VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid …...Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong

2016 SUMMARY OF BENEFITS

VNSNY CHOICE FIDA Complete

(Medicare-Medicaid Plan)

H8490_2016 VNSNY CHOICE FIDA_Summary of Benefits_ b CMS Approved 04202016

Questions about the VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid health plan?Call CHOICE toll-free:

1-866-783-1444 TTY: 711

8 am – 8 pm, 7 days a week1250 Broadway, New York, NY 10001

vnsnychoice.org

To enroll in VNSNY CHOICE FIDA Completeand learn more about other options for your health care,

call the Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) toll-free at:1-855-600-FIDA

TTY for the hearing impaired: 1-888-329-15418:30 am – 8:00 pm, Monday – Friday

10 am – 6 pm, Saturdayor visit nymedicaidchoice.com

VNSNY CHOICE FIDA Complete：福利摘要

如果您有疑問，請致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete，電話 1-866-783-1444，每週 7 天早上 8:00 至晚上 8:00 (TTY 號碼為 711) 為您服

務。此為免付費專線。如需詳細資訊，請造訪 vnsnychoice.org。

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這是 VNSNY CHOICE FIDA Complete 於 2016 年給付的健康服務摘要。請注意這只是摘要而非完整內

容。如需完整的福利清單，請閱讀《參與者手冊》。

VNSNY CHOICE FIDA Complete 是一項與 Medicare 和負責 Medicaid 的紐約州衛生部 (New York State Department of Health) 簽約的管理式照護計劃，其透過完全整合式雙優惠 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 示範方案，為參與者提供雙重計劃福利。該計劃的對象是 Medicare 與 Medicaid 的參保者以及符合 FIDA 示範方案之其他資格要求的人。

如果您符合下列條件，則可投保 VNSNY CHOICE FIDA Complete：

- 您居住在我們的服務區域*；

- 您有權參加醫療補助 Medicare Part A，已參加醫療補助 Medicare Part B 和有資格參加 Medicare Part D 的投保資格； - 您符合 Medicaid 投保資格；

- 您在註冊時已年滿 21 歲及以上；

- 您需要 120 天或更長時間的社區型或機構型長期支援服務 (LTSS)，在臨床上符合入住護理機構的條件並接受機構型長期服務，或是符合護理機構過渡和轉移 (NHTD) 1915 (c) 豁免條件。

*VNSNY CHOICE FIDA Complete 服務區域目前包括以下各郡：

布朗克斯、國王區 (布魯克林)、納蘇、紐約 (曼哈頓)、皇后區和里奇蒙 (史泰登島)。

在 VNSNY CHOICE FIDA Complete 下，您可以透過一項名為 FIDA 計劃的管理式照護計劃享有 Medicare 與 Medicaid 服務。一位 VNSNY CHOICE FIDA Complete 照護管理師 (Care Manager) 將協助管理您的照護需求。

這並非完整的清單。此處的福利資訊是簡短的摘述，並非完整的福利說明。如需更多資訊，請聯絡本計劃或閱讀《參與者手冊》。

可能會有一些限制。如需詳細資訊，請致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete 參與者服務部或閱讀 VNSNY CHOICE FIDA Complete《參與者手冊》。


如果您有疑問，請致電 1-866-783-1444 聯絡 VNSNY CHOICE FIDA Complete，此專線每週 7 天，早上 8:00 至晚上 8:00 提供服務

(TTY 號碼是 711)。此為免付費電話。如需更多資訊，請造訪 vnsnychoice.org。

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給付藥品和/或藥局清單及提供者網路可能在一年當中發生變更。在進行對您有影響的變更之前，我們會向您發送通知。

福利在每年的 1 月 1 日可能變更。

您可以免費申請取得其他格式 (例如大字版、點字版或錄音版) 的此資訊。請致電1-866-783-1444 (TTY 號碼為 711)，此專線每週 7 天早上 8:00 至晚上 8:00 提供服務。此為免費電話。

You can get this information for free in other languages. Call 1-866-783-1444 and (TTY is 711) during 8 AM – 8 PM, 7 days a week. The call is free.

Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis.

您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電 1-866-783-1444 (TTY 是 711)，此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。

다른 언어로 된 정보를 무료로 얻을 수 있습니다. 주 7일 오전 8시에서 오후 8시 사이에 1-866-783-1444 번(TTY 사용자는 711번)으로 문의해 주십시오. 통화는 무료입니다.

Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Звоните по телефону 1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.

Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-866-783-1444 ak (TTY se 711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis.

È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero 1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.




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紐約州已建立名為獨立消費者宣導網路 (Independent Consumer Advocacy Network，ICAN) 的參與者申訴方案 (Participant Ombudsman Program)，針對 VNSNY CHOICE FIDA Complete 提供的任何服務，為參與者提供免費且保密的協助。您可以撥打免付費電話 1-844-614-8800 或是線上造訪 icannys.org 來聯絡 ICAN。


如果您有疑問，請致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete，電話 1-866-783-1444，每週 7 天早上 8:00 至晚上 8:00 (TTY 號碼為 711) 為您服

務。此為免付費專線。如需詳細資訊，請造訪 vnsnychoice.org。

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多語言插頁

多國語言口譯人員服務

英文：We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-783-1444. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-783-1444. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin：我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-866-783-1444。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese：您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-783-1444。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-783-1444. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-783-1444. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-783-1444 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .




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German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-783-1444. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-783-1444번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-783-1444. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic:

لى صول ع لح نا. ل دي ة ل صحة أو جدول األدوي ال لق ب ع ت لة ت ئ س ة عن أي أ إلجاب ية ل مجان فوري ال ترجم ال م قدم خدمات ال نا ن إنلى 1 نا ع صال ب سوى االت يك ل يس ع وري، ل ترجم ف ةمدخ هذه .كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي ام صخش موقيس .1444-783-866-مية. مجان

Hindi:

हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब देन ेके लिए हमारे पास मफु्त दभुाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं. एक दभुाषिया प्राप्त करन ेके लिए, बस हमें 1-866-783-1444 पर फोन करें. कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मफु्त सेवा है.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-783-1444. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-783-1444. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.




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French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-783-1444. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-783-1444. Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese：当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-783-1444 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。




7 ?

下表條列常見問答集。

常見問答集 (FAQ) 回答

何謂完全整合式雙優惠 (FIDA)

計劃？

完全整合式雙優惠 (Fully Integrated Duals Advantage，FIDA) 計劃是由

醫師、醫院、藥局、長期服務提供者與其他提供者組成的組織。該計劃還提

供照護管理師與跨學科小組 (Interdisciplinary Team，IDT)，協助您規劃與管

理所有提供者與服務。他們共同合作提供您所需要的照護。 VNSNY

CHOICE FIDA Complete 是為 FIDA 示範方案參與者提供 Medicaid 與

Medicare 福利的一項 FIDA 計劃。




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何謂 VNSNY CHOICE FIDA

Complete 照護管理師與跨學科

小組？

VNSNY CHOICE FIDA Complete 照護管理師是您可以聯絡的主要人員。此

人員協助您管理所有的提供者與服務，並確保您獲得所需的服務。此人員是

屬於您的跨學科小組，該小組還包括您與您的指定人。

您也可以選擇以下任何人員參與您的任何或所有的 IDT 會議：

您的初級照護提供者 (Primary Care Provider，PCP)，或具有臨床經驗且

瞭解您需求的 PCP 之診所 (或院所) 的指定人；

您的行為健康 (Behavioral Health，BH) 專業人員 (若有)，或具有臨床經

驗且瞭解您需求的 BH 專業人員之診所 (或院所) 的指定人；

您的居家照護協助人員 (Home Care Aide)，或是居家照護機構具有臨床

經驗且瞭解您需求的指定人 (如果您正在接受居家照護並批准居家照護協

助人員/指定人參與 IDT)；

護理機構的臨床代表 (若您接受護理機構照護)；以及

其他人員，包括：

» 您或您的指定人所要求的其他提供者，或 IDT 成員依充分照護規劃所需

而建議並且經由您或您的指定人核准的其他提供者；或

» 為您完成評估的註冊護士 (Registered Nurse，RN) (若經由您或您的指

定人核准)。




9 ?


何謂長期服務與支援？長期服務與支援是為日常生活事務 (例如沐浴、穿衣、做飯與服藥) 需要協助

的人提供的服務。大部分服務是在您的住家或社區中提供，但也可以在護理

機構或醫院提供。

我是否可以主導自己的照護或雇

用自己的協助人員？

您有權透過選擇消費者導向的個人協助服務 (Consumer Directed Personal

Assistance Services, CDPAS)，主導自己的照護。透過 CDPAS，您可以雇

用自己的協助人員，並作出關於如何接受服務的其他決定。




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在 VNSNY CHOICE FIDA

Complete 下是否可以獲得目前

所接受的 Medicare 與

Medicaid 福利？

您將直接從 VNSNY CHOICE FIDA Complete 獲得給付的 Medicare 與

Medicaid 福利。提供者團隊將與您合作，協助您判定哪些服務最適合您的需

求。這表示您目前接受的服務可能會有改變。您將直接從 VNSNY CHOICE

FIDA Complete 獲得幾乎所有Medicare與Medicaid 給付福利，不過您將以和

現在相同的方式，取得計劃以外的四項福利。這些福利包含：臨終關懷

服務、合作網路外的家庭計劃服務、美沙酮維持治療方案，以及結核病的直

接觀察治療。

在投保 VNSNY CHOICE FIDA Complete 時，您將與跨學科小組合作擬定一

項以個人為中心的服務計劃 (Person-Centered Service Plan, PCSP)，以滿

足您的健康與支援需求。在您剛投保 VNSNY CHOICE FIDA Complete 時，

您有 90 天的時間可以繼續找目前的醫師看診與取得目前的服務，或是直到

您的 PCSP 完成為止，以其中較晚者為準。在加入我們的計劃時，如果您正

服用任何 VNSNY CHOICE FIDA Complete 一般不給付的 Medicare Part D

處方藥，您可以取得暫時的供應量。我們將協助您獲取另一種藥品，或者如

有醫療必要性，可以進行例外處理，以便 VNSNY CHOICE FIDA Complete

給付您的藥品。




11 ?


您是否可以去找目前的醫師

看診？

大部分情況下是如此。如果您的提供者 (包括醫師、治療師與藥局 )

與 VNSNY CHOICE FIDA Complete 合作，並與我們簽約，您可以找他們

看診。與我們簽約的提供者屬於「合作網路內」提供者。您必須使用

VNSNY CHOICE FIDA Complete 合作網路內的提供者。如果您需要急症所

需照護或緊急照護，或服務區域外的透析服務，您可以使用 VNSNY

CHOICE FIDA Complete 計劃以外的提供者。

若要查詢您的醫師是否在計劃的合作網路內，請致電參與者服務部或閱讀

VNSNY CHOICE FIDA Complete 的提供者及藥局目錄。

如果您剛加入 VNSNY CHOICE FIDA Complete，您可以在最初的 90 天內繼

續找目前的醫師看診，或是直到您的以個人為中心的服務計劃完成為止，以

其中較晚者為準。如果您目前接受行為健康服務，跨學科小組將審查您目前

的照護期，以判定您是否可以繼續接受目前提供者的服務。如果他們判定您

可以繼續接受目前提供者的服務，則在您投保 VNSNY CHOICE FIDA

Complete 之後的最初 24 個月內，您可以繼續找該提供者看診。

您是否可以繼續留在目前居住的

同一家護理機構？

是。如果當您註冊 VNSNY CHOICE FIDA Complete 時居住於護理機構，則

在您加入 VNSNY CHOICE FIDA Complete 等 FIDA 計劃期間，您都可以留

在該護理機構，即使該護理機構不在合作網路內，且並未與 VNSNY

CHOICE FIDA Complete 簽約。




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如果 VNSNY CHOICE FIDA

Complete 的合作網路內無法提

供您所需的服務，該怎麼辦？

我們合作網路內的提供者能夠提供大部分服務。如果我們的合作網路無法提

供您需要的服務，VNSNY CHOICE FIDA Complete 將支付合作網路外提供

者的費用。

VNSNY CHOICE FIDA Complete 服務於哪些地方？

此計劃的服務區域包含：紐約的布朗克斯、國王區 (布魯克林)、納蘇、紐約

(曼哈頓)、皇后區及里奇蒙 (史泰登島) 。您必須居住在這些區域，才能加入

計劃。

在 VNSNY CHOICE FIDA

Complete 下是否需要支付每月

金額 (也稱為保費)？

您無須支付每月保費給 VNSNY CHOICE FIDA Complete 就能獲得給付。在

從合作網路提供者處獲取照護時，您也無須支付任何的共同負擔費用或其他

費用。




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何謂事先授權？事先授權意指您必須事先取得 VNSNY CHOICE FIDA Complete 或跨學科

小組的核准，才能獲得特定的服務、用品或藥品，或找合作網路外的提供者

看診。若您未事先取得 VNSNY CHOICE FIDA Complete 或跨學科小組的核

准，VNSNY CHOICE FIDA Complete 可能不給付相關的服務、用品或藥

品。少數服務需要專科醫師而非 VNSNY CHOICE FIDA Complete 或跨學科

小組的事先授權。請參考《參與者手冊》第 4 章的詳細資訊。VNSNY

CHOICE FIDA Complete 也可以提供您需要獲得提供者而非跨學科小組事先

授權的服務或程序的清單。

有些服務不需要獲得任何事先授權，例如緊急照護或急症所需照護、服務區

域外透析服務、初級照護提供者診療以及婦女健康專科醫師服務。對於不需

要事先授權的服務的完整清單，請參閱《參與者手冊》第 4 章，或致電

VNSNY CHOICE FIDA Complete。

何謂轉診？轉診意指您的初級照護提供者核准您找非您的初級照護提供者看診。在

VNSNY CHOICE FIDA Complete 下，轉診並無必要，因此也不會提出此要

求。但是，必須遵守事先授權規定。




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如果您有疑問或需要協助，

應聯絡誰？

如果您有一般性的疑問或是對我們的計劃、服務、帳單或參與者卡有疑問，

請致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete 參與者服務部：

電話 1-866-783-1444

這是免付費電話。每週 7 天，早上 8:00 至晚上 8:00 為您服務。

將有互動式語音應答系統導引參與者；不過，您也可以聯絡現場

服務代表。

參與者服務部還為不說英語的人提供免費的口譯服務。

TTY 711

這是免付費電話。此專線 24 小時全天候提供服務。

如果您有關於健康的問題，請撥打護理熱線：

電話 1-877-789-3014


TTY 711





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如果您有疑問或需要協助，

應聯絡誰？

(續)

如果您需要即時的行為健康服務，請致電行為健康危機專線：

電話 1-855-517-3482


TTY 1-855-825-2168

此電話號碼是針對聽障或語障人士。必須有特殊的電話設備才能

撥打。這是免付費電話。此專線 24 小時全天候提供服務。




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下表是您可能需要的服務、需支付的費用以及福利相關規定的簡要概述。

健康需求或問題您可能需要的服務

需支付給

合作網路內

提供者的費用

限制、例外與福利資訊

(福利相關規定)

您想要看醫師

因受傷或疾病而就診 $0 找您的 PCP 看診無須事先授權。

健康門診，例如體檢 $0 找您的 PCP 看診無須事先授權。

前往醫師診所的交通運輸 $0 需要事先授權。

專科醫師照護 $0 需要事先授權。

預防生病的照護，例如流感疫苗 $0 需要事先授權。疫苗注射不需要取

得事先授權。

「歡迎使用 Medicare」預防性診

療 (僅一次)

$0 計劃給付一次「歡迎使用

Medicare」體檢。

足部服務 $0 足部檢查和治療 (若您有與糖尿病相

關的神經損傷和/或符合特定條件)。

例行的足部照護 (每年最多 4 次就診)

需要事先授權。

脊椎指壓服務 $0 施以脊椎指壓技法來矯正半脫位

(當脊椎的一節或多節骨頭異位時)。





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需支付給

合作網路內

提供者的費用



您需要醫療檢測實驗室檢測 (例如驗血) $0 需要事先授權。

X 光或其他顯像 (例如 CAT 掃描) $0 需要事先授權。

篩選檢驗 (例如癌症檢查的檢驗) $0 需要事先授權。

您需要藥品治療疾病或

症狀

學名藥 (非原廠藥) 與原廠藥 30 天的免費供

應量。

90 天的免費供

應量。

給付的藥品類型可能有所限制。請參

閱 VNSNY CHOICE FIDA Complete

的給付藥品清單 (藥品清單) 瞭解更

多資訊。

大部分零售藥局也可能針對給付的

處方藥提供最多 90 天的供應量。

成藥 $0 VNSNY CHOICE FIDA Complete 給

付部分 OTC 藥品，但前提是您的提

供者將這些藥品開立為處方藥。請參

閱 VNSNY CHOICE FIDA Complete

的給付藥品清單 (藥品清單) 瞭解更

多資訊。




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需支付給

合作網路內

提供者的費用



您需要藥品治療疾病或

症狀

(續)

Medicare Part B 處方藥

$0 Part B 藥品包含醫師在其診所提供

的藥品、某些口服抗癌藥品，以及

某些用於特定醫療設備的藥品。請

閱讀《參與者手冊》瞭解關於這些

藥品的詳細資訊。

您需要中風或意外之

後的治療

職能、物理或語言治療 $0 這些服務每年每個療程僅給付

20 次。


您需要緊急照護

急診室服務 $0 在美國各地均給付急診治療服務，

無須事先授權。

救護車服務 $0 緊急救護車服務不需要事先授權。

已排定的救護車行程需要事先授權。

緊急照護 $0 在美國各地均給付緊急照護服務，

無須事先授權。

您需要醫院照護住院 $0 需要事先授權。

醫師或外科醫師照護 $0 需要事先授權。




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需支付給

合作網路內

提供者的費用



您需要協助進一步復

原或有特殊的健康

需求

復健服務 $0 這些服務每年每個療程僅給付

20 次。


居家照護的醫療設備 $0 需要事先授權。

專業護理照護 $0 需要事先授權。

您需要眼部照護

眼部檢查 $0 計劃每 2 年給付 1 次例行性眼部

檢查。


眼鏡或隱形眼鏡 $0 計劃每 2 年給付一副隱形眼鏡與

一副眼鏡 (鏡片與鏡架)。





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需支付給

合作網路內

提供者的費用



您需要牙科照護牙齒檢查 $0 預防性牙科服務：

洗牙

(每 6 個月 1 次)

牙科 X 光

(每 6 個月 1 次)

口腔檢查

(每 6 個月 1 次)


您需要聽力/聽覺服務聽力篩檢 $0 計劃給付例行性聽力檢查與助聽器

的裝設/評估。


助聽器 $0 需要事先授權。

您有慢性病 (例如糖尿

病或心臟病)

協助您管理疾病的服務 $0 需要事先授權。

糖尿病耗材與服務 $0 需要事先授權。

您有心理健康狀況心理或行為健康服務 $0 需要事先授權。

您有藥物濫用問題藥物濫用服務 $0 需要事先授權。




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需支付給

合作網路內

提供者的費用



您需要長期心理健康

服務

需要心理健康照護之人的住院照護 $0 需要事先授權。

您需要耐用醫療設備

(Durable Medical Equipment，DME)

輪椅

手杖

柺杖

助行器

氧氣

$0 需要事先授權。

您需要居家生活協助

送餐到府 $0 此福利包含每年 52 週的一日三餐。


居家服務 (例如清潔或家務) $0 需要事先授權。

住宅修改 (例如斜坡與輪椅進出口) $0 需要事先授權。

個人照護助理

(您可以雇用自己的助理。請致電

參與者服務部以取得更多資訊。)


協助您獲得有薪或無薪工作的訓練 $0 需要事先授權。

居家健康照護服務 $0 需要事先授權。




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需支付給

合作網路內

提供者的費用



您需要居家生活協助

(續)

協助您獨立生活的服務 $0 需要事先授權。

成人日間服務或其他支援服務 $0 需要事先授權。

您需要一個地方以便

與可以協助您的人一

起生活

協助生活或其他住房服務 $0 需要事先授權。

護理機構照護 (在獲 Medicare

認證的專業護理機構)


您的照護者需要休假喘息照護 $0 需要事先授權。




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VNSNY CHOICE FIDA Complete 給付的其他服務

這並非完整的清單。請致電參與者服務部或閱讀《參與者手冊》，以瞭解其他的給付服務。

VNSNY CHOICE FIDA Complete 給付的其他服務需支付給合作網路內提供者的費用

針灸治療與其他替代治療：

每年最多 12 次就診。 $0

眼鏡或隱形眼鏡：

我們的計劃給付隱形眼鏡與眼鏡 (鏡框和鏡片)，每年最多 $200。 $0

非處方產品：

您每月非處方產品的給付範圍高達 $100。 $0

全球給付：

在美國以外地區旅遊時，您可以獲得每年高達 $50,000 的緊急

照護和急症所需照護給付。

$0




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VNSNY CHOICE FIDA Complete 外部給付的福利

這並非完整的清單。請致電參與者服務部，以瞭解其他 VNSNY CHOICE FIDA Complete 不給付，但是可以透過

Medicare 或 Medicaid 提供的服務。

Medicare 或 Medicaid 給付的其他服務您的費用

臨終關懷服務。 $0

合作網路外的家庭計劃服務。 $0

美沙酮維持治療方案 (Methadone Maintenance

Treatment Program，MMTP)。 $0

結核病 (TB) 直接觀察治療法。 $0




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VNSNY CHOICE FIDA Complete、Medicare 與 Medicaid 並未給付的服務

這並非完整的清單。請致電參與者服務部，以瞭解其他不包含的服務。

VNSNY CHOICE FIDA Complete、Medicare 或 Medicaid 並未給付的服務

依據 Medicare 和 Medicaid 之標準視為不具醫療必要性

的服務，除非這些服務已列為我們計劃的給付服務。

選擇性或自願性強化療程或服務 (包括減重、增髮、性表

現、運動表現、美容目的、抗老和精神表現)，除非具醫

療必要性。

病態肥胖的手術治療，除非具醫療必要性且 Medicare 支

付其費用。由您的直系親屬或家庭成員收取的費用。

醫院的私人病房，除非具醫療必要性。

整形手術或其他美容療程，除非因意外受傷或改善身體

的畸形部位而具必要性。不過，VNSNY CHOICE FIDA

Complete 將支付乳房切除手術後的乳房重建手術費用，

以及為使兩側乳房對稱而治療另一側乳房的費用。

醫院或護理機構的病房個人用品，例如電話或電視。放射狀角膜切開術、LASIK 手術、視力治療以及其他低

視力輔助。

絕育逆轉療程和非處方避孕用品。自然療法服務 (使用自然療法或替代療法)。




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您身為計劃參與者的權利

身為 VNSNY CHOICE FIDA Complete 的參與者，您擁有特定的權利。您可以行使這些權利而不會受罰。您可以行使這些權利，而不會喪失您應享有的 VNSNY CHOICE FIDA Complete 服務。我們會每年至少一次向您解釋您的權利。如需關於您權利的更多資訊，請閱讀《參與者手冊》。這並非您權利的完整清單。您的權利包括但不僅限於以下幾項：

您有權獲得尊重，享有公平與尊嚴。這包括：

○ 您有權獲得給付的服務，而不受種族、民族、國籍、宗教、性別、年齡、心理或生理殘障、性取向、遺傳、付款能力或說英語的能力影響

○ 您有權索取其他格式的資訊 (例如語音光盤、大字印刷、卡帶、點字)

○ 您有權免受任何形式的限制或孤立

○ 您有權不接收合作網路內提供者的帳單

○ 您有權要求您的疑問與擔憂獲得完整且禮貌的回覆

○ 您有權自由行使相關權利，VNSNY CHOICE FIDA Complete 或您的提供者不能因此而對您採取差別待遇

您有權取得關於自身健康照護的資訊。這包括關於治療及治療選項等的資訊。這些資訊應以您可以理解的格式提供。這些權利包括獲取關於以下內容的資訊：

○ 我們給付的服務說明

○ 如何獲得服務

○ 您需支付多少服務費用

○ 提供者與照護管理師的姓名

您有權針對照護作出決定，包括拒絕治療。這包括以下權利：

○ 選擇初級照護提供者，且您可以隨時更換提供者

○ 參加涉及您的照護的跨學科小組會議

○ 迅速獲得給付的服務與藥品




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○ 瞭解所有的治療選項，不管其費用如何或是否給付

○ 拒絕治療，即使您的醫師持反對意見

○ 停止服藥

○ 尋求第二意見。VNSNY CHOICE FIDA Complete 將支付您為尋求第二意見而就診的費用

○ 建立與應用預立指示，例如生前遺囑或健康照護委託書

您有權及時獲得照護，而不遭遇任何溝通障礙或肢體進出障礙。這包括以下權利：

○ 及時獲得醫療照護

○ 進出健康照護提供者的診所。這表示殘障人士有權享受符合《美國殘障人士法》(Americans With Disabilities Act) 規定的無障礙設施

○ 獲得口譯人員的協助，以便與醫師及健康計劃溝通

您有權在需要時尋求緊急照護與急症所需照護。這表示：

○ 在緊急情況下，您有權在未經事先核准之下獲得緊急服務

○ 在必要時，您有權找合作網路外的急症或緊急照護提供者看診

您有權享受保密與隱私。這包括：

○ 您有權索取並獲得以您可以理解的格式提供的病歷，並且有權要求變更或修正您的病歷

○ 您有權要求我們對您的個人健康資訊保密

○ 您有權透過消費者導向的個人協助服務主導您自己的照護，或雇用自己的助理

您有權對給付的服務或照護進行投訴。這包括以下權利：

○ 對我們或提供者提出投訴或申訴

○ 瞭解服務遭拒的詳細原因




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如需進一步瞭解您的相關權利，請閱讀 VNSNY CHOICE FIDA Complete《參與者手冊》。如有任何疑問，也可以致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete 參與者服務部。




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如果您要投訴或認為我們拒絕了本應該給付的服務

如果您要投訴或認為 VNSNY CHOICE FIDA Complete 拒絕了本應該給付的服務，請致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete，電話為 1-866-783-1444。您也可以針對我們的決定提出上訴。

關於投訴 (申訴) 與上訴的問題，您可以閱讀 VNSNY CHOICE FIDA Complete《參與者手冊》第 9 章。您也可以致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete 申訴及上訴部門，電話為 1-866-791-2212，服務時間為週一至週五早上 8:30 至下午 5:00。(TTY 號碼為 711)。

地址： VNSNY CHOICE

FIDA Grievance & Appeals

P.O. Box 445

Elmsford, NY 10523

傳真： 1-866-791-2213

此外，您可以取得獨立消費者倡權網路 (ICAN) 的協助。ICAN 可以針對 VNSNY CHOICE FIDA Complete 提供的任何服務 (包括在取得高品質照護時遇到的任何問題)，為您提供免費且保密的協助。您可以撥打電話 1-844-614-8800 或是線上造訪 icannys.org 來聯絡 ICAN。




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如果您懷疑遭遇詐欺

為您提供服務的大部分健康照護專業人員與組織都是誠實的。但遺憾的是，可能也有不誠實的情況。

如果您認為醫師、醫院或其他藥局有不當行為，請與我們聯絡。

請致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete 參與者服務部與我們聯絡。電話號碼列於本摘要的封面。

或者，請致電 Medicare，電話為 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY 使用者請撥打 1-877-486-2048。這些免付費專線 24 小時全天候為您服務。

聯絡紐約州 Medicaid 總監辦公室 (New York State Office of the Medicaid Inspector General, OMIG)，免付費電話：1-877-873-7283。更多資訊請造訪 http://www.omig.ny.gov/fraud。

2016 SUMMARY OF BENEFITS

VNSNY CHOICE FIDA Complete

(Medicare-Medicaid Plan)

H8490_2016 Summary of Benefits_16700 v2 CMS Approved 08312015

Questions about the VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid health plan?Call CHOICE toll-free:

1-866-783-1444 TTY: 711

8 am – 8 pm, 7 days a week1250 Broadway, New York, NY 10001

vnsnychoice.org

To enroll in VNSNY CHOICE FIDA Completeand learn more about other options for your health care,

call the Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) toll-free at:1-855-600-FIDA

TTY for the hearing impaired: 1-888-329-15418:30 am – 8:00 pm, Monday – Friday

10 am – 6 pm, Saturdayor visit nymedicaidchoice.com

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