Page 1

Smertelindring av kreftpasienter

Generelle behandlingsprinsipper

Ulf E. Kongsgaard

Norske forholdI 2003 ble 23 307 personer rammet av kreftI 2003 var det 166 586 personer i live med kreftdiagnoseOmkring 10 000 dør av kreft hvert årForventet økning på 26% av nye krefttilfeller fra 2001-2020, dvs. 27000 nye tilfeller i 2020.En stor andel av kreftpasientene vil være uhelbredelig syke, dvs. i palliasjonsfasen, og vil trenge lindrende smertebehandling

De fleste som rammes av kreft opplever smerter30 – 50 % har smerter under behandling> 70 % har smerter i den palliative faseAntall pasienter som trenger symptomlindring er ca 20 000 til enhver tidSmerte forringer pasientenes livskvalitet betrakteligSmerter er den plagen pasienten frykter mest

Norske forhold

Page 2

Hvorfor blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet?

HelsemyndigheterHelsepersonellPasienterPårørende

For dårlig smertediagnostiseringIkke systematisk symptomregistreringIkke nok kunnskap om behandlingRedsel for å bruke analgetikaIkke riktig doseringFor liten bruk av strålebehandlingDårlig organiseringDårlig samhandling

Hvorfor blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet?

God kvalitet av lindrende smertebehandling forutsetter:

Kunnskap– Dokumentasjon

• Aktuell problemstilling• Aktuell pasientgruppe

Kompetanse– Tilegne seg den kunnskap som finnes– Anvende denne kunnskap i praksis

Organisering– Anvende kompetansen for alle grupper– Alle grupper må kunne anvende kompetansen

Page 3

Problemer med effektstudier ved palliativ smertebehandling

Svært ulike kreftformerVariasjon i individuelle analgetikabehovUstabil smertesituasjonPolyfarmasiProgresjon av sykdomBegrenset levetid

Generelle betraktningerMangel på smertefokus i artikler om palliasjonFå studierSmå studierSvak designOppfølgingstiden ofte for kortMangel på enhetlig rapporteringEffektmål for smerte ikke systematisk rapportertIkke brukt anerkjente metoderForbruk eller endring i forbruk av analgetika ikke rapporter samtidig med smerteintensitetLite om barn og eldre

Evidensbasert medisinEvidensbasert medisin fungerer best

når det finnes evidens!

Page 4

WHOs anbefalinger for å startepalliativ behandling

Palliasjon

KreftbehandlingPalliasjon

Diagnose Livets sluttBehandingstid

Tradisjonell medisinsk fokus?

Nåværende WHO anbefalinger for medisinsk fokus

Adapted from World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care, Geneva: WHO; 1990.

Kreftbehandling

Kreftbehandling

Kreftbehandling

Palliasjon

Palliasjon

Under-treatment of Pain: ECOG Survey

Impaired Function

Pain 1308 Patients with Metastatic Cancer, Previous Week

67%

42%

36%

Required Analgesics

Analgesia Inadequate

Eastern Cooperative Oncology Group:Cleeland CS, et alN Engl J Med 1994:330:592-596

Page 5

International survey of cancer paincharacteristics

Worst pain intensity: 7 – 10: 66.7 %Average pain intensity: 7 – 10: 19.9 %Least pain intensity: 7 – 10: 6.1 %Now pain intensity: 7 – 10: 19.8 %

Caraceni A and Portenoy RK. Pain 1999: 82:263-274

Terminalomsorg til kreftpasienter

50 av 52 pasienter hadde et alvorlig

smerteproblem ved innleggelsen

11 pasienter → s.c. smertepumpe med morfin

Dosen av smertestillende med. økt hos 50 pas.

Epiduralt kateter ble anlagt hos to pasiente

Haakon Melsom og Erik WistTidsskr Nor Laegeforen 2001:121:2590-2

SP-2004: Kvalitet og omfangMaterialet er stort, og det er rimelig god fordelt:

Vi har data fra 1337 pasienter, hvorav 868 er inkludert i studien. Dette gir en inklusjonsprosent på ca 65%. Alle fem helseregioner og 61 sykehus var med i studien.Begge kjønn var likt representert med om lag 48,5% menn og 51,5% kvinner.Gjennomsnittsalder var 66 år, og range høyeste og laveste var hhv 96 og 18 år. Det var ingen store forskjeller mellom regionene med hensyn til alder og kjønn.

Anders Holtan -2004

Page 6

0

50

100

150

200

250

Missing 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Prevalence of pain in hospitalised cancer patients in NorwayHoltan A, et al.Palliative Med 2007

Sterke til uutholdeligsmerte

(Vas = 5-10)

Anders Holtan - 2007

27536641864HelseNord

231723492664HelseMidt

291717632773HelseVest

311813591087HelseØst

281619642465HelseSør

SteroiderAE & TCAKomb.preppParacetamolNsaidsOpioider

Tabellen angir %-andel av pasientene, i hver gruppe, som bruker det aktuelle medikament

Total smerte

Fysisk sykdom

Atferd, sosiale forhold

Kognisjon

Personlighet

Affekt (inkl. angst og depresjon)

Page 7

Smertetrappen

Smertetype

NociceptiveNevrogen

–nevrogen–nevropatisk

VisceralPsykogenIdiopatisk

Smertebeskrivelse

Kontinuerlig

Avbrudte

Akutte

Episodiske

Page 8

I 1803 isolerte Sertürmer alkaloidet morfin, som senere ble funnet å være ansvarlig for det meste av den analgestiske effekten av opiumvalmuen papaver somniferum.Forståelsen av at det kunne være flere enn en type reseptorer forklarte den dobbelte effekten av nalorphine,Martin 1997

μ - reseptorδ - reseptorκ - reseptor

Opioider = alle stoffer som virker som morfin

Opiater = stoffer laget av opiumvalmuen

Reseptor = bindingssted for medikamneter

Praktisk gjennomføringVanlig startdose er 60 mg morfin, dvs 10 mg hver 4 time, eller 30 – 40 mg Oxynorm, dvs 5 mg hver 6 time (Palladon 1,3 mg)Hos eldre og svake pasienter kan det være aktuelt å starte med halv dose.Ved utilstrekkelig effekt kan det være aktuelt allerede etter noen timer å øke med 50 – 100 %Vanlige ”hurtigvirkende” tabletter eller mikstur kan brukes.

Praktisk gjennomføring

Når pas er godt smertelindret gjennom titrering med ”hurtigvirkende” opiod, summeres dosene og man får totaldosen dividert på doseintervaller for det aktuelle depotpreparatetStill ekstradoser til disposisjon

Depotopioid

DolcontinOxyContinPalladonMethadonDurogesic

Page 9

Long Acting Opioid Alternatives

PharmacologicallyLong ActingMethadone

PharmaceuticallyLong Actingmorphineoxycodonet.d. fentanyl

Praktisk gjennomføringMange kan klare seg uten natttdose hvis dobbelt kveldsdoseGjennombruddsmerter skal straks takles med ekstradose hurtigvirkende morfin.Pas skal ha ekstradosen umiddelbart tilgjengeligEkstradoser: 1/6 av døgndosen (?)

Praktisk gjennomføring opioider

Morfin: biologisk tilgjengelighet ved oral behandling: 15-65 %Oxycodone: biologisk tilgjengelighet ved oral behandling: 60-87 %Morfin: Oral - subcutan potens ration: 1:3Morfin: biologisk tilgjengelighet ved subcutan behandling: 80 - 90 %

Oral - parenteral - oral

Page 10

Opioider skal doseres etter et tidsskjemaÅ gi opioider ved behov er en kunstfeilMorfin har en halv.tid på ca. 2,5 timer

– pas må ta en ny dose minst hver 4 time for å unngågjennombruddssmerter.

Still ekstradoser til disposisjon.

Myter om opioider

Opioider gjør at pasienten slutter å puste

Opioider gjør pasienten til narkoman

Opioider gjør pasienten trett

Opioider reduserer pasientens aktivitet

Opioider må økes pga tilvenning

Opioider blir solgt av pasienter til narkomane

Opioder blir brukt til suicid

Er bruken av opioider begrenset av bivirkinger?

Generelt, Nei

Av og til, Ja

HO

N-CH3

O

HO Morphine

Page 11

Er det forskjell påopioider?

μ-reseptorer?κ-reseptorer?Hallucinasjoner?KløeKvalme

Morphine

Fentanyl

Ketobemidon

Opioid-rotation

Methadone

Oxycodone

Hydromorpone

OpioidsMorphineOxycodoneKetobemidoneFentanylHydromorphoneHydrocodoneCodeinBuprenorphineTramadolMethadone

Page 12

64% of 63 in-patients referred to cancer pain service

– Memorial Sloan-Kettering surveys

67% of 1,100 out-patients in multi-national study

– IASP Task Force on Cancer Pain

From: Portenoy RK. Pain 1990;41:273-281.Portenoy RK. Symposium on Breakthrough Pain, 15th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society, November 14-17, 1996, Washington DC. Abstract.

Gjennombruddsmerter

ATC Medications –Shortcomings

Around-the-ClockMedication

Breakthrough Pain

Persistent Pain

Time

Over Medication

Increasing Dose of ATC Medication –More Side Effects

Breakthrough PainAround-

the-Clock Medication

Persistent Pain

Time

Over Medication

Page 13

Treating Breakthrough Pain –Current

Current Breakthrough MedicationAround-the-

Clock Medication

Persistent Pain

Time

Over Medication

Treating Breakthrough Pain –Ideal

Ideal Breakthrough MedicationAround-

the-Clock Medication

Persistent Pain

Time

Over Medication

Typer GBS

Aktivitetsutløste (incident pain)

Spontane (idiopathic pain)

“Før-neste-dosering” (end-of-dose

failure)

Gjennombruddsmerter

Page 14

1095 patients with severe cancer pain:40 % neuropathic component7.7 % neuropathic pain alone

593 patients with severe cancer pain:30 % neuropathic component5.4 % neuropathic pain alone

Caraceni et al. Pain 1999

Grond et al. Pain 1999

Kreftpasienter har multiple nociceptive og non-nociceptive mekanisms som bidrar til

smerteopplevelsen

•One-day prevalence study•Pain prevalence in hospitilized cancer patients•61 hospitals in Norway•1337 patients investigated•872 patients included

Strong association between altered skin sensationin area of pain and pain descriptors typicalfor neuropathic painNwuropathic pain: 36 %

Holtan A, Kongsgaard UE and coworkersSubmitted for publication

Prevalence of neuropthic cancer pain in Norway

Tumor infiltr./kompresjon av perifere nerve

– intercostal neuropati– perifer neuropati

Tumor infiltr./kompresjon av plexus– cervical plexopati– brachial plexopati– lumbosacral plexopati

Tumor infiltr./kompresjon av nerverøtter

– leptomeningeal metastaserTumor infiltr. i epidural rommet

– ryggsmerter– Medulla kompresjon

Årsaker til neuropatisk smerte hos kreftpasienter

Page 15

Toksiske neuropatier– kjemoterapi (cisplatin, vincristin, paclitaxol)

Postoperativ smerte– post-thoracotomi, post-mastectomi, post-amputasjon

Strålesequele - smerter– myelotomi, plexopati

Paraneoplastisk smerte– sensorisk neuronopati, ganglionopati

Infeksjoner– postherpetisk neuralgia

Årsaker til neuropatisk smerte hos kreftpasienter

Are opioids effective in relieving neuropathic pain?

Yes (good analgesia)No (entirely ineffective)Yes and no (in some pain states)Somewhat (less, compared with nociceptive)Irrelevant (trial and failure)??? (we don’t know)

Opioid respons

…grad av analgesi som oppnås etter som dosen titreres opp til et nivå som bestemmes enten av uakseptable bivirkninger ellerakseptabel smertelindring.

Page 16

Faktorer som påvirker opioid respons

Smertetype (neuropati)Tidsfaktor (gjennombruddsmerte)Toleranse - SykdomsutviklingIndividuelle faktorerMedikament spesifisitet

– opioide metabolitter– administrasjonsmåte

Opioider er viktige i behandling avkreftsmerter

tricykliske antidepressiva antiepileptikaGABA-B agonisterNMDA antagonister NSAIDscannabinoiderα2 adrenerge agonisternerve blokader

Opioider: kan ha effekt på neuropatiske smerter

Neuropatiske smerter påvirkes ofte mindre av opioider

Vanligvis nødvendig med annen behandling som:

Adjuvante medikamenter -koanalgetika

AntidepressivaAntiepileptikaKortikosteroiderPerorale lokalanestetikaOverflate medikamenterNeuroleptikaSentralstimulerende

Page 17

Paracetamol

Rectal, oral, injectableRisks

– Liver damage – Renal impairment in combination with

NSAIDs

NSAIDsRectal, oral, injectable

Injectable forms: –ketorolack–diclofenac

Risks: –GI-bleeding–Renal impairment–Bronchospasms–Platelet functon (with LMWH?)

Cox-2 inhibitorer

Page 18

Antidepressiva

For å håndtere nevropatiske smerter

– spesielt ”brennende” smerter– kan potensiere effekt av opioider

(best dokumentert med amitriptylin)

AntiepileptikaFor å håndtere mevropatiskesmerter

– spesielt ”lansiernede” smerter– eller ”brennende” smerter

(bruk med forsiktighet hos kreftpasienter som får benmargsdeprimerende behandling)

Kortikosteroider

anti-inflammatorisk virkningreduserer hjerneødemredyserer spinalt ødemantiemetisk virkningappetitt stimulerendehever stemingsleie

Page 19

Neuroleptika

ingen reell analgetiskeffektantiemetisk effektanxiolytisk effektreduser kløe

(kan bli brukt som adjuvans)

Sentralstimulerende

For å redusere opioid-indusert sedasjon

(methylphenidat vanligst)

Hvorfor kombinasjon av medikamenter

Tids faktor

Mekanisme

Bivirkninger

Effekt

- tidlig fase- sen fase

- sentral versus perifer- somatisk versus visceral

- mindre ved doseredukson- modulert med adjuvans

- farmakologisk -additiv/synergistisk/antagonistisk

- mindre toleranse- klinisk - mindre smerter, færre analgetika

- bedre resultat

Page 20

Co-morbidity associated with pain

18

27

33

36

39

55

60

0 10 20 30 40 50 60 70

Poor appetite

Anxiety

Depression

Concentration difficulties

Drowsiness

Lack of energy

Difficulty sleeping

% patients with moderate to very severe discomfort due to symptoms (n=126)

Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5: 379–389.

Ekstra trinn påsmertetrappen

Farmakologiske tiltak:Oral, rectal, transdermal med.

Farmakologiske tiltak:i.v., s.c. med.

Epidural, Intrathecal analgesia

Ikke farmakologiske tiltakNerve blokkaderNevrokirurgiStrontiumStrålebehandlingHormon behandl.Psykososiale tiltakHypnoseetc

Epidural/Spinal katetere-suksess?

Seleksjon av pasienter

Dedikert behandlingsteam

Kvalitetssikring

Infrastruktur in sykehus + infrastruktur for hjemmesituasjon

Page 21

Neurolytiske blokader•Plexus coeliacus•Epidural•Subarachnoidal•Superior Hypogastrisk blokade•Ganglion Impar (Walter)

Mechanism 1

Mechanism 2

Symptom 3

Symptom 1

Mechanism 1

Mechanism 3

Mechanism 2

Symptom 2

Symptom 1

Symptom 1

Symptom 3

Mechanism 1 Symptom 2

Mechanism 3

Multiple Causes - common symptoms - common therapy

SmertedeskriptorerBrennendeSviendeLynendeBankendeVerkendeMurrende

Page 22

Smertedekriptorer hos 453 innliggende kreftpasienter

0

50

100

150

200

250

300

Verken

de

Banke

nde

Borren

de

Dunke

nde

Hugge

nde

Brenne

nde

Sviend

e

Skyten

de

Klemmen

de

Varm/ka

ldKoli

kk

Krampe

Ulike deskriptorer

Ant

all p

asie

nter

Verkende = 272

Brennende = 93

Sviende = 240

Når sykdommen utvikler seg…er det viktig

…å kunne nærmer seg døden

…å kunne tilpasse seg realiteten

…redefinere behandlingsmål

Page 23

Paracetamol / NSAIDS

Opioider + NSAIDS + Paracet

Intrathecal opiater

+ Ketamin

Neurolyse

Smertebehandling

Onkologisk, palliativ behandling

Psykososial støtte

Opioid + adjuvans + N + P

Den svært vanskelige smertepasient ved slutten av livet

Flerdimensjonalt problem -tverrfaglig tilnærmingSmerteutredning - smerteanalyse

Opiat switch - adjuvante medikamenter

Alternativ administrering av medikamenter

Invasive prosedyrer - neurolytiskeblokader