Nodule thyroïdien

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  1. 1. Dr. Samir. Houalef
  2. 2. Plan: I. Dfinition - Gnralits II. Rappel (La glande thyrode) A. Anatomie B. Histologie C. Physiologie III. Epidmiologie IV. Diagnostic positif A. Clinique B. Paraclinique V. Diagnostic diffrentiel VI. Diagnostic tiologique VII. Conclusion
  3. 3. I. Dfinition - Gnralits: Cest une tumfaction localise de la thyrode, arrondie, perue par la palpation ou grce lchographie. Il peut tre unique au sein dune thyrode de volume normal ou augment; ou associ dautres nodules au sein dune thyrode habituellement augmente de volume. Le problme essentiel tant de dterminer la nature histologique dun nodule isol froid qui est maligne dans 5 10 % des cas. Malgr la prcision des techniques cytologiques rcentes, seul lexamen histologique dfinitif permet lheure actuelle une certitude du diagnostic. Le moindre doute doit donc conduire la cervicotomie exploratrice.
  4. 4. II. Rappel (La glande thyrode): A. Anatomie: La thyrode est une glande endocrine impaire situe dans la partie antrieure de la rgion sous hyodienne mdiane. Elle comporte un isthme qui runit deux lobes latraux. Elle prsente des rapports avec la trache, les parathyrodes, le larynx et le paquet vasculo-nerveux du cou. B. Histologie: La thyrode est forme de tissu pithlial et de tissu conjonctif structure lobulaire; chaque lobule est form dune trentaine de follicules; qui sont lunit fonctionnelle de la thyrode. C. Physiologie: Cest une glande responsable de la scrtion des hormones thyrodiennes T3, T4 qui ont un rle important dans le mtabolisme de base, elle secrte aussi de la calcitonine qui joue un rle dans le maintien de lquilibre phosphocalcique.
  5. 5. III. Epidmiologie: La prvalence du nodule thyrodien est difficile tablir. Elle est de 2,5 % la palpation (nodule > 8 mm), et de 20 30 % lchographie (nodule > 2 mm) et de 50 % lors des autopsies. Elle varie selon le sexe, lge (plus frquent chez la femme et le sujet g), les apports iods, le tabac, limpact gntique, le contexte pathologique (dysfonction thyrodienne) et l'irradiation externe (thrapeutique ou accidentelle, avec un risque maximal pour une irradiation survenue dans lenfance).
  6. 6. IV. Diagnostic positif: A. Clinique: 1). Interrogatoire: a). ge, sexe, origine gographique et thnique. b). Circonstances de dcouverte: Le plus souvent fortuite par le patient lui-mme, son entourage ou au cours dun examen systmatique clinique ou chographique. Des signes de dysthyrodie peuvent conduire la dcouverte dun nodule ou des signes compressifs (dysphagie, dyspne, dysphonie). Exceptionnellement par des adnopathies cervicales ou images mdiastinales suite un Tlthorax. c). Antcdents: Personnels (dysfonctionnement thyrodien, gotre, traitement gotrigne, irradiations cervicales); Familiaux (cancer thyrodien, endocrinopathies pouvant rentrer dans le cadre des NEM). d). Histoire clinique: Anciennet du nodule (date et mode dapparition brutal ou progressif); Caractre volutif (rapide ou lent); Signes accompagnateurs (cervicalgies, signes infectieux); Signes fonctionnels (dysphagie, dyspne, dysphonie); Signes de dysthyrodie (tachycardie, agitation, hypersudation, asthnie, diarrhe, flush pour le cancer mdullaire).
  7. 7. 2). Examen physique: a). Local: - Inspection: De face et de profil avec tte en hyperextension puis mdiane. Vrifier la mobilit la dglutition et ltat de la peau en regard. - Palpation: Examen minutieux du nodule, on se place devant puis derrire le patient, son cou en lgre flexion, elle doit prciser: Le sige (isthmique ou latral); La taille; La forme (arrondie ou irrgulire); La surface (lisse ou bossele); La consistance (molle, ferme ou dure); La mobilit (par rapport la peau et aux muscles la dglutition); Les limites (nettes ou imprcises); La sensibilit. Puis un examen du reste du parenchyme pouvant trouver une glande saine, de taille normale ou au contraire augmente de volume comme on peut trouver un autre nodule moins vident. - Auscultation: A la recherche dun souffle. b). Rgional: A la recherche dadnopathies. La LI est systmatique la recherche de signes de compression. c). Gnral: Rechercher des signes de dysthyrodie, une exophtalmie ou un dme des paupires; examen du revtement cutan et de lappareil cardiovasculaire; rechercher des mtastases.
  8. 8. B. Paraclinique: 1). Biologie: a). Bilan hormonal: - TSHus: pour dpister une ventuelle dysthyrodie. - T3 et T4: non systmatiques sauf si la TSH est basse. - Calcitonine: si suspicion dun carcinome mdullaire. b). Autres: - Retentissement endocrinien: glycmie, cholestrol, TG. - Signes biologiques dinflammation ou dinfection: NFS, VS, CRP, lectrophorse des protides. - Dosage des Ac anti thyrodiens et antiribosomes. - Dosage des marqueurs tumoraux: thyroglobuline pour les cancers vsiculaires et la calcitonine pour les cancers mdullaires.
  9. 9. 2). Imagerie: a). Echographie cervicale: Examen essentiel, simple, rptitif, non invasif, ralis avec une sonde haute frquence (7.5 Mhz) ou trs haute frquence (13 Mhz) pour les nodules de 1 2 mm. Elle prcise la nature du nodule (liquide, solide ou mixte); les mensurations; l'chognicit; la prsence d'ventuelles calcifications. Elle apprcie ltat du parenchyme adjacent (sain ou sige de nodules infracliniques), dtecte les adnopathies cervicales et permet de guider les cytoponctions. Mais elle ne peut apporter aucune certitude quant la malignit du nodule: - Critres chographiques de suspicion de bnignit: Nodule hyperchogne ou isochogne avec des contours nets rguliers ronds et un halo hypochogne complet pais, une vascularisation pauvre ou absente, sans microcalcifications ni adnopathies rgionales. Pas de croissance nette durant la surveillance. - Critres chographiques de suspicion de malignit: Nodule hypochogne ou mixte avec des contours flous irrguliers sans halo prinodulaire, une vascularisation centrale importante, avec des microcalcifications et des adnopathies rgionales. La croissance est nette durant la surveillance.
  10. 10. b). Scintigraphie thyrodienne: A liode 123, au techntium 99 ou au thallium 201. Elle permet seulement de distinguer: - Les nodules chauds hyper fixants toxiques ou non. - Les nodules froids hypo fixants qui posent problme car peuvent correspondre un cancer; adnome non fonctionnel; kyste thyrodien; thyrodite localise. - Les nodules iso fixants considrs comme froids discrts par lpaisseur du parenchyme prinodulaire. c). Radiographie du cou: de face et de profil la recherche des calcifications qui sont un critre de suspicion de malignit. d). TDM & IRM: Analysent les rapports entre le nodule et les organes de voisinage et prcisent la prsence dadnopathies.
  11. 11. 3). Histologie: a). Cytoponction l'aiguille fine: Elle savre comme ltape la plus importante dans lvaluation du nodule thyrodien. Cest lexamen cl (choguide ou non). On utilise une aiguille fine de 0.5 mm de diamtre, sans aspiration, en vitant toute hmorragie qui rendrait linterprtation impossible, trois ponctions sont ncessaires pour chaque nodule, elle donne 04 types dinformations: - Lsion formellement bnigne en 60 70 %. - Lsions malignes en 4 %. - Non contributive en 5 7 %. - Lsions suspectes ou douteuses en 10 20 % (tumeurs vsiculaires, thyrodites, tumeurs oncocytaires). b). Examen extemporan: Le seul examen fiable 100 % qui prcise la nature des lsions.
  12. 12. V. Diagnostic diffrentiel: A. Ce qui n'est pas thyrodien: - Adnopathie prtrachale ou jugulocarotidienne basse. - Lipome (mou la paplation). - Kyste dermode (immobile la dglutition, le diagnostic de certitude se pose en peropratoire). - Ostome de los hyode (dur, immobile la dglutition, la radiographie du cou pose le diagnostic). - Kyste du tractus thyroglosse (haut situ, ascension la protrusion de la langue). - Tumeur vasculaire. B. Affections thyrodiennes: - Goitre diffus homogne (Maladie de Basedow, goitre simple). - Goitre multinodulaire. - Thyrodites (thyrodite lymphocytaire chronique de Hashimoto, thyrodite subaigu de De Quervin).
  13. 13. VI. Diagnostic tiologique: A. Nodule bnin (95 %): 1). Adnome: a). Clinique: consistance ferme, limites nettes, sans signes de malignit. b). Echographie: masse pleine bien limite, hypo, iso ou hyperchogne, arrondie. c). Scintigraphie: lacune rgulire bien limite. d). Cytoponction: le moindre doute en faveur de la malignit fera conduire la pratique dune cervicotomie exploratrice qui va permettre le diagnostic histologique de certitude. e). Histologie: Adnome macrovsiculaire ou collode; Adnome microvsiculaire; Adnome trabculaire; Adnome oncocytaire ou cellules de Hrthle devant toujours faire douter de sa bnignit; Adnome cellules claires ... f). Evolution: imprvisible. Il peut brutalement ou progressivement augmenter de volume, exceptionnellement rgresser.
  14. 14. 2). Kyste thyrodien: a). Clinique: apparition rapide et est souvent douloureux, nodule rnitent la palpation, bien limit, mobile, lisse. Surtout chez une jeune femme. b). Echographie: nature liquidienne (kyste sreux), parfois collode (avec chos linaires correspondant la coalescence de vsicules dun adnome collode) ou enfin des pseudo kystes hmatiques. c). Ponction: doit faire affaisser le kyste, ramne un liquide citrin sans cellules malignes, risque de rcidive aprs la ponction. 3). Hmatocle: a). Clinique: installation souvent rapide accompagne de douleurs cervicales, fivre modre. b). Echographie: nature liquidienne. c). Ponction: peut effondrer dfinitivement la formation, ramne un liquide hmatique. si persistance ou rcidive la chirurgie s'impose.
  15. 15. 4). Thyrodite subaigu localise: a). Clinique: cest un nodule qui succde un syndrome infectieux viral des VADS, avec pharyngite, fivre de 38 38.5 accompagne de cervicalgies basses et dotalgies. Le nodule est sensible la palpation. Association dans des 10% des cas avec un cancer. b). Biologie: Euthyrodie, syndrome inflammatoire. 5). Autres: Abcs froid; Abcs inflammatoi