程序？或者您是否應該使用投訴的程序？

如果您有問題或者顧慮，您只需要閱讀本章中適合於您的情況的部分。以下的指南可提

供幫助。

若需了解本章哪些部分會說明如何處理您的問題或疑慮，請從這裡開始




您的問題或疑慮與您的福利或承保有關嗎？

（這部分包括特定醫療照護或處方藥物是否受保、它們的受保方式以及與醫療照護

或處方藥相關的付款問題。）

是。我的問題是關於福利或者承保方面的。

請前進到本章的下一節，第 4 節，“承保決定與上訴基礎知識指南”。

否。我的問題不是關於福利或者承保方面的。

請前進到本章最後的第 10節：“如何對照護品質、等候時間、客戶服務或

其他問題進行投訴”。

承保決定和上訴

第 4 節承保決定與上訴基礎知識指南

第 4.1 節請求做出承保決定和進行上訴：概述

承保決定的程序與上訴的程序處理與您的福利以及醫療服務和處方藥承保有關的問題，

包括與付款有關的問題。當您遇到某個項目是否受保以及某個項目的受保方式之類的問

題時，可以使用這個程序。

要求承保決定

承保決定是我們對您的福利和承保以及我們為您的醫療服務或藥物所支付的金額做出的

決定。例如，您的計劃醫療網內醫生為您做了一個（贊成的）承保決定，讓您隨時可以

從他或她那裡接受醫療照護，或者如果您的計劃醫療網內醫生將您轉診到一位醫療專科

醫生。如果您的醫生不確定我們是否會承保某項特別的醫療服務或者拒絕提供您認為您

需要的醫療照護，您或者您的醫生也可以聯絡我們並要求一個承保決定。換句話來說，

獲得某項醫療服務前，如果您想知道我們是否承保該項服務，您可以要求我們提供承保

決定。

只要我們在決定您有哪些承保項目以及我們該付多少錢，就表示我們在為您做承保決

定。在某些個案中，我們可能會決定某項服務或藥物不屬於承保範圍或不再屬於 Medicare針對您的承保範圍。如果您不同意此項承保決定，那麼您可以提出上訴。


提出上訴

如果我們做出某項承保決定，但是您不滿意此決定，您可以對此決定提出“上訴”。上

訴是要求我們審核和變更我們所做的承保決定的正式方法。

當您提出上訴時，我們的計劃會審查我們所做的承保決定，判定我們是否公允並妥

善遵循所有規則。您的上訴是由不同於原先做出不贊成決定的審閱人處理。當我們

完成審查時，會告訴您我們的決定。

如果我們不同意您的 1 級上訴的全部或一部分，您可以進入 2 級上訴。 2 級上訴是

由某個與我們的計劃無關連的獨立機構進行的。（在某些情況下，您的案件會自動

送到獨立機構進行 2 級上訴。如果這種情況出現了，我們會讓您知道。在其他情況

下，您需要請求進行 2 級上訴。）如果您對 2 級上訴的決定仍不滿意，您可以繼續

進入更高級別的上訴程序。

第 4.2 節要求做出是否承保的決定或提出上訴時如何獲得幫助

您需要獲得一些幫助嗎？如果您決定要求某種類型的承保決定或上訴，以下是您可能會

希望使用的資源：


若要向與我們的計劃無關聯的獨立機構獲得免費幫助，請聯絡您所在的州健康保險

幫助計劃（請參閱本章的第 2 節）。

您的醫生可以代表您提出請求。

對於醫療照護，您的醫生可代表您請求做出承保決定或進行 1 級上訴。如果您的上訴在 1 級受到否定，即會自動轉到 2 級上訴。經過 2 級上訴後，如果還要提出上訴，您的醫生必須是您的指派代表才能代您提出要求。

對於 Part D處方藥物，您的醫生或其他處方醫生可請求承保範圍決定，或代表

您提出 1 級或 2 級上訴。經過 2 級上訴後，如果還要提出上訴，您的醫生或其

他醫療提供者必須是您的指派代表才能代您提出要求。

您可要求他人代表您。您也可以讓其他人作為您的“代表”替您行事，請求做出承保決定或提出上訴。

根據州立法律規定，您可能已經有一位合法授權的代表。

?


如果您想要讓一位朋友、親戚、您的醫生或其他醫療服務提供者，或其他人成為您的代表，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊封底）索取“代表委任”表。（在 Medicare的網站 http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf或我們的網站 www.wellcare.com/medicare上也可以獲得此表。）此表賦予該人代表您行事的許可。這份表格一定要經過您以及將要擔任您的代表者簽名。您一定要把一份簽名的表格副本交給我們。

您亦有權委任律師代表您行事。您可以聯絡您自己的律師，或者向您當地的律師

公會或其他轉診服務索取律師的名字。若您符合資格，亦有部分團體提供您免費

的法律服務。不過，要求任何類型的承保決定或提出上訴並不一定要聘用律師。

第 4.3 節本章的哪一節介紹了關於您的情況的詳情？

涉及承保決定和上訴的情況有四種。因為每種情況都有不同的規則和截止日期，所以我

們在不同的章節提供每個情況的詳細資訊：

本章第 5 節：“您的醫療照護：如何要求承保決定或提出上訴”

本章第 6 節：“您的 Part D處方藥：如何請求承保決定或提出上訴”

本章第 7節：“如果您認為您的醫生要求您太早出院，應當如何要求我們承保更長的住院時間”

本章第 8節：“如果您認為您的承保太早結束，如何要求我們的計劃繼續承保特定的醫療服務”（僅適用於這些服務：家庭健康照護、專業護理機構照護以及綜合門診康復設施 (CORF) 服務）

如果您仍不確定應該使用哪一節的內容，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封

底）。您也可以從政府機構，例如 SHIP 獲得幫助或資訊（本手冊的第 2 章第 3 節有此

計劃的電話號碼）。

第 5 節您的醫療照護：如何要求承保決定或提出上訴 ?

您是否已經閱讀了本章第 4 節（《承保決定和上訴 “基礎知識 ”指南》）？如果尚未閲讀，您也許應該先閱讀該節然後再看這一節。


http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf


第 5.1 節本節告訴您，如果您在獲得醫療照護承保方面有問題或想要我們退回您支付的照護費用中我們應分攤的費用，您應該做甚麼

這一部分描述您在醫療照護與服務方面的福利。這是本手冊第 4 章中描述的福利：

《醫療福利表（承保的服務與您需要支付的費用）》。為了簡單起見，在本節其餘部

分，我們通常會說“醫療照護承保”或“醫療照護”，而不會每次都重複用“醫療照

護或治療或服務”。

這一節說明，如果您在以下五種情況之一時，該怎麼做：

1.您沒有獲得您要的特定醫療照護，但是您認為這項照護應該在我們的計劃承保範圍內。

2.我們的計劃不批准您的醫生或其他醫療服務提供者要為您提供的醫療照護，但您認為這項照護應該在計劃的承保範圍內。

3.您已經獲得了您認為應該在計劃承保範圍內的醫療照護或服務，但是我們已經表示不支付這項照護的費用。

4.您已獲得並已支付您認為應該在計劃承保範圍內的醫療照護或服務，您想要求我們的計劃為您報銷這項服務的費用。

5.您獲得通知說，您一直在接受的某項經過我們核准的醫療照護的承保將減少或停止，但是您認為減少或停止這項照護會傷害您的健康。

請注意：如果即將停止的承保是有關醫院照護、家庭健康照護、專業護理機構

照護或綜合門診康復設施 CORF服務，您必需閱讀本章的另外一節，因為這類

型的照護有特殊的適用規則。在那些情況下，您應閱讀：

第 9 章第 7節：《如果您認為您的醫生要求您太早出院，應當如何要求我們承保更長的住院時間》。

第 9 章第 8節：《如果您認為您的承保太早結束，如何要求我們繼續承保特定的醫療服務》。這一節僅包括三項服務：家庭健康照護、專業護理機

構照護以及 (CORF) 服務。

對於您被告知醫療照護即將停止的所有其他情況，請使用這一節（第 5 節）做

為您的行動指南。

您屬於如下哪一種情況？



如果您屬於這種情況：您可以怎麼做：

您想找出我們是否會承保您想要的醫療照

護或者服務嗎？

您可以要求我們為您作一個承保決定。

請參閲本章的下一節，第 5.2節。

我們已經告訴您我們不會以某種您想我們

承保或支付的方式來承保或支付某項醫療

服務嗎？

您可以提出上訴。（這意味著您要求我們重

新考慮。）

請跳到本章第 5.3節。

您想我們就您已經接受以及支付的醫療照

護或服務理賠付款給您嗎？

您可以把帳單寄給我們。

請跳到本章第 5.5節。

第 5.2 節步驟：如何要求承保決定（如何要求我們的計劃授權或提供您要的醫療照護承保）

法律名詞

當承保決定涉及您的醫療照護時，即稱為 “組織判定”。

第 1 步：您要求我們的計劃對您所要求的醫療照護做出承保決定。如果您的健康狀況要求我們快速回應，您應要求我們做出“快速承保決定”。

法律名詞

“快速承保決定 ”被稱為“加速決定”。

如何要求承保您要的醫療照護

從致電、寫信或傳真給我們的計劃開始，請求我們授權或提供您要的醫療照護承保。您、您的醫生、或您的代表都可以做這件事情。

若需如何與我們聯絡的詳細資料，請參閲第 2 章第 1 節，參考標題為《當您要求醫療照護承保決定時，如何與我們聯絡》這一節。

一般來說，我們會依照標準的截止日期來做決定



當我們告訴您我們的決定時，除非我們已同意使用“快速”期限，否則我們將使用“標準”期限。標準承保決定是指，我們會在收到您的請求後 14 天內答覆您。

然而，若您要求更多時間，或者我們需要更多對您有利的資訊（如醫療網外醫療服務提供者提供的醫療記錄），我們最多會再需要 14 個日曆天的時間來答覆您。如果我們需要更多時間來做決定，我們會以書面文件方式通知您。

如果您認為我們不應花費額外的時間，您可以對我們花費額外時間來決定提出“快速投訴”。當您提出快速投訴時，我們會在 24 小時內對您的投訴做出答覆。（提出投訴的程序與要求承保決定和提出上訴的程序不同。若需更多有關投訴程序的資訊，包括快速投訴，請參閱本章的第 10 節。）

如果出於您的健康需要，請要求我們給予您“快速承保決定”

一個快速承保決定是指我們會在 72小時之內答覆。

不過，如果我們發現缺少某些有利於您的資訊（例如來自醫療網外提供者的

醫療記錄），或者您需要需要時間來提供資訊以供我們進行審核，我們最多

可能再需要 14 個日曆天的時間。如果我們決定需要更多天的時間，我們會

以書面文件方式通知您。

如果您認為我們不應花費額外的時間，您可以對我們花費額外時間來決定提出“快速投訴”。（若需更多有關投訴程序的資訊，包括快速投訴，請參閱本章的第 10節。）做出決定後，我們將打電話通知您。

若要獲得快速承保決定，您必須滿足兩項要求：

只有當您在為尚未接受的醫療照護要求承保時，才能獲得快速承保決定。（如果您的要求是有關您已獲得的醫療照護的付款，您就不能獲得快速承

保決定。）

只有在使用標準期限可能會對您的健康造成嚴重傷害或損害您的正常機能的情況下，您才可以獲得快速承保決定。

如果您的醫生告訴我們，您的健康狀況需要“快速承保決定”，我們會自動同意給

您快速承保決定。

如果您自己要求獲得快速承保決定，而沒有您的醫生的支持，我們將決定您的健

康狀況是否需要我們給您快速承保決定。


如果我們決定您的醫療狀況不需要快速承保決定，我們會寄一封信通知您（而

且，我們也會使用標準截止日期）。

這封信會告訴您，如果您的醫生提出快速承保決定的要求，我們會自動提供快

速承保決定。

這封信還會告訴您，有關我們給您標準承保決定而非您所請求的快速承保決定

的決定，您如何能夠提出“快速投訴”。（若需更多有關投訴程序的資訊，包

括快速投訴，請參閱本章的第 10節。）

第 2 步：我們的計劃會考慮您的醫療照護承保要求，並為您提供答覆。

“快速承保決定”的期限

一般來說，如果是快速承保決定，我們會在 72小時內給您答覆。

如上說明，在特定的情況下，我們最多可能會再需要 14天的時間。如果我們

需要更多時間來做承保決定，我們會以書面文件方式通知您。

如果您認為我們不應花費額外的時間，您可以對我們花費額外時間來決定提出“快速投訴”。當您提出快速投訴時，我們會在 24 小時內對您的投訴進

行答覆。（若需更多有關投訴程序的資訊，包括快速投訴，請參閱本章的第 10 節。）

如果我們沒有在 72小時內提供答覆（或者在時間到時，還有延長的時間），

您就有上訴的權利。下面的第 5.3節說明如何提出上訴。

如果我們同意您一部分或所有的要求，我們一定要在收到您的要求後 72 小時內

授權或提供我們同意的醫療照護承保。如果我們延長所需的承保決定時間，我們

會在延長時間結束時提供承保。

如果我們部分或完全拒絕您的要求，我們會寄一份書面陳述給您，說明拒絕的

原因。

“標準承保決定”的期限

一般來說，如果是標準承保決定，我們會在收到您的要求 14天內提供答覆。

在某些情況下，我們最多可能會再需要 14天的時間（“一段延長期”）。如

果我們需要更多時間來做承保決定，我們會以書面文件方式通知您。


如果您認為我們不應花費額外的時間，您可以對我們花費額外時間來決定提出“快速投訴”。當您提出快速投訴時，我們會在 24 小時內對您的投訴做出答

覆。（若需更多有關投訴程序的資訊，包括快速投訴，請參閱本章的第 10

節。）

如果我們沒有在 14天內提供答覆（或者在時間到時，還有延長時間，您就有

上訴的權利。）下面的第 5.3節說明如何提出上訴。

如果我們同意您一部分或所有的要求，我們一定要在收到您的要求後 14 天內授權或提供我們同意的承保。如果我們延長所需的承保決定時間，我們會在延長時間結束時提供承保。

如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們將給您寄書面通知，以解釋為甚麼我們會拒絕。

第 3 步：如果我們拒絕您提出的醫療承保要求，您可決定是否要上訴。

如果我們拒絕您的要求，您有權通過上訴的方式要求我們重新考慮 – 甚至通過上訴的方式改變這項決定。提出上訴表示再次嘗試爭取您要的醫療照護承保。

如果您決定要上訴，這意味著您要進入 1 級上訴程序（請參閱下面的第 5.3 節）。

第 5.3 節步驟：如何提出 1 級上訴（如何要求對我們的計劃做出的醫療照護承保決定進行審查）

法律名詞

就醫療照護承保決定對計劃提出的上訴稱為計劃的 “重新考慮”。

第 1 步：您聯絡我們並提出上訴。如果您的健康狀況要求我們快速回應，您必須要求

“快速上訴”。

如何做

若要開始上訴，您、您的醫生、您的代表一定要聯絡我們的計劃。若需與我們聯

絡獲得與您的上訴有關的詳細資訊，請參閲第 2 章第 1 節參考標題為《當您要對

您的醫療照護提出上訴時如何與我們聯絡》這一節。


如果您要求標準上訴，請遞交請求以書面形式提出您的標準上訴。

如果您讓您的醫生以外的人為您對我們的決定提出上訴，那麼您的上訴必須包

含一份代表人許可指定以授權該人士代表您。（要獲得該表，請致電客戶服務

部（電話號碼印在本手冊的封底）索取“代表委任”表。（在 Medicare 的網

站 http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf 上也可以

獲得此表。）我們會接受沒有表格的上訴請求，但在收到該表格前我們不能

完成審閱過程。如果我們在收到您的上訴請求後 44 天內未收到表格（我們

對您的上訴做出承保決定的最後期限），那麼您的上訴請求將會被撤銷。如

果發生這種情況，我們會向您發送書面通知，說明您的請獨立審查機構來審

查我們的決定的權利。

如果您要求快速上訴，請以書面方式或撥打第 2 章第 1 節（《當您要對您的醫療

照護提出上訴時如何與我們聯絡》）中所列的電話號碼，向我們提出上訴。

您必須在我們的承保決定書面答覆寄出的日期開始算起的 60 個日曆天內提出

上訴要求。如果您錯過這個截止日期，但有正當的理由，我們可能會給您更多

的時間來提出上訴。錯過最後限期的正當理由例子包括如果您患有某種阻止您

聯絡我們的嚴重疾病，或者如果我們就有關提出上訴的最后限期提供了不正確

或不完整的資訊。

您可以要求獲得有關您的醫療決定的副本，並在上面增加更多資訊來支持您的上

訴。

您有權要求一份您的上訴資料的複印本。

如果您要的話，您和您的醫生可以提供額外的資訊來支持您的上訴。

法律名詞

“快速上訴 ”也稱為“加速重新考慮”。

如果出於您健康上的需要，您可以要求“快速上訴”（您可以通過電話提出要求）

如果您對我們做出的關於您尚未接受的照護的承保決定提出上訴，您和／或您

的醫生將需要決定您是否需要“快速上訴”。

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



獲得“快速上訴”的要求和程序與獲得“快速承保決定”的要求和程序相同。若

想要求快速上訴，請遵照要求快速承保決定的指示進行。（這些指示已經在本

節稍早的部分提供了。）

如果您的醫生告訴我們，您的健康狀況需要“快速上訴”，我們會給您快速上訴。

第 2 步：我們會考慮您的上訴，然後提供答覆給您。

當計劃在審核您的上訴時，我們會再仔細查看有關您的醫療照護承保要求的所

有資訊。我們會檢查以確定當時拒絕您的要求時，是否有遵守所有的規則。

如果需要的話，我們會搜集更多資訊。我們可能會聯絡您或您的醫生以獲得更

多資訊。

“快速上訴”的期限

使用快速截止日期時，我們必須在收到您的上訴請求後 72 小時內提供答覆給

您。如果您的健康狀況需要，我們會更快給您答覆。

不過，如果您要求更多時間，或者如果我們需要搜集更多可能有利於您的資

訊，我們最多可能會再需要 14 個日曆天才能答覆。如果我們需要更多時間

來做決定，我們會以書面文件方式通知您。

如果我們在 72 小時內（或我們需要更多時間的情況下在延長期結束前未給您

答覆），我們必須自動將您的請求送到 2 級上訴程序，此時將由獨立機構對

您的請求進行審查。在本節稍後，我們會介紹這個機構並說明進入 2 級的上

訴程序會發生甚麼。

如果我們同意您一部分或所有的要求，我們一定要在收到您的上訴後 72 天內授權

或提供我們同意的承保。

如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄出一份拒絕通知書，讓您知道我

們已經自動將您的上訴送到獨立審查機構做 2 級上訴。

“標準上訴”的期限

如果我們使用標準截止日期，並且如果您的上訴是有關您尚未獲得之服務的承

保，我們一定要在收到您的上訴後的 30 個日曆天內給您答覆。如果因為您的

健康需求，我們會更快把決定通知您。

不過，如果您要求更多時間，或者如果我們需要搜集更多可能有利於您的資

訊，我們最多可能會再需要 14 個日曆天才能答覆。


如果您認為我們不應花費額外的時間，您可以對我們花費額外時間來決定提出“快速投訴”。當您提出快速投訴時，我們會在 24 小時內對您的投訴做出答

覆。（若需更多有關投訴程序的資訊，包括快速投訴，請參閱本章的第 10

節。）

如果我們沒有在上述的截止日期內（或是我們用了額外的時間而在延長時間

截止時）給您提供答覆，我們必需將您的要求送到上訴程序的 2 級，由外

面的獨立機構做審核。在這一節稍後，我們會談及這個審查機構並說明進入 2 級的上訴程序會發生甚麼事。

如果我們同意您一部分或所有的要求，我們一定要在收到您的上訴後 30 天內授權

或提供我們同意的承保。

如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們會寄出一份拒絕通知書，讓您知道我們

已經自動將您的上訴送到獨立審查機構做 2 級上訴。

第 3 步：如果我們的計劃拒絕您一部分或所有的上訴，您的案件就會自動被送到下一級的上訴程序。

為了確保我們在拒絕您的上訴時遵守了所有規則，我們必須將您的上訴送到

“獨立審查機構”。當我們這樣做時，就表示您的上訴將進入下一等級的上訴程

序，也就是 2 級。

第 5.4 節步驟：如何提出 2 級上訴

如果我們不同意您的 1 級上訴，您的案子會自動被遞送到上訴程序的下一級。在 2 級上

訴中，獨立審查機構會審查我們就您的第一次上訴做出的決定。這個機構將會裁決我

們所做的決定是否需要更改。

法律名詞

“獨立審查機構”的正式名稱為 “獨立審查實體”。有時稱為 “IRE”。

第 1 步：獨立審查機構審查您的上訴。

獨立審查機構是 Medicare僱用的一個外來的獨立機構。這個機構與我們無關，並

且也不是政府機關。這個機構是 Medicare挑選出來處理獨立審查工作的公司。 Medicare則監督其工作。



我們會把您上訴的資料遞交給這個機構。此資訊稱為您的“個案資料”。您有權

向我們要求一份個案資料的副本。

您有權給獨立審查機構提供更多的資料以支持您的上訴。

獨立審查機構的審查員會仔細地檢視所有與您的上訴有關的資料。

如果您在 1 級時採用 “快速上訴”，那麼您在 2 級時也將採用 “快速上訴”

如果您在 1 級上訴時對我們的計劃是通過快速上訴，那麽您會在 2 獲得快速上

訴。審查機構將在收到您的上訴後的 72 小時內回覆您的 2 級上訴。

但是，如果獨立審查機構需要搜集更多的、對您有利的資料，那麽最多會再需要 14 個日曆天的時間來回覆您。

如果您在 1 級時採用 “標準上訴”，那麼您在 2 級時也將採用 “標準上訴”

如果您在 1 級上訴時對我們的計劃是“標準上訴”，那麽您在 2 級上訴時會自動

獲得“標準上訴”。審查機構必須在收到您的上訴後 30個日曆天內回覆您的 2 級

上訴。

但是，如果獨立審查機構需要搜集更多的、對您有利的資料，那麽最多會再需要 14 個日曆天的時間來回覆您。

第 2 步：獨立審查機構會給您回覆。

獨立審查機構會以書面的方式告訴您他們的決定並解釋其原因。

如果獨立審查機構同意您部分或全部的要求，我們必須保證在 72 小時內授權醫療

照護，或者在我們獲得審查機構的裁決後的 14 個日曆天內提供服務。

如果該機構否決您部分或者全部的上訴，這就意味著他們也同意我們的計劃不

批準您醫療照護承保的要求（或者部分您的請求）。（這稱為“維持決定”，也

稱為“否決您的上訴”。）

若要繼續上訴程序，必須有一定的爭議金額。例如，想在 3 級上訴繼續並提出

另一個上訴，您所要求的醫療照護承保的金額必須達到一個特定的最低金額。

如果您所要求的承保金額太低，您就不能再提出另一個上訴，也就是說 2級上訴的決定是最終的裁決。您收到來自獨立審查機構的書面通知單會告訴您如何

找出繼續上訴程序所需的爭議金額。

第 3 步：如果您的案子符合要求，您可決定您是否要繼續上訴。


上訴過程中在 2 級之後還有三級（總共有五級的上訴）。

如果您的 2 級上訴被否決，但是您符合可以繼續上訴的要求，您就需要決定您是

否要晉到 3 級提出第三個上訴。詳情已記載於您 2 級上訴後收到的書面通知書裡。

第 3 級上訴是由行政法官處理的。本章第 9 節告訴您更多有關 3 級、 4 級和 5 級

上訴程序的資訊。

第 5.5 節您要求我們為您收到的醫療照護帳單支付分攤費用時該怎麽辦？

如果您要我們支付醫療照護，先開始閱讀這本手冊的第 7章：《要求我們支付您收到的承保服務或藥物的帳單分攤額》。第 7章描述了您可能需要要求報銷或支付您從醫療單位收到的帳單。它還說明了如何向我們寄送與請求付款有關的文件。

要求退款就等於是在要求我們計劃做出承保的決定

如果您寄文件給我們要求退款，您就是要求我們做出承保的決定（有關更多承保決定的

資料，請參閱這一章的第 4.1節）。要做此承保決定，我們會檢查您已支付的醫療照護

是否屬承保服務（見第 4章：《醫療福利表（承保的服務與您需要支付的費用）》。我們也會檢查您是否有遵守所有規則去使用您醫療照護的承保（這些規則在本手冊的第 3章有詳細記載：《利用計劃的承保來獲得您的醫療服務》）。

我們會同意或拒絕您的要求

如果您已付款的醫療照護是屬於承保項目而且您已遵守所有規則，我們便會在

收到您的申訴後 60 個日曆天內將我們該付的醫療照護費用退還給您。或者，

如果您尚未支付這些服務的費用，我們會將付款直接交給相應的醫療服務提供

者。（我們寄送付款時，就等同於批准了您的承保決定請求。）

如果醫療照護不被承保或您沒有遵守所有規則，我們就不會寄出付款。相反，我們

會寄給您一封信，告訴您我們不會支付這些服務及其詳細原因。（我們拒絕您的付

款請求時，就等同於我們拒絕了您的承保決定請求。）

如果您要求我們付款，但我們拒絕時該怎麼辦？

如果您不同意我們拒絕您的決定，您可以提出上訴。如果您提出上訴，也就代表您要求我們去改變當初拒絕您退款申訴的承保決定。

?



如需提出此上訴，請遵照我們在第 5.3節所陳述的上訴過程。一步步地按照這部分的步驟指示。當您在遵循這些指示時，請注意：

如果您提出上訴要求退款，我們必需要在收到您上訴後 60 個日曆天之內給您答覆。（如果您要我們付還已使用並已付款的醫療照護，您就不可以請求一個快速上訴。）

如果獨立審查機構推翻我們拒絕付款的決定，我們必須要在 30個日曆天內將您申訴的款項寄給您或醫療單位。如果您的上訴被批準發生在 2 級後上訴過程的任何階段，我們必須要在 60 個日曆天內將您申訴的款項寄給您或醫療單位。

第 6節您的 Part D處方藥：如何要求承保決定或提出上訴 ?

您是否已經閱讀了本章第 4節（《承保決定和上訴 “基礎知識 ”指

南》）？如果尚未閲讀，您也許應該先閱讀該節然後再看這個章節。

第 6.1 節本節告訴您，如果您在獲得 Part D藥物方面有問題或想要我們退回您支付的 Part D藥物費用，您應該做甚麼

身為我們計劃的會員，您的福利包括了很多處方藥物。請參考本計劃的《承保藥物清單

（處方藥目錄）》。要得到承保，該藥物的使用必須屬於醫學上公認的治療方式。

（“醫學上公認的治療方式”指該藥物的使用得到食品與藥物管理局核准或者某些參考

書的支持。）請參閱第 5 章第 3節以了解有關醫學上公認的治療方式的資訊。）

本節只與您的 Part D藥物相關。為了簡單起見，在本節的其餘部分，我們用“藥

物”，而非每次都重複“承保門診處方藥”或“ Part D藥物”。

有關 Part D藥物、《承保藥物清單（處方藥目錄）》、承保規則和限制以及費用

資訊的詳情，請參見第 5 章（《利用計劃的承保來獲得您的 Part D處方藥》）和

第 6 章（《您須為 Part D處方藥支付多少費用》）。

Part D藥物的承保決定和上訴


如本章第 4節所述，承保決定是一個我們對於您的福利和承保所做的決定或關於我們會支付您的藥物

金額的決定。法律名詞

有關您的 Part D藥物的最初承保決定稱為 “承保判定”。

以下一些例子是您要求我們對於您的 Part D藥物所做的承保決定：

您請求我們例外處理，包括：

請求我們承保不在本計劃《承保藥物清單》（處方藥目錄）上的 Part D藥物

請求我們免除本計劃對某種藥物的承保限制（例如某種藥物的數量限制）

請求對承保的非首選藥物支付較低的費用分攤的金額

您詢問我們您的某種藥物是否有承保，以及您是否滿足承保要求。（例如，您的藥

物在本計劃的《承保藥物清單》（處方藥目錄）上，但我們需要您獲得我們的批

准，然後才能為您承保）。

請注意：如果您的藥房告訴您，您不能按所開處方藥配藥，您將收到一份書面通知，解釋如何聯絡我們要求一個承保決定。

您請求我們支付您已經購買的處方藥物。這是一個有關付款之承保決定的申訴。

如果您不同意此項承保決定，那麼您可以提出上訴。

這一節告訴您如何要求承保決定以及如何提出上訴。利用下面這個表格來幫助您找到哪

一個部分有您情況的資料：

182

第 9章：如果您有問題或要投訴（承保決定、上訴、投訴）該怎麼辦WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明

您屬於下列哪一種情況？

您是否需要不在我

們藥物清單上的藥

物或者需要我們免

除對某種承保藥物

的規則或限制？

您希望我們為您承

保那在我們藥物清

單中的一種藥物，

並且您認為您滿足

所需要的藥物之任

何計劃規定或者限

制（像是獲得事先

授權）嗎？

您是否希望我們將

您已收到並已付款

的藥物之費用還給

您？

我們已經告訴您我

們不會以您想我們

承保的或支付的方

式來承保或支付某

種藥物嗎？

您可以請求例外

處理（這是一種

承保決定。）

從本章

第 6.2 節開始。

您可以跟我們要求一

個承保決定。

跳到本章

第 6.4 節。

您可以要求我們將錢

還給您。（這是一種

承保決定。）

跳到本章

第 6.4 節。

您可以提出行動上

訴：（這就表示您要

求我們重新考慮。）

跳到本章

第 6.5 節。

第 6.2 節甚麼是例外處理？

如果某種藥物的承保方式並不符合您的期望，您可以請求我們做出“例外處理 ”。例外處理即為承保決定的一種。與其他種類的承保決定類似，如果我們拒絕您例外的請求，您可以上訴我們的決定。

當您要求例外時，您的醫生或其他開處方者將需要解釋您需要例外藥物批准的醫療原因。然後我們會考慮您的要求。以下三個是您或您的醫生或其他開處方者可以要求我們例外的範例：

1. 承保不在我們計劃《承保藥物清單（處方藥目錄）》上的 Part D藥物。（我們將它簡稱為“藥物清單”。）


法律名詞

請求承保某種不在藥物清單上的藥物有時稱為請求 “處方藥目錄例外處理”。

如果我們做出例外並承保一種不在藥物清單上的藥物，您將需要支付第 4 層級藥物費用的分攤額。您不能請求我們對您需支付的藥物共付款或共付保險做出例外。

2. 免除我們對承保藥物的承保限制。在我們的《承保藥物清單（處方藥目錄）》上的某些藥物有額外的規則和限制（請參考第 5 章第 4 節了解更多資訊）。

法律名詞

請求承保某種不在藥物清單上的藥物有時稱為請求 “處方藥目錄例外處理”。

某些特定藥物承保的額外規則和限制包括：

被要求使用副厰藥而不可使用原廠藥。

在我們同意承保您的藥物之前，您需事先獲得計劃的批准。（這有時稱為“事先授權”。）

在我們同意承保您要求的藥物之前，您須先嘗試另一種不同的藥物。（這有時稱為“階段性療法”。）

數量限制。對於一些藥物，您可取得的藥物數量將有所限制。

如果我們同意做出例外裁決並對您去除限制，您便可請求我們對您需付款藥物的共付款或共付保險費做出例外。

3. 轉到較低分攤的費用層級而改變藥物的承保。我們藥物清單上的每一種藥物都屬於五個費用分攤層級之一。一般來說，分攤的費用層級的數目越低，您需要分擔的藥

物費用就越少。



法律名詞

要求對某種承保的非首選藥物支付更低的首選價格

有時稱為請求 “層級例外處理”。

如果您的藥物屬於層級 2（非首選副廠藥），您可以請求我們以適用於層級 1（首選副廠藥）的費用分攤金額來承保。這可以降低您所分攤的藥物費用。

如果您的藥物屬於層級 4（非首選原廠藥），您可以請求我們以適用於層級 3（首選原廠藥）的費用分攤金額來承保。這可以降低您所分攤的藥物費用。

您不能請求我們變動層級 1（首選副廠藥）、層級 3（首選原廠藥）或層級 5（專用層級藥物）藥物的費用分攤層級。

第 6.3 節請求例外處理時的重要須知

您的醫生必須告訴我們醫療原因

您的醫生或其他開處方的人必須給我們書面證明解釋請求例外處理的醫療原因。想要得到

更快的決定，當您請求一個例外時，請包括從您的醫生或其他開處方的人的醫療資料。

基本上，我們的藥物清單對於治療一種情況都會擁有多於一種藥物。這些不同的藥物稱

為“替代”藥物。如果一個替代藥品跟您請求的藥是一樣有效而且不會引起更多的副作

用或其他健康問題時，我們通常不會批准您例外的請求。

我們會答應或拒絕您的要求

如果我們批准您的例外申訴，我們的准許有效期通常是到計劃年的年底。只要您的

醫生繼續開藥方給您而且這個藥對於治療您的情況一直持續安全有效就可保持其有

效期。

如果我們拒絕您例外的申訴，您可以提出上訴要求審查我們的決定。在第 6.5 節說

明如果我們拒絕時您該怎麼提出上訴。

下一節告訴您如何要求一個承保決定，包括例外處理。



第 6.4 節步驟：如何要求一個承保決定，包括例外處理

第 1 步：您要求我們對於您需要的藥物或付款做出承保的決定。如果您的健康狀況要求

我們快速回應，您須要求我們做出“快速承保決定”。如果您已購買藥物而要我們給您

退款，則不能要求快速承保決定。

如何做

請求您要的承保決定的種類。開始打電話、寫信或傳真給我們來提出您的要求。

您、您的代理人或您的醫生（或其他開藥者）都可以做此事。您也可以從我們的網

站獲得承保決定程序。詳情請至第 2 章第 1 節查看標題為《當您要求關於 Part D

處方藥物的承保決定時該如何聯絡我們》這一節。或者，如果您需要我們給您的藥

物費用退款，請參考《要求我們為您已接受的醫療照護或藥物支付我們的費用分攤

額時需將請求寄到哪裏》這一節。

您或您的醫生或代表您的人可以要求承保決定。本章第 4節說明了您可以如何提供書面授權給其他人許可，指定該人為您的代表。您也可以請一位律師來代表您。

如果您想要我們就某種藥物給您退款，從閱讀本手冊的第 7 章開始：《要求我們支

付您收到的承保服務或藥物的帳單分攤額》。第 7 章描述您可能需要請求退款的情

況。它也說明如何寄文件給我們，而該文件即要求我們付還您已購買的藥物的部分

費用。

如果您請求例外處理，請提供“支持聲明”。您的醫生或其他開藥者必須給我們出

示您要求藥物例外的醫療原因。（我們稱之為“支持聲明”。）您的醫生或其他開

藥者可以通過傳真或郵寄此證明給我們。或者您的醫生或其他開藥者可以在電話上

告知我們，並在必要時將簽過名的證明傳真或郵寄給我們。詳情請參閱第 6.2 節和 6.3 節有關例外要求的更多資料。

我們必須接受任何書面請求，包括在 CMS 承保判定請求範本表上遞交的請求，該

請求表可以從我們的網站上獲得。

法律名詞

“快速承保決定 ”稱為“加速承保判定 ”。

如果出於您的健康需要，請要求我們給予您“快速承保決定”。



當我們告訴您我們的決定時，除非我們已同意使用“快速”期限，否則我們將使用“標準”期限。標準承保決定表示，我們會在收到您的醫生聲明後 72 小時內給您答覆。一個快速承保決定是指我們會在 24小時之內答覆。

若要得到快速承保決定，您一定要達到兩項要求：

只有在要求一種尚未收到的藥物時，您才可以得到快速承保決定。（如果您要我們給您已購買的藥物費用退款時，您不能得到一個快速承保決定。）

只有使用標準截止期限會對您的健康造成嚴重傷害或損害您工作的能力時，您才可以得到快速承保決定。

如果您的醫生或其他開具處方者告訴我們，您的健康狀況需要“快速承保決定”，我們會自動同意給您快速承保決定。

如果您自己要求獲得快速承保決定（沒有您的醫生或其他開具處方者的支持），我們將決定您的健康狀況是否需要我們給您快速承保決定。

如果我們決定您的醫療狀況不需要快速承保決定，我們會寄一封信向您告知

（並且，我們也會使用標準截止日期）。

這封信會告訴您如果您的醫生或其他開藥者要求快速承保決定，我們就會自動

同意給您一個快速承保決定。

這這封信也會告訴您可以對我們的決定提出申訴，也就是我們給您標準承保決

定而不是您所要求的快速承保決定。還將告訴您如何提出“快速”投訴，這意

味著您將在 24小時內收到我們對您的投訴的答覆。（提出申訴的過程跟承保

與上訴的過程不同。更多有關提出申訴的過程，請查看這一章的第 10節。）

第 2 步：我們會考慮您的要求，然後提供答覆給您。

“快速承保決定”的期限

如果我們使用快速截止期限，我們就必須要在 24小時內給您答覆。

通常這代表在我們收到您的申訴後 24小時內。如果您正在請求例外處理，我

們會在收到支持您的請求的醫生聲明後 24小時內給您答覆。如果您的健康情

況需要時，我們會更快給您答覆。

如果我們沒有趕上截止期限，我們就必須遞送到上訴過程的 2 級，而這個個案

就會由外面的獨立機構審查。這一節的後面會談到這個審查機構並且解釋在上

訴 2 級會發生甚麼事情。


如果我們同意您的部分或全部請求，我們必須在收到您的請求或支持您的請求的醫生聲明後 24小時內提供我們同意的承保。

如果我們拒絕您的部分或全部請求，我們就需要寄給您書面通知並解釋為甚麼我們會拒絕。我們還將告訴您如何上訴。

有關您尚未收到的藥物的“標準承保決定”的期限

如果我們使用標準截止期限，我們就必須要在 72小時內給您答覆。

通常這代表在我們收到您的申訴後 72小時內。如果您正在請求例外處理，我

們會在收到支持您的請求的醫生聲明後 72小時內給您答覆。如果您的健康情

況需要時，我們會更快給您答覆。

如果我們沒有趕上截止期限，我們就必須將您的申訴遞送到上訴過程的 2 級，

而這個個案就會由外面的獨立機構審查。這一節的後面會談到這個審查機構並

且解釋在上訴 2 級會發生甚麼事情。

如果我們同意您的部分或全部要求 –

如果我們批准了您的承保請求，我們一定要在收到您的請求或支持您的請求的

醫生聲明後 72小時內提供我們同意的承保。


有關您已購買藥物付款的“標準承保決定”的期限

我們必須在收到您申訴後的 14個日曆天內給您答覆。


而這個個案就會由外面的獨立機構審查。這一節的後面會談到這個審查機構並

且解釋在上訴 2 級會發生甚麼事情。

如果我們批准您的部分或全部要求，我們就必須要在收到您的申訴後 14個日曆天內付款給您。


第 3 步：如果我們拒絕您的承保要求，您可決定提出上訴。

如果我們的計劃拒絕您的要求，您有權利要求上訴。要求上訴也就代表要求我們重新考慮－而有可能改變－我們所做的決定。


第 6.5 節步驟：如何提出 1 級上訴（如何要求對我們的計劃做出的承保決定進行審查）

法律名詞

就 Part D藥物承保決定對計劃提出的上訴稱為計劃

的“重新判定”。

第 1 步：您聯絡我們的計劃提出您的 1 級上訴。如果您的健康狀況需要快速的答覆，您可以要求“快速上訴。”

如何做

要開始上訴，您（或您的代理人或您的醫生或其他開藥者）必須跟我們聯絡。

有關如何通過電話、傳真、郵件或在我們的網站上與我們聯絡，了解與您的上

訴有關的詳細資訊，請參見第 2 章第 1 節，參考標題為《當您要對 Part D處

方藥提出上訴時如何與我們聯絡》這一節。

如果您想要求一個標準上訴，您需遞交書面申訴以提出申訴。

如果您想要求一個快速上訴，您可以用書面提出上訴或者您可以撥打第 2 章第 1 節裡的電話號碼以提出上訴（《當您要對 Part D處方藥提出上訴時如何與我們聯絡》）。

我們必須接受任何書面請求，包括在 CMS 承保判定請求範本表上遞交的請求，該請求表可從我們的網站上獲得。

您必須在我們的承保決定書面答覆寄出的日期開始算起的 60個日曆天內提出上訴要求。如果您錯過這個截止日期，但有正當的理由，我們可能會給您更多的時間來提出上訴。錯過最後限期的正當理由例子包括如果您患有某種阻止您聯絡我們的嚴重疾病，或者如果我們就有關提出上訴的最后限期提供不正確或不完整的資訊。

您可以要求一份您的上訴資料的複本並補充更多資料。

您有權要求一份您的上訴資料的複印本。

如果您願意的話，您的醫生或其他開藥者可以給我們更多資料以支持您的上

訴。



法律名詞

“快速上訴 ”也稱為“加速重新判定”。

如果您的健康狀況需要做出快速答覆，請求“快速上訴”。

如果您對我們做出的關於您尚未接受的藥物的承保決定提出上訴，您和／或您的醫生或其他開具處方者將需要決定您是否需要“快速上訴”。

獲得“快速上訴”的要求與本章第 6.4節中獲得“快速承保決定”的要求相同。

第 2 步：我們會考慮您的上訴，然後為您提供答覆。

當我們在審核您的上訴時，我們會再仔細查看有關您的承保請求的所有資訊。我們會檢查以確定當時拒絕您的要求時，是否有遵守所有的規則。我們可能會聯絡您或您的醫生以取得更多資訊。

“快速上訴”的期限

如果我們選擇快速截止期限，我們就必須在收到您的上訴後 72小時內給您答覆。如果您的健康需要，我們將加快作出決定。


而這個個案就會由外面的獨立機構審查。在這個章節稍後，我們會介紹這個審

查機構並說明進入 2 級的上訴程序會發生甚麼事。

如果我們同意您的部分或全部要求，我們必須在收到您的上訴後 72小時內授權或提供我們同意的承保。

如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們就需要寄給您書面通知並解釋為甚麼我們會拒絕。

“標準上訴”的期限

如果我們使用標準截止期限，我們必須在收到您的上訴後 7 個日曆天內給您答覆。如果您還沒有收到藥物，但是您的健康情況需要我們如此做的話，我們會更快給您我們的決定。如果您認為您的健康狀況需要做出快速答覆，應請求”快速上訴”。

如果我們沒有在 7 個日曆天內給您答覆，我們就必須將您的申訴遞送到上訴過

程的 2 級，而這個個案就會由外面的獨立機構審查。在這個章節稍後，我們會

介紹這個審查機構並說明進入 2 級的上訴程序會發生甚麼事。

如果我們批准您的部分或全部要求 –



如果我們批准承保請求，我們就必須要儘快為您提供我們答應要提供的承保，

但是不能超過收到您的申訴後 7 個日曆天。

如果我們批准要付還您已購買藥物的申請，我們就必須在收到您的上訴申訴後 30 個日曆天內寄出付款。

如果我們拒絕您的部分或全部要求，我們就需要寄給您書面通知並解釋為甚麼我們會拒絕。

第 3 步：如果我們拒絕您的上訴，您決定您想要繼續這個上訴過程並提出另一個上訴。

如果我們拒絕您的上訴，您便可選擇是否接受這個決定或繼續提出另一個上訴。

如果您決定提出另一個上訴，那就代表您的上訴會進入到上訴過程的 2 級（詳見下文）。

第 6.6 節步驟：如何提出 2 級上訴

如果我們拒絕您的上訴，您便可選擇是否接受這個決定或繼續提出另一個上訴。如果您決定繼續進入上訴程序的 2 級，獨立審查機構會審查當時我們拒絕您的第一個上訴時我們計劃的決定。這個機構將會裁決我們所做的決定是否需要更改。

法律名詞

“獨立審查組織 ”的正式名稱是 “獨立審查機構”。有時稱為“IRE”。

第 1 步：若要提出 2 級上訴，您（或您的代表或您的醫生或其他處方醫生）必須聯絡獨立審查機構並請求審查您的個案。

如果我們拒絕您的 1 級上訴，我們寄給您的書面通知會包括如何向獨立審查機構提出 2 級上訴的指示。這些指示會說明誰可以提出 2 級上訴、您需要遵循的截止日期、以及如何聯絡審查機構。

當您跟獨立審查機構提出上訴時，我們會將您的上訴資料遞交給這個機構。此資訊稱為您的“個案資料”。您有權向我們要求一份個案資料的副本。

您有權給獨立審查機構提供更多的資料以支持您的上訴。

第 2 步：獨立審查機構會審查您的上訴並給您答覆。



獨立審查機構是 Medicare僱用的一個外來的獨立機構。這個機構跟我們無關，並且也不是政府機關。這個機構由 Medicare選出來的公司審查我們對於 Part D福利的決定。

獨立審查機構的審查員會仔細地檢視所有跟您出院的上訴有關的資料。這個機構會書面通知您它的決定並解釋其原因。

2 級“快速上訴”的期限

如果您的健康狀況需要做出快速答覆，您可以請求獨立審查機構進行“快速上訴”。

如果審查機構同意做出“快速上訴”，就必須在收到您的 2 級上訴請求後 72 小時內給您答覆。

如果審查機構同意您的部分或全部要求，我們就必須要在收到審查機構決定後的 24 小時內提供審查機構所批准的藥物承保。

2 級“標準上訴”的期限

如果您有 2 級的標準截止期限，審查機構必須在收到您的上訴後 7 個日曆天內給您 2 級上訴的答覆。

如果獨立審查機構同意您的部分或全部要求 –

如果獨立審查機構批准承保申訴，我們就必須在收到審查機構的決定後 72小

時內為您提供審查機構已批准的的藥物承保。

如果獨立審查機構批准為您已購買藥物退款的請求，我們必須在收到您的審查

機構決定後的 30 個日曆天內寄出付款。

如果審查機構拒絕您的上訴，怎麼辦？

如果這個機構否決您的上訴，那就代理這個機構同意我們沒有批准您申訴的決定。（這稱為“維持決定”，也稱為“否決您的上訴”。）

想繼續在 3 級提出另一個上訴，您所要求的藥物承保的金額必須達到一個特定的最低額。如果您所要求的承保金額太低，您就不能再提出另一個上訴，也就是說 2 級的決定是最終的裁決。獨立審查機構給您的通知單上會書面說明您為繼續上訴程序需要的承保金額。

第 3 步：如果您所要求的承保金額符合要求，您可以選擇您是否要繼續上訴。

上訴過程中在 2 級之後還有三級（總共有五級的上訴）。



如果您的 2 級上訴被否決，但是您符合可以繼續上訴的要求，您就需要決定您是否要晉到 3 級提出第三個上訴。如果您決定要做第三級上訴，詳情都在您第二級上訴後收到的書面通知書裡。

3 級上訴是由行政法官處理的。本章第 9節細述了上訴程序中的 3、4及 5 級。

第 7節如果您認為您的醫生要求您太早出院，應當如何要求我們承保更長的

住院時間

當您被送進醫院時，您有權力獲得所有必要診斷和治療您的疾病或受傷的醫院服

務。更多有關於我們承保您的醫院照護資料，包括此承保的任何限制，請參閲本

手冊的第 4 章：《醫療福利表（承保的服務與您需要支付的費用）》。

在住院期間，您的醫生和醫院工作人員會與您合作直到準備您要出院的那一天。他們也

會幫忙安排您出院後您可能需要的照護。

您離開醫院的那一天稱為您的“出院日期”。我們的計劃對您住院的承保在此

日期終止。

當您的出院日期已經決定後，您的醫生或者醫院工作人員會通知您。

如果您認為您被要求太早出院，您可以要求延長住院時間，您的要求會被考慮。

這一節將告訴您如何提出要求。

第 7.1 節在住院期間，您會收到一份來自 Medicare的書面通知，告訴您有關您的權利的資訊

在住院期間，您會獲得一份書面通知，稱為《來自於 Medicare 的關於您的權力的重要資訊》。每一位 Medicare會員每次被送入醫院都會收到這份通知醫院人員（例如，病案工作者或者護士）在您入院的兩天內就會給您。如果您沒有收到這份通知，請向任何醫院工作人員索取。如果您需要幫助，請致電客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。您也可以撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間為每週 7

天，每天 24小時。TTY使用者應撥打 1-877-486-2048。

1. 請仔細閱讀此通知，如果您不理解通知的內容，請提問。它告訴您身為醫院患者的權利，包括：

您有權獲得根據醫囑在住院期間以及出院後 Medicare 承保的服務。這包括有

權知道這些服務包括哪些、誰付費以及您可以在哪裏獲得這些服務。



您有權參與任何關於您住院停留的決定，而且知道誰付費。

如果您對您的醫院照護質量有疑問的申訴地點。

如果您認為您被要求太早出院的話您有權對您的提早出院決定提出上訴。

法律名詞

這份 Medicare 的書面通知會告訴您如何“請求即刻審查”。提出立刻審查是一個要求延後出院日的正式法律的方式，這樣您的醫院照護就會被我們承保更長的時間。（下面的 7.2 節將告知您如何要求立刻審查。）

2. 您必須在您寄給我們的書面上訴函上簽名。

您或代理您的人必須在通知單上簽名。（這一章的第 4 節告知您如何給另一

個人書面許可以便成為您的代表為您行事。）

在通知單上簽名只代表您已收到關於您權利的資訊。這張通知單並沒有出院日期（您的醫生或醫院工作人員會告訴您您的出院日）。在通知單上簽名不代表您同意出院日。

3. 請保留您的簽名通知單副本，以便您在日後需要上訴資料（或報告照護品質問題）時可隨時取用。

如果您是在出院日之前不止 2 天簽下通知單，您就需要在您出院之前再簽一

份。

如需事先看這份通知單，您可以撥打 24 小時客戶服務熱線（電話號碼印在本

手冊的封底）或 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY使用者應撥打 1

877-486-2048。您也可以在網上瀏覽 http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp。

http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp



第 7.2 節步驟：如何提出 1 級上訴以改變您的出院日

如果您想要求我們的計劃承保您更長時間的醫院服務，您就必須要用上訴程序來做此要

求。在您開始之前，先了解您需要做甚麼以及有哪些截止日期。

遵守程序。前兩級上訴程序的每一個步驟解釋如下。

遵守截止日期。截止日期很重要。要確定您了解並遵守與您有關的截止日期。

如果您有需要，去請求幫忙。如果您有疑問或在任何時候需要幫助，請致電客

戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。或者打電話給州政府健康保險輔助

計劃，這是一個提供個人化輔助的政府機構（見本章的第 2 節）。

在 1 級上訴中，品質改善機構會審查您的上訴。他們會檢查您的計劃出院日是不是符合

醫療需要。

第 1 步：聯絡您所在州的品質改善組織，要求對您的出院進行“快速審查”。您必須快

速行動。

法律名詞

“快速審查 ”也稱為“立即審查”。

甚麼是品質改善機構？

這個組織由一群聯邦政府僱用的醫生與其他醫療保健專業人士組成。這些

專家並不是我們保險計劃中的一部分。這個機構是由 Medicare 僱請來檢

查並幫助改善享有 Medicare 的人們的照護品質。這包括對享有 Medicare

的人們的出院日的審查。

您可以如何與這個機構聯絡？

您收到的書面通知（《來自於 Medicare 的關於您的權力的重要資訊》）告

訴您如何與這個機構聯絡。（或您也可以在本手冊裏的第 2 章第 4 節找到您

所在州的品質改善機構的名字、地址和電話號碼。）

快速行動：



要提出上訴，您必須在您離開醫院之前而且不能晚於您計劃出院日的當天與

品質改善機構聯絡。（您的“計劃出院日期”是我們為您安排好的離開醫院

的日期。）

在等待品質改善機構對您的上訴做出決定時，如果您沒有錯過截止日期，就可以在出院日之後繼續留在醫院而不需要付費。

如果您錯過了截止日期，而決定在計劃出院日之後繼續留在醫院，您就有可能需要支付在您的計劃出院日之後您所接受到的醫院醫療的所有費用。

如果您錯過連絡品質改善機構有關於您上訴的截止日期，您可直接向我們的保險計劃提出上訴。有關以這一種方式提出上訴的詳情，請參閲第 7.4節。

請求“快速審查”：

您必須請求品質改善組織對您的出院進行“快速審查”。請求“快速審查”意味著您要求這個機構對於上訴使用“快速”截止日期，而不是使用標準截止日期。

法律名詞

“快速審查 ”也稱為 “立即審查 ”或“加速審查 ”。

第 2 步：品質改善機構針對您的案子進行獨立審查。

在這審查中會發生甚麼事？

品質改善組織的醫療保健專業人士（我們將他們簡稱為“審查員”）將問您（或您的代表）為甚麼您認為我們應當繼續承保服務。您不需要準備書面材料，但如果您願意，您可以準備。

審查員會檢閱您的醫療資料，與您的醫生討論，以及審核醫院和我們提供給他們的資料。

在審查員通知我們的計劃有關您提出的上訴的後一天中午前，您也會收到一份書面通知告訴您計劃的出院日期並詳細解釋為甚麼您的醫生、醫院以及我們會認為您在這一天出院是正確的（醫療適當的）。


法律名詞

這份書面解釋稱為 “出院詳細通知 ”。您可以撥打每週 7 天，每天 24小時的客戶服務熱線（電話號

碼印在本手冊的封底）或 1-800 MEDICARE (1

800-633-4227) 去索取這個通知書的樣本。（TTY

使用者請撥打 1-877-486-2048。）或者您可以在網

上瀏覽通知書的樣本 http://www.cms.hhs.gov/BNI/

第 3 步：在獲得全部所需資料一整天后，品質改善機構會對您的上訴進行答覆。

如果答覆是同意，會發生甚麼事？

如果該審查機構同意您的上訴，只要這些是醫療需要的服務，我們就必須繼續提供給您承保的醫院服務。

您會需要繼續支付您分攤的費用（例如，自付額或共付額，如果有）。除此

之外，您的承保醫院服務可能會有些限制。（請參閲本手冊的第 4 章）。

如果答覆是否定的，會發生甚麼事？

如果品質改善機構否決您的上訴，他們就是在說您的計劃出院日是醫療適當的。如果這種情況發生的話，我們對您的住院服務的承保就會在品質改善機構

給您上訴的答覆之後的當天中午終止。

如果品質改善機構否決您的上訴，而您決定繼續留在醫院，您就有可能需要支付品質改善機構給您它答覆的當天中午以後的所有醫療費用。

第 4 步：如果您 1 級上訴的答案是否定，您要決定您是否要提出另一個上訴。

如果品質改善機構拒絕您的上訴，而您決定在您的計劃出院日之後要繼續留在醫院，您便可以再提出另一個上訴。繼續上訴意味著您將轉入“ 2 級”上

訴程序。

第 7.3 節步驟：如何提出 2 級上訴以改變您的出院日

如果品質改善機構拒絕您的上訴，而您決定在您的計劃出院日之後要繼續留在醫院，您便可以再提出 2 級上訴。在 2 級上訴時，您可以請求品質改善機構再一次檢視當時他們

http://www.cms.hhs.gov/BNI/



在您的第一次上訴時所做的決定。如果品質改善組織拒絕了您的 2 級上訴，您可能必須

支付您的計劃出院日期之後的所有住院費用。

以下是 2 級上訴程序的步驟：

第 1 步：您再一次與品質改善機構連絡並要求另一次審查。

您必須要在品質改善機構拒絕您 1 級上訴後的 60個日曆天內要求審查。只有在您

承保的健康照護終止後，您還留在醫院的話您才可以要求這個審查。

第 2 步：品質改善機構對您的情況做第二次審查。

品質改善機構的審查員會再仔細檢察所有與您上訴有關的資料。

第 3 步：在 14個日曆天之內，品質改善機構的審查員會對您的上訴做出決定，並且會

告訴您他們的決定。

如果審查機構同意：

我們必須把品質改善機構拒絕您一級上訴當天中午以後您所接受到的醫院照護

費用中我們的分攤部分退還給您。只要這是醫療上必要的，我們就必須繼續提

供您的醫院照護的承保。

您必須繼續支付您分攤的費用，而且您的承保可能會有些限制。

如果審查機構不同意：

這就意味著他們同意他們對您 1 級上訴所做的決定，而且不會改變。這稱為

“贊同原判決”。

您收到的通知單會書面告知如果您想要繼續這個上訴程序您該怎麼做。它會給

您如何進行到下一級的上訴的細節，而這一級是由法官處理的。

第 4 步：如果答案是否定的，您將會需要決定您是否要繼續上訴到 3 級。

上訴過程中在 2 級之後還有三級（總共有五級的上訴）。如果品質改善機構拒

絕您 2 級的上訴，您可以選擇是否要接受這個決定或者是否要繼續進行到 3 級

並提出另一個上訴。在 3 級，您的上訴是由法官處理的。

本章第 9節告訴您更多有關 3 級、4 級和 5 級上訴程序的資訊。


第 7.4 節如果您錯過了提出 1 級上訴的期限該怎麽辦？

您反而可以向我們提出上訴

正如之前第 7.2 節解釋過的那樣，您必須快速行動，要與品質改善機構連絡來開始您醫院出院的第一次上訴（“快速”是指在您離開醫院之前，且不晚於您的計劃出院日期。）如果您錯過聯絡這個機構的截止日期，還有另一種方法提出上訴。

如果您用其他方式來提出您的上訴，那頭兩級的上訴就不同。

步驟：如何提出 1 級的替代上訴

如果您錯過聯絡品質改善機構的截止日期，您可以向我們提出上訴，要求“快速審查”。快速審查是一個使用快速截止日期而不是標準截止日期的方式進行上訴。

法律名詞

“快速審查 ”（或“快速上訴 ”）也稱為 “加速上訴”。

第 1 步：聯絡我們並要求“快速審查”。

關於如何與我們的計劃聯絡的細節，請至第 2 章第 1 節，查看標題為《要求對您的醫療照護做出是否承保的決定時如何聯絡我們》這一節。

一定要請求“快速審查”。這意味著您要求我們使用“快速”期限而非“標準”期限給您答覆。

第 2 步：我們對您的計劃出院日期進行“快速審查”，檢查該日期在醫療上是否合適。

在這個審查中，我們會檢視所有您住院的資料。我們檢查看您的計劃出院日期是否在醫療上是適當的。我們會檢查您何時該離開醫院的決定是否公平並有遵守所有規定。

在這種情況下，我們將使用“快速”期限而非標準期限就審查結果給您答覆。

第 3 步：在您要求“快速審查”（“快速上訴”）之後 72 小時內，我們會告訴您我們的決定。

如果我們同意您的快速上訴，這就意味著我們同意您在計劃出院日之後仍需留在醫院，我們會繼續提供您承保的服務只要這是醫療上必要的。這也代表我們



已同意會支付您從我們説對您的承保已終止的那天起，您已接受到的服務之我們分攤的費用。（您必須繼續支付您分攤的費用，而且您的承保可能會有些限制。）

如果我們不同意您的快速上訴，我們就是在說您的計劃出院日期是醫療適當的。我們對您住院服務的承保在我們說承保要終止的那天就終止了。

如果在計劃出院日之後您仍留在醫院裡，那您有可能要支付您在計劃出院日後所獲得的醫院照護的所有費用。

第 4 步：如果我們不同意您的快速上訴，您的個案會自動送到上訴程序的下一級。

為了確保我們在拒絕您的快速上訴時遵守了所有規則，我們必須將您的上訴送到“獨立的審查機構”。當我們這樣做時，就代表您會自動進入上訴程序的 2 級。


如果我們不同意您的 1 級上訴，您的案子會自動被遞送到上訴程序的下一級。在 2 級

上訴中，獨立審查機構會審查我們就您的“快速上訴”做出的拒絕決定。這個機構將會

裁決我們所做的決定是否需要更改。

法律名詞

“獨立審查機構 ”的正式名稱為 “獨立審查實體”。有時稱為 “IRE”。

第 1 步：我們會自動將您的案子轉交給獨立審查機構。

我們必須在告訴您我們拒絕您的第一次上訴後的 24 小時內把您 2 級上訴的資

料轉交給獨立審查機構。（如果您認為我們沒有遵循這個截止日期或其他截止

日期，您可以提出投訴。投訴過程與上訴過程是不同的。本章的第 10 節說明

如何提出投訴。）

第 2 步：獨立審查機構對您的上訴進行“快速審查”。審查員會在 72小時內給您答

覆。


獨立審查機構是 Medicare 僱用的一個獨立機構。這個機構與我們的保險計劃

無關，並且也不是政府機關。這個機構是 Medicare 選出來處理獨立審查工作

的公司。Medicare則監督其工作。

獨立審查機構的審查員會仔細地檢視所有與您出院的上訴有關的資料。

如果這個機構同意您的上訴，那我們必須對您計劃出院日起所接受的醫院治療的我們分攤的費用進行退款（還款）。只要這是醫療上必需的，我們還必須繼續提

供您的住院服務的計劃承保。您必須繼續支付您分攤的費用。如果有承保限制，

這會限制我們的退款額度或我們可以繼續承保您的服務的期限。

如果這個機構不同意您的上訴，就代表他們同意我們，即您的計劃出院日期是醫療適當的。

您收到從獨立審查機構來的通知單會以書面形式告訴您如果您想要繼續這個審

查程序您該怎麼做。他會給您如何進行到 3 級的上訴的細節，而這一級是由法

官處理的。

第 3 步：獨立審查機構拒絕您的上訴，您選擇您是否要繼續上訴。

上訴過程中在 2 級之後還有三級（總共有五級的上訴）。如果審查員拒絕您的 2

級上訴您有權決定是否要接受這個決定或是到 3 級提出第三級上訴。


第 8節如果您認為您的承保結束太早，如何要求我們繼續承保某些醫療服務

第 8.1 節這一節僅包括三項服務：家庭健康照護、專業護理機構照護以及綜合門診康復設施 (CORF) 服務

這一節僅關於如下類型的照護：

您獲得的家庭健康照護服務。

身為患者，您在專業護理機構所獲得的專業護理照護。（如需了解對“專業護

理機構”的要求，請參閱第 12 章，《重要詞彙的界定》。）



您作為門診患者在 Medicare 核准的綜合門診康復設施 (CORF) 所獲得的康復

照護。通常這意味著您是為一種疾病或一個意外接受治療或者您正從一個大手

術康復過程中。（有關這種機構的更多資訊，請查閱第 12 章，《重要詞彙的

界定》。）

當您在接受任何這些種類的照護時，您有權力繼續獲得關於那類照護的承保服務，只要

有需要這種照護來診斷和治療您的疾病或受傷。更多有關您承保的服務或藥物的資料，

包括您分攤的費用以及任何承保的限制，請參閲本手冊的第 4 章：《醫療福利表（承保

的服務與您需要支付的費用）》。

當我們決定已經是時候停止承保給您任何這三種的照護時，我們必須事先通知您。當您

關於那種照護的承保結束後，我們將停止支付我們為您的照護支付的那部分費用分攤額。

如果您認為我們過早地結束您的照護承保，您可以對我們的決定提出上訴。這一節將告

訴您如何提出上訴。

第 8.2 節我們將提前告訴您承保將於何時結束

1. 您會收到書面通知。在我們的計劃要停止承保您的照護至少兩天前，為您提供照護的

機構或設施會向您發出通知。

這個書面通知告知您我們會在甚麼時候停止承保您的照護。

如果您希望要求我們的計劃改變關於何時候終止您的照護以及繼續承保更長時間

的決定，這個書面通知也會告訴您怎麼做。

法律名詞

除了告訴您能做甚麼，這份書面通知會告訴您如何請求 “快速通道上訴”。提出快速通道上訴是一個以正式的、法律的途徑來要求改變我們的關於何時停止您的照護

承保的決定。（下面的 8.3 節將告知您如何提出快速通道上訴。）

這份書面通知稱為 “Medicare不承保通知 ”。要獲得一份樣本，請撥打客戶服務熱線（電話號碼印在本手冊的封底）或 1-800-MEDICARE （1-800-633-4227，服務時間為

每週 7 天，每天 24小時。TTY使用者請撥打 1-877-486-2048。）或在網上瀏覽通知書

的樣本 http://www.cms.hhs.gov/BNI/

http://www.cms.hhs.gov/BNI/


2.您必須在通知單上簽名以証明您已收到。

您或代理您的人必須在通知單上簽名。（第 4 節告知您如何向另一個人簽發書面

許可，使其成為代您行事的代表。）

在通知單上簽名僅僅意味著您已收到關於您的承保何時會停止的資訊。在這份通知上簽名並不意味著您同意我們的計劃現在就停止您獲得照護。

第 8.3 節步驟：如何提出 1 級上訴讓我們的保險計劃為您的照護承保更長的時間

如果您想要求我們的保險計劃為您的照護承保更長的時間，您就需要利用上訴程序來做

此請求。在您開始之前，先了解您需要做甚麼以及有哪些截止日期。

遵守程序。前兩級上訴程序的每一個步驟解釋如下。

遵守截止日期。截止日期很重要。確定您了解並遵守您需要做的事情的截止日

期。我們保險計劃也有我們需要遵循的截止日期。（如果您認為我們沒有遵守

我們的截止日期，您可以提出投訴。這一章的第 10 節說明如何提出投訴。）

如果您需要，去請求幫忙。如果您有疑問或在任何時候需要幫助，請致電客戶服

務部（電話號碼印在本手冊的封底）。或者請致電 SHIP，這是一個提供個人化

援助的政府機構（請參閲本章的第 2 節）。

在 1 級上訴中，品質改善機構審查您的上訴並決定是否要改變我們計劃所做的決定。

第 1 步：提出您的 1 級上訴：連絡您所在州的品質改善機構並要求審查。您必須快速

行動。

甚麼是品質改善機構？

這個機構是由一群聯邦政府僱用的醫生與其他健康照護專業人士組成。這些

專家並不是我們計劃中的部分。他們檢查 Medicare 的受益人所接受的照護品

質，並審查有關何時應停止承保某些類型的醫療照護的計劃決定。

您可以如何與這個機構聯絡？

您收到的書面通知告訴您可以如何與這個機構連絡。（或者您也可以在本手

冊裏的第 2 章第 4 節找到您所在州的品質改善機構的名字、地址、和電話

號碼。）


您應該要求甚麼？

要求這個機構做一個獨立審查去了解我們停止您醫療服務的承保是否醫療適

當。

聯絡這個機構的截止日期。

您必須聯絡品質改善機構以開始您的上訴，而且必須在您收到告知您我們何時會停止您的照護承保的書面通知的當天中午之前。

如果您錯過聯絡品質改善機構有關於您上訴的截止日期，您可直接向我們提出

上訴。有關以另一種方式來提出上訴的詳情，請參閲第 8.5 節。

第 2 步：品質改善機構針對您的案子進行獨立審查。

在這審查中會發生甚麼事？

品質改善組織的醫療保健專業人士（我們將他們簡稱為“審查員”）將問您

（或您的代表）為甚麼您認為我們應當繼續承保服務。您不需要準備書面材

料，但如果您願意，您可以準備。

審查員會檢閱您的醫療資料，與您的醫生討論，以及審核醫院和我們的計劃提

供給他們的資料。

審查員通知我們有關您上訴的計劃的當天結束之前，您也會收到一份我們寄出

的書面，詳細解釋我們將要停止對您的服務承保的原因。

法律名詞

這份通知解釋稱為 “不承保的詳細說明 ”。

第 3 步：在他們收到所有所需資料一整天之後，審查員會告訴您他們的決定。

如果審查員同意您的上訴，會發生甚麼事？

如果審查員同意您的上訴，只要這些是醫療必要的服務，我們就必須繼續提供承保服務給您。

您會需要繼續支付您分攤的費用（例如是自付額或共付額，如果有的話）。除

此之外，您承保的服務或藥物可能會有些限制。（請參閲本手冊的第 4 章）。



如果審查員不同意您的上訴，會發生甚麼事？

如果審查員否決您的上訴，您的承保就會在我們告訴您的那一天終止。我們就不會繼續付這個醫療分攤的費用了。

如果您決定在您的承保終止後，您仍要繼續接受家庭健康照護、或專業護理機構

照護或綜合門診康復設施 (CORF)服務，您就需要自己支付所有的醫療費用。

第 4 步：如果您 1 級上訴的答案是否定，您要決定您是否要提出另一個上訴。

您提出的第一次上訴是上訴程序的“ 1 級”。如果審查員不同意您 1 級的上訴－

而且您選擇在您醫療承保終止時仍要繼續接受照護，您可以提出另一個上訴。

繼續上訴意味著您將轉入“ 2 級”上訴程序。

第 8.4 節步驟：如何提出 2 級上訴讓我們的保險計劃為您的照護承保更長的時間

如果品質改善機構拒絕您的上訴，而您選擇在您健康照護終止之後您仍要接受醫療服

務，您便可以再提出 2 級上訴。在 2 級上訴時，您可以請求品質改善機構再一次檢視當

時他們在您的第一次上訴時所做的決定。如果品質改善組織拒絕了您的 2 級上訴，您就

必須支付在我們告訴您承保將結束的日期之後接受的家庭健康照護、或專業護理機構照

護、或綜合門診康復設施 (CORF) 服務的全部費用。

以下是 2 級上訴程序的步驟：

第 1 步：您再一次與品質改善機構連絡並要求另一個審查。

您必須要在品質改善機構拒絕您 1 級上訴後的 60個日曆天內要求審查。只有在您

的健康照護終止後您還繼而接受醫療的話您才可以要求這個審查。

第 2 步：品質改善機構對您的情況做第二次審查。

品質改善機構的審查員會再仔細檢察所有與您上訴有關的資料。

第 3 步：在 14天之內，品質改善機構的審查員會對您的上訴做出決定，並且會告訴您

他們的決定。

如果審查機構同意您的上訴，會發生甚麼事？



從我們說您的承保會終止的那天後，對您所接受的照護費用，我們必須為我們的

分攤額給您退款。只要這是醫療上必要的，我們就必須繼續提供您健康的承保。

您必須繼續支付您的分攤費用，而且您的承保可能會有些限制。

如果審查機構不同意您的上訴，會發生甚麼事？

這就意味著他們同意我們對您 1 級上訴所做的決定，而且不會改變。

這通知單會書面告知如果您想要繼續這個上訴程序您該怎麼做。它會給您如何

進行到下一級的上訴的細節，而這一級是由法官處理的。

第 4 步：如果答案是否定的，您將會需要決定您是否要繼續上訴。

上訴程序中在 2 級之後還有另外三級，總共有五級上訴。如果審查員拒絕您 2 級

上訴，您可以選擇是否要接受這個決定或者是否要繼續進行到 3 級並提出另一個

上訴。在 3 級，您的上訴是由法官處理的。


第 8.5 節如果您錯過了提出 1 級上訴的期限該怎麽辦？

您反而可以向我們提出上訴

就像之前 8.3 節解釋過的那樣，您必須快速行動要去與品質改善機構連絡來開始您的第

一次上訴（在一天內，或最多兩天）。如果您錯過聯絡這個機構的截止日期，還有另一

種方法提出上訴。如果您用其他方式來提出您的上訴，那頭兩級的上訴就不同。


如果您錯過聯絡品質改善機構的截止日期，您可以向我們提出上訴，要求一個“快速審

查”。快速審查是一個使用快速而不是使用標準截止日期的方式上訴。

以下是 1 級的替代上訴的步驟：


法律名詞

“快速審查 ”（或“快速上訴 ”）也稱為 “加速上訴”。

第 1 步：聯絡我們並要求“快速審查”。

關於如何與我們聯絡的細節，請至第 2 章第 1 節，查看標題為要求對您的醫療照護做出是否承保的決定時如何聯絡我們一節。

一定要請求“快速審查”。這意味著您要求我們使用“快速”期限而非“標準”期限給您答覆。

第 2 步：我們對我們做出的有關何時終止承保您的服務的決定進行“快速審查”。

在這個審查中，我們會檢視所有您個案的資料。我們會檢查我們在安排終止承保您所接受服務的日期時是否遵守了所有規則。

我們將使用“快速”期限而非標準期限就審查結果給您答覆。（通常，如果您向我們的計劃提出了上訴並要求“快速審查”，我們可以決定是否同意您的請求並給您“快速審查”。但在這個情形下，規則規定如果您要求的話，我們要一定就要給您一個快速答覆。）

第 3 步：在您要求“快速審查”（“快速上訴”）之後 72 小時內，我們會告訴您我們的決定。

如果我們同意您的快速上訴，這就意味著我們同意您需要更長時間的服務，也會繼續為您提供承保的服務，只要這是醫療必需的。這也意味著我們已同意會支付您從我們説對您的承保已終止的那天起，您已接受到的服務之我們分攤的費用。（您必須繼續支付您分攤的費用，而且您的承保可能會有些限制。）

如果我們拒絕了您的快速上訴，那麼，您的承保將在我們告訴您的日期終止，且我們在該日期後將不會支付費用的任何分攤額。

如果您在我們說您的承保會終止的日期之後，您仍要繼續接受家庭健康照護、或專業護理機構照護、或綜合門診康復設施 (CORF)服務，您就必須自己為這種照護支付所有的費用。

第 4 步：如果我們不同意您的快速上訴，您的案子會自動被遞送到上訴程序的下一級。



為了確保我們在拒絕您的快速上訴時遵守了所有規則，我們必須將您的上訴送到“獨立的審查機構”。當我們這樣做時，就意味著您會自動進入上訴程序的 2 級。


如果我們不同意您的 1 級上訴，您的案子會自動被遞送到上訴程序的下一級。在 2 級上訴中，獨立審查機構會審查我們就您的 “快速上訴 ”做出的拒絕決定。這個機構將會裁決我們所做的決定是否需要更改。

法律名詞

“獨立審查機構 ”的正式名稱為 “獨立審查實體”。有時稱為 “IRE”。

第 1 步：我們會自動將您的案子轉交給獨立審查機構。

我們必須在告訴您我們拒絕您的第一上訴後的 24小時內把您 2 級上訴的資料轉交給獨立審查機構。（如果您認為我們沒有遵循這個截止日期或其他截止日期，您可以提出投訴。這個過程與上訴過程是分開的。這一章的第 10節說明如何提出投訴。）

第 2 步：獨立審查機構對您的上訴進行“快速審查”。審查員會在 72小時內給您答

覆。

獨立審查機構是 Medicare僱用的一個外來的獨立機構。這個機構與我們的保險計劃無關，並且也不是政府機關。這個機構是 Medicare選出來處理獨立審查工作的公司。Medicare則監督其工作。

獨立審查機構的審查員會仔細地檢視所有與您出院的上訴有關的資料。

如果這個機構同意您的上訴，那我們必須從您計劃出院日起所接受的醫院治療的我們分攤的費用履行退款的行動（還款）。我們計劃必須繼續承保您的住院服務，只要這是醫療上必要的。您必須繼續支付您分攤的費用。如果有承保限制，這會限制我們可以退款多少錢或我們可以多久持續承保您的服務。

如果這個機構不同意您的上訴，就意味著他們同意我們的決定，即您的計劃出院日期是醫療適當的。

您收到從獨立審查機構來的通知單會以書面告訴您如果您想要繼續這個審查程

序您該怎麼做。他會給您如何進行到 3 級的上訴的細節。


第 3 步：獨立審查機構拒絕您的上訴，您選擇您是否要繼續上訴。

上訴程序中在 2 級之後還有另外三級，總共有五級上訴。如果審查員拒絕您的 2

級上訴您有權決定是否要接受這個決定或是到 3 級提出另一個上訴。在 3 級，您的上訴是由法官處理的。

本章第 9 節告訴您更多有關 3 級、 4 級和 5 級上訴程序的資訊。

第 9節將您的上訴升至 3 級以及更高級別

第 9.1 節 3級、4 級和 5 級醫療服務上訴

如果您已提出 1 級上訴和 2 級上訴，而且兩次都被拒絕時，這 1 節就適合於您。

如果您上訴的金額或醫療服務符合特定的最低金額，您就可以繼續上訴。如果您所要求

的承保金額小於最低水平，您就不能再提出另一個上訴。如果金額夠高的話，您收到的

關於您 2 級上訴的書面答覆裡就有解釋要與誰連絡，以及要做甚麼事才能要求 3 級上訴。

對於大部份涉及上訴的情況，最後三級的上訴都是以相同的方式運作。這裡是關於您的

每一級上訴由誰審查的資訊。

3 級上訴一位聯邦政府聘請的法官會審查您的案子並給您答案。該法官稱

為“行政法官”。

如果行政法律法官同意您的上訴，這個上訴程序可能結束但也有可能還沒結束我們會決定是否要將這此案上訴到 4 級。與 2 級判定不同（獨立審查機構），

我們有權對對您有利的 3 級決定提出上訴。

如果我們決定不再針對判決進行上訴，在收到法官判決後 60天內，我們必須

授權或提供您的服務。

如果我們決定對此決定提出上訴，我們會寄給您 4 級上訴請求的複印本以及任何

相關文件。我們可能會先等待 4 級上訴的決定，然後再授權或提供爭議的服務。

如果行政法官拒絕您的上訴，這個上訴程序可能結束但也有可能還沒結束。

如果您決定接受這個拒絕您上訴的判決，那這個上訴程序就結束了。



如果您不願意接受這個判決，您可以繼續晉到這個審查程序的下一級。如果行政

法官拒絕您的上訴，您收到的通知會告訴您如果您選擇繼續上訴的話該怎麼做。

4 級上訴上訴委員會將審查您的上訴並給您答覆。上訴委員會受僱於聯邦

政府。

如果您的上訴獲得批准，或如果上訴委員會否決了我們就有利於您的 3 級上訴判決提出的審查請求，上訴程序可能就此結束但也有可能還沒有結束。我們會決定是否針對這個判決提出 5 級上訴。與 2 級（獨立審查機構）決定不同，我們有權就有利於您的 4 級判決再提出上訴。

如果我們決定不再針對判決上訴，在收到上訴委員會決定後 60天內，我們必

須授權或提供您的服務。

如果我們決定要上訴這個判決，我們會以書面通知您。

如果您的上訴遭到拒絕，或如果上訴委員會否決了審查請求，上訴程序可能結束但也可能還沒有結束。


如果您不願意接受這個判決，您可能可以繼續這個審查程序。如果上訴委員會拒絕您的上訴，您收到的通知會告訴您規則是否允許您提出 5 級上訴。如果依照規定您有資格繼續上訴下去，書面通知則會告訴您如果您選擇繼續您的上訴時您要與誰聯絡以及您該做甚麼。

5 級上訴聯邦地方法院的法官會審查您的上訴。

這是行政上訴程序的最後一個階段。

第 9.2 節 Part D藥物上訴的 3 級、4 級和 5 級上訴

如果您已提出 1 級上訴和 2 級上訴，而且兩次都被拒絕時，這一節就適合於您。

如果您上訴的藥物價值符合特定的金額，您就可以繼續在更高級別上訴。如果金額低於

這一金額，您就不能再進一步上訴。您收到的 2 級上訴書面答覆將解釋 3 級上訴需聯絡

何人並應做何事。



對於大部分涉及上訴的情況，最後三級的上訴都是相同的方式。以下關於每一級是由誰

審理您的上訴。

3 級上訴一位聯邦政府聘請的法官會審查您的個案並給您答案。該法官稱為

“行政法官 ”。

如果答案是通過的話，這個上訴程序就結束了。您上訴所要求的事項已經被批准

了。我們必須為在行政法法官核准後的 72 小時內（加速上訴的則是 24 小時）授權

或者提供該藥物承保，或者在我們收到決定後的 30 個日曆日內支付款項。

如果答案是不通過的話，這個上訴程序可能結束了但也有可能還沒結束。

如果您決定接受這個拒絕您的上訴的判決，那這個上訴程序就結束了。

如果您不願意接受這個判決，您可以繼續晉到這個審查程序的下一級。如果行

政法官拒絕您的上訴，您收到的通知會告訴您如果您選擇繼續上訴的話該怎麼

做。

4 級上訴上訴委員會將審查您的上訴並給您答覆。上訴委員會受僱於聯

邦政府。

如果答案是通過的話，這個上訴程序就結束了。您上訴所要求的事項已經被批

准了。我們必須為在上訴委員會核准後的 72小時內（加速上訴的則是 24小

時）授權或者提供該藥物承保，或者在我們收到決定後的 30個日曆日內支付

款項。

如果答案是不通過的話，這個上訴程序可能結束但也有可能還沒結束。


如果您不願意接受這個判決，您可能可以繼續這個審查程序。如果上訴委員

會拒絕您的上訴，您收到的通知會告訴您規則是否允許您提出 5 級上訴。如

果依照規定您有資格繼續上訴下去，書面通知則會告訴您如果您選擇繼續您

的上訴時您要跟誰聯絡以及您該做甚麼。

?



5 級上訴聯邦地方法院的法官會審查您的上訴。

這是上訴程序的最後一個階段。

提出投訴

第 10節如何對照護品質、等候時間、客戶服務或其他問題進行投訴

如果您的問題是有關福利承保的決定或付款，那麽這一節不適合於您。相反的，您需要使用承保決定的程序與上訴的程序。請參閲這一章的第 4

節。

第 10.1 節投訴程序處理哪些種類的問題？

這一節解釋如何利用這個程序提出投訴。申訴程序只可以用在特定種類的問題。這包括有關於您接受的醫療品質、等候時間以及客戶服務的問題。以下是申訴程序處理的問題

種類的例子。

如果您有任何這種問題，您就可以“提出投訴”。

投訴例子

您的醫療品質您對您獲得醫療的品質不滿意嗎（包括在醫院裡的照護）？

尊重您的隱私您認為有人不尊重您的隱私或把您覺得是該保密的資料與別

人分享嗎？

不尊重人、惡劣

的客戶服務態度

或其他負面的行

為

有人對您粗魯不禮貌或不尊重嗎？您對我們計劃的客戶服務對您的處理態度不滿意嗎？您認為您被說服而想離開我們的保險計劃嗎？


等候時間您要與醫生約時間會診有困難，或等候太久才約的到嗎？醫生、藥劑師或其他健康照護專業人士是否曾讓您等候太

久？或是客戶服務部或是我們計劃的工作人員？例子包括電話等候太久、在候診室等候太久、在診療室

等候太久或拿處方藥等候太久。

清潔度門診部、醫院或醫生診所的清潔或條件是否讓您感到不悅？

您從我們計劃所

獲得的資訊您認為我們沒有把該給您的通知單給您嗎？您認為我們給您的書面資料很難懂嗎？

時效性

（這些種類的投

訴都與有關我們

承保決定與上訴

行動的時效性有

關）

要求承保決定以及提出上訴的程序在這一章的第 4-9節裡有解釋。

如果您想要求一個決定或提出上訴，您需用那個程序而不是用申訴

程序。

但是，如果您已經要求一個承保決定或已提出上訴，而且您認為我

們的保險計劃回應的不夠快，您可以對於我們的慢動作提出投訴。

例子如下：如果您已請求我們給您 “快速承保決定 ”或“快速上訴 ”，而我們已表示不會給，您可以投訴。

如果您認為我們計劃對給您承保決定或您已提出的上訴的決定

沒有遵守截止日期時，您就可以提出投訴。

當我們做出的承保決定經過審查，且我們被告知我們必須對您

的某些醫療服務或藥物進行承保或償還費用，那麼，我們必須

遵守適用的期限。如果您認為我們沒有遵守截止日期，您就可

以提出投訴。

當我們的計劃沒有即時給您決定，我們就必須要將您的案子移

交給獨立審查機構。如果我們在截止日期內沒有做到的話，您

就可以提出投訴。

第 10.2 節 “提出投訴”的正式名稱是“提出申訴”


法律名詞

這一節所提到的 “投訴”也稱為 “申訴”。

“提出投訴”的另一個名稱是 “提出申訴”。

“使用這個程序的投訴 ”的另一種說法是 “使用這個程序的申訴 ”。

第 10.3 節步驟：提出投訴

第 1 步：馬上與我們聯絡－打電話或寫信。

通常，打電話給我們的客戶服務部是第一步。如果還有其他您需要做的事，客戶

服務部會通知您。 1-800-278-5155，TTY使用者請撥打 1-877-247-6272，服務時

間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。在十月 1 日至二月 14日期間，代表的

服務時間為週一至週日，上午 8 點至晚上 8 點。

如果您不想打電話（或者您試過打但不滿意），您可以以書面形式將投訴寄給我

們。如果您以書面形式投訴，我們會以書面形式回覆您的投訴。

加速處理申訴（快速投訴）會在 24小時內解決。

如果您不同意我們以標準時限而不是加速時限來處理一個加速承保決定要求。

如果您不同意我們延長審查時限的決定。

您對我們按標準時間而不是在快速時間處理您的上訴請求內有異議。

一位投訴協調人會與您和／或您的代理連絡有關解決的辦法。

您可採用郵件、電子郵件或傳真的方式以書面形式遞交申訴（投訴）。請將您的要

求寄到：

WellCare

Attn:Grievance Department

P.O. Box 31384, Tampa, FL 33631-3384傳真：1-866-388-1769

電郵地址：[email protected]

mailto:[email protected]



除非您的健康或病況需要我們更快速回應，否則標準申訴（投訴）一般會在我們收到您的請求后 30 天內解決。如果需要額外資訊或者您請求延長時間，那麼我們可能會延長時限最多 14天。一位申訴管理人將會聯繫您和／或您的代表并討論解決方法。如果我們完全或部分不同意您的申訴，我們的書面決定將解釋為甚麼我們不同意，並告訴您爭議解決可選擇的方法。

不管您是要打電話或寫信，您都必須馬上與客戶服務部聯絡。在您有問題想申訴

後的 60日曆天內，就需要提出投訴。

如果您因為我們否決了您的“快速承保決定”或“快速上訴”請求而提出投訴，

我們將自動給您“快速”投訴。如果您提出“快速”投訴，我們會在 24 小時內給

您答覆。

法律名詞

這一節所提到的 “快速投訴”也稱為 “加速申訴”。

第 2 步：我們會深入檢查您的上訴並給您答覆。

如果可能的話，我們會馬上給您答覆。如果您打電話來申訴，我們可能在這次

的電話中就可以給您回答。如果您的健康情況需要我們很快給您回答，我們就

會這樣做。

大部分的申訴會在 30 個日曆天內獲得答覆。如果我們需要更多資料並且延遲對您

來說是最好的，或是如果您要求更多時間，我們最多可能會再需要 14個日曆天

（總共 44 個日曆天）才能答覆您的投訴。

如果我們部分或完全不同意您的投訴，或者不對您投訴的問題負責，我們將讓

您知道。我們的回應會包括我們這個回答的原因。我們必須回應我們是否同意

您的申訴。

第 10.4 節您還可以向品質改善機構提出有關照護品質的投訴

您可以通過利用上面所強調的一步一步過程來就有關您所接受的照護質量向我們提出

投訴。

當您的投訴涉及醫療品質時，您還有另外兩種選擇：


您可以向品質改善機構提出投訴。如果您願意的話，您可以針對您所接受的照護

品質直接向這個機構提出投訴（無需向我們提出投訴）。

品質改善機構是一個聯邦政府資助的由從業醫生和其他健康照護專家組成的團

隊，任務是檢查和改善提供給 Medicare 患者的照護。

如需找到在您所在的州的品質改善機構的名字、住址和電話號碼，請參閲本手

冊第 2 章第 4節。如果您向這個機構提出投訴，我們會與他們合作來解決您的投訴。

或者您可以同時向雙方提出投訴。如果您希望這樣做，您可以為您接受的醫療品

質向我們和品質改善機構提出投訴。

第 10.5 節您也可以將您的投訴告訴 Medicare

您可以直接向 Medicare 提交一份對我們計劃的投訴。要向 Medicare 遞交投訴，

請瀏覽 www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx。Medicare 將

認真對待您的投訴，並將利用這些資訊來幫助提高 Medicare 計劃的品質。

如果您有任何其他反饋或者疑慮，或者如果您感覺本計劃沒有解決您的問題，請撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY/TDD使用者請撥打 1-877-486-2048。


216WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 10章：結束您在本計劃的會籍

第 10章 . 結束您在本計劃的會籍

第 1 節導言...................................................................................................217

第 1.1 節本章重點介紹結束您在我們計劃的會籍 .........................................217

第 2 節您何時可以結束在我們計劃的會籍？ ................................................217

第 2.1 節您可以在年度投保期結束您的會籍 ................................................217

第 2.2 節您可以在 Medicare Advantage 年度退保期結束您的會籍，但您的選擇會有更多限制 .....................................................................218

第 2.3 節在某些情況下，您可以在特殊投保期結束您的會籍 .......................219

第 2.4 節您可以在哪裏獲得關於何時您能終止會籍的更多資訊？ ................220

第 3 節您如何終止在我們計劃的會籍？ .......................................................220

第 3.1 節通常，您可通過投保另一個計劃來結束您的會籍 ...........................220

第 4 節直至您的會籍結束，您必須繼續通過我們的計劃獲得您的醫療服務和藥物 ...............................................................................................221

第 4.1 節直至您的會籍結束，您仍是我們計劃的會員 ..................................221

第 5 節在某些情況下， WellCare Rx (HMO)必須終止您在計劃中的會籍 ....222

第 5.1 節我們何時必須終止您在該計劃的會籍？ .........................................222

第 5.2 節我們不可以因與您的健康有關的任何理由而要求您離開我們的計劃 .................................................................................................223

第 5.3 節如果我們終止了您在我們計劃的會籍，您有權提出投訴 ................223


第 1 節導言

第 1.1 節本章重點介紹結束您在我們計劃的會籍

結束在我們計劃的會籍可以是自願的（您自己的選擇）或非自願的（不是您自己的選

擇）：

您離開我們的計劃時可能因為您已決定您想要離開。

一年當中只有幾次，或某些情況，您可以自願地終止您在計劃中的會籍。第 2

節告訴您什麼時候您何時可以終止您在計劃中的會籍。

自願結束您的會籍有不同的程序，這要看您選擇的是那一種新類型承保。第 3

節告訴您如何在每一個情況下結束您的會籍。

有一些限制的情況下您並沒有選擇離開，但我們還是需要結束您的會籍。第 5 節

告訴您有那些情形我們必須結束您的會籍。

如果您選擇放棄我們的計劃，在您的會籍結束前，您必須繼續經由我們的計劃獲得您的

健康照護。

第 2 節您何時可以結束在我們計劃的會籍？

只有在一年當中的某些時候，您可以結束您在計劃中的會籍。所有會員在年度投保期和

年度 Medicare退保期期間都有機會離開本計劃。在某些情況下，您也可能在一年中的

其他時候離開這個計劃。

第 2.1 節您可以在年度投保期結束您的會籍

您可以在年度投保期（也稱為“年度協調選舉期”）結束您的會籍。在這段期間是您應

該檢查您的健康與藥物的承保，再為您明年的承保做決定。

什麼時候是年度投保期？年度投保期從十月 15 日至十二月 7 日。

在年度投保期，您可以轉到那種計劃？在這段期間，您可以檢查您的健康與處方

藥物的承保。您可以選擇留著您現在的保承或為明年的承保做些變動。如果您選

擇改變到下一個新的計劃，您就可以選擇以下任何種類的計劃：


第 10章：結束您在本計劃的會籍

另一個 Medicare 健康計劃。（您可以選擇一個承保處方藥物的計劃或一個沒

有承保處方藥物的計劃。）

帶單獨的 Medicare處方藥計劃的 Original Medicare。

-或 -不帶獨立的 Medicare處方藥物的計劃的 Original Medicare。

如果您從 Medicare獲得“額外幫助”來支付您的處方藥費用：如果轉到 Original Medicare 而且不投保單獨的 Medicare處方藥計劃， Medicare 可能使您投保一個藥物計劃，除非您選擇不參加自動投保。

備註：如果您從 Medicare 處方藥計劃退保而沒有可替代的處方藥承保，在以後加入 Medicare 藥物計劃時可能需要支付延遲註冊罰款。（“可替代的”承保指預計支付的承保金額通常不會低於 Medicare 的標準處方藥承保。）請參閱第 6

章第 9 節以了解有關延遲罰款的詳細資訊。

您的會籍甚麼時候結束？當您的新計劃的承保於一月 1 日開始時，您的會籍

將結束。

第 2.2 節您可以在 Medicare Advantage 年度退保期結束您的會籍，但您的選擇會有更多限制

在年度 Medicare Advantage 退保期期間您有機會對您的健康照護作出一個變更。

什麼時候是年度 Medicare Advantage 退保期？這發生於每年的一月 1 日至二月 14 日。

在年度 Medicare退保期期間您可以轉換到甚麽類型的計劃？在此期間，您可以

取消您的 Medicare Advantage 計劃的投保，並可轉換到 Original Medicare。如果

在此期間您選擇轉換到 Original Medicare，那麼您可以在二月 14日前參加一個獨

立的 Medicare處方藥計劃來增加藥物承保。

您的會籍甚麼時候結束？您的會籍會在我們獲得您要轉到 Original Medicare

要求後的那一個月的第一天結束。如果您也選擇投保一個 Medicare 處方藥計

劃，那麼您在該藥物計劃中的會籍從該藥物計劃收到您的投保申請後下一個月

的第一天開始。


第 2.3 節在某些情況下，您可以在特殊投保期結束您的會籍

在某些情況下，我們計劃的會員可能在年中其他時間有資格結束他們的會籍。這稱做特

殊投保期。

誰有資格享有特殊投保期？如果以下任何情況適用您的情況，您就有資格在特殊

投保期結束您的會籍。這些只是一些例子，想看完整的所有情況，請連絡這個計

劃、打電話給 Medicare或瀏覽 Medicare 網站 (http://www.medicare.gov)：

通常，在您搬家時。

如果您享有 Medicaid。

如果您有資格獲得“額外幫助”來支付您的 Medicare 處方藥費用：

如果我們違反與您的合約。

如果您正在從一間機構如護理院或長期照護醫院 (LTC)裏獲得照護。

如果您投保了全包式長者照護計劃 (PACE)。

甚麼時候是特別投保期？投保期間因您的情況而定。

您可以做甚麼？要找出您是否符合特殊投保期的資格，請致電 Medicare：1

800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。 TTY 使用者請撥打 1-877-486-2048。如果您有特殊情況而具有結束自己會籍的

資格，則您可以選擇改變您的 Medicare 健康照護以及處方藥承保。這就意味著

您可以選擇以下任何種類的計劃：

另一個 Medicare 健康計劃。（您可以選擇一個承保處方藥物的計劃或一個沒

有承保處方藥物的計劃。）


-或 -不帶單獨的 Medicare處方藥物的計劃的 Original Medicare。

如果您從 Medicare獲得“額外幫助”來支付您的處方藥費用：如果轉到 Original Medicare 而且不投保單獨的 Medicare處方藥計劃， Medicare 可能使您投保一個藥物計劃，除非您選擇不參加自動投保。

備註：如果您從 Medicare 處方藥計劃退保而沒有可替代的處方藥承保，在以後加入 Medicare 藥物計劃時可能需要支付延遲註冊罰款。（“可替代的”承保指預計支付的承保金額通常不會低於 Medicare 的標準處方藥承保。）請參閱第 6

章第 9 節以了解有關延遲罰款的詳細資訊。

http://www.medicare.gov/


您的會籍甚麼時候結束？您的會籍通常會在我們收到您想改變您的計劃要求的那

一個月的第一天結束。

第 2.4 節您可以在哪裏獲得關於何時您能終止會籍的更多資訊？

如果您有任何問題或想要更多的資料以了解甚麼時候您可以結束您的會籍：

您可以打電話給客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

《Medicare與您 2015》的手冊裏有您需要的資訊。

每位 Medicare參保人在每年秋季都會收到一份新的《 Medicare與您》。那些

新到 Medicare的會員在剛加入後的一個月內就會收到。

您也可以從 Medicare 的網站 (http://www.medicare.gov) 下載。或者，您可以

打下面的電話號碼給 Medicare索取一份印刷副本。

您可以撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)聯絡 Medicare，服務時間内為

每週 7 天，每天 24小時。TTY使用者應撥打 1-877-486-2048。

第 3 節您如何終止在我們計劃的會籍？

第 3.1 節通常，您可通過投保另一個計劃來結束您的會籍

通常，要終止您在我們計劃的會籍，您只需在投保期之一投保另一個 Medicare計劃

（有關投保期的資訊，請參閱本章第 2 節）。然而，如果您想從我們的計劃轉到沒有 Medicare處方藥計劃的 Original Medicare ，您就必須從我們的計劃中退保。以下是兩

個您可以要求退保的途徑：

您可以書面要求我們。如果您需要更多有關這方面的資訊，請聯絡客戶服務部（電話號碼印在本手冊的封底）。

--或者 --您可以聯絡 Medicare：1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。TTY使用者應撥打 1-877-486-2048。

備註：如果您從 Medicare 處方藥計劃退保而沒有“可替代的”處方藥承保，在以

後加入 Medicare 藥物計劃時可能需要支付延遲註冊罰款。（“可替代的”承保指

預計支付的承保金額通常不會低於 Medicare 的標準處方藥承保。）請參閱第 6 章

第 9 節以了解有關延遲罰款的詳細資訊。




下表解釋了您如何在我們的計劃中結束您的會籍。

如果您想從我們的計劃轉出：這是您該做的：

另一個 Medicare 健康計劃。加入新的 Medicare健康計劃。

當您的新計劃承保開始時，您將自動從 WellCare Rx (HMO)退保。


加入新的 Medicare處方藥計劃。

當您的新計劃承保開始時，您將自動從 WellCare Rx (HMO)退保。

不帶單獨的 Medicare 處方藥物計劃的 Original Medicare。

請注意：如果您從 Medicare 處方藥計劃退保

而沒有可替代的處方藥承

保，在以後加入 Medicare

藥物計劃時可能需要支付延

遲註冊罰款。請參閱第 6 章

第 9 節，了解有關延遲註冊罰款的詳細資訊。

書面要求我們為您退保。如果您需要更多

有關這方面的資訊，請聯絡客戶服務部（電

話號碼印在本手冊的封底）。

您也可以聯絡 Medicare並要求退保，電話

是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，

服務時間内為每週 7天，每天 24小時。 TTY使用者應撥打 1-877-486-2048。

當您的 Original Medicare承保開始時，您

將自動從 WellCare Rx (HMO)退保。

第 4 節直至您的會籍結束，您必須繼續通過我們的計劃獲得您的醫療服務和

藥物

第 4.1 節直至您的會籍結束，您仍是我們計劃的會員

如果您放棄我們的計劃，您的會籍結束及新 Medicare 承保可能需要一段時間才生效。（請參閱第 2 節以了解有關您的新承保何時開始的資訊。）在這段時間內，您必須繼續通過我們的計劃獲得醫療照護和處方藥。

您應該繼續使用的醫療網內藥房配領處方，直至您的會籍在本計劃內結束為止。

通常，只有在我們的醫療網內藥房配藥時您的處方藥才能承保，包括通過我們的

郵購藥房服務。



如果您在會籍結束的當天住院，您通常能獲得我們計劃的承保，直至您出院為止

（即使您在新健康承保開始之後出院）。

第 5 節在某些情況下，WellCare Rx (HMO)必須終止您在計劃中的會籍

第 5.1 節我們何時必須終止您在該計劃的會籍？

如果發生以下任何情況， WellCare Rx (HMO) 必須終止您的計劃會籍：

如果您不繼續投保 Medicare Part A 和 Part B。

如果您搬出我們的服務區域。

如果您搬出我們的服務區域超過六個月。

如果您搬家或去長途旅行，您需要致電客戶服務部，看看您的新家所在地或

旅遊的地方是否在我們計劃的區域內。（客戶服務部電話號碼印在本手冊的

封底。）

如果您在獄中（入獄了）。

如果您謊報或隱瞞有關您享有提供處方藥承保的其他保險的資訊。

如果您在加入本計劃時故意提供不正確的資訊，並且該資訊會影響您加入我們計劃

的資格。（我們不能以這個原因要您離開我們的計劃，除非我們首先獲得 Medicare的批準。）

如果您持續搗亂的行為方式，讓我們很難為您及我們計劃中的其他會員提供醫療

照護。（我們不能以這個原因要您離開我們的計劃，除非我們首先獲得 Medicare

的批準。）

如果您讓其他人使用您的會員卡獲得醫療照護。（我們不能以這個原因要您離開

我們的計劃，除非我們首先獲得 Medicare的批準。）

如果我們以此原因結束您的會籍， Medicare可能會讓督察長對您的案例進行調查。

如果您因收入而需要支付 Part D的額外金額，但您沒有支付， Medicare將會使您

從我們的計劃退保。

您在何處可以獲得更多資訊？

如果您有問題或想了解有關我們可以何時結束您的會籍的更多資訊：



您可以致電客戶服務部了解更多資訊（電話號碼印在本手冊的封底）。

第 5.2 節我們不可以因與您的健康有關的任何理由而要求您離開我們的計劃

WellCare Rx (HMO)不可以因與您的健康有關的任何理由而要求您離開我們的計劃。

如果發生此情況，您應該怎麼做？

如果您認為我們因為與健康相關的原因而要求您放棄本計劃，您應該致電 Medicare，電

話號碼為 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY使用者應撥打 1-877-486-2048。

您可以每週 7 天，每天 24小時撥打此號碼。

第 5.3 節如果我們終止了您在我們計劃的會籍，您有權提出投訴

如果我們結束您在我們計劃中的會籍，則必須以書面形式告訴您結束您會籍的原因。我

們還必須說明您可以就我們結束您的會籍的決定進行投訴。您也可以查閱第 9 章第 10

節以了解有關如何進行投訴的資訊。

224WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 11章：法律聲明

第 11章 . 法律聲明

第 1 節關於管限法律的聲明 .........................................................................225

第 2 節關於不歧視的通知 .............................................................................225

第 3 節關於 Medicare第二付款方的代位權通知 .........................................225

第 4 節關於第三方責任和多付的通知 ...........................................................225

第 5 節獨立簽約者 ........................................................................................226


第 11章：法律聲明

第 1 節關於管限法律的聲明

許多法律都適用於此《承保證明》，其他一些規定也可能因為法律要求而適用。這可能

會影響到您的權利和責任，即使這些法律沒有包括在本文件中或在本文件中沒有加以說

明。適用於本文件的主要法律是社會安全法案第 XVIII編，以及由簡稱 CMS的 Medicare與 Medicaid 服務中心依社會安全法案制定的規定。此外，其他聯邦法律也可

能適用，而且在某些情況下，您所在州的法律也適用。

WellCare在作照護方面的決定時只會考慮照護與服務的適當性以及是否受到承保。 WellCare不會因為它的保險人員或任何執業人員、醫師或其他個人或實體執行拒絕承保

決定、服務或照護的利用管理 (UM)行動而獎勵他們。 WellCare不提供經濟激勵政策來

鼓勵或者促進該利用行動。

第 2 節關於不歧視的通知

我們不會因種族、殘疾、宗教、性別、健康、民族、信仰、年齡或國籍而歧視任何

人。提供 Medicare Advantage 計劃（如本計劃）的所有機構均必須遵守聯邦反歧視

法，包括 1964 年公民權利法案第 VI 編、1973 年康復法案、1975 年年齡歧視法

案、美國殘障法案、適用於獲得聯邦資金的機構的所有其他法律，以及因任何其他原

因適用的任何其他法律與法規。

第 3 節關於 Medicare第二付款方的代位權通知

對於 Medicare不是主要付款方的 Medicare承保處方藥，我們有收帳的權利和責任。根

據 CMS 在 42 CFR 第 422.108 節和 423.462 節的規定，作為一個 Medicare

Advantage組織，我們的計劃享有與 42 CFR第 411 章 B 至 D 子部分中規定的與州務卿

相同的追債權，並且本節規定取代州的任何法律。

第 4 節關於第三方責任和多付的通知

可能存在這樣的例子，即第三方或其他保險負責承保會員的健康照護費用。如果本計劃

向會員提供另一方負責的傷害或疾病健康照護福利，則 WellCare有權代表會員要求將

我們提供的所有福利之全部費用償還給我們。


第 11章：法律聲明

如果由 WellCare 支付的福利以及由任何第三方支付的福利，包括其他保險計劃，超過

實際產生支付費用的總金額，則 WellCare 有權追回此類支付費用的金額。

您需要與我們合作以獲得此類追償或過度支付的金額。

第 5 節獨立簽約者

WellCare和參與的醫療服務提供者之間的關係是獨立簽約者關係。參與的醫療服務提供

者不是 WellCare 的員工或代理人。 WellCare 決不會對任何參與的提供者的疏忽、不正

當行為或失職負責。


第 12章：重要詞條的界定

第 12章 . 重要詞條的界定

門診手術中心 –門診手術中心是一個這樣的實體：專門提供門診手術服務給患者而不需要住院以及那些在中心停留不會超過 24 小時的患者。

年度投保期 –讓會員改變他們的健康或者藥物計劃或者轉到 Original Medicare 的一個

秋季固定時間。年度投保期是從十月 15 日至十二月 7 日。

上訴 –上訴是指如果您不同意我們做出的有關否決承保健康照護服務的請求或為您已接受服務付款的請求的決定，您可以採取的措施。如果您不同意我們停止正在接受的服務

的決定，也可以進行上訴。例如，如果我們不支付某個項目或服務的費用，而您認為您

應當可以接受這個項目或服務，那麽您可以要求上訴。第 9 章解釋了上訴內容，包括進

行上訴的過程。

餘額收費 –當醫療服務提供者（例如醫生或醫院）向患者收取的費用超出了計劃允許的分攤額。作為 WellCare Rx (HMO)的會員，當您接受由我們計劃承保的服務時，僅需支

付您的費用分攤額。我們不允許醫療服務提供者進行“餘額收費”，或向您收取的費用

超出了您的計劃規定您必須支付的金額。

福利承保期 –我們的計劃以及 Original Medicare 估量您對專業護理機構 (SNF) 服務的

使用量的方法。福利承保期開始於您進入專業護理機構的那一天。當您在 SNF連續 60

天沒有接受任何專業護理，該福利周期結束。如果您在一個福利承保期結束後前往醫

院，便開始新的福利周期。如果您在一個福利周期結束後前往醫院，便開始新的福利承

保期。

原廠藥 –由最初研究和開發藥物的製藥公司生產和銷售的處方藥。原廠藥與副廠藥具有

相同的有效成分配方。但是，副廠藥由其他製藥廠製造和銷售，並且一般只能在原廠藥

專利過期後才能製造和銷售。

重大傷病承保階段 –在一個承保年度內，當您或有資格代表您的其他方在為您的承保藥物支付的金額達到 $4,700後，就進入了 Part D藥物福利中的此階段，您只需為您的藥

物支付少量的共付款或共付保險。

Medicare與 Medicaid服務中心 (CMS) –管理 Medicare 的聯邦機構。第 2 章說明了

如何聯絡 CMS。

228WellCare Rx (HMO) 2015年承保證明第 12章：重要詞條的界定

共同保險費 –您可能需要支付的一定金額，作為您的服務或者處方藥費用分攤額。共同保險費通常是一個百分比（例如， 20%）。

綜合門診康復設施 (CORF) –主要提供疾病或傷害後的康復服務的機構，提供一系列的

服務包括物理療法、社會或心理服務、呼吸療法、職業療法以及言語病理服務和家庭環

境評估服務。

共付款 – 您可能需要支付的一定金額，作為醫療服務或用品的費用分攤額，如看醫生、醫院門診看診或開具處方。共付款通常是一個固定金額，而不是一個百分比。

例如，看醫生或拿處方時，您可能會支付 $10 或 $20。

費用分攤 –費用分攤是指當會員接受服務或者處方藥時必須支付的金額。這是外加於計劃月保費之上的。費用分攤包括以下三種付款類型的任意結合： (1)在承保服務或藥物之前，計劃可能收取的任何自付額； (2) 在接受某項服務或藥物時，計劃需要收取的任何固定的“共付款”金額；或者 (3)在接受某項服務或藥物時，計劃需要收取的任何 “共同保險費”金額（為某項服務或藥物支付的費用總額百分比）。

分攤層級 –承保藥物上的每一種藥物皆屬於 5 種費用分攤層級之一。通常，費用分攤層級越高，藥物費用越高。

承保決定 –關於為您處方的醫療服務或藥物是否受計劃承保，及您需要支付服務或處方金額（如果有）的決定。通常情況下，如果您攜帶處方到一家藥房，而藥房告訴您該處方藥並不在您的計劃承保範圍內，這不是承保判定。您需要致電或寫信給您的計劃，要求關於承保範圍的正式決定。在本手冊中，承保判定稱為“承保決定”。第 9 章解釋了如何要求我們做出承保決定。

承保的藥物 –用來表示本計劃承保的所有處方藥的術語。

承保的服務 –用來表示本計劃承保的所有健康照護服務和用品的一般術語。

可替代的處方藥承保 –預計支付的金額通常不會低於 Medicare的標準處方藥承保的一種處方藥承保（例如，來自僱主或工會）。如果在符合 Medicare資格時擁有此類承保的人們決定稍後投保 Medicare處方藥承保，通常可以保留該承保而無需支付罰款。

監護照護 –監護照護是一種可以在療養院、安寧照護機構或者其他機構中提供的一種個人照護，它不需要專業的醫療照護或者專業的護理服務。監護照護是可由沒有專業技能或未經訓練的人提供的個人照護，例如在日常生活行為方面提供幫助，如洗澡、穿衣、吃飯、上下床或椅子、四處走動和上洗手間。它也可能包括大多數人士他們自己進行的與健康相關的照護類型，如使用眼藥水。 Medicare 不為監護照護付費。


客戶服務部 –我們計劃內負責回答有關會籍、福利、投訴及上訴回答的部門。請參閱第 2 章以了解有關如何聯絡客戶服務部的資訊。

每日費用分攤率 –當您的醫生開具的特定藥量少於一整個月用藥時，“每日費用分攤率”可能適用，您需要支付共付款。每日費用分攤率是共付款除以一個月的用藥天數。舉例說明：假如您某種藥物一個月用藥的共付款為 $30，而本計劃的一個月用藥天數為 30 天，那麼您的“每日費用分攤率”就是每天 $1。這意味著，當您抓藥時，您為每天用藥支付 $1。

自付額 –在我們的計劃開始付費之前，您必須支付的健康照護以及處方費用。

退保 –結束您在我們計劃中會籍的過程。退保可能是自願的（您自己的選擇）或也可能是非自願的（不是您自己的選擇）。

配藥費 –每次承保的藥物被配藥時收取費用已支付為處方配藥的成本。配藥費包括諸如藥劑師準備和包裝處方藥的費用。

耐用醫療設備 –您的醫生出於醫療原因而訂購的某些醫療設備。例子包括拐杖、輪椅或病床。

醫療緊急情況 –是指當您或任何其他具有健康與藥物常識的謹慎外行人相信您具有需要立刻處理的醫療症狀，以阻止生命的危及、肢體的喪失或肢體功能的喪失。醫療症狀可包括快速惡化的疾病、受傷、重傷或醫療病況。

緊急照護 –承保的服務包括： 1) 由有資格提供急診服務的醫療服務提供者提供；及 2)

因治療、評估或穩定緊急醫療病況所需的承保服務。

承保證明 (EOC)和披露資訊 –本文件以及您的投保表及任何其他附件、附約或所選的其他可選承保，說明您的承保範圍、我們必須做什麼、您的權利以及您作為我們計劃的會員必須做什麼。

例外處理 –一種承保判定，如果獲得批准，會允許您獲得不在計劃贊助商處方藥目錄上的藥物（處方藥目錄例外處理），或以更低費用分攤層級獲得非首選藥物（層級例外處理）。如果計劃贊助商要求您在接受請求的藥物之前嘗試另一種藥物，或計劃限制您請求的藥物數量或劑量（處方藥目錄例外處理），您也可以要求例外處理。

額外幫助 –幫助收入和資產有限的人士支付 Medicare 處方藥保險計劃支付費用的 Medicare計劃，例如保費、自付額及共同保險費。



副廠藥 –由食品藥物管理局 (FDA) 批准、與原廠藥含有相同有效成分的處方藥。一般而言，“副厰”藥的療效與原厰藥一樣好，但通常費用更低。

申訴 –針對我們或我們醫療網內的醫療服務提供者或藥房的一種投訴形式，包括與照護品質有關的投訴。此類投訴不涉及承保範圍或承保方面的爭議。

家庭護理員 –家庭護理員提供如下服務，這些服務無需持照護士或治療師的技能，例如在個人照護方面提供幫助（如洗澡、使用洗手間、穿衣或進行處方要求的運動）。家庭

護理員沒有護理執照，不提供治療。

臨終關懷醫院 –僅有 6 個月或不到 6 個月存活期限的投保者有權選擇臨終關懷醫院。我

們，您的計劃，必須為您提供您所在地理區域的臨終關懷醫院清單。如果您選擇臨終關

懷醫院，並繼續支付保費，您仍是我們計劃的會員。您仍可獲得所有醫療必需性的服

務，以及我們提供的補充福利。臨終關懷醫院將根據您的情況提供特別治療。

住院 –住院是指當您獲得正式許可而入住醫院接受專業的醫療服務。即使您留在醫院過夜，仍可能被視為“門診患者”。

與收入相關的每月調整金額 (IRMAA) –如果您的收入超過了一定額度，您在計劃保費的

基礎上會再支付一筆與收入相關的每月調整金額。比如，收入超過 $85,000 的個人和收

入超過 $170,000 的已婚夫婦必須支付一筆更高金額的享有 Medicare Part B（醫療保

險）和 Medicare 處方藥保費。這筆額外的金額被稱爲與收入相關的每月調整金額。享

有 Medicare的人士中不足百分之 5 的人受到影響，所以大多數人並不會支付更高的保

費。

獨立開業協會 (IPA) –醫生（包括 PCP 和專科醫生）及其他醫療服務提供者（包括醫

院）的協會，該協會與 HMO簽約為投保人提供服務。某些 IPA具有正式的轉診圈子，

也就是說他們的提供者僅將患者委托給屬於同一 IPA的其他提供者。

最初承保階段的限額 –最初承保階段的最大承保限額。

最初承保階段 –這是一種承保階段，在一年之中，您的總藥物縂費用，包括您已支付的費用以及您的計劃為您支付的費用達到 $2,960之前，您都處於此階段。

最初投保期 –當您首次符合 Medicare資格時，您可以投保 Medicare Part A和 Part B

的時間段。例如，如果您需年滿 65 歲才符合投保 Medicare 的資格，您的最初投保期從

您年滿 65 歲那個月之前的 3 個月開始，為期 7 個月，包括您年滿 65歲的那個月，在

您年滿 65 歲之後 3 個月結束。



延遲註冊罰款 –如果您沒有可替代的承保（預期與標準的平均 Medicare 處方藥承保一

樣多的承保）連續超過 63天或更長時間，則您每月除了 Medicare藥物承保的保費外另

外加上的金額。只要您有 Medicare 藥物計劃，就要支付該較高的金額。但是有某些例

外情况。例如，如果您從 Medicare 獲得“額外幫助”支付您的處方藥計劃費用，則延

遲注冊罰款規則不適用於您。如果您獲得“額外幫助”，即使您沒有“可替代的”處方

藥承保，您也無需支付罰款。

承保藥物清單（處方藥目錄或“藥物清單”） –由本計劃承保的處方藥清單。此列表中的藥物根據計劃在醫生或藥房的幫助下選擇。此列表包括原廠藥和副廠藥。

低收入津貼 (LIS) –參閲“額外幫助”。

最高自付金額 –一旦您支付了承保的 Part A 與 Part B服務的自付額，則這日曆年的其

餘時間您就無需再為您承保的醫療網內 Part A與 Part B服務支付任何費用。您為計劃

保費支付的金額，您 Medicare Part A及 Part B保費及處方藥支付的金額不計入您的自

付費用最高額中。請參閱第 4 章第 1.2 節以了解有關自付費用最高額的資訊。

Medicaid（或醫療幫助） –聯邦與州共同計劃，可幫助收入和資產有限的某些人支付醫療費用。Medicaid計劃因州而異，但是，如果您同時符合 Medicare和 Medicaid條

件，則會承保大部分健康照護費用。請參閱第 2 章第 6 節以了解有關如何聯絡您所在州 Medicaid的資訊。

醫療群體 –一個醫生協會，包括 PCP 以及專科醫生、和其它健康醫療服務提供者，包

括與 HMO簽約以提供服務給投保人的醫院。某些醫療群體擁有正式的轉診圈子，這意

味著他們的醫療服務提供者僅將病人轉到屬於相同醫療群體的其它醫療服務提供者處。

請參閱第 3 章第 2.3 節。

醫學上公認的治療方式 –是指該藥物的使用獲得食品與藥品管理局核准或者某些參考書的支持。請參閱第 5 章第 3 節以了解有關醫學上公認的治療方式的資訊。

醫療必需性 –是指所述服務是用於預防、診斷或治療您的醫療狀況以及滿足醫療實踐的可接受標準服務、用品或者藥物。

Medicare –聯邦健康保險計劃，適用對象為年滿 65歲的人士，或年齡在 65歲以下的

某些殘障人士，以及患有末期腎臟疾病的人士（一般是那些需要洗腎或腎臟移植的永久

腎衰竭患者）。 Medicare受益人可以通過 Original Medicare、Medicare 費用計劃、 PACE 計劃或 Medicare Advantage 計劃獲得 Medicare 健康承保。



Medicare Advantage 退保期 –每年讓 Medicare Advantage 會員取消他們的計劃投保

或者轉到 Original Medicare的一個固定時間。 Medicare Advantage 退保期為 2015年

一月 1 日至二月 14日。

Medicare Advantage (MA) 計劃 –有時稱為 Medicare Part C。此計劃是由與 Medicare簽約的私人公司向您提供所有 Medicare Part A和 Part B 福利。Medicare

Advantage 計劃可以是健康 HMO、PPO、私人服務收費 (PFFS) 計劃或 Medicare醫療

儲蓄帳戶 (MSA)計劃。當您投保 Medicare Advantage 計劃時， Medicare服務通過本

計劃獲得承保，但通過 Original Medicare 不會獲得支付。在大多數情況下， Medicare

Advantage 計劃也提供 Medicare Part D（處方藥承保）。這些計劃稱為包含處方藥承

保的 Medicare Advantage 計劃。有 Medicare Part A 和 Part B的每個人都有資格加入

在其所在地區提供的任何 Medicare 健康計劃，終末期腎病患者除外（除非有某些例外

情況適用）。

Medicare費用計劃 – Medicare費用計劃是由一個健康維護機構 (HMO) 或競爭醫療計

劃 (CMP)運作的計劃，它符合法案 1876(h) 一節中的費用理賠合約條款。

Medicare承保缺口折扣計劃 –向達到承保缺口階段且未獲得“額外幫助”的 Part D投

保人提供大部分承保的 Part D原廠藥折扣價的計劃。折扣基於聯邦政府與某些製藥廠之

間簽訂的合約。因為此原因，大多數原廠藥都有折扣，但不是全部。

Medicare承保的服務 – Medicare Part A 及 Part B承保的服務。包括我們的計劃在

內的所有 Medicare健康計劃必須承保所有 Medicare Part A 及 Part B承保的服務。

Medicare健康計劃 –是由與 Medicare簽約的私人公司向享有 Medicare並投保了本計

劃的人士提供所有 Medicare Part A和 Part B 福利的一個 Medicare健康計劃。這個術

語包括所有 Medicare Advantage計劃、Medicare花費計劃、示範 /飛行員計劃以及全包式長者照護計劃 (PACE)。

Medicare處方藥承保 (Medicare Part D) –幫助支付門診處方藥、疫苗、生物製品及不

在 Medicare Part A或 Part B 承保範圍之內的某些用品的保險。

“Medigap”（Medicare補充保險）保單 –是由私營保險公司銷售、用來填補 Original Medicare 承保“缺口”的健康保險。 Medigap保單僅與 Original Medicare 搭配

使用。（ Medicare Advantage 計畫不是 Medigap保單。）


會員（我們計劃的會員，或“計劃會員”） – 享有 Medicare 的個人有資格獲得承

保服務，此人已投保我們的計劃且其投保已獲得醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 的確證。

醫療網內藥房 – 醫療網內藥房是我們計劃的會員可以獲得處方藥福利的藥房。我們稱之為“醫療網內藥房”，因為他們與本計劃簽有合約。在大多數情況下，您的處方只有在

我們的醫療網內藥房配藥才能承保。

醫療網内醫療服務提供者 –“醫療服務提供者”是普通術語，是我們用來指醫生、其他健康護理專業人士、醫院和其他健康護理設施，他們持有 Medicare和本州頒發的牌照

或認證，核准提供健康護理服務。當他們與我們的計劃達成協議，接受我們的付款作為

全額付款，在某些情況下協調並為我們計劃的會員提供承保服務時，我們稱他們為“醫

療網內醫療服務提供者”。我們會按照簽訂的合約支付給醫療網內的醫療服務提供者，

或者如果提供者同意向您提供計劃承保的服務，我們也會支付相應的費用。醫療網內的

醫療服務提供者也可以稱為“計劃提供者”。

組織判定 –當 Medicare Advantage 計劃決定項目或服務是否承保或您應當為承保的項

目或服務支付多少金額時，這種決定就稱為“組織判定”。當 Medicare Advantage 計

劃的醫療網內醫療服務提供者或機構為您提供某個項目或服務，或者轉診您到醫療網外

的醫療服務提供者接受某個項目或服務時，所做出的決定也稱為“組織判定”。在本手

冊中，組織判定稱為“承保決定”。第 9 章解釋了如何要求我們做出承保決定。

Original Medicare（“傳統的 Medicare”或“根據服務付費”的 Medicare） – Original Medicare 由政府提供，不像 Medicare Advantage 計劃和處方藥計劃之類的私

人保健計劃。在 Original Medicare 下，通過向醫師、醫院及其他健康照護提供者支付

由國會制定的費用金額來承保 Medicare 服務。您可以要求獲得 Medicare 的任何醫

師、醫院或其他健康照護提供者提供服務。您必須支付自付額。 Medicare 支付 Medicare 核准金額的分攤額，您支付自己的分攤額。 Original Medicare 包括兩部分： Part A（醫院保險）及 Part B（醫療保險），並且您在美國各地均可獲得此服務。

醫療網外藥房 –尚未與我們的計劃簽訂合約且無法向本計劃會員協調或提供承保藥物的藥房。如本承保證明中的說明，您從醫療網外的藥房獲得的大多數藥物均不受本計劃承

保，除非適用某些情況。

醫療網外的提供者或醫療網外的機構 –我們未安排來配合或向本計劃會員提供承保服務的提供者或機構。醫療網外的提供者是沒有被本計劃僱用、擁有或經營，或者沒有簽約

為您提供承保服務的提供者。使用醫療網外的提供者或機構在本手冊第 3 章中有說明。



自付費用 –參閲上文的“費用分攤 ”，會員需要為所接受的服務或藥物支付一部分費用的分攤要求也稱為會員的“自付”費用要求。

PACE 計劃 – PACE（全包式長者照護計劃）計劃結合了醫療、社交、和長期照護 (LTC) 服務以幫助虛弱人士儘可能保持獨立並生活在他們的社區裡（而不是住進護理院

中），而且獲得他們所需的高質量照護。投保了 PACE 計劃的人士通過本計劃獲取他們

的 Medicare與 Medicaid福利。

Part C –參閲“ Medicare Advantage (MA) 計劃”。

Part D –自願的 Medicare處方藥福利計劃。（為了方便，我們將處方藥福利計劃稱為 Part D。）

Part D藥物 – Part D可以承保的藥物。我們可能或不可能提供所有 Part D藥物。（查

閱承保藥物的具體目錄，請見您的處方藥目錄。）某些類別的藥物由國會特別排除在 D

部分藥物承保範圍以外。

首選費用分攤 –首選費用分攤是指特定的網絡藥房對特定的 Part D藥物提供的較低的

費用分攤之外的費用分攤之外的費用分攤。

首選醫療服務提供者機構 (PPO)計劃 –首選醫療服務提供者機構計劃是一種 Medicare

Advantage 計劃，該計劃擁有簽約的醫療網內醫療服務提供者同意以指定的價格為計劃

會員提供服務。 PPO 計劃必須承保全部計劃利益，無論這些福利是由醫療網內或醫療網

外提供者所提供。在從醫療網外提供者接受計劃福利時，會員分攤費用一般會較高。 PPO 計劃對您從網內（首選）醫療服務提供者處接受的服務設定了一個年度自付費用最

高額，對您從網內（首選）和網外（非首選）醫療服務提供者處接受的服務設定了一個

自付費用更高限度總額。

保費 – 支付給 Medicare、保險公司或者針對健康與處方藥承保的健康計劃的定期款

項。

主診醫生 (PCP) –您的主診醫生是您因為最常見的健康問題而首先去看的醫生或者其他

醫療服務提供者。他或者她要確保您能獲得所需照護以保持健康。他或者她也可能與其

他醫生和健康服務提供者交流並將您轉到他們那裡。在大多數 Medicare 健康計劃中，

您在看任何其他健康服務提供者前必須先看您的主診醫生。有關主診醫生的更多資訊，

請參閱第 3 章第 2.1 節。



事先授權 –要獲得某些服務或可能在或可能不在我們處方藥目錄上的某些藥物，需要提前獲得授權。有些醫療網内的服務只有在您的醫生或其他網絡提供者獲得我們的“事先

授權”後才能夠被承保。需要事先授權的承保服務在第 4 章的福利表內進行了標注。有

些藥物僅在您的醫生或其他醫療網內醫療服務提供者從我們這裡獲得 “事先授權 ”后才能被承保。需要獲得事先授權才能被承保的藥物在處方藥目錄中進行了標注。

品質改善機構 (QIO) –是一個聯邦政府資助的由從業醫生和其他健康照護專家組成的團

隊，任務是檢查和改善提供給 Medicare 患者的照護。請參閱第 2 章第 4 節以了解有關

如何聯絡您所在州 QIO的資訊。

數量上限 – 一種管理工具，旨在出於質量、安全或使用的原因而限制使用所選擇的藥物。我們可能會對我們承保的藥物設定每個處方的藥量限制或限制一定時間階段之内的

藥量。

康復服務 –這些服務包括物理治療、說話和言語治療，以及職能治療。

服務區域 –健康計劃接收會員的地理區域，它根據人們的居住地點而限定會籍。對於限制您可使用的醫生和醫院的計劃，通常也是您能獲得常規（非急診）服務的區域。如果

您永久搬離計劃的服務區域，計劃可能會將您退保。

專業護理機構 (SNF) 照護 –專業護理照護於康復服務是在專業護理機構所獲得的連續日常所需的服務。專業護理機構照護的例子包括僅由註冊護士或者醫生進行的物理療法或

者靜脈注射。

特殊投保期 –讓會員改變他們的健康或者藥物計劃或者回到 Original Medicare 的一個

固定時間。您可能符合特殊投保期資格的情況包括：如果您搬離服務區域、如果您獲得

額外幫助以支付您得廚房藥費用、如果您搬入護理院，或者如果我們違反了與您簽署的

合約。

特殊需求計劃 –為特定人群，例如同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人員、住在護理院

的人員或患有某種慢性醫療病況的人員，提供更專業健康照護的一種特殊的 Medicare

Advantage 計劃類型。

標準費用分攤 –標準費用分攤是網絡藥房提供的除首選費用分攤之外的費用分攤。

階段性療法 – 一種使用工具，在我們承保您的醫生最初為您處方的藥物之前，要求您首先嘗試另一種藥物來治療您的疾病。



社會安全生活補助金 (SSI) – 每個月由社會安全局支付給收入與資產有限人士的

福利，這些人士為殘障、盲人以及年齡 65 歲及以上者。SSI 福利與社會安全福利

不同。

緊急需要的照護 –緊急需要的照護是提供給非緊急情況、不可預見的醫療疾病、受傷或病況，它需要立刻進行醫療照護但本計劃內的醫療服務提供者暫時無法提供幫助的照

護。本計劃內的醫療服務提供者暫時或無法提供幫助時，迫切照護可以由醫療網內或醫

療網外的醫療服務提供者提供。

WellCare Rx (HMO) 客戶服務

聯絡方式客戶服務部 -聯絡資訊

撥打 1-800-278-5155




客戶服務部同時向母語為非英語者提供免費的語言翻譯服務。

TTY 1-877-247-6272





傳真 1-877-297-3112

寫信 Customer Service, P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631


健康保險資訊諮詢與幫助計劃 (HIICAP) (New York SHIP)

健康保險信息諮詢與幫助計劃 (HIICAP) 是一個從聯邦政府獲得經費的州計劃，用於

提供當地擁有 Medicare的人免費健康保險諮詢服務。

聯絡方式聯絡資訊

撥打 1-800-701-0501

TTY 711


寫信 2 Empire State Plaza, Agency Bldg. #2, 4th Floor Albany, NY 12223

網址 http://www.aging.ny.gov/HealthBenefits/HIICAPIndex.cfm


http://www.aging.ny.gov/HealthBenefits/HIICAPIndex.cfm

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