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Nuevos Conceptos en la Atenciòn en la Gestante Diabetica : Estudio
HAPO y LimaDr. Percy Pacora Portella
Departamento de Ginecologia y Obstetricia-Facultad de Medicina Humana UNMSM
Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”[email protected]
Recién Nacido de 4,460 gramos
“La diabetes mellitus nos ha enseñadomuchas lecciones: Una de ellas es laimplicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal.Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.”
Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032
Tipos
EtapaNormoglicemia Hiperglicemia
Regulación de glucosa normal
Intoleranciaa la glucosa
oPrediabetes
Diabetes Mellitus
Necesidad de insulina
No Para Control
Para Sobrevivir
Tipo 1
Tipo 2
Otros
Gestacional
Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63
La diabetes mellitus es un trastorno continuo…
148 10 126420-2-8 -6-10-12-16-20-25-30Años a partir del diagnóstico
Prediabetes Diabetes mellitus
La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fu
nci
ón
de
las
célu
las
bet
a (%
)
Aumento el depósito de amiloide en los islotes y Deterioro de la funciónde las células beta con
el tiempoEtapa latentey silenciosa
Hip
erg
lice
mia
p
ost
pra
nd
ial
Hip
erg
licem
ia e
n a
yun
as
25,505
Gestaciones simplesNueve países
PTOG-2h 75 gr
•Peso al nacer > 90 centil para EG•Cesarea primaria•Hipoglicemia neonatal•Peptico C- serico de cordon > 90 centil
Resultado Primario
•Nacimiento prematuro•Distocia de hombro•Traumatismo obstetrico•Ingreso a UCIN•Hiperbilirrubinemia neonatal•Preeclampsia
Resultado Secundario
Semana 24-32
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002
USA, Irlanda,Tailandia,Israel,Australia,Suecia,China,Singapur,Canada
Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO)
Glicemia No revelada
Glicemia revelada
Glicemia ayunas > 105 mg/dL
Glicemia 2-horas > 200 mg/dL
•Edad <18 años•Edad gestacional > sem24•Fertilización asistida
Categoría de glucosa
Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas
12
3
4
5
6
7
Nivel
< 75 mg/dL
75 – 79 mg/dL
80 – 84 mg/dL
85 – 89 mg/dL
90 – 94 mg/dL
95 – 99 mg/dL
100 – 104 mg/dL
< 105 mg/dL
106 – 132 mg/dL
133 – 155 mg/dL
156 – 171 mg/dL
172 – 193 mg/dL
194 – 211 mg/dL
> 212 mg/dL
< 90 mg/dL
91 – 108 mg/dL
109 – 125 mg/dL
126 – 139 mg/dL
140 – 157 mg/dL
158 – 177 mg/dL
178 - 199 mg/dL
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002
30
25
20
15
10
5
Fre
cuen
cia
(%)
1
0
2 3 4 5 6 7
30
25
20
15
10
5
Fre
cuen
cia
(%)
1
0
2 3 4 5 6 7
30
25
20
15
10
5
Fre
cuen
cia
(%)
1
0
2 3 4 5 6 7
30
25
20
15
10
5
Fre
cuen
cia
(%)
1
0
2 3 4 5 6 7
A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria
C. Hipoglicemia Neonatal Clínica D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil
Categoría de glucosa Categoría de glucosa
Categoría de glucosa Categoría de glucosa
Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas
La diabetes mellitus es un trastorno continuo
del metabolismo que presenta un estadio no
hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser
reconocido mediante la historia familiar
Riesgo de desarrollar diabetes mellitus
Frecuencia
Ambos padres diabéticos 50%Un padre diabético 20%Un hermano diabético 20%Gemelo identico diabético 90%
Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34
Incidencia de diabetes mellitus en la familia depacientes diabéticos
Niños diabeticos en 1957 4054
Númerode casos
Familiares diabéticos
41.6%
Niños con más de 20 años de diabetes 1072 57.0%
Clinica Joslin en 1941 1619 41.0%
White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes.In The treatment of diabetes mellitus.(Joslin, Root,White, Marble,editors)10th Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48
La diabetes mellitus es un trastorno continuo
del metabolismo que presenta un estadio no
hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser
reconocido mediante la historia familiar
Edad, años
Mujer fumadora, madre hipertensa,esposoprediabético
21 23 25 28
Peso, kg 50 60 60 65
GA, mg/dL ND 81 89 87
Hipertensión ND Si Si No
Obesidad No Si Si Si
PTOG anormal ND ND No Si
Peso RN,gr <500 4000 4090 3600
Resumen de Caso Clínico
ND : No disponible
4200 grNeumonia ( 8 m.)
GNefritis(3 a.)
3750 grSem 41Inducido
AA22a
Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1
3550 grRPM, Sem 38 Parto inducido
Intolerantea la glucosa
<500gr
35a
3560 grSem 40
Espontaneo
34a33a
3350 grSem 40
Espontaneo
31a
Dx 23 a
3500 grSem 38
Espontaneo
29a
4
Sem 6
Dx 13 a
3
HipertensiónACV
52a 72a 58a
Hipertensión
HipertensiónACV
52a
DiabetesTipo 2
Hipertensión
ACV
Edad, años
Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con TBC pulmonar en la adolescencia.
15 39 40 43
Peso, kg ND 74 70 65
GA, mg/dL ND ND ND 500
Hipertensión ND No No No
Obesidad No Si Si Si
PTOG anormal ND ND ND Si
Peso RN,gr 3950 <500Muerte sem 7
<500Embrión ausente
Sem 11
Caso Clinico Diabetes tipo 2
ND : No disponible
4562
500
No
No
Si
1490Muerte fetal
Sem 37
La historia familiar de diabetes mellitus
y/o hipertensión arterial identifica a la
gestación con riesgo materno y
perinatal aumentado
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 - 4,18Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91
Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001
Complicaciones
RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación
Odds Ratio IC 95%
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Ausencia de cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,04 1,23 - 3,34Complicación materna 1,96 1,66 - 2,30Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84
Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Parto cesarea sin dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 – 0,92Parto por cesarea 1,38 1,15 – 1,66Parto pretérmino 1,77 1,37 – 2,28Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 – 2,44Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 – 2,22
Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Inicio atención < 20 sem 1,53 1,42 - 1,64Sin FUR confiable 1,17 1,09- 1,26Complicación materna 1,65 1,66 - 4,18Parto inducido 1,57 1,39 - 1,56Parto cesárea 1,35 1,25 - 1,47Recién nacido GEG 1,19 1,04 - 1,37Nacimiento prematuro 1,23 1,08 – 1,41
Complicaciones maternas y perinatales de 3311 gestantes con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 35904 gestantes sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2009
Complicaciones
GEG: grande para la edad de gestación
Odds Ratio IC 95%
Pacora P e Ingar W. 2010.
Parto cesárea sin dilatación cervical 1,29 1,14 – 1,46Parto vaginal espontaneo 0,71 0,64 – 0,77Parto por cesarea 1,42 1,32 – 1,53Recién nacido < 2500 gr 1,36 1,20 – 1,55Recién nacido pretérmino 1,48 1,32 – 1,66
Complicaciones maternas y perinatales de 3931 gestantes con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 35284 gestantes sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2009
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Pacora P e Ingar W. 2010
Conclusiones
Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos constituyen un grupo depacientes con aumentado riesgomaterno y perinatal.
1.
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Conclusiones
Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos debieran ser consideradosprediabéticos y ser manejados concriterio de alto riesgo en el embarazo.
2.
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
La mayoría de las mujeres que han tenido
un hijo y luego presentan la diabetes mellitus
no han sido diagnosticadas de diabetes
gestacional
La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas
que embarazan
403 Mujeres diabéticas
1054
Cuestionario
1024
Recién nacidosvivos
22
Natimuertos
8
Muerte neonatal< 7 dias
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752
Embarazosprediabéticos
Prediabetes y Mortalidad PerinatalEdad 60
Edad Dx 54
No embarazo 59Marzo 1997-Marzo 1998
343Embarazaron
Diabetes gestacional
27 (7%)
Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752
Prediabetes y Mortalidad Perinatal
Muerte OR IC 95%
Perinatal
Natimuerto
4,06 1,79 - 9,36
3,35 1,25 - 9,05
Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal
20 años antes del diagnóstico de diabetes
mellitus en la mujer
Conclusión
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752
Prediabetes y Mortalidad Perinatal
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Grasa intra-abdominal
Resistencia a la insulina
Defecto de las células β de los islotes
Intolerancia a la glucosa
Patogénesis de la Diabetes Mellitus
¿Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?
Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales
66
Mujeres c/ parto 37- 42 semRN vivo sin anomalía
Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas.Unidad Perinatal,Univ. FlorenciaJunio 1998 -Dic 1999
51•Tres comida •Perfil glicémica diario: glucómetro•Semana 28 a 38•No cambio estilo de vida •No restricción dietética
Biometría Feta (US)
Semana 22, 28, 32 y 36
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Edad Materna (años) 30.0 (24–40)
IMC (kg/m2) 21.0 (18–25)
Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28)
Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7
Complimiento (%) 96.9 ± 2.0
Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12)
Parto por cesarea 8 (15.7)
Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6
Neonato AEG 44 (86.3)
Neonato GEG 4 (7.8)
Neonato PEG 3 (5.9)
Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%)
Características Maternas y Neonatales
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales
8:00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:000
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Glic
em
ia (
mg/
dL
)
Hora
Semana de Gestación283032343638
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y, en particular, entre la
glucemia 1-h postprandial y la AC fetal.
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno
continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca.
Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Predicción de alteraciones en el metabolismo de
la glucosa mediante la medición de plasmática de
glucosa e insulina en el embarazo temprano
Alma Lopez Caudana, Ruy Lopez Ridaura, Clicerio Gonzalez Villalpando, Eduardo Lazcano Ponce,Esther Casanueva y Lopez, Mauricio Hernandez Avila y Martha Tellez-Rojo Solıs
Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76
Riesgo relativo ajustado de prediabetes y diabetes gestacional asociado a la glicemia en ayunas, insulina en ayunas e indice HOMA-IR en el primer trimestre del embarazo. IMSS Morelos, Mexico, 2006-2007
Intolerancia glucosa n= 5 48 DG n = 5 45 G-1h > 180 n =5 52Factor RR IC95% RR IC 95% RR IC 95% n
GA (mg/dL)
Tertile 1: 64.0-74.0 136 1.0 1.0 1.0
Tertile 2: 74.1-81.0 158 0.9 0.41-2.13 1.4 0.52-4.21 1.50 0.58-3.90
Tertile 3: 81.1-123.0 123 2.6 1.27-5.29 4.1 1.60-10.6 3.89 1.64-9.21
Insulina (mU/mL)
Tertile 1: 1.8-5.92 133 1.0 1.0 1.0
Tertile 2: 5.93-9.61 140 1.0 0.46-2.24 4.4 1.35-14.7 2.7 1.06-7.30
Tertile 3: 9.62-26.53 129 1.3 0.67-2.95 4.0 1.16-14.2 2.7 1.03-7.51
Índice HOMA-IR
Tertile 1: 0.33-1.08 129 1.0 1.0 1.0
Tertile 2: 1.08-1.81 135 1.0 0.46-2.22 3.16 0.92-10.8 1.9 0.71-5.41
Tertile 3: 1.81-5.79 137 1.3 0.64- 3.05 6.41 1.87-21.9 3.7 1.40-10.20
Área bajo la curva ROC para modelos predictivos de DG
Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76
La glicemia en ayunas es el mejor predictor de la
prediabetes y diabetes gestacional en el embarazo
temprano y tiene igual capacidad predictiva comparado
con la insulina y el indice HOMA-IR ajustado para la
edad, IMC, hsitoria familiar de DM, actividad física y
edad gestacional en el momento de la prueba de
tolerancia oral a la glucosa.
Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76
Las gestantes en el primer trimestre del embarazo con
glicemia entre 81 y 90 mg/dL comparado con las
gestantes con glicemia entre 63 y 80 mg/dL
presentaron mayor riesgo de prediabetes y diabetes
gestacional.
Aunque el mayor riesgo de DG temprano en el
Embarazo se asoció con el indice de HOMA-IR, la
glciemia en ayunas fue el predictor temprano más
consistente para la prediabetes y diabetes durante el
embarazo, Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76
Valores de glicemia en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en gestantes
peruanas en Lima 2000-2012
Valores de glicemia en 6,077 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
64 67 77 84 91 97
5 50 75 90 9510Glicemia
84 116 137 160 176
70 93 108 124 138
77
64
Percentil
Valores de glicemia en 5,860 embarazos simples y 217 embarazos múltiples en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
64 67 78 84 91 97
5 50 75 90 9510Glicemia
84 116 137 159 175
70 93 108 124 137
77
64
Percentil
Embarazo
Simple
Simple
Simple
61 63 75 83 100Múltiple 93
78 86 121 138 191Múltiple 171
62 68 92 107 161Múltiple 133
Valores de glicemia en 662 gestantes menor de 30 años, nutricionalmente normales, sin historia familiar de enfermedad vascular y con embarazossimples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Ayunas 1 hora 2 horas
Semana 1 -14
Trimestre del embarazo
Semana 28 - 32
Semana 33 - 36
n
29
Glicemia (mg/dL)
188
199
percentil
67 78* 96 63 98 165 40 80 118
5 50 95 5 50 5 50 95950
78* 96 73 111* 164 60 90 12775 93 73 110* 168 64 89 132
64
62
* p<0.05
95
Semana 15 -22 41 60 76* 93 58 103 169 61 92 131
Semana 23 - 27 89 66 76* 93 63 103 163 61 84 123
Semana 37- 41 116 61 75* 88 76 111 152 60 87 115
Valores de glicemia en 188 gestantes jovenes y sanas en semana 28 a 32En el Hospital Nacional Madre-Niño niño“San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
63 66 78 84 90 96
5 50 75 90 9510Glicemia
81 111 128 147 164
65 90 101 117 127
73
60
Valores de glicemia en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
Si
No
63 66 77 83 89 93
5 50 75 90 95Nuliparidad
68 78 85 92 9865
10Glicemia
Si
No
81 110 130 150 165
87 118 138 160 17580
Si
No
69 90 103 116 126
70 93 107 123 13765
74
63
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Parto por cesárea 35,6%
6,3%
33,3% 36,8% 38,4% 48,7%
10 - 74 75- 89 90-95 > 95
5,6% 6,2% 5,4% 4,8% 10,5%
<10
Complicación materno-perinatal
Percentil de Glicemia en ayunasPrevalencia
Peso al nacer < 2,5 kg
33,9%
Recién nacido PEG 4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1%
Morbilidad materna 42,6% 42,1% 41,8% 42,2% 53,3%41,3%
Parto operatorio 36,5% 33,9% 37,7% 49,1%34,8% 39,6%
Anemia 16,2% 17,9% 16,5% 13,0% 14,6%16,4%
Hipertensión arterial 5,7% 6,6% 5,8% 6,3% 7,6%5,3%
Aborto y amenaza aborto 1,7% 0,6% 1,36% 3,16% 3,04%1,61%
Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,6% 0% 0,3%0.3%
Abruptio placenta 0,2% 0,31% 0,5% 0% 0%0,17%
0%
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Sepsis neonatal
10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10
Complicación materno-perinatal
4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1%
Percentil de Glicemia en ayunasPrevalencia
10,2% 7,2% 11,3% 10,6% 20,8%Nacimiento pretermino 9,1%
Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 2,1% 1,0% 3,1% 6,4%
Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 0,6% 2,0% 1,7% 3,5% 2,7%
Recién nacido GEG 20,6% 19,8% 19,8% 21,0% 20,6% 28,3%
11,6% 9,7% 11,2% 12,0% 10,4% 17,2%Peso al nacer > 4 kg
Dificultad respiratoria 1,9% 2,9%2,2%
Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3%0,4%
0,6% 2,0% 3,5%
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Trastorno metabólico neo.
10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10
Complicación materno-perinatal
3,3% 2,8% 3,0% 2,3% 5,9% 6,7%
Percentil de Glicemia en ayunasPrevalencia
Traumatismo obstétrico 2,7% 1,5% 2,8% 2,9% 2,3% 3,0%
Isoinmunización ABO 1,3% 0,3% 1,2% 1,5% 1,9% 2,4%
2,5% 1,5% 2,5% 2,9% 3,9% 2,1%Rotura membranas fetal
0,1% 0% 0,1% 0% 0% 0,6%Distocia de hombros
0,8% 1,2% 0,7% 0,3% 1,5% 1,2%
14,2% 10,7% 14,2% 12,1% 15,0% 21,0%
14,1% 10,3% 14,0% 11,9% 15,0% 20,7%
Muerte fetal
Muerte neonatal
Morbilidad neonatal
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Parto por cesárea 35,6%
6,3%
30,9% 42,8% 41,6% 52,1%
10 - 74 75- 89 90-95 > 95
7,8% 6,2% 5,6% 4,3% 8,9%
<10
Complicación materno-perinatal
Percentil de Glicemia en hora -1Prevalencia
Peso al nacer < 2,5 kg
31,7%
10,1% 11,2% 10,9% 13,7% 20,7%Parto pretermino 8,4%Recién nacido PEG 4,2% 3,1% 4,5% 3,9% 2,0% 4,3%
Morbilidad materna 42,4% 37,5% 42,0% 43,6% 47,0%42,3%
Parto operatorio 36,5% 31,3% 43,9% 53,1%32,6% 42,2%
Anemia 16,2% 17,8% 14,6% 17,7% 8,8%17,1%
Hipertensión arterial 5,7% 6,5% 6,3% 7,0% 7,8%5,1%
Aborto y amenaza aborto 1,6% 2,3% 1,6% 2,3% 2,9%1,4%
Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0% 2,7% 0% 0,9%0,2%
Abruptio placenta 0,2% 0% 0% 0,6%0,2% 2,7%
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Recién nacido GEG
Sepsis neonatal
10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10
Complicación materno-perinatal
20,6% 13,9% 19,0% 23,2% 22,2% 33,8%
2,4%
11,6%
2,7% 2,1% 2,4% 3,0% 4,9%
7,4% 10,6% 13,8% 12,0% 18,4%
Percentil de Glicemia en hora -1Prevalencia
Peso al nacer > 4 kg
10,2% 11,2% 10,9% 13,7% 20,7%Nacimientoo pretermino 8,4%
Hipoglicemia neonatal 2,3% 3,4% 1,8% 2,3% 2,6% 5,9%
Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 1,5% 2,1% 2,2% 1,6% 1,6%
Dificultad respiratoria 1,9% 1,1% 1,8% 2,3% 2,9%2,2%
Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3%0,4%
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Trastorno metabólico neo.
10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10
Complicación materno-perinatal
3,3% 2,7% 3,5% 5,3% 6,2%
Percentil de Glicemia en hora-1Prevalencia
Traumatismo obstétrico 2,7% 3,4% 2,4% 3,4% 3,6% 2,9%
Isoinmunización ABO 1,3% 0,3% 1,3% 1,9% 1,0% 0,9%
2,6% 1,9% 2,7% 2,7% 2,6% 0,9%Rotura membranas fetal
0,1% 0% 14,2% 0% 0% 0,3%Distocia de hombros
0,8% 0,7% 0,7% 1,1% 0,6% 0,6%
14,2% 16,7% 13,0% 14,9% 16,7% 19,6%
14,0% 15,9% 12,8% 14,8% 16,4% 19,2%
Muerte fetal
Muerte neonatal
Morbilidad neonatal
2,8%
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Parto por cesárea 35,6%
6,3%
30,2% 40,1% 42,0% 49,0%
10 - 74 75- 89 90-95 > 95
4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3%
<10
Complicación materno-perinatal
Percentil de Glicemia en hora -2Prevalencis
Peso al nacer < 2,5 kg
33,0%
10,2% 5,3% 12,6% 12,3% 21,8%Parto pretermino 8,7%Recién nacido PEG 4,1% 4,4% 3,9% 4,5% 3,8% 5,4%
Morbilidad materna 42,4% 39,1% 40,5% 39,2% 46,1%43,2%
Parto operatorio 36,5% 30,5% 40,5% 50,0%34,0% 43,5%
Anemia 16,2% 15,2% 11,3% 12,0%17,2%
Hipertensión arterial 5,7% 3,9% 7,2% 4,9% 7,4%5,5%
Aborto y amenaza aborto 1,6% 0,2% 2,0% 1,5% 2,7%1,6%
Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,3%0,2%
Abruptio placenta 0,2% 0% 0,2% 0% 0.6%18,3%
17,2%
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Recién nacido GEG
Sepsis neonatal
10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10
Complicación materno-perinatal
20,6% 20,8% 19,0% 23,5% 22,9% 26,7%
2,4%
11,6%
1,5% 2,0% 2,7% 3,3% 5,5%
11,5% 10,3% 13,5% 13,2% 17,5%
Percentil de Glicemia en hora -2Prevalencia
Peso al nacer > 4 kg
10,1% 11,2% 10.9% 13,7% 20,7%Nacimiento pretermino 8,4%
Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 1,9% 2,4% 2,2% 5,8%
Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 1,3% 2,0% 2,0% 2,2% 2,1%
Dificultad respiratoria 1,9% 1,8% 1,5% 3,0% 4,6%2,0%
Defecto anatómico 2,8% 2,8% 2,7% 3,7% 4,9%2,0%
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Trastorno metabólico neo.
10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10
Complicación materno-perinatal
3,3% 1,8% 2,7% 4,5% 4,1% 7,1%
Percentil de Glicemia en hora -2Prevalencia
Traumatismo obstétrico 2,7% 4,1% 2,1% 3,7% 2,6% 4,0%
Isoinmunización ABO 1,3% 1,3% 1,3% 1,1% 1,8% 1,2%
2,6% 2,3% 2,7% 2,4% 3,0% 1,5%Rotura membranas fetal
0,1% 0% 0,07% 0.1% 0,3% 0,3%Distocia de hombros
0,8% 0,7% 0,6% 0,8% 1,5% 1,2%
14,2% 13,5% 12,5% 16,7% 15,4% 23,8%
14,0% 13,3% 12,3% 16,2% 15,4% 23,5%
Muerte fetal
Muerte neonatal
Morbilidad neonatal
Valores de glicemia en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010
Ayunas (mg/ dL)
1 hora (mg/ dL)
2 horas (mg/dL)
Si
No
63 66 77 83 89 93
5 50 75 90 95Nuliparidad
68 78 85 92 9865
10Glicemia
Si
No
81 110 130 150 165
87 118 138 160 17580
Si
No
69 90 103 116 126
70 93 107 123 13765
74
63
Criterio Lima
´Feto GEG
´Odds Ratio ´IC 95%
´1,35 ´1,16 – 1,57´Peso > 4 kg ´1,42 ´1,17 – 1,71
´Trastorno metabólico neonatal ´1,42 ´1,01 – 1,98
Criterio Lima como riesgo materno-perinatalen 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
´Isoinmunización ABO ´1,79 ´1,04 – 3,07
´Nacimiento prematuro ´1,55 ´1,26 – 1,90
´Muerte neonatal ´1,21 ´1,02 – 1,43
´Morbilidad neonatal ´1,20 ´1,01 – 1,43
´Anemia materna ´0,81 ´0,69 – 0,95
´Parto operatorio ´1,47 ´1,30 – 1,66
´Parto por cesárea ´1,49 ´1,32 – 1,69
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según glicemia promedio en la PTOG en 958 gestantes menor de 30 años, con estado nutricional normal, sin historia familiar de enfermedad vascular y con embarazossimples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010
Parto por cesárea 35,6%
6,3%
30,2% 40,1% 42,0% 49,0%
101- 105(n: 93)
106-110(n:53)
111 – 120(n: 58)
>120(n: 49)
4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3%
<100(n :705)
Complicación materno-perinatal
Glicemia promedio (mg/dL)Prevalencia
(n: 958)
Peso al nacer < 2,5 kg
33,0%
10,2% 5,3% 12,6% 12,3% 21,8%Parto pretermino 8,7%Recién nacido PEG 4,1% 4,4% 3,9% 4,5% 3,8% 5,4%
Morbilidad materna 39,7% 40,1% 35,8% 37,9% 49,0%34,4%
Parto operatorio 36,5% 30,5% 40,5% 50,0%34,0% 43,5%
Anemia 16,2% 15,2% 11,3% 12,0%17,2%
Hipertensión arterial 4,0% 4,4% 1,9% 1,7% 4,1%3,2%
Aborto y amenaza aborto 0,9% 0,7% 0,0% 1,7% 2,0%2,1%
Hemorragia vaginal 3rT 0,3% 0,1% 1,9% 0,0% 2,0%0,0%
Placenta previa 0,3% 0,0% 0,0% 0% 0.%1,9%
17,2%
Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus II Diabetes SecundariaIII Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo
A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticosB. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa
Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria
III Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo
Pre-Diabetes
Diabetes Mellitus
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Grasa intra-abdominal
Resistencia a la insulina
Defecto de las células β de los islotes
Intolerancia a la glucosa
Patogénesis de la Diabetes Mellitus
Prevalencia de la Diabetes Mellitusen Mujeres en el Perú
Lugar Prevalencia
Lima 9.9%Piura 5.0%Tarapoto 3.1%Ancash 2.0%
Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12
Conclusiones
Los descendientes de familiaresdiabéticos presentan un significativomayor riesgo materno-fetalindependiente del valor de la glicemiaen el embarazo.
1.
Conclusiones
Las descendientes de familiaresdiabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderalexcesiva, parto por cesarea, desproporción feto-pélvica y ruptura prematura de membranas
2.
Conclusiones
Las descendientes de familiaresdiabéticos deben seguir un regimen nutricional apropiado que les evitedesarrollar la obesidad gestacional,la desproporción feto-pélvica y la obesidad fetal
3.
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Grasa intra-abdominal
Resistencia a la insulina
Defecto de las células β de los islotes
Intolerancia a la glucosa
Patogénesis de la Diabetes Mellitus
Herencia en la enfermedad vascular
Cesarea Hipertensión
CesareaPelvis Estrecha
AccidenteCerebro-vascular
CesareaPelvis Estrecha
2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas
Hipertensión
Diabetes mellitus
Preeclampsia severa, 38 semRN
EncefalopatíaHipóxica Isquémica
Historia Familiar
Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias
Otras
Peso Neonato< 2,5 kg
MuerteNeonatalCesárea
0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5)
1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8)
0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5)
1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4)
1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9)
0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2)
1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias
Otras
Prevalencia Internamientoantenatal
MorbilidadMaterna
11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0)
10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8)
1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9)
7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6)
2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9)
1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4)
2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
Historia Familiar y
Nacimiento Prematuro
Pacora P. Diagnóstico 2012; 51:3: 125-133
Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en39,215 Nacimientos de Mujeres Gestantes Nuliparas Menor de 35 años con Embarazos Simples. Hospital Madre Niño “San Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2009
Historia Familiar Prevalencia OR IC 95%
Hipertension arterial 1,74 1,55 – 1,95
Diabetes mellitus 1,21 1,07 – 1,38
Neoplasia 1,25 1,03 – 1,51
Alergias 2,89 1,86 – 4,51
Epilepsia 1,25 0,90 – 1,731,17
10,02
8,443,64
0,33
• La presencia de enfermedad familiar en la madre
aumenta significativamente el riesgo de complicaciones
maternas y el parto por cesárea. • El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en
las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal
en las enfermedades hereditarias de probable
etiología genética.
Historia familiar y Riesgo Materno
Conclusiones
Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005
Bajo riesgo de diabetes mellitus
• Edad menor de 25 años• Indice de masa corporal normal• Ausencia de historia familiar de diabetes• Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa• Ausencia de mala historia obstetrica• Ser caucásico
“Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluadapor la posibilidad de diabetes en el embarazo.”
¿Por qué la hiperglicemia?
Embarazo
Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia
• Producción placentaria
• Hipertrofia del adipocito
• Disminucion de la actividad fisica
• Aumento de la ingesta calorica
Hormona de crecimientoCortisolLactogeno placentarioProgesterona
Desarrollo del Niño
Nutrientesy
Energía
“La Diabetes Gestacional ocurre cuando la
función pancreática no puede controlar a la
resistencia a la insulina que se produce
normalmente durante el embarazo.”
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa
aparecida o identificada por primera vez
durante el embarazo
Diabetes Gestacional
Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM. Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.
1) Diabetes antes de la semana 13.
2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomalía anatómica.
3) Diabetes sin sobrepeso.
4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de
insulina para su control.
5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo.
6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes
7) Hiperglicemia persiste luego del parto.
¿Cuando la diabetes identificada por primeravez en el embarazo es pregestacional?
Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date , January 2010.
Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459
Cuando la gestante presenta :
ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print].
En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos
de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG)
Han recomendado que las mujeres que fueron
diagnosticadas de diabeticas en su primera visita
prenatal sean reconocidas como diabetes
pregestacional.
Estas mujeres presentan factores de riesgo para
diabetes, tales como obesidad o historia familiar de
sindrome metabolico.
Clasificación de la Diabetesen el Embarazo
1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado)
a) Familiares de pacientes plurimetabólicos
b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin
embarazo
2. Diabetes gestacional
3. Diabetes pregestacional
a) No insulino-dependiente (tipo 2)
b) Insulino dependiente (tipo 1)
Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo
Criterio Materno-Fetal OMS
Ayunas (mg/dL) 80 125
1 hora (mg/dL) 130
2 horas (mg/dL) 110 140
Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración .Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.
IFDP
90
150
180
Las mujeres con riesgo de diabetes debenser sometidas a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) desde la primera visita.Si resultan negativas, deben ser sometidas a tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28.Las mujeres con bajo riesgo de diabetes debenser evaluadas con glicemia postprandial-1 hora en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es >130 mg/dL, se debe solicitar PTOG.
Resumen Detección de Diabetes en el embarazo
1. El Criterio Lima permite identificar la prediabetes con un sólo valor de glicemia
,empleando el percentil 75 en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en
población de bajo riesgo obstétrico, considerando anormal valores en ayunas
mayor de 83 mg/dL, 1 hora mayor a 129 mg/dL y 2 horas mayor de 102 mg/dL
2. El 46,3% de la población sin riesgo aparente para diabetes mellitus era
prediabetica con el Criterio Lima.
3. El criterio Lima identifica 10 veces mayor número de gestantes que con los
criterios de la OMS, ADA,y 4 veces mayor número de gestantes identificados por el
criterio del IADPS.
4. Los criterios de la OMS y ADA no permiten identificar a los embarazos de
gestantes prediabéticas con muerte fetal, muerte neonatal, distocia de hombros y
traumatismo obstétrico.
Conclusiones
“La diabetes mellitus nos ha enseñadomuchas lecciones: Una de ellas es laimplicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal.Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.”
Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032
Muchas gracias, por la atencion !
“Familias saludables para un pais desarrollado”
www.perusaludable.org