La Dirección de la neumonía extrahospitalaria en bebés y niños

mayores de 3 meses de edad: Clinical Practice Guidelines por parte de la

Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas y la Infectious Diseases

Society of AmericaAbstracto

ARTÍCULODirectrices para la gestión de los lactantes y los niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se prepararon por un panel de expertos integrada por los clínicos y los investigadores que representan pediatría comunitaria, la salud pública, así como las especialidades pediátricas de cuidados intensivos, medicina de urgencias, medicina hospitalaria, infecciosas en la evidencia basada enfermedades, neumología y cirugía.Estas directrices están destinadas para su uso por los proveedores de atención y sus especialidades principales responsables de la gestión de los lactantes y niños sanos con la PAC en los dos ámbitos ambulatorios y de hospitalización. Se discuten Sitio de atención gestión, diagnóstico y terapia antimicrobiana quirúrgica adyuvante, y la prevención. También se destacan las áreas que ameritan investigaciones futuras.

RESUMEN EJECUTIVO

Directrices para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos se han demostrado para disminuir la morbilidad y mortalidad [1, 2]. Estas guías fueron creadas para ayudar al clínico en el cuidado de un niño con la PAC. No representan el único enfoque para el diagnóstico y la terapia; existe una variación considerable entre los niños en el curso clínico de la PAC pediátrica, incluso con la infección causada por el mismo patógeno. El objetivo de estas directrices es disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por NAC en niños mediante la presentación de recomendaciones para el manejo clínico que puede ser aplicada en casos individuales si se considera apropiado por el médico tratante.Este documento está diseñado para proporcionar orientación en el cuidado de los bebés y los niños por lo demás sanos y direcciones cuestiones prácticas de diagnóstico y tratamiento de la NAC evaluado en pacientes ambulatorios (oficinas, clínicas de atención de urgencia, departamentos de emergencia) o pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. Gestión de los recién nacidos y los niños pequeños a través de los 3 primeros meses, los niños inmunocomprometidos, niños que reciben ventilación mecánica domiciliaria, y los niños con enfermedades crónicas o enfermedad pulmonar subyacente, como la fibrosis quística, están más allá del alcance de estas directrices y no se discuten.A continuación se resumen las recomendaciones formuladas en las nuevas directrices de la PAC 2011 pediátricos. El panel siguió un proceso utilizado en el desarrollo de otros Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) directrices, que incluyó una ponderación sistemática de la calidad de las pruebas y la calificación de la recomendación [3] (Tabla 1).Una descripción detallada de los métodos, resúmenes de fondo, y la evidencia que apoyan cada una de las recomendaciones se pueden encontrar en el texto completo de las directrices.

Mesa 1.

Fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidenciaFuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia

Claridad de equilibrio entre los efectos deseados y no deseados

Calidad metodológica de las pruebas correspondientes (ejemplos)

Implicaciones

Recomendación fuerte

Pruebas de alta calidad

Efectos deseables superan claramente los efectos indeseables, o viceversa

Pruebas consistentes de ECA bien realizado una o excepcionalmente fuerte evidencia de estudios observacionales imparciales

Recomendación puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias; es poco probable que cambien nuestra confianza en la estimación del efecto más investigación.

Calidad de evidencia moderada

Efectos deseables superan claramente los efectos indeseables, o viceversa

La evidencia de ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, defectos metodológicos, indirecta o imprecisas) o pruebas excepcionalmente fuerte de los estudios observacionales imparciales

Recomendación puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias; más investigación (si se realiza) es probable que tenga un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.

Calidad de evidencia baja

Efectos deseables superan claramente los efectos indeseables, o viceversa

La evidencia de ≥1 resultado crítico de los estudios observacionales, ECA con defectos graves o evidencia indirecta

Recomendación puede cambiar cuando la evidencia de mayor calidad que se disponga; más investigación (si se realiza) es probable que tenga un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación.

Muy pruebas de baja calidad (raramente se aplica)

Efectos deseables superan claramente los efectos indeseables, o viceversa

La evidencia de ≥1 resultado crítico a partir de observaciones clínicas no sistemáticas o pruebas muy indirecta

Recomendación puede cambiar cuando la evidencia de mayor calidad que se disponga; cualquier estimación del efecto de ≥1 resultado crítico es muy incierto.

Recomendación débilPruebas de alta calidad

Efectos deseables estrechamente equilibradas con efectos indeseables

Pruebas consistentes de ECA bien realizados o pruebas excepcionalmente fuerte de los estudios observacionales imparciales

La mejor acción puede variar en función de las circunstancias o los pacientes o los valores sociales;es poco probable que cambien nuestra confianza en la estimación del efecto más investigación.

Calidad de evidencia moderada

Efectos deseables estrechamente equilibradas con efectos indeseables

La evidencia de ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, defectos metodológicos, indirecta o imprecisas) o pruebas

Los enfoques alternativos son propensos a ser mejor para algunos pacientes en algunas circunstancias;más investigación (si se realiza) es probable que tenga un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y

excepcionalmente fuerte de los estudios observacionales imparciales

puede cambiar la estimación.

Calidad de evidencia baja

La incertidumbre en las estimaciones de los efectos deseables, daños, y la carga;efectos deseables, daños, y la carga pueden estar estrechamente equilibrada

La evidencia de ≥1 resultado crítico de los estudios observacionales, de los ECA con defectos graves o evidencia indirecta

Otras alternativas pueden ser igualmente razonable;más investigación es muy probable que tenga un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación.

Evidencia muy baja calidad

Mayor incertidumbre en las estimaciones de los efectos deseables, daños, y la carga; efectos deseables pueden o no pueden equilibrarse con los efectos indeseables pueden estar estrechamente equilibrada

La evidencia de ≥1 resultado crítico a partir de observaciones clínicas no sistemáticas o 2very evidencia indirecta

Otras alternativas pueden ser igualmente razonable;cualquier estimación del efecto, por lo ≥1 resultado crítico, es muy incierto.

Mesa 1.Fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia

DECISIONES DE GESTIÓN DE SITIO DE LA ATENCIÓN

I. ¿Cuándo un niño o bebé con NAC requieren hospitalización?

Recomendaciones

 1. Los niños y los bebés que tienen moderada a NAC grave, según la definición de varios factores, como la dificultad respiratoria e hipoxemia (saturación sostenida de oxígeno periférica [SpO 2], <90% a nivel del mar)(Tabla 3) deben ser hospitalizados para la gestión , incluida la atención de enfermería pediátrica especializada. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 2. Los bebés de menos de 3-6 meses de edad con NAC bacteriana sospecha son susceptibles de beneficiarse de la hospitalización.(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 3. Los niños y los lactantes con sospecha o documentada NAC por un patógeno con mayor virulencia, como resistente a la meticilina asociado a la comunidad por Staphylococcus aureus (CA-MRSA) debe ser hospitalizado. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 4. Los niños y los bebés para quien no es su preocupación por la observación cuidadosa en casa o que son incapaces de cumplir con el tratamiento o no pueden ser objeto de seguimiento deben ser hospitalizados. (Recomendación fuerte; la evidencia de baja calidad)II. ¿Cuándo debe un niño con CAP ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o

una unidad con monitorización cardiorrespiratoria continua?

Recomendaciones

 5. Un niño debe ser admitido a la UCI si el niño requiere ventilación invasiva a través de una vía aérea artificial no permanente (por ejemplo, tubo endotraqueal). (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 6. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño requiere de forma aguda uso de ventilación con presión positiva no invasiva (por ejemplo, presión positiva CPAP o de dos niveles). (Recomendación fuerte; muy bajo pruebas de calidad)

 7. Un niño debe ser ingresado en una UCI o una unidad con capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño tiene insuficiencia respiratoria inminente. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 8. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño ha sufrido taquicardia, presión arterial inadecuada, o necesidad de apoyo farmacológico de la hipertensión arterial o la perfusión. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 9. Un niño debe ser admitido a la UCI si la medición de oximetría de pulso es <92% de oxígeno inspirado de ≥0.50. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 10. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño ha estado mental alterado, ya sea debido a la hipercapnia o hipoxia como consecuencia de una neumonía. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 11. La gravedad de la enfermedad resultados no debe utilizarse como único criterio de admisión en la UCI, pero se debe utilizar en el contexto de otra clínica, de laboratorio y hallazgos radiológicos. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)Sección anterior Sección siguiente PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA PAC PEDIÁTRICA

III. Qué Laboratorio de Diagnóstico y Análisis de imágenes se debe utilizar en un niño con

sospecha de la PAC en un paciente externo o entorno hospitalario?

Recomendaciones

Prueba microbiológica

Los cultivos de sangre: para pacientes ambulatorios  12. Los cultivos de sangre no se deben realizar de forma rutinaria en no tóxico, niños totalmente

inmunizados con NAC gestionan en el ámbito ambulatorio. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 13. Los hemocultivos deben ser obtenidos en niños que no logran demostrar mejoría clínica y en los que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico después de la iniciación de la terapia antibiótica(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).Los cultivos de sangre: para pacientes hospitalizados

 14. Los hemocultivos deben ser obtenidos en niños que requieren hospitalización por presunta CAP bacteriana que es de moderada a severa, particularmente aquellos con neumonía complicada. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 15. En la mejora de los pacientes que de otra manera cumplen con los criterios para el alta, un hemocultivo positivo con identificación o de susceptibilidad a la espera de los resultados no debe impedir sistemáticamente la descarga de ese paciente con tratamiento antimicrobiano oral o intravenosa apropiada. El paciente puede ser dado de alta, si un seguimiento cercano está asegurado. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Seguimiento hemocultivos

 16. hemocultivos repetidos en niños con clara mejoría clínica no son necesarios para documentar la resolución de la bacteriemia neumocócica.(Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

 17. hemocultivos repetidos para documentar la resolución de bacteriemia deben ser obtenidos en niños con bacteriemia causadas por S. aureus, independientemente de su estado clínico. (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)Esputo tinción de Gram y Cultura

 18. Las muestras de esputo para cultivo y tinción de Gram se deben obtener en los niños hospitalizados que pueden producir esputo.(Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Pruebas de detección del antígeno urinario

 No se recomiendan las pruebas de detección de antígeno 19. urinaria para el diagnóstico de la neumonía neumocócica en niños; pruebas de falsos positivos son comunes. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)Pruebas Para virales patógenos

 20. pruebas sensibles y específicas para el diagnóstico rápido de virus de la influenza y otros virus respiratorios se deben utilizar en la evaluación de los niños con CAP. Una prueba positiva de la influenza puede disminuir tanto la necesidad de estudios de diagnóstico adicionales y el uso de antibióticos, mientras guía el uso apropiado de agentes antivirales en los dos ámbitos ambulatorios y de hospitalización. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 21. La terapia antibacteriana no es necesario para los niños, ya sea pacientes hospitalizados o ambulatorios, con un resultado positivo para el virus de la influenza en ausencia de clínica, de

laboratorio o hallazgos radiológicos que sugieren coinfección bacteriana. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad).

 Prueba 22. para virus respiratorios diferentes de virus de la gripe puede modificar toma de decisiones clínicas en niños con sospecha de neumonía, porque la terapia antibacteriana no rutinariamente se requiere para estos niños en ausencia de clínica, de laboratorio o hallazgos radiológicos que sugieren coinfección bacteriana. (Débil recomendación; la evidencia de baja calidad)Las pruebas para detectar bacterias atípicas

 23. Los niños con signos y síntomas sospechosos para Mycoplasmapneumoniae deben ser probados para ayudar a guiar la selección de antibióticos. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

 24. Las pruebas de diagnóstico para Chlamydophila pneumoniae no se recomienda como pruebas de diagnóstico fiables y fácilmente disponibles no existen actualmente. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)Pruebas de diagnóstico complementarias

Hemograma completo  25. La medición rutinaria del hemograma completo no es necesario en todos los niños con

sospecha de CAP logrado en el ámbito ambulatorio, pero en aquellos con enfermedad más grave que puede proporcionar información útil para la gestión clínica en el contexto de la exploración clínica y otro laboratorio y los estudios de imagen. (recomendación débil, evidencia de baja calidad)

 26. Un hemograma completo se debe obtener para los pacientes con neumonía grave, deben interpretarse en el contexto de la exploración clínica y otros estudios de laboratorio y de imagen. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Reactantes de fase aguda

 27. reactantes de fase aguda, tales como la velocidad de sedimentación globular (VSG), (CRP) concentración de proteína C-reactiva, o la concentración de procalcitonina en suero, no se pueden utilizar como el único factor determinante para distinguir entre causas virales y bacterianas de CAP. (Fuerte recomendación; evidencia de alta calidad)

 28. reactantes de fase aguda no necesitan ser medidos de forma rutinaria en niños totalmente inmunizados con NAC que se gestionan de forma ambulatoria, aunque para una enfermedad más grave, reactantes de fase aguda pueden proporcionar información útil para la gestión clínica.(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 29. En los pacientes con enfermedad más grave, como las que requieren hospitalización o aquellas con complicaciones de neumonía asociada, reactantes de fase aguda se puede usar en conjunción con hallazgos clínicos para evaluar la respuesta al tratamiento. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Oximetría de pulso

 30. La oximetría de pulso se debe realizar en todos los niños con neumonía y la sospecha de hipoxemia. La presencia de hipoxemia debe guiar las decisiones relativas sitio de atención y otras pruebas de diagnóstico. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)La radiografía de tórax

Las radiografías de tórax iniciales: Ambulatorio  31. radiografías de tórax de rutina no son necesarias para la confirmación de la sospecha de

NAC en pacientes suficientemente bien como para ser tratado en el ámbito ambulatorio (después de la evaluación en la oficina, clínica o servicio de urgencias). (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 32. Las radiografías de tórax, posteroanterior y lateral, debe solicitar en pacientes con sospecha o documentada hipoxemia o dificultad respiratoria significativa (Tabla 3) y en aquellos con terapia antibiótica inicial fallido para verificar la presencia o ausencia de complicaciones de neumonía, incluyendo derrames paraneumónicos, neumonía necrotizante y neumotórax. (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Las radiografías de tórax iniciales: para pacientes hospitalizados

 33. Las radiografías de tórax (posteroanterior y lateral) deben ser obtenidos en todos los pacientes hospitalizados para la gestión de la PAC para documentar la presencia, el tamaño y el carácter de los infiltrados parenquimatosos e identificar las complicaciones de neumonía que pueden conducir a intervenciones más allá de agentes antimicrobianos y el tratamiento médico de apoyo. (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Seguimiento de la radiografía de tórax

 34. radiografías de tórax repetidas no son necesarios de forma rutinaria en los niños que se recuperan sin problemas de un episodio de la PAC.(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 35. radiografías de tórax repetidas deben ser obtenidos en niños que no logran demostrar mejoría clínica y en los que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de las 48-72 horas después del inicio de la terapia con antibióticos. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 36. Rutina diaria radiografía de tórax no se recomienda en niños con neumonía complicada por derrame paraneumónico después de la colocación del tubo torácico o después de la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS), si permanecen clínicamente estable. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 37. radiografías de tórax de seguimiento deben ser obtenidos en pacientes con neumonía complicada con el empeoramiento de insuficiencia respiratoria o inestabilidad clínica, o en aquellos con fiebre persistente que no responde a la terapia durante 48-72 horas. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 38. Las repetidas radiografías de tórax 4-6 semanas después del diagnóstico de la PAC debe ser obtenida en pacientes con neumonía recurrente que implican el mismo lóbulo y en pacientes con colapso lobar en la radiografía de tórax inicial con sospecha de una anomalía anatómica, la masa en el pecho, o aspiración de cuerpo extraño . (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)IV. ¿Qué pruebas de diagnóstico adicional se debe utilizar en un niño con NAC grave o

potencialmente mortal?

Recomendaciones

 39. El médico debe obtener aspirado traqueal para tinción de Gram y cultivo, así como la prueba clínica y epidemiológicamente guiada por patógenos virales, incluyendo el virus de la gripe, en el momento de la colocación del tubo endotraqueal inicial en niños que requieren ventilación mecánica. (Recomendación fuerte; baja pruebas de calidad)

 40. broncoscopia o ciegos muestreo cepillo espécimen protegido, el lavado broncoalveolar (BAL), la aspiración pulmonar percutánea, o biopsia pulmonar a cielo abierto deben reservarse para el niño inmunocompetente con NAC grave si las pruebas diagnósticas iniciales no son positivos.(Recomendación débil, evidencia de baja calidad )Sección anterior Sección siguiente TRATAMIENTO antiinfecciosos

V. ¿Qué Antiinfecciosos terapia se debe proporcionar a un niño con sospecha de la PAC en la

configuración Tanto ambulatorios y de hospitalización?

Recomendaciones

Los pacientes ambulatorios  41. La terapia antimicrobiana no se requiere habitualmente para los niños en edad preescolar

con NAC, porque los patógenos virales son responsables de la gran mayoría de la enfermedad clínica. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 42. La amoxicilina se debe utilizar como terapia de primera línea para los niños previamente sanos, debidamente inmunizados y los niños en edad preescolar con asma leve a moderada de la PAC se sospecha que es de origen bacteriano. Amoxicilina proporciona una cobertura adecuada paraStreptococcus pneumoniae, el más prominente patógeno bacteriano invasiva. Tabla 5 listas de agentes y agentes alternativos para los niños alérgicos a la amoxicilina preferidos (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 43. La amoxicilina se debe utilizar como terapia de primera línea para adecuadamente inmunizados niños en edad escolar previamente sanos y adolescentes con asma leve a moderada de la PAC para el S. pneumoniae, el más destacado patógeno bacteriano invasiva. Patógenos bacterianos atípicos (por ejemplo, M. pneumoniae) y patógenos menos comunes del tracto respiratorio inferior bacterianas, como se discute en el Resumen de evidencia, también deben tenerse en cuenta en las decisiones de gestión.(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 Antibióticos macrólidos 44. deben ser prescritos para el tratamiento de los niños (niños y adolescentes, principalmente en edad escolar) evaluaron de forma ambulatoria con hallazgos compatibles con NAC causada por gérmenes atípicos. Pruebas de laboratorio para M. pneumoniae se debe realizar si está disponible en un plazo clínicamente relevantes. Tabla

5listas preferidas y agentes alternativos para patógenos atípicos.(recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

 45. Influenza terapia antiviral (Tabla 6) debe administrarse lo antes posible a los niños con moderada a NAC grave compatible con infección por el virus de la influenza durante la circulación local generalizada del virus de la influenza, especialmente para aquellos con enfermedad clínicamente empeoramiento documentado en el momento de paciente ambulatorio visita. Dado que el tratamiento antiviral precoz se ha demostrado para proporcionar el máximo beneficio, el tratamiento no debe retrasarse hasta la confirmación de los resultados de pruebas de influenza positivas. Los resultados negativos de las pruebas de diagnóstico de la influenza, especialmente pruebas antigénicas rápidas, no excluyen de manera concluyente la enfermedad de la influenza. El tratamiento después de 48 horas de la infección sintomática todavía puede proporcionar un beneficio clínico para los pacientes con enfermedad más grave.(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Los pacientes hospitalizados

 46. La ampicilina o penicilina G se deben administrar al niño totalmente inmunizado o niño en edad escolar ingresados en una sala de hospital con la PAC cuando el documento de datos epidemiológicos falta de resistencia a la penicilina alto nivel sustancial para invasiva local de S. . pneumoniaeOtros agentes antimicrobianos para la terapia empírica se proporcionan enla Tabla 7. (recomendación fuerte; moderada evidencia -calidad)

 47. empírico el tratamiento con una cefalosporina parenteral de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) se debe prescribir a los lactantes y los niños hospitalizados que no están totalmente inmunizados, en regiones donde la epidemiología local de invasivos documentos cepas neumocócicas resistencia a la penicilina de alto nivel, o para los lactantes y los niños con infección potencialmente mortal, incluyendo aquellos con empiema (Tabla7). Los agentes no-β-lactámicos, tales como la vancomicina, no se han demostrado ser más eficaz que las cefalosporinas de tercera generación en el tratamiento de la neumonía neumocócica para el grado de resistencia observado actualmente en América del Norte. (Recomendación débil; pruebas de calidad moderada)

 La terapia de combinación 48. empírico con un macrólido (oral o parenteral), además de un antibiótico β-lactámicos, se debe prescribir para el niño hospitalizado para quien M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones importantes; pruebas de diagnóstico se debe realizar si está disponible en un plazo de tiempo clínicamente relevante (Tabla 7).(recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

 49. La vancomicina o clindamicina (basado en datos de la susceptibilidad local) deberá indicarse además ß-lactámicos terapia si, laboratorio, o características de imágenes clínicas son consistentes con la infección causada por S. aureus (Tabla 7). (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)VI. ¿Cómo puede la resistencia a los antimicrobianos minimizarse?

Recomendaciones

 50. exposición a antibióticos selecciona para resistencia a los antibióticos; por lo tanto, limitar la exposición a cualquier antibiótico, siempre que sea posible, se prefiere. (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 . 51. Limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos a que específicamente se requiere para tratar el patógeno identificado se prefiere(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 52. Uso de la dosis adecuada de antimicrobiano para ser capaz de lograr una concentración eficaz mínima en el sitio de la infección es importante para disminuir el desarrollo de la resistencia. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)

 53. El tratamiento para la duración más corta efectiva será minimizar la exposición de ambos patógenos y microbiota normal a los antimicrobianos y minimizar la selección para la resistencia. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)VII. ¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana para la PAC?

Recomendaciones

 54. cursos de tratamiento de 10 días han sido mejor estudiados, aunque los cursos más cortos pueden ser igual de eficaz, sobre todo para una enfermedad más leve administrado de forma ambulatoria. (Recomendación fuerte; moderada evidencia -calidad)

 55. Las infecciones causadas por ciertos patógenos, especialmente CA-MRSA, pueden requerir un tratamiento más prolongado que las causadas por S. pneumoniae. (recomendación fuerte; moderada evidencia -calidad)VIII. ¿Cómo debe el clínico Siga el niño con la PAC para la respuesta esperada a la terapia?

Recomendación

 56. Niños en terapia adecuada deben demostrar signos clínicos y de laboratorio de mejora dentro de las 48-72 horas. Para los niños cuyo estado se deteriora después de la admisión y la iniciación de la terapia antimicrobiana o que no muestran mejoría dentro de 48-72 horas, se debe realizar una mayor investigación. (Recomendación fuerte; moderadaevidencia -calidad)Sección anterior Sección siguiente COMPLEMENTARIA quirúrgicos y no antiinfecciosos TERAPIA PARA PAC PEDIÁTRICA

IX. ¿Cómo debe un derrame paraneumónico ser identificados?

Recomendación

 57. La historia y el examen físico pueden ser sugestivos de derrame paraneumónico en niños con sospecha de la PAC, pero la radiografía de tórax se deben utilizar para confirmar la presencia de líquido pleural. Si la radiografía de tórax no es concluyente, se recomienda a continuación más imágenes con ultrasonido de tórax o tomografía computarizada (TC).(Recomendación fuerte; alta evidencia -calidad)X. ¿Qué factores son importantes para determinar si el drenaje del derrame paraneumónico se

requiere?

Recomendaciones

 58. El tamaño del derrame es un factor importante que determina la gestión (Tabla 8, Figura 1). (Recomendación fuerte; moderada evidencia -calidad)

 Grado de compromiso respiratorio 59. El niño es un factor importante que determina la gestión de los derrames paraneumónicos (Tabla 8, Figura1) (recomendación fuerte; moderada evidencia -calidad)XI. Qué Testing Laboratory se debe realizar en líquido pleural?

Recomendación

 60. tinción de Gram y cultivo bacteriano del líquido pleural se debe realizar cada vez que se obtiene una muestra de líquido pleural.(Recomendación fuerte; alta evidencia -calidad)

 61. Antígeno prueba o amplificación de ácidos nucleicos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aumentar la detección de patógenos en el líquido pleural y puede ser útil para la gestión.(Recomendación fuerte; moderada evidencia -calidad)

 62. Análisis de los parámetros de líquido pleural, tales como el pH y los niveles de glucosa, proteínas, y lactato deshidrogenasa, rara vez cambiar el manejo del paciente y no se recomiendan. (Recomendación débil; muy bajopruebas -calidad)

 63. El análisis del líquido pleural de glóbulos blancos (WBC) contar, con el análisis diferencial de células, se recomienda principalmente para ayudar a diferenciar bacteriano de etiología micobacterias y de malignidad.(Recomendación débil; moderada evidencia -calidad)XII. ¿Cuáles son las opciones de drenaje para paraneumónicos derrames?

Recomendaciones

 64. Pequeño, derrames paraneumónicos no complicados no deberían rutinariamente ser drenados y pueden tratarse con terapia antibiótica solo.(Recomendación fuerte; moderada evidencia -calidad)

 65. derrames paraneumónicos moderados asociados con la dificultad respiratoria, grandes derrames paraneumónicos, o efusiones purulentas documentados deben drenarse. (Recomendación fuerte; moderadaevidencia -calidad)

 66. Tanto el pecho toracostomía tubo de drenaje con la adición de agentes fibrinolíticos y VATS han demostrado ser métodos eficaces de tratamiento. La elección del procedimiento de drenaje depende de la experiencia local. Ambos métodos se asocian con una disminución de la morbilidad en comparación con el drenaje del tubo torácico solo. Sin embargo, en pacientes con derrames de moderada a grande que son de flujo libre (no loculaciones), la colocación de un tubo en el pecho y sin agentes fibrinolíticos es una primera opción razonable. (Recomendación fuerte; alta evidencia -calidad)XIII. ¿Cuándo debe VATS o Abrir Decorticación considerarse en pacientes que han tenido

drenaje torácico, con o sin tratamiento fibrinolítico?

Recomendación

 67. VATS se deben realizar cuando hay persistencia de derrames moderados grande y compromiso respiratorio en curso a pesar ~2-3 días de gestión con un tubo torácico y la finalización de la terapia fibrinolítica.Desbridamiento pecho abierto con decorticación representa otra opción para el manejo de estos niños, pero se asocia con mayores tasas de morbilidad. (Recomendación fuerte; bajo pruebas -calidad)XIV. ¿Cuándo debe un tubo torácico ser apartados Después Drenaje Primaria o VATS?

 68. Un tubo torácico se puede retirar en la ausencia de una fuga de aire intratorácica y cuando el drenaje de líquido pleural es <1 ml / kg / 24 h, generalmente calcula sobre las últimas 12 horas. (Recomendación fuerte; muy bajo pruebas -calidad)XV. Lo que la terapia antibiótica y duración está indicado para el tratamiento de los

paraneumónico Derrame / empiema?

Recomendaciones

 69. Cuando la sangre o cultivo bacteriano líquido pleural identifica un aislado patogénico, sensibilidad a los antibióticos se deben utilizar para determinar el régimen de antibióticos. (Recomendación fuerte; altaevidencia -calidad)

 70. En el caso de los derrames paraneumónicos con cultivo negativo, la selección de antibióticos debe basarse en las recomendaciones de tratamiento para los pacientes hospitalizados con NAC (ver Resumen de evidencia para las Recomendaciones 46 a 49). (Recomendación fuerte; moderada evidencia -calidad)

 71. La duración del tratamiento antibiótico depende de la adecuación de drenaje y de la respuesta clínica demostrada para cada paciente. En la mayoría de los niños, el tratamiento con antibióticos durante 2-4 semanas es suficiente. (Recomendación fuerte; bajo pruebas -calidad)Sección anterior Sección siguiente GESTIÓN DEL NIÑO no responden al tratamiento

XVI. ¿Qué es la gestión adecuada de un niño que no está respondiendo al tratamiento para el

CAP?

Recomendación

 72. Los niños que no responden después de 48-72 horas deben ser gestionados por uno o más de los siguientes a la terapia inicial:

o   a. La evaluación clínica y de laboratorio de la gravedad actual de la enfermedad y la progresión prevista con el fin de determinar si se requieren mayores niveles de atención o apoyo. (Recomendación fuerte; bajo pruebas -calidad)

o  b. Evaluación de imagen para evaluar el alcance y la progresión del proceso neumónico o paraneumónico. (Recomendación débil; bajo pruebas -calidad)

o  c. La investigación adicional para identificar si el patógeno inicial persiste, el patógeno original ha desarrollado resistencia al agente utilizado, o hay un nuevo agente infectante secundaria. (Recomendación débil; bajo pruebas -calidad)

 73. Una muestra de BAL deben obtenerse para tinción de Gram y cultivo para el niño con asistencia respiratoria mecánica. (Recomendación fuerte; moderada evidencia -calidad)

 74. Un aspirado pulmonar percutánea se debe obtener para tinción de Gram y la cultura en el niño de manera persistente y gravemente enfermo por quien las investigaciones anteriores no han dado un diagnóstico microbiológico. (Recomendación débil; bajo pruebas -calidad)

 75. Una biopsia de pulmón abierto para tinción de Gram y cultivo se debe obtener en el niño de manera persistente y en estado crítico, con asistencia respiratoria mecánica en los que las investigaciones anteriores no han dado un diagnóstico microbiológico. (Recomendación débil; bajo pruebas -calidad)XVII. ¿Cómo deben no respondieron con Absceso pulmonar o neumonía necrotizante ser

gestionado?

Recomendación

 76. Un absceso o necrotizante neumonía pulmonar identificado en un paciente nonresponding puede ser tratado inicialmente con antibióticos por vía intravenosa. Bien definidos abscesos periféricas y sin conexión con el árbol bronquial puede ser filtrado por procedimientos de imagen guiada, ya sea por aspiración o con un catéter de drenaje que se mantiene en su lugar, pero la

mayoría de los abscesos se fuga a través del árbol bronquial y sanar sin intervención quirúrgica o invasiva. ( recomendación débil; muy bajo - pruebas de calidad)Sección anterior Sección siguiente CRITERIOS DE DESCARGA

XVIII. ¿Cuándo puede un niño hospitalizados con NAC alta de forma segura?

Recomendaciones

 77. Los pacientes son elegibles para la descarga cuando se han documentado mejoría clínica global, incluyendo el nivel de actividad, el apetito y disminución de la fiebre por lo menos 12-24 horas.(Recomendación fuerte; muy bajo pruebas -calidad)

 78. Los pacientes son elegibles para la descarga cuando demuestran coherentes mediciones de oximetría de pulso> 90% en aire ambiente durante al menos 12-24 horas. (Recomendación fuerte; moderadaevidencia -calidad)

 79. Los pacientes son elegibles para el alta sólo si demuestran el estado mental estable y / o línea de base. (Recomendación fuerte; muy bajopruebas -calidad)

 80. Los pacientes no son elegibles para la descarga si han aumentado sustancialmente el trabajo de la respiración o taquipnea o taquicardia sostenida (recomendación fuerte; alta evidencia -calidad)

 81. Los pacientes deben tener la documentación que puedan tolerar su casa régimen anti-infeccioso, ya sea oral o intravenosa, y el régimen de oxígeno en el hogar, en su caso, antes del alta hospitalaria.(Recomendación fuerte; bajo pruebas -calidad)

 82. Para los bebés o niños pequeños que requieren tratamiento antibiótico oral ambulatoria, los médicos deben demostrar que los padres son capaces de administrar y los niños son capaces de cumplir adecuadamente con la toma de los antibióticos antes del alta.(Recomendación débil; muy bajo pruebas -calidad)

 83. Para los niños que han tenido un tubo torácico y cumplir con los requisitos mencionados anteriormente, el alta hospitalaria es apropiada después del tubo torácico ha sido retirado por 12-24 horas, o bien si no hay evidencia clínica de deterioro ya que la eliminación o si una radiografía de tórax , obtenido por preocupaciones clínicos, no muestra reacumulación significativa de un derrame paraneumónico o neumotórax. (recomendación fuerte; muy bajo pruebas -calidad)

 84. En los lactantes y niños con barreras a la atención, incluyendo la preocupación por la observación cuidadosa en el hogar, la incapacidad para cumplir con la terapia, o la falta de disponibilidad para el seguimiento, estos temas deben ser identificados y abordados antes de la descarga.(Recomendación débil; muy bajo -calidad pruebas)XIX. Cuando está indicada la terapia parenteral para pacientes ambulatorios, en contraste con

Oral terapia en descenso?

Recomendaciones

 85. Ambulatorio tratamiento antibiótico parenteral se debe ofrecer a las familias de los niños ya no necesitan cuidados de enfermería especializada en un centro de atención aguda, pero con una necesidad demostrada de la terapia parenteral en curso. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

 Tratamiento antibiótico parenteral 86. Ambulatorio debe ofrecerse a través de un programa de enfermería en casa pediátrica especializada o mediante inyecciones intramusculares diarias en un centro ambulatorio pediátrico adecuado. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

 87. Conversión a tratamiento oral ambulatorio de bajada cuando sea posible, se prefiere la terapia parenteral ambulatoria. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)Sección anterior Sección siguiente PREVENCIÓN

XX. ¿Puede Pediátrica CAP puede prevenir?

Recomendaciones

 88. Los niños deben ser inmunizados con vacunas para patógenos bacterianos, incluyendo S. pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, y la tos ferina para prevenir la PAC. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 89. Todos los niños ≥ 6 meses de edad y todos los niños y adolescentes deben ser vacunados anualmente con vacunas para virus de la gripe para prevenir la PAC. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 90. Los padres y cuidadores de bebés <6 meses de edad, incluyendo adolescentes embarazadas, deben ser inmunizados con vacunas de virus de la gripe y la tos ferina para proteger a los bebés de la exposición.(Recomendación fuerte, evidencia débil calidad)

 91. PAC después de la infección neumocócica virus de la gripe se reduce en la inmunización contra el virus de la influenza. (Recomendación fuerte, evidencia débil calidad)

 92. bebés de alto riesgo debe proporcionar la profilaxis inmune con el virus respiratorio sincitial (VRS) anticuerpo monoclonal específico de disminuir el riesgo de neumonía grave y hospitalización causada por el VRS. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)Sección anterior Sección siguiente INTRODUCCIÓN

Carga de la enfermedad

La neumonía es la principal causa de muerte en niños en todo el mundo[4]. Cada año,> 2 millones de niños menores de 5 años mueren de neumonía, lo que representa ~ 20% de todas las muertes en niños dentro de este grupo de edad [5]. Aunque es difícil de cuantificar, se cree que hasta 155 millones de casos de neumonía ocurren en niños cada año en todo el mundo [5].En el mundo desarrollado, la incidencia anual de neumonía es ~3-4 casos por cada 100 niños <5 años de edad [6, 7]. En Estados Unidos, las tasas de consulta ambulatoria de la PAC entre 1994-1995 y 2002-2003 se definieron a partir Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) los códigos de diagnóstico y reportados en la Encuesta de Atención Médica Ambulatoria Nacional y el Hospital Nacional Ambulatoria Encuesta sobre asistencia médica y tasas identificadas que van desde 74 hasta 92 por 1.000 niños <2 años de edad para 35 a 52 por cada 1.000 niños de 3-6 años [8]. En 2006, la tasa de hospitalización por neumonía en niños hasta la edad de 18 años, a partir de datos de la utilización de asistencia sanitaria Costo pacientes hospitalizados Base de Datos de los niños del proyecto, también se basa en los códigos de diagnóstico de descarga de la CIE-9-CM, fue 201,1 por 100 000 [9]. Los lactantes <1 año de edad tuvieron la mayor tasa de hospitalización (912,9 por 100 000), mientras que los niños de 13-18 años tuvieron la tasa más baja (62,8 por 100 000) [9]. Datos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de documento que en 2006, 525 lactantes y los niños <15 años de edad murieron en los Estados Unidos como consecuencia de la neumonía y otras infecciones de las vías respiratorias bajas [10]. La incidencia de la neumonía en niños, tanto patógeno específico y como un diagnóstico general, varía entre los estudios publicados sobre la base de las definiciones utilizadas, las pruebas realizadas y los objetivos de los investigadores. CAP en niños en los Estados Unidos, el foco de estas directrices, se define simplemente como la presencia de signos y síntomas de neumonía en un niño previamente sano causada por una infección que se ha adquirido fuera del hospital [11, 12]. Sin embargo, las definiciones de neumonía también pueden ser diseñados para ser muy sensible para las consideraciones epidemiológicas (por ejemplo, fiebre y tos) o muy específica, como se define por las agencias reguladoras del gobierno para la aprobación de los antimicrobianos para el tratamiento de la neumonía (por ejemplo, los síntomas clínicos y los signos en combinación con radiológica documentación o microbiológico de confirmación) [13].Neumonía, ampliamente definida como una infección del tracto respiratorio inferior (IRAB), también se puede definir de una manera que está orientado clínicamente, para ayudar a los profesionales con el diagnóstico y la gestión.Etiología

Muchos patógenos son responsables de la PAC en los niños, lo más prominente virus y bacterias [6, 7, 14 - 18]. Los investigadores han utilizado una variedad de pruebas de laboratorio para establecer una etiología microbiana de la PAC. Por ejemplo, el diagnóstico de la neumonía neumocócica se ha basado en los cultivos positivos de sangre, las respuestas de anticuerpos, detección de antígeno, y la detección de ácido nucleico. Cada prueba tiene diferente sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos que dependen de la prevalencia del patógeno en el momento de la prueba. Por lo tanto, la comparación de las etiologías de neumonía entre los estudios publicados es un reto.Investigaciones más recientes han utilizado una variedad de técnicas moleculares sensibles incluyendo la detección de ácido nucleico, en particular para la identificación viral. En muchos niños con IVRI, las pruebas de diagnóstico puede identificar 2 o 3 patógenos, incluyendo combinaciones de ambos virus y bacterias, lo que hace difícil determinar la significación de cualquier solo patógeno [19 - veintiuno]. Además, única de pediatría, el sistema inmunológico en desarrollo y exposiciones relacionadas con la edad resultar en infecciones causadas por diferentes patógenos bacterianos y virales, lo que requiere que la incidencia de la PAC y patógenos potenciales definirse por separado para cada grupo de edad [7].

El advenimiento de las vacunas conjugadas de polisacárido-proteína paraH. influenzae tipo b y 7 serotipos de S. pneumoniae (vacuna neumocócica conjugada 7-valente [PCV7]) disminuyó drásticamente la incidencia de la infección, incluida la PAC, causada por estas bacterias. Nuevas vacunas que protegen contra un mayor número de serotipos de neumococo se encuentran en distintas etapas de desarrollo clínico, con una vacuna de nueva licencia 13-valente conjugada neumocócica (PCV13) disponible en los Estados Unidos. Informes de investigaciones epidemiológicas sobre la etiología de la NAC antes del uso generalizado de estas vacunas citadas S.pneumoniae como el patógeno bacteriano documentado más común, que ocurre en el 4% -44% de todos los niños investigados [14 - dieciséis, 18].En algunos estudios, etiologías virales de la PAC se han documentado en hasta el 80% de los niños menores de 2 años; en contraste, las investigaciones de los niños mayores, 10-16 años, que tenían tanto la evidencia clínica y radiográfica de neumonía, documentaron un porcentaje mucho menor de patógenos virales [15, 16, 18, 20]. De patógenos virales, RSV es consistentemente detecta con mayor frecuencia, lo que representa hasta un 40% de los patógenos identificados en los menores de 2 años, pero rara vez se identificó en los niños mayores con NAC. Detectado menor frecuencia son los adenovirus, bocavirus, metapneumovirus humano, virus de la influenza A y B, virus parainfluenza, coronavirus y rinovirus [14, 16, 18, 22, 23]. Las investigaciones epidemiológicas de los niños hospitalizados con el documento de la PAC que el 2% -33% están infectados simultáneamente por 2 o más virus [19, 20].Los estudios epidemiológicos que han evaluado ambos patógenos virales y bacterianas han informado de patógenos bacterianos aislados en el 2% -50% de los niños con CAP;  estudios de pacientes hospitalizados que se inscriben más en serio a los niños enfermos a menudo documentan tasas más altas de infección bacteriana en comparación con los estudios ambulatorios [16, 17, 20, 21].Patógenos responsables de "neumonía atípica" han sido identificados en el 3% -23% de los niños estudiados, con M. pneumoniae más frecuentemente identificado en los niños mayores y C. pneumoniae en lactantes [14 - 18].La neumonía atípica causada por Mycoplasma es característicamente lentamente progresando, con malestar general, dolor de garganta, fiebre leve y tos en desarrollo durante 3-5 días. En contraste con los adultos con neumonía, Legionella sp. sólo ha sido raramente identificado en los niños[24].Aunque NAC por Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias no tuberculosas han sido bien documentada, la incidencia de estas graves infecciones en los Estados Unidos es mucho menor que la de la PAC viral o bacteriana y, a menudo se vincula con exposiciones de alto riesgo [25].Del mismo modo, la neumonía fúngica en huéspedes normales causadas por Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, y Cryptococcus es poco común, y en la mayoría de los estudios epidemiológicos, los niños con neumonía por hongos no se identifican. Micobacterias y neumonía fúngica no se abordan en estas directrices.Preguntas clínicos tratados por el Panel de Expertos

Sitio de atención decisiones de gestión

I. ¿Cuándo un niño o bebé con NAC requieren hospitalización?II. ¿Cuándo debe un niño con CAP ser admitido en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o una unidad con monitorización cardiorrespiratoria continua?Pruebas de diagnóstico de la PAC Pediátrica

III. ¿Qué pruebas de laboratorio y de diagnóstico por imagen se debe utilizar en un niño con sospecha de la PAC en una clínica o sala de hospital?IV. ¿Qué pruebas de diagnóstico adicional debe usarse en un niño con graves o potencialmente mortales de la PAC?Anti-infecciosa Tratamiento

V. ¿Qué terapia anti-infeccioso se debe proporcionar a un niño con sospecha de la PAC, tanto en el ambulatorio y pacientes hospitalizados?VI. ¿Cómo se puede minimizar la resistencia a los antimicrobianos?VII. ¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana de la PAC?VIII. ¿Cómo debe el clínico seguimiento del niño con la PAC para la respuesta esperada a la terapia?Terapia quirúrgica y no anti-infeccioso adyuvante para CAP Pediátrica

IX. ¿Cómo se debe identificar un derrame paraneumónico?X. ¿Qué factores son importantes para determinar si se requiere el drenaje del derrame paraneumónico?XI. ¿Qué pruebas de laboratorio se debe realizar en el líquido pleural?

XII. ¿Cuáles son las opciones de drenaje de derrames paraneumónicos?XIII. Cuando se deben considerar VATS o decorticación quirúrgica abierta en pacientes que han tenido drenaje torácico con o sin tratamiento fibrinolítico?XIV. Cuando se debe quitar un tubo torácico, ya sea después del drenaje primario o VATS?XV. Lo que la terapia con antibióticos y la duración está indicado para el tratamiento del derrame paraneumónico / empiema? (véase también la sección sobre el tratamiento anti-infeccioso)Gestión en el niño no responde al tratamiento

XVI. ¿Cuál es la gestión adecuada de un niño que no responde al tratamiento para el CAP?XVII. ¿Cómo se debe manejar la no respondedores con un absceso pulmonar o neumonía necrotizante?Criterios de alta

XVIII. ¿Cuándo puede un niño hospitalizado con CAP se descargará de manera segura?XIX. Cuando la terapia parenteral ambulatoria indicó, en contraste con la terapia en descenso oral?Prevención

XX. ¿Se puede prevenir la PAC pediátrica?Hay muchos aspectos a la gestión clínica de la PAC y sus complicaciones(Tabla 2). Recomendaciones de práctica clínica en relación con la gestión diaria de los niños hospitalizados con NAC, incluyendo la gestión intravenosa de fluidos, técnicas para la entrega y el seguimiento de la oxigenación, y el manejo de las secreciones de las vías respiratorias, así como importantes cuestiones económicas y sociales estaban más allá del alcance de esta primera edición de la pediátrica directrices de la PAC y que no fueron abordados por el panel.

Tabla 2.Complicaciones Asociadas con neumonía extrahospitalariaPulmonar

    El derrame pleural o empiema

    Neumotórax

    Absceso pulmonar

    Fístula broncopleural

    Neumonía necrotizante

    La insuficiencia respiratoria aguda

Metastásico

    Meningitis

    Absceso Sistema nervioso central

    La pericarditis

    Endocarditis

    La osteomielitis

    Artritis septica

Sistémico

    Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis

    El síndrome urémico hemolítico

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Guías de Práctica

Las guías de práctica son "desarrollados de manera sistemática para ayudar a los profesionales y los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas" [26].Atributos de buenas directrices incluyen validez, fiabilidad, reproducibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, proceso multidisciplinario, revisión de la evidencia y la documentación[26].Composición del panel

El Pediátrica de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad (PIDS) y las Normas de la IDSA y Práctica Directrices Comité (SPGC) convocaron expertos en la PAC de pediatría de los campos de la pediatría de la comunidad, la salud pública y las subespecialidades pediátricas de medicina de

cuidados críticos, medicina de urgencias, medicina hospitalaria, infecciosa enfermedades, neumología y cirugía. Participantes del panel incluyeron representantes de las siguientes entidades colaboradoras: Academia Americana de Pediatría (AAP), el Colegio Americano de Médicos de Emergencia, Sección American Thoracic Society-Pediátrica, Sociedad de Medicina del Hospital de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, y la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica.Además, se pidió a consultores expertos en microbiología de diagnóstico incluyendo virología, y radiología intervencionista para revisar y proporcionar información sobre el proyecto de directrices.Vista general del proceso

Al igual que con otras guías de práctica clínica desarrolladas por IDSA, una necesidad de directrices para la PAC pediátrica se demostró y los objetivos de las directrices fueron similares a los de la PAC en los adultos [27].Preguntas clínicas fueron desarrollados por el grupo de redacción y aprobados por el IDSA SPGC. Se realizaron búsquedas electrónicas de literatura de la Biblioteca Nacional de Medicina de la base de datos PubMed para identificar datos publicados hasta mayo de 2010, aunque los artículos más recientes, con especial relevancia a estas directrices se han incluido. También se identificaron los resúmenes relevantes de los últimos encuentros profesionales y directrices existentes sobre la PAC pediátrica, recogidos y revisados.Al igual que con todas las guías de práctica clínica IDSA iniciadas después del 1 de octubre de 2008, el grupo de expertos empleó el GRADO (Grados de Recomendación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación) método de asignación de la fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia para cada recomendación (ver Tabla 2) [3]. Tal como se aplica a estas directrices, el grupo de redacción considera que en circunstancias de las que la calidad de la evidencia es bajo o muy bajo, no es probable que haya situaciones en las que incluso fuertes recomendaciones pueden no aplicarse a subgrupos específicos dentro de una población que se destina para que recomendación. Para muchas condiciones que carecen de moderada o alta calidad de la evidencia, el juicio clínico sigue desempeñando un papel importante en la gestión. Por desgracia, para muchas situaciones, recogidos de forma prospectiva, la evidencia actual, de alta calidad no estaba disponible, destacando la necesidad crítica de una mayor investigación a fin de establecer una base sólida para futuras recomendaciones.Consenso de Desarrollo Basada en la Evidencia

El grupo de expertos se reunió inicialmente en 3 ocasiones a través de teleconferencia para completar el trabajo de organización de la guía, y en persona en la Reunión Anual de la IDSA 2009. En el panel, se formaron subgrupos para cada pregunta clínica. Cada subgrupo revisó la literatura relevante a la pregunta clínica y fue responsable de la redacción de la recomendación (s) y resúmenes de evidencia para su sección asignada. Los borradores se distribuyeron dentro del panel para el comentario y discutidos en conferencias telefónicas adicionales y durante una reunión cara a cara realizada en conjunto con la Pediatric Academic Societies reunión de 2010.  El perfeccionamiento de las recomendaciones y resúmenes de evidencia se produjo en 4 llamadas de teleconferencia posteriores.Todos los miembros del grupo participaron en la preparación y revisión del proyecto de directrices. Votación fue solicitada por revisores externos y de las organizaciones representadas en el panel de expertos. Estas directrices han sido aprobadas por la AAP, el Colegio Americano de Médicos de Emergencia, la Sociedad Americana de Microbiología, la Sociedad Torácica Americana, la Sociedad de Medicina del Hospital, y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos. Las directrices fueron revisados y aprobados por el Comité PIDS Asuntos Clínicos, la IDSA SPGC, el Consejo del PIDS, y la Junta de Directores de la IDSA antes de su difusión.Directrices y Conflicto de Intereses

Todos los miembros del panel de expertos cumplido con la política de la IDSA sobre conflictos de interés que requiere la revelación de cualquier interés financiero o de otro tipo que pudiera interpretarse como un conflicto real, potencial o aparente. Se les dio a los conflictos IDSA de declaración de interés divulgación y les pidió que identificaran vínculos con empresas que desarrollan productos que podrían verse afectados por la promulgación de las directrices. Se solicitó información en materia de empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios, financiación de la investigación, el testimonio de expertos, y la membresía en los comités consultivos de la empresa. El panel tomó decisiones sobre una base caso por caso en cuanto a si el papel de un individuo debe ser limitado como consecuencia de un conflicto. Los conflictos potenciales se enumeran en la sección de Agradecimientos.Sección anterior Sección siguiente RECOMENDACIONES DE REFERENCIA PARA EL MANEJO DE LA PAC EN BEBÉS Y NIÑOS

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I. ¿Cuándo un niño o bebé con NAC requieren hospitalización?

Recomendaciones

 1. Los niños y los bebés que tienen moderada a NAC grave según la definición de varios factores, como la dificultad respiratoria e hipoxemia (sostenido SpO 2, <90% a nivel del mar) (Tabla 3) deben ser hospitalizados para la administración incluyendo la atención enfermería pediátrica especializada. ( recomendación fuerte; alta evidencia -calidad)

 2. Los lactantes <3-6 meses de edad con NAC bacteriana sospecha son susceptibles de beneficiarse de la hospitalización. (Recomendación fuerte; bajo pruebas -calidad)

 3. Los niños y los bebés con una sospecha o la documentación de la NAC causada por un patógeno con mayor virulencia, como CA-MRSA, debe ser hospitalizado. (Recomendación fuerte; bajo pruebas -calidad)

 4. Los niños y los bebés para quien no es su preocupación por la observación cuidadosa en casa o que son incapaces de cumplir con el tratamiento o no pueden ser objeto de seguimiento deben ser hospitalizados. (Recomendación fuerte; baja evidencia -calidad)Tabla 3.Criterios para la dificultad respiratoria en niños con neumoníaSignos de dificultad respiratoria

1. La taquipnea, la frecuencia respiratoria, respiraciones / min un

    Edad 0-2 meses:> 60

    Edad 12/02 meses:> 50

    Edad 1-5 años:> 40

    Edad> 5 Años:> 20

2. La disnea

3. retracciones (supraesternal, intercostales, o subcostal)

4. Gruñidos

5. Nasal quema

6. Apnea

7. alteración del estado mental

Medición de oximetría de pulso 8. <90% en el aire de la habitación

Resumen de evidencia

Estas directrices están principalmente diseñados para hacer frente a los lactantes y los niños que viven en los Estados Unidos, con un acceso razonable a la atención sanitaria. La historia, la presentación y el examen de los niños son los principales determinantes de la gravedad de la enfermedad y el nivel adecuado de atención con respecto a la consulta externa o de gestión hospitalaria. Evaluación global del médico de la condición del niño, en el momento del examen y el curso clínico esperado debería determinar el sitio de la atención. Sin embargo, las directrices del grupo de escritura reconoce que los datos de la radiografía de tórax, la oximetría de pulso, o estudios de laboratorio se utilizan de forma variable por los médicos para apoyar la toma de decisiones médicas. Por estas directrices, se define "la neumonía simple" ya sea como bronconeumonía (afectación primaria de las vías respiratorias y el intersticio circundante), o neumonía lobar que implica un solo lóbulo. "Neumonía complicada" se define como una infección del parénquima pulmonar complicada por derrames paraneumónicos, enfermedades multilobar, abscesos o cavidades, neumonía necrotizante, empiema, neumotórax o fístula broncopleural; o neumonía que es una complicación de la enfermedad bacteriémica que incluye otros sitios de infección.Para las regiones de escasos recursos del mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la neumonía principalmente como tos o dificultad respiratoria y taquipnea ajustada por edad: (edad 2-11 meses, ≥50 / min; 1-5 años, ≥40 / min; ≥5 años,> 20 respiraciones / min) [5]. Por otra parte, la neumonía severa se define como "tos o dificultad para respirar más uno de los siguientes:. Tiraje inferior del pecho, aleteo nasal, o gruñendo" neumonía muy severa se define como "tos o dificultad para respirar más uno de los siguientes: cianosis, respiratoria grave angustia, incapacidad para beber ni vomitar todo, o letargo / inconsciencia / convulsiones. "Tales definiciones de diversos niveles de gravedad y los estudios para validar las intervenciones para cada nivel de gravedad no están bien caracterizados para los niños que viven en zonas ricas en recursos del mundo.

En el extremo más grave del espectro de presentación clínica, la mayoría de los expertos y las sociedades profesionales recomiendan que cualquier niño o bebé con dificultad respiratoria (Tabla 3) deben ser admitidos en el hospital para la gestión [veintiocho - 31]. Los estudios comparativos del mundo desarrollado, que evalúan los resultados de los niños con diferentes grados de dificultad respiratoria que se gestionan de forma ambulatoria en comparación con los gestionados como pacientes hospitalizados, no se han publicado. Una "apariencia tóxica", que no está bien definido, pero está representado por los componentes proporcionados en la Tabla 3, es universalmente aceptada como una indicación para la admisión en el hospital [28, 29].En las últimas décadas, se han propuesto muchas guías de consenso y reglas de decisión clínica para adultos con NAC [27, 32 - treinta y ocho].Existen múltiples estudios en adultos que describen sistemas de puntuación que se han demostrado para ser útiles en la predicción tanto que los adultos deben ser hospitalizados y que los adultos requieren de cuidados intensivos [27, treinta y dos - treinta y ocho].Desafortunadamente, estos sistemas de puntuación no han sido validados en los niños y no considerar las condiciones comórbidas pediátricos, etapa de desarrollo, o factores psicosociales que influyen en la decisión del médico tratante en el sitio de tratamiento para los pacientes pediátricos con NAC [39].Sistemas de puntuación validado para predecir qué niños con neumonía debe ser hospitalizado no existen. Las puntuaciones para predecir la mortalidad en los niños críticamente enfermos hospitalizados en la UCI pediátrica existen desde hace 2 décadas [40]. La gravedad de la enfermedad resultados construidas sobre múltiples modelos de regresión logística, tales como el riesgo de Pediatría de la puntuación de mortalidad y el Índice Pediátrico de Mortalidad a predecir el riesgo de muerte para los niños en la configuración de la UCI. Estos pueden facilitar la predicción de resultados en la UCI, pero no ayudará de forma fiable el clínico para discriminar gravedad de la enfermedad en el niño menor gravemente enfermo, lo que limita la utilidad en la toma de nivel de atención haciendo[cuarenta y uno - cuarenta y cuatro].Más directamente relevante para la evaluación de la severidad de la enfermedad en la PAC es el simple medición de oxigenación por oximetría de pulso. La hipoxemia está bien establecido como un factor de riesgo de mala evolución en los niños y los bebés con cualquier tipo de enfermedad, especialmente las enfermedades respiratorias. El uso de la oximetría de pulso para detectar hipoxemia ha confirmado esta relación tal que las directrices y reglas de decisión clínica suelen recomendar la oximetría de pulso en cualquier paciente con neumonía. En el mundo en desarrollo, para los pacientes pediátricos con neumonía no grave (según la definición de la OMS), un oximétrico pulso SpO 2 medición de <90% en la visita inicial se ha documentado para ser predictivos de fracaso del tratamiento ambulatorio amoxicilina oral [45]. En los adultos, la hipoxemia es un indicador de insuficiencia respiratoria que requiere ingreso en la UCI en pacientes con neumonía [46, 47] y también se ha asociado de forma independiente con la mortalidad a corto plazo [32, 48]. Existe un acuerdo generalizado de que la admisión se indica en un niño previamente sano con la PAC y una saturación de oxígeno en el aire ambiente (a nivel del mar) de <90%, aunque algunos hospitalizar a los niños que tienen saturaciones de oxígeno de hasta el 93% [49]. A mayor altitud, las saturaciones de oxígeno más bajos pueden ser más apropiados para definir la insuficiencia respiratoria, como se demuestra en Bolivia [50].Existen sustitutos clínicos para la oxigenación adecuada, o, a la inversa, por hipoxemia y neumonía grave. El niño o la evaluación general general del bebé y la capacidad de ser consolados por lo general denota la oxigenación normal [51]. "Una alteración moderada o grave del estado general" era un factor de riesgo independiente de muerte en niños hospitalizados en el mundo en desarrollo con una IVRI aguda [52]. Aunque cianosis puede ser a veces difícil de detectar, su presencia indica hipoxemia grave [52]. Una revisión sistemática de estudios publicados, principalmente en el mundo en desarrollo, encontró que la cianosis central tenía una mayor especificidad para predecir la hipoxemia en niños que en otros signos [53].La taquipnea es un signo clínico inespecífico, pero puede representar un marcador de dificultad respiratoria y / o hipoxemia. "Respiración rápida según la percepción de la madre" fue estadísticamente asociada con hipoxemia en un estudio de los niños con neumonía [50]. Un aumento en la tasa o taquipnea respiratoria específica por edad se ha relacionado con el fracaso del tratamiento en niños con neumonía grave en el mundo en desarrollo [54]. Aunque taquipnea en lactantes con neumonía pueden correlacionarse con la presencia de hipoxemia, taquipnea también puede ser causada por fiebre, deshidratación, o una acidosis metabólica concurrente [55]. En un estudio de un servicio de urgencias pediátricas en Boston de los niños <5 años de edad la radiografía de tórax que experimenta para una posible neumonía, las tasas respiratorias para las personas con neumonía documentado no difieren significativamente de los de los niños sin neumonía. Sin embargo, los niños con taquipnea OMS definido, el 20% había confirmado la neumonía, en comparación con el 12% y sin taquipnea [56].

Retracciones y gruñidos también se han encontrado que son indicadores de la mayor gravedad de las IVRI en niños hospitalizados en la Argentina[57]. Retracciones, si intercostal, supraesternal o subcostal indican una mayor gravedad de la neumonía [29]. Aleteo nasal y "meneo la cabeza" también han sido estadísticamente asociada con hipoxemia [50].La deshidratación, vómitos, o la incapacidad de tomar medicación oral son consideraciones adicionales de hospitalización. Los niños en los que el tratamiento antimicrobiano ambulatorio oral se ha intentado, sin éxito, y que demuestran nuevo y progresivo de dificultad respiratoria (Tabla 3) lo más a menudo requieren hospitalización. Por otra parte, aquellos con problemas psicosociales, como el incumplimiento de la terapia o la falta de fiabilidad de seguimiento por cualquier razón, puede justificar la admisión [28, 29, 31]. Los estudios tanto de los Estados Unidos [58] y Canadá [59] encontraron que los niños y los bebés con neumonía tenían más probabilidades de ser hospitalizados si fueran de menor nivel socioeconómico. Esto puede atribuirse, en parte, a los problemas no médicos, incluyendo falta de acceso a servicios adecuados de consulta externa.Los niños con neumonía causada por CA-MRSA, como se describe en las series de casos, tienen una alta incidencia de neumonía necrotizante y con frecuencia requieren UCI admisión [60, 61]. En un estudio retrospectivo de los adultos y los niños con Panton-Valentine leucocidina positivo S. aureusPAC, el 78% requerido ventilación mecánica [43]. Si hay alta sospecha de o documentación de CA-MRSA como un organismo causante, el clínico debe hospitalizar al niño para el tratamiento con la terapia antimicrobiana parenteral y estrecha observación, incluso si los síntomas respiratorios no son graves en el momento de la evaluación inicial.La presencia de condiciones comórbidas significativas es también un factor de riesgo para el desarrollo de neumonía; la presencia de neumonía a menudo resulta en un empeoramiento de la enfermedad subyacente. En Dallas, Texas, el 20% de los niños ingresados con CAP tenía condiciones comórbidas, incluyendo la enfermedad reactiva de las vías respiratorias, síndromes genéticos y trastornos neurocognitivos [17]. Tan y sus colegas de 8 pediátricos centros de atención terciaria encontrado que el 36% de los niños hospitalizados por neumonía neumocócica tenía trastornos comórbidos subyacentes que también incluyen trastornos inmunológicos y hematológicos, cardiaca y enfermedades pulmonares crónicas [62]. Los niños con una comorbilidad y la infección de la gripe tienen más probabilidades de requerir hospitalización de niños por lo demás sanos[23, 63, 64]. Aunque los niños con enfermedades crónicas pueden estar en mayor riesgo de neumonía, estas condiciones son muy diversas cuestiones, la gestión de manera específica para las condiciones comórbidas no se abordarán en estas directrices [65, 66].La juventud es un factor de riesgo adicional para la gravedad de la neumonía y la necesidad de hospitalización. La incidencia de la neumonía y el riesgo de neumonía grave son mayores en los lactantes y niños pequeños. Las tasas de ataque son ~35-40 por 1000 recién nacidos (edad, <12 meses), 30 a 35 por cada 1.000 niños en edad preescolar (2-5 años), 15 por cada 1.000 niños en edad escolar (5-9 años), y 6.12 por cada 1000 niños> 9 años de edad [67]. Además, los bebés y los niños pequeños tienden a tener neumonía más grave con una mayor necesidad de hospitalización y un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Un factor de riesgo independiente de muerte en niños hospitalizados por infecciones respiratorias agudas en la República Centroafricana era de edad entre 2 y 11 meses [52]. Sin embargo, la desnutrición también puede contribuir a la gravedad de la enfermedad en el mundo en desarrollo, templado conclusiones acerca de la mortalidad en este grupo de edad de la enfermedad de las vías respiratorias por sí sola [68]. Una herramienta clínico diseñado para predecir qué niño con neumonía grave tendría el fracaso del tratamiento antimicrobiano oral en el mundo en desarrollo se encontró que la edad del niño fue uno de los predictores clínicos más importantes (muy importante para aquellos <6 meses de edad) [54 ]. En el mundo desarrollado, los datos recogidos prospectivamente no se han publicado documenta una edad límite por debajo del cual la hospitalización es necesaria para mejorar los resultados. En los Estados Unidos, los niños muy pequeños (hasta 3 meses de edad) con NAC son generalmente admitidos en el hospital para el tratamiento inicial. Dado el aumento del riesgo de morbilidad, la admisión de los bebés de hasta 6 meses de edad con CAP bacteriana sospechosa También es prudente [29,69].II. ¿Cuándo debe un niño con CAP ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o

una unidad con monitorización cardiorrespiratoria continua?

Recomendaciones

 5. Un niño debe ser admitido a la UCI si el niño requiere ventilación invasiva a través de una vía aérea artificial no permanente (por ejemplo, tubo endotraqueal). (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 6. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño requiere de forma aguda uso de ventilación con presión positiva no invasiva (por ejemplo, presión positiva CPAP o de dos niveles). (Recomendación fuerte; muy bajo pruebas de calidad)

 7. Un niño debe ser ingresado en una UCI o una unidad con capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño tiene insuficiencia respiratoria inminente. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 8. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño ha sufrido taquicardia, presión arterial inadecuada, o necesidad de apoyo farmacológico de la hipertensión arterial o la perfusión. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 9. Un niño debe ser admitido a la UCI si la medición de oximetría de pulso es ≤92% de oxígeno inspirado de ≥0.50. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 10. Un niño debe ser admitido en una UCI o una unidad con capacidades de monitorización cardiorrespiratoria continua si el niño ha estado mental alterado, ya sea debido a la hipercapnia o debido a la hipoxemia como consecuencia de una neumonía. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 11. La gravedad de la enfermedad resultados no debe utilizarse como el único criterio para la admisión en la UCI, pero se debe utilizar en el contexto de otra clínica, de laboratorio y hallazgos radiológicos.(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)Resumen de evidencia

Cuando un niño requiere hospitalización para la PAC, el médico debe tener en cuenta las capacidades de la instalación o dependencia de aceptación.Las variaciones en el nivel de supervisión y en las habilidades de los proveedores de noche (enfermera, terapeuta respiratorio, y médicos) influirán en la decisión sobre dónde monitorear efectivamente y tratar al niño enfermo. La colocación adecuada del niño enfermo con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea o hipoxemia optimiza el uso de la UCI y de los recursos generales del área de atención. La consulta con un especialista en pediatría medicina de cuidados críticos se recomienda si hay alguna preocupación con respecto a la colocación del paciente adecuado en función de la gravedad de la enfermedad (Tabla 4). Atención a nivel de la UCI no se requiere típicamente para los niños con CAP. Sin embargo, en un estudio de Dallas, Texas, el 6,5% de los niños hospitalizados con NAC requiere ventilación mecánica [17], y el 1,3% de los niños con NAC muerto, aunque casi un tercio tenía condiciones comórbidas. Una mayor proporción de aquellos con infecciones bacterianas y virales mixtas requiere ventilación mecánica (8,3%); la mortalidad fue del 5,6% en este subgrupo de niños hospitalizados con NAC [17].Tabla 4.Criterios para la PAC Severidad de la Enfermedad en niños con neumonía extrahospitalariaCriteriosLos principales criterios    La ventilación mecánica invasiva    Shock refractario Fluid    Necesidad aguda de VNI    La hipoxemia que requiere FiO 2 mayor que la concentración inspirada o flujo factible en el área de cuidados generalesCriterios menores    La frecuencia respiratoria superior a la clasificación de la OMS para la edad    Apnea    Aumento del trabajo respiratorio (por ejemplo, retracciones, disnea, aleteo nasal, gruñidos)    PaO2 FiO2 <250 /    Infiltrados multilobar    Puntuación BANCOS> 6    Estado mental alterado    La hipotensión    Presencia de derrame    Condiciones de comorbilidad (por ejemplo, HgbSS, inmunosupresión, inmunodeficiencia)    Acidosis metabólica inexplicable

Modificado de Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / directrices de consenso American Thoracic Society en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos [27, el cuadro 4]. Clínico debe considerar la atención en una unidad de cuidados intensivos o unidad con monitorización cardiorrespiratoria continua para el niño tener ≥1 mayores o ≥2 criterios menores.

 Abreviaturas: FiO 2, fracción de oxígeno inspirado; HgbSS, Enfermedad de la hemoglobina SS; VNI, ventilación con presión positiva no invasiva; PaO 2, presión arterial de oxígeno; BANCOS, Pediátrica Puntuación de alerta temprana [70].

La hipoxemia está presente en muchos niños con CAP, y en muchos casos será suficiente bajo flujo de oxígeno suplementario proporcionado por cánula nasal o mascarilla para restaurar la saturación de oxigenación para la gestión de una sala de hospital. Los niños que requieren una fracción de oxígeno inspirado (FiO 2) de ≥0.50 para mantener la saturación> 92% deben ser atendidos en una unidad capaz de monitorización cardiorrespiratoria continua y de respuesta rápida si la situación empeora clínica. Otros signos de dificultad respiratoria y el potencial de insuficiencia respiratoria incluyen trabajo respiratorio aumentado (como lo demuestra retracciones [supraesternal, subcostal o intercostales]), aleteo nasal, y el uso de los músculos accesorios), apnea recurrente, o gruñidos. Gruñendo, cuando está presente, es un signo de una enfermedad grave e insuficiencia respiratoria inminente [71]. La saturación de oxígeno por oximetría de pulso es monitoreado continuamente por lo general para un niño con aumento del trabajo respiratorio o malestar significativo, especialmente si él o ella tiene una disminución del nivel de actividad o la agitación [51].Aspecto clínico general del niño y el comportamiento pueden predecir tanto sobre la gravedad de la enfermedad como cualquier puntuación disponible. El uso exclusivo de la severidad de la enfermedad resultados en el ingreso en el hospital no proporciona de forma fiable el clínico con suficientes datos para determinar la necesidad de atención a nivel de la UCI.La relación / FiO2 PaO2 presión arterial de oxígeno proporciona una indicación del grado de insuficiencia respiratoria y la difusión de oxígeno deteriorado y, en conjunción con el examen clínico, mejorará la determinación de la gravedad de la enfermedad. Esta prueba requiere una determinación de gases en sangre arterial de la PaO 2, por lo que su uso se justifica sólo en la evaluación de NAC grave con la interpretación de la relación PaO2 / FiO2 por un médico con experiencia en el tratamiento de niños con insuficiencia respiratoria.La gravedad de la neumonía y la necesidad de ingreso en la UCI puede ser definida en parte por la etiología. En una revisión retrospectiva de los niños ingresados en un centro de tercer nivel de atención pediátrica con la infección neumocócica invasiva, los que tienen estudios virales simultáneamente positivas (influenza, rinovirus, adenovirus, VSR), fueron ingresados en la UCI pediátrica más frecuente y se encontró que las estancias en UCI ya pediátricos [ 72]. En 2 series de casos retrospectivos de pacientes pediátricos, la neumonía CA-MRSA se ha demostrado que tienen una alta incidencia de neumonía necrotizante, una necesidad de atención de la UCI, y la alta mortalidad asociada [60, 61].Sección anterior Sección siguiente PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA PAC PEDIÁTRICA

III. Qué Laboratorio de Diagnóstico y Análisis de imágenes se debe utilizar en un niño con

sospecha de la PAC en un paciente externo o entorno hospitalario?

Recomendaciones

Prueba microbiológica

Los cultivos de sangre: para pacientes ambulatorios  12. Los cultivos de sangre no se deben realizar de forma rutinaria en no tóxico, niños totalmente

inmunizados con NAC gestionan en el ámbito ambulatorio. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 13. Los hemocultivos deben ser obtenidos en niños que no logran demostrar mejoría clínica y en los que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico después de la iniciación de la terapia antibiótica(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).Los cultivos de sangre: para pacientes hospitalizados

 14. Los hemocultivos deben ser obtenidos en niños que requieren hospitalización por presunta CAP bacteriana que es de moderada a severa, particularmente aquellos con neumonía complicada. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 15. En la mejora de los pacientes que de otra manera cumplen con los criterios para el alta, un hemocultivo positivo con identificación o de susceptibilidad a la espera de los resultados no debe impedir sistemáticamente la descarga de ese paciente con tratamiento antimicrobiano oral o intravenosa apropiada. El paciente puede ser dado de alta, si un seguimiento cercano está asegurado. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Seguimiento hemocultivos

 16. Repita los cultivos de sangre en niños con clara mejoría clínica no son necesarios para documentar la resolución de la bacteriemia neumocócica. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

 17. Repita los cultivos de sangre para documentar la resolución de bacteriemia se debe realizar en niños con bacteriemia causadas por S.aureus, independientemente de su estado clínico. (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)Esputo tinción de Gram y Cultura

 18. Las muestras de esputo para cultivo y tinción de Gram se deben obtener en los niños hospitalizados que pueden producir esputo.(Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Pruebas de detección del antígeno urinario

 No se recomiendan las pruebas de detección de antígeno 19. urinaria para el diagnóstico de la neumonía neumocócica en niños; resultados falsos positivos son comunes. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)Pruebas Para virales patógenos

 20. pruebas sensibles y específicas para el diagnóstico rápido de virus de la influenza y otros virus respiratorios se deben utilizar en la evaluación de los niños con CAP. Un resultado de la prueba de la gripe positivo puede tanto disminuir la necesidad de realizar estudios de diagnóstico adicionales y disminuir el uso de antibióticos, mientras guía el uso apropiado de agentes antivirales en los dos ámbitos ambulatorios y de hospitalización.(Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 21. La terapia antibacteriana no es necesario para los niños, ya sean pacientes ambulatorios, hospitalizados o ambulatorios, con un resultado positivo de la prueba para el virus de la influenza en ausencia de clínica, de laboratorio o hallazgos radiológicos que sugieren coinfección bacteriana.(Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 Prueba 22. para virus respiratorios diferentes de virus de la gripe puede modificar toma de decisiones clínicas en niños con sospecha de neumonía, porque la terapia antibacteriana no rutinariamente se requiere para estos niños en ausencia de clínica, de laboratorio o hallazgos radiológicos que sugieren coinfección bacteriana. (Débil recomendación; la evidencia de baja calidad)Las pruebas para detectar bacterias atípicas

 23. Los niños con signos y síntomas sospechosos de M. pneumoniaedebe ser probado para ayudar a guiar la selección de antibióticos.(recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

 24. Las pruebas de diagnóstico para la C. pneumoniae no se recomienda como confiable y fácilmente disponible no existen actualmente pruebas de diagnóstico. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)Pruebas de diagnóstico complementarias

Hemograma completo  25. La medición rutinaria del hemograma completo no es necesario en todos los niños con

sospecha de CAP logrado en el ámbito ambulatorio, pero para aquellos con enfermedad más grave que puede proporcionar información útil para la gestión clínica en el contexto de la exploración clínica y otro laboratorio y los estudios de imagen. (recomendación débil, evidencia de baja calidad)

 26. Un hemograma completo se debe obtener para los pacientes con neumonía grave, deben interpretarse en el contexto de la exploración clínica y otros estudios de laboratorio y de imagen. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Reactantes de fase aguda

 27. reactantes de fase aguda como la ESR, CRP, o procalcitonina sérica no se pueden utilizar como el único factor determinante para distinguir entre causas virales y bacterianas de CAP. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 28. reactantes de fase aguda no necesitan ser medidos de forma rutinaria en niños totalmente inmunizados con NAC que se gestionan de forma ambulatoria, aunque para una enfermedad más grave, pueden proporcionar información útil para la gestión clínica. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 29. En los pacientes con enfermedad más grave, como las que requieren hospitalización o aquellas con complicaciones de neumonía asociada, reactantes de fase aguda se puede usar en conjunción con hallazgos clínicos para evaluar la respuesta al tratamiento. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Oximetría de pulso

 30. La oximetría de pulso se debe realizar en todos los niños con neumonía y la sospecha de hipoxemia. La presencia de hipoxia debe guiar las decisiones relativas sitio de atención y otras pruebas de diagnóstico.(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

La radiografía de tórax

Las radiografías de tórax iniciales: Ambulatorio  31. radiografías de tórax de rutina no son necesarias para la confirmación de la sospecha de

NAC en pacientes suficientemente bien como para ser tratado en el ámbito ambulatorio (después de la evaluación en la oficina, clínica o servicio de urgencias). (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 32. Las radiografías de tórax, posteroanterior y lateral, deben llevarse a cabo en pacientes con sospecha o documentada hipoxemia o dificultad respiratoria significativa (Tabla 3) y en pacientes con tratamiento antibiótico inicial fallido para verificar la presencia o ausencia de complicaciones de neumonía, incluyendo derrames paraneumónicos, neumonía necrotizante y neumotórax. (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Las radiografías de tórax iniciales: para pacientes hospitalizados

 33. Las radiografías de tórax (posteroanterior y lateral) deben ser obtenidos en todos los pacientes hospitalizados para la gestión de la PAC para documentar la presencia, el tamaño y el carácter de los infiltrados parenquimatosos e identificar las complicaciones de neumonía que pueden conducir a intervenciones más allá de agentes antimicrobianos y el tratamiento médico de apoyo. (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Seguimiento de las radiografías de tórax

 Radiografías de tórax 34. Repetir no se requieren de manera rutinaria en los niños que se recuperan sin problemas de un episodio de la PAC.(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 35. Una radiografía de tórax repetida se debe obtener en los niños que no logran demostrar mejoría clínica y en los que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de las 48-72 horas después del inicio de la terapia con antibióticos. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 36. Rutina diaria radiografía de tórax no se recomienda en niños con neumonía complicada por derrame paraneumónico después de la colocación del tubo torácico o después VATS, si permanecen clínicamente estable. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 37. radiografías de tórax de seguimiento deben ser obtenidos en pacientes con neumonía complicada con el empeoramiento de insuficiencia respiratoria o inestabilidad clínica o en aquellos con fiebre persistente que no responde a la terapia durante 48-72 horas. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 38. Las repetidas radiografías de tórax 4-6 semanas después del diagnóstico de la PAC debe ser obtenida en pacientes con neumonía recurrente que implican el mismo lóbulo y en pacientes con colapso lobar en la radiografía de tórax inicial con sospecha de una anomalía anatómica, la masa en el pecho, o aspiración de cuerpo extraño . (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Resumen de evidencia

Un diagnóstico preciso y rápido del agente patógeno responsable de la PAC prevé la toma de decisiones informada, lo que resulta en una mejor atención con la terapia antimicrobiana centrado, menos pruebas y procedimientos innecesarios, y, para aquellos que están hospitalizados, hospitalizaciones potencialmente más cortos. Por desgracia, en el diagnóstico de CAP, CAP particularmente bacteriana, no hay pruebas de diagnóstico individuales que pueden ser considerados el estándar de referencia [73].Prueba microbiológicaPrueba microbiológico, cuando recomienda, está destinado a identificar un patógeno de manera que la terapia antimicrobiana de espectro estrecho dirigida a una bacteria o un virus específico se puede iniciar. El tratamiento más estrecho posible se considera ideal, ya que más a menudo conducen a una menor presión antimicrobiana para la selección de la resistencia, menos reacciones adversas a los medicamentos, y la reducción de costos.Los cultivos de sangre: para pacientes ambulatoriosLos cultivos de sangre, cuando es positiva, proporcionan la documentación del agente causal e importantes datos epidemiológicos;Sin embargo, la mayoría de los cultivos de sangre obtenidas de niños totalmente inmunizados con neumonía no grave son estériles. Además, los cultivos de sangre no detectan muchas causas importantes de la PAC de la niñez, incluyendo M. pneumoniae y todos los patógenos virales. Por lo tanto, los cultivos de sangre ayudan a definir la etiología en sólo una pequeña proporción de niños con NAC que son tratados como pacientes ambulatorios.Se llevaron a cabo mayoría de los estudios actuales de los cultivos de sangre en la evaluación de pacientes ambulatorios de los niños con la PAC después de obtener la licencia de la H. influenzae tipo b conjugada vacuna y antes de obtener la licencia de la vacuna PCV7. En

estos estudios, los hemocultivos fueron positivos para bacterias patógenas en <2% de los pacientes con neumonía que fueron lo suficientemente bien como para ser manejado en el ámbito ambulatorio [74 - setenta y ocho]. En un ensayo aleatorio de PCV7, los hemocultivos fueron positivos en <1% de los vacunados que desarrollaron neumonía [79]. La tasa de detección de casos "verdadero-positivos" de bacteriemia en niños con NAC logró en el ámbito ambulatorio es inferior a la tasa de hemocultivos "falsos positivos" reportados en los estudios de CAP infancia (1,0% -8,2%) [74 , 77, 80] y en los estudios que evalúan el papel de los cultivos de sangre en la evaluación servicio de urgencias de los niños pequeños con fiebre (1,2% -2,8%) [ochenta y uno - ochenta y cuatro]. No se sabe hasta qué punto esta relación es atribuible al efecto de los antibióticos precultivo, técnica de cultivo inadecuado de sangre, el volumen de sangre insuficiente para la cultura, o alguna combinación de estos factores [85 - 87]. Volúmenes de sangre en la muestra para cultivo bacteriano en los lactantes y los niños son menores que las de los adultos. Serie publicada más utilizado aprobado por la FDA pruebas de diagnóstico de hemocultivo pediátrica, optimizado para 2-3 ml de sangre, pero los niños se incluyeron en los análisis de datos si los volúmenes de sangre eran tan bajos como 0,5 ml [75, 80-82].Los cultivos de sangre: para pacientes hospitalizadosEn contraste con la evaluación de los pacientes ambulatorios, cultivos de sangre son más frecuentemente positivo para bacterias patógenas en niños que requieren hospitalización por CAP, con tasas reportadas van desde 1,4% a 3,4% en la mayoría de los estudios [74, 78, 80, 88]. Sin embargo, los investigadores en Utah, con criterios estrictos para CAP bacteriana, informó de que el 11,4% de los hemocultivos fueron positivos en pacientes que requieren hospitalización para la PAC [89] con la mitad de los organismos identificados como S. pneumoniae, serotipo 1, un serotipo no incluido en PCV7 pero presente en la formulación 13-valente (PVC13). Los cultivos de sangre no se llevaron a cabo de forma rutinaria en todos los niños hospitalizados con NAC en estudios anteriores [74, 78, 88,89]. Es probable que los cultivos de sangre se realizaron de manera desproporcionada en los niños con mayor gravedad de la enfermedad; por lo tanto, estos estudios previos pueden sobrestimar la verdadera tasa de bacteriemia en niños hospitalizados con NAC no complicada. Entre los pacientes con neumonía complicada por derrame paraneumónico, las tasas de bacteriemia también varían, van desde 13,0% a 26,5% [80,ochenta y nueve - noventa y tres]. La prevalencia de bacteriemia fue del 7,8% (intervalo de confianza del 95%, 2,2% -18,9%) entre los niños con alguna complicación de neumonía asociada, incluyendo sepsis y disfunción de órganos [80].A pesar del bajo rendimiento global de los hemocultivos en pacientes que requieren hospitalización, el conocimiento del organismo causal proporciona información que permite al médico tratante para orientar el tratamiento antibiótico al agente causal. Cultura dirigida selección antimicrobiano puede estar asociado con mejores resultados clínicos en los que sólo una minoría de los casos pediátricos, como se ha demostrado en estudios de adultos con NAC [94 - 96]. A diferencia de los adultos con NAC, en quien hemocultivos positivos afectan a poca frecuencia gestión clínica [97], hemocultivos positivos resultó en estrechamiento o ensanchamiento de la terapia en 5 de 6 pacientes con cultivos positivos, entre 291 niños de los cuales se obtuvieron cultivos de sangre [ 80]. Sin embargo, el impacto global de los hemocultivos en el manejo clínico puede ser pequeña debido a la baja prevalencia de bacteriemia. Además, vale la pena señalar que los datos epidemiológicos derivados de los resultados del cultivo de sangre han sido esenciales en la creación de una política de vacunación antineumocócica basada en la evidencia en los Estados Unidos [98, 99].Cuando hemocultivos son positivos debido a las bacterias no patógenas de contaminantes (es decir, culturas falsos positivos), los resultados pueden conducir a la ampliación innecesaria de la terapia con antibióticos.Puede ser difícil determinar si la terapia más amplio contribuyó a la mejoría clínica de un paciente o condujo a una, curso de tratamiento apropiado prolongado. La rentabilidad de la obtención de hemocultivos en todos los niños hospitalizados con NAC no se conoce.Esputo tinción de Gram y CulturaTinción y cultivo del esputo expectorado Gram se recomiendan para los adultos hospitalizados con NAC [27]. Estas pruebas se realizan con poca frecuencia en los niños con CAP, porque los niños no siempre pueden proporcionar muestras adecuadas para la prueba. Tinción y cultivo del esputo expectorado Gram se debe intentar en niños y adolescentes con enfermedad más grave mayores, incluyendo los pacientes hospitalizados, o en aquellos en los que el tratamiento ambulatorio ha fracasado. Se necesitan pruebas de diagnóstico mejor, especialmente para los niños con neumonía no grave, en los que los beneficios de los procedimientos de diagnóstico agresivas, invasoras pueden no valer la pena el riesgo para el niño.Pruebas de detección del antígeno urinario

Pruebas de antígenos urinarios para la detección de S. pneumoniae se correlaciona bien con cultivo de esputo para S. pneumoniae [100, 101] en los adultos, y por lo tanto, la detección de antígeno se utilizan habitualmente para diagnosticar la neumonía neumocócica en adultos[27]. En los niños, las pruebas de antígeno en orina fueron positivos en 47 de 62 (76%) con neumonía lobar [102]; sin embargo, debido a que la etiología de la neumonía no pudo ser confirmada, la relevancia de este hallazgo no está clara. Más preocupante aún, los resultados positivos se produjeron en el 15% de los niños febriles sin evidencia de enfermedad neumocócica invasiva; no estaba claro si se trataba de resultados falsos positivos atribuibles a la colonización nasofaríngea neumocócica o resultados verdaderos positivos en el contexto de la enfermedad pulmonar temprana que no produjo hallazgos radiográficos característicos o si estaban asociados con la infección neumocócica se resolvió espontáneamente [102]. Dowell et al encontró ninguna diferencia significativa en la proporción de resultados positivos de antígeno urinario de neumococo (~ 35%) en niños con neumonía en comparación con los niños con dermatitis o diarrea; Sin embargo, un resultado positivo se asoció fuertemente con la colonización neumocócica [103]. Otros estudios también sugieren que los resultados positivos se pueden atribuir a la colonización nasofaríngea con S. pneumoniae en> 15% de los niños [104,105]. Los resultados positivos de las pruebas de antígenos urinarios de neumococo no distinguen de forma fiable los niños con neumonía neumocócica de los que no son más que colonizaron. En ausencia de un patrón de referencia verdad, no hay suficiente información sobre el valor predictivo negativo de esta prueba para recomendar su uso para la exclusión de la enfermedad neumocócica.Pruebas Para virales patógenosHay evidencia sustancial de que el riesgo de infección bacteriana grave es baja en niños con infección viral confirmada por laboratorio [106 - 112].Sin embargo, la inflamación difusa inferior del tracto respiratorio inducida por infecciones virales del tracto respiratorio predispone a la superinfección bacteriana, lo que hace difícil para excluir la neumonía bacteriana concurrente con certeza en niños con infecciones virales confirmados en laboratorio. Se detectaron coinfecciones virales y bacterianas en el 23% de los niños con neumonía evaluado en el hospital de un terciario de atención de los niños [17].Los ensayos aleatorios clínicos [106, 107] y futuros estudios [108 - 110] de la prueba rápida de influenza demuestran reducciones significativas en pruebas auxiliares y el uso de antibióticos en los niños evaluados en el servicio de urgencias durante la temporada de gripe. Bonner et al inscrito 391 pacientes (de 2 meses a 21 años) con fiebre y enfermedad influenzalike [106]. Las pruebas rápidas se realizaron en muestras nasofaríngeas para todos los pacientes, con un 52% positivo a la influenza.Los pacientes fueron asignados al azar a continuación, de manera que el médico estaba bien provisto o no disponer de los resultados de las pruebas de la gripe. Los antibióticos se prescriben a 7,3% de los pacientes en los que el médico era consciente del resultado de una prueba positiva de la influenza, en comparación con el 24,5% de los pacientes en los que el médico no estaba al tanto de los resultados. Se observaron reducciones similares en el desempeño de la radiografía de tórax y otras pruebas complementarias. Ningún paciente tuvo neumonía lobar [106]. Esposito et al [107] al azar 957 niños que acudieron a la clínica con una enfermedad influenzalike a la prueba rápida de influenza o ninguna prueba, con 43 (8,9%) niños de dar positivo. Los antibióticos se prescriben para el 32,6% de la gripe-positivo en comparación con el 64,8% de los pacientes de la influenza negativa; de los que fueron asignados al azar a ninguna prueba, el 61,8% se les dio antibióticos. No se observó ninguna diferencia significativa en el rendimiento de las radiografías de tórax entre los grupos. En un estudio de cohorte retrospectivo de los adultos hospitalizados con infección por gripe confirmada por laboratorio, un resultado de la prueba rápida de influenza positivo se asoció con 6 veces mayores probabilidades de interrumpir o suspender la terapia con antibióticos en comparación con los pacientes con la influenza positiva cuyo diagnóstico se retrasó debido a los resultados positivos de PCR fueron no disponible [112].Doan et al realizaron un estudio abierto ensayo controlado aleatorio en el que los niños 3-36 meses de edad fueron asignados al azar para recibir una prueba de diagnóstico rápido multiviral por ensayo de inmunofluorescencia directa (IFA) (n = 90) o la atención habitual (n = 110) [ 111]. Al menos un virus se detectó en el 66% de los pacientes asignados al azar a pruebas virales. Las diferencias en la prescripción de antibióticos o en la realización de una radiografía de tórax o de otras pruebas complementarias entre los pacientes del virus-positiva y virus-negativas o no probados no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, los pacientes sometidos a pruebas virales tenían menos probabilidades de recibir antibióticos cuando posteriormente ver a su médico de atención primaria para la misma enfermedad dentro de 1 semana de la descarga desde el servicio de urgencias. En una revisión retrospectiva, Byington y sus colegas documentaron una disminución significativa en la prescripción de antibióticos, con respecto a la

terapia intravenosa para pacientes hospitalizados y el tratamiento antibiótico oral al alta, para los niños hospitalizados que dieron positivo por VSR, parainfluenza 1, 2, 3, o adenovirus, en comparación con los que dieron negativo [113].Aunque las pruebas positivas para el virus patógenos son útiles, la sensibilidad y especificidad de las pruebas virales rápidas no son 100%, y las pruebas de falsos negativos y falsos positivos se producen. Para la gripe, la sensibilidad de cada tipo de prueba varía según la técnica tanto método y muestreo, y por las pruebas de diagnóstico rápido, también puede variar según las cepas de la gripe que circulan en un año determinado. Por ejemplo, la sensibilidad de las pruebas rápidas durante el año 2009 pandémica H1N1 era pobre en comparación con la realización de pruebas para la gripe estacional [114]. Para los niños con enfermedades influenzalike en una comunidad con la circulación del virus de la influenza documentada, una prueba de virus de la influenza rápida negativo en un niño con PAC y síntomas compatibles con la gripe puede reflejar imprecisiones de la prueba, en lugar de excluir de forma fiable virus de la gripe como un patógeno. Para los niños con gripe, particularmente aquellos que requieren ventilación mecánica, los resultados iniciales de las pruebas nasofaríngeo para la influenza puede ser negativo, incluso con técnicas de PCR transcriptasa inversa, debido a muchos factores, incluyendo muestras de mala calidad, muestreo de la parte superior en lugar de las vías respiratorias inferiores las vías, y la duración prolongada de la aparición de la enfermedad de Recolección de Muestras. Múltiples muestras en varios días pueden ser necesarios para el diagnóstico. Debido a que el tratamiento antiviral de la influenza temprana proporciona el mayor beneficio para el niño, un médico no debe esperar para comenzar la terapia antiviral empírico hasta después de la obtención de muestras de las vías respiratorias para el diagnóstico [115, 116].Algunos niños con IRAB viral también pueden tener un IRAB bacteriana asociada. En un estudio de 23 gravemente enfermos, niños ventilados con documentado CAP RSV, Levin et al encontró que el 39% tenían muestras sugestivos de infección bacteriana concomitante basado en las culturas aspirado traqueal. Llegaron a la conclusión de sus pacientes y una revisión de la literatura que la evidencia de neumonía bacteriana en otra forma bebés de bajo riesgo con RSV que presentan insuficiencia respiratoria está presente en ≥20%, y el uso de antibióticos empíricos durante 24-48 horas en espera de los resultados del cultivo pueden estar justificadas hasta que se descarte infección bacteriana concomitante [117]. Sin embargo, para los niños que no tienen insuficiencia respiratoria u otros hallazgos que sugieren que la coinfección bacteriana, cuidar los modelos de procesos tienen el potencial de reducir el uso inadecuado de antibióticos cuando se desalientan tal uso en los niños que están documentados para tener una prueba rápida positiva para un virus respiratorio .Las pruebas para detectar bacterias atípicasEl papel exacto de las pruebas y el tratamiento para M. pneumoniae IRAB en los niños no está bien definido, ya que los datos de alta calidad sobre la historia natural de la enfermedad y el impacto del tratamiento no están disponibles. Para los niños pequeños, en particular, las decisiones respecto a las pruebas se hacen más difíciles por la incertidumbre sobre la medida en que el tratamiento de confirmado M. pneumoniae infecciones mejora los resultados clínicos en esta población (ver Resumen de evidencia para la recomendación 44). Para el tratamiento de la NAC en los niños, es importante reducir al mínimo la prescripción innecesaria de la terapia de macrólido, que puede ser inadecuada para el tratamiento de S.pneumoniae, al tiempo que ofrece la mejor atención a los niños con NAC por M. pneumoniae. Las pruebas para M. pneumoniae puede ser más útil cuando la probabilidad pretest de M. pneumoniae infección es intermedio o alto. La edad en que uno debe empezar a considerar seriamente M.pneumoniae como la causa de CAP no está bien definido. M. pneumoniaees cada vez diagnosticada serológicamente como causa de IRAB en los niños pequeños [15, 17, 18, 118 - 122]. La prueba puede no ser necesaria en los niños con una baja probabilidad de M. pneumoniae infección (por ejemplo, los niños más pequeños con síntomas más compatibles con una infección del tracto respiratorio superior primaria viral), en los que el valor predictivo positivo de una prueba positiva sólo puede ser modesta (es decir, se producen resultados falsos positivos). Las pruebas pueden ser de gran utilidad en la orientación de las decisiones relativas a la terapia antibiótica empírica en los niños en edad escolar y adolescentes con hallazgos compatibles con pero no clásicos para M. pneumoniae infección.En estas situaciones, el resultado de una prueba positiva para M.pneumoniae puede justificar el tratamiento, mientras que un resultado negativo hace que el diagnóstico de M. pneumoniae neumonía poco probable. Aspectos epidemiológicos de M. pneumoniae infección y pruebas comúnmente disponibles se resumen a continuación.Una variedad de pruebas existe para la detección de M. pneumoniaeinfecciones, incluyendo la cultura, los anticuerpos aglutinantes fríos, serología, y métodos basados moleculares tales como los ensayos de PCR, cada uno con diferentes características de rendimiento (sensibilidad,

especificidad, valores predictivos positivos y negativos). Los requerimientos nutricionales complejos y el lento crecimiento de M.pneumoniae en medios de cultivo hace su identificación poco práctico para la mayoría de los laboratorios; Además, los resultados del cultivo para M. pneumoniae no están disponibles en un plazo de tiempo clínicamente relevante. La presencia de anticuerpos en frío reaccionar contra las células rojas de la sangre en el suero de pacientes con neumonía atípica primaria es bien conocido [123]. Los títulos de crioaglutininas> 1:64 están presentes en el momento de la enfermedad aguda en ~ 75% de los adultos con neumonía por M. pneumoniae. Debido a que la prueba está menos estudiado en niños, su precisión en la detección de la infección respiratoria por M. pneumoniae no se conoce. La especificidad de un título <1:64 es bajo debido a una variedad de otros agentes patógenos de las vías respiratorias provocan aumentos modestos en aglutininas frías. Realización del ensayo crioaglutininas en la cabecera carece de los rigurosos estándares de alta sensibilidad y especificidad y reproducibilidad Actualmente se esperan de diagnóstico médico y no se recomienda en cualquier entorno.Métodos serológicos incluyen la fijación del complemento, ensayos de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), y rápidas tarjetas de inmunoensayo enzimático. Los ensayos enzimáticos son menos tiempo y por lo tanto han sustituido en gran medida las pruebas de fijación del complemento en el entorno de laboratorio para la detección de inmunoglobulina pruebas serológicas (Ig) M. rápidas suelen tener resultados disponibles dentro de 10 min. La prueba rápida de IgM ImmunoCard (Meridian Bioscience) se ha comparado con otras pruebas serológicas, pero no con PCR. Alexander et al estudiaron 896 muestras presentadas a los laboratorios clínicos de M. pneumoniae pruebas serológicas. Cuando se compara con 2 M. pneumoniae ensayos IgM específicos (IFA y ELISA) y un procedimiento de fijación del complemento estándar, el ImmunoCard habían sensibilidades que van desde el 74% (frente al ELISA) a 96% (en comparación con la fijación del complemento), con resultados inconsistentes resuelven usando IFA como patrón de referencia [124]. Especificidades ImmunoCard oscilaron entre el 85% (en comparación con ELISA IgM específica) a 98% (en comparación con IgM específica IFA), con inconsistencias se resolvieron mediante revisión de historias clínicas [124]. Los resultados fueron similares en un estudio posterior de 145 niños remitidos para M. pneumoniae pruebas [125]. Sin embargo, la especificidad de la detección de IgM descrito durante un brote de M. pneumoniae neumonía fue sólo el 43% de los niños de 10-18 años de edad y 82% para los ≥ 19 años de edad, en comparación con un estándar de referencia la definición de casos para el diagnóstico [126]. Un ensayo combinado de IgG-IgM (Remel; Thermo Fisher Scientific) evaluado durante este brote tuvo una especificidad mayor en los niños de 10-18 años de edad (74%), pero una menor sensibilidad (52%) en comparación con la detección de IgM (89%) [ 126]. Un ensayo de IgM (IgM Platelia captura; Sanofi Diagnostics) parece ser más sensible que la PCR para la detección de M. pneumoniae en la PAC en los niños [127]. La comparación directa de los estudios que utilizan la PCR es difícil porque las muestras se obtuvieron de diferentes sitios (por ejemplo, lavado nasal, exudado nasofaríngeo, la garganta, esputo) utilizando diferentes conjuntos de cebadores y técnicas de amplificación [128 - 132], pero las pruebas basadas en la PCR no es ni fácilmente disponibles ni práctico en el cargo, servicio de urgencias, o entornos hospitalarios comunidad usando actualmente sistemas de prueba disponibles. En resumen, creemos que las pruebas de Mycoplasma infección es importante para optimizar el uso de los macrólidos en los niños. Sin embargo, hay una única prueba disponible actualmente ofrece la sensibilidad y la especificidad deseada en un marco de tiempo clínicamente relevante. Por lo tanto, el médico debe estar bien informado sobre las características de rendimiento de las pruebas ofrecidas por los laboratorios locales.Ninguno de los numerosos ensayos de diagnóstico utilizados en todo el mundo para identificar C. pneumoniae ha recibido la aprobación por la Food and Drug Administration para su uso clínico. Recomendaciones para enfoques estandarizados para la cultura, la prueba PCR, serología, y la inmunohistoquímica fueron publicados en 2001 por el CDC y los Centros de Canadá Laboratorio de Control de Enfermedades (LCDC) [133].Serología ha sido el medio principal de las pruebas de diagnóstico clínico para C. pneumoniae debido a su amplia disponibilidad y relativa simplicidad. Sin embargo, muchos de los ensayos disponibles, incluyendo la fijación del complemento, toda la fluorescencia inclusión y diversos inmunoensayos enzimáticos, funcionan mal o no se han validado adecuadamente; prueba de microinmunofluorescencia sigue siendo el único método aprobado [133]. Durante la infección primaria, el anticuerpo IgM aparece 2-3 semanas después del inicio de la enfermedad. Anticuerpo IgG puede no llegar a un diagnóstico de alta titulación hasta 6-8 semanas después de la aparición de la enfermedad. Por lo tanto, la confirmación de la infección aguda primaria requiere la documentación de un título de IgM de 1:16 o mayor o un aumento de 4 veces en el título de IgG entre las muestras de suero agudos y convalecientes. En caso de reinfección, no puede aparecer anticuerpo IgM, y el nivel de título de

anticuerpos IgG puede elevarse rápidamente dentro de 1-2 semanas de la infección [133].IgG títulos de 1:16 o mayor son consistentes con la exposición anterior, y se observan en aproximadamente la mitad de los adultos. Por lo tanto, una única elevada título de IgG no confirma el diagnóstico de C.pneumoniae infección. El organismo o su ADN pueden ser identificados directamente por medio de la cultura o la prueba de PCR en muestras de hisopados nasofaríngeos o de la garganta, esputo, sangre o tejido. Pocos ensayos de PCR publicadas cumplieron con los criterios de validación propuestos por el CDC y LCDC [133]. En resumen, no existe ninguna prueba ampliamente disponible y oportuna para el diagnóstico de C.pneumoniae infección.

Pruebas de diagnóstico complementariasHemograma completoLos resultados de un hemograma completo con diferencial WBC puede influir en el tratamiento de niños enfermos. Además de la evaluación de los glóbulos blancos, la presencia de anemia o trombocitopenia puede orientar las intervenciones terapéuticas posteriores y aumentar la preocupación por el síndrome urémico hemolítico, una rara complicación de la neumonía neumocócica [ciento treinta y cuatro - 137]. La especificidad del recuento de glóbulos blancos en el diagnóstico de la neumonía bacteriana es pobre. Aunque el recuento de glóbulos blancos es elevado en muchos niños con neumonía bacteriana, el grado de elevación no distingue fiable bacteriana de la infección viral [138]. Un infiltrado radiológico se ha detectado en algunos niños que se presentan para la atención médica sólo con fiebre y leucocitosis en ausencia de signos clínicos de IRAB; la relevancia de este hallazgo de la neumonía "oculto" no está claro [139 - ciento cuarenta y un]. Neumonía Oculta se aborda en el Resumen La evidencia de la Recomendación 31.Reactantes de fase agudaReactantes de fase aguda, incluyendo WBC periféricos cuentan con análisis diferencial, VSG, PCR y procalcitonina no distinguen fiable bacteriana de las infecciones virales cuando se utiliza como única prueba diagnóstica.Korppi et al encontró que el recuento de glóbulos blancos, CRP, y ESR fueron significativamente mayores en niños con neumonía neumocócica que en aquellos con neumonía viral o atípica [138]. Sin embargo, el número de pacientes con la enfermedad neumocócica, diagnosticado con mayor frecuencia por serología, era relativamente pequeño (n = 29), hubo una considerable superposición en los valores entre los 2 grupos, y la sensibilidad y el valor predictivo positivo para sus criterios de recuento de glóbulos blancos especificados para neumonía eran bajos. Las sensibilidades para una PCR> 6,0 mg / dL o una ESR> 35 mm / h fueron 26% y 25%, respectivamente, pero aumentó cuando se combinaron los 2 resultados. El valor predictivo positivo de PCR> 6,0 mg / dL o una VSG> 35 mm / h fue de 43% y 38%, respectivamente [138]. Otros investigadores finlandeses encontraron una amplia variación en el recuento, CRP, y los valores del CMB ESR entre los niños con CAP atribuible a bacterias y virus;los valores no difirieron significativamente entre los 2 grupos [142]. La procalcitonina, aunque prometedor como un marcador sensible de la infección bacteriana grave, tiene un valor limitado en la distinción no seria bacteriana de la neumonía viral en los niños porque los valores están ampliamente distribuidos. Concentraciones de procalcitonina elevados en niños con infecciones virales documentados plantean la posibilidad de que algunos niños identificados con neumonía viral pueden realmente tener una coinfección viral bacteriana [ciento cuarenta y tres - ciento cuarenta yocho]. Sin embargo, los valores bajos pueden ser útiles para la neumonía viral distintiva de neumonía bacteriana asociada a bacteriemia [149].Reactantes de fase aguda también pueden ser medidos al inicio del estudio a los pacientes que requieren hospitalización. La disminución de los valores de proteína C reactiva o procalcitonina pueden correlacionar con una mejoría en los síntomas clínicos y por lo tanto tienen el potencial de servir como medidas objetivas de la resolución de la enfermedad.Oximetría de pulsoLa hipoxemia está bien establecido como un factor de riesgo de mala evolución en niños y lactantes con enfermedad sistémica, especialmente enfermedades respiratorias. Criterios asociados con hipoxemia incluyen los proporcionados en la Tabla 3. Mediciones de saturación de oxígeno proporcionan una estimación simple, fiable y no invasivo de la oxigenación arterial.  La evidencia que apoya el uso sistemático de mediciones de oximetría de pulso es discutido en el Resumen La evidencia de la Recomendación 1.

La radiografía de tóraxInicial radiografías de tóraxLas radiografías de tórax no pueden distinguir confiablemente viral del CAP bacteriana y no distinguir de forma fiable entre los distintos patógenos bacterianos posibles. Por lo tanto, las radiografías de tórax no tienen un impacto sustancial en los resultados clínicos [150 - 152].Además, puede ser poco práctico para obtener radiografías de tórax,

especialmente en el entorno de oficina. Los estudios han documentado que las radiografías de tórax realizadas en niños con sospecha de IAVRI llevaron a los cambios en el diagnóstico o el uso de los antibióticos en ~ 25% de los niños evaluados en una clínica o servicio de urgencias, pero las decisiones raramente afectados en relación con la hospitalización [153,154]. Las radiografías de tórax en estos estudios fueron menos útiles cuando la información de la historia y examen clínico fueron consistentes con el diagnóstico de neumonía, lo que sugiere que las radiografías de tórax no son necesarias en pacientes ambulatorios en los que el diagnóstico de la PAC está fuertemente sospecha sobre la base de los hallazgos clínicos. En un estudio de la utilidad de las radiografías de tórax, Alario y sus colegas estudiaron 102 niños entre 1 mes y 18 años de edad con fiebre o síntomas respiratorios para los que un residente ordenó una radiografía de tórax en un ambulatorio [153]. Antes de que se obtiene la radiografía de tórax, se realizaron evaluaciones clínicas y planes de gestión se registraron por un médico tratante experimentado. Para el médico experimentado, las radiografías de tórax apoyaron el diagnóstico de neumonía en 11 de 12 pacientes (92%) con un diagnóstico de neumonía preradiograph [153]. El diagnóstico de la neumonía viral o bacteriana se hizo en un otro 6 de 40 pacientes (15%) con un diagnóstico preradiograph de "no IRAB" [153]. Los datos de un país en desarrollo también sugieren que los cambios en la gestión que resulten de la radiografía de tórax en el ámbito ambulatorio no son típicamente asociados con mejores resultados clínicos [151, 155].Infiltrados radiológicos se han reportado en ~ 5% -19% de los niños con fiebre en ausencia de taquipnea, hipoxemia, dificultad respiratoria, o signos de IRAB; este fenómeno se ha referido como la neumonía "oculto"[ciento treinta y nueve - ciento cuarenta y un]. La proporción de niños <5 años de edad que tenía neumonía oculta disminuyó de 15% antes de que el 9% después de la recomendación de la vacunación universal con PCV7[141]. Las características clínicas asociadas con una mayor probabilidad de neumonía oculta incluidos presencia de tos, fiebre de> 5 días, fiebre> 39 ° C, y leucocitosis (recuento de leucocitos> 20 000 / l) [140]. Los datos de resultado de la ausencia de tratamiento antibiótico no está disponible para estos pacientes, por lo que la relevancia del diagnóstico de neumonía oculta incierto. La radiografía de tórax, aunque no requiere de manera rutinaria, se debe realizar en pacientes con fiebre prolongada y tos, incluso en ausencia de la taquipnea o dificultad respiratoria.La tasa de neumonía confirmada radiográficamente entre los niños con sibilancias es baja (4,9% en general), en particular en ausencia de fiebre (2%) [156]. Entre los niños con fiebre en el contexto de sibilancias, se detectaron infiltrados radiográficos en el 6,9% de los que no tienen hipoxemia y en el 20,6% de aquellos con hipoxemia (definida como saturación percutánea oxígeno <92%) [156]. Por lo tanto, la radiografía de tórax para el diagnóstico de la neumonía no se recomienda de forma rutinaria en pacientes con sibilancias en la ausencia de fiebre o hipoxemia.El dolor abdominal es en ocasiones el motivo de consulta predominante en los niños con CAP, especialmente para aquellos <5 años de edad. Aunque las radiografías de tórax de rutina no son necesarias en niños con dolor abdominal, deben considerarse en los pacientes con dolor abdominal inexplicable, especialmente en el contexto de la taquipnea, tos o fiebre[156, 157].La evaluación de las radiografías de tórax es subjetiva. Como consecuencia, existe una variación incluso entre los expertos en relación con la presencia o ausencia de características radiográficas utilizadas para el diagnóstico de CAP [158 - 163]. Existe un mayor consenso en cuanto a la presencia de consolidación alveolar en comparación con otras características radiográficas de neumonía [159, 164, 165]. Grupo de Trabajo de Radiología La vacuna de prueba Investigadores de la OMS ha propuesto normas para la interpretación de las radiografías torácicas pediátricas para el diagnóstico de la neumonía [166]. Estas normas incluyen la presentación de informes de calidad de la película, la clasificación de los resultados específicos, y las declaraciones explícitas sobre la interpretación radiografía. Alto acuerdo en la identificación de la neumonía confirmada radiográficamente se logró utilizando definiciones y adiestramiento normalizados; el índice kappa fue> 0,6 para 19 de 20 radiólogos y clínicos en una revisión de 92 radiografías de tórax [166]. La identificación de un infiltrado en la radiografía de tórax, asistiendo a los clínicos en comparación con los radiólogos no conduce sistemáticamente a diferencias significativas en la gestión clínica o los resultados [167]. La adopción generalizada de las definiciones estándar puede facilitar la comparación de los futuros estudios de neumonía infantil.Seguimiento de las radiografías de tóraxSeguimiento radiografías de tórax de rutina no están garantizados en los niños que se recuperan sin problemas de un episodio de la PAC.Anomalías radiológicas se conocen a la zaga de la resolución clínica.Seguimiento de las radiografías de tórax obtenidas 3-6 semanas después de la impresión inicial revela anomalías persistentes o residuales en el 10% -30% de los niños con radiológicamente confirmada PAC [168 - 172].Anomalías persistentes son más probables en pacientes con signos o síntomas de la neumonía en el momento del seguimiento radiografía

(hasta un 50% en un estudio) [168]; sin embargo, estas anormalidades rara vez alteran la gestión clínica. Pocos estudios han seguido sistemáticamente a los niños con alteraciones radiológicas durante períodos prolongados de tiempo. Las radiografías realizadas 3-7 semanas después de un episodio de radiográficamente confirmados CAP reveló cambios residuales o nuevos en 59 (30%) de 196 niños; persistencia de infiltrados intersticiales y el desarrollo intervalo de atelectasia fueron los hallazgos más comúnmente observados [169]. A largo plazo de seguimiento de 8-10 años más tarde no reveló ningún enfermedades atribuibles al episodio inicial de la PAC [169]. En un estudio prospectivo de los adultos hospitalizados con NAC grave, la radiografía de tórax se repitieron 7 y 28 días después de la admisión [173]. En el día 7 y el día 28, el 75% y el 47% de los pacientes, respectivamente, todavía tenía hallazgos anormales. Retraso en la resolución de las alteraciones radiológicas se asoció con la enfermedad multilobar, matidez a la percusión en el examen, los niveles de PCR superiores, y la infección neumocócica documentado. Sin embargo, el retraso en la resolución de las alteraciones radiológicas no auguran el fracaso de la terapia antimicrobiana o una peor evolución clínica. En resumen, el seguimiento de las radiografías de tórax de rutina no proporcionan valor clínico adicional, sino que representan la exposición innecesaria a la radiación para bebés y niños.Un subgrupo de pacientes, como aquellos con colapso lobular o neumonía recurrente que involucra el mismo lóbulo, puede beneficiarse de la radiografía de tórax de repetición. Patología que afecta a una sola región puede estar relacionado con la obstrucción de las vías respiratorias lumen a esa región, a la compresión extrínseca de la vía aérea, al estrechamiento intrínseca de las vías respiratorias, o a una anormalidad del parénquima involucrados, tales como una masa en el pecho, que puede aparecer para representar la neumonía en formación de imágenes [174]. Una discusión detallada de neumonía recurrente está más allá del alcance de este documento.IV. ¿Qué pruebas de diagnóstico adicional se debe utilizar en un niño con NAC grave o

potencialmente mortal?

Recomendaciones

 39. El médico debe obtener aspirado traqueal para tinción de Gram y cultivo, así como la prueba clínica y epidemiológicamente guiada por patógenos virales, incluyendo el virus de la gripe, en el momento de la colocación del tubo endotraqueal inicial en niños que requieren ventilación mecánica. (Recomendación fuerte; baja pruebas de calidad)

 40. broncoscopia o ciegos muestreo cepillo espécimen protegido, BAL, aspiración pulmonar percutánea, o biopsia pulmonar a cielo abierto deben reservarse para el niño inmunocompetente con NAC grave si los resultados iniciales de las pruebas de diagnóstico no son positivos. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Resumen de evidencia

Las etiologías infecciosas de la PAC son diversas. Múltiples patógenos comunes presentan un espectro de enfermedad clínica de leve a potencialmente mortal. El médico, cuando se enfrentan a un niño con manifestaciones graves de la PAC, debe sopesar el beneficio de modalidades diagnósticas específicas para identificar agentes patógenos específicos con el impacto en las decisiones de gestión. El objetivo de la realización de pruebas de diagnóstico es obtener evidencia del patógeno causal con el fin de evitar el uso innecesario de antibióticos y para proporcionar, una atención óptima patógeno dirigida por el niño.Aspirados traqueales se obtienen comúnmente en la UCI pediátrica succionando una muestra del tubo endotraqueal usando un catéter de succión estándar y modelo de trampa. Aspirado traqueal ciegos pueden no identificar adecuadamente el patógeno de interés, debido a que el catéter puede recolectar organismos de fuentes distintas de pulmón infectado durante el proceso de compra, simplemente refleja los organismos que colonizan el tubo endotraqueal o la tráquea. Para los niños con virus de la gripe como la sospecha de etiología de la PAC, la prueba de PCR rápida de las secreciones pulmonares obtenidas a través de un tubo endotraqueal puede dar resultados positivos cuando los resultados de las pruebas nasofaríngeos son negativos [175].BAL puede proporcionar datos cuantitativos, pero en la población pediátrica el procedimiento es más complejo debido a los pacientes las vías aéreas pequeñas, sobre todo para los recién nacidos. Broncoscopios flexibles con la capacidad de obtener muestras a través de un orificio de aspiración se pueden utilizar para el niño sin intubación o el niño con un tubo endotraqueal preexistente, en particular con los nuevos broncoscopios ultrafinas. En, la broncoscopia flexible de fibra óptica en general y BAL, que se dirige a un área de preocupación, es bien tolerado en niños con ventilación mecánica; el procedimiento BAL no da lugar a reducciones significativas de PaO2 / FiO2 proporciones, ni un aumento de los efectos adversos sobre el pH de la sangre o de la PaCO 2 arterial presión de dióxido de carbono [176]. En la serie Bar-Zohar y de Sivan, 25 niños ventilados tuvieron aspirado traqueal ciegos y posterior BAL. La recuperación de los organismos

de aspirado traqueal ciegos y BAL no eran concordantes. Aspirado traqueal a ciegas antes de BAL fueron positivos en 22 de 25 casos (88%), con los hallazgos del LBA negativos en 11 de estos 22 casos aspirado positivo (50%). En sólo 4 pacientes (36%) fueron los organismos aislados idénticos de ambas técnicas [176]. Estos investigadores encontraron que el 50% de los niños tuvo tratamiento antimicrobiano cambiado como consecuencia de los resultados de los cultivos de broncoscopia. En un estudio de BAL en los niños con una variedad de diagnósticos respiratorios, Tang y Chen encontró que un cultivo positivo o negativo se tradujo en un cambio de trato en el 23,4% de sus pacientes [177].En un estudio prospectivo de 88 adultos hospitalizados con NAC, cultivo de esputo rutina seguido por broncoscopia con una técnica de pincel espécimen protegido y luego por BAL dentro de las primeras 8 horas después de la admisión reveló que BAL fue el más sensible; 37,5% tenía un cultivo de esputo positivo convencional, 64,7% tenían una cultura cepillo espécimen protegido positivo, y el 73,8% tienen una cultura alcoholemia positiva [178]. La ventaja de utilizar técnicas invasivas (broncoscopia protegida cepillo espécimen y BAL, con los estudios microbiológicos cuantitativos) fue documentado por Fagon et al en un estudio prospectivo, aleatorizado incluyendo 413 adultos ventilados. Ellos demostraron disminuyeron el uso de antibióticos y las tasas de mortalidad más bajas como mejorados datos de cultivos de técnicas invasivas permitidos para más patógeno específico tratamiento [179]. Las técnicas invasivas pueden disminuir el número de casos tratados incorrectamente debido a la colonización traqueal, permitiendo así un uso más prudente de los antimicrobianos.Técnica de pincel espécimen protegido Standard través de un broncoscopio no se usa rutinariamente en niños ventilados, ya que requiere un broncoscopio más grande, y por lo tanto un tubo endotraqueal más grande [180]. Sin embargo, ciega protegida BAL, puede proporcionar culturas cualitativos y cuantitativos en los niños. Gauvin et al informaron de que esta técnica en niños ventilados fue reproducible y fácil de realizar en la cabecera, pero las complicaciones fueron frecuentes. La mayoría de las complicaciones fueron leves y transitorios, aunque 2 eventos adversos significativos se reportaron (neumotórax que requiere un tubo en el pecho, y el aumento de la presión intracraneal) [181]. Una técnica similar, que se utiliza en bebés de tan sólo 7 días, consiste en insertar a ciegas un cepillo protegido espécimen doble enfundados, a un punto más allá de la punta del tubo endotraqueal. El catéter interno se luego se extendió 1 cm más allá y el tapón de protección expulsado, permitiendo que el cepillo para ser avanzado otra 1-2 cm, y luego retrae dentro de la vaina y se retira [182].Otras técnicas para la obtención de cultivos definitivos incluyen aspiración con aguja percutánea de la zona del pulmón afectado. Vuori-Holopainen en un estudio de los niños finlandeses con NAC utiliza la aspiración guiada por no-CT en la cabecera de 34 pacientes. Análisis de las muestras de aspirados proporciona un diagnóstico definitivo en 20 (59%) de 34 pacientes, con un total de 21 bacterias y 2 virus identificados. En los 26 pacientes de los cuales se obtuvo un retorno de fluido (muestra adecuada), se detectó un patógeno en 69%. Dieciocho por ciento de los niños tenían evidencia de un neumotórax en la radiografía después del procedimiento, aunque ninguno requirió la colocación de tubo de tórax y todos mostraron resolución con 3 días [183]. Imaging (TC o ecografía) guiada por aspiración con aguja percutánea presenta otra opción para cultivo directo del tejido pulmonar infectado [184].Por último, para los niños con CAP en peligro la vida de etiología desconocida, una biopsia pulmonar abierta o por toracoscopia puede ser un útil, aunque de alto riesgo, procedimiento diagnóstico. Una revisión retrospectiva de 31 niños sometidos a biopsia pulmonar a cielo abierto demostró que en el 76% de la biopsia pulmonar abierta condujo a un cambio relevante en la gestión clínica y en el 80% de los casos, la biopsia pulmonar abierta proporciona un diagnóstico infecciosa, cuando un BAL anterior era inadecuado. Es de destacar que la biopsia pulmonar a cielo abierto se asoció con una tasa de complicaciones del 45%, lo que limita su uso a situaciones críticas [185].Sección anterior Sección siguiente TRATAMIENTO antiinfecciosos

V. ¿Qué Antiinfecciosos terapia se debe proporcionar a un niño con sospecha de la PAC en la

configuración Tanto ambulatorios y de hospitalización?

Recomendaciones

Los pacientes ambulatorios  41. La terapia antimicrobiana no se requiere habitualmente para los niños en edad preescolar

con NAC, porque los patógenos virales son responsables de la gran mayoría de la enfermedad clínica. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 42. La amoxicilina se debe utilizar como terapia de primera línea para los niños previamente sanos, debidamente inmunizados y los niños en edad preescolar con asma leve a moderada de la PAC se sospecha que es de origen bacteriano. Amoxicilina proporciona una cobertura adecuada para S.pneumoniae,. el más prominente patógeno bacteriano invasivo Tabla 5listas de agentes preferidos y agentes alternativos para los niños alérgicos a la amoxicilina (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 43. La amoxicilina se debe utilizar como terapia de primera línea para, niños en edad escolar debidamente inmunizados previamente sanos y adolescentes con asma leve a moderada de la PAC para el S. pneumoniae, el más destacado patógeno bacteriano invasiva. Patógenos bacterianos atípicos (por ejemplo, M. pneumoniae) y patógenos menos comunes del tracto respiratorio inferior bacterianas, como se discute en el Resumen de evidencia, también deben tenerse en cuenta en las decisiones de gestión.(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 Antibióticos macrólidos 44. deben ser prescritos para el tratamiento de los niños (niños y adolescentes, principalmente en edad escolar) evaluaron de forma ambulatoria con hallazgos compatibles con NAC causada por gérmenes atípicos. Pruebas de laboratorio para M. pneumoniae se debe realizar si está disponible en un plazo clínicamente relevantes. Tabla 5listas preferidas y agentes alternativos para patógenos atípicos.(recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

 45. Influenza terapia antiviral (Tabla 6) debe administrarse lo antes posible a los niños con moderada a NAC grave compatible con infección por el virus de la influenza durante la circulación local generalizada del virus de la influenza, especialmente para aquellos con enfermedad clínicamente empeoramiento documentado en el momento de paciente ambulatorio visita. Dado que el tratamiento antiviral precoz se ha demostrado para proporcionar el máximo beneficio, el tratamiento no debe demorarse para la confirmación de los resultados de pruebas de influenza positivas. Pruebas de diagnóstico de influenza negativas, especialmente las pruebas antigénicas rápidas, no excluyen de manera concluyente la enfermedad de la influenza. El tratamiento después de 48 horas de la infección sintomática todavía puede proporcionar un beneficio clínico para los pacientes con enfermedad más grave. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Los pacientes hospitalizados

 46. La ampicilina o penicilina G se deben administrar al niño totalmente inmunizado o niño en edad escolar ingresados en una sala de hospital con la PAC cuando el documento de datos epidemiológicos falta de sustancial alto nivel de penicilina-resistencia para la invasión local de S. . pneumoniaeOtros agentes antimicrobianos para la terapia empírica se proporcionan enla Tabla 7. (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 47. empírico el tratamiento con una cefalosporina parenteral de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) se debe prescribir a los lactantes y los niños hospitalizados que no están totalmente inmunizados, en regiones donde la epidemiología local de invasivos documentos cepas neumocócicas resistencia a la penicilina de alto nivel, o para los lactantes y los niños con infección potencialmente mortal, incluyendo empiema (Tabla 7). Los agentes no-β-lactámicos como la vancomicina no han demostrado ser más eficaz que cefalosporinas de tercera generación en el tratamiento de la neumonía neumocócica para el grado de resistencia observado actualmente en América del Norte. (Recomendación débil; pruebas de calidad moderada)

 La terapia de combinación 48. empírico con un macrólido (oral o parenteral), además de un antibiótico β-lactámicos, se debe prescribir para el niño hospitalizado para quien M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones importantes; pruebas de diagnóstico se debe realizar si está disponible en un plazo de tiempo clínicamente relevante (Tabla 7).(recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

 49. La vancomicina o clindamicina (basado en datos de la susceptibilidad local) deberá indicarse además ß-lactámicos terapia si, laboratorio, o características de imágenes clínicas son consistentes con la infección causada por S. aureus (Tabla 7). (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

Tabla 5.La selección de la terapia antimicrobiana de patógenos específicosPatógenos Terapia parenteral El tratamiento oral (terapia en

descenso o infección leve)Streptococcus pneumoniae con CIM para penicilina ≤2.0 mg / ml

Preferida: ampicilina (150 a 200 mg / kg / día cada 6 horas) o penicilina (200 000-250 000 U / kg / día cada 4-6 horas); Alternativas: ceftriaxona (50 a 100 mg / kg / día cada 12 -24

Preferida: amoxicilina (90 mg / kg / día en 2 dosis o 45 mg / kg / día en 3 dosis); Alternativas: de segunda o tercera generación de 

horas) (preferido para la terapia parenteral ambulatorio) o cefotaxima (150 mg / kg / día cada 8 horas);También puede ser eficaz: clindamicina (40 mg / kg / día cada 6-8 horas) o vancomicina (40-60 mg / kg / día cada 6-8 horas)

cefalosporinas (cefpodoxima, cefuroxima, cefprozil);levofloxacino oral, si es susceptible (16-20 mg / kg / día en 2 dosis para niños de 6 meses a 5 años de edad y de 8 a 10 mg / kg / día una vez al día para niños de 5 a 16 años; la dosis diaria máxima, 750 mg ) o linezolid oral (30 mg / kg / día en 3 dosis para los niños <12 años de edad y 20 mg / kg / día en 2 dosis para los niños ≥ 12 años de edad)

S. pneumoniaeresistente a la penicilina, con los PRM ≥4.0 mg / ml

Preferida: ceftriaxona (100 mg / kg / día cada 12-24 horas); Alternativas: ampicilina (de 300-400 mg / kg / día cada 6 horas), levofloxacina (16-20 mg / kg / día cada 12 horas de niños de 6 meses a 5 años de edad y 8.10 mg / kg / día una vez al día para los niños de 5-16 años de edad; la dosis diaria máxima, 750 mg), o linezolid (30 mg / kg / día cada 8 horas para los niños <12 años de edad y 20 mg / kg / día cada 12 horas para los niños ≥ 12 años de edad); También puede ser eficaz: clindamicina una (40 mg / kg / día cada 6-8 horas) o vancomicina (40-60 mg / kg / día cada 6-8 horas)

Preferida: levofloxacino oral (16-20 mg / kg / día en 2 dosis para niños de 6 meses a 5 años y de 8 a 10 mg / kg / día una vez al día para los niños de 5-16 años, la dosis diaria máxima, 750 mg), si linezolid susceptibles, u oral (30 mg / kg / día en 3 dosis para los niños <12 años y 20 mg / kg / día en 2 dosis para los niños ≥ 12 años); Alternativa: clindamicina oral de un (30-40 mg / kg / día en 3 dosis)

Grupo AStreptococcus Preferida: penicilina intravenosa (100 000-250 000 U / kg / día cada 4-6 horas) o ampicilina (200 mg / kg / día cada 6 horas); Alternativas: ceftriaxona (50-100 mg / kg / día cada 12 24 horas) o cefotaxima (150 mg / kg / día cada 8 horas); También puede ser eficaz: clindamicina, si susceptible (40 mg / kg / día cada 6-8 horas) o vancomicinab (40-60 mg / kg / día cada 6-8 horas)

Preferida: amoxicilina (50-75 mg / kg / día en 2 dosis), o penicilina V (50-75 mg / kg / día en 3 o 4 dosis); Alternativa: clindamicina oral de una (40 mg / kg / día en 3 dosis)

Stapyhylococcusaureus, sensible a la meticilina (terapia de combinación no se ha estudiado)

Preferida: cefazolina (150 mg / kg / día cada 8 horas) o penicilina semisintética, por ejemplo, oxacilina (de 150-200 mg / kg / día cada 6-8 horas); Alternativas: la clindamicina una (40 mg / kg / día cada 6- 8 horas) o> vancomicina (40-60 mg / kg / día cada 6-8 horas)

Preferida: cefalexina por vía oral (75-100 mg / kg / día en 3 o 4 dosis); Alternativa: clindamicina por vía oral una (30-40 mg / kg / día en 3 o 4 dosis)

S. aureus,resistente, susceptibles a la clindamicina meticilina (terapia de combinación no bien estudiado)

Preferidos: vancomicina (40-60 mg / kg / día cada 6-8 horas o dosificación para lograr una relación de AUC / CIM de> 400) o clindamicina (40 mg / kg / día cada 6-8 horas); Alternativas: linezolid ( 30 mg / kg / día cada 8 horas para los niños <12 años de edad y 20 mg / kg / día cada 12 horas para los niños ≥ 12 años de edad)

Preferida: clindamicina oral (30-40 mg / kg / día en 3 o 4 dosis); Alternativas: linezolid por vía oral (30 mg / kg / día en 3 dosis para los niños <12 años y 20 mg / kg / día en 2 dosis de niños ≥ 12 años)

S. aureus,resistente a la meticilina, resistente a la clindamicina (terapia de combinación no se ha estudiado)

Preferida: vancomicina (40-60 mg / kg / día cada 6 a 8 horas o de dosificación para lograr una relación AUC / CMI de> 400); Alternativas: linezolid (30 mg / kg / día cada 8 horas para los niños <12 años de edad y 20 mg / kg / día cada 12 horas para los niños ≥ 12 años de edad)

Preferida: linezolid oral (30 mg / kg / día en 3 dosis para los niños <12 años y 20 mg / kg / día en 2 dosis para los niños ≥ 12 años de edad); Alternativas: ninguno; curso de tratamiento con la terapia de toda parenteral puede ser necesaria

Haemophilus influenza,tipificable (AF) o no tipificable

Preferida: ampicilina intravenosa (de 150-200 mg / kg / día cada 6 horas) si β-lactamasa negativo, ceftriaxona (50-100 mg / kg / día cada 12-24 horas) si β-lactamasa producción o cefotaxima (150 mg / kg / día cada 8 horas); Alternativas: ciprofloxacina intravenosa (30 mg / kg / día cada 12 horas) o

Preferida: amoxicilina (75 a 100 mg / kg / día en 3 dosis) si β-lactamasa negativo) o amoxicilina clavulánico (componente amoxicilina, 45 mg / kg / día en 3 dosis o 90 mg / kg / día en 2 dosis) si β-lactamasas producir; Alternativas: cefdinir, cefixima, cefpodoxima o ceftibuteno

levofloxacina intravenosa (16-20 mg / kg / día cada 12 horas de niños de 6 meses a 5 años de edad y 8- 10 mg / kg / día una vez al día para niños de 5 a 16 años de edad; la dosis diaria máxima, 750 mg)

Mycoplasma pneumoniae Preferida: azitromicina intravenosa (10 mg / kg en los días 1 y 2 de la terapia; transición a la terapia oral si es posible); Alternativas: lactobionato de eritromicina intravenosa (20 mg / kg / día cada 6 horas) o levofloxacino (16-20 mg / kg / día cada 12 horas; la dosis diaria máxima, 750 mg)

Preferida: azitromicina (10 mg / kg en el día 1, seguido de 5 mg / kg / día una vez al día en los días 2-5); Alternativas: claritromicina (15 mg / kg / día en 2 dosis) o eritromicina oral (40 mg / kg / día en 4 dosis); para los niños> 7 años de edad, doxiciclina (2-4 mg / kg / día en 2 dosis, para los adolescentes con madurez esquelética, levofloxacino (500 mg una vez al día) o moxifloxacino (400 mg una vez al día)

Chlamydia trachomatis oChlamydia pneumoniae

Preferida: azitromicina intravenosa (10 mg / kg en los días 1 y 2 de la terapia; transición a la terapia oral si es posible); Alternativas: lactobionato de eritromicina intravenosa (20 mg / kg / día cada 6 horas) o levofloxacino (16-20 mg / kg / día en 2 dosis para niños de 6 meses a 5 años de edad y 8.10 mg / kg / día una vez al día para niños de 5 a 16 años de edad; la dosis diaria máxima, 750 mg)

Preferida: azitromicina (10 mg / kg en el día 1, seguido de 5 mg / kg / día una vez día diarias 2-5); Alternativas: claritromicina (15 mg / kg / día en 2 dosis) o eritromicina oral (40 mg / kg / día en 4 dosis); para los niños> 7 años de edad, doxiciclina (2-4 mg / kg / día en 2 dosis); para los adolescentes con madurez esquelética, levofloxacino (500 mg una vez al día) o moxifloxacino (400 mg una vez al día)

Las dosis para la terapia oral no deben exceder las dosis de adultos. Abreviaturas: AUC, área bajo la curva de tiempo frente a la concentración sérica; , La

concentración mínima inhibitoria MIC. ↵ una resistencia a clindamicina parece estar aumentando en algunas zonas geográficas

entre S. pneumoniae y S. aureusinfecciones. ↵ b Para los niños alérgicos β-lactámicos.

Tabla 6.Influenza Antiviral TherapyDrogas [18

6187]Formulación

Recomendaciones de dosificación

Tratamiento Profilaxis un

Niños Adultos Niños Adultos

Oseltamivir (Tamiflu)

Cápsula de 75 mg; 60 mg / 5 ml de suspensión

≥ 24 meses de edad: ~ 4 mg / kg / día en 2 dosis, para un curso de tratamiento de 5 días

150 mg / día en 2 tomas durante 5 días

≤ 15 kg: 30 mg / día; > 15 a 23 kg: 45 mg / día; > 23 a 40 kg: 60 mg / día; > 40 kg: 75 mg / día (una vez al día en cada grupo)

75 mg / día una vez al día

≤15 kg: 60 mg / día; > 15 a 23 kg: 90 mg / día; > 23 a 40 kg: 120 mg / día; > 40 kg: 150 mg / día (divididos en 2 dosis para cada grupo)9-23 meses de edad: 7 mg / kg / día en 2 dosis; 0-8 meses: 6 mg / kg / día en 2 dosis; los bebés prematuros: 2 mg / kg / día en 2 dosis

9-23 meses de edad: 3.5 mg / kg una vez al día; 3-8 meses de edad: 3 mg / kg una vez al día; no se recomienda de forma rutinaria en niños <3 meses de edad debido a la escasez de datos en este grupo de edad

Zanamivir (Relenza)

5 mg por inhalación, utilizando un Diskhaler

≥ 7 años: 2 inhalaciones (10 mg en total por dosis), dos veces al día durante 5 días

2 inhalaciones (10 en total mg por dosis), dos veces al día

≥5 años de edad: 2 inhalaciones (10 mg por dosis en total), una vez al día durante 10 días

2 inhalaciones (10 en total mg por dosis), una vez al día

durante 5 días

durante 10 días

Amantadina (Symmetrel)b

Tableta de 100 mg; 50 mg / 5 ml de suspensión

1-9 años: 5.8 mg / kg / día como dosis diaria única o en 2 tomas, que no exceda de 150 mg / día; 9-12 años: 200 mg / día en 2 dosis (no estudiado como dosis única diaria)

200 mg / día, como dosis diaria única o en 2 tomas

1-9 años: igual dosis de tratamiento; 9-12 años: igual dosis de tratamiento

Igual que la dosis de tratamiento

La rimantadina (Flumadine)b

Tableta de 100 mg; 50 mg / 5 ml de suspensión

No aprobados por la FDA para el tratamiento en niños, pero publicó existen datos sobre seguridad y eficacia en niños; suspensión: 1-9 años: 6.6 mg / kg / día (máximo 150 mg / kg / día) en 2 dosis; ≥ 10 años: 200 mg / día, como dosis diaria única o en 2 tomas

200 mg / día, ya sea como una sola dosis diaria, o dividida en 2 dosis

Aprobado por la FDA para la profilaxis reduce a 12 meses de edad. 1-9 años: 5 mg / kg / día una vez al día, no será superior a 150 mg; ≥ 10 años: 200 mg / día como dosis diaria única o en 2 tomas

200 mg / día, como dosis diaria única o en 2 tomas

NOTA. Compruebe Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Web (http://www.flu.gov/) para los datos de susceptibilidad actuales.

↵ un En los niños para quienes la profilaxis está indicada, los medicamentos antivirales debe continuar durante la duración de la actividad de la gripe conocida en la comunidad debido a la posibilidad de exposiciones repetidas y desconocidos o hasta que la inmunidad se puede lograr después de la inmunización.

↵ b amantadina y la rimantadina se deben utilizar para el tratamiento y la profilaxis sólo en temporadas de invierno durante el cual la mayoría de la influenza A cepas de virus aislados son susceptibles diamantina; los adamantanos no deben ser utilizados para la terapia primaria debido a la rápida aparición de resistencia. Sin embargo, para los pacientes que requieren terapia de adamantano, se sugiere un curso de tratamiento de ~ 7 días, o hasta 24-48 horas después de la desaparición de los signos y síntomas.

Tabla 7.Terapia empírica para Pediátrica neumonía extrahospitalaria (CAP)

La terapia empíricaSitio de la atención Neumonía bacteriana

PresuntoNeumonía atípica Presunto

Influenza presunta neumonía una

Ambulatorio    <5 años (preescolar) La amoxicilina, oral (90 mg

/ kg / día en 2 dosis b) Alternativa: clavulanato amoxicilina oral (componente amoxicilina, 90 mg / kg / día en 2 dosis b) 

La azitromicina oral (10 mg / kg en el día 1, seguido de 5 mg / kg / día una vez al día en los días 2-5); Alternativas: claritromicina oral (15 mg / kg / día en 2 tomas durante 7-14 días) u oral eritromicina (40 mg / kg / día en 4 dosis)

Oseltamivir

    ≥ 5 años Amoxicilina oral (90 mg / kg / día en 2 dosis B a un máximo de 4 g / día c); para los niños con presunta CAP bacteriana que no tienen clínicos, de laboratorio o evidencia radiográfica que distingue CAP bacteriana de la PAC atípico, un macrólido se puede agregar a un antibiótico β-lactámicos para la terapia empírica; alternativa: clavulanato de amoxicilina oral (componente amoxicilina, 90 mg / kg / día en 2 dosis b hasta una

Azitromicina oral (10 mg / kg en el día 1, seguido de 5 mg / kg / día una vez al día en los días 2-5 a un máximo de 500 mg en el día 1, seguido de 250 mg en los días 2-5);alternativas: claritromicina oral (15 mg / kg / día en 2 dosis a un máximo de 1 g / día); eritromicina, doxiciclina para niños> 7 años de edad

El oseltamivir o zanamivir (para niños de 7 años en adelante); alternativas: peramivir, oseltamivir y zanamivir (todo intravenosa) están bajo investigación clínica en los niños; zanamivir intravenoso disponible para uso compasivo

dosis máxima de 4000 mg / día, por ejemplo, un 2000-mg comprimidos dos veces al día b) 

Hospitalización (todas las edades) d    Totalmente inmunizados con vacunas conjugadas de Haemophilus influenzae tipo byStreptococcuspneumoniae;resistencia a la penicilina local en cepas invasivas de neumococo es mínimo

La ampicilina o penicilina G; alternativas: ceftriaxona o cefotaxima; Además de la vancomicina o clindamicina por sospecha de CA-MRSA

Azitromicina (además de ß-lactama, si el diagnóstico de la neumonía atípica está en duda); alternativas: claritromicina o eritromicina;doxiciclina para niños> 7 años de edad; levofloxacino para los niños que han alcanzado la madurez de crecimiento, o que no pueden tolerar los macrólidos

Oseltamivir o zanamivir (para niños ≥ 7 años de edad; alternativas: peramivir, oseltamivir y zanamivir (todo intravenosa) están bajo investigación clínica en los niños; zanamivir intravenoso disponible para uso compasivo

    No todas las vacunas para la H, influenzae tipo by S.pneumoniae;resistencia a la penicilina local en cepas invasivas de neumococo es significativo

La ceftriaxona o cefotaxima; Además de la vancomicina o clindamicina por sospecha de CA-MRSA; alternativa: levofloxacino; Además de la vancomicina o clindamicina por sospecha de CA-MRSA

Azitromicina (además de ß-lactama, si el diagnóstico en duda);alternativas: claritromicina o eritromicina; doxiciclina para niños> 7 años de edad; levofloxacino para los niños que han alcanzado la madurez de crecimiento o que no pueden tolerar los macrólidos

Como anteriormente

Para los niños con alergia a medicamentos de terapia recomendada, consulte Resumen de evidencia para la Sección V. Terapia Anti-infecciosa. Para los niños con antecedentes de posibles reacciones alérgicas, no graves a la amoxicilina, el tratamiento no está bien definido y debe ser individualizada. Las opciones incluyen un ensayo de amoxicilina bajo observación médica; un ensayo de una cefalosporina oral que tiene una actividad significativa contra S. pneumoniae, tales como la cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima, siempre bajo supervisión médica; tratamiento con levofloxacino; tratamiento con linezolid; el tratamiento con clindamicina (si susceptible); o tratamiento con un macrólido (si susceptible). Para los niños con neumonía neumocócica bacteriémica, particular, se debe tener precaución en la selección de alternativas a la amoxicilina, dado el potencial de sitios secundarios de infección, incluso meningitis.

Abreviatura: CA-MRSA, resistente a la meticilina asociado a la comunidad por Staphylococcus aureus.

↵ una Ver Tabla 6 para las dosis. ↵ b Véase el texto para la discusión de las recomendaciones de dosificación basados en los datos

de susceptibilidad locales.Dosificación dos veces al día de amoxicilina o amoxicilina clavulanato puede ser eficaz para neumococos que son susceptibles a la penicilina.

↵ C No evaluado prospectivamente para la seguridad. ↵ D Consulte la Tabla 5 para la dosis.

Resumen de evidencia

La mayoría de los niños en edad preescolar con NAC pediátrica, cuando se probó con técnicas de PCR sensibles para virus respiratorios (tales como rinovirus, RSV, metapneumovirus humano, virus parainfluenza, influenza virus A y B, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano) y bacterias (incluyendo S. pneumoniae, H. influenzae, y M. pneumoniae) se encuentran para ser positivos para virus respiratorios con más frecuencia que a las bacterias [20], aunque la sensibilidad de las pruebas moleculares para el diagnóstico de patógenos virales supera actualmente al de las pruebas microbiológicas convencionales para patógenos bacterianos . En niños pequeños con características clínicas compatibles con la infección viral del tracto respiratorio superior e inferior, los antibióticos no son útiles, puede causar toxicidad de la droga, y facilitará el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos.Los niños con CAP bacteriana sospecha que es lo suficientemente grave como para justificar la hospitalización rutinaria deben ser tratados con antibióticos parenterales para proporcionar sangre fiable y concentraciones en los tejidos (Tabla 7). Si el patógeno se ha identificado de hemocultivo

o cultivo de una muestra del tracto respiratorio recogidos adecuadamente, de espectro reducido, seguro y terapia eficaz puede ser elegido. Antes de que el uso generalizado de vacunas antineumocócicas conjugadas, ~ 1% de los niños con bacteriemia neumocócica se ha documentado también tienen meningitis bacteriana. El médico debe tener en cuenta que las dosis de la mayoría de los antimicrobianos, incluidos todos los agentes β-lactámicos, son mayores para el niño con meningitis que para el niño con neumonía.Los patógenos bacterianos en la PACTratamiento antibiótico por vía oral empírico para pacientes ambulatorios está diseñado para proporcionar un tratamiento eficaz para los patógenos bacterianos más probabilidades de causar IRAB, con especial énfasis en S.pneumoniae, que es a la vez el patógeno bacteriano más común y uno que, cuando no tratada o tratada inadecuadamente, puede conducir a graves secuelas [188]. Patógenos respiratorios inferiores Mucho menos comunes de las vías, tales como cepas no tipificables de H. influenzae no lo hacen rutinariamente requieren terapia empírica. De mayor preocupación son las IVRI causada por S. aureus (incluyendo CA-MRSA), para los que la gestión hospitalaria y el tratamiento parenteral inicial puede reducir las tasas de morbilidad y mortalidad.Coinfecciones bacterianas virales han sido bien documentados a ocurrir con virus de la gripe y S. pneumoniae, S. aureus (tanto sensible a meticilina y cepas resistentes a la meticilina), y el estreptococo del grupo A. Para algunos niños, el tratamiento empírico puede requerir agentes tanto antimicrobianas y antivirales.Streptococcus pneumoniaePara el tratamiento de las infecciones neumocócicas, penicilina G representa el agente antimicrobiano eficaz la mayoría de espectro reducido,. La interpretación de las pruebas in vitro de la susceptibilidad a la penicilina se ha revisado recientemente, con el conocimiento de que dosis más altas de parenteral penicilina pueden alcanzar concentraciones tisulares que serán eficaces contra los organismos con concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de hasta 2 mg / ml, puede ser eficaces para cepas con CIM de 4 mg / ml, y no es probable que sea eficaz para aquellos con CIMs de ≥8 g / ml [189]. Sin embargo, con claras limitaciones en la capacidad de absorber la penicilina se administra por vía oral y sus sales desde el tracto gastrointestinal, no ha habido ningún cambio en la interpretación de los valores de CIM para neumococos tratados con la terapia oral: cepas sensibles a la penicilina permanecen define como tener CIMs <0,06 mg / mL, las cepas de sensibilidad intermedia, que tienen MICs entre 0,12 y 1,0 g / ml, y las cepas resistentes que tienen MICs ≥2.0 g / ml. En comparación con la penicilina, amoxicilina muestra farmacocinética más favorables y tolerabilidad con respecto a la terapia oral. Las dosis de los agentes antimicrobianos recomendados para el tratamiento eficaz están directamente relacionados con la susceptibilidad de las cepas de S. pneumoniae se está tratando.En el momento de los ensayos de registro pediátricos iniciales de amoxicilina en la década de 1970, la gran mayoría de los aislados eran altamente susceptibles, y la terapia de dosis "estándar" (40-45 mg / kg / día dividida en 3 dosis iguales) que parecía ser un éxito uniforme . Con el desarrollo de la resistencia neumocócica generalizado a la penicilina en la década de 1990, la amoxicilina alta dosis (90 mg / kg / día) se estudió en un intento de superar la resistencia de neumococo y se encontró que el éxito de la otitis media aguda cuando se administra dos veces al día [190]. La vida media de amoxicilina en fluido del oído medio se documentó ser 4-6 horas, en comparación con 1 hora en suero, proporcionando evidencia de apoyo para la dosificación dos veces al día para la otitis media aguda. Prospectivos, datos comparativos similares de apoyo a una recomendación para la dosificación dos veces al día no han sido recogidos por neumonía neumocócica documentado en los niños [191]. Para lograr la exposición amoxicilina apropiada en el pulmón infectado por neumococos relativamente resistente (CIM de 2,0 mg / mL), una dosis diaria total alta (90 mg / kg / día) en 3 porciones divididas en partes iguales se prevé para lograr una curación clínica y microbiológica en aproximadamente el 90% de los niños tratados, en comparación con sólo 65% de los niños tratados con la misma dosis diaria total dividida en 2 dosis iguales [192]. Sin embargo, para las cepas totalmente susceptibles, una dosis de 90 mg / kg / día en 2 porciones divididas, como se indica para la otitis media, es probable que tenga éxito [193]. Con el éxito de la vacuna neumocócica 7-valente en la disminución de la infección neumocócica invasiva, una disminución en el grado de resistencia a la penicilina en cepas circulantes se ha documentado [194], lo que sugiere que la dosis apropiada de amoxicilina puede disminuir a la recomendada en la era anterior a la vacuna . Sin embargo, con la aparición de cepas serotipo 19A resistentes a los antibióticos de neumococo, la mayoría de los expertos creen que, cuando se sospecha neumonía neumocócica y la terapia oral es el caso, todavía se prefiere amoxicilina alta dosis. Aunque el serotipo 19A está incluido en la vacuna neumocócica 13-valente más nuevo, es demasiado pronto para evaluar el impacto de esta intervención sobre la enfermedad invasiva o en la aparición de resistencia a los antibióticos de los serotipos no PCV13.

Aunque la amoxicilina tiene un espectro de actividad más amplio que la penicilina, se recomienda para el tratamiento oral de la neumonía causada por S. pneumoniae debido a una mejor absorción desde el tracto gastrointestinal produciendo concentraciones séricas más altas (con la capacidad para tratar organismos menos susceptibles), una vida media en suero más larga que permite una dosificación menos frecuente, y mejor sabor y tolerabilidad para los niños pequeños.No cefalosporina oral en dosis estudiado en niños proporciona actividad en el sitio de infección que es igual a altas dosis de amoxicilina. La mayoría de las cefalosporinas orales de segunda o tercera generación proporcionan una actividad adecuada contra sólo el 60% -70% de las cepas aisladas actualmente de neumococo. La clindamicina proporciona actividad in vitro contra 60% -85% de neumococos en ciertas regiones geográficas, mientras que levofloxacino oral o linezolid proporcionan actividad contra> 95% de las cepas. Inyecciones intramusculares diarias de ceftriaxona se pueden utilizar para la terapia ambulatoria, con la actividad in vitro contra documentado> 95% de los neumococos [195], con la terapia oral paso hacia abajo después de que el niño ha demostrado una respuesta clínica a la terapia parenteral.Existe resistencia a los macrólidos significativo en la actualidad las cepas aisladas de S. pneumoniae; Por lo tanto, actualmente disponibles (macrólidos eritromicina, azitromicina, claritromicina) no se recomiendan como tratamiento empírico cuando se sospecha de la PAC neumocócica.Además, azitromicina, con una vida media de eliminación de suero prolongada y la exposición prolongada a los organismos en la mucosa de las vías respiratorias, se ha asociado con la selección de microorganismos resistentes en las superficies mucosas de los pacientes tratados y puede representar una fuente de microorganismos resistentes a otros en la comunidad [196].Para los niños con antecedentes de reacciones alérgicas a la amoxicilina no graves, el tratamiento no está bien definido y debe ser individualizada.Las opciones incluyen un ensayo de amoxicilina bajo observación médica por primera dosis o un ensayo de una cefalosporina oral que tiene una actividad significativa contra S. pneumoniae, tales como cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima o [197], también bajo supervisión médica. Para las alergias más graves, como una historia de anafilaxia, las opciones de tratamiento incluyen una fluoroquinolona respiratoria, como levofloxacino, linezolid, un macrólido (reconociendo que hasta el 40% de la comunidad aislados de S. pneumoniae pueden ser resistentes a esta clase de antibiótico), o clindamicina (si susceptible). Para los niños con neumonía neumocócica bacteriémica, particular, se debe tener precaución en la selección de alternativas a la amoxicilina, dado el potencial de sitios secundarios de infección, incluso meningitis.Para la terapia parenteral de los pacientes hospitalizados, dosis más altas de betalactámicos también se utilizan en el tratamiento de cepas no susceptibles de neumococo que los utilizados para el tratamiento de cepas totalmente susceptibles. Para las regiones en las que la resistencia a la penicilina de alto nivel (CMI> 8 mg / ml) entre las cepas invasivas es sustancial (> 25%), mayores dosis de penicilina G (hasta 300 000 U / kg / día administradas cada 4 horas) o ampicilina (hasta 400 mg / kg / día administrada cada 6 horas) se puede usar, similar a las dosis demostró ser seguro para el tratamiento de la meningitis. El intervalo de dosificación requerido para la penicilina G es más frecuente que para la ampicilina u otros agentes β-lactámicos, debido a una vida media en suero en lactantes tan cortos como 30-40 minutos.Alternativamente, la terapia se puede proporcionar con ceftriaxona o cefotaxima en la norma, no meningitis dosis, como se ha documentado para ser eficaz en adultos con NAC causadas por cepas previamente considerados resistentes a la ceftriaxona [198]. La ceftriaxona y cefotaxima son sustancialmente más activo in vitro frente a cepas resistentes a la penicilina que la penicilina G. microbiológicos fracasos de ceftriaxona no han sido reportados en niños por neumonía neumocócica para los organismos que demuestren un MIC ceftriaxona <4,0 mg / ml;los datos publicados en los adultos apoyan el uso de ceftriaxona para los organismos con los PRM para ceftriaxona de hasta 4 mg / ml [198]. Se debe tener precaución al tratar a los neumococos resistentes con otras cefalosporinas parenterales, ya que existen pocos datos recogidos prospectivamente para documentar la eficacia. Aunque no hay evaluaciones prospectivas de ampicilina o amoxicilina intravenosa en comparación con ceftriaxona se han realizado en los niños, datos limitados en adultos sugieren que la amoxicilina intravenosa, como clavulanato de amoxicilina (no disponible en los Estados Unidos), es tan eficaz como la ceftriaxona para las cepas que demuestran una CIM de amoxicilina de hasta 2 mg / ml [199].Los costos de penicilina y ampicilina son menores que para otros agentes antimicrobianos, pero la utilización de los recursos hospitalarios y los costos generales para la administración de agentes administrados cada 4-6 horas pueden ser mayores que los de los agentes administrados una vez o dos veces al día. Los menores costos de la atención hospitalaria, sin embargo, tienen que ser equilibrada por el aumento de la posibilidad de alteración del microbioma normal y la aparición de resistencia que puede ocurrir con cualquier agente que tiene una mayor actividad de amplio espectro de la penicilina G. Para los niños tratados inicialmente con antimicrobianos de amplio

espectro, pero en quien culturas adecuados, o bien no se obtienen o se obtienen después de iniciado el tratamiento antimicrobiano y no documentar un patógeno, la transición a la terapia oral con amoxicilina sigue siendo apropiado.Con respecto a la decisión sobre la selección de parenteral versus tratamiento empírico oral de la PAC, existen pocos datos prospectivos para tratar específicamente este tema. Antes del uso generalizado de la vacuna antineumocócica conjugada, una revisión retrospectiva de los niños con bacteriemia neumocócica documentado que entre 61 niños con neumonía, los que recibieron tratamiento antibiótico parenteral inicial en el servicio de urgencias antes del alta eran más propensos a tener mejoría clínica, incluyendo magnitud inferior de la fiebre , y menos propensos a requerir posterior hospitalización que los que recibieron solamente tratamiento antibiótico oral [200]. La relevancia de este hallazgo para gestión actual no es clara, particularmente con el uso generalizado de vacunas neumocócicas conjugadas, pero el hallazgo sugiere que la terapia parenteral puede estar asociada con una respuesta más rápida.Haemophilus influenzaeRecomendación Universal de H. influenzae vacuna conjugada tipo para los últimos 25 años ha eliminado prácticamente este patógeno en los niños.Por lo tanto, no se considera un patógeno de rutina en CAP. No tipificableH. influenzae no se considera por lo general un patógeno en la neumonía pediátrica, excepto en la enfermedad pulmonar crónica o si la obstrucción crónica se desarrolla. Cuando se aísla y se piensa que es un verdadero patógeno en CAP pediátrica, amoxicilina oral debe ser una terapia eficaz para infecciones leves a moderadas causadas por cepas β-lactamasa negativas. Para los organismos β-lactamasa que producen causando IRAB, clavulanato de amoxicilina o de segunda generación (cefuroxima), o de tercera generación (cefdinir, cefixima, cefpodoxima o ceftibuteno) cefalosporinas orales deben ser todos una terapia eficaz. Las fluoroquinolonas usualmente no son necesarios para el tratamiento de H.influenzae infección en los niños, excepto en aquellos que son muy alérgico a todos los agentes β-lactámicos orales. Para la terapia de pacientes hospitalizados, la ampicilina es activa contra cepas prácticamente todos los β-lactamasa negativo en América del Norte, mientras que la segunda generación (cefuroxima) o de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) cefalosporinas son activos contra ambas cepas β-lactamasa negativas y positivas a .Grupo A StreptococcusStreptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A) sigue siendo una causa infrecuente de la PAC pediátrica, pero pueden causar neumonía necrotizante severa. La penicilina o cefalosporina resistencia no se ha descrito en este patógeno. Resistencia a clindamicina es rara y en la mayoría de las zonas geográficas es <2%. Para los pacientes hospitalizados, la penicilina G se puede utilizar para tratar la enfermedad a una dosis de 100 000 a 200 000 U / kg / día en 4-6 dosis divididas, aunque las dosis de hasta 200 000 hasta 250 000 U / kg / día son bien tolerada y puede ser usado para la enfermedad más grave. Los macrólidos no se consideran antimicrobianos de elección para el tratamiento de las infecciones estreptocócicas, porque en comparación con betalactámicos, resistencia a los antibióticos para todos los macrólidos es mayor, y para la eritromicina, las concentraciones tisulares y tolerabilidad son más bajos.Para los niños con manifestaciones de la enfermedad mediada por toxinas (síndrome de shock tóxico), algunos expertos recomiendan la terapia de combinación con un β-lactámicos y clindamicina para disminuir la gravedad de los síntomas que se cree que es causada por toxinas estreptocócicas [201].Staphylococcus aureusNeumonía sospecha que es causada por S. aureus se trata más a menudo inicialmente en el contexto hospitalario. Cepas o clones de Múltiples S.aureus con la actualidad circulan diferentes patrones de susceptibilidad en los Estados Unidos. Para los pacientes hospitalizados con infección causados por el sensible a meticilina S. aureus (MSSA), la terapia intravenosa única droga con una penicilina β-lactamasa estable (oxacilina o nafcilina) o una cefalosporina de primera generación (cefazolina) debe ser adecuada. La terapia de combinación con un aminoglucósido (gentamicina) no está bien estudiado, aunque para las infecciones más graves, la combinación es utilizado por algunos expertos, sobre todo durante los primeros días de tratamiento hasta obtener una respuesta clínica. Del mismo modo, la terapia de combinación con una β-lactama y rifampicina, apoyado en parte por los datos in vitro para muchos, pero no todos, las cepas [202], puede ser utilizado para las infecciones más graves. Sin embargo, como con aminoglucósidos, se recogió prospectivamente no, existen datos clínicos bien controlados para la terapia de combinación con rifampicina.CA-MRSA es un problema creciente en muchas áreas de los Estados Unidos y comprende> 50% -70% de los aislados clínicos en algunas regiones [203, 204]. Prácticamente todas las cepas de CA-MRSA aisladas de los niños son susceptibles a la vancomicina, un agente bactericida, que se considera el fármaco de elección para las infecciones graves.Clindamicina intravenosa es un

agente alternativo tanto para MSSA y MRSA por cepas sensibles. El conocimiento de las tasas de resistencia locales y documentación de laboratorio de la susceptibilidad debe guiar el tratamiento de infecciones graves. Resistencia inducible a la clindamicina puede estar presente en estafilococos (es decir, pueden ser D-test positivo); para estas cepas, clindamicina no debe utilizarse en las infecciones de alto inóculo tales como empiema, para el que el riesgo de presencia de los organismos que producen constitutivamente metilasa es alta. Algunos expertos utilizan clindamicina u otros antibióticos ribosomal orientada al manifestaciones de la infección mediado por toxinas están presentes, pero no hay datos de estudios prospectivos, controlados se han recogido hasta la fecha [201]. Algunos expertos utilizan gentamicina, clindamicina, o rifampicina en combinación con vancomicina para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales causadas por la CA-MRSA, aunque existen datos recogidos sin prospectivamente para apoyar esta práctica. Prácticamente todas las cepas de SARM-AC también son susceptibles a linezolid, un agente bacteriostático considerada actualmente la terapia de segunda línea. Linezolid puede ser ventajoso si el paciente ha disfunción renal preexistente o está recibiendo otros agentes nefrotóxicos. La daptomicina se inactiva por agente tensioactivo pulmonar y no está indicado para el tratamiento de la neumonía estafilocócica, a pesar de un informe de laboratorio que pueda documentar la susceptibilidad.Los niños con severa tipo 1 hipersensibilidad a betalactámicos medicamentos que no toleran la vancomicina o clindamicina pueden ser tratados con linezolid, aunque este antibiótico tiene un perfil de efectos adversos relativamente alta. Plaquetas y la supresión de los neutrófilos, y lesiones de nervios periféricos ocurren con más frecuencia de lo documentado para los antibióticos β-lactámicos, aunque la mayoría de los efectos adversos no ocurren hasta el final de la segunda semana de tratamiento.La neumonía atípicaMycoplasma pneumoniaeIRAB sintomático se ha asociado con este patógeno, mejor descrito en niños y adultos en edad escolar. Sin embargo, no se han realizado ensayos cegados, prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo clínicos específicamente para M ycoplasma IRAB en los niños. La mayoría de los estudios de la PAC en los niños que recogían información sobreMycoplasma eran retrospectiva o prospectiva, pero eran matriculados número insuficiente de niños con infección documentada que es causada por Mycoplasma para permitir conclusiones estadísticamente válidas con respecto al beneficio de los antibióticos [205]. La reciente aparición de resistente a macrólidos M. pneumoniae en Japón brindó la oportunidad de comparar los resultados clínicos en los niños tratados con macrólidos que se observaron, de forma retrospectiva, de estar infectadas ya sea con (EM) cepas macrólidos susceptibles (n = 47; edad media, 7,5 años) o resistente a macrólidos (MR ) cepas (n = 22; edad media de 7,7 años) basado en organismos que se cultivaron y se evaluaron para la resistencia por ambas técnicas de microdilución y la identificación de mutaciones PCR previamente vinculados a la resistencia a los macrólidos. En este análisis retrospectivo, comparando los niños infectados con EM en comparación con cepas MR, días de fiebre (1,5 vs 4,0 días) y tos (7,0 vs 11,4 días) eran ambos disminuyeron significativamente en los infectados con cepas de MS(P <0.01) [206] .Los datos extrapolados de estudios en adultos sugiere un modesto beneficio del tratamiento con tetraciclinas y macrólidos para la enfermedad de leve a moderada gravedad [207, 208]. Es probable que los niños con enfermedad moderada a grave se beneficiarán del tratamiento con macrólidos o tetraciclinas (para niños> 7 años). La terapia con las fluoroquinolonas respiratorias ha demostrado los resultados del tratamiento para los adultos que no son inferiores a los macrólidos y tetraciclinas [27, 209]. Es de destacar que para los niños en edad preescolar con Mycoplasma IRAB documentados serológicamente, clavulanato de amoxicilina demostró resultados clínicos equivalentes a las de levofloxacino cuando se evaluó para el punto final primario de la curación clínica en la visita de prueba de curación, 10-17 días después de la última dosis de el fármaco del estudio. Estos resultados sugieren una alta tasa de resolución clínica espontánea en Mycoplasma infección sin necesidad de tratamiento antibiótico en este grupo de edad más joven, aunque la falta de beneficio puede ser el resultado de análisis en la visita de prueba de curación, sin un análisis adicional para el beneficio en tanto puntos de tiempo anteriores a la terapia [210].Chlamydia trachomatis y C. pneumoniaeChlamydia trachomatis es más a menudo identificado como una causa de afebril IRAB en los bebés muy pequeños de 2-12 semanas de edad, nacidos de madres con infección genital, mientras que C. pneumoniae se cree que causa la neumonía atípica en niños y adolescentes en edad escolar [211]. Los efectos del tratamiento antimicrobianos en C.pneumoniae IRAB en niños mayores sido difícil de definir. Métodos serológicos de diagnóstico no han sido bien estandarizada, y una correlación entre la positividad cultura y la positividad serológica ha sido pobre [212]. Para

los niños con culturas que son tratados con macrólidos, las tasas de erradicación son 70% -80%, pero las tasas similares de mejoría clínica se produjeron en los que estaban cultura persistentemente positivos y en los que demuestra una cura microbiológica aparente [118,120].Los patógenos virales en la PACInfluenzaExiste la terapia antiviral para cepas sensibles de la gripe A con adamantanos y inhibidores de la neuraminidasa y por cepas sensibles de la gripe B con inhibidores de la neuraminidasa. Debido a la variación genética sustancial ocurre en la gripe de año en año, la resistencia de las cepas de virus de la gripe a cualquiera clase de agentes antivirales puede desarrollarse y propagarse rápidamente. La mayoría de las cepas de virus de influenza A aisladas desde la temporada 2005-2006 han sido resistentes diamantina; resistencia a los adamantanos es intrínseco a todas las cepas de influenza B. La pista y el informe de la resistencia a la OMS y los CDC como cepas se analizan durante la temporada de gripe. Las dosis de agentes antivirales que se recomiendan actualmente para la influenza estacional se han desarrollado para las cepas totalmente susceptibles y fueron evaluados en ensayos clínicos que el mandato de tratamiento dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas.Aunque el tratamiento anterior dará lugar a la mayor cantidad de beneficios [213], los pacientes con enfermedad grave o aquellos con deterioro clínico en curso después de 48 horas de los síntomas son aún susceptibles de beneficiarse de la terapia [214 - doscientas diecisiete]. El grado de beneficio no se ha definido en estas situaciones.La dosis óptima de oseltamivir no es conocido por los pacientes con enfermedades graves, las personas con infección por influenza aviar altamente patógena (H5N1), los que recibieron la oxigenación por membrana extracorpórea [218] o para las personas con deficiencia inmune grave, como los receptores de trasplantes. Algunos expertos han sugerido dosis más altas (por ejemplo, 150 mg administrados por vía oral cada 12 horas para las personas> 40 kg).  Sin embargo, no existen controlado prospectivamente datos sobre los que basar las dosis más altas o una duración del tratamiento más allá del curso estándar de tratamiento de 5 días. Inhibidores de neuraminidasa en investigación que se pueden administrar por vía intravenosa eran disponibles para el tratamiento de infecciones de H1N1 documentados durante la pandemia H1N1, pero los datos suficientes sobre la seguridad y eficacia de estos agentes antivirales, en particular para los niños, no está disponible todavía. Información más completa sobre el tratamiento antiviral está disponible en las Directrices de la IDSA para la influenza [219].Como se ha señalado a lo largo de estas directrices, las coinfecciones bacterianas virales han sido bien documentados a ocurrir con virus de la gripe, lo más a menudo documentados por S. pneumoniae, S. aureus(tanto sensible a meticilina y cepas resistentes a la meticilina) y estreptococo del grupo A. Investigación de la infección bacteriana aún puede ser importante en un niño con un IVRI viral grave, y la terapia empírica para los agentes bacterianos también puede ser necesaria.Virus sincitial respiratorioExiste controversia respecto a la eficacia de la ribavirina inhalada para el tratamiento de la NAC RSV en los bebés. La ribavirina tiene actividad in vitro contra RSV, pero el uso de este medicamento para tratar la infección por VRS no se recomienda de forma rutinaria en el manejo de la enfermedad del tracto respiratorio inferior, debido a consideraciones de costo, la administración en aerosol, los posibles efectos tóxicos entre los proveedores de atención médica a la vista, y la eficacia. Profilaxis eficaz para la infección RSV está disponible en palivizumab (Synagis), un anticuerpo monoclonal murino humanizado administrada por vía intramuscular. Recomendaciones para las poblaciones objetivo para la profilaxis, dosis y duración de la profilaxis están disponibles a través de la AAP [220]. Anticuerpos monoclonales en investigación contra el RSV que son más potentes que palivizumab se han mostrado prometedores en la profilaxis de la infección por VRS [221].Virus de la Parainfluenza, Adenovirus, metapneumovirus, rinovirus, coronavirus y BocavirusNo hay datos de estudios prospectivos, controlados para la terapia antiviral contra estos virus que se asocian con la PAC pediátrica.VI. ¿Cómo puede la resistencia a los antimicrobianos minimizarse?

Recomendaciones

 50. exposición a antibióticos selecciona para resistencia a los antibióticos; por lo tanto, limitar la exposición a cualquier antibiótico, siempre que sea posible, se prefiere. (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 . 51. Limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos a que específicamente se requiere para tratar el patógeno identificado se prefiere(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 52. Uso de la dosis adecuada de antimicrobiano para ser capaz de lograr una concentración eficaz mínima en el sitio de la infección es importante para disminuir el desarrollo de la resistencia. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)

 53. El tratamiento para la duración más corta efectiva será minimizar la exposición de ambos patógenos y microbiota normal a los antimicrobianos, y reducir al mínimo la selección para la resistencia.(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)Resumen de evidencia

La evidencia para apoyar el impacto del uso de antibióticos disminución en la aparición de microorganismos resistentes a múltiples fármacos en los hospitales está disponible a partir de una serie de revisiones recientes de programas de administración de antimicrobianos [215 - 219]. Aunque muchos programas para pacientes hospitalizados han demostrado que el uso de antibióticos puede ser disminuido, pocos han demostrado que la disminución en el uso de un antibiótico específico puede conducir a una disminución en el aislamiento de organismos resistentes a ese antibiótico particular, en la institución. Además, la mayoría de los análisis no han evaluado la reducción en el número real de infecciones de los pacientes causadas por organismos resistentes a un antibiótico específico, después de una reducción en el uso de ese antibiótico específico. Están disponibles para las infecciones pediátricos tratados en forma ambulatoria [Incluso los menos datos de alta calidad 222]. La evidencia para apoyar el uso de la exposición mínima eficaz antimicrobiano medicamento (dosis y duración) que se requieren para evitar la aparición de resistencias y la posterior infección por microorganismos resistentes a los antibióticos aún no ha sido evaluado y publicado.VII. ¿Cuál es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana para la PAC?

Recomendaciones

 54. cursos de tratamiento de 10 días han sido mejor estudiados, aunque los cursos más cortos pueden ser igual de eficaz, sobre todo para una enfermedad más leve administrado de forma ambulatoria. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 55. Las infecciones causadas por ciertos patógenos, especialmente CA-MRSA, pueden requerir un tratamiento más prolongado que las causadas por S. pneumoniae. (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Resumen de evidencia

La duración de la terapia antimicrobiana en niños en el mundo desarrollado principalmente se ha estudiado en el contexto de los ensayos de registro a los antibióticos, la comparación de nuevos agentes con los que tienen un curso estándar de tratamiento de 10 días (5 días para la azitromicina, que tiene claramente diferente farmacocinética tejido-sitio en comparación con los antibióticos β-lactama) en estos protocolos [13].Corto curso de la terapia (3 días) se ha estudiado en el mundo en desarrollo, pero el, laboratorio, y la descripción radiográfica clínica de estos pacientes del estudio es menos definitiva que en los países desarrollados, y la documentación de un patógeno bacteriano es poco frecuente [223]. Estudios similares prospectivos, comparativos de tratamiento de corta duración con la investigación intensiva para la etiología de la neumonía no se han realizado en el mundo desarrollado.Aunque el curso total de la terapia suele ser de 10 días, la transición a la terapia oral ha sido utilizada a menudo para permitir la descarga de un contexto hospitalario, proporcionando la disminución de los riesgos de la administración intravenosa de la terapia y la exposición a patógenos nosocomiales. Aunque no hay datos de estudios prospectivos, controlados están disponibles, revisiones retrospectivas sugieren que esta práctica sea efectiva. La transición de la vía intravenosa a la terapia intramuscular diaria con antibióticos de acción prolongada, particularmente betalactámicos como ceftriaxona o ertapenem, pueden proporcionar otra opción para el alta hospitalaria para el niño que ya no requiere oxígeno suplementario y el cuidado de enfermería especializada, pero todavía pueden requerir terapia parenteral. En las zonas con recursos de enfermería para pacientes ambulatorios pediátricos especializados, para los niños que pueden requerir una mayor duración de la terapia parenteral, ambulatorio terapia intravenosa a través de un catéter central de mora, con visitas de enfermería a domicilio pediátricos cualificados diarias, proporciona otra opción para el cuidado fuera del hospital [224] .La duración del tratamiento parenteral antes de la transición a la terapia oral se basa en la gravedad de la presentación inicial y la rapidez de mejora. Mejora de fiebre, tos, taquipnea y la dependencia de oxígeno suplementario y aumento de la actividad y el apetito, apoyado por una reducción en el recuento de leucocitos periféricos y / o PCR u otros reactantes de fase aguda, son utilizados por muchos médicos para ayudar en las decisiones relativas a la transición a la vía oral terapia. En ausencia de bacteriemia, o en niños con bacteriemia en los que no se han encontrado focos secundarios de la infección, la transición a la terapia oral puede tener lugar tan pronto como

2-3 días después del inicio de la terapia parenteral, aunque los datos que apoyan esta recomendación son principalmente retrospectivo [225].Además de amoxicilina, otras opciones de antibióticos orales están disponibles para el niño alérgica, dependiendo de la susceptibilidad antimicrobiana del patógeno. Ciertos fármacos antimicrobianos demuestran una excelente absorción en el tracto gastrointestinal y, si se considera para ser una terapia apropiada, es probable que sean tan eficaces por vía oral como por vía parenteral para el niño convaleciente en una familia compatible. Tales antimicrobianos incluyen fluoroquinolonas, linezolid, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y azitromicina.Las infecciones causadas por ciertos patógenos, especialmente CA-MRSA, pueden requerir un tratamiento más prolongado que las causadas por S.pneumoniae [226]. No se han realizado las infecciones complicadas que dan lugar a derrames paraneumónicos, empiema o absceso pulmonar también puede requerir terapia para> 10 días, pero, ensayos prospectivos aleatorizados que definen la duración basada en atributos del patógeno y las características de la neumonía. Algunos expertos tratar un derrame adecuadamente drenado o empiema 7-10 días después de la resolución de la fiebre, mientras que otros recomiendan la terapia para un máximo de 4-6 semanas. Abscesos pulmonares se varían en tamaño y etiología microbiana; La terapia debe ser individualizada basada en la clínica, de laboratorio, y la respuesta de imagen para el tratamiento antimicrobiano.VIII. ¿Cómo debe el clínico Siga el niño con la PAC para la respuesta esperada a la terapia?

Recomendación

 56. Los niños que reciben terapia adecuada deben demostrar signos clínicos y de laboratorio de mejora dentro de las 48-72 horas. Para los niños cuyo estado se deteriora después de la admisión y la iniciación de la terapia antimicrobiana o que no muestran mejoría dentro de 48-72 horas, se debe realizar una mayor investigación. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Resumen de evidencia

Signos clínicos y síntomas, como fiebre, la frecuencia respiratoria y la oxigenación (medida por pulsioximetría y la necesidad de oxígeno suplementario), deben demostrar una mejora dentro de las 48-72 horas, a partir de datos recogidos originalmente> hace 50 años en ensayos controlados con placebo cuando antimicrobiano la terapia por primera vez disponible [227]. Los hallazgos clínicos de respuesta a la terapia pueden ser apoyadas por los marcadores de laboratorio de inflamación (reactivos cierta de fase aguda como la procalcitonina o CRP), a pesar de estas pruebas de laboratorio no han sido incorporadas de forma rutinaria en el diseño de ensayos clínicos y no se han evaluado adecuadamente o validado [228 ]. Continuación del debate sobre la gestión de estos niños se ofrece en el Resumen La evidencia de la Recomendación 71.Sección anterior Sección siguiente COMPLEMENTARIA quirúrgicos y no antiinfecciosos TERAPIA PARA PAC PEDIÁTRICA

IX. ¿Cómo debe un derrame paraneumónico ser identificados?

Recomendación

 57. Historia y hallazgos del examen físico pueden ser sugestivos de derrame paraneumónico en niños con sospecha de la PAC, pero la radiografía de tórax se deben utilizar para confirmar la presencia de líquido pleural. Si la radiografía de tórax no es concluyente, entonces aún más la imagen, con el ultrasonido de tórax o se recomienda la TC.(Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)Resumen de evidencia

Derrame paraneumónico se define como una acumulación de líquido en el espacio pleural asociado con la neumonía subyacente. En un gran estudio de pacientes con NAC en Canadá, se observaron derrames paraneumónicos en ~ 9% de los pacientes adultos [229]. En los niños, los estudios prospectivos de la PAC en Europa y las Américas han demostrado derrames paraneumónicos en el 2% -12% [doscientas treinta - doscientas treinta y tres]. Derrames paraneumónicos pueden ocurrir en hasta el 20% de las neumonías debidas a M. pneumoniae y también puede verse en ~ 10% de las neumonías virales [17, 234], pero estos derrames son rara vez lo suficientemente grande como para requerir intervención. Derrames paraneumónicos ocurren más frecuentemente con neumonía bacteriana, que ocurre en ~ 50% de los casos debido a las bacterias típicas incluyendoS. pneumoniae, S. pyogenes, y S. aureus en países donde H. influenzaevacuna tipo b está en uso general [17].Empiema paraneumónico es una acumulación de pus en el espacio pleural asociado a una neumonía subyacente. Pus puede definirse por aspecto macroscópico, recuento de leucocitos (> 50 000 leucocitos / l) [235], o cultivo bacteriano positivo. Las tasas de hospitalización para

empiema paraneumónico están aumentando en los Estados Unidos [45, 89,doscientas treinta y seis - doscientas treinta y ocho].En los niños con CAP, derrame paraneumónico puede sospechar basado en la historia y el examen físico. En los niños con CAP, fiebre prolongada, dolor de pecho, dolor abdominal y todos se han asociado con derrame paraneumónico [89, 239]. El examen físico puede revelar signos de líquido pleural, incluyendo matidez a la percusión, la respiración disminuida suena, y un cambio en la calidad de los sonidos respiratorios y el discurso transmitido por el derrame. La radiografía de tórax, incluyendo vistas laterales decúbito, se debe utilizar para confirmar la presencia de líquido pleural en niños con CAP. Si todavía hay una cuestión de líquido pleural frente opacificación parenquimatosa, luego más imágenes con ultrasonido de tórax o tomografía computarizada se justifica. Ecografía de tórax se considera un procedimiento de imágenes más seguro que la TC, debido a la falta de radiación ionizante.X. ¿Qué factores son importantes para determinar si el drenaje del derrame paraneumónico se

requiere?

Recomendaciones

 58. El tamaño del derrame es un factor importante que determina la gestión (Tabla 8, Figura 1). (Recomendación fuerte, evidencia de calidadmoderada).

 Grado de compromiso respiratorio 59. El niño es un factor importante que determina la gestión de los derrames paraneumónicos (Tabla 8, Figura1) (recomendación fuerte; la evidencia de calidad moderada).Tabla 8.Los factores asociados a los resultados y las Indicaciones para el drenaje de los derrames paraneumónicosTamaño de derrame Bacteriología El riesgo

de mala evolución

Tubo de drenaje con o sin fibrinolisis o VATS un

Pequeño: <10 mm en la radiografía de decúbito lateral oopacifica de menos de una cuarta parte de hemitórax

Cultivo bacteriano y tinción de Gram resultados desconocida o negativo

Bajo No; toma de muestras de líquido pleural no se requiere rutinariamente

Moderado: mm borde de fluido pero> 10 opacifica menos de la mitad del hemitórax

Cultivo bacteriano y / o tinción de Gram resultados negativos opositivos (empiema)

Baja a moderada

No, si el paciente no tiene compromiso respiratorio y el líquido pleural no es consistente con empiema (muestreo del líquido pleural mediante una simple toracocentesis puede ayudar a determinar la presencia o ausencia de empiema y la necesidad de un procedimiento de drenaje, y el muestreo con un catéter de drenaje puede proporcionar tanto beneficio diagnóstico y terapéutico);Sí, si el paciente tiene compromiso respiratorio o si el líquido pleural es consistente con empiema

Grandes: opacifica más de la mitad del hemitórax

Cultivo bacteriano y / o Gram resultados mancha positivo (empiema)

Alto Sí, en la mayoría de los casos

↵ una VATS, la cirugía toracoscópica asistida por video.

Figura 1.Gestión de neumonía con derrame paraneumónico;ABX, los antibióticos; CT, tomografía computarizada;dx, el diagnóstico; IV, intravenosa; EE.UU., ultrasonido; VATS, video-cirugía toracoscópica asistida.

Resumen de evidencia

Drenaje de un derrame paraneumónico puede ser necesaria por varias razones. La causa más común de derrame paraneumónico en los niños es la infección. Si existen dudas acerca de la etiología infecciosa del derrame o si se sospecha de malignidad, la toracocentesis puede realizarse un examen citológico. Cuando un empiema está presente, el drenaje de material purulento se requiere generalmente para el tratamiento adecuado de la infección. El drenaje de líquido pleural infectado puede causar fiebre disminuido, la inflamación y la estancia hospitalaria [240, 241]. Por último, el tamaño del derrame y el grado de compromiso respiratorio son factores importantes a tener en cuenta al determinar el plan de manejo.Los derrames pequeños (ver Tabla 8) a menudo responden bien a la terapia con antibióticos y por lo general no requieren intervención adicional. Moderada a grandes derrames son más propensos a causar compromiso respiratorio, no resuelve de forma rápida y beneficiarse de drenaje, como se indica en la figura 1.Aunque la clasificación de tamaño derrame es tanto cualitativa como arbitraria, los criterios de clasificación de tamaño derrame utilizados en esta guía son similares a las recomendadas para pacientes adultos [242,243], y también se han utilizado en al menos 2 investigaciones recientes[244, 245]. Los derrames pequeños (<10 mm del borde de líquido en decúbito lateral o menos de la cuarta parte del hemitórax opacificado en una radiografía de tórax en posición vertical) es probable que resolver por su cuenta y por lo general no requieren drenaje. Reporte su 12 años, de una sola institución, la experiencia retrospectiva con neumonía y paraneumónicos derrames, Carter et al señalar que ningún pequeño derrame pleural requiere drenaje; todos los pacientes con pequeños derrames se recuperaron sin complicaciones con el tratamiento antibiótico solo [245]. En ausencia de desplazamiento del mediastino, sólo el 27% de los pacientes (23 de 84) con drenaje derrame pleural moderado requerido.Carter et al también señaló que de 94 niños con grandes derrames (más de la mitad del hemitórax opacificado), 62 (66%) en última instancia requirió drenaje pleural. En los adultos, Ferguson et al señalar que la aspiración simple y el drenaje son propensos a fallar en los derrames de ocupación> 40% del hemitórax [246]. Este fue también el consenso en las pautas de la British Thoracic Society para los niños [241] y el Colegio Americano con sede en adultos de declaración de consenso Chest Physicians [243]. Hay pocos datos sobre derrames moderados, aunque Carter et al observaron que la mayoría de los niños con derrames moderados fueron manejados exitosamente sin drenaje pleural; Sólo 1 niño

tratado inicialmente con antibióticos solo requiere de readmisión para el drenaje del líquido pleural [245]. Sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos en esta área.En derrames grandes suficiente consideración orden de drenaje, la presencia de las decisiones loculados o "organizador" de tratamiento de fluidos influencias, porque el drenaje torácico por tubo de toracostomía por sí sola puede no ser efectiva y la terapia adyuvante puede ser requerida. La elección de la terapia adyuvante se discute a continuación. El estudio de imagen de elección para evaluar loculaciones líquido pleural es el ultrasonido de tórax, aunque la radiografía en decúbito lateral y TAC de tórax también se pueden utilizar. Existe cierta evidencia de que loculados derrames paraneumónicos se asocian con cursos de hospital más complicados. Ramnath et al encontró que los niños con derrames paraneumónicos loculados tratados con antibióticos solos, ya sea con o sin colocación de tubo de tórax, tuvo duración de la estancia y cursos más complicados ya que aquellos con simples derrames (nonloculated) que fueron tratados de manera similar [247]. Himelman et al señalar que los adultos con derrames paraneumónicos loculados tuvieron derrames más grandes y estancias hospitalarias más prolongadas y se sometieron a toracostomía procedimientos con mayor frecuencia que aquellos con efusiones nonloculated [248]. Sin embargo, Carter et al encontraron que loculaciones líquido pleural no se asociaron con la necesidad de drenaje pleural [245].XI. Qué Testing Laboratory se debe realizar en líquido pleural?

Recomendación

 60. tinción de Gram y cultivo bacteriano del líquido pleural se debe realizar cada vez que se obtiene una muestra de líquido pleural.(Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 61. Antígeno pruebas de amplificación de ácido nucleico o a través de PCR aumentan la detección de patógenos en el líquido pleural y pueden ser útiles para la gestión. (Recomendación fuerte, evidencia de calidadmoderada)

 Análisis 62. de los parámetros de líquido pleural, tales como el pH, glucosa, proteínas y lactato deshidrogenasa, rara vez cambia el manejo del paciente y no se recomienda. (Recomendación débil, muy débil evidenciacalidad)

 63. El análisis del recuento de leucocitos del líquido pleural, con el análisis diferencial de células, se recomienda principalmente para ayudar a diferenciar bacteriana de micobacterias, hongos, o etiologías malignidad.(Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)Resumen de evidencia

Tinción de Gram y cultivo bacteriano del líquido pleural son positivos en hasta un 49% de los casos de neumonía complicada por derrame paraneumónico, con la mayoría de los investigadores de informes cultivos positivos en <25% [89, 249 - 254]. Al cultivo de líquido positivo, pleural puede dirigir la terapia con antibióticos. Desafortunadamente, la mayoría de los derrames paraneumónicos, aunque cree que es causada por bacterias patógenas, son cultivos negativos. El uso de métodos de detección de ácidos nucleicos o antígeno, varios estudios en los Estados Unidos y Europa han demostrado que el cultivo negativo empiema es causado principalmente por S. pneumoniae, a menudo serotipos no vacunales que son susceptibles a la penicilina [226, 249, 250, 255 - 258].Estos métodos tienen mayor sensibilidad que los métodos basados en la cultura tradicional, la identificación de patógenos bacterianos en el 42% -80% de las muestras, especialmente en pacientes tratados previamente con antibióticos [226, 259, 260] antígeno y ácido nucleico ensayos para el diagnóstico de patógenos responsables de paraneumónico empiema, incluyendo S. pneumoniae y S. aureus, están todavía en desarrollo, pero estas pruebas puede ser útil en los centros donde están disponibles. La mayoría de estas pruebas no-aprobado por la FDA en la actualidad, pero muchos desarrolladores puede que no desee solicitar la aprobación completa de la FDA para su uso en neonatos, lactantes y niños sobre la base de las preocupaciones económicas, médicas y éticas.Las pruebas bioquímicas de líquido pleural se realizan a menudo en los adultos para distinguir exudativa de trasudados y para ayudar a guiar la gestión clínica [235]. En los niños, la gran mayoría de los derrames paraneumónicos se deben a la infección. Las pruebas bioquímicas rara vez son necesarios para ayudar a establecer la etiología (por ejemplo, infección o malignidad vs otra causa) del derrame y rara vez se han asociado con cambios en el manejo del paciente. En pacientes adultos, un meta-análisis demostró que el pH tuvo la precisión diagnóstica más alta para la identificación de los derrames paraneumónicos complicados que requieren drenaje de líquido pleural con un área bajo la característica de funcionamiento (ROC) curva de 0,92, frente a 0,84 para la glucosa del líquido pleural y 0,82 para lactato deshidrogenasa. Incluso después de la exclusión del líquido pleural que fue groseramente purulenta, pH retuvo una alta precisión de diagnóstico (área bajo la curva ROC, 0,89) con umbrales de decisión en los valores de corte de pH entre 7,21 a 7,29[261]. En los niños, los valores de pH <7,2 se han asociado con necesidad de

drenaje de líquido pleural [262]. No se requieren pruebas de bioquímica del líquido pleural en niños con derrames paraneumónicos asociados con neumonía. Sin embargo, algunos expertos creen que la medición de pH líquido pleural, que se obtiene en el momento de drenaje inicial, puede ayudar a guiar las decisiones relativas a la necesidad de drenaje de líquido pleural.WBC cuenta con análisis diferencial han sido convencionalmente han realizado en el líquido pleural, pero el valor de este análisis para demostrar la etiología bacteriana está siendo reemplazado por el análisis molecular. El valor del recuento de células del líquido pleural en la predicción de la morbilidad y el resultado no justifica una recomendación firme [263]. Sin embargo, pistas sobre el origen del líquido pleural causado por etiologías menos comunes, como la tuberculosis y la malignidad, se pueden encontrar en el recuento de células, análisis diferencial, y los hallazgos citológicos del fluido [264, 265].XII. ¿Cuáles son las opciones de drenaje para paraneumónicos derrames?

Recomendaciones

 64. Pequeño, derrames paraneumónicos no complicados no debe rutinariamente ser drenado y puede ser tratada con terapia de antibióticos solo. (Recomendación: pruebas de calidad moderada)

 65. derrames paraneumónicos moderados asociados con la dificultad respiratoria, grandes derrames paraneumónicos, o efusiones purulentas documentados deben drenarse. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 66. Tanto el pecho toracostomía tubo de drenaje con la adición de agentes fibrinolíticos y VATS han demostrado ser métodos eficaces de tratamiento. La elección del procedimiento de drenaje depende de la experiencia local. Ambos métodos están asociados con tasas de morbilidad se redujo en comparación con el drenaje del tubo torácico solo. Sin embargo, en pacientes con moderada a grandes derrames que son de flujo libre (no loculaciones), la colocación de un tubo en el pecho y sin agentes fibrinolíticos es una primera opción razonable. (Recomendación fuerte; altaevidencia -calidad)Resumen de evidencia

La elección del procedimiento de drenaje depende de la experiencia y la experiencia local o regional. En pacientes con líquido pleural que no está tabicado, el drenaje inicial con un tubo de tórax por sí sola es una opción, aunque de proceder directamente a la terapia adyuvante es también razonable. Derrames loculados no se pueden drenar con una sonda pleural sola y por lo tanto requieren tratamiento adyuvante. Tanto el drenaje con tubo en el pecho con la instilación de fibrinolíticos, incluyendo uroquinasa o activador del plasminógeno tisular y VATS se han defendido como medidas eficaces de tratamiento para los derrames paraneumónicos pediátricos [92, 266 - 269]. Se prefiere De cualquier tubo de drenaje torácico con fibrinolisis o VATS (más del drenaje torácico solo) para complicadas, derrames loculados; Actualmente los datos disponibles no son suficientes para determinar que un procedimiento es claramente preferible a la otra. Ver Tabla 9 para los regímenes fibrinolíticos utilizados con niños [92, 266, 267]. Ambas intervenciones se ha informado que han mejorado los resultados del paciente, incluida la resolución de la infección y la disminución de la estancia hospitalaria, en comparación con el tratamiento conservador con drenaje torácico y los antibióticos [92,doscientas sesenta y seis - doscientos sesenta y ocho, 270]. Dos solo centro ensayos controlados aleatorios tratamiento fibrinolítico en comparación con VATS. Aunque diferentes estrategias para la fibrinólisis fueron utilizados por Sonnappa et al (30 pacientes tratados con uroquinasa, 30 con VATS) y San Pedro y otros (18 pacientes tratados con alteplasa, 18 tratados con VATS), ambos estudios demostraron resultados similares paciente, incluyendo la longitud de la estancia hospitalaria, y ambos también demostró una reducción de costes para el tratamiento del empiema paraneumónico con agentes fibrinolíticos en comparación con VATS [92, 267]. Un ensayo aleatorio por Kurt et al (10 pacientes tratados con VATS, 8 tratado con tubo de toracostomía convencional con fibrinólisis reteplasa únicamente como tratamiento de rescate) documentó más corta duración de la estancia de los pacientes sometidos a VATS iniciales [271]. Sobre la base de los datos disponibles en la actualidad, tanto tubo torácico con fibrinolisis y VATS se consideran estrategias iniciales de drenaje aceptables.

Tabla 9.Resumen de Publicado Regímenes FibrinólisisPublicado fuente, año

Agente fibrinolítico

Concentración Régimen No total.de las dosis

San Activador del 4 mg mezclados en 40 ml de La primera dosis en el momento de la 3

Pedro y otros, 2009 [92]

plasminógeno tisular

solución salina normal colocación del tubo en el pecho con el tiempo de permanencia de 1 hora, una después de lo cual el pecho tubo se coloca en la succión continua (-20 cm H 2 O); repetir cada 24 horas

Hawkins et al, 2004[266] 

Activador del plasminógeno tisular

0,1 mg / kg con un máximo de 3 mg mezclado en 10-30 ml de solución salina normal

La primera dosis después de la colocación del catéter pigtail con el tiempo de permanencia de 45-60 minutos, una después de lo cual el pecho tubo se coloca en la succión continua (-20 a -25 cm H 2 O);repetir cada 8 horas

9

Sonnappa et al, 2006[267] 

Uroquinasa 10 000 U en 10 ml de solución salina normal para los niños <1 año de edad; 40 000 U en 40 ml de solución salina normal para los niños> 1 año de edad

Primera dosis a la colocación de tubo de tórax con el tiempo de permanencia de 4 horas, una después de lo cual el pecho tubo se coloca en la succión continua (-10 a -20 cm H 2 O); repetir cada 12 horas

6

↵  un drenaje torácico permanece sujeta durante el "tiempo de permanencia".

XIII. ¿Cuándo debe VATS o Abrir Decorticación considerarse en pacientes que han tenido

drenaje torácico con o sin terapia fibrinolítica?

Recomendación

 67. VATS se deben realizar cuando hay persistencia de moderadas a grandes derrames y compromiso respiratorio en curso, a pesar de ~2-3 días de gestión con un tubo torácico y la finalización de la terapia fibrinolítica. Desbridamiento pecho abierto con decorticación representa otra opción para el manejo de estos niños, pero se asocia con mayores tasas de morbilidad. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)Resumen de evidencia

Aproximadamente el 17% [92, 266, 267] de los niños con derrames paraneumónicos tratados con agentes fibrinolíticos a través de un tubo torácico requerirá una intervención adicional para completar el drenaje del espacio pleural. Los niños que requieren una mayor intervención con VATS o toracotomía abierta o decorticación son los que tienen la persistencia de los derrames moderados o grandes y compromiso respiratorio en curso a pesar ~2-3 días de gestión con un tubo torácico y fibrinolíticos. La persistencia de la fiebre por sí sola no es una indicación de fracaso del tratamiento. Tomografía computarizada del tórax se debe realizar para evaluar la adecuación del drenaje del líquido pleural y para determinar si las colecciones líquidas loculados o enfermedad del parénquima necrotizante están presentes. Después del fracaso de la sonda pleural con agentes fibrinolíticos, el drenaje de la cavidad pleural con mayor frecuencia se realiza por VATS; Rara vez, los niños requerirán decorticación abierta. No es habitualmente necesario obtener radiografías de tórax en serie después de cubas y la colocación de tubo de tórax.XIV. ¿Cuándo debe un tubo torácico ser eliminados después de cualquier drenaje Primaria o

VATS?

 68. Un tubo torácico se puede retirar en la ausencia de una fuga de aire intratorácica y cuando el drenaje de líquido pleural es <1 ml / kg / 24 h, generalmente calculados sobre las últimas 12 horas. (Recomendación fuerte, evidencia muy baja calidad)Resumen de evidencia

Una vez que un tubo torácico se coloca, ya sea como tratamiento primario o después VATS, los criterios para la eliminación incluyen la ausencia de una fuga de aire y <1 ml / kg / 24 h de drenaje del líquido pleural, generalmente calculado durante las últimas 12 horas, o ~ 25 -60 ml total en un período de 24 horas [92, 266, 267]. A menudo, esto se puede lograr dentro de 48-72 horas después de la operación o de la finalización de la fibrinólisis.XV. Lo que la terapia antibiótica y duración está indicado para el tratamiento de los

paraneumónico Derrame o empiema?

Recomendaciones

 69. Cuando la sangre o cultivo bacteriano líquido pleural identifica un aislado patógeno, susceptibilidad a los antibióticos se debe utilizar para determinar el régimen de antibióticos. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 70. En el caso de los derrames paraneumónicos con cultivo negativo, la selección de antibióticos debe basarse en las recomendaciones de tratamiento para los pacientes hospitalizados con NAC (ver Resumen de evidencia para las Recomendaciones 46 a 49). (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 71. La duración del tratamiento antibiótico depende de la adecuación de drenaje y de la respuesta clínica demostrada para cada paciente. En la mayoría de los niños, el tratamiento con antibióticos durante 2-4 semanas es adecuada (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).Resumen de evidencia

El tratamiento antibiótico de derrame paraneumónico o empiema es similar a la de la PAC sin derrame. Los patógenos bacterianos responsables de la PAC y de derrame paraneumónico o empiema también son similares, con S. pneumoniae patógeno aislado con mayor frecuencia en la mayoría de los estudios [236, 237, doscientos cuarenta y dos - 246], aunque S. aureus sigue siendo una causa importante de empiema, pero una causa menos común de la PAC sin complicaciones. Siempre que sea posible, el tratamiento antibiótico debe ser patógeno dirigido, basado en los resultados de un cultivo bacteriano de sangre o líquido pleural. Por desgracia, los cultivos de líquido pleural son a menudo negativas, debido a la alta frecuencia de tratamiento antibiótico iniciado antes de obtener el fluido para la cultura. En estas circunstancias, el tratamiento se basa en la epidemiología regional y seleccionado para proporcionar cobertura para los patógenos más comunes (ver Resumen de evidencia para las Recomendaciones 46-49). Cuando se utiliza la prueba molecular, cultivo negativo empiema es más frecuente que se debe a S. pneumoniae se obtuvieron de que había sido tratado parcialmente antes de cultivos bacterianos y rara vez se ha encontrado para ser debido a S. aureus [226,250, 256 - doscientas cincuenta y ocho]. El empiema causada por S.aureus, especialmente CA-MRSA, resultados en cultivo bacteriano positivo con más frecuencia que empiema causados por el neumococo. En un estudio de un solo centro de 63 muestras de líquido pleural probados por cultivo bacteriano y PCR, todos los casos de CA-MRSA se demostraron tanto por cultivo y PCR. No hay casos de MRSA se demostraron por PCR en cultivo de líquido pleural negativa [226], aunque este hallazgo debe ser verificada en lugares con mayor incidencia de CA-MRSA.La duración óptima del tratamiento antibiótico por derrame paraneumónico o empiema depende de la adecuación del procedimiento de drenaje y puede variar según el patógeno, pero no se ha determinado a través de ensayos controlados aleatorios. El tratamiento durante 2-4 semanas se recomienda comúnmente; algunos expertos tratan la infección por ~ 10 días después de la resolución de la fiebre.Sección anterior Sección siguiente GESTIÓN DEL NIÑO no responden al tratamiento

XVI. ¿Qué es la gestión adecuada de un niño que no está respondiendo al tratamiento para el

CAP?

Recomendación

 72. Los niños que no responden después de 48-72 horas deben ser gestionados por uno o más de los siguientes a la terapia inicial:

 a. La evaluación clínica y de laboratorio para determinar la gravedad actual de su enfermedad y la progresión prevista con el fin de determinar si se requieren mayores niveles de atención o apoyo. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

  b. Evaluación de imagen para evaluar el alcance y la progresión del proceso neumónico o paraneumónico. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

  c. La investigación adicional para identificar si el patógeno inicial persiste, si se ha desarrollado resistencia al agente utilizado, o si hay un nuevo agente infectante secundaria. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

 73. Un BAL (BAL) muestra debe obtenerse para tinción de Gram y cultivo para el niño con asistencia respiratoria mecánica. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 74. Un aspirado pulmonar percutánea se debe obtener para tinción de Gram y la cultura en el niño de manera persistente y gravemente enfermo por quien las investigaciones anteriores no han dado un diagnóstico microbiológico. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

 75. Una biopsia de pulmón abierto para tinción de Gram y cultivo se debe obtener en el niño de manera persistente y en estado crítico, con asistencia respiratoria mecánica para quien las investigaciones anteriores no han dado un diagnóstico microbiológico. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)Resumen de evidencia

La decisión para considerar un paciente como un no respondedor durante el tratamiento de CAP bacteriana o viral se basa en la interpretación del clínico de curso clínico del paciente y, a veces, los datos de laboratorio en relación con la condición del paciente en el inicio de la terapia. En general, el médico debe tener en cuenta un paciente un no respondedor si hay una falta de mejora dentro de las 48-72 horas o empeoramiento significativo en cualquier momento después de la iniciación de la terapia.La frecuencia de la falta de respuesta en la neumonía pediátrica no está bien descrito, pero se ha estimado en general entre ~ 5% y 15% en niños hospitalizados [272]. Esto es similar a los resultados de un meta-análisis de ensayos prospectivos aleatorizados en adultos que investigan el fracaso del tratamiento, en el que se observó fiebre persistente y el deterioro de la condición del paciente que requiere un cambio en los antibióticos prescritos en el 16% de los pacientes [273].El juicio clínico es de suma importancia en la definición de la falta de respuesta, pero la determinación de la falta de respuesta también se ve influida por el laboratorio y / o resultados de las imágenes. Los pesos relativos de estos factores en la decisión de considerar a un paciente un no respondedor varían según la edad, el ajuste (ambulatorio vs pacientes internados vs UCI), la gravedad de la presentación, y, finalmente, la tasa de deterioro clínico o la duración de la falta de mejoría.Los siguientes factores influyen en la decisión de considerar al paciente un no respondedor a las 48-72 horas:

 A. Los signos vitales y la saturación de oxígeno [45]   1. persistencia o aumento en el patrón general de la fiebre   2. Aumento de la frecuencia respiratoria, gruñendo, retracciones del pecho, cianosis   3. persistente aumento del ritmo cardíaco   4. Oxígeno saturación <90% con aire ambiente, la necesidad de oxígeno suplementario o

ventilación  B. sistémica o síntomas o signos focales   1. clínicamente definida "de toxicidad", basada en el juicio clínico o un cambio en el estado

mental   2. Dolor en el pecho, entablillado del pecho   3. Incapacidad para mantener la ingesta oral y la hidratación   4. Extensión de la respiración anormal o ausencia de los ruidos en la auscultación o

embotamiento en respuesta a la percusión  C. laboratorio y / o resultados radiológicos   1. recuento de leucocitos periféricos, teniendo en cuenta el número total y el porcentaje de

formas inmaduras de neutrófilos   2. Los niveles de marcadores inflamatorios (por ejemplo, la procalcitonina, PCR)   3. El aislamiento de un patógeno por la cultura; patógenos que no responden incluyen ya sea

los que tienen resistencia a los antimicrobianos para la terapia actual o aquellos susceptibles a la terapia actual pero con la exposición al fármaco inadecuada en los tejidos infectados, drenaje inadecuado del empiema o absceso, o duración inadecuada de la terapia.

  4. Aumento del grado de afectación del parénquima, la presencia o el aumento de líquido pleural, o el desarrollo de un absceso pulmonar o neumonía necrotizante, tal como se documenta por imágenes con radiografía de tórax, ultrasonido o tomografía computarizada.Los niños con CAP nonresponding deben tener la gravedad clínica de su condición evaluado varias veces para determinar si se requieren mayores niveles de atención, por ejemplo, el ingreso en el hospital desde el ámbito ambulatorio, transporte especializada de un hospital de la comunidad a un centro de atención pediátrica terciaria, o traslado a la UCI de una sala de hospital.  La evaluación debe incluir un seguimiento de las mejoras esperadas en la presentación de las conclusiones que pueden incluir fiebre, frecuencia respiratoria, dificultad respiratoria (retracciones torácicas, gruñidos), y la hipoxemia (con oximetría de pulso). Los niños también deben ser controlados por su respuesta global en términos de actividad, el apetito y el estado de hidratación. Algunos "no respondedores" ambulatorios se requieren hospitalización (ver Resumen de evidencia para la recomendación 1) si no son capaces de mantener una adecuada oxigenación o de hidratación o mostrar signos de aumento del trabajo respiratorio o toxicidad. Los niños tratados inicialmente con tratamiento antibiótico oral para la neumonía bacteriana o atípica presume como pacientes ambulatorios en realidad pueden estar infectadas por patógenos no susceptibles a la terapia inicial, y pueden requerir tratamiento antibacteriano o antiviral alternativo o adicional.Los niños que no responden con la PAC que es de moderada a grave deben someterse a imágenes radiográficas, sobre todo si la evidencia clínica sugiere un aumento del esfuerzo respiratorio, áreas de sonidos pulmonares anormales, o falta de brillo aumenta a la percusión en las zonas donde no se ha detectado previamente. Para pacientes ambulatorios, el estudio de imagen

preferida es la radiografía de tórax incluyendo posteroanterior y lateral. Si un moderado a gran derrame pleural se sospecha, a continuación, se indica una radiografía de tórax en decúbito lateral o una ecografía de tórax (ver Resumen de evidencia para la recomendación 57). Si se sospecha de una masa en el pecho, absceso pulmonar o neumonía necrotizante, se debe realizar la TC de tórax.Los niños con complicaciones de neumonía, incluyendo moderada a grandes derrames pleurales, requieren la consulta con los servicios de la institución que tienen experiencia en la obtención de muestras de líquido pleural y proporcionar drenaje, agentes fibrinolíticos, y / o VATS (ver Resumen de evidencia de las Recomendaciones 58 y 59) .Nueva evaluación de patógenos bacterianos puede incluir esputo para la cultura en los niños que pueden toser y expectorar. En los niños con derrames paraneumónicos que no responden a la terapia antimicrobiana solo, muestras de líquido pleural se deben obtener para la cultura, la tinción de Gram, y, si está disponible, ya sea de PCR [258, 259] o las pruebas de antígeno [274]; muestras también deben ser evaluados para micobacterias y hongos con manchas y cultivos apropiados, en el contexto de una exposición clínicamente relevante y presentación clínica. Los niños también deben ser considerados para el drenaje o remoción del derrame.En los niños gravemente enfermos que requieren ventilación mecánica, culturas obtenidas por broncoscopia utilizando BAL, aspirado traqueal, o un cepillo bronquial puede ser útil.Aunque patógenos raros pueden presentarse como CAP, CAP en niños generalmente es causada por los patógenos del tracto respiratorio tradicionales (véase Etiología). Cuando la PAC no responde a la terapia antimicrobiana empírica inicial, sobre todo si un intento de descubrir un patógeno inicialmente no se consideró necesario, debe haber un enfoque más agresivo para la identificación de patógenos. Además, el paciente debe ser reevaluado considerar si más resistentes patógenos bacterianos o virales comunes o patógenos inusuales, incluyendo hongos, micobacterias, o organismos parásitos, puede ser responsable de empeorar los signos y síntomas. La infección bacteriana secundaria de una vía aérea obstruida de los mecanismos ya sea intrínsecos o extrínsecos también debe ser considerado.Los pacientes hospitalizados que no responden a la terapia inicial pueden requerir la expansión de la terapia antimicrobiana de los patógenos que no están incluidos en el espectro de la elección del antibiótico inicial o que posteriormente mostrar resistencia al agente inicial a través de la inducción de mecanismos de resistencia, mutación o selección de una pequeña subpoblación del patógeno que es intrínsecamente resistentes al agente pero no detectado en los cultivos iniciales. Por ejemplo, un paciente tratado inicialmente con ampicilina intravenosa debe tener la cobertura se amplió, ya sea con nafcilina-oxacilina o cefazolina para MSSA o con clindamicina (pacientes moderadamente enfermos) o vancomicina (pacientes con enfermedades graves o potencialmente mortales) de SARM.Otro ejemplo está representado por los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con vancomicina para la infección causada por CA-MRSA en los que la selección para "heterorresistencia" a la vancomicina se produce, con el aumento de los PRM que requieren una dosis creciente de vancomicina para lograr la cura [275]. Los pacientes que requieren una intervención significativa para mantener la oxigenación o perfusión adecuada, tales como la ventilación mecánica, el apoyo cardiovascular, o de apoyo oxigenación de membrana extracorpórea, deben ser transferidos a una unidad capaz de proporcionar cuidados intensivos.Cuando se sospecha que no responden a CAP ser de origen viral o un resultado de la coinfección con patógenos bacterianos y virales, lo que confirma un patógeno viral puede ser beneficioso. Las pruebas de antígeno rápido y PCR tienen la ventaja de tiempos de respuesta rápidos, pero la disponibilidad y el coste de las pruebas de PCR pueden ser un factor limitante. A medida que la accesibilidad de las tecnologías de base molecular, tales como aumentos de PCR, y los costos disminuyen, estas pruebas pueden sustituir muchas pruebas basados en antígenos, ya que generalmente tienen mejores características de rendimiento de prueba y pueden identificar un número creciente de patógenos virales.Un niño nonresponding con NAC puede tener la infección por virus de la gripe solo que es resistente al tratamiento antiviral empírico con oseltamivir. En estos pacientes, la prueba de resistencia al oseltamivir debe llevarse a cabo a través de laboratorios de salud pública, y el tratamiento debe iniciarse con un agente antiviral alternativo, como zanamivir, o un agente antiviral de investigación que pueden retener la actividad contra la cepa de la gripe. Para los niños <7 años de edad, o para aquellos que necesitan un tratamiento antiviral intravenoso, la terapia antiviral en investigación puede ser necesaria, por lo general a través del fabricante de medicamentos. Los niños con el empeoramiento de la PAC y un patógeno viral deben recibir tratamiento antiviral si está disponible y deben someterse a más pruebas el objetivo de identificar los patógenos bacterianos previamente no detectados (ver Resumen de evidencia para las Recomendaciones 28, 29, 39, y 40).

Los niños que se presentan con la PAC viral confirmada inicialmente en ocasiones desarrollan una infección bacteriana secundaria. La infección bacteriana secundaria en lactantes y niños con enfermedad viral se produce con mayor frecuencia en niños hospitalizados, especialmente los que tienen la gripe [doscientas setenta y seis - doscientas setenta y ocho]o la infección por VRS que requieren cuidados intensivos [117, doscientos setenta y nueve - 282]. Si la infección bacteriana secundaria se sospecha con deterioro clínico apoyado por pruebas de laboratorio de aumento de la inflamación sistémica, entonces se justifica la investigación por patógenos bacterianos, y la terapia antibacteriana debe ampliarse para dar cobertura a los patógenos bacterianos comunes, teniendo en cuenta los patrones de resistencia locales. De vez en cuando, en los niños ≥3-5 años, las pruebas de Mycoplasma o C. pneumoniae se justifica, sobre todo si infiltrados pulmonares son perihiliar y bilateral y sibilancias está presente. Si los resultados de las pruebas requieren de varios días, los médicos deben comenzar el tratamiento empírico con la adición de un macrólido, tetraciclina o fluoroquinolona (ver Resumen de evidencia de las Recomendaciones 44 y 48).XVII. ¿Cómo deben no respondieron con Absceso pulmonar o neumonía necrotizante ser

gestionado?

Recomendación

 76. Un absceso o necrotizante neumonía pulmonar identificado en un paciente nonresponding puede ser tratado inicialmente con antibióticos por vía intravenosa. Abscesos periféricos bien definidos, sin conexión con el árbol bronquial pueden ser drenados bajo procedimientos de imagen guiada, ya sea por aspiración o con un catéter de drenaje que se mantiene en su lugar, pero la mayoría de drenaje a través del árbol bronquial y sanar sin intervención quirúrgica o invasiva. (Débil recomendación; muy evidencia de baja calidad)Resumen de evidencia

La mayoría de los abscesos pulmonares surgen en el pulmón previamente normal como resultado de una neumonía inicial. El absceso y / o necrosis pulmonar puede conducir a una falta de respuesta clínica. El paciente nonresponding que tiene una lesión en la radiografía de tórax sugestiva de absceso o neumonía necrotizante deben ser sometidos a TAC de tórax con realce de contraste para ayudar a confirmar o descartar estos procesos. En general, la intervención quirúrgica se debe evitar, porque la mayoría de los abscesos se resuelven con antibióticos solos [283, 284].Sin embargo, si el absceso es periférica y no asociado con la conexión de las vías respiratorias, el drenaje a continuación, guiada por TC o la colocación del catéter es una opción razonable [doscientos ochenta y cinco - doscientas ochenta y siete]. Los datos retrospectivos sugieren que el drenaje se acorta la estancia hospitalaria y facilita la recuperación anterior [288]. Las muestras obtenidas en el drenaje debe ser metódica investigados por agentes patógenos potenciales.Los pacientes con un absceso secundario debido a una anomalía pulmonar subyacente o (por ejemplo, MAQ congénita, secuestro pulmonar) lesión requieren consulta quirúrgica para la evaluación de la gestión a largo plazo de la lesión, y para determinar si es necesaria la resección quirúrgica. Neumonía necrotizante debe ser tratado médicamente debido a la intervención y / o colocación de tubos torácicos quirúrgica a través del trocar pueden aumentar el riesgo de fístula broncopleural [286].Sección anterior Sección siguiente Criterios de alta

XVIII. ¿Cuándo puede un niño hospitalizados con NAC alta de forma segura?

Recomendaciones

 77. Los pacientes son elegibles para la descarga cuando se han documentado mejoría clínica global, incluyendo el nivel de actividad, el apetito y disminución de la fiebre por lo menos 12-24 horas.(Recomendación fuerte; muy evidencia de baja calidad)

 78. Los pacientes son elegibles para la descarga cuando demuestran coherentes mediciones de oximetría de pulso> 90% en aire ambiente durante al menos 12-24 horas. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

 79. Los pacientes son elegibles para el alta sólo si demuestran el estado mental estable y / o línea de base. (Recomendación fuerte; muy evidencia de baja calidad)

 80. Los pacientes no son elegibles para la descarga si han aumentado sustancialmente el trabajo de la respiración o taquipnea o taquicardia sostenida (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 81. Los pacientes deben tener la documentación que puedan tolerar su casa régimen anti-infeccioso, ya sea oral o intravenosa, y el régimen de oxígeno en el hogar, en su caso, antes del alta hospitalaria.(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

 82. Para los bebés o niños pequeños que requieren tratamiento antibiótico oral ambulatoria, los médicos deben demostrar que los padres son capaces de administrar y los niños son capaces de cumplir adecuadamente con la toma de los antibióticos antes del alta.(Recomendación débil, evidencia muy baja calidad)

 83. Para los niños que han tenido un tubo torácico y cumplir con los requisitos mencionados anteriormente, el alta hospitalaria es apropiada después del tubo torácico ha sido retirado por 12-24 horas, ya sea con evidencia clínica de deterioro ya que la eliminación, o si una radiografía de tórax fue obtenido para las preocupaciones clínicas, pruebas radiográficas de ninguna reacumulación significativa de un derrame paraneumónico o neumotórax. (recomendación fuerte; muy evidencia de baja calidad)

 84. En los lactantes y niños con barreras a la atención, incluyendo la preocupación por la observación cuidadosa en el hogar, la incapacidad para cumplir con la terapia, o la imposibilidad de ser seguidos hacia arriba, estos temas deben ser identificadas y tratadas antes de su vertido.(Recomendación débil, muy baja calidad pruebas)Resumen de evidencia

No hay estudios que determinan claramente los mejores criterios para el alta hospitalaria. Sin embargo, son comúnmente utilizados los siguientes criterios: (1) el niño ha disminuir la fiebre, (2) no se requiere oxígeno suplementario, (3) el niño ha estado tomando alimentos y líquidos adecuadamente durante al menos 12-24 horas, y (4 ) si se coloca un tubo en el pecho, el niño está libre de fugas de aire intratorácica durante al menos 12-24 horas después de retirar el tubo. En los adultos, la mejora de la neumonía se ha determinado principalmente por la mejora de la fiebre supuesto, la resolución de la taquicardia y taquipnea, la mejora de la presión arterial sistólica, y la resolución de una necesidad de oxígeno suplementario según la evaluación de la oximetría de pulso [289]. En los niños, los criterios para la estabilidad en el curso del tratamiento de la neumonía son mucho menos bien definidos.La fiebre es muy común en la neumonía, y puede persistir durante varios días a pesar del tratamiento adecuado, en particular para los niños con neumonía complicada [290, 291]. En un estudio de adultos, la reducción de un umbral de lo que se considera una temperatura "estable" no altera el tiempo hasta el alta del hospital, lo que implica que, al menos en ese grupo, estabilidad de la temperatura no es la consideración principal para la descarga [289] . Debido resolución de la fiebre es un signo de una terapia adecuada para la neumonía bacteriana, una curva de la fiebre de mejora se puede utilizar para documentar la adecuación de la terapia en la ausencia de un organismo definitivo y sensibilidades.Existe una amplia variabilidad en la práctica entre los médicos en cuanto a lo que se considera un nivel de oximetría de pulso seguro para los pacientes dados de alta con la neumonía [49]. Sin embargo, se recomienda el uso de un 90% como punto de corte para la suplementación de oxígeno para la enfermedad respiratoria viral [292]. Como las mediciones de oximetría de pulso caen por debajo de 90% (estado ácido-base, la temperatura y otras consideraciones no obstante), nuevos descensos en consecuencia la oxigenación en un rápido descenso de las tasas de saturación, según lo determinado por la curva de disociación de oxígeno de la hemoglobina.Los bebés y los niños que recibieron antibióticos desagradables degustación son más propensos a escupir su dosis [293, 294]. Se ha sugerido que los bebés y niños que toman medicamentos líquidos, el sabor tiene más de un impacto en la adherencia con una terapia prescrita de intervalo o la duración de la dosificación [295]. Un ensayo de la terapia antimicrobiana por vía oral antes de su vertido es importante, sobre todo para los agentes como la clindamicina líquido, que se sabe que tiene un sabor desagradable. Existen formas de mejorar la palatabilidad de algunas suspensiones de antibióticos, incluyendo tanto los aromas disponibles en el hogar y los aromas que se pueden añadir en el momento en que el antibiótico se reconstituye en una farmacia. Cerca de seguimiento con el médico de atención primaria es importante asegurarse de que el niño siga tolerando el tratamiento antimicrobiano oral.Los niños con neumonía complicada con frecuencia tienen procedimientos quirúrgicos para drenar la acumulación de líquido pleural. Hasta un tercio de los pacientes que tienen el pecho colocación del tubo primario puede requerir un segundo procedimiento quirúrgico para su posterior drenaje de líquido [270]. Duración de la estancia y la probabilidad de reacumulación de líquido se reduce significativamente, pero no elimina, por VATS o tratamiento fibrinolítico a través de tubo de tórax [270, 298] (ver Resumen de evidencia de las Recomendaciones 64 y 65). Sin embargo, se debe tener cuidado de que los pacientes no tienen la acumulación continua de líquido pleural antes del alta, lo que puede requerir un enfoque más conservador para cumplir los criterios. Para

los pacientes que no reciben tratamiento fibrinolítico o VATS, un período de observación para la acumulación ya puede estar justificada.Es prudente tener en cuenta tanto las condiciones económicas y sociales que afectarán el cumplimiento con el cuidado y la seguridad de la descarga en estos pacientes. Aunque el efecto del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios en la adhesión no se ha estudiado en la neumonía pediátrica, los padres de bajos ingresos tienen menos probabilidades de cumplir con los medicamentos recetados para una variedad de enfermedades médicas [297, 298]. Para los niños con neumonía que están siendo dados de alta, es razonable para verificar que régimen prescrito de un paciente, así como los servicios ambulatorios de seguimiento y cuidado no incurrirán en un costo que reducirá la probabilidad de cumplimiento.En un estudio grande de Canadá, los niños con neumonía fueron más propensos a ser hospitalizados simplemente porque eran de nivel socioeconómico más bajo, presumiblemente a causa de la falta de acceso oportuno a los servicios de consulta externa adecuadas [59]. En otro estudio realizado en Estados Unidos, los niños hospitalizados con NAC que provenían de familias con ingresos por debajo del umbral de pobreza federal representó el 11% de los niños cuyas hospitalizaciones fueron considerados evitables [58].XIX. Cuando está indicada la terapia parenteral para pacientes ambulatorios, en contraste con

Oral terapia en descenso?

Recomendaciones

 85. Ambulatorio tratamiento antibiótico parenteral se debe ofrecer a las familias de los niños ya no necesitan cuidados de enfermería especializada en un centro de atención aguda, pero que tienen una necesidad demostrada de la terapia parenteral en curso. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

 Tratamiento antibiótico parenteral 86. Ambulatorio debe ofrecerse a través de un programa de enfermería en casa pediátrica especializada o mediante inyecciones intramusculares diarias en un centro ambulatorio pediátrico adecuado. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

 87. Conversión a terapia en descenso ambulatorio oral, cuando sea posible, se prefiere la terapia parenteral ambulatoria. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)Resumen de evidencia

Ambulatorio tratamiento antibiótico parenteral ha sido utilizado con éxito durante> 2 décadas en niños y adultos para el tratamiento de una amplia variedad de infecciones, incluyendo la neumonía, lo que lleva a la creación de guías de práctica IDSA para pacientes ambulatorios tratamiento antibiótico parenteral [224, 299]. Con el uso de un conjunto de parámetros clínicos que documentan sin más necesidad de atención de enfermería especializada y con la creación de un equipo- manejo ambulatorio que consta de un pediatra, enfermera pediátrica especializada y tratamiento parenteral farmacéutico ambulatorio pediátrico para la PAC puede tener éxito con una variedad de agentes antimicrobianos [224].Ejemplos de los bebés y niños que pueden requerir tratamiento parenteral en curso incluyen aquellos que pueden tener la enfermedad en curso que requiere una concentración sérica elevada de antibióticos con el fin de lograr la exposición a antibióticos suficiente en los tejidos infectados, incluyendo aquellos con enfermedad extensa del parénquima, derrames paraneumónicos, o un absceso pulmonar. Los criterios específicos para identificar a los niños con una necesidad de tratamiento parenteral prolongada no han sido bien definida.No hay estudios aleatorizados han examinado la idoneidad de oral comparado con el tratamiento antibiótico parenteral ambulatoria en niños con CAP. La selección de la terapia antimicrobiana oral que se tolera bien y se absorbe bien, el logro de la exposición antimicrobiano requerido en el sitio de la infección, es esencial para el tratamiento ambulatorio en curso en una familia compatible. Los riesgos de eventos adversos de la terapia oral son menores que los de la terapia intravenosa [300].Los primeros estudios retrospectivos documentaron la eficacia de la terapia en descenso oral en los niños, incluidos los niños con CAP [225].Estudios más recientes de terapia en descenso oral de la osteomielitis, con algunos datos recogidos prospectivamente en los niños tratados, han demostrado la seguridad y eficacia de la terapia ambulatoria oral para graves infecciones bacterianas [301, 302]. Los estudios también han puesto de relieve la frecuencia relativamente alta de complicaciones de los catéteres venosos centrales de inserción periférica [300], lo que sugiere que la terapia parenteral ambulatorio debe reservarse para los niños que son incapaces de tolerar (ya sea incapaz de tomar o no pueden absorber) antibióticos orales adecuadas y los con infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos orales para el cual apropiados no están disponibles.Sección anterior Sección siguiente

PREVENCIÓN

XX. ¿Puede Pediátrica CAP puede prevenir?

Recomendaciones

 88. Los niños deben ser inmunizados con vacunas para patógenos bacterianos, incluyendo S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y la tos ferina para prevenir la PAC. (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 89. Todos los niños y adolescentes ≥ 6 meses de edad deben ser vacunados anualmente con vacunas para virus de la gripe para prevenir la PAC. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)

 90. Los padres y cuidadores de bebés <6 meses de edad, incluyendo adolescentes embarazadas, deben ser inmunizados con vacunas de virus de la gripe y la tos ferina para proteger a los bebés de la exposición.(Recomendación fuerte, evidencia débil calidad)

 91. PAC después de la infección neumocócica virus de la gripe se reduce en la inmunización contra el virus de la influenza. (Recomendación fuerte, evidencia débil calidad)

 92. bebés de alto riesgo debe proporcionar la profilaxis inmune con el anticuerpo monoclonal-RSV específico para disminuir el riesgo de neumonía grave y hospitalización causada por el VRS. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)Resumen de evidencia

Las infecciones con S. pneumoniae y H. influenzae tipo b se encuentran entre las causas más comunes de la PAC pediátrica en todo el mundo[303, 304]. Estos 2 patógenos representan aproximadamente la mitad de las muertes por neumonía a nivel mundial en niños <5 años de edad[305]. La infección con ambos patógenos se puede prevenir mediante la inmunización. En los Estados Unidos, antineumocócica conjugada y H.influenzae vacunas conjugadas de tipo b se han recomendado para bebés y niños como parte del calendario de vacunación infantil de rutina y se han reducido las tasas de morbilidad y mortalidad por neumococo y H.influenzae tipo b neumonía [trescientos seis - 308]. En 2010, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos aprobó la vacuna neumocócica conjugada 13-valente, y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC ha publicado directrices para el uso de esta vacuna en niños[98, 309]. La vacuna 13-valente (PCV13) contiene antígeno para los 7 serotipos de la vacuna PCV7 (serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y durante 6 serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F , y 19A).  Algunos de estos serotipos adicionales han sido reportados en América del Norte, América del Sur, y Europa y, a menudo están implicados en la neumonía, especialmente la neumonía complicada con empiema o necrosis [89, 236,250, 258, trescientas diez - trescientas dieciséis]. La licencia de PCV13 puede disminuir la neumonía pediátrica complicados y empiema.IVRI virus de la gripe en los niños puede estar asociada con neumonía bacteriana, con o sin empiema [260, trescientos diecisiete - 320]. La inmunización con las vacunas trivalentes inactivadas ofrece una eficacia promedio de la vacuna de ~86% (intervalo de confianza del 95%, 29% -97%) [321], y vivir, adaptada al frío, la vacuna atenuada, ofrece incluso una mayor eficacia en los niños pequeños 6- 59 meses de edad [322], en comparación con la vacuna trivalente inactivada. Las mayores tasas de protección fueron documentados durante años en los que las cepas de vacunas fueron bien adaptado para la circulación de cepas de la gripe en la comunidad, en particular para las vacunas trivalentes inactivadas.En los niños, neumonía bacteriana, neumonía neumocócica en particular y, más recientemente, la neumonía CA-MRSA, se ha asociado con la infección por virus de la gripe anterior estacional [277, 323, 324].Neumonía y empiema complicado también se han asociado con las pandemias de influenza históricos [63, 325 - 327] y la pandemia H1N1 2009 [259]. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC y la AAP recomiendan actualmente vacunación antigripal anual universal para bebés y niños de ≥6 meses [328]. Vacunación antigripal universal puede disminuir CAP pediátrica en los Estados Unidos.El virus sincitial respiratorio es la etiología viral más común de hospitalización por CAP en lactantes [329]. Los estudios han documentado la capacidad de palivizumab (Synagis) para disminuir el riesgo de hospitalización por enfermedad por VRS en, los bebés prematuros sanos y aquellos con condiciones médicas que los ponen en mayor riesgo de hospitalización por infección, incluyendo la enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad, anomalías congénitas de las vías respiratorias y enfermedad neuromuscular [330]. Directrices para el uso de palivizumab han sido publicados por la AAP y se centran en los más propensos a beneficiarse de la profilaxis durante la temporada de RSV: los bebés más prematuros y aquellos con condiciones comórbidas, incluyendo subyacente a la patología pulmonar o anomalías congénitas de las vías respiratorias, hemodinámicamente significativa enfermedad congénita del corazón, y las enfermedades neuromusculares [220].

Sección anterior Sección siguiente ÁREAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES

A lo largo de estas directrices, se ha observado que la evidencia de alta calidad para apoyar las recomendaciones a menudo se carece. Las áreas que se han destacado específicamente en las directrices se resumen en laTabla 10.

Tabla 10.Las áreas para futuras investigaciones en Pediatric neumonía extrahospitalaria (CAP)

1. Definir la epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad causada por bacterias específicas, virus, bacterias atípicas, y la enfermedad causada por combinaciones de ≥1 virus y bacterias para todos los grupos de edad pediátrica, en países con un uso universal de las vacunas de proteína conjugada de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b2. Definir los factores de riesgo (epidemiológico, clínico y de laboratorio) para la insuficiencia respiratoria y la hospitalización en el mundo desarrollado3. Definir neumonía leve, moderada y grave para los niños en el mundo desarrollado utilizando, parámetros de laboratorio, y oximetría clínicos que permitan una evaluación fiable de los resultados de las intervenciones para cada juego de niños4. Desarrollar las pruebas de diagnóstico (en las secreciones de las vías respiratorias, sangre o tejido del tracto respiratorio) que son no invasiva pero sensible y específica en la documentación de la enfermedad clínica causada por patógenos individuales o combinaciones de patógenos5. Desarrollar y validar para uso universal criterios interpretativos para radiografías de tórax en el diagnóstico de la PAC pediátrica6. Mejorar la capacidad de rastrear la resistencia antimicrobiana en los niveles locales, regionales y nacionales y comunicar estos datos de manera que pueden afectar las decisiones locales sobre la selección del antimicrobiano más adecuado en la dosis más adecuada7. desarrollar pruebas de diagnóstico, tales como reactantes de fase aguda, que puede validar una impresión clínica de la gravedad de la enfermedad y puede ser utilizado para evaluar la respuesta adecuada a la terapia8. Recopilar y publicar datos sobre la respuesta esperada de la PAC, por patógenos, a los agentes antimicrobianos apropiadamente activos9. Llevar a cabo más estudios sobre el impacto de las pruebas virales en los resultados del paciente y el comportamiento de la prescripción de antibióticos potencialmente limitan el uso de un tratamiento inadecuado de antibióticos10. Evaluar el papel de la terapia antimicrobiana de patógenos bacterianos atípicos en pediatría, especialmente para los niños <5 años de edad11. Desarrollar diseños de ensayos clínicos que pueden proporcionar información sobre la dosis de antimicrobiano eficaz más baja durante el menor tiempo de la terapia para disminuir el desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos y el riesgo de toxicidad a los antimicrobianos12. Desarrollar diseños de ensayos clínicos que evalúan el valor de la terapia antimicrobiana combinación de neumonía grave, incluidas las combinaciones que están diseñados para disminuir la producción de toxina en ciertos patógenos a la vez que la inhibición del crecimiento13. Analizar la relación costo-eficacia de cada intervención diagnóstica y terapéutica para los niños en el mundo desarrollado14. Determinar las mejores técnicas de imagen para derrames paraneumónicos que proporcionan alta calidad de la información de diagnóstico con una exposición mínima de radiación15. Determinar el que los niños con derrames paraneumónicos requieren procedimientos de drenaje y qué procedimientos son los más apropiados para los niños con derrames complicadosGestión 16. Estandarizar de toracostomía catéteres con la creación de criterios uniformes para la eliminación de los catéteres17. Determinar la duración apropiada de la terapia antimicrobiana en niños con derrames paraneumónicos complicados18. Determinar los criterios necesarios para el alta hospitalaria para los niños que siguen a necesitar antibióticos administrados por vía intravenosa, intramuscular o por vía oral19. Identificar y abordar los obstáculos a la atención médica para los niños con CAP

Las medidas de resultado objetivas

Se necesitan medidas de resultado objetivas para guiar las decisiones que rodean el sitio inicial de atención a los pacientes evaluados en el medio ambulatorio y para guiar a los de admisión, gestión y decisiones de descarga para los pacientes hospitalizados. Los resultados que pueden ser estandarizadas, medidos y comparados nos permitirán establecer puntos de referencia para la atención de niños con NAC, con una comprensión de la variabilidad en el curso clínico entre los agentes patógenos (bacterias, virus, hongos, tuberculosis y coinfecciones), entre grupos de edad, entre los grupos socioeconómicos, y entre los que tienen diferencias genéticas en la respuesta inmune). Además, las medidas de resultado definidas con los estándares actuales de cuidado permitirán la posterior documentación de los beneficios de las nuevas intervenciones terapéuticas.

Los resultados pertinentes que deben considerarse en la evaluación de los niños hospitalizados con neumonía incluir el tiempo de resolución de las anomalías de signos clínicos y vitales observados (incluyendo fiebre, el trabajo de la respiración, la frecuencia respiratoria, taquicardia, necesidad de administración de fluido parenteral, la necesidad de la intervención quirúrgica, el desarrollo de neumonía asociada locales, metastásico o complicaciones sistémicas y mortalidad). Resultados adicionales que se pueden medir para evaluar la efectividad de las intervenciones incluyen la necesidad de hospitalización, la duración de la hospitalización, la readmisión tras el alta, y los costos de la atención. Pocos de estos resultados se han considerado en los estudios de CAP infancia. Varios, como la necesidad de hospitalización y duración de la hospitalización, son subjetivos y pueden estar relacionadas con factores no clínicos importantes, incluidas las consideraciones psicosociales o de comportamiento, las consideraciones socioeconómicas, potencial de la falta de adherencia al tratamiento prescrito, y barreras para el seguimiento de la atención médica. Otros, como la persistencia de los síntomas clínicos, pueden estar relacionados con las causas bacterianas de la neumonía.Muchos ensayos aleatorios de adultos hospitalizados con NAC utilizan la mortalidad como la medida de resultado primaria. Entre los niños, la mortalidad atribuible a la PAC ha disminuido en un 97% en los últimos 50 años a <5% de los niños hospitalizados con NAC [331]. En una gran cohorte de niños hospitalizados con NAC en 38 hospitales de niños de tercer nivel, solamente 156 de los 20.703 niños (0,75%) hospitalizados con NAC muerto [332]. Las tasas de mortalidad se deben examinar en todos los estudios de la neumonía infantil, a pesar de la poca frecuencia de las muertes se opone a la utilización de la mortalidad como una medida de resultado primaria en los Estados Unidos y otros países desarrollados.Directamente relacionado con el tema de las medidas de resultado para la PAC de la niñez es la selección del sitio inicial de la atención, ya sea ambulatoria o en el hospital.  Esta decisión es importante, ya que afecta directamente la intensidad de las pruebas posteriores y la terapia. La amplia variación en las tasas de ingreso relativos a la PAC entre regiones geográficas vecinas [333] sugiere que los médicos no utilizan criterios consistentes para tomar decisiones sitio de atención. Hospitalización innecesaria tiene desventajas, incluida la infección nosocomial, la exposición a la radiación ionizante, y el aumento de los costes sanitarios.Sin embargo, el tratamiento ambulatorio de los pacientes de alto riesgo puede aumentar las tasas de morbilidad asociadas a la PAC. Como es el caso de la PAC en los adultos [32 - 35, 38], las decisiones de triage pueden ser facilitadas por la creación de reglas de predicción clínica que identifican a los pacientes con riesgo alto o bajo de deterioro clínico y complicaciones de neumonía asociada.Análisis de costos

Los costos médicos de cuidar a un niño con la PAC son $ 1.464 por episodio (en dólares de 1997) [334]. Los costes medios para el subgrupo de pacientes que requieren hospitalización son ~ $ 12 000 por episodio[335]. Contribuir a la carga familiar son días de los padres de la pérdida de trabajo, que van de 2 días para la PAC tratados en régimen ambulatorio a 4 días de la PAC que requieren hospitalización y el estrés familiar, lo que repercute en la salud y la moral de los padres de familia [336]. El costo no se considera un resultado primario para la neumonía infantil.  Sin embargo, el costo puede ser en el factor importante en la elección de los tratamientos con una eficacia similar. Por lo tanto, los estudios que examinan la eficacia comparativa de las diferentes estrategias de tratamiento para la neumonía no complicada y neumonía grave complicada por derrames paraneumónicos, empiema, abscesos o necrosis deben examinar costo como una medida de resultado secundaria. Análisis de costos también pueden incluir costos no médicos, como el ingreso de los padres perdidos.Discapacidad a largo plazo

Pocos estudios han examinado los resultados a largo plazo de los niños con neumonía. Varios estudios longitudinales sugieren que los niños con IVRI en la infancia están en mayor riesgo de desarrollar posteriormente la enfermedad pulmonar obstructiva; la mayoría de estos estudios, sin embargo, no confirmó el diagnóstico de la neumonía con radiografía de tórax, y si la infección del tracto respiratorio es la causa o la consecuencia de la hiperreactividad de las vías respiratorias no está claro. Entre los niños con neumonía complicada por derrame paraneumónico o empiema, escoliosis, aunque poco frecuentes, pueden ocurrir, pero suele ser transitoria. Las anormalidades en la función pulmonar son comunes, pero no existe un patrón consistente de anomalías, y los tamaños de las muestras son demasiado pequeños para permitir comparaciones significativas entre procedimiento de drenaje y alteraciones de la función pulmonar. Además, debido a que estos niños no se evaluaron para determinar la función pulmonar antes de que el diagnóstico de la neumonía, también es posible que las condiciones premórbidos que implican la función pulmonar existía antes de neumonía, pero fueron asumidos por los investigadores a ser el resultado de una neumonía. Entre 36 niños con neumonía complicada evaluados por Kohn et al [337], el 19% tenían

enfermedad pulmonar restrictiva leve y 16% tienen enfermedad pulmonar obstructiva leve. Entre 10 pacientes estudiados por McLaughlin et al [338], hace 26 años, 5 pacientes tenían una capacidad pulmonar total ≥1 desviación estándar por debajo de la media para la edad; 1 de estos pacientes se considera que tienen una enfermedad leve pulmonar restrictiva (definido como la capacidad pulmonar total ≥2 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad). En contraste, 7 de los 15 pacientes estudiados por Redding et al [339] hace 20 años tenían evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva solamente leve, mientras que no se registraron alteraciones de la función pulmonar entre los 13 pacientes estudiados por Satish et al [340 hace] sólo 7 años . El impacto de la mejora de la calidad de la atención prestada por los especialistas en medicina del hospital de pediatría y especialistas en cuidados críticos pediátricos durante las últimas 3 décadas es probable que sea sustancial, pero sigue siendo poco definido.Sección anterior Sección siguiente Agradecimientos

Los miembros del panel desean expresar su agradecimiento a los doctores Joseph St Geme, Richard L. Hodinka, Michael Light, y Karen L. McGowan por su cuidadosa revisión de los primeros borradores del manuscrito.Además, el panel es una gran deuda con Jennifer Padberg, MPH (IDSA), y Christy Phillips, MSA (PIDS), por la capacidad de organización excepcionales en la coordinación de reuniones, conferencias telefónicas y varios borradores de las directrices manuscrito se ajuste al nuevo grado (grados de la Recomendación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación) método de asignación de una resistencia a las recomendaciones y la calidad de la evidencia.Las recomendaciones de este informe no representan un documento oficial de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Es importante darse cuenta de que las directrices no siempre pueden dar cuenta de la variación individual entre los pacientes. No pretenden suplantar el juicio del médico con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. IDSA considera la adhesión a las directrices que figuran más abajo para ser voluntaria, con la determinación final con respecto a su solicitud sea realizada por el médico a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente.El apoyo financiero.  Este trabajo fue apoyado por la IDSA.Posibles conflictos de interés.  ACC ha recibido ninguna financiación farmacéutica o apoyo durante los últimos 36 meses para la gestión de la PAC pediátrica. CLB se desempeñó como investigador principal en Wyeth / Pfizer ensayos clínicos de PCV13; la financiación era su empleador, la Universidad de Utah. CH ha recibido honorarios de Sanofi Pasteur, y su empleador ha recibido fondos de la subvención para la investigación realizada por CH de Johnson & Johnson Pharmaceuticals, cubista, Merck, Sanofi Pasteur, Astellas, y GlaxoSmithKline. SLK ha servido como consultor para Pfizer, GlaxoSmithKline y Novartis. SEM se ha desempeñado como investigador principal en un ensayo clínico Gebauer para vapocoolant y un investigador del centro clínico de un ensayo clínico multicéntrico Hylenex Baxter, la financiación para ambos ensayos fue a su empleador, de la Clínica Cleveland; ella también se ha desempeñado como consultor de Baxter Health Care, Halozyme Therapeutics, PriCara (Ortho-McNeil-Janssen), Rox-888, y Venasite. JAS ha dado testimonio de expertos para Finley, Alt, Smith y Schamberg. SSS recibe apoyo a la investigación de los Institutos Nacionales de Salud y la Fundación Robert Wood Johnson.Recibió apoyo a la investigación más allá de Wyeth Pharmaceuticals (completado septiembre de 2009); la financiación era a su empleador.Todos los demás autores: conflictos No se han reportado.Todos los autores han presentado el Formulario ICMJE de divulgación de los posibles conflictos de intereses. Los conflictos que los editores consideran relevantes para el contenido del manuscrito han sido revelados.