Chng 3

PAGE 1

t vn Ung th i trc trng (trong trn 50% ung th trc trng) l bnh hay gp cc nc pht trin. Tn s mc bnh cao Bc M, Ty u. T l thp Chu Phi, Chu v mt s nc Nam M, tuy nhin bnh ang c xu hng gia tng cc nc ny. Php, hng nm trung bnh c 25.000 ngi ung th i trc trng mi c chn on v 15.000 ca t vong do ung th i trc trng [141]. Theo s liu ghi nhn ca T chc y t th gii nm 2003, ung th i trc trng ng hng th 3 v t l mc v ng hng th 2 v t l t vong sau ung th phi. c tnh mi nm trn th gii c khong 572.100 ngi mc bnh ung th i trc trng vi t l nam n ngang nhau [53]. Ti Vit Nam, ung th i trc trng ng hng th 5 trong s cc bnh ung th hay gp, ng hng th 3 trong cc ung th ng tiu ho sau ung th d dy v ung th gan. Ghi nhn ung th H Ni (2002) cho thy trong cng ng ngi H Ni t l ung th i trc trng l 13,1/100.000 [16], [18]. Bnh ang tr thnh mt vn ln ca y t cng ng, ngy cng c quan tm.Vic sng lc pht hin sm ung th i trc trng c p dng nhiu nc trn th gii. Ti Vit Nam, sng lc pht hin sm ung th i trc trng cn nhiu hn ch, cha c tnh h thng, cc phng tin chn on cn cha c p dng rng ri v trit . Nn i a s bnh nhn n vin giai on mun, khi khi u xm ln v di cn hch vng.Xy dng chin lc iu tr ung th trc trng ph thuc rt ln vo vic nh gi giai on bnh, trong phu thut l phng php cn bn, ho x tr min dch c vai tr b tr. Tuy nhin do v tr gii phu nn vic chn on mc xm ln v di cn hch tiu khung trc phu thut rt kh khn. Thm khm trc trng ch c th nh gi c mc xm ln khi khi u on thp hoc on gia ca trc trng. Ni soi trc trng ng cng ch c th quan st hnh dng khi u. Phng php in quang kh nh gi c mc xm ln ung th trc trng. Siu m ni trc trng cng khng th p dng cho nhng khi u da v, chy mu hay cht hp, gy bt tc lng trc trng.

Nhm t c hiu qu cao trong iu tr, nhiu nc trn th gii p dng chp ct lp vi tnh, chp cng hng t cho chn on mc xm ln v di cn hch trong ung th trc trng mang li kt qu tt. Qua chp CT v MRI, nhng trng hp ung th trc trng cha xm ln t chc xung quanh, cha c di cn hch s c phu thut trit cn, sau ho x tr v iu tr min dch b tr. Nhng trng hp ung th xm ln t chc xung quanh, hoc c di cn hch trn chp CT hoc MRI c x tr trc m, khi u sau x tr thng thu nh li, thm ch chuyn giai on bnh s c phu thut trit cn sau tip tc ho x tr v min dch b tr. Chnh nh c chp CT hoc MRI m chin lc iu tr ung th trc trng cho tng bnh nhn c xy dng hon thin hn, ch nh iu tr chnh xc hn, do mang li hiu qu iu tr cao, tin lng bnh sng sa hn. Ti Vit Nam chp CT hoc MRI trong nh gi mc xm ln UTTT cn cha s dng nhiu, cha c nghin cu nh gi mt cch h thng, chnh v vy chng ti tin hnh ti: Nghin cu mc xm ln, di cn hch ca ung th biu m tuyn trc trng qua lm sng, chp CT v chp cng hng tnhm ba mc tiu:1. Nghin cu gi tr thm trc trng trong nh gi mc xm ln ca ung th trc trng.2. nh gi mc xm ln ca ung th trc trng bng chp CT Scan.3. Tm hiu gi tr chp cng hng t trong nh gi mc xm ln ung th trc trng.

Chng 1Tng quan ti liu1.1. Tnh hnh mc bnh ung th trc trng1.1.1. Trn th giiTi cc nc pht trin, ung th i trc trng l mt trong nhng loi ung th ph bin, ng hng th 2 trong cc ung th nam sau ung th phi v th 3 n sau ung th v, trong > 50% l UTTT [18], [43]. M hng nm c khong 140.000 ngi mc ung th i trc trng. T nm 1950 n 1994 UTTT M tng 19%. Nm 2000, ti M c 36.400 trng hp UTTT mc mi v nm 2005 con s ny tng ln 40.340 [96], [105], [130]. Ti Php s bnh nhn UTTT mc mi hng nm l 25.000 ngi [77]. Hng nm s ngi mc UTTT chu tng ln t 3-5% [59], [107]. Ti Nht Bn v Singapore ring thp nin 80 UTTT tng khong 2 ln. Ngi ta cho rng nguyn nhn c th l do thi quen n ung b thay i theo phong cch phng Ty l ch n t cht x, nhiu cht bo, nhiu tht m c bit l tht [18], [43]. Cc nc ng u t l mc UTTT mc trung bnh, thp mt s nc Nam M, Chu Phi, nhng bnh li ang c xu hng gia tng cc nc ny [18], [43], [130]. 1.1.2. Vit NamTheo ghi nhn ung th H Ni 1993 - 1994 cho thy t l mc ca UTTT l 7,5/100.000 dn [1], n nm 2002 t l ny l 13,1/100.000 dn [31], [38]. Theo s liu trung tm ung bu thnh ph H Ch Minh 1990 - 1992, trong s 1506 trng hp b ung th c 223 ca l UTTT chim 14,8% [33]. Nm 2000, ghi nhn ung th trn qun th ngi H Ni v thnh ph H Ch Minh cho thy UTTT ng hng th 4 nam v th 3 n [31].

Biu 1.1. T l mc ung th trc trng mt s nc trn th gii (T l trn 100.000 dn ) (Trch theo Faire. J) [ 141].1.2. Gii phu trc trng Trc trng l on rut tip theo ca i trng xch ma, i t t sng cng 3 ti hu mn gm 2 phn: - Phn trn phnh ra cha phn gi l bng trc trng. - Phn di hp gi v tho phn gi l ng hu mn [22].1.2.1. Lin quan nh khu - Mt trc: nam, phn phc mc lin quan vi ti cng douglas v mt sau bng quang. Phn di phc mc lin quan vi mt sau di ca bng quang, ti tinh, ng dn tinh v tuyn tin lit. n, phn phc mc qua ti cng douglas, lin quan vi t cung, ti cng m o sau, phn di phc mc lin quan vi thnh sau m o. - Mt sau: lin quan vi xng cng v cc thnh phn trc xng. - Mt bn: lin quan vi thnh chu hng, cc mch mu, niu qun, thn kinh bt. Trc trng nm trong mt khoang c bao bc xung quanh l t chc m quanh trc trng. Ung th thng xm ln qua trc trng vo t chc m xung quanh [5],[22], [23], [25], [76], [77], [108].

Hnh 1.1. V tr gii phu ca trc trng(Trch theo Cohen, A.M. Minsky B.D. v Schilsky) R.L. [76].1.2.2. Mch muCc cng trnh nghin cu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer v Charpy (1895), chp mch ca Thomson (1975), Pernaud E. (1976) cho thy gm 3 b mch chnh [77]. - B mch trc trng trn l b mch quan trng nht xut pht t ng mch mc treo trng di ch ch 2, ti mu cho phn trc trng cao v trung bnh. - B mch trc trng gia hai cnh trc trng, bt ngun t ng mch h v, t quan trng, tham gia ti mu phn di bng trc trng. - B mch trc trng di xut pht t ng mch thn trong, ti mu cho ng hu mn v cc c trn. Nhn chung trc trng c nui dng bng li mch mu phong ph, rt t khi b thiu mu sau khi phu thut khu ni i trc trng. Cc tnh mch c hnh thnh t m ri di nim mc (khi phnh to to thnh tr) v vo tnh mch ca l chnh. V vy ung th trc trng hay gp di cn vo gan [20], [76],[77],[108],[142].

Hnh 1.2. ng mch nui dng trc trng hu mn(Theo Lasser P, Elias D,) [143].1.2.3. Mch bch huytu tin phn b mch bch huyt c nghin cu bng phu tch trn c th cht do Rouvier, Cunio v nht l Villemin, Huart v Montagnet tin hnh.n nm 1961, Block v Enquist tin hnh nghin cu trn c th sng bng cch tim cht mu trc khi m vng tiu khung cc v tr 5cm, 10cm, 15cm cch ra hu mn v quan st trong khi m.Sau phn b mch bch huyt cn c Dukes v Bussey, Glower v Waugh, Stern v Deddish nghin cu trn gii phu bnh cc bnh phm ct ct trc trng.Kt qu cho thy bch mch trc trng ch yu i theo 3 ng: - Cung trn vo nhm hch chc ng mch trc trng trn (hch Monmondor) v nhm hch ng mch Sigma ri ti hch ng mch i trng tri. - Cung gia vo nhm hch chc ng mch trc trng gia v ng mch chu (hch Gerota) tuy nhin phn ln hch bch huyt cung gia vo cung trn nn hch cung trn hay b di cn hn cung gia. - Cung di c hai vng: vng chu hng phn di bng trc trng vo hch dc theo ng mch cng v nh. Vng y chu vo nhm hch bn [150].

Hnh 1.3. Dn lu bch huyt ca trc trng(Theo S. Schraub) [150].1.3. Gii phu bnh ung th trc trng1.3.1. Tn thng i thUng th biu m tuyn chim 90 - 95% cc th bnh [25 [35], [40], [50], [51]. Hnh th u bao gm: th si, th lot v th thm nhim. Th si chim khong 2/3 cc trng hp [20],[50],[52]. Th thm nhim him gp, thng gy cht hp trc trng. Mc d UTTT c nhiu th, nhng cc tn thng ung th thng c nhng c tnh: t chc u mn, b, y cng, b khng u, d chy mu khi tip xc, ng chm [16], [17], [50], 51], [52]. 1.3.2. Tn thng vi thUng th biu m tuyn c to thnh bi cc biu m dng tr hoc dng ct vi s bit ho cc mc khc nhau. Cc t bo ung th b bin dng, sm mu hn, kch thc thay i. Nhn t bo tng sc, nhiu phn bo v c nhng phn bo bt thng. Nhiu ht nhn, ht nhn khng u. Thay i hnh thi, s lng ca nhim sc th. Bo tng a baz. Cc t bo ung th xm ln mng y, m m, xm ln vo thnh trc trng, lan trn xm ln vo hch bch huyt, i khi vo mch mu [20], [25], [43], [51], 52], [76]. 1.3.3. Phn loi m bnh hc - Ung th biu m tuyn - Ung th biu m tuyn nhy - Ung th biu m tuyn t bo nhn - Ung th biu m khng bit ho [24],[25],[50],[52],[103]. - Cc th UT TT him gp: [114], [122],127]. + Cc Sarcm

+ Cc Carcinoid

+ U hc t

+ U lympho c tnh

1.3.4. Phn bit ho trong ung th trc trng Broders l ngi i tin phong trong phn loi ung th biu m tuyn theo mc bit ho gm 4 : [25],[50]:+ 1: > 75% t bo bit ho+ 2: 50 75% t bo bit ho+ 3: 25 50% t bo bit ho+ 4: < 25% t bo bit ho Jass v cng s s dng 7 tiu chun phn bit ho bao gm: loi m bnh hc, s bit ho u ni chung, tnh cht nhn, cu trc tuyn, kiu tng trng, s thm nhim t bo lymph, v khi lng t chc x [76].1.4. Xm ln ti ch ca ung th trc trngT bo ung th t lp nim mc xm ln qua lp h nim mc ri n lp c. Tip n t bo ung th ph hu lp thanh mc xm ln vo c quan, t chc ln cn. Nhiu tc gi cho rng thanh mc c vai tr nh mt l chn ngn khng cho t bo ung th i nhanh trong mt thi gian, v vy thanh mc c coi l mc nh gi giai on UTTT [24], [59], [146]. 1.4.1. Xm ln trong thnh trc trng- Xm ln theo chiu dy trc trng: ung th vt qua c nim, xm ln vo lp c rut theo m ri bch mch trong c. Nhiu nghin cu cho thy xm ln ht thnh trc trng cn phi mt mt thi gian khong 9-12 thng [146].- Xm ln theo chiu rng: ung th pht trin theo chu vi ca rut, khong 6 thng xm ln 1/4 chu vi, xm ln ton b chu vi rut t 12 - 24 thng [146]. - Xm ln theo chiu dc ca rut: UTTT thng t lan rng: theo Westhues, din ct t 1 - 1,5 cm khng cn t bo ung th. Theo William, in ct di u 2 cm cho thy 97,5% khng cn t bo ung th [59], [146]. 1.4.2. Xm ln tip cn Nghin cu xm ln tip cn cho thy t chc m quanh trc trng hay b xm ln. Sau l cc c quan ln cn nh m o, tuyn tin lit, phc mc, bng quang, t cung. Xm ln xng thng chm v xng cng c bo v bi di cn trc xng cng kh bn vng. Mt trc, ung th d xm ln lp cn trc trng m o hn l lp cn trc trng, tuyn tin lit. Nhiu tc gi cho rng c s vim dnh gia cc t chc ung th vi cc c quan khc, trn c s , t bo ung th mi xm nhp vo c quan kt dnh [59], [146]. 1.5. Di cn hch ca ung th trc trng Di cn hch l hin tng c mt t bo ung th trong xoang ca cc hch bch huyt. Trong ung th biu m tuyn trc trng th xm ln theo bch mch l quan trng nht. Theo P. Gilchrist (1940) t bo ung th xm ln lp bch mch di nim, ri n lp c, hch bch huyt cnh trc trng, n hch trung gian, sau n cc hch dc thn mch [ 43]. Nh gii phu bnh hc Dukes (1950) cho rng khi tt c cc lp thnh rut b xm ln, lc ung th mi n cc hch [76].Mt s tc gi khc li chng minh rng, t bo ung th c th n hch mc treo trc khi ton b thnh rut b tn thng. Theo Bazluova 20,7% hch b xm ln trn nhng bnh nhn ung th cha b ph hu ht thnh trc trng, trong khi cc bnh nhn ung th xm ln ht thnh trc trng, c 43,4% xm ln hch bch huyt, nh vy nguy c di cn hch c lin quan ti xm ln ti ch ca ung th trc trng [52], [53], [59], [76]. Bn cnh , nhiu tc gi nhn thy rng nguy c di cn hch cn lin quan ti nhiu yu t khc nh: kch thc khi u, hnh dng u, th gii phu bnh, m hc, tui .[24], [25], [52], [76], [146]. Theo Bacon: kch thc khi u c lin quan n xm ln hch: 28,5% xm ln hch khi u cha qu 1/4 chu vi trong khi 64% xm ln hch khi u chim ton b chu vi [59], [146]. Theo Coller, ung th th si th 57,8% c di cn hch trong ung th th thm nhim 83,3% c di cn hch [18], [25], [146].Th bnh l gii phu cng lin quan ti xm ln hch: ung th khng bit ho hay di cn hch hn th bit ho [51], [52], [63]. 1.6. Di cn theo ng muT bo ung th xm nhp vo lng mch theo dng mu n cc c quan khc, gy di cn xa. UTTT hay di cn gan, phc mc, phi, chim khong 25% n 30% [17], [23], [24], [25], [50], [146].1.7. Giai on ung th trc trng theo gii phu bnhTrong UTTT, c nhiu cch phn chia giai on, mi loi c nhng u im ring. 1.7.1. Phn loi DukesNm 1932, Cuthebrt Dukes nh GPB hc ca vin St. Mark (Anh) ln u tin xut phn UTTT lm 3 giai on A, B, C sau ny b sung thm giai on D [17], [25], [43], [46], [47], [50], [52]. + G A: ung th xm ln ti lp c gii hn thnh trc trng, cha di cn hch.+ G B: ung th xm ln thanh mc n m XQ nhng cha di cn hch+ G C: c di cn hch.+ G D: di cn xa.Phn loi Dukes l phn loi G n gin nht nhng c gi tr nh gi tin lng. Cho n nay, phc iu tr UTTT vn cn da trn G Dukes. Phu thut n thun cho giai on A, B trong khi G Dukes C cn phi c x tr hoc ho tr sau m lm tng thm kt qu sng trn 5 nm.1.7.2. Phn loi Astler - CollerNm 1954, Astler v sau ny l Coller ci tin sa i phn loi G Dukes [43], [50], [52].+ G A: u gii hn nim mc v di nim, cha di cn hch.+ G B1: u xm ln, gii hn lp c, cha di cn hch.+ G B2: u xm ln qua lp c n m XQ, cha di cn hch.+ G C1: u xm ln qua thnh trc trng v c di cn hch.Phn loi Astler v Coller gip nhiu cho nh gi tin lng. So vi phn loi Dukes c in, phn loi Astler - Coller chi tit hn, c nhiu nc ng dng vo iu tr UTTT.1.7.3. Phn loi TNMNm 1943, Denoix nh ung th hc ni ting, ln u tin xut giai on TNM. Nm 1954, hip hi quc t chng ung th (UICC) cng b phn loi TNM cho 28 bnh ung th, t h thng TNM chnh thc c p dng trn ton th gii.Phn loi TNM theo UICC 2006 [126].- T: u nguyn pht: + Tx: khng nh gi c tnh trng u nguyn pht.+ Tis: ung th ti ch, cha ph v mng y, khu tr nim mc.+ T1: U xm ln qua lp nim v di nim, cha ti lp c.+ T2: u xm ln lp c, cha ti thanh mc. + T3: khi u xm ln qua lp c ti thanh mc.+ T4: u xm ln qua thanh mc n m xung quanh trc trng.- N: hch vng:+ Nx: khng nh gi c tnh trng hch vng.+ NO: cha di cn hch vng.+ N1: di cn 1 - 3 hch vng.+ N2 : di cn t 4 hch vng tr nn.+ N3: di cn hch dc thn mch chnh.- M: di cn xa:+ MO: cha di cn+ M1: c di cn xa.Gn y nht phn loi TNM ca AJCC (2010) chia chi tit hn [128]:- T4: c chia T4a: khi u trc tip xm ln thanh mc T4b: khi u xm ln trc tip hoc dnh vo cc tng, c quan khc- N1: di cn 1-3 hch vng + N1a: di cn 1 hch vng + N1b: di cn 2-3 hch vng + N1c: di cn kiu nhn ngm (nhn v tinh) vo t chc t thanh mc, mc treo rut, t chc cnh i trc trng m khng phi phc mc, m khng di cn hch.- N2: di cn t 4 hch vng tr ln + N2a: di cn t 4-6 hch + N2b: di cn t 7 hch tr ln- M1: c di cn xa: + M1a: di cn vo 1 tng hoc 1 v tr duy nht trong cc tng sau: gan, phi, bung trng, di cn hch khng phi vng. + M1b: di cn nhiu hn 1 tng hoc hn 1 v tr hoc di cn phc mcPhn loi giai on bnh theo TNM: + G I: T1 No Mo, T2 No Mo.+ G II: T3 No Mo, T4 No Mo.+ G III: c tn thng hch vng: N1, N2, N3.+ G IV: di cn xa: M1.

Hnh 1.4: Phn loi giai on Dukes, Astler Coller vi TMN.

Ngun: Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V.P., et al [76].1.8. Chn on UTTT1.8.1. Chn on lm sng1.8.1.1. Triu chng c nng:+ Chy mu trc trng: i ngoi ra mu l triu chng hay gp nht ca UTTT. y l triu chng quan trng, bo hiu UTTT [35], [56]. Bnh nhn c th i ngoi ra mu ti, hoc l mu c, tng t hoc ko di. Du hiu i ngoi ra mu c th nhm sang bnh l, hoc vim i trc trng, tr... iu tr ni khoa khng khi [17], [26] [35], [52], [75].+ Ri lon lu thng rut: y l du hiu sm, bo ng ung th nhng hay b b qua. Bnh nhn c khi b to bn, a chy, hoc xen k c to v a lng nhiu ln trong ngy [17], [52], [75].+ Thay i khun phn: phn c th b dt, vt gc.+ au vng h v, bun i ngoi, cm gic i ngoi khng ht phn l nhng du hiu hay gp [17].1.8.1.2. Triu chng ton thn+ Thiu mu: bnh nhn b mt mu do chy mu trc trng ko di.+ Gy st: bnh nhn c th gy st 5-10 kg trong vng 2 - 4 thng [18] + Suy kit.1.8.1.3. Khm bng tm ra di cn trong bng nh i cn gan, di cn phc mc, dch acid, triu chng tc rut do khi u, mt s khi u trc trng cao c th s thy h v [25], [35], [52].1.8.1.4. Thm trc trng y l phng php khm quan trng khng ch chn on bnh m cn sng lc UTTT thp v trung bnh trong cng ng. Thm trc trng cho php pht hin c khi u trc trng, v tr, kch thc u so vi chu vi trc trng [25], [82], [131].Thm trc trng l phng php kinh in nh gi mc xm ln ung th bng cch xc nh mc di ng ca u so vi thnh trc trng v so vi t chc xung quanh. Thm trc trng c th pht hin c nhng hch cnh trc trng c kch thc ln. nh gi mc xm ln ung th qua thm trc trng, York Mason phn chia lm 4 giai on [112].+ G 1: u di ng so vi thnh trc trng+ G 2: u di ng so vi t chc xung quanh+ G 3: u di ng hn ch+ G 4: u c nh.Nicholls R.J. v cng s, xut ch phn chia 2 giai on n gin hn nhng c gi tr nh gi tin lng bnh [111].+ G 1: u cn khu tr thnh trc trng gm giai on 1 v 2 ca Y Mason, thm trc trng u cn di ng.+ G 2: u xm ln qua thnh trc trng vo t chc xung quanh bao gm giai on 3 v 4 ca Y.Mason, thm trc trng u di ng hn ch hoc c nh.1.8.2. Xt nghim CEAKhng nguyn ung th bo thai: CEA (Carcino - Embryonic Antigen) l mt trong nhng cht ch im khi u chnh ca UTTT, c Gold - Freedmun chit xut nm 1965.Nhng nghin cu xt nghim CEA trong huyt thanh ngi cho thy t l nng CEA 5mg/ml l gii hn cao nht ngi bnh thng. Trong UTTT c s tng quan gia t l CEA v giai on bnh. CEA c gi tr nh gi hiu qu iu tr: bnh iu tr c kt qu, CEA huyt thanh s tr li bnh thng khong sau 6 tun [9], [17], [19].1.8.3. Chn on hnh nh1.8.3.1. Soi trc trng ng cngSoi trc trng ng cng cho n nay vn l phng php quan trng chn on UTTT. Phng php c u im l r tin, k thut n gin, nhng li cho bit chnh xc u v hnh dng, kch thc v v tr u cch ra hu mn. Qua ni soi, thc hin bm sinh thit c chn on GPB v c th thc hin mt s th thut nh ct polyp, hoc gip t u d siu m, t coils trong chp cng hng t nh gi mc xm ln ung th [17],[25], [52].1.8.3.2. Soi ng mmC hai loi my soi ng mm:+ My ni soi nhn trc tip+ My soi truyn hnh in t.Hai loi my c cng c tnh v knh, kch thc my, cch vn hnh. Tuy nhin, my soi truyn hnh u vit hn, thun tin cho thy thuc, cho php chn on chnh xc hn, khch quan hn v my c phn gii cao hn, c kh nng phng i r hn, cho php nhiu ngi cng tham gia nh gi tn thng, c kh nng lu tr v chp li nh [17], [26], [52]. Do gi thnh v s phc tp v k thut, nn ng soi mm ch yu chn on ung th i trng. Trong UTTT, ng soi mm c ch nh thm khm khung i trng, tm tn thng phi hp.1.8.3.3. Chp X quang thng Nm 1896 Konnad Roentgent pht hin ra tia X, phng php chp Xquang ra i, c ng dng trong y hc.* Chp khung i trng l mt trong nhng phng php quan trng chn on ung th i trng. Do ung th trc trng c chn on ch yu bng lm sng v ni soi, nn chp Xquang t ng dng, ch c thc hin trong mt s ung th trc trng cao, khi ni soi tht bi. Chp i quang kp cho hnh nh tt hn [28], [30],[36], [52], [75].* Chp X quang phi: c th pht hin tn thng di cn ca UTTT.* Chp bng khng chun b cho php chn on UTTT giai on mun. Nhng hnh nh mc nc hi trong tc rut do u, hnh lim hi trong thng u, v u [26], [28], [36]. 1.8.3.4. Chp ct lp vi tnh (CT).Chp ct lp vi tnh c th c nh ngha nh mt phng php o t trng X quang ca cc n v th tch ca mt lt ct. Phng php ny cho ra nhng hnh nh lt ct ca c th vi s phn tch t trng 100 ln chnh xc hn trn hnh nh X quang thng quy.Chm tia X rt hp c pht ra t bng X quang b suy gim sau khi i xuyn qua mt phn ca c th c thu nhn bi u tip nhn hay u thu (dtecteur). u tip nhn ny c cu to bng cc tinh th nhp nhy hoc bng cc bung ion ho cho php lng ho s o. nhy ca cc u tip nhn cao hn rt nhiu so vi phim X quang. Bng X quang v u tip nhn c c nh bng khung kim loi v hai b phn ny quay quanh vng cn chp ca c th nm gia chm tia. Sau khi chm tia i qua c th bnh nhn, b cm bin in t s truyn tn hiu v trung tm h thng thu nhn d liu (data acquisition system: D.A.T) m ho v truyn vo my tnh hp th ca chm tia ny vi chnh xc rt cao [28]. Khc vi chp X quang thng quy, trong tt c cc thng tin u nm trn phim cn trong thm khm bng chp CT th ton b thng tin cha trong b nh v ngi iu khin chnh l my chn cc hnh nh c ngha cho chn on.My chp ct lp vi tnh lu tr cc hnh nh trong cc bng hoc a t. Khi cn thit, sau ny ngi ta c th s dng nghin cu cc hnh nh lu tr vo bt c lc no.* S dng cht i quangTrong chp ct lp vi tnh nhiu khi phi dng n cht i quang. Hai hnh thc chnh da cht i quang vo c th: a v khoang t nhin v lng mch.Cc hnh thi ngm thuc cng c th khc nhau: ngm u, ngm thnh m, ngm thnh vng xung quanh tn thng. Cc hnh nh trn th hin s khc bit v mc v kiu ti mu ca vng tn thng [111].* Cc b phn ca myMy chp ct lp vi tnh c bn b phn chnh: h thng o lng, h thng x l cc d liu, h thng iu khin, h thng lu tr.* Cc th h my chp CT- Th h th nht: B cm bin ch c mt n v, c mt quang nh phi mt vi pht.- Th h th hai: B cm bin c nhiu n v, thi gian c mt quang nh t 6 n 20 giy.- Th h th ba: B cm bin c t 200 n 400 n v, thi gian c mt quang nh mt t 1 n 4 giy.- My chp ct lp xon a dy u thu: mt dy bng X quang quay quanh bnh nhn, nhng c ti 2, 4, 6, 8,...64, 128 dy u thu nhn tn hiu. Vi cc th h my ny cho php ghi hnh b phn chp cc mt phng khc nhau; thm khm c nhiu c quan vi chnh xc cao [111].* Lng nhim x i vi chp ct lp vi tnhLiu nhim quang tuyn X ti vng c th chp ct lp vi tnh tng ng vi liu ti ch ca mt ln khm i trng hoc chp thn tim tnh mch (2 - 3rad). Liu sinh dc: do cu trc ca my bo v tt nn thng thp hn nhiu so vi khm X quang quy c nu khng chp ct lp vi tnh trc tip ti vng c c quan sinh dc [132].* ng dng nh gi mc xm ln UTTT qua chp CTThoeni v cng s nghin cu su ng dng chp CT vo nh gi mc xm ln ung th trc trng. Tc gi phn loi mc xm ln ca ung th trn CT lm 4 giai on [16], [138]: - Giai on 1: U si vo lng rut, thnh trc trng bnh thng.- Giai on 2: Thnh trc trng dy qu 5 mm, t chc xung quanh bnh thng.- Giai on 3A: Ung th xm ln t chc xung quanh. - Giai on 3B: Ung th xm ln thnh chu. - Giai on 4: Ung th di cn. Theo nhiu tc gi nc ngoi, i vi cc u phn mm, cc u vng bng, nh gi cc giai on ung th trong bng chp CT Scan c nhiu u im. Chp CT Scan kh nhy trong vic pht hin cc u phn mm v vi cc hch nh, l mt k thut c a thch trong vic xc inh giai on ung th trong bng c bit l ung th trc trng [16], [89], [102], [138].

1.8.3.5. Chp cng hng t (MRI) Chp cng hng t (MRI) l phng php to nh bng cch khai thc t tnh ca cc ht nhn nguyn t trong c th ngi. iu ny c lin quan n s hp thu c bit nng lng sng radio ca cc nguyn t, mt li th tuyt i ca k thut MRI l c kh nng to hnh nh theo bt c hng ct no trong khng gian ba chiu vi nhy, c hiu chn on cao. C th tim cht Gadolinium tng t ho cc m c th gip cho phn bit r m ny vi m kia nn gi l thuc i quang t. Gadolinium l mt loi t him, trong trng thi t do nn c c tnh vi c th. V vy phi gn thm DPTA (Diethylenenetriamine Pentaacetic Acid) lm mt c tnh [7],[28],[119]. To nh cng hng t l mt k thut chn on hnh nh c s dng trong y hc lm sng t u thp k 80. Do nhng li ch ca k thut i vi chn on bnh v tnh khng c hi, cng ngh cng hng t pht trin nhanh c v s lng v cht lng. T nm 1983, nh c s pht trin mnh ca cng ngh phn mm cng nh phn cng ca my vi tnh nn hnh nh cng hng t ton thn c bc l r nt vi phn gii khng gian di 1mm ch trong thi gian vi pht [28],[118],[129].Hnh nh trc trng trn chp cng hng t [65],[67],[89],[102],'[113]. + Lp dch nhy: gim tn hiu T1W, tng tn hiu T2W. + Lp nim mc: l lp rt mng, nhn bit da trn hnh nh ca lp dch nhy lng trn b mt nim mc v lp di nim mc. + Lp di nim mc: tng nh tn hiu c T1W, T2W v rt ngm thuc. + Lp c: gim tn hiu c T1W v T2W c bit c tht trong rt gim tn hiu. + Lp thanh mc: l lp rt mng, nhn bit da trn hnh nh lp c v lp m quanh trc trng. + Lp m xung quanh: tng tn hiu c T1W v T2W. + H xng: v xng mt tn hiu c T1W v T2W 1.8.3.6. Siu m ni trc trng (Endorectal ultrasonography). Siu m ni trc trng l phng php siu m qua ng trc trng, hnh nh bt m ca trc trng thnh cc di tng ng vi cc lp gii phu, tu thuc vo tng loi u d v tng tc gi.Theo Riflin vi u d 3,5 MHz thnh trc trng trn siu m c hai lp [120].Theo Konishi: vi u d 5 MHz cho hnh nh siu m ca thnh trc trng bao gm 3 lp [20]. Theo Dicandio: hnh nh siu m ca thnh trc trng bao gm 5 lp [139].Mt s tc gi khc s dng u d phn gii cao hn c th phn tch c lp c vng v lp c dc bng mt ng mnh ng m gia hai lp c, do vy hnh nh siu m ca thnh trc trng li l 7 lp [20], [67]. 1.8.3.7. Chp x mnh ct lp n photon (Single photon Emission Computer Tomography- SPECT)

Chp SPECT l mt trong nhng thit b chn on hnh nh hin i hin nay. V nguyn l to nh SPECT cng ging nh CT, ch khc ch vi CT th chm photon c to ra bn ngoi xuyn qua c th v c ghi nhn Detector pha i din ngun tia X. Cn vi SPECT th dng tia bc x photon c pht ra t bn trong c th do phn t c ng v phng x c a (ung, tim...) vo ni cn chp nh v chm bc x pht ra c ghi nhn ng thi bi h Detector quay quanh bnh nhn. Trong ung th trc trng chp hnh nh x hnh vi 99MTC diphosphonate pht hin cc ung th di cn xng. Tuy nhin y cng l mt k thut rt mi m, cha c ng dng nhiu trong nh gi ung th trc trng. Mt khc gi thnh ca k thut ny kh cao trong hon cnh hin nay ca nc ta [28].1.8.3.8. Chp Positron Emission Tomograph (PET)* Nguyn l ca PETGlucose l cht c bn cung cp nng lng cho t bo hot ng, cc t bo ung th cn nhiu nng lng t glucose hn so vi cc t bo lnh. Xc nh s chnh lch ny chn on bnh l nguyn l hot ng c bn ca PET s dng 18-FDG.Cht Fluorodeoxyglucose(18FDG) c bn cht sinh ha nh Glucose c nh du bng cht phng x pht x BetaPositron 0.9MeV v c tim vo c th ca bnh nhn sau mt thi gian khong 60 pht khi cc m hp thu cc hp cht nh du ht Positron s xuyn thu 1-2 mm v tc x vo electron to ra chm tia gamma (511KeV)v c my PET thu nhn to ra nh pht x positron thng qua mt h thng my tnh .Cc vng b bnh trn hnh nh PET l nhng vng tp trung nhiu phng x hay gi l vng nng c nng 18FDG cao [28],[94].* PET trong ung th trc trng - Chn on giai on ca K trc trng theo mt s tc gi chnh xc ti 88%.- Pht hin chn on ung th ti pht.- Chn on phn bit ung th ti pht v so phu thut. chnh xc ca PET trong chn on phn bit ny l 95%, trong pht hin di cn gan l 92% theo tc gi Muehllehner G, Karp JS. v Kumarch J.B, Chamham A [94],[147].1.9. Cc phng php iu tr1.9.1. iu tr phu thut ung th trc trngPhu thut l phng php iu tr ch yu trong UTTT, bao gm phu thut trit cn cho nhng ung th m c v phu thut tm thi nh m thng i trng cho nhng ung th mun [4], [16], [30], [17], [35].Nguyn tc phu thut UTTT: vi phu thut trit cn l phi t c mc ch ly b ht t chc ung th. Phu thut tm thi ch nhm mc ch lm gim cc triu chng nh tc rut, au, chy mu.... do t chc ung th khng th ly b trit [18], [35], [87], [107], [125].1.9.1.1. Cc phu thut trit cn iu tr ung th trc trng* Phu thut ct trc trng v c tht hu mn - Phu thut ct trc trng ng bng tng sinh mn (Abdomino perineal resection): phu thut ny ch nh cho nhng UTTT thp, u cch ra hu mn t di 5cm giai on bnh t Dukes B tr i. Phu thut thc hin ct ngang i trng xch ma ly ton b trc trng, mc treo trc trng, t chc m quanh trc trng, c nng hu mn v lm hu mn nhn to i trng xch ma h chu tri. Phu thut gm hai th: th bng v th tng sinh mn [92], [205], [140].

- K thut ca phng php phu thut ny do Edouard Quenu (1896) m t v thc hin u tin, thuc nhm phu thut ct ct trc trng loi b c tht, theo trng phi Halsted. n 1908 Miles hon thin k thut ny. Ngy nay nhiu tc gi c, Nga gi phu thut ny l Qunu - Miles, tuy nhin c khng t tc gi ch gi l phu thut Miles. Nhng nm gn y cc phu thut vin hon thin phng php phu thut ny vi yu cu k thut nh ct ton b mc treo trc trng, vt k hch, m bo ly ht t chc ung th ng thi bo tn m ri thn kinh h v nhm tng cng cht lng sng cho ngi bnh [62], [73],[118],[140]- Khi khi u xm ln ra cc tng xung quanh th c th ly rng ri tt c cc tng thnh mt khi (Mono block) v no vt hch [21],[62], [115],[118], [138]. - Cng v tr u thp nhng giai on bnh cn sm (Dukes A), kch thc u nh, c th ct u ti ch qua ng hu mn, hoc ct qua ni soi [20], [21]. * Phu thut ct on trc trng ng bng (Anterior resection). y l phu thut c bn nht trong cc phu thut bo tn c trn, c ch nh cho nhng UTTT cao v trung bnh, u cch hu mn trn 5 cm. Bnh nhn c m bng ng trng gia di rn. Chn ct i trng xch ma v tr xa u theo nguyn tc phu thut ung th, nhng m bo mch nui ming ni tt. Ct mc treo, tht ng mch trc trng trn tn gc v no vt hch. Phu tch trc trng su qua khi u. Ct trc trng cc di xa t nht 2 cm v ni i trng vi ng hu mn kiu tn- tn hoc tn- bn [4], [18], [21], [85],[101]. * Phu thut ct trc trng ng bng hu mn:

- Phu thut Babcock - Bacon:Nm 1932, Babcock W.W thc hin phu thut ct trc trng ng bng. Nm 1971, Bacon H.E. ci tin thnh k thut Babcock - Bacon: Phu tch trc trng n c nng hu mn. Nong hu mn, ct vng nim mc t cc di lc ln qua c trn, ct trc trng, ko i trng lng vo ng hu mn di 3cm, nh vi mi ch. 15 ngy sau ct li i trng ngang st hu mn. Phu thut c nhc im d hp hu mn v sn phn, do vy hin nay t thc hin [18].- Phu thut ct on trc trng Park - Malafosse :Nm 1972, Park A.G cng b k thut ct trc trng bo tn c trn hu mn. Nm 1987, Malafosse M. b xung hon thin k thut Park.Trc trng c phn tch su n tn c nng hu mn v ct b qua ng bng. ng hu mn c banh rng, tim dung dch Adrenalin long tch lp nim mc vi lp c d dng ct bc lp nim mc n di lc hu mn. a i trng xung hu mn ni vi c trn ti li hu mn. C th thc hin ni i trng hu mn tn - bn to bng hnh J [123],[149].* Phu thut ct u qua ng hu mn. Phu thut ct u qua hu mn c ch nh cho nhng UTTT sm: T1N0M0. Phu thut khng phc tp li cho kt qu tt. Tuy nhin phu thut i hi phi c chn on chnh xc l ung th giai on T1N0M0 [19],[146].* Phu thut Hartmann: Phu thut ct b khi u ng bng, ng u di, a u trn ra thnh bng lm hu mn nhn to tn h chu tri. S ni li lu thng tiu ho th hai tu thuc vo tnh trng bnh nhn v k thut c th thc hin [4], [19], [47], [60], [61], [88], [107]. Phu thut ny hin t dng, thng p dng cho nhng trng hp cp cu, khi u trc trng v tr trung bnh v cao, UTTT bin chng tc rut, v u, bnh nhn c kh khn v hi sc...1.9.1.2. Phu thut tm thi* Phu thut lm hu mn nhn to n thun: Ch nh cho nhng trng hp u xm ln rng, khng th ct c u, hoc nhng trng hp tc rut. Hu mn nhn to c th l tm thi, c th l vinh vin [16], [19], [23], [26], [32], [35], [107], [125].* Phu thut ni tt:

Ch nh cho nhng trng hp tc rut khng th ct c u, ngy nay phu thut ny t p dng cho nhng UTTT trung bnh v thp.1.9.1.3. Phu thut ni soi trong ung th trc trng. * Lch s pht trin phu thut ni soi v phu thut ni soi ung th trc trng

Sau kt qu ct ti mt ni soi ca Philipe Mouret (Lyon - Php) thnh cng nm 1987 phng php PTNS c ph bin v trin khai rt nhanh chng cc nc u M v trn th gii [2].

S pht trin nhanh chng ca PTNS bng c Robert Condon [83] coi nh mt hin tng bng n ca ngnh phu thut trong my thp k qua. Constantin Frantzide th gi nh mt cuc cch mng ca PTNS [83]. Thc t bn cht ngoi khoa khng thay i nhng nhng u im ca PTNS c cc phu thut vin chp nhn v nhanh chng trin khai m rng sang nhiu loi hnh phu thut. Tuy nhin PTNS cng c mt s nhc im [2], [3], [80].n nay PTNS v ang pht trin nhiu c s ngoi khoa trong c nc v l xu hng tin b trong phu thut bng. Hin nay ti nhiu c s phu thut tin hnh nhiu ca PTNS ung th trc trng cho kt qu tt. Nhiu bo co v PTNS trc trng ti Bnh vin Vit c, Bnh vin K, Bnh vin Ch Ry, Bnh vin Trung ng Hu cho thy y l nhng phu thut kh thi, an ton [2], [3], [13], [14], [27].* PTNS ct on trc trng iu tr UTTTThi im hin nay, a s cc tc gi trn th gii thng nht ch nh PTNS UTTT khng hn ch theo tui tc nhng cn nh gi y chc nng h hp v chc nng tun hon. Tc gi Delgado v cng s a ra t l bin chng trong v sau m thp hn nhm trn 70 tui c PTNS i trc trng so vi m m (trn 255 bnh nhn) [80]. V khi u, a s tc gi a ra ch nh vi nhng u di 6 cm, cha xm ln t chc xung quanh (< T4), khng c bin chng tc rut hay thng. Bnh nhn cn c chp CT hoc MRI bng nh gi trc m [100],[121]. PTNS trc trng i hi k nng phu tch t m, m bo cm mu tt nn thi gian m thng ko di hn m m [2], [3], [27], [80], [104].

Vn t v tr v s lng Trocat t 4 6 ty theo tc gi, ty thuc thi quen phu thut vin [13], [27], [95].K thut phu tch mc treo v tht ng mch tn gc cng c nhiu trng phi [2], [14], [27], [91], [95].

Tt c cc tc gi PTNS u cho thy dng dao siu m ct t gip phu tch thun li hn, cm mu tt hn. Lng mu mt trong m trung bnh ty thuc tc gi, dao ng trong khong 30 60ml [2], [3], [14], [27], [104].T l bin chng chung t 5 18% [2], [3], [14], [27], [46], [97], [99].Trong PTNS chuyn m m thng c hai l do: Do bin chng v kh khn v k thut nh chy mu khng kp c mch, thng tng khc, khng tip cn v gii phng c u, u xm ln mch mu. T l chuyn m m theo cc tc gi trong nc t 3 22,3% [2], [3], [14], [27], [46], cc tc gi ngoi nc 6,1 11% [97], [99], [122], [127], [134].

u im ca phng php m ni soi l: au sau m t hn, thi gian lp li nhu ng rut sm, thi gian phc hi sau m nhanh, thi gian nm vin ngn hn so vi m truyn thng [2], [14], [27], [97], [110], [122], [134].

Hin nay c nhiu nghin cu i chng a trung tm trn th gii a ra nhn xt v kch thc bnh phm, s lng hch no vt, t l bin chng, t l ti pht v thi gian sng sau m khng c s khc bit gia nhm PTNS v m m truyn thng. T l ti pht ti l Trocat di 1% [62], [63], [68], [110], [122], [127], [134].* Phu thut Miles qua ni soi bng tng sinh mnMt s tc gi nc ngoi tin hnh PTNS Miles qua ng bng - tng sinh mn cho ung th trc trng thp - hu mn vi mc ch lm gim nh s nng n trong giai on hu phu cho bnh nhn, mt khc vn gi cc nguyn tc phu thut ung th [80], [95], [97], [99], [104]. Ti Vit Nam nhiu trung tm cng thc hin ni soi ct ung th trc trng qua ng bng tng sinh mn cho nhng UTTT thp [3], [13], [14]. Cng nh cc tc gi khc trn th gii cc nh phu thut ni soi trc trng ti cc trung tm trn u c p dng k thut ct ton b mc treo trc trng v bo tn thn kinh t ng vng chu.

Theo cc tc gi trong v ngoi nc, t l cc tai bin trong m ni soi so vi m m l thp hn [2], [3], [14], [27], [46], [80], [95], [97], [99], [104] khng nh tnh kh thi ca phng php PTNS.

S ci thin v cc bin chng tit niu v sinh dc: Cc tc gi u cho cc kt qu so snh c s ci thin ng k v cc chc nng ny [90], [93], [109], [121], [129]. Nhiu nghin cu gn y cng b t l ti pht ti l Trocat t mc 0% [13], [80], [95], [97], [121], [122].Nh vy, cc tc gi trong v ngoi nc u cho rng cc bin chng sau phu thut Miles ni soi qua ng bng - tng sinh mn c ci thin nhiu hn so vi m m. Cc kt qu bc u v mt ung th hc tng ng vi m m. Tuy nhin, chng ta cn c thi gian theo di na c kt lun chnh xc hn v cc kt qu ung th hc ca phng php ny.1.9.2. X tr ung th trc trngX tr l phng php s dng tia X hoc tia phng x dit t bo ung th. Cng vi phu thut, ho tr liu, x tr l phng php cn bn iu tr bnh ung th. Nhng nghin cu cho thy UTTT c p ng vi x tr, mt khc bnh tin trin c tnh cht ti ch. Do vy cng ngy, x tr cng gi mt v tr trong iu tr UTTT, bao gm:* X tr trc m X tr trc m c tc dng lm gim kch thc khi u, gp phn gip d dng hn cho phu thut. Vic thu nh u cng s lm tng thm kh nng m bo tn c trn cho ung th trc trng trung bnh [16],[72],[136].Nghin cu mi y nht ti Thu in trn 557 bnh nhn ung th trc trng, cho thy kt qu x tr trc m s lm gim 50% nguy c ti pht ti ch, lm tng c ngha thi gian sng thm [136]. X tr trc m c ch nh cho ung th trc trng giai on T3, T4 hoc c tn thng hch vng [72],[136].* X tr trit cn X tr vi mc ch iu tr trit cn c ch nh cho nhng ung th trc trng sm u < 3 cm, th bit ho cao, u di ng, khng c tn thng hch vng trn chp CT, MRI hoc siu m ni trc trng. Papillon I. xut k thut tia x p st (Radiotherapic endorectale) s dng nng lng 50 Kv, tia t 3-4 bui, trong 6 tun, mi bui 30 Gy tng liu t 90-120 Gy, kt qu iu tr rt tt, t l tht bi ch chim 5%. X tr p st cn c p dng cho nhng ung th ln hn, khong 5cm, cn di ng ngi gi, hoc nhng bnh nhn t chi phu thut hay khng c ch nh phu thut [16],[136],[150].* X tr sau m X tr sau m vi hy vng tiu dit nhng t bo ung th cn st sau m nhm gim nguy c ti pht. Nh vy, ch nh x tr hu phu c ng dng cho ung th trc trng giai on Dukes B2, hoc Dukes C. u im chnh ca x tr hu phu l ch nh c chnh xc, v nh c bnh l gii phu nn s nh gi ng c giai on Dukes. Tuy nhin tia hu phu li c nhng nhc im do phu thut lm tn thng mch mu nui dng nn t chc thiu xy s lm gim p ng x tr. Mt khc rut non d b dnh vo din m d gy ra bin chng vim rut do x tr [16],[136],[150].* X tr phi hp c trc m v sau m Phc iu tr ung th trc trng phi hp tia x trc m v sau m theo kiu bnh m kp tht "Sandwich" c mt s trung tm p dng, nhm pht huy c nhng u im ca x tr trc m v sau m. Nhng bnh nhn ung th trc trng c nh s c chiu tia t liu 35Gy, ngh 3 tun l, phu thut, bnh nhn s c chiu t 30-35 Gy sau m nu c di cn hch [16],[134],[150].* X tr triu chng.Mc ch ca x tr triu chng l ci thin cc triu chng UTTT khng cn kh nng iu tr trit cn. X tr t ngoi c th lm gim au, chng chn p, chng chy mu. Vic phi hp vi ho tr liu bnh nhn s nhn c kt qu tt hn. Mt s t trng hp sau x tr tm thi bnh nhn c kt qu p ng tt, c c may xt iu tr phu thut trit cn [83], [136], [150].1.9.3. iu tr ho cht Trn th gii t nhng nm cui thp k 50 bt u c nhng th nghim u tin v iu tr ha cht trong UTTT, nh thiotepa v fluoropyrimidine, 5FU v floxuridine cho kt qu ci thin cht lng v thi gian sng thm. K t n nay c nhiu thuc mi, th nghim mi khng nh vai tr ha tr trong iu tr UTTT, trong phc FUFA c xem nh mt phc chun cho cc bnh nhn UTTT giai on mun. c bit s xut hin ca phc de Gramont mang li nhiu hy vng cho bnh nhn UTTT giai on mun [10], [25], [52], [65], [105], [107].1.9.3.1. Mt s phc c bn5FU n thun, 5FU + levamisol, 5FU + Folinicacid (FUFA), phc De Gramont, phc Irinotecan. Ngoi ra tm ra cc thuc mi, bt u p dng trong iu tr UTTT nh: Tomudex, (c ch tng hp Thymidin), hoc Oxali platin cho kt qu tt. 1.9.3.2. Liu php ho tr mi vi UTTT. Gn y hiu bit v bnh ung th c mt bc t ph nh cc tin b v sinh hc phn t, lm c s cho mt liu php ho tr mi: Liu php nhm ch phn t hay liu php trng ch [31]. Cc ch phn t (Molecular targets) gm: Oncogen Ras; cc Tyrosin kinaz; cc th th yu t tng trng; s sinh mch; Proteasom; Histon Deacetylaz; Telomezaz - Cc thuc liu php trng ch ng dng trong iu tr UTTT: + Thuc phn t nh c ch dn truyn tn hiu: . Herceptin (Trastuzumab) - (Roche): c FDA cng nhn l loi bin php trng ch u tin (1998)..Glivec hay Gleevec (Imanitib) - (Novatis): Thng 2 - 2002 FDA ph chun; thng 5 - 2003 Chu u ph chun; Thng 7 - 2003 Nht Bn ph chun Glivec trong iu tr UTTT khng m hoc c di cn. . Erbitux (Cetuximab) - (Merck): FDA cng nhn nm 2004 c vai tr trong UTTT di cn, tht bi vi cc phc ho tr khc. + Cc thuc khng sinh mch: Avastin (Bevacizumab) - (Roche) c FDA 2004 cng nhn l loi khng sinh mch u tin dng iu tr UTTT di cn khi cc phc ho tr khc tht bi. Thuc khng sinh mch cn tr s pht trin cc mch mu mi nui dng khi ung th, c ch dn n kt qu l khi u s tan dn n kch thc tht nh v "ng yn" [31]. 1.9.4. Liu php min dch trong ung th trc trng. Mt phng php iu tr mi y ha hn trong iu tr bnh ung th l liu php min dch. Ngy nay liu php min dch c xem nh l "m thc th t" chng ung th. Ba m thc kia l phu tr, x tr v ho tr. Liu php ny dng kh nng min dch ca c th chng li bnh ung th. Liu php min dch c khi c dng n l, nhng thng th c dng nh mt liu php h tr (ngha l dng cng hoc dng tip sau liu php khc), gip thm tc dng chng ung th ca liu php chnh. Nm 1968 Levamisol c tng hp lm thuc ty giun, hai nm sau, ngi ta pht hin ra c tnh kch thch min dch ca Levamisol. T Levamisol c dng phi hp vi cc ho cht iu tr UTTT cho hiu qu r rt. Tuy nhin do c tnh Levamisol khi dng ko di, hin nay nhiu tc gi t s dng thuc ny. Interferon c phi hp vi cc ho cht gp phn nng cao hiu qu iu tr UTTT vi c ch nng cao min dch khng c hiu, c nhiu tc gi cng b trn nhiu th nghim lm sng [10], [31].Cc thuc tng cng min dch khng c hiu khc nh: Aslem, Phyamin hin nay ang c s dng ti cc c s y t nc ta, c coi nh thuc h tr iu tr ung th ca ngi Vit Nam.Vi nm tr li y c nhiu tin b ng k trong lnh vc min dch trong iu tr UTTT v nhiu nh nghin cu rt lc quan v hiu qu iu tr. Cc hiu php min dch gm BCG, cc cytokin, IFN alpha v Interleukin - 2 [10], [31].Chng 2i tng v phng php nghin cu2.1. i tng nghin cu Bao gm 204 bnh nhn UTTT vo iu tr ti Bnh vin K t thng 1/2006 n 12/2009.* Tiu chun la chn bnh nhn:+ UTTT trung bnh v thp (b di u cch ra hu mn < 10cm).+ C chn on gii phu bnh l ung th biu m tuyn trc trng. + c thc hin chp ct lp CT Scan v hoc chp MRI vng tiu khung.+ c iu tr phu thut ti Bnh vin K, ly c bnh phm (u, hch)* Tiu chun loi tr:+ Bnh nhn khng c iu tr phu thut, khng ly c bnh phm khi phu thut. + Nhng BN khng thc hin chp ct lp CT Scan hoc khng chp MRI vng tiu khung. + Ung th khng phi l UTBM tuyn trc trng. + Ung th hu mn: loi ung th t bo vy xut pht t da hu mn pht trin si ra bn ngoi hu mn, di cn hch bn.+ UTTT cao (( 10cm).

+ Ung th i trng xch ma.2.2. Phng php nghin cu2.2.1. Thit k mu nghin cu S dng m hnh nghin cu tin cu can thip, m t ct ngang, c ng dng k thut mi: chp ct lp CT Scan v chp MRI vng tiu khung. So snh i chiu nghim php thm trc trng, k thut chp ct lp CT Scan, chp MRI trc trng vi tn thng gii phu bnh sau m. C mu tnh theo cng thc:

Trong : P l trung bnh ca t l 2 nhm: P1 + P2 P = 2P1: xc sut chn on ng mc xm ln bng thm trc trng, qua nghin cu bc u cho P1 = 0,54.P2: xc sut chn on ng mc xm ln bng chp ct lp CT Scan, qua nghin cu bc u cho P2 = 0,88.q: l s b ca p n 1:q = 1 - pF: l bnh phng ca tng (Z(/2 v Z)Z: l gi tr ti hn 1 pha tng ng vi lc mu 1- n nh. Z(/2: l gi tr ti hn ca phn b chun ng vi mc ngha 2 pha ca sai lm ( n nh: ( = 0,05 ( Z1 - (/2 = 2 (thay cho 1,96) Lc mu 1 - ( = 0,95 ( F = 13

D = P2 - P1 = 0,34 T c: n =2 x 0,71 x 0,29 x 13= 78,7

(0,34)2

Nh vy, cn phi tin hnh nghin cu t nht trn 79 bnh nhn th c mu s t lc nghim l 95% v mc sai s 5%.Trong nghin cu ca chng ti tin hnh trn 204 bnh nhn trong : 165 bnh nhn c chp CT, 63 bnh nhn chp MRI, c 24 bnh nhn c chp ng thi c CT v MRI vng tiu khung trc m. 2.2.2. Cc bc tin hnh v cc ch tiu nghin cu Nhng bnh nhn c sinh thit qua ni soi c kt qu l UTBM tuyn trc trng c tin hnh thu thp thng tin bng b cu hi thng qua bnh n mu, thm khm trc tip bnh nhn, chp CT v hoc chp MRI nh gi mc xm ln ca khi u, i chiu vi GPB, bao gm:2.2.2.1. Hi bnh* Tui v gii- Tui tnh bng nm v c phn chia thnh cc nhm cch nhau 10 tui:+ ( 30 tui + 31 - 40 tui+ 41 - 50 tui + 51 - 60 tui+ 61 - 70 tui+ 71 - 80 tui- Gii: + Nam v n+ So snh t l nam/n* Thi gian din bin bnh tnh t lc bnh nhn c du hiu u tin cho n khi vo vin, tnh bng thng.* Ngh nghip- Nng dn v lao ng t do.- Cng nhn.- Gio vin.- Hu tr- Cn b hnh chnh.- Cc ngh khc.* L do vo vin: l triu chng kh chu nht ca bnh khin bnh nhn phi n vin, gm c: - i tin ra mu.- au bng vng h v.- au hu mn.- Mt rn.- Hi chng tc rut.- Vim phc mc.2.2.2.2. Triu chng lm sng* Triu chng c nng:

Thay i thi quen i tin

i tin phn muPhn toPhn lngi tin nhiu ln trong ngyau h vBun i ngoiCm gic i ngoi khng ht phnThay i khun phni tin khTc rut do uVim phc mc do thng, v u* Thm trc trng + K thut thm trc trng.- Trc khi thm trc trng, trc trng c lm sch bng tht tho hoc bm thuc tht microlax.- T th bnh nhn:T th nm nga, hai u gi gp vo bng, t th ny cho php thm khm thnh trc v thnh phi trc trng. T th qu gi chng mng ln tri, t th ny cho php thm khm thnh sau v thnh tri trc trng.- Thy thuc i gng, ngn tr c bi du vaselin hoc m jelly, tin hnh thm khm nh nhng, n thm m o trc xc nh u xm ln c t cung, m o... sau thm trc trng. Trong lc thm khm cho bnh nhn rn nh s gip nh gi c phn cao hn ca trc trng.+ Xc nh khong cch u ti ra hu mn Ung th trc trng thp: u cch ra hu mn 5cm Ung th trc trng trung bnh: u cch ra hu mn t 6 n 9cm

Hnh 2.1. Hnh nh thm trc trng bng ngn tay [ ](Ngun: ) + Xc nh mc xm ln ca u theo phn loi giai on ca Nicholls - G 1: u cn khu tr thnh trc trng gm giai on 1 v 2 ca Y Mason, thm trc trng u cn di ng.- G 2: u xm ln qua thnh trc trng vo t chc xung quanh bao gm hai giai on 3 v 4 ca Y.Mason, thm trc trng u di ng hn ch hoc c nh.+ Kch thc u chim lng trc trng: 1/4; 1/2; 3/4 hoc ton b chu vi.+ Hnh dng u Th si: khi u si trn b mt nim mc khng hoc c cung Th lot: tn thng ung th l mt lot c b g cng Th thm nhim: co rt, dy cng thnh trc trng Th di nim: khi u y li vo nim mc trc trng.+ Khi rt tay kim tra c mu theo tay hay khng.2.2.2.3. Cn lm sng* Ni soi - Bnh nhn c tht tho sch i trc trng trc khi soi. - S dng my soi trc trng ng cng (my Kalstorz ca Php). - Quan st trc tip tn thng: + Hnh dng u: si, lot, si - lot, thm nhim.+ Kch thc u tnh theo chu vi trc trng: 1/4, 1/2, 2/3, ton b.+ V tr u cch ra hu mn (cm). - Sinh thit chn on gii phu bnh l xc nh UTBM tuyn trc trng - Vi ung th gy cht hp lng trc trng, xc nh:+ My qua c.+ My khng qua c. - So snh mc xm ln, tn thng cht hp lng trc trng qua ni soi vi gii phu bnh. * Chp CT: Cc bc tin hnh:

- Chun b bnh nhn: Gii thch bnh nhn, tht tho sch i trc trng.- Chp ct lp CT Scan (My TOSHIBA: TCT-300/EZ) vng tiu khung xc nh khi u trc trng v hch tiu khung vi cc lp chp t mo chu xung ht np bn 2 bn 2mm:- V tr khi u: cch ra hu mn (cm)- nh gi mc xm ln ca ung th trc trng trn CT Scan da theo cch chia ca Thoeni lm 2 giai on:+ U khu tr thnh trc trng: u si vo lng rut hoc thnh trc trng dy qu 5 mm m TCXQ bnh thng + U xm ln vo TCXQ: ung th xm ln vo lp m quanh trc trng, cc tng ln cn hoc thnh chu- nh gi kch thc khi u

+ Chiu cao khi u: tnh theo chiu dc ca trc trng, tnh bng cm.

+ B dy khi u: tnh theo b dy ca thnh trc trng, tnh bng cm.

+ Kch thc khi u theo chu vi trc trng (chim 1/2, 2/4, 3/4 v c chu vi).

- Tm hch vng tiu khung.- Tim thuc cn quang tnh mch, sn sng chng d ng v chng sc thuc. - Tin hnh chp sau th tim thuc, nh gi kch thc khi u, mc xm ln, tm hch.- C th tin hnh bm hi i trc trng nu cn thit.

Hnh 2.2. My chp ct lp CT Scan TOSHIBA - TCT- 300/EZ dng trong nghin cu* Chp cng hng t Chp cng hng t ht nhn vi cc xung c bn (nht l cc xung T2W) v xung STIR FAT SAT, chemical shift, theo cc mt phng ngang, ng ngang theo trc tiu khung v ng dc c km tim thuc i quang t. p dng cho nhng bnh nhn ung th trc trng ti khoa ngoi tng hp Bnh Vin K c iu kin kinh t hoc c bo him. c thc hin bi cc bc s chuyn khoa chn on hnh nh c v nh gi tn thng.** K thut chp cng hng t.Chun b bnh nhn: - Tho b cc vt dng bng kim loi - Gii thch bnh nhn hiu v hp tc trong qu trnh chp - t cun dy (ng ten, coils) v ly trung tm vng cn chp - a bnh nhn vo t trng - t chng trnh khm xt - Thc hin nh nh hng - Cc nh theo hng ng dc T1W, T2W - Cc nh theo hng ng ngang T1W hoc T2W. nh T1W thc hin vi cc chui xung c TR ngn (600- 700ms) v TE ngn (20- 30ms). nh T2W c thc hin vi cc chui xung c TR di (2000- 3000ms) v TE di (90- 100ms) chiu dy lp ct 3- 4mm. - Chp nh, in phim.- Thc hin tim thuc i quang t cc th chp. Khi tim thuc sn sng chng d ng v chng chong, sc thuc. ** Hnh nh trc trng trn chp cng hng t:+ Lp dch nhy: gim tn hiu T1W, tng tn hiu T2W. + Lp nim mc: l lp rt mng, nhn bit da trn hnh nh ca lp dch nhy lng trn b mt nim mc v lp di nim mc. + Lp di nim mc: tng nh tn hiu c T1W, T2W v rt ngm thuc. + Lp c: gim tn hiu c T1W v T2W c bit c tht trong rt gim tn hiu. + Lp thanh mc: l lp rt mng, nhn bit da trn hnh nh lp c v lp m quanh trc trng. + Lp m xung quanh: tng tn hiu c T1W v T2W. + H xng: v xng mt tn hiu c T1W v T2W.** nh gi giai on ca ung th trc trng da vo phn loi TNM ca UICC nm 2006:** Xc nh chiu cao, chiu rng, b dy ca khi u qua chp MRI:+ Chiu cao ca u theo chiu dc ca trc trng (cm) chia ra 2 mc: . < 5cm

. ( 5cm

+ B dy ca u theo chiu dy thnh trc trng (cm) chia ra:. < 1cm

. 1 - 3cm

. > 3cm

+ Chiu rng u theo chu vi trc trng: . Chim ( 1/4 chu vi

. Chim 1/2 chu vi

. Chim 3/4 chu vi. Chim ton b chu vi

Hnh 2.3. My chp MRI2.2.2.4. iu tr- Phu thut ct ct trc trng ph hy c trn hu mn (Qunu - Miles): vi nhng UTTT thp < 5cm giai on T3, T4 hoc c di cn hch.- Phu thut bo tn c trn hu mn:+ Ct on trc trng ng bng (Anterior Resection): Vi nhng UTTT trung bnh (b di u cch ra hu mn t 5 - < 10cm).+ Ct trc trng ng bng - hu mn (phu thut Park - Malafosse): Nhng trng hp UTTT trung bnh, thp. + Ly u qua hu mn: nhng trng hp UTTT sm T1N0M0 (phi c chn on chc chn giai on T1N0M0).

- Phu thut khc: + Phu thut Hartmann: dng trong nhng trng hp cp cu v hoc bnh nhn suy kit, ln tui, c kh khn v hi sc.2.2.2.5. Chn on gii phu bnh sau m* Tin hnh phu tch bnh phm Bnh phm chia lm 2 loi: khi u v hch c ra sch, c nh trn mt tm g phng.** i th:- Khi u sau m c dc trc trng nh gi tn thng i th v v tr, kch thc, hnh dng, tnh cht; ct mt lt ti v tr xm ln ni cao nht ca u nh gi mc xm ln so vi thnh trc trng.+ Kch thc khi u: c xc nh l ng knh ln nht ca u (n v tnh cm) v chia lm 2 mc < 5cm, ( 5cm. + Kch thc ca u so vi chu vi trc trng c chia:. 1/4 chu vi. 1/2 chu vi. 3/4 chu vi. Ton b chu vi+ Hnh dng khi u:. U si. U lot. U lot - si. U th thm nhim- Hch c phu tch nh gi:+ Kt qu xt nghim gii phu bnh ca hch c chia lm 2 loi:. Hch c di cn c k hiu l (+). Hch khng c di cn c k hiu l (-)+ S hch vt c tng bnh nhn (+).+ Di cn hch mi bnh nhn chng 1, chng 2, chng 3.+ Kch thc hch mi bnh nhn: c xc nh l ng knh ln nht ca hch (n v tnh l mm) v chia thnh cc mc:. < 5mm. 5 - 10mm. > 10mm.Khi phu tch bnh phm tm hch, sp xp cc hch t ln nht n nh nht.+ Mt hch chia ra 3 mc:. Mm: hch d bin dng khi nn.. Chc: hch bin dng mc trung gian.. Cng: hch t hoc khng bin dng khi nn.+ Mu sc ca hch: c so snh vi mu ca thanh mc, mc treo ca chnh bnh nhn (c coi lm chun):. Hch c mu sc cng vi mu ca thanh mc, mc treo rut c gi l hch c mu sc bnh thng.. Hch c mu sc khc vi mu ca thanh mc, mc treo rut nh hng m hn, hng nht hn hoc trng c, loang l... c gi l mu sc bt thng.+ T cc thng tin v hch thu c qua gii phu bnh s c tnh tm mi lin quan gia i th ca u v hch vi tnh trng di cn hch. C th l:. Kch thc trung bnh ca hch di cn v hch khng di cn.. T l hch di cn nhng hch c mt mm v chc cng.. T l hch di cn nhng hch c mu sc bnh thng v mu sc bt thng.+ V tr hch: . Hch cnh trc trng nm st khi u. . Hch trung gian nm v tr nguyn u ca ng mch trc trng trn. . Hch trung tm nm gn gc nguyn u ng mch mc treo trng di. ** Vi th:- Khi u c ct lm nhiu lt mng ti v tr dy nht v mng nht, ti cc trn v cc di cng ct lm nhiu lt mng c cho chnh xc.- Hch c ct mng 2(m tit din ln nht ca hch. * c v phn tch bnh phm. Cc tiu bn u v hch u c cc bc s chuyn khoa gii phu bnh Bnh vin K c v phn tch bnh phm. Nhng trng hp kh c hi chn tiu bn ti khoa (knh hin vi c dng hi chn ti khoa gii phu bnh ca bnh vin K c th 6 nh gii phu bnh cng c mt tiu bn).

Trong trng hp kt qu m bnh hc khng ph hp vi tn thng phu thut phi tin hnh ct thm bnh phm v c li tiu bn. 2.2.2.6. nh gi giai on Dukes, TNM ca UICC nm 2006 da vo kt qu gii phu bnh.* Giai on Dukes:+ Giai on A: ung th xm ln ti lp c gii hn thnh trc trng, cha di cn hch.+ Giai on B: ung th xm ln thanh mc n m xung quanh nhng cha di cn hch.+ Giai on C: c di cn hch.+ Giai on D: di cn xa.* Giai on TNM (UICC - 2006). + T: u nguyn pht Tis: ung th ti ch, cha ph v mng y, khu tr nim mc T1: u xm ln lp c T3: khi u xm ln qua lp c ti thanh mc T4: u xm ln qua thanh mc n m xung quanh trc trng.+ N: hch vngN0: cha di cn hch vngN1: di cn 1 -3 hch vngN2: di cn trn 3 hch vngN3: di cn hch dc thn mch chnh.+ M: di cn xa M0: cha di cn M1: c di cn xa.2.2.2.7. i chiu kt qu chn on mc xm ln ca ung th qua thm trc trng vi gii phu bnh,tnh nhy, c hiu, chnh xc. 2.2.2.8. i chiu tn thng cht hp lng trc trng qua ni soi vi mc xm ln ca ung th. 2.2.2.9. Tm hiu mi lin quan gia chiu cao, chiu rng, b dy khi u qua chp CT vi mc xm ln ca ung th.2.2.2.10. i chiu kt qu chn on mc xm ln qua chp CT vi gii phu bnh, tnh nhy, c hiu, chnh xc. 2.2.2.11. i chiu kt qu chn on di cn hch qua chp CT vi GPB, tnh nhy, c hiu, chnh xc. 2.2.2.12. Tm hiu mi lin quan gia chiu cao, chiu rng, b dy khi u qua chp MRI vi mc xm ln ca ung th.2.2.2.13. i chiu kt qu chn on mc xm ln qua chp MRI vi GPB, tnh nhy, c hiu, chnh xc. 2.2.2.14. i chiu kt qu chn on di cn hch qua chp MRI vi GPB.2.2.3. X l s liu + S liu nghin cu, m ho, nhp vo my vi tnh theo phn mm SPSS 16.0+ So snh cc i lng bng Test (2, cc so snh c ngha thng k vi P < 0,05. + Xc nh cc ch s: nhy, c hiu, chnh xc bng phng php lp bng. + Xc nh yu t nguy c tng i RR qua bng 2 x 2.Gii phu bnh Cng

XLKT

Thm trc trngC nhaba + b

Di ngcdc + d

Cnga + cb + da + b + c + d

Gii phu bnh Cng

XLKT

CT hocMRIXLaba + b

KTcdc + d

Cnga + cb + da + b + c + d

Gii phu bnhCng

Hch (+)Hch (-)

CT hocMRIThy hchaba + b

Khng thy hchcdc + d

Cnga + cb + da + b + c + d

- nhy (Sensitivity - Se) = a / a + c - c hiu (Speccificity - Sp) = d / b + d- chnh xc (Accuracy - Ac) = a + d / a + b + c + d- RR (Yu t nguy c tng i) = a/ (a+c) : b/ (b+d)2.2.4. S nghin cu SHAPE \* MERGEFORMAT

Chng 3Kt qu nghin cu3.1. Mt s c im ung th trc trng3.1.1. Tui Bng 3.1. Phn b ung th theo tuiKhong tuiS bnh nhn%

3042,0

31 - 40 146,8

41 - 50 4321,1

51 - 60 6833,3

61 - 70 5426,5

71 - 80 209,8

8010,5

Tng 204100

Nhn xt:Tui mc bnh cao nht: 81 Tui mc bnh thp nht: 25 Tui mc bnh trung bnh: 56, 52 11,82Bnh hay gp khong tui 41 - 70 (80,9%) t gp tui di 30

Biu 3.1: Phn b ung th theo tui 3.1.2. Gii

Biu 3.2. Phn b ung th theo giiNhn xt: Bnh mc c hai gii: Nam/ N = 1,193.1.3. Ngh nghipBng 3.2. Phn b ung th theo ngh nghipNgh nghipS bnh nhn%

Nng dn v lao ng t do 10551,5

Cng nhn 125,9

Gio vin 31,5

Hu tr 5125,0

Cn b hnh chnh 157,3

Cc ngh khc 188,8

Tng 204100

Nhn xt: Ung th trc trng mc tt c cc i tng ngh nghip, trong nng dn v lao ng t do chim 51,5%, cn b hu tr chim 25,0%, thp nht l i tng gio vin chim 1,5 %.

Biu 3.3. Phn b ung th theo ngh nghip3.1.4. Khong thi gian t lc xut hin triu chng u n khi vo vinBng 3.3. Thi gian din bin bnhThi gianS bnh nhn%

< 3 thng 6436,3

3- 6 thng 6230,4

6- 12 thng 5527,0

> 12 thng 2512,3

Tng204100

Nhn xt: Thi gian trung bnh: 8,31 thng Sm nht: 1 thng Mun nht: 36 thng3.1.5. L do vo vinBng 3.4. L do vo vinTriu chng S bnh nhn%

i tin ra mu 18892,1

au bng vng h v 115,4

au hu mn 10,5

Mt rn 21,0

Hi chng tc rut21,0

Tng 204100

Nhn xt:i tin ra mu l l do chnh khin bnh nhn n vin chim 92,1%3.1.6. Triu chng c nngBng 3.5. Triu chng c nngTriu chngS bnh nhn%

i tin phn nhy mu 18992,6

Thay i khun phn 17485,3

i tin nhiu ln trong ngy 17284,3

Cm gic i ngoi khng ht phn 16178,9

Thay i thi quen i tin 17083,3

i tin phn nt 6632,4

au bng vng h v 14068,6

Thiu mu 15274,5

i tin kh 12159,3

Gy st 15073,5

i tin to 6431,4

U bng 31,5

i tin khng t ch 4

Tc rut21,0

Nhn xt: i tin phn nhy mu (92,6%), thay i khun phn (85,3%), i tin nhiu ln trong ngy (84,3%), thay i thi quen i tin (83,3%) l nhng triu chng hay gp nht.3.1.7. Kt qu m bnh hc trc mBng 3.6. Phn loi m bnh hcTh m bnh hcS bnh nhn%

Ung th biu m tuyn bit ha cao 7938,7

Ung th biu m tuyn bit ha va 7637,3

Ung th biu m tuyn km bit ha 199,3

Ung th biu m khng bit ho 136,4

Ung th biu m tuyn nhy 178,3

Tng204100

Nhn xt: Ung th biu m tuyn bit ho cao l th bnh hay gp nht (38,7%) him gp nht l ung th biu m khng bit ho (6,4%). 3.1.8. iu trBng 3.7. Phng php iu tr phu thutPhng php phu thut S bnh nhn%

PT Miles 11958,3

Ct on TT 6531,9

PT Park 125,9

Hartmann 83,9

Tng204100

Nhn xt: Trong 204 ca c iu tr phu thut c 119 trng hp m ct ct trc trng ph hu c trn (58,3%), 65 trng hp ct on, (31,9%), 12 ca lm phu thut Park (5,9%), 8 ca c phu thut Hartmann c phu thut trong tnh trng cp cu. 3.1.9. Phn loi giai on3.1.9.1. nh gi giai on theo DukesBng 3.8. Phn loi giai on Dukes theo GPB.Giai on S bnh nhn%

A 3919,1

B 5225,5

C 9345,6

D 209,8

Tng204100

Biu 3.4. T l ung th trc trng theo giai on DukesNhn xt:

Duke B v C chim t l cao nht. Duke D (c di cn xa) chim t l 9,8%, Duke A chim 19,1%3.1.9.2. nh gi giai on TNM theo gii phu bnhBng 3.9. Phn loi TNM theo gii phu bnhPhn loi TNMS bnh nhn%

T: U nguyn pht

Tis00

T100

T24924,0

T35024,5

T410551,5

N: Hch vng

N011154,4

N17235,3

N22110,3

N300

M: Di cn

M018490,2

M1209,8

Nhn xt: 105 trng hp khi u xm ln t chc xung quanh chim 51,5%, khng c trng hp no giai on Tis v T1. c bit di cn xa c 20 bnh nhn chim 9,8%, di cn hch ch yu l hch cnh trc trng, di 3 hch c 72 trng hp chim 35,3%.3.1.10. Kt qu chn on mc xm ln theo gii phu bnhBng 3. 10. Kt qu chn on mc xm ln theo gii phu bnh Mc xm ln S lng bnh nhn%

Khu tr 9948,5

Xm ln 10551,5

Tng204100

Nhn xt: 105 trng hp ung th xm ln qua thnh trc trng vo t chc xung quanh chim 51,5%, 99 trng hp chim 48,5% ung th cn khu tr thnh trc trng.

Biu 3.5. Mc xm ln ca ung th theo GPB3.2. Thm trc trng3.2.1. Kt qu thm trc trngBng 3.11. Phn b hnh dng, v tr, kch thc u qua thm trc trngThm trc trngS bnh nhn%

Hnh dng u

Si15375,0

Lot4220,6

Kch thc

1/4 chu vi42,0

1/2 chu vi3919,1

3/4 chu vi7232,3

Ton b chu vi8943,6

V tr u

Trung bnh9044,1

Thp 11455,9

Nhn xt: Hay gp nht l th si chim 75,0% Ung th trc trng thp chim 55,9% Tn thng ton b chu vi chim 43,6%3.2.2. Kt qu chn on mc xm ln qua thm trc trng Bng 3.12. i chiu kch thc u qua thm trc trng vi gii phu bnh Kch thc u so vi chu vi trc trngKhu trXm ln TCXQTng s

Ton b chu vi147589

3/4 chu vi442872

1/2 chu vi37239

1/4 chu vi404

Tng 99105204

Nhn xt:

- T l xm ln t chc xung quanh nhm u chim ton b chu vi l cao nht 75/89 = 84,3%, trong khi nhm u chim 3/4 chu vi l 38,9%, u chim 1/2 chu vi l 5,4% v u chim 1/4 chu vi khng c trng hp no. S khc bit c ngha thng k vi cc gi tr p < 0,05.

- C 103/161 = 64,0% trng hp u ln hn 1/2 chu vi xm ln vo t chc xung quanh, trong khi ch c 2/43 = 4,7% trng hp u cha vt qu 1/2 chu vi xm ln vo t chc xung quanh. Nh vy kch thc u ln hn 1/2 chu vi l mt yu t nguy c xm ln vo t chc xung quanh vi nguy c tng i RR = 1,7.

Biu 3.6. T l ung th xm ln t chc xung quanh theo kch thc uBng 3.13. Kt qu thm trc trng theo phn loi ca NichollsGiai on S bnh nhn%

G1: u di ng 6833,3

G2: u c nh 13666,7

Tng204100

Nhn xt: 204 bnh nhn nghin cu khi thm trc trng nh gi c tn thng trong 68 bnh nhn khi thm khm u cn di ng chim 33,3% v bnh nhn u c nh chim 66,7%.

Biu 3.7. Mc xm ln ca u qua thm trc trngBng 3.14. i chiu MXL ca u qua thm trc trng vi GPB Mc xm lnThm trc trngGii phu bnhTng

Xm lnKhu tr

U c nh8848136

U di ng175168

Tng10599204

Nhn xt:

- C ti 88 trng hp u c nh khi thm trc trng xm ln t chc xung quanh (64,7%), trong khi ch c 17 trng hp u cn di ng XL TCXQ (25%). Nh vy u c nh l yu t nguy c XL TCXQ vi RR = 1,8. - Kt qu ca phng php thm trc trng cho:

nhy: 88/105 = 83,8% c hiu: 51/99 = 51,5% chnh xc: (88+51)/204 = 68,1% 3.3. Kt qu chp CT3.3.1. Kt qu chn on MXL ca u qua chp CTBng 3.15. Kt qu chn on MXL ca u qua chp CTMc xm lnS bnh nhn%

Khu tr7444,8

Xm ln9155,2

Tng165100

Nhn xt: Trong 165 bnh nhn ung th trc trng c chp CT c 91 trng hp ung th xm ln qua thnh trc trng ti t chc xung quanh chim 55,2% v 74 trng hp cn khu tr thnh trc trng chim 44,8%.

Biu 3.8. Mc xm ln ca ung th trc trng qua chp CTBng 3.16. i chiu MXL ca u qua chp CT vi gii phu bnh MXLCTGii phu bnhTng

Xm lnKhu tr

Xm ln731891

Khu tr126274

Tng8580165

Nhn xt: - C 73 trng hp c xc nh u XL TCXQ (80,2%) chp CT cho kt qu d bo dng tnh, trong khi c 62 trng hp u cn khu tr (83,8%) chp CT cho kt qu d bo u cha XL TCXQ. Kim nh khng thy s khc bit gia chp CT nh gi UT XLTCXQ v khng thy XLTCXQ vi P > 0,05.- Phng php chp CT nh gi mc XL TCXQ ca UTTT cho: nhy: 73/85 = 85,9% c hiu: 62/80 = 77,5% chnh xc: (73+62)/165 = 81,8%3.3.2. Kt qu chn on di cn hch qua chp CTBng 3.17. Kt qu chn on di cn hch ca u qua chp CTDi cn hch trn CT S bnh nhn%

Thy hch 5231,5

Khng thy hch 11368,5

Tng 165100

Nhn xt: 31,5% thy hch trn CT 68,5% khng thy hch trn CT

Biu 3.9. Kt qu chn on di cn hch qua chp CTBng 3.18: i chiu di cn hch ca u qua chp CT vi m bnh hcCTGPBTng

Hch (+)Hch (-)

Thy hch411152

Khng thy hch2291113

Tng63102165

Nhn xt: - C 41 trng hp (78,8%) chp CT thy hch c di cn hch thc s, 91 trng hp (80,5%) chp CT khng thy hch trn thc t khng thy di cn hch. Kim nh khng c s khc bit gia kt qu thy v khng thy hch khi chp CT vi p > 0,05. - Kt qu ca chp CT nh gi di cn hch cho: nhy: 41/63 = 65,1% c hiu: 91/102 = 89,2% chnh xc: (41+91)/165 = 80,0%3.3.3. nh gi chiu cao, chiu rng, b dy ca u qua chp CTBng 3.19. nh gi chiu cao ca u qua chp CTChiu cao uS bnh nhn%

< 5 cm 8953,9

5 cm 7646,1

Tng 165100

Nhn xt: nh gi chiu cao ca khi u chng ti chia ra lm 2 mc < 5cm (89/165) chim 53,9%, 5 cm (76/165) chim 46,1%. Bng 3.20. nh gi chiu rng ca u qua chp CTChiu rng u S bnh nhn%

1/4 chu vi 42,4

1/2 chu vi 3521,2

3/4 chu vi 5634,0

Ton b chu vi 7042,4

Tng165100

Nhn xt: Trong 165 bnh nhn c chp CT c ti 70 trng hp u chim ton b chu vi ( 42,4%)Bng 3.21. nh gi b dy ca u qua chp CTB dy u S bnh nhn%

< 1 cm5130,9

1- 3 cm6438,8

> 3 cm5030,3

Tng165100

Nhn xt: B dy ca u ch yu t 1- 3 cm c 64 bnh nhn chim 38,8%.Bng 3.22. i chiu chiu cao u qua chp CT vi gii phu bnhChiu cao uGii phu bnhTng

Xm lnKhu tr

< 5 cm256590

5 cm482775

Tng7392165

Nhn xt: Chiu cao khi u t l thun vi mc xm ln, chng ti thy rng t l xm ln t chc xung quanh nhm c chiu cao ca u 5 cm l 48/75 = 64% cao hn hn so vi nhm c chiu cao ca u < 5 cm l 25/90 = 27,8 %. S khc bit c ngha thng k p < 0,05 . Chiu cao ca u 5 cm l mt trong nhng yu t nguy c UT xm ln t chc xung quanh vi RR = 2,3. Bng 3.23. i chiu chiu rng u qua chp CT vi gii phu bnhChiu rng uGii phu bnhTng

Xm ln Khu tr

1/4 chu vi055

1/2 chu vi42832

3/4 chu vi253156

Ton b chu vi561672

Tng8580165

Nhn xt: Kt qu cho thy mc xm ln tng dn theo chiu rng chu vi: Ton b chu vi > 3/4 chu vi > 1/2 chu vi > 1/4 chu vi, tng ng 77,8% > 44,6% >12,5% > 0%. S khc bit v t l xm ln t chc xung quanh nhm c chiu rng u chim ton b chu vi (56/72) = 77,8%, vi cc nhm khc, kim nh vi thut ton thng k cho cc gi tr p < 0,05. Chiu rng ca u > 1/2 chu vi l mt yu t c nguy c xm ln t chc xung quanh vi RR = 1,6.Bng 3.24. i chiu b dy u qua chp CT vi gii phu bnhB dy uGii phu bnhTng

Xm ln Khu tr

< 1 cm262551

1- 3 cm323264

> 3 cm272350

Tng8580165

Nhn xt: Mc xm ln t chc xung quanh khng ph thuc vo b dy ca u (< 1cm, 1- 3cm, > 3cm tng ng (26/51), (32/64), (27/50). S khc bit khng c ngha thng k vi cc gi tr p > 0,05.3.4. Kt qu chp MRI 3.4.1. Kt qu chn on MXL ca u qua chp MRIBng 3.25. Kt qu chn on MXL ca u qua chp MRI Mc xm ln S bnh nhn%

Khu tr 2742,9

Xm ln 3657,1

Tng63100

Nhn xt: Trong 63 bnh nhn ung th trc trng c chp MRI c 36 trng hp ung th xm ln qua thnh trc trng ti t chc xung quanh chim 57,1 %; 27 ca cn khu tr thnh trc trng chim 42,9%.

Biu 3.10. Mc xm ln ca ung th qua chp MRIBng 3.26. i chiu MXL ca u qua chp MRI vi gii phu bnh MXLMRIGii phu bnhTng

Xm lnKhu tr

Xm ln33336

Khu tr42327

Tng372663

Nhn xt:- C 33 trng hp (85,2%) u XL TCXQ c chp MRI cho kt qu d bo dng tnh, c 23 trng hp u cn khu tr c chp MRI cho kt qu d bo u cha XL TCXQ. Nh vy nhng trng hp u XL TCXQ chp MRI cho kt qu chnh xc hn nhng trng hp u cn khu tr vi P < 0,05. - Phng php chp MRI nh gi mc XL TCXQ cho: nhy: 33/37 = 89,2% c hiu: 23/26 = 88,5% chnh xc: (33+23)/63 = 88,9%3.4.2. Kt qu chn on di cn hch ca u qua chp MRIBng 3.27. Kt qu chn on di cn hch ca u qua chp MRIDi cn hch trn MRI S bnh nhn%

Thy hch 2133,3

Khng thy hch 4266,7

Tng 63100

Nhn xt: 33,3% thy hch trn MRI 66,7% khng thy hch trn MRI

Biu 3.11. Kt qu chn on di cn hch qua chp MRIBng 3.28: i chiu di cn hch ca u qua chp MRI vi m bnh hcMRIGPBTng

Hch (+)Hch (-)

Thy hch16521

Khng thy hch63642

Tng224163

Nhn xt:

- C 16 trng hp (76,2%) c hch di cn c chp MRI d bo dng tnh v c 36 trng hp (85,7%) khng c hch chp MRI d bo l cha di cn hch. Nh vy khng c s khc bit gia kt qu thy v khng thy hch trn chp MRI. Kim nh cho p > 0,05). - Phng php chp MRI tm hch di cn trong UTTT cho: nhy: 16/22 = 72,7% c hiu: 36/41 = 87,8% chnh xc: (16+36)/63 = 82,5%3.4.3. nh gi chiu cao, chiu rng, b dy ca u qua chp MRIBng 3.29. nh gi chiu cao ca u qua chp MRIChiu cao u S bnh nhn%

< 5 cm 3555,6

5 cm 2844,4

Tng63100

Nhn xt: nh gi chiu cao ca khi u chng ti chia ra lm 2 mc < 5cm (35/63) chim 55,6%; 5 cm (28/63) chim 44,4%. Bng 3.30. nh gi chiu rng ca u qua chp MRIChiu rng u S bnh nhn%

1/4 chu vi 23,2

1/2 chu vi 1015,9

3/4 chu vi 2539,7

Ton b chu vi 2641,2

Tng63100

Nhn xt: Trong 63 bnh nhn c chp MRI c ti 26 trng hp u chim ton b chu vi (41,2%)Bng 3.31. nh gi b dy ca u qua chp MRIB dy u S bnh nhn%

< 1 cm 1930,2

1- 3 cm 2539,6

> 3 cm 1930,2

Tng63100

Nhn xt: B dy ca u ch yu t 1- 3 cm c 25 bnh nhn chim 39,6%.Bng 3.32. i chiu chiu cao u qua chp MRI vi gii phu bnhChiu cao uGii phu bnhTng

Xm lnKhu tr

< 5 cm132235

5 cm24428

Tng372663

Nhn xt: Chiu cao khi u t l thun vi mc xm ln, chng ti thy rng t l xm ln t chc xung quanh nhm c chiu cao ca u 5 cm (24/28) 85,7% cao hn hn so vi nhm c chiu cao ca u < 5 cm (13/35) 37,1%. S khc bit c ngha thng k p < 0,05. Chiu cao ca u l mt trong nhng yu t nguy c xm ln t chc xung quanh vi RR = 2,3.Bng 3.33. i chiu chiu rng u qua chp MRI vi gii phu bnhChiu rng uGii phu bnhTng

Xm lnKhu tr

1/4 chu vi022

1/2 chu vi2810

3/4 chu vi16925

Ton b chu vi19726

Tng372663

Nhn xt: Kt qu cho thy mc xm ln tng dn theo chiu rng chu vi: Ton b chu vi > 3/4 chu vi > 1/2 chu vi > 1/4 chu vi. Tng ng 73,1% > 64,0% > 20,0% > 0,0%.S khc bit v t l xm ln t chc xung quanh nhm c chiu rng u chim ton b chu vi (19/26) = 73,1% vi cc nhm khc, c ngha thng k vi cc gi tr p < 0,05.Chiu rng ca u > 1/2 chu vi l mt yu t c nguy c xm ln t chc xung quanh vi RR = 4,1.Bng 3.34. i chiu b dy u qua chp MRI vi gii phu bnhB dy uGii phu bnhTng

Xm lnKhu tr

< 1 cm10616

1- 3 cm141125

> 3 cm13922

Tng372663

Nhn xt: Mc xm ln t chc xung quanh khng ph thuc vo b dy ca u (< 1cm, 1- 3cm, > 3cm tng ng (10/16), (14/25), (13/17) S khc bit khng c ngha thng k vi cc gi tr p > 0,05.Chng 4Bn Lun4.1. Mt s c im ung th trc trngNghin cu tin hnh trn 204 bnh nhn UTTT tt c u thm c trc trng (thc t ton b BN u c UT on trung bnh v thp, tc l khi u cch ra hu mn di 10cm). Tt c cc BN c chn on t bo trc m l UTBMTT, c phu thut, phu tch bnh phm v lm gii phu bnh. Trong c 165 BN c chp CT trc m, 63 BN c chp MRI trc m, c 24 trng hp c chp c CT v MRI trc m. 4.1.1. c im v tui. Qua 204 bnh nhn ung th trc trng c tin hnh tin cu chng ti thy tui trung bnh 56,52 11,82 trong tui mc bnh thp nht l 25, tui cao nht l 81. Khong tui ung th hay gp nht t 41-70 chim 78,2%. kt qu ny ph hp vi nhiu cng b khc trong v ngoi nc [12], [16], [17], [19], [21], [36], [74], [84]. Theo nghin cu ca L Huy Ho khong tui hay gp nht t 40- 70 chim 58,54% v t l nam/ n = 1,73 [24]. Theo Nguyn B c, Nguyn Tuyt Mai, Trn Thng, Tuyt Mai, V Hng Thng, ung th trc trng hay gp khong tui 40-70, tui trung bnh 51,17 [12]. Cng b ca Nguyn Vn Hiu, on Hu Ngh trong 127 bnh nhn ung th trc trng c nghin cu khong tui hay gp nht t 40 - 70, tui trung bnh 52 [20]. Nguyn Vn Hiu trong 205 ca ung th trc trng c 88 ca gp khong tui t 40- 70 chim 85,44% [18]. Theo nghin cu ca L nh Roanh v cng s thy tui trung bnh l 51,8 (dao ng 23-75), tui trn 40 gp nhiu nht chim 75,12% [51]. Phan Anh Hong trong 92 ca UTTT tui trung bnh l 56,7 hu ht gp bnh nhn tui > 40 (84,8%), nh cao gp la tui 50 - 70 [21]. Nguyn Vn Hiu nghin cu 205 BN UTTT tui trung bnh l 51,4, tui > 40 l 83%, tui di 30 ch c 3,4%. Nh vy tui trung bnh trong nghin cu ca chng ti c cao hn so vi kt qu ca cc nghin cu khc trong nc, iu ph hp vi thc ti khoa Ngoi tng hp Bnh vin K, trong nhng nm gn y t l bnh nhn ung th trc trng nhng ngi cao tui c phu thut ct on hoc ct ct trc trng tng ln ng k. cng l mt trong nhng chin lc pht trin phu thut ca khoa, cng nh ca cc c s phu thut ung th trc trng trong c nc. Nghin cu ca mt s tc gi nc ngoi cho thy tui trung bnh mc bnh u cao hn kt qu ca chng ti theo Saha [120] l 71, Codignola [84] l 70,81 11,33; Hernanz [86] l 69,1 11,0' Bilchik [71] l 71; Mukai [137] l 65,9 12,6. Nhiu tc gi khc cng cho nhng kt qu tng t vi tui trung bnh trn 65 [78], [123], [136]. Singapore gn 95% UTTT gp BN trn 50 tui. Cameron UTTT tng nhanh sau tui 35, vi UTT t l mc bnh sau tui 35 nh hn 2/100.000 tng ln hn 400/100.000 sau tui 85. Vi UTTT t l mc bnh sau tui 35 l di 1/100.000 tng ln 120,3/100.000 sau tui 80 [70], [71]. Theo Alberts ti M 3% UTTT xut hin tui di 40. T l mc bnh l 19/100.000 tui 65 v tng ln 337/100.000 tui trn 65. Theo Launoy tui trung bnh mc UTTT Php l 68 - 70 trong 30% UTTT nam l 40% UTTT n xut hin tui trn 75 v bnh tng nhanh sau tui 45 [145]. Theo Trowbridge th hn 90% UTTT xut hin ngi trn 50 tui. Nhiu nghin cu khc cng ch ra rng t l UTTT gia tng theo tui [79], [81], [85], [117],[123]. Theo chng ti tui trung bnh ca nhm nghin cu thp hn cc tc gi nc ngoi c th do tui th trung bnh ca ngi Vit Nam thp hn cc nc pht trin m cc tc gi trn nghin cu. Mc d c s khc bit v tui nhng kt qu ca chng ti cng nh cc tc gi nc ngoi u cho thy mt thc t l bnh UTTT gia tng theo tui, c bit l sau tui 40. Theo Roediger W.E.W t l ung th trc trng tng ng k sau tui 40 [52]. T kt qu phn b bnh nhn theo tui, cc nghin cu ch ra la tui trn 40 c coi l yu t nguy c mc bnh, do vy trong chng trnh sng lc ung th cng ng tp trung cho nhng i tng t 40 tui tr ln [12], [16], [23], [25], [36], [43], [85], [117], [145].4.1.2. c im v gii Tin hnh nghin cu trn 204 BN UTTT chng ti thy t l nam/n = 1,19. Kt qu ny ph hp vi nghin cu ca Nguyn Xun Hng, Trnh Hng Sn l 1,24 [30]. Nghin cu ca L Huy Ho t l nam/n = 1,73 [24]. Theo Nguyn B c, Nguyn Tuyt Mai, Trn Thng, Tuyt Mai, V Hng Thng t l ny l 1,42. Theo on Hu Ngh qua nghin cu 529 BN UTTT ti bnh vin K qua 2 giai on 1975, 1983 v 1984, 1992 th UTTT trc tui 40 - 45 n mc nhiu hn nam, trong khi sau la tui 40, 45 nam lai mc nhiu hn n [43]. Tc gi Phan Anh Hong vi mt nghin cu 92 BN UTTT cho t l nam/n l 0,8 [21]. Kt qu nghin cu ca V Tn Long ti bnh vin Ch Ry t 1986 - 1993 UTTT t l nam/n l 1,3 [39]. Trong 1 nghin cu ca L nh Roanh v cng s [51] nghin cu trn 225 BN UTTT nam/n l 1,06. T l ny theo Nguyn Vn Hiu l 1,2 [18]. nghin cu ca Nguyn Thanh Tm vi 89 BN UTTT c iu tr ti bnh vin Trung ng qun i 108 t 2002 - 2007 l 1,47 [53]. Sao snh t l nam/n nhiu nghin cu ca cc tc gi nc ngoi chng ti thy cc kt qu c khc nhau. Theo Launoy ti Php t l ny l 1,5 [145]. Theo Hernanz l 1,27 [86], Arnold l 1,36, Mukai 1,3 [106]. Theo Cameron ti M l 1,3 vi ung th i trng v 1,7 l UTTT [70], [71]. Mc d cc s liu khc nhau nhng u c chung mt c im l t l mc bnh UTTT gp nam nhiu hn n [40], [64], [78], [85], [117]. Tuy nhin khi nghin cu trn 6262 BN UTTT giai on T3 M, Schrag li thy t l nam/n l 0,79 (2754/3508) [53], kt qu ny l tri ngc vi cc nghin cu nu trn (nam nhiu hn n). Song chng ti li cho rng kt qu ny l ph hp v nghin cu c thc hin nhm BN c tui 65 m nhm ny th thng thng n nhiu hn nam (do tui th trung bnh ca n cao hn nam). Nh vy a s nghin cu cho thy t l mc UTTT nam ln hn n, tuy mt s nghin cu li cho t l tri li. Theo chng ti t l nam/n trong nghin cu ny l gn tng ng theo cc nghin cu. 4.1.3. Tin s, ngh nghip Kt qu nghin cu ca chng ti cho thy ung th trc trng mc tt c cc i tng ngh nghip, trong nng dn v lao ng t do chim 51,3%, sau n cn b hu tr chim 26,1%, thp nht l gio vin 1,7%. Trong nghin cu ca chng ti t l nng dn v ngi lao ng t do l 51,3% cao hn ca Ng B Hng l 46,7%. Theo Nguyn Vn Hiu t l BN lm ngh nng l 55,1% [18]. iu ny ph hp vi hon cnh ca nc ta hin nay vi c th a s nhn dn lm ngh nng v lao ng t do c i sng kinh t khng cao, ch n ch yu l cm, rau v da mui, c mui, mm, tng.... C th y l iu tng i khc bit vi UTTT trn th gii, thng gp nhng bnh nhn c i sng kinh t cao m ch n ch yu l b, tht. Theo chng ti y l mt vn cn c nghin cu tm hiu ch n nhiu da mui, c mui, tng, mm v cc cht ln men nc ta c lin quan g n sinh bnh hc ca UTTT. Kt qu tm hiu v tin s ca bnh nhn c 22,3% mc l mn hoc vim i trng mn tnh. T l ny cao hn mt s nghin cu v UTTT ti bnh vin K t nm 1983 - 1993 c t l vim i trc trng v l mn l 8,8% [43]; nm 1993 - 1997 t l ny l 18,1% [18]. Theo chng ti y l vn rt ng c quan tm v cn c nghin cu su tm xem hin bnh l l mt bnh lu hnh nhiu vng nng thn nc ta c lin quan g ti dch t hc ca UTTT nc ta. T l BN c tin s Polyp i trc trng l 6,8% trong 1,7% c tn thng gii phu bnh l Polyp trc trng ung th ho. T l ny l qu thp so vi nhiu cng b ngoi nc. Theo Roediger W.E.W., t l b Polyp BN UTTT l 20% [52]. Theo chng ti t l thp trong nghin cu l do hai l do: Th nht nhiu bnh nhn ca chng ti khng c soi i trc trng trc khi pht hin UTTT v vo vin iu tr, do vy khng bit rng h c b polyp i trc trng trc hay khng. Th hai, nc ngoi, ch n nhiu m, tht, thc n ch bin sn l nguyn nhn gy polyp i trc trng, trong khi nc ta ch yu l nng dn v ngi lao ng t do iu kin kinh t kh khn ch n t b, tht m ch yu l cm rau, nhiu cht x. Trong nhm BN nghin cu chng ti quan tm n nhng hi chng di truyn trong UTTT. Kt qu nghin cu ch ra 2 trng hp b a polyp i trc trng mang tnh gia nh, chim t l 2/234 = 0,9%. T l ny gn tng ng vi cng b ca Fearon (1995) l 0,5%. Theo Cohen A.M., t l ny l 1% [76]. Tm hiu v tin s gia nh c 4/234 = 1,7% c ngi thn cn huyt b UTTT, trong 2 trng hp c xp vo hi chng UTTT di truyn khng c a polyp (hi chng Lynch I), vi b hoc anh trai ca bnh nhn cht v UTTT; hai trng hp khc chng ti xp vo hi chng UTBM tuyn di truyn c a polyp (hi chng lynch II), c b v ngi thn cht v UT khc. Chng ti thy nhng trng hp UTTT c lin quan n cc hi chng di truyn u tui tr di 40, tin lng xu. Hi chng a polyp i trc trng mang tnh gia nh v hi chng UTTT di truyn c xp vo nhm nguy c cao nht trong chng trnh sng lc UTTT. Trong qu trnh thc hin ti ny chng ti t vn cho cc thnh vin trong cc gia nh c nguy c cao n khm kim tra ni soi, pht hin ra mt bnh nhn b UTT phi v mt BN UTT tri giai on cha c triu chng lm sng r rt. Theo chng ti cn phi c nhng nghin cu su hn mc phn t v nhng hi chng di truyn trong UTTT. 4.1.4. Thi gian mc bnh Nghin cu ca chng ti cho thy thi gian din bin bnh trung bnh 8,31 thng. Sm nht l 1 thng, mun nht l 36 thng. Kt qu ny cng ph hp vi mt s tc gi trong nc: Theo Nguyn Vn Hiu 8,9 thng [18]. nghin cu ca Phan Anh Hong l 4,5 thng [21]. Theo V Tn Long c ti 55,6% UTTT c thi gian mc bnh di 6 thng v c ti 4,1% mc bnh trn 24 thng [40]. V s hiu bit khng y v bnh UTTT m bnh nhn thng n khm mun, khi triu chng qu r rng [18], [26], [30], [36], [40], [43], [44]. Hu ht cc bnh nhn ny c mt thi gian nhiu thng c iu tr bnh tr hay bnh l. Cc bnh ny c cc triu chng lm sng m tnh cht "gn ging" nh bnh UTTT. Kt qu bng 2.3 cho thy bnh nhn l nng dn v lao ng t do (51,3%) c trnh vn ho thng l thp. Trong khi kin thc v UTTT ca nhn vin y t tuyn c s cng cn hn ch, BN thng c chn on ln u l bnh tr, l, vim i trng, ri lon c nng i trng. Mt th thut thm khm n gin l thm trc trng cng thng b b qua. Vi chn on ban u ny bnh nhn c p dng cc bin php iu tr khng tho ng, khi bnh khng khi mi c tin hnh cc thm khm nh thm trc trng, ni soi v sinh thit. Mt s tc gi nc ngoi cng tha nhn tnh trng chung ny, thm ch ngay c nhng nc pht trin. nh gi tm quan trng ca thm trc trng, Nicholls v cng s cho rng thm sc trng n gin bng ngn tay c thc hin bi nhng bc s c kinh nghim c th t c chnh xc 73- 80% s BN trong vic chn on [112]. Kt qu nghin cu cho thy thi gian din bin bnh l tng i mun, iu phn nh thc ca ngi dn ti bnh cn qu thp mc d vic sng lc pht hin sm c trin khai, qung b trn cc thng tin i chng v cc tuyn c s. Do cn quan tm y hn na vn hiu bit ung th trong cng ng.4.1.5. L do vo vin Chng ti thy rng i ngoi mu ti v i ngoi phn nhy mu mi l 2 l do chnh khin bnh nhn phi n vin chim 92,1%. Theo Nguyn Vn Hiu, l do bnh nhn n vin ch yu l a nhy mu chim 88,3% [18]. Phan Anh Hong cho rng i a s bnh nhn n vin do i tin phn nhy mu, triu chng ny chim ti 93,3% [21]. Kt qu ny cng ph hp vi Nguyn c C [5], Phm Gia Khnh [35], Phm c Hun [26].Nghin cu ca chng ti cho thy cc triu chng: au h v, au hu mn, mt rn, hi chng tc rut t gp nhng l nhng triu chng ca UTTT mun, BN thng vo vin trong tnh trng cp cu. 4.1.6. Triu chng c nngKt qu bng 3.5 cho thy i tin phn nhy mu mi (92,6%), thay i khun phn (85,3%), i tin nhiu ln trong ngy (84,3%), thay i thi quen i tin (83,3%) l nhng triu chng hay gp. Triu chng i ngoi ra mu l triu chng hay gp nht. Chng ti tin hnh tm hiu k triu chng ny, cho thy: 92,6% l i ngoi phn mu ln nhy trong c 78,1% i ngoi c mu ti, ch c 14,5% i ngoi phn en. a s BN xut hin triu chng u tin l i tin ra mu trong c 58,6% i ngoi ra mu ko di 4 - 12 thng. Chng ti thy triu chng i ngoi ra mu l triu chng quan trng nht, khng nhng y l l do chnh khin ngi bnh phi n vin v gip cho cc thy thuc chn on ung th m y cn l mt triu chng sm, bo hiu ung th i trc trng. Nhn nh ny cng ph hp vi nhn xt ca Nguyn Vn Hiu [18], c Vn [60]. Theo Chapuis P.H. v cng s, i tin phn c mu l triu chng ph bin ca ung th v polyp trc trng, c gi tr chn on vi c hiu l 86% [73]. Kt qu ny ph hp vi nghin cu ca Phm Gia khnh, Hong Mnh An, Nguyn Vn Hi [36], Trnh Vn Quang [49], Tuyt Mai, on Hu Ngh [41], v mt s nghin cu khc [12], [16], [30], [23], [25], [35], [43].4.1.7. Chn on gii phu bnh. Bng 3.6. cho thy qua 204 bnh nhn ung th trc trng biu m tuyn hay gp nht. Type bit ha cao, bit ha va, km bit ha tng ng l 38,7%, 37,3%, 9,3%. Loi ung th biu m khng bit ha chim 6,4%, biu m nhy chim 17,0%. Theo mt cng b ca L nh Roanh nghin cu trn 154 bnh nhn ung th trc trng trong ung th biu m tuyn chim 82,2%, ung th biu m tuyn nhy chim 13,5% [50]. Theo Schraub S., ung th biu m tuyn chim 90% ung th i trc trng [150]. Theo Nguyn Vn Hiu nghin cu trn 205 trng hp ung th trc trng c 89,8% l ung th biu m tuyn [18]. Theo Phm Gia Khnh ung th biu m tuyn chim trn 90% trong ung th trc trng [35]. Theo Nguyn B c, Nguyn Tuyt Mai, Trn Thng, Tuyt Mai, V Hng Thng trong 68 bnh nhn ung th trc trng c 85,3% ung th biu m tuyn, 14,7% ung th biu m ch nhy trong 20,2% loi bit ho cao, 48,5% loi bit ho va, 31,2% bit ho thp [12].4.1.8. iu tr Nghin cu ca chng ti trong 204 ca c iu tr phu thut c 119 trng hp m ct ct trc trng ph hu c trn (58,3%), (65+12) trng hp ct on v PT Park bo tn c tht (26,5%), 8 ca (3,9%) PT Hartmann. Kt qu ca chng ti cng ph hp vi cc nghin cu khc trong v ngoi nc. Theo cng b ca Chapuis P. H. v cng s, trong s 893 bnh nhn ung th trc trng phu thut ti bnh vin Concord ca c t nm 1971 n nm 1994 c 560 bnh nhn c phu thut bo tn c trn chim 63% v 279 c ct ct trc trng ph hu c trn chim 31%, trong t l m ct ct trc trng ph hu c trn gim dn t 67% vo nhng nm 1971- 1973 xung ch cn 22% vo nhng nm 1989 - 1994 [73]. Theo cng b mi y ca trung tm chng ung th Montpellier (Php), nghin cu trn 34 bnh nhn iu tr phu thut ung th trc trng thp t nm 1996 - 1998 ch c 7 trng hp phi phu thut ct ct trc trng ph hu c trn hu mn chim t l 20,5% [150]. lm tng cao t l bo tn c trn, gim thp t l m ph hu c trn, cc nh nghin cu ca trung tm chng ung th Montpellier nghin cu nh gi ng mc xm ln, tnh trng c trn, o chnh xc khong cch t u n c trn hu mn. Mt khc h thc hin nghin cu x tr liu cao trc phu thut t 40 60 Gy. Nh vy lm tng thm t l m bo tn c trn hu mn.Nghin cu ca chng ti t l phu thut ct ct trc trng tng sinh mn ph hy c trn hu mn cao hn cc tc gi nc ngoi c l do nghin cu thc hin trn nhng bnh nhn ung th trc trng trung bnh v thp, a s n vin tng i mun.4.2. Phn loi giai on theo gii phu bnh Phn loi giai on bnh ung th trc trng ch yu da vo gii phu bnh. Cho n nay c rt nhiu phng php phn loi khc nhau, t phn loi Dukes c in, Dukes ci tin, n phn loi theo TNM, nhng cha c mt phn loi no l hon ho [17], [72], [115], [126], [128]. Tuy nhin, phn loi Dukes c in v phn loi giai on TNM c ng dng rng ri nht trn ton th gii.4.2.1. Phn loi giai on Dukes T nm 1932, nh gii phu hc Dukes xut ra phng php phn loi Dukes gm 3 giai on A, B, C da trn mc xm ln ca u vo t chc xung quanh, xm ln vo hch vng hay u cn khu tr trc trng. Sau ny, ngi ta cn thm giai on Dukes D l giai on ung th di cn xa, ngay t khi ra i, phn loi Dukes c gi tr ln nh gi tin lng bnh, c bit l ch ra vai tr quan trng ca yu t di cn hch vng. l mt trong nhng c im di cn quan trng ca UTTT, di cn hch bch huyt th hin giai on mun ca bnh, di cn theo 3 chng: Hch cnh trc trng nm st khi u, sau hch trung gian nm st nguyn u ng mch trc trng trn, hch trung tm nm gn gc ng mch mc treo trng di. Xm ln t chc xung quanh v di cn l mt trong nhng yu t tin lng bnh rt quan trng, bnh nhn cn thit phi iu tr b tr sau phu thut. Nghin cu ca chng ti cho thy 204 bnh nhn ung th trc trng c iu tr ti Bnh vin K phn ln bnh giai on mun, khi u xm ln t chc xung quanh, di cn hch v di cn xa trong 19,1% l giai on Dukes A, 25,5% Dukes B, 45,6% Dukes C, c bit Dukes D (di cn xa) cn chim t l 9,8%. Theo Nguyn Vn Hiu di cn xa ch yu l di cn gan v di cn phc mc, di cn hch ch yu l hch cnh trc trng [18]. Kt qu ny cng ph hp vi nghin cu ca chng ti, di cn hch ch yu l hch cnh trc trng (36,7%) khng c trng hp no gp di cn hch gc ng mch mc treo trng di, c bit 20 trng hp chim 9,8% c ct on v ct ct trc trng c di cn phc mc v di cn gan, nhng trng hp di cn gan n c chng ti tin hnh ly nhn di cn hoc ct phn thy gan sau iu tr b tr bng, ho cht kt hp khng th n dng (t bo ch), tng cng min dch. Theo Cohen di cn gan khng phi l chng ch nh phu thut ct b UTTT. ng khuyn nn c gng ct b u d bit phu thut ch mang tnh cht tm thi, nhng ct b u trnh cho bnh nhn bin chng chy mu, tc rut, v u [76], [77]. Cng b ca chng ti cng ph hp vi mt s tc gi khc trong nc nh L Chnh i 36,8% di cn gan v phc mc. L nh Roanh v cng s t l di cn hch l 28,4% [50]. Theo Bacon, di cn hch chim t l t 28,5% n 64% l tu theo giai on. Theo Panis Y. v Fagniez P. T l di cn hch u cn khu tr ti ch l 50% [148]. Theo Pujol H. 40% ung th trc trng c di cn hch ti thi im chn on. Theo Roediger W.E.W, trong s bnh nhn ung th i trc trng c triu chng m cn kh nng phu thut c 35% bnh nhn ung th lan trn n hch vng [52]. Theo kt qu nghin cu ca trung tm chng ung th Montpellier trong 34 bnh nhn ung th trc trng t 1996- 1998 c 14 trng hp di cn hch chim t l 41,2% [150].Theo nghin cu ca Nguyn Hng Tun, tin hnh phu tch trn 28 bnh phm m ct trc trng t thng 1- 7 nm 1996 ti Bnh Vin K, Vin Qun Y 103 v Vin Qun Y 108 cho kt qu 66,7% c di cn hch trong nhm hch cnh trc trng hay b di cn nht l 64,29%. Cng theo tc gi, t l di cn hch cao chng t do bnh nhn n vin mun [59].Trong nghin cu ca chng ti s bnh nhn giai on Duckes D c 9,8%, nhng bnh nhn ny c phu thut ct on hoc ct ct trc trng, ly hch v nhn di cn th hin s tin b khng ch bng quyt tm ca cc phu thut vin m cn l s tin b trong k thut phu thut UTTT nhng nm gn y.Bng 4.1. T l giai on Dukes theo cc nghin cu [22], [23], [43], [53], [59], [64], [101]Cc nghin cu

DukesA%DukesB%DukesC%DukesD%

Vin UT quc gia nht (1988- 1989) 2225,936,615,5

M. malafosse (1987) 14,342,243,5

on Hu Ngh (1993) 18,458,514,09,1

Nguyn Hng Tun (1996) 11,921,457,19,5

Nguyn Vn Hiu (1997- 1998), n=103 25,218,939,412,6

V Quc Hng (1999- 2004), n =112 053,636,69,8

Phan Anh Hong (2006), n=92 3,339,157,6

Nguyn Thanh Tm (2009), n=89 12,438,2 57,4

Nghin cu ny (2010), n= 20419,125,545,69,8

u im ca giai on Dukes ch ra c vai tr ca hch v phn loi giai on ung th l n gin vi hai mc cn khu tr ti trc trng hay xm ln vo t chc xung quanh. Do , cho n nay phn loi giai on Dukes vn c ng dng trong lm sng nhiu nc. Nhc im ca phn loi Dukes l cha ch ra ung th xm ln vo t chc xung quanh l mt yu t tin lng xu. Phn loi Dukes cng cha phn chia giai on tht chi tit theo cc lp gii phu ca thnh trc trng. V nhc im ny nn nhiu phn loi khc ra i nh Dukes ci tin, phn loi TNM ca AJCC v UICC [115], [126], [128].4.2.2. Phn loi TNM v hai mc xm ln Bng 3.9. cho thy 105 trng hp bnh nhn giai on T4 khi khi u xm ln t chc xung quanh chim 51,5 %, 99 trng hp khi u cn khu tr thnh trc trng chim 48,5%. Di cn hch ch yu l N1, N2 chim 45,6%, khng gp trng hp no l N3. Di cn xa ch yu l di cn gan v phc mc chim 9,8 %. iu ny cho thy nhm bnh nhn nghin cu ca chng hn mt na cc trng hp bnh giai on mun khi khi u xm ln v di cn. N cng phn nh nhng thng tin, nhng hiu bit v bnh ca ngi dn nc ta cn thp. Theo Minsky B.D sau khi hi cu 168 trng hp ung th trc trng c 53% ung th giai on T4 khi u xm ln t chc xung quanh [108]. Theo Phm Hng Cng, Vng Nht Phng t l T4 chim 50% [6]. Theo Nguyn Hng Tun, nghin cu trn 59 bnh nhn ung th trc trng c 19 trng hp u xm ln qua thanh mc vo t chc m v mch mu, chim t l 32,2% [59]. Theo Nguyn Vn Hiu nghin cu trn 205 bnh nhn ung th trc trng, t l ung th giai on T4: 27,8% [18]. Theo W.E.W. Roediger, trong s bnh nhn ung th trc trng cn kh nng phu thut, 15% ung th gii hn thnh rut v 50% lan n vch c [52]. Theo nghin cu ca Bosset J.F v cng s t l ung th i trc trng cn khu tr thnh rut, cha di cn hch l 15% [136]. Nh vy cc nghin cu ch ra c khong trn 1/3 s bnh nhn ung th trc trng vo iu tr phu thut giai on ung th xm ln vo t chc xung quanh. y l mt yu t tin lng khng thun li. Do vy nhng bnh nhn ny cn phi c ho x tr trc phu thut nng cao hiu qu iu tr.4.3. Thm trc trng Thm trc trng l phng php thm khm trc trng bng ngn tay. y l mt phng php kinh in, khng nhng cho php pht hin c khi u trc trng m qua thm trc trng c th thm khm c mt s c quan cnh trc trng nh tuyn tin lit, t cung, ti cng douglasThm trc trng l mt phng php quan trng gip nh gi c mc xm ln ung th trc trng trc iu tr. Ngoi ra thm trc trng cn c th xc nh c hnh dng, kch thc u v v tr u so vi ra hu mn.Theo c Vn, thm trc trng bng ngn tay l mt phng php kinh in nhng rt c gi tr trong nh gi mc xm ln ca ung th trc trng [60]. Hin nay, a s cc tc gi u cho rng u c nh qua thm trc trng l 1 yu t tin lng xu. Theo Lasser u c nh qua thm trc trng chng t u pht trin ti ch, nhng bnh nhn c u c nh qua thm trc trng c nguy c cao ti