Nodule Pulmonaire Solitaire

Année Universitaire 2004-2005 Pr Rémy & Marquette

Conduite à tenir devant un Nodule Pulmonaire Solitaire OBJECTIFS POUR L’ENSEIGNEMENT

L'étudiant doit être capable de: 1. Citer les principales questions posées par la découverte d’un nodule pulmonaire 2. D’énoncer les éléments cliniques et radiologiques qui plaident en faveur de la nature maligne d’un nodule

pulmonaire 3. De citer et d’expliquer simplement les examens paracliniques qui peuvent être proposés dans la prise en charge

d’un nodule pulmonaire 4. De proposer une attitude pragmatique adaptée face à un nodule pulmonaire

POSITION DU PROBLEME 1. Il s’agit d’une pathologie fréquente (135 000 cas par ans aux USA) en constante augmentation (tabac). 2. La découverte d’un Nodule Pulmonaire Solitaire (NPS) est génératrice d’angoisse car l’arrière pensée est toujours

le cancer bronchique. 3. Ses étiologies sont multiples :

NPS malins (50 % des cas) : cancer bronchique primitif carcinoïde métastase unique NPS bénins (50 % des cas) : infectieux (tuberculose, aspergillome, histoplasmose, etc …)

granulomateux (polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, Wegener)

tumeurs bénignes (hamartomes) divers (anévrismes, séquestrations, atélectasies, infarctus)

TROIS QUESTIONS SE POSENT DANS L’ORDRE DEVANT UN NPS

1. S’agit-il vraiment d’un NPS ? 2. S’agit-il d’un cancer ? 3. Quelle attitude pragmatique peut-on proposer ?

I- S’agit-il vraiment d’un NPS ?

• S’agit-il vraiment d’un nodule ? • Est-il pulmonaire ? • Est-il solitaire ?

Voir ci-dessous la partie radiologique de ce cours (Pr J Rémy) II- S’agit-il d’un cancer? Trois types d’approches permettent de répondre à cette question : a- l’approche de type Bayesienne qui sur des critères cliniques et radiologiques permet d’estimer la probabilité qu’un

NPS soit un cancer (pCa). b- l’approche directe qui vise à s’assurer de la nature histologique d’un NPS : ponction transthoracique ou abord

chirurgical. c- l’approche par imagerie « métabolique » : PET scan (cf. infra). IIa- l’approche de type Bayesienne : estimation de pCa Elle tient compte d’éléments cliniques et radiologiques qui sont chacun pondérés Clinique : age, tabagisme, profession, ATCDts (néoplasique, tuberculose, embolie pulmonaire) Radiologie : taille du nodule, histoire du nodule (radios antérieures), caractéristiques morphologiques du nodule

(bords lisses, contours nets, prise de contraste après injection) L’estimation de la croissance d’un nodule est un élément fondamental. Les nodules malins ont un temps de doublement compris entre 30 et 400 jours. La mesure de cette croissance doit tenir compte de l’augmentation du volume (vol = 4/3 x π x r3) et non pas du diamètre. Cette notion est importante car en pratique notre œil perçoit surtout l’augmentation arithmétique du diamètre. Exemple : doublement de volume d’un nodule de 4 mm de diamètre (haut) et d’un nodule de 3 cm de diamètre (bas). Le petit nodule semble avoir nettement moins grandi que le grand.


IIb- abord direct du nodule (cf infra) Au moyen d’une aiguille permettant des prélèvements cytologiques, ou mieux, histologiques. La ponction est guidée par repérage TDM. Un petit décollement pleural est observé dans 20 à 40 % des cas, sans conséquence dommageable (moins de 15 % de ces pneumothorax nécessitent un drainage. Dans certains cas l’approche perendoscopique (fibroscopie bronchique) peut se concevoir quand le scanner met en évidence une bronche de drainage IIc- tomographie à émission de positons (PET Scan) Il s’agit d’une technique d’imagerie « métabolique » qui fait appel à des substrats tels que des acides aminés ou du glucose. Le radionucléotide le plus couramment utilisé est le 18fluor desoxiglucose (18FDG). L’intérêt de la technique réside dans l’accumulation préférentielle (mais non spécifique) du 18FDG dans les cellules tumorales. Ce radionucléotide a obtenu en 1998 l’autorisation de mise sur le marché dans les indications suivantes :

diagnostic différentiel des masses pulmonaires bilan d’extension des cancers bronchiques non à petites cellules, des lymphomes hodgkiniens ou non, des

mélanomes, des cancers colorectaux et des cancers du rhinopharynx surveillance des lymphomes malins et recherche des masses résiduelles

La prochaine mise à disposition à grande échelle de la technique du PET-scan en France va probablement considérablement modifier les modalités de prise en charge des nodules pulmonaires solitaires. La mise en évidence d’une hyperfixation du 18FDG au PET-scan est suggestive de sa nature tumorale. Les faux négatifs de la technique sont liés à la petite taille des lésions, le seuil de résolution des caméras TEP étant de l’ordre de 5 mm. Certaines tumeurs à faible métabolisme peuvent ne pas générer d’hyperfixtion nette du 18FDG (carcinoïdes typiques et carcinomes bronchiolo-alvéolaires). Les faux positifs sont rencontrés dans certaines lésions inflammatoires (nodules rhumatoïdes, anthraco-silicose, sarcoïdose, aspergillose, tuberculome, histoplasmose) Le recours au PET-scan seul, a une meilleure valeur prédictive que l’analyse Bayesienne (calcul des probabilités) intégrant les éléments cliniques et morphologiques.

Nodule de l’apex gauche : ponction transthoracique

Le scanner permet de visualiser la bronche de drainage de ce nodule lobaire supérieur gauche ce qui guidera les prélèvements endoscopiques


III- Quelle attitude pragmatique peut-on proposer devant un Nodule Pulmonaire Solitaire ? Il n’existe pas de standard d’approche des NPS à l’heure actuelle. En effet les algorithmes décisionnels et les études coûts/efficacité n’ont jusqu’à présent pas intégré le rôle du PET-scan. Cependant, si l’on tient compte des risques et bénéfices des techniques diagnostiques et thérapeutiques, on peut dégager trois cas de figure pour la pratique : - pCa forte et risque opératoire faible ⇒ abord chirurgical du NPS - pCa forte et risque opératoire élevé ⇒ PET ⇒ négatif ⇒ surveillance ⇒ positif ⇒ ponction - pCa faible ⇒ surveillance ou ⇒ PET ⇒ négatif ⇒ surveillance ⇒ positif ⇒ ponction

H 64 ans nodule suspect lobaire inférieure gauche, inaccessible en fibroscopie. La tomographie à émission de positons montre un hypermétabolisme pathologique à ce niveau sans autre anomalie. Après résection chirurgicale on confirmera qu’il s’agissait d’un adénocarcinome pT1N0MO


IMAGERIE DU NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE Le nodule pulmonaire solitaire se définit comme une opacité ronde et bien limitée, à bords nets, de moins de 2 cm de diamètre. Au-delà, l'opacité porte le nom de "masse". Chaque élément de l'appellation "nodule pulmonaire solitaire" doit être gardé en mémoire puisque chacun de ses termes sera abordé dans le diagnostic différentiel. En effet, pour décrire un nodule pulmonaire solitaire, il faut qu'il y ait un nodule, qu'il siège dans le poumon et qu'il soit solitaire. LE DIAGNOSTIC D'UN NODULE PULMONAIRE 30% des nodules pulmonaires sont méconnus lors de dépistages sur une radiographie pulmonaire. Ceci prouve que la détection d'un nodule sur une radiographie est sujette à des erreurs par omission, donc par défaut, ou à des erreurs par excès. Les deux erreurs les plus courantes consistent à méconnaître un nodule qui existe et qui sera découvert plusieurs mois ou années après à l'occasion d'une symptomatologie ou de décrire un nodule qui n'existe pas. 1- équation de détectabilité d'un nodule. Cette équation est la suivante : Détectabilité = Taille + contraste + netteté des bords complexité de l'environnement Cette équation signifie qu'un nodule pulmonaire est d'autant plus facile à découvrir qu'il est de grande taille, qu'il se détache par contraste dans l'environnement aérique du poumon et que ses bords sont nets. Ceci sous-entend qu'inversement, un nodule est de dépistage difficile lorsqu'il est de petite taille, lorsqu'il est de faible opacité ou lorsque ses bords sont imprécis. La complexité de l'environnement est représentée par toutes les opacités normales du thorax qui se projettent sur un nodule et qui empêchent son identification. En se référant aux chiffres de densité obtenus en tomodensitométrie thoracique, un nodule fait en moyenne 40 à 50 UH* alors que le poumon dans lequel il se situe fait environ -800 UH. Cette énorme gradient d'atténuation explique la visibilité d'un nodule intrapulmonaire puisque le contraste naturel entre nodule et air est très élevé. En revanche, ce contraste s'atténue si le nodule est environné par des vaisseaux pulmonaires de même densité que lui. On peut donc en déduire qu'un nodule péri-hilaire est beaucoup plus difficile à découvrir qu'un nodule périphérique. D'une façon plus générale, les opacités normales correspondant à : - de l'os (côtes, rachis, clavicules) - de la paroi (seins, mamelons, nodule cutané) - des vaisseaux pulmonaires, du médiastin, du cœur, des viscères abdominaux faisant hernie dans la face diaphragmatique des poumons, représentent autant d'obstacles à la détection. Un nodule situé dans ces parties du poumon reçoit le surnom de nodule "rétro" pour stigmatiser ces projections parasites. * Unités Hounsfield

Radio de thorax considérée comme normale chez un H de 56 ans présentant des hémoptysies, c’est le scanner thoracique qui montre l’existence d’un nodule rétrocariaque


2- diagnostic différentiel d'un nodule pulmonaire D'autres opacités anormales du poumon peuvent être considérées à tort comme un nodule. Il s'agit d'opacités pulmonaires non nodulaires par opposition à des opacités nodulaires non pulmonaires : 2-1- les opacités pulmonaires non nodulaires peuvent quelque fois être prises à tort pour des nodules : il s'agit par exemple des opacités tubulées correspondant à une bronche pleine ou à un vaisseau pulmonaire normal ou pathologique vu en coupes sur une seule radiographie de face ou de profil. La section d'une opacité tubulée est évidemment de forme nodulaire sur une seule projection. C'est la raison pour laquelle l'affirmation d'un nodule pulmonaire doit toujours comporter une radiographie du thorax de face et de profil. Des infiltrations ou condensations focales peuvent présenter un pourtour suffisamment net pour que l'opacité simule un nodule. Il est parfois impossible de trancher entre une infiltration de forme nodulaire et un nodule présentant des bords infiltrés. 2-2- les opacités nodulaires non pulmonaires sont très nombreuses et constituent autant de pièges qu'il faut éviter. Les principales d'entre elles seront décrites : - pariétales, c'est le cas du mamelon, d'une tumeur cutanée, d'une calcification nodulaire sous cutanée, des calcifications de cartilage chondrocostaux en particulier des premières côtes. Ces formations nodulaires non pulmonaires sont parmi celles qui sont le plus souvent considérées à tort comme un nodule pulmonaire. - pleurales : un processus expansif circonscrit de la grande cavité pleurale ou à fortiori des scissures telles qu'une petite tumeur pleurale ou un épanchement enkysté interlobaire peuvent être confondues avec un nodule pulmonaire. - de multiples autres pièges peuvent être rencontrés à partir de topographie diaphragmatiques et médiastinales d'opacité.

La section d'une opacité tubulée est évidemment de forme nodulaire sur un seul plan de projection. Un vaisseau pris en coupe horizontale, comme le fait le scanner thoracique apparaît comme un nodule si on ne considère qu’une seule coupe

Les opacités mammelonaires sont aisées à reconnaître mais peuvent en imposer pour des nodules sur la radio de face

multiples opacités nodulaires intrathoraciques correspondant à des épanchements enkystés dans les scissures


3- diagnostic du caractère isolé d'un nodule pulmonaire La distinction entre nodule pulmonaire solitaire et nodules pulmonaires multiples est capitale puisque l'attitude thérapeutique est différente. La radiographie pulmonaire est incapable de certifier le caractère solitaire d'un nodule. L'examen de référence est la tomodensitométrie spiralée de tout le volume pulmonaire réalisé dans les règles de l'art. Les progrès techniques constants de cet appareillage permettent d'acquérir tout le volume pulmonaire en une seule apnée inspiratoire avec une dose d'irradiation de plus en plus faible. Des impératifs techniques rigoureux doivent être observés : épaisseur des coupes, chevauchement des coupes, modalités d'injection de produit de contraste... etc. Seule une expertise des paramètres d'acquisitions, d'injection et de reconstruction permet de savoir s'il n'y a pas de risque d'erreur d'interprétation tomodensitométrique lorsque cet examen affirme le caractère solitaire d'un nodule. BILAN RADIOLOGIQUE D'UN NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE Une fois que la présence d'un nodule pulmonaire solitaire a été identifiée, il convient d'analyser ses caractères : morphologie, contenu, bords, topographie. 1- morphologie du nodule : 1-1- le diamètre varie de 7 mm à 2 cm. En dessous de 7 mm, il s'agit d'un micronodule. Au-delà de 2 cm, il s'agit d'une masse. Schématiquement, plus un nodule ou une masse sont volumineux, plus le risque de malignité est élevé. Un nodule pulmonaire de diamètre égale ou supérieur à 3 cm a statistiquement plus de risque d'être malin qu'un nodule de 1 cm de diamètre. 1-2- le contenu d'un NPS est déterminé par radiographie thoracique puis par tomodensitométrie. La radiographie thoracique n'apporte qu'une seule information : la présence de calcifications. Selon l'équation de détectabilité précédemment décrite, un micronodule de 3 à 5 mm de diamètre peut être radiographiquement décelable parce qu'il est calcifié. C'est le cas du micronodule d'un complexe ganglio-pulmonaire calcifié séquellaire d'une primo-infection tuberculeuse. Sur l'examen tomodensitométrique, on peut rencontrer un nodule solide, kystique, graisseux, calcifié, vasculaire, hypervasculaire, excavé : • 1 nodule solide est aux environs de 40 à 50 UH. • 1 nodule kystique est aux environs de 0 UH • 1 nodule graisseux est aux environs de - 50 à - 80 UH • 1 nodule vasculaire se rehausse entre 100 et 300 UH après injection de produit de contraste. Sans injection, son

contenu sanguin est confondu avec un nodule solide. • 1 nodule est hypervascularisé lorsqu'il se rehausse après injection de produit de contraste, plus souvent d'une façon

hétérogène qu'homogène. La chronologie de prise de contraste du nodule amène à le réétudier quelques minutes après injection intraveineuse pour enregistrer sa prise de densité.

• 1 nodule calcifié est supérieur à 300 UH dans sa partie calcique. • 1 nodule excavé contient de l'air.

Homme de 75 ans hospitalisé pour une spondilodiscite à streptocoque: la radiographie met en évidence un nodule pulmonaire apparemment unique. Le scanner met en évidence de multiples nodules. Le nodule principal était un cancer épidermoïde. Les autres nodules étaient des métastases septiques streptococciques qui vont entièrement régresser sous antibiothérapie

Nodule prenant massivement le contraste che une jeune femme porteuse d’une maladie de Rendu- Osler. L’angiographie confirme qu’il s’agit bien d’un anévrysme artérioveineux


La précision des informations densitométriques est très dépendante des paramètres techniques d'acquisition, d'injection et de reconstruction. Encore une fois, l'influence technique est déterminante dans la confiance que l'on doit accorder aux descriptions TDM. Il y a 5 types de calcifications nodulaires. Leur morphologie est évocatrice d'un diagnostic à la condition que le nodule soit replacé dans son contexte clinique : • une calcification nodulaire centrale est évocatrice d'un granulome. • une calcification nodulaire excentrée est évocatrice d'un processus expansif refoulant en périphérie la calcification

d'un granulome. • des calcifications curvilignes périphériques évoquent une lésion secondaire enkystée dans le poumon, par exemple,

un tuberculome. • des calcifications en "pop-corn" ou en noyaux de leucocytes polynucléaires évoquent une mésenchymome ou un

foyer caséeux calcifié. • la prise en masse calcique d'un nodule ne permet pas d'exclure un adénocarcinome ou un nodule métastatique bien

qu'elle soit le plus souvent séquellaire. 1-3- les bords d'un nodule sont ronds ou ovalaires ou polycycliques. Ils sont surtout réguliers, nets, ou infiltrés, ou spiculaires. Les spiculations dites en "rayon de roue" ou "en pattes de crabe" à la périphérie d'un nodule correspondent à plusieurs possibilités anatomopathologiques : désorientation concentrique des septums péri-lobulaires épaissis par de la fibrose, ou de l'oedème ou une infiltration carcinomateuse. 2 - topographie du nodule Cette topographie doit être extrêmement précise parce qu'elle va conditionner les voies d'abord qui permettent un prélèvement histologique. 1. Par rapport aux poumons : la topographie doit être décrite au niveau des segments au mieux sinon au niveau des

lobes. L'examen radiographique du thorax peut commettre des erreurs topographiques. La précision ne peut donc être obtenue que sur l'examen tomodensitométrique. Il doit repérer les scissures. Donc, en cas d'hésitation, des coupes millimétriques doivent être acquises. Dans un segment, il faut décrire la topographie centrale péri-hilaire ou périphérique sous-pleurale du nodule. En effet, plus un nodule est périphérique et plus il est accessible au palper chirurgical au cours d'une thoracotomie exploratrice ou d'une thoracoscopie. Plus il est périphérique, plus il est accessible à une ponction trans-thoracique.

2. Par rapport aux bronches : la précision de l'examen tomodensitométrique permet de visualiser les rapports bronchiques d'un nodule jusqu'à des bronches de très petit diamètre : environ 2 mm. Il est donc possible de décrire des rapports bronchiques qui peuvent orienter la vue ou les prélèvements au cours d'une endoscopie de première ou de deuxième intention.Par rapport à la plèvre : la situation du nodule doit être décrite par rapport aux grandes cavités pleurales et aux scissures.

3. Par rapport au médiastin : les rapports du nodule avec le médiastin doivent être précisés. En particulier lorsque le nodule est suspect d'être malin, il peut envahir le médiastin par contiguïté.

4. Par rapport au diaphragme : mêmes remarques que pour le médiastin. 5. Par rapport aux vaisseaux : les connections vasculaires doivent être étudiées. En particulier, si le nodule est net,

rond ou polycyclique, non calcifié, son origine vasculaire doit être recherchée par injection intra-veineuse de produit de contraste. Les nodules vasculaires sont des varices développées au dépens des veines pulmonaires ou des anévrysmes artériels pulmonaires ou des anévrysmes artério-veineux pulmonaires.

nodule lobaire supérieur droit à contours irréguliers

nodule lobaire inférieur gauche à contours réguliers


3 - Evolutivité du nodule La description de l'évolutivité d'un nodule permet de préciser sa vitesse de croissance. Elle comporte deux attitudes : 3-1- Examiner le dossier radiologique antérieur du patient s'il y en a. La comparaison des examens radiologiques antérieurs et de l'examen le plus récent permet une appréciation rétrospective de l'évolution volumétrique du nodule. 3-2- Dans certaines circonstances, on peut être amené à surveiller prospectivement l'évolution d'un nodule pour mesurer sa vitesse de croissance. Elle s'exprime en temps de doublement du volume. La formule permettant de connaître le volume d'un nodule à partir de son rayon est : V = 4/3 π R3. Cette formule est applicable sur les radiographies pulmonaires de face et de profil. Une quantification plus précise du volume peut être obtenue sur deux examens tomodensitométriques successifs à la condition que les paramètres d'acquisition soient rigoureusement les mêmes. Schématiquement, le temps de doublement de volume d'un nodule pulmonaire solitaire malin est de 30 à 300 jours. Celui d'un nodule pulmonaire bénin est beaucoup plus long. Au terme de ce bilan non invasif, associant les antécédents, les signes cliniques, les examens de laboratoire habituels... etc., une attitude diagnostique et thérapeutique peut être adoptée. Le plus souvent, le rassemblement de toutes ces informations ne permet pas d'obtenir le diagnostic. En particulier, au terme du bilan tomodensitométrique, le nodule peut rester "indéterminé". C'est dans ce cas que peut se discuter la nécessité d'une ponction trans-thoracique du nodule. PONCTION TRANS-THORACIQUE D'UN NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE L'objectif d'une ponction trans-thoracique d'un nodule est d'obtenir des prélèvements cytologiques et histologiques. 1- Technique Sauf exception ou circonstance particulière, un nodule pulmonaire doit être ponctionné sous contrôle tomodensitométrique afin d'obtenir les meilleurs informations balistiques permettant d'orienter précisément le trajet de l'aiguille. En effet, il faut éviter de ponctionner des vaisseaux pulmonaires et des scissures. Par ailleurs, lorsqu'un nodule est hétérogène, l'aiguille de ponction doit être dirigée vers la partie charnue. Lorsqu'un nodule est excavé, l'aiguille de ponction doit être dirigée vers la paroi de la cavité. 2- Contre-indications - La fonction respiratoire doit être connue pour savoir si le patient peut supporter un pneumothorax post-ponction. - Les tests de coagulation récents doivent être fournis pour savoir si la ponction involontaire d'un vaisseau dans la paroi thoracique ou dans le poumon pourra assurer son hémostase spontané. Pour cette raison, un traitement anti-coagulant doit être interrompu et la ponction ne peut être envisagée qu'après retour à la normale des tests de coagulation. - Toux pendant la ponction : la toux, lorsque l'aiguille est en place, modifie les pressions endo-thoraciques et peut provoquer le passage d'air dans un vaisseau donc une embolie gazeuse. La toux peut également fortement exagérer les lésions traumatiques de la plèvre et du poumon dues à la présence de l'aiguille.

Nodule de l’apex gauche : ponction transthoracique


- Une hypertension artérielle pulmonaire est une contre-indication à une ponction trans-thoracique parce qu'un régime de pression trop élevée dans les vaisseaux exagère les risques entraînés par sa ponction involontaire. - L'agitation du patient représente également une contre-indication puisqu'il lui sera demandé de rester immobile pendant environ 30 à 45 minutes. 3- Complications Deux complications doivent être connues : l'hémorragie et le pneumothorax. L'hémorragie sur le lieu de ponction peut être suivie d'une hémoptysie généralement de très petite abondance. Le pneumothorax survient selon les centres et selon les équipes dans 20 à 40 % des cas. Son apparition se situe presque toujours dans les 12 heures qui suivent la ponction, d'où le délai de surveillance du patient. Ce n'est que dans quelques pourcentages de cas que la pneumothorax post-ponction doit être drainé. Habituellement, le poumon revient spontanément à la paroi. L'embolie gazeuse, exceptionnelle, est un accident cérébral ou coronarien gravissime due à l'effraction d'une veine pulmonaire et au passage de l'air alvéolaire dans la circulation systémique. La douleur pendant la ponction est pratiquement toujours bien supportée par les patients. Elle est très modérée et courte. Elle dépend de la qualité et de la simplicité du geste technique. 4- Résultats Si le nodule pulmonaire est malin, la rentabilité diagnostique des prélèvements dépasse 90 %. Elle est faible si le nodule est bénin. Un prélèvement négatif n'exclut pas le diagnostic de carcinome. Si le nodule est suspecté de cause infectieuse, à côté des prélèvements cytologiques et histologiques, il peut être réalisé des prélèvements pour analyse bactériologique, mycologique... etc. 5- Indications Les indications sont mouvantes d'une équipe médico-chirurgicale à l'autre et ne peuvent être précisément codifiées. Si elle est replacée dans la hiérarchie des techniques de prélèvements plus ou moins invasives destinées à obtenir le diagnostic histologique, la ponction trans-thoracique peut être envisagée après échec des voies d'abord endobronchiques moins invasives et avant les voies d'abord chirurgicales, plus invasives. Parmi elles, la thoracoscopie, plus invasive que la ponction, assure l'avantage d'un prélèvement important et donc plus satisfaisant pour l'étude anatomo-pathologique.

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