M. TASSART

Hôpital Tenon Assistance Publique Hôpitaux de Paris

UPMC PARIS- FRANCE

Bilan d’extension Ganglionnaire Cancers différenciés de la thyroïde

de souche folliculaire (Papillaire et vésiculaire)

N1a

N1b

Central

Autres: - Latéro-cervical . Jugulo- carotidien (III, IV > IIA) . plus rarement Cervical Post - Médiastinal

THYROÏDE-Classification N-

RECOMMENDATIONS SFORL:

devant un nodule thyroïdien exploration de toutes les chaines ganglionnaires

Grade A

En cas de certitude (Cytologie) ou de suspicion de cancer du corps thyroïde, Il est recommandé en préopératoire de réaliser

une cartographie échographique exhaustive « Echographie Ganglionnaire »

Grade A

Pas d’indication à la réalisation de TDM (IRM) en 1ère intention pour bilan (PAS DE PRODUIT CONTRASTE IODE avant IRATHERAPIE)

sauf cas d’ADP avec extension aux organes de voisinage ou au médiastin

O'Connell K. The utility of routine preoperative cervical ultrasonography in patients undergoing thyroidectomy for differentiated thyroid cancer. Surgery. 2013

Hunt JP. An analysis of factors predicting cervical nodal metastasis in papillary carcinoma Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011

Carcinome différencié de thyroïde 201 Patients:

Méta ganglionnaires cervicales 40 % centrale isolée 21 % latérale et centrale 14 % latérale isolée 5%

CURAGE: DEFLATION

CENTRAL /LATERAL PROPHYLACTIQUE / DE NECESSITE ?

“There remains controversy surrounding the extent of lateral neck dissection required in patients with papillary thyroid cancer (PTC)”Eskander A Pattern of spread to the lateral neck in metastatic well-differentiated thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2013

Calò PG Total thyroidectomy without prophylactic central neck dissection in clinically node-negative papillary thyroid cancer: is it an adequate treatment? World J Surg Oncol. 2014 Kang BC Candidates for limited lateral neck dissection among patients with metastatic papillary thyroid carcinoma. World J Surg. 2014

LA DEFINITION DU COMPARTIMENT CENTRAL EST PEU PRECISE

LES AIRES ANATOMIQUES NE SONT PAS IDENTIQUES ENTRE LES SOCIETES EUROPEENNES ET AMERICAINES

Anglosaxons: Compartiment VII (= médiastin antéro-supérieur)

Limites du compartiment VII imprécises: (TVI ) crosse aorte.

France: Compartiment VI comprend le médiastin Antéro Sup

Limites sup du VI ?

*Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: A 2013 update. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG,TROG consensus guidelines V. Gregoire et al Radiotherapy and Oncology 110 (2014) 172–181

Nouvelle classification:10 groupes

Limites de l’ancienne classification:

ADP profondes Rétropharyngées = GROUPE VII: ATTENTION +++++ Intra-parotidiennes = Groupe VIII

Ganglions superficiels Bucco-facial = IX périauriculaires = XA Occipitaux= XB

le long de la Veine Jugulaire Antérieure= VIA *Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: A 2013 update. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG,TROG consensus guidelines V. Gregoire et al Radiotherapy and Oncology 110 (2014) 172–181

VIA le long de la VJA

ADP VIB ancien VI

ADP VIA

Limites de l’ancienne classification: Sus claviculaire ?

Limites inf du IV et V: clavicule mobile (Rouvière: Triangle cervical latéral avec chaine cervicale transverse)

Diviser IV (IVA et VB) et VB (VB et VC)

Repère fixe:

Limites de l’ancienne classification: Sus claviculaire ?

Limites inf du IV et V: clavicule mobile (Rouvière: Triangle cervical latéral avec chaine cervicale transverse)

Diviser IV (IVA et VB) et VB (VB et VC)

Repère fixe:

ECHOGRAPHIE Ganglion normal Adénopathie d’allure Banale

Architecture +++ Ovalaire: Gd axe / Petit axe (L/S) >2 Cortex hypoéchogène Hile central hyperéchogène

Taille ?: petit axe inf 8/10 mm

Vascularisation doppler du hile sans vascularisation périph

Cyto: normal

S Leboulleux US criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differenciated thyroid cancer . J clin Endocrinol Metab 2007

AHUJA AT Power Doppler sonography in thyroid metastasis Clin Radiol 2001

Présence de hile: bénin Sensibilité 100 %

ADP métastatiques: 91,5 % sans hile

AHUJA AT Power Doppler sonography in thyroid metastasis Clin Radiol 2001 LEBOULLEUX X. US criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differenciated thyroid cancer . J clin Endocrinol Metab 2007

Hile excentré Déformation vascularisation périph

ECHOGRAPHIE Hile conservé mais……..

IV ou VI ?

2 autres du VI D’autant que ……….

REGROUPEMENT > 3

3 Critères moins discriminants: petit axe > 8 mm Rapport L/S < 2: arrondi absence de hile

THYROÏDE Ganglion normal/ Ganglion douteux

Leenhardt L. Confèrence de Consensus. Guide des bonnes pratiques de l’échographie cervicale et des techniques écho-guidées dans la prise en charge des cancers thyroïdiens differenciés de souche vésiculaire Ann Endocrinol (Paris). 2011 Jun;72(3):173-97.

Très évocateur de bénin Pas les critères majeurs Ovalaire Hile hyperéchogène Vascularisation hilaire

ECHOGRAPHIE ADÉNOPATHIE

Petit Axe > 10 (12) mm Grd Axe: mauvais élément

4 Critères (majeurs) très suspects - Vascularisation Périph

- « THYROID LIKE »: Hyperéchogène thyroid like Microcalcifications Zones kystiques

C

J

L

AHUJA AT Power Doppler sonography in thyroid metastasis Clin Radiol 2001 LEBOULLEUX X. US criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differenciated thyroid cancer . J clin Endocrinol Metab 2007

Microcalcifications Vascularisation Périphérique ++++++ Arrondie sans hile

Pas d’intérêt de mesure des IR

ADP VI

Ganglion VI

Présence de hile: bénin Sensibilité 100 % Vascularisation centrale hilaire

N+ ou N- (en écho) du VI HOMOLATERAL: - Si Cyto papillaire, pas de modification: CURAGE RECURENTIEL (sauf T1A) - si nodule: TIRADS V !

Chae BJ, Jung CK, Lim DJ, Song BJ, Kim JS, Jung SS, Bae JS. Performing contralateral central lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma: a decision approach. Thyroid. 2011 Aug;21(8):873-7.

CURAGE RECURENTIEL CONTROLATERAL ?

Groupe VI B: LATERAL

Récurentiel sous thyroïdien Latérotrachéal

Groupe VI B: MEDIAN prétrachéal

C jug

VI et IV = curage latéral (N1b)

C J

MICROCALCIFICATIONS

THYROID Like

ECHOGRAPHIE ADÉNOPATHIE

« Kystiques »

Wunderbaldinger P. Cystic Lymph Node Metastases in Papillary Thyroid Carcinoma AJR 2002Kessler A. Cystic appearance of cervical lymph is characteristic of metastatic papillary thyroid carcinoma. J Clinical Utrasound 2003Nakagawa T. Differential diagnosis of a lateral cervical cyst and solitary cystic lymph node metastasis of occult thyroid papillary carcinoma. J Laryngol Otol. 2001

ADP THYROIDE « Kyste +

Thyroid like  »

« Kyste + microcalcif »

ADP JUGULO-CAROTIDIENNE (surtout si ADP RECURENTIELLES)

III et IV >>> IIA

CURAGE LATERAL (III et IV/ II ? ) - Si N+ latéral ++++++ - discuter si N+ central ?

Extension: II et V ?

VIAVIB

IVB

ADP Rares: modifier CURAGE ++++++

IIA

V

ADENOPATHIES + RARESGlomus carotidien ?

ADP VI

Bilan d’ADP VA

Extension ganglionnaire Corrélée

risque localisations 2aires

CONTROLATERAL ?

!!

RECOMMENDATIONS SFORL:

Lorsqu’il existe un risque d’extension ganglionnaire médiastinal,

il est recommandé de réaliser une imagerie en coupes, cervico-médiastinale AVEC INJECTION

Choi JS. Staging of papillary thyroid carcinoma with US: performance in a large series. Ann Surg Oncol. 2011

Cytologically proven papillary thyroid carcinoma (PTC): 722 patients

RESULTS: US predicted 61.7% (142/230) of patients with multifocal PTC

67.1% (100/149) of patients with bilateral malignancy.

Accuracies of sonographic categorization N0 66% (276/418) Central compartments : N1a 33.3% (70/210) Lateral compartments: N1b 85.1% (80/94)

changed the operative management in 16 of 70 patients (23%)

O'Connell K The utility of routine preoperative cervical ultrasonography in patients undergoing thyroidectomy for differentiated thyroid cancer. Surgery. 2013 Oct

Zaleska-Dorobisz U Ultrasound elastography - review of techniques and its clinical applications. Adv Clin Exp Med 2014

Jung WS. Shear Wave Elastography in Evaluation of Cervical Lymph Node Metastasis of Papillary Thyroid Carcinoma: Elasticity Index as a Prognostic Implication. Ann Surg Oncol. 2015

Bhatia KS Ultrasound elastography in the head and neck. Part II. Accuracy for malignancy. Cancer Imaging. 2013

ELASTOGRAPHIE ?

RECOMMENDATIONS SFORL:

Pour le bilan initial Lorsque la présentation n’est pas caractéristique

La réalisation d’une cytoponction couplée à un dosage de thyroglobuline in situ dans le liquide de rinçage

est très utile

Kim MJ Thyroglobulin measurement in fine-needle aspirate washouts: the criteria for neck node dissection for patients with thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf). 2009

Cytologie: Sensibilité 77.3% Cytologie + Dosage Thyroglobuline (seuil10 ng/ml): Sensibilité 95.0% specificité 81.6% VPP 92.6% VPN 87.0%

PRE et POST THYROIDECTOMIE (Curage)

ADENOPATHIES CERVICALES

THYROÏDE NORMALE

Cytoponction Dosage

Thyroglobuline (Thyrocalcitonine ?)

CONCLUSION

Brito JP Is there really an increased incidence of thyroid cancer? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014

« Overdiagnosis » des Carcinomes de souche folliculaire

Traitement « agressif » invasif: Curage Récurentiel uni/bilatéral Curage latéral Unilatéral / bilatéral Irathérapie et Hormonothérapie

« Déflation » des traitements ?: importance du bilan initial

Calò PG Total thyroidectomy without prophylactic central neck dissection in clinically node-negative papillary thyroid cancer: is it an adequate treatment? World J Surg Oncol. 2014 May

Brito JP Papillary lesions of indolent course: reducing the overdiagnosis of indolent papillary thyroid cancer and unnecessary treatment. Future Oncol. 2014