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2016 MANUAL

PARA MIEMBROSUnitedHealthcare Connected® (Medicare-Medicaid Plan)

1-800-256-6533, TTY 7-1-1de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro

www.UHCCommunityPlan.comwww.myuhc.com/CommunityPlan

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UnitedHealthcare Connected® (Medicare-Medicaid Plan)Manual para MiembrosDel 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

Su cobertura de salud y de medicamentos en el UnitedHealthcare Connected Medicare-Medicaid Plan

Este manual describe la cobertura de UnitedHealthcare Connected hasta el 31 de diciembre de 2016. Explica los servicios de cuidado de la salud, la cobertura de salud del comportamiento, la cobertura de medicamentos recetados, y los servicios y apoyo a largo plazo. Los servicios y apoyo a largo plazo le ayudan a permanecer en su hogar en vez de ir a un asilo de convalecencia u hospital. Le ofrecemos sus beneficios cubiertos tanto de Medicare como de Texas Medicaid. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.

Este plan UnitedHealthcare Connected es ofrecido por UnitedHealthcare Community Plan of Texas, LLC. Cuando este Manual para Miembros dice “nosotros”, “nos”, “nuestro” o “nuestra”, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan”, se refiere a UnitedHealthcare Connected.

You can get this information for free in other languages. Call 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), 8 a.m. to 8 p.m. Central Time, Monday – Friday. The call is free.

Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.

Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como en letra grande, braille o audio. Llame al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.

Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com.

Exenciones de responsabilidad

UnitedHealthcare Connected es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Texas Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a sus afiliados.

Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected o lea el Manual para Miembros de UnitedHealthcare Connected. Esto significa que usted tal vez tenga que pagar algunos servicios y que deberá seguir ciertas reglas para que UnitedHealthcare Connected pague sus servicios.

La Lista de Medicamentos Cubiertos o las redes de proveedores y farmacias pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte.

Es posible que los beneficios o los copagos se modifiquen el 1 de enero de cada año.

Los copagos por medicamentos recetados pueden variar según la cantidad que usted reciba del programa Ayuda Adicional. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan.

NurseLineSM: este servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia ni de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es solo para su conocimiento. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene conforme a la ley. El servicio no es un programa de seguro y puede interrumpirse en cualquier momento.

Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com

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Servicios de intérpretes en varios idiomas

Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-256-6533. Someone who speaks English/Language can help you. Este servicio es gratuito.

Español: Tenemos servicios de intérpretes sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o de medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al 1-800-256-6533. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este servicio es gratuito.

Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需

要此翻译服务，请致电 1-800-256-6533。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，您此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-800-256-6533。我們講中文的人員將樂意您您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-256-6533. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francés: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-256-6533. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-800-256-6533 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-256-6533. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-800-256-6533번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-800-256-6533. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

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Árabe

Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-800-256-6533 पर फोन करें. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.

Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-256-6533. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800-256-6533. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-256-6533. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-256-6533. Ta usługa jest bezpłatna.

Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-800-256-6533 にお電話ください。

日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

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MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedÍndice


Índice

Capítulo 1: Información básica para el miembro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios de cuidado de la salud y otros servicios cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Capítulo 4: Tabla de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de Medicare y Texas Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos . . . . . . . . . . 127

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Capítulo 10: Cómo poner fin a su membresía en nuestro Medicare-Medicaid Plan . . . . . 201

Capítulo 11: Avisos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211


MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 1: Información básica para el miembro


MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 1: Información básica para el miembro 7


Capítulo 1: Información básica para el miembro

Índice

Su cobertura de salud y de medicamentos en el UnitedHealthcare Connected Medicare-Medicaid Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Exenciones de responsabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

A. Bienvenido a UnitedHealthcare Connected (Medicare-Medicaid Plan) . . . . . . . . . . . . . . . . 9

B. ¿Qué son Medicare y Texas Medicaid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Texas Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

D. ¿Cuál es el área de servicio de UnitedHealthcare Connected? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

E. ¿Cuáles son los requisitos que debe reunir para ser miembro del plan? . . . . . . . . . . . . . 10

F. ¿Qué puede esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud? . . . . . . . 11

G. ¿Qué es un plan de cuidado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

H. ¿UnitedHealthcare Connected tiene una prima mensual del plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

I. Acerca del Manual para Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

J. ¿Qué otra información le enviaremos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Su tarjeta de identificación de miembro de UnitedHealthcare Connected . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Directorio de Proveedores y Farmacias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

¿Qué son los “proveedores de la red”? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

¿Qué son las “farmacias de la red”? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Lista de Medicamentos Cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

La Explicación de Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su registro de membresía? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

¿Mantenemos la privacidad de su información de salud personal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 1: Información básica para el miembro8





A. Bienvenido a UnitedHealthcare Connected (Medicare-Medicaid Plan)UnitedHealthcare Connected es un Medicare-Medicaid Plan. Un Medicare-Medicaid plan es una organización integrada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a largo plazo, así como otros proveedores. También cuenta con coordinadores de servicios y equipos de coordinación de servicios para ayudarle a manejar la totalidad de sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle el cuidado que usted necesita.UnitedHealthcare Connected fue aprobado por Texas y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para prestarle servicios como parte del Proyecto de Demostración de Atención Integrada para Personas con Elegibilidad Doble de Texas (Texas Dual Eligibles Integrated Care Demonstration Project).El Proyecto de Demostración de Atención Integrada para Personas con Elegibilidad Doble de Texas es un programa de demostración administrado conjuntamente por Texas y el gobierno federal para brindar un mejor cuidado de la salud a las personas que tienen tanto Medicare como Texas Medicaid. En esta demostración, el gobierno estatal y federal quiere probar nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe sus servicios de cuidado de la salud de Medicare y de Texas Medicaid.

B. ¿Qué son Medicare y Texas Medicaid?

Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para:• las personas mayores de 65 años,• algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y• personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Texas Medicaid

Texas Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos y de servicios y apoyo a largo plazo. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare. Cada estado tiene su propio programa Texas Medicaid y decide quién califica, qué servicios están cubiertos y cuál es el costo de los servicios. Los estados pueden decidir cómo administrar sus programas, siempre que sigan las reglas federales.Medicare y Texas deben aprobar UnitedHealthcare Connected cada año. Usted puede recibir los servicios de Medicare y de Texas Medicaid a través de nuestro plan siempre que:• usted reúna los requisitos para participar en el Proyecto de Demostración de Atención Integrada para

Personas con Elegibilidad Doble de Texas;• ofrezcamos el plan en su condado, y• Medicare y Texas aprueben el plan.Aunque nuestro plan deje de funcionar en el futuro, los requisitos que debe reunir para recibir los servicios de Medicare y de Texas Medicaid no cambiarán.



C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan?Ahora recibirá todos sus servicios cubiertos por Medicare y por Texas Medicaid a través de UnitedHealthcare Connected, incluyendo los medicamentos recetados. No pagará ningún cargo adicional por inscribirse en este plan de salud.UnitedHealthcare Connected ayudará a que sus beneficios de Medicare y de Texas Medicaid funcionen mejor juntos y mejor para usted. Algunas de las ventajas incluyen:• Usted contará con un equipo de coordinación de servicios que ayudó a formar. Su equipo de

coordinación de servicios puede incluir médicos, enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud que están para ayudarle a recibir el cuidado que usted necesita.

• Contará con un coordinador de servicios. Esta persona trabajará con usted, con UnitedHealthcare Connected y con sus proveedores de cuidado para asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita.

• Usted podrá dirigir su propio cuidado con la ayuda de su equipo de coordinación de servicios y de su coordinador de servicios.

• El equipo de coordinación de servicios y el coordinador de servicios trabajarán con usted para elaborar un plan de cuidado diseñado específicamente para satisfacer sus necesidades. El equipo de coordinación de servicios estará a cargo de la coordinación de los servicios que usted necesite. Esto significa que, por ejemplo: – Su equipo de coordinación de servicios se asegurará de que sus médicos estén al tanto de todos los medicamentos que usted toma para que puedan reducir cualquier efecto secundario. – Su equipo de coordinación de servicios se asegurará de que los resultados de sus exámenes se compartan con todos sus médicos y demás proveedores.

D. ¿Cuál es el área de servicio de UnitedHealthcare Connected?Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: condado de Harris.Solamente las personas que viven en uno de estos condados de nuestra área de servicio pueden tener UnitedHealthcare Connected.Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá permanecer en este plan.

E. ¿Cuáles son los requisitos que debe reunir para ser miembro del plan?Usted reúne los requisitos de nuestro plan siempre que:• sea mayor de 21 años, y• viva en nuestra área de servicio, y• tenga tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare, y• reúna los requisitos de Texas Medicaid y al menos uno de los siguientes:



– tenga una discapacidad física o una discapacidad mental y califique para el seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income, SSI), o – califique para Texas Medicaid porque recibe servicios del programa de exención Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad (Home and Community Based Services, HCBS); y

• NO esté inscrito en alguno de los siguientes programas de exención 1915(c): – Servicios de Asistencia y Apoyo para la Vida en la Comunidad (Community Living Assistance and Support Services, CLASS) – Programa para Personas Sordas, Ciegas y con Múltiples Discapacidades (Deaf Blind with Multiple Disabilities Program, DBMD) – Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad (Home and Community-based Services, HCS) – Programa para la Vida en el Hogar de Texas (Texas Home Living Program, TxHmL)

F. ¿Qué puede esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud?Cuando usted se inscriba por primera vez en el plan, recibirá una evaluación de riesgos para la salud dentro de los primeros 90 días. Recibirá una llamada telefónica de bienvenida de un coordinador de servicios para hacer una evaluación.Si es nuevo en UnitedHealthcare Connected, podrá seguir consultando a los médicos a los que va actualmente durante 90 días o hasta que finalice la nueva evaluación de riesgos para la salud.Después de 90 días para la mayoría de los servicios, pero seis meses para los servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS), tendrá que consultar a los médicos y demás proveedores de la red de UnitedHealthcare Connected. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Consulte el capítulo 3 para obtener más información sobre cómo obtener cuidado de la salud.

G. ¿Qué es un plan de cuidado?Un plan de cuidado es el plan que describe los servicios para la salud que recibirá y la forma en que los recibirá. Después de su evaluación de riesgos para la salud, su equipo de coordinación de servicios se reunirá con usted para hablar sobre los servicios para la salud que necesita y desea. Juntos, usted y su equipo de coordinación de servicios harán un plan de cuidado. Cada año, su equipo de coordinación de servicios trabajará con usted para actualizar su plan de cuidado cuando cambien los servicios para la salud que usted necesita y desea.Todos los miembros tendrán un plan de cuidado. Si califica para los servicios del programa de exención HCBS (STAR+PLUS), también tendrá un plan de servicios individual.



H. ¿UnitedHealthcare Connected tiene una prima mensual del plan?No.

I. Acerca del Manual para MiembrosEste Manual para Miembros forma parte de nuestro contrato con usted. Esto signifi ca que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si usted cree que hemos hecho algo que va en contra de estas reglas, podría apelar, o cuestionar, nuestra forma de actuar. Para obtener información sobre cómo apelar, consulte el capítulo 9 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted está inscrito en UnitedHealthcare Connected entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.

J. ¿Qué otra información le enviaremos?Usted ya debería haber recibido una tarjeta de identifi cación de miembro de UnitedHealthcare Connected, información sobre cómo tener acceso a un Directorio de Proveedores y Farmacias, y una Lista de Medicamentos Cubiertos.

Su tarjeta de identificación de miembro de UnitedHealthcare Connected

En nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para recibir sus servicios de Medicare y de Texas Medicaid, incluyendo servicios y apoyo a largo plazo y medicamentos recetados. Debe mostrar esta tarjeta cuando obtenga cualquier servicio o medicamento recetado. Aquí le mostramos una tarjeta de ejemplo para que vea cómo será la suya:Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1) y le enviaremos una nueva.Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare ni su tarjeta de Texas Medicaid para obtener servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso de que las necesite más adelante. Las únicas excepciones son:

MUESTRA



• Si necesita atención en un centro de cuidados paliativos, usará su tarjeta de Medicare Original, o • Si necesita servicios de transporte en situaciones que no constituyen una emergencia, usará su tarjeta

de beneficios de Texas Medicaid.

Directorio de Proveedores y Farmacias

El Directorio de Proveedores y Farmacias detalla los proveedores y las farmacias que participan en la red de UnitedHealthcare Connected. Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para recibir servicios cubiertos. Si es la primera vez que se inscribe en nuestro plan, hay algunas excepciones (consulte la página 10).

➡ Usted puede solicitar un Directorio de Proveedores y Farmacias anual con solo llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en www.UHCCommunityPlan.com o descargarlo de este sitio web. Tanto el Departamento de Servicio al Cliente como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios relacionados con los proveedores de nuestra red.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

• Los proveedores de la red son médicos, enfermeras y otros profesionales de cuidado de la salud a los que usted puede ir como miembro de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que prestan servicios para la salud en nuestro plan. Además, incluyen agencias de cuidado de la salud a domicilio, proveedores de equipo médico duradero, así como otros proveedores de bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o de Texas Medicaid.

• Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan por servicios cubiertos como pago total.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

• Las farmacias de la red son las que han aceptado surtir las recetas de los miembros de nuestro plan. Use el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar.

• Salvo en una emergencia, usted debe surtir sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si quiere que nuestro plan le ayude a pagar sus medicamentos.

Para obtener más información o una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en www.UHCCommunityPlan.com o descargarlo de este sitio web. Tanto el Departamento de Servicio al Cliente como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios relacionados con las farmacias y los proveedores de nuestra red.

Lista de Medicamentos Cubiertos

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”. Esta lista enumera los medicamentos recetados que están cubiertos por UnitedHealthcare Connected.



La Lista de Medicamentos también le informa si hay alguna regla o restricción en los medicamentos, por ejemplo, un límite en la cantidad que usted puede obtener. Consulte el capítulo 5 para obtener más información sobre estas reglas y restricciones.Cada año, le enviamos una copia de la Lista de Medicamentos, pero algunos cambios pueden ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, visite www.UHCCommunityPlan.com o llame al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

La Explicación de Beneficios

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un resumen para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos realizados por estos medicamentos. Este resumen se denomina Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB).La Explicación de Beneficios detalla la cantidad total que usted u otros en su nombre han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D en el mes. El capítulo 6 ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a llevar el registro de su cobertura de medicamentos.También está disponible un resumen de la Explicación de Beneficios a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente.

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su registro de membresía?Para mantener su registro de membresía actualizado, háganos saber cuándo cambie su información. Las farmacias y los proveedores de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted Usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos recibe usted y cuánto le costarán. Por este motivo, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada.Avísenos lo siguiente:• Si hay algún cambio en su nombre, dirección o número de teléfono.• Si hay algún cambio en otra cobertura de seguro de salud, como la cobertura de su empleador, del

empleador de su cónyuge o de la compensación del seguro laboral.• Si tiene demandas por responsabilidad civil, como demandas por un accidente de tránsito.• Si es admitido en un asilo de convalecencia o un hospital.• Si recibe cuidado en una sala de emergencias o en un hospital fuera del área o fuera de la red.• Si cambia la persona encargada de darle cuidados u otro responsable de usted.• Si está participando en un estudio de investigación clínica.Si hay algún cambio en la información, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1) para avisarnos.

¿Mantenemos la privacidad de su información de salud personal?

Sí. Las leyes nos exigen mantener la privacidad de sus registros médicos e información de salud personal. Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, consulte la sección D del capítulo 8.

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 15


Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Índice

A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente deUnitedHealthcare Connected . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente en relación con: � � � � � � � � � � � � � � � � 18

• Preguntas sobre el plan � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

• Preguntas sobre reclamos de pago, facturas o tarjetas de miembro � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

• Decisiones de cobertura sobre su cuidado de la salud � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

• Apelaciones sobre el cuidado de su salud � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

• Quejas sobre el cuidado de su salud � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

• Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 18

• Apelaciones sobre sus medicamentos � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 19

• Quejas sobre sus medicamentos � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 19

• Pago de cuidado de la salud o de medicamentos que usted ya pagó � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 19

B. Cómo comunicarse con su coordinador de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Comuníquese con su coordinador de servicios con relación a: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 20

• Preguntas sobre el cuidado de su salud � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 20

• Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte y servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 20

C. Cómo comunicarse con la línea de asesoramiento sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Comuníquese con la línea de asesoramiento sobre la salud con relación a: � � � � � � � � � � � � � � � � 21


D. Cómo comunicarse con la línea de crisis de salud del comportamiento y abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Comuníquese con la línea de crisis de salud del comportamiento y abuso de sustancias con relación a: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 22

• Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 22

• Preguntas sobre servicios de tratamiento del abuso de sustancias � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 22

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes16


E. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Comuníquese con el Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) con relación a: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 23

• Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 23

F. Cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad (QIO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Comuníquese con TMF Health Quality Institute en relación con: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 24


G. Cómo comunicarse con Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

H. Cómo comunicarse con Texas Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

I. Cómo comunicarse con la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

J. Cómo comunicarse con el Programa del Ombudsman de Atención a Largo Plazo de Texas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27



A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected

LLAME AL 1-800-256-6533. Las llamadas son gratuitas.De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Después de ese horario, llame a NurseLine al 1-844-222-7323.Si cree que necesita cuidado de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya al hospital o a los centros de emergencias que le queden más cerca.Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

TTY 7-1-1. Las llamadas son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Después de ese horario, llame a NurseLine al 1-844-222-7323.

ESCRIBA A En caso de preguntas o dudas generales:UnitedHealthcare Community Plan PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364Si tiene una duda, primero llámenos al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). Para enviarnos por correo una apelación o queja sobre su cuidado médico o una queja (no una apelación) sobre sus medicamentos de Texas Medicaid (medicamentos marcados con un asterisco [*] en nuestra Lista de Medicamentos) o medicamentos de la Parte D, diríjala a “UnitedHealthcare Complaint and Appeals Department” a la dirección de arriba. Para enviarnos una apelación (no una queja) sobre sus medicamentos de Texas Medicaid (medicamentos marcados con un asterisco [*] en nuestra Lista de Medicamentos) o medicamentos recetados de la Parte D, escríbanos a:UnitedHealthcare Community Plan Attn: Part D/Texas Medicaid Standard Appeals PO Box 6103 Cypress, CA 90630-9998

SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com



Comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente en relación con:

• Preguntas sobre el plan • Preguntas sobre reclamos de pago, facturas o tarjetas de miembro• Decisiones de cobertura sobre su cuidado de la salud

Una decisión de cobertura sobre su cuidado de la salud es una decisión sobre: – sus beneficios y servicios cubiertos, o – la cantidad que pagaremos por sus servicios para la salud.

Si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura sobre cuidado de la salud, llámenos. ➡ Para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte el capítulo 9.

• Apelaciones sobre el cuidado de su saludUna apelación es un modo formal de solicitarnos que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. – Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el capítulo 9.

• Quejas sobre el cuidado de su saludUsted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor (incluyendo un proveedor dentro o fuera de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede presentar una queja sobre la calidad del cuidado que recibió, ante nosotros o ante la organización para el mejoramiento de la calidad (consulte la sección F más abajo).

➡ Si su queja se relaciona con una decisión de cobertura sobre el cuidado de su salud, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).

➡ Puede enviar una queja sobre UnitedHealthcare Connected directamente a Medicare. Puede usar un formulario en internet en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

➡ Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre el cuidado de su salud, consulte el capítulo 9.

• Decisiones de cobertura sobre sus medicamentosUna decisión de cobertura sobre sus medicamentos es una decisión sobre: – sus beneficios y medicamentos cubiertos, o – la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Esto se aplica a sus medicamentos de la Parte D, medicamentos recetados de Texas Medicaid y medicamentos sin receta de Texas Medicaid.



➡ Para obtener más información sobre decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos recetados, consulte el capítulo 9.

• Apelaciones sobre sus medicamentosUna apelación es una forma de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura.

➡ Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con sus medicamentos recetados, consulte el capítulo 9.

• Quejas sobre sus medicamentosUsted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier farmacia. Esto incluye una queja sobre sus medicamentos recetados.Si su queja se relaciona con una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados, puede presentar una apelación. (Consulte la sección anterior)Puede enviar una queja sobre UnitedHealthcare Connected directamente a Medicare. Puede usar un formulario en internet en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

➡ Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con sus medicamentos recetados, consulte el capítulo 9.

• Pago de cuidado de la salud o de medicamentos que usted ya pagó ➡ Si usted cree que deberíamos devolverle dinero por beneficios cubiertos por Texas Medicaid que

usted ya pagó, llame al Departamento de Servicio al Cliente para pedir ayuda al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

➡ Para obtener más información sobre cómo pedirnos que le devolvamos dinero o que paguemos una factura que recibió, consulte el capítulo 7.

➡ Si nos pide que paguemos una factura y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el capítulo 9 para obtener más información sobre las apelaciones.



B. Cómo comunicarse con su coordinador de serviciosLa coordinación de servicios es un servicio que UnitedHealthcare Community Plan le ofrece para ayudarle con su salud y bienestar. Un coordinador de servicios revisará sus necesidades de cobertura de cuidado de la salud y planificará para ayudarle a satisfacerlas. Para ponerse en contacto con un coordinador de servicios, busque el número de teléfono en su tarjeta de identificación. También puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1) para que le ayuden a comunicarse con su coordinador de servicios. Nuestra meta es encontrar un coordinador de servicios que se ajuste bien a sus necesidades, pero si usted quiere cambiar de coordinador de servicios, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

LLAME AL 1-800-256-6533. Las llamadas son gratuitas.De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Después de ese horario, llame a NurseLine al 1-844-222-7323.Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

TTY 7-1-1. Las llamadas son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Después de ese horario, llame a NurseLine al 1-844-222-7323.

ESCRIBA A UnitedHealthcare Community Plan 14141 Southwest Freeway, Suite 800 Sugar Land, TX 77478

Comuníquese con su coordinador de servicios con relación a:

• Preguntas sobre el cuidado de su salud• Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte y servicios y

apoyo a largo plazo (LTSS) ➡ Hable con su coordinador de servicios sobre cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo

(LTSS).A veces, usted puede obtener ayuda con el cuidado de la salud y las necesidades de la vida de todos los días. Usted podría recibir los siguientes servicios: – Cuidado de enfermería especializada – Terapia física – Terapia ocupacional – Terapia del habla – Servicios sociales médicos – Cuidado de la salud a domicilio



– Equipo médico duradero – Suministros médicos – Ayuda para hacer una visita médica o dental

C. Cómo comunicarse con la línea de asesoramiento sobre la saludComo miembro de UnitedHealthcare Connected, usted puede aprovechar los servicios de nuestra línea de asesoramiento sobre la salud prestados a través de NurseLine. NurseLine le brinda acceso a enfermeras graduadas con experiencia que están capacitadas para comprender sus necesidades y dudas de cuidado de la salud.

LLAME AL 1-844-222-7323. Las llamadas son gratuitas.NurseLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

TTY 7-1-1. Las llamadas son gratuitas. NurseLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

Comuníquese con la línea de asesoramiento sobre la salud con relación a:

• Preguntas sobre el cuidado de su salud



D. Cómo comunicarse con la línea de crisis de salud del comportamiento y abuso de sustanciasUnitedHealthcare Connected cubre los servicios de salud del comportamiento médicamente necesarios. Si usted tiene un problema de drogas o está muy perturbado por algo, puede recibir ayuda. Llame al 1-877-604-0564 para pedir ayuda. Usted no necesita una referencia para estos servicios. Habrá personas que pueden hablar con usted en inglés o en español. Si necesita ayuda con otros idiomas, dígalo y el Departamento de Servicio al Cliente lo comunicará con la línea telefónica de idiomas y responderá sus preguntas. Si tiene limitaciones auditivas, llame al TTY 7-1-1. Si se trata de una crisis y tiene dificultades con la línea telefónica, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana y llame a UnitedHealthcare Connected dentro de las 24 horas.

LLAME AL 1-877-604-0564. Las llamadas son gratuitas.La línea de crisis de salud del comportamiento está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

TTY 7-1-1. Las llamadas son gratuitas. La línea de crisis de salud del comportamiento está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

Comuníquese con la línea de crisis de salud del comportamiento y abuso de sustancias con relación a:

• Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento• Preguntas sobre servicios de tratamiento del abuso de sustancias



E. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP)El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) brinda asesoramiento gratis sobre seguros de salud a los beneficiarios de Medicare. En Texas, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud se llama Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP). Este programa no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud

LLAME AL 1-800-252-3439

ESCRIBA A 8000 North Stadium Drive, 3rd floor Houston, TX 77054

SITIO WEB www.tdi.texas.gov/consumer/hicap/hicaphme.html

Comuníquese con el Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) con relación a:

• Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare Los consejeros del Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) pueden: – ayudarle a comprender sus derechos, – ayudarle a conocer sus opciones de planes, – responder sus preguntas sobre cómo cambiar su plan por uno nuevo, – ayudarle a presentar quejas sobre el cuidado de su salud o tratamiento, y – ayudarle a resolver problemas con sus facturas.



F. Cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad (QIO)Nuestro estado tiene una organización llamada TMF, Health Quality Institute. Está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para los beneficiarios de Medicare. TMF, Health Quality Institute no tiene relación con nuestro plan.

LLAME AL 1-800-725-9216

TTY 1-877-486-2048Este número es para las personas que tienen problemas auditivos o del habla. Para llamar a este número, usted debe tener un equipo de teléfono especial.

ESCRIBA A TMF Health Quality Institute Bridgepoint I, Suite 300 5918 West Courtyard Drive Austin, TX 78730-5036

SITIO WEB http://www.tmf.org/

Comuníquese con TMF Health Quality Institute en relación con:

• Preguntas sobre el cuidado de su salud Puede presentar una queja sobre el cuidado que recibió si: – Tiene un problema con la calidad del cuidado, – Cree que su estadía en el hospital termina demasiado pronto, o



– Piensa que el cuidado de la salud a domicilio, el cuidado en un centro de enfermería especializada o los servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto.

G. Cómo comunicarse con MedicareMedicare es el programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

LLAME AL 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048. Las llamadas son gratuitas.Este número es para las personas que tienen problemas auditivos o del habla. Para llamar a este número, usted debe tener un equipo de teléfono especial.

SITIO WEB http://www.medicare.govEste es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare. También tiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye manuales que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare de su estado si selecciona “Formularios, ayuda y recursos” y luego hace clic en “Números de teléfono y sitios web”.El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Seleccione “Buscar planes de salud y de medicamentos”.

Si no tiene computadora, en su biblioteca o centro para adultos de edad avanzada local posiblemente puedan ayudarle a visitar este sitio web desde la computadora de la institución. O bien, puede llamar al número de Medicare de arriba y pedir la información que necesita. Buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.



H. Cómo comunicarse con Texas MedicaidTexas Medicaid ayuda con los costos médicos y de servicios y apoyo a largo plazo para las personas que tienen ingresos y recursos limitados.Texas Medicaid paga las primas de Medicare de ciertas personas, y paga los deducibles, coaseguros y copagos de Medicare. Texas Medicaid cubre los servicios de cuidado a largo plazo como los servicios del programa de exención basados en el hogar y en la comunidad, además de los servicios de residencia asistida y cuidado a largo plazo en asilos de convalecencia. También cubre servicios dentales y de la vista.Usted está inscrito en Medicare y en Texas Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda que recibe de Texas Medicaid, llame a Texas Medicaid.

LLAME AL Para obtener información general:1-800-252-8263 o 2-1-1

TTY 1-800-735-2989 o 7-1-1

ESCRIBA A 4900 N. Lamar Blvd, Austin, TX 78751

SITIO WEB http://yourtexasbenefits.hhsc.state.tx.us/

LLAME AL Para obtener información sobre requisitos o cobertura y servicios:1-877-541-7905

TTY 7-1-1

ESCRIBA A 4900 N. Lamar Blvd, Austin, TX 78751

SITIO WEB http://yourtexasbenefits.hhsc.state.tx.us/



I. Cómo comunicarse con la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas La Oficina del Defensor del Afiliado (Ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services Commission, HHSC) de Texas ayuda a las personas inscritas en Texas Medicaid con problemas en el servicio o la facturación. Además, pueden ayudarle a presentar una queja o una apelación ante nuestro plan. La Oficina del Defensor del Afiliado (Ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) representa a un programa independiente, y los servicios son gratis.

LLAME AL 1-877-787-8999

TTY 1-888-425-6889Este número es para las personas que tienen problemas auditivos o del habla. Para llamar a este número, usted debe tener un equipo de teléfono especial.

ESCRIBA A Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman, MC H-700 P. O. Box 13247 Austin, TX 78711-3247

SITIO WEB http://www.hhsc.state.tx.us/ombudsman/

J. Cómo comunicarse con el Programa del Ombudsman de Atención a Largo Plazo de Texas El Programa del Ombudsman de Atención a Largo Plazo de Texas (Texas Long-Term Care Ombudsman) ayuda a las personas a obtener información sobre asilos de convalecencia y otros centros de cuidado a largo plazo. También ayuda a resolver problemas entre estos centros y los residentes o sus familias.

LLAME AL 1-800-252-2412

ESCRIBA A Texas Long-Term Care Ombudsman Program Texas Department of Aging and Disability Services P. O. Box 149030 MC-W250 Austin, TX 78714-9030

SITIO WEB http://www.dads.state.tx.us/news_info/ombudsman/index.html

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios de cuidado de la salud y otros servicios cubiertos28



MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios de cuidado de la salud y otros servicios cubiertos 29


Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios de cuidado de la salud y otros servicios cubiertos

Índice

A. Información sobre “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y “proveedores de la red” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

B. Reglas para obtener cuidado de la salud, servicios de salud del comportamiento, y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

C. Su coordinador de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

D. Cómo obtener cuidado de proveedores de cuidado primario, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red, y cómo cambiar de plan de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Cómo obtener cuidado de un proveedor de cuidado primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

¿Qué debe hacer si un proveedor de la red deja nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Cómo cambiar de plan de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

E. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

G. Cómo dirigir su propio cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

H. Cómo obtener servicios de transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

I. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita cuidado de urgencia, o durante una catástrofe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Cómo obtener cuidado cuando tiene una emergencia médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Cómo obtener cuidado requerido de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

J. ¿Qué debe hacer si le facturan directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41



K. ¿Cómo se cubren sus servicios de cuidado de la salud cuando participa en un estudio de investigación clínica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

¿Qué es un estudio de investigación clínica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Más información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

L. ¿Cómo se cubren sus servicios de cuidado de la salud cuando está en una institución religiosa no médica para servicios de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

¿Qué tipo de cuidado prestado por una institución religiosa no médica para serviciosde salud está cubierto por nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

M. Reglas para adquirir equipo médico duradero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

¿El equipo médico duradero será suyo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

¿Qué sucede si se pasa a Medicare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44



A. Información sobre “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y “proveedores de la red”

Servicios son cuidado de la salud, servicios y apoyo a largo plazo, suministros, salud del comportamiento, medicamentos recetados y sin receta, equipos y otros servicios. Servicios cubiertos son cualesquiera de estos servicios que pague nuestro plan. En la Tabla de beneficios del capítulo 4 se detallan los servicios y el apoyo a largo plazo y de cuidado de la salud cubiertos.Proveedores son los médicos, las enfermeras y otras personas que prestan servicios y cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidado de la salud a domicilio, clínicas y otros lugares que prestan servicios de cuidado de la salud, equipos médicos, y servicios y apoyo a largo plazo. Proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores han acordado aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos facturan directamente el cuidado que le brindan a usted. Cuando usted consulta a un proveedor de la red, generalmente no paga nada por los servicios cubiertos.

B. Reglas para obtener cuidado de la salud, servicios de salud del comportamiento, y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el plan

UnitedHealthcare Connected cubre todos los servicios cubiertos por Medicare y Texas Medicaid, entre ellos, salud del comportamiento, cuidado a largo plazo y medicamentos recetados.UnitedHealthcare Connected generalmente pagará el cuidado de la salud y los servicios que usted reciba si sigue las reglas del plan. Para que tenga cobertura:• El cuidado que reciba debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe estar incluido en

la “Tabla de beneficios” del plan. (La tabla se encuentra en el capítulo 4 de este manual).• El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa razonable y necesario para

prevenir o tratar enfermedades o condiciones de salud o discapacidades. Esto incluye el cuidado que le ayuda a evitar la necesidad de ir a un hospital o un asilo de convalecencia. También se refiere a los servicios, suministros o medicamentos que cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.

• Usted debe tener un proveedor de cuidado primario de la red que le haya indicado el cuidado o le haya dicho que consulte a otro médico. Como miembro del plan, usted debe elegir un proveedor de la red para que sea su proveedor de cuidado primario. – En algunos casos, nuestro plan debe darle la aprobación antes de que usted pueda consultar a otros proveedores dentro de la red del plan. Esto se denomina referencia. Para obtener más información sobre las referencias, consulte la página 35. – No necesita una referencia de su proveedor de cuidado primario para recibir cuidado de emergencia o cuidado requerido de urgencia ni para consultar a un proveedor de salud de la mujer. Puede recibir otros tipos de cuidado sin tener una referencia de su proveedor de cuidado primario. Para obtener más información sobre este tema, consulte la página 35.

➡ Para obtener más información sobre cómo elegir un proveedor de cuidado primario, consulte la página 34.



– Nota: en los primeros 90 días de su inscripción en nuestro plan, usted puede continuar consultando a sus proveedores actuales, sin costo, si no forman parte de nuestra red. Durante esos 90 días, nuestro coordinador de servicios se comunicará con usted para ayudarle a encontrar proveedores dentro de nuestra red. Después de 90 días, dejaremos de cubrir su cuidado si usted continúa consultando a proveedores fuera de la red.

• Usted debe recibir cuidado de parte de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá el cuidado que le brinde un proveedor que no trabaja con el plan de salud. En algunos casos como los siguientes, no se aplica esta regla: – El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado requerido de urgencia que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información y saber qué significa cuidado de emergencia o cuidado requerido de urgencia, consulte la página 40. – Si necesita cuidado que nuestro plan cubre y los proveedores de nuestra red no pueden brindarle, puede obtenerlo de un proveedor fuera de la red. Hable con su coordinador de servicios para obtener una aprobación antes de recibir este cuidado. En esta situación, cubriremos el cuidado como si usted lo hubiera obtenido de un proveedor de la red. Para saber cómo obtener aprobación para ir a un proveedor fuera de la red, consulte la página 35. – El plan cubre servicios de diálisis renal cuando usted está momentáneamente fuera del área de servicio del plan. Puede recibir estos servicios en un centro de diálisis certificada por Medicare. – Si es la primera vez que se inscribe en el plan, podrá seguir yendo a los proveedores que consulta actualmente durante al menos 90 días.

C. Su coordinador de servicios

¿Qué es un coordinador de servicios?

Cuando se inscriba en UnitedHealthcare Connected, le asignarán un coordinador de servicios. Su coordinador de servicios lo llamará o visitará en persona para hablar sobre sus necesidades de cuidado de la salud y explicarle mejor los servicios que usted puede obtener. También le hará preguntas sobre su salud. Sea sincero y abierto. Su coordinador de servicios mantendrá la confidencialidad de todo lo que hablen. Su coordinador de servicios puede ayudarle a: • Hacer los arreglos necesarios con su proveedor de cuidado primario. • Organizar cualquier servicio y apoyo a largo plazo, médico y de salud del comportamiento. • Resolver cualquier problema con su cuidado médico o sus proveedores. • Encontrar maneras para que usted viva en su hogar o en otros centros comunitarios. • Explicarle las opciones de servicio y ubicación.

¿Qué es la coordinación de servicios y qué hará el coordinador de servicios por mí?

• La coordinación de servicios es un servicio que UnitedHealthcare Connected le ofrece para ayudarle con su salud y bienestar. Un coordinador de servicios revisará sus necesidades de cuidado de la salud y de cobertura de cuidado de la salud, y planificará para ayudarle a satisfacerlas.



¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios?

• Para ponerse en contacto con un coordinador de servicios, busque el número de teléfono en su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Connected. También puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1) para que le ayuden a comunicarse con su coordinador de servicios.

¿Qué otros programas tienen para ayudarme a controlar mi enfermedad crónica?

Tenemos programas para el control de enfermedades que ayudan a los miembros con enfermedades crónicas como las siguientes: • Diabetes. • Asma. • Insuficiencia cardíaca. • EPOC. • Enfermedad de las arterias coronarias. • Obesidad. Los miembros de estos programas reciben recordatorios sobre su cuidado y consejos de una enfermera. Si usted tiene una necesidad especial o necesita ayuda para controlar una enfermedad crónica, llame al 1-800-256-6533 para comunicarse con su coordinador de servicios.Nuestra meta es encontrar un coordinador de servicios que se ajuste bien a sus necesidades, pero si usted quiere cambiar de coordinador de servicios, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

D. Cómo obtener cuidado de proveedores de cuidado primario, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red, y cómo cambiar de plan de salud

Cómo obtener cuidado de un proveedor de cuidado primario

Debe elegir un proveedor de cuidado primario para que brinde y administre su cuidado.

¿Qué es un proveedor de cuidado primario y qué hace él por usted?

• ¿Qué es un proveedor de cuidado primario?Un proveedor de cuidado primario es un médico, grupo médico, enfermera especializada en práctica avanzada o grupo de enfermería especializada en práctica avanzada de la red con licencia que usted elige para que le preste o coordine sus servicios cubiertos. Los exámenes médicos regulares con su proveedor de cuidado primario son importantes y pueden ayudarle a mantenerse en buen estado de salud. Su proveedor de cuidado primario le hará pruebas de salud regulares que pueden ayudar a detectar problemas. Detectar y tratar los problemas temprano podría impedir que se agraven con el tiempo. Su proveedor de cuidado primario será su médico principal de ahora en adelante. Lo atenderá y lo referirá a un especialista cuando sea necesario. Usted debe hablar con su proveedor de cuidado primario sobre todas sus necesidades de cuidado de la salud.



Siempre hable con su proveedor de cuidado primario cuando desee visitar a otro médico. Su proveedor de cuidado primario le dará un formulario de referencia si necesita uno. Su relación con su proveedor de cuidado primario es muy importante. Conozca a su proveedor de cuidado primario lo antes posible. Es importante que siga los consejos de su proveedor de cuidado primario. Una buena manera de entablar una relación con su proveedor de cuidado primario es llamarlo y programar un examen médico. Así podrá conocerlo y él o ella conocerá su historial médico, los medicamentos que usted está tomando y cualquier otro problema de salud.

• ¿Qué tipos de proveedores pueden ser proveedores de cuidado primario?Los proveedores de cuidado primario son médicos que se especializan en la práctica de medicina general o familiar, medicina interna, pediatría, geriatría y obstetricia y ginecología. A veces, las personas quizás consulten a otros especialistas que podrían considerarse proveedores de cuidado primario. Por ejemplo, podría ser un cardiólogo; y usted trabajará con su coordinador de servicios para coordinar los servicios. A veces, puede haber un motivo por el que un especialista tenga que ser su proveedor de cuidado primario. Un especialista actúa como proveedor de cuidado primario para los miembros que tienen necesidades muy complejas de cuidado de la salud. Si usted o su especialista creen que el especialista debería ser su proveedor de cuidado primario, debe hablar con su coordinador de servicios sobre este tema.

• ¿Puede ser una clínica mi proveedor de cuidado primario?Una clínica comunitaria, como una clínica de medicina familiar, una clínica de salud aprobada por el gobierno federal (Federally Qualified Health Clinic, FQHC) o una clínica de salud rural (Rural Health Clinic, RHC), puede actuar como su proveedor de cuidado primario. Si usted elige una clínica, una clínica de salud aprobada por el gobierno federal o una clínica de salud rural, el nombre de esa clínica aparecerá en su tarjeta de identificación de miembro. En este caso, usted puede consultar a cualquier proveedor dentro de la clínica, la clínica de salud aprobada por el gobierno federal o la clínica de salud rural. Algunos lugares de los proveedores de cuidado primario pueden tener residentes médicos, enfermeras especialistas y proveedores asistentes que le brinden cuidado bajo la supervisión de su proveedor de cuidado primario. No olvide que su proveedor de cuidado primario es la primera persona a quien debe llamar cuando tenga cualquier problema o pregunta de salud.

¿Cómo elige su proveedor de cuidado primario?

Si es la primera vez que se inscribe, le ayudaremos a elegir un proveedor de cuidado primario. El Departamento de Servicio al Cliente puede ayudarle a elegir un nuevo proveedor de cuidado primario cuando usted lo necesite. Si quiere ir a un especialista o un hospital específico, primero compruebe que estén en nuestra red de proveedores.Para obtener una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias de la Red más reciente o ayuda para elegir un proveedor de cuidado primario, llame al Departamento de Servicio al Cliente o use nuestra herramienta de búsqueda de proveedores por internet en www.UHCCommunityPlan.com.



Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario

Puede cambiar de proveedor de cuidado primario por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su proveedor de cuidado primario deje la red de nuestro plan. Podemos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor de cuidado primario. Si quiere cambiar de proveedor de cuidado primario, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Los cambios de proveedor de cuidado primario que se realicen durante el primer mes en que es miembro, comenzarán en la fecha que usted pidió. Si usted solicita un cambio de proveedor de cuidado primario después del primer mes de ser miembro, el cambio comenzará el primer día del mes siguiente. Recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro que incluirá el nombre y el número de teléfono de su nuevo proveedor de cuidado primario.

Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que brinda cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específica. Hay muchas clases de especialistas. Algunos ejemplos son:• Oncólogos, que atienden a pacientes con cáncer.• Cardiólogos, que atienden a pacientes con problemas cardíacos.• Ortopedistas, que atienden a pacientes con problemas óseos, articulares o musculares.Cuando usted y su proveedor de cuidado primario determinen que usted debe ir a otro médico (especialista), su proveedor le recomendará a alguien para que usted consulte. No necesita una referencia de su proveedor de cuidado primario para consultar a un especialista o proveedor de salud mental o del comportamiento de la red. Aunque no necesita una referencia de su proveedor de cuidado primario para consultar a un especialista de la red, su proveedor de cuidado primario puede recomendarle un especialista de la red adecuado a su condición de salud, responder las preguntas que usted tenga sobre el plan de tratamiento de un especialista de la red y brindarle cuidado médico de seguimiento según sea necesario. Para la coordinación del cuidado, le pedimos que le diga a su proveedor de cuidado primario y a su coordinador de servicios cuando usted consulte a un especialista de la red. Ayudaremos al equipo de autorización previa a obtener cualquier aprobación necesaria para sus servicios o medicamentos cubiertos. Consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias para ver una lista de los especialistas del plan dentro de su red. También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias por internet en el sitio web que se indica en el capítulo 2 de este manual.

¿Qué debe hacer si un proveedor de la red deja nuestro plan?

Es posible que un proveedor de la red que usted consulte deje nuestro plan. Si uno de sus proveedores deja de prestar servicios a nuestro plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos brindarle acceso

ininterrumpido a proveedores calificados.• Siempre que sea posible, le avisaremos al menos 30 días antes para que usted tenga tiempo de elegir

otro proveedor.



• Le ayudaremos a elegir otro proveedor calificado para que siga atendiendo sus necesidades de cuidado de la salud.

• Si usted está bajo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario, y trabajaremos con usted para que así sea.

• Si usted cree que no hemos reemplazado su proveedor anterior por un proveedor calificado o que no lo están atendiendo como se debe, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

Si se entera de que uno de sus proveedores está por dejar de prestar servicios a nuestro plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar otro proveedor y administrar su cuidado. Para obtener ayuda, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente o con su coordinador de servicios.

Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red

Solamente pagaremos el cuidado que usted reciba de proveedores fuera de la red si siguió las reglas que se describen en la sección “Usted debe recibir cuidado de parte de proveedores de la red” en la página 32 de este capítulo.

➡ Nota: si va a un proveedor fuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare o Texas Medicaid. No podemos pagarle a un proveedor que no reúna los requisitos para participar en Medicare o Texas Medicaid. Si va a un proveedor que no reúne los requisitos para participar en Medicare, usted debe pagar el costo total de los servicios que reciba. Los proveedores deben decirle si no reúnen los requisitos para participar en Medicare.

Cómo cambiar de plan de salud

Usted puede cambiar su plan de salud en cualquier momento con solo llamar a MAXIMUS al 1-877-782-6440 (TTY 7-1-1 o 1-800-735-2989). Si llama para cambiar su plan de salud hasta el día 12 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Si llama para cambiar su plan de salud después del día 12 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del segundo mes siguiente. Por ejemplo:• Si llama hasta el 12 de abril, su cambio tendrá lugar el 1 de mayo.• Si llama después del 12 de abril, su cambio tendrá lugar el 1 de junio.

E. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)Los servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) son servicios prestados por proveedores de cuidado de la salud que ofrecen servicios directos basados en el hogar y en la comunidad para personas mayores y personas con discapacidades. Para preguntar por estos servicios, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

¿Cuáles son algunos de los beneficios que me brindan los servicios y apoyo a largo plazo?

• Artículos de adaptación como sillas de ruedas, andadores, bastones y equipo médico duradero. • Servicios complementarios. • Servicios en hogares de cuidado tutelar de adultos.



• Servicios de cuidado residencial o en hogares con servicios de residencia asistida. • Asistente de cuidado personal manejado por el miembro (servicios dirigidos por el consumidor). • Servicios para la salud y actividades diurnas. • Servicios de respuesta ante emergencias• Servicios de cuidado de la salud a domicilio. • Programa de entrega de comida a domicilio. • Suministros médicos. • Modificaciones menores en el hogar para asegurar la accesibilidad y mejorar la movilidad. • Servicios de enfermería. • Cuidado en un centro de enfermería. • Servicios de asistencia personal. • Relevo de descanso al cuidador. • Cuidado de condiciones subagudas.• Asistencia y apoyo laboral. • Servicios de terapia cognitiva, ocupacional, física, del habla y del lenguaje.

¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A qué número debo llamar para averiguar por estos servicios?

Llame a su coordinador de servicios de UnitedHealthcare Connected al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

F. Cómo obtener servicios de salud del comportamientoUnitedHealthcare Connected cubre los servicios de salud del comportamiento médicamente necesarios. Si usted tiene un problema de drogas o está muy perturbado por algo, puede recibir ayuda. Llame al 1-877-604-0564 para pedir ayuda. Usted no necesita una referencia para estos servicios. Habrá personas que pueden hablar con usted en inglés o en español. Si necesita ayuda con otros idiomas, dígalo y el Departamento de Servicio al Cliente lo comunicará con la línea telefónica de idiomas y responderá sus preguntas. Si tiene limitaciones auditivas, llame al TTY 7-1-1. Si se trata de una crisis y tiene dificultades con la línea telefónica, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana y llame a UnitedHealthcare Connected dentro de las 24 horas.

G. Cómo dirigir su propio cuidado

¿Sabía que usted podría tener la posibilidad de elegir su propia persona encargada de dar cuidados?

UnitedHealthcare Connected puede ayudarle a manejar sus servicios a domicilio. El programa de servicios dirigidos por el consumidor (Consumer Directed Services, CDS) es para las personas que reciben los servicios de un asistente o proveedor. Con este programa, usted encuentra, contrata y



entrena a su asistente o proveedor. También revisa el presupuesto de los servicios. Usted decide cuánto le paga a su asistente. También decide cuánto gasta en los suministros y equipos que usted necesita. Puede elegir a la persona para que administre los servicios por usted. Si decide participar en este programa, una agencia le enseñará lo que debe hacer. La agencia también se encargará del sueldo de las personas que le presten servicios. Si elige este programa, usted es el empleador. Puede contratar, despedir y administrar a sus propios proveedores de servicios para la salud, entre ellos, sus asistentes, asistentes de reemplazo, proveedores de relevo de descanso al cuidador dentro y fuera del hogar y proveedores de habilitación. Usted tiene control sobre cómo se gastan los fondos del programa en salarios y beneficios para sus empleados. Elige una agencia de servicios dirigidos por el consumidor para que administre los servicios fiscales por usted. Como empleador, usted tiene que encargarse del pago de los impuestos relacionados con el empleo. Tiene que pagarles a sus empleados con los fondos del programa. Su agencia de servicios dirigidos por el consumidor le ofrecerá este servicio.

¿Por qué querría participar en el programa de servicios dirigidos por el consumidor?

Cuando usted contrata a sus propios empleados, generalmente puede elegir a las personas que prefiere que trabajen para usted. Dentro de su presupuesto asignado para servicios, usted puede establecer los sueldos y beneficios de sus empleados. Puede contratar empleados de reemplazo para las ocasiones en que sus empleados regulares no puedan trabajar. Puede ofrecer beneficios, como días de vacaciones y bonificaciones. Usted elige una agencia de servicios dirigidos por el consumidor (Consumer Directed Services Agency, CDSA) para que se encargue del pago de los sueldos y de los impuestos estatales y federales.

¿Cómo funcionan los servicios dirigidos por el consumidor?

Usted elige al administrador de servicios dirigidos por el consumidor (Consumer Directed Services Administrator, CDSA) para que se encargue del pago de los sueldos y actúe como su representante para pagar los impuestos. El administrador de servicios dirigidos por el consumidor le ayuda a elaborar un presupuesto. En algunos programas, este administrador ofrece orientación sobre la selección de personal, los salarios, los beneficios y los costos administrativos.

¿Qué servicios puede dirigir usted mismo?

Servicios de asistencia personal, relevo de descanso al cuidador, terapia física, terapia ocupacional y terapia de la audición y del habla.Llame a su coordinador de servicios de UnitedHealthcare Connected para que le ayude a hacer la mejor elección y le informe los servicios que usted puede recibir. Call 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

H. Cómo obtener servicios de transportePodemos ayudarle a obtener viajes al médico, dentista, hospital, farmacia y a cualquier otro lugar donde usted reciba servicios o medicamentos cubiertos por Medicare o Texas Medicaid. Puede ser a través de nosotros o del proveedor de transporte del estado. Si faltan menos de 48 horas para su cita y no es un asunto de urgencia, puede que tenga que reprogramar su visita para otra fecha y horario. Todas las



solicitudes de servicios de transporte se deben hacer entre 2 y 5 días antes de su cita. Si se trata de una emergencia, es posible que se permitan excepciones. Su coordinador de servicios o el Departamento de Servicio al Cliente pueden ayudarle a hacer estos arreglos.

I. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita cuidado de urgencia, o durante una catástrofe

Cómo obtener cuidado cuando tiene una emergencia médica

¿Qué es una emergencia médica?

Una emergencia médica es una condición de salud reconocible por síntomas como dolor severo o una lesión grave. La condición es tan grave que, si no se recibe atención médica inmediata, usted o cualquier persona prudente con conocimientos promedio de salud y medicina podría esperar que tenga como consecuencia:• un riesgo grave para la salud de la persona; o• un daño grave en las funciones corporales; o• una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o• en el caso de una mujer embarazada, trabajo de parto activo, que significa trabajo de parto en un

momento en que podría ocurrir algo de lo siguiente: – No hay suficiente tiempo para trasladar al miembro de forma segura a otro hospital antes del parto. – El traslado podría representar una amenaza para la salud o la seguridad del miembro o del feto.

¿Qué debería hacer si tiene una emergencia médica?

Si tiene una emergencia médica:• Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias o al hospital

más cercano. Llame a una ambulancia si es necesario. No necesita obtener primero la aprobación ni la referencia de su proveedor de cuidado primario.

• Informe a UnitedHealthcare Connected sobre su emergencia lo antes posible. Debemos realizar un seguimiento de su cuidado de emergencia. Usted u otra persona deben llamar para informarnos que recibió cuidado de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas, al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. Además, si es admitido en el hospital, asegúrese de que nos llamen dentro de las 48 horas al número de teléfono que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. Sin embargo, no tendrá que pagar servicios de emergencia si se demora en avisarnos.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Usted puede recibir cuidado de emergencia cubierto cuando lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para ir a la sala de emergencias, nuestro plan la cubrirá. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios del capítulo 4. Ni Medicare ni Texas Medicaid pagan cuidado médico de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios.Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brinden cuidado de emergencia. Esos médicos nos avisarán cuando su emergencia médica haya terminado.



¿Qué es la postestabilización?

Los servicios de cuidados postestabilización son servicios que mantienen a su condición estable después del cuidado médico de emergencia.Una vez que la emergencia haya terminado, es posible que usted necesite cuidado médico de seguimiento para asegurarse de que mejore. Nuestro plan cubrirá su cuidado médico de seguimiento. Si usted recibe cuidado de emergencia de proveedores fuera de la red, trataremos de que proveedores de la red se encarguen de su cuidado lo antes posible.

¿Qué debe hacer si no era una emergencia médica después de todo?

En ocasiones, puede resultar difícil saber si se trata de una emergencia médica. Podría suceder que usted vaya para recibir cuidado de emergencia y que el médico le diga que en realidad no era una emergencia médica. Siempre y cuando haya sido razonable pensar que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado. Sin embargo, después de que el médico diga que no era una emergencia, cubriremos su cuidado adicional solamente si:• usted va a un proveedor de la red, o• el cuidado adicional que recibe se considera “cuidado requerido de urgencia” y usted sigue las reglas

para obtener este tipo de cuidado. (Consulte la próxima sección).

Cómo obtener cuidado requerido de urgencia

¿Qué es el cuidado requerido de urgencia?

El cuidado requerido de urgencia es el cuidado que recibe para una enfermedad, lesión o condición repentina que no es una emergencia pero que necesita cuidado de inmediato. Por ejemplo, usted podría tener una exacerbación de una condición existente y necesitar que se la trate.

Cómo obtener cuidado requerido de urgencia cuando está dentro del área de servicio del plan

En la mayoría de las situaciones, cubriremos el cuidado requerido de urgencia solamente si: • recibe este cuidado de un proveedor de la red, y • sigue las demás reglas descritas en este capítulo. Sin embargo, si no puede conseguir un proveedor de la red, cubriremos el cuidado requerido de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.Si no sabe si debe ir o no a un centro de cuidado de urgencia, puede llamar a su proveedor de cuidado primario o a nuestro servicio NurseLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-844-222-7323 (TTY 7-1-1), y su proveedor de cuidado primario o representante de NurseLine le ayudará. No se olvide de informarle a su proveedor de cuidado primario sobre cualquier visita a un centro de cuidado de urgencia. De esta manera, su proveedor de cuidado primario puede ayudar a coordinar el cuidado de su salud.

Cómo obtener cuidado requerido de urgencia cuando está fuera del área de servicio del plan.

Cuando esté fuera del área de servicio, quizás no pueda conseguir que lo atienda un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá el cuidado requerido de urgencia que reciba de cualquier proveedor.



➡ Nuestro plan no cubre el cuidado requerido de urgencia ni ningún otro cuidado que usted reciba fuera de los Estados Unidos. Cómo obtener atención durante una catástrofe

➡ Si el Gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de catástrofe o emergencia en su área geográfica, usted seguirá teniendo derecho a recibir cuidado de UnitedHealthcare Connected.Visite nuestro sitio web para obtener información sobre cómo obtener cuidado necesario durante una catástrofe declarada: www.UHCCommunityPlan.com.Durante una catástrofe declarada, le permitiremos recibir cuidado de proveedores fuera de la red sin costo para usted. Si no puede usar una farmacia de la red durante una catástrofe declarada, podrá surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte el capítulo 5.

J. ¿Qué debe hacer si le facturan directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan?Si cree que deberíamos devolverle dinero por beneficios cubiertos por Texas Medicaid que usted ya pagó, llame al Departamento de Servicio al Cliente para pedir ayuda. Si un proveedor le envía una factura en lugar de enviarla al plan, usted puede pedirnos que paguemos la factura.

➡ Usted no debe pagar la factura. Si lo hace, el plan no podrá devolverle el dinero.Si usted pagó sus servicios cubiertos o si recibió una factura por servicios médicos cubiertos, consulte el capítulo 7 para saber qué hacer.

¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?

Si cree que deberíamos devolverle dinero por beneficios cubiertos por Texas Medicaid que usted ya pagó, llame al Departamento de Servicio al Cliente para pedir ayuda. UnitedHealthcare Connected cubre todos los servicios:• que sean médicamente necesarios, y• que figuren en la “Tabla de beneficios” del plan (consulte el capítulo 4), y• que usted obtenga siguiendo las reglas del plan.

➡ Si recibe servicios que no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo total.Si quiere saber si pagaremos un servicio médico o de cuidado, tiene derecho a preguntarnos. También tiene derecho a solicitarlo por escrito. Si le decimos que no pagaremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión.El capítulo 9 le explica qué hacer si desea que el plan cubra un artículo o servicio médico. También le explica cómo apelar la decisión de cobertura del plan. Además, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para obtener más información sobre sus derechos de apelación.



Pagaremos algunos servicios hasta un cierto límite. Si se excede del límite, tendrá que pagar el costo total para recibir más servicios de ese tipo. Para averiguar cuáles son los límites y cuánto le falta para alcanzarlos, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

K. ¿Cómo se cubren sus servicios de cuidado de la salud cuando participa en un estudio de investigación clínica?

¿Qué es un estudio de investigación clínica?

Un estudio de investigación clínica (también llamado estudio clínico) es una manera en que los médicos prueban nuevos tipos de cuidado de la salud o de medicamentos. Solicitan voluntarios para que participen en el estudio. Esta clase de estudio ayuda a los médicos a decidir si un nuevo tipo de cuidado de la salud o de medicamentos funciona y si es seguro.Una vez que Medicare apruebe un estudio en el que usted desea participar, una persona que trabaje en el estudio se comunicará con usted. Esa persona le brindará información sobre el estudio y verá si usted califica para participar. Usted podrá estar en el estudio siempre que cumpla con las condiciones requeridas. También debe comprender y aceptar lo que deberá hacer para el estudio.Durante su participación en el estudio, usted puede seguir inscrito en nuestro plan. De esa manera, continuará recibiendo el cuidado de nuestro plan que no esté relacionado con el estudio.Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra aprobación ni la de su proveedor de cuidado primario. Los proveedores que le brindan cuidado como parte del estudio no tienen que ser proveedores de la red.

Usted sí debe avisarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigación clínica.

Esto se debe a que:• Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.• Podemos explicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en

lugar de recibirlos a través de nuestro plan.Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su coordinador de servicios debe comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa?

Si se ofrece como voluntario de un estudio de investigación clínica que Medicare aprueba, usted no pagará nada por los servicios cubiertos por el estudio, y Medicare pagará los servicios cubiertos por el estudio así como los costos de rutina relacionados con su cuidado. Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tendrá cubiertos casi todos los artículos y servicios que reciba como parte del estudio. Esto incluye:• Habitación y alimentos durante una estadía en el hospital por la que Medicare pagaría incluso si

usted no participara en el estudio.• Una operación u otro procedimiento médico que forma parte del estudio de investigación.• El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones del nuevo cuidado.



Si participa en un estudio que Medicare no aprobó, usted tendrá que pagar todos los costos por participar en el estudio.

Más información

Para obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica, puede leer la publicación “Medicare & Clinical Research Studies” (Medicare y Estudios de Investigación Clínica) en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf ). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

L. ¿Cómo se cubren sus servicios de cuidado de la salud cuando está en una institución religiosa no médica para servicios de salud?

¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?

Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un lugar que brinda cuidado que habitualmente recibiría en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si obtener el cuidado en un hospital o un centro de enfermería especializada va en contra de sus creencias religiosas, cubriremos el cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud. Usted puede elegir obtener cuidado de la salud en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona solamente para los servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A de Medicare (servicios de cuidado de la salud no médicos). Medicare solo pagará los servicios de cuidado de la salud no médicos prestados por instituciones religiosas no médicas para servicios de salud.

¿Qué tipo de cuidado prestado por una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan?

Para obtener cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar un documento legal que afirme que se opone a recibir tratamiento médico “no exceptuado”.• El tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier cuidado que sea voluntario y no requerido por una

ley federal, estatal o local.• El tratamiento médico “exceptuado” es cualquier cuidado que no sea voluntario y sea requerido por una

ley federal, estatal o local.Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que se obtiene en una institución religiosa no médica para servicios de salud debe reunir las siguientes condiciones:• El centro que proporciona el cuidado debe estar certificado por Medicare.• La cobertura de servicios de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos del cuidado.• Nuestro plan cubrirá los servicios que usted reciba de esta institución en su hogar, siempre que

estuvieran cubiertos si los prestaran agencias de cuidado de la salud a domicilio que no sean instituciones religiosas no médicas para servicios de salud.



• Si esta institución le presta servicios en un centro, se aplica lo siguiente: – Usted debe tener una condición de salud que le permitiría recibir servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados o de cuidado en un centro de enfermería especializada. – Usted debe obtener la aprobación de nuestro plan antes de su admisión en el centro; de otro modo, su estadía no estará cubierta. – Los límites de cobertura de hospital para pacientes hospitalizados son los mismos que los que figuran en la “Tabla de beneficios” del capítulo 4.

M. Reglas para adquirir equipo médico duradero

¿El equipo médico duradero será suyo?

Equipo médico duradero se refiere a ciertos artículos indicados por un proveedor para que usted use en su hogar. Ejemplos de estos artículos son equipos de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, bastones, muletas, andadores y camas de hospital.Nuestro plan pagará algunos equipos médicos duraderos y productos que normalmente se encuentran en una farmacia. UnitedHealthcare Connected paga nebulizadores, suministros para ostomía y otros suministros y equipos cubiertos si son médicamente necesarios. Para obtener más información sobre estos beneficios, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Ciertos artículos siempre serán suyos, como las prótesis. En esta sección, describimos el equipo médico duradero que usted debe alquilar.En Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero lo adquieren después de 13 meses. Sin embargo, como miembro de UnitedHealthcare Connected, por lo general usted no adquirirá el equipo alquilado, sin importar cuánto tiempo lo alquile. En ciertas situaciones, transferiremos la propiedad de un artículo de equipo médico duradero. Para averiguar los requisitos que debe reunir y los documentos que debe presentarnos, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

¿Qué sucede si se pasa a Medicare?

Usted deberá hacer 13 pagos consecutivos conforme a Medicare Original para adquirir el equipo si:• no adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan y • deja nuestro plan y recibe sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan de salud en el programa

Medicare Original. Si realizó pagos por el equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, esos pagos de Medicare no cuentan para los 13 pagos. Usted deberá hacer 13 nuevos pagos consecutivos conforme a Medicare Original para adquirir el artículo.

➡ No hay excepciones a este caso cuando regresa a Medicare Original.

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 4: Tabla de beneficios 45


Capítulo 4: Tabla de beneficios

Índice

A. Explicación de sus servicios cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

C. Acerca de la Tabla de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

D. La Tabla de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

E. Beneficios cubiertos fuera de UnitedHealthcare Connected . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

F. Beneficios que no están cubiertos por UnitedHealthcare Connected, Medicare ni Texas Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 4: Tabla de beneficios46





A. Explicación de sus servicios cubiertosEste capítulo explica los servicios que paga UnitedHealthcare Connected. También puede averiguar qué servicios no están cubiertos. En el capítulo 5 encontrará información sobre los beneficios de medicamentos. Este capítulo también explica los límites en algunos servicios.Dado que usted recibe ayuda de Texas Medicaid, no paga nada por sus servicios cubiertos, siempre que siga las reglas del plan. Para ver detalles sobre las reglas del plan, consulte el capítulo 3.Si necesita ayuda para comprender los servicios que están cubiertos, llame a su coordinador de servicios o al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren serviciosNo permitimos que los proveedores de UnitedHealthcare Connected le facturen servicios cubiertos. Nosotros les pagamos a nuestros proveedores directamente y lo protegemos a usted de cualquier cargo, incluso si pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio.

➡ Usted nunca debería recibir una factura de un proveedor por servicios cubiertos. Pero si esto llegara a ocurrir, consulte el capítulo 7 o llame al Departamento de Servicio al Cliente.

C. Acerca de la Tabla de beneficiosEsta tabla de beneficios explica los servicios que paga el plan. Enumera las categorías de servicios en orden alfabético y explica los servicios cubiertos.

Pagaremos los servicios enumerados en la Tabla de beneficios solamente cuando se cumplan las siguientes reglas: Usted no paga nada por los servicios que figuran en la Tabla de beneficios, siempre que reúna los requisitos de cobertura que se describen a continuación.

• Sus servicios cubiertos por Medicare y Texas Medicaid se deben prestar conforme a las reglas establecidas por Medicare y Texas Medicaid.

• Los servicios (incluyendo el cuidado, los servicios, suministros y equipos médicos, así como los medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa que usted necesita los servicios para prevenir, diagnosticar o tratar una condición de salud. También se refiere a los servicios de cuidado de la salud, suministros o medicamentos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad o lesión que cumplan con todas las condiciones siguientes según lo determinemos nosotros o un encargado nuestro, a nuestro criterio exclusivo: – Son coherentes con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica. – Son los más apropiados, en cuanto a su tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y se consideran eficaces para su enfermedad o lesión. – No son principalmente para su conveniencia o la de su médico u otro proveedor de cuidado de la salud.



– Satisfacen, pero no exceden, su necesidad médica, son al menos tan beneficiosos como una alternativa médicamente apropiada existente y disponible, y se prestan de la forma más eficiente en costo en que se puedan brindar de forma segura y eficaz.Estándares generalmente aceptados de la práctica médica son estándares que se basan en evidencia científica confiable publicada en bibliografía médica revisada por colegas, que son generalmente reconocidos por la comunidad médica pertinente y se basan principalmente en estudios clínicos controlados o, si estos no están disponibles, en estudios observacionales de más de una institución que sugieren una relación causal entre el servicio o el tratamiento y los resultados de salud.Si no hay evidencia científica confiable disponible, es posible que se tengan en cuenta los estándares basados en las recomendaciones de sociedades médicas especializadas o los estándares profesionales de cuidado. Nos reservamos el derecho a consultar la opinión de expertos para determinar si los servicios de cuidado de la salud son médicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de sociedades médicas especializadas, la elección de expertos y la determinación de cuándo hacer uso de dicha opinión de expertos quedarán a nuestro exclusivo criterio.

• Usted recibe cuidado de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. En la mayoría de los casos, el plan no pagará el cuidado que usted reciba de un proveedor fuera de la red. En el capítulo 3 encontrará más información sobre el uso de proveedores dentro y fuera de la red.

• Para obtener los servicios que se incluyen aquí, puede llamar directamente a su proveedor de cuidado primario o especialista de la red, o a su coordinador de servicios.

• Usted tiene un proveedor de cuidado primario o un equipo de cuidado que brinda y maneja su cuidado. • Algunos de los servicios de la Tabla de beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor

de la red obtiene primero nuestra aprobación. Esto se llama autorización previa. En la “Tabla de beneficios”, los servicios cubiertos que primero necesitan aprobación se señalan con letra cursiva.

Todos los servicios preventivos son gratis. Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.



D. La Tabla de beneficios

Servicios que paga nuestro plan Lo que usted debe pagar

Evaluación de aneurisma aórtico abdominal

Una ecografía de detección realizada por única vez para las personas con factores de riesgo. El plan solo cubre esta evaluación si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una referencia de su médico, asistente médico, enfermera especialista o enfermera especialista clínica.

$0

Evaluación y asesoramiento para el abuso de alcohol

El plan pagará una evaluación de abuso de alcohol para adultos que consumen alcohol en exceso, pero no tienen dependencia del alcohol, incluyendo mujeres embarazadas.Si su evaluación de abuso de alcohol da positivo, usted puede obtener hasta cuatro sesiones de asesoramiento breves en persona por año (siempre que pueda mantener su nivel de competencia y atención durante las sesiones) a cargo de un proveedor de cuidado primario calificado o un profesional de un centro de cuidado primario.

$0

Servicios de ambulanciaLos servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia terrestre y aérea en avión o helicóptero. La ambulancia lo llevará al lugar más cercano que pueda atenderlo. Su condición debe ser lo suficientemente grave como para que otras formas de traslado a un lugar de cuidado puedan poner en riesgo su vida o su salud. Para otros casos, el plan debe aprobar los servicios de ambulancia.En casos que no son emergencias, es posible que el plan pague una ambulancia. Su condición debe ser lo suficientemente grave como para que otras formas de traslado a un lugar de cuidado puedan poner en riesgo su vida o su salud.

$0




Consulta de bienestar anual

Si usted ha estado inscrito en la Parte B de Medicare durante más de 12 meses, puede recibir un examen médico anual. Esta consulta es para crear o actualizar un plan de prevención basado en sus factores de riesgo actuales. El plan pagará esta consulta una vez cada 12 meses.Nota: Usted no puede realizar su primer examen médico anual dentro de los 12 meses de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. La cobertura de los exámenes médicos anuales comenzará después de que usted haya tenido la Parte B durante 12 meses. No es necesario que haya hecho primero una visita “Bienvenido a Medicare”.

$0

Servicios de salud del comportamientoEl plan pagará los siguientes servicios para personas que viven con una enfermedad mental severa y persistente (definida según los diagnósticos de esquizofrenia, trastorno bipolar, psicosis esquizoafectiva y depresión mayor)• Administración de casos orientada a la salud mental• Servicios de rehabilitación psicosocial para la salud mental

$0

Medición de masa ósea

El plan pagará ciertos procedimientos para los miembros que califiquen (generalmente, aquellos que tienen factores de riesgo de pérdida de masa ósea o factores de riesgo de osteoporosis). Estos procedimientos identifican la masa ósea, detectan la pérdida de masa ósea o revelan la calidad ósea. El plan pagará los servicios una vez cada 24 meses, o con más frecuencia si son médicamente necesarios. El plan también pagará la interpretación de los resultados por parte de un médico.

$0

Examen de detección de cáncer de mama (mamografías)

El plan cubre los siguientes servicios:• Una mamografía de referencia entre los 35 y 39 años• Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de

40 años en adelante• Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses

$0




Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)

El plan pagará servicios de rehabilitación cardíaca como ejercicio, educación y asesoramiento. Los miembros deben reunir ciertas condiciones y contar con la indicación de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensivos, que son más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca comunes.

$0

Consulta de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (del corazón) (terapia para enfermedad cardíaca)

El plan paga una consulta por año a su proveedor de cuidado primario para ayudarle a reducir su riesgo de enfermedad cardíaca. Durante esta consulta, su médico puede:• analizar el uso de aspirina,• controlarle la presión arterial, o• darle consejos para asegurarse de que usted se alimente bien.

$0

Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares (del corazón)

El plan paga análisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares una vez cada cinco años (60 meses). Estos análisis de sangre también detectan defectos debido a factores de alto riesgo de enfermedad cardíaca.

$0

Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina

El plan pagará los siguientes servicios:• Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolau y exámenes

pélvicos una vez cada 24 meses• Para las mujeres con factores de alto riesgo de cáncer del cuello

uterino: una prueba de Papanicolau cada 12 meses• Para las mujeres que han tenido un resultado anormal de una

prueba de Papanicolau y están en edad fértil: una prueba de Papanicolau cada 12 meses

$0




Servicios quiroprácticos El plan pagará los siguientes servicios:• Ajustes de la columna vertebral para corregir desviaciones

$0

Examen de detección de cáncer colorrectal

Para las personas mayores de 50 años, el plan pagará los siguientes servicios:• Sigmoidoscopia flexible (o una prueba de enema de bario) cada

48 meses• Análisis de sangre oculta en la materia fecal, cada 12 mesesPara las personas con factores de alto riesgo de cáncer colorrectal, el plan pagará una colonoscopia de detección (o una prueba de enema de bario) cada 24 mesesPara las personas sin factores de alto riesgo de cáncer colorrectal, el plan pagará una colonoscopia de detección cada diez años (pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopia de detección).

$0

Asesoramiento para dejar de fumar o de usar tabaco

Si usted consume tabaco pero no tiene signos o síntomas de una enfermedad relacionada con el tabaco: • El plan pagará dos sesiones de asesoramiento para intentar dejar

el tabaco dentro de un período de 12 meses como un servicio preventivo. Este servicio es gratis para usted. El asesoramiento de cada intento incluye hasta cuatro visitas en persona.

Si usted consume tabaco y se le diagnosticó una enfermedad relacionada con el tabaco o toma un medicamento que puede verse afectado por el tabaco: • El plan pagará dos sesiones de asesoramiento para intentar dejar

el tabaco dentro de un período de 12 meses. El asesoramiento de cada intento incluye hasta cuatro visitas en persona.

El plan también ofrece asesoramiento para dejar de fumar para mujeres embarazadas.

$0




Servicios dentalesUnitedHealthcare Connected pagará los siguientes servicios: Beneficio de $1,000 por año para cubrir un examen de rutina y una limpieza por año, una radiografía panorámica, un raspado subgingival y alisado radicular médicamente necesario (solo para miembros que no estén inscritos en el programa de exención). Si usted es un miembro que está inscrito en el programa de exención, consulte la sección “servicios basados en la comunidad” más adelante en este capítulo.

$0

Evaluación de depresión

El plan pagará una evaluación de depresión por año. La evaluación debe hacerse en un centro de cuidado primario que pueda brindar tratamiento de seguimiento y referencias.

$0

Evaluación de diabetes

El plan pagará esta evaluación (que incluye pruebas de glucosa en ayunas) si usted es una persona con los siguientes factores de riesgo:• Presión arterial alta (hipertensión)• Historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos

(dislipidemia)• Obesidad• Historial de nivel alto de azúcar (glucosa) en la sangreEs posible que las pruebas estén cubiertas en algunos otros casos, por ejemplo, si tiene sobrepeso e historial familiar de diabetesSegún los resultados de estas pruebas, usted puede calificar para realizarse hasta dos evaluaciones de diabetes cada 12 meses.

$0




Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes

El plan pagará los siguientes servicios para todas las personas que tienen diabetes (sean o no insulinodependientes):• Capacitación para controlar la diabetes, en algunos casos• Suministros para medir la glucosa en la sangre: Glucómetro, tiras

para medir la glucosa en la sangre, lancetas y dispositivos para lancetas, soluciones de control de la glucosa para comprobar la precisión de los glucómetros y las tiras para medir la glucosa. UnitedHealthcare Connected cubre los glucómetros y las tiras para medir la glucosa que se especifican en la lista de la derecha. Generalmente no cubriremos marcas alternativas a menos que su médico u otro proveedor nos diga que el uso de una marca alternativa es médicamente necesario en su situación específica. Si es nuevo en nuestro plan y está usando una marca de glucómetro y tiras para medir la glucosa que no figuran en nuestra lista, puede comunicarse con nosotros dentro de los primeros 90 días de su inscripción en el plan para solicitar un suministro temporal de la marca alternativa mientras consulta a su médico u otro proveedor. Durante este período, debe hablar con su médico para decidir si alguna de las marcas preferidas es médicamente apropiada para usted.

$0El plan cubre las siguientes marcas de glucómetros y tiras para medir la glucosa:OneTouch Ultra® 2 System, OneTouch Ultra Mini®, OneTouch Verio® Sync, OneTouch Verio® IQ, ACCU-CHEK® Nano SmartView, ACCU-CHEK® Aviva Plus.Ninguna otra marca está cubierta por nuestro plan.




Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes (continúa)

• Si usted o su médico creen que es médicamente necesario que usted siga usando una marca alternativa, puede solicitar una excepción de cobertura para que mantengamos la cobertura de un producto no preferido hasta el fin del año de beneficios. Si no se aprueba la excepción de cobertura, los productos no preferidos no estarán cubiertos después de los 90 días iniciales del año de beneficios.

• Si usted o su proveedor no están de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, pueden presentar una apelación. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del proveedor sobre el producto o la marca que es apropiada para su condición de salud. (Para obtener más información sobre apelaciones, consulte el capítulo 9, “Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

• Para las personas con diabetes que tienen enfermedad severa del pie diabético, el plan pagará lo siguiente: – Un par de zapatos terapéuticos hechos a medida (incluye plantillas) y dos pares adicionales de plantillas por año calendario, o – Un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas por año (sin incluir las plantillas que vienen con los zapatos, que no están hechas a medida y que se pueden quitar)

El plan también pagará el ajuste de zapatos terapéuticos hechos a medida o zapatos profundos.

En algunos casos, el plan pagará la capacitación para ayudarle a controlar la diabetes.




Equipo médico duradero y suministros relacionados(Para ver una definición de “Equipo médico duradero”, consulte el capítulo 12 de este manual).Los siguientes artículos están cubiertos:• Sillas de ruedas • Equipo de oxígeno• Muletas • Bombas de infusión intravenosa• Camas de hospital • Andadores• NebulizadoresEs posible que haya otros artículos cubiertos.Pagaremos todos los equipos médicos duraderos médicamente necesarios que suelen pagar Medicare y Texas Medicaid. Si nuestro proveedor en su área no ofrece una marca o un fabricante en particular, usted puede pedirle si pueden tomar un pedido especial para usted.Es posible que se necesite autorización previa.

$0




Cuidado de emergenciaCuidado de emergencia significa servicios que son:• prestados por un proveedor capacitado para prestar servicios

de emergencia, y• necesarios para tratar una emergencia médica.Una emergencia médica es una condición de salud con dolor intenso o una lesión grave. La condición es tan grave que, si no se recibe atención médica inmediata, cualquier persona con conocimientos promedio de salud y medicina podría esperar que tenga como consecuencia:• un riesgo grave para la salud de la persona; o• un daño grave en las funciones corporales; o• una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o• en el caso de una mujer embarazada, trabajo de parto activo, que

significa trabajo de parto en un momento en que podría ocurrir algo de lo siguiente: – No hay suficiente tiempo para trasladar al miembro de forma segura a otro hospital antes del parto. – El traslado podría representar una amenaza para la salud o la seguridad del miembro o del feto.

Los servicios médicos prestados fuera del país no están cubiertos.

$0Si recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado para pacientes hospitalizados después de que se estabilice su emergencia, debe regresar a un hospital dentro de la red para que se siga pagando su cuidado. Puede permanecer en el hospital fuera de la red para recibir cuidado para pacientes hospitalizados solamente si el plan aprueba su estadía. Si es admitido, llámenos inmediatamente.




Servicios de planificación familiar La ley le permite elegir cualquier proveedor para obtener ciertos servicios de planificación familiar, por ejemplo, cualquier médico, clínica, hospital, farmacia o consultorio de planificación familiar.El plan pagará los siguientes servicios:• Examen y tratamiento médico para la planificación familiar• Pruebas de laboratorio y exámenes de diagnóstico para la

planificación familiar• Métodos de planificación familiar (píldoras, parche, anillo,

dispositivo intrauterino, inyecciones e implantes anticonceptivos)• Suministros para la planificación familiar con receta (condón,

esponja, espuma, lámina, diafragma, capuchón)• Asesoramiento y diagnóstico de infertilidad, y servicios

relacionados• Asesoramiento y pruebas de detección de infecciones transmitidas

sexualmente, sida y otras condiciones relacionadas con el VIH• Tratamiento de infecciones transmitidas sexualmente• Esterilización voluntaria (Usted debe ser mayor de 21 años y

firmar un formulario federal de consentimiento de esterilización. Deben pasar al menos 30 días, pero no más de 180 días, entre la fecha en que firma el formulario y la fecha de la cirugía).

• Asesoramiento genéticoEl plan también pagará algunos otros servicios de planificación familiar. Sin embargo, usted debe consultar a un proveedor dentro de la red del plan para los siguientes servicios:• Tratamiento para condiciones de salud de infertilidad (Este servicio

no incluye métodos artificiales para quedar embarazada).• Tratamiento del sida y de otras condiciones relacionadas con el VIH• Exámenes genéticosUsted tiene acceso a maternidades autónomas.

$0




Programas educativos sobre la salud y el bienestar Con cobertura para una sesión de planificación del cuidado de la Asociación de Alzheimer por año para miembros con enfermedad de Alzheimer. Usted puede obtener un crédito de hasta $120 para un programa de Weight Watchers (10 sesiones de grupo) por año. También puede obtener una funda de colchón y una funda de almohada hipoalergénicas por año si le diagnostican asma severa. Para esto se necesita autorización previa.Acceso telefónico gratis a enfermeras registradas, que incluyen enfermeras que hablan español, las 24 horas del día, los 365 días del año.Los miembros y las personas encargadas de dar cuidados tendrán acceso a LiveandWorkWell.com, que es un recurso confidencial de Optum.®

Libro de cuidado para bebés para mujeres embarazadas que son miembros del plan.También le ayudaremos a recibir servicios de asesoramiento específicos, telemonitoreo de su salud, tecnología basada en internet y telefonía, así como servicios mejorados para el manejo de enfermedades. Su coordinador de servicios puede brindarle más información sobre nuestros servicios de asesoramiento y para el manejo de enfermedades.

$0

Servicios de audiciónEl plan pagará los exámenes de audición y equilibrio que le realice su proveedor. Estos exámenes le indicarán si usted necesita tratamiento médico. Están cubiertos como cuidado para pacientes ambulatorios cuando los recibe de un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. El plan también pagará un aparato auditivo por oído cada cinco años desde el mes en que se suministró, y se puede obtener un reembolso del aparato auditivo para el oído izquierdo o el derecho, pero no para los dos, en el mismo período de cinco años.

$0




Examen de detección del VIH

El plan paga un examen de detección del VIH cada 12 meses para las personas que:• solicitan un examen de detección del VIH, o• tienen mayores factores de riesgo de infección por VIH.Para las mujeres que están embarazadas, el plan paga hasta tres exámenes de detección del VIH durante el embarazo.

$0

Cuidados por parte de una agencia de cuidado de la salud a domicilioAntes de que usted pueda recibir servicios de cuidado de la salud a domicilio, un médico debe decirnos que usted los necesita, y los debe prestar una agencia de cuidado de la salud a domicilio.El plan pagará los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Servicios de enfermería especializada o de un auxiliar de cuidado

de salud a domicilio a tiempo parcial o de manera intermitente. (Para que estén cubiertos conforme al beneficio del cuidado de la salud a domicilio, sus servicios de enfermería especializada o de un auxiliar de cuidado de salud a domicilio combinados deben sumar un total de menos de 8 horas diarias y de 35 horas semanales).

• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla• Servicios sociales y médicos• Equipos y suministros médicos.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.Las mujeres que acaban de tener un bebé pueden recibir dos visitas de cuidado de la salud a domicilio sin la indicación de un médico ni una autorización previa.

$0




Atención en un centro de cuidados paliativosPuede recibir cuidado a través de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted tiene derecho a elegir un centro de cuidados paliativos si su proveedor y el director médico del centro de cuidados paliativos determinan que usted tiene un pronóstico terminal. Esto significa que tiene un pronóstico terminal con una esperanza de vida de seis meses o menos. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.El plan cubrirá lo siguiente mientras reciba servicios de cuidados paliativos:• Medicamentos para tratar los síntomas y el dolor• Cuidado de relevo de descanso para el cuidador a corto plazo.• Cuidado en el hogar.Los servicios de cuidados paliativos y los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare se facturan a Medicare.• Para obtener más información, consulte la sección F de este capítulo. Por servicios cubiertos por UnitedHealthcare Connected, pero que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare:• UnitedHealthcare Connected cubrirá los servicios cubiertos por el

plan que no estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare, estén o no relacionados con su pronóstico terminal. Usted no pagará nada por estos servicios.

Por medicamentos que tal vez estén cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare de UnitedHealthcare Connected:Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el capítulo 5.Nota: si necesita cuidados que no sean paliativos, debe llamar a su coordinador de servicios para que haga los arreglos necesarios. El cuidado que no es paliativo es aquel que no está relacionado con su pronóstico terminal. Llame directamente a su coordinador de servicios o al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Nuestro plan cubre servicios de consulta por cuidados paliativos para un enfermo terminal que aún no haya optado por el beneficio de cuidados paliativos.

$0




Vacunas

El plan pagará los siguientes servicios:• Vacuna contra la pulmonía• Vacunas contra la gripe, una vez al año, en otoño o invierno• Vacuna contra la hepatitis B si usted es una persona con factores

de riesgo alto o intermedio de contraer la hepatitis B• Otras vacunas, si usted es una persona con factores de riesgo y

dichas vacunas cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare o de Medicaid

El plan pagará otras vacunas que cumplen con las reglas de cobertura de la Parte D de Medicare. Para obtener más información, consulte el capítulo 6.

$0




Cuidado para pacientes hospitalizadosEl plan pagará los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Habitación semiprivada (o habitación privada si es

médicamente necesario)• Comidas, incluyendo dietas especiales.• Servicios de enfermería de rutina.• Costos de unidades de cuidados especiales, como las unidades

de cuidados intensivos o de cuidado coronario• Medicamentos y principios activos.• Pruebas de laboratorio.• Radiografías y otros servicios de radiología• Suministros quirúrgicos y médicos necesarios• Aparatos, como sillas de ruedas• Servicios de quirófano y de sala de recuperación• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla• Servicios para el abuso de sustancias para pacientes hospitalizados• Sangre, incluyendo el almacenamiento y la administración

– El plan pagará la sangre completa y el concentrado de glóbulos rojos a partir de la primera pinta de sangre que usted necesite. – El plan pagará todos los demás componentes de la sangre a partir de la primera pinta usada.

• Servicios de un médico• En algunos casos, los siguientes tipos de trasplante: córnea, riñón,

riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón y pulmón, médula ósea, células madre e intestino o multivisceral

$0Usted debe obtener la aprobación del plan para seguir recibiendo cuidado para pacientes hospitalizados en un hospital fuera de la red después de que su emergencia esté bajo control. Cubrimos 30 días calendario adicionales después que use los días cubiertos por Medicare.Nota: Para que usted sea un paciente hospitalizado, su proveedor debe extender una orden de admisión formal como paciente hospitalizado del hospital. Aunque pase la noche en el hospital, es posible que se lo considere un paciente ambulatorio. Esto se llama “observación ambulatoria”. Si usted no está seguro de que se lo considere un paciente hospitalizado o ambulatorio, debe preguntarle a su médico o al personal del hospital.




Cuidado para pacientes hospitalizados (continuación)Si necesita un trasplante, un centro de trasplante aprobado por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si los servicios de trasplante dentro de nuestra red están en un lugar distante, usted puede optar por recibir servicios localmente o en un lugar distante siempre y cuando los proveedores de trasplante locales estén dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original. Si UnitedHealthcare Connected presta servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del área de servicio) y usted decide realizarse trasplantes en ese lugar distante, haremos los arreglos necesarios o pagaremos los costos de alojamiento y transporte para usted y un acompañante. Hable con su coordinador de servicios o proveedor de cuidado primario.Se necesita autorización previa.




Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados• El plan pagará servicios de cuidado de la salud mental que

requieran una estadía en el hospital. Se necesita autorización previa.

$0Cubrimos 90 días de cuidado hospitalario por "período de enfermedad", más 60 días de reserva adicionales una vez en la vida bajo sus beneficios de Medicare. Además del período de enfermedad de Medicare, usted tiene acceso al período de beneficios del "período de enfermedad" de TX STAR+PLUS de 30 días.Nota: Para que usted sea un paciente hospitalizado, su proveedor debe extender una orden de admisión formal como paciente hospitalizado del hospital. Aunque pase la noche en el hospital, es posible que se lo considere un paciente ambulatorio. Esto se llama “observación ambulatoria”. Si usted no está seguro de que se lo considere un paciente hospitalizado o ambulatorio, debe preguntarle a su médico o al personal del hospital.




Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante una estadía sin coberturaSi su estadía como paciente hospitalizado no es razonable ni necesaria, el plan no la pagará.Sin embargo, en algunos casos, el plan pagará servicios que usted reciba mientras esté en el hospital o en un centro de enfermería. El plan pagará los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Servicios médicos• Pruebas de diagnóstico, como las pruebas de laboratorio• Radiografías, terapia con radioisótopos y radioterapia, incluyendo

los materiales y servicios del técnico• Vendas quirúrgicas• Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para fracturas

y dislocaciones• Prótesis y ortopedia, que no sean dentales, incluyendo el reemplazo

o las reparaciones de dichos dispositivos. Estos son dispositivos que: – reemplazan la totalidad o parte de un órgano interno del cuerpo (incluyendo el tejido circundante), o – reemplazan la totalidad o parte de la función de un órgano interno del cuerpo que no funciona o funciona mal.

• Abrazaderas ortopédicas para piernas, brazos, espalda y cuello; bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales. Esto incluye los ajustes, las reparaciones y los reemplazos necesarios por rotura, desgaste, pérdida o cambio en la condición del paciente

• Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional

$0




Servicios y suministros para enfermedad de riñónEl plan pagará los siguientes servicios:• Servicios de educación sobre la enfermedad de riñón para enseñar

el cuidado del riñón y ayudar a los miembros a tomar buenas decisiones sobre su cuidado. Usted debe tener enfermedad de riñón crónica en etapa IV, y su médico debe referirlo. El plan cubrirá hasta seis sesiones de servicios de educación sobre la enfermedad de riñón.

• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios, incluyendo los tratamientos de diálisis cuando esté fuera del área de servicio temporalmente, según se explica en el capítulo 3

• Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados si usted es admitido como paciente hospitalizado en un hospital para recibir cuidados especiales

• Capacitación en autodiálisis, incluyendo la capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar

• Equipos y suministros para diálisis en el hogar.• Ciertos servicios de apoyo en el hogar, por ejemplo, visitas

necesarias de técnicos en diálisis para verificar su diálisis en el hogar, ayudar en emergencias y comprobar el funcionamiento de su equipo de diálisis y el suministro de agua

Su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare paga algunos medicamentos para la diálisis. Para obtener información, consulte “Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare” más abajo en esta tabla.

$0




Terapia de nutrición clínica

Este beneficio es para personas que tienen diabetes o enfermedad de riñón sin diálisis. También es para después de un trasplante de riñón cuando la indica su médico.El plan pagará tres horas de servicios de asesoramiento en persona durante el primer año que usted reciba servicios de terapia de nutrición clínica conforme a Medicare. (Esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare). Después de eso, pagamos dos horas de servicios de asesoramiento en persona por año. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir más horas de tratamiento con la indicación de un médico. Un médico debe indicar estos servicios y renovar la indicación cada año si usted necesita continuar el tratamiento en el siguiente año calendario.

$0




Medicamentos recetados de la Parte B de MedicareEstos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare. UnitedHealthcare Connected pagará los siguientes medicamentos: • Medicamentos que en general usted no se autoadministra sino

que se los inyectan o administran mediante infusión mientras recibe servicios médicos, servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios o servicios en un centro de cirugía ambulatoria

• Medicamentos que usted se administra a través de equipo médico duradero (como los nebulizadores) que fueron autorizados por el plan

• Factores de coagulación que se inyecta usted mismo si tiene hemofilia• Medicamentos inmunosupresores, si usted se inscribió en la Parte

A de Medicare en el momento de un trasplante de órgano• Medicamentos para la osteoporosis que se inyectan.

Estos medicamentos se pagan si usted está confinado en el hogar, tiene una fractura que un médico certifica que tuvo relación con la osteoporosis posmenopáusica, y usted no puede autoadministrarse el medicamento

• Antígenos• Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos

orales contra las náuseas• Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluyendo la

heparina, el antídoto de la heparina (cuando sea médicamente necesario), anestésicos tópicos y agentes estimuladores de la eritropoyesis (como Epogen®, Procrit®, Epoetina Alfa, Aranesp® o Darbepoetina Alfa®)

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades por inmunodeficiencia primaria ➡ En el capítulo 5 se explica el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Allí se describen las reglas que usted debe seguir para que los medicamentos recetados estén cubiertos.

➡ En el capítulo 6 se explica lo que usted paga por sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través de nuestro plan.

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Cuidado en un centro de enfermeríaCon cobertura para servicios de salud básicos (cuidado de condiciones agudas) (ya sea a través de Medicare o STAR+PLUS) y servicios de cuidado a largo plazo a través de STAR+PLUS. Una guía de bienvenida para los miembros cada año cuando usted sea admitido en un asilo de convalecencia de la red.

$0

Evaluación diagnóstica de la obesidad y terapia para mantener la pérdida de peso

Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, el plan pagará el asesoramiento para ayudarle a bajar de peso. Debe recibir el asesoramiento en un centro de cuidado primario. De esa manera, se lo puede manejar junto con su plan de prevención completo. Hable con su proveedor de cuidado primario para averiguar más.

$0

Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatoriosEl plan pagará los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí:

• Radiografías• Radioterapia (de radiación y con isótopos), incluyendo los

suministros y materiales del técnico• Suministros quirúrgicos, como las vendas• Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para fracturas y

dislocaciones• Pruebas de laboratorio.• Sangre, a partir de la cuarta pinta de sangre que usted necesite.

Usted debe pagar las tres primeras pintas de sangre que reciba en un año calendario o autodonarse la sangre o pedirle a alguien que le done sangre. El plan pagará el almacenamiento y la administración a partir de la primera pinta de sangre que usted necesite.

• Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Es posible que se necesite autorización previa; hable con su proveedor de cuidado primario.

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Servicios hospitalarios para pacientes ambulatoriosEl plan paga los servicios médicamente necesarios que usted reciba en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.El plan pagará los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Servicios en un departamento de emergencias o clínica para

pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios

• Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital• Cuidado de salud mental, que incluye el cuidado de un programa

de hospitalización parcial• Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital• Suministros médicos, como férulas y yesos• Algunos exámenes y servicios preventivos• Algunos medicamentos que usted no se puede administrar solo

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Cuidado de salud mental a pacientes ambulatoriosEl plan pagará servicios para la salud mental prestados por:• un psiquiatra o médico con licencia del estado,• un psicólogo clínico,• un trabajador social clínico,• un especialista en enfermería clínica,• una enfermera especialista, o• cualquier otro profesional de cuidado de la salud mental calificado

por Medicare según lo permitan las leyes estatales vigentes.El plan pagará los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Servicios clínicos• Tratamiento diurno • Servicios de rehabilitación psicosocial

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Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatoriosEl plan pagará terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla.Usted puede recibir servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios en los departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital, los consultorios de terapeutas independientes, los centros para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios y otros centros.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

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Servicios ambulatorios para el abuso de sustanciasTratamiento y asesoramiento para pacientes ambulatorios para el abuso de sustancias.

$0

Cirugía para pacientes ambulatoriosEl plan pagará cirugías para pacientes ambulatorios y servicios prestados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria.Es posible que se necesite autorización previa; hable con su proveedor de cuidado primario.

$0




Servicios de hospitalización parcialHospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo. Se ofrece en los centros para pacientes ambulatorios de un hospital. Es más intenso que el cuidado que usted recibe en el consultorio de su médico o terapeuta. Puede ayudarle a no tener que quedarse en el hospital.

$0

Servicios de asistencia personalEl plan cubre la asistencia personal con las actividades de la vida diaria.Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Asearse• Comer• Bañarse• Vestirse e higiene personal• Tareas para la vida funcional o asistencia con la planificación• Preparación de comidas• Transporte, o asistencia para conseguir transporte• Asistencia con la deambulación y la movilidad• Refuerzo del apoyo conductual o actividades de terapias

especializadas; y• Asistencia con medicamentosUsted mismo puede dirigir estos servicios, si lo prefiere. Esta opción permite que usted o su representante legalmente autorizado sea el empleador de algunos de sus proveedores de servicios y que dirija la prestación de los servicios del programa. Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0




Sistema Personal de Respuesta en caso de EmergenciasEl plan cubre servicios de respuesta a emergencias para usted a través de un sistema de monitoreo electrónico las 24 horas del día, los siete días de la semana.En una emergencia, usted puede presionar un botón de llamada para pedir ayuda.

$0

Servicios de un médico o proveedor, incluyendo las visitas al consultorio médicoEl plan pagará los siguientes servicios:• Servicios quirúrgicos o de cuidado de la salud médicamente

necesarios prestados en lugares como: – un consultorio médico – un centro de cirugía ambulatoria certificado – el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital

• Consulta, diagnóstico y tratamiento de parte de un especialista• Exámenes básicos de la audición y el equilibrio realizados por

su proveedor de cuidado primario o especialista, si su médico los indica para verificar si usted necesita tratamiento

• Segunda opinión de parte de otro proveedor de la red antes de un procedimiento médico

• Cuidado dental que no es de rutina. Los servicios cubiertos se limitan a: – cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, – reducción de fracturas de la mandíbula o de los huesos faciales, – extracción de dientes antes de tratamientos de radiación de cáncer tumoral, o – servicios que estarían cubiertos si los prestara un médico.

$0

Servicios de podiatríaEl plan pagará los siguientes servicios:• Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y

enfermedades de los pies (como el dedo en martillo o el espolón en el talón)

• Cuidado de rutina de los pies para miembros con condiciones que afectan a las piernas, como la diabetes

$0




Exámenes para detección del cáncer de próstata

Para los hombres mayores de 50 años, el plan pagará los siguientes servicios una vez cada 12 meses:• Un tacto rectal• Un análisis del antígeno prostático específico

$0

Prótesis y suministros relacionadosLas prótesis reemplazan la totalidad o una parte del cuerpo o su función. El plan pagará las siguientes prótesis, y tal vez otras que no figuran aquí:• Bolsas de colostomía y suministros relacionados con el cuidado de

la colostomía• Marcapasos• Abrazaderas ortopédicas• Zapatos protésicos• Brazos y piernas artificiales• Prótesis de seno (incluyendo un sostén quirúrgico después de una

mastectomía)El plan también pagará algunos suministros relacionados con las prótesis. También pagará la reparación o el reemplazo de las prótesis.El plan ofrece cierta cobertura después de la extracción de catarata o la cirugía de catarata. Para ver detalles, consulte “Cuidado de la vista” más adelante en esta sección.El plan no pagará prótesis dentales para miembros que no están inscritos en el programa de exención. Si usted está inscrito en un programa de exención STAR+PLUS, es posible que esto esté cubierto con aprobación.Es posible que se necesite autorización previa; hable con su proveedor de cuidado primario o coordinador de servicios.

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Servicios de rehabilitación pulmonarEl plan pagará programas de rehabilitación pulmonar para los miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) entre moderada y muy severa. El miembro debe tener una indicación para rehabilitación pulmonar de un médico o un proveedor que trate la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

$0

Cuidado respiratorioEl plan pagará la terapia respiratoria médicamente necesaria que no se haya brindado ya como parte de los servicios de equipo médico duradero.Se necesita autorización previa.

$0

Evaluación para la detección de infecciones transmitidas sexualmente y asesoramiento para prevenirlas

El plan pagará las pruebas de detección de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas pruebas están cubiertas para mujeres embarazadas y para ciertas personas con mayores factores de riesgo de infecciones transmitidas sexualmente. Un proveedor de cuidado primario debe indicar las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.El plan también pagará hasta dos sesiones de asesoramiento del comportamiento de alta intensidad en persona por año para adultos sexualmente activos con mayores factores de riesgo de infecciones transmitidas sexualmente. Cada sesión puede durar entre 20 y 30 minutos. El plan pagará estas sesiones de asesoramiento como servicio preventivo únicamente si las administra un proveedor de cuidado primario. Las sesiones deben tener lugar en un centro de cuidado primario, como el consultorio de un médico.

$0




Cuidado en un centro de enfermería especializadaNo se requiere estadía previa en el hospital.El plan pagará los siguientes servicios, y tal vez otros que no figuran aquí: • Habitación semiprivada, o habitación privada si es médicamente

necesario• Comidas, incluyendo dietas especiales.• Servicios de enfermería• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla• Medicamentos que usted recibe como parte de su plan de cuidado,

incluyendo las sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como los factores de coagulación de la sangre

• Sangre, incluyendo el almacenamiento y la administración – El plan pagará la sangre completa y el concentrado de glóbulos rojos a partir de la primera pinta de sangre que usted necesite. – El plan pagará todos los demás componentes de la sangre a partir de la primera pinta usada.

• Suministros médicos y quirúrgicos que proporcionan los centros de enfermería

• Pruebas de laboratorio que se realizan en los centros de enfermería• Radiografías y otros servicios de radiología que se realizan en los

centros de enfermería• Aparatos, como las sillas de ruedas, que generalmente

proporcionan los centros de enfermería• Servicios de un médico o proveedorPor lo general, usted obtendrá cuidado en centros de la red. Sin embargo, tal vez pueda obtener cuidado en un centro que no está en nuestra red. Puede recibir cuidado en los siguientes lugares si aceptan las cantidades de pago de nuestro plan:• Un asilo de convalecencia o una comunidad de cuidado continuo

para jubilados en donde usted vivía antes de ir al hospital (siempre que proporcione el cuidado de un centro de enfermería)

• Un centro de enfermería en la que vive su cónyuge en el momento en que usted deja el hospital

Se necesita notificación; hable con su proveedor de cuidado primario o coordinador de servicios.

$0Beneficios y límites según se describen en el documento Texas Medicaid Provider and Procedures Manual.




Transporte para servicios que no son de emergencia (consulte también “Servicios de ambulancia”) Cubrimos 8 viajes en una sola dirección por año a visitas al médico u otros lugares aprobados por el plan. Se requiere hacer reservas y usted también debe tener una cita programada (excepto en el caso de cuidado de urgencia o de emergencia). Llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1) al menos 48 horas antes de su cita. El Departamento de Servicio al Cliente le dará la autorización para estos viajes.Después de haber usado nuestros 8 viajes en una sola dirección, usted puede obtener transporte a través de Texas Medicaid.

$0

Cuidado requerido de urgenciaEl cuidado requerido de urgencia es cuidado que se brinda para tratar:• un caso que no es de emergencia, o• una enfermedad repentina, o • una lesión, o• una condición que necesita cuidado inmediatamente.Si necesita cuidado requerido de urgencia, primero debe intentar obtenerlo de un proveedor de la red. Sin embargo, puede usar proveedores fuera de la red cuando no pueda conseguir que lo atienda un proveedor de la red.Los servicios médicos prestados fuera del país no están cubiertos.

$0




Cuidado de la vistaEl plan pagará servicios médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo. Esto incluye el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad. Para las personas con factores de alto riesgo de glaucoma, el plan pagará un examen de detección del glaucoma por año. Las personas con factores de alto riesgo de glaucoma incluyen:• personas con historial familiar de glaucoma,• personas con diabetes, y• afroamericanos mayores de 50 años.El plan cubre un examen de la vista cada dos años.El plan pagará un par de anteojos o de lentes de contacto cada dos años. El plan también pagará lentes correctivos y marcos (y los reemplazos) si los necesita después de una extracción de catarata sin implante de lente. Cada dos años, usted también tiene acceso a un crédito de $70 por un par de anteojos o un crédito de $105 por lentes de contacto. Para obtener más información, hable con su coordinador de servicios.

$0

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre una visita preventiva por única vez denominada “Bienvenido a Medicare”. Esta visita incluye:

• una revisión de su salud,• educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que

necesita (incluyendo exámenes y vacunas), y• referencias para recibir otro tipo de cuidado, si lo necesita.Importante: cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” solo durante los primeros 12 meses a partir de que tiene la Parte B de Medicare. Cuando llame al consultorio de su médico para hacer la cita, diga que desea programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

$0



Además de estos servicios generales, nuestro plan también cubre servicios basados en el hogar y en la comunidad. Estos son los servicios que tal vez pueda usar en lugar de ir a un centro. Para recibir algunos de estos servicios, usted deberá calificar para el Programa de Exención de Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad STAR+PLUS. Su coordinador de servicios trabajará con usted para decidir si estos servicios son adecuados para usted y si se incluirán en su plan de cuidado.

Servicios basados en la comunidad que cubre nuestro plan Lo que usted debe pagar

Artículos de adaptación y suministros médicosEl plan cubre los siguientes dispositivos, controles, aparatos o artículos que son necesarios para atender sus necesidades específicas, incluyendo aquellos necesarios para el sistema artificial de mantenimiento de vida, hasta un límite de $10,000 por año.Es posible que el plan pague lo siguiente si es médica o funcionalmente necesario, y tal vez otros artículos o servicios que no figuran aquí:• Elevadores, incluyendo elevadores para vehículos• Aparatos para facilitar la movilidad• Dispositivos de posicionamiento• Interruptores de control o interruptores y dispositivos neumáticos• Unidades de control medioambiental• Suministros médicamente necesarios• Aparatos para facilitar la comunicación (incluyendo las baterías)• Equipo modificado o de adaptación para actividades de la

vida diaria• Restricciones y dispositivos de seguridadLos coordinadores de servicios pueden ayudarle a obtener equipos o suministros médicos. Para recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS. Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0




Cuidado tutelar de adultosEl plan cubre la residencia en un hogar tutelar las 24 horas si usted tiene limitaciones físicas, mentales o emocionales, o si no es capaz de seguir desenvolviéndose de forma independiente en su propio hogar.Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Preparación de comidas• Limpieza de la casa• Cuidado personal• Tareas de enfermería• Supervisión• Servicios de compañía• Asistencia para la vida diaria• TransportePara recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

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Servicios de residencia asistidaEl plan cubre una residencia las 24 horas para usted si no puede vivir de forma independiente en su propio hogar. Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Hogar para huéspedes o cuidado de compañía que le brinde:

– Asistencia personal – Tareas para la vida funcional – Supervisión de su seguridad – Actividades de habilitación

• Residencia supervisada que le brinde: – Asistencia personal – Tareas para la vida funcional – Supervisión de su seguridad – Actividades de habilitación

• Servicios de apoyo residencial que le brinde: – Asistencia personal – Tareas para la vida funcional

Para recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0




Terapia de rehabilitación cognitivaEl plan cubre servicios que le ayudan a aprender o volver a aprender habilidades cognitivas. Estas habilidades se podrían haber perdido o alterado como resultado del daño de neuronas o sustancias químicas del cerebro.Para recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0

Servicios para la salud y actividades diurnasEstos servicios se prestan en un centro de servicios para la salud y actividades diurnas que incluyen servicios de enfermería y de cuidado personal, servicios de rehabilitación física, servicios de nutrición, servicios de transporte y otros servicios de apoyo.

$0

Servicios de habilitación durante el díaEstos servicios le ayudan a obtener, retener o mejorar las destrezas necesarias para vivir satisfactoriamente en el hogar o en lugares basados en la comunidad.Promueven la independencia, la elección personal y el logro de los resultados identificados en su plan de servicios.Usted debe reunir los requisitos del nivel de cuidado institucional. Hable con su coordinador de servicios. Se necesita autorización previa.

$0




Servicios dentalesEl plan cubre los siguientes servicios para ayudarle a preservar los dientes y atender sus necesidades médicas, hasta $5,000 por año. Si se requieren los servicios de un cirujano bucal, puede obtener unos $5,000 adicionales por año si lo solicita.Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Tratamiento dental de emergencia• Tratamiento dental preventivo• Tratamiento dental terapéutico (restauración, mantenimiento, etc.)• Tratamiento dental de ortodonciaPara recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0

Servicios de respuesta a emergenciasEl plan cubre servicios de respuesta a emergencias para usted a través de un sistema de monitoreo electrónico las 24 horas del día, los siete días de la semana. En una emergencia, usted puede presionar un botón de llamada para pedir ayuda. Usted debe reunir los requisitos del nivel de cuidado institucional. Hable con su coordinador de servicios.

$0




Asistencia laboralEs posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Identificación de sus preferencias de empleo, destrezas para el trabajo,

así como requisitos del lugar de trabajo y condiciones laborales• Localización de posibles empleadores que ofrezcan empleo

compatible con sus preferencias, destrezas y requisitos identificados

• Contacto con un posible empleador en su nombre y negociación de su empleo

• Transporte• Participación en reuniones para la planificación de servicios en equipoPara recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0

Servicios de tareas para la vida funcional Estos servicios le ayudan con:• Planificación y preparación de comidas• Transporte, o ayuda para conseguir transporte• Asistencia con la deambulación y la movilidad• Refuerzo de apoyo del comportamiento o actividades

de terapias especializadas• Asistencia con medicamentos

$0

Programa de entrega de comida a domicilioEl plan cubre comidas calientes nutritivas que se le sirven en su hogar. Las comidas se limitan a 1 o 2 por día.Para recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0




Modificaciones menores en el hogarEl plan cubre modificaciones menores en el hogar para garantizar su salud, bienestar y seguridad, así como para permitirle desenvolverse con mayor independencia en su casa. El plan cubrirá hasta $7,500 durante toda su vida y también cubrirá hasta $300 por año para reparaciones.Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Instalación de rampas y barras de sujeción• Ensanchamiento de las entradas• Modificaciones de los centros de la cocina y el baño, y • Otras adaptaciones de accesibilidad especializadasPara recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0

Servicios de enfermeríaEl plan cubre el tratamiento y la supervisión de sus condiciones de salud, especialmente si usted tiene condiciones crónicas que requieren tareas de enfermería específicas.Para recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0




Terapia ocupacionalEl plan cubre la terapia ocupacional para usted, que brinda evaluación y tratamiento a cargo de un terapeuta ocupacional con licencia.Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Evaluación• Desarrollo de planes de tratamiento terapéuticos• Intervención terapéutica directa• Asistencia y capacitación con aparatos de adaptación y dispositivos

para aumentar la comunicación• Consulta con, y capacitación de, otros proveedores de servicios y

miembros de la familia• Participación en el equipo de planificación de servicios, cuando

correspondaPara recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0




Servicios de asistencia personalEl plan cubre la asistencia personal con las actividades de la vida diaria.Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Asearse• Comer• Bañarse• Vestirse e higiene personal• Tareas para la vida funcional o asistencia con la planificación• Preparación de comidas• Transporte, o asistencia para conseguir transporte• Asistencia con la deambulación y la movilidad• Refuerzo del apoyo conductual o actividades de terapias

especializadas; y• Asistencia con medicamentosSe necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

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Terapia físicaEl plan cubre terapia física, evaluaciones y tratamientos a cargo de un fisioterapeuta con licencia.Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Evaluación• Desarrollo de planes de tratamiento terapéuticos• Intervención terapéutica directa• Asistencia y capacitación con aparatos de adaptación y dispositivos

para aumentar la comunicación• Consulta con, y capacitación de, otros proveedores de servicios

y miembros de la familia• Participación en el equipo de planificación de servicios,

cuando correspondaPara recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

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Relevo de descanso al cuidadorEs posible que el plan pague hasta 30 días por año de los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Asistencia personal• Actividades de habilitación• Actividades comunitarias• Actividades recreativas• Supervisión de su seguridad• Desarrollo de comportamientos socialmente valiosos• Desarrollo de destrezas para la vida diariaSe ofrece relevo de descanso al cuidador para asegurar su comodidad, salud y seguridad. Este servicio puede prestarse en los siguientes lugares: en su hogar o lugar de residencia; en un hogar de cuidado tutelar de adultos; en un centro de enfermería certificada por Texas Medicaid; y en un centro de residencia asistida. Para recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

$0




Terapia del lenguaje, del habla y de la audiciónEs posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Evaluación• Desarrollo de planes de tratamiento terapéuticos• Intervención terapéutica directa• Asistencia o capacitación con aparatos de adaptación y

dispositivos para aumentar la comunicación• Consulta con, y capacitación de, otros proveedores de servicios

y miembros de la familia• Participación en el equipo de planificación de servicios, cuando

correspondaPara recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

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Consulta de apoyoCuando lo solicite, usted tendrá acceso a una consulta de apoyo opcional con un consejero de apoyo certificado elegido. Este consejero le ayudará a aprender y cumplir las responsabilidades de empleador.Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Reclutar, seleccionar y contratar trabajadores• Preparar descripciones de los trabajos• Verificar los requisitos y la formación necesaria para el empleo, así

como otros documentos requeridos para emplear a una persona• Administrar a los trabajadores• Otras destrezas profesionales que sean necesariasPara recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

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Apoyo laboralEl plan cubre el apoyo laboral, que se le brinda a usted en su lugar de trabajo si:• Usted necesita los servicios de apoyo para mantener el empleo

debido a una discapacidad;• Usted recibe un salario mínimo (o más) por el trabajo que realiza; y• Su lugar de trabajo es competitivo e integrado.El plan también cubre el transporte de ida y vuelta a su lugar de trabajo, así como la supervisión y capacitación que reciba aparte de la que un empleador brindaría comúnmente.Para recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

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Servicios de asistencia temporalEl plan cubre una transición de un centro de enfermería a un hogar en la comunidad, hasta un límite de $2,500. Es posible que el plan pague los siguientes servicios si son médica o funcionalmente necesarios, y tal vez otros que no figuran aquí:• Pago de depósitos de garantías requeridos para alquilar un

apartamento o una casa• Cargos de instalación o depósitos para habilitar los servicios

públicos del hogar, entre ellos, teléfono, electricidad, gas y agua• Compra de muebles y artículos esenciales para el apartamento o

la casa, entre ellos, mesa, sillas, persianas, utensilios para comer, artículos para preparar comidas y ropa blanca de baño

• Pago de gastos de mudanza necesarios para mudarse u ocupar el apartamento o la casa; y

• Pago de servicios para garantizar su salud en el apartamento o la casa, como erradicación de plagas, control de alérgenos o una limpieza por única vez antes de la ocupación de la vivienda

Para recibir este servicio o beneficio, debe estar inscrito en el programa de exención STAR+PLUS.Se necesita autorización previa; hable con su coordinador de servicios.

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E. Beneficios cubiertos fuera de UnitedHealthcare ConnectedLos siguientes servicios no están cubiertos por UnitedHealthcare Connected, pero están disponibles para usted a través de Medicare o Texas Medicaid.

Atención en un centro de cuidados paliativos

Puede recibir cuidado a través de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted tiene derecho a elegir un centro de cuidados paliativos si su proveedor y el director médico del centro de cuidados paliativos determinan que usted tiene un pronóstico terminal. Esto significa que tiene una enfermedad terminal con una esperanza de vida de seis meses o menos. Los programas de cuidados paliativos brindan a los miembros y sus familias cuidados paliativos y de apoyo para atender las necesidades especiales que surjan de las dificultades físicas, psicológicas, espirituales, sociales y económicas que se presentan durante las etapas finales de la enfermedad y durante la muerte y el duelo. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.Consulte la “Tabla de beneficios” en la sección D de este capítulo para obtener más información sobre lo que paga UnitedHealthcare Connected mientras usted recibe servicios de cuidados paliativos.

Por servicios de cuidados paliativos y por servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que están relacionados con su pronóstico terminal:

• El proveedor de cuidados paliativos facturará los servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A o B de Medicare. Usted no pagará nada por estos servicios.

Por servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare que no están relacionados con su pronóstico terminal (excepto cuidado de emergencia o cuidado requerido de urgencia):

• El proveedor facturará los servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare. Usted no pagará nada por estos servicios.

Por medicamentos que tal vez estén cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare de UnitedHealthcare Connected:

• Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el capítulo 5.

Nota: si necesita cuidados que no sean paliativos, debe llamar a su coordinador de servicios para que haga los arreglos necesarios. El cuidado que no es paliativo es aquel que no está relacionado con su pronóstico terminal. Puede comunicarse con su coordinador de servicios al número de teléfono que se encuentra en el capítulo 2 o puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al número de teléfono que se encuentra al pie de esta página.



Servicios de transporte médico que no es de emergencia

Estos son los servicios de transporte para llevarlo a citas médicas, como al médico, al dentista o a la farmacia.

Evaluación Previa a la Admisión y Revisión de Residentes (PASRR)

El objetivo del programa de Evaluación Previa a la Admisión y Revisión de Residentes (Pre-Admission Screening and Resident Review, PASRR) es verificar que los miembros no sean ingresados inapropiadamente en asilos de convalecencia. Este programa requiere que a los miembros (1) se les realice una evaluación de enfermedades mentales, discapacidad intelectual o ambas cosas; (2) se les ofrezca el lugar más apropiado para sus necesidades (en la comunidad, en un centro de enfermería o en un centro para el cuidado de condiciones agudas), y (3) se les presten los servicios que necesitan en dichos lugares.

F. Beneficios que no están cubiertos por UnitedHealthcare Connected, Medicare ni Texas MedicaidEsta sección explica los tipos de beneficios que están excluidos por el plan. Excluidos significa que el plan no paga estos beneficios. Medicare y Texas Medicaid tampoco los pagarán.La lista a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan en ningún caso, y otros que están excluidos por el plan solo en algunos casos. El plan no pagará los beneficios médicos excluidos que se indican en esta sección (o en alguna otra parte de este Manual para Miembros), salvo en las situaciones específicas enumeradas. Si usted piensa que deberíamos pagar un servicio que no está cubierto, puede presentar una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el capítulo 9. Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la “Tabla de beneficios”, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por nuestro plan:1. Servicios que no se consideren “razonables y necesarios”, de acuerdo con los estándares de Medicare

y de Texas Medicaid, salvo que nuestro plan indique que estos servicios son servicios cubiertos.2. Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos y medicamentos experimentales, salvo que estén

cubiertos por Medicare o por un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Consulte la página 42 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. Los tratamientos y artículos experimentales son aquellos que no están generalmente aceptados por la comunidad médica.

3. Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, salvo que se considere médicamente necesario.4. Habitación privada en un hospital, salvo cuando sea médicamente necesaria.5. Servicios de enfermería privada. Si usted está inscrito en un programa de exención STAR+PLUS, es

posible que esto esté cubierto con aprobación.6. Artículos personales en su habitación del hospital o de un centro de enfermería, como un teléfono o

un televisor.7. Cuidado de enfermería permanente en su hogar. Si usted está inscrito en un programa de exención

STAR+PLUS, es posible que esto esté cubierto con aprobación.



8. Cargos que cobren sus familiares inmediatos o miembros de su núcleo familiar.9. Servicios o procedimientos para mejoras opcionales o voluntarias (incluyendo pérdida de

peso, crecimiento del cabello, función sexual, rendimiento deportivo, fines estéticos, contra el envejecimiento y para el rendimiento mental), salvo cuando sean médicamente necesarios.

10. Cirugía estética u otros procedimientos estéticos, salvo cuando sean necesarios debido a una lesión causada por un accidente o para mejorar una parte del cuerpo malformada. Sin embargo, el plan pagará la reconstrucción de una mama después de una mastectomía y el tratamiento de la otra mama con el fin de lograr un aspecto simétrico.

11. Cuidado quiropráctico, excepto la manipulación manual de la columna vertebral de acuerdo con las reglas de cobertura de Medicare.

12. Cuidado de rutina de los pies, excepto la cobertura limitada proporcionada según las reglas de Medicare.13. Zapatos ortopédicos, salvo que los zapatos sean parte de una abrazadera ortopédica para pierna y estén

incluidos en el costo de la abrazadera, o que los zapatos sean para una persona con la enfermedad del pie diabético que no sea miembro de un programa de exención. Si usted está inscrito en un programa de exención STAR+PLUS, es posible que esto esté cubierto con aprobación.

14. Dispositivos de apoyo para los pies, salvo los zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con la enfermedad del pie diabético que no sean miembros de un programa de exención. Si usted está inscrito en un programa de exención STAR+PLUS, es posible que esto esté cubierto con aprobación.

15. Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para la baja visión.16. Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo, prótesis peneanas y

suministros anticonceptivos sin receta.17. Acupuntura.18. Servicios de naturopatía (el uso de tratamientos alternativos o naturales).19. Servicios prestados a veteranos en centros del Departamento de Asuntos de los Veteranos (Veterans

Affairs, VA). Sin embargo, cuando un veterano reciba servicios de emergencia en un hospital de veteranos y el costo compartido según el Departamento de Asuntos de los Veteranos sea mayor que el costo compartido conforme a nuestro plan, reembolsaremos la diferencia al veterano. Los miembros siguen siendo responsables de sus cantidades de costo compartido.

20. Vacunación para viajes al extranjero.

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través del plan 99


Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través del plan

Índice

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Reglas para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan . . . . . . . . .101

A. Cómo surtir sus recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Cómo surtir sus recetas en una farmacia de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando surta una receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

¿Qué debe hacer si desea cambiarse a otra farmacia de la red? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

¿Qué debe hacer si la farmacia que usa deja la red? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

¿Puede usar el servicio de medicamentos por correo para obtener sus medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

¿Cómo surto mis recetas por correo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

¿Cómo procesará mi receta el servicio de medicamentos por correo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

¿Puede usar una farmacia que no esté en la red del plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

Si usted paga un medicamento recetado, ¿el plan le devolverá el dinero? . . . . . . . . . . . . . . . . .105

B. La Lista de Medicamentos del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

¿Qué medicamentos están en la Lista de Medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

¿Cómo puede averiguar si un medicamento está en la Lista de Medicamentos? . . . . . . . . . .106

¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

¿Qué son los niveles de costo compartido? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

¿Qué clases de reglas hay? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108

¿Algunas de estas reglas se aplican a sus medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108

D. ¿Por qué su medicamento podría no estar cubierto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Puede obtener un suministro temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través del plan100


E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111

Si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por unaestadía que está cubierta por el plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Si está en un centro de cuidado a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Si está en un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro del plan . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Si está en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

G. Programas sobre la administración y la seguridad de los medicamentos . . . . . . . . . . . 113

Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura. . . . . . 113

Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 113



IntroducciónEste capítulo explica las reglas para obtener sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Estos medicamentos son los que le receta su proveedor y que usted obtiene en una farmacia o por correo. Incluyen los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y algunos medicamentos recetados y sin receta cubiertos por Texas Medicaid. El capítulo 6 explica lo que usted paga por estos medicamentos.UnitedHealthcare Connected también cubre los siguientes medicamentos, aunque no se explicarán más adelante en este capítulo:• Medicamentos cubiertos por la Parte A de Medicare, que incluyen algunos medicamentos que le

administran mientras usted está en un hospital o en un centro de enfermería.• Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare, que incluyen algunos medicamentos para

quimioterapia, ciertas inyecciones que se le administran durante una visita al consultorio de un médico u otro proveedor, ciertos productos y suministros para el cuidado de la salud en el hogar (tiras reactivas, lancetas, espaciadores) y los medicamentos que se administran en una clínica de diálisis. Para obtener más información sobre qué medicamentos de la Parte B de Medicare están cubiertos, consulte la Tabla de beneficios del capítulo 4.

Reglas para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan

Generalmente, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga las reglas de esta sección.1. La receta se la debe extender un médico u otro proveedor. Esta persona, a menudo, es su proveedor

de cuidado primario. También podría ser otro proveedor, si su proveedor de cuidado primario le dio una referencia para que lo atiendan.

2. Generalmente, usted debe usar una farmacia de la red para surtir su receta.3. Su medicamento recetado debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”.

– Si no está en la Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos si hacemos una excepción. Consulte la página 107 para averiguar cómo se solicita una excepción.

4. Su medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. Esto significa que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o que cuenta con el respaldo de ciertos libros de referencia.

A. Cómo surtir sus recetas

Cómo surtir sus recetas en una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, el plan pagará los medicamentos recetados solo si se surten en las farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que ha acordado surtir las recetas de los miembros de nuestro plan. Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red.

➡ Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.



Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando surta una receta

Para surtir una receta, muestre su tarjeta de identificación del plan en su farmacia de la red. La farmacia de la red facturará al plan la parte del costo que nos corresponde de su medicamento recetado cubierto. Usted deberá pagar un copago a la farmacia cuando pase a buscar su medicamento recetado.Si no tiene su tarjeta de identificación del plan con usted cuando surta la receta, solicite a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.En algunos casos, si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento recetado cuando lo pase a buscar. Luego puede pedirnos que le devolvamos el dinero por la parte del costo que nos corresponde. Si no puede pagar el medicamento, comuníquese inmediatamente con el Departamento de Servicio al Cliente. Haremos todo lo posible para ayudar.

➡ Para saber cómo debe pedirnos que le devolvamos el dinero, consulte el capítulo 7. ➡ Si necesita ayuda para surtir una receta, puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

¿Qué debe hacer si desea cambiarse a otra farmacia de la red?

Si cambia de farmacia y necesita un resurtido de una receta, puede pedirle a un proveedor que le extienda una nueva receta o pedir a su farmacia que transfiera la receta a la nueva farmacia.

➡ Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

¿Qué debe hacer si la farmacia que usa deja la red?

Si la farmacia que usa deja la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia de la red. ➡ Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada?

A veces, las recetas se deben surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar. • Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidado a largo plazo,

como un asilo de convalecencia. Por lo general, los centros de cuidado a largo plazo tienen sus propias farmacias. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, debemos asegurarnos de que pueda obtener los medicamentos que necesita en la farmacia del centro. Si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo no está dentro de nuestra red o si usted tiene alguna dificultad para tener acceso a sus beneficios de medicamentos en un centro de cuidado a largo plazo, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente.

• Farmacias que prestan servicios para el programa de servicio de salud indígena, tribal o indígena urbano. Salvo en casos de emergencia, solo los nativos americanos de Estados Unidos o los nativos de Alaska pueden usar estas farmacias.

• Farmacias que suministran medicamentos que requieren un manejo especial e instrucciones sobre su uso.



➡ Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

¿Puede usar el servicio de medicamentos por correo para obtener sus medicamentos?

El servicio de medicamentos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta 90 días. Un suministro de 31 días tiene el mismo copago que un suministro de un mes.

¿Cómo surto mis recetas por correo?

Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo, comuníquese con nuestra farmacia con servicio de medicamentos por correo, OptumRx. Para comunicarse con OptumRx, llame al 1-877-889-5802, o si tiene limitaciones auditivas, al (TTY) 7-1-1, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Generalmente, el pedido de una receta de medicamentos por correo llega dentro de los 10 días laborables. No obstante, es posible que a veces su pedido de medicamentos por correo se demore. Si su pedido de medicamentos por correo se retrasa, siga estos pasos: Si la receta de su medicamento está archivada en su farmacia local, vaya a la farmacia para surtir la receta. Si la receta demorada no está archivada en su farmacia local, pídale a su médico o proveedor que llame para dar una nueva receta. O bien, su farmacia puede llamar al consultorio del médico por usted. Su farmacia puede llamar al servicio de ayuda para farmacias al 1-877-889-6510 si hay algún problema, pregunta, duda o necesidad de anular un reclamo de pago.

¿Cómo procesará mi receta el servicio de medicamentos por correo?

El servicio de medicamentos por correo tiene diferentes procedimientos para las nuevas recetas que recibe de usted, las nuevas recetas que recibe directamente del consultorio de su proveedor y los resurtidos de sus recetas a través de la farmacia de medicamentos por correo:1. Nuevas recetas que la farmacia recibe de ustedLa farmacia surtirá automáticamente las nuevas recetas que reciba de usted y le enviará los medicamentos.2. Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su proveedorLa farmacia surtirá automáticamente las nuevas recetas que reciba de proveedores de cuidado de la salud y le enviará los medicamentos sin preguntarle primero a usted si:• Usted ya usó los servicios de la farmacia de medicamentos por correo con este plan en el pasado o • se suscribió al servicio de envío automático de todas las recetas nuevas recibidas directamente de

proveedores de cuidado de la salud. Usted puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para solicitar el envío automático de todas las recetas nuevas, ahora o en cualquier momento.

Si recibe un medicamento automáticamente por correo que no quiere, y no se comunicaron con usted para ver si lo quería antes de enviarlo, es posible que reúna los requisitos para recibir un reembolso. Si en el pasado usó el servicio de medicamentos por correo y no quiere que la farmacia surta y envíe automáticamente cada nueva receta, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente.



Si nunca usó nuestro servicio de envío de medicamentos por correo o si decide dejar de recibir surtidos automáticos de nuevas recetas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una nueva receta de un proveedor de cuidado de la salud para preguntarle si usted desea que se surta y envíe el medicamento inmediatamente. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le entregue el medicamento correcto (incluyendo la concentración, la cantidad y la presentación del medicamento) y, si es necesario, le permitirá cancelar o retrasar el pedido antes de que se lo facturen y envíen. Es importante que responda cada vez que se comuniquen de la farmacia para decirles lo que deben hacer con la nueva receta y evitar demoras en el envío.Si desea cancelar los envíos automáticos de nuevas recetas recibidas directamente del consultorio de su proveedor de cuidado de la salud, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente.3. Resurtidos de recetas a través de la farmacia de medicamentos por correoPara pedir resurtidos, comuníquese con su farmacia al menos 10 días laborables antes de la fecha en que cree que se le agotarán los medicamentos para asegurarse de que su próximo pedido se envíe a tiempo.A fin de que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes de hacer el envío, asegúrese de que la farmacia sepa cuáles son las mejores maneras de ponerse en contacto con usted. Debería preguntar a la farmacia cuál es la mejor manera de informarles cómo quiere que se comuniquen con usted.

¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Usted puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento de la Lista de Medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma con regularidad debido a una condición de salud crónica o a largo plazo. Algunas farmacias de la red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Un suministro de 31 días tiene el mismo copago que un suministro de un mes. El Directorio de Proveedores y Farmacias le indica las farmacias que pueden entregarle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Si desea obtener más información, también puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente.Usted puede usar el servicio de medicamentos por correo de la red del plan para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Consulte la sección anterior para informarse sobre el servicio de medicamentos por correo.

¿Puede usar una farmacia que no esté en la red del plan?

Por lo general, pagamos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en las que puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan.Pagaremos los medicamentos recetados surtidos en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos:• Medicamentos recetados para una emergencia médica Cubriremos los medicamentos recetados surtidos en una farmacia fuera de la red si las recetas

se relacionan con el cuidado de una emergencia médica o el cuidado requerido de urgencia, y si los medicamentos están incluidos en nuestra Lista de Medicamentos. Se seguirán aplicando las restricciones que correspondan.



• Cobertura cuando está de viaje o fuera del área de servicio Si usted toma un medicamento recetado con regularidad y va a realizar un viaje, asegúrese de

verificar el suministro del medicamento antes de salir. Cuando sea posible, lleve con usted todos los medicamentos que necesitará. Puede pedir sus medicamentos recetados con anticipación a través de la farmacia con servicio de medicamentos por correo de nuestra red o a través de otras farmacias de la red. Comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente para averiguar cómo pedir sus medicamentos recetados con anticipación.

• Si está viajando dentro de los Estados Unidos o sus territorios y se enferma o se queda sin medicamentos recetados o los pierde, cubriremos los medicamentos recetados que se surtan en una farmacia fuera de la red si usted sigue todas las demás reglas de cobertura.

• Si no le es posible obtener a tiempo un medicamento cubierto dentro del área de servicio debido a que no hay una farmacia de la red con servicio las 24 horas a una distancia razonable para ir en automóvil.

• Si trata de surtir un medicamento recetado que habitualmente no se encuentra en el stock de una farmacia de venta al por menor de la red o a través de la farmacia con servicio de medicamentos por correo de la red (incluyendo medicamentos exclusivos y de alto costo).

• Si necesita un medicamento recetado mientras es paciente en un departamento de emergencias, en el consultorio o en la clínica donde atiende su proveedor, en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios o en otro centro para pacientes ambulatorios.

• Durante una catástrofe declarada, si surte una receta en una farmacia fuera de la red, llámenos para que le ayudemos a obtener un reembolso por cualquier gasto directo de su bolsillo en el que pueda haber incurrido, sin incluir ningún copago que corresponda. ➡ En estos casos, primero comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente para saber si hay

alguna farmacia de la red que le quede cerca.

Si usted paga un medicamento recetado, ¿el plan le devolverá el dinero?

Si cree que deberíamos devolverle dinero por un medicamento recetado cubierto por Texas Medicaid que usted ya pagó, llame al Departamento de Servicio al Cliente para pedir ayuda. Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total en vez de un copago cuando obtenga su medicamento recetado. Puede pedirnos que le devolvamos el dinero por la parte del costo que nos corresponde.

➡ Para obtener más información sobre este tema, consulte el capítulo 7.

B. La Lista de Medicamentos del planEl plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”.El plan selecciona los medicamentos de la Lista de Medicamentos con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La Lista de Medicamentos también le indica si hay alguna regla que usted tenga que seguir para obtener sus medicamentos.Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre que usted siga las reglas que se explican en este capítulo.



¿Qué medicamentos están en la Lista de Medicamentos?

La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y medicamentos recetados y sin receta cubiertos por sus beneficios de Texas Medicaid.La Lista de Medicamentos incluye medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, son tan eficaces como los medicamentos de marca y suelen costar menos. Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre que usted siga las reglas que se explican en este capítulo.Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos sin receta. Algunos medicamentos sin receta cuestan menos que los medicamentos recetados y dan el mismo resultado. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

¿Cómo puede averiguar si un medicamento está en la Lista de Medicamentos?

Para averiguar si un medicamento que toma está en la Lista de Medicamentos, puede:• Consultar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.• Visitar el sitio web del plan en www.UHCCommunityPlan.com. La Lista de Medicamentos del sitio

web siempre es la más actual.• Llamar al Departamento de Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento está en la Lista de

Medicamentos o para solicitar una copia de la lista.

¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos recetados. Algunos medicamentos no están en la Lista de Medicamentos porque la ley no permite que el plan los cubra. En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamento en la Lista de Medicamentos.UnitedHealthcare Connected no pagará los medicamentos que se indican en esta sección, llamados medicamentos excluidos. Si le recetan un medicamento excluido, deberá pagarlo de su bolsillo. Si cree que deberíamos pagar un medicamento excluido debido a su caso, puede presentar una apelación. (Para saber cómo presentar una apelación, consulte el capítulo 9).Tres reglas generales para los medicamentos excluidos:• La cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan no puede cubrir un

medicamento que podría estar cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare. Los medicamentos que estarían cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare están cubiertos por el beneficio médico de nuestro plan.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.• El uso del medicamento debe estar aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos

o contar con el respaldo de ciertos libros de referencia como tratamiento de su condición. Para tratar su condición, su médico podría recetarle un medicamento que no está aprobado para tratar dicha condición. Esto se denomina uso no aprobado. Nuestro plan generalmente no cubre los medicamentos cuando se recetan para un uso no aprobado.



Además, por ley, los siguientes tipos de medicamentos no están cubiertos por Medicare o Texas Medicaid. • Medicamentos que se usan para estimular la fertilidad• Medicamentos que se usan con fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello• Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra®,

Cialis®, Levitra® y Caverject®• Medicamentos que se usan para tratar la anorexia, para bajar o subir de peso, a menos que estén

cubiertos de otra manera por el Programa de Medicamentos de Proveedores (Vendor Drug Program, VDP) de Texas Medicaid

• Medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compañía que fabrica los medicamentos dice que usted solamente debe recibir exámenes o servicios prestados por ellos

¿Qué son los niveles de costo compartido?

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de los 3 niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel, más alto será el costo que usted deberá pagar por el medicamento.• Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago

será de $0 a $2.95, según su nivel de ingresos.• Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago más alto. Son medicamentos de marca. El copago

será de $0 a $7.40, según su nivel de ingresos.• Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago de $0. Son medicamentos sin receta o medicamentos

que no son de la Parte D.Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.

➡ En el capítulo 6 se indica cuánto paga usted por los medicamentos de cada nivel.

C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos

¿Por qué algunos medicamentos tienen límites?

Para ciertos medicamentos recetados, existen reglas especiales que limitan cómo y cuándo el plan los cubre. En general, nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que sea seguro y eficaz para su condición de salud. Cuando un medicamento seguro y de menor costo tenga la misma eficacia que un medicamento de mayor costo, el plan espera que su proveedor use el medicamento de menor costo.Si hay una regla especial para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Por ejemplo, su proveedor primero tendría que informarnos cuál es su diagnóstico o presentar los resultados de análisis de sangre. Si usted o su proveedor creen que nuestra regla no debería aplicarse a su situación, deberían pedirnos que hagamos una excepción. Podríamos aceptar o no permitirle el uso del medicamento sin tomar las medidas adicionales.

➡ Para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el capítulo 9.



¿Qué clases de reglas hay?

1. Limitar el uso de un medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponibleGeneralmente, un medicamento genérico es tan eficaz como un medicamento de marca y suele costar menos. En la mayoría de los casos, si hay una versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le suministrarán la versión genérica. Habitualmente no pagamos el medicamento de marca cuando hay una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado el motivo médico por el que el medicamento genérico no será eficaz en su caso o si ha escrito “No substitutions” (Sin sustitución) en su receta de un medicamento de marca o si nos ha informado el motivo médico por el que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos indicados para la misma condición serán eficaces para usted, cubriremos el medicamento de marca. Es posible que su copago sea mayor por el medicamento de marca que por el medicamento genérico.2. Obtener la aprobación del plan por anticipadoPara algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener la aprobación de UnitedHealthcare Connected antes de surtir una receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected no cubra el medicamento.Si se trata de una emergencia, puede obtener un suministro de 72 horas de un medicamento cubierto por Texas Medicaid.3. Probar primero otro medicamentoEn general, el plan quiere que usted pruebe medicamentos de menor costo (que suelen tener la misma eficacia) antes de que el plan cubra medicamentos que cuestan más. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición de salud y el medicamento A cuesta menos que el B, es posible que el plan le exija que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le da resultado, el plan cubrirá el medicamento B. Esto se llama terapia escalonada.4. Límites de cantidadPara algunos medicamentos, limitamos la cantidad que usted puede obtener. Por ejemplo, el plan podría limitar:• qué cantidad de un medicamento usted puede obtener cada vez que surte su receta.

¿Algunas de estas reglas se aplican a sus medicamentos?

Para averiguar si alguna de las reglas se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame al Departamento de Servicio al Cliente o consulte nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

D. ¿Por qué su medicamento podría no estar cubierto?Tratamos de hacer que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted, pero a veces, es posible que un medicamento no esté cubierto de la manera en que usted quisiera. Por ejemplo:• El medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan. El medicamento quizás no esté en la

Lista de Medicamentos. Podría haber una versión genérica del medicamento que esté cubierta, mientras que la versión de marca que usted desea tomar no lo está. Podría ser que un medicamento sea nuevo y por eso aún no lo hayamos revisado para determinar su seguridad y eficacia.



• El medicamento está cubierto, pero hay reglas o límites especiales para la cobertura de ese medicamento. Según se explica en la sección anterior, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas que limitan su uso. En algunos casos, usted o el profesional que receta podrían querer solicitarnos que hagamos una excepción a la regla.

Usted puede tomar ciertas medidas si su medicamento no tiene la cobertura que usted quisiera.

Puede obtener un suministro temporal

En algunos casos, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos o que esté limitado de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre la posibilidad de usar otro medicamento o de solicitar al plan que cubra el medicamento.

Para obtener un suministro temporal de un medicamento, usted debe cumplir las dos reglas siguientes:

1. El medicamento que ha estado tomando: – deja de estar en la Lista de Medicamentos del plan, o – nunca estuvo en la Lista de Medicamentos del plan, o – ahora está limitado de alguna manera.

2. Usted debe encontrarse en una de las siguientes situaciones:• Es nuevo en el plan y no vive en un centro de cuidado a largo plazo. Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su

membresía en el plan. Este suministro temporal será para un máximo de 31 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo de 31 días del medicamento. Usted debe surtir la receta en una farmacia de la red.

• Estuvo inscrito en el plan el año pasado y vive en un centro de cuidado a largo plazo.• Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año

calendario. El suministro total será para un máximo de 98 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo de 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

• Es nuevo en el plan y vive en un centro de cuidado a largo plazo. Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su

membresía en el plan. El suministro total será para un máximo de 98 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo de 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

• Ha estado en el plan durante más de 90 días, vive en un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.



Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Esto es adicional al suministro de transición para los residentes de un centro de cuidado a largo plazo descrito anteriormente.

• Para los miembros actuales con cambios en el nivel de cuidado: Podría haber transiciones no planificadas, como altas del hospital o cambios en el nivel de cuidado, que ocurran mientras está inscrito como miembro de nuestro plan. Si le recetan un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, debe usar el proceso de excepción del plan. Puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 31 días que le permita tener tiempo para analizar esto con su médico o solicitar una excepción a la Lista de Medicamentos. ➡ Para pedir un suministro temporal de un medicamento, llame al Departamento de Servicio al Cliente.

Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hará cuando se le termine el suministro. Sus opciones son:• Puede cambiar el medicamento por otro. Es posible que haya otro medicamento cubierto por el plan que le dé resultado. Puede llamar al

Departamento de Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría ser eficaz para usted.

O• Puede solicitar una excepción. Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción. Por ejemplo, puede solicitar al

plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos. O puede pedir al plan que cubra el medicamento sin límites. Su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción si dice que usted tiene un buen motivo médico para hacerlo. ➡ Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el capítulo 9. ➡ Si necesita ayuda para solicitar una excepción, puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente.

E. Cambios en la cobertura de sus medicamentosLa mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se realizan el 1 de enero. Sin embargo, si es necesario, el plan podría hacer cambios en la Lista de Medicamentos durante el año. El plan podría:• Agregar medicamentos porque aparecen nuevos medicamentos en el mercado, incluyendo

medicamentos genéricos, o porque el gobierno aprobó un nuevo uso para un medicamento existente.• Quitar medicamentos porque fueron retirados del mercado o porque hay medicamentos menos

costosos que tienen la misma eficacia. • Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.• Agregar o eliminar un límite en la cobertura de un medicamento.• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.



Si alguno de los siguientes cambios involucra a un medicamento de la Parte D de Medicare que usted toma, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del año siguiente:• Pasamos el medicamento a un nivel de costo compartido más alto.• Imponemos un nuevo límite en el uso del medicamento.• Quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no porque haya sido retirado del

mercado o porque haya sido reemplazado por un nuevo medicamento genérico.Antes del 1 de enero del año siguiente, usted generalmente no tendrá un aumento en lo que paga ni se le agregarán límites en su uso del medicamento. Los cambios le afectarán el 1 de enero del año siguiente.En los siguientes casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:• Si un medicamento de marca que toma actualmente es reemplazado por un nuevo medicamento

genérico, el plan debe avisarle con al menos 60 días de anticipación. – El plan puede darle un resurtido de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. – Durante ese período de 60 días, usted deberá trabajar con su proveedor para cambiar su medicamento por el genérico o por otro que cubra el plan. – Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que continúe cubriendo el medicamento de marca en su caso. Para averiguar cómo hacerlo, consulte el capítulo 9.

• Si se retira un medicamento del mercado porque se descubre que no es seguro o por otros motivos, el plan lo quitará de la Lista de Medicamentos. Le avisaremos de este cambio inmediatamente. – Su proveedor también se enterará de este cambio y puede trabajar con usted a fin de encontrar otro medicamento para su condición.

➡ Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que toma actualmente, el plan le enviará un aviso. Normalmente, el plan le avisará al menos 60 días antes del cambio en un medicamento de la Parte D de Medicare.

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales

Si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan

Si es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan, en general, cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Usted no pagará un copago. Cuando abandone el hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá los medicamentos siempre que cumplan todas las reglas de cobertura.

➡ Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga, consulte el capítulo 6.

Si está en un centro de cuidado a largo plazo

Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo, como un asilo de convalecencia, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si usted vive en un centro de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro si la farmacia forma parte de nuestra red.



Consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo forma parte de nuestra red. Si la farmacia no es de nuestra red o si necesita más información, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente.

Si está en un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro del plan

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que tiene algún tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía, hasta que le hayamos dado un suministro de 91 (podría ser de hasta 98) días. El primer suministro será de hasta 31 días, o menos si su receta indica menos días. Si necesita resurtidos, los cubriremos durante sus primeros 90 días en el plan.Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos, cubriremos un suministro de 31 días. También cubriremos un suministro de 31 días si el plan tiene un límite en la cobertura del medicamento. Si su receta indica menos de 31 días, pagaremos la cantidad inferior.Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hará cuando se le termine el suministro. Podría haber otro medicamento cubierto por el plan que le dé el mismo resultado. O bien, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento del modo en que usted quisiera.

➡ Para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el capítulo 9.

Si está en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare

Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y necesita un analgésico, un medicamento contra las náuseas, un laxante o un ansiolítico que no está cubierto por su centro porque no está relacionado con su pronóstico terminal ni condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación, ya sea del profesional que receta o del proveedor de su centro de cuidados paliativos, que indique que el medicamento no está relacionado para que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la obtención de medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por nuestro plan, puede solicitar al profesional que receta o al proveedor de cuidados paliativos que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que usted pida a una farmacia que surta su receta.Si se va del centro de cuidados paliativos, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en una farmacia cuando finalice su beneficio de centro de cuidados paliativos de Medicare, debe presentar documentación ante la farmacia para verificar que dejó el centro. Consulte las partes anteriores de este capítulo que indican las reglas para obtener cobertura de medicamentos de la Parte D.

➡ Para obtener más información sobre el beneficio de centro de cuidados paliativos, consulte el capítulo 4.

G. Programas sobre la administración y la seguridad de los medicamentos

Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura

Cada vez que usted surte una receta, buscamos posibles problemas, como:



• Errores en los medicamentos• Medicamentos que posiblemente no sean necesarios porque usted está tomando otro medicamento

que tiene el mismo efecto• Medicamentos que tal vez no sean seguros para su edad o sexo• Medicamentos que podrían hacerle daño si los toma al mismo tiempo• Medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgicoSi identificamos un posible problema en su uso de los medicamentos recetados, trabajaremos con su proveedor para corregirlo.

Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Si toma medicamentos para diferentes condiciones de salud, es posible que reúna los requisitos para obtener servicios, sin costo para usted, a través de un programa de administración de terapia con medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Este programa ayuda a que usted y su proveedor se aseguren de que sus medicamentos estén actuando para mejorar su salud. Un farmacéutico u otro profesional de la salud harán una revisión completa de todos sus medicamentos y hablarán con usted sobre: • Cómo aprovechar al máximo los medicamentos que toma• Cualquier duda que usted tenga, como los costos de los medicamentos y las reacciones a los medicamentos• Cuál es la mejor manera de tomar sus medicamentos• Cualquier pregunta o problema que tenga sobre su medicamento recetado y sin recetaRecibirá un resumen escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción de medicamentos que le recomienda lo que puede hacer para aprovechar al máximo sus medicamentos. También recibirá una lista de medicamentos personal que incluirá todos los medicamentos que usted toma y por qué los toma. Sería conveniente que programe la revisión de medicamentos antes de su consulta de bienestar anual, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Llévelos a la consulta con su médico o téngalos consigo en cualquier momento en que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de cuidado de la salud. Además, lleve su lista de medicamentos con usted si va al hospital o a la sala de emergencias.Los programas de administración de terapia con medicamentos son voluntarios y gratuitos para los miembros que califican. Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, lo inscribiremos y le enviaremos la información pertinente. Si usted no desea participar en el programa, háganoslo saber y lo retiraremos del programa.

➡ Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente.




MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de Medicare y Texas Medicaid 115


Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de Medicare y Texas Medicaid

Índice

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

A. La Explicación de Beneficios (EOB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

B. Llevamos un registro de los costos de sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

1. Use su tarjeta de identificación del plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

3. Envíenos la información sobre los pagos que otros hayan realizado por usted. . . . . . . . . . . 118

4. Lea los reportes que le enviemos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

C. Etapas de pago de medicamentos de la Parte D de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Los niveles de costo compartido del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Sus opciones de farmacias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

¿Cuánto paga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

D. Etapa 1: La etapa de cobertura inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Los niveles de costo compartido del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

Sus opciones de farmacias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

¿Cuánto paga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

¿Cuándo termina la etapa de cobertura inicial? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

E. Etapa 2: La etapa de cobertura de gastos médicos mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

F. Costos de sus medicamentos si su médico le receta menos de un suministro de un mes completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

G. Vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Antes de recibir una vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

Cuánto paga por una vacuna de la Parte D de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de Medicare y Texas Medicaid116





IntroducciónEste capítulo explica lo que usted paga por sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Por “medicamentos”, nos referimos a:• medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, y• medicamentos y artículos cubiertos por Texas Medicaid, y• medicamentos y artículos cubiertos por el plan como beneficios adicionales.Dado que usted reúne los requisitos de Texas Medicaid, está recibiendo el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.Para obtener más información sobre medicamentos recetados, puede buscar en los siguientes lugares:• La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. La llamamos “Lista de Medicamentos”. Le informa:

– Qué medicamentos paga el plan – En cuál de los 3 niveles de costo compartido está cada medicamento – Si hay límites en los medicamentos

Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Departamento de Servicio al Cliente. También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actual.

• Capítulo 5 de este Manual para Miembros. El capítulo 5 explica cómo obtener sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través del plan. Incluye las reglas que usted debe seguir. También explica los tipos de medicamentos recetados que no están cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red son aquellas que han acordado trabajar con nuestro plan. El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de las farmacias de la red. Puede obtener más información sobre las farmacias de la red en el capítulo 5.

A. La Explicación de Beneficios (EOB)Nuestro plan lleva un registro de sus medicamentos recetados. Llevamos un registro de dos tipos de costos:• Los gastos directos de su bolsillo. Esta es la cantidad de dinero que usted paga, o que otros pagan en su

nombre, por sus medicamentos recetados.• El costo total de sus medicamentos. Esta es la cantidad de dinero que usted paga, o que otros pagan en su

nombre, por sus medicamentos recetados, más la cantidad que paga el plan.Cuando usted obtiene medicamentos recetados a través del plan, le enviamos un reporte llamado Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB). La Explicación de Beneficios incluye:



• Información del mes. El reporte informa los medicamentos recetados que usted obtuvo. Indica el costo total de los medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron usted y otros por usted.

• Información “del año hasta la fecha”. Incluye el costo total de sus medicamentos y los pagos totales realizados desde el 1 de enero. ➡ Ofrecemos cobertura de medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Los pagos realizados por estos medicamentos no se contarán como gastos directos de su bolsillo. Para averiguar qué medicamentos cubre nuestro plan, consulte la Lista de Medicamentos.

B. Llevamos un registro de los costos de sus medicamentosPara llevar un registro de los costos de sus medicamentos y de los pagos que usted realiza, utilizamos los registros que obtenemos de usted y de su farmacia. Usted puede ayudarnos de la siguiente manera:

1. Use su tarjeta de identificación del plan.

Muestre su tarjeta de identificación del plan cada vez que surta una receta. Esto nos permitirá saber qué medicamentos surte y cuánto paga.

2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos.

Entréguenos copias de los recibos de los medicamentos que haya pagado. Puede pedirnos ayuda para que se le devuelva el dinero por la parte del costo que nos corresponde del medicamento. Comuníquese con su coordinador de servicios para obtener información sobre cómo obtener un reembolso.Las siguientes son algunas de las ocasiones en las que usted debe entregarnos copias de sus recibos:• Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una

tarjeta de descuentos que no forma parte del beneficio de nuestro plan• Cuando paga un copago por medicamentos que obtiene en un programa de ayuda al paciente

patrocinado por un fabricante de medicamentos• Cuando compra medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red• Cuando paga el precio total de un medicamento cubierto

➡ Para saber cómo pedirnos que le devolvamos el dinero por la parte del costo que nos corresponde del medicamento, consulte el capítulo 7.

3. Envíenos la información sobre los pagos que otros hayan realizado por usted.

Los pagos realizados por ciertas personas y organizaciones también cuentan como gastos directos de su bolsillo. Por ejemplo, los pagos realizados por un programa estatal de asistencia farmacéutica, un programa de ayuda de medicamentos para el sida, el servicio de salud indígena y la mayoría de las organizaciones de beneficencia se cuentan como gastos directos de su bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar para la cobertura de gastos médicos mayores. Si alcanza la etapa de cobertura de gastos médicos mayores, UnitedHealthcare Connected pagará todos los costos de sus medicamentos de la Parte D durante el resto del año.



4. Lea los reportes que le enviemos.

Cuando reciba una Explicación de Beneficios por correo, asegúrese de que esté completa y correcta. Si cree que hay un error o falta algo en el reporte, o si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Asegúrese de guardar estos reportes, ya que son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

C. Etapas de pago de medicamentos de la Parte D de MedicareEn UnitedHealthcare Connected existen dos etapas de pago para su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Cuánto pague dependerá de la etapa en que usted se encuentre cuando surta o resurta una receta. Las dos etapas son las siguientes:

Etapa 1: Etapa de cobertura inicial Etapa 2: Etapa de cobertura de gastos médicos mayores

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte. Su parte se llama copago.Comienza a estar en esta etapa cuando surte su primera receta del año.

Durante esta etapa, el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de 2016.Usted comienza a estar en esta etapa cuando haya pagado una cierta cantidad de gastos directos de su bolsillo.

Los niveles de costo compartido del plan

Los niveles de costo compartido son grupos de medicamentos que tienen el mismo copago. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de los 3 niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el número del nivel, más alto será el copago. Para encontrar los niveles de costo compartido de sus medicamentos, puede buscar en la Lista de Medicamentos.• Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago es

de $0 a $2.95, según sus ingresos.• Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago más alto. Son medicamentos de marca. El copago es

de $0 a $7.40, según sus ingresos.• Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago de $0. Son medicamentos sin receta o medicamentos

que no son de la Parte D.

Sus opciones de farmacias

La cantidad que paga por un medicamento depende de que lo obtenga en:• una farmacia de la red, o• una farmacia fuera de la red.

➡ En casos limitados, cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red. Consulte el capítulo 5 para averiguar en qué circunstancias lo haremos.



➡ Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia, consulte el capítulo 5 de este manual y el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.

Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) al surtir su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 días. Le cuesta lo mismo que un suministro de un mes.

➡ Para ver detalles sobre cómo y dónde obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el capítulo 5 o el Directorio de Proveedores y Farmacias.

¿Cuánto paga?

Es posible que pague un copago cuando surta una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, usted pagará el precio más bajo.

➡ Puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente para averiguar de cuánto será su copago por cualquier medicamento cubierto.



Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes o a largo plazo de un medicamento recetado cubierto en:

Una farmacia de la redUn suministro de un mes o de hasta 30 días

El servicio de medicamentos por correo del planUn suministro de un mes o de hasta 90 días

Una farmacia de cuidado a largo plazo de la redUn suministro de hasta 31 días

Una farmacia fuera de la redUn suministro de hasta 30 días. La cobertura se limita a ciertos casos. Para ver detalles, consulte el capítulo 5.

Nivel 1 de costo compartido(medicamentos genéricos)

Copago de $0; o copago de $1.20; o copago de $2.95 (según su nivel de ingresos o la cantidad que usted reciba del programa Ayuda Adicional)




Nivel 2 de costo compartido(medicamentos de marca)





Nivel 3 de costo compartido (medicamentos sin receta o medicamentos que no son de la Parte D)

$0 $0 $0 $0

➡ Para obtener información sobre las farmacias que pueden entregarle suministros a largo plazo, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.



D. Etapa 1: La etapa de cobertura inicial Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga una parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte. Su parte se denomina copago. El copago depende del nivel de costo compartido en el que se encuentre el medicamento y del lugar en que usted lo obtenga.

Los niveles de costo compartido del plan

Los niveles de costo compartido son grupos de medicamentos que tienen el mismo copago. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de los 3 niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el número del nivel, más alto será el copago. Para encontrar los niveles de costo compartido de sus medicamentos, puede buscar en la Lista de Medicamentos.• Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago es

de $0 a $2.95, según sus ingresos.• Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago más alto. Son medicamentos de marca. El copago es

de $0 a $7.40, según sus ingresos.• Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago de $0. Son medicamentos sin receta o medicamentos

que no son de la Parte D.

Sus opciones de farmacias

La cantidad que paga por un medicamento depende de que lo obtenga en:• una farmacia de la red, o• una farmacia fuera de la red.

➡ En casos limitados, cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red. Consulte el capítulo 5 para averiguar en qué circunstancias lo haremos.

➡ Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia, consulte el capítulo 5 de este manual y el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.

Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) al surtir su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 días. Le cuesta lo mismo que un suministro de un mes.

➡ Para ver detalles sobre cómo y dónde obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el capítulo 5 o el Directorio de Proveedores y Farmacias.

¿Cuánto paga?

Durante la etapa de cobertura inicial, usted pagará un copago cada vez que surta una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, usted pagará el precio más bajo.

➡ Puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente para averiguar de cuánto será su copago por cualquier medicamento cubierto.



Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes o a largo plazo de un medicamento recetado cubierto en:

Una farmacia de la redUn suministro de un mes o de hasta 30 días

El servicio de medicamentos por correo del planUn suministro de un mes o de hasta 90 días

Una farmacia de cuidado a largo plazo de la redUn suministro de hasta 31 días

Una farmacia fuera de la redUn suministro de hasta 30 días. La cobertura se limita a ciertos casos. Para ver detalles, consulte el capítulo 5.

Nivel 1 de costo compartido(medicamentos genéricos)





Nivel 2 de costo compartido(medicamentos de marca)





Nivel 3 de costo compartido (medicamentos sin receta o medicamentos que no son de la Parte D)

$0 $0 $0 $0

➡ Para obtener información sobre las farmacias que pueden entregarle suministros a largo plazo, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.



¿Cuándo termina la etapa de cobertura inicial?

La etapa de cobertura inicial termina cuando el total de gastos directos de su bolsillo alcance los $4,850. A partir de ese momento, comienza la etapa de cobertura de gastos médicos mayores y el plan cubre todos los costos de sus medicamentos hasta el fin del año.Los reportes Explicación de Beneficios le ayudarán a llevar un registro de cuánto ha pagado por sus medicamentos durante el año. Cuando alcance el límite de $4,850, le avisaremos. Muchas personas no lo alcanzan en un año.

E. Etapa 2: La etapa de cobertura de gastos médicos mayores Cuando alcance el límite de gastos directos de su bolsillo de $4,850 en sus medicamentos recetados, comenzará la etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Usted permanecerá en la etapa de cobertura de gastos médicos mayores hasta el fin del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos de Medicare.

F. Costos de sus medicamentos si su médico le receta menos de un suministro de un mes completo Por lo general, usted paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetarle menos de un suministro de un mes de medicamentos. Puede haber ocasiones en las que usted quiera pedirle a su médico que le recete menos de un suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo, si va a probar un medicamento por primera vez que se sabe que tiene efectos secundarios graves). Si su médico acepta, usted no tendrá que pagar el suministro de un mes completo por ciertos medicamentos. Cuando obtenga menos que un suministro de un mes de un medicamento, su copago se basará en la cantidad de días de suministro del medicamento que reciba. Calcularemos la cantidad que usted paga por día por su medicamento (la “tarifa de costo compartido diario”) y la multiplicaremos por la cantidad de días de suministro del medicamento que reciba. • Por ejemplo: Supongamos que el copago por un suministro de un mes completo (un suministro de

30 días) de su medicamento es de $1.20. Esto significa que la cantidad que usted paga por día por su medicamento es de $0.04. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será de $0.04 por día multiplicado por 7 días, con un pago total de $0.28.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le dé resultado antes de tener que pagar un suministro de un mes entero. También puede pedirle a su proveedor que le recete menos de un suministro de un mes completo de un medicamento, si esto le ayudaría a planificar mejor cuándo resurtir sus medicamentos y hacer menos viajes a la farmacia. La cantidad que pague dependerá del suministro de días que reciba.



G. VacunasNuestro plan cubre las vacunas de la Parte D de Medicare. Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D de Medicare tiene dos partes:1. La primera parte de la cobertura corresponde al costo de la vacuna. La vacuna es un medicamento recetado.2. La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de administración de la vacuna.

Antes de recibir una vacuna

Le recomendamos que nos llame primero al Departamento de Servicio al Cliente cada vez que planee vacunarse.• Podemos explicarle la forma en que nuestro plan cubre las vacunas y la parte del costo que le

corresponde a usted.• Podemos informarle cómo mantener sus costos bajos mediante el uso de proveedores y farmacias de

la red. Las farmacias de la red son aquellas que han acordado trabajar con nuestro plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Un proveedor de la red debería trabajar con UnitedHealthcare Connected para garantizar que usted no tenga ningún costo por adelantado por una vacuna de la Parte D.

Cuánto paga por una vacuna de la Parte D de Medicare

Lo que paga por una vacuna depende del tipo de vacuna (para qué es la vacuna).• Algunas vacunas se consideran beneficios de salud en vez de medicamentos. Estas vacunas están

cubiertas sin costo para usted. Para obtener información sobre la cobertura de estas vacunas, consulte la “Tabla de beneficios” del capítulo 4.

• Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D de Medicare. Puede encontrar estas vacunas en la Lista de Medicamentos del plan. Es posible que tenga que pagar un copago por las vacunas de la Parte D de Medicare.

Las siguientes son tres formas habituales en las que podría recibir una vacuna de la Parte D de Medicare.1. Usted obtiene la vacuna de la Parte D de Medicare en una farmacia de la red y se la aplican allí mismo.

– Usted pagará un copago por la vacuna.2. Usted obtiene la vacuna de la Parte D de Medicare en el consultorio de su médico y este le aplica

la vacuna. – Usted no pagará nada al médico por la vacuna. – Nuestro plan pagará el costo de administración de la vacuna. – En esta situación, el consultorio médico debe llamar a nuestro plan para que podamos asegurarnos de que sepan que usted no tiene que pagar nada por la vacuna.

3. Usted obtiene la vacuna de la Parte D de Medicare en una farmacia y la lleva al consultorio de su médico para que se la apliquen.

– Usted pagará un copago por la vacuna. – Nuestro plan pagará el costo de administración de la vacuna.




MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos


127

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que recibió

por servicios o medicamentos cubiertos

Índice

A. Cuándo puede pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentos . . . . . . . . . . . . 129

B. Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

C. Tomaremos una decisión de cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

D. Puede presentar una apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que

recibió por servicios o medicamentos cubiertos128





129

A. Cuándo puede pedirnos que paguemos sus servicios o medicamentosLos proveedores de nuestra red deben facturar al plan los servicios y medicamentos que se hayan recibido. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud.Si recibe una factura por el costo total de servicios de cuidado de la salud o medicamentos, envíenos la factura. Para enviarnos una factura, consulte la página 17 del capítulo 2.• Si los servicios o medicamentos están cubiertos, le pagaremos al proveedor directamente.• Si los servicios o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la factura, le devolveremos el dinero.

Usted tiene derecho a que le devolvamos el dinero si pagó más que su parte del costo por los servicios o medicamentos.

• Si los servicios o medicamentos no están cubiertos, se lo informaremos. ➡ Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente. Si no sabe lo que debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

Los siguientes son ejemplos de situaciones en las usted podría necesitar pedir a nuestro plan que le devuelva el dinero o pague una factura que usted recibió:

1. Cuando recibe cuidado de la salud de emergencia o requerido de urgencia de parte de un proveedor fuera de la red

Usted debería pedirle al proveedor que facture al plan.• Si paga la cantidad total en el momento de recibir el cuidado, pídanos que le devolvamos el dinero

por la parte del costo que nos corresponde. Envíenos la factura y un comprobante del pago que hizo.• Es posible que reciba una factura de un proveedor en la que se le solicita un pago que usted considera

que no debe. Envíenos la factura y un comprobante del pago que hizo. – Si se debe pagar al proveedor, le pagaremos directamente a él. – Si usted ya pagó más que su parte del costo por el servicio, determinaremos cuánto debía y le devolveremos el dinero por la parte del costo que nos corresponde.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura

Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan.• Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Nos comunicaremos

directamente con el proveedor y nos ocuparemos del problema.• Si usted ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura y un comprobante

del pago que hizo. Le devolveremos el dinero por sus servicios cubiertos.




3. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta

Si va a una farmacia fuera de la red, tendrá que pagar el costo total de la receta. ➡ Es posible que cubramos recetas surtidas en farmacias fuera de la red. Cuando nos pida que le devolvamos el dinero por la parte del costo que nos corresponde, envíenos una copia de su recibo. Para obtener más información sobre las farmacias fuera de la red, consulte el capítulo 5.

4. Cuando paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta de identificación del plan

Si no tiene consigo su tarjeta de identificación del plan, puede pedir a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información que necesitan de inmediato, es posible que usted tenga que pagar el costo total de su medicamento recetado.• Cuando nos pida que le devolvamos el dinero por la parte del costo que nos corresponde, envíenos

una copia de su recibo.

5. Cuando paga el costo total de una receta por un medicamento que no está cubierto

Es posible que deba pagar el costo total de la receta porque el medicamento no está cubierto.• Puede suceder que el medicamento no esté en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de

Medicamentos) del plan, o que tenga un requisito o una restricción que usted desconocía o que usted piensa que no debería aplicarse a su caso. Si usted decide comprarlo, es posible que deba pagar el costo total del medicamento. – Si no lo compra, pero piensa que debería estar cubierto, puede pedir una decisión de cobertura (consulte el capítulo 9). – Si usted y su médico u otro profesional que receta piensan que usted necesita el medicamento inmediatamente, pueden pedir una decisión rápida de cobertura (consulte el capítulo 9).

• Cuando nos pida que le devolvamos el dinero, envíenos una copia de su recibo. En algunas situaciones, es posible que necesitemos obtener más información de parte de su médico u otro profesional que receta para poder devolverle el dinero por la parte del costo que nos corresponde del medicamento.

Cuando nos envíe una solicitud de pago, revisaremos su solicitud y decidiremos si el servicio o medicamento debería estar cubierto. A esto se le dice tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que se debe cubrir, pagaremos la parte del costo que nos corresponde del servicio o medicamento. Si denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión.

➡ Para saber cómo presentar una apelación, consulte el capítulo 9.

B. Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pagoEnvíenos la factura y un comprobante del pago que hizo. El comprobante de pago puede ser una copia del cheque que usted hizo o de un recibo del proveedor. Es conveniente que haga una copia de la factura y los recibos para su archivo personal. Si necesita ayuda, puede pedírsela a su coordinador de servicios.



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Para solicitar el pago y asegurarse de brindarnos toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamo de pago. • No es necesario que use el formulario, pero nos ayuda a procesar la información con mayor rapidez. • Puede obtener una copia del formulario en el sitio web (www.UHCCommunityPlan.com), o llame a

Servicio al Cliente y pedir el formulario. Envíe por correo su solicitud de pago de medicamentos recetados o servicios de salud del comportamiento junto con las facturas o los recibos que tenga a la siguiente dirección:

Solicitudes de pago por medicamentos recetados:

OptumRx P.O. Box 29045 Hot Springs, AR 71903Debe presentarnos su reclamo de pago de medicamentos recetados dentro de los 36 meses de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.

Solicitudes de pago por servicios de salud del comportamiento:

OptumHealth Behavioral Solutions P. O. Box 30760 Salt Lake City, UT 84130Para hacer solicitudes de pagos médicos, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro y con gusto le ayudaremos.

C. Tomaremos una decisión de coberturaCuando recibamos su solicitud de pago, tomaremos una decisión de cobertura. Esto significa que decidiremos si el plan cubre o no su cuidado de la salud o medicamento. También decidiremos la cantidad, de haberla, que usted tiene que pagar por el cuidado de la salud o medicamento.• Si necesitamos que nos brinde más información, le avisaremos.• Si decidimos que el cuidado de la salud o medicamento está cubierto y usted siguió todas las reglas

correspondientes para obtenerlo, pagaremos la parte del costo que nos corresponde. Si usted ya pagó el servicio o medicamento, le enviaremos un cheque por correo por la parte del costo que nos corresponde. Si usted aún no pagó el servicio o medicamento, le pagaremos directamente al proveedor. ➡ El capítulo 3 explica las reglas para obtener sus servicios cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas para obtener sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D de Medicare.

• Si decidimos no pagar la parte del costo que nos corresponde del servicio o medicamento, le enviaremos una carta para explicarle nuestra decisión. En la carta también le explicaremos su derecho a presentar una apelación. ➡ Para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte el capítulo 9.




D. Puede presentar una apelaciónSi cree que cometimos un error al denegar su solicitud de pago, puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión. A esto se le dice presentar una apelación. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la cantidad que pagamos.

➡ El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Para obtener más información sobre apelaciones, consulte el capítulo 9.

• Si desea presentar una apelación para que le devolvamos el dinero por un servicio de cuidado de la salud, vaya a la página 167 del capítulo 9.

• Si desea presentar una apelación para que le devolvamos el dinero por un medicamento, vaya a la página 176 del capítulo 9.

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 133


Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

Índice

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

A. Usted tiene derecho a recibir información de una manera que satisfaga sus necesidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

B. Debemos tratarlo de manera justa, con respeto y dignidad en todo momento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

C. Debemos garantizar que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

D. Debemos proteger su información de salud personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Cómo protegemos su información de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

Usted tiene derecho a ver sus registros médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

E. Debemos brindarle información sobre el plan, los proveedores de la red y sus servicios cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

F. Debemos brindarle información sobre el plan, los proveedores de la red y sus servicios cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

G. Tiene derecho a dejar el plan en cualquier momento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

H. Tiene derecho a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Usted tiene derecho a decir lo que desea que se haga si no está en condiciones de tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por sí mismo . . .152

Qué debe hacer si no se siguen sus instrucciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

I. Tiene derecho a presentar quejas y pedirnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

¿Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

Cómo obtener más información sobre sus derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 8: Sus derechos y responsabilidades134





IntroducciónEn este capítulo, encontrará sus derechos y responsabilidades como miembro del plan. Debemos respetar sus derechos.

A. Usted tiene derecho a recibir información de una manera que satisfaga sus necesidadesCada año que usted esté inscrito en nuestro plan, debemos informarle los beneficios del plan y sus derechos de una manera comprensible para usted.

➡ Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas.

➡ Nuestro plan también le puede proporcionar documentos en otros idiomas además de inglés y en otros formatos, como en letra grande, braille o audio. Tenemos documentación disponible en español. Podemos brindarle información en otros idiomas, si lo solicita. También podemos brindarle información en braille o en letra grande. Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para pedirnos que nuestro sistema nos avise que a usted le gustaría recibir, tanto ahora como en el futuro, documentos en español, letra grande, braille o audio.

➡ Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas de idioma o una discapacidad y si quiere presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede comunicarse con el Programa del Ombudsman de Atención a Largo Plazo de Texas al 1-800-252-2412.

B. Debemos tratarlo de manera justa, con respeto y dignidad en todo momentoNuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen de la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a los miembros por motivos de:• Edad • Apelaciones• Comportamiento• Experiencia de reclamos de pago• Origen étnico • Evidencia de asegurabilidad• Información genética• Ubicación geográfica dentro del área de servicio• Estado de salud• Historial médico



• Capacidad mental• Discapacidad física o mental• Nacionalidad• Raza• Religión• Recibir cuidado de la salud• Sexo• Orientación sexual• Uso de serviciosConforme a las reglas del plan, usted tiene derecho a estar libre de cualquier forma de restricción física o reclusión usada como medio de coerción, fuerza, disciplina, conveniencia o represalia.No podemos denegarle servicios o castigarlo por ejercer sus derechos.

➡ Para obtener más información, o si tiene dudas relacionadas con la discriminación o un trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697). También puede llamar a su Oficina de Derechos Civiles local. O bien, puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas al 1-888-388-6332.

➡ Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso al cuidado o a un proveedor, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Si tiene una queja, como un problema con el acceso para silla de ruedas, el Departamento de Servicio al Cliente puede ayudarle.

➡ Tiene derecho a ser tratado de manera justa y con respeto. ➡ Se mantendrá la privacidad y confidencialidad de sus registros médicos y de las conversaciones con sus proveedores.

C. Debemos garantizar que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan:• Usted tiene derecho a una oportunidad razonable de elegir un proveedor de cuidado primario

dentro de la red del plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Un proveedor de cuidado primario es el médico o el proveedor de cuidado de la salud al que usted consultará la mayor parte del tiempo y que coordinará su cuidado. – Llame al Departamento de Servicio al Cliente o consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias para averiguar qué médicos están aceptando nuevos pacientes.

• Tiene derecho a cambiar de plan o de proveedor de una manera razonablemente fácil. Esto incluye el derecho a: – Que se le informe cómo elegir y cambiar su plan de salud y su proveedor de cuidado primario.



– Elegir cualquier plan de salud que desee y esté disponible en su área, y elegir su proveedor de cuidado primario dentro de ese plan. – Que se le informe la frecuencia con la que puede cambiar de plan. – Que se le informe sobre otros planes disponibles en su área.

• No le exigimos que obtenga referencias para consultar a proveedores dentro de la red.• Tiene derecho a recibir servicios cubiertos de proveedores de la red dentro de un plazo razonable.

Si no puede recibir servicios dentro de un plazo razonable, debemos pagar el cuidado fuera de la red. – Esto incluye el derecho a recibir los servicios oportunos de especialistas.

• Tiene derecho a recibir servicios de emergencia o cuidado requerido de urgencia sin aprobación previa.• Tiene derecho a que le surtan sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin esperar

demasiado tiempo.• Tiene derecho a saber cuándo puede consultar a un proveedor fuera de la red. Para obtener más

información sobre los proveedores fuera de la red, consulte el capítulo 3.• Tiene derecho a aceptar o rechazar un tratamiento y a participar activamente en las decisiones de

tratamiento. Esto incluye el derecho a: – Trabajar como parte de un equipo con su proveedor para decidir cuál es el mejor cuidado de la salud para usted. – Decir que sí o que no al cuidado recomendado por su proveedor.

• Usted tiene derecho a tener acceso oportuno al cuidado sin barreras de comunicación ni de acceso físico. Esto incluye el derecho a: – Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir el cuidado de urgencia o de emergencia que usted necesite. – Recibir cuidado médico de manera oportuna. – Poder entrar y salir del consultorio de un proveedor de cuidado de la salud. Esto incluye el acceso sin obstáculos para las personas con discapacidades u otras condiciones que limiten su movilidad, de acuerdo con la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act). – Contar con intérpretes, si es necesario, durante las citas con sus proveedores y cuando hable con su plan de salud. Los intérpretes incluyen a las personas que pueden hablar en su lengua materna, ayudar a alguien que tiene una discapacidad o ayudarle a comprender la información. – Recibir información que usted pueda comprender sobre las reglas de su plan de salud, incluyendo los servicios de cuidado de la salud que usted puede obtener, y cómo obtenerlos.



En el capítulo 9 se explica lo que puede hacer si usted cree que no está recibiendo sus servicios o medicamentos dentro de un plazo razonable. En el capítulo 9 también se explica lo que puede hacer si hemos denegado la cobertura de sus servicios o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.

D. Debemos proteger su información de salud personalNosotros protegemos su información de salud personal según lo exigen las leyes federales y estatales.• Su información de salud personal incluye los datos que nos dio cuando se inscribió en este plan.

También incluye sus registros médicos y otra información médica y de salud.• Usted tiene derecho a obtener información y a controlar cómo se usa su información de salud. Le

entregamos un aviso escrito que le explica estos derechos. El aviso se llama “Aviso de Prácticas de Privacidad”. El aviso también le explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

Cómo protegemos su información de salud

• Garantizamos que sus registros no sean vistos ni modificados por ninguna persona sin autorización.• En la mayoría de las situaciones, no le damos su información de salud a nadie que no le esté

brindando cuidado o pagando su cuidado. Si lo hacemos, primero debemos obtener su autorización por escrito. Esta autorización por escrito puede presentarla usted o alguien que tenga el poder legal para tomar decisiones por usted.

• Hay ciertos casos en los que no se nos exige que obtengamos primero su autorización por escrito. La ley permite o exige estas excepciones. – Se nos exige que divulguemos información de salud a las agencias del gobierno que verifican nuestra calidad del cuidado. – Se nos exige que entreguemos a Medicare su información sobre salud y medicamentos. Si Medicare divulga su información con fines de investigación o para otros usos, esto se hará conforme a las leyes federales. También se nos exige que compartamos sus registros médicos con Texas Medicaid.

Usted tiene derecho a ver sus registros médicos

• Tiene derecho a examinar sus registros médicos y a obtener copias de ellos. • Tiene derecho a pedirnos que actualicemos o corrijamos sus registros médicos. Si nos solicita esto,

trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si se deben hacer los cambios.• Tiene derecho a saber si su información de salud se ha compartido con terceros y de qué manera

se ha hecho.Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información de salud personal, llame al Departamento de Servicio al Cliente.



AVISOS DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD

AVISO SOBRE INFORMACIÓN MÉDICA: Páginas 1-7. AVISO DE INFORMACIÓN FINANCIERA: Páginas 8-9.

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PUEDE USAR Y DIVULGAR, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN.En vigencia a partir del 1 de enero de 2015La ley nos1 exige proteger la privacidad de su información de salud. Además, tenemos la obligación de enviarle este aviso, que explica la forma en que podemos usar su información y en qué momento podemos entregar o “divulgar” dicha información a terceros. Usted también tiene derechos relacionados con su información de salud, los cuales se describen en este aviso. La ley nos exige regirnos por las condiciones de este aviso.

1 Este “Aviso de prácticas de privacidad de la información médica” se aplica a los siguientes planes de salud que están afiliados a UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers Insurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care Improvement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance Company; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Association, Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Care Partners, Inc.; Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.



Los términos “información” o “información de salud” en este aviso incluyen cualquier información que tengamos que razonablemente se pueda usar para identificarlo y que se relacione con su condición de salud física o mental, la prestación de cuidado de la salud a usted o el pago por dicho cuidado de la salud. Acataremos los requisitos de las leyes de privacidad correspondientes sobre la obligación de notificarle en caso de que se produzca un incumplimiento de las condiciones de divulgación de su información de salud.Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y las condiciones de este aviso. Si realizamos un cambio importante en nuestras prácticas de privacidad, le enviaremos, en nuestra próxima distribución anual de documentación, un aviso modificado o información sobre el cambio importante y cómo obtener dicho aviso modificado. Le enviaremos esta información por correo directo o electrónico, de acuerdo con la ley vigente. En todos los casos, publicaremos el aviso modificado en el sitio web de su plan de salud, www.UHCCommunityPlan.com o www.myuhc.com/CommunityPlan. Nos reservamos el derecho a aplicar el aviso modificado a la información que ya tengamos y a la información que recibamos en el futuro. UnitedHealth Group recopila y mantiene información oral, escrita y electrónica para administrar nuestra empresa y para proporcionar productos, servicios e información de importancia a nuestros afiliados. Mantenemos medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimientos en el manejo y mantenimiento de la información de nuestros afiliados, en conformidad con los estándares estatales y federales correspondientes, para protegerla de riesgos como pérdida, destrucción o uso indebido.

Cómo usamos o divulgamos la información

Debemos usar y divulgar su información de salud para proporcionar dicha información:• A usted o a una persona que tiene el derecho legal de actuar en su nombre (su representante personal)

con el fin de administrar sus derechos en el modo en que se describe en este aviso; y• A la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurarnos de

que su privacidad esté protegida. Tenemos derecho a usar y divulgar información de salud para su tratamiento, para pagar el cuidado de su salud y para desempeñar nuestras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos usar o divulgar su información de salud:• Para obtener el pago de las primas que nos deba, para determinar su cobertura y para procesar los

reclamos de pago por los servicios de cuidado de la salud que reciba, incluso para la subrogación o la coordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos informar a un médico si usted reúne los requisitos para cobertura y qué porcentaje de la factura se puede cubrir.

• Para brindar tratamiento. Podemos usar o divulgar información de salud para ayudar en su tratamiento o para coordinar el cuidado de su salud. Por ejemplo, podemos divulgar información de salud a sus médicos u hospitales para ayudarles a brindarle cuidado médico.

• Para las tareas administrativas de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información de salud, según sea necesario, para desempeñar y administrar nuestras actividades comerciales relacionadas con la prestación y la administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por ejemplo,



podríamos conversar con su médico a fin de sugerirle un programa para el control de enfermedades o un programa de bienestar que pudiera ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar información para determinar cómo podemos mejorar nuestros servicios.

• Para proporcionarle información sobre programas o productos relacionados con la salud, tales como programas y tratamientos médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionados con la salud, sujetos a los límites establecidos por la ley.

• Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura funciona a través de un plan de salud de grupo patrocinado por un empleador, podemos compartir información de salud resumida e información sobre la inscripción y cancelación de inscripción con el patrocinador del plan. Además, podemos compartir otra información de salud con el patrocinador del plan con fines de administración del plan si el patrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre el uso y la divulgación de la información, en conformidad con la ley federal.

• Con fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información de salud con fines de suscripción; sin embargo, no usaremos ni divulgaremos su información genética con tales fines.

• Para emitir recordatorios. Podemos usar o divulgar información de salud para enviarle recordatorios acerca de sus beneficios o cuidado, tales como recordatorios de citas con los proveedores que le brindan cuidado médico.

Podemos usar o divulgar su información de salud para los siguientes propósitos en circunstancias limitadas: • Según lo exija la ley. Podemos divulgar información si así lo exige la ley. • A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información de salud a una

persona involucrada en su cuidado o que ayude a pagarlo, como un miembro de su familia si usted está incapacitado o en caso de emergencia, o cuando usted lo acepte o no se oponga a ello si tiene la oportunidad. Si usted no está disponible o no está en condiciones de oponerse, haremos uso de nuestro criterio para decidir si la divulgación de la información sería beneficiosa para usted. Se aplican reglas especiales con relación a cuándo podemos divulgar información de salud a los miembros de la familia y otras personas que participaron en el cuidado de una persona fallecida. Podemos divulgar información de salud a cualquier persona que haya participado, antes de la muerte, en el cuidado o el pago del cuidado de una persona fallecida, a menos que sepamos que hacerlo sería contradictorio con una preferencia expresada en vida por la persona fallecida.

• Para actividades de salud pública, por ejemplo, para prevenir brotes de una enfermedad o informar de ellos a una autoridad de salud pública.

• Para denunciar sobre víctimas de abuso, maltrato, abandono o violencia intrafamiliar a las autoridades gubernamentales autorizadas legalmente para recibir dicha información, incluyendo una agencia de servicio social o de servicios de protección.



• Para actividades de supervisión de la salud a agencias dedicadas a la supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley, tales como concesión de licencias, auditorías gubernamentales e investigaciones de fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos, tales como en respuesta a una orden judicial, orden de allanamiento o citación legal.

• Para cumplir con la ley. Podemos divulgar su información de salud a un funcionario encargado del cumplimiento de la ley para fines tales como entregar información restringida para localizar a una persona extraviada o para denunciar un delito.

• Para evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad de usted, otra persona o el público en general, por ejemplo, al divulgar información a agencias de salud pública o autoridades de cumplimiento de la ley, o en el caso de una emergencia o un desastre natural.

• Para funciones gubernamentales especializadas, tales como actividades militares y de veteranos, actividades de seguridad nacional e inteligencia, y los servicios de protección para el Presidente y otros.

• Para la compensación del seguro laboral según lo autoricen las leyes estatales de compensación del seguro laboral que rigen las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo, o en la medida que sea necesario cumplir con ellas.

• Para fines de investigación, tales como investigaciones relacionadas con la evaluación de ciertos tratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigación cumple con todos los requisitos legales de privacidad del gobierno federal.

• Para proporcionar información sobre difuntos. Podemos divulgar información a un juez de instrucción o médico forense para identificar a una persona fallecida, determinar una causa de muerte o según lo autorice la ley. También podemos divulgar información a la funeraria, según sea necesario, para llevar a cabo sus deberes.

• Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades encargadas de la obtención, el almacenamiento en bancos de órganos o los trasplantes de órganos, córneas o tejidos para facilitar la donación y el trasplante.

• A instituciones correccionales o funcionarios encargados del cumplimiento de la ley si usted está internado en una institución correccional o bajo la custodia de un funcionario encargado del cumplimiento de la ley, pero solo si es necesario (1) para que la institución le proporcione cuidado de la salud; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otros; o (3) para la seguridad y la protección de la institución correccional.

• A socios comerciales que desempeñan funciones en nuestro nombre o que nos prestan servicios, si la información es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales están obligados, por contrato con nosotros y en conformidad con la ley federal, a proteger la privacidad de su información y no se les permite usar o divulgar ninguna otra información, además de lo que se especifica en el contrato con nosotros y según lo permitido por la ley federal.

• Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales pueden requerir protecciones de privacidad especiales que restrinjan el uso y la divulgación de determinada información de salud, incluso información sumamente confidencial sobre usted. La “información



sumamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a las leyes federales que rigen la información sobre el abuso de alcohol y drogas, la información genética, así como las leyes estatales que suelen proteger los siguientes tipos de información:

1. VIH o sida;2. salud mental;3. exámenes genéticos;4. abuso de alcohol y drogas;5. enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y6. abuso, maltrato o abandono de menores o adultos, incluyendo el abuso sexual.

Si otras leyes aplicables a nosotros prohibiesen o limitasen sustancialmente un uso o divulgación de la información de salud antes descrita en este aviso, nuestra intención será cumplir con los requisitos de la ley más rigurosa. Adjunto a este aviso encontrará un documento de “Enmiendas Federales y Estatales”. Excepto para usos y divulgaciones descritos y limitados según lo establecido en este aviso, usaremos y divulgaremos su información de salud solo con una autorización escrita de su parte. Esto incluye, excepto en limitadas circunstancias permitidas por la ley de privacidad federal, no usar ni divulgar notas de psicoterapia sobre usted, vender su información de salud a otros, ni usar o divulgar su información de salud para ciertas comunicaciones promocionales que sean comunicaciones de marketing de productos prohibidas por las leyes federales, sin su autorización escrita. Una vez que nos otorgue su autorización para revelar su información de salud, no podemos garantizar que el destinatario de dicha información no la divulgará. Usted puede retirar o “revocar” su autorización escrita en cualquier momento y por escrito, salvo que nosotros ya hayamos actuado basándonos en dicha autorización. Para saber adónde debe enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización, comuníquese con el número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación.

Cuáles son sus derechos

Los siguientes son sus derechos con respecto a su información de salud:• Tiene derecho a solicitar que se restrinja el uso o la divulgación de su información para el

tratamiento, el pago o las tareas administrativas de cuidado de la salud. También tiene derecho a solicitar que se restrinja la divulgación a familiares o a otras personas o entidades que estén involucrados en el cuidado de su salud o en su pago. Además, podemos tener reglas sobre el acceso de dependientes que autoricen a sus dependientes a solicitar determinadas restricciones. Tenga en cuenta que, aunque trataremos de conceder su solicitud y permitiremos solicitudes coherentes con nuestras reglas, no tenemos la obligación de aceptar ninguna restricción.

• Tiene derecho a solicitar recibir comunicaciones confidenciales de información en una forma distinta o en un lugar diferente (por ejemplo, enviando la información a una casilla postal en lugar de su dirección particular). Daremos cabida a solicitudes razonables en las que una divulgación de la totalidad o de una parte de su información de salud de otro modo podría causarle daño. En ciertas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal para recibir comunicaciones confidenciales; sin embargo, también podemos pedirle que nos confirme su solicitud por escrito. Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencial previa se debe hacer por escrito. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo.



• Tiene derecho a ver y obtener una copia de cierta información de salud que mantengamos sobre usted, tales como reclamos de pago y registros de administración médica o de casos. Si mantenemos su información de salud en formato electrónico, usted tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia de su información de salud en formato electrónico. También puede solicitarnos que le demos una copia de su información a un tercero que usted identifique. En algunos casos, puede recibir un resumen de esta información de salud. Usted debe hacer una solicitud por escrito para inspeccionar y hacer copias de su información de salud o para que le enviemos su información a un tercero. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo. En ciertas circunstancias limitadas, podemos denegar su solicitud de inspeccionar y copiar su información de salud. Si denegamos su solicitud, usted puede tener derecho a pedir que se revise la denegación. Podemos cobrar una tarifa razonable por las copias.

• Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información de salud que mantenemos sobre usted, como reclamos de pago y registros de administración médica o de casos, si considera que dicha información de salud sobre usted es errónea o está incompleta. Debe enviar su solicitud por escrito e indicar las razones por las que solicita la enmienda. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo. Si denegamos su solicitud, usted puede agregar una declaración de desacuerdo a su información de salud.

• Tiene derecho a recibir un reporte de ciertas divulgaciones de su información que hayamos realizado durante los seis años previos a su solicitud. Este reporte no incluirá las divulgaciones de información realizadas: (i) con fines de tratamiento, pago y tareas administrativas de cuidado de la salud; (ii) a usted o de conformidad con su autorización; (iii) a instituciones correccionales o funcionarios encargados del cumplimiento de la ley; y (iv) de otro tipo para las que no tengamos obligación de entregar un reporte en virtud de la ley federal.

• Tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento. Aunque usted haya aceptado recibir este aviso en formato electrónico, de todos modos tiene derecho a recibir una copia en papel. También puede obtener una copia de este aviso en el sitio web de su plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com o www.myuhc.com/CommunityPlan.

Cómo ejercer sus derechos

• Puede comunicarse con el plan de salud. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o desea obtener información sobre cómo ejercer sus derechos, llame gratis al número de teléfono para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud o puede comunicarse con un representante del Centro de Llamadas del Cliente de UnitedHealth Group al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

• Presentar una solicitud por escrito. Envíenos sus solicitudes por escrito para ejercer cualquiera de sus derechos, incluyendo el derecho a modificar o cancelar una comunicación confidencial, solicitar copias de sus registros o solicitar enmiendas a sus registros, a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Privacy OfficePO Box 1459Minneapolis, MN 55440



• Puede presentar una queja. Si cree que se han infringido sus derechos de privacidad, puede presentar una queja a la dirección señalada arriba.

También puede notificar su queja a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. No tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja.

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA

ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN FINANCIERA SE PUEDE USAR Y DIVULGAR. LÉALO CON ATENCIÓN.En vigencia a partir del 1 de enero de 2015Tenemos2 el compromiso de mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A efectos de este aviso, “información financiera personal” se refiere a la información sobre un afiliado o solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifique a la persona, generalmente no se encuentra disponible para el público y se solicita a la persona o se obtiene en relación con la prestación de la cobertura de cuidado de la salud a la persona.

Información que recopilamos

Según el producto o servicio que usted tenga con nosotros, podemos recopilar información financiera personal sobre usted de las siguientes fuentes:• Información que recibimos de usted en solicitudes u otros formularios, tales como nombre, dirección,

edad, información médica y número del Seguro Social; • Información sobre sus transacciones con nosotros, nuestras empresas afiliadas u otros, tales como su

historial de reclamos y pago de primas; e• Información de una agencia de informes de consumidores.

2 A efectos de este “Aviso de privacidad de la información financiera”, “nosotros” o “nos” hacen referencia a las entidades indicadas en la nota al pie 1 de la primera página del “Aviso de prácticas de privacidad del plan de salud”, más las siguientes afiliadas de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; Dental Benefit Providers, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este "Aviso de privacidad de la información financiera" solamente se aplica donde se exige por ley. En particular, no se aplica a los (1) productos de seguros de cuidado de la salud ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; ni a (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados en los que hay excepciones para las entidades o productos de seguros de salud cubiertos por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).



Divulgación de información

No divulgamos información financiera personal sobre nuestros afiliados o exafiliados a terceros, salvo que la ley así lo exija o lo permita. Por ejemplo, en el transcurso de nuestras prácticas comerciales generales, podemos, según lo permitido por la ley, divulgar cualquier información financiera personal que recopilemos sobre usted, sin su autorización, a los siguientes tipos de instituciones: • A nuestras afiliadas corporativas, que incluyen proveedores de servicios financieros, como otras

compañías de seguros, y compañías no financieras, como procesadoras de datos. • A compañías no afiliadas para nuestras actividades comerciales cotidianas, como para procesar sus

transacciones, mantener su(s) cuenta(s) o responder a órdenes judiciales e investigaciones legales; y • A compañías no afiliadas que presten servicios por nosotros, incluyendo el envío de comunicaciones

promocionales en nuestro nombre.

Confidencialidad y seguridad

Mantenemos medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimientos, en conformidad con los estándares estatales y federales correspondientes, para proteger su información financiera personal de riesgos como pérdida, destrucción o uso indebido. Estas medidas incluyen protecciones informáticas, archivos y edificios asegurados, y restricciones en quiénes pueden tener acceso a su información financiera personal.

Preguntas sobre este aviso

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, llame gratis al número de teléfono para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud o comuníquese con el Centro de Llamadas del Consumidor de UnitedHealth Group al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).



UNITEDHEALTH GROUP AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES

Modificado: 1 de enero de 2015En la primera parte de este Aviso, que detalla nuestras prácticas de privacidad para la información médica (páginas 1-7), se describe la forma en que podemos usar y divulgar su información de salud en virtud de las reglas federales de privacidad. Existen otras leyes que pueden limitar nuestro derecho a usar y divulgar su información de salud fuera de lo que nos permiten las reglas federales de privacidad. El propósito de los cuadros que aparecen a continuación es:1. mostrar las categorías de la información de salud que están sujetas a estas leyes más estrictas; y 2. proporcionarle un resumen general de cuándo podemos usar y divulgar su información de salud sin

su consentimiento.Si, de acuerdo con las leyes más estrictas, requerimos su consentimiento escrito, este debe cumplir con las reglas particulares de las leyes federales o estatales aplicables.

Resumen de las leyes federales

Información sobre el abuso de alcohol y drogas

Estamos autorizados a usar y divulgar la información sobre el abuso de alcohol y drogas que esté protegida por la ley federal solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o a divulgarla solo (2) a destinatarios específicos.

Información genética

No estamos autorizados a usar la información genética con fines de suscripción.

Resumen de las leyes estatales

Información de salud general

Estamos autorizados a divulgar información de salud general solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) deben dar a sus afiliados la oportunidad de aprobar o rechazar divulgaciones, sujetas a ciertas excepciones.

KY

Usted puede estar en condiciones de restringir ciertas divulgaciones electrónicas de información de salud.

NC, NV

No estamos autorizados a usar la información de salud con ciertos fines. CA, IA




No usaremos ni divulgaremos información sobre ciertos programas de asistencia pública, excepto con ciertos fines.

KY, MO, NJ, SD

Debemos cumplir con restricciones adicionales antes de usar o divulgar su información de salud para ciertos fines.

KS

Recetas

Estamos autorizados a divulgar información relacionada con recetas solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosas

Estamos autorizados a divulgar información sobre enfermedades contagiosas solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK

Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductiva

Estamos autorizados a divulgar información sobre enfermedades transmitidas sexualmente o información de salud reproductiva solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, WA, WY

Abuso de alcohol y drogas

Estamos autorizados a usar y divulgar información sobre el abuso de alcohol y drogas solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o a divulgarla solo (2) a destinatarios específicos.

AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN, NC, NH, OH, WA, WI

La divulgación de información sobre abuso de alcohol y drogas puede ser restringida por la persona con quien se relaciona la información.

WA

Información genética

No estamos autorizados a divulgar información genética sin su consentimiento escrito.

CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY

Estamos autorizados a divulgar información genética solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT




Las restricciones se aplican a (1) el uso o (2) la retención de información genética. FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT

VIH o sida

Estamos autorizados a divulgar información relacionada con el VIH o sida solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY

Se aplican ciertas restricciones a la divulgación verbal de información relacionada con el VIH o sida.

CT, FL

Recopilaremos cierta información relacionada con el VIH o sida solo con su consentimiento escrito

O

Salud mental

Estamos autorizados a divulgar información de salud mental solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

La divulgación puede ser restringida por la persona con quien se relaciona la información.

WA

Se aplican ciertas restricciones a la divulgación verbal de información sobre salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de información sobre salud mental. ME

Abuso o maltrato de menores o adultos

Estamos autorizados a usar y divulgar información sobre el abuso o maltrato de menores o adultos (1) en ciertas circunstancias limitadas o a divulgarla solo (2) a destinatarios específicos.

AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, NM, NY, RI, TN, TX, UT, WI



E. Debemos brindarle información sobre el plan, los proveedores de la red y sus servicios cubiertos

Como miembro de UnitedHealthcare Connected, usted tiene derecho a recibir información de parte nuestra. Si no habla inglés, tenemos servicios de intérpretes sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud. Para hablar con un intérprete, simplemente llámenos al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). Este servicio es gratuito. Contamos con documentación impresa en español. Podemos brindarle información en otros idiomas, si lo solicita. También podemos brindarle información en letra grande, braille o audio.Si quiere algo de lo siguiente, llame al Departamento de Servicio al Cliente:• Información sobre cómo elegir o cambiar planes• Información sobre nuestro plan, incluyendo:

– Información financiera – Cómo han calificado los miembros al plan – La cantidad de apelaciones presentadas por los miembros – Cómo dejar el plan

• Información sobre los proveedores y las farmacias de nuestra red, incluyendo: – Cómo elegir o cambiar de proveedores de cuidado primario – Los títulos académicos y la habilitación de los proveedores y las farmacias de nuestra red – Cómo pagamos a los proveedores de nuestra red

➡ Para obtener una lista de los proveedores y las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias. Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, llame al Departamento de Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

• Información sobre los servicios y medicamentos cubiertos, así como las reglas que usted debe seguir, incluyendo: – Servicios y medicamentos cubiertos por el plan – Límites en su cobertura y medicamentos – Reglas que debe seguir para obtener servicios y medicamentos cubiertos

• Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto, incluyendo: – Pedirnos que pongamos por escrito por qué algo no está cubierto – Pedirnos que cambiemos una decisión que tomamos – Pedirnos que paguemos una factura que usted ha recibido



F. Los proveedores de la red no le pueden facturar directamente a ustedLos médicos, hospitales y otros proveedores de nuestra red no pueden hacerle pagar servicios cubiertos. Tampoco pueden cobrarle si nosotros les pagamos a los proveedores menos de lo que nos cobraron. Para averiguar qué debe hacer si un proveedor de la red intenta cobrarle servicios cubiertos, consulte el capítulo 7.

G. Tiene derecho a dejar el plan en cualquier momentoNadie puede obligarlo a quedarse en nuestro plan si usted no lo desea. Puede dejar el plan en cualquier momento. Si deja nuestro plan, seguirá estando inscrito en los programas Medicare y Texas Medicaid. Usted tiene derecho a recibir la mayoría de sus servicios de cuidado de la salud a través de Medicare Original o de un plan Medicare Advantage. Puede obtener sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare a través de un plan de medicamentos recetados o de un plan Medicare Advantage. Tendrá que comunicarse con MAXIMUS para que le expliquen cómo obtener sus servicios de Texas Medicaid.

H. Tiene derecho a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud

Tiene derecho a recibir información completa de parte de sus médicos y otros proveedores de cuidado de la salud cuando recibe servicios. Sus proveedores deben explicarle su condición y sus opciones de tratamiento de un modo que usted pueda entender.• Conozca sus opciones. Tiene derecho a que se le informe sobre todas las clases de tratamiento.• Conozca los riesgos. Tiene derecho a que le informen sobre cualquier riesgo involucrado. Se le

debe informar con anticipación si un servicio o tratamiento forma parte de un experimento de investigación. Usted tiene derecho a negarse a recibir tratamientos experimentales.

• Puede obtener una segunda opinión. Tiene derecho a consultar a otro médico antes de tomar una decisión sobre un tratamiento.

• Usted puede decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento. Esto incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja que es mejor que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar un medicamento. Si se niega a recibir un tratamiento o si deja de tomar un medicamento, no le darán de baja del plan. Sin embargo, si se niega a recibir un tratamiento o deja de tomar un medicamento, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le ocurra.

• Puede pedirnos una explicación de por qué un proveedor se negó a atenderlo. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le denegó el cuidado que usted piensa que debería recibir.



• Puede pedirnos que cubramos un servicio o un medicamento que se le denegó o que generalmente no está cubierto. En el capítulo 9 se explica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Usted tiene derecho a decir lo que desea que se haga si no está en condiciones de tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por sí mismo

A veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por sí mismas. Antes de que le ocurra esto, usted puede:• Llenar un formulario impreso para entregárselo a la persona con derecho a tomar decisiones sobre

el cuidado de la salud por usted.• Dar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen el cuidado de su salud si

en algún momento usted no puede tomar decisiones por sí mismo.El documento legal que usted puede usar para dar sus instrucciones se llama instrucciones por anticipado. Hay diversos tipos de instrucciones por anticipado y cada una tiene un nombre diferente. Por ejemplo, hay un testamento en vida y un poder legal para el cuidado de la salud. Usted no está obligado a usar instrucciones por anticipado, pero puede hacerlo si lo desea. Esto es lo que puede hacer:• Obtenga el formulario. Puede pedirle un formulario a su médico, a un abogado, a una agencia de

servicios legales o a un trabajador social. Las organizaciones que brindan información a las personas sobre Medicare o Texas Medicaid, como el Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) de Texas, también pueden tener formularios de instrucciones por anticipado.

• Llene y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado le ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas que deban tener conocimiento sobre el documento. Debería entregarle una copia del formulario a su médico. También debería darle una copia a la persona que usted nombró para que tome decisiones por usted. Además, sería conveniente que distribuya copias a los amigos íntimos o a los miembros de su familia. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.

Si será hospitalizado y ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, lleve una copia al hospital.• En el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado y si lo tiene

con usted.• Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formularios

disponibles y le preguntará si desea firmar uno.Recuerde que es su decisión llenar o no un formulario de instrucciones por anticipado.

Qué debe hacer si no se siguen sus instrucciones

Si firmó un formulario de instrucciones por anticipado y cree que un médico o un hospital no siguieron las instrucciones del formulario, usted puede presentar una queja ante la agencia específica del estado que corresponda, por ejemplo, el Departamento de Salud de su estado. Consulte la sección 3 del capítulo 2 para obtener la información de contacto de la agencia específica de su estado.



I. Tiene derecho a presentar quejas y pedirnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado

En el capítulo 9 se explica lo que usted puede hacer si tiene algún problema o duda sobre su cuidado o sus servicios cubiertos. Por ejemplo, podría pedirnos que tomemos una decisión de cobertura, presentarnos una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja. También tiene derecho a una audiencia imparcial del estado en cualquier momento. Usted tiene derecho a recibir información sobre apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan. Para obtener esta información, llame al Departamento de Servicio al Cliente.Tiene derecho a recibir una respuesta oportuna a una queja.

¿Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos?

Si usted cree que ha sido tratado injustamente, y no es un asunto de discriminación por los motivos que se indican en la página 135 usted puede obtener ayuda de las siguientes maneras:• Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente.• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP). En Texas, el

Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud se llama Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP). Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el capítulo 2.

• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varias maneras de obtener más información sobre sus derechos:• Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente.• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP). En Texas, el

Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud se llama Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP).

• Puede comunicarse con Medicare. – Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Sus Derechos y Protecciones en Medicare. (Vaya a http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.) – O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del planComo miembro del plan, usted tiene la responsabilidad de hacer lo que se indica a continuación. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicio al Cliente.• Leer el Manual para Miembros para saber qué está cubierto y qué reglas debe seguir para obtener

los servicios y medicamentos cubiertos.



– Para ver detalles sobre sus servicios cubiertos, consulte los capítulos 3 y 4. En estos capítulos se explica qué está cubierto, qué no está cubierto, qué reglas debe seguir y qué paga. – Para ver detalles sobre sus medicamentos cubiertos, consulte los capítulos 5 y 6.

• Informarnos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos recetados que tenga. Llame al Departamento de Servicio al Cliente para avisarnos. – Se nos exige que nos aseguremos de que usted esté usando todas sus opciones de cobertura cuando recibe cuidado de la salud. Esto se llama coordinación de los beneficios. – Para obtener más información sobre la coordinación de los beneficios, consulte el capítulo 1.

• Informar a su médico y a los demás proveedores de cuidado de la salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de identificación del plan cada vez que reciba servicios o medicamentos.

• Ayudar a sus médicos y otros proveedores de cuidado de la salud a brindarle el mejor cuidado. – Deles la información que necesiten sobre usted y sobre su salud. Aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas de salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y sus proveedores acuerden. – Asegúrese de que sus médicos y otros proveedores sepan todos los medicamentos que usted está tomando. Esto incluye medicamentos recetados, sin receta, vitaminas y suplementos. – Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. Sus médicos y otros proveedores deben explicarle las cosas de una manera que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta, vuelva a preguntar.

• Ser considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe con respeto en el consultorio de su médico, en los hospitales y en los consultorios de otros proveedores. Esperamos que cumpla con sus citas programadas y que las cancele con anticipación cuando no pueda cumplirlas.

• Pagar lo que deba. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos: – Las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de UnitedHealthcare Connected, Texas Medicaid paga su prima de la Parte A y su prima de la Parte B. – Por algunos de sus medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando obtiene el medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija). En el capítulo 6 se explica lo que usted debe pagar por sus medicamentos.

– Si obtiene servicios o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo total. ➡ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no cubrir un servicio o medicamento, puede

presentar una apelación. Consulte el capítulo 9 para saber cómo presentar una apelación.



• Informarnos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame al Departamento de Servicio al Cliente. – Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá ser miembro de nuestro plan. En el capítulo 1 se explica sobre nuestra área de servicio. Podemos ayudarle a determinar si va a mudarse fuera de nuestra área de servicio. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área. Además, asegúrese de informar su nueva dirección a Medicare y a Texas Medicaid cuando se mude. Consulte el capítulo 2 para ver los números de teléfono de Medicare y Texas Medicaid. – Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debemos saberlo. Necesitamos mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo comunicarnos con usted.

• Llamar al Departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o dudas.• Usted debe acatar las reglas y los procedimientos del plan de salud. Esto incluye la responsabilidad de:

– Asegurarse de tener la aprobación de su162 – proveedor de cuidado primario antes de ir a un especialista.

• Usted debe compartir la información sobre su salud con su proveedor de cuidado primario y averiguar las opciones de servicios y tratamientos. Esto incluye la responsabilidad de: – Ayudar a sus proveedores a obtener sus registros médicos. – Trabajar en equipo con su coordinador de servicios para decidir cuál es el mejor cuidado de la salud para usted.

• Si cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos por internet en www.hhs.gov/ocr.

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)156



MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 157


Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

¿Qué hay en este capítulo?Este capítulo contiene información sobre sus derechos. Lea este capítulo para averiguar lo que puede hacer si:• Tiene un problema con su plan o una queja sobre su plan.• Necesita un servicio, artículo o medicamento que su plan le ha dicho que no pagará.• No está de acuerdo con una decisión que su plan ha tomado sobre su cuidado. • Cree que sus servicios cubiertos terminan demasiado pronto.Si tiene un problema o una duda, lo único que debe hacer es leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. Este capítulo está dividido en diferentes secciones para ayudarle a encontrar fácilmente lo que está buscando.

Si tiene un problema con su salud o con sus servicios y apoyo a largo plazoUsted debería recibir el cuidado de la salud, los medicamentos y los servicios y apoyo a largo plazo que su médico y otros proveedores determinen que son necesarios para su cuidado como parte de su plan de cuidado. Si tiene un problema con su cuidado, puede llamar a la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services Commission, HHSC) al 1-877-787-8999 para pedir ayuda. Este capítulo explicará las opciones que usted tiene para diferentes problemas y quejas, pero usted siempre puede llamar a la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos para que lo orienten con su problema.



Índice

¿Qué hay en este capítulo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Si tiene un problema con su salud o con sus servicios y apoyo a largo plazo . . . . . . . . . . 157

Sección 1: Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Sección 1.1: Qué puede hacer si tiene un problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

Sección 1.2: ¿Y los términos legales?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

Sección 3: Problemas con sus beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Sección 3.1: ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O desea presentar una queja? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Sección 4.1: Descripción general de las decisiones de cobertura y apelaciones . . . . . . . . . . .164

Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con decisiones de cobertura y apelaciones . . . . . . . . . . . .164

Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le ayudará? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

Sección 5: Problemas relacionados con servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Sección 5.1: Cuándo debe usar esta sección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166

Sección 5.2: Cómo solicitar una decisión de cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167

Sección 5.3: Apelaciones de nivel 1 por servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

Sección 5.4: Apelaciones de nivel 2 por servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172

Sección 5.5: Problemas de pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

Sección 6: Medicamentos de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Sección 6.1: Qué puede hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero por un medicamento de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176

Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178

Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)



Sección 6.3: Aspectos importantes que debe conocer sobre la solicitud de excepciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178

Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un medicamento de la Parte D o un reembolso por un medicamento de la Parte D, incluyendo una excepción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

Sección 6.5: Apelación de nivel 1 por medicamentos de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182

Sección 6.6: Apelación de nivel 2 por medicamentos de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184

Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital más prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Sección 7.1: Cómo se enterará de sus derechos de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186

Sección 7.2: Apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital . . . . . . . . . . . . .187

Sección 7.3: Apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital . . . . . . . . . . . . .189

Sección 7.4: ¿Qué sucede si me paso del plazo de apelación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189

Sección 8: Qué puede hacer si piensa que su cuidado de la salud a domicilio, cuidado de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Sección 8.1: Le informaremos por anticipado cuándo terminará su cobertura . . . . . . . . . . . . .192

Sección 8.2: Apelación de nivel 1 para continuar con su cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192

Sección 8.3: Apelación de nivel 2 para continuar con su cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194

Sección 8.4: ¿Qué puede hacer si se pasó del plazo para presentar su apelación de nivel 1? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Sección 9.1: Próximos pasos para servicios y artículos de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

Sección 9.2: Próximos pasos para servicios y artículos de Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

Sección 10: Cómo presentar una queja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Sección 10.1: Detalles y plazos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

Sección 10.2: Puede presentar quejas ante la Oficina de Derechos Civiles . . . . . . . . . . . . . . 200

Sección 10.3: Puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado ante la organización para el mejoramiento de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Sección 10.4: Puede presentar su queja ante Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Sección 10.5: Puede presentar su queja ante Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200



Sección 1: Introducción

Sección 1.1: Qué puede hacer si tiene un problema

Este capítulo le informará lo que puede hacer si tiene un problema con su plan o con sus servicios o pago. Estos procesos han sido aprobados por Medicare y Medicaid. Cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que debemos seguir nosotros y usted.

Sección 1.2: ¿Y los términos legales?

Algunas de las reglas y de los plazos que se explican en este capítulo incluyen términos legales difíciles. Dado que muchos de estos términos pueden ser difíciles de comprender, hemos usado palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Usamos la menor cantidad de siglas posibles.Por ejemplo, diremos:• “Presentar una queja” en lugar de “asentar una queja formal”• “Decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura”• “Decisión rápida de cobertura” en lugar de “determinación rápida”Conocer los términos legales correctos puede ayudarle a comunicarse con mayor claridad, de modo que también los proporcionamos.



Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda

Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda

A veces, puede ser complicado comenzar o continuar el proceso para resolver un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, puede suceder que usted no tenga los conocimientos que necesita para dar el siguiente paso.

Usted puede obtener ayuda de la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos

Si necesita ayuda para comenzar, siempre puede llamar a la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos, donde podrá encontrar respuestas a sus preguntas y ayuda para saber lo que tiene que hacer para resolver su problema. La Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos no está vinculada con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Allí podrán ayudarle a saber el proceso que usted debe seguir. El número de teléfono de la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos es el 1-877-787-8999. Los servicios son gratis.

Puede recibir ayuda del Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP)

También puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), cuyos consejeros podrán responder sus preguntas y ayudarle a saber lo que tiene que hacer para resolver su problema. El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Este programa cuenta con consejeros capacitados en cada estado, y los servicios son gratis. En Texas, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud se llama Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) y el número de teléfono es el 1-800-252-3439.

Cómo obtener ayuda de Medicare

Puede llamar directamente a Medicare para pedir ayuda con algunos problemas. Hay dos maneras de obtener ayuda de Medicare:• Llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY: 1-877-486-2048. Las llamadas son gratuitas.• Visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

Cómo obtener ayuda de Medicaid

Puede llamar directamente a Medicaid para pedir ayuda con algunos problemas. Hay dos maneras de obtener ayuda de Medicaid:• Llamar al 1-800-252-8263 o al 2-1-1. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2989

o al 7-1-1. Las llamadas son gratuitas.• Visitar el sitio web de Medicaid (http://yourtexasbenefits.hhsc.state.tx.us/).



Sección 3: Problemas con sus beneficios

Sección 3.1: ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O desea presentar una queja?

Si tiene un problema o una duda, lo único que debe hacer es leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. El cuadro de abajo le ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo para los problemas o las quejas.

¿Su problema o duda es sobre sus beneficios o cobertura?(Esto incluye los problemas sobre si el cuidado médico o un medicamento recetado en particular está cubierto o no, el modo en que está cubierto y los problemas relacionados con el pago del cuidado médico o un medicamento recetado).

Sí. Mi problema es sobre beneficios o cobertura.Vaya a la siguiente sección de este capítulo, la sección 4, “Decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura.Vaya directamente a la sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja”.



Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1: Descripción general de las decisiones de cobertura y apelaciones

El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura. También incluye los problemas con las denegaciones de pago.

¿Qué es una decisión de cobertura?

Una decisión de cobertura es una decisión inicial que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos, artículos o medicamentos. Tomamos una decisión de cobertura siempre que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos nosotros.Si usted o su médico no están seguros de que un servicio, artículo o medicamento esté cubierto por Medicare o por Medicaid, cualquiera de ustedes puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el médico le dé el servicio, artículo o medicamento.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un modo formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos nuestra decisión si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid para usted. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, pueden apelarla.

Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con decisiones de cobertura y apelaciones

¿A quién puedo llamar para que me ayude a solicitar decisiones de cobertura o a presentar una apelación?Puede pedir ayuda a cualquiera de los siguientes: • Puede llamarnos al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). • Llamar a la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios

Humanos para obtener ayuda gratis. Esta oficina ayuda a las personas inscritas en Medicaid con problemas en el servicio o la facturación. El número de teléfono es 1-877-787-8999.

• Llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) para obtener ayuda gratis. El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud es una organización independiente. No está relacionada con este plan. En Texas, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud se llama Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP). El número de teléfono es 1-800-252-3439.

• Puede hablar con su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación en su nombre.

• Puede hablar con un amigo o un miembro de su familia y pedirle que actúe por usted. Puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.



– Si desea que un amigo, un familiar u otra persona sea su representante, llame al Departamento de Servicio al Cliente y pida el formulario Nombramiento de un Representante. También puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. El formulario le dará permiso a la persona para actuar por usted. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

• También tiene derecho a pedirle a un abogado que actúe por usted. Podría llamar a su propio abogado o conseguir el nombre de un abogado del colegio de abogados local o de otro servicio de referencias. Algunos grupos legales le brindarán servicios legales gratis si usted califica. Si desea que un abogado lo represente, deberá llenar un formulario Nombramiento de un Representante.Sin embargo, no está obligado a tener un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura ni para presentar una apelación.

Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le ayudará?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Cada situación tiene reglas y plazos diferentes. Separamos este capítulo en distintas secciones para ayudarle a encontrar las reglas que usted debe seguir. Solamente debe leer la sección que se aplica a su problema:• La sección 5 le brinda información si usted tiene problemas con servicios, artículos y medicamentos

(pero no medicamentos de la Parte D). Por ejemplo, use esta sección si: – No obtiene el cuidado médico que desea y usted cree que ese cuidado está cubierto por nuestro plan. – No aprobamos servicios, artículos o medicamentos que su médico desea darle, y usted cree que ese cuidado debería estar cubierto. – NOTA: Solamente use la sección 5 si son medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que tienen un asterisco (*) no están cubiertos por la Parte D. Para obtener información sobre las apelaciones de medicamentos de la Parte D, consulte la sección 6.

– Usted recibió cuidado o servicios médicos que cree que deberían estar cubiertos, pero no pagamos ese cuidado. – Usted recibió y pagó artículos o servicios médicos que creía que estaban cubiertos, y quiere que el plan le reembolse los servicios o artículos. – Le dicen que la cobertura del cuidado que ha estado recibiendo se reducirá o interrumpirá, y no está de acuerdo con nuestra decisión. – NOTA: si la cobertura que se interrumpirá es para cuidado hospitalario, cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios, usted debe leer otra sección de este capítulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de cuidado. Consulte las secciones 7 y 8.

• La sección 6 le brinda información sobre los medicamentos de la Parte D. Por ejemplo, use esta sección si:



– Quiere solicitarnos que hagamos una excepción para cubrir un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) del plan. – Quiere pedirnos que anulemos los límites en la cantidad del medicamento que usted puede obtener. – Quiere pedirnos que cubramos un medicamento que requiere aprobación previa. – No aprobamos su solicitud o excepción, y usted o su médico u otro profesional que receta cree que deberíamos hacerlo. – Quiere pedirnos que paguemos un medicamento recetado que usted ya compró. (Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre un pago).

• La sección 7 le brinda información sobre cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital como paciente hospitalizado más prolongada si piensa que el médico le da el alta demasiado pronto. Use esta sección si: – Está en el hospital y cree que el médico le pidió que deje el hospital demasiado pronto.

• La sección 8 le brinda información si usted cree que el cuidado de la salud a domicilio, el cuidado en un centro de enfermería especializada y los servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto.

Si no está seguro de la sección que debe consultar, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). También puede llamar a la Oficina defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos al 1-877-787-8999 para pedir ayuda o información.

Sección 5: Problemas relacionados con servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D)

Sección 5.1: Cuándo debe usar esta sección

Esta sección trata sobre lo que usted puede hacer si tiene problemas con sus beneficios por servicios médicos, de salud del comportamiento y de cuidado a largo plazo. También puede usar esta sección si tiene problemas con medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que tienen un asterisco (*) no están cubiertos por la Parte D. Para obtener información sobre las apelaciones de medicamentos de la Parte D, consulte la sección 6.En esta sección se explica lo que puede hacer si se encuentra en alguna de las cinco situaciones siguientes:1. Usted cree que el plan cubre un servicio médico, de salud del comportamiento o de cuidado

a largo plazo que necesita, pero que no está recibiendo.Lo que puede hacer: Puede solicitar al plan que tome una decisión de cobertura. Consulte la sección 5.2 (página 167) para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura.

2. El plan no aprobó el cuidado que su médico desea brindarle, y usted cree que el plan debería haberlo hecho.

Lo que puede hacer: Puede apelar la decisión del plan de no aprobar el cuidado. Consulte la sección 5.3 (página 169) para obtener información sobre cómo presentar una apelación.



3. Usted recibió servicios o artículos que cree que el plan cubre, pero que el plan no pagará.Lo que puede hacer: Puede apelar la decisión del plan de no pagar. Consulte la sección 5.4 (página 172) para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

4. Usted recibió y pagó artículos o servicios médicos que creía que estaban cubiertos, y quiere que el plan se ponga de acuerdo con el proveedor para que se le reembolse el pago.

Lo que puede hacer: Puede solicitarle al plan que le devuelva el pago. Consulte la sección 5.5 (página 175) para obtener información sobre cómo solicitar el pago al plan.

5. Su cobertura de un cierto servicio se reduce o interrumpe, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.

Lo que puede hacer: Puede apelar la decisión del plan de reducir o interrumpir el servicio.NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es de cuidado hospitalario, cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios, se aplican reglas especiales. Lea las secciones 7 u 8 para obtener más información.

➡ En todos los casos en que le informemos que se interrumpirá el cuidado médico que estaba recibiendo, lea la información de la sección 5.2 de este capítulo como guía para saber qué hacer.

Sección 5.2: Cómo solicitar una decisión de cobertura

Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener un servicio médico, de salud del comportamiento o de cuidado a largo plazo

Para solicitar una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax, o bien, pídale a su representante o médico que nos solicite una decisión. • Puede llamarnos al: 1-800-256-6533 TTY: 7-1-1. • Puede enviarnos un fax al: 1-877-950-6885.• Puede escribirnos a: UnitedHealthcare Community Plan of Texas, 14141 Southwest Freeway, Suite

800, Sugar Land, TX 77478

¿Cuánto tiempo lleva obtener una decisión de cobertura?

Generalmente lleva hasta 3 días laborables después de que usted la solicite. Si no le damos nuestra decisión dentro de los 3 días laborables, puede apelar.

¿Puedo recibir una decisión de cobertura más rápido?

Sí. Si necesita una respuesta con más rapidez debido a su salud, debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. Si aprobamos la solicitud, le notificaremos nuestra decisión dentro de 1 día laborable.



El término legal para “decisión rápida de cobertura” es “determinación rápida”.

Cómo solicitar una decisión rápida de cobertura:

• Si solicita una decisión rápida de cobertura, comience por llamar o enviar un fax a nuestro plan para pedirnos que cubramos el cuidado que desea.

• Puede llamarnos al 1-800-256-6533 o enviarnos un fax al 1-877-950-6885. Para ver detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el capítulo 2, página 17.

• También puede pedirle a su médico o a su representante que nos llame.

Las siguientes son las reglas para solicitar una decisión rápida de cobertura:

Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe reunir los dos requisitos siguientes:• Puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si solicita la cobertura de cuidado médico

o de un artículo que aún no recibió. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de cuidado médico o de un artículo que usted ya recibió).

• Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el plazo estándar de 3 días laborables podría afectar gravemente su salud o perjudicar su capacidad de funcionar.

➡ Si su médico dice que usted necesita una decisión rápida de cobertura, le daremos una automáticamente.

➡ Si usted nos pide una decisión rápida de cobertura sin el respaldo de su médico, decidiremos si le daremos una decisión rápida de cobertura.

– Si decidimos que su salud no reúne los requisitos para recibir una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta. Además, usaremos el plazo estándar de 3 días laborables. – En esta carta se le explicará que si su médico solicita la decisión rápida de cobertura, automáticamente le daremos una decisión rápida de cobertura. – En la carta también se le explicará cómo presentar una “queja rápida” por nuestra decisión de tomar una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida de cobertura que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).

Si la decisión de cobertura es sí, ¿cuándo recibiré el servicio o artículo?

Usted recibirá una aprobación (autorización previa) para obtener el servicio o artículo dentro de los 3 días laborables (si se trata de una decisión estándar de cobertura) o de 1 día laborable (si se trata de una decisión rápida de cobertura) a partir del momento en que usted lo solicitó.

Si la decisión de cobertura es no, ¿cómo me enteraré?

Si la respuesta es no, le enviaremos una carta para explicarle los motivos por los que decimos que no.



• Si respondemos que no, usted tiene derecho a presentar una apelación para solicitarnos que reconsideremos —y cambiemos— esta decisión. Presentar una apelación significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de denegar la cobertura.

• Si decide presentar una apelación, significa que pasará al nivel 1 del proceso de apelación (consulte la sección 5.3 a continuación). También tiene derecho a saltear el nivel 1 si la decisión de cobertura fue por un servicio cubierto solamente por Medicaid (consulte la sección 5.4 de la página 172).

Sección 5.3: Apelaciones de nivel 1 por servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D)

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un modo formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos nuestra decisión si usted cree que cometimos un error. Si usted o su médico u otro proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla.En la mayoría de los casos, usted debe comenzar su apelación en el nivel 1. Sin embargo, si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto solamente por Medicaid, usted no tiene que comenzar en el nivel 1. Puede solicitar una apelación de nivel 2 (llamada audiencia imparcial) ante la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos en cualquier momento. Para obtener más información, consulte la página 172.

¿Qué es una apelación de nivel 1?

Una apelación de nivel 1 es la primera apelación ante nuestro plan. Revisaremos la decisión de cobertura para ver si es correcta. El revisor será alguien que no haya tomado la decisión de cobertura original. Una vez terminada la revisión, le informaremos nuestra decisión por escrito.Si después de nuestra revisión le decimos que el servicio o artículo no está cubierto, su caso puede ir a una apelación de nivel 2.

¿Cómo presento una apelación de nivel 1?

• Para iniciar su apelación, usted, su médico, otro proveedor o su representante debe comunicarse con nosotros. Puede llamarnos al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). Para ver más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros en relación con las apelaciones, consulte el capítulo 2, página 17.

• Puede solicitarnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.• Para solicitar una apelación estándar o apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos.• Puede enviar una solicitud a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan Attn: Complaint and Appeals Department P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

• También puede llamarnos al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1) para solicitar una apelación.

El término legal para “apelación rápida” es “reconsideración rápida”.



¿Alguien puede presentar la apelación por mí?

Sí. Su médico u otro proveedor pueden presentar la apelación por usted. Además, otra persona aparte de su médico u otro proveedor puede presentar la apelación por usted, pero primero usted debe llenar un formulario Nombramiento de un Representante. El formulario le da permiso a la otra persona para actuar por usted. Para obtener un formulario de Nombramiento de Representante, llame al Departamento de Servicio al Cliente y pida uno, o visite el sitio web de Medicare en https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.

➡ Si la apelación la presenta una persona que no es usted, su médico u otro proveedor, debemos recibir el formulario de Nombramiento de Representante llenado para que podamos revisar la apelación.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?

Debe solicitar una apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la carta que le enviamos para informarle nuestra decisión. Si se le pasa esta fecha límite por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Buenos motivos son, por ejemplo, si tuvo una enfermedad grave o si le dimos la información incorrecta sobre el plazo para solicitar una apelación.

➡ Nota: si apela porque le dijeron que un servicio que está recibiendo se reducirá o interrumpirá, usted tiene un plazo más corto para apelar si desea que sigamos cubriendo ese servicio mientras se procesa la apelación. Para obtener más información, lea “¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de nivel 1?” en la página 172.

¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso?

Sí. Pídanos una copia.

¿Mi médico puede darles más información sobre mi apelación?

Sí, usted y su médico nos pueden proporcionar más información para respaldar su apelación.

¿Cómo el plan tomará la decisión de apelación?

Analizamos detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Luego, verificamos si se siguieron todas las reglas cuando se denegó su solicitud. El revisor será alguien que no haya tomado la decisión original. Si la decisión original se basó en la falta de necesidad médica, el revisor será un médico.Si necesitamos más información, podemos pedírsela a usted o a su médico.

¿Cuándo me enteraré de la decisión de una apelación “estándar”?

Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario a partir de que hayamos recibido su apelación. Si su condición de salud lo requiere, le comunicaremos nuestra decisión antes de ese plazo. • Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información, podemos

tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos más días para tomar la decisión, le enviaremos una carta para explicarle por qué necesitamos más tiempo.



• Si usted piensa que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos más días. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas.

• Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de los 30 días calendario o cuando terminen los días adicionales (si los tomamos), enviaremos su caso automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare. Si esto ocurre, se lo notificaremos. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, usted mismo puede presentar una apelación de nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de nivel 2, consulte la sección 5.4 de este capítulo. ➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos aprobar o dar la cobertura dentro de los 30 días calendario de que hayamos recibido su apelación.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare, la carta le explicará que enviamos su caso a la entidad de revisión independiente para una apelación de nivel 2. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, la carta le explicará cómo puede presentar una apelación de nivel 2 usted mismo. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de nivel 2, consulte la sección 5.4 de este capítulo.

¿Qué sucede si solicito una apelación rápida?

Si solicita una apelación rápida, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de que hayamos recibido su apelación. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes de este plazo.• Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información, podemos

tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos más días para tomar la decisión, le enviaremos una carta para explicarle por qué necesitamos más tiempo.

• Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de las 72 horas o cuando terminen los días adicionales (si los tomamos), enviaremos su caso automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare. Si esto ocurre, se lo notificaremos. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, usted mismo puede presentar una apelación de nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de nivel 2, consulte la sección 5.4 de este capítulo. ➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura dentro de las 72 horas de que hayamos recibido su apelación.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicare, la carta le explicará que enviamos su caso a la entidad de revisión independiente para una apelación de nivel 2. Si su problema es sobre la cobertura de un servicio o artículo de Medicaid, la carta le explicará cómo puede presentar una apelación de nivel 2 usted mismo. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de nivel 2, consulte la sección 5.4 de este capítulo.



¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de nivel 1?

Si decidimos reducir o interrumpir la cobertura de un servicio que se aprobó previamente, le enviaremos un aviso antes de tomar la medida. Si no está de acuerdo con la medida, puede presentar una apelación de nivel 1 y solicitar que continuemos brindando sus beneficios. Usted debe presentar la solicitud hasta la última de las siguientes fechas para poder continuar con sus beneficios:• Dentro de los 10 días de la fecha en que se envió el aviso de la medida por correo; o• La fecha de vigencia proyectada de la medida.Si usted cumple esta fecha límite, puede seguir recibiendo el servicio en disputa mientras se procesa su apelación.Sección 5.4: Apelaciones de nivel 2 por servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D)

Si el plan dice que no en el nivel 1, ¿qué ocurre después?

Si nuestra respuesta es no a toda o parte de su apelación de nivel 1, le enviaremos una carta. Esta carta le informará si el servicio o artículo está cubierto generalmente por Medicare o por Medicaid.• Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, usted obtendrá automáticamente una apelación

de nivel 2 con la entidad de revisión independiente en cuanto se termine la apelación de nivel 1. • Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicaid, usted puede solicitar una apelación de

nivel 2 (conocida como audiencia imparcial) ante la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas. La carta le explicará cómo hacerlo. A continuación también encontrará más información.

• Si su problema es sobre un servicio o artículo que podría estar cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, usted obtendrá automáticamente una apelación de nivel 2 con la entidad de revisión independiente. También puede solicitar una apelación de nivel 2 (conocida como audiencia imparcial) ante la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos.

¿Qué es una apelación de nivel 2?

Una apelación de nivel 2 es una apelación externa, que realiza una organización independiente que no está vinculada con el plan. La organización encargada de las apelaciones de nivel 2 de Medicare es la entidad de revisión independiente. La apelación de nivel 2 de Medicaid se conoce como audiencia imparcial. Las solicitudes de audiencias imparciales se deben presentar ante UnitedHealthcare Connected, pero son revisadas por la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos.

Mi problema es sobre un servicio o artículo de Medicaid. ¿Cómo presento una apelación de nivel 2?

Una apelación de nivel 2 por servicios y artículos de Medicaid se llama “audiencia imparcial”. Recuerde que si su servicio está cubierto solamente por Medicaid, usted puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento. Eso significa que no tiene que presentar primero una apelación de nivel 1 ante el plan para poder solicitar una audiencia imparcial.



Si desea solicitar una audiencia imparcial, debe comunicarse con UnitedHealthcare Connected por escrito. Enviaremos su solicitud de audiencia imparcial a la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos. Usted o su representante deben solicitar una audiencia imparcial dentro de los 90 días de la fecha de la carta que le avisaba que un servicio de Medicaid se denegaba, reducía o interrumpía. Si usted se demora por un buen motivo, es posible que la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos le extienda este plazo.Envíe su solicitud por escrito a:

UnitedHealthcare Community Plan Attn: Fair Hearings Coordinator 14141 Southwest Freeway Sugar Land, TX 77478

O bien, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). Podemos ayudarle con esta solicitud. Si necesita una decisión rápida debido a su salud, debería llamar al Departamento de Servicio al Cliente para solicitar una audiencia imparcial rápida.Una vez que la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos reciba su solicitud de audiencia, usted recibirá un paquete de información que le indicará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se realizan por teléfono. Durante la audiencia, usted o su representante pueden explicarle al funcionario de audiencias por qué necesita el servicio que denegamos.La División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos le dará una decisión definitiva dentro de los 90 días de la fecha en que usted solicitó la audiencia. Si usted califica para una audiencia imparcial rápida, la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos debe darle una respuesta dentro de las 72 horas. Sin embargo, si la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, esta puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales.

Mi problema es sobre un servicio o artículo de Medicare. ¿Qué ocurrirá en la apelación de nivel 2?

Una entidad de revisión independiente hará una revisión minuciosa de la decisión de nivel 1 y decidirá si se la debe cambiar.• Usted no necesita solicitar la apelación de nivel 2. Enviaremos automáticamente las denegaciones

(totales o parciales) a la entidad de revisión independiente. Si esto ocurre, se lo notificaremos. • La entidad de revisión independiente es contratada por Medicare y no está vinculada con este plan. • Usted puede solicitar una copia de su expediente.

➡ La entidad de revisión independiente debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación. Esta regla se aplica si usted envió su apelación antes de recibir los artículos o servicios médicos. – Sin embargo, si la entidad de revisión independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, esta puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales. Si la entidad de revisión independiente necesita más días para tomar una decisión, se lo informará a través de una carta.



➡ Si su apelación fue “rápida” en el nivel 1, tendrá automáticamente una apelación rápida en el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. – Sin embargo, si la entidad de revisión independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, esta puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales. Si la entidad de revisión independiente necesita más días para tomar una decisión, se lo informará a través de una carta.

¿Qué ocurre si mi servicio o artículo está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid?

Si su problema es sobre un servicio o artículo que podría estar cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, enviaremos automáticamente su apelación de nivel 2 a la entidad de revisión independiente. También puede solicitar una audiencia imparcial. Las solicitudes de audiencias imparciales se deben presentar ante UnitedHealthcare Connected, pero son revisadas por la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos. Siga las instrucciones de la página 173.

¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de nivel 2?

Si su problema es sobre un servicio cubierto por Medicare o tanto por Medicare como por Medicaid, sus beneficios por ese servicio no continuarán durante las apelaciones de nivel 2. Si su problema es sobre un servicio cubierto solamente por Medicaid, sus beneficios por ese servicio continuarán durante la apelación de nivel 2 si:• Su apelación es sobre nuestra decisión de reducir o interrumpir un servicio que fue autorizado

previamente; y• Su solicitud de apelación de nivel 2 (audiencia imparcial) se recibe dentro de los 10 días de la fecha

del aviso de la medida del plan o antes de la fecha de vigencia proyectada de la medida, lo que sea posterior.

¿Cómo me enteraré de la decisión?

Si su apelación de nivel 2 (audiencia imparcial) fue a la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos, esta le notificará por escrito la decisión de la audiencia.

➡ Si la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos dice que sí a todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar la cobertura dentro de las 72 horas de la fecha en que recibamos la decisión de la audiencia.

➡ Si la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos dice que no a todo o parte de lo que usted solicitó, significa que están de acuerdo con la decisión de nivel 1. A esto se le llama “sostener la decisión”. También se dice “rechazar su apelación”.

Si su apelación de nivel 2 fue a la entidad de revisión independiente, esta le enviará una carta para explicarle su decisión.

➡ Si la entidad de revisión independiente dice que sí a todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar la cobertura de cuidado médico dentro de las 72 horas o darle el servicio o artículo dentro de los 14 días calendario de la fecha en que recibamos la decisión de la entidad de revisión independiente.



➡ Si la entidad de revisión independiente dice que no a todo o parte de lo que usted solicitó, significa que están de acuerdo con la decisión de nivel 1. A esto se le llama “sostener la decisión”. También se dice “rechazar su apelación”.

¿Qué ocurre si apelé tanto ante la entidad de revisión independiente como a la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos y estas toman decisiones diferentes?

Si la entidad de revisión independiente o la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos dice que sí a todo o parte de lo que usted solicitó, le daremos el servicio o artículo aprobado que sea más cercano a lo que usted solicitó en su apelación.

Si la decisión es no a todo o parte de lo que pedí, ¿puedo presentar otra apelación?

Si su apelación de nivel 2 (audiencia imparcial) fue a la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos, para poder apelar de nuevo, debe solicitar una revisión administrativa. La carta que recibirá de la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos describirá esta próxima opción de apelación.Si su apelación de nivel 2 fue a la entidad de revisión independiente, puede volver a apelar solamente si el valor monetario del servicio o artículo que desea alcanza una cierta cantidad mínima. La carta que reciba de la entidad de revisión independiente le explicará los derechos de apelación adicionales que usted pueda tener.Para obtener más información sobre los niveles adicionales de apelación, consulte la sección 9 de este capítulo.

Sección 5.5: Problemas de pago

Si desea solicitarnos el pago de cuidado médico, lea primero el capítulo 7 de este manual: Cómo pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos. En el capítulo 7 se describen las situaciones en las que es posible que usted necesite solicitar el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor. También explica cómo enviarnos la documentación relacionada con la solicitud de pago.

¿Cómo le pido al plan que me devuelva el dinero por los servicios o artículos médicos que pagué?

Si pide que le devuelvan el dinero, está solicitando una decisión de cobertura. Veremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto y verificaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura. • Si el cuidado médico que usted pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el

pago de su cuidado médico dentro de los 60 días calendario de recibida su solicitud. O, si aún no pagó los servicios o artículos, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que sí a su solicitud de una decisión de cobertura.

• Si el cuidado médico no está cubierto, o si usted no siguió todas las reglas, le enviaremos una carta para avisarle que no pagaremos el servicio o artículo, y le explicaremos por qué.



¿Qué puedo hacer si el plan dice que no pagará?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Siga el proceso de apelación que se describe en la sección 5.3. Al seguir las instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:• Si presenta una apelación por reembolso, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 60 días

calendario después de recibir su apelación. • Si nos está pidiendo que le devolvamos el dinero por el cuidado médico que usted ya recibió y pagó,

no se le permitirá solicitar una apelación rápida. ➡ Si respondemos que no a su apelación y el servicio o artículo generalmente está cubierto por Medicare, enviaremos automáticamente su caso a la entidad de revisión independiente. Si esto ocurre, se lo notificaremos por carta. – Si la entidad de revisión independiente revierte nuestra decisión y dice que debemos pagar, le enviaremos el pago a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es sí en cualquier etapa del proceso de apelación después del nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario. – Si la entidad de revisión independiente dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama “sostener la decisión”. También se dice “rechazar su apelación”). La carta que reciba le explicará los derechos de apelación adicionales que usted pueda tener. Puede volver a apelar solamente si el valor monetario del servicio o artículo que desea alcanza una cierta cantidad mínima. Para obtener más información sobre los niveles adicionales de apelación, consulte la sección 9 de este capítulo.

➡ Si respondemos que no a su apelación, y el servicio o artículo generalmente está cubierto por Medicaid, usted mismo puede presentar una apelación de nivel 2 (consulte la sección 5.4 de este capítulo).

Sección 6: Medicamentos de la Parte D

Sección 6.1: Qué puede hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay unos pocos medicamentos que la Parte D de Medicare no cubre, pero que Medicaid podría cubrir. Esta sección se aplica únicamente a las apelaciones por medicamentos de la Parte D. • La Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) incluye algunos medicamentos con un

asterisco (*). Esos medicamentos no son medicamentos de la Parte D. Las apelaciones o decisiones de cobertura sobre medicamentos con un símbolo de asterisco (*) siguen el proceso que se describe en la sección 5.

¿Puedo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación sobre medicamentos recetados de la Parte D?

Sí. A continuación encontrará ejemplos de decisiones de cobertura que nos puede solicitar con respecto a sus medicamentos de la Parte D:



• Nos solicita que hagamos una excepción, por ejemplo: – Nos pide que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) del plan – Nos solicita que anulemos una restricción a la cobertura del plan para un medicamento (como los límites sobre la cantidad del medicamento que usted puede obtener)

• Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrírselo). – Nota: Si en su farmacia le dicen que no pueden surtir su receta, recibirá un aviso que le explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos pide que paguemos un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre un pago.

El término legal para una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de la Parte D es “determinación de cobertura”.

Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión. Esta sección explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Consulte la tabla a continuación para que le ayude a determinar dónde encontrar la información para su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que no apliquemos una regla o restricción a un medicamento que cubrimos?

¿Desea que cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y cree que usted cumple con las reglas o restricciones del plan (p. ej., obtener la aprobación previa) para el medicamento que necesita?

¿Desea pedirnos que le devolvamos el dinero por un medicamento que ya recibió y pagó?

¿Ya le hemos informado que no cubriremos o pagaremos un medicamento como quisiera?

Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Esto es un tipo de decisión de cobertura).Comience por la sección 6.2 de este capítulo. También consulte las secciones 6.3 y 6.4.

Puede pedirnos una decisión de cobertura.Vaya directamente a la sección 6.4 de este capítulo.

Puede pedirnos que le devolvamos el dinero. (Esto es un tipo de decisión de cobertura).Vaya directamente a la sección 6.4 de este capítulo.

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos solicita que reconsideremos nuestra decisión). Vaya directamente a la sección 6.5 de este capítulo.



Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?

Una excepción es permiso para obtener la cobertura de un medicamento que normalmente no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o para usar el medicamento sin ciertas reglas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o no está cubierto como quisiera, puede pedirnos que hagamos una “excepción”.Cuando solicita una excepción, su médico u otro profesional que receta deberán explicar los motivos médicos por los que usted necesita la excepción. Los siguientes son ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que receta nos pueden solicitar que hagamos:1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos

(Lista de Medicamentos).• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de

Medicamentos, usted deberá pagar la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 2. No puede solicitar una excepción a la cantidad de copago o coaseguro que le corresponde pagar por el medicamento.

2. Quitar una restricción en nuestra cobertura. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos (para obtener más información, consulte el capítulo 5, sección C, página 107).• Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:

– Que se le exija el uso de la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. – Que se obtenga la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (A veces, a esto se le dice “autorización previa”). – Que se le exija que pruebe un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita. (A veces, a esto se le dice “terapia escalonada”). – Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que usted puede obtener.

• Si aceptamos hacer una excepción y anular una restricción para usted, incluso puede solicitar una excepción a la cantidad de copago que le exigimos pagar por el medicamento.

El término legal para solicitar que se quite una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se dice solicitar una “excepción al formulario”.

Sección 6.3: Aspectos importantes que debe conocer sobre la solicitud de excepciones

Su médico u otro profesional que receta deben informarnos los motivos médicos

Su médico u otro profesional que receta deben darnos una declaración en la que se expliquen los motivos médicos por los que se solicita una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si usted incluye esta información de su médico o de otro profesional que receta cuando solicite la excepción.



Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Estas diferentes posibilidades se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo podría ser tan eficaz como el medicamento que usted pide y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.

Diremos que sí o no a su solicitud de excepción

• Si decimos que sí a su solicitud de excepción, generalmente la excepción durará hasta el fin del año calendario, siempre que su médico le siga recetando el medicamento y que el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

• Si decimos que no a su solicitud de excepción, puede presentar una apelación para pedir una revisión de nuestra decisión. En la sección 6.5 de este capítulo (página 182) se explica cómo presentar una apelación si decimos que no.

En la siguiente sección se describe cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.

Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un medicamento de la Parte D o un reembolso por un medicamento de la Parte D, incluyendo una excepción

Lo que puede hacer

• Pida el tipo de decisión de cobertura que desea. Llámenos, escríbanos o envíenos un fax para presentar su solicitud. Puede hacerlo usted, su representante o su médico (u otro profesional que receta). Puede llamarnos al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1).

• Usted, su médico (u otro profesional que receta) u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. Usted también puede tener a un abogado que actúe en su nombre.

Lea la sección 4 de este capítulo (página 164) a fin de averiguar cómo autorizar a alguien para que actúe como su representante.

➡ No es necesario que usted le dé a su médico o a otro profesional que receta una autorización escrita para solicitarnos una decisión de cobertura en su nombre.

Resumen: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un pago o un medicamento de la Parte D

Llámenos, escríbanos o envíenos un fax para hacer su solicitud, o pídale que lo haga su representante, su médico u otro profesional que receta. Le daremos una respuesta sobre una decisión estándar de cobertura dentro de las 72 horas. Le daremos una respuesta sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D que usted ya pagó dentro de los 14 días calendario.• Si solicita una excepción, incluya una declaración

de respaldo de su médico o de otro profesional que receta.

• Usted, su médico u otro profesional que receta pueden solicitar una decisión rápida. (Las decisiones rápidas generalmente se toman dentro de las 24 horas). ➡ Lea este capítulo para asegurarse de que califica para una decisión rápida. También léalo a fin de encontrar información sobre los plazos para las decisiones.



• Si desea pedirnos que le devolvamos el dinero por un medicamento, lea el capítulo 7 de este manual. En el capítulo 7 se describe cuándo puede necesitar solicitar un reembolso. También explica cómo enviarnos la documentación por la que nos solicita que le devolvamos el dinero por la parte del costo que nos corresponde de un medicamento que usted ya pagó.

• Si solicita una excepción, presente la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional que receta deben darnos los motivos médicos para la excepción del medicamento. La llamamos “declaración de respaldo”.

Su médico u otro profesional que receta pueden enviarnos la declaración por fax o por correo. Otra opción es que su médico u otro profesional que receta se comuniquen con nosotros por teléfono y luego nos envíen una declaración por fax o por correo.

Si su salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”

Usaremos los “plazos estándar” a menos que hayamos aceptado usar los “plazos rápidos”. • Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de

que hayamos recibido la declaración de su médico. • Una decisión rápida de cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas de que

hayamos recibido la declaración de su médico. – Puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si la solicita por un medicamento que aún no recibió. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si nos solicita que le devolvamos el dinero por un medicamento que usted ya compró). – Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si los plazos estándar podrían afectar gravemente su salud o perjudicar su capacidad de funcionar. – Si su médico u otro profesional que receta nos dice que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, aceptaremos automáticamente darle una decisión rápida de cobertura, y la carta que le enviaremos se lo informará. – Si usted nos pide una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el respaldo de su médico u otro profesional que receta), decidiremos si le daremos o no una decisión rápida de cobertura. – Si decidimos darle una decisión estándar, le enviaremos una carta para informárselo. La carta le explicará cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar. Puede presentar una “queja rápida” y recibir una respuesta a la queja dentro de las 24 horas. – Si decidimos que su condición de salud no reúne los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta comunicándoselo (y, en cambio, usaremos los plazos estándar).

El término legal para “decisión rápida de cobertura” es “determinación rápida de cobertura”.

Plazos para una “decisión rápida de cobertura”

• Si usamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas. Esto significa dentro de las 24 horas de que hayamos recibido su solicitud. O, si solicita una excepción, 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico o profesional que receta en respaldo de su solicitud. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes.



• Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación. En el nivel 2, una organización independiente externa revisará su solicitud. ➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proporcionarle la cobertura dentro de las 24 horas de que hayamos recibido su solicitud o la declaración de su médico o profesional que receta en respaldo de su solicitud.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta donde se explicarán las razones por las que dijimos que no. La carta también le explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una “decisión estándar de cobertura” sobre un medicamento que aún no recibió

• Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas de que hayamos recibido su solicitud o, si solicita una excepción, de que hayamos recibido la declaración de respaldo de su médico o profesional que receta. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes de este plazo.

• Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación. En el nivel 2, una entidad de revisión independiente revisará su solicitud. ➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos aprobar o proporcionarle la cobertura dentro de las 72 horas de que hayamos recibido su solicitud o, si solicita una excepción, de que hayamos recibido la declaración de respaldo de su médico o profesional que receta.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta donde se explicarán las razones por las que dijimos que no. La carta también le explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una “decisión estándar de cobertura” sobre el pago de un medicamento que usted ya compró

• Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario de que hayamos recibido su solicitud.• Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación. En el

nivel 2, una entidad de revisión independiente revisará su solicitud. ➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos pagarle dentro de los 14 días calendario.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta donde se explicarán las razones por las que dijimos que no. Esta declaración también le explicará cómo puede apelar nuestra decisión.



Sección 6.5: Apelación de nivel 1 por medicamentos de la Parte D

• Para iniciar su apelación, usted, su médico, otro profesional que receta o su representante deben comunicarse con nosotros.

• Si desea solicitar una apelación estándar, puede enviar una solicitud por escrito para presentar su apelación. También puede llamarnos al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1) para solicitar una apelación.

• Si desea una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o por teléfono.

• Presente su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario de la fecha del aviso que le enviamos para informarle nuestra decisión. Si se pasa de este plazo por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Por ejemplo, buenos motivos por los que se pasó de un plazo serían si ha tenido una enfermedad grave por la que no pudo comunicarse con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 1Usted, su médico, el profesional que receta o su representante pueden poner su solicitud por escrito y enviárnosla por correo o fax. Usted también puede llamarnos para solicitar una apelación.• Solicite la apelación dentro de los

60 días calendario de la decisión que desea apelar. Si se pasa del plazo por un buen motivo, podrá apelar de todas maneras.

• Usted, su médico, el profesional que receta o su representante pueden llamarnos para solicitar una apelación rápida. ➡ Lea este capítulo para asegurarse de que califica para una decisión rápida. También léalo a fin de encontrar información sobre los plazos para las decisiones.

El término legal para una apelación al plan por una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D es “redeterminación” del plan.

• Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información.• Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información sobre su apelación.

– Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que receta pueden darnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

• Si su apelación es sobre una decisión que nuestro plan tomó con respecto a un medicamento que aún no recibió, usted y su médico u otro profesional que receta deberán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”, según se describen en la sección 6.4 de este capítulo.

El término legal para “apelación rápida” es “reconsideración rápida”.



Nuestro plan revisará su apelación y le informará nuestra decisión.

• Volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si se siguieron todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, con su médico o con otro profesional que receta para obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida”

• Si usamos los plazos rápidos, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas de que hayamos recibido su apelación, o antes si su salud lo requiere.

• Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación. En el nivel 2, una entidad de revisión independiente revisará su apelación. ➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura dentro de las 72 horas de que hayamos recibido su apelación.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta donde se explicarán las razones por las que dijimos que no.

Plazos para una “apelación estándar”

• Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario de que hayamos recibido su apelación, o antes si su salud lo requiere. Si usted piensa que su salud lo requiere, debe solicitar una “apelación rápida”.

• Si no le damos una decisión dentro de los 7 días calendario, enviaremos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación. En el nivel 2, una entidad de revisión independiente revisará su apelación. ➡ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó: – Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionarle la cobertura con la rapidez que requiera su salud, pero dentro de los 7 días calendario de que hayamos recibido su apelación. – Si aprobamos una solicitud de devolución del dinero por un medicamento que usted ya compró, le enviaremos el pago dentro de los 30 días calendario de recibida su solicitud de apelación.

➡ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta donde se explicarán las razones por las que dijimos que no y se le indicará cómo apelar nuestra decisión.



Sección 6.6: Apelación de nivel 2 por medicamentos de la Parte D

Si decimos que no a su apelación, usted decide si acepta esta decisión o continúa con la presentación de otra apelación. Si decide pasar a una apelación de nivel 2, la entidad de revisión independiente revisará nuestra decisión.• Si desea que la entidad de revisión independiente revise su caso,

debe presentar su solicitud de apelación por escrito. La carta que le enviemos sobre nuestra decisión de la apelación de nivel 1 le explicará cómo solicitar la apelación de nivel 2.

• Si usted presenta una apelación ante la entidad de revisión independiente, nosotros les enviaremos el expediente de su caso. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso.

• Usted tiene derecho a dar a la entidad de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación.

• La entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta entidad no está vinculada con este plan y no es una agencia del gobierno.

• Los revisores de la entidad de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta para explicarle su decisión.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2

Si desea que la organización de revisión independiente revise su caso, debe presentar su solicitud de apelación por escrito. • Solicite la apelación dentro

de los 60 días calendario de la decisión que desea apelar. Si se pasa del plazo por un buen motivo, podrá apelar de todas maneras.

• Usted, su médico, el profesional que receta o su representante pueden solicitar la apelación de nivel 2. ➡ Lea este capítulo para asegurarse de que califica para una decisión rápida. También léalo a fin de encontrar información sobre los plazos para las decisiones.

Plazos para una “apelación rápida” en el nivel 2

• Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la entidad de revisión independiente.• Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”, la organización debe darle una

respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud de apelación.• Si la entidad de revisión independiente dice que sí a todo o parte de lo que usted solicitó, debemos

autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento dentro de las 24 horas de que hayamos recibido la decisión.

Plazos para una “apelación estándar” en el nivel 2

• Si presenta una apelación estándar en el nivel 2, la entidad de revisión independiente debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de los 7 días calendario de haber recibido su apelación. – Si la entidad de revisión independiente dice que sí a todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento dentro de las 72 horas de que hayamos recibido la decisión.



– Si la entidad de revisión independiente aprueba una solicitud de devolución del dinero por un medicamento que usted ya compró, le enviaremos el pago dentro de los 30 días calendario de que hayamos recibido la decisión.

¿Qué sucede si la entidad de revisión independiente dice que no a su apelación de nivel 2?

No significa que la entidad de revisión independiente está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. A esto se le llama “sostener la decisión”. También se dice “rechazar su apelación”.Si el valor monetario de la cobertura del medicamento que usted desea alcanza una cierta cantidad mínima, usted podrá presentar otra apelación en el nivel 3. La carta que reciba de la entidad de revisión independiente le informará cuál es la cantidad de dinero necesaria para continuar con el proceso de apelación. La apelación de nivel 3 la resuelve un juez de derecho administrativo.



Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital más prolongadaCuando usted es admitido en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios que cubramos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Durante su estadía en el hospital cubierta, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que deje el hospital. También le ayudarán a hacer los arreglos necesarios para el cuidado que pudiera necesitar una vez que deje el hospital. • El día que deja el hospital se llama su “fecha de alta”. • Su médico o el personal del hospital le informarán cuál es su fecha de alta. Si piensa que le están pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, puede solicitar una estadía en el hospital más prolongada. En esta sección se le explica cómo hacerlo.

Sección 7.1: Cómo se enterará de sus derechos de Medicare

Dentro de los dos días de ser admitido en el hospital, un trabajador social o una enfermera le entregarán un aviso llamado Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos. Si no recibe este aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Lea este aviso detenidamente y haga las preguntas necesarias si no lo entiende. En el mensaje importante se le informan sus derechos como paciente del hospital, incluyendo:• Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el hospital.

Usted tiene derecho a saber cuáles son esos servicios, quién los pagará y dónde puede obtenerlos.• Su derecho a participar en cualquiera de las decisiones sobre la duración de su estadía en el hospital. • Su derecho a saber adónde dirigir las dudas que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario. • Su derecho a apelar si piensa que le dan el alta del hospital demasiado pronto.Debe firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo ha recibido y que entiende sus derechos. Firmar el aviso no significa que usted esté de acuerdo con la fecha del alta que puedan haberle dado su médico o el personal del hospital. Guarde una copia del aviso firmado para poder tener esa información si la necesita.• Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente

al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Las llamadas son gratuitas.También puede ver un modelo del aviso por internet en https://www.cms.gov/BNI/ 12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.



➡ Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Las llamadas son gratuitas.

Sección 7.2: Apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea que cubramos durante más tiempo los servicios hospitalarios que recibe como paciente hospitalizado, debe solicitar una apelación. Una organización para el mejoramiento de la calidad hará la revisión de la apelación de nivel 1 para ver si su fecha de alta planificada es médicamente apropiada para usted. Si desea presentar una apelación para cambiar su fecha de alta, llame a la organización para el mejoramiento de la calidad de Texas, TMF, Health Quality Institute al: 1-800-725-9216 (TTY 7-1-1).

Llame de inmediato.

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad antes de dejar el hospital y en su fecha de alta planificada como máximo. Un Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos contiene información sobre cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad.• Si llama antes de irse, se le permitirá quedarse en el

hospital después de su fecha de alta planificada sin pagar la estadía mientras espera que la organización para el mejoramiento de la calidad le comunique la decisión sobre su apelación.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado al 1-800-725-9216 (TTY 7-1-1) y solicite una “revisión rápida”. Llame antes de dejar el hospital y antes de su fecha de alta planificada.

• Si no llama para apelar y decide quedarse en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario que reciba después de su fecha de alta planificada. ➡ Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad en relación con su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nuestro plan. Para ver detalles, consulte la sección 5 de este capítulo, (página 167).

Queremos asegurarnos de que entienda lo que debe hacer y cuáles son los plazos.• Pida ayuda en caso de que la necesite. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,

llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) al 1-800-252-3439 o a la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos al 1-877-787-8999.

¿Qué es una organización para el mejoramiento de la calidad?

Es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Medicare les paga para que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare.



Solicite una “revisión rápida”

Debe solicitar una “revisión rápida” de su fecha de alta a la organización para el mejoramiento de la calidad. Solicitar una “revisión rápida” significa que le solicita a la organización que use los plazos rápidos para la apelación en lugar de usar los plazos estándar.

El término legal para “revisión rápida” es “revisión inmediata”.

¿Qué sucede durante la revisión?

• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad le preguntarán a usted o a su representante por qué creen que la cobertura debería continuar después de la fecha de alta planificada. No es necesario que usted prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores examinarán su registro médico, hablarán con su médico y revisarán la información relacionada con su estadía en el hospital.

• Antes del mediodía del día siguiente al que los revisores nos informen sobre su apelación, usted recibirá una carta donde se le indicará cuál es su fecha de alta planificada y le explicarán las razones por las que su médico, el hospital y nosotros creemos que es apropiado que a usted le den el alta en esa fecha.

El término legal para esta explicación escrita es “Aviso Detallado del Alta”. Para obtener un modelo de este aviso, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede ver un modelo del aviso por internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI.

¿Qué sucede si la respuesta es sí?

• Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, debemos seguir cubriendo sus servicios hospitalarios durante todo el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios.

¿Qué sucede si la respuesta es no?

• Si la organización de revisión dice que no a su apelación, significa que consideran que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. En este caso, nuestra cobertura de los servicios hospitalarios que recibe como paciente hospitalizado finalizará al mediodía del día siguiente al que la organización para el mejoramiento de la calidad le dé una respuesta.

• Si la organización de revisión dice que no y usted decide quedarse en el hospital, es posible que usted deba pagar el costo total del cuidado hospitalario que reciba después del mediodía del día siguiente al que la organización para el mejoramiento de la calidad le dé una respuesta.

• Si la organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, podrá presentar una apelación de nivel 2.



Sección 7.3: Apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la organización para el mejoramiento de la calidad ha rechazado su apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, podrá presentar una apelación de nivel 2. Deberá comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad nuevamente y solicitar otra revisión.Solicite la revisión de nivel 2 dentro de los 60 días calendario después del día en que la organización para el mejoramiento de la calidad respondió que no a su apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solamente si se quedó en el hospital después de la fecha en que terminó su cobertura del cuidado.Puede comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad de Texas, TMF, Health Quality Institute al: 1-800-725-9216 (TTY 7-1-1).

• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Dentro de los 14 días calendario de la recepción de su solicitud de segunda revisión, los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad tomarán una decisión.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado y solicite otra revisión.

¿Qué sucede si la respuesta es sí?

• Debemos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que usted recibió desde el mediodía siguiente a la fecha de la decisión de su primera apelación. Debemos continuar proporcionando cobertura para el cuidado que recibe en el hospital como paciente hospitalizado durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos; se pueden aplicar limitaciones a la cobertura.

¿Qué sucede si la respuesta es no?

Significa que la organización para el mejoramiento de la calidad está de acuerdo con la decisión de nivel 1 y no la cambiará. La carta que usted reciba le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de apelación. Si la organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su apelación de nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo total de su estadía después de su fecha de alta planificada.

Sección 7.4: ¿Qué sucede si me paso del plazo de apelación?

Si se pasa de los plazos de apelación, existe otra manera de presentar apelaciones de nivel 1 y de nivel 2, llamadas apelaciones alternativas. Pero los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Apelación alternativa de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si se pasa del plazo para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar de plazos estándar.



• Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su estadía en el hospital. Verificamos si la decisión sobre cuándo debía dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.

• Usaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta a esta revisión. Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas de que nos haya solicitado una “revisión rápida”.

Resumen: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1

Llame al número de nuestro Departamento de Servicio al Cliente y solicite una “revisión rápida” de su fecha de alta del hospital. Le informaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas.

• Si decimos que sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con que usted aún necesita quedarse en el hospital después de la fecha de alta. Seguiremos cubriendo los servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que aceptamos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.

• Si decimos que no a su revisión rápida, estamos diciendo que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de los servicios hospitalarios que recibe como paciente hospitalizado finaliza el día en que dijimos que la cobertura terminaría. – Si usted se quedó en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que deba pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha de alta planificada.

➡ Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación rápida, enviaremos su apelación a la “entidad de revisión independiente”. Cuando lo hagamos, significará que su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

El término legal para “revisión rápida” es “apelación rápida”.

Apelación alternativa de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Enviaremos la información de su apelación de nivel 2 a la entidad de revisión independiente dentro de las 24 horas del momento en que le demos nuestra decisión de nivel 1. Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. En la sección 10 de este capítulo (página 198) se explica cómo presentar una queja.Durante la apelación de nivel 2, la entidad de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su “revisión rápida”. Esta organización determina si debemos cambiar la decisión que tomamos.



• La entidad de revisión independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores generalmente le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

• La entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno.


Usted no tiene que hacer nada. El plan enviará automáticamente su apelación a la entidad de revisión independiente.

• Los revisores de la entidad de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación de su alta hospitalaria.

• Si la entidad de revisión independiente dice que sí a su apelación, debemos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que usted recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar brindando la cobertura del plan para sus servicios hospitalarios durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

• Si esta organización dice que no a su apelación, significa que coinciden con nosotros en que su fecha de alta hospitalaria planificada era médicamente apropiada.

La carta que usted reciba de la entidad de revisión independiente le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. También le dará los detalles sobre cómo continuar con una apelación de nivel 3, que está a cargo de un juez.



Sección 8: Qué puede hacer si piensa que su cuidado de la salud a domicilio, cuidado de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios terminan demasiado prontoEsta sección se refiere a los siguientes tipos de cuidado únicamente:• Servicios de cuidado de la salud a domicilio.• Cuidado de enfermería especializada en un centro de enfermería especializada. • Cuidado de rehabilitación que esté recibiendo como paciente ambulatorio en un centro para

rehabilitación completa de pacientes ambulatorios aprobada por Medicare. En general, esto significa que usted está recibiendo un tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación importante.

➡ Con cualquiera de estos tres tipos de cuidado, usted tiene derecho a seguir recibiendo servicios cubiertos durante todo el tiempo que el médico diga que usted los necesita.

➡ Si decidimos interrumpir la cobertura de cualquiera de estos servicios, debemos informárselo antes de que terminen sus servicios. Cuando termine su cobertura para ese tipo de cuidado, dejaremos de pagar su cuidado.

Si piensa que estamos poniendo fin a la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. En esta sección se explica cómo solicitar una apelación.

Sección 8.1: Le informaremos por anticipado cuándo terminará su cobertura

Recibirá un aviso al menos dos días antes de que dejemos de pagar su cuidado.• El aviso escrito le indica la fecha en la que dejaremos de cubrir su cuidado. • El aviso escrito también le explica cómo apelar esta decisión.Usted o su representante debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo ha recibido. Firmarlo no significa que usted está de acuerdo con el plan en que es el momento adecuado para dejar de recibir el cuidado.Cuando termine su cobertura, dejaremos de pagar su cuidado.

Sección 8.2: Apelación de nivel 1 para continuar con su cuidado

Si piensa que estamos poniendo fin a la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. En esta sección se explica cómo solicitar una apelación. Antes de comenzar, averigüe lo que debe hacer y cuáles son los plazos.• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y cumplir los plazos

establecidos para las cosas que debe hacer. También hay plazos establecidos que nuestro plan debe respetar. (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar una queja. En la sección 10 de este capítulo se explica cómo presentar una queja).



• Pida ayuda en caso de que la necesite. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). O bien, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) al 1-800-252-3439.

Durante una apelación de nivel 1, la organización para el mejoramiento de la calidad revisará su apelación y decidirá si cambiará o no la decisión que tomamos. Para averiguar cómo llamar a dicha organización, lea el Aviso de No Cobertura de Medicare.

¿Qué es una organización para el mejoramiento de la calidad?

Es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Medicare les paga para que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para solicitar al plan que continúe su cuidado

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado y solicite otra revisión. Llame antes de dejar la agencia o centro que le está brindando su cuidado y antes de su fecha de alta planificada.

¿Qué debería solicitar?

Pídales una “apelación de tramitación rápida”. Es una revisión independiente para saber si es médicamente apropiado que pongamos fin a la cobertura de sus servicios.

¿Cuál es su plazo para comunicarse con esta organización?

• Debe comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad antes del mediodía del día siguiente al que recibió el aviso escrito en el que se le informa que dejaremos de cubrir su cuidado.

• Si se pasa del plazo para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad en relación con su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nosotros. Para ver detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la sección 8.4 (página 195).

El término legal para el aviso escrito es “Aviso de No Cobertura de Medicare”. Para obtener un modelo, llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O vea una copia por internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI.

¿Qué sucede durante la revisión de la organización para el mejoramiento de la calidad?

• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad le preguntarán a usted o a su representante por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario que usted prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Cuando solicite una apelación, el plan deberá escribirle una carta para explicarle por qué deberían terminar sus servicios.

• Los revisores también examinarán sus registros médicos, hablarán con su médico y revisarán la información que nuestro plan les ha dado.



• Dentro de las 24 horas a partir del momento en que tengan toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión. Usted recibirá una carta donde se le explicará la decisión.

El término legal para la carta que le explica por qué sus servicios deberían terminar es “Explicación Detallada de No Cobertura”.

¿Qué sucede si los revisores dicen que sí?

• Si los revisores dicen que sí a su apelación, debemos seguir prestando sus servicios cubiertos durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

¿Qué sucede si los revisores dicen que no?

• Si los revisores dicen que no a su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le habíamos dicho. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de ese cuidado.

• Si usted decide seguir recibiendo cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha en que termine su cobertura, deberá pagar el costo total de dicho cuidado.

Sección 8.3: Apelación de nivel 2 para continuar con su cuidado

Si la organización para el mejoramiento de la calidad dijo que no a la apelación y usted decide continuar recibiendo el cuidado después de que terminó su cobertura, usted puede presentar una apelación de nivel 2.

Puede solicitar a la organización para el mejoramiento de la calidad que vuelvan a analizar la decisión que tomaron en el nivel 1. Si están de acuerdo con la decisión de nivel 1, es posible que usted deba pagar el costo total de su cuidado de la salud a domicilio o cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. La organización para el mejoramiento de la calidad revisará su apelación y decidirá si cambiará o no la decisión que tomamos. Para averiguar cómo llamar a dicha organización, lea el Aviso de No Cobertura de Medicare.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para solicitar que el plan cubra su cuidado durante más tiempo

Llame a la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado y solicite otra revisión. Llame antes de dejar la agencia o centro que le está brindando su cuidado y antes de su fecha de alta planificada.

Solicite la revisión de nivel 2 dentro de los 60 días calendario después del día en que la organización para el mejoramiento de la calidad respondió que no a su apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solamente si continuó recibiendo cuidado después de la fecha en que se puso fin a su cobertura del cuidado.• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad volverán a analizar detenidamente

toda la información relacionada con su apelación. • La organización para el mejoramiento de la calidad tomará una decisión dentro de los 14 días

calendario de la recepción de su solicitud de su solicitud de apelación.



¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí?

• Debemos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debemos continuar proporcionando cobertura para el cuidado durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no?

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de nivel 1 y que no la cambiarán.

• La carta que usted reciba le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. También le dará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.

Sección 8.4: ¿Qué puede hacer si se pasó del plazo para presentar su apelación de nivel 1?

Si se pasa de los plazos de apelación, existe otra manera de presentar apelaciones de nivel 1 y de nivel 2, llamadas apelaciones alternativas. Pero los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Apelación alternativa de nivel 1 para continuar con su cuidado durante más tiempo

Si se pasa del plazo para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar de plazos estándar.• Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su estadía en el hospital. Verificamos si

la decisión sobre cuándo debían terminar sus servicios fue justa y siguió todas las reglas.

• Usaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta a esta revisión. Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas de que nos haya solicitado una “revisión rápida”.

• Si decimos que sí a su revisión rápida, significa que aceptamos seguir cubriendo sus servicios durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

También significa que aceptamos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.


Llame al número de nuestro Departamento de Servicio al Cliente y solicite una “revisión rápida”. Le informaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas.

• Si decimos que no a su revisión rápida, estamos diciendo que la interrupción de sus servicios era médicamente apropiada. Nuestra cobertura termina el día en que dijimos que la cobertura terminaría. – Si continúa recibiendo servicios después del día en que dijimos que se interrumpirían, es posible que usted deba pagar el costo total de los servicios.



➡ Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación rápida, enviaremos su apelación a la “entidad de revisión independiente”. Cuando lo hagamos, significará que su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

El término legal para “revisión rápida” es “apelación rápida”.

Apelación alternativa de nivel 2 para continuar con su cuidado durante más tiempo

Enviaremos la información de su apelación de nivel 2 a la entidad de revisión independiente dentro de las 24 horas del momento en que le demos nuestra decisión de nivel 1. Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. En la sección 10 de este capítulo (página 198) se explica cómo presentar una queja.Durante la apelación de nivel 2, la entidad de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su “revisión rápida”. Esta organización determina si debemos cambiar la decisión que tomamos.

• La entidad de revisión independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores generalmente le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

• La entidad de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno.

• Los revisores de la entidad de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Resumen: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para solicitar que el plan continúe su cuidado

Usted no tiene que hacer nada. El plan enviará automáticamente su apelación a la organización de revisión independiente.

• Si esta organización dice que sí a su apelación, debemos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos del cuidado. También debemos continuar brindando la cobertura del plan para sus servicios durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

• Si esta organización dice que no a su apelación, significa que coinciden con nosotros en que la interrupción de la cobertura de los servicios era médicamente apropiada.

La carta que usted reciba de la entidad de revisión independiente le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. También le dará los detalles sobre cómo continuar con una apelación de nivel 3, que está a cargo de un juez.

El nombre formal de la “organización de revisión independiente” es “entidad de revisión independiente” (Independent Review Entity, IRE).



Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2

Sección 9.1: Próximos pasos para servicios y artículos de Medicare

Si presentó una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2 por servicios o artículos de Medicare, y se rechazaron ambas apelaciones, usted podría tener derecho a niveles adicionales de apelación. La carta que usted reciba de la entidad de revisión independiente le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de apelación.El nivel 3 del proceso de apelación es una audiencia ante un juez de derecho administrativo. Si usted desea que un juez de derecho administrativo revise su caso, el artículo o servicio médico que usted está solicitando debe alcanzar una cantidad mínima de dinero. Si el valor monetario es inferior al nivel mínimo, usted no puede seguir apelando. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, puede solicitar que un juez de derecho administrativo revise su apelación.Si usted no está de acuerdo con la decisión del juez de derecho administrativo, puede recurrir al Consejo de Apelaciones de Medicare. Después de eso, podría tener derecho a que un tribunal federal examine su apelación. Si necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelación, puede comunicarse con la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos. El número de teléfono es 1-877-787-8999.

Sección 9.2: Próximos pasos para servicios y artículos de Medicaid

Si su apelación es sobre servicios o artículos que podrían estar cubiertos por Medicaid, usted también tiene más derechos de apelación. Si tiene preguntas sobre sus derechos de apelación adicionales, puede llamar a la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos al 1-877-787-8999.Si no está de acuerdo con una decisión tomada por el funcionario de audiencias imparciales, puede solicitar una revisión administrativa dentro de los 30 días de la fecha de la decisión. La carta que usted reciba de la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos le explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de apelación.



Sección 10: Cómo presentar una queja

¿Para qué tipo de problemas se deben usar las quejas?

El proceso de queja se usa solamente para ciertos tipos de problemas, como problemas relacionados con la calidad del cuidado, con los tiempos de espera y con el servicio al cliente. Los siguientes son ejemplos de las clases de problemas que se tratan a través del proceso de queja.

Quejas sobre la calidad

• Usted no está conforme con la calidad del cuidado, por ejemplo, el cuidado que recibió en el hospital.

Quejas sobre la privacidad

• Usted piensa que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que es confidencial.

Quejas sobre un mal servicio al cliente

• Un proveedor de cuidado de la salud o su personal fue descortés o irrespetuoso con usted.

• El personal de UnitedHealthcare Connected lo trató mal.

• Usted piensa que lo están forzando a dejar el plan.

Resumen: Cómo presentar una queja

Llame al Departamento de Servicio al Cliente o envíenos una carta para informarnos sobre su queja.

➡ Si su queja es sobre la calidad del cuidado, usted tiene más opciones. Puede: 1. Presentar su queja ante la organización

para el mejoramiento de la calidad, 2. Presentar su queja ante el

Departamento de Servicio al Cliente y ante la organización para el mejoramiento de la calidad, o

3. Presentar su queja ante Medicare.

Quejas sobre accesibilidad física

• Usted no puede tener acceso físicamente a los servicios de cuidado de la salud y a las instalaciones del consultorio de un médico o un proveedor.

Quejas sobre los tiempos de espera

• Tiene problemas para conseguir una cita, o espera demasiado para obtenerla.• Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud, o los representantes del Departamento

de Servicio al Cliente u otro personal del plan lo han hecho esperar demasiado para atenderlo.

Quejas sobre la limpieza

• Usted piensa que la clínica, el hospital o el consultorio médico no están limpios.

Quejas sobre el acceso en otros idiomas

• Su médico o proveedor no le ofrece un intérprete durante su cita.

Quejas sobre comunicaciones de nuestra parte

• Usted cree que no le hemos enviado un aviso o una carta que debería haber recibido.• Piensa que la información escrita que le enviamos es demasiado difícil de comprender.



Quejas sobre la puntualidad de nuestras medidas relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones

• Usted cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos para tomar una decisión de cobertura o para responder su apelación.

• Usted cree que, después de recibir una decisión de cobertura o de apelación a su favor, no estamos cumpliendo con los plazos para aprobar o brindarle el servicio, o para devolverle el dinero por ciertos servicios médicos.

• Usted cree que no enviamos su caso a la entidad de revisión independiente a tiempo.

El término legal para “queja” es “queja formal”.El término legal para “presentar una queja” es “presentar una queja formal”.

Sección 10.1: Detalles y plazos

• Llame al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1). Las quejas relacionadas con la Parte D se deben presentar dentro de los 60 días calendario de haber tenido el problema por el que desea presentar una queja. Si solicita una medida sobre cualquier otro asunto de Medicare o Medicaid, la queja se debe presentar dentro de los 90 días calendario de haber tenido el problema por el que desea quejarse.

• Si debe hacer algo más, el Departamento de Servicio al Cliente se lo informará.• Usted también puede escribir su queja y enviárnosla. Si envía su queja por escrito, se la responderemos

por escrito. • Si necesita presentar una “queja rápida” o pedirnos que reconsideremos una “apelación rápida”, puede

llamar al Departamento de Servicio al Cliente en cuanto le notifiquen que su apelación seguirá nuestro plazo estándar de apelación o, a más tardar, en el plazo mencionado más arriba para enviarnos su queja.

• Si presenta una queja porque denegamos su solicitud de “decisión rápida de cobertura” o de “apelación rápida”, le concederemos automáticamente una “queja rápida” y responderemos a su queja dentro de las 24 horas.

El término legal para “queja rápida” es “queja formal rápida”.

Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, es posible que le podamos dar una respuesta en el mismo momento de su llamada. Si su condición de salud requiere que respondamos con rapidez, lo haremos. • La mayoría de las quejas se responden dentro de los 30 días calendario.• Si no estamos de acuerdo total o parcialmente con su queja, se lo informaremos y le daremos

nuestras razones. Le responderemos si estamos de acuerdo o no con la queja.



Sección 10.2: Puede presentar quejas ante la Oficina de Derechos Civiles

Si tiene una queja sobre el acceso para discapacitados o sobre la asistencia en otros idiomas, puede presentarla ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos. O bien, puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas al 1-888-388-6332. Usted también podría tener derechos conforme a la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades y de acuerdo con ciertas leyes estatales. Para solicitar ayuda, puede comunicarse con la Oficina del defensor del afiliado (ombudsman) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos. El número de teléfono es el 1-877-787-8999.

Sección 10.3: Puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado ante la organización para el mejoramiento de la calidad

Si su queja es sobre la calidad del cuidado, usted también tiene dos opciones:• Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado directamente ante la organización

para el mejoramiento de la calidad (sin presentar la queja ante nosotros). • O bien, puede presentar su queja ante nosotros y también ante la organización para el mejoramiento

de la calidad. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con la organización para resolver su queja.

La organización para el mejoramiento de la calidad es un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para que verifiquen y ayuden a mejorar el cuidado que se brinda a los pacientes de Medicare.El número de teléfono de la organización para el mejoramiento de la calidad es el 1-800-725-9216 (TTY 7-1-1).

Sección 10.4: Puede presentar su queja ante Medicare

También puede enviar su queja a Medicare. El Formulario de Queja de Medicare está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx Medicare toma sus quejas con mucha seriedad y usa esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene algún otro comentario o duda, o si cree que el plan no está tratando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048. Las llamadas son gratuitas.

Sección 10.5: Puede presentar su queja ante Medicaid

Una vez que usted haya pasado por el proceso de queja del plan, puede llamar gratis al 1-866-566-8989 para presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas. Si desea presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección: Texas Health and Human Services Commission Health Plan Operations - H-320 P.O. Box 85200 Austin, TX 78708-5200 ATTN: Resolution ServicesTambién puede enviar su queja por correo electrónico a [email protected].

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 10: Cómo poner fin a su membresía en nuestro Medicare-Medicaid Plan 201


Capítulo 10: Cómo poner fin a su membresía en nuestro Medicare-Medicaid Plan

Índice

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

A. ¿Cuándo puede poner fin a su membresía en nuestro Medicare- Medicaid plan? . . . . 203

B. ¿Cómo pone fin a su membresía en nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

C. ¿Cómo se inscribe en otro Medicare-Medicaid plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

D. Si deja nuestro plan y no desea inscribirse en otro Medicare-Medicaid plan, ¿cómo recibe los servicios de Medicare y de Texas Medicaid? . . . . . . . . . . . . . . . 204

E. Hasta que termine su membresía, seguirá obteniendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

F. Su membresía terminará en ciertas situaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

G. No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

H. Usted tiene derecho a presentar una queja si ponemos fin a su membresía en nuestro plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

I. ¿Dónde puede obtener más información sobre el fin de su membresía en el plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 10: Cómo poner fin a su membresía en nuestro Medicare-Medicaid Plan202





IntroducciónEn este capítulo se explican las maneras en que usted puede poner fin a su membresía en nuestro plan y sus opciones de cobertura de salud después de dejar el plan. Si deja nuestro plan, usted seguirá calificando para los beneficios tanto de Medicare como de Texas Medicaid.

A. ¿Cuándo puede poner fin a su membresía en nuestro Medicare-Medicaid plan?Usted puede poner fin a su membresía en el UnitedHealthcare Connected Medicare-Medicaid Plan en cualquier momento. Su membresía terminará el último día del mes en que recibamos su solicitud de cambio de plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 18 de enero, su cobertura con nuestro plan terminará el 31 de enero. Su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente.• Para obtener información sobre las opciones de Medicare cuando deje nuestro plan,

consulte la tabla de la página 204 de este capítulo.• Para obtener información sobre sus servicios de Texas Medicaid cuando deje nuestro plan,

consulte la página 206 de este capítulo.Usted puede obtener más información sobre cuándo puede poner fin a su membresía de las siguientes maneras:• Llame a MAXIMUS al 1-877-782-6440, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Centro.

Los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1 o al 1-800-735-2989.• Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) al 1-800-458-9858.• Llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días

de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

B. ¿Cómo pone fin a su membresía en nuestro plan?Si decide poner fin a su membresía, avise a Texas Medicaid o a Medicare que desea dejar UnitedHealthcare Connected:• Llame a MAXIMUS al 1-877-782-6440, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Centro.

Los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1 o al 1-800-735-2989; O• Envíe a MAXIMUS un Formulario de Cambio de Inscripción. Para obtener el formulario,

llame a MAXIMUS al 1-877-782-6440 (TTY 7-1-1 o al 1-800-735-2989) si necesita que le envíen uno por correo; O

• Llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades de audición o discapacidad del habla) deben llamar al 1-877-486-2048. Cuando llame al 1-800-MEDICARE, también podrá inscribirse en otro plan de salud o de medicamentos de Medicare. Para obtener más información sobre cómo recibir sus servicios de Medicare si deja nuestro plan, consulte el cuadro de la página 204.



C. ¿Cómo se inscribe en otro Medicare-Medicaid plan?Si desea seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y de Texas Medicaid juntos a través de un solo plan, puede inscribirse en otro Medicare-Medicaid plan. Para inscribirse en otro Medicare-Medicaid plan: • Llame a MAXIMUS al 1-877-782-6440, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Centro. Los

usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1 o al 1-800-735-2989. Diga que desea dejar UnitedHealthcare Connected y que quiere inscribirse en otro Medicare-Medicaid plan. Si no está seguro del plan en el que desea inscribirse, podrán informarle sobre otros planes en su área; O

• Envíe a MAXIMUS un Formulario de Cambio de Inscripción. Para obtener el formulario, llame a MAXIMUS al 1-877-782-6440 (TTY 7-1-1 o al 1-800-735-2989) si necesita que le envíen uno por correo.

Su cobertura con UnitedHealthcare Connected terminará el último día del mes en que recibamos su solicitud.

D. Si deja nuestro plan y no desea inscribirse en otro Medicare-Medicaid plan, ¿cómo recibe los servicios de Medicare y de Texas Medicaid?

Si no desea inscribirse en otro Medicare-Medicaid plan después de dejar UnitedHealthcare Connected, volverá a recibir sus servicios de Medicare y de Texas Medicaid por separado.

Cómo recibirá los servicios de Medicare

Usted tendrá la posibilidad de elegir cómo recibir sus beneficios de Medicare. Usted tiene tres opciones para recibir sus servicios de Medicare. Al elegir una de estas opciones, terminará automáticamente su membresía en nuestro plan.

1. Puede cambiar a: Un plan de salud de Medicare, como un plan Medicare Advantage o Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores

Esto es lo que puede hacer:Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 para inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare solamente.Si necesita ayuda o más información: • Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud

(SHIP) al 1-800-252-3439. En Texas, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud se llama Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP).

Cuando comience la cobertura de su nuevo plan, su inscripción en UnitedHealthcare Connected se cancelará automáticamente.



2. Puede cambiar a: Medicare Original con un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare.

Esto es lo que puede hacer:Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si necesita ayuda o más información: • Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud


Cuando comience su cobertura de Medicare Original, su inscripción en UnitedHealthcare Connected se cancelará automáticamente.

3. Puede cambiar a: Medicare Original sin un plan aparte de medicamentos recetados de MedicareNOTA: Si se pasa a Medicare Original y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted le diga a Medicare que no desea inscribirse. Solo debe dejar su cobertura de medicamentos recetados si obtiene la cobertura de medicamentos de un empleador, de un sindicato o de otra fuente. Si tiene preguntas sobre si necesita o no cobertura de medicamentos, llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) al 1-800-252-3439. En Texas, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud se llama Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP).

Esto es lo que puede hacer:Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Si necesita ayuda o más información: • Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud


Cuando comience su cobertura de Medicare Original, su inscripción en UnitedHealthcare Connected se cancelará automáticamente.



Cómo recibirá los servicios de Texas Medicaid

Sus servicios de Texas Medicaid incluyen la mayoría de los servicios y apoyo a largo plazo y cuidado de la salud del comportamiento. Para obtener más información sobre sus servicios de Texas Medicaid, llame a MAXIMUS al 1-877-782-6440, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Centro. Los usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1 o al 1-800-735-2989.Si deja el MedicareMedicaid Plan, tendrá que comunicarse con MAXIMUS para que le expliquen cómo recibir sus servicios de Texas Medicaid.• Para elegir otro plan de salud de Medicaid solamente, comuníquese con MAXIMUS.• Recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro, un nuevo Manual para Miembros y un nuevo

Directorio de Proveedores y Farmacias.

E. Hasta que termine su membresía, seguirá obteniendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Si deja UnitedHealthcare Connected, puede pasar un tiempo hasta que termine su membresía y comience su nueva cobertura de Medicare y Texas Medicaid. Para obtener más información, consulte la página 203. Durante ese lapso, usted seguirá recibiendo cuidado de la salud y medicamentos a través de nuestro plan.• Usted debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas. Por lo general, sus

medicamentos recetados solo están cubiertos si se surten en una farmacia de la red, o a través de los servicios de nuestra farmacia de medicamentos por correo.

• Si es hospitalizado el día en que termina su membresía, su estadía en el hospital generalmente estará cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta. Esto ocurrirá aunque su nueva cobertura de salud comience antes de que le den de alta.

F. Su membresía terminará en ciertas situaciones UnitedHealthcare Connected debe poner fin a su membresía en el plan en los siguientes casos:• Si hay una interrupción en su cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare. • Si deja de calificar para Texas Medicaid. Nuestro plan es para las personas que califican tanto para

Medicare como para Texas Medicaid. • Si se muda fuera del área de servicio.• Si permanece fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

– Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar al Departamento de Servicio al Cliente para averiguar si el lugar al que se mudará o viajará está dentro del área de servicio de nuestro plan.

• Si va a prisión.• Si miente u oculta información sobre otro seguro que usted tenga para medicamentos recetados.



Podemos hacer que usted deje nuestro plan por los siguientes motivos solamente si recibimos primero el permiso de Medicare y Texas Medicaid:• Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta al inscribirse en nuestro plan y dicha

información influye en los requisitos de inscripción de nuestro plan.• Si su conducta es inapropiada constantemente y se nos hace difícil proporcionarle cuidado médico

a usted y a otros miembros de nuestro plan.• Si permite que otra persona use su tarjeta de identificación para recibir cuidado médico.

– Si ponemos fin a su membresía por este motivo, es posible que el Inspector General de Medicare investigue su caso.

G. No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

Si usted piensa que se le ha pedido dejar nuestro plan por un motivo relacionado con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. También debe llamar a Texas Medicaid. Llame a su coordinador de servicios o defensor de los derechos del miembro para obtener ayuda, o puede encontrar la información de contacto de Texas Medicaid en el capítulo 2.

H. Usted tiene derecho a presentar una queja si ponemos fin a su membresía en nuestro plan

Si ponemos fin a su membresía en nuestro plan, debemos comunicarle el motivo por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de poner fin a su membresía. Además, puede consultar el capítulo 9 para ver información sobre cómo presentar una queja.

I. ¿Dónde puede obtener más información sobre el fin de su membresía en el plan?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos poner fin a su membresía, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.




MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 11: Avisos legales 209


A. Aviso sobre las leyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

B. Aviso sobre la no discriminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

C. Aviso sobre Medicare como segundo pagador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Capítulo 11: Avisos legales

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 11: Avisos legales210


A. Aviso sobre las leyesSe aplican muchas leyes a este Manual para Miembros. Estas leyes pueden afectar sus derechos y responsabilidades, aunque las leyes no se incluyan o expliquen en este manual. Las leyes principales que se aplican a este manual son leyes federales sobre los programas Medicare y Medicaid. También pueden aplicarse otras leyes federales y estatales.

B. Aviso sobre la no discriminaciónCada compañía o agencia que trabaje con Medicare debe obedecer la ley. No pueden tratarlo diferente debido a su raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, religión o sexo. Si cree que no lo han tratado justamente debido a cualquiera de estos motivos, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. Si desea obtener más información, también puede visitar http://www.hhs.gov/ocr. O bien, puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas al 1-888-388-6332.

C. Aviso sobre Medicare como segundo pagadorA veces, un tercero tiene que pagar primero por los servicios que le prestamos a usted. Por ejemplo, si usted sufre un accidente de tránsito o si se lesiona en el trabajo, un seguro o la compensación del seguro laboral debe pagar primero.Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare cubiertos por los que Medicare no es el pagador primario.

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 12: Definiciones de palabras importantes 211


Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Actividades de la vida diaria: Lo que las personas hacen en un día normal, como comer, ir al baño, vestirse, bañarse o cepillarse los dientes.Centro de cirugía ambulatoria: Centro que realiza cirugía para pacientes ambulatorios; es decir, a pacientes que no necesitan cuidado hospitalario y que no se espera que necesiten más de 24 horas de cuidado.Apelación: Manera en la que usted cuestiona nuestra forma de actuar si cree que cometimos un error. Puede pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura mediante la presentación de una apelación. En la sección 4, página 164 del capítulo 9 se explican las apelaciones y cómo presentar una apelación.Medicamento de marca: Medicamento recetado que elabora y vende la compañía que originalmente fabricó el medicamento. Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes activos que las versiones genéricas de los medicamentos. Los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otras compañías farmacéuticas.Etapa de cobertura de gastos médicos mayores: Etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D donde el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta el fin del año. Usted comienza esta etapa cuando haya alcanzado el límite de $4,850 en sus medicamentos recetados.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): agencia federal a cargo de Medicare. En la sección G, página 25 del capítulo 2 se explica cómo comunicarse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.Queja: Declaración verbal o escrita en la que usted expresa un problema o una duda sobre su cuidado o sus servicios cubiertos. Esto incluye cualquier duda sobre la calidad de su cuidado, los proveedores de nuestra red o las farmacias de nuestra red. El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer una queja formal”. Evaluación integral de riesgos para la salud: Evaluación usada para confirmar su nivel de riesgo apropiado y para elaborar su plan de cuidado. Las evaluaciones integrales de riesgos para la salud incluyen, entre otros factores, salud física y del comportamiento, necesidades sociales, estado funcional, aspectos de bienestar y prevención, estado y habilidades de la persona encargada de dar cuidados, así como las preferencias, fortalezas y metas que usted tenga.Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios: Centro que principalmente presta servicios de rehabilitación después de una enfermedad, un accidente o una operación mayor. Presta una variedad de servicios, que incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de evaluación del entorno del hogar.Copago: Cantidad fija que usted debe pagar como parte del costo cada vez que recibe un servicio o suministro. Por ejemplo, podría pagar $2 o $5 por un servicio o un medicamento recetado.Costo compartido: Cantidades que usted tiene que pagar cuando recibe servicios o medicamentos. Costo compartido incluye copagos y coaseguros.Nivel de costo compartido: Grupo de medicamentos que tienen el mismo copago. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos Cubiertos se encuentra en uno de 3 niveles de costo compartido.

MANUAL PARA MIEMBROS de UnitedHealthcare ConnectedCapítulo 12: Definiciones de palabras importantes212


Decisión de cobertura: Decisión sobre qué beneficios cubrimos. Esto incluye las decisiones sobre los medicamentos y servicios cubiertos, o la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud. En la sección 4, página 164 del capítulo 9 se explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.Medicamentos cubiertos: Término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.Servicios cubiertos: Término general que usamos para referirnos a todos los servicios de cuidado de la salud, servicios y apoyo a largo plazo, suministros, medicamentos recetados y sin receta, equipos y otros servicios cubiertos por nuestro plan.Tarifa de costo compartido diario: Tarifa que puede aplicarse cuando su médico le receta menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Una tarifa de costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes. Por ejemplo: Si su copago por un suministro de un mes de un medicamento es de $1.20, y un suministro de un mes en su plan es de 30 días, su “tarifa de costo compartido diario” es de $0.04 por día. Esto significa que usted paga $0.04 por cada día de suministro cuando surte su receta.Cancelación de la inscripción: Proceso para poner fin a su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia).Equipo médico duradero: Ciertos artículos que su médico le indica para que usted use en su hogar. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.Emergencia: Emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona con conocimientos promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de una parte del cuerpo o la pérdida de la función de una parte del cuerpo. Los síntomas médicos pueden ser una lesión grave o dolor severo.Cuidado de emergencia: Servicios cubiertos que brinda un proveedor capacitado para prestar servicios de emergencia y que son necesarios para tratar una emergencia médica.Excepción: Permiso para obtener la cobertura de un medicamento que normalmente no está cubierto o para usar el medicamento sin ciertas reglas y limitaciones.Programa Ayuda Adicional: Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. También se le llama “subsidio por bajos ingresos” (Low Income Subsidy, LIS).Audiencia imparcial: Oportunidad que usted tiene de plantear su problema en un tribunal y demostrar que una decisión que tomamos es incorrecta.Medicamento genérico: Medicamento recetado que está aprobado por el gobierno federal para ser usado en lugar de un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos y dan el mismo resultado que los medicamentos de marca.Queja formal: Queja que usted presenta sobre nosotros o sobre uno de los proveedores o las farmacias de nuestra red. Esto incluye una queja sobre la calidad del cuidado que recibió.



Plan de salud: Organización integrada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con coordinadores de servicios para ayudarle a manejar la totalidad de sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle el cuidado que usted necesita.Auxiliar de cuidado de la salud a domicilio: Persona que presta servicios para los que no es necesaria la especialización de una enfermera o terapeuta con licencia, como la ayuda para el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios que le han indicado). Los auxiliares de cuidado de salud a domicilio no tienen licencia para ejercer la enfermería ni prestan servicios de terapia.Centro de cuidados paliativos: Programa de cuidado y apoyo para ayudar a las personas que tienen un pronóstico terminal a que vivan con comodidad. Pronóstico terminal significa que una persona tiene una enfermedad terminal con una esperanza de vida de seis meses o menos. Un afiliado que tiene un pronóstico terminal tiene derecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Un equipo especialmente capacitado de profesionales y personas encargadas de dar cuidados atienden a la persona en todos los aspectos, incluyendo las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. UnitedHealthcare Connected debe brindarle una lista de los proveedores de cuidados paliativos en su área geográfica.Etapa de cobertura inicial: Etapa en la que usted se encuentra antes de que el total de sus gastos en medicamentos de la Parte D alcancen los $4,850. Esta cifra incluye las cantidades que pagaron tanto usted como nuestro plan a nombre suyo, y el subsidio por bajos ingresos. Comienza a estar en esta etapa cuando surte su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte.Paciente hospitalizado: Término utilizado cuando usted ha sido admitido formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Si no fue admitido formalmente, aún se lo podría considerar paciente ambulatorio en lugar de paciente hospitalizado, aunque pase la noche en el hospital.Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos): Lista de los medicamentos recetados que cubre el plan. El plan elige los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista de Medicamentos le indica si hay alguna regla que usted tenga que seguir para obtener sus medicamentos. A veces, a la Lista de Medicamentos se le llama “Formulario”.Servicios y apoyo a largo plazo (LTSS): Servicios y apoyo que ayudan a mejorar una condición de salud a largo plazo. La mayoría de estos servicios le ayudan a seguir viviendo en su casa para no tener que ir a un asilo de convalecencia o a un hospital.Subsidio por bajos ingresos (LIS): Consulte “programa Ayuda Adicional”.Medicaid (o Asistencia Médica): Programa administrado por el gobierno federal y el estado que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos y de servicios y apoyo a largo plazo. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero si califica para Medicare y Medicaid, la mayoría de los costos de cuidado de la salud están cubiertos. Consulte la sección H, página 26 del capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.Indicación medicamente aceptada: Esto significa que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o que cuenta con el respaldo de ciertos libros de referencia.



Médicamente necesario: Describe los servicios, suministros o medicamentos necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una condición de salud o para mantener su estado de salud actual. Los servicios, suministros o medicamentos cumplen los estándares aceptados de la práctica médica. Medicare: Programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente quienes tienen insuficiencia renal permanente, que requiere diálisis o trasplante de riñón). Los beneficiarios de Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Medicare Original o un plan de cuidado administrado (consulte “plan de salud”).Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.Afiliado a Medicare y Medicaid: Persona que califica para la cobertura de Medicare y de Texas Medicaid. A los afiliados de Medicare y Medicaid también se les llama “beneficiarios con elegibilidad doble”.Parte A de Medicare: Programa de Medicare que cubre la mayoría de los servicios médicamente necesarios de hospital, centro de enfermería especializada, cuidado de la salud a domicilio y atención en un centro de cuidados paliativos.Parte B de Medicare: Programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas de laboratorio, cirugías y visitas al médico) y suministros (como sillas de ruedas y andadores) que son médicamente necesarios para tratar una enfermedad o condición. La Parte B de Medicare también cubre muchos servicios preventivos y de detección.Parte C de Medicare: Programa de Medicare que permite a las compañías de seguros de salud privadas proporcionar beneficios de Medicare a través de un plan Medicare Advantage.Parte D de Medicare: Programa de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para abreviar, a este programa lo llamamos “Parte D”). La Parte D cubre los medicamentos recetados, las vacunas y algunos suministros para pacientes ambulatorios que no están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare ni por Texas Medicaid. UnitedHealthcare Connected incluye la Parte D de Medicare.Medicamentos de la Parte D de Medicare: Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare. El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura como medicamentos de la Parte D. Es posible que Texas Medicaid cubra algunos de estos medicamentos.Miembro (miembro de nuestro plan o miembro del plan): Beneficiario de Medicare y Texas Medicaid que califica para recibir servicios cubiertos, se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y por el estado.Manual para Miembros y Divulgación de Información: Documento, junto con su formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, cláusulas adicionales u otros documentos de cobertura opcional específicos, que explican su cobertura, lo que nosotros debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.



Departamento de Servicio al Cliente: Departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas formales y apelaciones. Para obtener información sobre cómo comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente, consulte la sección A, página 17 del capítulo 2.Farmacia de la red: Farmacia que ha acordado surtir las recetas de los miembros de nuestro plan. Las llamamos “farmacias de la red” porque han acordado trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se surten en una de las farmacias de nuestra red.Proveedor dentro de la red: “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, enfermeras y otras personas que le prestan servicios y le brindan cuidado. El término también incluye hospitales, agencias de cuidado de la salud a domicilio, clínicas y otros lugares que prestan servicios de cuidado de la salud, equipos médicos, y servicios y apoyo a largo plazo. Tienen licencia o certificación de Medicare y del estado para prestar servicios de cuidado de la salud. Los llamamos “proveedores de la red” cuando acuerdan trabajar con el plan de salud y aceptar nuestro pago sin cobrar una cantidad extra a nuestros miembros. Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para recibir servicios cubiertos. A los proveedores de la red también se les llama “proveedores del plan”.Centro o asilo de convalecencia: Lugar que brinda cuidado a las personas que no pueden recibir cuidado a domicilio, pero que no necesitan estar en el hospital.Defensor del afiliado (ombudsman): Oficina de su estado que le ayuda si usted tiene problemas con nuestro plan. Los servicios del defensor del afiliado (ombudsman) son gratuitos.Determinación de la organización: El plan toma una determinación de la organización cuando ella, o uno de sus proveedores, toma una decisión sobre si los servicios están cubiertos o cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos. En este manual, a las determinaciones de la organización les llamamos “decisiones de cobertura”. En la sección 4, página 164 del capítulo 9 se explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.Medicare Original (Medicare tradicional o Medicare de tarifa por servicio): Medicare Original es ofrecido por el gobierno. Conforme a Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren mediante el pago de las cantidades establecidas por el Congreso a los médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud. Usted puede ir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Medicare Original tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). Medicare Original está disponible en cualquier parte de los Estados Unidos. Si usted no desea estar en nuestro plan, puede elegir Medicare Original.Farmacia fuera de la red: Farmacia que no ha acordado trabajar con nuestro plan para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que usted obtiene en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones.Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: Proveedor o centro que no es empleado, no es propiedad ni está bajo la administración de nuestro plan y que no tiene contrato para prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. En la sección D, página 33 del capítulo 3 se explican los proveedores o los centros fuera de la red.



Gastos directos de su bolsillo: Requisito de costo compartido para los miembros, que deben pagar una parte de los servicios o medicamentos que reciben, también llamado requisito de “gastos directos de su bolsillo”. Consulte la definición de “costo compartido” más arriba.Parte A: consulte “Parte A de Medicare”.Parte B: consulte “Parte B de Medicare”.Parte C: consulte “Parte C de Medicare”.Parte D: consulte “Parte D de Medicare”.Medicamentos de la Parte D: Consulte “Medicamentos de la Parte D de Medicare”.Plan de cuidado: Plan de cuidado personalizado que describe los servicios de cuidado de la salud que usted recibirá y la forma en que los recibirá. El plan es desarrollado por el coordinador de servicios, junto con usted, su familia, según corresponda, y sus proveedores. El plan de cuidado incluirá su historial médico; un resumen de sus necesidades, dudas y metas sociales y de salud actuales, a corto plazo y a largo plazo; y una lista de los servicios requeridos, su frecuencia y una descripción de quiénes prestarán dichos servicios. Proveedor de cuidado primario: Su proveedor de cuidado primario es el médico u otro proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Este médico se asegura de que usted reciba el cuidado que necesita para mantenerse en buen estado de salud. También puede hablar con otros médicos y proveedores de cuidado de la salud sobre su cuidado y referirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar a su proveedor de cuidado primario antes de consultar a cualquier otro proveedor de cuidado de la salud. Para obtener información sobre cómo recibir cuidado de proveedores de cuidado primario, consulte la sección D, página 33 del capítulo 3.Autorización previa: Aprobación necesaria antes de que usted pueda recibir ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red solamente están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen la autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa se indican en la Tabla de beneficios de la sección D, página 49 del capítulo 4. Algunos medicamentos solamente están cubiertos si usted obtiene nuestra autorización previa. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa se indican en la Lista de Medicamentos Cubiertos.Prótesis y ortopedia: Dispositivos médicos que le indica su médico u otro proveedor de cuidado de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, abrazaderas ortopédicas para brazos, espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna o una función del cuerpo, incluyendo suministros para ostomía y terapia de nutrición enteral y parenteral. Organización para el mejoramiento de la calidad: Grupo de médicos y otros expertos en cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para los beneficiarios de Medicare. El gobierno federal paga a estas organizaciones para que revisen y mejoren el cuidado que reciben los pacientes. Consulte la sección F, página 24 del capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado.Límites de cantidad: Límite en la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Los límites pueden referirse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta.



Servicios de rehabilitación: Tratamiento que usted recibe para recuperarse de una enfermedad, un accidente o una operación mayor. Para obtener más información sobre los servicios de rehabilitación, consulte la sección D, página 49 del capítulo 4.Área de servicio: Área geográfica donde un plan de salud acepta miembros, si restringe la membresía según el lugar donde viven las personas. En los planes que limitan los médicos y hospitales que usted puede usar, generalmente también es el área donde puede recibir servicios rutinarios (que no son de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda fuera del área de servicio del plan.Equipo de coordinación de servicios: Un equipo de coordinación de servicios puede incluir médicos, enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud que están para ayudarle a recibir el cuidado que usted necesita. Su equipo de coordinación de servicios también le ayudará a hacer un plan de cuidado.Coordinador de servicios: La persona principal que trabaja con usted, con el plan de salud y con sus proveedores de cuidado para asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita. Centro de enfermería especializada (SNF): Centro de enfermería con personal y equipo para brindar cuidado de enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación especializada y otros servicios de salud relacionados.Cuidado en un centro de enfermería especializada (SNF): Cuidado de enfermería especializada y servicios de rehabilitación prestados continua y diariamente en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas (i.v.) que puede administrar una enfermera registrada o un médico.Especialista: Médico que brinda cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específica.Agencia estatal de Medicaid: La Comisión de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services Commission, HHSC) de Texas es la única agencia estatal responsable de administrar y, en algunos casos, supervisar el programa Medicaid del estado.Terapia escalonada: Regla de cobertura que le exige probar primero otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que usted solicita.Seguro de ingreso complementario (SSI): Beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitadas, ciegas o mayores de 65 años. Los beneficios del seguro de ingreso complementario no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.Cuidado requerido de urgencia: Cuidado que usted recibe para una enfermedad, lesión o condición repentina que no es una emergencia pero que necesita cuidado de inmediato. Puede recibir cuidado requerido de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no haya proveedores de la red disponibles o cuando usted no pueda llegar a ellos.

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Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected® (Medicare-Medicaid Plan):

Llame al 1-800-256-6533Las llamadas son gratuitas.De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Después de ese horario, llame aNurseLine al 1-844-222-7323. Si cree que necesita cuidado de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya al hospital o a los centros de emergencias que le queden más cerca. Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

TTY 7-1-1Las llamadas son gratuitas.De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Después de ese horario, llame aNurseLine al 1-844-222-7323.

Escriba a: UnitedHealthcare Community Plan14141 Southwest Freeway, Suite 800Sugar Land, TX 77478

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