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Nutrição em Cirurgia e Traumas
Nutti.MSc Maria de Lourdes Marques Camargo
Trauma Evento agudo que altera a homeostase do
organismo, desencadeando resposta neuroendócrina e imunobiológica, com efeitos metabólicos e cardiorrespiratórios que visam preservar algumas funções fundamentais , tais como: volemia débito cardíaco oxigenação tecidual oferta e utilização de substratos energéticos
Trauma ( injúria)
Diferentes naturezas e etiologias Politrauma Intervenções cirúrgicas Sepse Queimaduras Hemorragias Pancreatite aguda
Fatores comuns no trauma
Evento inicial agudo que pode interferir em toda homeostase do organismo
Resposta fisiopatológica complexa
Características gerais de resposta ao Trauma
Aumento da perda de proteínas pelo organismo Injúria inicial Imobilização ao leito Jejum
Aumento do metabolismo energético Nem sempre imediato Fase do refluxo ( baixo metabolismo) Fase do fluxo ( hipermetabolismo)
Características gerais de resposta ao Trauma
Reação neuroendócrina semelhante ao jejum
Objetivos: Preservação da massa corporal Conservação de energia para as células Preservação do volume circulatório
Características gerais de resposta ao jejum Fase inicial de rápido consumo de reservas de
glicogênio hepático
Hipoglicemia
Resposta neuro-hormonal
Inibição da produção de insulina
Aumento da mobilização de ácidos graxos
Características gerais de resposta ao jejum Aumento da gliconeogênese a partir dos
aminoácidos
Adaptação à disponibilidade energética reduzida
Redução do consumo basal de oxigênio
Diminuição da síntese proteica e perdas de nitrogênio
Aumento da excreção urinária de corpos cetônicos
Características gerais de resposta ao Trauma
Ativação de uma resposta cardiocirculatória do tipo hiperdinâmico
Aumento do gasto energético e do consumo de oxigênio
Complexa alteração do metabolismo proteico (proteólise músculo esquelético, + síntese proteica visceral, ativação imunológica)
Gliconeogênese – resistência à insulina + hiperglicemia
Características gerais de resposta ao Trauma
JEJUM SEPSE
GASTO ENERGÉTICO Diminuído ++
Ativação de Mediadores
+ +++
Substrato Energético CHO/LIP MISTO
Gliconeogênese + +++
Síntese Proteica + +++
Catabolismo + +++
Oxidação de aminoácidos
+ +++
Uréiagênese + ++
Cetose +++ +
Resposta ao estímulo +++ +
Velocidade da desnutrição
+ +++
O trato gastrintestinal na resposta ao trauma
Perda da barreira da mucosa Alteração da permeabilidade da
mucosa Diminuição das defesas do organismo Aumento de bactérias no lúmen
intestinal Utilização da glutamina como
substrato energético
Eventos concomitantes ao trauma
Ferida Cirúrgica ou não Fator de risco
Dor Limita atividade física
Febre Stress na febre elevada
Infecção Infecção hospitalar
Eventos concomitantes ao trauma
Imobilização ao leito Perda de massa e força muscular Agravo de afecções pulmonares Formação de escaras de decúbito
Jejum Efeitos deletéricos
Eventos concomitantes ao trauma
Procedimentos invasivos Tubos, cateres, drenos Riscos de infecções
Insônia Irritabilidade, confusão mental, ansiedade
Recomendações nutricionais comuns aos politraumatizados
Avaliação nutricional
Avaliação de parâmetros metabólicos para prescrição de terapia nutricional e classificação do nível de estresse
VET = Harris Benedict ( fatores de atividade, estresse e térmico) ou 25 a 30 kcal/kg/dia.
Recomendações nutricionais comuns aos politraumatizados
Determinação da necessidades nutricionais do paciente Aumento da necessidade energética
Lesões ósseas – 10 a 20% Traumas com infecção – 20 a 60% Queimaduras extensas – 40 a 60%
Evitar dietas hipercalóricas pois o organismo não está capaz para metabolizar levando a:
Hiperglicemia, uremia, hiperosmolaridade, desidratação, excessiva produção de CO2, síndrome de realimentação.
Recomendações nutricionais comuns aos politraumatizados
Necessidades proteicas = 1,2 a 2 g/kg/dia Aumento da oferta de glutamina
Exceto em hepatopatias e renais Suplementação de arginina
Reduz excreção nitrogenada e eleva síntese proteica
Aminoácidos essenciais Reaproveitamento do nitrogênio incorporado na
uréia Substratos para recuperação do músculo
esquelético
Recomendações nutricionais comuns aos politraumatizados
Lipídios =30 a 50% do VET Ácidos graxos ômega 3
Escolha da via de administração Ideal a via fisiológica = gastrintestinal Exceções Vias :
nasoenteral, nasojejunal, ostomias Parenteral
Voltar para alimentação oral quando o paciente puder ingerir de 2/3 a 3/4 das necessidades nutricionais diárias
QUEIMADURAS
GRAVIDADE:
LEVE MODERADA SEVERA
ClassificaçãoClassificação
Profundidade
Espessura parcial
1º Grau-
vermelhidão
2º Grau- bolhas
Espessura total
3º Grau- necrose
tecidual
QUEIMADURAS
LEVE
1° G 2° G < 10% SCQ 3° G < 2% SCQ
QUEIMADURAS
MODERADA
2° G 10-20% SCQ 3° G 3-5 % SCQ
QUEIMADURAS
GRAVE
2° G > 20% SCQ 3° G > 5% SCQ
QUEIMADURAS
QUEIMADURAS
HIDRATAÇÃO
REPOSIÇÃO VOLÊMICA SE > 15% SCQ PARKLAND – RINGER 4ML x KG x SCQ 50% EM 8 HS E 50% EM 16 HS DÉBITO URINÁRIO – 30-50 ml/h OU 0,5
ml/kg/h
QUEIMADURAS
DIETA ORAL
SNG
Sonda nasogástrica > 25% SCQ
Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória
Causas
Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória
Causas
Ingestão Via OralCatabolismo NitrogenadoDesnutrição Pré-operatóriaComplicações Pós-operatóriasMorbi - Mortalidade Pós-operatória
Depleção protéicaDepleção protéica
Saúde: 100% de nitrogênio protéico
< massa muscular: estriada
< proteína visceral: albumina, transf. transporte prot.
< resposta imune: linfócitos, leucócitos,
complementos, anticorpos, prot. de fase aguda
< cicatrização: resposta ao trauma
< função orgânica
Massa corpórea magra Adaptação reduzida
Morte: 70% do nitrogênio corpóreo
Desnutrição X cirurgias A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade
pós-operatória
Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica
A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio
NPT pós operatórioNPT pós operatório
Existe benefício nutricional e clinico para
pacientes desnutridos graves.
Nos pacientes desnutridos moderados o
benefício de NPT pós-op. se dilui face ao
aumento do risco de complicações infecciosas. TN pós-operatória está justificada em pacientes
não desnutridos, sem ingestão VO por mais de 5 dias
I
Terapia Nutricional Pós-operatóriaObjetivos
Precoce - Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento
Tardia - Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento
TN no pós-operatórioTN no pós-operatório
TN: complicações: 20,7%óbitos: 32,4%
Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso< tempo de hospitalização, cicatrização e complicações
Oral X NE: < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória
NE X NPT: Resultados similares Complicações relacionadas à NPT: 6,7%
BOA NOITE!
Adaptado de :PlásticPlásticaa UFUFPRPR
OBRIGADA