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Curso de fibrinolisis extrahospitalaria

Síndrome Coronario Agudo Con

Elevación persistente del ST (SCACEST)

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Tratamiento1. Medidas generales: monitorización, 02,

SVA, analgesia.

2. Tratamiento antianginoso: NTG, BB.

3. Tratamiento antiisquémico: Anticoagulación, antiagregación.

4. Tratamiento de reperfusión:

a. Fibrinolíticos.

b. ICP.

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Medidas Generales

• Reposo en cama. (IC)

• Monitorización. (IC)

• SVA.• 02 (ICC y/o sat 02 < 90 % IB) (todos 6 1º h IIa)

• Analgesia. Cl mórfico iv (IIa)

AINEs COX II (IC)

• BCPIA

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ANTIISQUEMICOS• Nitroglicerina: (IC)

– NTG sl 0.4 (x 3 en intervalos de 5 ´)

– 25 mg en 250 SG 5%

• Beta Bloqueantes. (Ib)

– “As soon as posible” iv (IIa)• Fallo cardiaco

• Sospecha disfunción sistólica

• PR> 0.24´´ BAV 2º y 3º Asma

• Riesgo de shock: > 70 a, PAS< 120 TS > 110 BS < 60

• Calcio Antagonistas. (Ib)

– Verapamilo o Diltiazem en CI de BB. Elección en vasoespasmo.

• IECAs (Ib), ARA II, eplerenona, aldosterona.

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ANTIAGREGANTES• AAS “as soon as posible” (Ia)

– Dosis inicial 162 -325 mg masticados– Mantenimiento 75 – 162 mg vo/24 h– PostICP 162 – 325 mg vo al menos 6 meses– Resistencia cruzada con AINEs ( aumento RR muerte)

• CLOPIDOGREL (Ia)– Dosis inicial 300 – 600 mg vo– Mantenimiento 75 mg vo/24 h– PostICP nueva dosis de 300 - 600 mg Mantenimiento al

menos 1 año– Se potencia efecto con estatinas (IB)

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ANTICOAGULANTES IA

• Heparina Na (Synergy) (I A)– Dosis de carga 60 – 70 u/k (tope 5000 u)

– Dosis mantenimiento 12 u/k/h (tope 1000 u/h)

– En perfusión continua, objetivo TPTA 60 -80´´ (ratio 1.5 – 2.5)

• HBPM Enoxaparina (I A)– Dosis de carga 30 mg iv

– Dosis mantenimiento 1 mg/k/12 h s.c.(AcCr < 30 1 mg/k/24 h)

• FONDAPARINUX (I B) No en ICP ó + HNF.

– Dosis única 2.5 mg sc/24 h (CI en FR)

– PostICP 50 – 60 u/k iv

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FIBRINOLISIS

Sólo superada indicación por la ICP < 3 horas de inicio y/o 90´ desde el diagnostico.

No útil en el SCASEST

Facilitan la acción de los activadores del plasminógeno favoreciendo el sistema fibrinolítico sanguíneo intrínseco.

Tratamiento de Reperfusión

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DETERMINANTES DE BENEFICIO

Tiempo de presentación.

Tiempo de tratamiento (puerta-aguja puerta-balón 46% < 30´)

Fibrinolisis prehospitalaria.

Flujo TIMI

Edad del paciente

Otros: hora del día, angina preIAM, tabaquismo.

Ausencia de ascenso enzimático

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Gradiente Tiempo-Beneficio en el tratamiento del SCASTE

0

10

20

30

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50

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0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Retraso Síntomas - Fibrinólisis (Horas)

Bene

ficio

(Vid

as s

alva

das

/ 100

0 tra

tado

s)

10

CAPACITACIONCAPACITACION

Fibrinolisis prehospitalaria

Opción Opción Sistemas de Control

Protocolos

. Dolor típico

. Menos de 6h de evolución.

. Menos de 75 años.

. Elevación ST > 2 mm > 2 derivaciones.

. TAs > 100 mmHg. TAd < 100 mmHg

. FC > 50 lpm. No BAV, taqui ó bradiarritmia.

. Sin Contraindicación relativa ni absoluta para Fx.

. Dolor típico

. Menos de 6h de evolución.

. Menos de 75 años.

. Elevación ST > 2 mm > 2 derivaciones.

. TAs > 100 mmHg. TAd < 100 mmHg

. FC > 50 lpm. No BAV, taqui ó bradiarritmia.

. Sin Contraindicación relativa ni absoluta para Fx.

P IP I

. Dolor atípico.

. Entre 6h y 12h de evolución.

. Más de 75 años.

. ECG atípico: ST< 2 mm, BCR, cambios de onda T.

. TAs < 100 mmHg. TAd > 100 mmHg

. FC < 50 lpm. BAV, taqui ó bradiarritmia.

. Contraindicación relativa para Fx.

. Dolor atípico.

. Entre 6h y 12h de evolución.

. Más de 75 años.

. ECG atípico: ST< 2 mm, BCR, cambios de onda T.

. TAs < 100 mmHg. TAd > 100 mmHg

. FC < 50 lpm. BAV, taqui ó bradiarritmia.

. Contraindicación relativa para Fx.

P IIP II

. Dolor y ECG se normalizan con NTG iv.

. Más de 12h de evolución.

. Descenso de ST.

. Aleatorización u otro tipo de revascularización.

. No consentimiento del paciente a Fx.

. Contraindicación absoluta para Fx.

. Dolor y ECG se normalizan con NTG iv.

. Más de 12h de evolución.

. Descenso de ST.

. Aleatorización u otro tipo de revascularización.

. No consentimiento del paciente a Fx.

. Contraindicación absoluta para Fx.

P IIIP III

Medidas específicas FibrinolíticosFibrinolíticos ICPICP

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9 3

6

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2

4

57

8

10

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ARIAMPo rq ue el t iempo es vid a

PRIORIDADES

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9 3

6

1

2

4

57

8

10

11

ARIAMPorque el t iempo es vi da

Absolutas. AC V hemorrágico previo.. AC V no hemorrágico < 1 año. . Neoplasia intracraneal.. Hemorragia act iva (no menstruación).. Sospecha de disecc ión aórt ica.. Sospecha de rotura cardiaca .

. AC V hemorrágico previo.

. AC V no hemorrágico < 1 año.

. Neoplasia intracraneal.

. Hemorragia act iva (no menstruación).

. Sospecha de disecc ión aórt ica.

. Sospecha de rotura cardiaca .

Relativas. Hipertensión severa no controlada.. AC V previo y/o otra patología intracerebral. . Trauma craneal < 2-4 meses. RCP traumática.. Diatesis hemorrágica. Anticoagulac ión oral INR > 2.. Cirugía mayor < 3 semanas. . Punciones vasculares no compresibles.. Hemorragia interna (2-3 semanas). Ulcus gastroduodenal activo.. Embarazo. Historia de HTA crónica severa.

. Hipertensión severa no controlada.

. AC V previo y/o otra patología intracerebral.

. Trauma craneal < 2-4 meses. RCP traumática.

. Diatesis hemorrágica. Anticoagulac ión oral INR > 2.

. Cirugía mayor < 3 semanas.

. Punciones vasculares no compresibles.

. Hemorragia interna (2-3 semanas)

. Ulcus gastroduodenal activo.

. Embarazo. Historia de HTA crónica severa.

CONTRAINDICACIONES

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FIBRINOLITICO IDEAL

Fibrino específico. Éxito de Fx en el 90%

Formadores de plasmina con mínimos efectos en la hemostasia.

Acción rápida.

Vida media suficiente con poca dosis.

No antigénico.

No excesivamente caro para privar su uso rutinario.

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Tecneteplase TNK-tPARecombinación genética.

14 veces más fibrinoespecífico y 80 veces más resistente al PAI vs tPA

Mayor vida media Administración en bolo único.

ASSENT 2 no diferencia de mortalidad, ni de ACVA

Disminuye las complicaciones hemorrágicas vs rtPA

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Dosis de tecneteplase (TNK)

• Bolo único de 5 a 50 mg en 5-10´´

• vida media 17´

< 60 Kg = 30 mg 6.000 udes

60 - 69 = 35 mg 7.000 udes

70 - 79 = 40 mg 8.000 udes

80 - 89 = 45 mg 9.000 udes

> 90 Kg = 50 mg 10.000 udes

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Miocardio recuperado (o salvado)

Con la administración de trombólisis

4.8

Trombólisis

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COMPLICACIONES SANGRADO. 1.8% mayor (inestabilidad)

11.4% moderado (Tx sin inestabilidad)

> frecuente el GI.

ACVA. 1.4% de ACVA (0.7% hemorrágico)

* 41% fatal

* 31% incapacidad severa

RIESGO ACV hemorrágico puntos

Edad > 65 años 1Hipertensión al ingreso 1Bajo peso (60-70 Kgrs) 1rtPA versus SK 1Score 0 1 2 3riesgo 0.26 - 0.96 – 1.32 – 2.17

RIESGO ACV hemorrágico puntos

Edad > 65 años 1Hipertensión al ingreso 1Bajo peso (60-70 Kgrs) 1rtPA versus SK 1Score 0 1 2 3riesgo 0.26 - 0.96 – 1.32 – 2.17

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Criterios de reperfusión

CRITERIOS CLINICOSCRITERIOS CLINICOS

• Desaparición total o parcial de los síntomas. Esperar 60-90 min desde la administración del fármaco.

• En caso de quedar “resquemor” residual, hay que poner en concordancia la clínica con los hallazgos ECG.

• Estabilidad hemodinámica y eléctrica. RIVAs.

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Criterios de reperfusión

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRAFICOSCRITERIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS

• Descenso del segmento ST. Para la adecuada cuantificación del segmento ST, hay que tener en cuenta la localización y la elevación máxima:

- Sumatorio de la elevación de ST en las tres derivaciones quepresenten mayor elevación del mismo.Hay que medir la supradesnivelación del ST 0.08 seg despuésdel punto J

- SCASTE anterior: descenso > del 50% del sumatorio de ST

- SCASTE inferior: descenso > 70% del sumatorio de ST

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Criterios de reperfusión

Momento de realización de ECG:

Si se utilizó tPA (rt-PA o TNK-tPA): 60-90 minutos60-90 minutos

Si se utilizó estreptokinasa: 90-12090-120minutosminutos

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Criterios de reperfusión

CRITERIOS DE FRACASO DE APERTURA DE ARTERIA RESPONSABLE (ARI)CRITERIOS DE FRACASO DE APERTURA DE ARTERIA RESPONSABLE (ARI)

1. RESOLUCION ELEVACION SEGMENTO ST

IAM INFERIOR: < 70%

IAM ANTERIOR: < 50%

2. Cociente Mioglobina 60 min. Postfibrinolisis/Mioglobina basal < 4

3. PERSISTENCIA DEL DOLOR PRECORDIAL

1. RESOLUCION ELEVACION SEGMENTO ST

IAM INFERIOR: < 70%

IAM ANTERIOR: < 50%

2. Cociente Mioglobina 60 min. Postfibrinolisis/Mioglobina basal < 4

3. PERSISTENCIA DEL DOLOR PRECORDIAL

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Criterios de reperfusión

ALGORITMO PARA DETECCIÓN DE REPERFUSION EPICARDICA FALLIDAALGORITMO PARA DETECCIÓN DE REPERFUSION EPICARDICA FALLIDA

RESOLUCION ST >50%

RESOLUCION ST >50%

Ratio Mioglobina 60min/basal > 4

Ratio Mioglobina 60min/basal > 4

ARI probablementeabierta

Tratamiento conservadorprecoz

ARI probablementeabierta

Tratamiento conservadorprecoz

SI NO

CESE DE DOLORTORACICO

CESE DE DOLORTORACICO

SI NO

Considerar otrasVariables pronósticas

para decidir realizacióncoronariografía

Considerar otrasVariables pronósticas

para decidir realizacióncoronariografía

SI

NO

CORONARIOGRAFIAINMEDIATA

CORONARIOGRAFIAINMEDIATA

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CONCLUYENDO

1. SCACEST con dolor isquémico, con ascenso ST > 1 mm en 2 derivaciones consecutivas, en primeras 12 h. Ausencia de contraindicaciones

2. Idem con BCRIHH de presumible nueva aparición.

Clase I:

Clase IIa:

1. Pacientes asintomáticos. Síntomas iniciados > 24 h

2. Hallazgos ECG con descenso de ST (excluyendo IAM posteriores.

Clase III:

1. SCACEST con dolor isquémico, ausencia de contraindicaciones y en ECG imagen de IAM posterior.

2. En ausencia de contraindicaciones, dolor torácico isquémico, ECG con ascenso de ST y evolución de 12 a 24 h.

ACC/AHA guidelines for the management of patients with STEMI