Neumonías

Neumonías

Dr. Alan Espíndola Cruz.Medicina Crítica

Adquirida en ComunidadNosocomial.Asociada a Ventilación

Neumonías

Definición.• Es una infección de las unidades de

intercambio gaseoso de los pulmones, comúnmente causada por bacterias y ocasionalmente por virus, hongos, parásitos y otros agentes infecciosos.

• Cuando se adquiere fuera de una institución de salud se denomina Adquirida en la Comunidad.

Neumonías

Esencias para el diagnóstico.• El paciente se presenta con tos, fiebre y

ocasionalmente dolor torácico tipo pleurítico.

• La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares.

• El agente más común es el Streptococcus pneumoniae.

Neumonía AdquiridaEn la Comunidad

Consideraciones Generales.• Es responsable de un gran número de

hospitalizaciones cada año.

• Es la 6ª causa de muerte en países industrializados.

• Mortalidad entre 12-40% Pacientes de UTI.

• Crucial identificar a pacientes con factores de alto riesgo, para iniciar procedimientos diagnósticos y antibiótico inmediatamente.


FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NAC SEVERA

• Edad avanzada.• Comorbilidades (Enfermedad respiratoria crónica, enfermedad

cardiovascular, DM, enfermedades neurológicas, insuficiencia renal, malignidades.

• Tabaquismo.• Abuso de alcohol.• Ausencia de tratamiento con antibióticos antes de la

hospitalización.• Fracaso para contener en el sitio primario de infección.• Inmunosupresión.• Polimorfismo genético en la respuesta inmune.

FACTORES DE RIESGO PARA RESULTADOS DESFAVORABLES POR NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Factores Relacionados al Paciente.Sexo masculino.Ausencia de dolor torácico pleurítico.Presentación clínica atípica.Enfermedad neoplásica.Enfermedades neurológicas.Edad >65 años.Historia familiar de Neumonía Severa o muerte por sepsis.

Hallazgos Físicos Anormales.Frecuencia Respiratoria >30 rpm a su ingreso.Hipotensión Sistólica (<90 mmHg) o Diastólica (<60 mmHg).Taquicardia (>125 lpm).Fiebre (>40°C) o afebril.Confusión.

Anormalidades de Laboratorio.BUN >19.6 mg/dL.Leucocitosis o Leucopenia (<4,000/mm3).Anormalidades radiográficas multilobares.Anormalidades radiográficas rápidamente progresivas durante la terapia.Bacteremia.Hiponatremia (<130 mmol/L).Falla orgánica múltiple.Falla respiratoria.Hipoalbuminemia.Trombocitopenia (<100,000/mm3).pH arterial <7.35.Derrame pleural.

Patógenos Relacionados.Microorganismo de alto riesgo:Neumococos tipo III, Staph aureus, Bacilos Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa), microorganismos por aspiración, Síndrome Respiratorio Agudo Severo).Posiblemente niveles altos de resistencia a la penicilina (CMI de al menos 4 mg/L) en neumococos.

Factores Relacionados con la Terapia.Demora en la terapia antimicrobiana inicial.Terapia inicial con el antibiótico adecuado.Falta de respuesta clínica a la terapia empírica a las 72 hrs.


MICROORGANISMOS ETIOLÓGICOS DE LA NAC

TIPO DE PACIENTE AGENTE ETIOLÓGICO

Pacientes Externos.

Streptococcus pneumoniae.Mycoplasma pneumoniae.Haemophilus influenzae.Chlamydophila pneumoniae.Virus respiratorios.

Pacientes hospitalizados (No en UTI).

Streptococcus pneumoniae.Mycoplasma pneumoniae.Chlamydophila pneumoniae.Haemophilus influenzae.Especies de Legionella.Aspiración.Virus respiratorios.

Pacientes hospitalizados (En UTI).

Streptococcus pneumoniae.Staphylococcus aureus.Especies de Legionella.Bacilos Gram-negativos.Haemophilus influenzae.


Causas menos comunes:• Infección por Pneumocystis jiroveci en el paciente

con factores de riesgo para infección por VIH.

• Terapia prolongada con esteroides.

• Terapias inmunosupresoras.

• Mycobacterium tuberculosis.

• En viajeros: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis y Coccidiodes immitis.

• Convivencia con Aves: Chlamydophila psittaci


• A pesar de los esfuerzos diagnósticos enérgicos, no se identifica agente etiológico en 50-60% de los casos de NAC.


Características clínicas.• El diagnóstico de NAC y la elección

empírica de antibióticos depende de una historia clínica y exploración física detallada, del análisis microbiológico del esputo y de la valoración de la Rx tórax.


Signos y Síntomas.• NAC severa.

Fiebre / Hipotermia. Taquicardia. Murmullo vesicular anormal. Egofonía o alguna otra evidencia de

consolidación pulmonar. Escalofríos. Tos (Productiva / No Productiva). Disnea. Dolor torácico tipo pleurítico.


Signos y Síntomas – menos específicos.• Diarrea.• Cefalea.• Mialgias.• Náusea.• Vómito.


Signos y Síntomas.• Derrame pleural.

Disminución de murmullo vesicular.

Matidez a la percusión.


Estudios de Laboratorio.• Ordinarios.• Hemocultivos.

25% de los pacientes con Neumonía por neumococo tienen Bacteriemia.

• Muestras de líquido pleural. Derrame paraneumónico. Derrame complicado. Empiema.


Estudios de Laboratorio.• Líquido pleural.

Tinción de Gram – De mayor ayuda. Cultivo. Conteo celular. pH. Proteínas totales. DHL.

Potenciales patógenos guiados por esputo para NAC



Estudios de Laboratorio.• Fibrobroncoscopía.

Lavado broncoalveolar en pacientes con P. jiroveci, M. tuberculosis u otros hongos.


Diagnósticos diferenciales.• Enfermedad pulmonar cardiogénica.• SIRA.• Embolia pulmonar con infarto.• Hemorragia pulmonar.• Cáncer pulmonar.• Neumonitis por enfermedades vasculares

de la colágena.• Neumonitis químicas o por radiación.• Neumonitis por hipersensibilidad.• Sarcoidosis.• Proteinosis pulmonar alveolar.• Enfermedad pulmonar ocupacional.

Neumonías

• Una vez establecido el diagnóstico de neumonía, hay que decidir en donde será atendido el paciente.

• Puntajes de severidad. CURB-65.

PSI – Índice de Severidad de la Neumonía.

CURB 65

Pneumonia Severity Index

Mortalidad

Puntaje total Clasificación Riesgo

Adultos Institucionalizados Recomendación

<51 I 0.2 0 Ambulatorio

51 – 70 II 0.5 0 Ambulatorio

71 – 90 III 2.6 4.8 Ambulatorio control

estrecho

91 – 130 IV 9.3 12 Hospitalizar

>130 V 24.9 32.9 hospitalizar.

Pneumonia Severity Index


Criterios de admisión a UTI.• Pacientes con choque séptico que

requieren vasopresores.

• Falla respiratoria aguda que requiere intubación + VM.

• Pacientes con 3 criterios menores de NAC severa


CRITERIOS PARA NAC SEVERA

Criterios Menores.• FR ≥30 rpm.• PaO2/FiO2 ≤250.• Infiltrados múltiples.• Confusión / Desorientación.• Uremia (BUN ≥20 mg/dL).• Leucopenia (Leucocitos <4,000 cels/mm3).• Trombocitopenia (<100,000 cels/mm3).• Hipotensión que requiere manejo hídrico enérgico.

Criterios Mayores.• Ventilación Mecánica invasiva.• Choque séptico con necesidad de vasopresores.


Duración del tratamiento antibiótico.• Mínimo 5 días.

• Debe estar afebril de 48 – 72 hrs, y no más de 1 signo clínico de inestabilidad antes de suspender la terapia.


Criterios de estabilidad clínica.• Temperatura ≤37.8°C.• FC ≤ 100 lpm.• FR ≤ 24 rpm.• TAs ≥ 90 mmHg.• SO2 ≥ 90% o pO2 ≥ 60 mmHg.• Capacidad para mantener la VO.• Estado mental alterado.


Neumonía no Resuelta.• 6 – 15% de los pacientes hospitalizados con

NAC no responden al tratamiento antibiótico inicial.

• Neumonía no resuelta se utiliza para definir una situación en la cual se observa una respuesta clínica inadecuada después del tratamiento antibiótico.


Neumonía no Resuelta.• Las 2 formas de falta de respuesta son:

a. Neumonía progresiva con falla respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio, y/o choque séptico (Ocurre en la primeras 72 hrs).

b. Persistencia de los datos clínicos de neumonía.


• En general, los pacientes alcanzan la estabilidad entre los 3-5 días, sin embargo, se sabe que la cuarta parte de ellos tardan ≥ 6 días en alcanzar la estabilidad.

• Cuando se identifica la ausencia de respuesta clínica, considerar:1. Realizar otras pruebas diagnósticas.2. Escalar o cambiar el tratamiento antibiótico.3. Transferir al paciente a un nivel de atención

más alto.

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Dr. Alan Espíndola Cruz.Medicina Crítica

Asociadas a los CuidadosDe la Salud y Nosocomiales

NACS / NIH / NAV

NACS.• Se define como la neumonía que ocurre en

un paciente no hospitalizado el cual tiene contacto estrecho con los servicios de salud , este contacto se define por: Terapia IV. Cuidados de heridas o administración de Qt en

los 30 días previos. Residencia en asilos. Hospitalización por 2 o más días en los 90 días

previos. Visita hospitalaria o a las unidades de HD en los

90 días previos.

NACS / NIH / NAV

NIH.• Se define como la neumonía que ocurre en

las primeras 48 hrs de la admisión hospitalaria.

NAV.• Se define como la neumonía que ocurre a

las 48-72 hrs después de la intubación.

NACS / NIH / NAV

• Tienen semejanzas clínicas y microbiológicas entre sí.

• La tasa de infecciones por H. influenzae, bacilos Gram-negativos y gérmenes MDR, es claramente mayor en los pacientes con NACS que en los pacientes con NAC.

NACS / NIH / NAV

Factores de riesgo para infección por gérmenes MDR.• Tratamiento antimicrobiano en los 90 días previos.

• Hospitalización reciente de 5 días o más.

• Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o unidad hospitalaria.

• Presencia de factores de riesgo para NACS. Hospitalizados por 2 o más días en los 90 días

previos. Residencia en asilos. Diálisis crónica. Algún miembro de la familia con infección o

colonización con patógenos MDR. Enfermedades y/o tratamientos inmunosupresores.

NACS / NIH / NAV

• Las NIH ocupan el 2º lugar entre las infecciones adquiridas en hospital y constituyen una causa importante de muerte.

• Su incidencia está en relación con la edad, y es del orden de 5/1,000 pacientes mayores de 65 años.

• Las NAV son las infecciones más frecuentes en las UTIs y su incidencia se incrementa de acuerdo con el tiempo de estancia.

NACS / NIH / NAV

• Representan cerca de 25% de todas las infecciones en la UTI y ocurren entre 9 y 27% de todos los pacientes intubados.

• Adicionalmente, las NAV constituyen 80% de los episodios de NIH y la mortalidad alcanza entre 30-50%.

NACS / NIH / NAV

• La intubación incrementa entre 6-21 veces el riesgo de NAV y es el factor de riesgo más importante.

• Otros factores: Edad >70 años. EPOC. Deterioro del estado de consciencia. Aspiración. Cirugía torácica o abdominal superior. Uso de SNG. Reintubación. Hipertensión intracraneana. Posición supina. Exposición previa a antibióticos. Administración de antagonistas H2 u otros

antiácidos. Cambios frecuentes de los circuitos del ventilador.

NACS / NIH / NAV

• El riesgo de NAV varía según la estancia hospitalaria y se estima de 3% por día los primeros 5 días de ventilación, 2% por día durante los 5-10 días de ventilación y 1% por día después de 10 días de ventilación.

• Con cada día de ventilación mecánica, el riesgo de NAV se incrementa 1-3% y el riesgo de muerte aumenta de 2-10 veces.

NACS / NIH / NAV

Diagnóstico de la NACS / NIH / NAV.• El diagnóstico de NACS es similar a la

NAC.

• El diagnóstico de NIH/NAV se basa en la presencia de datos clínicos compatibles y la presencia de infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de tórax .

NACS / NIH / NAV

Criterios clínicos para NIH / NAV.• Dos de los siguientes:• Fiebre.• Leucocitosis.• Secreciones traqueales purulentas.• Anormalidades encontradas en la Rx tórax.

Infiltrados alveolares, broncograma aéreo y/o aparición de nuevos infiltrados o evolución de los mismos.

NACS / NIH / NAV

• Estos criterios permiten iniciar tratamiento oportuno en pacientes con sospecha de NIH/NAV.

• Evaluar otros posibles sitios de infección.

• En pacientes con Ventilación Mecánica, la presencia de anormalidades respiratorias (↑ FR, ↑ Vm, ↓VC o hipoxemia) se pueden considerar como elementos clínicos que sugieren diagnóstico de NAV.

NACS / NIH / NAV

• El diagnóstico de NIH/NAV a través de estos criterios exige la administración de antibióticos y conlleva el riesgo de administrar antibióticos innecesariamente.

• Se sugiere realizar estudios diagnósticos y evaluar la evolución clínica en 72 hrs para determinar la necesidad de continuar con el tratamiento antibiótico.

NACS / NIH / NAV

• En caso de mejoría clínica y cultivos negativos se deben considerar diagnósticos alternativos (infecciosos o no infecciosos) y reevaluar la necesidad de administración de antimicrobianos.

• Ajuste de antibiótico en caso de identificar gérmen de acuerdo a sensibilidad.

NACS / NIH / NAV

Diagnóstico Microbiológico.• Las NACS / NIH / NAV pueden ser

polimicrobianas y raramente son causadas por virus u hongos en pacientes inmunocompetentes.

• Las NIH/NAV de aparición temprana son las que aparecen en las primeras 96 hrs de VM. Son causadas por:

o Streptococcus pneumoniae.o Haemophilus influenzae.o Moraxella catarrhalis.

NACS / NIH / NAV

Diagnóstico Microbiológico.• Las NIH/NAV de aparición tardía se presentan

≥5 días después del inicio de la VM. Son causadas por:

o Pseudomona aeruginosa.o Acinetobacter spp.o Enterobacter spp.o Staph aureus Resistente a Meticilinas.

NACS / NIH / NAV

NACS / NIH / NAV

NACS / NIH / NAV

NACS / NIH / NAV

NACS / NIH / NAV

Duración y de-escalonamiento del tratamiento antibiótico en las NACS/NIH/NAV.• El tratamiento antibiótico tradicional

completo tiene una duración de 14-21 días.

• El tratamiento prolongado por más de 14 días puede causar toxicidad y originar colonización y/o sobreinfección por diversos gérmenes MDR (Pseudomonas y Enterobacters).

NACS / NIH / NAV

Duración y de-escalonamiento del tratamiento antibiótico en las NACS/NIH/NAV.• Se recomienda reevaluar el tratamiento

después delas primeras 48-72 hrs de haberlo iniciado y de-escalar los antibióticos de acuerdo a susceptibilidad del patógeno identificado.

• La Escala ECIP puede ser utilizada para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de recibir esquema cortos de tratamiento.

NACS / NIH / NAVEscala Clínica par Infección Pulmonar (ECIP)

Temperatura °C.≥36.5°C o ≤38.4°C = 0 pts.≥38.5°C o ≤38.9°C = 1 pt.≥39°C o ≤36.5°C = 2 pts.

Leucocitos (/dL).≥4,000 o ≤11,000 = 0 pts.<4,000 o >11,000 = 0 pts.Formas en bandas ≥ 50% = 1 pt.

Secreciones traqueales.Ausencia de secreciones.No purulentas = 1 pt.Purulentas = 2 pts.

Oxigenación.IK > 240 o SIRA = 0 pts.IK ≤ 240 sin SIRA = 2 pts.

Rx de tórax.Sin infiltrados = 0 pts.Infiltrados difusos (en parches) = 1 pt.Infiltrados localizados = 2 pts.

Evolución de los infiltrados pulmonares.Sin incremento radiográfico = 0 pts.Con incremento radiográfico (Se excluyen ICC y SIRA) = 2 pts.

Cultivo del aspirado traqueal.Sin crecimiento o bacteria patógena cultivada en escasa cantidad = 0 pts.Bacteria patógena cultivada en moderada o abundante cantidad = 1 pt.El mismo patógeno aislado en la tinción de Gram y el cultivo = 1 pts.

Total: Una puntuación > 6 es considerada sugestiva de neumonía

NACS / NIH / NAV

Prevención dela NIH / NAV.• Apropiada selección de pacientes que

recibiran antiácidos. El sucralfato podría asociarse con menor riesgo

de NAV.• Descontaminación de la orofaringe. Uso de

Clorhexidina.

• Descontaminación selectiva del tracto GI.

NACS / NIH / NAV

Prevención dela NIH / NAV.• Posición de los pacientes. Semifowler (30-

45°).

• Drenaje subglótico. Reduce riesgo de aspiración y ha demostrado disminuir la incidencia de NAV en pacientes que requieren VM por más de 72 hrs.

• Tubos ET cubiertos de plata.

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5. Terapia Intensiva Manual Práctico 2ª Ed. Guillermo Domínguez Cherit; 251-278.

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