Prevención de la Neumonía

mediante Vacunas

2015

Prof. Roberto Razón Behar, Dr.C.M.

Virus influenza

Tipo A: Incluye tres subtipos

(H1 N1, H2 N2, H3 N2)

Antígenos de superficie

(17) Hemaglutinina ( H)

(10) Neuraminidasa ( N)

Tipo B

Tipo C

Influenza

• La gripe es una enfermedad producida por el virus Influenza, perteneciente al grupo de los Orthomyxovirus, con diferentes tipos A, B y C.

• El tipo A incluye tres subtipos (H1 N1, H2 N2, H3 N2), que han causado epidemias extensas y pandemias recientes que son consecuencia de la recombinación impredecible de los antígenos humanos y porcinos o aviarios.

• El tipo B se asocia a epidemias regionales o diseminadas.

• El tipo C ha guardado relación con casos esporádicos y brotes localizados pequeños.

Virus influenza

• El virus causante de la gripe tiene una elevada

capacidad de sufrir variaciones en sus antígenos de

superficie.

• Estas variaciones implican la aparición de nuevos

virus gripales, frente a los que el ser humano no

tiene protección.

VIRUS INFLUENZA

• VACUNAS

• La mejor protección contra influenza se logra con vacunas desarrolladas de las cepas virales que están circulando estacionalmente cada año.

• Las vacunas desarrolladas en las pandemias tienen la característica de tener un alto costo y accesibilidad limitada para países del tercer mundo.

• La vacuna antigripal en poblaciones seleccionadas es el mejor método para prevenir la enfermedad grave y la mortalidad por influenza, así como evitar las neumonías bacterianas secundarias.

Composición de la vacuna estacional

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica anualmente las recomendaciones sobre las cepas de virus que deben incluirse en la vacuna que se empleará en la temporada gripal.

• La vacuna antigripal (virus completo inactivado) recomendada para ser usada en el hemisferio norte, en la temporada 2013-2014, deberá contener las siguientes cepas:

• - Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1)

• - Cepa análoga a A/Victoria/361/2011 (H3N2)

• - Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012

Vacuna de Virus vivos atenuados (cold-

adapted)

• Vía intranasal por spray.

• Mejor inmunidad local y sistémica.

• Alto grado de efectividad en niños.

• No se utiliza en menores de 2 años.

Prevención

• Inmunización: Particularmente en grupos de riesgo.

Es la mejor medida preventiva.

• Eficacia en adultos sanos entre 70 y 80 %.

• Se recomienda que todos los niños entre 6 meses y

8 años deben ser inmunizados.

• La inmunización de las personas de alto riesgo de

complicaciones por su enfermedad de base, debe

llevarse a cabo cada año previamente al comienzo

de la actividad gripal.

Oseltamivir

• Medicamento altamente efectivo contra los virus

influenza A y B. Su administración precoz en las

primeras 24-48 horas, reduce el riesgo de

complicaciones y la mejoría clínica es más rápida.

• Dosis según peso corporal. Peso corporal en KG Dosis diaria por 5 días

< 15 30 mg cada 12 horas

16-23 45 mg cada 12 horas

24-40 60 mg cada 12 horas

> 40 75 mg cada 12 horas

Menores de 1 año 2-3 mg/kg/día

Virus Sincitial

Respiratorio

• No existe vacuna efectiva.

• Estrategias en la prevención y

manejo:

• Anticuerpos monoclonales de

VSR humanizado (Palivizumab

ó Motavizumab).

Efecto contra las proteínas

de fusión del VSR.

Dosis 15 mg/kg de peso

corporal/mes IM en el

período epidémico (durante

5 meses consecutivos).

Anticuerpos monoclonales de VSR

humanizado

(Palivizumab ó Motavizumab)• Efecto contra las proteínas de fusión del VSR.

• Efectiva inmunoprofilaxis en niños pequeños con

riesgo de infección severa (cardiopatías congénitas,

enfermedades respiratorias crónicas, prematuros).

• Dosis 15 mg/kg de peso corporal/mes IM en el

período epidémico (durante 5 meses consecutivos).

• Bien tolerado. No efectos secundarios

Sarampión

• Enfermedad erradicada en Cuba desde 1993 por la

prevención por esta vacuna.

• En el mundo en desarrollo produce una alta

mortalidad en menores de 5 años, causados

principalmente por neumonía por el propio virus ó

por neumonía bacteriana secundaria, sobre todo por

el neumococo.

• Se asocia con frecuencia a la desnutrición y al

déficit de micronutrientes.

Varicela

• Esta enfermedad puede producir neumonía, a veces

hemorrágica, sobre todo inmunodeprimidos y en el

curso de uso de antiinflamatorios.

• Vacuna de virus vivos atenuados que se administra

conjuntamente con la vacuna triple viral PRS ó como

componente de una vacuna cuádruple viral.

Tosferina o pertussis

• En la actualidad, se aplican programas extensivos

de vacunación contra pertussis en todo el mundo,

de modo que la enfermedad se considera como

relativamente bien controlada.

• Según informes de la Organización Mundial de la

Salud (OMS), cerca del 82 % de toda la población

infantil mundial recibió las tres dosis de la vacuna

de pertussis en 2008.

Tosferina o PertussisVacuna de células enteras

• La vacuna de células enteras, es la que se administra en Cuba como parte de la vacuna pentavalente (2M-4M-6M y 18M).

• La inmunogenicidad es superior al 80 % tras recibir 3 dosis de vacuna.

• La duración de la inmunidad es variable: a los 2 años disminuyen los anticuerpos y entre 7-12 años desaparece el 50 % de los anticuerpos.

• Contiene endotoxinas: Es una vacuna muy reactogénica por lo cual no permite administrarla a mayores de 18 meses.

Vacunas acelulares

Las vacunas acelulares desarrolladas en los años ochenta del pasado siglo, tienen uno o varios componentes antigénicos, no es reactogénica como la vacuna de células enteras y la seroprotección alcanza valores del 85 al 95 %.

Se administra a los 2-4-6-meses. Dosis de refuerzo a los 15-18 meses y a los 4 a 6 años.

Tosferina o pertussis

• Se ha observado un resurgimiento a escala mundial,

así como un incremento de la prevalencia en zonas

del mundo donde la vacunación es pobre.

• Cada año ocurren unos 30-50 millones de casos y

300 000 muertes en todo el mundo.

• Según la Organización Panamericana de la Salud, en

los países en desarrollo la tasa de mortalidad llega al

4 % entre niños de menos de un año de edad.

• Durante los últimos diez años, en las Américas, han

habido entre 15 000 y 34 000 casos anuales.

Tosferina o pertussisEstados Unidos

Algunas causas de la reemergencia

• Descenso de la inmunidad protectora con los años,

razón por la cual los adolescentes y adultos son la

fuente primaria de infección para infantes y

lactantes pequeños.

• La vacuna acelular es menos potente que la celular.

• Cambios genéticos en la cepas circulantes de B.

pertussis.

Aspectos epidemiológicos importantes

relacionados con la Bordetella pertussis

• Distribución universal.

• El ser humano es el único reservorio.

• La enfermedad es altamente contagiosa, se transmite por secreciones respiratorias.

• La tasa de ataque secundaria puede alcanzar el 100 % en convivientes susceptibles.

• La transmisión máxima es en el período catarral y durante las dos primeras semanas desde el inicio de la tos, y la transmisibilidad se abrevia a 5 días si se administran macrólidos.

Diferentes estrategias en la vacunación de refuerzo TdaP

• Vacunación de refuerzo a preadolescentes o adolescentes.

• A mujeres embarazadas después de las 20 semanas de gestación (puede dar cierta protección al lactante durante los primeros meses de vida).

• A adultos de edad por encima de los 65 años.

• A los trabajadores de la salud.

• Aplicación de la vacunación “capullo” (vacunación a los miembros de la familia que rodean al bebé) para prevenir pertussis en el caso de infantes demasiado jóvenes para ser inmunizados.

Antibióticos preventivos

• La transmisión máxima es en el período catarral y

durante las dos primeras semanas desde el inicio de

la tos.

• La transmisibilidad se abrevia a 5 días si se

administran macrólidos.

• Un grupo de investigadores llegó a la conclusión de que ninguna de las

explicaciones principales del resurgimiento de la tos ferina, incluida la que lo vincula a las

vacunas, se sustenta en las pruebas disponibles.

Blackwood JC, Cummings DAT, Broutin H, Iamsirithaworn S, Rohani P, Deciphering the impacts of vaccination and immunity on pertussis epidemiology in Thailand. Proceedings of the National Academy of Sciencies. May 20, 2013

• En la 19va. Reunión de Argentina y la 20va. en Washington, el Grupo Técnico Asesor de Vacunas de OPS, recomendó:

• • Que la inmunidad que confieren las vacunas acelulares (AP) es de menor duración que la inmunidad conferida por la vacuna de células completas (WP).

• • Vacunar embarazadas con la vacuna acelular únicamente en brotes.

• • No se ha pronunciado en relación a la estrategia de vacunación denominada “capullo” ya que no hay suficiente evidencia para recomendar dicha estrategia.

Haemophilus infuenzae tipo b (Hib)

• El Haemophilus influenzae tipo b (Hib) encapsulado

es patógeno, y causa infecciones sistémicas con

peligro para la vida (70 % de los casos por vía

hemática), particularmente en el niño menor de 2

años.

• Se utiliza una vacuna muerta conjugada:

Polisacárido capsular unido a proteínas

transportadoras antigénicas de toxoide tetánico o

diftérico que estimula la respuesta inmune

dependiente de células T.

• Estimula la memoria antigénica.

• Cuando se administra a lactantes en series

primarias de multidosis, generan altos niveles de

anticuerpos. Efectividad entre el 89 y 97 %.

• Se han aprobado varias vacunas combinadas.

• Puede utilizarse cualquier tipo de vacuna Hib en las

dosis subsiguientes a la primera o en la

reactivación.

• En Cuba forma parte de la vacuna pentavalente. Se

ha logrado una gran reducción de las neumonías y

las meningitis y las epiglotitis, además de disminuir

el estado de portador.

• Se administra a 2-4-6 meses y dosis de refuerzo

entre los 15 ó 18 meses.

Haemophilus infuenzae tipo b CUBA

• El esquema recomendado es 3 dosis administradas

a los 2-4-6 meses de edad por vía IM profunda.

• La vacuna se aplica a partir de los 2 meses de edad.

• Se recomienda la aplicación de una dosis de

refuerzo con la vacuna «Heberpenta», entre los 15 y

18 meses de edad.

Streptococcus pneumoniae • La enfermedad neumocóccica incluye la Enfermedad

Invasiva (EIN), definida por el aislamiento del neumococo en fluidos corporales normalmente estériles, produciéndo meningitis, sepsis y neumonia bacteriémica, así cómo las no invasivas (neumonías no bacteriémicas y otitis media).

• La EIN continua siendo globalmente, una causa importante en la morbidilidad y mortalidad en niños menores de cinco años.

• Causa alrededor de un millón de fallecimientos anuales en la infancia.

• Hasta ahora se han identificado 91 serotipos capsulares de Streptococcus pneumoniae.

Vacuna no conjugada (PPSV23)

• Desde 1983 se utiliza la vacuna no conjugada de 23

serotipos de polisacáridos (PPSV23), responsables

del 80 % de las infecciones severas; potencialmente

puede cubrir más del 85% de los serotipos que

causan EIN en muchos países.

• Serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A,

12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19ª, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.

• Eficacia del 60 al 70 %, particularmente en ancianos

y en niños mayores de 2 años.

• Dosis: Una inicial IM y otra última a los 5 años de la

primera.

Vacuna (PPSV23)

• Su uso en niños < de 2 años (grupo de mayor riesgo

de EIN) no se recomienda debido a que tienen una

respuesta deficiente de anticuerpos IgG2 a los

antígenos polisacáridos.

Vacuna conjugada PCV7• Desde febrero del 2000 se utiliza una vacuna

conjugada con una proteína mutante no tóxica de

difteria (CRM 197), que contiene 7 serotipos

(PCV7): 4, 6B, 9V, 14, 19F, 23F, 18C.

• Inicialmente estuvo indicada en niños menores de

2 años y en los niños entre 2 y 5 años en los que

existía algún factor de riesgo para la EIN.

• A partir de 2007 se recomienda su uso rutinario

para todos los niños de 2 a 59 meses.

Vacuna conjugada PCV7

• Eficacia del 93 al 100 % para los 7 serotipos.

• Reduce del 40 al 50 % de los portadores.

• En países que la han incluido en su esquema de vacunación, se ha observado una substancial disminución de la incidencia de EIN.

• Cubre alrededor del 80% de los serotipos circulantes en países desarrollados entre un 65 a 80% en Latinoamérica.

• No contiene los serotipos 1, 5, 6A que son causa común de EIN en algunos países en desarrollo.

Incidencia de la EIN en niños australianos 2002-2010

Incidencia* de la Enfermedad Invasiva Neumocóccica (EIN) en niños <18 años, por grupo de edad Estados Unidos,

1998-1999 y 2008

Niños < 5 años99 casos por 100,000 durante 1998--1999 21 casos por 100 000 en 2008

Reducción 79%

Incremento de la proporción de EIN causadas por serotipos no-7vPCV en niños Australianos < 5 años de edad.

Los Cinco serotipos más frecuentes causantes de EIN por continente.

Globalmente siete serotipos causan la mayoría de las EIN (1, 5, 6A, 6B, 14, 19F y 23F). De ellos los serotipos 1, 5, 6A/6B, y 14 son los

predominantes en la mayoría de los países , particularmente en las naciones en vías de desarrollo.

Los Serotipos 1, 5 y 6A no están incluidos en la 7vPCV.

1-5

CUBA

Algunos estudios señalan los Serotipos

predominantes en el país:

1, 5, 6B, 14, 18C, 19F, 23F.

• En naciones en desarrollo el aumento de EIN es producido por otros serotipos no incluidos

en la 7vPCV lo que significa que el neumococo continúa siendo una causa

significativa en la morbi-mortalidad pediátrica y del incremento de los costos.

Vacunas conjugadas 10vPCV y 13vPCV

• Las vacunas conjugadas 10vPCV (Enero2009) y 13vPCV

(Febrero 2010) ofrecen una protección más amplia.

• La 10vPCV contiene los serotipos de la 7vPCV + los

serotipos 1, 5, 7F.

• La 13vPCV contiene los serotipos de la 7vPCV + los

serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.

• La 10vPCV también contiene proteína D de

Haemophilus influenzae no tipificable. Se espera que la

inclusión de esta proteína, disminuya la carga de otitis

media por esta causa.

Vacunas conjugadas 10vPCV y 13vPCV

• Las vacunas 10vPCV y la 13vPCV son ideales para

combatir la EIN en países en vías de desarrollo ya

que ambas contienen los serotipos 1 y 5, que

constituyen 10% de los casos en muchos países y la

tercera parte de ellos en África.

• La 13vPCV cubre también el 6A.

• Para la inmunización rutinaria en lactantes con la PCV13 se recomienda 4 dosis a las edades de 2, 4, 6, y 12--15 meses.

• Los lactantes y niños que recibieron ≥1 dosis de PCV7 deben completar la inmunización con PCV13.

• Una dosis suplementaria PCV13 se recomienda para todos los niños 14--59 meses de edad que recibieron 4 dosis de PCV7 para completar la inmunización.

• Para niños con enfermedades de base, se recomienda una dosis suplementaria de PCV13 a los 71 meses.

• Niños de 2--18 años con enfermedades de base deben recibir también PPSV23 después de completar todas las dosis de PCV13.

CUBA

• Actualmente (2015), Cuba está produciendo y experimentando una vacuna conjugada heptavalente contra neumococos.

• El compuesto vacunal está en las fases finales de los estudios clínicos encaminados a obtener el registro para el grupo etario entre uno y cinco años.

• Si los resultados clínicos son exitosos, se prevee que a finales de 2016 o inicios de 2017 se pueda realizar una campaña masiva de inmunización en los niños contemplados en dicho grupo.

• Esta vacuna, contiene como ingrediente activo, fragmentos de los polisacáridos capsulares de los serotipos 1, 5, 6B, 14, 18C, 19F y 23F.

Los beneficios iniciales en la reducción de la EIN actualmente, pueden ser seguidos por

aumento de la incidencia de la misma, causada por otros serotipos.

El futuro será el reemplazo de las vacunas de serotipos por una proteína inmunogénica

estable común para minimizar la carga de la enfermedad neumocóccica.

MUCHAS GRACIAS