Aukstuma Traumas

Andrejs Levins

Aukstuma trauma

Rīga

M-7710-Aukstuma-traumas_iekshlapas.indd 1 10/15/2010 2:16:30 PM

Levins, Andrejs. Aukstuma trauma. – Rīga: SIA “N.I.M.S.”, 2010. – 51 lpp., il.

Dr. A. Levins, Valsts Apdegumu centra nodaļas vadītājs, pievēršas Latvijā pēdējos gados samērā aktuālai problēmai – aukstuma traumai, kuras skarto pacientu ārstēšana ir problemātiska, jo prasa ilgu laiku un lielus materiālos resursus.

Brošūrā apskatīta ķermeņa vispārējas atdzišanas un aukstuma lokālās iedarbības – apsaldējumu – klasifikācija, patoģenēze, diagnostika, klīniskā aina un ārstēšanas galvenie principi.

Izdevums paredzēts jebkuras specialitātes ārstam, kuram jāstrādā ar šīs kategorijas slimniekiem.

Izdevums ilustrēts, ir pielikumi.

Redaktore: Aija Lapsa

Makets: Ilze Stikāne

Izdevums sagatavots ar SIA GlaxoSmithKline Latvija finansiālo atbalstu

© Andrejs Levins, 2010

ISBN 9984-679-80-2


Saturs

1. Ievads . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2. Etioloģija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3. Klasifikācija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

4. Patoģenēze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104.1. Vispārējas atdzišanas patoģenēze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104.2. Apsaldējumu patoģenēze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

5. Klīniskā aina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135.1. Vispārējas atdzišanas klīniskā aina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135.2. Aukstuma lokālo bojājumu klīniskā aina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

5.2.1. Apsaldējumi no sausa aukstuma iedarbības . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155.2.2. “Tranšejas pēdas” tipa apsaldējumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205.2.3. “Imersijas pēdas” tipa apsaldējumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245.2.4. Kontakta apsaldējumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

6. Apsaldējumu diagnostikas metodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

7. Hipotermijas ārstēšana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307.1. Pacienta apskate, transportēšana un primārā ārstēšana . . . . . . . . . . . . . . . 307.2. Sekundārā ārstēšana un monitorings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

8. Apsaldējumu ārstēšana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388.1. Ārstēšana prereaktīvajā periodā . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388.2. Ārstēšana reaktīvajā periodā . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

9. Noslēgums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Pielikumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461. pielikums. Indikācijas hospitalizācijai Valsts Apdegumu

centrā pacientiem ar aukstuma traumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462. pielikums. Pirmā palīdzība vispārējas hipotermijas un

apsaldējumu gadījumos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463. pielikums. Pirmā palīdzība “tranšejas pēdas” tipa

apsaldējuma gadījumā . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474. pielikums. Pirmā palīdzība “imersijas pēdas” tipa

apsaldējuma gadījumā . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475. pielikums. Pacienta sasildīšana ar siltu ūdeni stacionārā . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486. pielikums. Interesanti fakti, ko novēro hipotermijas gadījumā . . . . . . . . . . 49

Literatūra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50


4 Andrejs Levins

1. Ievads

Aukstuma trauma pēdējos gados ir aktuāla problēma mūsu valstī. Katru gadu Valsts Apdegumu centrā (VAC) ar dažāda veida aukstuma traumām ārstējas no 70 līdz 150 pacientiem. Pacientu skaits var būt dažāds un grūti prognozējams. Pacienti Apdegumu centrā tiek uzņemti ne tikai no Rīgas un Rīgas rajona, bet gan no visas Latvijas. Tādu slimnieku ārstēšana ir problemātiska, jo prasa ilgu laiku un lielus materiālos resursus.

Konsultējot pacientus ar dažādām aukstuma traumām Rīgas un Latvijas stacionāros, centra speciālisti saskaras ar nepietiekamu medicīniskā personāla sagatavotības līmeni šajā jautājumā. Bieži vien aukstuma traumas smaguma pakāpe tiek novērtēta nepareizi, tāpēc pacients agrīnā traumas periodā nesaņem adekvātu ārstēšanu, kas noved pie nopietnām sekām – bojājums padziļinās un notiek neatgriezeniskas izmaiņas audos. Šādiem pacientiem vēlāk tiek veiktas kropļojošas operācijas. Procentuāli liela daļa slimnieku ar dziļiem apsaldējumiem kļūst par invalīdiem.

Jāpiebilst gan, ka apsaldējuma pakāpes noteikšana, īpaši agrīnā etapā, ir sarežģīta pat speciālistam. Šis traumas veids literatūrā ir ļoti maz aprakstīts. Pēdējo gadu laikā ne Latvijā, ne pasaulē nav izdota neviena monogrāfija par šo jautājumu. Bieži vien par izšķirošo faktoru, kas agrīnā periodā ļauj novērtēt traumas nopietno raksturu un nozīmēt adekvātu terapiju, kļūst ārsta speciālista klīniskā pieredze. Aukstuma traumas ārstēšana un diagnostika bieži vien ir sarežģīta, jo vairums pacientu nāk no sociāli nelabvēlīgas vides vai atrodas alkohola reibuma stāvoklī, tādējādi šādas slimnieku kategorijas profilakse, ārstēšana un rehabilitācija no medicīniskas problēmas kļūst par medicīniski sociālu problēmu.

Uzskatām, ka viss iepriekš minētais ļauj Valsts Apdegumu centra speciālistiem pieprasīt valsts programmas pieņemšanu apsaldējuma traumas ārstēšanai, līdzīgi kā tas ir apdegumu ārstēšanas programmai. Tas jebkuras nopietnas termiskas traumas gadījumā ļautu apvienot palīdzības sniegšanu vienas augsti specializētas nodaļas ietvaros, kas noteikti paaugstinātu ārstēšanas kvalitāti.

Šī publikācija ir mēģinājums īsi apskatīt jautājumus par dažāda veida aukstuma traumu klasifikāciju, patoģenēzi, diagnostiku, klīniku un ārstēšanu. Ceram, ka tas palīdzēs jebkuras specialitātes ārsta darbā gadījumos, kad jāstrādā ar šīs kategorijas slimniekiem.


Aukstuma trauma 5

2. Etioloģija

Galvenais un vienīgais aukstuma traumas iemesls ir ilgstoša zemas tempera tūras iedarbība. Temperatūras zemākā robeža, kādā uzreiz vai pēc neilga laika iestājas apsaldēto audu neatgriezeniskas izmaiņas, pagaidām nav noteikta. Apkārtējās vides apstākļi, kas var radīt apsaldējumu vai vispārēju atdzišanu, ir ļoti dažādi un atkarīgi no daudziem faktoriem, kuri darbojas vienlaicīgi, pastiprinot un paātrinot audu atdzišanu. Vairākumam (90%) cietušo aukstuma radīti bojājumi rodas, esot alkohola reibuma stāvoklī.

Izšķir vairākas etioloģisko faktoru grupas, kuras vai nu rada, vai pastiprina aukstuma iedarbību.

1. Meteoroloģiskie faktori (zema temperatūra, augstums virs jūras līmeņa, paaugstināts mitrums, vējš, negaidīta laikapstākļu maiņa utt.).

2. Ilgstoša ekspozīcija (atrašanās aukstuma iedarbībā).3. Cietušā vecums. Riska grupā ietilpst bērni līdz 5 gadu vecumam un

par 60 gadiem vecāki cilvēki.4. Samazināta organisma rezistence:

•hroniskas saslimšanas (cukura diabēts, hipoglikēmija, hipo-tireoīdisms, avitaminozes, psihiskie traucējumi);

•akūti CNS funkciju traucējumi (traumas, alkohola reibuma vai psiho tropo līdzekļu iedarbības rezultātā);

•hipoksija;•ievainojumi, īpaši ar masīvu asins zudumu;•infekcijas;•stress;•nepietiekams uzturs vai astenizācija.

5. Lokālie asinsrites un inervācijas traucējumi kā ārējo faktoru iedarbības rezultāts (ekstremitāšu imobilizācija, spiedoši apavi vai apģērbs, ilgstoša vispārēja piespiedu adinamija).

6. Samazināta audu lokālā pretestība, ko izraisa:•vispārēja patoloģija (vispārēja ateroskleroze, spināla trauma,

obliterējošs endarterīts, dažādi perifēro neiropātiju veidi);•lokāla patoloģija (vaļējas brūces, agrāk pārciestas traumas, t. sk.

apsaldē jumi un apdegumi);•kāju hiperhidroze.

7. Mākslīgās termoregulācijas traucējumi (nepietiekami silts apģērbs vai mājoklis).


6 Andrejs Levins

Lai redzamāk varētu novērtēt dažādu vides faktoru mijiedarbību, var izmantot Siple & Passel formulu, kas ļauj aprēķināt vides atvēsinošo spēku K, kcal/(m2 × st.):

К = (√√ × 110 + 10,45 – √ ) × (33 – T),

kur: √ – vēja ātrums m/sek, T – gaisa temperatūra °C

1. attēls. Iespēja iegūt apsaldējumu atkarībā no apkārtējās vides temperatūras un vēja spēka noteiktā laika periodā

VĒJŠ,m/s

TEMPERATŪRA, °C

5 2 0 -2 -5 -10 -12 -15 -18 -20 -22 -25 -27 -30 -35

0

2

5

7

10

12

15

17

20

22

25

27

30

32

35

37

Ekspozīcija ≥ 30 min. Ekspozīcija ≤ 20 min. Ekspozīcija < 10 min.


Aukstuma trauma 7

3. Klasifikācija

Pašlaik izšķir divas galvenās aukstuma traumas formas: vispārēju atdzišanu un apsaldējumu. Bieži vien abas šīs traumas vienam pacientam kombinējas.

Vispārēja atdzišana (nosalšana) – patoloģisks stāvoklis, kad nelab-vēlīgu apstākļu iedarbības rezultātā ķermeņa centrālā temperatūra pazeminās zem 35 °C, ko raksturo visu dzīvībai svarīgo organisma funkciju straujš nomākums līdz pat pilnīgai izdzišanai.

Apsaldējums – lokāls audu termisks bojājums, kas rodas zemas tempe-ratūras iedarbības rezultātā un izpaužas kā nekroze un ādas vai arī dziļāko audu reaktīvs iekaisums.

2. attēls. Pacientu skaits ar aukstuma traumu attiecībā pret kopējo pacientu skaitu, kuri ārstējušies Valsts Apdegumu centrā

no 2004. līdz 2007. gadam (autora dati)

VAC ārstējušies pacienti

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Cent

rā ā

rstē

jušo

s pa

cien

tu s

kaits

, n

2004 2005 2006 2007

Ar apsaldējumiem Ar vispārēju ķermeņa atdzišanu

684

6112

700

6718

727

8822

628

13748

Gads

Ir diezgan daudz dažādu aukstuma traumas klasifikāciju pēc etioloģijas, klīniskās ainas, bojājuma dziļuma. Bet ne visas ir ērtas lietošanai, vai arī tās procesa būtību attēlo nepilnīgi. VAC speciālisti piedāvā savu variantu, kura pamatā ir etioloģiskie faktori un patoloģiskā procesa izpausmes pakāpe (sk. 3. att.).


8 Andrejs Levins

3. attēls. Aukstuma traumas klasifikācijas shēma

Aukstuma trauma

Vispārēja atdzišana Apsaldējumi

I. Adinamiska (viegla pakāpe)

II. Stuporoza (vidēja pakāpe)

III. Krampju (smaga pakāpe)

I. Apsaldējumi, kas gūti auksta gaisa ietekmē 1. Bez audu nekrozes 2. Ar audu nekrozi II. Apsaldējumi pēc “tranšejas pēdas” tipa III. Apsaldējumi, kas gūti auksta ūdens

ietekmē pēc “imersijas pēdas” tipa IV. Kontakta apsaldējumi

Valsts Apdegumu centrā šī klasifikācija tiek izmantota jau vairākus gadus. Pēc mūsu domām, tā ir ērta diagnozes uzstādīšanai, pietiekami attēlo aukstuma traumas klīniskos un etioloģiskos faktorus un tajā pašā laikā nav pārslogota ar liekiem terminiem. Tomēr tai nepieciešami daži paskaidrojumi.

Piemēram, mēs piedāvājam vispārējai atdzišanai izdalīt trīs pakāpes atkarībā no traumas smaguma. Daudzi autori izdala arī ceturto pakāpi – galēji smagu vai “viltus nāvi”, kad centrālā temperatūra ir mazāka par 20 °C, bet dzīvības pazīmes faktiski nav nosakāmas. Mēs uzskatām, ka trešā pakāpe ir ļoti nopietna, cilvēka dzīvībai bīstama patoloģija un prasa ārstēšanu intensīvās terapijas nodaļas apstākļos. Iedalījums smagā un galēji smagā pakāpē bieži vien ir nosacīts. Pēc mūsu novērojumiem, centrālās temperatūras pazemināšanās zem 24 °C noved pie neatgriezeniskām izmaiņām organismā.

Apsaldējumu klasifikācijā esam atteikušies no tradicionālā iedalījuma četrās pakāpēs pēc bojājuma dziļuma. Mēs iesakām izdalīt apsaldējumus bez neatgriezeniskām nekrotiskām izmaiņām audos (agrāk I un II pakāpe) un dziļus apsaldējumus, kuru gadījumā veidojas īstā nekroze (agrāk III un IV pakāpe). Tāds iedalījums ir saistīts ar principiālām atšķirībām šo divu grupu pacientu ārstēšanā un prognozē par bojāto segmentu nosacītas saglabāšanas iespējām.

Pie virspusējiem vai dziļiem apsaldējumiem audu bojājuma robeža atrodas hipodermas līmenī (sk. 4. att., apzīmēta ar bultu). Ja pēc sasildīšanas izdodas atjaunot to audu dzīvotspēju, kuri atrodas zemāk par šo robežu,


Aukstuma trauma 9

apsaldējumu var uzskatīt par virspusēju. Jāatzīmē, ka visjutīgākie pret aukstumu ir augsti diferencētie audi, piemēram, muskuļi un nervi.

Klasifikācijā kā atsevišķas nozoloģiskās vienības tiek ņemtas vērā atsevišķās apsaldējumu formas: “tranšejas pēda”, “imersijas pēda” (vai plauksta), kā arī kontakta apsaldējumi. Apzināti tiek izslēgtas tādas formas kā aukstuma hipotermijas trauma, aukstuma eritrocianoze, “patversmes kāja”. Pēc mūsu domām, iepriekš minētās patoloģijas ir viens no klasifikācijā minēto formu variantiem vai arī tām nav pietiekoši laba patoloģiska pamatojuma.

4. attēls. Ādas uzbūve

Epidermis

Dermis

Hypodermis

Diagnozes formulēšanas piemēri:•Vispārēja I pakāpes atdzišana. Abu plaukstu apsaldējums bez audu

nekrozes. Alkohola reibums.•Kreisās rokas III–V pirksta apsaldējums ar audu nekrozi.•Abu pēdu apsaldējums pēc tranšejas pēdas tipa. Abu kāju toksiska

polineiropātija.

Noteikt apsaldējuma pakāpi mēdz būt ļoti grūti, īpaši agrīnās saslim-šanas stadijās līdz sasildīšanas brīdim. Reizēm tas prasa ne tikai stundas, bet pat dienas, tāpēc precīza bojājuma pakāpes noteikšana vienmēr ir attālināta diagnoze, kas parasti ir atšķirīga pacientiem, kuri saņēmuši adekvātu terapiju, un neārstētiem pacientiem.


10 Andrejs Levins

4. Patoģenēze

4.1. Vispārējas atdzišanas patoģenēze

Jāatzīmē, ka nelabvēlīgu vides faktoru ietekmē organisms vispirms cenšas uzturēt iekšējo orgānu (centrālo) temperatūru fizioloģiskā līmenī – 37,5–38 °C robežās, aktivizējot termoregulācijas sistēmu. Pie mehānismiem, kuri paaugstina centrālo temperatūru, pieder, piemēram, perifēro asinsvadu spazma, svīšanas samazināšanās, drebuļu parādīšanās. Ja aukstuma iedarbība turpinās, organisma kompensatorās iespējas samazinās un daļa auksto asiņu no perifērijas nokļūst iekšējos orgānos (smadzenēs, sirdī, nierēs), pazeminot to temperatūru, kas izpaužas kā to darbības nomākums. Šīs izpausmes tad arī rada vispārējas atdzišanas klīnisko ainu.

Piemēram, mērenu hipotermiju parasti pavada progresējoša bradikar-dija, kas ir par iemeslu spontānās diastoliskās repolarizācijas ātruma palē-nināšanai ritma vadīšanas šūnās, kuru neietekmē atropīna ievadīšana. Sama-zinās sirds izsviede, kas kādu laiku kompensējas uz perifērās vazokonstrikcijas rēķina. Parādās izmaiņas EKG un asins reoloģijā. Smagas hipotermijas apstākļos asinsvadu sistēmas rezistence ievērojami samazinās, jo krītas kate-hola mīnu līmenis, strauji samazinās sirds izsviede, pieaug sirds kambaru fibri lācijas draudi.

Hipotermijai raksturīga arī asins sabiezēšanās. To, kāpēc asinsvads zaudē daļu šķidruma, izskaidro divi galvenie iemesli:

1) paaugstināta asinsvadu sieniņu caurlaidība (išēmija),2) t. s. aukstuma diurēze.Audu tromboblastīna atbrīvošanās no išēmiskajiem audiem izsauc

reakciju kaskādi, kas noved pie DIK sindroma. Pieminētā aukstuma diurēze ir tikai pirmā organisma atdzišanas reakcija. Centrālajai temperatūrai pazeminoties līdz 27–30 °C, nieru funkcija samazinās par 59%.

Pēc mūsu centra datiem, vairāk nekā 40% pacientu ar hipotermiju ir nieru nepietiekamības pazīmes. Sadaļā “5.1. Vispārējas atdzišanas klīniskā aina” visas iepriekš aprakstītās hemostāzes izmaiņas sistematizētas tabulā, kas palīdzēs ātrāk un pareizāk novērtēt pacienta, kurš iestājies stacionārā ar hipotermiju, stāvokli.

Traumējošais aukstuma iedarbības mehānisms un audu bojāejas iemesli, ko rada lokāla zemas temperatūras iedarbība, kā arī vispārējas atdzi-šanas patoģenēze, nav pietiekoši izpētīti.


Aukstuma trauma 11

4.2. Apsaldējumu patoģenēze

Eksistē vairākas apsaldējumu patoģenēzes teorijas, bet to kopējā nepilnība ir tā, ka trūkst detalizētu priekšstatu par iemesliem un laika periodu, kad attīstās funkcionālas un neatgriezeniskas izmaiņas audos. Vispirms nepieciešams atbildēt uz jautājumu: “Vai aukstuma iedarbība ir tiešs iemesls audu bojāejai? Vai arī audi iet bojā tāpēc, ka tiek traucēta asinsrite un inervācija?” Tas ir principiāli svarīgi, jo pirmajā variantā tūlītēja ārstēšanas uzsākšana ir bezjēdzīga. Praktiskā pieredze rāda, ka daudziem apsaldējuma veidiem, adekvāti ārstējot, ir atgriezenisks raksturs, īpaši agrīnajos etapos, kas ļauj šaubīties par aukstuma iedarbības galveno lomu. Uzskata, ka neatgriezeniskas izmaiņas audos, ja ir aukstuma išēmija, parādās tikai pēc 6 stundām. Tieši tāpēc ir svarīgi pēc iespējas ātrāk sākt ārstēšanu specializētā stacionārā.

Šodien lielākā daļa pētnieku un klīnicistu uzskata, ka tieša audu bojāeja no aukstuma iespējama tikai gadījumos, kad starpšūnu šķidrumā un citoplazmā veidojas ledus kristāli, kad šūnas iet bojā tā saucamā osmotiskā šoka rezultātā. Tas notiek, ja vietējā temperatūra pazeminās no –5 °C līdz –10 °C un audi apledo, kas gadās ļoti reti. Parasti apledošana notiek jau pēc cietušā nāves. Vairumā gadījumu par galveno faktoru, kas noved pie izmaiņām audos apsaldējumu agrīnajās stadijās, ir asinsvadu spazma un tam sekojoša hipoksija.

Apsaldējumu patoģenēzē jāņem vērā arī fakts, ka audu bojājuma mehānisms pirms sasildīšanas brīža un pēc tā ir atšķirīgs. Līdz sasildīšanas brīdim audi atrodas dziļas hipoksijas stāvoklī oksihemoglobīna disociācijas pārtraukumu dēļ. Asinsrites ātruma samazināšanās un eritrocītu agregācija rada asinsvadu oklūziju. Tajā pašā laikā apmaiņas procesi audos turpinās, lai gan ievērojami lēnāk. Tādu stāvokli ir pieņemts saukt par parabiozi – audi ir bojāti, bet tiem piemīt pietiekami augstas reparatīvās spējas.

Ādas slāņu izmaiņu atgriezeniskumu, atjaunojoties normālai asinsritei zemāk esošajos audos, uzskatāmi demonstrē vienkāršs eksperiments, kurš veikts daudzās klīnikās. Eksperimentā pierādīts, ka, ja līdz sasildīšanas brīdim ņem brīvu ādas lēveri no apsaldējuma vietas un pārstāda to brūces rajonā, kurš nav cietis no aukstuma, tad tas piedzīst 80% gadījumu. Bet, ja ādas lēveri ņem no vietas, kura nav cietusi no aukstuma, bet pārstāda uz apsaldēto rajonu, kurš atrodas aukstuma hipoksijas stāvoklī, tad rezultāts 100% gadījumu ir negatīvs.

Neatgriezeniskas izmaiņas (nekroze) rodas pēc sasildīšanas. Šeit nozī mīga ir asins koagulācijas sistēmas aktivizācija (mikrotromboze),


12 Andrejs Levins

kallikreinkinīnu sistēmas aktivizācija, asinsvadu intīmas bojājums ar audu toksīniem un sekundāra hipoksija. Termins “sekundāra hipoksija” (reper-fūzijas vai postišēmiskais sindroms) prasa paskaidrojumu.

Šūnu metabolisms atjaunojas, ja temperatūra ir no +4 līdz +6 °C, bet skābekļa disociācija audos tikai tad, ja temperatūra ir no +10 līdz +12 °C. Tāpēc pakāpeniska audu sasildīšana rada sekundāru hipoksiju, kas var radīt “atdzīvojušos šūnu” bojāeju uz metaboliskā kolapsa fona, un šis process ir neatgriezenisks. No tā izriet, ka aukstuma bojājumi galvenokārt jāsaprot kā “bojājumi no sasildīšanas” (Killian H. Cold and frost injuries. New-York, 1981).


Aukstuma trauma 13

5. Klīniskā aina

5.1. Vispārējas atdzišanas klīniskā aina

Atdzišanas procesam raksturīgas vairākas stadijas. Klīniski atkarībā no smaguma pakāpes procesu iedala 3 stadijās, un tās ir:

I pakāpe – adinamiskā (viegla),II pakāpe – stuporozā (vidēji smaga),III pakāpe – krampju (smaga).

Par pamatu šādam iedalījumam tiek ņemts pacienta apziņas stāvoklis un centrālā temperatūra. Īpaši smagu stadiju neizdala. Vispārējās atdzišanas dažādu stadiju klīnisko ainu sk. 1. tab.

1. tabula. Vispārējās atdzišanas dažādu stadiju klīniskā aina

I pakāpe – adinamiska

t < 35 °C

II pakāpe – stuporozat < 33 °C

III pakāpe – krampjut < 30 °C

Apziņa saglabāta, nekritiska uztvere, lēna runa, adinamija, refleksi samazināti.P = N vai ar tendenci uz tahikardiju.AS = N vai viegla hipertensija.Elpošana adekvāta, 15–17 × min.Āda bāla, vēsa, drebuļi.Pēc sasildīšanas ir vājums, galvassāpes, parestēzijas.

Apziņa – neskaidra, slimnieks apjucis, bremzēts. Bradifāzija, dizartrija. Refleksi kavēti, stupors.P < 50, bradiaritmija. Sirds toņi padobji.AS = N vai viegla hipotensija.Elpošana virspusēja, bradipnoja 8–12 × min.Āda bāla, auksta, marmorizēta, akrocianoze.Pēc sasildīšanas – izteikts vājums, nogurums, galvassāpes, viegla hipertensija, sāpes locītavās, ādas hiperestēzija.

Slimnieks bezsamaņā, var būt arī minimāls kontakts. Krampji, vemšana, spontāna urinācija. Muskuļu rigiditāte, refleksu praktiski nav.P < 30, bradiaritmija, sirds toņi dobji.Izteikta hipotonija vai AS pat nevar noteikt.Bradipnoja 3–5 × min. Elpošana virspusēja vai Čeina–Stoksa tipa, ASM un AEM pazīmes.Āda marmorizēta, bāli ciano-tiska nokrāsa, auksta, nejutīga.Sasildīšanas laikā hemodinamika ļoti nestabila, iespējama plaušu un galvas smadzeņu tūskas aina, diurēzes traucējumi, izteiktas sāpes muskuļos, locītavās u. c.


14 Andrejs Levins

Harkovas Medicīnas akadēmijas (Ukraina) patofiziologi piedāvā atdzi-šanas patoloģisko izmaiņu dinamikas skalu, centrālajai temperatūrai pazemi-noties precīzi pa grādiem (sk. 2. tab.).

2. tabula. Atdzišanas patoloģisko izmaiņu dinamikas skala Harkovas Medicīnas akadēmijas patofiziologu skatījumā

t, °С(centrālā) Patofizioloģiskās izmaiņas

Viegla hipotermija35 Maksimāli muskuļu drebuli un neskaidra apziņa

34 Tahikardija, tahipnoja, paaugstināta asinsvadu sistēmas pretestība, aukstuma diurēze

33 Bradikardija, elpošanas nomākums, hiperglikēmija, dizartrija, ataksija

Vidēja hipotermija32 Stupors, letarģija, muskuļu krampju dēļ neveidojas siltums

31 Sirds aritmijas, elektrokardiogrammā Osborna vilnis, pastiprināta bradikardija

30 Insulīns neefektīvs, skābekļa patēriņa pazemināšanās

29 Progresējoša apziņas līmeņa, sirds un elpošanas frekvences samazināšanās

Smaga hipotermija

28 Izteikta bradikardija, skābekļa patēriņš samazināts par 50%, augsts kambaru fibrilācijas risks

27 Refleksu un spontāno kustību zudums

26 Skābju–sārmu līdzsvara traucējumi, nav reakcijas uz sāpju kairinājumiem

25 Nav nosakāms arteriālais spiediens

24 Cerebrālās asinsrites nomākums, neatgriezeniskas izmaiņas CNS, plaušu tūska, apnoja

23 Radzenes refleksa zudums22 Kambaru fibrilācija

Galēji smaga hipotermija

20 Sirdsdarbība ne vairāk kā 20% no normas, ir nosakāma tikai ar aparatūras palīdzību

19 Asistolija


Aukstuma trauma 15

5.2. Aukstuma lokālo bojājumu klīniskā aina

Izolētie apsaldējumi novērojami diezgan reti. Laikā no 2006. līdz 2007. gadam VAC ārstējās 225 pacienti ar dažādiem apsaldējumiem. Pēc mūsu datiem, tikai 20% pacientu bija izolēti vienas plaukstas, pēdas, ceļa locī tavas vai auss gliemežnīcas apsaldējumi. Visbiežāk bija skarts I pēdas pirksts (56%) vai III–V rokas pirksts (25%).

Simetriski abu plaukstu vai pēdu bojājumi tika konstatēti daudz biežāk (sk. 5. att.).

5. attēls. Dažādu apsaldējumu lokalizācijas biežums (autora dati)

Pēdas

Plaukstas

Seja, deguns, ausis

Ceļu locītavas

Cita lokalizācija

55%

28%

8%

7%

2%

5.2.1. Apsaldējumi no sausa aukstuma iedarbības

Šāda veida apsaldējumu klīniskās ainas attīstībā ir principiāli svarīgi izšķirt divus periodus – prereaktīvo un reaktīvo.

Prereaktīvais periods – no aukstuma iedarbības sākuma līdz sasildī-šanai. Šajā periodā bojātie audi atrodas dziļas hipoksijas stāvoklī, bet ārēji ir maz izmainīti un pat parastās histoloģiskās izmeklēšanas metodes neuzrāda patoloģiskas izmaiņas. Tikai ar elektroniskās mikroskopijas palīdzību var konstatēt kapilāru epitēlija bojājumus, kas raksturīgi hipoksijai. Tādu stāvokli sauc par aukstuma parabiozi, un adekvātas ārstēšanas gadījumā šāds stāvoklis ir atgriezenisks.

Klīniskās prereaktīvā perioda izpausmes nav īpaši izteiktas: novēro bojāto laukumu ādas bālumu un aukstumu, jutīguma zudumu un parestēziju.


16 Andrejs Levins

Vispā rējais cietušo stāvoklis ir maz izmainīts. Noteikt bojājuma smaguma pakāpi šajā periodā gandrīz nav iespējams. Tikai ļoti dziļu apsaldējumu vai audu apledojuma gadījumā var redzēt tik bieži literatūrā aprakstītos simp-tomus: ekstremitāte izskatās kā “sasaldēts gaļas gabals” vai ir “cieta kā dēlis”.

Pēc bojātā lauka sasildīšanas iestājas reaktīvais periods. Klīniskās izpausmes šajā periodā ir ļoti daudzveidīgas un tieši atkarīgas no bojājuma smaguma pakāpes. Pirmais simptoms, pirms vēl redzama iekaisuma un destruktīvo izmaiņu attīstība, bieži mēdz būt sāpes apsaldējuma vietās. Šo sāpju intensitāte un ilgums ir ļoti variabls. Pēc tam attīstās tūska – un tas ir iekaisuma reakcijas sākums. Pārmainās ādas krāsa – no spilgti sarkanas līdz cianotiskai.

Normālas lokālas audu temperatūras atjaunošanai ir svarīga diagnos-tiska un prognozistiska nozīme. Ātra (līdz 48 stundām) normālas temperatūras atjaunošanās liecina par audu perfūzijas normalizāciju. Tas ir raksturīgs, pirmkārt, virspusējiem apsaldējumiem vai arī liecina par izvēlētās terapijas efektivitāti. Taču, ja pēc 48 stundām vēl saglabājas auksti, bāli, pret sāpju kairinājumiem nejutīgi lauki, tad var domāt par smagu audu bojājumu, kurš slikti padosies terapijai. Prognoze šādā gadījumā nav labvēlīga. Tomēr jāatceras, ka terapija jāturpina pilnā apjomā, lai nepieļautu neatgriezenisku proksimālo audu bojājumu izplatību. Galīgo diagnozi var uzstādīt tikai 7.–10. dien naktī pēc traumas. Šajā periodā stipri pasliktinās arī slimnieka vis pā rē jais stāvoklis. Attīstās strutaini resorbtīvs drudzis un vispārēja intoksikācija.

Virspusēji apsaldējumi (bez nekrozēm)

Āda tumši sarkanā krāsā, retāk cianotiska, silta vai karsta. Taktilais un sāpju jutīgums ir saglabāts vai pazemināts. Izteikta tūska. Pozitīvs “plankuma simptoms”. Nekrotiskas izmaiņas skar tikai epidermu, kas atslāņojas ar eksudātu, veidojot pūšļus ar caurspīdīgu saturu (sk. 6. un 7. att.). Biežāk tie parādās 1.–2. diennaktī, bet dažreiz vēlāk – 5.–7. diennaktī. Pēc pūšļu noņemšanas atklājas paugurainais slānis, klāts ar fibrīnu un jutīgs pret mehāniskiem un ķīmiskiem kairinājumiem (spirta un adatas testi pozitīvi).

Virspusēji apsaldējumi neprasa ķirurģisku ārstēšanu un sadzīst 1–2 nedēļu laikā bez rētu veidošanās. Sekas – parestēzija, ādas lobīšanās, ādas nieze, muskuļu spēka samazināšanās un paaugstināts jutīgums pret aukstuma iedarbību – saglabājas līdz 3–4 mēnešiem.


Aukstuma trauma 17

6. attēls. Plaukstas virspusējs apsaldējums

7. attēls. Pēdas virspusējs apsaldējums

Dziļi apsaldējumi (ar īstās nekrozes veidošanos)

Simptomātika, kas raksturīga ne tikai visu ādas kārtu, bet arī dziļāk esošo audu nekrozei. Bojāto lauku āda agrīnās stadijas reaktīvajā periodā ir tumši sarkana – cianotiska, auksta (sk. 8. un 9. att. – periods pēc traumas ilgāks par 48 stundām). Ļoti izteikta tūska, kas izplatās proksimāli no bojātā lauka. Piemēram, apsaldējot degunu vai ausis, tūska attīstās pa visu seju.


18 Andrejs Levins

Uz tūskas fona parādās ar hemorāģisku eksudātu pildīti pūšļi. To dibens ir tumši sarkans, praktiski nejutīgs pret sāpju kairinātājiem (spirta un adatas testi negatīvi). Visi jutīguma veidi bojātajos laukos ir dziļi nomākti, pulsācijas uz perifērajām artērijām nav. Novēro locītavu mazkustīgumu.

Nekrozes formēšanās sākas 1. nedēļas beigās un parasti beidzas 3. nedēļas sākumā. Šajā laikā parādās izteikta demarkācijas līnija.

Dziļiem apsaldējumiem reaktīvajā periodā ir 2 norises varianti:1) sausā gangrēna jeb mumifikācija,2) mitrā gangrēna.

Sausajai gangrēnai jeb mumifikācijai ir labvēlīgāka norise nekā mitra-jai gangrēnai, jo slimnieka vispārējais stāvoklis ir labāks, ātrāk notiek nekro-zes veidošanās un tās atgrūšana, smagu komplikāciju iespējamība ir neliela.

Mitrā gangrēna veidojas pēc daudz smagākiem apsaldējumiem, kad tiek bojāti muskuļi, fascijas, cīpslas, kauli un locītavas. Mitrā gangrēna var veidoties arī nepareizi izvēlētas ārstēšanas taktikas rezultātā. Reaktīvajā periodā pēc 2–3 diennaktīm pieaug intoksikācija, temperatūras līkne – hektiskā tipa, slimnieka vispārējais stāvoklis ir smags, izmaiņas analīzēs raksturīgas strutaini resorbtīvam drudzim. Brūce sastruto, izdalījumiem bieži ir nelaba smaka, nekrozes uz virsmām ir mitras, demarkācija nav izteikta, dziļumā redzami muskuļi “vārītas gaļas” krāsā.

8. attēls. Dziļš pēdas apsaldējums (reaktīvais periods)


Aukstuma trauma 19

Jebkurā gadījumā iznākums dziļiem apsaldējumiem ir sausā vai mitrā gangrēna, vāji granulējošas brūces pēc nekrozes noņemšanas. Patstāvīgi brūce nesadzīst, pacientiem indicēta ķirurģiska ārstēšana.

Reaktīvā perioda iespējamie sarežģījumi: limfangoīts, limfadenīts, fle bīti, abscesi, flegmonas, strutainie artrīti, osteomielīts, sepse, anaerobā infekcija.

9. attēls. Dziļš pēdu apsaldējums (reaktīvais periods)

10. attēls. Dziļš pēdu apsaldējums (reaktīvais periods)


20 Andrejs Levins

Dziļu apsaldējumu sekas: 1. Paaugstināts lokāls jūtīgums pret aukstumu, kas var saglabāties uz

visu mūžu. 2. Mikrocirkulācijas un inervācijas traucējumi bojātajos laukos

(cianoze, ādas eritroze, parestēzija), bieži apvienojumā ar “aukstuma neirovaskulītu”.

3. Perifēro nervu neirīti. 4. Muskuļu spēka ievērojama samazināšanās un bojātās ekstremitātes

locītavu mazkustīgums. 5. Osteomielīts. 6. Ilgstoši nedzīstošas brūces (čūlas). 7. Rētaudi un locītavu rētaudu kontraktūras. 8. Tromboflebīts. 9. Hiperhidroze. 10. Nagu plātnīšu izmaiņas.

5.2.2. “Tranšejas pēdas” tipa apsaldējumi

Par īpašu apsaldējuma formu tiek uzskatīta ”tranšejas pēda”. Pirmie ziņojumi par simptomātiski līdzīgiem pēdu bojājumiem Francijas armijas karavīriem ir datēti ar 1812.–1813. gadu. Tomēr klīniski pilnīgu šī apsaldējuma veida traumu aprakstīja ārsti, kuri strādāja frontē Pirmā pasaules kara laikā 1914.–1917. gadā. Viņi kareivjiem, kuri ilgstoši atradās ar ūdeni, dubļiem un sniegu pildītās tranšejās, masveidā konstatēja smagus pēdu bojājumus. Tad arī radās termins “tranšejas pēda”. Tāda veida apsaldējumi visbiežāk tiek iegūti pavasarī un rudenī, kad gaisa temperatūra svārstās no 0 °C līdz +10 °C, un tie ieguvuši vēl vienu apzīmējumu – “neaukstuma apsaldējuma forma”. “Tranšejas pēdas” tipa traumas attīstībā noteicošais ir nelabvēlīgu klimatisko un fizioloģisko faktoru kopums, no kuriem tikai viens ir zema apkārtējās vides temperatūra.

“Tranšejas pēdas” iegūšanas nosacījumi ir šādi:1. Ilgstoša (ne mazāk kā 12 stundas, bet parasti – 2–3 diennaktis)

atrašanās paaugstināta mitruma apstākļos (mitri apavi, zeķes, mitras telpas).

2. Apkārtējās vides temperatūra parasti svārstās no 0 °C līdz +10 °C.3. Periodi, kad ekstremitātes sasilst, mijas ar atkārtotu apsaldēšanu.4. Ilgstoši piespiedu fiziskās aktivitātes ierobežojumi (slimnieks

ilgstoši stāvējis, gulējis vai sēdējis aukstā, mitrā telpā).


Aukstuma trauma 21

5. Bieži vien anamnēzē ir hroniski perifērās asinsrites vai inervācijas traucē jumi smēķēšanas, alkohola lietošanas vai agrāko aukstuma traumu dēļ.

6. Kāju hiperhidroze.

Pēc aprakstītajiem etioloģiskiem faktoriem būtu kļūdaini uzskatīt, ka šis aukstuma traumas veids ir iegūstams tikai kara apstākļos. VAC samērā bieži tiek ārstēti pacienti, kuriem ir praktiski identiski simptomu kompleksi. Galve nokārt tie ir sociāli maznodrošināti cilvēki, kuri ilgstoši spiesti uzturē-ties dzīvošanai absolūti nepiemērotās telpās. Mūsu speciālisti pat ieviesuši terminu – “bezpajumtnieka pēda”. Šāda veida apsaldējumus, bet ievērojami retāk, iegūst arī cilvēki, kuri sava darba dēļ spiesti ilgstoši pavadīt laiku mitros, ciešos apavos (lauksaimniecībā, celtniecībā).

Ja ņem vērā apstākļus, kādos iegūta “tranšejas pēdas” tipa trauma, nav grūti izveidot patoģenētisko ķēdīti: ilgstoša ekspozīcija mitrā vidē samērā zemas temperatūras apstākļos rada hipoksiju, kam seko oksihemoglobīna disociācijas traucējumi audos. Hipoksijas dēļ, pirmkārt, cieš šūnu membrānas, muskuļaudi, nervi, kas rada inervācijas traucējumus, šķidrums no asins-vadiem nonāk starpšūnu telpā un veidojas lokālas tūskas. Šauri apavi, zema pārvietošanās aktivitāte pazemina venozo atteci un palielina tūsku. Īslaicīgas sasildīšanas periodi šo problēmu neatrisina.

Pie šīs formas apsaldējumiem netiek novērota krasa, totāla asinsvadu spazma, kas varētu radīt izteiktu audu išēmiju. Audi iet bojā uz progresējošas hipoksijas fona. T. J. Arjevs (Т. Я. Арьев. “Термические поражения”. Медицина, 1966) ir teicis, ka tranšejas pēdas gadījumā āda iet bojā pēdējā. Pēc savas būtības, vadoties no patoģenēzes, šī trauma tiek uzskatīta par subakūtu. Tās klīniskajā ainā nav tik izteiktas stadijas kā apsaldējumu gadījumos no sausā aukstuma iedarbības. Daži autori, piemēram, V. Koteļņikovs (В. П. Котельников. “Отморожения”. Медицина, 1988), attiecībā uz “tranšejas pēdas” tipa traumu dod priekšroku terminam “aukstuma neiro-vaskulīts”. Tomēr mēs, VAC speciālisti, terminu “tranšejas pēda” uzskatām par pareizāku, it īpaši dziļa nekrotiska audu bojājuma gadījumos.

“Tranšejas pēdas” tipa apsaldējumu klīniskā aina

Vairums klīnicistu “tranšejas pēdas” tipa apsaldējumiem izdala:1) subakūtas išēmijas stadiju (prereaktīvais periods),2) hiperēmijas stadiju (reaktīvais periods),


22 Andrejs Levins

3) galarezultātu: •nelabvēlīgs iznākums – mitrā gangrēna, •labvēlīgs iznākums – izveseļošanās.

Prereaktīvā perioda klīniskā aina kopumā ir analoģiska parastā apsaldējuma klīnikai, tikai ar dažām īpatnībām.

Visbiežāk slimnieki sūdzas par pēdu nejutīgumu. Visi jutības veidi (taktilais, sāpju) ir pazemināti, iestājas tā saucamā aukstuma anestēzija. Līdz ar to slimnieks nejūt pēdas, izmainās viņa gaita. Vienlaicīgi novēro smeldzošas sāpes pēdas locītavās, parestēziju, dedzināšanas sajūtu pirkstu apvidū. Šai traumai ir raksturīga izteikta lokāla tūska jau prereaktīvajā periodā, pēda ir “irdena”. Āda bāla, auksta, dažreiz ir iespējama tumšu plankumu parādīšanās, t. s. “plankumainā pēda”. Pēdas apakšējās virsmas āda ir macerēta. Līdz ar to, ka šī veida traumas ekspozīcijas laiks ir garš – līdz dažām diennaktīm, neatgriezeniskas izmaiņas dziļajos audos var sākties jau šajā periodā.

Noteikt ekstremitātes bojājuma smaguma pakāpi var tikai reaktīvajā periodā, t. i., 2–4 dienu laikā pēc sasildīšanas. Šī traumas veida raksturīga īpatnība – simetrisks abu pēdu bojājums.

Reaktīvajā periodā pēc klīnisko pazīmju smaguma izdala 3 pakāpes. 1. pakāpe (viegla) – stāvoklis, kad pat visjutīgākajos audos pēc

sasildīšanas nenotiek neatgriezeniskas izmaiņas. Pēda ir tūskaina, novēro izteiktu macerāciju, āda hiperemēta, cianozi novēro reti. Izdarot kustības un palpācijas laikā pēda ir diezgan jutīga, bet jutīgums pilnībā atjaunojas 24–48 stundu laikā. Uz ādas virsmas iespējama ar caurspīdīgu šķidrumu pildītu pūšļu veidošanās. Nekrožu parasti nav. Funkcijas pilnībā atjaunojas pēc 7–10 dienām.

2. pakāpe (smaga) – stāvoklis, kad, sasildot ekstremitāti, daļēji izdodas atjaunot asinsriti, t. i., tikai lielākajās muskuļu-fasciālā slāņa un hipodermas artērijās un vēnās. Augstāk esošie ādas slāņi paliek neapasiņoti. Pēc divām diennaktīm āda kļūst tumši sarkana, cianotiska, parādās ļoti izteikta tūska. Virspusējās jutības nav, kaut gan dziļā jutība var būt saglabāta. Uz ādas virsmas parādās pūšļi ar duļķaini dzeltenu vai hemorāģisku eksudātu. Pakāpeniski veidojas nekroze. Pēc tās atgrūšanas vai noņemšanas paliek nedzīstošas brūces, kas prasa ķirurģisku ārstēšanu. Slimnieka vispārējais stāvoklis ir vidēji smags, ir mērena intoksikācija. Atsevišķos gadījumos, arī savlaicīgi un adekvāti ārstējot, neizdodas saglabāt distālās falangas vai pat pēdu pirkstus. Turpmākās sekas ir paaugstināts jutīgums pret aukstumu, locītavu mazkustīgums un pēdu hiperhidroze, kas var saglabāties visu mūžu.


Aukstuma trauma 23

11. attēls. Tranšejas pēda (viegla forma)

12. attēls. Tranšejas pēda (galēji smaga forma)


24 Andrejs Levins

3. pakāpe (galēji smaga) – klīniski izpaužas visspilgtāk. Pēdu āda ir cianotiska arī ārstējot, dažreiz ar melniem plankumiem, auksta. Pazūd visa veida jutība. Nekādas spontānas pēdu kustības nav iespējamas, jo audi ir bojāti visā dziļumā. Ļoti izteikta tūska, kas atsevišķos gadījumos izplatās līdz ceļu locītavām. Apmēram pēc 5–7 dienām pēdās attīstās mitrā gangrēna. Slimnieka vispārējais stāvoklis ir smags, bieži rodas smagi infekciozi sarežģījumi, pat sepse. Ja ir aizdomas par 3. pakāpes “tranšejas pēdu”, 2.–3. dienā pēc sasildīšanas ir indicēta ārstnieciski diagnostiska nekrotomija, kuras metodiku sk. turpmāk. Šajā gadījumā pēdas nav iespējams saglabāt.

Noslēgumā vēlreiz jāpasvītro, ka “tranšejas pēdas” diagnozi var noteikt, ja ir šādas pazīmes: raksturīga anamnēze, simetrisks pēdu bojājums, mitrā nekroze, izteikti vispārējā stāvokļa traucējumi.

5.2.3. “Imersijas pēdas” tipa apsaldējumi

Termins radies no latīņu vārda immersio (iegrimšana). Jēdziens “imersijas pēda” ietver sevī audu patoloģisko izmaiņu kompleksu ekstremitātē, kas ilgstoši atradusies aukstā ūdenī. Izolētā veidā šis bojājuma tips sastopams reti. Imersijas tipa bojājumus galvenokārt sastop aukstā gadalaikā nelaimes gadījumos uz ūdens. Visbiežāk tiek bojātas pēdas, retāk plaukstas; citas lokalizācijas ir sastopamas ārkārtīgi reti.

Pēc rakstura bojājums ir līdzīgs “tranšejas pēdai”, bet ir arī nozīmīgas atšķirības. Jāatceras, ka ūdenim siltuma vadāmība un ietilpība ir dažas reizes lielāka nekā gaisam. Līdz ar to nopietnam audu bojājumam pietiek ar daudz mazāku ekspozīciju, kas nosaka traumas akūto raksturu. Patoģenēzē galvenā nozīme ir noturīgai asinsvadu spazmai, kas rodas pirmajās sekundēs pēc iegrimšanas aukstā ūdenī un turpinās līdz sasildīšanas brīdim. Aukstuma spazma ir tik izteikta, ka notiek mehānisks mikrocirkulācijas asinsvadu sieniņu plīsums, kam seko audu hipoksija, kas rada neatgriezeniskus bojājumus jau agrīnajā stadijā. Tāpat kā “tranšejas pēdas” gadījumā, vissmagāk tiek bojāti audi; visjutīgākie pret hipoksiju ir nervu un muskuļu audi. Jau prereaktīvajā periodā histoloģiskajos preparātos ir redzami punktveida asinsizplūdumi un iekaisīga šūnu infiltrācija muskuļos, deģeneratīvi nekrotiskas izmaiņas nervu audos.

Klīniskajai ainai ir spilgti izteikts prereaktīvais un reaktīvais periods. Prereaktīvais periods. Gandrīz uzreiz pēc ekstremitātes iegrimšanas

aukstajā ūdenī tā kļūst nejutīga (t. s. aukstuma anestēzija), pirkstu kustības ir apgrūtinātas un sāpīgas. Iespējami ikru vai apakšdelmu muskuļu krampji.


Aukstuma trauma 25

Jau ūdenī rodas ekstremitāšu distālo daļu tūska. Pēc aukstuma iedarbības pārtraukšanas, bet pirms sasildīšanas sākuma bojātā lauka āda ir macerēta, vaskveidi bāla, viegli ievainojama un blīvi tūskaina. Uz izteiktu visa veida jutības traucējumu fona kustības locītavās ir sāpīgas. Bieži locītavās, kas atrodas proksimālāk no bojājuma lauka, tiek novērotas lauzoša rakstura sāpes.

13. attēls. Plaukstas pirkstu ādas pārmaiņas pēc “imersijas plaukstas” apsaldējuma tipa

Reaktīvais periods parasti sākas 2–5 stundu laikā pēc aukstuma iedarbības pārtraukšanas, un tam raksturīga izteikta sāpju un tūskas pastipri-nāšanās. Āda kļūst cianotiski sarkana, parādās pūšļi ar hemorāģisku saturu. Redzamo bojājumu robeža atbilst līmenim, līdz kuram ekstremitāte bijusi iegremdēta ūdenī. Tālāk pakāpeniski veidojas mitrā nekroze. Slimnieka vispārē jais stāvoklis ir smags. Kopumā reaktīvā perioda klīnika atbilst dziļo apsaldējumu klīnikai gadījumā, kad tie ir iegūti no auksta gaisa iedarbības un norit pēc mitrās gangrēnas tipa. Ja izdodas iztikt bez amputācijas, sekas paaugstināta aukstuma jutīguma veidā saglabājas ļoti ilgstoši.

Dažu, galvenokārt rietumu, autoru darbos ir sastopams termins “imersijas atdzišana” vai “imersijas šoks”, ar ko saprot pēkšņu cietušā iegrim-šanu aukstā ūdenī un tūlītēju bojāeju no sirdsdarbības apstāšanās, spēcīga aferentā impulsa un lielo asinsvadu spazmu rezultātā.


26 Andrejs Levins

5.2.4. Kontakta apsaldējumi

Tāpat kā iepriekš aprakstītā “imersijas pēda”, kontakta apsaldējumi ir diezgan reta aukstuma traumas forma. Parasti tādi apsaldējumi rodas, kad atkailinātas ķermeņa daļas saskaras ar izteikti aukstiem (–40 °C un zemāk), visbiežāk metāliskiem, priekšmetiem. Līdz ar to, ka tāda veida saskarsme reti mēdz būt ilgstoša, bojājuma platība ir ierobežota un bojājums ir virspusējs (sk. 14. att.). Klīniski tas izpaužas ar lokālu asinsvadu reakciju (hiperēmiju), nejutīgumu un sāpēm. Visi simptomi ātri pazūd, līdzko notiek bojātā lauka sasildīšana dziļāk novietoto neskarto audu ietekmē.

14. attēls. I un II plaukstas pirksta kontakta apsaldējums

Ja aukstā priekšmeta temperatūra ir ļoti zema, pat īslaicīga saskarsme var izraisīt dziļu audu bojājumu un īstās nekrozes veidošanos (sk. 15. a, b att.). Šādā gadījumā galvenā nozīme patoģenēzē ir tiešai zemas temperatūras ietekmei uz audiem, jo asinsvadu reakcijas, kas ir raksturīgas citiem apsaldējumu veidiem, vienkārši nepaspēj attīstīties. Šī iemesla dēļ klīniskajā ainā prereaktīvo periodu neizdala. Bojājuma nelielās platības dēļ slimnieka vispārējais stāvoklis praktiski nemainās. Dažreiz ir iespējama subfebrila temperatūra, nenozīmīga leikocitoze. Lokāli novēro perifokālu iekaisuma reakciju.


Aukstuma trauma 27

15. a, b attēls. Plaukstu īstā nekroze

a

b

Klasisks kontakta apsaldējuma piemērs ir bojājums, kas rodas dažādu ādas jaunveidojumu kriodestrukcijas (ar šķidro slāpekli –195 °C) rezultātā. Pēc nekrotisko audu atgrūšanas paliek brūce, kas visbiežāk sadzīst, rētaini savelkoties, ar epitelizāciju no malām, un neprasa ķirurģisko ārstēšanu.

Patoloģiskā procesa nelielā platība pacientiem ar kontakta apsaldēju-miem nosaka to, ka reti ir nepieciešama stacionārā ārstēšana.


28 Andrejs Levins

6. Apsaldējumu diagnostikas metodes

Vispārējās atdzišanas un apsaldējuma diagnostika nerada īpašas grūtī-bas. 90% gadījumu pietiek ar anamnēzes un fizikālās apskates datiem. Verifi-cēta apsaldējuma pakāpes diagnostika ir iespējama 2.–3. diennaktī, bet preci-zēt zonas un noteikt bojājuma dziļumu – tikai 5.–8. reaktīvā perioda diennaktī.

Agrīna bojājuma dziļuma diagnostika ir svarīga traumas smaguma pakāpes noteikšanai un adekvātas ārstēšanas izvēlei. Tieši tādēļ literatūrā tiek piedāvātas vairākas metodes, kas ļauj novērtēt bojājuma pakāpi jau prereaktīvajā periodā, taču nereti ir mazinformatīvas un to izmantošana ļauj izdarīt tikai aptuvenus secinājumus.

Šajā darbā uzskaitīsim metodes, kuras, pēc VAC speciālistu domām, saglabā savu praktisko nozīmi.

1. Vispārējās metodes:1) raksturīga anamnēze,2) pacienta fizikāla izmeklēšana,3) centrālās temperatūras mērīšana.

2. Klīnisko analīžu rezultāti:1) asinsanalīze,2) urīnanalīze,3) asins gāzu sastāvs.

Pacientiem hipotermijas stāvoklī palielinās asins blīvums, paaugstinās fibrinogēna līmenis. Novērots, ka ķermeņa centrālās temperatūras pazemi-nāšanās par 1 °C paaugstina hematokrītu par 2%. Iespējama trombocitopēnija, nestabils glikozes līmenis. Leikocītu līmenis neizmainās vai ir nedaudz pazemināts, un nav atkarīgs no hipotermijas pakāpes. Paaugstinās kreatīn-fosfokināzes (KFK), aldolāzes, laktātdehidrogenāzes (LDG), fosfora un kālija līmenis, hiperurekēmija var liecināt par masīvu šķērssvītrotās muskulatūras bojājumu, kas var būt dziļa apsaldējuma pazīme.

Nieru filtrācijas traucējumu pazīmes vienas no pirmajām liecina par nopietnu vispārēju hipotermiju. Ķermeņa temperatūrai pazeminoties līdz 30 °C, nieru filtrācija pazeminās par 50%. Urīnā parādās cilindri, pieaug olbaltuma daudzums, pie tam dziļa apsaldējuma gadījumā galvenokārt tikai uz mioglobīna rēķina. Vēl viens dziļa apsaldējuma specifisks rādītājs ir oksiprolīna kā kolagēna sabrukuma produkta esamība urīnā.

Asins gāzu analīzē novēro metabolisko acidozi, kas pieaug atkarībā no ķermeņa temperatūras pazemināšanās.


Aukstuma trauma 29

3. Funkcionālās metodes:1) elektrokardiogrāfija (EKG). Ja ķermeņa temperatūra zemāka par

32 °C, EKG novēro izmaiņas – parādās tā saucamais Osborna vilnis (J vilnis), kas liecina par pozitīvu EKG līknes novirzi QRS kompleksa un ST intervāla savienojuma punktā. Visbiežāk tā tiek reģistrēta II un V6 novadījumā (sk. 16. att.);

2) EEG izmeklējumi. Slimniekiem ar hipotermiju tiek novērota galvas smadzeņu aktivitātes pazemināšanās;

3) doplerogrāfija un angiogrāfija palīdz novērtēt lielo asinsvadu stāvokli, bet galvenais, – to funkcionalitāti;

4) ādas un dziļāk esošo audu termometrija ar adatveida elektrodu palīdzību;

5) mīksto audu gamma scintigrāfija ar izotopu 99Tc, lai novērtētu mikroperfūzijas līmeni;

6) audu infrasarkanā termogrāfija.Pēdējām divām metodēm ir nepieciešama speciāla, dārga aparatūra,

un tās lieto reti – tikai lielos zinātniskos centros. Valsts Apdegumu centrā no funkcionālajām metodēm, lai diagnosticētu audu bojājuma dziļumu un līmeni agrīnos etapos, izmanto tikai doplerogrāfiju.

16. attēls. Osborna vilnis (J vilnis) elektrokardiogrammā


30 Andrejs Levins

7. Hipotermijas ārstēšana

7.1. Pacienta apskate, transportēšana un primārā ārstēšana

Hipotermiska pacienta apskate sākas ar ABC standartu, ņemot vērā šādas īpatnības:

1) apskates laikā jāizvairās no straujas un pārmērīgi aktīvas pacienta kustināšanas, kā arī nedrīkst ļaut pacientam pašam aktīvi kustēties, jo tad aukstās asinis no perifērijas nonāk sirdī un var izprovocēt kambaru fibrilāciju;

2) ir iespējamas bradiaritmijas, tāpēc pulss jāskaita ne mazāk kā 45 sekundes;

3) ja pacientiem var konstatēt elpošanu vai pulsu, nav nepieciešami kardiopulmonālas reanimācijas pasākumi; tie jāuzsāk, ja netiek konstatēta ne elpošana, ne pulss;

4) pacientiem ar centrālo temperatūru, kas ≤ 30 °C, kambaru fibrilācijas gadījumā ir ieteicams veikt ne vairāk par 3 defibrilācijas mēģinājumiem; ja ir panākta temperatūras paaugstināšanās virs 30 °C, defibrilācijas mēģinājumus var turpināt;

5) ja temperatūra ≤ 30 °C, i/v medikamenti (t. sk. epinefrīns un atropīns) nav efektīvi; bradikardija hipotermiskiem pacientiem ir fizioloģiska un parasti neprasa kardiostimulāciju, ja vien tā netiek novērota pēc sasildīšanas;

6) reanimācijas pasākumi netiek uzsākti, ja:- pacients atradies aukstā ūdenī ilgāk par 1 stundu,- centrālā temperatūra ir zemāka par 10 °C,- ir acīmredzami fatāli bojājumi,- elpceļos ir ledus,- krūšu kurvis ir tik stīvs, ka nav iespējams veikt kompresijas.

Novērtējot neiroloģisko stāvokli, jāpievērš uzmanība šādām pazīmēm:1) pacienta apziņas līmenis,2) acu zīlīšu izmērs,3) spēja atbildēt uz jautājumiem,4) spēja staigāt.


Aukstuma trauma 31

Ja kaut viens no šiem rādītājiem neatbilst normai, pastāv aizdomas par nopietnu hipotermijas pakāpi.

Apskatot pacientu, jāizslēdz:1) citas iespējamās traumas,2) apsaldējumi,3) citi mīksto audu bojājumi,4) kaulu lūzumi.Jāatceras, ka hipotermijas ietekmē samazinās gan sāpju sajūta, gan

atbildes reakcija.

Visbūtiskākais rādītājs ir pacienta centrālā temperatūra. Joprojām tiek diskutēts par vietu, no kuras tiek iegūti temperatūras rādītāji, kas visprecīzāk atspoguļo pacienta stāvokli. Par visprecīzāko tiek uzskatīta timpāniskā un ezofageālā temperatūra. Orālā vai rektālā temperatūra vienmēr ir nedaudz zemāka par iepriekš minētajām. Ieteicams izmantot termometrus, kas ļauj izmērīt temperatūru, kas ir zemāka par 34 °C (ideāli – līdz 21 °C).

Ja pacientu nepieciešams transportēt, jāievēro šādi noteikumi:1) pacients jānovieto horizontāli, lai izvairītos no iespējamā ortosta-

tiskā kolapsa, jāatbrīvo no mitrā apģērba un jāapsedz, lai novērstu turpmāku siltuma zudumu. Pirmshospitālā etapā var lietot porta-tīvās sildošās ierīces (sk. 17. att.).

Jāņem vērā, ka pacienta āda hipotermijas gadījumā ir diezgan jutīga, tāpēc pārāk augsta sildošo ierīču temperatūra var izraisīt apdegumus;

2) kā primārs sildošs pasākums tiek rekomendēta arī inhalācija ar siltu, mitrinātu skābekli caur masku (attiecīgu portatīvu ierīci sk. 18. att.);

3) jāievada silts infūzijas šķīdums – 0,9% NaCl, sasildīts vismaz līdz 37 °C, bet labāk – līdz 40–42 °C (transportēšanas laikā izman tot portatīvo infūziju sildīšanas ierīci, sk. 19. att.) bolusā 250–500 ml (bērniem – 20 ml/kg), ja nepieciešams – infūziju turpina.

Nav ieteicams izmantot aukstus infūzijas šķīdumus. Hipo termijas gadījumā neiesaka arī laktātu, jo ir traucēts laktāta metabolisms aknās.

Nepieciešamie papildu izmeklējumi un laboratorijas analīzes:1) plaušu Rtg, 2) 12 novadījumu EKG, 3) asins analīzes (kopējā asinsaina, elektrolīti, glikoze),4) arteriālo asins gāzu analīzes (jāizmanto dati, kuriem nav veikta

temperatūras korekcija).


32 Andrejs Levins

17. attēls. Portatīvo sildošo ierīču pielikšanas vietas un ietīšana segā

Pieliktsiltumu

18. attēls. Portatīva ierīce inhalācijai ar siltu, mīkstinātu skābekli caur masku


Aukstuma trauma 33

19. attēls. Portatīvā infūzijas sildīšanas ierīce


34 Andrejs Levins

20. attēls. Hipotermija: pirmās palīdzības un ārstēšanas algoritms

1. Atbrīvot pacientu no apģērba2. Novērst turpmāko siltuma zudumu

(segas, izolējošie pārsegi)3. Novietot pacientu horizontāli4. Izvairīties no straujas un pārmērīgi

aktīvas pacienta kustināšanas5. Monitorēt centrālo temperatūru6. Monitorēt sirds ritmu

Novērtēt apziņas līmeni, elpošanu un pulsu (minimāli 45 sek. laikā)

Ir elpošana un pulss

Nav elpošanas un pulsa

Noteikt centrālo temperatūru 1. Sākt KPR2. VF/VT gadījumā – defibrilācija līdz 3 reizēm3. Intubācija4. MPV ar siltu, mitrinātu O2 (42–46 °C)5. Venozas pieejas nodrošināšana6. Infūzija ar siltu 0,9% NaCl (43 °C)

< 35 °C (adinamiska pakāpe)

1. Pasīva sildīšana 2. Aktīva ārējā sildīšana

< 33 °C (stuporoza pakāpe)

1. Pasīva sildīšana2. Aktīva atsevišķu ķermeņu

daļu (apakšdelmu, krūšu kurvja sānu virsmu, kakla, cirkšņu rajonu) ārējā sildīšana

Noteikt centrālo temperatūru

< 30 °C

≥ 30 °C

Turpināt KPR.I/v medikamenti

nav efektīvi.Defibrilācija ne

vairāk kā 3 reizes

Turpināt KPR.I/v medikamenti tiek doti ar garākiem intervāliem.

Ja nepieciešams, var atkārtot defibrilāciju

< 30 °C (krampju pakāpe)Aktīva iekšēja sildīšana

Aktīva iekšēja sildīšana1. Infūzijas terapija ar siltiem šķīdumiem (43 °C)2. Inhalācija vai MPV ar siltu, mitrinātu O2 (42–46 °C)3. Peritoneālā lavāža (KCl nesaturošs šķīdums)4. Ekstrakorporāla sildīšana

Turpina aktīvu iekšējo sildīšanu, kamēr:centrālā temperatūra ≥ 35 °C

vai atjaunojas spontāna cirkulācija

vai reanimācijas pasākumi tiek pārtraukti

(ja centrālā temperatūra ≥ 32 °C)


Aukstuma trauma 35

3. tabula. Aktīvās ārējās un iekšējās sildīšanas metodes

Metode Apraksts Hipotermijas pakāpeAktīvās ārējās sildīšanas metodes

Silts gaiss Silta gaisa plūsma pār ķermeņa virsmu Visiem

Ar ūdeni pildīts pārsegs Lieto tikai tad, ja silts gaiss nav pieejams Visiem

Ogles (Norvēģijas) sildošā veste, citas portatīvās sildošās ierīces

Galvenokārt tiek lietotas pirmshospitālā etapā Visiem

Silta vanna Ūdens temperatūrai jābūt +37 °C I (adinamiska) pakāpe

AVA sildīšana

Apakšdelmi un apakšstilbi tiek iegremdēti ūdenī +42–45 °C temperatūrā, lai atvērtos arteriovenozās anastomozes

I (adinamiska) pakāpe

Aktīvās iekšējās sildīšanas metodes

Siltie infūzijas šķīdumi Šķīduma temperatūrai jābūt 40–42 °C Visiem

Inhalācija / MPV ar siltu, mitrinātu skābekli

Gāzu maisījuma temperatūrai jābūt +40–42 °C Visiem

Peritoneāla lavāža Šķīduma temperatūrai jābūt +40–42 °C, bez K+

II (stuporoza) – III (krampju) pakāpe

Pleirāla lavāža Šķīduma temperatūrai jābūt +40–42 °C

II (stuporoza) – III (krampju) pakāpe; mazāk efektīvi, nekā peritoneāla lavāža

Ilgstoša arerio venoza / venovenoza sildīšana

Asinis no artērijas / vēnas tiek laistas caur sildītāju un atgrieztas vēnā

III (krampju) pakāpe ar SAS > 60 mmHg

Ekstrakorporālā cirkulācija (kardiālais bypas)

III (krampju) pakāpe ar SAS < 60 mmHg

NeiesakaĶīmiskās sildošās paketes

Kuņģa lavāžaTaisnās zarnas lavāža


36 Andrejs Levins

7.2. Sekundārā ārstēšana un monitorings

Ārstēšana:1. Turpina inhalāciju vai mākslīgo plaušu ventilāciju (MPV) ar

siltu, mitrinātu O2. Veicot MPV, jāizvairās no hiperventilācijas, jo hipokar bija aukstajai sirdij var provocēt kambaru fibrilāciju.

2. Drebuļu kupēšanai nav ieteicams lietot sedāciju, kamēr nav panākta normāla centrālā temperatūra.

3. Turpina infūzijas terapiju ar siltiem šķīdumiem, vadoties pēc volē-mijas novērtēšanas datiem.

4. Turpina pacienta sildīšanu (sk. 20. att.).

Monitoringa īpatnības:•Pacientam ar II un III pakāpes hipotermiju pulsa oksimetrija visbiežāk

nav informatīva izteiktas perifērās vazokonstrikcijas dēļ.•Līdz stāvokļa stabilizācijai ir obligāta kardiomonitorēšana. Ja impulsa

uztvere caur auksto ādu ir traucēta, var lietot adatas elektrodus, vienkārši caurdurot standarta elektroda gēla spilventiņu ar injekcijas adatu.

•Ieteicama End-tidal CO2 monitorēšana. •Obligāta pastāvīga centrālās temperatūras monitorēšana, izmantojot

ezofageālo vai timpānisko sensoru. •Lai novērtētu hidratrācijas pakāpi, jāmonitorē CVS; agrīnajā etapā ir

ieteicams to uzturēt apakšējās normas robežās.•Obligāta ir urīnpūšļa katetrizācija.•Ja pacients ir bezsamaņā vai intubēts, nepieciešama nazogastrālā

zonde.

Visbiežāk sastopamās problēmas:1. Aritmija. Kambaru fibrilācijas ārstēšanas īpatnības ir aprakstītas

iepriekš. Supraventrikulārā aritmija parasti kupējas spontāni, pacienta sasildīšanas gaitā. Bradiaritmija parasti ir fizioloģiska un neprasa kardiostimulāciju.

2. Hipovolēmija. Novērtē un attiecīgi ārstē.3. Medikamentu nepietiekama efektivitāte. Iemesls ir palēnināta

medikamentu metabolizācija, kā arī paaugstināta saikne ar plazmas olbaltumiem. Pēc normālas centrālās temperatūras sasniegšanas var parādīties novēlotais vai pat toksiskais zāļu efekts. Šo problēmu var novērst, lietojot minimālās rekomendētās medikamentu devas un pagarinot intervālus starp devām.


Aukstuma trauma 37

4. Izmaiņas K+ un glikozes līmenī. Jāatceras, ka pacientam ar ilgstošu hipotermiju var būt iztukšotas insulīna rezerves. Ja pacientam nav drebuļu un ir normoglikēmija, mazas insulīna devas var stimulēt glikozes transportu šūnās.

Iespējamie sarežģījumi pēc normālas pacienta ķermeņa centrālās tem-peratūras sasniegšanas: pneimonija, plaušu tūska, priekškambaru aritmijas, akūta tubulārā nekroze, akūts pankreatīts, crash sindroms, DIK sindroms, hipofosfatēmija, hemolīze, trombozes, mioglobinūrija, pārejoša virsnieru mazspēja.


38 Andrejs Levins

8. Apsaldējumu ārstēšana

Pirmā palīdzība (ārstēšana pirmshospitālajā etapā). Apsaldējumu gadījumos pirmā palīdzība bieži tiek sniegta notikuma vietā un ļoti nelabvēlīgos apstākļos, parasti to sniedz cilvēki bez medicīniskas izglītības. Tāpēc šiem pasākumiem jābūt maksimāli vienkāršotiem, bet tai pašā laikā arī efektīviem (sk. 2. pielikumu).

Ārstēšana hospitālajā etapā. Par optimālu laiku cietušā nogādāšanai stacionārā tiek uzskatīts prereaktīvais periods.

8.1. Ārstēšana prereaktīvajā periodā

Stacionārai ārstēšanai prereaktīvajā periodā jāatbilst divām galvenajām prasībām.

Pirmkārt, nodrošināt racionālu normālas audu temperatūras atjaunošanu, turpinot sildīt ekstremitāti siltā ūdenī, kura temperatūrai jābūt ne augstākai par 40 °C, vai uzliekot sildošu pārsēju “Termo-set” vai “Termo-cover”; obligāti vismaz uz 24 stundām jāimobilizē ekstremitāte. Ja minēto pārsēju nav, var izmantot vienkāršo pārsēju ar vairākiem vates un marles slāņiem. Termoizolējošs pārsējs ir nepieciešams, lai, nesildot ekstremitāti no ārpuses un pārtraucot turpmāko atdzišanu, sasildītu audus uz endogēnā siltuma rēķina. Tas dod iespēju atjaunot audu metabolismu visā dziļumā, vienlaicīgi pasargājot jau atdzīvinātās ādas šūnas no bojāejas enerģētiskā bada dēļ.

Otrkārt, likvidēt asinsvadu spazmu un stimulēt normālas asins plūsmas atjaunošanos bojātajos laukos, nozīmējot:

•Sol. Dextrani 10% – 40 i/v 2 × d/n,•Sol. Morphini hydrochloridi 1% – 1,0 vai Sol. Promedoli 2% –

1,0 i/m 1 × d/n,•kā arī mazmolekulārus heparīnus – Fraxiparini 0,6 vai Clexani

0,4 s/c 1 × d/n.

Prereaktīvajā periodā bieži novēro asins pH samazināšanos, kas prasa korek ciju, it īpaši uz vispārējas hipotermijas fona. Antibakteriāla terapija šajā ārstēšanas etapā tiek nozīmēta, tikai lai veiktu vispārējas atdzišanas sarežģījumu profilaksi. Jānodrošina pilnīgs miers cietušajai ekstremitātei. Pilnībā aizliegta smēķēšana.


Aukstuma trauma 39

Uzskatām, ka īpaši svarīgi ir nozīmēt hiperbāriskās oksigenācijas (HBO) seansus. Visefektīvākie HBO seansi ir tieši prereaktīvajā periodā, bet tie var būt lietderīgi arī turpmākajā ārstēšanā, līdz izveidojas demarkācijas līnijas. Nozīmējot HBO, noteikti jāņem vērā arī kontrindikācijas šai metodei (koma, krampji vai to iespējamības draudi, tuba auditiva necaurejamība, klaustrofobija, psihiskas saslimšanas).

HBO režīmam ir jābūt maksimāli piesātinātam, bet nedrīkst sasniegt kritiskus lielumus, un parasti tas sastāda 0,6–1,5 atmosfēras 1–1,5 stundu laikā, uzsildot līdz 26–28 °C ar 4–24 stundu intervālu. Kursa ilgums vidēji ir 10 dienas, bet reizēm tas ilgst līdz 4 nedēļām. HBO kursus pēc vajadzības var arī atkārtot. Slimniekiem ar smagām apsaldējuma formām HBO seansi ir daļa no kompleksa, kuru veido rehabilitācijas pasākumi.

Jautājums par fizioterapijas lietošanu prereaktīvajā periodā ir strīdīgs. Tomēr dziļas sildīšanas procedūras ar tādiem aparātiem kā “Dorsanval”, “UVČ”, kā arī lāzerterapija un aparāti, kuri ārstē ar monohromo gaismu (kā “Bioptron”), var dot pozitīvu efektu, īpaši gadījumos, kad ir apsaldētas ķermeņa daļas, kuras sasildīt citādākā veidā ir problemātiski – tās ir dažādas sejas daļas, deguns, ausis. Ja pirmo 24–36 stundu laikā netiek sasniegts pozitīvs efekts, pieaug iekaisuma reakcija, parādās dziļa apsaldējuma pazīmes, fizioprocedūras ir jāpārtrauc un jāatjauno tikai rekonvalescences periodā, lai stimulētu brūču sadzīšanu un normālas funkcionālas aktivitātes atjaunošanos.

Visiem pacientiem, ja ir aizdomas par dziļu apsaldējumu un nav atbilstošu dokumentu par agrāk veiktu vakcināciju, ir jāievada vakcīna pret stinguma krampjiem, piemēram, “Imovax” 0,5 ml i/m.

Ķirurģiska ārstēšana prereaktīvajā periodā ir mazefektīva.

8.2. Ārstēšana reaktīvajā periodā

Atšķirībā no ārstēšanas prereaktīvajā periodā, kas ilgst tikai dažas stundas, reaktīvais periods ir daudz garāks. Tāpēc konservatīvās un opera-tīvās terapijas pamatpasākumi notiek tieši šajā periodā. Pēc bojātā lauka sasildīšanas ir iespējama daudz precīzāka smaguma pakāpes prognoze un atbilstošu ārstēšanas metožu izvēle. Reaktīvais periods iedalās agrīnajā un vēlīnajā periodā.

Konservatīva ārstēšana agrīnajā reaktīvajā periodā. Tiek turpi-nāta ārstēšana, kas uzsākta jau prereaktīvajā periodā. Uzskatām, ka līdz 4–5 dienām no traumas iegūšanas brīža mērķtiecīgi ir turpināt HBO seansus, ievadīt Dextran-40 un mazmolekulāros heparīnus. Pievieno angiolītiķus


40 Andrejs Levins

(Sol. Pentoxiphyllini 2% – 5 ml i/v), spazmolītikas (Sol. Nospani 2,0, Sol. Ac. Nicotinici 1% 1–2 ml i/v), i/v tiek rekomendēti B1, B6, C vitamīna šķīdumi. Šajā periodā var nozīmēt audu protektorus (Sol. Aktovegini 200 mg × 2 i/v).

Jāatceras arī par stipru sāpju sindroma pastiprināšanos, kas attaisno narkotisko un nenarkotisko analgētiku, nesteroīdo pretiekaisuma preparātu nozīmēšanu. Lai mazinātu iekaisuma reakciju, daži autori rekomendē nozīmēt glikokortikosteroīdus (Sol. Hydrocortisone 25–50 mg i/v), tomēr mūsu klīnikā tas tiek reti pielietots. Kā pretsāpju un smazmolītisks līdzeklis savu nozīmi nav zaudējis glikozes–novokaīna maisījums i/v ievadīšanai (Sol. Glucosae 5% – 100 ml + Sol. Novocaini 0,25% – 100 ml).

Visa reaktīvā perioda garumā ir indicēta desensibilizējoša terapija. Pirmās 48 stundas lokālai terapijai var izmantot termoizolējošu pārsēju, pēc tam, līdz bojājuma dziļuma noteikšanai, tiek rekomendēti pārsēji ar Višņevska linimentu, ziedi Levomikol, Aktovegīna gēlu. Ja acīmredzama kļūst tendence bojājumam padziļināties un veidoties nekrozēm, kā arī gadījumos, kad tiek veiktas drenāžas operācijas, tiek rekomendēti mitri, izžūstoši antiseptiski pārsēji. Jāatceras, ka pārsēji ar ziedēm nav pieļaujami, ja pacients saņem HBO.

Ķirurģiskas ārstēšanas principi agrīnajā reaktīvajā periodā. Šajā periodā iepējamas sekojošas ķirurģiskas manipulācijas:

1) ķirurģiska brūču apstrāde, pūšļu un atslāņotā epitēlija noņemšana;2) ja ir izteikta ekstremitātes tūska, indicētas drenējošas operācijas

(nekrotomijas, nekrofasciotomijas), ko veic kompartmenta sindro-ma profilaksei. Kompartmenta sindroms ir stāvoklis, kad izteiktas tūskas dēļ spiediens muskuļu audos, kuri ietverti fasciālos futlāros, pārsniedz perfūzijas spiedienu kapilāros, kas padziļina turpmāko audu išemizāciju.

Konservatīva ārstēšana vēlīnajā reaktīvajā periodā. Šim periodam raksturīga strutaini nekrotiska iekaisuma attīstība brūcēs un izteikts vispā-rējas intoksikācijas sindroms. Parasti to novēro slimniekiem ar dziļiem apsaldējumiem.

Gan konservatīvai, gan operatīvai terapijai šajā periodā ir zināmas īpatnības:

1) obligāti jāpaņem bakteriālais uzsējums no brūcēm, bet nepiecie-ša mības gadījumā – arī hemokultūra. Ņemot vērā indikācijas,


Aukstuma trauma 41

antibak teriālo terapiju var noteikt jau no pirmās hospitalizācijas dienas, taču šajā periodā tā kļūst par izšķirošu ārstēšanas momentu;

2) antibakteriālā terapija tiek noteikta, ņemot vērā bakterioloģisko uzsējumu rezultātus un mikrofloras jutīgumu. Ja antibiotikas tiek nozīmētas empīriski, priekšroka jādod plaša spektra preparātiem, akcentējot darbību uz gramnegatīvo mikrofloru. Pēc mūsu datiem, apmēram 70% slimnieku ar dziļiem apsaldējumiem sastopama jaukta mikroflora ar gramnegatīvu pārsvaru;

3) ņemot vērā pieaugošo intoksikācijas sindromu, ievērojami tiek samazināta vai vispār tiek atcelta asinsvadu paplašinošo prepa-rātu, antikoagulantu ievade un HBO, lai nepieļautu infekcijas ģeneralizēšanos. Pastiprinās desensibilizējošā un pretiekaisuma terapija. Par vienu no galvenajām kļūst infūzijas-transfūzijas terapija kā dezintoksikācijas un poliorgānās nepietiekamības sindroma korekcijas līdzeklis. Pēc indikācijām lieto forsētu diurēzi, plazmaferēzi, hemosorbciju utt.;

4) lokālās terapijas uzdevums šajā etapā ir strutaini nekrotiska iekai-suma perēkļa likvidācija ar brūces attīrīšanas palīdzību un sausās nekrozes un demarkācijas līnijas veidošana. Galvenokārt tiek lietoti mitri, bet izžūstoši pārsēji, piemēram, ar furacilīna šķīdumu, 0,1% furagīna šķīdumu, 3% borskābi, 0,05% hlorheksidīna šķīdumu. Labi rezultāti ir pārsējiem ar jodu saturošiem preparātiem (5% betadīna šķīdums, 0,5% jodonāta šķīdums, Hyiodine utt.). Efektīvas ir nekrolītiskās ziedes uz ūdens bāzes (Fibrolan, Hypergel). Pēc brūču virsmas attīrīšanas no nekrotiskajiem audiem lokālās terapijas mērķis ir spontāna brūces dzīšana vai tās sagatavošana ķirurģiskai ārstēšanai. Šajā posmā efektīva ir lokāla attīrošu un epitelizāciju veicinošu pārsēju, tādu kā Mesalt, Melgisorb, Granugel, Aquacel Ag, lietošana. Var lietot arī ziedes: Prontosan Wound gel, brūču ziedi, Dermatol .

Atkal aktuāli kļūst preparāti ar vispārēji stimulējošu un asinsvadus paplašinošu iedarbību, anaboliskie steroīdi, vitamīni, fizioterapija.

Jāatzīmē, ka ārstēšanas principi tā saucamajām īpašajām apsaldējumu formām (tranšejas un imersijas pēda) hospitālajā etapā būtiski neatšķiras no iepriekš aprakstītās parasto apsaldējumu ārstēšanas. Pirmā palīdzība aprakstīta 3. un 4. pielikumā.


42 Andrejs Levins

21. attēls. Amputācijas galvenie līmeņi

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

7

6

5

4

3

2

11

1. Rokas amputācija kopā ar lāpstiņu un atslēgas kaulu

2. Rokas eksartikulācija pleca locītavā

3. Transhumerāla amputācija 4. Rokas eksartikulācija elkoņa

locītavā 5. Transradiāla amputācija 6. Plaukstas eksartikulācija 7. Transmetakarpāla amputācija 8. Hemipelvektomija 9. Kājas eksartikulācija gūžas locītavā 10. Amputācija zem trohantera līmeņa 11. Transfemorāla amputācija

12. Amputācija virs ciskas kaula locītavpaugura (suprakondilāra)

13. Amputācija ciskas kaula locītavpaugura līmenī (transkondilāra)

14. Kājas eksartikulācija ceļa locītavā 15. Transtibiāla amputācija 16. Pēdas amputācija (pēc Saima

vai Pirogova metodes) 17. Amputācija pēdas pamata līmenī

(pēc Šoparta vai Lisfranka metodes)

18. Metatarsāla (pleznas) amputācija (pēc Šarpa metodes)


Aukstuma trauma 43

Ķirurģiskā ārstēšana vēlīnajā reaktīvajā periodā. Etapa nekrekto-mijas parasti izdara, sākot ar 7. dienu. Ja neizdodas panākt sausas nekrozes veidošanos, smagu infekciozo sarežģījumu gadījumos ir iespējama agrīna amputāciju izdarīšana 7.–8. dienā, kaut arī nav skaidras demarkācijas līnijas. Par optimālu amputācijas laiku uzskatāma 14.–16. diena pēc traumas. Amputācijas līmenis bieži tiek noteikts operācijas gaitā, bet parasti – 10 līdz 15 cm proksimālāk nekā demarkācijas līmenis. Amputācijas galvenie līmeņi ir parādīti 21. attēlā.

Ja pēc etapa nekrektomijas vai amputācijas pēcoperācijas brūce primāri dzīst, tad ārstēšana turpinās pēc parastas strutainas brūces ārstēšanas principiem, lai optimāli noslēgtu brūci un rehabilitētu pacientu. Tomēr augšupejošo, bet vizuāli maz izteikto patoloģisko procesu dēļ reparatīvie procesi slimniekiem ar apsaldējumiem ir vāji. Tāpēc bieži ir nepieciešamas atkārtotas operācijas, lai novērstu pēcoperācijas defektus, piemēram, pēcamputācijas stumbra neslēgšanos (sk. 22. att.).

Pie šādām atkārtotām operācijām pieder:1) vēlīna autodermoplastika,2) pēcamputācijas stumbra revīzija,3) dažāda veida reamputācija,4) rekonstruktīvi atjaunojošās operācijas 6–8 mēnešus pēc traumas.

22. attēls. Neslēdzies amputācijas stumbrs pēc apakšstilba amputācijas


44 Andrejs Levins

9. Noslēgums

Aukstuma traumas ārstēšana ir ilgstošs, daudzetapu un diemžēl ne vienmēr veiksmīgs process. Šajā darbā mēs centāmies īsi izskaidrot problēmas būtību un piedāvāt noteikta veida standartus tās risināšanai. Balstoties uz visu iepriekš aprakstīto un ņemot vērā Valsts Apdegumu centra darba pieredzi un literatūras datus, piedāvājam sekojošu shēmu aukstuma traumas ārstēšanai.

1. Pirmā palīdzība un asinsrites atjaunošana bojātajos audos:

1) pirmās palīdzības sniegšana cietušajiem pirmshospitālajā etapā (sk. 2.–4. pielikumu);

2) cietušā nogādāšana stacionārā prereaktīvajā vai agrīnajā reak-tīvajā periodā;

3) pacienta vispārējā stāvokļa novērtēšana, fizikālā apskate, stan-darta klīnisko testu nozīmēšana, vakcinācija pret stinguma krampjiem;

4) standarta sasildīšanas procedūru izdarīšana (sk. 5. pielikumu) vai termoizolējošā pārsēja uzlikšana un imobilizācija, ja tas nav veikts jau iepriekš;

5) antikoagulantu terapijas uzsākšana;6) infūzijas terapijas uzsākšana;7) hiperbārā oksigenācija (HBO).

2. Vitālo funkciju stabilizācija, infekciozo un nekrotisko procesu profilakse:

1) infūzijas terapijas turpināšana;2) asins agregātstāvokļa korekcija;3) agrīnas operācijas;4) poliorgānas disfunkcijas profilakse un ārstēšana;5) infekcijas profilakse;6) endoteliotropā terapija.

3. Infekcijas ārstēšana, bojātās virsmas slēgšana, orgāna saglabāšana:

1) pilnīga homeostāzes parametru stabilizācija;2) infekcijas ārstēšana;3) operatīva ārstēšana infekcijas perēkļa likvidācijai;4) morfofunkcionālā brūču substrāta formēšana;5) reparatīvo procesu stimulācija brūcē.


Aukstuma trauma 45

4. Rehabilitācijas pasākumi:

1) angioprotektīvā terapija, fizioterapija, atkārtots HBO kurss, lai koriģētu histiocitārās disfunkcijas sekas;

2) ārstnieciskā fizkultūra;3) rekonstruktīvi atjaunojošas operācijas.


46 Andrejs Levins

Pielikumi

1. pielikumsIndikācijas hospitalizācijai

Valsts Apdegumu centrā pacientiem ar aukstuma traumu

1. Visi akūtas hipotermijas II un III smaguma pakāpes gadījumi (centrālā t ≤ 33 °C).

2. Visi apsaldējumu gadījumi, kuru rezultātā var veidoties nopietni kosmētiskie defekti: sejas, deguna, ausu apsaldējumi.

3. Jebkuras lokalizācijas apsaldējumi prereaktīvajā un agrīnajā reaktī-vajā periodā, t. i., līdz brīdim, kad audos parādās neatgrie zeniskas nekrotiskas izmaiņas.

4. “Tranšejas pēdas” un “imersijas pēdas” tipa apsaldējumi.5. Smagi abu roku un kāju apsaldējumi, kas prasa plašu nekrektomiju

vai liela apjoma radikālas operācijas un ilgstošu rehabilitāciju.

2. pielikumsPirmā palīdzība

vispārējas hipotermijas un apsaldējumu gadījumos

1. Ja cietušais ir pie samaņas, noskaidro aukstuma iedarbības ilgumu, alkohola, narkotiku vai psihotropo līdzekļu lietošanas faktu.

2. Izolē cietušo no aukstās virsmas, liekot zem viņa blīvu, ūdens-necaurlaidīgu audumu, nosedz cietušos laukus ar mīkstiem, sausiem auduma pārsējiem, kuri nekairina ādu.

3. Pārnes cietušo uz siltu telpu, nomaina mitro un auksto apģērbu pret sausu, vēlams, no dabīgiem materiāliem.

4. Uzsāk cietušās ķermeņa daļas sildīšanu traukā ar siltu ūdeni, pakāpe niski paaugstinot tā temperatūru no 16–17 līdz 38–40 °C. Sildīšanas ilgums – līdz jutīguma parādīšanās brīdim. Pēc tam uzliek sausu, sterilu pārsēju.

5. Ja sildīšana ūdenī nav iespējama, uzliek termoizolējošu pārsēju no vairākām marles un vates kārtām, kā arī silda aukstuma neskartās ķermeņa daļas.


Aukstuma trauma 47

6. Deguna, vaigu, ausu apsaldējuma gadījumā priekšroka dodama sildīšanai ar siltu, sausu plaukstu, viegli masējot, līdz parādās jutīgums un viegla ādas hiperēmija.

7. Dod cietušajam siltu dzērienu. Nodrošina mieru. Alkohola lietošana un smēķēšana ir aizliegta .

8. Aizliegtas jebkuras darbības, kas varētu traumēt ādas virsmu cietu-šajā laukā (rupja masāža, berzēšana, t.sk. ar sniegu, atslāņojot epidermu, kā arī bullu noņemšana).

9. Pēc iespējas ātrāk nodrošina cietušā transportēšanu uz stacionāru.


“tranšejas pēdas” tipa apsaldējuma gadījumā

1. Pārtrauc aukstuma un mitruma iedarbību.2. Noņem mitros un spiedošos apavus.3. Rūpīgi nomazgā cietušo lauku ar siltu ziepjūdeni un nosusina ar

mīkstu audumu, cenšoties netraumēt ādas virsmu.4. Novieto cietušo pēdu augstāk, uzliek brīvu un sausu pārsēju.5. Dod pēdai iespēju nedaudz sasildīties.6. Nedrīkst pārdurt bullas, izmantot dažādus losjonus un krēmus,

veikt masāžu, intensīvi sildīt pēdu karstā ūdenī vai ar karstiem priekšmetiem.

7. Cietušajam ir aizliegts smēķēt, lietot alkoholu un staigāt, atsperoties uz cietušās pēdas.

8. Indicēta tūlītēja hospitalizācija.


“imersijas pēdas” tipa apsaldējuma gadījumā

1. Pārtrauc auksta ūdens iedarbību.2. Sakarā ar ātro tūskas veidošanos un bojātā lauka ādas paaugstināto

ievainojamību necenšas noņemt mitrās drēbes vai apavus.3. Pēc iespējas ātrāk pārvieto cietušo uz siltu telpu, tā pārtraucot to

ārējo faktoru iedarbību, kuri veicina atdzišanu.


48 Andrejs Levins

4. Ja iepriekšminētais nav iespējams, apsedz cietušo ar biezu audumu un dod iespēju sasildīties uz endogēnā siltuma rēķina.

5. Nodrošina mieru, iedod siltu dzērienu. Smēķēšana un alkohols – kontrindicēti .

6. Tūlītēja hospitalizācija.

5. pielikumsPacienta sasildīšana

ar siltu ūdeni stacionārā

Pirms sasildīšanas1. Primāra fizikālā apskate, anamnēzes savākšana, standarta diagnos-

tisko pasākumu nozīmēšana. Pavadošo traumu izslēgšana.2. Sākotnējās centrālās temperatūras kontrole.3. Pasargā ādas virsmas no traumatizācijas.4. Nepieļauj bojāto lauku berzēšanu un masāžu.5. Paralēli ārstē pavadošos bojājumus, ja tādi ir.

Sasildīšanas laikā1. Vispārējas hipotermijas gadījumā uzsāk sildīšanu ar ūdeni, kura

temperatūra ir 30 °C, pakāpeniski paaugstinot to līdz 40–42 °C. Lokālu bojājumu gadījumā ūdens temperatūra sākumā ir 17–18 °C, kuru pakāpeniski paaugstina līdz 40 °C. Procedūras standartlaiks ir 20–60 minūtes.

2. Pastāvīga vitālo funkciju kontrole.3. Ja parādās bullas – tās nedrīkst pārdurt.4. Sāpju gadījumā – analgētiku nozīmēšana.5. Ja pacients ir pie apziņas, tad pieļaujamas aktīvas pacienta kustības

sasildīšanas laikā.

Pēc sasildīšanas1. Nepieļauj pacienta atkārtotu atdzišanu.2. Pasargā bojātos laukus no mehāniskas iedarbības.3. Nodrošina mieru un neatļauj smēķēt.4. Uzsāk infūzijas terapiju.5. Pēc iespējas atkārto sasildīšanu ar siltu ūdeni (40 °C ) 20 minūtes

2 × dienā 2–3 diennakšu laikā.


Aukstuma trauma 49

6. pielikumsInteresanti fakti,

ko novēro hipotermijas gadījumā

1. Morfīna pussabrukšanas laiks, ja ķermeņa temperatūra ir 37 °C, ir 1,5 stundas, bet, ja 30 °C – 30 stundas.

2. Pēc sasildīšanas 50% pacientu tiek konstatētas subakūta pankreatīta pazīmes.

3. Ķermeņa temperatūrai pazeminoties par 3 °C, urīna daudzums var palie lināties trīs reizes.

4. Ja pie 30 °C un zemākas ķermeņa temperatūras iestājas kambaru fibrilācija, izredzes atjaunot normālu ritmu ir 50% gadījumu.

5. Kermeņa temperatūrai pazeminoties par 1 °C: a) smadzeņu asinsrite samazinās par 7%; b) asins viskozitāte paaugstinās par 5%; c) hematokrīts paaugstinās par 2%.


50 Andrejs Levins

Literatūra

Barber F. A. Cold injury in the military // Medical Bulletin of US Army, 1980; 37: 22–27.

Collins K. J. Hypothermia: the facts. – Oxford University Press, 1983.Ervasti E. Frostbites of extremities and their sequelae. – Stockholm, 1962.Fuller B. J., Grout B. W. W. Clinical applications of cryobiology. – CRC Press,

1991.Giesbrecht G. G., Wilkerson J. A. Hypothermia frostbite and other cold injuries:

prevention, survival, rescue, and treatment. – 2nd ed. – The Mountaineers, 2006.

Hypothermia and frostbite guideline. – Mayo Clinic, 2007Jacob J. R., Weisman M. H. Chronic pernio: a historical perspective of cold-

induced vascular disease // Archive of Internal Medicine, 1986; 146: 1589–1592.

Killian H. Cold and frost injuries. – New-York, 1981.Knoop K. J., Stack L. B., Storrow A. B. Atlas of emergency medicine. – 2nd

ed. – McGraw-Hill INC., 2002.Murkowski F. H., Gilbertson J., Mandsager R. Cold injuries guide-

lines. – Department of Health and Social Services, 2003.Principles of Surgery. – 6 th ed. – McGraw-Hill INC., 1994.Sample Medical Guidelines: Hypotermija and Frosbite // State of Wisconsin

Emergency Medical Service, 2003.The Merck manual. – 17th ed . – 1999. – Pp. 2450–2452.Weinberg A. D. Hypothermia // Ann Emerg Med, February 1993; 22.

***

Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija / I. Vanaga un A. Sondores redakcijā. – SIA “Nacionālais apgāds”, 2008.

***

Арьев Т. Я. Термические поражения . – Медицина, 1966 .Вихриев Б. С. Лечение и профилактика отморожений на флоте. – Москва,

1987.Вихриев Б. С., Кичемасов С. Х. Местные поражения холодом . – Медицина,

1991.


Aukstuma trauma 51

Дмитриенко О. Д. Лечение пострадавших с отморожениями. – Ленинград, 1989.

Клинцевич Г. Н. Поражение холодом. – Медицина, 1973.Котельников В. П. Отморожения . – Медицина, 1988.Муразян Р. И., Смирнов С. В. Отморожения конечностей. – Медицина, 1984.Попов С. В., Кузнецов В. А. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники и

лечения местной и общей холодовой травмы: Клиническая лекция // Комбустиология, 2004; 20–23 .

Розин Л. Б. Лечение ожогов и отморожений. – Медицина, 1978.Шапот Ю. Б., Селезнев С. А. Алгоритмы диагностики и лечения сочетанных

шокогенных повреждений. – Санкт-Петербург, 1994 .



Documents

Aukstuma Traumas