Nieuw model geneesmiddelenvoorschrift ! GRA TISde voorschrijver. Na die datum zijn de voorschriften niet meer geldig. Deze maatregel is om te anticiperen op het verplichte elektonisch

Vanaf 1 november 2019 is een nieuw model geneesmiddelenvoorschrift verplicht.Het nieuw model geneesmiddelenvoorschrift zal in het algemeen 3 maanden geldig zijn. Sinds 1 februari 2020 zijn de voorschriften van het oude model niet meer geldig in apotheken.Bij ons kan u het nieuwe model bestellen.

Oudere artsen vanaf 64 jaar moeten niet elektronisch voorschrijven !Electronische voorschriften zijn de norm vanaf 1 januari 2020, maar papieren voorschriften zijn nog geldig in dringende gevallen, voor artsen vanaf 64 jaar en als het voorschrift wordt afgeleverd bij een huisbezoek of een bezoek aan een rust- of verzorgingsinstelling. Alsook wanneer de patient geen Belgisch identificatienummer heeft - vb. een toerist. Ook artsen die buiten hun praktijkruimte voorschrijven, mogen papieren voorschriften blijven gebruiken.

Het nieuwe model geneesmiddelenvoorschrift kan u bij ons bestellen.Slinkt uw vertrouwde stapeltje voorgedrukte voorschriften? U kunt op ons rekenen, want wij bieden nog steeds de laagste tarieven op de markt! Uw drukwerk blijft er bovendien piekfijn uitzien en u bent bij elke bestelling zeker van een levering aan huis. Doe het nog vandaag !

Uw vertrouwen beloond met 3 gratis comfort mondmaskers of een gratis blauwschrijvende Silver Shiny Penbij elke bestelling vanaf € 120,-.

Maak snel een keuze op de ommezijde en bestel vandaag nog of heeft u weinig tijd?

www.robijns.be/webshop 24 uur per dag, 7 dagen op 7.

Ik wil u hartelijk danken voor uw kostbare tijd. Met vriendelijke groeten,

Dirk Robijns

NKN - 1120 Texte français sur demande.

Beste Dokter,

The mark of responsible forestry

CU-COC-809574Only the products that are identifiedas such are FSC certified.

© 1996 Forest Stewardship Council

Drukkerij Robijns nvSchoolstraat 219255 BuggenhoutTel. 052/333.123Fax 052/[email protected]

PS: U bespaart niet alleen tijd met uw gepersonaliseerde voorschriften en briefpapier, maar ook met voorgedrukte afspraakkaarten, omslagen, memo-blocs en A4 briefpapier! Vraag ons gerust meer informatie. Uiteraard is uw bestelling 100% fiscaal aftrekbaar.

Scan de QR-code met uw mobiele telefoonom naar de site te gaan,www.webshoprobijns.be.

Geachte Dokter,

GRATIS14 DAGENBETALINGSKREDIET

Nieuw model geneesmiddelenvoorschrift !Vanaf 1 november 2019 zijn geneesmiddelenvoorschriften in het algemeen drie maanden geldig, met een vervaldatum die aangegeven wordt door de voorschrijver. Na die datum zijn de voorschriften niet meer geldig. Deze maatregel is om te anticiperen op het verplichte elektonisch voorschrift vanaf 1 januari 2020.

Drukkerij Robijns levert:Kwaliteit en service voor de beste prijs.

OFCOMFORTMASKER BFE ≥ 95%- Neus-, mondafscherming - Huidvriendelijk - Ook geschikt voor iedereen met bril en baard- Kleur: blauw- Afmeting: 175mm x 95mm

GRATIS*3 COMFORT

MONDMASKERS*bij elke bestelling,

vanaf e 120,-.

SILVER SHINY PENBlauwschrijvende, aluminium balpen met glanzende metallic look houder

GRATIS*Silver Shiny Pen*bij elke bestelling, vanaf e 120,-.

UW GESCHENK!

■■ Stuur mij snel mijn 3 gratis ■ ■ comfort mondmaskers!

■■ Stuur mij snel mijn gratis Silver Shiny Pen!

MAAK HIER UW KEUZE

Ja, mijn bestellingis hoger dan € 120,-

OF

BESTELBONBESTELBON

■■ - ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ - ■ ■■ ■ - ■ ■ ■■ ■ ■

GELIEVE IN DRUKLETTERS TE NOTEREN

Dokter .....................................................................................................................

Straat ......................................................................................Nr. .......................

Postnr. .......................... Gemeente ................................................................

Tel. ..................... / ..................................................

E-mail .................................................. @ ............................................ . ..............Heeft u graag een ontvangstbevestiging van uw bestelling ? Vul dan hier uw e-mailadres in !

Riziv

Datum ........... / ............ / 20 ............

Handtekening

Facturatieadres .....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

Ondernemingsnr. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ .■ ■ ■ ■ ■ ■ .■ ■ ■■ ■ ■ Leveringsadres ■■ voormiddag ■■ namiddag

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

NOTEER HIER DE GEGEVENS IN DRUKLETTERSDIE OP DE DOCUMENTEN VERMELD MOETEN WORDEN

ALLE PRIJZEN ZIJNPORT EN B.T.W. INBEGREPEN

Gelieve een correct model bij te voegen a.u.b.

Levering binnen de 10 werkdagen na ontvangst van bestelbon.

* ‘Fa

ire p

rijs’-

gara

ntie

! Ge

en v

erbo

rgen

kos

ten

voor

ver

zend

ing,

afh

ande

ling,

geg

even

scon

trol

e, b

etal

ings

wijz

e of

BTW

.

GENEESMIDDELENVOORSCHRIFTEN NIEUW MODEL ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

GENEESMIDDELENVOORSCHRIFTEN VOOR PRINTER ■■ 2.500 ex. € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,00Losse voorgedrukte blaadjes, formaat 10,5 x 20 cm - NIEUW MODEL ■■ 5.000 ex. € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00wit 80 gr/m2 ■■ 10.000 ex. € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

BRIEFPAPIER ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

VERKLARING VAN ARBEIDSONDERBREKING ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

TOE TE DIENEN ZORGEN ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

KINESITHERAPIEVOORSCHRIFTEN ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

ARBEIDSONDERBREKING / TOE TE DIENEN ZORGEN RECTO-VERSO ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 079,34 + 16,66 BTW = € 096,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 098,35 + 20,65 BTW = € 119,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 128,10 + 26,90 BTW = € 155,00

VOORSCHRIFT VERPLEEGKUNDIGE ZORGEN ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

AANVRAAG ONDERZOEK MEDISCHE BEELDVORMING ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

VOORSCHRIFT VERPLEEGKUNDIGE WONDZORG ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

VOORSCHRIFT VOOR THUISVERPLEGING ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

AANVRAAG RADIO- EN ECHOGRAFIE RECTO-VERSO ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 079,34 + 16,66 BTW = € 096,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 098,35 + 20,65 BTW = € 119,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 128,10 + 26,90 BTW = € 155,00

VOORSCHRIFT VOOR PODOLOGISCHE VERSTREKKINGEN ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 070,25 + 14,75 BTW = € 085,001 boekje = 100 blaadjes ■■ met voorgedrukte stempel ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 095,04 + 19,96 BTW = € 115,00Formaat 10,5 x 20 cm ■■ zonder voorgedrukte stempel ■■ 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

BLANCO BLAADJES VOOR PRINTER ■■ 1.000 ex. € 028,62 + 6,01 BTW = € 034,63Voor computer-voorschrift ■■ 2.500 ex. € 055,37 + 11,63 BTW = € 067,00Voorschrift-formaat 10,5 x 20 cm - wit 80 gr/m2 ■■ 5.000 ex. € 088,43 + 18,57 BTW = € 107,00 ■■ 10.000 ex. € 116,53 + 24,47 BTW = € 141,00 ■■ 20.000 ex. € 210,74 + 44,26 BTW = € 255,00

BLADEN A4 MET MICROPERFORATIE ■■ 500 ex. € 18,18 + 3,82 BTW = € 022,00 ■■ 3.000 ex. €095,87 + 20,13 BTW = € 116,00Formaat A4 = 21 x 29,7 cm - wit 80 gr/m2 ■■ 1.000 ex. € 33,88 + 7,12 BTW = € 041,00 ■■ 4.000 ex. € 124,79 + 26,21 BTW = € 151,00In 3 delen geperforeerd voor PC-gebruik ■■ 2.000 ex. € 65,29 + 13,71 BTW = € 079,00 ■■ 5.000 ex. € 155,37 + 32,63 BTW = € 188,00

AFSPRAAKKAARTEN RECTO-VERSO ■■ 500 ex. € 052,89 + 11,11 BTW = € 064,00Op naam bedrukt - Witte karton 250 gr/m2, formaat 7 x 10 cm ■■ 1.000 ex. € 075,21 + 15,79 BTW = € 091,00 ■■ 2.000 ex. € 118,18 + 24,82 BTW = € 143,00 ■■ 5.000 ex. € 176,86 + 37,14 BTW = € 214,00

NAAMKAARTJES ■■ 250 ex. € 042,98 + 9,02 BTW = € 052,00Op naam bedrukt, in kleurendruk. ■■ 500 ex. € 049,59 + 10,41 BTW = € 060,00Witte karton 300 gr/m2, ■■ 1.000 ex. € 070,25 + 14,75 BTW = € 85,00Formaat 8,5 x 5,5 cm ■■ 2.000 ex. € 118,18 + 24,82 BTW = € 143,00

OMSLAGEN ZONDER VENSTER (Klein formaat) ■■ 500 ex. € 090,09 + 18,91 BTW = € 109,00Zonder venster, formaat 11,4 x 16,2 cm, stripcol ■■ 1.000 ex. € 094,22 + 19,78 BTW = € 114,00■■ Voorkant - bedrukt in linkerbovenhoek met naam en adres ■■ 2.000 ex. € 142,15 + 29,85 BTW = € 172,00■■ Achterkant - bedrukt in het midden met naam en adres ■■ 5.000 ex. € 235,54 + 49,46 BTW = € 285,00

OMSLAGEN ZONDER VENSTER (Amerikaans formaat) ■■ 500 ex. € 090,09 + 18,91 BTW = € 109,00Zonder venster, formaat 11,4 x 22,9 cm, stripcol ■■ 1.000 ex. € 094,22 + 19,78 BTW = € 114,00■■ Voorkant - bedrukt in linkerbovenhoek met naam en adres ■■ 2.000 ex. € 142,15 + 29,85 BTW = € 172,00■■ Achterkant - bedrukt in het midden met naam en adres ■■ 5.000 ex. € 235,54 + 49,46 BTW = € 285,00

OMSLAGEN MET VENSTER (Amerikaans formaat) ■■ 500 ex. € 094,22 + 19,78 BTW = € 114,00Met venster, formaat 11,4 x 22,9 cm, stripcol ■■ 1.000 ex. € 098,35 + 20,65 BTW = € 119,00■■ Voorkant - bedrukt in linkerbovenhoek met naam en adres ■■ 2.000 ex. € 152,07 + 31,93 BTW = € 184,00■■ Achterkant - bedrukt in het midden met naam en adres ■■ 5.000 ex. € 245,46 + 51,54 BTW = € 297,00

NOTABOEKJES (Memo) ■■ 12 boekjes (1.200 ex.) € 066,12 + 13,88 BTW = € 080,00Formaat A5 = 14,8 x 21 cm ■■ 25 boekjes (2.500 ex.) € 086,78 + 18,22 BTW = € 105,00Bedrukt in linkerbovenhoek met naam en adres ■■ 50 boekjes (5.000 ex.) € 120,66 + 25,34 BTW = € 146,00

BRIEFPAPIER A4 ■■ 500 ex. € 064,46 + 13,54 BTW = € 078,00Formaat A4 = 21 x 29,7 cm ■■ 1.000 ex. € 084,30 + 17,70 BTW = € 102,00Bedrukt in linkerbovenhoek met naam en adres ■■ 2.000 ex. € 099,17 + 20,83 BTW = € 120,00 ■■ 5.000 ex. € 136,36 + 28,64 BTW = € 165,00

CONSULTATIEKAARTEN ■■ 500 ex. € 051,24 + 10,76 BTW = € 062,00Op naam bedrukt, in kleurendruk. ■■ 1.000 ex. € 057,85 + 12,15 BTW = € 070,00Witte karton 300 gr/m2, formaat 8,5 x 13,5 cm ■■ 2.000 ex. € 078,51 + 16,49 BTW = € 095,00

OFFICE PAPER WIT 80 gr/m2 Ideaal voor uw brieven en dossiers ■■ 1 doos € 036,36 + 7,64 BTW = € 044,00Formaat A4 = 21 x 29,7 cm - Garantie Laser en Inktjet - 1 doos = 2.500 ex. ■■ 2 dozen € 072,73 + 15,27 BTW = € 088,00

FINANCIEEL DAGBOEK Register voor medische beroepen ■■ 1 ex. € 020,66 + 4,34 BTW = € 025,00

■■

■■

Dr. ROBIJNS JANHUISARTS

—Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT—

Tel. 052/33.31.23


—Schoolstraat 21 - 9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

Dr. ROBIJNS JanHUISARTS

RAADPLEGINGSUREN:Maandag 8u30 - 10u00 17u30 - 19u00Dinsdag 8u30 - 10u00 17u30 - 19u00Woensdag Op afspraak 14u00 - 16u00Donderdag 8u30 - 10u00 Op afspraakVrijdag 8u30 - 10u00 Op afspraakZaterdag Op afspraak

Schoolstraat 21 Tel. 052/33.3.1239255 BUGGENHOUT 1.23456.78.901


Schoolstraat 219255 BUGGENHOUTTel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

Dr. ROBIJNS Jan——

Schoolstraat 219255 BUGGENHOUT

——

Tel. 052/33.31.23

AFSPRAAK VOOR

M ........................................................................

DAG DATUM UUR

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

Bij belet, gelieve daags tevoren te verwittigen.

DAG DATUM UUR

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................


RECTO VERSO

■■

■■Dr. ROBIJNS JAN

HUISARTS


Tel. 052/33.31.23


—Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT—

Tel. 052/33.31.23

■■

■■Dr. ROBIJNS JAN

HUISARTS


Tel. 052/33.31.23


—Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT—

Tel. 052/33.31.23

■■■■DR. ROBIJNS JAN

HUISARTS—


—RIZIV 1.12345.12.004

Tel. 052/33.31.23

DR. ROBIJNS JANHUISARTS

—Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT—

RIZIV 1.12345.12.004Tel. 052/33.31.23

■■


—Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT—

RIZIV 1.12345.12.004Tel. 052/33.31.23

ZO BESTELT U SNEL EN EENVOUDIG

U BELT ...052/333.123

en u geeft uw bestelling door. Zo wordt u nog sneller bediend. Meteen heeft u dan ook een antwoord op uw eventuele vragen of opmerkingen. We zijn elke werkdag open van 8 u tot 17 u, vrijdag van 8 u tot 15 u.

U FAXT ...052/340.132

Noteer uw bestelling en fax ze ons door. Op deze manier verliest u geen kostbare tijd en beschikt u bovendien over een schriftelijk aankoopbewijs.

U E-MAILT [email protected]

Heeft u toegang tot het internet? Dan leidt deze digitale snelweg u razendsnel naar Drukkerij Robijns.

U SURFT ...www.robijns.be/webshop

• Betrouwbaarheid: plaats uw bestelling op basis van uw E-mailadres en paswoord• Veiligheid: u betaalt pas 14 dagen later na ontvangst van uw bestelling• Snelheid: levering op elk gewenst adres binnen 3 tot 12 werkdagen• Service: webshop beschikbaar 24 uur per dag, 7 dagen op 7.

U SCHRIJFT ...Drukkerij Robijns nvSchoolstraat 219255 Buggenhout

uw bestelling op de bestelbon.Kruis de gewenste artikelen en aantallen aan die u nodig heeft. Stuur de bestelbon terug in bijgevoegde gratis omslag.

IS UW ADRES JUIST GESCHREVEN ?

Adresverandering Oud adres:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Nieuw adres:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Drukkerij Robijns nv gebruikt de door u verstrekte gegevens om u verdere informatie over onze producten te bezorgen. Indien u dit niet wenst, of u uw gegevens wil inkijken en verbeteren, kan u steeds contact opnemen met ons.

BKN - 1120

* ‘Faire prijs’-garantie!Geen verborgen kosten voor verzending,

afhandeling, gegevenscontrole, betalingswijze of BTW.

BESTELLEN IS GEMAKKELIJK: Tel 052/333.123 • Fax 052/340.132 • E-mail: [email protected] DANK VOOR UW BESTELLING !

‘Faire prijs’-garantie! Geen verborgen kosten voor verzending, afhandeling, gegevenscontrole, betalingswijze of BTW.Indien u modellen op ware grootte wenst, gelieve ons te contacteren. Wij sturen u deze toe per e-mail.

BKN - 1120

NAAM PATIENT: ………………………………………..……………………………………………………………………

Toiletzorg ❍

Inspuitingen ❍ Intraveneuze inspuiting ❍ Intramusculaire inspuiting

❍ Subcutane inspuiting ❍ Insuline inspuiting

Wondzorg ❍ Aanbrengen van zalf of geneeskrachtig product bij zona,

psoriasis, eczeem, wratten

❍ Aanbrengen van oogdruppels en/of -zalf in postoperatieve fase

(15 dagen).

Datum operatie: ………………………………………………………………………………

❍ In het kader van compressietherapie: aanbrengen van bandages,

compressieve verbanden, aandoen en/of uittrekken van kousen

❍ Verwijderen van hechtingen / droog aseptisch verband

❍ Wonden met drain / met wiek / stoma / externe � xateur

❍ Ulcus / 2de of 3

de graads brandwonden of enten / doorligwonden

❍ oppervlakte < 60 cm2

❍ oppervlakte > 60 cm2

❍ Doorligwonden tot op het bot of pees / debrideren van wonden

Stomazorg ❍ Colo-

❍ Gastro-

❍ Ileo

❍ Cysto-

❍ Urethro-

❍ Tracheo-

❍ Nefro

Blaaszorg ❍ Blaassondage ❍ Blaasspoeling

❍ Blaasinstillatie

Vulva, vagina, luchtwegen

❍ Aseptische vulvazorg ❍ Vaginale irrigatie ❍ Aspiratie

Gastro-intestinale zorg

❍ Lavement

❍ Verwijderen faecalomen

❍ Plaatsen maagsonde ❍ Sondevoeding

Vervangen van herparineslot bij verblijfskatheter (poortkatheter of Hickman) ❍

Specifi ek technische verpleegkundige verstrekkingen

(omstandig medisch verslag bijvoegen)

❍ Intraveneuze perfusie ❍ Subcutane perfusie

❍ Parenterale voeding ❍ Epidurale analgesie

Speci� eke informatie zoals: localisatie, product, frequentie, duur, ...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datum

Handtekening

DOKTERSVOORSCHRIFT VERPLEEGKUNDIGE ZORGEN

Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.12345.12.004

Stempel van de voorschrijver

o Doktersvoorschrift verpleegkunDige zorgen

1 boekje = 100 blaadjesFormaat 10,5 x 20 cm

o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

o met voorgedrukte stempelo zonder voorgedrukte stempel

Aanvraagformulier voor een onderzoek medische beeldvorming


Identifi catie van patiënt (invullen of strookje V.I.)

Relevante klinische inlichtingen

Diagnostische vraagstelling

Relevante bijkomende inlichtingen

Voorgesteld(e) onderzoek(en)

Vorige relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling

Naam: _____________________ Voorna(a)m(en): _______________________

Geboortedatum: ________ / ________ / ________

Geslacht: ❏ Mannelijk ❏ Vrouwelijk

❏ Allergie ❏ Diabetes ❏ Nierinsuf� ciëntie ❏ Zwangerschap ❏ Implantaat

❏ Andere: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

❏ CT

❏ Echogra� e

❏ NMR

❏ Andere: _____________________________

❏ RX

❏ Onbekend

Datum: _______ / _______ / _______

Handtekening:

(art.17 et 17bis NGV)

een aanvraagformulier per klinische vraagstelling is vereist.

Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

o AAnvrAAg onDerzoek meDische beelDvorming


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00


DOKTERSVOORSCHRIFT VERPLEEGKUNDIGE WONDZORGEN

NAAM PATIENT: ....................

....................

....................

....................

....................

............

TYPE VAN VERZORGING (*):

Wondzorg (met omschrijving van de wonde):Plaats van de wondzorg: (**)

Droog aseptisch verband enkelvoudig meervoudig ....................

....................

..............................................................

neredjiwrev sejkaah / negnithceHWonde(n) met drain, zonder/met aspiratie

....................

....................

..............................................................

eitagirri fo / ne ,keiwstift, of uitwendige fixateur

....................

....................

...........

Brandwond(en) (2de/3de graad) <60 cm2 >60 cm2 ..........

....................

....................

.

Ulcus (ulcera)

<60 cm2 >60 cm2 ..........

....................

....................

.

Ent(en)

<60 cm2 >60 cm2 ....................

....................

...........

Decubitus

<60 cm2 >60 cm2 ....................

....................

...........

diepe wonden (met aantastingvan bot en/of pezen) ....................

....................

...........

met debrideren ....................

....................

...........

Toezicht op bioactief verband (max. 15 x per kalendermaand) ....................

....................

...........

Compressietherapie – aanbrengen en/of uitdoen van:

bandage(s) compressieverband(en) steunkous(en) ....................

....................

...........

Zalf of geneeskrachtig product aanbrengen

....................

....................

...........

Inspuitingen:IM met: .......

....................

................

....................

....................

...........

....................

....................

.............

....................

....................

.

SC met:..................

....................

...............

....................

....................

.

....................

....................

.............

....................

....................

.

Stoma(ta):colostomie gastrostomie ileostomie tracheostomie

cystostomie uretrostomie nefrostomie

Blaaszorg: sondage spoeling instillatie

Oogdruppels en/of oogzalf aanbrengen, vanaf de dag van ingreep tot en met max.

de 15de dag, na een oogheelkundige

ingreep op datum van: (**) ....................

....................

.............

....................

....................

.

Vervangen van heparineslot bij verblijfscatheter (poortcatheter of Hickman):

Specifiek verpleegtechnische verstrekkingen (met omstandig medisch verslag van de

voorschrijvende arts):

IV perfusie SC perfusie zorg tracheacanule

parenterale voeding epidurale analgesie

Localisatie, product, frekwentie, startdatum en duur:

....................

....................

....................

....................

....................

....................

....................

....

....................

....................

....................

....................

....................

....................

....................

....

Gastroïntestinale zorg:

lavementsondevoeding: ........

....................

....................

....................

.............

PEG-sonde faecalomen verwijderenmaagsonde plaatsen

Medicatietoediening bij een chronische psychiatrische stoornis (DSM IV 295.xx of 296.xx)

Maximale frequentie per dag: (**) ............

.........Periode van de verzorging: (**) ..

...................

(*) telkens het (sub)type wat

van toepassing is aankruisen aub

(**) verplicht in te vullen velden

Datum

Handtekening

......................

.........

.................

..............


Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

o voorschrift verpleegkunDige wonDzorg


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00


Voorschrift voor Thuisverpleging

IN TE VULLEN DOOR DE VOORSCHRIJVER

Naam en voornaam van de patiënt:

…………………………………………………………………………………………

Gerechtigde - Echtgenote - Kind - Ascendent

AAN TE VULLEN DOOR DE GERECHTIGDE

HIERNA INVULLEN OF KLEEFBRIEFJE V.I. AANBRENGEN

Naam en voornaam van de gerechtigde:

…………………………………………………………………………………………

Verzekeringsinstelling: ………………………………………………………………

Inschrijvingsnummer: ………………………………………………………………

PATIENT:

Inschrijvingsnummer: ………………………………………………………………

VERSTREKKINGEN:

Verbanden

Andere verstrekkingen

❏ postoperatief

❏ inspuiting

❏ necrotisch

❏ toiletzorg

❏ greffe

❏ andere ………………………………………

❏ wiekverband

……………………………………………………

❏ drain

……………………………………………………

❏ spoeling

……………………………………………………

❏ brandwonde 2e / 3e

……………………………………………………

❏ ulcus

……………………………………………………

❏ stoma

……………………………………………………

❏ decubitus brandwonde ……………………………………………………

❏ decubitus met necrose ……………………………………………………

❏ andere

……………………………………………………

Frequentie ……………………… van …………………… tot ……………………

Geneesmiddel ………………………………………………………………………

Medische reden ……………………………………………………………………

Datum en handtekening van de

voorschrijver


Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

o voorschrift voor thuisverpleging


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00


o AAnvrAAg rADio- en echogrAfie Recto / VeRso


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 79,34 + 16,66 BTW = € 996,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 98,35 + 20,65 BTW = € 119,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 128,10 + 26,90 BTW = € 155,00


Voorschrift voor Podologische Verstrekkingen

Ondergetekende, Dokter in de Geneeskunde, verklaart heden persoonlijk

te hebben ondervraagd en onderzocht

M./Mevr. .................

....................

....................

....................

............

..................

..................

..................

..................

..................

....

en hem (haar) volgende behandeling / bijkomend onderzoek te geven:

screening

biomechanisch onderzoek / ganganalyse

instrumentele behandeling

orthoplastie

onychoplastie

orthonyxie

tape / padding / bandage

zooltherapie

wondzorg

advies / educatie

....................

....................

....................

....................

...................

Op basis van de volgende diagnose:

....................

....................

....................

....................

....................

..

....................

....................

....................

....................

....................

..

....................

....................

....................

....................

....................

..

....................

....................

....................

....................

....................

..

....................

....................

....................

....................

....................

..

....................

....................

....................

....................

....................

..

....................

....................

....................

....................

....................

..


voorschrijver:


Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

o voorschrift voor poDologische verstrekkingen


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00


o blAnco blAADjes voor printer

Voor computer-voorschrift Voorschrift-formaat 10,5 x 20 cm wit, 80 gr/m2

o 1.000 ex. € 28,62 + 6,01 BTW = € 34,63

o 2.500 ex. € 55,37 + 11,63 BTW = € 67,00

o 5.000 ex. € 88,43 + 18,57 BTW = € 107,00

o 10.000 ex. € 116,53 + 24,47 BTW = € 141,00

o 20.000 ex. € 210,74 + 44,26 BTW = € 255,00


voorschrijver

Naam en voornaam van de voorschrijver

ROBIJNS Jan

DOOR DE VOORSCHRIJVER IN TE VULLEN:

naam en voornaam

van de rechthebbende: ……………………………………………………………………………

Voorbehouden aan het

verpakkingsvignet

1.23456.55.004

Einddatum van de uitvoerbaarheid:

…………………………………………………………

GENEESMIDDELENVOORSCHRIFT

VAN TOEPASSING VANAF 1 november 2019

Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

R/


o geneesmiDDelenvoorschriften nieuw moDel


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00


Verklaring van arbeidsonderbreking

Ondergetekende, Dokter in de geneeskunde, verklaart heden persoonlijk te

hebben ondervraagd en onderzocht

M ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

en hem (haar) onbekwaam bevonden om :

van ……………………………tot …………………………… 20…… inbegrepen

wegens :

ziekte

een ongeval hem (haar) overkomen op ………………………………………………

een heelkundige ingreep

verlenging

wegens consultatie en/of onderzoek

raadpleging

zwangerschapsverlof

sociaal verlof

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Zich buitenhuis begeven :

toegestaan

verboden

…………………………………………………………………………………………

behoudens verwikkelingen kunnen bezigheden hervat worden

op …………………………………………………… 20 …… voor …… %

op …………………………………………………… 20 …… voor 100 %

Datum :

…………………………………………

Handtekening

arbeid te verrichten

de lessen te volgen

aan de turnlessen deel te nemen

aan de zwemlessen deel te nemen

zware krachtinspanningen te leveren

te werken wegens noodzakelijke aanwezigheid bij zijn (haar) ziek kind

zich naar het stemlokaal te begeven

naar de werkloosheidscontrole te gaan

ik stel vast dat hij/zij onbekwaam is te werken aangezien zijn/haar aanwezigheid

thuis dringend en noodzakelijk is wegens ziekte van het onder hetzelfde dak

wonende familielid: ……………………………………………………………………

voor zijn/haar verzorging thuis.


Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

o verklAring vAn ArbeiDsonDerbreking


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00


Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

—

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

—

RIZIV 1.12345.12.004

o briefpApier


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00

o met voorgedrukte stempel


voorschrijver

Naam en voornaam van de voorschrijver

ROBIJNS Jan

DOOR DE VOORSCHRIJVER IN TE VULLEN:

naam en voornaam

van de rechthebbende: ……………………………………………………………………………

Voorbehouden aan het

verpakkingsvignet

1.23456.55.004

Einddatum van de uitvoerbaarheid:

…………………………………………………………

GENEESMIDDELENVOORSCHRIFT

VAN TOEPASSING VANAF 1 november 2019

Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

R/


o geneesmiDDelenvoorschriften nieuw moDel

Losse voorgedrukte blaadjes,voor gebruik in printer.Formaat 10,5 x 20 cm, 80 gr/m2

o 2.500 ex. € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 5.000 ex. € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 10.000 ex. € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00


voor gebruik

in printer!

……

injectie(s) (IM

- SC) :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

……

lichamelijke verzorging :

…………………………………………………………………………………

……

verbinden van wond(en) :

…………………………………………………………………………………

……

clysma('s) :

…………………………………………………………………………………

……

toepassing van :

…………………………………………………………………………………

Toe te dienen zorgen

Ondergetekende, Dokter in de geneeskunde, verklaart dat

M ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

de volgende zorgen dient te ontvangen :

naar rato van …………… per dag / week / maand.

gedurende ………………dag(en) / week(en) / maand(en).

Datum :

…………………………………………

Handtekening

Ziekenwagenvervoer

Andere zorgen :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

van …………………………………………………………….………………..……

naar ………………………………………………………………………..…………

Motivering : …………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

De patiënt kan zich verplaatsen.

De patiënt kan zich niet verplaatsen.

De patiënt lijdt aan een handicap die het hem (haar) onmogelijk maakt

zelf de gewone handelingen van het dagelijkse leven te volbrengen.

Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.12345.12.004


o toe te Dienen zorgen


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00


KINESITHERAPIEVOORSCHRIFT

AAN TE VULLEN DOOR DE GERECHTIGDE

Adres van de gerechtigde : ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Hierna invullen of kleefbandje V.I. aanbrengen.

Naam

en voornaam

Verzekeringsinstelling

Inschrijvings-

nummer

VERPLEGINGSINRICHTING

(Indien de patiënt

gehospitaliseerd is)

Naam van de inrichting :

IN TE VULLEN DOOR DE VOORSCHRIJVER

Naam en voornaam van de patiënt : ……………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Gerechtigde - Echtgenote - Kind - Ascendent (1)

(1) schrappen wat niet past.

Aard van de behandeling : …………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Massage

Mobilisatie

Warmtetherapie

Electrotheraphie

Ultra son

Korte golven

Tapotage en

ademhalings-

gymnastiek

Functionele

reëducatie

Lokalisatie : …………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Aantal behandelingen : ……………………………………………………………

Frekwentie : …………………………………………………………………………

Diagnose : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

De patient is o WEL / o NIET in staat de woonst te verlaten om medische redenen

Identificatienr. :

Dienst :

Datum :

Handtekening :

Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.12345.12.004


o kinesitherApievoorschriften


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 95,04 + 19,96 BTW = € 115,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 126,45 + 26,55 BTW = € 153,00


……

injectie(s) (IM - SC) :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

……

lichamelijke verzorging :

…………………………………………………………………………………

……

verbinden van wond(en) :

…………………………………………………………………………………

……

clysma('s) :

…………………………………………………………………………………

……

toepassing van :

…………………………………………………………………………………

Toe te dienen zorgen

Ondergetekende, Dokter in de geneeskunde, verklaart dat

M ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

de volgende zorgen dient te ontvangen :

naar rato van …………… per dag / week / maand.

gedurende ………………dag(en) / week(en) / maand(en).

Datum :

…………………………………………Handtekening

Ziekenwagenvervoer

Andere zorgen :…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

van …………………………………………………………….………………..……

naar ………………………………………………………………………..…………Motivering : …………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

De patiënt kan zich verplaatsen.

De patiënt kan zich niet verplaatsen.

De patiënt lijdt aan een handicap die het hem (haar) onmogelijk maakt

zelf de gewone handelingen van het dagelijkse leven te volbrengen.


Schoolstraat 219255 BUGGENHOUTTel. 052/33.31.23RIZIV 1.12345.12.004


Verklaring van arbeidsonderbreking

Ondergetekende, Dokter in de geneeskunde, verklaart heden persoonlijk te

hebben ondervraagd en onderzocht

M ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

en hem (haar) onbekwaam bevonden om :

van ……………………………tot …………………………… 20…… inbegrepen

wegens :

ziekte

een ongeval hem (haar) overkomen op ………………………………………………

een heelkundige ingreep

verlenging

wegens consultatie en/of onderzoek

raadpleging

zwangerschapsverlof

sociaal verlof

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Zich buitenhuis begeven :

toegestaan

verboden

…………………………………………………………………………………………

behoudens verwikkelingen kunnen bezigheden hervat worden

op …………………………………………………… 20 …… voor …… %

op …………………………………………………… 20 …… voor 100 %

Datum :

…………………………………………

Handtekening

arbeid te verrichten

de lessen te volgen

aan de turnlessen deel te nemen

aan de zwemlessen deel te nemen

zware krachtinspanningen te leveren

te werken wegens noodzakelijke aanwezigheid bij zijn (haar) ziek kind

zich naar het stemlokaal te begeven

naar de werkloosheidscontrole te gaan

ik stel vast dat hij/zij onbekwaam is te werken aangezien zijn/haar aanwezigheid

thuis dringend en noodzakelijk is wegens ziekte van het onder hetzelfde dak

wonende familielid: ……………………………………………………………………

voor zijn/haar verzorging thuis.


Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

o verklAring vAn ArbeiDsonDerbreking / toe te Dienen zorgen Recto / VeRso


o 25 boekjes (2.500 ex.) € 79,34 + 16,66 BTW = € 996,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 98,35 + 20,65 BTW = € 119,00

o 100 boekjes (10.000 ex.) € 128,10 + 26,90 BTW = € 155,00


FEITARAPMOC

TELEKS

er - ilP/F

slop - dnah - regniV

er - ilxA/P/F

suedïohpacs sO

er - ilP/F

anlU - suidaR

er - ilP/F

goobellE

er - ilP/F

suremuH

er - ilP/F

reduohcS

er - il4/3P/F

lekne - teov - neeT

er - ilP/F

alubiF - aibiT

er - il.dnoC/xA/P/F

einK

er - ilP/F

rumeF

er - ilP/F

pueH

er - ilP/F

dnaats nekkeB

4/3P/F

ZW elacivreC

P/F

ZW alacarohT

4/3P/F

ZW alabmuL

dnaatS/P/F

enipS lluFSacrum Os cocoyxRibben

eifargitnics toB

ledehcS

eirtemotisned toB

nessuniS

....................

...... nacs-TC

sueNOs mastoïdeus li - reMandibula

Andere: ......................................................................................................

Datum: .................................Handtekening:


Schoolstraat 219255 BUGGENHOUTTel. 052/33.31.23RIZIV 1.23456.78.901


AANVRAAGFORMULIER

VOOR RADIOGRAFIE EN ECHOGRAFIE

DOOR DE GERECHTIGDE IN TE VULLEN OF KLEEFBRIEFJE V.I.

Naam en Voornaam: ..................

....................

....................

....................

..........

Inschrijvingsnummer: ....................

....................

....................

....................

.......

DOOR DE VOORSCHRIJVER IN TE VULLEN

Naam en voornaam van de patiënt: .................

....................

....................

.........

....................

....................

....................

....................

....................

....................

.

Gerechtigde - Echtgeno(o)te - Kind - Ascendent (1)

(1) Schrappen wat niet past.

Klinische inrichting: ..................

....................

....................

....................

............

....................

....................

....................

....................

....................

....................

.

Radiologische vraagstelling: ..................

....................

....................

...................

....................

....................

....................

....................

....................

....................

.

EIGOLONES

EIGOLOMUENP

eifargommaM

P/F xarohT

netsrob eifargohcE

nacs-TC

EIFARGOHCE

EIGOLORETNE-ORTSAG

pahcsregnawZ

lekne nemodbA

nekew ..............

dnaatS / dneggiL

nekkeb nielK

xnyrafopyH - xnyraFSlokdarm - maag - duodenum

Lever - galblaassaercnap - negewlag

tisnartmrad ennuD

tliM

poolninoloC

nereiN

eifargotsycelohc elarcrePIntraveneuze cholangiografie

Prostaat transrect

mutorcS

nemodba nacs-TC

Hals - schildklier

BLOEDVATEN

Andere: ..................

...

Doppler-echografie

Duplex-echografie

UROLOGIE eifargoleyp ezuenevartnI

eifargoigna elatigiD

eifargotsyC

eifargobelF

eifargorteru elenoitcimreP

.u 42 eifargoiretrA

nerein nacs-TC

emanpo .psoh

BESTELLEN IS GEMAKKELIJK: Tel 052/333.123 • Fax 052/340.132 • E-mail: [email protected] DANK VOOR UW BESTELLING !

‘Faire prijs’-garantie! Geen verborgen kosten voor verzending, afhandeling, gegevenscontrole, betalingswijze of BTW.Indien u modellen op ware grootte wenst, gelieve ons te contacteren. Wij sturen u deze toe per e-mail.

o blADen A4 met microperforAtie

Formaat A4: 21 x 29,7 cmIn 3 delen geperforeerd voor PC-gebruikwit, 80 gr/m2

o 500 ex. € 18,18 + 3,82 BTW = € 22,00

o 1.000 ex. € 33,88 + 7,12 BTW = € 41,00

o 2.000 ex. € 65,29 + 13,71 BTW = € 79,00

o 3.000 ex. € 95,87 + 20,13 BTW = € 116,00

o 4.000 ex. € 124,79 + 26,21 BTW = € 151,00

o 5.000 ex. € 155,37 + 32,63 BTW = € 188,00

DAGDATUM

UUR

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................


Dr. ROBIJNS Jan

——

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

——

Tel. 052/33.31.23

AFSPRAAK VOOR

M ..................

..................

..................

..................

DAGDATUM

UUR

..................

..................

..................

..................

..................

..........

..................

..................

..................

..................

..................

..........

..................

..................

..................

..................

..................

..........

..................

..................

..................

..................

..................

..........

..................

..................

..................

..................

..................

..........

..................

..................

..................

..................

..................

..........

..................

..................

..................

..................

..................

..........


o AfsprAAkkAArten recto / verso

Op naam bedruktWitte karton 250 gr/m2

Formaat 7 x 10 cm

o 500 ex. € 52,89 + 11,11 BTW = € 64,00

o 1.000 ex. € 75,21 + 15,79 BTW = € 91,00

o 2.000 ex. € 118,18 + 24,82 BTW = € 143,00

o 5.000 ex. € 176,86 + 37,14 BTW = € 214,00

Dr. ROBIJNS JANHUISARTS—

Schoolstraat 21 - 9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

Dr. ROBIJNS JAN

HUISARTS

—

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

—

Tel. 052/33.31.23

o omslAgen zonDer venster

(klein formAAt)Zonder vensterFormaat 11,4 x 16,2 cmStripcol

o 500 ex. € 90,09 + 18,91 BTW = € 109,00

o 1.000 ex. € 94,22 + 19,78 BTW = € 114,00

o 2.000 ex. € 142,15 + 29,85 BTW = € 172,00

o 5.000 ex. € 235,54 + 49,46 BTW = € 285,00

o voorkant bedrukt in linkerbovenhoek met naam en adreso achterkant bedrukt in het midden met naam en adres

Dr. ROBIJNS JAN

HUISARTS

—


Tel. 052/33.31.23Dr. ROBIJNS JANHUISARTS

—Schoolstraat 219255 BUGGENHOUT—Tel. 052/33.31.23

o omslAgen zonDer venster

(AmerikAAns formAAt)Zonder vensterFormaat 11,4 x 22,9 cmStripcol

o 500 ex. € 90,09 + 18,91 BTW = € 109,00

o 1.000 ex. € 94,22 + 19,78 BTW = € 114,00

o 2.000 ex. € 142,15 + 29,85 BTW = € 172,00

o 5.000 ex. € 235,54 + 49,46 BTW = € 285,00


o nAAmkAArtjes

Op naam bedrukt, in kleurendruk.Witte karton 300 gr/m2

Formaat 8,5 x 5,5 cm

o 250 ex. € 42,98 + 9,02 BTW = € 52,00

o 500 ex. € 49,59 + 10,41 BTW = € 60,00

o 1.000 ex. € 70,25 + 14,75 BTW = € 85,00

o 2.000 ex. € 118,18 + 24,82 BTW = € 143,00

Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

RIZIV 1.23456.78.901

BKN - 1120

Dr. ROBIJNS JAN

HUISARTS

—


Tel. 052/33.31.23Dr. ROBIJNS JANHUISARTS

—Schoolstraat 219255 BUGGENHOUT—Tel. 052/33.31.23

o omslAgen met venster

(AmerikAAns formAAt)Met venster, Formaat 11,4 x 22,9 cm, Stripcol

o 500 ex. € 94,22 + 19,78 BTW = € 114,00

o 1.000 ex. € 98,35 + 20,65 BTW = € 119,00

o 2.000 ex. € 152,07 + 31,93 BTW = € 184,00

o 5.000 ex. € 245,46 + 51,54 BTW = € 297,00


o briefpApier A4Formaat A4: 21 x 29,7 cmBedrukt in de linkerbovenhoek

o 500 ex. € 64,46 + 13,54 BTW = € 78,00

o 1.000 ex. € 84,30 + 17,70 BTW = € 102,00

o 2.000 ex. € 99,17 + 20,83 BTW = € 120,00

o 5.000 ex. € 136,36 + 28,64 BTW = € 165,00

o notAboekjes (memo)Formaat A5: 14,8 x 21 cm, Bedrukt in de linkerbovenhoek

o 12 boekjes (1.200 ex.) € 66,12 + 13,88 BTW = € 80,00

o 25 boekjes (2.500 ex.) € 86,78 + 18,22 BTW = € 105,00

o 50 boekjes (5.000 ex.) € 120,66 + 25,34 BTW = € 146,00

o staand formaat

o liggend formaatDR. ROBIJNS JAN

HUISARTS—


—RIZIV 1.12345.12.004

Tel. 052/33.31.23


—Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT—

RIZIV 1.12345.12.004Tel. 052/33.31.23

o consultAtiekAArten

Op naam bedrukt, in kleurendruk.Witte karton 300 gr/m2

Formaat 8,5 x 13 cm

o 500 ex. € 51,24 + 10,76 BTW = € 62,00

o 1.000 ex. € 57,85 + 12,15 BTW = € 70,00

o 2.000 ex. € 78,51 + 16,49 BTW = € 95,00

o 3.000 ex. € 111,57 + 23,43 BTW = € 135,00

Dr. ROBIJNS Jan

HUISARTS

RAADPLEGINGSUREN:

Maandag 8u30 - 10u00

17u30 - 19u00

Dinsdag 8u30 - 10u00

17u30 - 19u00

Woensdag Op afspraak

14u00 - 16u00

Donderdag 8u30 - 10u00

Op afspraak

Vrijdag 8u30 - 10u00

Op afspraak

Zaterdag Op afspraak

Schoolstraat 21

Tel. 052/33.3.123

9255 BUGGENHOUT

1.23456.78.901

o finAncieel DAgboek

Register voor medische beroepenFormaat 29,7 x 21,0 cm

o 1 ex. € 20,66 + 4,34 BTW = € 25,00

Accijnsprodukten

(1)

8

Nieuwe

vervoersmiddelen

(2)

9

Niet in kol. 5 en 6

bedoelde goederen

(3)

10

Andere handelingen

(bedrag excl. BTW)

(4)

11

BTW(5)

12

Totaal bedrag

13

Andere handelingen

(bedrag incl. BTW)

14

Aan confraters.

enz. betaalde

honoraria

15

Investeringen

(bedrag incl. BTW)

16

Beroepskosten

(bedrag incl. BTW)

(6)

1718

Intracommunautaires verwervingen

van goederen (bedrag excl. BTW)

Handelingen die op een bijzondere BTW-aangifte nr. 629 moeten worden aangegevenINZAKE BTW

INZAKE INKOMSTENBELASTINGEN

UITGAVEN

(1) Over te brengen naar het rooster 73 van de bijzondere BTW-aangifte nr. 629.





(6) Indien de verantwoordingsstukken een verwijzingsnummer dragen, dit nummer in kolom 18 vermelden.

Drukkerij Robijns nv - Tel. 052/333.123

1

1

Datum

Schuldenaar(1)

EnigerleibezoldigingP.C.R.

Bank Nr. vermeldop hetschutbladvan hetboekje(2)

Boekjes ofkettingformulieren

Bedrag

2

3

4

5

6

7

(1) Voor de betalingen vermeld in de kolommen 4 en 5, naam of andere vermelding die de identifi catie van de schuldenaar mogelijk maakt (uitgezonderd voor de boekjes of kettingformulieren).

(2) Bij gebruik van kettingformulieren het laatste nummer van de reeks vermelden.

Overgebracht

Over te brengen

ONTVANGSTEN

Drukkerij Robijns nv - Tel. 052/333.123

o office pAper

Ideaal voor uw brieven en dossiersFormaat A4: 21 x 29,7 cm - Wit 80 gr/m2

Garantie Laser en Inktjet 1 doos = 2.500 ex.

o 1 doos € 36,66 + 07,64 BTW = € 44,00

o 2 dozen € 72,73 + 15,27 BTW = € 88,00

DR. ROBIJNS JAN

HUISARTS

—

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

—

RIZIV 1.12345.12.004

DR. ROBIJNS JAN

HUISARTS

—

Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUT

Tel. 052/33.31.23

—

RIZIV 1.12345.12.004

DR. ROBIJNS JANHUISARTS—Schoolstraat 21

9255 BUGGENHOUTTel. 052/33.31.23—RIZIV 1.12345.12.004

Documents

Nieuw model geneesmiddelenvoorschrift ! GRA TISde voorschrijver. Na die datum zijn de voorschriften niet meer geldig. Deze maatregel is om te anticiperen op het verplichte elektonisch