Norsk samhandlingsreform i et

internasjonalt perspektiv

Hovedforfatter Anders Grimsmo

Medforfatter Jon Magnussen

Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

2015

Oppdragsgiver: EVASAM

Norges Forskningsråd

2

Norsk samhandlingsreform i et internasjonalt perspektiv

Denne rapporten er en bestilling fra EVASAM-prosjektet i Norges forskningsråd. Formålet har vært å se

på den norske samhandlingsreformen i lys av utviklingen og reformer i andre land som det er relevant å

sammenligne seg med. Rapporten inngår i oppdraget som Forskningsrådet fikk av Helse- og

omsorgsdepartementet for å gjennomføre en forskningsbasert evaluering av oppstarten av

Samhandlingsreformen fra 2012 til 2015. EVASAM er blitt ledet av en styringsgruppe med

skandinaviske forskere hvor også pasient- og brukerinteressene er representert. Det er etter to

utlysningsrunder blitt tildelt midler til seks større prosjekter som har gjennomført en prosess- og en

resultatorientert evaluering av reformens hovedmål og de tilhørende virkemidlene (rettslige,

økonomiske, faglige og organisatoriske).

Mange vestlige land opplever de samme utfordringene som Norge. Styringsgruppen har derfor antatt at

flere land enten har gjennomført eller planlegger å iverksette tiltak med mange av de samme målene

som i Samhandlingsreformen. Første del av rapporten gjennomgår organiseringen av helsetjenestene og

pågående endringer i noen av de landene det er nærmest å sammenlikne seg med – Danmark, England,

Finland, Nederland og Sverige. Deretter blir det som har vært hovedtemaer og virkemidler i den norske

samhandlingsreformen mer spesifikt drøftet, også med bakgrunn i forskning og evalueringer fra langt

flere land når det har vært relevant. Rapporten baserer seg på innsamling av informasjon fra offentlige

utredninger og evalueringer, forskningsrapporter og tidsskriftsartikler samt kontakt med aktuelle

forskningsmiljøer i de landene som er spesielt omtalt. Kilder og fremgangsmåte er nærmere beskrevet i

kapittel 4. Det er også tidligere (2009) publisert en rapport om helsereformer i Norden (2).

Kort om Samhandlingsreformen

St.meld.nr. 47 (2008-2009) beskrev fragmenterte tjenester, for lite forebygging og den demografiske

utviklingen som hovedutfordringene i norsk helsetjeneste. Virkemidlene ble utformet og presentert i

Meld. St. 16 (2010-2011), Nasjonal helseplan (2011-2015). Økonomiske, juridiske, organisatoriske og

faglige virkemidler skulle fremme det overordnede målet om helhetlige og smidige pasientforløp. Det

ble lagt opp til at spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i større grad skal samhandle med

hverandre, og til at kommunene skal ta en større del av ansvaret for helsetjenestene. De viktigste

grepene har vært:

Gjennomgang og tilrettelegging av lov- og regelverk

3

Krav om samarbeidsavtaler mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten om utforming av

retningslinjer og samarbeid

Økonomiske insentiver i form av betaling for ventende utskrivningsklare pasienter og

medfinansiering av opphold i sykehus

Krav om og tilskudd til oppretting av et lokalt øyeblikkelig hjelp-døgntilbud i kommunen

Faglig skulle det legges økt vekt på nasjonale veiledere og retningslinjer, beskrivelse og kvalitetssikring

av gode pasientforløp, måling av kvalitet og styrking av helsetjenesteforskning. Myndighetene

planlegger også økt bruk av IKT ved hjelp av sterkere statlig styring med innføringen.

Mer forebygging, bedre koordinerte tjenester, behandling nærmere pasientenes bopel og større

brukermedvirkning har vært hovedmålene.

Samhandlingsreformen er blitt beskrevet som en retningsreform. Reformen har slektskap med

helsereformer i både våre naboland og andre vestlige land. Det svenske lokalvård-konseptet og den

danske modellen for kommunal medfinansiering av sykehustjenester1 har begge vært viktige

inspirasjonskilder for utviklingen av helsetilbud utenfor sykehus (3, 4). Reformen har videre klare

likhetstrekk med partnerskapstenkningen i Health Action Zones-reformen i England (5) og med

pågående reformer i Australia og Skottland (6). Helse- og omsorgsdepartementet publiserte i mai i år en

ny stortingsmelding om primærhelsetjenesten, Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens

primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Den slår fast at samhandlingsreformen skal videreføres, og at

arbeidet med integrering av tjenestene i primærhelsetjenesten skal styrkes.

1 Medfinansiering ble avviklet i den norske reformen f.o.m. 1.1.2015.

4

Innhold

1 Helsetjenesten og reformer i sammenlignbare land ............................................................................ 6

1.1 Danmark ........................................................................................................................................ 6

1.2 England ........................................................................................................................................ 10

1.3 Finland ......................................................................................................................................... 14

1.4 Nederland ................................................................................................................................... 17

1.5 Sverige ......................................................................................................................................... 21

2 Utfordringene i samhandling – gjennomføring i andre land .............................................................. 25

2.1 Helse- og omsorgstjenester til pasienter med kroniske sykdommer ......................................... 25

2.1.1 Omsorg hjemme eller i institusjon – av pårørende eller av det offentlige? ....................... 26

2.1.2 Den største utfordringen - personer med komorbiditet og multisykdom .......................... 27

2.2 Helhetlige pasientforløp ............................................................................................................. 28

2.2.1 Vertikal samhandling - om innleggelse og utskrivning av pasienter ................................... 29

2.3 Behov for kompetansehevning og spesialisering av personell i primærhelsetjenesten ............ 31

2.4 Horisontal integrering og koordinering av de lokale tjenestene ................................................ 32

2.4.1 Modeller for integrering og teamarbeid i primærhelsetjenesten ...................................... 34

2.4.2 Allmennlegetjenesten – hvor hører den hjemme ............................................................... 37

2.5 Brukermedvirkning ..................................................................................................................... 39

3 Bruk av virkemidler ............................................................................................................................. 41

3.1 Organisatoriske og strukturelle virkemidler ............................................................................... 41

3.2 Finansieringsordninger og samhandling ..................................................................................... 42

3.2.1 Finansiering av tjenesteprodusentene ............................................................................... 43

3.2.2 "Bundle payment" ............................................................................................................... 44

3.2.3 Betaling for ventende utskrivningsklare pasienter ............................................................. 45

3.2.4 "Non-payment" for reinnleggelser ..................................................................................... 46

3.2.5 Insentiver til å vri aktivitet fra kurativ til forebygging ........................................................ 47

3.2.6 Ytelsesbaserte insentivsystemer ......................................................................................... 47

3.2.7 Konkurranse og valgfrihet ................................................................................................... 48

3.3 Bruk av samarbeidsavtaler .......................................................................................................... 49

3.4 Organisering av eHelse i Norden, Nederland og England ........................................................... 50

3.4.1 Danmark .............................................................................................................................. 51

3.4.2 England ................................................................................................................................ 52

5

3.4.3 Finland ................................................................................................................................. 53

3.4.4 Nederland ........................................................................................................................... 54

3.4.5 Sverige ................................................................................................................................. 55

4 Valg av sammenligningsland og kilder ................................................................................................ 56

4.1 Kilder for informasjon om samhandling ..................................................................................... 57

5 Litteratur ............................................................................................................................................. 58

6

1 HELSETJENESTEN OG REFORMER I SAMMENLIGNBARE LAND

Det er stor reformaktivitet innen helsetjenesten i alle landene som omtales under. Fremstillingen er

summarisk og sett med øyne utenfra. Beskrivelsen dekker heller ikke alle forhold, men det er lagt vekt

på erfaringer som kan være relevante for Norge. Noen av forholdene som er beskrevet, blir utdypet i

kapittel 2.

Det som er en interessant samlet observasjon, er at når landene lister opp det de opplever som

hovedutfordringer, er disse på mange måter de samme hos alle. Alle ser for eksempel på organisatorisk

fragmenterte primærhelsetjenester som et av de største problemene. Det er for lite forebygging, og

kostnadene er ikke bærekraftige på sikt. Alle landene opplever økende ulikhet i helse. Men alle holder

fast på at tilgangen til helsetjenester skal være lik og universell for alle innbyggere.

Når det kommer til tiltak og løsninger derimot, er valgene nokså forskjellige. På den ene siden står de

nordiske landene, hvor helsetjenesten i hovedsak er offentlig finansiert. I den andre enden er Nederland

og England, der nesten all helsetjeneste blir levert av private organisasjoner og stiftelser. Det som har

preget reformene fra århundreskiftet, er en desentralisering av styringen av helsetjenestene. Danmark

er her et unntak. Finland er det eneste landet hvor kommunene eier og har ansvar for både

spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Sverige skiller seg ut ved at allmennlegene ikke er

blitt gitt en tydelig portvaktfunksjon. I Nederland er leveransen av majoriteten av helsetjenestene

overført til private forsikringsselskaper samtidig som det er blitt obligatorisk for innbyggerne å forsikre

seg i disse selskapene. England skiller seg ut ved at oppgaven med å inngå avtale om leveranse av både

spesialisthelsetjenester og primærhelsetjenester er overført til lokale bestillergrupper som ledes av en

allmennlege. Norge har trolig den mest homogene organiseringen av primærhelsetjenestene, men

likevel de samme utfordringene som de andre landene med hensyn til samhandling på tvers i

primærhelsetjenesten. Samtidig er det knapt noe land hvor skillet organisatorisk og finansielt mellom

primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er så tydelig som i Norge. Helsetjenestereformer i

Norge har også i stor grad blitt gjennomført for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten hver

for seg.

1.1 DANMARK Dansk helsetjeneste er i Norden den som ligner mest på den norske. Det er også grunnen til at Norge har

kunnet låne mange ideer fra Danmark: system med forpliktende avtaler mellom spesialisthelsetjeneste

og kommunehelsetjeneste, medfinansiering, fritt behandlingsvalg og pakkeforløp er noen av de mest

aktuelle. Danmark hadde sin store helsereform i 2007, Kommunereformen, som også var en

strukturreform. Mye av det man finner om dansk helsetjeneste handler om før og etter 2007.

7

Ministeriet for helse og forebygging (SUM) har ansvaret for utvikling av lov- og regelverk, overordnet

planlegging og fordeling av de økonomiske rammene. Sundhedsstyrelsen er øverste utøvende

myndighet og har blant annet ansvaret for godkjenning og overvåking av legemidler, godkjenning av

avtaler og virksomheter, autorisering av helsepersonell, rådgivning til befolkningen, helsepersonell og

andre myndigheter, nasjonale retningslinjer, overvåking av kvalitet og for å føre tilsyn. Statens Serum

Institut (SSI) har ansvaret for vaksinasjon, smitteberedskap, og IKT nasjonalt. Kommunernes

Landsforening (KL) er kommunenes interesseorganisasjon, og Danske Regioner er tilsvarende

organisasjon for regionene.

Organiseringen av det operative er lagt til fem regioner (tidligere 16 amt) opprettet i 2007 med ansvar

for spesialisthelsetjenesten, inklusive psykiatrien, og allmennlegene, mens 98 (tidligere 271) kommuner

har ansvaret for forebygging, rehabilitering, helsestasjoner (barnekontrollene foretas av fastlegen),

skolehelsetjeneste, hjemmetjenester og sykehjem (7). Rehabilitering er i utgangspunktet også et

kommunalt ansvar, men spesialiserte rehabiliteringstilbud ligger hos regionene. Helsetjenesten

finansieres hovedsakelig gjennom en øremerket del i inntektsskattesystemet. Egenbetaling utgjør

mindre enn en femtedel og er størst når det gjelder legemidler og tannhelse for voksne. Private sykehus

finnes, men de utgjør mindre enn 5 prosent av sykehuskapasiteten. Sykehusleger er fastlønnet. Verdt å

merke seg er at fastlegene i Danmark er organisert og finansiert av regionene på samme måte som

privatpraktiserende spesialister. Det samme er tilfellet for fysioterapeuter, kiropraktorer, tannleger og

farmasøyter (8).

Figur 1 Forenklet fremstilling av organiseringen av dansk helsetjeneste (fritt etter Carsten Vrangbæk)

8

Regionrådene er folkevalgte og består av 17 medlemmer. Regionrådene har ikke anledning til å ha andre

permanente utvalg enn et forretningsutvalg. Hver region har en forvaltning med en direksjon som

oppnevner medlemmer til fem underutvalg. Amtmannens (tilsv. fylkesmannen i Norge) oppgaver og

funksjoner i regionene er senere blitt samlet nasjonalt i Statsforvaltningen. Tilsynet med kommuner og

regioner med hensyn til oppfølging av regelverket er uendret. Embedslægerne (fylkeslegene) har siden

2007 vært en del av Sundhedsstyrelsen.

Danske fastleger har portvaktfunksjon som i Norge. De er privatpraktiserende og avlønnes med en

blanding av per kapita (30 prosent) og stykkpris (70 prosent). Pasientene kan velge lege, men bare

innenfor et begrenset geografisk område. Det er ingen egenandel for konsultasjoner eller legebesøk.

Danmark har den høyeste konsultasjonsraten i Norden, men også kortest tid per konsultasjon.

Legekontorene har vært små, med 1-2 leger, Og først i de senere årene har legene begynt å organisere

seg i noe større grupper, noe som i Norge skjedde på 70-80-tallet. Det er også en utvikling på gang ved

at fastleger i Danmark utvider med tverrfaglig bemanning på kontorene og i økende grad inngår i

tverrfaglige kommunale team. Fastlegene bemanner legevakten i fire av fem regioner. Den består av

både en stasjonær og en mobil tjeneste. I de fire regionene er legene selv i første linje og besvarer og

sorterer telefonhenvendelsene (9).

Kommunene legger til rette botilbud for eldre, inklusive tilbud om spesialtilpassede boliger og sykehjem.

Driften av slike tilbud kan avtales med private leverandører (10). Kommunale helsetjenester som

hjemmehjelp og hjemmesykepleie (etter henvisning fra fastlege) er gratis. Det er heller ingen

egenbetaling for ambulanse, transport eller fysioterapi/rehabilitering. Danmark skiller seg ut fra andre

land ved at rehabilitering er høyt prioritert og lovregulert. Regionrådet har plikt til å tilby en plan for

gjenopptrening til alle pasienter som legen ved utskrivning mener har behov for det, enten innen

spesialisthelsetjenesten eller i kommunen. Planen skal være klar ved utskrivning, og tilbudet skal starte

umiddelbart, uten ventetid.

I tillegg til vanlige sykebesøk ved sykdom har Danmark tre andre ordninger for hjemmebesøk.

"Forebyggende hjemmebesøg", som er lovregulert, tilbys av kommunen til alle innbyggere over 75 år en

gang per år. Opplysning om tilbud til eldre, vurdering av risikoer (fysisk, psykisk og sosialt), behov for

rehabilitering eller annen oppfølging inngår. Et hovedformål er å styrke de eldres forutsetninger for å

greie seg selv best mulig. Kommunen velger selv hvem som skal foreta slike besøk. "Opsøgende

hjemmebesøg" handler om at fastlegen etter vurdering av behov kan besøke skrøpelige eldre over 75 år

hjemme en gang årlig. "Opfølgende hjemmebesøg" er en utbredt ordning hvor fastlege og

hjemmesykepleier én uke etter utskrivning sammen foretar et besøk til eldre pasienter som etter

sykehusets vurdering har behov for medisinsk oppfølging. Legemiddelgjennomgang og vurdering av

behov for pleie- og omsorgstjenester er de viktigste formålene (11). Målgruppen for de to sistnevnte

ordningene er pasienter som ikke selv kan reise til legekontoret.

9

Kommunene har også ansvaret for sosial velferd, tjenester til funksjonshemmede, rusbehandling og drift

av lokale psykiatriske sentre. Fordelingen av oppgaver og ansvar mellom kommunene og regionene blir

nå avtalt i sentrale forhandlinger, ikke som tidligere med den enkelte kommune. Det er blant annet

inngått avtaler om ambulante team fra sykehus som følger opp pasienter i kommunene etter

utskrivning, en utvidet praksiskonsulentordning og praksiskoordinatorer som også omfatter kommunale

tjenester. Kommunene har etter reformen også opprettet lokale intermediæravdelinger for mottak av

utskrivningsklare pasienter. Som i Norge må kommunene betale for pasienter i spesialisthelsetjenesten

som må vente på et lokalt tilbud. Taksten er omkring 2000 danske kroner. For pasienter med alvorlig

funksjonstap kan kommunene i lokale avtaler med regionene få inntil 5-7 dager til planlegging av

hjemkomst.

Kommunene bidrar også med å finansiere 20 prosent av spesialisthelsetjenesten. Hva kommunene

betaler i praksis, fremgår av Tabell 1. Dette skal stimulere til tiltak som kan forebygge innleggelser.

Danmark er trolig også et av de landene som har lagt best til rette for at eldre skal få bli boende hjemme

lengst mulig. Det er et av få land som bruker mer på hjemmetjenester enn på institusjoner, enda

hjemmetjenester er billigere (12).

Tabell 1 Oversikt over hvordan kommunenes medfinansiering på 20 prosent fordeler seg i praksis

Somatisk aktivitet på offentlige og private sykehus

Stasjonær behandling (innleggelser)

34 % av DRG-taksten (ekskl. langliggertakst), inntil 14 621 kr per innleggelse (2015)

Ambulant behandling 34 % av DAGS-taksten, inntil 1 442 kr per besøk og 14 621 kr for gråsonepasienter (2015)

Gjenopptrening under innleggelse

70 % av gjenopptreningstaksten

Psykiatrisk aktivitet på private og offentlige sykehus

Stasjonær behandling (innleggelser)

60 % av sengedagstaksten, inntil 8 458 kr per innleggelse (2015)

Ambulant behandling 30 % av besøkstakst

Praksisområdet Spesialistbehandling 34 % av honoraret, inntil 1 442 kr per ytelse

Allmennlegebehandling 10 % av honoraret for grunnytelser

Fysioterapeutisk behandling 10 % av honoraret for grunnytelser

Kiropraktorbehandling 10 % av honoraret for grunnytelser

Psykologhjelp 10 % av honoraret for grunnytelser

Fotterapeutisk behandling 10 % av honoraret for grunnytelser

Tannlegebehandling 10 % av honoraret for grunnytelser

Strukturreformen i 2007 omfattet både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Til

sammenligning har Norge i stor grad gjennomført reformer i spesialisthelsetjenesten og

primærhelsetjenesten hver for seg. Noen oppgaver ble riktignok desentralisert ved for eksempel at

kommunene fikk ansvaret for samfunnsmedisinske og forebyggende oppgaver (13), men

hovedtendensen etter 2007 har vært at styringen av helsetjenesten har blitt ytterligere sentralisert. For

eksempel foregår forhandlingene mellom kommunene og regionene nå sentralt, og Sundhedsavtalene

skal godkjennes av Sundhedsstyrelsen. Avtalene blir fulgt opp i en løpende dialog mellom partene med

10

klare signaler om vilje til å gripe inn om det blir avvik på en eller annen måte (se også kapittel 3.3. om

samarbeidsavtaler). Innføringen av forløpsprogrammene og pakkeforløpene er et eksempel på dette

(14). Det er etablert et nasjonalt kvalitetsprogram som utformer og overvåker standarder for

helsetjenesten. Noen vil si at med reformen er kvalitet blitt prioritert fremfor nærhet (15). I

internasjonal sammenheng er Danmark blant de fremste med hensyn til tilgjengeliggjøring av nasjonale

helseregistre, publisering av kvalitetsindikatorer og elektronisk samhandling (16). Sundhed.dk er et godt

eksempel på en vellykket sentralisert satsing på anvendelse av IKT.

Noen sentrale dokumenter

Økonomi- og Indenrigsministeriet. Kommunalreformen 2007. København: Økonomi- og

Indenrigsministeriet, 2007.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. En analyse af ældre medicinske patienters forløb - på tværs af

kommuner og regioner. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2009

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bilag a): Afrapportering fra underarbejdsgruppen om

evaluering af kommunalreformen på sundhedsområdet. København: Ministeriet for Sundhed og

Forebyggelse, 2012

Økonomi- og Indenrigsministeriet. Evaluering af kommunalreformen. København: Økonomi- og

Indenrigsministeriet, 2013

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i

kommuner og regioner, VEJ nr 9759 af 08/10/2014

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsaftaler 2015-2018. 2015.

1.2 ENGLAND England har hatt den mest gjennomførte statlige helsetjenesten i Vesten. National Health Service (NHS)

ble etablert like etter krigen med fastlegeordning og gratis og lik tilgang til helsetjenester for alle

innbyggere, noe som den gang var svært radikalt. NHS ble et forbilde for organiseringen av

helsetjenestene i Norden, blant annet for Karl Evang i Norge. NHS har vært en av engelskmennenes

stoltheter.

Privatiseringen begynte så smått med Thatcher og ble videreført av Blair. Den vesentligste endringen

kom med Cameron etter regjeringsskiftet i 2010, og helsetjenesten er nå helt omorganisert (17). Det

eneste som er beholdt, er navnet NHS. Offisielt ble omleggingen fullført i 2014. Det er likevel for tidlig til

å kunne vurdere betydningen på det operative planet i klinikken.

Det er fortsatt Secretary of State og Health Department som har det overordnede ansvaret for lov- og

regelverk, utforming av overordnede rammebetingelser og strategi og gjennom bevilgninger. Med den

nye helse- og sosialloven av 2012 ble dag-til-dag-ansvaret overført fra NHS til et nytt statlig organ, NHS

Commission Board, siden omdøpt til NHS England. "Commissioning", eller bestiller-utfører-modellen,

representerer for tiden det mest gjennomgripende systemtiltaket i engelsk helsetjeneste og blir forsøkt

gjennomført på alle nivåer og i et bredt spekter av tjenester og virksomheter.

11

Tidligere ble NHS ansett som en av de mest sentralstyrte nasjonale helsetjenestene. Ansvaret for både

primær- og spesialisthelsetjenester ligger fortsatt hos staten, men omleggingen som ble iverksatt med

den nye loven 1. april 2013, representerer en betydelig administrativ delegering av oppgaver til

nyopprettede uavhengige offentlige organer. Dessuten ble driften av mange sykehus satt ut til

"foundation trusts". NHS England er nå en overordnet bestillerorganisasjon og disponerer nær 90

prosent av det samlede helsetjenestebudsjettet. Av dette går om lag 2/3 til såkalte "Clinical

Commissioning Groups" (CCG) som har ansvaret for å bestille leveransene av nødvendige helsetjenester

i et lokalt geografisk område. Allmennlegetjenester bestilles direkte av NHS England.

CCG, som har erstattet de tidligere Primary Care Trusts (PCT), omfatter alle fastlegene i området og har

et styre som ledes av en fastlege. CCG bestiller nødvendige sykehustjenester, inklusive akutt-tjenester,

rehabilitering, psykiatriske tjenester og de fleste lokale helse- og omsorgstjenestene (sykehjem,

hjemmesykepleie, hjemmehjelp, tannhelsetjenester, helsestasjon, ambulanse mm.), både offentlige og

private. Lokalt forebyggende helsearbeid inngår også. Samarbeidet med lokale myndigheter om de

lokale helsetjenestene er basert på partnerskap. Hovedideen er at det er fastlegene og andre lokale

representanter som kjenner forholdene best, og som dermed vil kunne sikre at tjenestene skreddersys i

forhold til lokale behov. Det er utarbeidet detaljerte retningslinjer for CCG-gruppenes arbeid.

"Local Healthwatch", som er representert i de lokale bestillerstyrene, er en form for lokalt tilsyn som

rapporterer både til det lokale styret og til det nasjonale "Healthwatch England", som i sin tur er

underlagt "Care Quality Commission" (CQC), et uavhengig offentlig organ. CQC kan stenge virksomheter

som ikke oppfyller oppsatte mål. "Health and Social Care Information Centre" (HSCIC), et annet

uavhengig offentlig organ, leverer offentlig helsestatistikk og har i tillegg ansvaret for nasjonale IKT-

systemer for helse- og sosialområdene. Et annet sentralt element i omskapingen av NHS har vært

"Monitor". Også dette er et uavhengig offentlig organ som har en form for prokuratorrolle og følger

med på at NHS’ betalingssystem virker slik det skal, og at bestillinger, valgfrihet og konkurranse fungerer

til pasientenes beste. Monitor har også et ansvar for å følge opp, veilede og støtte de lokale

bestillergruppene.

Public Health England (PHE) er et nytt sentralt nasjonalt organ finansiert av Helsedepartementet. Det

kan se ut som at noen av oppgavene som tidligere var tillagt "primary care trusts", er overtatt av PHE.

Hovedoppgavene er smittevern og miljørettet helsevern, beredskap og offentlig helsetjenestestatistikk

samt å overvåke likhet og lik tilgang til helsetjenestene.

Offentlige sykehus (om lag 250) er enten direkte underlagt NHS som foretak (trust) eller satt ut til

private selskaper/grupper og stiftelser (foundation trusts). Noen er kooperativlignende med et bredt

sammensatt styre. Foundation trusts er underlagt Monitor og har en friere stilling og ofte bedre

økonomi enn NHS-trusts. Myndighetene arbeider for at de fleste sykehusene skal kvalifisere seg til å

kunne bli sertifisert som "foundation trusts". Både trusts og foundation trusts må ha kontrakt med

lokale bestillergrupper (CCG). Sykehusene får 60 prosent av sine inntekter gjennom DRG-systemet. Det

finnes om lag 550 private sykehus og et tilsvarende antall private klinikker i England. De tilbyr i all

hovedsak bare elektiv behandling. Private leverandører må, som de offentlige, registrere seg og

godkjennes av Monitor og CQC, men de får ingen offentlige subsidier eller regulering av egenandelene

12

som de kan ta av pasienter. Spesialisthelsetjenester i psykiatri er i større grad enn i somatikken en

integrert del av NHS.

England har fastlegesystem, og fastlegene har en portvaktfunksjon i forhold til spesialisthelsetjenesten

(8). De fleste er organisert i gruppepraksiser. Solopraksis er på vei ut, men er fortsatt utbredt. Folk kan

velge fastlege, men foreløpig bare innenfor et begrenset geografisk område. Dette kravet er imidlertid

på vei til å mykes opp (18). Pasientene betaler ingen egenandel. Kapasiteten til fastlegene og stengte

lister har vært et problem. I noen områder er det etablert såkalte "walk-in primary care centers" som et

alternativ, og der pasientene ikke å registrere seg.

2/3 av fastlegene er privatpraktiserende. De har i større grad enn i Norge ansatt sykepleiere til å utføre

rutinekontroller som blodtrykksmåling, diabeteskontroll mm. De senere årene har mange praksiser

inngått samarbeid med andre i større organisasjoner som har kunnet opprette vikarstillinger, etablere

tverrfaglige team og ansette psykologer, farmasøyter og sosialarbeidere. Finansieringsordningene har

hatt betydning for denne utviklingen (19). Fastlegene har fått om lag en fjerdedel av sine inntekter fra

en omfattende insentivordning hvor de blir målt på grad av oppfølging av faglige retningslinjer for noen

utvalgte kroniske sykdommer (se kapittel 3.2.6). Det har vært vanskelig å påvise hvilken effekt

ordningen har hatt, og den vil nå trolig bli trappet ned (20).

Figur 2 Oversikt over organiseringen av helsetjenesten i England (R. Thorlby and S. Arora, Nuffield Trust, 2014)

13

Fastleger i England hadde lenge en 24/7-forpliktelse i forhold til listepasientene. Nå er de bare forpliktet

til å sørge for at noen er tilgjengelig for øyeblikkelig hjelp, noe som har ført til opprettelse av vakt- og

småskadesentre bemannet med lege og sykepleiere. Alvorlige tilfeller av øyeblikkelig hjelp transporteres

direkte til akuttmottak i sykehus.

Sykepleietjenestene utenfor sykehus har skiftet "eierskap" flere ganger. Disse tjenestene var opprinnelig

kommunale før de ble en del av NHS på 70-tallet. I år 2000 ble de en del av "primary care trusts". Siden

trustene ble oppløst i 2008, har ulike deler gått hver sine veier. Det som er hjemmesykepleie-

organisasjoner, dekker geografiske områder/distrikter som verken sammenfaller med kommunegrenser

eller med fastlegeområder. Ansvaret for langtidsplasser i institusjon er lagt til kommunene. Det er et

lovfestet krav at lokale myndigheter skal kartlegge behovene til alle som krever det. Tjenestene regnes

som sosialtjenester og ikke som helsetjenester. Offentlig finansiering er ikke universell, men skjer ved

individuell behovsvurdering. Det er nylig vedtatt at det skal settes et tak for utgifter til pleie og omsorg

slik at personer med store behov over lang tid skal unngå å bli økonomisk ruinert for nødvendig hjelp.

Størstedelen av tjenestene blir levert av private aktører (80 prosent) og frivillige organisasjoner

(14 prosent).

Mangelen på integrasjon av primærhelsetjenestene oppleves som et problem og er nå satt på

dagsordenen (21). Et av oppdragene fra Monitor til de lokale bestillergruppene er blant annet at de skal

bidra til en bedre integrering av spesialist-, fastlege- og sosialtjenester lokalt. Det er satt av et fond

(Better Care Fund) fra eksisterende helse- og sosialbudsjetter til å understøtte iverksettelsen av lokale

prosjektplaner utarbeidet av styrene for bestillergruppene. Det er både stilt noen grunnleggende krav og

lagt inn insentiver til integreringen. Denne satsingen er det nærmeste man i England kommer en

parallell til den norske samhandlingsreformen og representerer en satsing på primærhelsetjenesten i

årene som kommer (22).

Omleggingen av organisering og styring av helsetjenestene har skapt en omfattende debatt med sterke

fronter. NHS, som ble opprettet straks etter krigen, har vært en av Englands stoltheter. Derfor har man

også valgt å beholde navnet selv om den gjennomgripende reformen har endret det meste av innholdet.

Det har også skjedd svært raskt. Det publiseres mengder av rapporter som evaluerer virkningene (se

f.eks. The King's Fund og Nuffield Trust), og det finnes oppsummeringer som setter lys på de valgene

som er gjort (21). Selv om det finnes noen uheldige utskudd, er det ennå vanskelig å trekke noen

konklusjoner med hensyn til betydning og konsekvenser av omleggingen, (23). Foreløpig synes det som

om pasientnære tjenester så langt fungerer slik de har gjort tidligere og i liten grad er blitt påvirket.

Noen sentrale dokumenter

Health Department. Health and Social Care Act 2012. Norwich: UK Legislation archives, 2012

Health Department. Integrated Care and Support: Our Shared Commitment, 2013

NHS England. The NHS five year forward view, 2014

High quality care for all, now and for future generations

National collaboration for Integrated Care and Support

14

1.3 FINLAND Det er regjeringen sammen med Social- och hälsovårdsministeriet (Sosiaali- ja terveysministeriö,

STM) som utformer de nasjonale strategiene, prioriteringene og budsjettrammene. Finland har likevel

den mest desentraliserte helsetjenesten av alle sammenligningslandene. Kommunene har ansvaret både

for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i tillegg til tannhelsetjenesten. De utformer selv

tjenestene, enten alene eller i et interkommunalt samarbeid eller setter ut tjenester til andre, private

leverandører inkludert. Det gjelder også kommunal eldreomsorg og tilbud til funksjonshemmede som er

organisert under sosialtjenesten.

Institutet för hälsa och välfärd (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL), et statlig sektorforskningsinstitutt

underlagt ministeriet, driver forskning og utvikling. THL produserer statistikk over helsetilstand og

helsetjenester. THL har også et overordnet ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid,

herunder vaksinasjonsprogrammet.

Spesialisthelsetjenesten er organisert i 20 sykehusdistrikter og styres og finansieres av kommunene.

Sykehusene har i tillegg ansvaret for kvalitetssikring av laboratorier i primærhelsetjenesten, medisinsk

rehabilitering, forskning og utdanning samt lokal samordning av IKT-tjenester. Selv om kommunene eier

sykehusene, har spesialisthelsetjenesten som ellers i Norden hatt en dominerende innflytelse

sammenlignet med primærhelsetjenesten. Kommunene er forpliktet til å tilhøre et sykehusdistrikt.

Sykehusene tilhører et av fem universitetssykehusområder. Kommunene har et felles talerør gjennom

Kommunförbundet (Kuntaliitto, KT).

Finland var tidlig ute med å redusere den institusjonsbaserte psykiatrien. Kommunene finansierer

psykiatritjenestene, men har i stor grad overlatt virksomheten til spesialisthelsetjenesten. Psykiatrien

fungerer dels i førstelinje, men er likevel lite integrert med de øvrige lokale kommunale sosial- og

helsetjenestene (24).

Primærhelsetjenesten i kommunene er organisert gjennom relativt store tverrfaglige helsesentre (162,

derav 63 interkommunale), en del også med senger (30-60) for innleggelse. Helsesentrene yter

allmennlegetjenester, helseundersøkelser og screening, helsestasjon, skolehelsetjeneste,

bedriftshelsetjeneste, svangerskapsomsorg, tannhelsetjeneste og hjemmebesøk. Helsesentrene varierer

betydelig i størrelse, men det er vanlig med tverrfaglig samarbeid i par eller team (se også kapittel 2.4).

Mange oppgaver er blitt delegert til sykepleiere. Førstekontakten kan ofte være sykepleier som vurderer

behov og hastegrad enten per telefon eller ved konsultasjon. Ved om lag halvparten av sentrene har

pasientene mulighet for å velge en fast lege. Pasienter i Finland verdsetter kontinuitet og fast lege høyt

(25). Finland har 3876 allmennleger, om lag 1 per 1400. 45 prosent av dem er spesialister.

Fra 2001 til 2007 ble det gjennomført et nasjonalt program for sikkerhet i helsetjenesten. Programmet

var bredt anlagt med blant annet innføring av nasjonale retningslinjer og behandlingstidsfrister. Finland

var derfor tidlig ute med elektronisk publisering av retningslinjer som er tilgjengelige for både pasienter

og helsepersonell. Det ble også satt eksakte tidsfrister for hvor raskt helsesentrene har plikt til å

15

respondere og yte ulike tjenester til personer som har registrert seg hos en allmennlege ved det lokale

senteret. Evaluering i etterkant har vist en forbedring i tilgjengelighet og en mer lik behandling (26).

Finland har likevel de senere år fått en mer sammensatt primærhelsetjeneste enn de andre nordiske

landene. Situasjonen er at det offentlige subsidierer både helsetjenesten i kommunene, private

helsetjenester og en relativt stor og utbredt bedriftshelsetjeneste. Det er stor forskjell mellom de tre

tjenestene i innhold og egenbetaling. Primærhelsetjenesten i kommunene har en portvaktfunksjon

overfor de offentlige spesialisthelsetilbudene, men ikke de private.

Omfanget av private leverandører har økt siden tusenårsskiftet og står nå for en fjerdedel av tjenestene.

Foretak og stiftelser utenom de offentlige må ha lisens for å levere helsetjenester. Selvstendig

næringsdrivende leger og bedriftshelsetjenester er unntatt. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och

hälsovården (Valvira) står for lisensieringen samt for tilsyn med og veiledning av alle offentlige og

private helsetjenesteleverandører.

Helsetjenesten i Finland blir holdt for å være god, samtidig som utgiftene bare ligger omkring

gjennomsnittet for OECD-landene. De mest synlige utfordringene har vært lange ventetider og mangel

på personell i enkelte kommuner (27). Kommunene finansierer primærhelsesentrene og

lokalsykehusene. En sentral utjevningsordning subsidierer kommuner med høye utgifter til offentlige

Figur 3 Forenklet oversikt over organiseringen av helsetjenesten i Finland

16

helsetjenester av demografiske eller geografiske årsaker. Kommunene har anledning til å kreve

egenandeler for primærhelsetjenester. Den offentlige nasjonale forsikringsordningen (Kela) finansieres

med en avgift over skatteseddelen og refunderer utgifter i forbindelse med bruk av private

helsetjenester, bedriftshelsetjenester og legemidler. KanTa er en underavdeling av Kela og har ansvaret

for driften av den nasjonale e-helseinfrastrukturen, nasjonale registre og informasjonssikkerhet.

Sosialtjenestene er også kommunenes ansvar, inklusive eldreomsorgen. Finland vedtok en egen eldrelov

i 2013 som skal ivareta de eldres rettigheter og koordinere behovet for både helse- og sosialtjenester.

Loven fastsetter også retten til rehabilitering. Alle over 80 år og alvorlig funksjonshemmede har rett til

en behovsvurdering innenfor gitte tidsfrister. Mange kommuner har slått sammen hjemmetjenester og

hjemmesykepleie. Finland har også en ordning med "hospital at home", som innebærer en forbigående

intensiv hjemmesykepleie på spesialistnivå. Det er et klart mål å redusere bruken av

institusjonstjenester, og behovet for institusjonstjenester skal være medisinsk begrunnet.

"Regionförvaltningsverken" fører tilsyn med både helse- og sosialtjenestene i regionene.

I 2012 satte myndighetene (STM og THL) i gang et stort fireårig utviklings- og fornyingsprogram for

sosial- og helsetjenestene (Kaste). Det har blant annet omfattet delprogrammer for bedre tjenester for

eldre, som tidligere nevnt, større brukermedvirkning, lavterskeltilbud til utsatte grupper og tettere

tverrfaglig koordinering av tjenester til barn og unge og deres familier. Programmet skal fornyes hvert

fjerde år.

I 2005 var det 432 kommuner i Finland. Ved en form for frivillig sammenslåing var antallet redusert til

317 kommuner ved utgangen av 2014. Det er nå bebudet en større strukturreform (Sote) som også vil

innebære en sterkere sentral styring av helse- og sosialtjenestene. Reformen skulle etter planene

iverksettes i 2016, men er blitt utsatt. Reformen baserer seg på at de fem universitetsregionene skal

organisere både sosialtjenestene og helsetjenestene. Intensjonen er å samordne alle helse- og

sosialtjenestene. Hver region vil kunne omfatte inntil 19 samkommuner, som får det operative ansvaret.

Omorganiseringen av tjenestene fra den nåværende strukturen vil eventuelt skje ved

virksomhetsoverdragelse. Samkommunene vil kunne kjøpe tjenester av private eller andre virksomheter

om de ønsker det. En samkommune må kunne levere sosial- og helsetjenestene som en integrert helhet,

og i praksis blir helse og sosial slått sammen på lokalt plan.

Nasjonale retningslinjer skal ifølge planene danne grunnlaget for monitorering av regionenes leveranser

av helse- og sosialtjenester. Det er også planlagt et avtalesystem der regionene og sentrale myndigheter

årlig skal forhandle om mål, oppgaver og tjenesteleveranser.

Noen sentrale dokumenter

Det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården 2012-2015 (Kaste)

Ny servicestruktur för den offentliga social- och hälsovården (Sote-reformen)

Lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster

för äldre, 2013. Social- och hälsovårdsministeriet/Kommunförbundet

17

1.4 NEDERLAND Ministeriet for helse, velferd og idrett (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, VWS) har det

øverste ansvaret for prioritering og lovgivning på helseområdet i Nederland og overvåker generell

tilgjengelighet, kvalitet og kostnader. Den nederlandske helsemyndigheten (Nederlandse Zorgautoriteit,

NZa) ble opprettet i 2006 og fungerer som landets øverste rådgivningsorgan for all virksomhet i

helsetjenesten, inklusive forsikringsselskapene som inngår i helseforsikringsordningen. Organisasjonen

beskriver seg selv som en "markedsregulator" gjennom å stimulere og overvåke markedskreftene i

helsetjenesten. I 2014 ble Nasjonalt helsetjenesteinstitutt (Zorginstituut Nederland, ZN) opprettet. Dette

skjedde samtidig som en pasientrettighetslov ble vedtatt. Instituttet er et uavhengig organ i forhold til

ministeriet. Instituttet har fire avdelinger som henholdsvis arbeider med kvalitetsforbedring, utdanning

og profesjoner, trygdeordninger og helseforsikring (8).

Helsetilsynet (Inspectie voor de Gezondheidszorg, IGZ) fører tilsyn på lokalt plan med fastleger, lokale

helseråd, jordmødre og fødselshjelp, rehabilitering, oppfølging av psykiatriske pasienter og omsorgen

for eldre. Kommunene er organisert i Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG).

Litteraturen om helsetjenesten i Nederland handler mye om før og etter 2006. Nederland gjennomførte

i 2006 en fullstendig omlegging av trygde- og finansieringsordningene (28-30). Før 2006 tilhørte folk

enten den offentlige trygdeordningen eller hadde privat forsikring. Ved helseforsikringsloven

(Zorgverzekeringswet) ble alle innbyggere fra 2006 pålagt å tegne helseforsikring hos et privat

forsikringsselskap. Forsikringsselskapene er forpliktet til gi helseforsikring til alle som søker. Forsikringen

består av to deler: en inntektsavhengig del som betales inn til en felleskasse, og en del som betales

direkte til forsikringsselskapet. En ordning for overføringer mellom felleskassen og det enkelte

forsikringsselskap kompenserer for ulik risikoprofil (31). Forsikringsselskapene konkurrerer om kundene

ved prisene på forsikringsproduktet, og kundene kan bytte selskap inntil en gang i året. Gjennom den

årlige kontrakten som inngås, kan forsikringskundene variere flere forhold, for eksempel om de vil ha lav

fast pris på forsikringen og høye egenandeler, og om de vil kunne velge fritt mellom alle sykehus eller

kun et begrenset antall. 85 prosent har tilleggsforsikring uten at det gir rettigheter som raskere

behandling, men tilleggsforsikringen kan dekke tilleggsytelser som for eksempel tannbehandling. Den

obligatoriske delen av forsikringen dekker omtrent de samme tjenestene som i de nordiske landene.

Egenandelene finansierer omtrent 10-15 prosent av helseutgiftene. Unntatt er besøk hos allmennlegen.

Folk kan bytte forsikringsselskap en gang i året.

Reformen i Nederland, særlig innføringen av konkurranse mellom forsikringsselskapene, har vært

omfattet av betydelig internasjonal oppmerksomhet. Sørge-for-ansvaret er lagt til forsikringsselskapene.

Systemet i Nederland skiller seg dermed fra de nordiske landene og England på fundamentale områder

som hvor midlene hentes fra (forsikring vs. skatt), og hvor sørge-for-ansvaret er plassert (private

selskaper vs. offentlige (lokale eller sentrale) myndigheter). Reformen har særlig vært diskutert i andre

land med sosialforsikringsordninger, som Sveits og Tyskland. Erfaringene med reformen er så langt

blandet. Hovedeffektene har vært at aktiviteten i sykehusene har økt, ventetidene til behandling har

gått ned og utgiftene har økt.

18

Figur 4 Forenklet oversikt over organiseringen av helsetjenesten i Nederland

I etterkant av reformen av forsikringssystemet har Nederland hatt en livlig debatt om organiseringen av

trygd ved varig uførhet, langtidsbehov for pleie- og omsorgstjenester samt forebyggende tjenester.

Blant annet på grunn av den sterke utgiftsøkningen i forsikringssystemet ble ansvaret for disse

tjenestene i 2015 overført til kommunene. Tjenestene finansieres gjennom overføringer fra staten og

lokale skatter. Det har vært stilt spørsmål ved om kommunene får full kompensasjon for de økte

utgiftene det nye ansvaret medfører.

Nederland har en fastlegeordning med portvaktfunksjon. Fastlegeordningen er en del av

forsikringssystemet. Pasientene kan bytte fastlege når de vil, men innenfor et avgrenset geografisk

område (32). Hver fastlege har i gjennomsnitt drøye 2000 pasienter på listen, og bare ved 4 prosent av

kontaktene blir pasienter henvist til spesialisthelsetjenesten (i Norge om lag 10 prosent). Sykebesøk

hjem er langt vanligere enn i Norge. De fleste fastleger er selvstendig næringsdrivende, og 3/4 jobber i

gruppepraksis. Inntekten har vært en blanding av per kapita og stykkpris. Fastlegene har fått utbetalt det

samme per pasient og konsultasjon selv om de har ansatt annet helsepersonell til å utføre sine oppgaver

på legekontoret, for eksempel sykepleier eller psykolog. Eventuelle effektivitetsgevinster har tilfalt

fastlegen. Dette har bidratt til at fastlegene har utvidet bemanningen med annet helsepersonell ved

kontorene og har dermed også kunnet ta inn flere pasienter på listen. Det er planer om å utvide

inntektsalternativene fra og med 2015. I tillegg til vanlig honorering per konsultasjon vil fastlegene også

bli honorert for systematisk tverrfaglig teamarbeid for utvalgte kroniske sykdommer etter avtale med

forsikringsselskapene. Videre vil fastlegene og forsikringsselskapene kunne inngå ulike former for

ytelsesbasert honorering basert på indikatorer, med en målsetting om at pasientene i større grad skal

behandles i primærhelsetjenesten.

19

Teamarbeid og individuell plan blir forsøkt utbygd og benyttet ved fastlegekontorene i oppfølgingen av

pasienter med kronisk sykdom. Det er startet et arbeid med å utvikle standardplaner som underlag for

utforming av planene. Standardplaner er foreløpig utviklet for diabetes, KOLS, overvekt og risiko for

hjerte-kar-sykdom. Disse danner også grunnlag for såkalt "bundled" finansiering og monitorering av

gjennomføringsgraden for standardplanene. Denne finansieringsordningen er blitt evaluert og blir nå

revidert. Trolig blir det ordningen omlagt i retning av en mer populasjonsbasert finansiering, slik

utviklingen er i flere land (33, 34). Et problem ved dagens inntektsordning har vært at mange pasienter

har flere av de diagnosene som blir honorert.

Ved øyeblikkelig hjelp kan pasientene velge om de vil kontakte legevakt, akuttmottak eller

skadeklinikker, alt etter hva det dreier seg om. De fleste sykehus har både et akuttmottak og en

legevakt, noe som åpner for bedre samarbeid om ressurser, kompetanse og enkeltpasienter.

Legevakten, som er åpen utenom kontortid, er bemannet med fastleger. Over 90 prosent av

nederlandske fastleger deltar i legevaktsordningen, mot om lag 60 prosent i Norge. Det er sykepleiere

som mottar telefonhenvendelsene, og de benytter et triagesystem for å vurdere hastegrad.

Sammenlignet med legevaktsentraler i Norge blir langt flere henvendelser avsluttet med kun rådgivning

over telefon. Øyeblikkelig hjelp dekkes av den obligatoriske forsikringen.

Nederland har om lag 130 sykehus og over 100 tilhørende poliklinikker, åtte universitetssykehus

inkludert. Så godt som alle sykehus drives av private eller ideelle organisasjoner. De finansieres gjennom

forhandlinger med forsikringsselskapene basert på et DRG-lignende system. Som hovedregel er avtalene

som inngås aktivitetsavhengige, noe som langt på vei forklarer den sterke utgiftsveksten i systemet etter

2006. I tillegg finnes det om lag 170 dagbehandlingssentre og forskjellige elektive tilbud som også

dekkes av forsikringen. De fleste praktiserende spesialister er knyttet til sykehus og lønnes enten per

stykk eller med fastlønn. Andelen med fastlønn har økt mest i det siste. Det har vært vanskelig både å

kontrollere veksten i kostnader i spesialisthelsetjenesten og skape et reelt marked som fungerer. En

rekke omlegginger og tiltak er derfor på gang (35).

Forebyggende arbeid er lagt til kommunene og er offentlig drevet. Det er 29 lokale helseråd

(Gemeentelijke Gezondheidsdienstenor, GGD), hvorav fem større regionale, som utfører arbeidet på

vegne av samtlige 443 kommuner. De blir godt hjulpet av Institutt for folkehelse og miljø (Rijksinstituut

voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM). Helserådene organiserer og driver beredskapsarbeid,

miljørettet helsevern og smittevern. Sentrale helsemyndigheter har gitt støtte til utviklingen av såkalte

"sunne lokalsamfunn" hvor forskjellige aktører innen helse- og sosialområdet har gått sammen om

forebyggende arbeid og enklere tilgang til helse- og sosialtjenester.

Tjenester til langtids hjelpetrengende finansieres og reguleres av trygdeloven og sosialloven (Wet

maatschappelijke ondersteuning) og omfatter tjenester til eldre, funksjonshemmede og pasienter med

kroniske psykiske lidelser og eventuelt behov for tilpasset bolig eller sykehjem (36). Støtten er basert på

behov og inntekt og har også dekket utgifter til hjemmesykepleie, medisinsk behandling og boutgifter.

Behovsvurderingen blir foretatt av et eget offentlig organ (Centrum Indicatiestelling Zorg) som også

baserer vurderingen på familiens egen evne til å yte hjelp.

20

Reformen i 2015 innebar at ansvaret for gjennomføringen av deler av trygdeloven ble flyttet til

kommunene med sikte på å gjøre sosialloven og trygdeloven bedre samlet sett. Dette gjaldt imidlertid

ikke helsetjenester, hvor ansvaret, for eksempel for hjemmesykepleie, ble overført til

helseforsikringsloven. Sosialloven gjaldt hjemmehjelp, hjelpemidler, transport og annen assistanse, og

ansvaret for disse tjenestene ble overført til kommunene i 2007. Tjenester til langtids hjelpetrengende

blir i all hovedsak levert av ideelle organisasjoner, og forsikringsselskapene har delegert koordineringen

til regionale omsorgskontorer.

Argumentet som brukes for desentralisering, er at det er lokalt man kjenner behovene og kan løse

oppgavene. Blant annet forventes det at familie, lokalt nettverk og frivillige i større grad vil stille opp.

Heri ligger det også et mål om en kraftig reduksjon i antallet institusjonsplasser. Nederland er et av

landene som har flest institusjonsplasser. Håpet til sentrale myndigheter er også at desentraliseringen

skal styrke forebyggende arbeid blant de som omfattes av trygdeloven og sosialloven. Som Danmark har

Nederland satt fokus på at overgangen fra å være selvhjulpen til å bli skrøpelig er en sårbar periode for

de eldre. Myndighetene i Nederland mener at tidligere oppmerksomhet og intervensjon vil kunne

utsette og redusere hjelpebehovet. Mange blir ikke "oppdaget" før en institusjonsplass er blitt

uunngåelig (37).

Et økende antall kommuner i Nederland satser på såkalte skjermede nabolag (woonservicewijken) med

hjemmetjenester. Hensikten er å skape trygge hjemlige omgivelser for utsatte brukere. Dette tilbudet

har også vakt interesse i Norge. Det handler ikke om et alternativ til sykehjem, men heller et tidlig

boalternativ som kan utsette behovet for institusjonsplass. "Nabolagene" inngår bare avtaler med

sykepleiere eller leger avhengig av individuelle behov. Behovet for tjenester blir vurdert av personell

med sosialfaglig bakgrunn.

Det er snart ti år siden Nederland gjennomførte sine gjennomgripende endringer i finansieringen og

organiseringen av helsetjenesten. Flere forhold er fortløpende blitt justert, og i den siste tiden (også før

regjeringsskiftet i 2012) er konkurranseaspektet blitt nedtonet til fordel for mer vekt på samarbeid (38).

Samlet sett har omleggingen ifølge ulike evalueringer ikke ført til vesentlige forbedringer i

samhandlingen og integreringen av tjenestene. Når dagens utfordringer listes opp, er de langt på vei de

samme som vi har i Norge. Det kan se ut til at det har vært vanskeligst å få til en bedre og mer helhetlig

koordinering av tjenester lokalt til funksjonshemmede, kronisk syke og skrøpelige eldre. Det skilles

mellom bolig/boligtjenester, som reguleres av sosialloven (kommunalt ansvar), og helsetjenester,

inklusive hjemmesykepleie, som reguleres av helseforsikringsloven (forsikringsselskapenes ansvar). Det

har i sentrale offentlige dokumenter vært en erklært politisk tiltro til større personlig ansvar for egen

helse og til at en reduksjon i bevilgningene til offentlig finansierte tjenester, ved tilrettelegging og

mindre regulering, vil bli oppveid av større involvering av pårørende og nære omgivelser.

Noen sentrale dokumenter

Programme letter concerning long-term care. State secretary for Ministry of Health, Welfare and Sport,

2011

Trust in the care - Policy objectives of the State Secretary for Health, Welfare and Sport, 2011

21

Health close to people. National policy document on health. Ministry of Health, Welfare and Sport, 2012

Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. Avtale mellom fastlegeorganisasjonene, den

nasjonale primærhelsetjenesteorganisasjonen, forsikringsselskapene og regjeringen om overføring av

finansiering fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten, 2013.

1.5 SVERIGE Socialdepartementet har det overordnede ansvaret gjennom lov- og planarbeid og bevilgninger.

Departementet har for tiden tre ministre, hvorav én minister for folkehelse, helsetjenester og idrett.

Under departementet finnes en rekke myndigheter. Den største, Socialstyrelsen, dekker sosialtjenester

og helse- og omsorgstjenester og har blant annet ansvar for å utarbeide forskrifter,

kunnskapsoppdateringer, retningslinjer, indikatorer, statistikk og utvikle og koordinere eHelse-området.

Blant andre myndigheter som sorterer under Socialdepartementet, er en eHälsomyndighet og en Enhet

för folkhälsa. Sistnevnte har ansvaret for smittevern.

I Sverige er den operative utøvelsen av helsetjenestene lagt til 21 landsting som har ansvaret for både

spesialist- og primærhelsetjenesten, samt psykiatri. Kommunenes (290) ansvar er knyttet til

hjemmetjenester, tilrettelagte boliger og skolehelsetjeneste, men også flere andre oppgaver som i

Norge. Lovgivningen gir landstingene og kommunene stor frihet til å bestemme hvordan de vil

organisere tjenestene. Kommuner og landsting er organisert i Sveriges Kommuner och Landsting (SKL),

som tilsvarer KS i Norge.

Sverige har om lag 70 offentlige sykehus og knapt ti private. De er gruppert i seks regioner. 2/3 av de

offentlige sykehusene har 24/7 akuttmottak. De resterende sykehusene har gradvis utviklet et mer

elektivt tilbud, gjerne med utvidet geografisk nedslagsfelt. Det er syv universitetssykehus (8).

Større offentlig finansierte helsesentre dominerer primærhelsetjenesten (om lag 60 prosent). De er

tverrfaglig bemannet med allmennleger, sykepleiere, jordmødre, fysioterapeuter, psykologer, og i tillegg

også bemannet med spesialister i indremedisin, gynekologi og pediatri i første linje. I tillegg finnes det

privatpraktiserende allmennleger slik som i Norge og Danmark, men ingen fastlegeordning. De arbeider

på kontrakt med myndighetene. Hovedfinansieringen av både de offentlige og private

sentrene/praksisene er per kapita. Primærlegene er finansielt ansvarlige for legemiddelkostnadene som

et insitament til å velge billigste legemiddel. Primærlegene i Sverige har ingen formell portvaktfunksjon.

Sverige har til sammen om lag 1100 sentre/praksiser, som er under det halve sammenlignet med Norge

og Danmark tross dobbelt så stor befolkning. Personer registrerer seg gjerne ved et senter/en praksis.

Universell fastlegeordning har tidligere vært foreslått innført, men er blitt stoppet politisk. I 2013 ble det

imidlertid innført krav om at hvert landsting skal ha en ordning som gir alle pasienter mulighet til å velge

en lege.

Jourcentraler er det som ligner mest på legevakt i Norge. En del steder samarbeider helsesentre om

driften av en jourcentral. De ligger ofte nær eller i tilknytning til akuttmottak i sykehus og er åpne etter

vanlig kontortid og frem til sen kveld, samt noen timer på helg.

22

I Sverige er omsorgen for eldre og funksjonshemmede organisert som sosialtjeneste, som kommunene

skal finansiere. Sverige gjennomførte en omfattende reform innen eldreomsorgen i 1992, den såkalte

Ädel-reformen, som innebar en desentralisering av oppgaver fra landstingene til kommunene. Et annet

hovedmål var å avmedikalisere tjenestene til eldre. Det ble samtidig innført betalingsplikt for

kommunen for pasienter som må vente på et kommunalt tilbud (39). De kommunale tjenestene har

omfattet hjemmehjelp, matforsyning og sykehjem ved behov. En del kommuner bruker private

leverandører for disse tjenestene. Landstingene har imidlertid hatt ansvaret for å tilby nødvendige

helsetjenester til alle som er i kommunal omsorg. Koordineringen av tjenestene til eldre har på grunn av

denne ansvarsdelingen ikke fungert helt godt (40). Siden 2011 har hjemmesykepleie gradvis blitt

overført fra landsting til kommune. Regelverket knyttet til utskrivningsklare pasienter er også blitt

revidert (se under).

Helsetjenesten finansieres i hovedsak via skatt som blir fastlagt og innkrevd av landstingene/regionene.

Knapt 20 prosent blir dekket av egenandeler ved allmennlege- og spesialistkonsultasjoner, samt per dag

og døgn i sykehus. Voksne over 20 år betaler egenandel for tannhelsetjenester. Det er også egenandel

på legemidler. Det finnes et tak på årlige egenandelsutgifter. Sverige ligger høyt både i utgifter og

årsverk i helsetjenesten sammenliknet med andre land.

Figur 5 Forenklet oversikt over organiseringen av helsetjenesten i Sverige (Anell et al. 2012 (1))

23

Svensk helsetjeneste har i større grad enn i mange andre land vært preget av lokalt initierte reformer (1,

8). Flere landsting i Sverige har gått sammen eller har planer om å gå sammen i regioner. På nasjonalt

nivå har Sverige gjennomført reformer knyttet til fritt sykehusvalg, ventetid (ventelistegaranti) på

innleggelse i sykehus (lovfestet i 2010), privatisering av apotekvirksomhet og generisk substitusjon av

legemidler, som i stor grad ligner på tilsvarende tiltak i Norge. Andre reformer har rettet seg mot bedre

samhandling om psykiatriske pasienter og eldre. Et direktiv fra 2013, "En Nationell samordnare för

effektivare resursutnyttjande innom hälso- och sjukvården", representerer noe som kan se ut som

starten på en svensk samhandlingsreform, og først ut ser ut til å være samhandling om de sykeste eldre,

som var gjenstand for en overenskomst mellom staten og SKL i 2014. Den er likevel ikke bindende for

landstingene/regionene.

I mars 2015 ble det lagt frem forslag til en ny lov om betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter

(SOU 2015:20 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård). Frister for når kommunen må betale for

inneliggende utskrivningsklare pasienter, skal kunne avtales lokalt, men nasjonal minstestandard blir tre

dager, mot tidligere fem, og den vil også omfatte psykiatriske pasienter. Her tas det også grep for å

involvere primærhelsetjenesten tidligere og sterkere i planleggingen av utskrivningen. Blant annet

starter ikke betalingsplikten for kommunen før det foreligger en felles plan for oppfølging av pasienter

med fortsatt behov for helse- og omsorgstjenester.

Primærhelsetjenesten i Sverige har fått økt oppmerksomhet de siste årene på grunn av økende ulikheter

i helse og ulik tilgang på helsetjenester, i tillegg til at primærhelsetjenesten relativt sett er dårligere

finansiert og utbygd enn spesialisthelsetjenestene i forhold til sammenlignbare land (1). Det er blant

annet fra 2008 blitt lettere å opprette privat praksis. Dessuten har Sverige, mer enn mange andre land,

strevd med lang ventetid, og mye reformarbeid de senere år har handlet om å forbedre dette. Dette er

en av grunnene til at man de senere år parallelt med en økende bruk av IKT har satset mye på å utvikle

og publisere komparative indikatorer (41). Med flere privatpraktiserende har ventetiden generelt blitt

redusert, uten at dette har kommet lavere sosiale lag og pasienter med kronisk sykdom og store behov

til gode (42). Man har i Sverige som i flere andre land stilt et grunnleggende spørsmål ved om fritt valg

av behandlere og konkurranseutsetting er forenlig med større integrasjon og helhetlige pasientforløp

(43).

Noen sentrale dokumenter

SOU 2015:20 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård". Stockholm: Socialdepartementet; 2015

Socialdepartementet og Sveriges Kommuner och Landsting. Samanhållen vård och omsorg om de mest

sjuka äldre. Overenskomst 2014.

Sveriges Kommuner och Landsting. Bättre liv för sjuka äldre. Stockholm: Sveriges Kommuner och

Landsting, 2015

Kommittédirektiv 2013:104 En nationell samordnare för effektivare ressursutnyttjande inom hälso- och

sjukvården

Riksrevisionen. Primärvårdens styring – efter behov eller efterfrågan? RIR 2014:22

Patientlag. Socialdepartementet, 2014. (Sammendrag SKL)

24

Edebalk PG, Lindgren B. Social care and the elderly. Chapter 7 in Bengtsson T (ed) Population, Economy. and Welfare in Sweden. Heidelberg: Springer-Verlag, 1994:135-154

25

2 UTFORDRINGENE VED SAMHANDLING – GJENNOMFØRING I ANDRE LAND

Det er i hovedsak tre utfordringer i helsetjenesten som blir beskrevet i mange industrialiserte land. Det

ene er mangelfull koordinering av tjenestene, som skyldes både økt organisatorisk differensiering og

økende kompleksitet i helsetjenesten. Det andre er for liten satsing på forebygging sammenlignet med

den kurative virksomheten. Den tredje bekymringen er den demografiske utviklingen. Fremover blir det

en stor vekst i antall eldre med kronisk sykdom med hjelpebehov. Dette har også vært

hovedbegrunnelsene for å sette i gang samhandlingsreformen i Norge. Man kan si at det pågår en

"samhandlingsreform" i de fleste industrialiserte land. Felles for nesten alle er et ønske om en større

satsing på primærhelsetjenesten. I Skottland heter en parallell til den norske samhandlingsreformen

"Shifting the balance" (44), i Nederland "Health close to people" (35) og i Australia "National primary

health care strategic framework" (45). I Norge er det også mange som har omtalt samhandlingsreformen

først og fremst som en primærhelsetjenestereform.

2.1 HELSE- OG OMSORGSTJENESTER TIL PASIENTER MED KRONISKE SYKDOMMER I landene omtalt i denne rapporten, er det bedre koordinering av tjenester til de over 65 år som

oppleves som den store utfordringen i tiden. "Eldrebølgen" er i imidlertid i stor grad basert på en enkel

fremskrivning av kommende endringer i alderssammensetningen, hvor andelen eldre ganske snart vil

øke kraftig på grunn av store fødselskull etter krigen, som senere vært etterfulgt av lav fertilitet. Med

andre ord blir det både færre i produktiv yrkesaktiv alder og færre til å ta vare på et økende antall

hjelpetrengende eldre.

Men mer detaljerte analyser viser at også andre endringer er i ferd med å inntreffe. Disse vil kunne gjøre

eldrebølgen mindre truende enn det som er spådd hvis mulighetene blir tatt godt vare på. Økende

innvandring har allerede jevnet ut kommende alderssammensetning. Det man i tillegg begynner å få

data på, er at etterkrigsgenerasjonen lever lengre friske og uten hjelpebehov (46). Det er tiden fra man

blir pensjonist til man blir skrøpelig eldre som øker (47). Hvis antall år som yrkesaktiv øker tilsvarende,

vil den spådde ubalansen mellom yrkesaktive og "pensjonister" bli mindre. Perioden som skrøpelige

eldre med store hjelpebehov før vi dør, vil trolig ikke endre seg vesentlig, men vil relativt utgjøre en

mindre del av det totale livsforløpet (48).

Situasjonen er likevel at dette ikke bare handler om en vekst i antall eldre. Antallet personer som er

vesentlig hjelpetrengende, er like høyt i befolkningen under 65 år. Selv om vi frem til nå ikke har hatt

noen vekst i antall eldre som er vesentlig hjelpetrengende, har vi hatt en sterk vekst i kommunale

utgifter. Dette skyldes økningen i antall personer under 65 år som i større grad enn tidligere er blitt tatt

hånd om av det offentlige. Det har ikke vært mulig å finne beregninger som tilsier at utgiftene til

personer med kronisk sykdom og hjelpebehov under 65 år vil fortsette å øke. Norge gjennomførte en

omfattende reform vedrørende personer med psykisk utviklingshemning i 1991. Det er trolig først nå, 25

år senere, at integreringen har slått fullt ut med hensyn til å dekke denne gruppens viktigste behov i

26

form av skole, sysselsetting, bolig og nødvendig assistanse i et mest mulig selvstendig dagligliv.

Nedbyggingen av institusjoner innen rus og psykiatri har også bidratt sterkt til økte utgifter i

kommunene de siste tiårene. Det er vanskelig å si om endringene på disse feltene er i ferd med å

kulminere. Det er tegn som tyder på det, blant annet i statistikk publisert av Statens institutt for

rusmiddelforskning (SIRUS). Forekomsten og fordelingen av de kroniske sykdommene som medfører

varig nedsatt funksjonsevne og eventuelt hjelpebehov i alle aldre har ikke endret seg de siste 20 årene

(49).

2.1.1 Omsorg hjemme eller i institusjon – av pårørende eller av det offentlige?

Figuren under viser at variasjonen er stor innen pleie- og omsorgstilbud (data fra 2011). Det kan se ut

som om Norge er et av de landene som har den største andelen brukere som mottar pleie- og

omsorgstjenester, og vi anvender en relativt høy andel på institusjonstjenester (50).

Samhandlingsreformen har ført til utvidet bruk av institusjon i Norge ved at kommunene har opprettet

plasser i sykehjem for å kunne ta imot utskrivningsklare pasienter og i forbindelse med opprettelsen av

kommunale øyeblikkelig hjelp-døgntilbud. Innretningen av de økonomiske insitamentene har bidratt i

samme retning. Norge har gått motsatt vei i forhold til de andre landene som er omtalt i denne

rapporten, som bygger ned bruken av institusjonsplasser. Med unntak av noen få kroniske sykdommer

oppnår man medisinsk like gode resultater ved behandling hjemme som i institusjon (51, 52).

Rehabilitering for pasienter med kronisk sykdom gir de beste resultatene hjemme (53). Evalueringer

Andel av befolkningen som mottar pleie- og omsorgstjenester

Utgifter til henholdsvis sykehjem og hjemmetjenester

27

viser at hjemmetjenesteordninger er mer fleksible i forhold til endrede behov, og at behandling hjemme

gir lavere kostnader og høyere pasienttilfredshet (54).

En annen interessant observasjon er at det er et klart mønster i hvordan omsorgen for kroniske syke og

eldre organiseres og utføres i Europa. I Skandinavia har det offentlige tatt brorparten av ansvaret både

for drift og finansiering av omsorgen. I Sør- og Øst-Europa blir omsorgen både praktisk og økonomisk i

hovedsak tatt hånd om av familie og slekt. Mellom-Europa – Østerrike, Belgia, Frankrike og Tyskland –

har lagt seg på mellomløsninger (55). Det interessante er at mens reformer i sør og øst preges av at det

offentlige skal engasjere seg sterkere, forsøker man i nord å gå den andre veien. En annen trend er at

det i omtrent alle land er en økende desentralisering av helse- og omsorgstjenestene for kronisk syke og

eldre, uavhengig av hvordan omsorgen finansieres. Hovedargumentet er at det er de som er nærmest,

som vet best hva som er viktigst for brukerne.

I en internasjonal nederlandsk rapport har man prøvd å se nærmere på forholdet mellom offentlig

finansiert og frivillig ubetalt omsorg (55). Det er i de fleste land stor overlapping, og det er vanskelig å se

noen direkte sammenheng. I land som har hatt reduksjon i den ene formen, er ikke dette nødvendigvis

blitt oppveid ved en økning i den andre. Uendret innhold og kvalitet forutsetter også at de to formene

for ytelser er like. I en utredning i 2015 utarbeidet av Netherlands Institute for Social Research blir det

konkludert med at omsorgsbyrde påvirker yrkesdeltakelse, og omvendt (56).

Funksjonsnedsettelse på grunn av helseproblemer blir rapportert av 55 prosent av alle over 50 år i Nord-

Europa. I sør er andelen 70 prosent. Dette kan likevel ikke tolkes direkte som en forskjell i behovet for

helse- og sosialtjenester da det i sør for eksempel er relativt færre som rapporterer at

funksjonsnedsettelsen hemmer dem i det daglige. Undersøkelser har vist at det kan være store

kulturelle forskjeller med hensyn til hvordan man gir uttrykk for sin helse. Lav utdanning og det å være

enslig er mer prediktivt for fremtidig behov.

2.1.2 Den største utfordringen – personer med komorbiditet og multisykdom

Kroniske sykdommer rammer ikke tilfeldig. Det er en opphopning både innenfor grupper i samfunnet og

hos enkeltpersoner (57, 58). Både over og under 65 år er det derfor snakk om en stor gruppe personer

med multisykdom hvor mange trenger både medisinsk behandling og omfattende omsorgstjenester.

Multisykdom (multimorbidity) innebærer at en person har to eller flere kroniske sykdommer samtidig.

Komorbiditet viser til andre tilstander som er en følge av den kroniske sykdommen (59). Over 65 år er

det en økning i forekomst av multisykdom knyttet til alder, mens forekomsten under 65 år har en tydelig

sosial gradient, hvor psykiatri, rus, utviklingshemning og sosialt depriverte dominerer. Personer med

multisykdom er mer enn andre sårbare for fragmentering i helsetjenesten og polyfarmasi og får en

samlet stor behandlingsbyrde i tillegg til den byrden sykdommene representerer. De er også mer utsatt

for depresjoner, redusert funksjonsevne og livskvalitet (60). Gruppen over 65 år vil vokse i årene som

kommer, og vil utfordre både organiseringen, medisinsk forskning og utdanningen som helsetjenesten

hittil har bygget på (61). Allerede går 2/3 av helsetjenestens utgifter med til pasienter med multisykdom

(62). Det er sykehus og pleie og omsorg som vil merke veksten mest. Personer med multisykdom bruker

fastlege ubetydelig mer enn andre med kronisk sykdom. Personlighetstrekk og sosiale forhold har for

28

multisyke, som for andre, langt større betydning for tjenesteforbruket, ifølge nederlandske

undersøkelser (63, 64).

En annen observasjon, som flere har gjort, er at strukturen i dagens spesialisthelsetjeneste i stor grad er

preget av den store ekspansjonen og behovene som dominerte på 60- og 70-tallet, nemlig at

spesialiseringen er innrettet mot akutte sykdommer og infeksjoner (60). Sykdomspanoramaet i

befolkningen har siden da endret seg vesentlig. Selv om man allerede før tusenårsskiftet tydelig så den

kommende økningen i pasienter med multisykdom, har spesialisthelsetjenesten i liten grad endret seg

for å møte denne utfordringen. De to siste tiårene har tvert om vært preget av en økende produksjon av

retningslinjer og organisering av pasientforløp som er diagnosespesifikke, enda man nå møter pasienter

med multisykdom overalt i helsetjenesten. Tross stadig økende kompleksitet i behandlingen og flere

eldre pasienter blir liggetiden bare kortere. Begge forholdene har konsekvenser for

primærhelsetjenesten med hensyn til behov for kompetanse og kapasitet dersom kvalitet og

tilgjengelighet skal opprettholdes. En konsekvens for spesialisthelsetjenesten er at over 90 prosent av

innleggelsene for medisinske tilstander er øyeblikkelig hjelp.

Når mange land nå legger opp til at primærhelsetjenesten skal ta et større ansvar for gruppen med

multisykdom, krever det kompetanseheving og faglige retningslinjer for behandling av komplekse

pasienter med multisykdom. Utarbeidelse av relevante faglige retningslinjer ble annonsert av

myndighetene i Norge i forbindelse med introduksjonen av samhandlingsreformen, men det skjedde

ikke. Ved undersøkelse av forholdene i landene som omtales i denne rapporten, har det vært vanskelig å

finne veiledere eller faglige retningslinjer for behandling og oppfølging av multisykdom i

primærhelsetjenesten. En veileder for oppfølging av personer med kronisk sykdom i Danmark omtaler

også multisykdom (65). Det er noe arbeid på gang i England og Nederland (66). En viktig årsak til

mangelen på retningslinjer og veiledere for oppfølging av multisykdom er at disse pasientene er blitt

tilnærmet systematisk utelukket i forskningen når det gjelder faglige retningslinjer (67). Av tilgjengelige

retningslinjer handler omtrent alle om enkeltdiagnoser, og for mange pasienter med multisykdom blir

de derfor lite relevante (68). Unntak i Norge er retningslinjer for palliativ behandling og for for tidlig

fødte barn med omfattende funksjonshemninger. De er også forbilledlige ved å være mål- og

pasientsentrerte.

En bekreftelse på mangelen på retningslinjer for multisykdom fremgår av et intervju med direktøren for

NICE fra mai 2012. Han annonserte at NICE, som har vært helt fremst i verden på utvikling av faglige

retningslinjer, for første gang skal lage retningslinjer for behandling av multisykdom i allmennpraksis

(69). Retningslinjene er fortsatt ikke publisert. Å lage retningslinjer for bestemte kombinasjoner av

kroniske sykdommer er trolig ikke en løsning, for antallet kombinasjoner er uendelig (70). Samlet er

erfaringen fra flere europeiske land med ulike modeller for integrering av tjenestene at det er sjelden

man lykkes med å ta for seg en enkelt kronisk sykdom isolert (71).

2.2 HELHETLIGE PASIENTFORLØP Konseptet pasientforløp, ofte kalt behandlingslinjer/protokoller, stammer opprinnelig fra

spesialisthelsetjenesten (eng: clinical pathways, critical pathways, integrated care pathways, case

29

management, coordinated care, multidisciplinary care) (72). Ideen går tilbake til begynnelsen av 80-

tallets USA, der spesielt den store sykehusorganisasjonen Kaiser Permanente viste at dette kan gi både

bedre resultater og bedre ressursutnyttelse (73). Det er en metode hvor man med utgangspunkt i faglige

retningslinjer for en pasientgruppe, gjerne en tilstand eller diagnose, utvikler en plan for et strukturert

forløp for innleggelse og gjennomføring av behandling i sykehus (74).

Etter hvert ble behandlingslinjer også tatt i bruk i Europa, spesielt i Belgia, Nederland, Sverige og

England. De første sykehusene i Norge begynte å utvikle behandlingslinjer for vel ti år siden. Sykehuset

Østfold var tidlig ute (2002) og tok utgangspunkt i de internasjonale erfaringene som forelå den gang

(75). Nå har de fleste foretakene i Norge, dog i varierende grad, forsøkt å utvikle og implementere

behandlingslinjer for enkelte pasientgrupper. Behandlingslinjen for slagpasienter som ble utviklet ved St.

Olavs hospital, er den som trolig er mest kjent, også internasjonalt, og inkluderte oppfølging i

primærhelsetjenesten (76).

Begrepet helhetlige pasientforløp dukket opp i Norge i 2003. Man innså etter hvert at god koordinering

av tjenestene også måtte omfatte primærhelsetjenesten, eventuelt før og etter sykehusbehandling. Et

forløp starter oftest med en henvendelse til fastlegen, som ved behov henviser til eller på andre måter

involverer andre deler av helsetjenesten. Hver aktør eller helseperson som blir involvert, blir ansvarlig

for å fullføre tildelte oppgaver. Deretter vil han eller hun overføre ansvaret for pasienten til neste aktør i

kjeden. Dersom neste aktør ikke blir varslet eller gitt beskjed, stopper prosessen. Pasientforløpet i

helsetjenesten er med andre ord informasjonsdrevet. Gjennomføring av helhetlige pasientforløp beror

derfor på god koordinering og effektiv informasjonsflyt (77).

2.2.1 Vertikal samhandling – om innleggelse og utskrivning av pasienter

Forskning knyttet til utvikling og gjennomføring av pasientforløp som omhandler utskrivning fra sykehus,

er i hovedsak blitt initiert og gjennomført av spesialisthelsetjenesten. Det er langt mellom studier hvor

primærhelsetjenesten har vært hovedarkitekt og gjennomfører. Majoriteten av studier som finnes,

bærer derfor preg av utfordringer som gjelder sykehusene, med måling av resultater og indikatorer

knyttet til enkeltdiagnoser som er relevante i sykehussammenheng (78).

I England og Nederland har myndighetene fulgt opp dette konkret ved å innføre diagnosespesifikke

programmer i primærhelsetjenesten som blir støttet av insitamenter og resultathonorering på basis av

innrapportering av indikatorer som viser grad av oppfølging av programmene (se kapittel 3.2.6 om bruk

av ytelsesbasert finansiering). Man har sett at oppfølgingen av programmene har blitt bedre, men det er

få undersøkelser på harde endepunkter som færre innleggelser/reinnleggelser, totaldødelighet osv. I en

nederlandsk undersøkelse fant man ingen sammenheng mellom antall og type tjenester som

legekontorer kan yte, og frekvensen av henvisninger til spesialisthelsetjenesten (79). Det er på den

annen side vist i flere prosjekter at når helsepersonell fra spesialisthelsetjenesten møter opp i

kommunene straks etter utskrivning, bidrar det til en gjensidig kontaktetablering og

kompetanseoverføring, noe som gir bedre rehabilitering og reduserer reinnleggelser (53, 80).

Med Ädel-reformen i 1992 i Sverige fulgte også krav om samarbeid ved utskrivning av pasienter (39).

Behandlingsansvarlig lege på sykehuset ble lovmessig forpliktet ikke bare til å informere kommunen og

30

allmennlegen om videre oppfølging, men ved behov også til å innkalle til et utskrivningsmøte for å

utforme en plan for rehabilitering og andre tiltak. Kravet om å involvere lokale helse- og

omsorgtjenester ble skjerpet i en revidering av regelverket rundt utskrivning i 2015. Ädel-reformen ble

også fulgt opp med et betydelig arbeid med utvikling av diagnosespesifikke samhandlingskjeder

(vårdkedjor). Ofte var det spesialsykepleiere som på grunnlag av de enkelte diagnosene koordinerte

samhandlingen i kjedene (81). Dette førte imidlertid ikke til vesentlig bedre integrasjon av tjenestene, så

etter tusenårsskiftet har det vokst frem et "närsjukvårdskonsept" som tar utgangspunkt i de samme

kjedene, men som i sterkere grad er sentrert rundt pasienten og primærhelsetjenesten innenfor et

geografisk område (3, 82). Dette har lagt til rette for økt tverrfaglig samarbeid med opprettelse av

forskjellige generiske team, for eksempel demensteam, rehabiliteringsteam og hjemmetjenesteteam.

Noen frykter nå at denne positive integrasjonen av tjenester lokalt skal bli svekket av innføringen av

konkurranse mellom tjenesteleverandørene som har deltatt (83).

Närsjukvårdskonseptet representerer ingen bestemt modell, men finnes i mange utgaver basert på

lokale behov og ideer. Konseptet er en parallell til tankene bak lokalmedisinsk senter (LMS), som blant

annet er omtalt i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) (s. 59), men som i Norge i liten grad er

blitt til mer enn det som noen steder tidligere allerede eksisterte som lokale samarbeidsavtaler,

fortrinnsvis i områder langt fra sykehus. Utskrivningsklare pasienter har fått nesten all oppmerksomhet i

innledningen av samhandlingsreformen i Norge og har mer bidratt til en polarisering rundt økonomi

mellom kommunene og helseforetak enn til et økonomisk samarbeid som LMS krever.

I Danmark og Norge har man i utgangspunktet hatt en mer generisk tilnærming til implementering av

forløp for eldre med kroniske sykdommer. Et forløpsprogram for personer med kronisk sykdom

utarbeidet av Socialstyrelsen i Danmark i 2012 har en del til felles med individuell plan, som ble innført i

Norge i 2001. Oppfølging av personer med multisykdom beskrives i en egen modul i forløpsprogrammet,

men det er også egne moduler for sårbare pasienter, tidlig oppsporing, rehabilitering og palliasjon (65).

Erfaringen med lovpålagt bruk av individuell plan i Norge er at konseptet fungerer for brukere hvor det

er små endringer over tid og faste involverte, for eksempel for barn og ungdom med

funksjonshemninger. Modellen har i imidlertid etter snart 15 år i liten grad blitt tatt i bruk i

samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten i somatikken (84).

Tilnærmingen oppleves som byråkratisk i situasjoner med rask endring i helsetilstand, uforutsigbare

behov og øyeblikkelig hjelp, som er typisk for tilfeller med innleggelser i sykehus av personer med pleie-

og omsorgsbehov.

"Helhetlig pasientforløp i hjemmet" (HPH) er en annen generisk norsk forløpsmodell. I større grad enn

individuell plan representerer denne modellen en operasjonalisering og strukturering av den vanlige

samhandlingen ved innleggelse og utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester

(85). Modellen blir brukt som underlag i Norge i et nasjonalt læringsnettverk om samhandling som er

organisert av KS og Kunnskapssenteret med støtte fra Helse- og omsorgsdepartementet (86). HPH har

en del til felles med Sam:Bo "Behandlingsforløb over 48 timer" i Region Syddanmark. Regionen og

tilhørende kommuner er kanskje de som har arbeidet mest med utvikling av generiske pasientforløp i

Danmark. Til sammen har de en samarbeidsavtale om seks ulike forløp (87).

31

"Vårdcoach" er en ny ordning som er prøvd i akuttmottak i Stockholm. Målgruppen er en liten gruppe

multisyke personer, som likevel står for en fjerdedel av alle akuttinnleggelser. De får tilbud om en

vårdcoach, som er en erfaren spesialutdannet sykepleier. Vårdcoachen gjør en helhetsvurdering av den

enkeltes situasjon og behov og utarbeider en tidsbegrenset tiltaksplan som omfatter telefonkontakt,

egenmestring og hjelp til å koordinere nødvendige helse- og omsorgstjenester. Tilbudet kommer i

tillegg til de ordinære tjenestene. Foreløpige resultater går i retning av færre henvendelser, færre

innleggelser, kortere liggetid og økt livskvalitet (88).

2.3 BEHOV FOR KOMPETANSEHEVING OG SPESIALISERING AV PERSONELL I PRIMÆRHELSETJENESTEN Etter oppstarten av samhandlingsreformen i Norge har spesialisthelsetjenesten etterspurt

kompetanseheving i kommunene, særlig økt kompetanse på visse diagnoser og spesialisering av

sykepleiere i henhold til dette, for eksempel for personer med KOLS, diabetes, overvekt mm. At

kommunene må heve kompetansen, følger naturlig når behandlingslinjene for enkeltdiagnoser i sykehus

skal forlenges til også å gjelde tiden både før og etter sykehusopphold.

Spesialisering av sykepleiere har vært vanlig i flere land helt fra man begynte med diagnosespesifikke

behandlingsprogrammer på 90-tallet, slik det også skjedde i Sverige. De diagnosespesifikke

programmene fokuserte i stor grad på gjennomføring av legemiddelbehandling. Fra ca. 2005 kan man se

at behandlingsprogrammene flere steder gradvis får en bredere orientering og blir mer

populasjonsrettet. På grunn av utbredt komorbiditet og multisykdom blir det lagt større vekt på å møte

pasientenes sammensatte behov og på tidlig intervensjon og egenomsorg (72). Samtidig skjer det også

en nyorientering i forhold til kompetanse ved oppfølging utenfor sykehus i primærhelsetjenesten. Det er

etter hvert blitt lagt større vekt på tverrfaglig samarbeid og sykepleiekompetanse i forhold til

problemstillinger som er utbredt på tvers av diagnoser, som palliativ behandling, geriatrisk sykepleie og

"advanced nursing" (89). Den positive effekten som en bred tverrfaglig og mer pasientsentret

tilnærming kan gi ved multisykdom, kan man lese av oppsummerende studier internasjonalt (90).

Mye tyder på at spesialisering av personell i primærhelsetjenesten med fokus på enkeltdiagnoser heller

ikke er bærekraftig, først og fremst fordi det ikke er hensiktsmessig, verken faglig eller organisatorisk,

ettersom det i all hovedsak er snakk om personer med multisykdom, men også fordi pasientgrupper som

fremstår som store i spesialisthelsetjenesten, blir sjeldne når de spres ut i primærhelsetjenesten. Det

blir for lite øvelse og for små miljøer til at spesialistkompetanse kan bli vedlikeholdt over tid.

Tabell 2 fra SPIS-prosjektet viser omfanget av multisykdom blant personer som mottar

hjemmesykepleie, og tilfeller av utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Det finnes personer med

diagnoser der man eventuelt kan se for seg en forlengelse av behandlingslinjer i sykehus og ut i

primærhelsetjenesten. De fire diagnosene som er valgt ut, er blant de hyppigste årsakene til innleggelse

i sykehus. Det fremgår av tabellen at flertallet av brukerne har fire eller flere parallelle

behandlingstrengende kroniske sykdommer, og nærmere analyser viser at det heller ikke er enkelte

kombinasjoner som skiller seg ut i omfang.

32

Tabell 2 Antall pasienter > 17 år som mottar hjemmesykepleie, antall kroniske sykdommer, andel innlagt og frekvens akuttinnleggelser i sykehus per år. N = 214722

KOLS Hjerte-svikt

Slag Hofte-brudd

Pasienter med hjemmesykepleie

Totalt antall pasienter med utvalgt diagnose i 2013 704 879 190 167

Antallet med hjemmesykepleie og diagnose per 10.000 innbyggere 38 49 10 9

Pasienter etter antall kroniske sykdommer I ulike ICPC-2-kapitler (%)

En 1 5 6 7

To 8 12 15 12

Tre 17 18 21 24

Fire + 75 65 58 57

Gjennomsnittlig antall kroniske sykdommer per pasient 4,8 4,4 4,0 4,2

Pasienter med hjemmesykepleie og akuttinnleggelser

Antall pasienter per år med de utvalgte diagnosene 22 15 83 100

Pasienter etter antall innleggelser per år og hoveddiagnose (%)

En 54 71 91 75

To 21 16 8 23

Tre 12 7 1 1

Fire + 13 6 0 1

Antall akuttinnleggelser av pasienter med hjemmesykepleie

Antall innleggelser per år for hoveddiagnosen

Per 10 000 innbyggere 18 12 10 12

Per 100 pasienter 48 24 92 129

Per 100 pasienter innlagt 212 156 110 129

Det fremgår også av tabellen at det i norske kommuner av vanlig størrelse ikke blir mange utskrivninger

per år for de oppgitte diagnosene. For en stor del er det også de samme pasientene som går igjen. De

aller største byene i Norge vil for noen diagnoser kunne ha et tilstrekkelig antall pasienter til å kunne

sysselsette sykepleiere med spesialutdanning for de samme diagnosene. Dette ville imidlertid ikke bli

funksjonelt da denne tankegangen vil medføre at hver pasient med multisykdom ville måtte ha

oppfølging parallelt av flere forskjellige sykepleiere avhengig av hvilke kroniske sykdommer

vedkommende har. Noen må også ta seg av helheten om behandlingen skal bli optimal. Dette er blitt

tydelig demonstrert både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i Norge (91, 92).

2.4 HORISONTAL INTEGRERING OG KOORDINERING AV DE LOKALE TJENESTENE Et utstrakt horisontalt samarbeid inngår i flere av pasientforløpene i tillegg til samarbeidet med

sykehuset. Likevel har samhandlingsreformen ved sin bruk av reguleringer og insentiver i stor grad bare

33

forholdt seg til den vertikale samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og

kommunehelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten beskrives ofte som fragmentert på grunn av

inndelingen i spesialiteter og subspesialiteter. En større grad av funksjonsfordeling og valgfrihet mellom

sykehus har utfordret koordineringen av tjenestene ytterligere. "Fritt behandlingsvalg" og "pakkeforløp"

er forsøk på å bedre den horisontale koordineringen i spesialisthelsetjenesten, i hovedsak med

inspirasjon fra Danmark. Det danske "pakkeforløb" er imidlertid noe annet enn et forløpsprogram og

tilsvarer det norske "pasientforløp".

Primærhelsetjenesten i Norge er preget av organisatorisk fragmentering. For om lag 70 år siden var

bemanningen i primærhelsetjenesten gjerne en distriktslege og en sykepleier/helsesøster. Siden er den

utvidet med flere tjenester, som helsestasjon, skolehelsetjeneste, sykehjem, hjemmetjenester mm., ofte

slik at hver tjeneste er organisert i selvstendige resultatenheter. De er gjerne små og fysisk adskilt og

uten overgripende faglig ledelse. De operer med hvert sitt journalsystem. Fragmenteringen i

primærhelsetjenesten beskrives som alvorligere enn i spesialisthelsetjenesten. Hovedgruppene av

pasienter i primærhelsetjenesten er i mindre grad enn andre i stand til oppsøke hjelp og fremme egne

behov, samtidig som behovene for mange av dem er blant de mest komplekse (60, 93).

Bedre horisontal koordinering av primærhelsetjenestene har så langt ikke stått på tiltakslisten i

samhandlingsreformen. Den nye primærhelsetjenestemeldingen, Meld. St. 26 (2014-2015), bebuder

imidlertid at myndighetene vil ta tak i problemet. Med god grunn, for fragmenteringen av

primærhelsetjenesten har økt ytterligere med samhandlingsreformen. De "nye" tjenestene som er

kommet til – intermediæravdelinger, kommunalt øyeblikkelig hjelp-døgntilbud og lokal

folkehelsevirksomhet – er i de fleste kommunene organisert som egne virksomheter, mange også som

interkommunale ordninger med enda mindre tilknytning til kommunenes andre virksomheter. Mens det

vanlige forløpet for eldre multisyke pasienter har vært hjem – sykehus – hjem, er det nå flere som i

tillegg får korte opphold i institusjon før, men oftest etter sykehusoppholdet. For noen pasienter har

dette ført til mer oppstykkede forløp med forsinket restituering og vanskeliggjort gjennomføring av

rehabilitering. Dette dreier seg ikke om en stor gruppe, men likevel pasienter som er blant de mest

sårbare, som tåler forflyttinger og skiftende personell aller dårligst (94, 95).

Integrering lokalt av tjenestene i primærhelsetjenesten er ikke en utfordring bare i Norge. Det blir

omtalt som en hovedutfordring i alle landene som omtales i denne rapporten. Det handler om å få til

både en integrert struktur og integrerte prosesser, i tillegg til finansieringsordninger som støtter opp om

integreringen. I Finland og Norge er ansvaret for allmennlegetjenestene lagt til kommunene, mens de i

Sverige og Danmark hører til regionene. I Nederland og England inngår de i hovedsak i en nasjonal

ordning finansiert henholdsvis av forsikringsselskaper og NHS. Lokale hjemmetjenester og

institusjonstjenester er ofte "splittet" både med hensyn til forvaltningsnivå og innenfor forvaltningsnivå.

Sykepleie levert enten hjemme eller i lokal institusjon er i noen land et regionalt ansvar (f.eks. i

Nederland, hjemmesykepleie i Sverige og England). I de andre landene er de et kommunalt ansvar, men

kan da enten høre under sosialtjenesten (f.eks. sykehjem i Sverige) eller helsetjenesten (Norge,

Danmark, Finland) (96). Hjemmetjenestene er gjennomgående kommunale, men er i noe ulik grad

organisert som helsetjeneste eller sosialtjeneste.

34

Forvaltningsmessig plassering er forsøkt oppsummert i Tabell 3. Hovedpoenget er at de

primærhelsetjenestene som er listet, ikke følger hverandre organisatorisk. Det samme gjelder også

andre primærhelsetjenester som rehabilitering og jordmortjenester. Kompleksiteten øker også med

omfanget av private og ideelle tjenesteleverandører. Norge har fra et organisatorisk perspektiv den

mest homogene primærhelsetjenesten.

Tabell 3 Organisatorisk plassering av ansvaret for ulike primærhelsetjenester. K=kommunal helsetjeneste, Ks=kommunal sosialtjeneste, R=regional/fylke, N=Nasjonal finansiering av kommersielle/ideelle leverandører.

Tjeneste Finland Danmark Sverige Nederland England Norge

Allmennlegetjeneste K (N) R1 R N1 N1 K

Hjemmetjeneste Ks K Ks K Ks K

Hjemmesykepleie K K R (Ks) N/R N/R K

Sykehjem K K Ks K Ks K

Individforebyggende K R/K R K/R R K 1 Befolkningen må velge fastlege innenfor et geografisk område.

2.4.1 Modeller for integrering og teamarbeid i primærhelsetjenesten

I den senere tid har det blitt utviklet flere modeller for organisering av helsetjenester til pasienter med

kroniske sykdommer. Eksempler er "Chronic care model", "Hospital at home" og "Patient centered

medical homes". Motivasjonen bak disse modellene er den samme som for reformene i landene omtalt

i denne rapporten, dvs. hvordan bedre samhandlingen og møte omfanget av veksten i antall mennesker

med kroniske sykdommer. Likevel har disse landene bare i liten eller begrenset grad implementert noen

av disse modellene. Finland har for eksempel ordningen "hospital at home", og Danmark refererer til

"Chronic care model" i sin veileder om oppfølging av pasienter av kronisk sykdom (65).

Disse modellene har blitt stimulert og fulgt opp med evalueringer og forskning i landene der de er tatt i

bruk, men forskningen på pleie- og omsorgsområdet har vært meget sparsom sammenlignet med

forskningen på øvrige helsetjenester i landene som omtales i denne rapporten (97, 98). I en engelsk

oppsummerende forskningsrapport blir følgende forhold trukket frem som kriterier for å lykkes med

koordinering (99):

En helhetlig tilnærming til både pasient og pårørende med mer vekt på funksjonsevne og

egenmestring enn bare behandling og assistanse

Oppnå tillit og legitimitet gjennom utvikling og tilpasning av pasientforløp lokalt

Utnytte mulighetene med elektronisk kommunikasjon og felles EPJ

Forankring på alle nivåer og tydelig ledelse

Funnene er i godt samsvar med erfaringer med utvikling og implementering av pasientforløp i Norge

(100).

35

Den nye primærhelsetjenestemeldingen, Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet (Meld. St.

26 (2014-2015)), vil som tittelen bærer bud om, styrke arbeidet med integrering av tjenestene og utvikle

teamarbeid i primærhelsetjenesten. Det finnes ifølge en engelsk utredning over 20 modeller

internasjonalt å velge mellom (19). De mest utbredte modellene blir kort omtalt.

"Chronic Care Model" (CCM) har sin opprinnelse i USA fra slutten av 90-tallet (101). Den er utbredt og

slik også gjennomprøvd i mange forskjellige sammenhenger. Forskningsbasert evaluering viser at

pasientene oppnår bedre helse, og at modellen lønner seg økonomisk (102, 103). Den er den offisielle

modellen i England (og Skottland) i omsorgen for pasienter med kronisk sykdom (House of care model).

Modellen har en økende utbredelse i Nederland, og i Danmark og Sverige pågår forsøk. I Finland har

CCM vært en del av det nasjonale utviklingsprogrammet Kaste. Modellen tar utgangspunkt i fastlegen

som behandlingsansvarlig, med støtte fra et integrert tverrfaglig team. Modellen er pasientsentrert. Den

er ikke knyttet til enkeltdiagnoser, men vektlegger funksjonsevne og forebygging. Sammenlignet med

"managed care" er CCM bredere og mer populasjonsorientert, og risikostratifisering og tidlig

intervensjon brukes i planleggingen av tjenestene. Utfordringene med modellen har vært at den er

ganske krevende med hensyn til både organisering av tjenestene og holdningsendring blant

helsepersonell. Den krever også insentiver og en koordinert innsats fra myndighetenes side.

"Hospital at home" har sin opprinnelse fra John Hopkins University i 1995. Modellen fokuserer på

håndtering av akutte behov og sykehusinnleggelser blant pasienter med kronisk sykdom, særlig

pasienter som er godt kjent fra før. Når pasienten ankommer akuttmottaket, eller aller helst før

pasienten blir hentet, blir det vurdert om pasienten kan behandles hjemme ved at et team fra sykehuset

blir med hjem. Teamet brukes også for å skrive ut pasienter tidligere. Færre og kortere innleggelser er

best dokumentert for pasienter med KOLS og hjertesykdom (104, 105). Modellen er mest utbredt i land

som har prioritert spesialisthelsetjenesten fremfor primærhelsetjenesten. Den er blitt forsøkt for

enkelte pasientgrupper også i Norden. Den er blitt kritisert for å begrense seg til en relativt liten gruppe

pasienter. Modellen har vakt ny interesse i forbindelse med anvendelse av telemedisin og

velferdsteknologi, men fortsatt med ankerfeste i spesialisthelsetjenesten (106). En spesiell variant av

modellen er ordningen "vårdcoach", som er innført Stockholmsregionen. Den tar ikke utgangpunkt i

diagnose, men i pasienter med høy innleggelsesfrekvens (88).

"Patient-Centered Medical Homes" (PCMH) kommer også opprinnelig fra USA og er i første rekke fått

utbredelse i engelsktalende land. Modellen representerer de amerikanske myndighetenes hovedstrategi

i forhold til pasienter med kronisk sykdom (107). Evalueringer av modellen viser økt pasienttilfredshet,

bedre helse, reduksjon i innleggelser og reinnleggelser i sykehus, samt en moderat kostnadsreduksjon

(97). Modellen bygger på fire pilarer (108): For det første et allmennpraksistilbud som er lett tilgjengelig,

omfattende, koordinerende og representerer kontinuitet. Dette gjelder alle brukere. For det andre, for

pasienter med komplekse behov blir allmennlegen støttet av team basert på CCM, ofte med en egen

koordinator. For det tredje utvidet pasientopplæring, større pasientmedvirkning og større vektlegging av

pasientpreferanser – individuelt og organisatorisk. Det fjerde handler om anskaffelse av et felles

pasientjournalsystem og elektronisk kommunikasjon. Utfordringene med denne modellen er på mange

måter de samme som for CCM, hvor endringer av holdninger blant primærlegene har vært det

vanskeligste i startfasen (109). Heri ligger også behov for vesentlige endringer i finansieringen som tar

36

høyde for at et større omfang av arbeidet med koordinering, opplæring og samhandling også må bli

lønnet, ikke bare de korte pasientkonsultasjonene.

Helsesentermodellen (Community Health Centre Model) representerer også organisering av tverrfaglig

teamarbeid, men er tettere organisert enn modellene nevnt foran ved at man tar skrittet fullt ut og

organiserer de ulike typene primærhelsetjenester for et område i en større felles organisasjon med en

helsefaglig ledelse. Modellen har sin opprinnelse i allmennpraksis i England fra etableringen av NHS

etter krigen. Engelske allmennlegekontorer var inntil for om lag 30 år siden i tillegg til lege og

legesekretær også bemannet med sosialarbeider, helsesøster, fysioterapeut, psykiatrisk sykepleier,

jordmor og et lite team med hjemmesykepleiere. I ettertid har disse yrkesgruppene gradvis forsvunnet

fra engelske legekontorer parallelt med innføringen av mer konkurranse og private leverandører av

tilsvarende tjenester (110). I sin tid inspirerte de utviklingen av helsesentre spesielt i Sverige og Finland,

og delvis også i Norge. I land hvor helsetjenester i hovedsak leveres av private virksomheter, blir

helsesentermodellen benyttet av det offentlige til å sikre et minimum av tjenester i vanskeligstilte

områder, for eksempel i USA og tilsvarende i U-land.

I Sverige og Finland er flertallet av allmennlegene ansatt ved større tverrfaglige helsesentre hvor det

også arbeider sykepleiere, jordmødre, fysioterapeuter og annet helsepersonell. I Finland har noen

helsesentre også sengeavdeling. Det er den tverrfaglige sammensetningen, samlet forvaltning av

personellressursene og samlokalisering som fasiliterer samarbeidet om pasienter og et utvidet tilbud av

tjenester. Spesielt har samarbeidet mellom sykepleiere og allmennleger fått en mer sentral rolle ved

helsesentrene, både i forhold til ambulant virksomhet og internt på legekontorene (se også avsnitt

2.4.2). Oppsummerende forskning viser entydig at organiseringen av primærhelsetjenesten i større

tverrfaglige sentre gir mer effektiv utnyttelse av ressurser og kompetanse i forhold til befolkningens

behov, samt redusert bruk av spesialisthelsetjenester (111, 112). Modellen regnes også som mer robust

enn modellene omtalt over (113). Utbyggingen av helsesentre i Finland og Sverige startet allerede på 70-

tallet. Finland ble internasjonalt før tusenårsskiftet regnet som et foregangsland på området. Begge land

har midlertid siden opplevd stagnasjon og bemanningsproblemer ved helsesentrene (se avsnitt 2.4.2).

Forsikringsselskapene i Nederland har lagt opp en strategi for utvidelse og oppbemanning av

legekontorer til å bli helsesentre med utvidet bemanning (32). I Norge er det såkalte distriktsmedisinske

sentre som best oppfyller innholdet i helsesentermodellen. "Lokalmedisinske sentre" stod på

dagsordenen under forberedelsene til samhandlingsreformen, men initiativet ble ikke fulgt opp, verken

med økonomiske insentiver, veiledning eller regulering slik det vertikale samarbeidet med sykehusene

ble. Noen få kommuner har likevel valgt å integrere tjenestene sine i lokalmediske sentre.

Hvordan utviklingen i England vil bli, er foreløpig vanskelig å si all den tid store omlegginger allerede er i

gang. Det kan se ut som om allmennpraksiser og tilhørende team i økende grad vil slå seg sammen i

større føderasjoner slik man allerede ser i New Zealand, Canada og Australia. Hensikten er at disse

partnerskapene skal kunne få en organisasjon som kan ta et totalansvar for befolkningen innenfor et

område, både for helse- og sosialtjenester (19).

Praksiskonsulentordning i sykehus har man gode erfaringer med i Danmark. Allmennleger har vært

ansatt i små stillinger (10-20 prosent) ved de kliniske avdelingene i sykehus for å utvikle samarbeidet

37

mellom allmennleger og sykehus. Man har også hatt en tilsvarende ordning i Norge, men denne er ikke

på samme måte som i Danmark blitt anerkjent av myndighetene. Ordningen i Danmark er nå utvidet til

også å omfatte stillinger i kommunene for å bidra til å utvikle et gjensidig bedre samarbeid i

primærhelsetjenesten (mer her). De fleste kommunene har innført ordningen, med 1-2

praksiskonsulenter i 1-5 timer hver i uken. Evaluering viser at forventningene til stillingene ofte

overstiger timetallet som er avsatt. Stillingene må også sees sammen med innføringen av de

obligatoriske "kommunalt-lægelig udvalg". I region Syd-Danmark har man samordnet de to

praksiskonsulentordningene både for å utnytte ressursene bedre og skape større helhet i samarbeidet

mellom partene. Mer om de forskjellige ordningene i regionene finnes her. Praksiskonsulentordningene

vil ikke i seg selv kunne skape store endringer, men de kan være et av flere virkemidler hvis de settes inn

i en større sammenheng, for eksempel i samband med samarbeidsavtalene, hvor allmennlegene er en av

partene (se kapittel 3.3)

2.4.2 Allmennlegetjenesten – hvor hører den hjemme?

Historisk har samarbeidet mellom primærleger og de øvrige tjenestene vært noe av det vanskeligste, og

slik er det fortsatt. Dette skyldes flere systemeffekter. I Danmark, England, Nederland og Norge er alle

primærleger fastleger, og nær alle har sin hovedinntekt fra stykkprisfinansiering. De er organisert i små

virksomheter. Dette skaper en personlig atmosfære som pasientene verdsetter, og kontinuitet som

passer godt med arbeidsformen i allmennpraksis (25). På den annen side reduserer dette rommet for

samarbeid med andre (114). Fastlegeordningen er mer forpliktende for legene med hensyn til

tilgjengelighet og tilstedeværelse på kontoret. Stykkprisordningen representerer en betydelig tidsstyring

når det hvert kvarter foreligger en timebestilling ofte 1-3 uker frem i tid. Driftsutgiftene er faste, og det

er fulle avtalebøker som sikrer inntekten. Fastlegene har i de nevnte landene en portvaktfunksjon og

mener også at de dermed har en koordinatorrolle som de skal ivareta for pasientene i forhold til andre

tjenester. De innrømmer samtidig at denne rollen er vanskelig å oppfylle (115). Spesielt små praksiser

kommer til kort i koordineringen av behov for andre tjenester og er også ofte mindre tilgjengelige ved

behov for øyeblikkelig hjelp (77). Rollen som portvakt for spesialisthelsetjenesten bidrar nok også til at

det både blant fastlegene selv og organisatorisk blir stilt spørsmål ved hvor de egentlig hører hjemme,

slik Tabell 3 tydelig illustrerer.

Som nevnt i avsnitt 2.4.1, har helsesentermodellen spilt en sentral rolle i Sverige og Finland og bidratt til

et bredere tilbud av tjenester på legekontor til pasienter med sammensatte behov. Utbyggingen stoppet

imidlertid etter hvert opp som følge av den økonomiske nedgangen på 90-tallet både i Finland og

Sverige. Lang ventetid og vanskelig rekruttering av leger til utkantene ble da et økende problem. Først i

Finland, og relativt nylig i Sverige (fra 2007) ble det gjort lettere å starte privat praksis. En svensk

undersøkelse viser at tilgjengeligheten har blitt bedre og har ført til økt bruk av allmennlegetjenester,

særlig blant de med middels og høyere inntekt (42). Svenske primærleger har heller ikke noen

portvaktfunksjon, og pasientene kan henvende seg direkte til spesialisthelsetjenesten. I en

sammenligning av seks land fant man at bruk av flere leger utenfor sykehus, spesielt flere spesialister,

øker kostnadene, fører til mer bruk av medisiner, gir dårligere koordinering og øker antallet utilsiktede

38

hendelser. Spesialister i rollen som primærlege i motsetning til allmennleger henviser hyppigere til

andre spesialister (116, 117).

Det er store forskjeller i hvordan allmennlegetjenestene er organisert og implementert, selv innenfor

landene omtalt i denne rapporten som vi regner som relativt like med hensyn til utbygging av

helsetjenester. Trekker man inn flere land, øker mangfoldet. I en kartlegging av 31 europeiske land med

hensyn til 77 indikatorer ble det funnet en korrelasjon mellom myndighetenes rammebetingelser og

prioritering av allmennlegetjenester og strukturelle forhold som bemanningssammensetningen på

legekontor, tilgjengelighet, kontinuitet og samhandling med andre. Danmark, Finland, Nederland og

England ble rangert blant de som hadde en solid allmennlegetjeneste, og Norge og Sverige som middels

solid. Norge skåret lavt på finansielle vilkår og samhandling og Sverige lavt på kontinuitet (118). Det ble

også funnet at land med en solid allmennlegetjeneste også ga bedre uttelling på helseindikatorer (119).

Spørsmålet blir hvordan man skal organisere fremtidens allmennlegetjeneste for å oppnå bedre

koordinering og redusere systemeffektene som lager hindringer som beskrevet over (120). Bedre

samhandling gir positive resultater når det gjelder personer med multisykdom med komplekse behov

(121). Det blir derfor eksperimentert med flere modeller med tanke på organiseringen av

allmennlegetjenestene. I en engelsk rapport er 21 forskjellige modeller fra flere land (i hovedsak

engelsktalende) analysert. En hovedkonklusjon er at selv om kommende utfordringer på mange måter

er like, finnes det ikke én enkelt organisasjonsmodell som kan anbefales (19). Suksess er knyttet til

tilpasning til lokal kontekst og til lokale prioriteringer. Standardisering er enklere innenfor sykehusets

fire vegger fordi man der lettere kan organisere forløp uavhengig av forhold i omgivelsene utenfor.

Dette gjenspeiler seg også tydelig i pasientrollen, hvor pasienter under opphold i sykehus i langt større

grad underkaster seg helsepersonell og forordninger enn i sitt eget hjem.

Antall pasienter på allmennlegenes lister har holdt seg nærmest uendret rundt gjennomsnittlig 1200

pasienter siden fastlegeordningen ble innført i Norge. Norge har nær verdens beste legedekning. Likevel

gir allmennlegene i Norge uttrykk for en økende arbeidsbelastning, akkurat som i de andre landene som

er undersøkt her. Andre utviklingstrender er at solopraksis blir stadig sjeldnere, kvinneandelen blant

leger øker, likeledes andelen med spesialistutdanning i allmennmedisin. Bredden i tjenester som

allmennleger yter, går derimot nedover. Ansvaret for levering av allmennlegetjenester er blitt stadig mer

desentralisert – fra stat til kommune og til den enkelte fastlege. Det eneste som er konstant, er

problemet med rekruttering og stabilitet i vanskeligstilte områder i større byer og i utkantstrøk. Det siste

gjelder også i Danmark og Nederland på samme måte som i Norge og Finland.

Den økende arbeidsmengden i allmennpraksis skyldes en mer kompleks helsetjeneste, mer komplekse

pasienter, mer komplisert teknologi og en voksende regulering. Dette er arbeid som i stor grad faller

utenfor modellen med 15 minutter per pasient. Kompleksiteten har økt behovet for koordinering,

opplæring og veiledning, oppfølging, rapportering mm. Dels sprenges konsultasjonstiden, dels handler

det om arbeid som faller utenfor tiden ansikt til ansikt med pasienten. Det er blitt arbeid som er dårlig

betalt og som i praksis blir "overtid" for mange, med den snevre fokuseringen som har vært på 15-

minuttersmodellen.

39

Allmennlegetjenesten vil måtte endre seg fremover. Det er nødvendig at fastlegen får rom til å ivareta

sin portvakts- og koordineringsrolle, og det er behov for et bredere tilfang av tverrfaglig kompetanse for

å møte behovene til pasienter med kroniske sykdommer. Dette vil kreve en utvidelse av mange av de

små legekontorene som finnes nå, eventuelt samarbeid mellom legekontorer om personell med

nødvendig kompetanse. En utvikling mot større nettverk av kontorer og større enheter (lokale og

regionale sammenslutninger/partnerskap/helsesentre) ser man allerede i Nederland, New Zealand og

Canada (19). Det som ser ut til å være viktige organisatoriske prinsipper, er profesjonell ledelse, felles

EPJ-system, tverrfaglige team og systematisk kvalitetsarbeid. Nytten av mer robust organisering må

balanseres mot ivaretakelsen av lokal nærhet og kontinuitet.

Flere modeller for teamarbeid på legekontor har blitt prøvd ut. En av modellene som har fått en del

omtale, er "Teamlet"-modellen, der teamet består av legen og en dedikert sykepleier (noen ganger

omtalt som health coach) som arbeider som et fast par. Sykepleieren har gjerne hatt en generell

videreutdanning tilsvarende "advanced nursing" eller geriatri, og en av oppgavene er å avlaste legen

med rutinekontroller knyttet til enkelte kroniske sykdommer. Videre gjennomfører sykepleieren

oppgaver før og etter konsultasjon som legene ofte ikke rekker på en god måte innenfor de 15

minuttene som vanligvis er satt av. Lege og sykepleier er sammen under selve konsultasjonen og sikrer

på denne måten at pasienten opplever kontinuitet. Paret kan gjerne være en del av et større team på

legekontoret eller sammen med eksterne aktører, der sykepleieren kan representere og avlaste legen.

Modellen kan svare seg økonomisk fordi legens kapasitet øker (77). En annen viktig funksjon for

sykepleieren er opplæring av pasienter med behov for færre kontroller. Likeledes kan sykepleieren møte

opp når pasienter skrives ut fra sykehus og hjem og dermed bidra til sikrere mottak og tettere

oppfølging av fastlegens pasienter ved utskrivning og i tiden deretter. I forsøk har oppfølgingen av team-

sykepleieren gitt færre reinnleggelser og dødsfall etter utskrivning (89, 122).

2.5 BRUKERMEDVIRKNING Større grad av brukermedvirkning er blitt flagget høyt i samhandlingsreformen. Blant annet har bruk av

IKT blitt omtalt som et sentralt virkemiddel for økt brukermedvirkning (se kapittel 3.4). Dette er et

krevende mål ettersom mange pasienter på grunn av sykdommen eller behandlingen ofte blir kognitivt

og motorisk redusert. Dessuten blir jo både behovene og tjenestene som ytes, mer komplekse jo sykere

pasientene blir. Det følger ikke bare med en byrde på grunn av de plagene og symptomene

sykdommene gir, men også en vesentlig behandlingsbyrde, både for pasienten selv og for de pårørende,

om faglige retningslinjer utarbeidet for hver enkelt sykdom skal følges slik helsetjenesten forventer.

Dette er i seg selv en viktig grunn til å involvere pasientene i beslutninger, men denne problemstillingen

er så langt blitt viet liten oppmerksomhet.

Økt brukermedvirkning er skjøvet frem i mange land. Det fremgår imidlertid ikke alltid tydelig av det

som blir skrevet og sagt, hva som er de underliggende tankene (123). Det er forskjell på om man ser det

som helsetjenestens oppgave enten å legge til rette for og styrke evnen til medvirkning blant brukere og

pasienter, eller involvere dem fordi man betrakter dem som eksperter, eller ser på dem som kunder som

skal kunne få velge. Dette gjelder både pasienters medvirkning individuelt og som representanter for

grupper (124).

40

Hvis man skal sammenligne land på dette området, blir det straks et spørsmål om hva som skal tas med,

og hvordan det skal operasjonaliseres og vektes – for eksempel "second opinion", lovregulerte

medvirknings- og informasjonsrettigheter, bredden av tilgjengelige tjenester, tilgang til egen journal,

egenandel på tjenester, ventetid på tjenester osv. Til de siste eksemplene er det en utbredt oppfatning

at enkel og lik tilgang til tjenestene er en grunnleggende betingelse for medvirkning og informasjon.

Det finnes systematisk kartlegging av pasienters medvirkning og tilgang til informasjon. En av disse er

"Euro Health Consumer Index" som kommer ut hvert år (125). Nederland har sammenlagt skåret høyest

over flere år og høyt på både rettigheter, informasjonstilgang og bredden i tjenestetilbudet. Norge ligger

samlet på en tredjeplass, tett fulgt av Finland og Damark. Sverige og England kommer litt lengre ned på

listen på grunn av vanskeligere tilgang til helsetjenester.

Man må også se styrking av medvirkning i lys av hvilke bruker- og pasientgrupper det er tale om. En

svensk undersøkelse fant at det er yngre og friske personer som legger vekt på valgmuligheter. For

pasienter med kronisk sykdom og skrøpelige eldre er det viktigste ifølge en nederlandsk undersøkelse å

kunne ivareta evnen til å greie seg selv, selvfølgelig i stor grad uavhengig av hvilken sykdom det gjaldt

(126). Medvirkning for eldre i det daglige representerer skiftet mellom å bestemme og styre selv og å bli

overstyrt av en aldrende kropp – eller av andre, ifølge en svensk undersøkelse (127). Et annet aspekt er

at evalueringer av diagnosebaserte faglige retningslinjer for helsepersonell og pasienter sjelden

innholder informasjon om muligheter til egenbehandling, resultater eller eventuelt veiledning i hvordan

dette kan gjennomføres i praksis. Det samme er tilfelle selv der det finnes god dokumentasjon på at

dette øker ikke bare pasientenes autonomi, men også svarer seg samfunnsøkonomisk (66).

41

3 BRUK AV VIRKEMIDLER

Det norske begrepet samhandling har sin internasjonale motsats i begrepet "care coordination". Dette

er et begrep som favner tiltak som tar sikte på å få profesjoner og tjenesteytere på samme nivå og

mellom nivåer til å samarbeide bedre i koordineringen av pasientforløp. "Integrated care" er et videre

begrep som også handler om hvor godt tjenestene utfyller hverandre og dekker behovene til den

enkelte bruker eller pasient. Samordning av hele tjenesteapparatet kalles ofte "integrated delivery

systems". Hvilke virkemidler som benyttes, hvor fin- eller grovmaskede de er, hvordan de kombineres og

hvilken effekt de har, vil dermed avhenge både av hvilket formål de har, hvordan de er utformet,

hvordan de kombineres og hvilken kontekst de inngår i. Dette gjør det vanskelig både å oppsummere

virkemiddelbruken og dessverre også å trekke slutninger om hva som virker best og hvorfor.

Norske myndigheter har i samhandlingsreformen beskrevet en bred bruk av virkemidler som har

omfattet både organisatoriske, økonomiske og faglige tiltak, i tillegg til endringer i lov- og regelverk for å

kunne gjennomføre endringene. I Norge er det et skarpt skille i eierskap og ansvarsfordeling mellom

spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten ettersom de er regulert av hvert sitt lovverk og

styrings- og finansieringssystem. Denne strukturen bidrar til å tydeliggjøre oppgavefordelingen, men er

utfordrende med hensyn til kontinuitet og sømløshet i pasientbehandlingen. Ordet siloer er brukt som

beskrivelse av helsetjenesten både på overordnet og lavt nivå. Silobegrepet er ikke unikt for Norge, men

både antall siloer og størrelsen på dem vil avhenge av organisatoriske og institusjonelle forhold i

helsetjenesten i et land. I dette avsnittet diskuteres hvilke organisatoriske grep og

finansieringsordninger som er prøvd i andre land for å bidra til tettere integrasjon mellom tjenestene.

Hovedvekten legges på virkemidler på systemnivå, det vil si virkemidler som er ment å ha

gjennomgripende effekt i hele helsetjenesten. Flere land har imidlertid også prøvd ut virkemidler

gjennom forsøk som enten har vært geografisk avgrenset, eller som kun har omfattet utvalgte

pasientgrupper. Hensikten har her ofte vært å vinne erfaringer i forkant av en (eventuell) nasjonal

implementering. Vi gir også noen eksempler på denne typen virkemidler.

3.1 ORGANISATORISKE OG STRUKTURELLE VIRKEMIDLER Det er et sentralt mål for helsetjenesten å sikre at pasientene får de tjenestene de har behov for til riktig

tid og på riktig nivå. Samhandling handler dermed om å eliminere unødig venting og sikre god flyt

mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. Stikkord er plassering av formelt ansvar, fordeling av inntekter

og mekanismer/insentiver for samarbeid og koordinering. Hvor forskjellig dette kan gjøres, kommer

tydelig frem i kapittel 1. Tabell 4 Sørge-for-ansvaret er en grov oppsummering av organiseringen

beskrevet i kapittel 1. I Norge er "sørge-for-ansvaret" for primærhelsetjenesten lagt til de 428

kommunene, mens staten har ansvaret for spesialisthelsetjenestene. Staten delegerer så utøvelsen av

sørge-for-ansvaret til de fire regionale helseforetakene.

42

Tabell 4 Sørge-for-ansvaret

Primærhelsetjenester Spesialisthelsetjenester

Norge 428 kommuner Staten – via fire regionale helseforetak

Danmark 5 regioner med folkevalgt styring1 5 regioner med folkevalgt styring

Sverige 21 landsting/regioner med folkevalgt

styring2

21 landsting/regioner med folkevalgt

styring

Finland 317 kommuner, men mange innbyggere

benytter private leverandører eller

bedriftshelsetjenesteordninger

317 kommuner gjennom 21

sykehusdistrikter

England Staten Staten

Nederland Forsikringsselskap Forsikringsselskap

1) Kommunene har ansvaret for forebyggende tjenester, rehabilitering, hjemmetjenester og sykehjem. 2) Kommunene har ansvaret for hjemmetjenester og sykehjem.

Norge skiller seg altså fra både de andre nordiske landene og England ved å ha ansvaret for

primærhelsetjenester og spesialisthelsetjenester på ulike forvaltningsnivåer. I forhold til befolkningen

har Norge også et forholdsmessig større antall lokale beslutningsenheter (kommuner) enn de andre

landene. Både i den danske strukturreformen i 2007 og i de siste års utvikling i Finland har en reduksjon

av antallet små kommuner vært en uttalt målsetting. Det er også verdt å merke seg at bestillerenhetene

i England – nå Clinical Commissioning Groups (CCG), tidligere Primary Care Trusts, har et anbefalt

befolkningsunderlag på ca. 150 000 innbyggere (kapittel 1 om Danmark 1.1, Finland 1.3 og England 1.2).

3.2 FINANSIERINGSORDNINGER OG SAMHANDLING I diskusjonen om finansiering som virkemiddel for å oppnå samhandling kan det skilles mellom to typer

beslutninger. For det første hvordan man velger å finansiere de enkelte tjenesteleverandørene, det vil si

sykehus, spesialister, allmennleger osv. For det andre om det finnes forskjellige finansieringsmodeller

for ulike tjenesteleverandører. Dette siste vil særlig være aktuelt i et tilfelle hvor ansvaret for ulike

tjenester er plassert på forskjellige nivåer, men det kan også være aktuelt for ulike tjenesteleverandører

på samme nivå. I praksis vil disse beslutningene ikke være uavhengige av hverandre, og de vil også

avhenge av hvordan helsetjenesten er organisert (avsnitt 3.1).

43

3.2.1 Finansiering av tjenesteprodusentene

Finansieringsordninger bør være utformet slik at de understøtter målsettingene med helsetjenesten.

Målsettingene vil generelt være knyttet til effektivitet i ressursbruken, kvalitet i pasientbehandlingen og

likeverdighet i tilgangen til tjenester. Ettersom ulike finansieringsmodeller vil vektlegge disse

målsettingene i ulik grad, kan det lett oppstå målkonflikter: For eksempel kan en finansieringsmodell

som motiverer til effektivitet, gi uønskede konsekvenser for kvalitet.

Inndelingen under illustrerer i grove trekk de finansieringsmodellene som benyttes i finansieringen av

tjenesteleverandører.

1. Betaling per utført tjeneste ("Fee-for service")

2. Betaling per opphold ("Per case payment")

3. Betaling per behandlingsforløp ("Per episode of care")

4. Betaling for sykdomshåndtering ("Per disease payment")

5. Betaling for å ivareta en befolkningsgruppe ("Capitation")

6. Rammebudsjett for en viss type aktivitet ("Global budget")

I et samhandlingsperspektiv må disse finansieringsmodellene vurderes både ut fra i hvilken grad de

bidrar til kontinuitet i pasientforløpet og i hvilken grad de bidrar til at pasientene behandles på riktig

nivå. Tabell 5 gir en oversikt over finansieringsmodellene for allmennlege- og spesialisthelsetjenestene i

de landene som inngår i denne rapporten.

Tabell 5 Finansiering av allmennlege- og spesialisthelsetjenester

Allmennlegetjenester Spesialisthelsetjenester

Sverige Varierer mellom landsting/regioner.

I hovedsak en blanding av per kapita og

refusjon per tjeneste, men også innslag

av kvalitetsbasert finansiering

Varierer mellom landsting/regioner.

I hovedsak rammebudsjettering, delvis

basert på DRG. Innslag av

stykkprisfinansiering, særlig i Stockholms-

regionen.

Danmark Blanding av refusjon per tjeneste og per

kapita

Blanding av rammebudsjettering og

aktivitetsbasert finansiering. Andel

aktivitetsbasert finansiering varierer

mellom regionene.

Finland Kommunale helsesentre har

rammebudsjetter. Private leger og

bedriftshelsetjenestene har innslag av

refusjon per tjeneste

Varierer mellom sykehusdistriktene, men i

hovedsak rammebudsjetter som i noen

grad er basert på DRG-systemet.

44

England Blanding av betaling per tjeneste og per

kapita. Mottakerne er i hovedsak

allmennlegepraksiser, som igjen lønner

den enkelte lege. Innslag av kvalitets- og

ytelsesbasert finansiering

Aktivitetsbasert finansiering gjennom en

egen variant av DRG-systemet.

Kompensasjon for regionale

kostnadsforskjeller

Nederland Blanding av betaling per tjeneste og per

kapita

Dels basert på tjenester, dels på en

nederlandsk variant av DRG-systemet

Modellene for finansiering av allmennleger har klare fellestrekk. Det vil være noe variasjon i forholdet

mellom den aktivitetsbaserte og den befolkningsbaserte (listebaserte) delen, men i hovedsak er

modellene rettet inn dels mot å belønne enkelttjenester, dels mot å belønne ivaretakelse av et

gruppeansvar. I tillegg har særlig England benyttet til dels store ressurser på en ytelsesbasert

finansiering basert på kvalitetsindikatorer ("The Quality and Outcomes Framework", QOF).

Det er større forskjeller i finansieringsmodellene for spesialisthelsetjenestene. Mens England har et nær

100 prosent aktivitetsbasert system (for somatiske tjenester), er den dominerende modellen i Finland

fremdeles rammefinansiering, dog med noe justering for case-mix gjennom DRG-systemet. Sverige

utmerker seg med et svært desentralisert system og dermed med store variasjoner mellom

landsting/regioner i hvordan finansieringsmodellene er utformet. I Stockholm benyttes både for

allmennleger og sykehus en modell hvor en større andel av inntekten baseres på aktivitet. Norge og

Danmark er med sine blandingsmodeller mellom aktivitetsbasert og rammebasert finansiering i en slags

mellomstilling. Sykehus i Nederland finansieres etter aktivitet, basert på en nederlandsk variant av DRG-

systemet.

3.2.2 "Bundled payment"

Diskusjoner om modeller for finansiering av helhetlige pasientforløp har vært konsentrert om å motvirke

såkalt silotenkning. Dersom flytting av en pasient mellom omsorgsnivåer eller mellom ulike aktører

innen samme omsorgsnivå hindres av økonomiske årsaker, vil finansieringssystemet representere en

barriere. I forhold til de modellene som beskrives over, vil slike barrierer kunne oppstå dersom:

finansieringssystemet innebærer at den enheten som sender pasienten fra seg, taper inntekter

finansieringssystemet innebærer at den enheten som mottar pasienten, pådrar seg kostnader

Poenget er dermed å benytte finansieringsmodeller som a) ikke leder til unødig bruk av tjenester

motivert av inntekter, og b) ikke hindrer nødvendig tilgang til tjenester motivert av kostnader. Såkalt

"bundled payment" representerer en modell hvor finansieringen ikke knyttes til hver enkelt

tjenesteyter, men til behandlingsepisoder eller behandlingsforløp. Dette skal stimulere til samhandling,

særlig på tvers av sektorer og leverandører. Fordelene ved dette er:

det nødvendiggjør helhetlig planlegging og koordinering av tjenestene,

det gir fleksibilitet i hvordan tjenestene organiseres og leveres

45

det reduserer mulighetene for "cost-shifting" mellom leverandører og/eller nivåer i helsetjenesten

Dette er modeller hvor det betales en fast pris som skal dekke alle tjenester knyttet til pasientforløpet.

For somatiske sykehustjenester vil altså DRG-basert finansiering være ett eksempel på «bundling», men

begrepet benyttes oftest i situasjoner der betalingen også dekker flere tjenesteprodusenter.

I Nederland innførte man i 2010 "bundled payment" for pasienter med diabetes, KOLS og to typer

hjertelidelser (33). I henhold til denne modellen skal all behandling for disse pasientgruppene

koordineres av en ansvarlig behandlergruppe (care group) sammensatt av flere tjenesteleverandører.

Det betales en fast årlig pris for hver pasient. Både prisens størrelse og hvilke typer tjenester som skal

inngå, er et forhandlingsspørsmål mellom forsikringsselskapet (bestilleren) og behandlergruppen.

Forhandlingene tar utgangspunkt i nasjonale forløpsstandarder for de aktuelle pasientgruppene. Det er

stor fleksibilitet i hvordan behandlergruppen skal organiseres og også i hvordan behandlergruppen

fordeler inntektene mellom de ulike tjenesteleverandørene. Det vanligste har vært at en fastlege

organiserer og er ansvarlig for opprettelsen av en slik gruppe.

Sammenholdt med DRG-basert finansiering består den nederlandske modellen med "bundled payment"

dermed av to separate virkemidler: for det første plassering av ansvaret for pasientgruppen på ett nivå,

for det andre helhetlig finansiering av (det årlige) behandlingsforløpet. Det har også vært et mål å skape

konkurranse mellom behandlergruppene. En studie indikerer imidlertid at prissettingen hittil har hatt

liten betydning, og at flere andre forhold må på plass for at dette skal bli et marked (128). "Bundled"

finansiering organisert av fastleger har også medført til dels store konflikter mellom ulike grupper av

helsepersonell, inklusive kompetansestrid, om organiseringen og leveringen av tjenestene. Verken

"bundled" finansiering eller ytelsesbasert finansiering (se under) synes å kunne føre til bedre

samhandling uten at det kombineres med andre virkemidler (120). Det er også et problem at de fleste

pasientene dette gjelder, har flere kroniske sykdommer. For denne gruppen er det helheten som må

ivaretas, ikke bare den diagnosen som betaler seg. Det er nå en trend i Nederland bort fra individbasert

"bundled" finansiering og mer over til en grupperettet og per kapita "bundled" finansiering av

behandlergrupper (care groups).

3.2.3 Betaling for ventende utskrivningsklare pasienter

I Norge har man altså valgt å dele sørge-for-ansvaret (bestilleransvaret) for primærhelsetjenester og

spesialisthelsetjenester mellom staten og kommunene. I noen tilfeller vil det da kunne oppstå

situasjoner hvor pasienter behandles på ett nivå, mens finansieringen rettes mot et annet nivå. For

eksempel vil pasienter som blir liggende ferdigbehandlet i sykehus, men som fremdeles har behov for

helse- og/eller omsorgstjenester, påføre spesialisthelsetjenesten kostnader knyttet til tjenester

kommunene (gjennom inntektssystemet) er tilført inntekter for å dekke. I dette tilfellet vil en

oppgjørsordning mellom kommune og helseforetak motvirke insentiver til å skyve pasienter over på

andre nivåer.

Danmark har hatt samme ordning som Norge for utskrivningsklare pasienter. Sverige har nettopp

revidert sin ordning. Danmark fikk, som Norge, en økning i antall utskrivningsklare pasienter da

46

ordningen ble innført i 2007, men total reduksjon i antall ventende pasienter frem til 2012 har vært

begrenset. Gruppen utskrivningsklare er også liten i forhold til totalt antall pasienter, og tiltaket blir av

danske myndigheter vurdert til å være av liten betydning for kapasiteten i sykehus (s. 69) (129).

Dessuten var ventende pasienter i sykehus allerede halvert i periode 2001 til 2008, før tiltaket var

iverksatt.

I England gir "Delayed discharges act" fra 2003 sykehusene mulighet til å fakturere kommunene (local

authorities) for pasienter som burde hatt tilbud utenfor sykehus. Ordningen er frivillig og benyttes ikke

hyppig (130).

Sverige har siden Ädel-reformen i 1993 hatt kommunal betalingsplikt for ferdigbehandlede pasienter.

Betingelsen er at det foreligger en plan for videre oppfølging. For somatiske pasienter løper

betalingsplikten 5 dager etter pasienten er meldt utskrivningsklar. Dette er nå nylig endret til 3 dager,

men med en innskjerping av kravet om involvering av primærhelsetjenesten før utskrivning. Norge er

det eneste landet som i denne sammenhengen ikke har en ordning som tar hensyn til at pasientenes

behov ved utskrivning kan være vesensforskjellige, og at behovet for å planlegge mottaket av

pasientene ved utskrivning derfor kan variere (avsnitt 3.2.3).

3.2.4 "Non-payment" for reinnleggelser

Reinnleggelser er en hyppig brukt indikator på kvalitet i helsetjenesten. Med reinnleggelse menes akutt

ny innleggelse innenfor 30 døgn etter opprinnelig innleggelse. England har siden 2011 hatt en ordning

der den økonomiske uttellingen reduseres når reinnleggelsene passerer et lokalt avtalt forholdstall

(131). USA har en tilsvarende ordning. I Tyskland er ordningen knyttet til enkeltindividet, og det blir

ingen DRG-utbetaling ved reinnleggelse. I Danmark og andre nordiske land blir antall reinnleggelser

overvåket og publisert, men får ingen økonomiske konsekvenser (132). Motivasjonen til å "straffe"

reinnleggelser økonomisk skyldes analyser som har vist at en vesentlig del av økningen i

akuttinnleggelser de senere år skyldes reinnleggelser. Variasjonen er stor mellom sykehus, og økningen

er større i byer enn andre steder (131).

Årsakene til reinnleggelser er imidlertid komplekse (133). Blant annet blir over halvparten innlagt for en

annen diagnose enn den primære. Det finnes god dokumentasjon i Norge på at god forberedelse i

sykehus av utskrivning reduserer reinnleggelser vesentlig (92). Det samme er tilfelle der mottak av

pasienter i primærhelsetjenesten er strukturert (134). Høy reinnleggelsesfrekvens blir derfor naturlig

nok forbundet med mangelfull kvalitet. På den annen side hevder enkelte at mange reinnleggelser også

kan skyldes en godt utbygd og årvåken oppfølging i primærhelsetjenesten (135). Norge har høyeste

reinnleggelsesrate i Norden, men har også lavest dødelighet etter utskrivning. Om det er en

sammenheng mellom disse tallene, har det stor betydning for innretningen av økonomiske virkemidler

knyttet til reinnleggelser. Norge har hatt en økning i reinnleggelser etter at samhandlingsreformen ble

innført, spesielt for pasienter som får reise hjem samme dag som de blir meldt utskrivningsklare. Den

mest fremtredende endringen er redusert planleggingstid for kommunene og mer bruk av

institusjonsplasser.

47

3.2.5 Insentiver til å vri aktivitet fra kurativ virksomhet til forebygging

Sundhedsloven i Danmark gir regionene anledning til å inngå avtaler om medfinansiering av kommunale

tilbud som kan forebygge og redusere innleggelser (§239). Fem år etter at reformen ble iverksatt, hadde

ingen av regionene inngått slike avtaler. De hevder at insitamentet med medfinansiering virker mot sin

hensikt (136). Danske kommuner har likevel økt sin egen aktivitet på dette feltet.

Danmark innførte en ordning med kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten i 2007. Den

har frem til nå bidratt lite til å redusere antallet sykehusinnleggelser. Det er antatt at en av

hovedgrunnene er at myndighetene ikke har fulgt opp, verken med veiledning til kommunene om

hvordan dette kan gjennomføres, eller med støtte til nødvendig kompetanseheving (4, 137). Det samme

har vært tilfelle med innføringen av medfinansiering i Norge i 2012, og ordningen ble trukket tilbake

etter tre år. Det var da ikke registrert noen gjennomgående reduksjon i innleggelser på tross av at et

flertall av kommunene da hadde opprettet øyeblikkelig hjelp-døgntilbud lokalt med dette som formål.

I Sverige ligger ansvaret for sykehus og primærhelsetjenester på samme nivå, mens pleie- og

omsorgstjenestene er et kommunalt ansvar. Det har vært gjort forsøk med lokale modeller som enten

innbefatter strukturert samarbeid med delt finansiering (eksempel er Södertälje-modellen) eller også

felles budsjetter styrt av en ny bestillerenhet (Norrtälje-modellen) hvor alle tjenestene legges inn under

samme organisasjon. Disse er evaluert som vellykkede, men modellene har i liten grad spredt seg ut

over de lokale forsøkene.

Disse modellene har ulik motivasjon. En generell kommunal medfinansiering motiveres av et ønske om å

unngå sykehusinnleggelser, altså primært gjennom å satse på forebyggende virksomhet. Dersom satsen

er tilstrekkelig høy, vil den også kunne gi kommunene insentiv til å etablere primærhelsetjenestetilbud

som kan erstatte spesialisthelsetjenester. Det er da en forutsetning at kommunene ikke har et samtidig

finansieringsansvar for spesialisthelsetjenesten.

3.2.6 Ytelsesbaserte insentivsystemer

Mens reinnleggelser som omtalt over er en typisk resultat- eller utfallsindikator, benytter ytelsesbaserte

insentivsystemer oftest prosessindikatorer. Programmet "The Quality and Outcomes Framework" (QOF)

i England ble startet i 2004 og er per i dag verdens største ytelsesbaserte system i primærhelsetjenesten.

Det er utviklet et sett av kvalitetsstandarder som danner grunnlaget for en årlig skåre basert på hvor

stor andel pasienter som oppfyller en standard i forhold til det aktuelle antallet på legens pasientliste,

for eksempel andel pasienter med diabetes som har fått gjennomført årskontroll, eller andel pasienter

over 85 år med hjemmesykepleie som har fått utført en funksjonstest. Dette blir utgangpunktet for

etterbetaling av et tilskudd til praksisen. Denne typen insitament har i England utgjort om lag 1/4 av

fastlegenes inntekter. Ved noen legekontorer har man derfor funnet det lønnsomt å utvide

bemanningen med sykepleiere til å gjøre jobben for å oppfylle standardene og få maksimalt utbytte.

Nederland har åpnet for at forsikringsselskapene skal kunne gjøre avtale om ytelsesbaserte

insentivsystemer med aktørene. I Norden har man på nasjonalt plan foreløpig vært tilbakeholdende

med å knytte insentiver til kvalitetsindikatorer.

48

Oppsummerende studier konkluderer med at effekten av ytelsesbaserte insentiver er blandet. Effekten

er størst til å begynne med, for så å avta gradvis og eventuelt forsvinne helt. Insentivbelagte aktiviteter

tiltrekker seg oppmerksomhet. Noen ganger forekommer det en positiv, andre ganger en negativ

overføringseffekt i forhold til ikke-insentivbelagte aktiviteter (20, 138). En analyse av bruk av

kvalitetsindikatorer i svensk allmennpraksis peker på fire grunnleggende utfordringer ved måling av

primærlegenes ytelser: justering for risiko (f.eks. mange sosiale forhold og grad av multisykdom blant

pasientene), bidragende faktorer i helsetjenesten (f.eks. kvaliteten på hjemmesykepleien og tilgang til

rehabilitering for skrøpelige eldre), tilfeldigheter i statistikken knyttet til et ofte lavt antall pasienter på

listen (med høy risiko for falsk positive og falsk negative) og "box-tickering" (en vridning fra vurdering av

enkeltpasienters behov til måloppnåelse på gruppenivå som respons på myndighetskrav). Det siste

gjelder spesielt ved bruk av prosessindikatorer (41).

Innføringen av kvalitetsindikatorer har som mål å endre en praksis, det vil si en klinisk intervensjon.

Koblet til økonomi, blir en slik intervensjon forsert. I helsetjenesten stilles det vanligvis strenge krav til

dokumentasjon av virkninger – og bivirkninger – ved endring av prosedyrer. Annet regnes som risikofylt

og uetisk. Risikoen for utilsiktede virkninger er høyest for skrøpelige eldre med multisykdom. Denne

gruppen har vært systematisk utelukket i utviklingen av faglige retningslinjer som systemene for

kvalitetsmåling har vært basert på (68). Men dette er faktisk den største gruppen i helsetjenesten (41).

En viktig grunn til at erfaringene med ytelsesbasert finansiering er blandet, er at en stor del av

kvalitetsindikatorene er blitt bestemt bak skrivebordet uten at de har blitt testet og evaluert i praksis.

Det finnes knapt undersøkelser hvor man har forsøkt å utlede for eksempel hvor ofte kontroller av

pasienter bør foretas – for ulike diagnoser, i ulike aldre, ut fra grad av medvirkning eller andre

riskobestemmende forhold (139). Kontroll av pasienter med kronisk sykdom er en av de største

aktivitetene og representerer en av de største utgiftene i allmennpraksis, og ingen vet hva som er

optimalt. Kontroller er på den annen side en av de enkleste måtene en allmennlege kan regulere

arbeidsmengde og inntekter på.

3.2.7 Konkurranse og valgfrihet

Et helt grunnleggende spørsmål som er blitt reist i flere land, er i hvilken grad fritt valg av behandlere og

konkurranseutsetting er forenlig med bedre integrasjon av tjenestene, kontinuitet og helhetlige

pasientforløp (21, 43) (jamfør erfaringene fra blant annet Nederland omtalt i kapittel 1.4 og

vurderingene gjort i Sverige (83)). Grunnen til at sykepleiere, fysioterapeuter og annet helsepersonell

forsvant fra tverrfaglig bemannede legekontorer i England for 30 år siden, settes i sammenheng med at

det ble åpnet for konkurranse mellom private leverandører av sykepleietjenester, fysioterapitjenester

osv. Behovet for integrerte tjenester gjør seg spesielt gjeldende hvis man skal prioritere behovene til

pasienter med kronisk sykdom og sammensatte behov. Undersøkelser tyder på at kontinuitet, som å få

tildelt en fastlege, er høyt verdsatt blant brukerne. Selv om kunnskapen om dette har eksistert i lang tid,

har det likevel ikke hatt samme prioritet hos myndighetene (25). Tar man utgangspunkt i brukerne og

pasientenes preferanser og atferd, er ønsket om valgfrihet mest uttalt hos yngre mennesker, hos

ressurssterke og blant de som stort sett har vært friske. Pasienter med kroniske sykdommer velger

strategisk aktører som samarbeider og representerer kontinuitet. Hvis man legger behov og gruppenes

størrelse til grunn, vil kontinuitet og helhet være viktigst.

49

3.3 BRUK AV SAMARBEIDSAVTALER Sentralt i samhandlingsreformen var innføringen av lovpålagte samarbeidsavtaler mellom helseforetak

og kommuner. Ideen var sterkt influert av de danske sundhedsaftaler (140) og var altså ikke ny. Det

norske avtalesystemet er imidlertid mer omfattende enn det danske (141). Avtalene skulle også støtte

opp under målet om større grad av likeverdighet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, som i

litteraturen ofte sees som forutsetning for å utvikle velfungerende partnerskap (142, 143). Det er i første

rekke der det er forskjellige eiere og finansieringsordninger for ulike tjenester at partnerskap og

samarbeidsavtaler er mest aktuelt.

Slik samarbeidsavtalene fremtrer og gjennomføres i Danmark per i dag, er de vesensforskjellige i forhold

til det opplegget som nå er blitt gjennomført i Norge i samhandlingsreformens første fase.

Sundhedsavtalene ble evaluert i 2009 som en del av vurderingen av hele kommunalreformen i Danmark.

Erfaringen var at selv om avtalene fungerte, representerte avtaleinngåelse et stort byråkrati, og

implementeringen av innholdet gikk seint. Nye retningslinjer for gjennomføring av avtaleforhandlingene

ble innført i 2013. Avtalene inngås nå regionvis mellom regionrådene og kommunestyrene.

Sundhedskoordineringsudvalget utarbeider avtalene for hver region, så nå er det blitt fem avtaler mot

tidligere én for hver kommune. Utvalget består av representanter utpekt av regionrådet,

kommunekontaktrådet samt Praktiserende Lægers Organisation (PLO) i regionen. Regionen ivaretar

sekretariatsfunksjonen. Før avtalene kan undertegnes, skal de godkjennes av Sundhedsstyrelsen.

Avtalene undertegnes i departementet med helseministeren til stede. Departementet følger tett med på

om avtalene blir gjennomført. Opprettelsen av Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

(IKAS 2009) og Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA 2012) bidrar i

oppfølgingen. En uavhengig forskningsbasert evaluering konkluderer med at avtalene nå oppleves som

nyttigere av partene, og at de har påvirket praksis (144). Siste utgave av avtalene er nettopp vedtatt

(Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsaftaler 2015-2018. 2015).

I Norge laget KS og Helse- og omsorgsdepartementet allerede i 2007 et rammeverk for inngåelse av

avtaler mellom foretak og kommuner. Ved en kartlegging publisert i 2008 hadde de fleste foretak

samarbeidsavtaler og samarbeidsfora med kommunene (145). Den nye Helse- og omsorgsloven §6

innførte i 2012 en plikt til å inngå avtaler. Med sine elleve punkter om hva avtalen skal omfatte,

representerer dette en tydeligere ramme, men også en videreføring av den delegering og

desentralisering av styring til foretak og kommuner, som er motsatt av den veien Danmark har gått.

Innholdet og gjennomføringen er blitt evaluert av SPIS-prosjektet ved å følge forhandlingsprosessen i

fire områder, ett i hver region. Funn viser at kommuner med nokså ulike utgangpunkt mobiliserte godt i

et kommunesamarbeid med dyktige administrative ressurspersoner slik at de i forhandlingene fremstod

som likeverdige parter med spesialisthelsetjenesten. Oppgaven ble derfor en suksess i forhold til

målsettingen om at avtalene skulle fremme gjensidighet og likeverd mellom kommuner og sykehus.

Andre prosjekter i SPIS indikerer imidlertid at bildet med hensyn til opplevd likeverd ikke er entydig. Det

kan bety at opplevelsen av likeverd er begrenset til gjennomføringen av avtaleforhandlingene og de som

deltok der. Hvorvidt asymmetrien kan gjenfinnes i den daglige og praktiske samhandlingen, bør belyses i

50

videre forskning. Det som kan kritiseres, er at brukerne omtrent ikke ble involvert i noen av

forhandlingene slik loven krever.

Man fant videre at foretak og kommuner i den første generasjonen avtaler i liten grad hadde forpliktet

seg utover det som lov- og regelverk likevel pålegger dem. Avtalene var i liten grad operasjonalisert slik

at man eventuelt kunne evaluere om målene blir nådd. Det finnes heller ingen oversikt over i hvilken

grad avtalene er blitt implementert. Danmark sentraliserte avtaleprosedyrene etter en evaluering som

viste manglende og sen implementering (145). Norge har i stor grad kopiert det opprinnelige danske

opplegget. Det er derfor god grunn til å evaluere relasjonene mellom partene og gjennomføringen av

avtalene når det nå er gått tre år siden de første ble effektuert.

Det kan også tilføyes at det i Norge ble gjennomført et omfattende arbeid med avtaler i overgangen

mellom 80- og 90-tallet mellom den gang fylkeskommunene og kommunelegene om samhandling ved

innleggelser og utskrivninger – "Prosedyrepermer for samarbeid primærleger og sykehus"(146) .

Arbeidet var frivillig dugnadsarbeid, og det som fortsatt var igjen av dette, opphørte ved innføringen av

foretaksreformen i 2003.

Nederland innførte et avtalesystem i 2013 (Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017,

2013) der organisasjoner som omfatter fastlegene, den nasjonale primærhelsetjenesteorganisasjonen

(en paraplyorganisasjon som omfatter mange yrkesgrupper og tjenester), forsikringsselskapene og

Ministeriet for helse, velferd og idrett (VWS). Avtalen er felles for alle involverte parter og reforhandles

annethvert år. Avtalen er begrenset til primærhelsetjenesten, men myndighetene har også etablert et

tilsvarende avtalesystem for spesialisthelsetjenesten (praktiserende spesialister og sykehus) og

psykiatrisk helsetjeneste. Avtalen omfatter i tillegg målsettinger både med hensyn til finansiering,

organisering og samarbeid horisontalt i primærhelsetjenesten, og levering av indikatorer til styring og

måling av ytelse. Avtalesystemet er nytt, og det har ikke vært mulig å finne noen evaluering av det så

langt.

3.4 ORGANISERING AV EHELSE I NORDEN, NEDERLAND OG ENGLAND Organisering og drift av eHelse-området varierer betydelig landene imellom og lar seg ikke umiddelbart

sammenligne. Dette har både historiske og organisatoriske årsaker, knyttet til hvor det startet og

hvordan helsetjenestene er organisert (se oversiktsfigurene i kapittel 1). Feltet har også vært preget av

hyppige endringer i oppgavefordelinger og organisering. Det alle disse landene har til felles på området,

er synet om at eHelse er et helt nødvendig virkemiddel for å nå de målene man har satt for

helsetjenesten. Landene er blant de fremste i verden til å ta i bruk IKT i helsetjenesten, og spesielt

Danmark og Nederland er blitt fremhevet i internasjonale sammenligninger. Danmark ligger helt fremst

spesielt når det gjelder elektronisk kommunikasjon, og har vært en hovedaktør og konkurransevinner i

flere sammenhenger når det gjelder ledelse og deltakelse i EU-prosjekter på IKT-området. Nederland er

et av de fremste landene, spesielt når det gjelder anvendelse av IKT i spesialisthelsetjenesten. Både

Danmark, Nederland og England har tidligere gjort forsøk med utvikling og implementering av nasjonale

EPJ-system, men har måttet gi opp. For tiden ser det ut til at hovedstrategien i disse landene og i Sverige

er satsing på nasjonale felleskomponenter som for eksempel felles elektronisk medisinkort, nasjonale

51

laboratorieregistre, en nasjonal informasjons- og kommunikasjonsinfrastruktur mm. som gradvis vil

kunne utgjøre de viktigste funksjonene som inngår i et EPJ-system, og dekke de fleste behov ved

samhandling. Hvilken representasjon av informasjonen og tilleggskomponenter man trenger, vil avhenge

av kontekst, organisering, roller og oppgaver og vil endre seg kontinuerlig. Noen mener denne

tilpasningen er en oppgave først og fremst for markedet.

Kort om utviklingen av eHelse i Norge

Norge var tidlig ute med å ta i bruk IKT i helsetjenesten og var det første landet i verden som hadde full

dekning med elektronisk pasientjournal (EPJ) både i allmennpraksis og i sykehus (147). Utbredelsen i

allmennpraksis var spesiell i internasjonal sammenheng fordi den skjedde uten insentiver og innblanding

fra offentlige myndigheter. De første systemene var i bruk på slutten av 70-tallet, men bruken av IKT tok

først av når mulighetene til lokale nettverk kom på begynnelsen av 80-tallet. Omtrent alle

allmennlegekontorer hadde EPJ rundt år 2000 (148).

Innføringen av EPJ i helseforetakene begynte på noenlunde samme tid som i legekontorene. Manglende

lagringskapasitet var et problem i den tidligste fasen, men selv om dette problemet ble løst, skjøt ikke

innføringstakten fart i helseforetakene i samme grad som på legekontorene på 90-tallet. Det manglet

ikke på innsatsvilje. Norske myndigheter brukte til sammen over 100 millioner på forskning og utvikling

av EPJ-systemer i sykehus rundt 1990 (NORA-prosjektet, et samarbeid mellom Folkehelseinstituttet,

Norges forskningsråd og Norsk Data, senere kalt Infomedica). For å øke innføringstakten gikk de fem

regionsykehusene sammen på midten av 90-tallet om å satse på ett felles system for

spesialisthelsetjenesten med Siemens som leverandør med henblikk på å øke innføringstakten (Medakis,

senere Doculive). En kort periode var det også et samarbeid med Sverige. Parallelt inntok imidlertid et

lite norsk firma, DIPS, de små sykehusene. I dag er DIPS leverandør av EPJ til alle sykehus i tre av de fire

regionale helseforetakene.

Elektronisk meldingsutveksling startet med overføring av laboratoriesvar og legeregninger på

begynnelsen av 90-tallet. Etter hvert tilkom epikriser og røntgen- og patologisvar. Norsk Helsenett AS,

med helseforetakene som eiere, ble opprettet i 2004. Helse- og omsorgsdepartementet overtok Norsk

Helsenett i 2010 og gjorde det om til et statsforetak. Det var også starten på et tyngre engasjement fra

Helse- og omsorgsdepartementet for å få sterkere styring med utviklingen av eHelse-området.

Utviklingen hadde gått langsomt i over ti år, og Norge var blitt liggende etter flere andre land, ikke minst

i forhold til Danmark og Nederland. Nå kan alle foretak, alle allmennlegekontorer og de øvrige

kommunale helsetjenestene kommunisere elektronisk. E-Resept og en nasjonal kjernejournal er

kommet på plass, likeledes brukerportalen Helsenorge.no. Helse- og omsorgsdepartementet har

dessuten fått vedtatt en ny pasientjournallov og en ny helseregisterlov (2012). Det ble satt opp

ambisiøse målsettinger på eHelse-området, og et nasjonalt program for videre utvikling av EPJ ble

igangsatt med St.Meld.nr.9 (2012-2013) "Én innbygger – én journal". Det ble også bestemt at det skal

opprettes et eget eHelse-direktorat.

3.4.1 Danmark

Sundhedsstyrelsen, ved kontor for helseinformatikk, startet allerede i 2001 et arbeid med å utvikle en

nasjonal EPJ. Oppbygning og prinsipper lignet mye på det man ser i det amerikanske systemet EPIC.

52

Prosjektet møtte protester blant helsepersonell ved implementeringen, da helsepersonell opplevde at

systemet medførte betydelig merarbeid. Det hele ble avsluttet i 2006. Ved opprettelsen av SDSD

(Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark) i 2007 var tanken å gjøre et nytt forsøk, men SDSD ble

nedlagt da regionene opprettet Regionernes Sundheds-it (RSI) i 2010. RSI skal samordne

spesialisthelsetjenestens IKT-behov og -utvikling og svarer til en viss grad til Nasjonal IKT i Norge.

Kombit, som tilsvarer KommIT i Norge, har i liten grad vært aktiv på eHelse-området på kommunenes

vegne. Hovedstrategien i Danmark har etter sammenbruddet i arbeidet med en grunnstruktur for

elektroniske pasientjournaler (G-EPJ) vært å satse på utvikling av nasjonale felleskomponenter.

I Danmark er eHelse-oppgavene fordelt på flere instanser. Disse oppgavene er i Norge lagt til Norsk

Helsenett. National Sundheds-IT (NSI), en avdeling ved Statens Serum Institut, tilsvarende

Folkehelseinstituttet i Norge, ble opprettet i 2012 og har ansvaret for understøtte den nasjonale

strategien og koordineringen av eHelse-utviklingen i Danmark, men også for utvikling og drift av en

nasjonal tjenesteplattform. NSI drifter blant annet helse- og kvalitetsregistre og felles medisinkort. NSI

har også ansvaret for å fastsette standarder. Sundhed.dk, som tilsvarer Helsenorge.no, er en egen

organisasjon med egen drift, som eies av Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og

Kommunernes Landsforening i fellesskap.

MedCom er et offentlig eid selskap som har en omfattende portefølje av utviklingsprosjekter innen

eHelse, og som også har representert Danmark i mange internasjonale prosjekter. Sett over tid har

MedCom vært en viktig bidragsyter til Danmarks fremskutte posisjon når det gjelder å ta i bruk IKT.

MedCom har også oppgaver som overlapper med det som NHN og EISI har i Norge, som drift av

nettinfrastruktur, adresseregister, standardisering/testing/sertifisering, nettsikkerhet og utbredelse og

drift av meldingstjenester. De drifter Det Fælles Medicinkort og løsninger som Henvisningshotellet,

Rekvisitionshotellet og en webservice for laboratoriesvar. De har dessuten laget en løsning for

hjemmemonitorering og for utveksling av EPJ mellom aktører. På samme måte som i Sverige er drift av

nettinfrastruktur satt ut, men til to leverandører. MedCom forvalter tilknytningsavtalene.

IKT inngår i de årlige økonomiske forhandlingene mellom regionene, kommunene og staten i Danmark.

IKT-utviklingen har derfor fått en sterkere administrativ og faglig forankring på nasjonalt plan enn i

mange andre land. I tillegg innebar helsetjenestereformen i 2007 en vesentlig sentralisering av styringen

av helsetjenesten som da i praksis også har omfattet IKT. De andre landene omtalt i denne rapporten,

inklusive Norge, har i større grad vært kjennetegnet av en desentralisering av styringen av

helsetjenestene.

3.4.2 England

Økt anvendelse av IKT ble svært høyt prioritert av regjeringen Blair. The National Programme for IT

(NpfIT), som ble lansert i 2002, har vært beskrevet som den største IKT-satsingen noen sinne. NHS

Connecting for Health ledet programmet, og målet var en integrert infrastruktur og et integrert system

for alle NHS-aktørene innen 2010. Det var mål om en EPJ-tjeneste (Summary Care Record) som skulle

gjøre det enkelt å dele viktige pasientopplysninger og gi pasienten tilgang til egen journal, systemer for

elektronisk booking, eResept og et nasjonalt billedarkiv, og alle enheter skulle være forbundet med

53

bredbåndsinfrastruktur og et kommunikasjonssystem. Det ble dannet tre konsortier av

helsetjenesteaktører og IKT-leverandører som skulle stå for utviklingen. Tjenestene ble etter hvert

lansert, men ble beheftet med forsinkelser, treg utbredelse og gjentatte runder med diskusjoner rundt

personvern. Det var også motstand blant helsepersonell, spesielt blant allmennlegene, som opplevde en

vesentlig forringelse i funksjonalitet og derved også i kapasitet og inntekt. Økonomien var vanskelig, og

etter hvert trakk noen IKT-leverandører seg.

Da ny regjering overtok i 2009, ble strategi og planer vesentlig omlagt. Det ble en liberalisering som i

helsetjenesten for øvrig, med mål om økt medbestemmelse til pasientene og økt desentralisering av IKT-

valg til lokale aktører/bestillergrupper (CCG). En hovedtanke er at IKT-systemene skal bli bedre tilpasset

lokale behov og lokal organisering av helsetjenestene. På et overordnet plan ble det opprettet et

informasjonssenter, HSCIC, et ikke-departementalt organ som finansieres av Helsedepartementet. Det

skal fungere som en pådriver og skal også videreføre arbeidet med en nasjonal infrastruktur (the Spine),

standardisering og noen av de tilhørende tjenestene, som Summary Care Record, NHS e-Referral Service

(erstatter tidligere "choose and book", som ikke var helt vellykket), eResept og drift av nasjonale helse-

og kvalitetsregistre. Et interessant grep var at det ble bestemt at allmennlegejournalen også skulle være

pasientens egen journal – personal health record. Pasienten skal få full tilgang og vil også selv kunne gi

andre aktører tilgang, for eksempel sykehuset ved innleggelse. På det tidspunkt da dette ble bestemt,

hadde England et allmennpraksissystem som dekket nær halvparten av markedet og befolkningen

(TPP/SystemOne – et klient-server-system med regionale databaser), og man valgte gjøre denne

løsningen til en standard. Løsningen medfører også at hvis pasienten bytter lege, vil den nye legen få

tilgang til journalen og kunne bruke den videre. Et annet synlig resultat av omorganiseringen er en

begynnende utvikling av EPJ-systemer som dekker både helse og sosial lokalt og lokale

spesialisthelsetjenester (Integrated digital record).

3.4.3 Finland

Organiseringen av eHelse i Finland er mer desentralisert enn i de andre nordiske landene. Når

kommunene eier både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, burde det vært et godt

utgangspunkt for en helhetlig strategi, men dette har ikke lyktes på samme måte som i Sverige. Mye er

blitt ivaretatt av sykehusene i hvert distrikt/region. I 10 av de 20 distriktene har sykehus og

primærhelsetjeneste samme EPJ-system. I denne utviklingen er det først og fremst EPJ-systemene i

primærhelsetjenesten som har tapt i konkurransen, og nå gjenstår bare to leverandører i markedet

(Tieto og CGI).

Finland har som tidligere nevnt startet en omfattende strukturreform av kommuner og

sykehusdistrikter. Planen er at det skal bli fem helseregioner, og at eHelse-oppgavene skal sentraliseres

tilsvarende. Akusti er et samarbeidsorgan mellom regionene/kommunene og departementet om IKT

opprettet i 2014. Målet er at det skal bidra til en større samordning, men organet har ikke selv noen

myndighet. Vakava-prosjektet utvikler arkitekturretningslinjer og anbefalinger som skal støtte

kommende regionale EPJ-fornyinger.

54

KanTa er en underavdeling av KELA (KELA svarer til Helfo/NAV). KanTa har ansvaret for drift av den

nasjonale infrastrukturen, nasjonale registre, kommunikasjonssikkerheten og standarder. Blant annet

drifter de eResept og et nasjonalt testsenter og har ansvar for forvaltningen av ID-kort. Finland har også

et samarbeid med Estland om nasjonal infrastruktur. KanTa drifter videre en nasjonal

pasientjournaldatabase som alle virksomheter i helsetjenesten er pålagt å levere data til. KanTa har

startet arbeidet på en løsning for et personlig helsearkiv. Det er i denne sammenheng utviklet nasjonale

standarder for pasientopplysninger. Teknisk leverandør av infrastrukturen er Fujitsu. Institutet för hälsa

och välfärd (THL) drifter helse- og kvalitetsregistrene og har opprettet en temaside rettet mot publikum.

På Finlands legeforenings nettsted finnes også behandlingsretningslinjer rettet både mot publikum og

helsepersonell (God medicinsk praxis).

Opprettelsen av en nasjonal database for pasientopplysninger, som alle må levere til, har åpnet for at

pasientene får tilgang til alle sine opplysninger og mulighet til selv å bestemme hvem som skal ha tilgang

til opplysningene utenom den som har lagt dem inn. Det er innebygd en samtykkeordning. Planen med

det nasjonale registeret er en stegvis utbygging av nasjonale felleskomponenter som med pasientens

samtykke skal gi enklere tilgang til nødvendige pasientopplysninger. Pasientene kan også legge inn egne

preferanser i registeret. KELA er registeransvarlig.

3.4.4 Nederland

Nederland startet allerede i 2002 arbeidet med å etablere en nasjonal infrastruktur og en nasjonal

pasientjournal. Kompetansesentret for standardisering og eHelse, Nictiz, som kan sammenlignes med

MedCom i Danmark, fikk en ledende rolle i utviklingen. Politisk var det viktig at det ikke skulle etableres

en sentral database. I stedet ble det utviklet en infrastruktur (Aorta) med et indeksregister (LSP) som

holdt oversikt over hvor pasientopplysninger fantes, og dermed dannet grunnlaget for det man kan kalle

en "virtuell" pasientjournal når en lege søkte opp en pasient. Systemet vakte imidlertid stor motstand

blant allmennlegene, og arbeidet ble stanset da senatet i 2011 stemte ned lovforslaget som måtte

vedtas for at systemet skulle realiseres. Til da var det brukt 250 millioner euro.

På "restene" av prosjektet ble det med støtte fra forsikringsselskapene opprettet et samarbeid mellom

brukerorganisasjoner, profesjoner, sykehus, apoteker m.fl. (Foreningen for kommunikasjon mellom

helsepersonell, VZVZ) som overtok eierskapet til infrastrukturen som var etablert. VZVZ har siden

videreført utbyggingen av løsningen for meldingsutveksling, laboratoriesvar, legemiddeloversikt og en

form for kjernejournal. Det er også et mål at pasientene skal få tilgang til sine opplysninger. De fleste

allmennleger, sykehus og apoteker er i dag tilkoblet dette nettet. Det kreves imidlertid eksplisitt

samtykke fra pasienten for tilgang til og utveksling av opplysningene. Per 11. mai 2015 hadde åtte

millioner gitt sitt samtykke.

Nictiz’ oppgaver er blitt redusert til arbeid med standarder og monitorering av utviklingen innenfor

eHelse. I tillegg til at det nasjonale prosjektet hadde feilet, var det også et poeng at det var uheldig at

ansvaret for standardisering lå hos en organisasjon som også hadde utvikling og drift som oppgaver.

Med opprettelsen av Nasjonalt helsetjenesteinstitutt (Zorginstituut Nederland, ZN) i 2014 er det en del

som tyder på at myndighetene igjen vil være en pådriver for utbredelse og bruk av IKT i helsesektoren.

55

Avdeling for kvalitet planlegger elektronisk utbredelse av faglige retningslinjer og måling av etterlevelse.

ZN har tatt initiativ til en langtidsplan for IKT-utviklingen i samarbeid med fem andre sentrale

organisasjoner i helsesektoren. ZN har i samarbeid med Forskningsrådet startet et større program for

forskning og innovasjon på eHelse-området. Nederland er for øvrig kjent for å ha avanserte

sykehussystemer.

3.4.5 Sverige

Øverste utøvende myndighet innen eHelse i Sverige er eHälsomyndigheten, et statsforetak med ansvar

for å samordne nasjonale oppdrag gitt av Socialdepartementet. Foretaket drifter eResept og personlig

helsearkiv og skal kvalitetssikre og utvikle den nasjonale infrastrukturen. Det skal også ivareta

internasjonalt samarbeid. Socialstyrelsen har fått ansvaret for utvikle en nasjonal informasjonsstruktur

og terminologier/klassifikasjoner, samt indikatorer for utviklingen på eHelse-området. Departementene

både i Sverige og Finland har i større grad enn i mange andre land delegert mange IKT-oppgaver til

underliggende etater.

Landstingene og kommunene samlet all sin virksomhet knyttet til eHelse i én organisasjon i 2013 (Inera

AB). Kommuner og landsting/regioner har i Sverige i langt større grad enn andre land greid å utvikle et

samarbeid og en felles strategi for eHelse-området. Det betyr at i Sverige er eierne av tjenestene også

pådrivere og premissleverandører for IKT-utviklingen.

Inera AB har fire avdelinger. Oppgaver og aktiviteter tilsvarende NHN inngår i Kontakt- og

kundeavdelingen (brukerstøtte, tilkoblingshjelp og -kontrakt, driftsstatus, kommunikasjonsstatistikk) og i

Arkitektur- og infrastrukturavdelingen (identifiseringstjenester, adresseregister, sikkerhetstjenester,

drift av tjenesteplattformer, testsenter). Sjunet, som inngår her, er et lukket kommunikasjonsnett som

ledes av en egen forvaltningsgruppe. Driften av Sjunet er satt ut til en kommersiell leverandør i en avtale

noe à la den avtalen NHN har inngått med Broadnet i Norge.

Inera AB drifter Nationell patientöversikt (NPÖ), Pascal ordinationsverktyg (multidose), diverse

elektroniske medlinger mm. Blant publikumstjenestene imponerer spesielt ungdomssiden UMO.

Mye tyder på at man i Sverige satser på å utvikle nasjonale felleskomponenter med et langsiktig mål om

at disse suksessivt skal integreres i et nasjonalt journalsystem. NPÖ vil bli erstattet av en ny applikasjon

som i første omgang skal integreres med Vårdhändelser og Samlad läkemedelslista, men som etter hvert

skal kunne gi helsepersonell tilgang til all nødvendig informasjon og gi pasientene full oversikt over egne

opplysninger. Helsepersonell skal få tilgang til opplysningene gjennom sine lokale/regionale systemer,

og pasientene gjennom en egen portal.

56

4 VALG AV SAMMENLIGNINGSLAND OG KILDER

Innsamling av data og informasjon omfattet tre faser. Første fase handlet om å samle tilstrekkelig

informasjon til å kunne velge ut hvilke land som var aktuelle å sammenligne Norge med. I valget ble det

lagt størst vekt på overførbarhet.

Grunnleggende karakteristika for norsk helsetjeneste er at den i alt vesentlig er offentlig eid og drevet,

men delt i to adskilte beslutningslinjer for henholdsvis spesialisthelsetjenesten og

primærhelsetjenesten. Primærhelsetjenesten er i Norge i tillegg sterkt desentralisert, men er generelt

velutbygd og på størrelse med spesialisthelsetjenesten i samlet budsjett, antall ansatte og antall senger.

Vi har et fastlegesystem med en gjennomført portvakts- og koordinatorfunksjon. Den akuttmedisinske

kjeden består i første linje av legevaktsentraler bemannet med sykepleiere, og i neste rekke fastleger i

rollen som legevaktsleger med en selvstendig diagnose- og behandlerfunksjon, samt en triagerolle i

forhold til spesialisthelsetjenesten. En stor del av ansvaret for forebyggende arbeid ligger også hos

lokale myndigheter.

Et annet sentralt kriterium i valget av sammenligningsland var pågående reformarbeid innenfor et eller

flere av temaene som inngikk i Samhandlingsreformen i Norge. Andre kriterier var en sterk

primærhelsetjeneste blant annet basert på karakteristika som relativt gode økonomiske kår absolutt

eller i forhold til spesialisthelsetjenesten, velutbygde pleie- og omsorgstjenester, fastlege eller fast

legekontor med portvaktfunksjon. Grunnlaget for valget ble basert på informasjon tilgjengelig på

internett og i internasjonale databaser. Landene som ble valgt, var Danmark, Sverige, Finland, England

og Nederland.

Ulikheter i organiseringen av helsetjenesten utelukker likevel ikke at erfaringer og løsninger ikke er

overførbare. Sammenligninger med andre land enn de nevnte ble derfor også lagt til grunn for

utdypning av mulige løsninger på temaer i den norske samhandlingsreformen. Det betyr imidlertid at

man bør utvise varsomhet med hensyn til forventninger om effekter, og at en eventuell tilpasning til

norske forhold vil by på utfordringer.

Da valget av land endelig var gjort, bestod neste fase i å gå dypere inn og søke informasjon om tjenester

og evaluering av reformtiltak i disse landene og i andre land. Det ble søkt etter informasjon som var

publisert nasjonalt og/eller kunne gjenfinnes i tidsskrifter eller annen forskningslitteratur. Se vedlagte

oversikt over informasjonskilder som ble benyttet.

Den siste fasen i innsamlingen av informasjon bestod i å kontakte helsetjenesteforskningsmiljøer eller

tilsvarende i de valgte landene. Medlemmer av styringsgruppen for EVASAM og øvrige prosjektledere i

programmet ble rådspurt om aktuelle kontakter. Hovedhensikten var å bli oppdatert på viktige

spørsmål. Skriftlig materiale som er publisert på nettet eller i tidsskrifter, kommer ofte fra undersøkelser

som er 2-3 år gamle. Direktekontakt med forskningsmiljøene forenklet og effektiviserte innsamlingen av

relevant materiale. Kontakten med eksperter ble organisert ved hjelp av videokonferanser, e-post og

avtaler om intervju på konferanser.

57

4.1 KILDER FOR INFORMASJON OM SAMHANDLING

Relevante tidsskrifter om samhandling

International Journal of Care Coordination

International Journal of Care Pathways

International Journal of Integrated Care

BMC Health Service Research

Health Services and Delivery Research NHS

Public Health Research NHS

Implementation Science

Health Affairs

Nordisk tidsskrift for helseforskning

Scandinavian Journal of Public Health

Databaser

The King's Fund

The Commonwealth Fund

WHO Europe: European Observatory on Health Systems and Policies.

European Commission: Public Health

York University: Re-imaging Long-term Residential Care

OECD iLibrary: Social Issues/Migration/Health

Samfunnsmedisin og helsetjenesteforskning

PruComm (Policy Research Unit in Commissioning and the Health Care System)

Centre of Primary Care, University of Manchester

Nufield Trust

KORA (Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning)

Social- og hälsovårdforskning (THL), Finland

NIVEL, Nederland

National Institute for Health Research, NHS

Annet

NEJM: International Health Care Systems

NHS: New care models – the Vanguards

58

5 LITTERATUR

1. Anell A, Glenngård AH, Merkur S. Sweden: Health system review. Health systems in transitions; 2012;14(5):1–159. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/164096/e96455.pdf. 2. Magnussen J, Vrangbæk K, Saltman RB. Nordic health care systems. Recent reforms and current policy challenges. Open University Press; 2009. 3. Bidgood E. Healthcare Systems: Sweden & localism – an example for the UK? London: Civitas; 2013. October 21st. Available from: http://www.civitas.org.uk/nhs/download/SwedenBrief2013. 4. Vrangbæk K, Sørensen LM. Does municipal co-financing reduce hospitalisation rates in Denmark? Scandinavian Journal of Public Health. 2013 August 1, 2013;41(6):616-22. Available from: http://sjp.sagepub.com/content/41/6/616.abstract. 5. Bauld L, Judge K, Barnes M, Benzeval M, Mackenzie M, Sullivan H. Promoting social change: the experience of health action zones in England. Jnl Soc Pol. 2005;34(3):427-45. Available from: http://eprints.gla.ac.uk/3338/1/3338.pdf. 6. Steel D, Cylus J. Scotland: Health system review. Health systems in transition; 2012;14(9):1-150. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/177137/E96722-v2.pdf?ua=1. 7. Rudkjobing A, Olejaz M, Birk HO, Nielsen AJ, Hernandez-Quevedo C, Krasnik A. Integrated care: a Danish perspective. BMJ. 2012;345:e4451. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22797845. 8. Mossialos E, Wenzl M, Osborn R, Anderson C. International Profiles of Health Care Systems, 2014. Australia, Canada, Denmark, England, France, Germany, Italy, Japan, The Netherlands, New Zealand, Norway, Singapore, Sweden, Switzerland, and the United States. New York: The Commonwealth Fund; 2015. Available from: http://www.commonwealthfund.org/~/media/files/publications/fund-report/2015/jan/1802_mossialos_intl_profiles_2014_v7.pdf. 9. Flarup L, Moth G, Christensen MB, Vedsted P, Olesen F. Den danske lægevagt i internationalt perspektiv:-en sammenlignende undersøgelse af lægevagt i Danmark, England, Holland, Norge og Sverige. Århus: The Danish National Research Database; 2010. Available from: http://forskningsbasen.deff.dk/Share.external?sp=S96286d90-5382-11df-9806-000ea68e967b&sp=Sau. 10. Colombo F, Llena-Nozal A, Mercier J, Tjadens F. Help wanted? Providning and paying for long term care (Country reports). Paris: OECD Publishing; 2011. Available from: http://www.oecd.org/els/health-systems/help-wanted.htm#notes. 11. Jakobsen HN, Rytter L, Rønholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A, et al. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus. København: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering; 2007. Available from: http://www.sst.dk/publ/Publ2007/MTV/Hjemmebesoeg/opf_hjemmebesoeg_aldre.pdf. 12. Colombo F, Llena-Nozal A, Mercier J, Tjadens F. Help wanted? Providning and paying for long term care (short). Paris: OECD Publishing; 2011. Available from: http://www.oecd.org/els/health-systems/47836116.pdf. 13. Larsen M, Rantala R, Koudenburg OA, Gulis G. Intersectoral action for health: The experience of a Danish municipality. Scandinavian Journal of Public Health. 2014 July 29, 2014. Available from: http://sjp.sagepub.com/content/early/2014/07/29/1403494814544397.abstract. 14. Olejaz M, Juul Nielsen A, Rudkjøbing A, Okkels Birk H, Krasnik A, Hernández-Quevedo C. Denmark: Health system review. Health systems in Transition; 2012;14(2):1-192. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/160519/e96442.pdf?ua=1.

59

15. Christiansen T. Ten years of structural reforms in Danish healthcare. Health Policy. 2012 Jul;106(2):114-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22521580. 16. OECD. OECD Reviews of Health Care Quality: Denmark 2013. Paris: OECD Publishing; 2013. Available from: http://dx.doi.org/10.1787/9789264191136-en. 17. Boyle S. England: Health system review. Health systems in transitions; 2011;13(1):1-486. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/135148/e94836.pdf?ua=1. 18. Mays N, Tan S, Eastmure E, Erens B, Lagarde M, Wright M. Potential impact of removing general practice boundaries in England: A policy analysis. Health Policy. 2014;118(3):273-8. Available from: http://www.healthpolicyjrnl.com/article/S0168-8510(14)00282-6/abstract. 19. Smith J, Holder H, Edwards N, Maybin J, Parker H, Rosen R, et al. Securing the future of general practice: new models of primary care. London: Nufield Trust; 2013. Available from: http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/securing-future-general-practice. 20. Allen T, Mason T, Whittaker W. Impacts of pay for performance on the quality of primary care. Risk Manag Healthc Policy. 2014;7:113-20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4086847/. 21. Bramwell D, Checkland K, Allen P, Peckham S. Moving Services out of hospital: Joining up General Practice and community services? Cantebury: PruComm; 2014. Available from: http://www.kent.ac.uk/chss/docs/PRUComm-Moving-Services-out-of-Hospital-Report-V8-final.pdf. 22. NHS England. The NHS five year forward view. London: NHS England; 2014. Available from: http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/10/5yfv-web.pdf. 23. Mann N. Paid by the NHS, treated privately. Private companies behave differently from NHS providers. [Letter]. 2015;350:h3490. Available from: http://www.bmj.com/content/350/bmj.h3490?etoc=. 24. Patana P. Mental Health Analysis Profiles (MhAPs): Finland. OECD Health Working Papers: OECD Publishing; 2014. Available from: http://dx.doi.org/10.1787/5jz1591p91vg-en. 25. Raivio R, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. Patients’ assessments of the continuity of primary care in Finland: a 15-year follow-up questionnaire survey. The British Journal of General Practice. 2014;64(627):e657-e63. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4173729/. 26. Hurst J. Effective ways to realise policy reforms. OECD Health Working Papers, No 51: OECD Publishing; 2010. Available from: http://dx.doi.org/10.1787/5kmh377l4n9x-en. 27. Vuorenkoski L. Finland: Health system review. Health systems in transitions; 2008;10(4):1–168. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/80692/E91937.pdf. 28. van de Ven WP, Schut FT. Managed competition in the Netherlands: still work-in-progress. Health Econ. 2009 Mar;18(3):253-5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19206093. 29. van de Ven WP, Beck K, Van de Voorde C, Wasem J, Zmora I. Risk adjustment and risk selection in Europe: 6 years later. Health Policy. 2007 Oct;83(2-3):162-79. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17270311. 30. van de Ven WP, Beck K, Buchner F, Chernichovsky D, Gardiol L, Holly A, et al. Risk adjustment and risk selection on the sickness fund insurance market in five European countries. Health Policy. 2003 Jul;65(1):75-98. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12818747. 31. van de Ven WPMM, Schut FT. Universal mandatory health insurance in the Netherlands: A model for the United States? Health Affairs. 2008 May-Jun;27(3):771-81. Available from: <Go to ISI>://WOS:000255579900025. 32. van Weel C, Schers H, Timmermans A. Health Care in The Netherlands. The Journal of the American Board of Family Medicine. 2012 March 1, 2012;25(Suppl 1):S12-S7. Available from: http://www.jabfm.org/content/25/Suppl_1/S12.abstract. 33. de Bakker DH, Struijs JN, Baan CB, Raams J, de Wildt JE, Vrijhoef HJ, et al. Early results from adoption of bundled payment for diabetes care in the Netherlands show improvement in care

60

coordination. Health Aff (Millwood). 2012 Feb;31(2):426-33. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22323174. 34. Struijs JN. Payment reform and integrated care: the need for evaluation. International Journal of Integrated Care. 2013;13:e056. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3886595/. 35. Schut E, Sorbe S, Høj J. Health Care Reform and Long-Term Care in the Netherlands. Paris: OECD Publishing; 2013. Available from: http://dx.doi.org/10.1787/5k4dlw04vx0n-en. 36. Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W, et al. The Nederlands: Health system review. Health system in transitions; 2010;12(1):1-229. Available from: http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory/publications/health-system-reviews-hits/countries-and-subregions/netherlands-hit-2010. 37. van Campen C. Frail older persons in Netherlands. Hague: The Netherlands Institute for Social Research; 2011. Contract No.: 32. Available from: http://www.scp.nl/english/Publications/Publications_by_year/Publications_2011/Frail_older_persons_in_the_Netherlands. 38. Groenewegen PP. New Dutch government: strong primary care close to the people. Quality in primary care. 2013;21(1):5-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23735628. 39. Andersson G, Karlberg I. Integrated care for the elderly: the background and effects of the reform of Swedish care of the elderly. Int J Integr Care. 2000;1:e01. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16902694. 40. OECD. OECD Reviews of Health Care Quality: Sweden 2013. Paris: OECD Publishing; 2013. Available from: http://dx.doi.org/10.1787/9789264204799-en. 41. Anell A, Glenngård AH. The use of outcome and process indicators to incentivize integrated care for frail older people: a case study of primary care services in Sweden. Intern J Integr Care. 2014;14:e038. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4272240/. 42. Beckman A, Anell A. Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits. BMC health services research. 2013;13:452-. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228471/. 43. Ahgren B, Nordgren L. Is choice of care compatible with integrated health care? An exploratory study in Sweden. The International Journal of Health Planning and Management. 2012;27(3):e162-e72. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/hpm.2104. 44. Dickson G, Mackenzie F. Shifting the balance of care. Edinburgh: NHS Scottland,; 2012 [updated 2012; cited 2012 Dec 4th]; Available from: http://www.shiftingthebalance.scot.nhs.uk/home/. 45. Department og Health and Ageing. National primary health care strategic framework Canberra: Commonwealth of Australia; 2013. Available from: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/6084A04118674329CA257BF0001A349E/$File/NPHCframe.pdf. 46. Laslett P. Afresh map of life: the emergence of the third age. London: George Weidenfeld & Nicolson Limited; 1991. 47. Otnes B. Tjenestebehov og hjelpetilbud. In: Mørk E, editor. Seniorer i Norge i 2010. Oslo: Statistisk sentralbyrå; 2011. 48. Spijker J, MacInnes J. Population ageing: the timebomb that isn’t? BMJ. 2013 2013-11-12 23:30:47;347. Available from: http://www.bmj.com/bmj/347/bmj.f6598.full.pdf. 49. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2163-96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23245607.

61

50. Colombo F, Llena-Nozal A, Mercier J, Tjadens F. Help wanted? Providning and paying for long term care. Paris: OECD Publishing; 2011. Available from: http://dx.doi.org/10.1787/9789264097759-en. 51. Shepperd S, MSc DPhil, Doll H, MSc DPhil, Angus RM, MBChB, Clarke MJ, MA DPhil, Iliffe S, BSc MBBS, Kalra L, MD PhD, et al. Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Cmaj. 2009;180:175-82. Available from: http://www.cmaj.ca/cgi/content/abstract/180/2/175. 52. Shepperd S, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000313. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440778. 53. Askim T, Rohweder G, Lydersen S, Indredavik B. Evaluation of an extended stroke unit service with early supported discharge for patients living in a rural community. A randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2004 May;18(3):238-48. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15137554. 54. U.S. Department of Health & Human Services. Patient centered medical home. Agency for Healthcare Research and Quality 2012 [updated 2012; cited 2012 October 15]; Available from: http://www.pcmh.ahrq.gov/portal/server.pt/community/pcmh__home/1483. 55. Verbeek-Oudijk D, Woittiez I, Eggink E, Putman L. Who cares in Europe? A comparison of long-term care for the over-50s in sixteen European countries. The Hague: The Netherlands Institute for Social Research 2014. Available from: http://www.scp.nl/english/Publications/Publications_by_year/Publications_2014/Who_cares_in_Europe. 56. Josten E, de Boer A. Competition between informal care and paid work. den Haag: Netherlands Institute for Social Research; 2015. Contract No.: 7. Available from: http://www.scp.nl/english/Publications/Summaries_by_year/Summaries_2015/Competition_between_informal_care_and_paid_work. 57. Uijen AA, van de Lisdonk EH. Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years. The European journal of general practice. 2008;14 Suppl 1:28-32. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18949641. 58. St Sauver JL, Boyd CM, Grossardt BR, Bobo WV, Finney Rutten LJ, Roger VL, et al. Risk of developing multimorbidity across all ages in an historical cohort study: differences by sex and ethnicity. BMJ open. 2015;5(2):e006413. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4322195/. 59. Boyd CM, Fortin M. Future of multimorbidity research: How should understanding of multimorbidity inform health system design? Public Health Review. 2010;32(2):451-74. Available from: http://www.publichealthreviews.eu/upload/pdf_files/8/PHR_32_2_Boyd.pdf. 60. Wallace E, Salisbury C, Guthrie B, Lewis C, Fahey T, Smith SM. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015;350:h176. Available from: http://www.bmj.com/content/350/bmj.h176.abstract. 61. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):37-43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22579043. 62. U.S. Department of Health and Human Services. Multiple chronic conditions—a strategic framework: Optimum health and quality of life for individuals with multiple chronic conditions. Washington DC; 2010. Available from: http://www.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/mcc_framework.pdf. 63. Hopman P, Heins MJ, Rijken M, Schellevis FG. Health care utilization of patients with multiple chronic diseases in The Netherlands: Differences and underlying factors. European Journal of Internal Medicine. 2015. Available from: http://www.ejinme.com/article/S0953-6205(15)00041-2/abstract.

62

64. van Oostrom SH, Picavet HS, de Bruin SR, Stirbu I, Korevaar JC, Schellevis FG, et al. Multimorbidity of chronic diseases and health care utilization in general practice. BMC family practice. 2014;15:61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24708798. 65. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sykdom - den generiske model. Københanvn; 2012. Available from: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/12dec/ForloebsprogrGenmodelv2.pdf. 66. Rijken M, Bekkema N, Boeckxstaens P, Schellevis FG, De Maeseneer JM, Groenewegen PP. Chronic Disease Management Programmes: an adequate response to patients’ needs? Health Expectations. 2014;17(5):608-21. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1369-7625.2012.00786.x. 67. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2005 August 10, 2005;294(6):716-24. Available from: http://jama.ama-assn.org/content/294/6/716.abstract. 68. Gabriel SE, Normand SL. Getting the methods right--the foundation of patient-centered outcomes research. The New England journal of medicine. 2012 Aug 30;367(9):787-90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22830434. 69. Moberly T. NICE to develope multimorbidity guidelines for GPs. GP Online; 2012 [updated 2012; cited 2015 April 07]; Available from: http://www.gponline.com/nice-develop-multimorbidity-guidelines-gps/article/1132117. 70. Roland M, Paddison C. Better management of patients with multimorbidity. BMJ. 2013 2013-05-02 12:03:48;346. Available from: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2510?tab=citation. 71. Busse R, Blümel M, Scheller-Kreinsen D, Zentner A. Tackling chronic disease in Europe: strategies, interventions and challenges. Copenhagen: European Observatory og Health Systems and Policies; 2010. Available from: http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory/publications/studies/tackling-chronic-disease-in-europe-strategies,-interventions-and-challenges. 72. Nolte E, McKee M. Caring for people with chronic conditions. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.; 2008. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96468/E91878.pdf. 73. Kinsman L, Rotter T, James E, Snow P, Willis J. What is a clinical pathway? Development of a definition to inform the debate. BMC medicine. 2010;8:31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20507550. 74. Vanhaecht K, Panella M, van Zelm R, Sermeus W. An overview on the history and concept of care pathways as complex interventions. International Journal of Care Pathways. 2010 September 1, 2010;14(3):117-23. Available from: http://icp.sagepub.com/content/14/3/117.abstract. 75. Helljesen GS. Behandlingslinjer - et verktøy for standardisering, styring og utvikling av pasientforløp. Bergen: Universitetet i Bergen; 2007. Available from: https://bora.uib.no/bitstream/handle/1956/4871/Masteroppgave_GS_Helljesen.pdf?sequence=1. 76. Fjaertoft H, Indredavik B, Lydersen S. Stroke Unit Care Combined With Early Supported Discharge: Long-Term Follow-Up of a Randomized Controlled Trial. Stroke. 2003 November 1, 2003;34(11):2687-91. Available from: http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/34/11/2687. 77. Bodenheimer T. Coordinating Care — A Perilous Journey through the Health Care System. New England Journal of Medicine. 2008;358(10):1064-71. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMhpr0706165. 78. Allen J, Hutchinson AM, Brown R, Livingston PM. Quality care outcomes following transitional care interventions for older people from hospital to home: a systematic review. BMC health services research. 2014;14:346. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25128468.

63

79. van Dijk CE, Korevaar JC, Koopmans B, de Jong JD, de Bakker DH. The primary-secondary care interface: does provision of more services in primary care reduce referrals to medical specialists? Health Policy. 2014 Oct;118(1):48-55. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24816225. 80. Inglis SC, Pearson S, Treen S, Gallasch T, Horowitz JD, Stewart S. Extending the Horizon in Chronic Heart Failure: Effects of Multidisciplinary, Home-Based Intervention Relative to Usual Care. Circulation. 2006 December 5, 2006;114(23):2466-73. Available from: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/114/23/2466. 81. Wadmann S, Strandberg-Larsen M, Vrangbæk K. Coordination between primary and secondary healthcare in Denmark and Sweden. International Journal of Integrated Care. 2009;9(1). Available from: http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/URN%3ANBN%3ANL%3AUI%3A10-1-100544/602. 82. Hyttsten E. Närvård i Sverige 2005. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting; 2006. Available from: http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-125-4.pdf. 83. Ahgren B, Axelsson R. A decade of integration and collaboration: the development of integrated health care in Sweden 2000-2010. International Journal of Integrated Care. 2011;11(5). Available from: http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/566. 84. Bjerkan J, Richter M, Grimsmo A, Hellesø R, Brender J. Integrated care in Norway: State of affairs years after regulation by law. Int J Integr Care. 2011. Available from: https://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/530. 85. Rosstad T, Garasen H, Steinsbekk A, Sletvold O, Grimsmo A. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2013;13:121. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23547654. 86. Askum S, Wibe M. Nasjonalt læringsnettverk for gode pasientforløp. Oslo: KS & Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2013 [updated 2013; cited 2015 April 12]; Available from: http://www.kunnskapssenteret.no/kvalitet-og-pasientsikkerhet/kvalitetsforbedring/pasientforlop. 87. Region Syddanmark. Sundhed. Vejle: Region Syddanmark; 2014 [updated 2014; cited 2014 0425]; Available from: http://www.regionsyddanmark.dk/wm276686. 88. Forsberg GB, Pütsep S. Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher. Stocholm: Vårdgiverguiden Stocholms Läns Landsting; 2014 [updated 2014; cited 2015 Feb 20]; Available from: http://www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/Projekt/Vardcoacher/. 89. Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maislin G, McCauley KM, Schwartz JS. Transitional Care of Older Adults Hospitalized with Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2004;52(5):675-84. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2004.52202.x. 90. Philp I, Mills KA, Thanvi B, Ghosh K, Long JF. Reducing hospital bed use by frail older people: results from a systematic review of the literature. Int J Integr Care. 2013;13:e048. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24363636. 91. Garåsen H, Windspoll R, Johnsen R. Long-term patients' outcomes after intermediate care at a community hospital for elderly patients: 12-month follow-up of a randomized controlled trial. Scandinavian journal of public health. 2008 March 1, 2008;36(2):197-204. Available from: http://sjp.sagepub.com/content/36/2/197.abstract. 92. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K, et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. The Lancet. 2015 04 February. Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)62409-0/abstract. 93. Stange KC. The problem of fragmentation and the need for integrative solutions. Annals of family medicine. [Editorial]. 2009;7:100-3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19273863.

64

94. Grimsmo A, Løhre A. Erfaringer med etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Utposten. 2014;43(4):14-7. Available from: http://www.utposten-stiftelsen.no/Portals/14/2014Utposten/UP4_14/14_17_komm%20hj%20doegntilbud_Utp_4_2014_oppslag.pdf. 95. Grimsmo A. Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskrivningsklare pasienter? Sykepleien Forskning. 2013;8:148-55. Available from: http://sykepleien.no/forskning/2013/04/hvordan-har-kommunene-lost-utfordringen-med-utskrivningsklare-pasienter. 96. Genet N, Boerma W, Kroneman M, Hutchinson A, Saltman RB. Home care across Europe. Current structure and future challenges. Copenhagen: WHO regional office for Europe; 2012. Available from: http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory/publications/studies/home-care-across-europe.-current-structure-and-future-challenges. 97. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient centered medical home Washington: U.S. Department of Health and Human Services; 2014 [updated 2014; cited 2014 03.03.]; Available from: http://pcmh.ahrq.gov/. 98. Genet N, Boerma WGW, Kringos DS, Bouman A, Francke AL, Fagerström C, et al. Home care in Europe: a systematic literature review. BMC health services research. 2011;11:207. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3170599/. 99. Goodwin N, Sonola L, Thiel V, Kodner DL. Co-ordinated care for people with complex chronic conditions. London: The King's Fund; 2013. Available from: http://www.kingsfund.org.uk/publications/co-ordinated-care-people-complex-chronic-conditions. 100. Røsstad T, Garåsen H, Steinsbekk A, Håland E, Kristoffersen L, Grimsmo A. Implementing a care pathway for elderly patients, a comparative qualitative process evaluation in primary care. BMC Health Services Research. 2015;15:86. Available from: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/15/86/abstract. 101. Wagner EH. Chronic disease management: What Will It Take To Improve Care for Chronic Illness? Effective Clinical Practice. 1998;1(1):2-4. Available from: http://ecp.acponline.org/augsep98/cdm.htm. 102. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12377092. 103. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health affairs. 2009 Jan-Feb;28(1):75-85. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19124857. 104. Caplan GA, Sulaiman NS, Mangin DA, Aimonino Ricauda N, Wilson AD, Barclay L. A meta-analysis of "hospital in the home". Med J Aust. 2012;197(9):512-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121588. 105. Jeppesen E, Brurberg KG, Vist GE, Wedzicha JA, Wright JJ, Greenstone M, et al. Hospital at home for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD003573. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592692. 106. Barberan-Garcia A, Vogiatzis I, Garasen H, Rodriguez D, Vilaró J, Grimsmo A, et al. ICT-supported enhanced wellness program for chronic patients. European Respiratory Journal. 2013 September 1, 2013;42(Suppl 57). Available from: http://erj.ersjournals.com/content/42/Suppl_57/P3715.abstract. 107. Rich E, Lipson D, Libersky J, Parchman M. Coordinating Care for Adults With Complex Care Needs in the Patient-Centered Medical Home: Challenges and Solutions. Whitepaper. Rockwill, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2012. Report No.: AHRQ Publication No. 12-0010-EF. Available from: http://www.pcmh.ahrq.gov/sites/default/files/attachments/Coordinating%20Care%20for%20Adults%20with%20Complex%20Care%20Needs.pdf.

65

108. Rich EC, Lipson D, Libersky J, Peikes DN, Parchman ML. Organizing Care for Complex Patients in the Patient-Centered Medical Home. The Annals of Family Medicine. 2012 January/February 2012;10(1):60-2. Available from: http://www.annfammed.org/content/10/1/60.short. 109. Nutting PA, Crabtree BF, Miller WL, Stange KC, Stewart E, Jaén C. Transforming Physician Practices To Patient-Centered Medical Homes: Lessons From The National Demonstration Project. Health Affairs. 2011 March 1, 2011;30(3):439-45. Available from: http://content.healthaffairs.org/content/30/3/439.abstract. 110. Watton R. The loss of multidisciplinary primary healthcare teams is bad for patient care. BMJ. 2013;347:f5450. Available from: http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5450. 111. Reed J, Cook G, Childs S, McCormack B. A literature review to explore integrated care for older people. Int J Integr Care. 2005;5:e17. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16773170. 112. Rosano A, Abo Loha C, Falvo R, van der Zee J, Ricciardi W, Guasticchi G, et al. The relationship between avoidable hospitalization and accessibility to primary care: a systematic review. The European Journal of Public Health. 2012 May 29, 2012. Available from: http://eurpub.oxfordjournals.org/content/23/3/356.short. 113. van Rooijen M, Goedvolk R, Houwert T. A vision for the Dutch health care system in 2040. Towards a sustainable high-quality health care system. Amsterdam: World Economic Forum; 2013. Available from: http://www.mckinsey.com/~/media/mckinsey%20offices/netherlands/latest%20thinking/pdfs/wef_mckinsey_report_2013_vision_for_dutch_health_care_in_2040.ashx. 114. Wadmann S, Strandberg-Larsen M, Vrangbaek K. Coordination between primary and secondary healthcare in Denmark and Sweden. Int J Integr Care. 2009;9:e04. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19340328. 115. Grøn L, Obel J, Bræmer MH. En antropologisk undersøgelse af alment praktiserende lægers opfattelser af rollen som tovholder. København: Dansk Sundheds Institut; 2007. Available from: http://www.kora.dk/udgivelser/udgivelse/i6427/Tovholder-i-praksis. 116. Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Zapert K, Peugh J, et al. Taking the pulse of health care systems: experiences of patients with health problems in six countries. Health affairs. 2005 Jul-Dec;Suppl Web Exclusives:W5-509-25. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16269444. 117. Starfield B, Chang HY, Lemke KW, Weiner JP. Ambulatory specialist use by nonhospitalized patients in us health plans: correlates and consequences. The Journal of ambulatory care management. 2009 Jul-Sep;32(3):216-25. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19542811. 118. Kringos D, Boerma W, Bourgueil Y, Cartier T, Dedeu T, Hasvold T, et al. The strength of primary care in Europe: an international comparative study. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2013 Nov;63(616):e742-50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24267857. 119. Kringos DS, Boerma W, van der Zee J, Groenewegen P. Europe's strong primary care systems are linked to better population health but also to higher health spending. Health affairs. 2013 Apr;32(4):686-94. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23569048. 120. Roland M, Nolte E. The future shape of primary care. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2014 Feb;64(619):63-4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24567586. 121. Powell DG, Williams A, Larsen K, Perkins D, Roland M, Harris M. Coordinating primary health care: an analysis of the outcomes of a systematic review. Med J Aust. 2008;188(8 Suppl):65-8. Available from: https://www.mja.com.au/journal/2008/188/8/coordinating-primary-health-care-analysis-outcomes-systematic-review.

66

122. Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min S-j. The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial. Archives of Internal Medicine. 2006 September 25, 2006;166(17):1822-8. Available from: http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/166/17/1822. 123. Martin GP. 'Ordinary people only': knowledge, representativeness, and the publics of public participation in healthcare. Sociology of health & illness. 2008 Jan;30(1):35-54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18254832. 124. Austevoll-Dahlgren A, Johansen M. Pasienten som medvirker og kunnskapshåndterer. Norsk Epidemiologi. 2013;23(2):225-30. Available from: https://www.ntnu.no/ojs/index.php/norepid/article/view/1649. 125. Health Consumer Powerhouse. Euro Health Consumer Index 2013. Täby, Sweden: Health Consumer Powerhouse Ltd.; 2013. Available from: http://www.healthpowerhouse.com/files/ehci-2013/ehci-2013-report.pdf. 126. van Houtum L, Rijken M, Heijmans M, Groenewegen P. Patient-Perceived Self-Management Tasks and Support Needs of People with Chronic Illness: Generic or Disease Specific? ann behav med. 2015;49(2):221-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s12160-014-9649-0. 127. Ottenvall Hammar I, Dahlin-Ivanoff S, Wilhelmson K, Eklund K. Shifting between self-governing and being governed: a qualitative study of older persons’ self-determination. BMC Geriatrics. 2014;14(1):126. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4280698/. 128. van Dijk CE, Venema B, de Jong JD, de Bakker DH. Market competition and price of disease management programmes: an observational study. BMC health services research. 2014;14:510. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25359224. 129. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Afrapportering fra underarbejdsgruppen om evaluering af kommunalreformen på sundhedsområdet (Bilag a). Copenhagen: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2012. Available from: http://www.sum.dk/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_pdf/2013/Analyse-af-de-medicinske-afdelinger/Analyse-af-medicinske-afdelinger.ashx. 130. McCoy D, Godden S, Pollock AM, Bianchessi C. Carrot and sticks? The Community Care Act (2003) and the effect of financial incentives on delays in discharge from hospitals in England. Journal of Public Health. 2007 September 1, 2007;29(3):281-7. Available from: http://jpubhealth.oxfordjournals.org/content/29/3/281.abstract. 131. NHS Confederation. The impact of non-payment for acute readmissions. London: NHS Confederation Events & Publishing; 2011. Available from: http://www.chks.co.uk/userfiles/files/The%20impact%20of%20non-payment%20for%20acute%20readmissions%20FINAL%20FOR%20WEB.pdf. 132. Kristensen SR, Bech M, Quentin W. A roadmap for comparing readmission policies with application to Denmark, England, Germany and the United States. Health Policy. 2015. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2014.12.009. 133. Krumholz HM. Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk. New England Journal of Medicine. 2013;368(2):100-2. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1212324. 134. Garasen H, Windspoll R, Johnsen R. Long-term patients' outcomes after intermediate care at a community hospital for elderly patients: 12-month follow-up of a randomized controlled trial. Scand J Public Health. 2008 Mar;36(2):197-204. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18519285. 135. Brock J, Mitchell J, Irby K, et al. Association between quality improvement for care transitions in communities and rehospitalizations among medicare beneficiaries. JAMA. 2013;309(4):381-91. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.216607.

67

136. Baes-Jørgensen J. Regioner vil ikke bidrage til kommunal forebyggelse. Momentum; 2012 [updated 2012; cited 2015 March 12]; Available from: http://www.kl.dk/Momentum/Regioner-vil-ikke-bidrage-til-kommunal-forebyggelse-id95469/. 137. Knai C, Nolte E, Conklin A, Pedersen JS, Brereton L. The underlying challenges of coordination of chronic care across Europe. International Journal of Care Coordination. 2014;17(3-4):83-92. Available from: http://icp.sagepub.com/content/17/3-4/83.short. 138. Casalino LP, Elster A, Eisenberg A, Lewis E, Montgomery J, Ramos D. Will Pay-For-Performance And Quality Reporting Affect Health Care Disparities? Health affairs. 2007 May 1, 2007;26(3):w405-w14. Available from: http://content.healthaffairs.org/content/26/3/w405.abstract. 139. Wennberg JE. Tracking medicine. Oxford: Univerity Press; 2010. 140. Rommetvedt H, Opedal S, Stigen IM, Vrangbæk K. Hvordan har vi det i dag da? Flernivåstyring og samhandling i norsk og dansk helsepolitikk. Oslo: Fagbokforlaget; 2014. 141. Kirchhoff R, Grimsmo A, Brekk Å. Kommuner og helseforetak - ble de enige om noe? Når målsettinger om gjensidig kunnskapsoverføring skal festes til forpliktende samarbeidsavtaler. Tidsskr Velferdsforskning. 2015;18(2):45-61. 142. Brinkerhoff JM. Government–nonprofit partnership: a defining framework. Public Administration and Development. 2002;22(1):19-30. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/pad.203. 143. Vangen S, Huxman C. En teoretisk forståelse av samarbeidets synergi. In: Willumsen E, editor. Tverrprosfesjonelt samarbeid. Oslo: Universitetsforlaget; 2009. 144. Rudkjobing A, Strandberg-Larsen M, Vrangbaek K, Andersen JS, Krasnik A. Health care agreements as a tool for coordinating health and social services. Int J Integr Care. 2014 Oct;14:e036. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25550691. 145. Kalseth B, Paulsen B. Strategisk samhandling - På papir og i praksis? Trondheim: Sintef; 2008. Available from: http://www.sintef.no/globalassets/project/samdata/rapporter/rapport-a8640-samhandling.pdf. 146. Nyen B. Prosedyreperm for leger i Telemark. Porsgrunn: Stiftelsen GRUK; 2007. 147. Heimly V, Grimsmo A, Faxvaag A. Diffusion of Electronic Health Records and electronic communication in Norway. Applied clinical informatics. 2011;2(3):355-64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23616882. 148. Grimsmo A, Faxvaag A, Ulseth M, Melby L, Bassøe CF. EPJ monitor 2008 - Oversikt over utbredelse og klinisk bruk av IKT i helsetjenesten. Trondheim: Norsk senter for elektronisk pasientjournal; 2008. Available from: http://hiwiki.idi.ntnu.no/images/7/79/EPJ-monitor-2008-hovedrapport.pdf.